β-адреноблокатори блокують β-адренорецептори в різних органах та тканинах, що обмежує вплив катехоламінів, надаючи органопротективну дію при серцево-судинних захворюваннях, дає можливість їх застосування в офтальмології, гастроентерології. З іншого боку, системність на β-адренорецептори викликає ряд побічних явищ. Для зниження небажаних побічних явищ синтезовано селективні β-адреноблокатори, β-адреноблокатори з додатковими вазодилатуючими властивостями. Рівень селективності визначатиме вибірковість дії. Ліпофільність визначає їхню переважну кардіопротективну дію. Найбільш широке застосування β-адреноблокаторів мають у лікуванні пацієнтів з ішемічною хворобою серця, артеріальною гіпертонією, хронічною серцевою недостатністю.

Ключові слова:β-адреноблокатори, селективність, вазодилатуючі властивості, кардіопротективність.

ТИПИ І ЛОКАЛІЗАЦІЯ β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ

β-адреноблокатори, дія яких зумовлена ​​блокуючими ефектами на β-адренорецептори органів і тканин, застосовуються в клінічній практиці з початку 1960-х, мають гіпотензивний, антиагінальний, антиішемічний, антиаритмічний та органопротективний ефект.

Відомі 2 типи β-адренорецепторів - та β 2 -адренорецептори; співвідношення їх неоднаково в різних органах та тканинах. Ефекти стимуляції різних типів β-адренорецепторів представлені у табл. 5.1.

ФАРМАКОДИНАМІЧНІ ЕФЕКТИ БЛОКАДИ β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ

Фармакодинамічними ефектами переважної блокади β l-адренорецепторів є:

Зменшення частоти серцевих скорочень (негативна хронотропна, брадикардитична дія);

Зниження артеріального тиску (зниження постнавантаження, гіпотензивна дія);

Уповільнення атріовентрикулярної (АВ) провідності (негативна дромотропна дія);

Зниження збудливості міокарда (негативна батмотропна, антиаритмічна дія);

Зниження скорочувальної здатності міокарда (негативна інотропна, антиаритмічна дія);

Таблиця 5.1

Локалізація та співвідношення β-адренорецепторів в органах та тканинах

зниження тиску в системі ворітної вени (за рахунок зменшення печінкового та мезентеріального артеріального кровотоку);

Зменшення утворення внутрішньоочної рідини (зниження внутрішньоочного тиску);

Психотропні ефекти для бета-адреноблокаторів, що проникають через гематоенцефалічний бар'єр (слабкість, сонливість, депресія, безсоння, кошмарні сновидіння, галюцинації тощо);

Синдром відміни у разі раптового припинення прийому короткодіючих бета-адреноблокаторів (гіпертензивна реакція, загострення коронарної недостатності, включаючи розвиток нестабільної стенокардії, гострого інфаркту міокарда або раптової смерті).

Фармакодинамічними ефектами часткової або повної блокади β 2 -адренорецепторів є:

Підвищення тонусу гладкої мускулатури бронхів, включаючи крайній рівень її виразності - бронхоспазм;

Порушення мобілізації глюкози з печінки в кров внаслідок гальмування глікогенолізу та глюконеогенезу, надання потенції гіпоглікемізації дії інсуліну та інших гіпоглікемічних препаратів;

Підвищення тонусу гладкої мускулатури артерій - артеріальна вазоконстрикція, що викликає збільшення ОПСС, коронароспазм, зменшення ниркового кровотоку, зниження кровообігу в кінцівках, гіпертензивну реакцію на гіперкатехоламінемію при гіпоглікемії, феохромоцитомі, після відміни клону.

СТРУКТУРА β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ І ЕФЕКТИ β-АДРЕНОБЛОКАДИ

Молекулярна структура β-адренорецепторів характеризується певною послідовністю амінокислот. Стимуляція β-адренорецепторів сприяє каскаду активності G-протеїну, ферменту – аденілатциклази, утворенню циклічного АМФ з АТФ під дією аденілатциклаци, активності протеїнкінази. Під дією протеїнкінази відбувається підвищення фосфориляції кальцієвих каналів зі збільшенням струму кальцію всередину клітини в період вольтаж-індукованої деполяризації, кальцій-індуковане вивільнення кальцію з саркоплазмотичного ретикулуму з підвищенням рівня цитозольного кальцію, збільшення частоти та ефективності проведення імпульсу.

Дія β-блокаторів обмежує β-адренорецептори від впливу β-агоністів, забезпечуючи негативні хроно-, дромо- та батмо- та інотропні ефекти.

ВЛАСТИВОСТІ СЕЛЕКТИВНОСТІ

Визначальними фармакологічними параметрами β-адреноблокаторів є β l-Селективність (кардіоселективність) та ступінь селективності, внутрішня симпатоміметична активність (ВСА), рівень ліпофільності та мембраностабілізуючу дію, додаткові вазодилатуючі властивості, тривалість дії препарату.

Для вивчення кардіоселективності оцінюють рівень інгібування препаратом впливу агоністів β-адренорецепторів на частоту серцевих скорочень, тремор пальців, артеріальний тиск, тонус бронхів у порівнянні з ефектами пропранололу.

Ступінь селективності відображає інтенсивність зв'язку з β-адренорецептором та визначає вираженість сили та тривалість дії β-блокатора. Переважна блокада β l-адренорецепторів визначає індекс селективності β-блокаторів, зменшення ефектів β 2 -блокади, тим самим знижуючи можливість побічних ефектів (табл. 5.2).

Тривалий прийом β-блокаторів сприяє збільшенню кількості β-рецепторів, що визначає поступове наростання ефектів β-адреноблокади і значно більш виражену симпатоміметичну відповідь на катехоламіни, що циркулюють у крові, у разі раптової відміни, особливо короткодіючих β-адреноблокаторів (синдром відміни).

β-блокатори I покоління, що однаково викликають блокаду і β 2 -адренорецепторів, що належать до неселективних β-блокаторів - пропранолол, надолол. Певну перевагу мають неселективні β-адреноблокатори без ВСА.

До II покоління відносяться селективні β l-адреноблокатори, які називають кардіоселективними - атенолол, бісопролол, бетаксолол, метопролол, небіволол, талінолол, окспренолол, ацебутолол, целіпролол. У низьких дозах β l-селективні препарати мало впливають на фізіологічні реакції, опосередковані периферичними β 2 -адренорецепторами – бронходилатацію, секрецію інсуліну, мобілізацію глюкози з печінки, вазодилатацію та скорочувальну діяльність матки під час вагітності, тому мають переваги за вираженістю гіпотензивної дії, меншою частотою побічних ефектів, порівняно з неселективними.

Високий рівень селективності β l-адреноблокади дає можливість застосування у хворих з бронхообструктивними захворюваннями, у курців, за рахунок менш вираженої реакції на катехоламіни, пацієнтів з гіперліпідеміями, цукровим діабетом І та ІІ типу, порушеннями периферичного кровообігу порівняно з неселективними та менш селективними β-адреноблокаторами.

Рівень селективності β-адреноблокаторів визначає вплив на загальний периферичний судинний опір як один із визначальних компонентів гіпотензивного ефекту. Селективні β l-адреноблокатори не істотно впливають на ОПСС, неселективні β-адреноблокатори, за рахунок блокади β 2 -рецепторів судин, можуть посилювати вазоконстрикторний ефект та підвищувати

Стан селективності є дозозалежним. Збільшення дози препарату супроводжується зменшенням селективності дії, клінічними проявами β-блокади 2 -адренорецепторів, у великих дозах β l-селективні бета-адреноблокатори втрачають β l-Селективність.

Виділяють β-адреноблокатори, що мають вазодилатуючий ефект, що має комбінований механізм дії: лабеталол (неселективний блокатор і a1-адренорецепторів), кар-

ведилол (неселективний блокатор β 1 β 2- та a 1 -адренорецепторів), дилевалол (неселективний блокатор β-адренорецепторів та частковий агоніст β 2 -адренорецепторів), небіволол (b 1 -адреноблокатор з активацією ендотеліального оксиду азоту). Ці препарати мають різні механізми вазодилатуючої дії, відносяться до β-адреноблокаторів ІІІ покоління.

Залежно від ступеня селективності та наявності вазодилатуючих властивостей M.R. Bristow у 1998 р. було запропоновано класифікацію бета-адреноблокаторів (табл. 5.3).

Таблиця 5.3

Класифікація бета-адреноблокаторів (M. R. Bristow, 1998)

Деякі β-адреноблокатори мають здатність до часткової активації адренорецепторів, тобто. часткової агоністичної активності. Ці β-адреноблокатори називаються препаратами з внутрішньою симпатоміметичною активністю – алпренолол, ацебуталол, окспренолол, пенбуталол, піндолол, талінолол, практолол. Найбільш виражена власна симпатоміметична активність у піндололу.

Внутрішня симпатоміметична активність β-блокаторів обмежує зменшення частоти серцевих скорочень у спокої, що знаходить застосування у пацієнтів із початково низькою ЧСС.

Неселективні (β 1- + β 2-) β-блокатори без ВСА: пропранолол, надолол, соталол, тимолол, та з ВСА: алпренолол, бопіндолол, окспренолол, піндолол.

Препарати з мембраностабілізуючим ефектом – пропранолол, бетаксолол, бісопролол, окспренолол, піндолол, талінолол.

ЛІПОФІЛЬНІСТЬ, ГІДРОФІЛЬНІСТЬ, АМФОФІЛЬНІСТЬ

Відмінності тривалості дії β-адреноблокаторів з невисоким індексом селективності залежать від особливостей хімічної будови, ліпофільності та шляхів елімінації. Виділяють гідрофільні, ліпофільні та амфофільні препарати.

Ліпофільні препарати, як правило, метаболізуються в печінці та мають порівняно короткий період напівелімінації (Т 1/2). Ліпофільність поєднується з печінковим шляхом елімінації. Ліпофільні препарати швидко і повністю (більше 90%) всмоктуються в шлунково-кишковому тракті, їх метаболізм у печінці становить 80-100%, біодоступність більшості ліпофільних β-блокаторів (пропранолол, метопролол, алпренолол та ін.) у зв'язку з ефектом через печінку становить трохи більше 10-40% (табл. 5.4).

Стан печінкового кровотоку впливає швидкість метаболізму, на величини разових доз і кратність прийому препаратів. Це необхідно враховувати при лікуванні літніх пацієнтів, хворих на серцеву недостатність, при цирозі печінки. При тяжкій печінковій недостатності швидкість елімінації знижується про-

Таблиця 5.4

Фармакокінетичні параметри ліпофільних β-адреноблокаторів

порційно зниження функції печінки. Ліпофільні препарати при тривалому застосуванні можуть зменшувати печінковий кровотік, уповільнювати свій власний метаболізм і метаболізм інших ліпофільних препаратів. Цим пояснюється збільшення періоду напівелімінації та можливість зменшення разової (добової) дози та кратності прийому ліпофільних препаратів, наростання ефекту, загрози передозування.

Істотно вплив рівня мікросомального окиснення на метаболізм ліпофільних препаратів. Препарати, що індукують мікросомальне окислення ліпофільних β-блокаторів (злісне куріння, алкоголь, рифампіцин, барбітурати, дифенін), значно прискорюють їх елімінацію, знижують ефект. Протилежний вплив мають лікарські препарати, що уповільнюють печінковий кровотік, що зменшують швидкість мікросомального окислення в гепатоцитах (циметидин, хлорпромазин).

Серед ліпофільних β-адреноблокаторів застосування бетаксололу не потребує корекції дози при печінковій недостатності, проте при застосуванні бетаксололу потрібна корекція доз препарату при тяжкій нирковій недостатності та проведенні діалізу. Корекція дози метопрололу проводиться у разі тяжких порушень функції печінки.

Ліпофільність β-блокаторів сприяє їх проникненню через гематоенцефалічний, гістеро-плацентарний бар'єри в камери ока.

