Анатомічна освіта розташована в задньому середостінні. Топографія органів середостіння. Верхнє та нижнє середостіння

Середовище(mediastinum)- частина грудної порожнини, обмежена внутрішньогрудною фасцією, за якою спереду знаходяться грудина, ззаду - грудний відділ хребта та шийки ребер; збоку - середостінній частиною парієтальної плеври; знизу - діафрагмою, покритою діафрагмально-плевральною фасцією (частина внутрішньогрудної фасції); зверху – верхньою апертурою грудної клітки.

Горизонтальна площина, що з'єднує кут грудини з диском між IV і V грудними хребцями, відокремлює верхнє середостіння від нижнього. Нижнє середостіння ділиться на передню, середню та нижню частини (середостіння).

Ключовою структурою верхнього середостіння (mediastinum superius) є дуга аорти -продовження висхідної аорти. Вона починається лише на рівні другого правого грудино-реберного суглоба, прямує спереду назад, праворуч ліворуч і закінчується лише на рівні тіла IV грудного хребця. Від дуги аорти відходять три судини: плечеголовний стовбур, ліва спільна соннаі ліва підключична артерії(Рис. 11 ,а,кол. вкл.). Праворуч від початкової частини дуги аорти розташовується верхня порожня вена. Вона формується в результаті з'єднання правоюі лівої плечеголовних вен.Перед вступом до фіброзного перикарду в неї впадає непарна вена.Уздовж латеральної стінки верхньої порожнистої вени лежить правий діафрагмальний нерв.

Спереду від дуги аорти знаходяться:

• передній край правої та лівої легені, покритий плеврою;
• тимус (може заходити на шию чи спускатися у переднє середостіння);
• лівий блукаючий нерв (при вході у верхню апертуру грудної клітки перетинається з лівим діафрагмальним нервом);
• лівий діафрагмальний нерв з перикардодіафрагмальними судинами (знаходяться зовні від блукаючого нерва).

Позаду від дуги аорти розташовуються:

• трахея (зміщена праворуч від середньої лінії);
• стравохід (лежить позаду трахеї, спереду від хребетного стовпа у прямому контакті з правою середостінною частиною парієтальної плеври);
• правий блукаючий нерв (лежить уздовж латеральної стінки трахеї);
• лівий поворотний гортанний нерв (починається від блукаючого нерва, огинає знизу дугу аорти і лягає в борозну між стравоходом та трахеєю);
• грудна протока (на рівні IV-VI грудних хребців перетинає середню лінію з правого боку в ліву і прямує до верхньої апертури грудної клітки).

Знизу від дуги аорти локалізуються:

• біфуркація легеневого стовбура;
• артеріальна протока (ботал протока (Botallo); з'єднує легеневий стовбур з дугою аорти);
• лівий поворотний гортанний нерв;
• лівий головний бронх.

Переднє середостіння (mediastinum anterius)знаходиться між задньою поверхнею грудини та перикардом. Воно містить нижню частину тимусу, клітковину, навкологрудинні та передперикардіальні лімфатичні вузли.

Середнє середостіння (mediastinum medium)містить перикард із серцем, діафрагмальні нерви, перикардодіафрагмальні артерії та вени.

Перікард (pericardium) оточує серце та початкові відділи великих судин (висхідної частини аорти, нижньої порожнистої вени та легеневого стовбура). По відношенню до сагітальної площини він розташований асиметрично: близько 2/3 знаходиться ліворуч від цієї площини, 1/3 - праворуч. Скелетотопія та синтопія перикарда відповідають топографії серця. Розрізняють фіброзний та серозний перикард.

Фіброзний перикард- це зовнішній щільний шар сполучної тканини, що триває в адвентицію аорти, легеневого стовбура, верхньої та нижньої порожнистої вен, легеневих вен. Фіброзний перикард зростається із сухожильним центром діафрагми і зв'язками з'єднується із задньою поверхнею грудини.

Серозний перикардскладається з парієтальної пластинки, яка прилягає до внутрішньої поверхні фіброзного перикарда, та вісцеральної пластинки (епікарда), яка формує зовнішню оболонку стінки серця.

Між двома пластинками серозного перикарда локалізується порожнина, що містить невелику кількість рідини (до 25 мл). У перикардіальній порожнині є дві пазухи. Поперечна пазуха перикарда обмежена спереду висхідною аортою і легеневим стовбуром, ззаду - правим передсердям і верхньою порожнистою веною. У пазуху можна потрапити позаду висхідної аорти одночасно з двох сторін. Коса пазуха перикарда обмежена спереду лівим передсердям, ззаду – перикардом, ліворуч – легеневими венами, праворуч – нижньою порожнистою веною. У пазуху можна потрапити лише з лівого боку, зрушивши серце вгору та вправо.

Кровопостачанняперикарда здійснюється перикардодіафрагмальними артеріями (із системи внутрішніх грудних артерій) та перикардіальними гілками грудної частини аорти. Перікард іннервують діафрагмальні нерви. Чутливі волокна, що йдуть у їх складі, забезпечують проведення больової чутливості.

Серце (сог) – центральна структура серцево-судинної системи. Воно є порожнистим м'язовим органом, розташованим у грудній клітці всередині перикарда. Спереду серце прикрите середостінними частинами парієтальної плеври та частково легкими. Ззаду від нього розташовуються органи заднього середостіння.

Серце складається з двох передсердь і двох шлуночків, розділених між собою міжпередсердною та міжшлуночковою перегородками. Верхівка серцяспрямована вперед, вниз та вліво. Верхівковий поштовх в нормі визначається в 5-му міжребер'ї зліва на 1 см досередини від середньоключичної лінії. Основа серцяі пов'язані з ним магістральні судини (легеневий стовбур, аорта, порожнисті вени та чотири легеневі вени) спрямовані назад, вгору та в праву сторону. При цьому аорта, що має пружну стінку, лежить за легеневим стовбуром, а порожнисті вени знаходяться праворуч від правих верхньої та нижньої легеневих вен. Основа серця (його верхня межа) проектується на передню поверхню грудної клітини по лінії, що з'єднує точку, що лежить по верхньому краю III ребра на відстані 1 см від правого краю грудини, з точкою, розташованою по нижньому краю II ребра на відстані 2,5 см від лівого краю грудини.

Грудино-реберна (передня) поверхнясерця опукла і звернена вперед у бік грудини та ребер. Вона сформована переважно правим шлуночком. Нижня (діафрагмальна) поверхняутворена, головним чином, лівим шлуночком. Межами між шлуночками на передній та нижній поверхнях серця служать передня та задня міжшлуночкові борозни. Вінцева борозна огинає серце ліворуч і проходить на межі між передсердями та шлуночками. Правий край серця – гострий, лівий – закруглений. В нормі права межа серця проектується по лінії, що віддаляється на ширину одного пальця від правого краю грудини протягом від хряща III ребра до 6-го реберно-грудинного зчленування. Ліва межа серця починається в точці, розташованій на відстані 2,5 см від краю грудини на рівні нижнього краю хряща II ребра, і закінчується в області верхівкового поштовху.

Всі серцеві отвори проектуються на поверхню грудей по лінії, що з'єднує хрящ III лівого ребра по грудинній лінії з місцем зчленування VI правого ребра з грудиною:

• отвір легеневого стовбура - у краю грудини лише на рівні верхнього краю 3-го лівого грудино-реберного суглоба. Клапан легеневого стовбура вислуховується у 2-му межребер'ї зліва біля краю грудини;
• отвір аорти - позаду грудини нижче і медіальні отвори легеневого стовбура. Клапан аорти вислуховується в другому межребер'ї праворуч біля краю грудини;
• лівий передсердно-шлуночковий отвір - поблизу середньої лінії на рівні прикріплення IV лівого ребра до грудини. Двостулковий клапан, розташований у лівому передсердно-шлуночковому отворі, вислуховується на верхівці серця;
• праве передсердно-шлуночковий отвір - на рівні 4-го міжребер'я ближче до правої сторони грудини. Тристулковий клапан, розташований у правому передсердно-шлуночковому отворі, вислуховується біля основи мечоподібного відростка.

Серце кровопостачається правою та лівою вінцевими артеріями, які починаються від висхідної частини аорти (правого та лівого синусів аорти, синусів Вальсальви (Valsalva)). Права вінцева артерія (a. coronaria dextra) Огинає правий край серця. Її задня міжшлуночкова гілкав однойменній борозні прямує до верхівки серця, де анатомозує з передній міжшлуночковою гілкою(З лівої вінцевої артерії). Права вінцева артерія кровопостачає: праве передсердя, більшу частину правого шлуночка (у тому числі сосочкові м'язи), діафрагмальну поверхню лівого шлуночка (у тому числі задній сосочковий м'яз), міжпередсердну перегородку і задню 1/3 міжшлуночкової перегородки, синусний вузол і передсердно-шлуночковий вузол провідної системи серця.