Гідрофільні препарати виводяться переважно нирками у незміненому вигляді та мають більш тривалий Гідрофільні препарати не повністю (30-70%) і нерівномірно (0-20%) всмоктуються у шлунково-кишковому тракті, екскретуються нирками на 40-70% у незміненому вигляді або у вигляді метаболітів, мають більший період напіввиведення (6-24 години), ніж ліпофільні β-блокатори (табл. 5.5).

Знижена швидкість клубочкової фільтрації (у хворих похилого віку, при хронічній нирковій недостатності) зменшує швидкість екскреції гідрофільних препаратів, що вимагає зменшення дози та кратності прийому. Орієнтуватися можна за сироватковою концентрацією креатиніну, рівень якої підвищується при зниженні швидкості клубочкової фільтрації нижче 50 мл/хв. У цьому випадку кратність призначення гідрофільного β-блокатора має бути через день. З гідрофільних β-блокаторів пенбуталол не вимагає

Таблиця5.5

Фармакокінетичні параметри гідрофільних β-адреноблокаторів

Таблиця5.6

Фармакокінетичні параметри амфофільних β-адреноблокаторів

корекції дози у разі порушення функції нирок. Надолол не знижує нирковий кровотік і швидкість клубочкової фільтрації, надаючи вазодилатирующий ефект на ниркові судини.

Вплив рівня мікросомального окиснення на метаболізм гідрофільних β-блокаторів є несуттєвим.

β-блокатори надкороткої дії руйнуються естеразами крові та використовуються виключно для внутрішньовенних інфузій. β-блокатори, що руйнуються естеразами крові, мають дуже короткий період напівелімінації, їхня дія припиняється через 30 хв після припинення інфузії. Такі препарати застосовуються для лікування гострої ішемії, контролю за шлуночковим ритмом при пароксизмі надшлуночкової тахікардії в період операції або післяопераційному періоді. Короткочасність дії робить безпечнішим їх застосування у хворих з гіпотонією, при серцевій недостатності, а βl-селективність препарату (есмолол) - при явищах бронхообструкції.

Амфофільні β-блокатори розчиняються в жирах та у воді (ацебутолол, бісопролол, піндолол, целіпролол), мають два шляхи елімінації – печінковий метаболізм та ниркову екскрецію (табл. 5.6).

Збалансований кліренс цих препаратів визначає безпеку їх застосування у хворих з помірною нирковою та печінковою недостатністю, низьку ймовірність взаємодії з іншими лікарськими препаратами. Швидкість елімінації препаратів знижується лише при тяжкій нирковій та печінковій недостатності. У цьому випадку добові дози β-адреноблокаторів зі збалансованим кліренсом необхідно зменшити в 1,5-2 рази.

Амфофільний β-адреноблокатор Піндол при хронічній нирковій недостатності може підвищити нирковий кровотік.

Дози β-адреноблокаторів необхідно підбирати індивідуально, орієнтуючись на клінічний ефект, рівні ЧСС, АТ. Початкова доза -адреноблокатора повинна становити 1/8-1/4 середньої терапевтичної разової дози, при недостатньому ефекті дозу збільшують через кожні 3-7 днів до середньотерапевтичної разової дози. ЧСС у спокої у вертикальному положенні має бути в межах 55-60 за хвилину, систолічний АТ - не нижче 100 мм рт.ст. Максимальна вираженість β-адреноблокуючого ефекту спостерігається через 4-6 тижнів регулярного прийому β-адреноблокатора, особливого контролю в ці терміни вимагають ліпофільні β-адреноблокатори, спо-

власні уповільнювати свій власний метаболізм. Кратність прийому препарату залежить від частоти ангінозних нападів та тривалості дії β-адреноблокатора.

Слід враховувати, що тривалість брадикардитичної та гіпотензивної дії β-адреноблокаторів значно перевищує їх періоди напівелімінації, а тривалість антиангінальної дії менша, ніж тривалість негативного хронотропного ефекту.

МЕХАНІЗМИ АНТИАНГІНАЛЬНОЇ ТА АНТИІШЕМІЧНОЇ ДІЇ β-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ ПРИ ЛІКУВАННІ СТІНОКАРДІЇ

Поліпшення балансу між потребою міокарда в кисні і доставкою його коронарними артеріями може бути досягнуто за рахунок збільшення коронарного кровотоку і шляхом зниження потреби міокарда в кисні.

В основі антиангінальної та антиішемічної дії β-адреноблокаторів лежить їхня здатність впливати на гемодинамічні параметри – знижувати споживання міокардом кисню за рахунок зменшення ЧСС, скорочувальної здатності міокарда та системного АТ. β-адреноблокатори, зменшуючи частоту серцевих скорочень, збільшують тривалість діастоли. Доставка кисню до міокарда лівого шлуночка здійснюється в основному в діастолі, тому що в систолу коронарні артерії здавлюються навколишнім міокардом і тривалість діастоли визначає рівень коронарного кровотоку. Зниження скорочувальної здатності міокарда поряд з подовженням часу дистолічного розслаблення при зниженні частоти серцевих скорочень сприяє подовженню періоду діастолічної перфузії міокарда. Зменшення діастолічного тиску в лівому шлуночку за рахунок зниження скорочувальної здатності міокарда при зниженні системного артеріального тиску сприяє збільшенню градієнта тиску (різниці дастолічного тиску в аорті та діастолічного тиску в порожнині лівого шлуночка), що забезпечує коронарну перфузію в діастолу.

Зниження системного АТ визначається зменшенням скорочувальної здатності міокарда зі зниженням серцевого викиду на

15-20%, гальмуванням центральних адренергічних впливів (для препаратів, що проникають через гематоенцефа лічний бар'єр) та антиреніновою (до 60%) дією β-адреноблокаторів, що викликає зниження систолічного, а потім діастолічного тиску.

Зниження частоти серцевих скорочень та зменшення скорочувальної здатності міокарда в результаті блокади β-адренорецепторів серця призводить до збільшення об'єму та кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку, що коригується поєднанням β-адреноблокаторів з препаратами, що зменшують венозне повернення крові до лівого шлуночка (ніроваз).

Ліпофільні блокатори β-адренорецепторів, які не мають внутрішньої симпатоміметичної активності, незалежно від селективності, більшою мірою мають кардіопротективну дію у хворих на гострий інфаркт міокарда при тривалому застосуванні, зменшуючи ризик повторного інфаркту міокарда, раптової смерті. Такі властивості відмічені у метопрололу, пропранололу (дослідження BHAT, 3837 хворих), тимололу (Norwegian MSG, 1884 хворих). Ліпофільні препарати із внутрішньою симпатоміметичною активністю мають меншу профілактичну антиангінальну ефективність. Ефекти карведилолу та бісопрололу за кардіопротективними властивостями можна порівняти з ефектами ретардованої форми метопрололу. Гідрофільні β-адреноблокатори – атенолол, соталол не впливали на загальну летальність та частоту раптової смерті у хворих на ішемічну хворобу серця. Дані мета-аналізу 25 контрольованих досліджень представлені у табл. 5.8.

Для вторинної профілактики β-адреноблокатори показані всім пацієнтам, які перенесли Q-зубцевий інфаркт міокарда протягом щонайменше 3 років за відсутності абсолютних протипоказань до призначення препаратів цього класу, особливо пацієнтам старше 50 років з інфарктом передньої стінки лівого шлуночка, частотою серцевих скорочень, шлуночковими порушеннями ритму серця, явищами стабільної серцевої недостатності.

Таблиця 5.7

Препарати β-адреноблокаторів у лікуванні стенокардії

Примітка- селективний препарат; # - нині у Росії оригінальний препарат не зареєстрований; оригінальний препарат виділено жирним шрифтом;

* - разова доза.

Таблиця 5.8

Кардіопротективна ефективність β-адреноблокаторів у хворих, які перенесли інфаркт міокарда

ЕФЕКТИ β-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ ПРИ ХСН

Терапевтичний ефект β-блокаторів при ХСН пов'язаний з прямою антиаритмічною дією, позитивним впливом на функцію лівого шлуночка, зменшенням хронічної ішемії дилатованого шлуночка навіть за відсутності ІХС, пригніченням процесів апоптозу міокардіоцитів, що активуються в умовах βl-адренергії.

При ХСН відзначається підвищення рівня базального норадреналіну в плазмі крові, пов'язане з його підвищеною продукцією закінченнями адренергічних нервів, швидкістю надходження в плазму крові та зменшенням кліренсу норадреналіну із плазми крові, що супроводжується підвищенням допаміну та часто адреналіну. Концентрація базального рівня норадреналіну плазми є незалежним предиктором смерті при ХСН. Початкове підвищення активності симпатико-адреналової системи при ХСН має компенсаторний характер та сприяє підвищенню серцевого викиду, перерозподілу регіонарного кровотоку у бік серця та скелетної мускулатури; ниркова вазоконстрикція сприяє покращенню перфузії життєво важливих органів. Надалі підвищення активності симпатико-адренало-

виття системи призводить до підвищення потреби кисню міокардом, посилення ішемії, порушення ритму серця, прямим впливом на кардіоміоцити - ремоделювання, гіпертрофії, апоптозу та некрозу.

При тривалому підвищеному рівні катехоламінів β-адренорецептори міокарда переходять у стан зниженої чутливості до нейромедіаторів (стан десинситизації) за рахунок зменшення числа рецепторів на плазматичній мембрані, порушення сполучення рецепторів з аденілатциклазою. Щільність β-адренорецепторів міокарда зменшується наполовину, ступінь зменшення рецепторів пропорційна тяжкості ХСН, скоротливості міокарда та фракції викиду. Змінюється співвідношення та β 2 -адренорецепторів у бік збільшення β 2 -адренорецепторів. Порушення сполучення β-адренорецепторів з аденілатциклазою призводить до прямих кардіотоксичних ефектів катехоламінів, перевантаження мітохондрій кардіоміоцитів іонами кальцію, порушення процесів рефосфорилювання АДФ, виснаження запасів креатинфосфату та АТФ. Активація фосфоліпаз та протеаз сприяє руйнуванню клітинної мембрани та загибелі кардіоміоцитів.

Зниження щільності адренорецепторів у міокарді поєднується зі виснаженням локальних запасів норадреналіну, порушення адекватного навантаження адренергічної підтримки міокарда, прогресування захворювання.

Позитивними ефектами β-адреноблоктаорів при ХСН є: зниження симпатичної активності, зменшення ЧСС, антиаритмічний ефект, покращення діастолічної функції, зменшення гіпоксії міокарда та регресія гіпертрофії, зменшення некрозу та апоптозу кардіоміоцитів, зменшення вираженості застійних явищ за рахунок.

На підставі даних досліджень USCP - американської програми з карведилолу, CIBIS II з бісопрололом та MERIT HF з метопрололу сукцинатом з уповільненим вивільненням препарату, COPERNICUS, CAPRICORN про достовірне зниження загальної, серцево-судинної, раптової смерті, зменшення частоти госпіталі5 % у важкої категорії хворих на ХСН, зазначені вище β-блокатори займають одну з провідних позицій фармакотерапії хворих на ХСН усіх функціональних класів. β-адреноблокатори поряд з інгібіторами АПФ

є основними засобами лікування ХСН. Їхня здатність уповільнювати прогресування хвороби, кількість госпіталізацій та покращувати прогноз декомпенсованих хворих не викликає сумнівів (рівень доведеності А). β-адреноблокатори повинні застосовуватися у всіх хворих на ХСН, які не мають протипоказань, звичайних для цієї групи ліків. Тяжкість декомпенсації, стать, вік, рівень вихідного тиску (САТ не менше 85 мм рт.ст.) та вихідна ЧСС не відіграють самостійної ролі у визначенні протипоказань до призначення β-адреноблокаторів. Призначення β-адреноблокаторів починається з 1 /8 терапевтичної дози пацієнтам із досягнутою стабілізацією стану ХСН. β-адреноблокатори в лікуванні ХСН не належать до препаратів швидкої допомоги і не можуть виводити хворих зі стану декомпенсації та гіпергідратації. Можливе призначення β l-селективного β-адреноблокатора бісопрололу як препарату початкової терапії у пацієнтів віком від 65 років з ХСН II - III ФК NYHA, фракцією викиду лівого шлуночка<35% с последующим присоединением ингибитора АПФ (степень доказанности В). Начальная терапия βl-селективним β-адреноблокатором може бути виправдана в клінічних ситуаціях переважання вираженої тахікардії при невисокому артеріальному тиску, з наступним приєднанням інгібітора АПФ.