Ліва вінцева артерія (a. coronaria sinistra)) проходить між лівим вушкам і легеневим стовбуром і дає дві гілки. Огинаюча гілка - це продовження основного ствола; прямує на задню поверхню серця, лягає у вінцеву борозну та анастомозує з правою вінцевою артерією. Передня міжшлуночкова гілка по однойменній борозні доходить до верхівки серця. Ліва вінцева артерія кровопостачає ліве передсердя, стінки лівого шлуночка, передню стінку правого шлуночка, передні 2/3 міжшлуночкової перегородки, синусний вузол (40% випадків).

Серце іннервується із серцевого сплетення, яке лежить біля його основи. Воно підрозділяється на поверхневу частину, розташовану з увігнутого боку дуги аорти, спереду від правої легеневої артерії, і глибоку частину, що знаходиться між дугою аорти та біфуркацією трахеї. У формуванні сплетення беруть участь аферентні та парасимпатичні волокна блукаючого нерва (йдуть у складі його шийних та грудних серцевих гілок), симпатичні та чутливі волокна спинальної природи (містяться у шийних серцевих нервахі грудних серцевих гілках).Серцеве сплетення триває по ходу вінцевих артерій і перетворюється на сплетення, локалізоване під епікардом у стінках передсердь і шлуночків. Серцеві нерви, що беруть початок від блукаючого нерва, лежать на передній поверхні нижньої третини трахеї і стикаються з лімфатичними вузлами, що знаходяться тут. Тому при збільшенні вузлів, наприклад, при туберкульозі легень, вони можуть стискатися ними, що призводить до зміни ритму скорочення серця. Роздратування парасимпатичних волокон не тільки зменшує частоту та силу серцевих скорочень, а й викликає звуження вінцевих артерій. Активація симпатичної нервової системи супроводжується протилежним ефектом. Для інфаркту міокарда характерний біль за грудиною з іррадіацією в плече, лопатку та ліву руку. Це пов'язано з тим, що аферентні нервові волокна, що йдуть до серця, є відростками нейронів чотирьох верхніх грудних спинномозкових вузлів. З цих же вузлів іннервується шкіра грудей (міжреберні нерви)та верхньої кінцівки (Міжреберно-плечові нерви).

Автономна нервова система регулює частоту серцевих скорочень, проте ритм і послідовність скорочення камер серця визначається спеціалізованими кардіоміоцитами, розташованими в синусно-передсердному вузлі.Цей вузол знаходиться в стінці правого передсердя поряд з отвором верхньої порожнистої вени і водій ритму серця (пейсмекером). З синусно-передсердного вузла збудження сягає передсердно-шлуночкового вузлаі далі поширюється по передсердно-шлуночковому пучку(пучок Гіса (His)), його правій та лівій ніжках, субендокардіальних гілках. Перелічені структури входять до складу провідної системи серця, ураження якої проявляється аритмією або блокадою серця: гіпертрофія стінки правого передсердя може викликати напади параксизмальної тахікардії у зв'язку з механічним роздратуванням синусно-передсердного вузла. Після перенесеного інфаркту міокарда в басейні лівої вінцевої артерії нерідко розвивається поперечна блокада серця (шлуночки скорочуються незалежно від передсердь із частотою 30-40 ударів за хвилину). Це пов'язано з утворенням рубця в міжшлуночковій перегородці та порушенням проведення збудження, що генерується в синусно-передсердному вузлі, за пучком Гіса до міокарда шлуночків.

Заднє середостіння (mediastinumposterius)обмежено: ззаду – грудними хребцями, спереду – перикардом, з боків – середостінною частиною парієтальної плеври, зверху – горизонтальною площиною, проведеною через кут грудини (рис. 12, кол. вкл.).

До складу заднього середостіння входять:

низхідна частина аорти (грудна аорта) -спочатку лежить ліворуч від хребетного стовпа, потім зміщується до середньої лінії. Має дві групи гілок:

© парієтальні гілки (задні міжреберні артерії, підреберна та верхня діафрагмальні артерії);

° вісцеральні гілки (медіастинальні, бронхіальні, перикардіальні та стравохідні);

• стравохід -лише на рівні IV грудного хребця лежить праворуч від середньої лінії, але в рівні VIII-XIV грудних хребців - попереду грудної аорти і хребта;
• непарна вена -праворуч від хребетного стовпа піднімається до рівня IV грудного хребця, утворює дугу над коренем правої легені та впадає у верхню порожню вену. Притоки непарної вени - праві задні міжреберні вени, права верхня міжреберна вена, напівнепарна вена, бронхіальні, стравохідні та медіастинальні вени;
• напівнепарна вена -заходить у грудну порожнину, прободаючи ліву ніжку діафрагми; на рівні VHI грудного хребця зміщується праворуч і впадає в непарну вену. Притоки напівнепарної вени - 9-11-а ліві задні міжреберні вени та додаткова напівнепарна вена;
• додаткова напівнепарна вена -спускається вздовж лівої сторони хребетного стовпа, збирає кров від 4-8 міжреберій і впадає в напівнепарну вену;
• грудна протока -потрапляє в грудну порожнину через аортальний отвір, лежить між непарною веною та низхідною частиною аорти, доходить до рівня IV-VI грудного хребця, де зміщується вліво, а потім через верхню апертуру залишає грудну порожнину;
• симпатичний стовбур -зазвичай розташовується під внутригрудной фасцією лише на рівні головок ребер (тому формально не входить до складу заднього середостіння). Складається з 12 вузлів та міжвузлових зв'язків. Гілки симпатичного стовбура - великий і малий нутрощі нерви, білі та сірі сполучні гілки (спинномозкових нервів).

• Клініцистами частіше використовуються альтернативні назви артерій серця - наприклад, ліва передня низхідна артерія (left anterior descendingartery, LAD), задня низхідна артерія (posterior descending artery, PDA), або гілка тупого краю (obtuse marginal branch, OM вінцевої артерії.

• До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Злоякісні новоутворення переднього середостіння.

Що таке Злоякісні новоутворення переднього середостіння

Середостіннямназивається частина грудної порожнини, обмежена спереду – грудиною, частково реберними хрящами та позадугрудинною фасцією, ззаду – передньою поверхнею грудного відділу хребта, шийками ребер та передхребцевою фасцією, з боків – листками середостінної плеври. Знизу середостіння обмежено діафрагмою, а зверху - умовною горизонтальною площиною, проведеною через верхній край ручки грудини.

Найбільш зручна схема поділу середостіння, запропонована в 1938 Твайнінгом - двома горизонтальними (вище і нижче коренів легень) і двома вертикальними площинами (спереду і ззаду коренів легень). У середостінні, таким чином, можна виділити три відділи (передній, середній та задній) та три поверхи (верхній, середній та нижній).

У передньому відділі верхнього середостіння знаходяться: вилочкова заліза, верхній відділ верхньої порожнистої вени, плечоголовні вени, дуга аорти і гілки, що відходять від неї, плечеголовний стовбур, ліва загальна сонна артерія, ліва підключична артерія.

У задньому відділі верхнього середостіння розташовані: стравохід, грудна лімфатична протока, стовбури симпатичних нервів, блукаючі нерви, нервові сплетення органів і судин грудної порожнини, фасції та простору клітини.

У передньому середостінні розташовуються: клітковина, відроги внутрішньогрудної фасції, у листках якої укладені внутрішні грудні судини, лімфатичні загрудинні вузли, передні середостінні вузли.

У середньому відділі середостіння знаходяться: перикард із ув'язненим у ньому серцем і внутрішньоперикардіальними відділами великих судин, біфуркація трахеї та головні бронхи, легеневі артерії та вени, діафрагмальні нерви з супроводжуючими їх діафрагмальноперикардіальними судинами, фасциальноклітинні.

У задньому відділі середостіння розташовані: низхідна аорта, непарна і напівнепарна вени, стовбури симпатичних нервів, блукаючі нерви, стравохід, грудна лімфатична протока, лімфатичні вузли, клітковина з відрогами внутрішньогрудної фасції, що оточує органи середостіння.