Тактика призначення β-адреноблокаторів у хворих на ХСН представлена ​​в табл. 5.9.

У перші 2-3 місяці застосування навіть малих доз β-адреноблокаторів викликає підвищення периферичного судинного опору, зниження систолічної функції міокарда, що вимагає титрування дози призначається хворому на ХСН β-адреноблокатори, динамічного спостереження за клінічним перебігом захворювання. У цих випадках рекомендується збільшення доз діуретиків, інгібіторів АПФ, застосування позитивних інотропних препаратів (малих доз серцевих глікозидів або сенситизаторів кальцію – левосимендану), повільніше титрування дози β-адреноблокатора.

Протипоказаннями до призначення β-адреноблокаторів при СН є:

Бронхіальна астма або тяжка патологія бронхів, що супроводжується наростанням симптомів бронхообструкції при призначенні β-адреноблокатора;

Симптомна брадикадія (<50 уд/мин);

Симптомна гіпотонія (<85 мм рт.ст.);

Таблиця 5.9

Початкові, цільові дози та схема підбору доз β-адреноблокаторів при серцевій недостатності за результатами великомасштабних плацебо-контрольованих

досліджень

A-V блокада II ступеня та вище;

Тяжкий облітеруючий ендартеріїт.

Абсолютно показаним є призначення β-адреноблокаторів пацієнтам із ХСН та ЦД 2-го типу. Усі позитивні властивості препаратів цього класу повністю зберігаються за наявності цукрового діабету. Застосування некардіоселективного та адреноблокатора з додатковими властивостями 0 4 -адреноблокатор карведилолу у таких пацієнтів може бути засобом вибору за рахунок поліпшення чутливості периферичних тканин до інсуліну (ступінь доведеності А).

Результати дослідження SENIORS із застосуванням β l-селективного β-адреноблокатора небівололу, які продемонстрували невелике, але достовірне сумарне зниження частоти госпіталізацій та смертей у хворих на ХСН старше 75 років, дозволило рекомендувати небіволол для лікування хворих на ХСН старше 70 років.

Дози β-ареноблокаторів для лікування хворих на ХСН, закріплені Національними Рекомендаціями ВНОК та ОССН, представлені в таблиці 5.10.

Таблиця 5.10

Дози бета-адреноблокаторів для лікування хворих на ХСН

лівого шлуночка<35%, была выявлена одинаковая эффективность и переносимость бетаксолола и карведилола.

Застосування неселективного β-адреноблокатора буциндололу, що має помірну внутрішню симпатоміметичну активність, додаткові вазодилатуючі властивості (дослідження BEST), недостовірно знижувало загальну смертність і частоту госпіталізацій у зв'язку з ХСН; відзначалося погіршення прогнозу та зростання ризику смерті на 17% у групі пацієнтів чорної раси.

Потрібне подальше уточнення ефективності препаратів цієї групи в окремих демографічних груп пацієнтів, у літніх пацієнтів, хворих на миготливу аритмію.

ОСНОВНІ МЕХАНІЗМИ ГІПОТЕНЗИВНОЇ ДІЇ β-АДРЕНОБ ЛОКАТОРІВ

β-адреноблокатори є препаратами стартової терапії у лікуванні артеріальної гіпертонії. β-адреноблокатори є препаратами першого ряду в лікуванні АГ у пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда, які страждають на стабільну стенокардію, серцеву недостатність, у осіб з непереносимістю інгібіторів АПФ та/або блокаторів рецепторів ATII, у жінок дітородного віку, які планують вагітність.

В результаті блокади β-адренорецепторів серця знижується частота серцевих скорочень та скорочувальна здатність міокарда, зменшується серцевий викид. Блокада β-адренорецепторів у клітинах юкстагломерулярного апарату нирок призводить до зниження секреції реніну, зменшення утворення ангіотензину, зниження ОПСС. Зменшення продукції альдостерону сприяє зменшенню затримки рідини. Змінюється чутливість барорецепторів дуги аорти та каротидного синуса, пригнічується вивільнення норадреналіну із закінчень постгангліонарних симпатичних нервових волокон. Відбувається гальмування центральних адренергічних впливів (для β-адреноблокаторів, що проникають через гематоенцефалічний бар'єр).

Застосування β-адренорблокаторів сприяє зниженню систолічного та діастолічного артеріального тиску, контролю артеріального тиску в ранній ранковий час, нормалізації

добового профілю артеріального тиску Гіпертрофія лівого шлуночка сьогодні розглядається як один із найбільш значущих факторів ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.

β-адреноблокатори внаслідок зниження активності симпатичної та ренін-ангіотезинової системи є оптимальним класом препаратів для запобігання та зворотного розвитку гіпертрофії лівого шлуночка. Опосередковане зниження рівня альдостерону обмежує симуляцію фіброзу міокарда, покращуючи діастолічну функцію лівого шлуночка.

Рівень селективності β-адреноблокаторів визначає вплив на загальний периферичний судинний опір як один із визначальних компонентів гіпотензивного ефекту. Селективні β l-адреноблокатори не істотно впливають на ОПСС, неселективні, за рахунок блокади β 2 -рецепторів судин, можуть посилювати вазоконстрикторний ефект та підвищувати ОПСС

β-адреноблокатори у поєднанні з вазодилататорами або лабетололами є препаратами вибору при загрозі розшаровування аневризми аорти на тлі підвищення артеріального тиску. Це єдина клінічна ситуація підвищеного артеріального тиску, яка потребує швидкого зниження артеріального тиску протягом 5-10 хв. Введення β-адреноблокатора має передувати призначенню вазодилататора для запобігання підвищенню серцевого викиду, що може погіршити ситуацію.

Лабетолол є препаратом вибору лікування гіпертонічного кризу, ускладненого гострою коронарною недостатністю, парентеральне введення неселективного β-адреноблокатора показано при розвитку тахікардії або порушеннях ритму.

Лабетолол та есмолол є препаратами вибору ведення хворих із черепно-мозковими травмами, ускладненими гіпертонічними кризами.

Лабетолол та окспреналол – препарати вибору для контролю рівня АТ у вагітних у разі непереносимості метилдопи. Ефективність піндололу можна порівняти з окспренололом і лабетололом. При тривалому застосуванні атенололу було виявлено зниження маси новонародженого та плаценти, що пов'язано зі зниженням фето-плацентарного кровотоку.

У табл. 5.11 представлені основні дози та кратність прийому β-адреноблокаторів для лікування артеріальної гіпертензії.

Таблиця 5.11

Добові дози та кратність прийому β-адреноблокаторів для лікування АГ

КОНТРОЛЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ТЕРАПІЇ β-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ

Ефективна частота серцевих скорочень на максимумі очікуваної дії чергової дози β-адреноблокатора (зазвичай через 2 години після прийому) становить 55-60 ударів на хвилину. Стабільний гіпотензивний ефект настає через 3-4 тижні регулярного прийому препарату. Враховуючи можливість уповільнення атріовентрикулярної провідності, необхідний електрокардіографічний контроль, особливо у випадках значного зниження ЧСС. Вимагають уваги пацієнти з явищами прихованої недостатності кровообігу, таким пацієнтам необхідне більш тривале титрування дози β-адреноблокатора через загрозу розвитку явищ декомпенсації (поява стомлюваності, збільшення ваги, задишки, хрипів у легенях).

Вікові особливості фармакодинаміки β-адреноблокаторів зумовлені змінами у взаємодії між β-адренорецепторами та стимуляцією продукції аланінамінотрансферази, зв'язуванням рецептора з аденілатциклазою. Змінюється та перекручується чутливість β-адренорецепторів до β-адреноблокаторів. Це визначає різноспрямованість та важко прогнозований характер фармакодинамічної відповіді на лікарський засіб.

Змінюються і фармакокінетичні параметри: зменшується білкова ємність крові, водна та м'язова маса тіла, збільшується об'єм жирової тканини, змінюється тканинна перфузія. Обсяг та швидкість печінкового кровотоку зменшується на 35-45%. Знижується кількість гепатоцитів, рівень їхньої ферментативної активності - маса печінки знижується на 18-25%. Зменшуються кількість функціонуючих клубочків нирок, швидкість клубочкової фільтрації (на 35-50%) та канальцевої секреції.

ОКРЕМІ ПРЕПАРАТИ β-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ

Неселективніβ -адреноблокатори

Пропранолол- неселективний бета-адреноблокатор без своєї симпатоміметичної активності з нетривалою дією. Біодоступність пропранололу після прийому внутрішньо становить менше 30%, Т 1/2 - 2-3 ч. Через велику швидкість метаболізму препарату при першому проходженні через печінку концентрації його в плазмі після прийому однієї і тієї ж дози можуть відрізнятися у різних людей в 7-20 разів. З сечею як метаболітів елімінується 90% прийнятої дози. На розподіл в організмі пропранололу і, мабуть, інших β-адреноблокаторів впливає ряд препаратів. У той же час самі β-адреноблокатори можуть змінювати метаболізм та фармакокінетику інших лікарських засобів. Пропранолол призначають внутрішньо, починаючи з невеликих доз - 10-20 мг, поступово (особливо у людей похилого віку та при підозрі на серцеву недостатність) протягом 2-3 тижнів доводячи добову дозу до ефективної (160-180-240 мг). Враховуючи короткий Т1/2 препарату, для досягнення постійної терапевтичної концентрації необхідно приймати пропранолол 3-4 рази на добу. Лікування може бути тривалим. Слід пам'ятати, що високі

дози пропранололу можуть призвести до почастішання побічних ефектів. Для вибору оптимальної дози необхідний регулярний вимір ЧСС та АТ. Відмінювати препарат рекомендується поступово, особливо після тривалого прийому або після використання великих доз (зменшувати дозу на 50% протягом одного тижня), оскільки різке припинення його прийому може викликати синдром відміни: почастішання нападів стенокардії, розвиток шлункової тахікардії або інфаркту міокарда, а при АГ – різкий підйом АТ.

Надолов- неселективний β-адреноблокатор без внутрішньої симпатоміметичної та мембраностабілізуючої активності. Відрізняється від інших препаратів цієї групи тривалою дією та здатністю покращувати функцію нирок. Надолол має антиангінальну активність. Чинить кардіодепресивну дію, можливо, через відсутність мембраностабілізуючої активності. При пероральному прийомі абсорбується близько 30% препарату. Тільки 18-21% зв'язується із білками плазми. Пік концентрації у крові після прийому внутрішньо досягається через 3-4 год, Т 1/2

Від 14 до 24 год, що дозволяє призначати препарат 1 раз на добу при лікуванні хворих як на стенокардію, так і на АГ. Надолол не метаболізується в організмі, виводиться нирками та кишечником у незмінному вигляді. Повне виділення досягається лише через 4 дні після одноразової прийнятої дози. Надолол призначають по 40-160 мг 1 раз на добу. Стабільний рівень його концентрації у крові досягається після 6-9 днів прийому.

Піндололє неселективним блокатором β-адренорецепторів із симпатоміметичною активністю. Він добре всмоктується при прийомі внутрішньо. Вирізняється високою біодоступністю, Т 1/2

3-6 годин, бетаблокуючий ефект зберігається протягом 8 годин. З білком з'єднується близько 57% прийнятої дози. З сечею виділяється 80% препарату (40% у незмінному вигляді). Метаболіти його представлені у вигляді глюкуронідів та сульфатів. ХНН суттєво не змінює константи елімінації та часу напіввиведення. Швидкість елімінації препарату знижується тільки при тяжкій нирковій та печінковій недостатності.Препарат проникає через гемато-енцефалічний бар'єр та плаценту. Сумісний з діуретиками, антиадренергічними препаратами, метилдопом, резерпіном, барбітуратами, наперстянкою. За β-адреноблокуючою дією 2 мг піндололу еквівалентні 40 мг пропранололу. Піндолол застосовують по 5 мг 3-4 рази на день, а у важких випадках – по 10 мг 3 рази на добу.

При необхідності препарат можна вводити внутрішньовенно крапельно 0,4 мг; максимальна доза внутрішньовенного введення становить 1-2 мг. Препарат викликає менш виражений негативний інотропний ефект у спокої, ніж пропранолол. Він слабший, ніж інші неселективні β-адреноблокатори, впливає на β 2 -адренорецептори і тому у звичайних дозах більш безпечний при бронхоспазму та цукровому діабеті. При АГ гіпотензивний ефект піндололу розвивається повільніше, ніж у пропранололу: початок дії – через тиждень, а максимальний ефект – через 4-6 тижнів.

Селективніβ -адреноблокатори

Небіволол- Високоселективний β-адреноблокатор третього покоління. Активна речовина небівололу – рацемат, складається з двох енатіомерів. D-небіволол є конкурентним та високоселективним β l-Блокатором. L-небіволол має м'яку вазодилатуючу дію за рахунок модуляції вивільнення з ендотелію судин релаксуючого фактора (NO), який підтримує нормальний базальний тонус судин. Після прийому внутрішньо швидко всмоктується. Високо ліпофільний препарат. Небіволол активно метаболізується, частково з утворенням активних гідроксиметаболітів. Час досягнення стабільної рівноважної концентрації в осіб із швидким метаболізмом досягається протягом 24 годин, для гідроксиметаболітів – через кілька діб.

Рівень гіпотезивного ефекту та кількість пацієнтів, що відповідають на терапію, збільшується пропорційно 2,5-5 мг добової дози препарату, тому середня ефективна доза небівололу прийнята відповідною 5 мг на добу; при нирковій недостатності, а також у осіб віком від 65 років початкова доза не повинна перевищувати 2,5 мг.

Гіпотензивна дія небівололу розвивається після першого тижня лікування, наростає до 4-го тижня регулярного застосування, при тривалому лікуванні аж до 12 місяців ефект стабільно утримується. Артеріальний тиск після припинення прийому небівололу повільно протягом 1 місяця повертається до вихідного рівня, синдром відміни у вигляді загострення гіпертонії не спостерігається.

Завдяки наявності вазодилатирующих властивостей небіволол не впливає на показники ниркової гемодинаміки (опір ниркових артерій, нирковий кровотік, клубочкову фільтрацію,

фільтраційну фракцію) як у хворих із нормальною, так і порушеною нирковою функцією на тлі артеріальної гіпертонії.

Незважаючи на високу ліпофільність, небіволол практично позбавлений побічних ефектів з боку центральної нервової системи: він не викликав властивих ліпофільним β-адреноблокаторам, порушень сну, кошмарних сновидінь. Єдиним неврологічним розладом є парестезії – частота їх 2-6%. Сексуальні розлади виникали з частотою, яка не відрізняється від плацебо (менше 2%).

Карведилолмає β- та a 1 -адреноблокуючі, а також антиоксидантні властивості. Він знижує наслідки навантаження на серце завдяки артеріолярній вазодилатації та гальмує нейрогуморальну вазоконстрикторну активацію судин та серця. Карведилол має пролонгований антигіпертензивний ефект. Йому властивий антиангінальний ефект. Він не має власної симпатоміметичної активності. Карведилол гальмує проліферацію та міграцію гладком'язових клітин, мабуть, діючи на специфічні мітогенні рецептори. Карведилол має ліпофільні властивості. Т 1/2 дорівнює 6 год. При першому проходженні через печінку піддається метаболізму. У плазмі крові карведилол на 95% пов'язаний із білками. Препарат екскретується через печінку. Застосовують при АГ – по 25-20 мг один раз на добу; при стенокардії напруги та при хронічній серцевій недостатності – по 25-50 мг двічі на добу.

Бісопролол- високо селективний тривалий β-адреноблокатор без внутрішньої симпатоміметичної активності, не має мембраностабілізуючого ефекту. Має амфофільні властивості. Завдяки пролонгованій дії його можна призначати один раз на добу. Пік дії бісопрололу настає через 2-4 години після прийому, антигіпертензивний ефект триває 24 години. Біодоступність становить 65-75% для бісопрололу гідрохлориду та 80% для бісопрололу фумарату. Біодоступність препарату збільшується у людей похилого віку. Їда не впливає на біодоступність бісопрололу. Мінімальний зв'язок з білками плазми (30%) забезпечує безпеку при спільному застосуванні з більшістю лікарських препаратів. 20% бісопрололу метаболізується у 3 неактивні метаболіти. Відзначається лінійна залежність фармакокінетики препарату від дози у межах 2,5-20 мг. T s становить 7-15 год для бісопрололу фумарату і 4-10 год для бісопрололу гідрохлориду. З білками крові бісопрололу фумарат зв'язується на 30%,

бісопрололу гідрохлорид – на 40-68%. Можлива кумуляція бісопрололу у крові при порушенні функції печінки та нирок. У рівній мірі екскретується печінкою та нирками. Швидкість елімінації препарату знижується лише при тяжкій нирковій та печінковій недостатності, у зв'язку з чим можлива кумуляція бісопрололу в крові при порушенні функції печінки та нирок.

Проникає крізь гематоенцефалічний бар'єр. Застосовується при артеріальній гіпертонії, стенокардії, серцевій недостатності. Початкова доза при гіпертонії становить 5-10 мг на добу, можливе збільшення дози до 20 мг на день, при недостатності функції печінки та нирок добова доза не повинна перевищувати 10 мг. Бісопролол не впливає на рівень глюкози в крові у хворих на цукровий діабет та на рівень тиреоїдних гормонів, практично не впливає на потенцію у чоловіків.

Бетаксолол- кардіоселективний β-адреноблокатор без власної симпатоміметичної активності та зі слабко вираженими мембраностабілізуючими властивостями. Сила блокади β-адренорецепторів у 4 рази перевищує ефекти пропранололу. Має високу ліпофільність. Добре (понад 95%) всмоктується у шлунково-кишковому тракті. Після одноразового прийому досягає максимальних концентрацій у плазмі крові через 2-4 год. Прийом їжі не впливає на ступінь та швидкість абсорбції. На відміну від інших ліпофільних препаратів, біодоступність при оральному прийомі бетаксололу становить 80-89%, що пояснюється відсутністю ефекту «першого проходження» через печінку. Особливість метаболізму не впливає на варіабельність концентрацій препарату в сироватці крові, що дозволяє очікувати більш стабільної відповіді на дію препарату при його застосуванні. Ступінь зниження ЧСС пропорційна дозі бетаксололу. Відзначається кореляція антигіпертензивного ефекту з піком концентрації бетаксололу в крові до 3-4 годин після прийому і далі протягом 24 годин, залежність ефекту від дози. При регулярному прийомі бетаксололу антигіпертензивний ефект досягає максимальної величини через 1-2 тижні. Бетаксолол метаболізується у печінці шляхом мікросомального окиснення, проте циметидин не змінює концентрації препарату при сумісному застосуванні та не призводить до подовження Т1/2. Т 1/2 становить 14-22 години, що дозволяє приймати препарат 1 раз на добу. В осіб старшого віку Т 1/2 зростає до 27 год.

Зв'язується з білками плазми на 50-55%, їх з альбумінами на 42%. Захворювання печінки та нирок не впливає на ступінь зв'язування з білками, вона не змінюється при одночасному прийомі дигоксину, аспірину, діуретиків. Бетаксолол та його метаболіти виводиться із сечею. Швидкість елімінації препарату знижується лише при тяжкій нирковій та печінковій недостатності. Особливості фармакокінетики бетаксололу не вимагають зміни режиму дозування при тяжкій печінковій та помірній нирковій недостатності. Корекція дози препарату необхідна лише у разі тяжкої ниркової недостатності та у пацієнтів, які перебувають на діалізі. Хворим із значною нирковою недостатністю, які потребують гемодіалізу, початкова доза бетаксололу становить 5 мг на добу, дозу можна збільшувати на 5 мг кожні 14 днів, максимальна доза – 20 мг. Початкова доза при гіпертонії та стенокардії становить 10 мг один раз на добу, при необхідності дозу можна подвоїти через 7-14 днів. Для посилення ефекту бетаксалол можна комбінувати з тіазидними діуретиками, вазодилататорами, аганістами імдазолінових рецепторів, про 1-адреноблокатори. Перевагою перед іншими селективними β1-адренорецепторами є зниження концентрації ЛПВЩ. Бетаксолол не впливає на процес метаболізму глюкози та компенсаторні механізми при гіпоглікемії. За ступенем зниження ЧСС, АТ, підвищення толерантності до фізичного навантаження у хворих на стенокардію ефекти бетаксололу не відрізнялися від надололу.

Метопролол- селективний блокатор β1-адренорецепторів. Біодоступність метопрололу становить 50%, TS - 3-4 години для лікарської форми звичайного вивільнення. З білками крові зв'язується близько 12% препарату. Метопролол швидко олапсаяяется у тканинах, проникає через гематоенцефалічний бар'єр, виявляється у грудному молоці у вищих концентраціях, ніж у плазмі. Препарат піддається інтенсивному печінковому метаболізму в системі цитохрому P4502D6, має два активні метаболіти - α-гідроксиметопролол та о-диметилметопролол. Вік не впливає на концентрацію метопрололу, цироз збільшує біодоступність до 84% та Т 1/2 до 7,2 год. При хронічній нирковій недостатності акумуляції препарату в організмі не відбувається. У хворих на гіпертиреоз знижується рівень максимальної концентрації, що досягається, і площі під кінетичною кривою. Препарат існує у вигляді метопрололу тартрату (форм звичайного і уповільненого вивільнення.

ня), метопрололу сукцинату з тривалим котролируемим вивільненням. Форми уповільненого вивільнення мають максимальну пікову концентрацію активної речовини в 2,5 рази нижче за форми звичайного вивільнення, що має перевагу у пацієнтів з недостатністю кровообігу. Фармакокінетичні параметри для метопрололу різного вивільнення в дозі 100 мг наведено в табл. 5.12.

Таблиця 5.12

Фармакокінетика лікарських форм метопрололу

Метопролол сукцинат у формі контрольованого вивільнення має постійну швидкість вивільнення активної речовини, всмоктування у шлунку не залежить від їди.

При артеріальній гіпертензії та стенокардії метопролол призначають 2 рази на день по 50-100-200 мг. Гіпотензивний ефект настає швидко, систолічний артеріальний тиск знижується через 15 хв, максимально через 2 год. Діастолічний тиск знижується після декількох тижнів регулярного прийому. Форми уповільненого вивільнення є препаратами вибору під час лікування недостатності кровообігу. Клінічна ефективність інгібіторів АПФ при серцевій недостатності значно збільшується при додаванні до них β-блокатора (дослідження ATLAS, MERIT HF, PRECISE, MOCHA).

Атенолол- селективний β l-адреноблокатор, що не має власної симпатоміметичної та мембраностабілізуючої активності. Абсорбується із шлунково-кишкового тракту приблизно на 50%. Пік плазмової концентрації настає через 2-4 год. Майже не метаболізується у печінці та елімінується переважно нирками. Близько 6-16% зв'язується із білками плазми. Т 1/2 становить 6-7 год як при разовому, так і при тривалому

призначення. Після орального прийому зниження серцевого викиду настає вже через годину, максимальний ефект між 2 і 4 годинами і тривалість не менше 24 годин. тижнів. При артеріальній гіпертензії початкова доза становить 25-50 мг, за відсутності ефекту протягом 2-3 тижнів дозу збільшують до 100-200 мг, розділених на 2 прийоми. У літніх людей при наявності хронічної ниркової недостатності рекомендують корекцію дози при клубочковій фільтрації нижче 35 мл/хв.