Відповідно до відділів і поверхів середостіння можна відзначити певні переважні локалізації більшої частини його новоутворень. Так, помічено, наприклад, що внутрішньогрудний зоб частіше розташовується у верхньому поверсі середостіння, особливо у його передньому відділі. Тимоми виявляються, як правило, у середньому передньому середостінні, перикардіальні кісти та ліпоми – у нижньому передньому. Верхній поверх середнього відділу середостіння є найчастішою локалізацією тератодермоїдів. У середньому поверсі середнього відділу середостіння найчастіше виявляються бронхогенні кісти, тоді як гастроентерогенні кісти виявляються на нижньому поверсі середнього та заднього відділів. Найчастішими новоутвореннями заднього відділу середостіння на всьому його протязі є нейрогенні пухлини.

Патогенез (що відбувається?) під час Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Злоякісні новоутворення середостіння походять із різнорідних тканин і поєднуються лише одними анатомічними межами. До них відносяться не тільки справжні пухлини, а й різні за локалізації, походження та перебігу кісти та пухлиноподібні утворення. Всі новоутворення середостіння за джерелом їх походження можна поділити на такі групи:
1. Первинні злоякісні новоутворення середостіння.
2. Вторинні злоякісні пухлини середостіння (метастази злоякісних пухлин органів, розташованих поза середостінням, у лімфатичні вузли середостіння).
3. Злоякісні пухлини органів середостіння (стравохід, трахея, перикард, грудна лімфатична протока).
4. Злоякісні пухлини з тканин, що обмежують середостіння (плеври, грудини, діафрагми).

Симптоми Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Злоякісні новоутворення середостіння виявляються переважно в молодому та середньому віці (20 – 40 років), однаково часто як у чоловіків, так і у жінок. У перебігу хвороби при злоякісних новоутвореннях середостіння можна назвати безсимптомний період і період виражених клінічних проявів. Тривалість безсимптомного періодузалежить від локалізації та розмірів злоякісного новоутворення, швидкості зростання, взаємовідносин з органами та утвореннями середостіння. Найчастіше новоутворення середостіння тривалий час протікають безсимптомно, та його випадково виявляють при профілактичному рентгенологічному дослідженні грудної клітини.

Клінічні ознаки злоякісних новоутворень середостіння складаються з:
- симптомів здавлення або проростання пухлини до сусідніх органів та тканин;
- загальних проявів захворювання;
- специфічних симптомів, притаманних різних новоутворень;

Найбільш частими симптомами є болі, що виникають внаслідок здавлення або проростання пухлини в нервові стовбури або нервові сплетення, що можливо як при доброякісних, так і злоякісних новоутвореннях середостіння. Болі, як правило, неінтенсивні, що локалізуються на стороні поразки, і нерідко іррадіюють у плече, шию, міжлопаткову область. Болі з лівою локалізацією часто схожі на болі при стенокардії. У разі виникнення болю в кістках слід припускати наявність метастазів. Здавлення або проростання пухлиною прикордонного симпатичного стовбура зумовлює виникнення синдрому, що характеризується опущенням верхньої повіки, розширенням зіниці та западінням очного яблука на стороні ураження, порушення потовиділення, зміна місцевої температури та дермографізму. Поразка зворотного гортанного нерва проявляється осиплістю голосу, діафрагмального нерва - високим стоянням купола діафрагми. Здавлення спинного мозку веде до розладів функції спинного мозку.

Проявом компресійного синдрому є і здавлення великих венозних стволів і, в першу чергу, верхньої порожнистої вени (синдром верхньої порожнистої вени). Він проявляється порушенням відтоку венозної крові від голови та верхньої половини тулуба: у хворих з'являються шум і тяжкість у голові, що посилюються у похилому положенні, біль у грудях, задишка, набряклість і синюшність обличчя, верхньої половини тулуба, набухання вен шиї та грудної клітки. Центральний венозний тиск підвищується до 300-400 мм вод. ст. При здавленні трахеї та великих бронхів виникає кашель та задишка. Здавлення стравоходу може спричинити дисфагію – порушення проходження їжі.

На пізніх стадіях розвитку новоутворень виникають: загальна слабкість, підвищення температури тіла, пітливість, схуднення, характерні для злоякісних пухлин. У деяких хворих спостерігаються прояви порушень, пов'язаних з інтоксикацією організму продуктами, що виділяються пухлинами, що ростуть. До них відноситься артралгічний синдром, що нагадує ревматоїдний поліартрит; болі та припухлість суглобів, набряки м'яких тканин кінцівок, наростання частоти серцевих скорочень, порушення серцевого ритму.