ЛІКИВНІ ВЗАЄМОДІЇ β-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ

Таблиця 5.13

Лікарські взаємодії

Побічні ефекти та протипоказання до застосування β-адреноблокаторів

Побічні ефекти β-адреноблокаторів визначаються їх переважним блокуючим впливом на той чи інший вид рецепторів; рівень ліпофільності визначає наявність побічних ефектів із боку ЦНС (табл. 5.14).

Основними побічними ефектами β-адреноблокаторів є: синусова брадикардія, розвиток або наростання ступеня атріовентрикулярної блокади, маніфестація прихованої застійної серцевої недостатності, загострення бронхіальної астми або інших обструктивних захворювань легень, гіпоглікемія, порушення поло-

Таблиця 5.14

Характеристика побічних ефектів β-адреноблокаторів

виття функції у чоловіків, різні прояви ангіоспазму, загальна слабкість, сонливість, депресія, запаморочення, зниження швидкості реакції, можливість розвитку синдрому відміни (переважно для препаратів короткої тривалості дії).

Протипоказання до застосування β-адреноблокаторів. Препарати не можна застосовувати при вираженій брадикардії (менше 48 уд/хв), артеріальній гіпотонії (систолічний артеріальний тиск нижче 100 мм рт.ст.), бронхіальній астмі, синдромі слабкості синусового вузла, порушеннях атріовентрикулярної провідності високого ступеня. Відносними протипоказаннями є цукровий діабет у стадії декомпенсації, виражені порушення периферичного кровообігу, виражена недостатність кровообігу у стані декомпенсації, вагітність (для β-адреноблокаторів, які не мають вазодилятуючого ефекту).

МІСЦЕ β-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ

У комбінованій терапії

Монотерапія β-блокаторів ефективна для профілактики ангінозних нападів при стенокардії напруги І-ІІІ функціонального класу та у 30-50% хворих на м'яку та помірну АГ для підтримки цільових цифр артеріального тиску.

За даними дослідження HOT, для досягнення цільового діастолічного артеріального тиску нижче 85-80 мм рт.ст. 68-74% пацієнтам потрібна комбінована гіпотензивна терапія. Комбінована терапія для досягнення цільових цифр артеріального тиску показана переважній більшості хворих на ЦД та хронічну ниркову недостатність.

Незаперечними перевагами раціональних комбінацій є потенціювання гіпотензивного ефекту за рахунок впливу на різні ланки патогенезу артеріальної гіпертонії, поліпшення переносимості препаратів, зменшення числа побічних ефектів, обмеження контррегуляторних механізмів (брадикардії, підвищення загального периферичного опору, артеріоспазму, включають на початкових етапах призначення гіпотензивних препаратів (табл. 5.15). Комбінована гіпотензивна терапія показана пацієнтам помірною артеріальною гіпертонією, за наявності протеїнурії, цукрового діабету, ниркової недостатності.

Ефективною комбінацією є поєднане застосування β-адреноблокатора та діуретика. Сечогінний та вазодилатуючий ефект діуретика обмежує затримку натрію та підвищення тонусу периферичних судин, властивих β-адреноблокаторам. β-адреноблокатори пригнічують активність симпатоадреналової та ренін-ангіотензинової системи, характерних для діуретика. Можливе стримування β-адреноблокатором розвитку діуретичної гіпокаліємії. Приваблива невисока вартість таких комбінацій.

Існують комбіновані лікарські форми: теноретик (50-100 мг атенололу та 25 мг хлорталідону), лопресор HGT (50-100 мг метопрололу та 25-50 мг гідрохлортіазиду), корзоїд (40-80 мг надололу та 5мг бендрофлюмета) і 5 мг клопаміду), зиак (2,5-5-10 мг бісопрололу та 6, 25 мг гірохлортіазиду).

При поєднанні з дигідропіридиновими антагоністами повільних кальцієвих каналів β-адреноблокатори мають адитивний ефект, протидіють розвитку тахікардії та активації симпатичної нервової системи, властивих початковій терапії дигідропіридинами. Така комбінована терапія показана пацієнтам з гіпертонією з ІХС, пацієнтам з тяжкою рефрактерною артеріальною гіпертонією. Логімакс - фіксована комбінація з тривалою системою вивільнення активних компонентів 50-100 мг метопрололу та 5-10 мг фелодипіну, що вибірково діє на прекапілярні резистивні судини. 50 мг атенололу та 5 мг амлодипіну входить до складу препарату тіночок.

Поєднання β-адреноблокаторів та антагоністів кальцію – верапамілу або дилтіазему – небезпечне в плані значного уповільнення атріовентрикулярної провідності.

Сприятливим є поєднання β-блокаторів і блокаторів a 1 -адренорецепторів. β-адреноблокатори гальмують розвиток тахікардії, характерної при призначенні α-блокаторів. Блокатори a 1 -адренорецепторів зменшують такі ефекти β-адреноблокаторів, як підвищення периферичного судинного опору, вплив на ліпідний та вуглеводний обмін.

Лікарські препарати β-адреноблокаторів та ІАПФ, знижуючи активність ренін-ангіотензинової системи, можуть мати синергічний гіпотензивний ефект. Призначення ІАПФ не пригнічує повністю утворення ангіотензину II, оскільки є альтернативні шляхи його утворення. Гіперренінемія, що виникає внаслідок інгібування ІАПФ, може бути знижена за допомогою прямої переважної дії β-адреноблокаторів на секрецію реніну юкстагломерулярним апаратом нирок. Пригнічення секреції реніну зменшить продукцію ангіотензину І та, опосередковано, ангіотензину ІІ. Вазодилатуючі властивості ІАПФ можуть зменшити вазоконстрикторні ефекти β-адреноблокаторів. Доведено органопротективний ефект такої комбінації у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю.

Комбінація β-адреноблокатора та агоніста імідазолінових рецепторів (препарату центральної дії) може бути раціональна у комбінованій терапії артеріальної гіпертонії для досягнення цільових цифр артеріального тиску у пацієнтів з метаболічними порушеннями (до 80% пацієнтів на артеріальну гіпертонію страждає на метаболічні порушення). Адитивний

гіпотензивний ефект поєднується з корекцією інсулінорезистентності, порушення толерантності до глюкози, дисліпідемії, властивих класу β-адреноблокаторів.

Таблиця 5.15

Комбінована антигіпертензивна терапія з β-адреноблокаторами

У цій статті розглянемо препарати бета-адреноблокаторів.

Дуже важливу роль у регуляції функцій організму людини відіграють катехоламіни, якими виступає адреналін з норадреналіном. Вони виділяються в кров і впливають на особливо чутливі нервові закінчення, які називають адренорецепторами. Їх ділять на дві великі групи. Перша – альфа-адренорецептори, а друга – перебувають у багатьох людських органах та тканинах.

Детальний опис цієї групи препаратів

Бета-адреноблокатори, або скорочено БАБ, є групою лікарських речовин, які пов'язують бета-адренорецептори і перешкоджають впливу на них катехоламінів. Такі препарати особливо широко застосовують у кардіології.

У разі активації β1-адренорецепторів відбувається збільшення частоти та сили серцевих скорочень, а крім того, розширюються коронарні артерії, підвищується рівень провідності та автоматизму серця. Крім того, посилюється розпад глікогену в печінці і продукується енергія.

У разі порушення β2-адренорецепторів розслаблюються стінки судин та бронхіальної мускулатури, знижується матковий тонус при вагітності, збільшується виділення інсуліну поряд із розпадом жиру. Таким чином, процес стимуляції бета-адренорецепторів за допомогою катехоламінів веде до мобілізації всіх сил, що сприяє активній життєдіяльності.

Список препаратів бета-адреноблокаторів нового покоління буде наведено нижче.

Механізм впливу медикаментозних засобів

Дані засоби здатні зменшувати частоту поряд із силою серцевих скорочень, знижуючи цим артеріальний тиск. В результаті знижується вживання кисню серцевим м'язом.

Відбувається подовження діастоли – періоду відпочинку та загального розслаблення серця, під час якого здійснюється наповнення судин кров'ю. Поліпшення коронарних перфузій сприяє і зниження діастолічного внутрішньосерцевого тиску. Відбувається процес перерозподілу кровотоку від районів, що нормально постачаються, до ішемізованих ділянок, внаслідок цього підвищується переносимість людиною фізичного навантаження.

Бета-адреноблокатори відрізняються антиаритмічним впливом. Вони здатні пригнічувати кардіотоксичну та аритмогенну дію катехоламінів, а крім того, перешкоджають накопиченню іонів кальцію в клітинах серця, які погіршують енергетичний обмін у районі міокарда.

Список препаратів бета-адреноблокаторів дуже великий.

Класифікація лікарських препаратів цієї групи

Представлені речовини є досить великою групою лікарських засобів. Їх класифікують за багатьма ознаками. Кардіоселективністю називають здатність препарату заблокувати тільки β1-адренорецептори, не впливаючи на β2-адренорецептори, що знаходяться в судинних та бронхіальних стінках. Чим більша селективність бета-1-адреноблокаторів, тим менша небезпека у їх застосуванні при супутніх патологіях дихальних каналів та периферичних судин, а крім того, при цукровому діабеті. Але селективність є поняттям відносним. У разі призначення препарату в надмірних дозах рівень вибірковості знижується.

Деяким бета-адреноблокаторам властива присутність внутрішньої симпатоміметичної активності. Вона полягає у здатності до певної міри викликати стимуляцію бета-адренорецепторів. Порівняно із звичайними бета-адреноблокаторами такі препарати набагато менше уповільнюють серцеві ритми та силу скорочень, рідше призводять до виникнення синдрому відміни. З іншого боку, вони менш негативно впливають на ліпідний обмін.

Деякі селективні бета-адреноблокатори можуть додатково розширювати судини, тобто наділені вазодилатуючими властивостями. Цей механізм зазвичай реалізується за допомогою внутрішньої вираженої симпатоміметичної активності.

Тривалість дії найчастіше безпосередньо залежить від особливості хімічної будови селективних та неселективних бета-адреноблокаторів. Ліпофільні засоби можуть діяти кілька годин та швидко виводитися з організму. Гідрофільні ліки, наприклад "Атенолол", ефективні протягом більш тривалого часу і можуть призначатися рідше. На сьогоднішній день розроблені і ліпофільні ліки тривалого впливу, наприклад, «Метопролол Ретард». Крім цього існують бета-адреноблокатори з дуже малою тривалістю дії, всього до тридцяти хвилин, як приклад можна назвати препарат «Есмолол».

Некардіоселективні препарати

До групи некардіоселективних бета-адреноблокаторів відносять препарати, які не мають внутрішньої симпатоміметичної активності. Йдеться про наступні:

• Кошти на основі пропранололу, наприклад «Анапрілін» та «Обзидан».
• Препарати з урахуванням надолола, наприклад «Коргард».
• Ліки на основі соталолу: "Сотагексал" поряд з "Тензол".
• Кошти з урахуванням тимололу, наприклад «Блокарден».

До списку бета-адреноблокаторів, що мають симпатоміметичну активність, входять такі препарати:

• Ліки на основі окспренололу, наприклад «Тразікор».
• Кошти на базі піндололу, наприклад «Віскен».
• Препарати з урахуванням алпренололу, наприклад «Аптин».
• Медикаменти з урахуванням пенбутолола, наприклад «Бетапресин» поруч із «Леватолом».
• Кошти з урахуванням бопіндололу, наприклад «Сандонорм».

Крім усього іншого, має симпатоміметичну активність «Буциндолол» поряд з «Ділевалолом», «Картеололом» і «Лабеталолом».

Список препаратів бета-адреноблокаторів на цьому не закінчується.