Деяким пухлинам середостіння притаманні специфічні симптоми. Так, свербіж шкіри, нічна пітливість характерні для злоякісних лімфом (лімфогранулематоз, лімфоретикулосаркома). Спонтанне зниження рівня цукру в крові розвивається при фібросаркомах середостіння. Симптоми тиреотоксикозу характерні для внутрішньогрудного тиреотоксичного зоба.

Таким чином, клінічні ознаки новоутворень, середостіння дуже різноманітні, проте вони проявляються в пізніх стадіях розвитку захворювання і не завжди дозволяють встановити точний етіологічний та топографоанатомічний діагноз. Важливими для діагностики є дані рентгенологічних та інструментальних методів, особливо для розпізнавання ранніх стадій захворювання.

Неврогенні пухлини переднього середостінняє найчастішими і становлять близько 30% від усіх первинних новоутворень середостіння. Вони виникають з оболонок нервів (невриноми, неврофіброми, неврогенні саркоми), нервових клітин (симпатогоніоми, гангліоневроми, парагангліоми, хемодектоми). Найчастіше неврогенні пухлини розвиваються з елементів прикордонного стовбура та міжреберних нервів, рідко з блукаючого та діафрагмального нервів. Звичайною локалізацією цих пухлин є заднє середостіння. Значно рідше неврогенні пухлини розташовуються у передньому та середньому середостінні.

Ретикулосаркому, дифузну та нодулярну лімфосаркому(гігантофолікулярну лімфому) називають також "злоякісними лімфомами". Ці новоутворення є злоякісні пухлини з лімфоретикулярної тканини, вражають частіше осіб молодого та середнього віку Спочатку пухлина розвивається в одному або кількох лімфатичних вузлах з подальшим поширенням на сусідні вузли. Генералізація настає зарано. До метастатичного пухлинного процесу, крім лімфатичних вузлів, залучаються печінка, кістковий мозок, селезінка, шкіра, легені та інші органи. Повільніше протікає захворювання при медулярній формі лімфосаркоми (гігантофолікулярній лімфомі).

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна)зазвичай має більш доброякісний перебіг, ніж злоякісні лімфоми. У 15-30% випадків у I стадії розвитку захворювання може спостерігатися первинне локальне ураження лімфатичних вузлів середостіння. Захворювання найчастіше зустрічається у віці 20-45 років. Клінічна картина характеризується неправильним хвилеподібним перебігом. З'являється слабкість, пітливість, періодичні підйоми температури тіла, біль у грудній клітці. Але характерні для лімфогранулематозу свербіж шкіри, збільшення печінки і селезінки, зміни в крові і кістковому мозку на цій стадії часто відсутні. Первинний лімфогранулематоз середостіння може довго протікати безсимптомно, при цьому збільшення лімфатичних медіастинальних вузлів довгий час може залишатися єдиним проявом процесу.

При медіастинальних лімфомахнайчастіше уражаються лімфатичні вузли переднього та переднього верхнього відділів середостіння, коріння легень.

Диференціальна діагностика проводиться з первинним туберкульозом, саркоїдозом та вторинними злоякісними пухлинами середостіння. Підмогою в діагностиці може бути проведення пробного опромінення, так як злоякісні лімфоми в більшості випадків чутливі до променевої терапії (симптом снігу, що "тане"). Остаточний діагноз встановлюється при морфологічному дослідженні матеріалу, одержаного при біопсії новоутворення.

Діагностика Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Основним методом діагностики злоякісних новоутворень середостіння є рентгенологічний. Застосування комплексного рентгенологічного дослідження дозволяє в більшості випадків визначити локалізацію патологічної освіти - середостіння або сусідні органи та тканини (легкі, діафрагма, грудна стінка) та поширеність процесу.

До обов'язкових рентгенологічних методів обстеження хворого з новоутворенням середостіння належать: - рентгеноскопія, рентгенографія та томографія грудної клітки, контрастне дослідження стравоходу.

Рентгеноскопія дає можливість виявити "патологічну тінь", скласти уявлення про її локалізації, форму, розміри, рухливість, інтенсивність, контури, встановити відсутність або наявність пульсації її стінок. У ряді випадків можна будувати висновки про зв'язку виявленої тіні з розташованими поруч органами (серцем, аортою, діафрагмою). Уточнення локалізації новоутворення значною мірою дозволяє визначити його характер.