Кардіоселективні препарати

До кардіоселективних відносять такі медикаменти, що не мають внутрішню симпатоміметичну активність:

• Ліки на основі метопрололу, наприклад "Беталок" поряд з "Корвітолом", "Метозоком", "Метокардом", "Метокором", "Сердолом" та "Егілоком".
• Препарати з урахуванням атенолола, наприклад «Бетакард» поруч із «Стенорміном».
• Кошти на основі бетаксололу, наприклад «Бетак», «Керлон» та «Локрен».
• Медикаменти на основі есмололу, наприклад Бревіблок.
• Препарати з урахуванням бісопрололу, наприклад «Арітел», «Бідоп», «Біол», «Біпрол», «Бісогама», «Бісомор», «Конкор», «Корбіс», «Кординорм», «Коронал», «Ніпертен» та «Тірез».
• Медикаменти на основі карведилолу, наприклад «Акридилол» поряд з «Багодилолом», «Ведікардолом», «Ділатрендом», «Карведігамою», «Карвеналом», «Коріолом», «Рекардіумом» та «Талітоном».
• Препарати на базі небівололу, наприклад «Бінелол» поряд з «Небіватором», «Небікором», «Небіланом», «Небілетом», «Небілонгом» та «Невотензом».

Симпатоміметична активність мають наступні кардіоселективні препарати: «Ацекор» поряд з «Сектралем», «Корданумом» і «Вазакором».

Продовжимо список бета-адреноблокаторів нового покоління.

Медикаменти з вазодилатуючою властивістю

До некардіоселективних препаратів цієї категорії відносять такі засоби, як «Амозулалол» поряд з «Буциндололом», «Ділевалолом», «Лабетололом», «Медроксалолом, «Ніпрадилолом» та «Піндололом».

До кардіоселективних прирівнюють препарати Карведилол, Небіволол і Целіпролол.

Як відрізняється дія бета-адреноблокаторів?

До засобів тривалого впливу відноситься «Бопіндолол» поряд з «Надололом», «Пенбутололом» та «Соталолом». А серед бета-адреноблокаторів, які мають надкоротку дію, варто назвати «Есмолол».

Застосування на фоні стенокардії

У багатьох випадках такі ліки є одними з провідних для терапії стенокардії та запобігання нападам. Відрізняючись від нітратів, такі засоби викликають лікарської стійкості і натомість тривалого використання. Препарати бета-адреноблокатори здатні накопичуватися в організмі, що дозволяє через деякий час знижувати дозування препарату. Дані медикаменти є захистом серцевого м'яза, покращуючи прогноз завдяки зниженню ризику повторного інфаркту. Антиангінальна активність таких препаратів однакова. Їх потрібно вибирати в залежності від тривалості ефекту та побічних реакцій.

Починають терапію з невеликого дозування, яке поступово збільшують до ефективного. Дозу підбирають таким чином, щоб частота серцевих скорочень у спокої була не менше ніж п'ятдесят на хвилину, а рівень систолічного тиску - не менше ста міліметрів ртутного стовпа. Після досягнення лікувального ефекту припиняються напади стенокардії, покращується переносимість фізичних навантажень. На тлі прогресу дозування слід знизити до мінімально ефективного.

Тривале застосування високих доз таких препаратів вважається недоцільним, оскільки збільшується ризик розвитку побічних реакцій. У разі недостатньої ефективності краще комбінувати ці ліки з іншими групами медикаментів. Такі засоби заборонено різко скасовувати, оскільки може виникнути синдром відміни. БАБ особливо показано у тому випадку, якщо стенокардія поєднується з синусовою тахікардією, глаукомою, артеріальною гіпертензією чи запорами.

Найновіші бета-адреноблокатори ефективні при інфаркті міокарда.

Лікування при інфаркті

Раннє застосування БАБ і натомість інфаркту сприяє обмеженню некрозу серцевого м'яза. При цьому значно знижується смертність та ризик повторного інфаркту. До того ж зменшується ризик зупинки серця.

Подібний ефект виявляється препаратами без симпатоміметичної активності, краще застосовувати кардіоселективні лікарські засоби. Особливо вони корисні при комбінації інфаркту з такими недугами, як артеріальна гіпертензія, синусова тахікардія, постінфарктна стенокардія та тахісистолічна форма фібриляції передсердь.

Дані лікарські засоби можна призначати хворим відразу ж після вступу до стаціонару за умови відсутності тих чи інших протипоказань. У разі відсутності побічних ефектів лікування має тривати не менше року після перенесеного інфаркту.

Використання БАБ при хронічній недостатності серця

Застосування бета-адреноблокаторів при недостатності серця зараз вивчається. Вважають, що їх слід використовувати при комбінації серцевої недостатності зі стенокардією. Патології у вигляді порушень ритму, артеріальної гіпертензії також виступають підставами для призначення хворим цієї групи препаратів.

Застосування при гіпертонічній хворобі

Баб призначають для лікування гіпертонічного захворювання, яке ускладнене гіпертрофією шлуночка. Їх широко застосовують серед молодих пацієнтів, які ведуть активний спосіб життя. Ця категорія препаратів призначається у разі поєднання артеріальної гіпертензії з порушеннями серцевого ритму серця, а також після перенесеного інфаркту.

Як ще можна використовувати препарати бета-адреноблокаторів нового покоління зі списку?

Використання при порушенні ритму серця

БАБ широко застосовують при фібриляції і тріпотінні передсердь, а крім того, на тлі синусової тахікардії, що погано переноситься. Їх можуть призначати і за наявності шлуночкових порушень ритму, щоправда, ефективність у разі буде менш виражена. БАБ у комбінації з препаратами калію використовують для терапії аритмій, які викликані

Які можливі побічні ефекти з боку серця?

БАБ можуть пригнічувати здатність синусового вузла вироблення імпульсів, що викликають серцеві скорочення. Ці препарати можуть сповільнювати пульс до значень менше ніж п'ятдесят на хвилину. Даний побічний ефект меншою мірою виражений у БАБ, які мають симпатоміметичну активність.

Препарати цієї категорії можуть викликати атріовентрикулярну блокаду різного ступеня. Вони знижують силу серцевого скорочення. До того ж БАБ знижують тиск. Медикаменти цієї групи викликають спазми периферичних судин. У пацієнтів може виникати похолодання кінцівок. Бета-адреноблокатори нового покоління знижують нирковий кровотік. Внаслідок погіршення кровообігу на фоні лікування цими засобами часом у пацієнтів виникає виражена слабкість.

Побічні реакції з боку органів дихання

Баб можуть викликати спазми бронхів. Цей побічний вплив менш виражений серед кардіоселективних препаратів. Проте їх дозування, які ефективні щодо стенокардії, часто досить високі. Застосування високих доз цих препаратів може провокувати апное поряд з тимчасовою зупинкою дихання. БАБ можуть погіршувати перебіг алергічної реакції на укуси комах, а також на лікарські засоби та харчові алергени.

Реакція нервової системи

Пропранолол поряд з Метопрололом та іншими ліпофільними БАБ можуть проникати в клітини мозку через гематоенцефалічний бар'єр. У зв'язку з цим вони здатні викликати головний біль, порушення сну, запаморочення, погіршення пам'яті, депресію. У важких випадках можливе виникнення галюцинацій, судом чи коми. Ці побічні реакції значно менше виражені у гідрофільних ліків, зокрема, у «Атенололу».

Лікування БАБ інколи супроводжується порушенням нервової провідності. Це веде до появи слабкості в м'язах, швидкої стомлюваності та зниження витривалості.

Реакція з боку обміну речовин

Неселективні БАБ здатні пригнічувати вироблення інсуліну. Також ці препарати значно гальмують процеси мобілізації глюкози з печінки, що сприяє розвитку затяжних гіпоглікемій у хворих на діабет. Гіпоглікемія, як правило, сприяє виділенню до крові адреналіну, який діє на альфа-адренорецептори. Це призводить до значного підйому тиску. Тому в разі необхідності призначити БАБ пацієнту з супутнім діабетом краще віддати перевагу кардіоселективним лікам або поміняти їх на антагоністи кальцію.

Багато БАБ, особливо неселективні, знижують вміст крові нормального холестерину і, відповідно, підвищують рівень поганого. Щоправда, цього недоліку позбавлені такі лікарські препарати, як «Карведилол» поряд з «Лабетололом», «Піндололом», «Ділевалолом» та «Целіпрололом».

Які можливі побічні ефекти?

Лікування БАБ у деяких випадках може супроводжуватися сексуальною дисфункцією, крім того, порушенням ерекції та втратою статевого потягу. На сьогоднішній день механізм даного ефекту незрозумілий. Крім іншого, БАБ здатні викликати зміни шкіри, що, як правило, проявляється у вигляді еритеми, висипу та симптоматики псоріазу. У поодиноких прикладах зустрічається випадання волосся поряд зі стоматитом. Найбільш серйозним побічним ефектом служить пригнічення кровотворення із виникненням тромбоцитопенічної пурпури та агранулоцитозу.

Протипоказання до застосування БАБ

Бета-адреноблокатори мають чимало різних протипоказань і вважаються повністю забороненими у таких ситуаціях:

Відносним протипоказанням до призначення ліків даної категорії виступає синдром Рейно поряд з атеросклерозом периферичних артерій, який супроводжується виникненням кульгавості, що перемежується.

Отже, ми розглянули список бета-адреноблокаторів. Сподіваємося, що подана інформація була для вас корисною.

Сьогодні адреноблокатори активно використовуються у різних сферах фармакології та медицини. В аптеках продаються різноманітні лінії лікарських засобів на основі цих речовин. Однак для власної безпеки важливо знати їх механізм дії, класифікацію та побічні ефекти.

Що таке адренорецептори

Організм – добре злагоджений механізм. Зв'язок між мозком та периферичними органами, тканинами забезпечується за рахунок спеціальних сигналів. Передача таких сигналів ґрунтується на спеціальних рецепторах. Коли рецептор зв'язується зі своїм лігандом (деяка речовина, яка розпізнає цей конкретний рецептор), він забезпечує подальшу передачу сигналу, в ході якої відбувається активація специфічних ферментів.

Прикладом такої пари (рецептор-ліганд) є адренорецептори-катехоламіни. Останні включають адреналін, норадреналін, дофамін (їх попередник). Існує кілька видів адренорецепторів, кожен із яких запускає свій сигнальний каскад, у результаті у нашому організмі відбуваються важливі перебудови.

Альфа-адренорецептори включають альфа1 і альфа2-адренорецептори:

1. Альфа1 адренорецептор розташований в артеріолах, забезпечує їхній спазм, збільшує тиск, зменшує проникність судин.
2. Альфа 2 адренорецептор знижує артеріальний тиск.

Адренорецептори бета включають бета1, бета2, бета3 адренорецептори:

1. Бета1 адренорецептор посилює серцеві скорочення (як їх частоту, так і силу), нагнітає артеріальний тиск.
2. Бета2 адренорецептор збільшує кількість глюкози, що надходить у кров.
3. Бета3 адренорецептор розташований у жировій тканині. При активації забезпечує вироблення енергії та посилення теплопродукції.

Альфа1 та бета1 адренорецептори пов'язують норадреналін. Альфа2 та бета2 рецептори пов'язують як норадреналін, так і адреналін (бета2 адренорецепторами краще вловлюється адреналін).

Механізми фармацевтичної дії на адренорецептори

Існують дві групи принципово різних препаратів:

• стимулятори (вони ж адреноміметики, агоністи);
• блокатори (антагоністи, адренолітики, адреноблокатори).

Дія альфа 1 адреноміметиків ґрунтується на стимуляції адренергічних рецепторів, у результаті якої в організмі відбуваються зміни.

Список препаратів:

• оксиметазолін;
• ібопамін;
• кокаїн;
• сіднофен.

Дія адренолітиків ґрунтується на інгібуванні адренорецепторів. У цьому випадку адренорецепторами запускаються діаметрально протилежні зміни.

Список препаратів:

• йохімбін;
• піндолол;
• есмолол.

Таким чином, адренолітики та адреноміметики - речовини антагоністи.

Класифікація адреноблокаторів

Систематика адренолітиків відштовхується від типу адренорецептора, який цей блокатор інгібує. Відповідно, виділяють:

1. Альфа-адреноблокатори, які включають адреноблокатори альфа1 і адреноблокатори альфа2.
2. Бета адреноблокатори, які включають блокатори бета1 і адреноблокатори бета2.

Адреноблокатори можуть пригнічувати як один рецептор, так і кілька. Наприклад, речовина піндодол блокує бета1 та бета2 адренорецептори - такі адреноблокатори називаються неселективними; речовина есмолод діє лише на бета-1 адренорецептор - такий адренолітик називається селективним.

Ряд бета-адреноблокаторів (ацетобутолол, окспренолол та інші) надають стимулюючий вплив на бета-адренорецептори, їх часто виписують людям з брадикардією.

Така здатність одержала назву внутрішньої симпатомічної активності (ВСА). Звідси ще одна класифікація препаратів – з ВСА, без ВСА. Цією термінологією переважно користуються лікарі.

Механізми дії адреноблокаторів

Ключова дія адреноблокаторів альфа полягає в їх здатності взаємодіяти з адренорецепторами серця та судин, «вимикати» їх.

Адреноблокатори зв'язуються з рецепторами замість їх лігандів (адреналіну та норадреналіну), в результаті такої конкурентної взаємодії вони викликають протилежний ефект:

• зменшується діаметр просвіту кровоносних судин;
• зростає артеріальний тиск;
• в кров надходить більше за глюкозу.

На сьогоднішній день існують різні лікарські засоби на основі альфа адреноблакаторів, які мають як загальні для даної лінійки лікарських препаратів фармокологічні властивості, так і суто специфічні.

Очевидно, що різні групи блокаторів мають різний вплив на організм. Також є кілька механізмів їх роботи.

Альфа-адреноблокатори проти альфа1 та альфа2 рецепторів в першу чергу застосовуються як судинорозширювальні препарати. Збільшення просвіту судин призводить до покращення кровопостачання органу (зазвичай лікарські засоби цієї групи призначені для допомоги ниркам та кишечнику), нормалізується тиск. Зменшується кількість венозної крові у верхній та нижній порожнистих венах (цей показник називається венозним поверненням), що знижує навантаження на серце.

Препарати альфа адреноблокаторів набули широкого застосування для лікування малорухомих хворих та пацієнтів з ожирінням. Альфа-адреноблокатори перешкоджають розвитку рефлекторного серцебиття.

Ось низка ключових ефектів:

• розвантаження серцевого м'яза;
• нормалізація кровообігу;
• зниження задишки;
• прискорене освоєння інсуліну;
• у малому колі кровообігу знижується тиск.

Бета-блокатори неселективної дії насамперед призначені для боротьби з ішемічною хворобою серця. Ці препарати знижують ймовірність розвитку інфаркту міокарда. Здатністю знижувати кількість реніну в крові обумовлено застосування альфа-аденоблокаторів при гіпертонії.

Бета-блокатори селективної дії підтримують роботу серцевого м'яза:

1. Нормалізують ЧСС.
2. Сприяють антиаритмічній дії.
3. Надають антигіпоксичне вплив.
4. Ізолюють ділянку некрозу при інфаркті.

Бета блокатори часто виписують особам, діяльність яких пов'язана з фізичними та розумовими навантаженнями

Показання до застосування альфа-адреноблокаторів.

Існує ряд базових симптомів та патологій, при яких пацієнту прописують альфа-адреноблокатори:

1. При хворобі Рейно (у кінчиках пальців відбуваються спазми, згодом пальці набувають набряклість і ціаністого забарвлення; можуть розвинутися виразки).
2. При гострих головних болях та мігренях.
3. При виникненні в нирках (хромафінних клітинах) гормонально активної пухлини.
4. Для лікування гіпертонії.
5. При діагностуванні артеріальної гіпертензії.

Також існує низка захворювань, лікування яких ґрунтується на адреноблокаторах.

Ключові напрями, де застосовуються адреноблокатори: урологія та кардіологія.

Адреноблокатори у кардіології

Зверніть увагу! Часто плутають поняття: гіпертонія та гіпертензія. Гіпертонія - хвороба, що часто набуває хронічного характеру. При гіпертонії вам діагностують підвищення артеріального тиску (АТ), загального тонусу. Підвищення артеріального тиску і є - артеріальна гіпертензія. Таким чином, гіпертензія – симптом хвороби, наприклад, гіпертонії. При постійному гіпертонічному стані у людини збільшується ризик виникнення інсульту, інфаркту.

Застосування альфа аденоблокаторів при гіпертонії давно увійшло до лікарської практики. Для лікування артеріальної гіпертензії використовують теразозин – альфа1-адреноблокатор. Застосовують саме селективний адреноблокатор, оскільки під його впливом меншою мірою збільшується ЧСС.

Головний елемент антигіпертензивної дії альфа-адреноблокаторів – блокада судинозвужувальних нервових імпульсів. За рахунок цього просвіт у кровоносних судинах зростає, а артеріальний тиск нормалізується.

Важливо! При антигіпертензивній терапії пам'ятайте, що в лікуванні гіпертензії є свої підводні камені: у присутності альфа адреноблокаторів АТ знижується нерівномірно. Гіпотонічний ефект переважає у вертикальному положенні, тому, при зміні пози, хворий може знепритомніти.

Адреноблокатори також застосовуються при гіпертонічному кризі та гіпертонічній хворобі серця. Однак у цьому випадку вони мають супутню дію. Потрібна консультація лікаря.

Важливо! Одні альфа-адреноблокатори не впораються з гіпертензією, тому що насамперед діють на дрібні кровоносні судини (тому вони частіше застосовуються для лікування хвороб мозкового та периферичного кровообігів). Антигіпертензивна дія більш властива бета-адреноблокаторам.

Адреноблокатори в урології

Адренолітики активно застосовуються при лікуванні найпоширенішої урологічної патології – простатиту.

Застосування адреноблокаторів при простатиті обумовлено їх здатністю блокувати альфа-адренорецептори в гладкій мускулатурі передміхурової залози та сечового міхура. Такі препарати, як: тамсулозин та алфузозин використовуються для лікування хронічного простатиту та аденоми простати.

Однією боротьбою із простатитом дія блокаторів не обмежується. Препарати стабілізують відтік сечі, завдяки чому з організму виводяться продукти метаболізму, хвороботворні бактерії. Для досягнення повного ефекту від препарату потрібний двотижневий курс.

Протипоказання

Існує низка протипоказань до застосування адреноблокаторів. Насамперед це наявність у хворого на індивідуальну схильність до даних ліків. При синусовій блокаді або синдромі синусового вузла.

За наявності захворювань легень (бронхіальна астма, обструктивне захворювання легень) також протипоказане лікування за допомогою адреноблокаторів. При тяжких захворюваннях печінки, виразках, цукровому діабеті І типу.

Дана група ліків також протипоказана жінкам під час вагітності та у період грудного вигодовування.

Адреноблокатори можуть викликати низку загальних побічних ефектів:

• нудоту;
• непритомність;
• проблеми зі стільцем;
• запаморочення;
• гіпертензії (при зміні становища).

Для альфа-1 адреноблокатора характерні такі побічні ефекти (індивідуального характеру):

• зниження артеріального тиску;
• зростання ЧСС;
• розфокусування зору;
• відтік кінцівок;
• спрага;
• хвороблива ерекція або, навпаки, зниження збудження та статевого потягу;
• болі в спині та в ділянці за грудиною.

Блокатори альфа-2 рецепторів призводять до:

• виникнення почуття тривожності;
• зниження частоти сечовипускань.

Блокатори альфа1 та альфа2 рецепторів додатково викликають:

• гіперреактивність, що призводить до безсоння;
• болі в нижніх кінцівках та серце;
• поганий апетит.

Підвищений артеріальний тиск - захворювання, у боротьбі з яким використовуються різні засоби, починаючи від народної медицини і закінчуючи препаратами, які благотворно впливають на організм в цілому.

Альфа-адреноблокатори можуть підрозділятися на 3 типи блокаторів. Їхня відмінність визначається залежно від вмісту адренорецепторів:

• Альфа-бета-адреноблокатори мають властивості успішно боротися з високим тиском, знижують навантаження на серце, збільшують опір судинної системи. При застосуванні таких препаратів зміцнюється серцевий м'яз та поступово знижується смертність.
• Бета-адреноблокатори не отримали великого застосування у призначенні пацієнтам, оскільки вони не є носіями певних властивостей фармакологічної спрямованості.
• Альфа-адреноблокатори професійною мовою називаються селективними. Вплив відбувається на нервові закінчення. Завдяки внутрішньому складу відбувається активація іонних каналів. Застосовуючи їх пацієнт отримує можливість зниження ризику інфаркту, в організмі збільшується активність кисню.

Призначення будь-якого з перелічених блокаторів провадиться в залежності від показань. Всі препарати поділяються на окремі групи та мають сильний вплив на рецептори.

Класифікація

Судини, наповнені кров'ю, мають 4 типи адренорецепторів. Весь склад поділяється на альфа – 1,2 та бета – 1,2. Крім того, вони діляться на селективні та неселективні, призначаються пацієнту лише при постановці діагнозу від наявності ряду показань.

Неселективні можуть бути призначені при лікуванні доброякісної пухлини, мігрені, порушенні кровообігу. Особливу дію відзначають фахівці у тому випадку, якщо призначення провадиться пацієнту з абстинентним синдромом. Також добре препарати допомагають при алкоголізмі та запої.

Призначення тривалий час немає, оскільки вони можуть тривалий час утримувати організм у нормі. Види таких препаратів:

• Йохімбін - альфа-2;
• Фентоламін, Дігодроеротоксин – альфа 1,2;
• Атенолол, Бісопролол – бета 1;
• Тамсулозін, Теразозін – альфа-1;
• , проксодолол - альфа-бета-адреноблокатори;
• Метипранолол, Сотакол – бета 1,2.

Класифікація проводиться також за показниками ВСА. Відразу варто зазначити, що допоміжна класифікація і для пацієнтів вона не важлива, а ось медикам допомагає визначитися з вибором необхідних лікарських препаратів при різних захворюваннях для лікування пацієнта.

Показання до застосування

Список препаратів просто величезний. Призначення відбувається у разі надання екстреної допомоги у низці захворювань, які не стосуються один одного. Рецептори, що мають особливу чутливість до адреналіну, який є практично у всіх м'язах.

Призначення блокуючих альфа-рецепторів виробляються при таких порушеннях у здоров'ї:

• після проведення діагностики ставиться діагноз гіпертонія, але розвивається і натомість ;
• аденома чи інших захворюваннях чоловічої статевої системи;
• серцева недостатність, хвороби серцево-судинної системи.

Призначення альфа-рецепторів 1,2 проводиться при постановці пацієнту одного з діагнозів, перерахованих нижче:

• тромбоз, аортоартеріїт;
• порушення, пов'язані із захворюваннями;
• спазми, що надалі викликають запаморочення;
• гостре та хронічне порушення кровообігу;
• зміни у роботі зорового нерва.

Самостійний вибір та застосування препаратів заборонено. Вживання можливе тільки з дозволу лікаря. Правильно проводячи лікарську терапію, можна зафіксувати тривалий ефект стабільного тиску.

Виводяться активні складові медикаменту з організму разом із сечею.

Як впливають на тиск

При регулярному вживанні будь-якого з перерахованих засобів пацієнти та медичний персонал відзначають позитивний вплив на роботу кровоносних судин. Часто призначаються Празозин, Доксазозин, Теразозин. Вони дозволяють затримувати судинозвужувальні імпульси, що надходять до артерії, а також блокують кальцієвий канал.

Альфа - блокатори сприяють розширенню судин, зниженню артеріального тиску і не дозволяють йому підніматися.

Позитивні властивості цієї групи препаратів:

• Пацієнт може займатися , ходити працювати, оскільки жодне з перерахованих коштів немає сонливості.
• Знижують частоту серцебиття. В результаті відбувається падіння артеріального тиску (Талінолол, Атенолол, Бісопролол).
• Паралельно можна боротися із стенокардією. Ліки допоможуть при болях у грудях і не дадуть відбутися закупорці судин.

Медикаменти не призначають, якщо у пацієнта зафіксовано зниження серцебиття або встановлений діагноз – серцева недостатність. Якщо почати застосовувати препарати, можна лише посилити становище хворого. Ліки допомагають тримати під контролем м'язовий тонус і збільшують кількість кальцію. Внаслідок цього м'язи артерій розслабляються, а тиск різко падає.

Альфа-блокатор 1 Празозин часто призначається при постановці діагнозу гіпертонія. Завдяки його складовим відбувається зниження тонусу судинних стінок, але Празозин не має прямого впливу на нирки та інші внутрішні органи.

Зверніть увагу: призначення одного препарату не допоможе хворому, необхідно застосовувати ще й додаткові ліки, найчастіше сечогінні.

Список альфа-блокаторів

З появою блокаторів у медицині було встановлено, що є адренорецептори, що належать до нового класу лікарських засобів. У наукових дослідженнях виявлено, що можуть підрозділятися на альфа і бета. У свою чергу, кожна з груп поділяється на дві підгрупи.

• гладком'язові волокна судин – альфа-1;
• альфа 2 - рецептори, що відповідають за судинно-рухові рецептори;
• Вживання адренолітиків неселективного типу допомагає захистити судини.

Вони знижують тонус артерій та викликають зниження артеріального тиску, при цьому не відбувається падіння показників глюкози або збільшення частоти пульсу.

Розглянемо ряд препаратів та визначимо їх тип впливу:

• Теразозин – спрямований на боротьбу із підвищеним артеріальним тиском. У складі є речовини, що сприяють швидкому розширенню судин.
• Празозин – допомагає організму отримати потрібну кількість кисню, що знижує рівень небезпеки інфаркту міокарда;
• Доксазозин – має судинорозширювальну властивість і спазмолітичну дію.

Залежно від захворювання, а також від того, наскільки часто піднімається артеріальний тиск – можливе призначення фахівцем будь-якого препарату.

Побічні ефекти

Всі перелічені препарати схожі за своїми складовими, але при їх застосуванні вони викликають різні побічні ефекти:

• Альфа-адреноблокатори 1 та 2 форми при вживанні викликають головний біль. Якщо пацієнт різко встане чи сяде, відбувається миттєве зниження артеріального тиску. Можлива наявність нудоти, блювання, стомлюваності, нервозності, поява набряків, задишка, сухість у роті. У пацієнтів, які страждають на алергійну реакцію - можливе посилення стану.
• Альфа-адреноблокатори 2 можуть спричинити: тривожність, підвищення артеріального тиску, збудження, тахікардія.
• Бета-адреноблокатори – викликають появу головного болю та запаморочення, втрату пам'яті (короткострокова), плутається розуміння того, де людина знаходиться. Також можлива поява шуму у вухах, судоми, кошмари уві сні, серцебиття, аритмія, біль у животі, метеоризм.

У разі, якщо є один або кілька симптомів, що викликають побічну дію - необхідно повідомити про це лікаря, а він у свою чергу замінить препарат.

Протипоказання

При призначенні лікарського засобу лікар орієнтується на наявність протипоказань. Препарати не призначають у випадках.

Зміст

Під адреноблокаторами розуміється велика група препаратів, які мають однакові фармакологічні властивості. Вони нейтралізують адреналінозалежні рецептори кровоносних судин, серця, що реагують на норадреналін або адреналін. Дія адреноблокаторів прямо протилежна цим речовин.

Що таке адреноблокатори

Існують альфа та бета-адреноблокатори. Всі вони діють на адренорецептори, розташовані в стінках судин та серце, блокуючи їх. У вільному стані такі рецептори схильні до впливу імпульсів адреналіну, норадреналіну. Перший призводить до судинозвужувального, гіпертензивного, протиалергічного, гіперглікемічного, бронхолітичного ефектів.

Адренолітики є антагоністами адреналіну, збільшують просвіт кровоносних судин, знижують тиск, зменшують просвіт бронхів та рівень цукру в крові. За типом дії на рецептори такі препарати поділяються на:

• бета-блокатори 1,2 – неселективні Метипранолол, Соталол;
• бета1-адреноблокатори (кардіоселективні) - Бетаксолол, Есмолол;
• альфа-бета-блокатори - Карведилол, Проксодолол;
• α-адреноблокатори типу 1 – альфузозин, тамсулозин;
• альфа-адреноблокатори типу 2 – Йохімбін.

Дії кожних блокаторів відрізняються, як і їх призначення в медицині. Ефекти препаратів:

1. Альфа-1-адреноблокатори та неселективні альфа-1,2-адреноблокатори- мають схожу дію, але відрізняються побічними ефектами (у 1,2-препаратів їх більше). Ліки цієї групи розширюють судини органів, особливо шкіри, кишечника, слизових оболонок, нирок. За рахунок цього знижується периферичний судинний опір, покращується кровообіг тканин, знижується тиск, ступінь розвитку пухлин, мігрені. Це призводить до зменшення кількості циркулюючої крові, навантаження на серце та полегшення його роботи. Їх застосовують при хронічній серцевій недостатності з помірними симптомами задишки, гіпотензивних стрибків тиску. Препарати підвищують концентрацію ліпопротеїдів високої густини, чутливість клітин до інсуліну. Альфа-адреноблокатори не призводять до розвитку рефлекторного серцебиття, зменшують вираженість симптомів обструктивних та запальних процесів у сечостатевих органах на тлі гіперплазії простати. Нетривалий прийом таблеток може вилікувати абстинентний синдром, гіпертонічну хворобу.
2. Альфа-2-адреноблокатори- Відзначаються незначним впливом на кровоносні судини внутрішніх органів, тому використовуються в лікуванні захворювань судинної системи статевих органів. Вони обмежені вузькою сферою застосування – лікують імпотенцію у чоловіків, спричинену аденомою передміхурової залози.
3. Бета-1,2-адреноблокатори– неселективним препаратам цієї групи властиво зменшення частоти серцевих скорочень, зниження артеріального тиску, скорочення скоротливості міокарда, зниження потреби серця в кисні, підвищення його стійкості до ішемії. За рахунок дії ліків знижується активність вогнищ збудження, відбувається профілактика аритмії, скорочується вироблення реніну нирками. Засоби перешкоджають злипанню тромбоцитів, посилюють скорочення міометрію, підвищують тонус сфінктера стравоходу, бронхів, розслаблюють детрузор сечового міхура. За допомогою медикаментів уповільнюється утворення гормонів щитовидної тканини, знижується внутрішньоочний тиск при глаукомі.
4. Бета1-адреноблокатори– селективні (кардіоселективні) використовуються у лікуванні захворювань серця. Додатково вони знижують частоту серцевих скорочень, автоматизм водія ритму синусового вузла, гальмують проведення імпульсу атріовентрикулярним вузлом, пригнічують скоротливість і збудливість серця.
5. Альфа-бета-адреноблокатори- знижують тиск, периферичний судинний опір. Вони нормалізують показники ліпідограми, знижують рівень холестерину та тригліцеридів, постнавантаження на серце.

Альфа-1 блокатори

У медицині альфа-блокатори при аденомі передміхурової залози з групи альфа1-адреноблокаторів застосовуються при гіпертонії, хронічній серцевій недостатності, доброякісній гіперплазії простати. З побічних ефектів виділяють:

• гіпотензія, тахікардія;
• набряки, аритмія, задишка;
• дратівливість;
• порушення мозкового кровообігу;
• нечіткість зору;
• риніт;
• нетримання сечі;
• дискомфорт у животі, сухість у роті;
• біль у грудній клітці, спині;
• зниження лібідо, пріапізм;
• алергічні реакції – висипання, свербіж, кропив'янка.

З протипоказань альфа1-адреноблокаторів виділяють стеноз аортального або мітрального клапанів серця, ортостатичну гіпотензію, серцеву або ниркову недостатність, вади серця. Заборонено приймати препарати при вагітності, лактації, підвищеній чутливості, тяжких ураженнях печінки. Представники групи:

Альфа-2 блокатори

Виключно для лікування імпотенції чоловіків призначаються блокатори альфа адренорецепторів із групи 2. До їх побічних ефектів відносять тремор, тривожність, збудження, дратівливість, пріапізм, тривожність, тахікардію, порушення сечовипускання, біль у животі, посилення рухової активності.

Протипоказаннями до застосування альфа-2 блокаторів є:

• артеріальна гіпотензія; брадикардія;
• тяжкий атеросклероз периферичних судин;
• стенокардія напруги та інші органічні порушення серця;
• інфаркт міокарда менше 3 місяців тому;
• гіперчутливість до компонентів;
• гострі кровотечі;
• лактація, виношування дитини.

Альфа-1,2 блокатори

Механізм дії альфа адреноблокаторів із групи 1,2 заснований на розширенні кровоносних судин та нормалізації тиску. Препарати цієї групи показані при порушеннях кровообігу, мігрені, хвороби Рейно, ендаартеріїті, розладах сечовипускання. Їх застосовують при деменції, вертиго, діабетичній ангіопатії, дистрофічних захворювань лазневої рогівки, нейропатії зорового нерва, гіпертрофії передміхурової залози. Побічні ефекти засобів:

• алергія, почервоніння шкіри тіла, свербіж, еритема, кропив'янка;
• безсоння, збудження;
• похолодання кінцівок;
• напади стенокардії;
• зниження апетиту, біль у животі;
• пітливість;
• порушення еякуляції;
• біль у руках та ногах.

З протипоказань до застосування засобів виділяють індивідуальну непереносимість, стрибки артеріального тиску, порушення роботи нирок, печінки, неконтрольовану гіпотензію чи гіпертензію. Препарати групи відрізняються за діючою речовиною:

Альфа-адреноблокатори в урології

При простатиті лікарі призначають пацієнтам альфа-1-адреноблокатори, які містять алфузозин, тамсулозин, доксазозин та теразозин. Ці речовини покращують процес сечовипускання. Показаннями до їх прийому є знижений тиск усередині уретри, ослаблений тонус шийки та тіла сечового міхура, м'язів простати. За рахунок застосування нормалізується відтік сечі, прискорюється виведення продуктів розпаду. Препарати мають протизапальний ефект, який розвивається через 2 тижні від початку лікування.

У кардіології

Для лікування кардіологічних проблем використовують альфа1-адреноблокатори та альфа-бета-адреноблокатори. Останні показані при артеріальній гіпертензії, стабільній стенокардії, аритмії або гіпертонічному кризі. Альфа1-адреноблокатори містять у складі доксазозин, урапідил, празозин, теразозин. Вони можуть використовуватись у тривалій терапії гіпертонії, знижувати тиск та підтримувати його на нормальному рівні. Препарати цієї групи оптимальні при гіпертонії без супутньої серцевої недостатності.

Гіпотензивний ефект мають альфа-2-адреноблокатори. Вони містять фентоламін, бутироксан, гідрохлориду празозин, пірроксан та ніцерголін. Препарати впливають на серце, тому використовуються в терапії серцевих захворювань та артеріальної гіпертензії, що поєднується з ішемічною хворобою, стенокардією напруги та перенесеним інфарктом міокарда. Альфа-1,2-адреноблокатори використовуються для лікування порушення кровообігу. Теоретично їх допускається застосовувати зниження артеріального тиску, але ці відрізнятиметься ефективністю.

Відео

Знайшли у тексті помилку?
Виділіть її, натисніть Ctrl+Enter і ми все виправимо!