Для уточнення одержаних при рентгеноскопії даних виробляють рентгенографію. При цьому уточнюють структуру затемнення, його контури, ставлення новоутворення до сусідніх органів та тканин. Контрастування стравоходу допомагає оцінити його стан, визначити ступінь усунення чи проростання новоутворенням середостіння.

У діагностиці новоутворень середостіння широко застосовуються ендоскопічні методи дослідження. Бронхоскопія застосовується для виключення бронхогенної локалізації пухлини або кісти, а також для визначення проростання злоякісною пухлиною середостіння трахеї та великих бронхів. Під час цього дослідження можливе проведення трансбронхіальної або транстрахеальної пункційної біопсії утворень середостіння, що локалізуються в галузі біфуркації трахеї. Дуже інформативним у ряді випадків виявляється проведення медіастиноскопії та відеоторакоскопії, у яких біопсія здійснюється під контролем зору. Взяття матеріалу для гістологічного або цитологічного дослідження можливе і при трансторакальної пункційної або аспіраційної біопсії, що проводиться під рентгенологічним контролем.

За наявності збільшених лімфатичних вузлів надключичних областей проводять їхню біопсію, що дозволяє визначити їх метастатичне ураження або встановити системне захворювання (саркоїдоз, лімфогранулематоз та ін.). При підозрі на медіастинальний зоб використовують сканування області шиї та грудної клітки після введення радіоактивного йоду. За наявності компресійного синдрому роблять вимірювання центрального венозного тиску.

Хворим із новоутвореннями середостіння виконують загальний та біохімічний аналіз крові, реакцію Вассермана (для виключення сифілітичної природи освіти), реакцію з туберкуліновим антигеном. При підозрі на ехінококоз показано визначення реакції латексаглютинації з ехінококовим антигеном. Зміни морфологічного складу периферичної крові виявляються головним чином при злоякісних пухлинах (анемія, лейкоцитоз, лімфопенія, підвищена ШОЕ), запальних та системних захворюваннях. При підозрі на системні захворювання (лейкоз, лімфогранулематоз, ретикулосаркоматоз та ін.), а також незрілі неврогенні пухлини виконують кістковомозкову пункцію з вивченням мієлограми.

Лікування Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Лікування злоякісних новоутворень середостіння- Оперативне. Видалення пухлин і кіст середостіння необхідно проводити якомога раніше, оскільки це є профілактикою їх малігнізації або розвитку компресійного синдрому. Винятком можуть бути лише невеликі ліпоми та целомічні кісти перикарда за відсутності клінічних проявів та тенденції до їх збільшення. Лікування злоякісних пухлин середостіння у кожному даному випадку потребує індивідуального підходу. Зазвичай, в основі його лежить оперативне втручання.

Застосування променевої та хіміотерапії показано при більшості злоякісних пухлин середостіння, але в кожному конкретному випадку їх характер та зміст визначаються біологічною та морфологічною особливостями пухлинного процесу, його поширеністю. Променева та хіміотерапія застосовуються як у комбінації з оперативним лікуванням, так і самостійно. Як правило, консервативні методи становлять основу терапії при стадіях пухлинного процесу, що далеко зайшли, коли виконання радикальної операції неможливе, а також при лімфомах середостіння. Хірургічне лікування при цих пухлинах може бути виправдане лише на ранніх стадіях захворювання, коли процес локально вражає певну групу лімфатичних вузлів, що на практиці зустрічається не так часто. В останні роки запропоновано та успішно використовується методика відеоторакоскопії. Цей метод дозволяє не лише візуалізувати та документувати новоутворення середостіння, але й видалити їх за допомогою торакоскопічних інструментів, завдаючи мінімальної операційної травми пацієнтам. Отримані результати свідчать про високу ефективність цього методу лікування та можливість проведення втручання навіть у пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями та низькими функціональними резервами.

Середовище є область, розташовану між плевральними мішками. Обмежене латерально медіастинальною плеврою, воно тягнеться від верхньої грудної апертури до діафрагми і від грудини до хребта. Середовище потенційно рухоме і в нормі утримується в серединному положенні внаслідок рівноваги тиску в обох плевральних порожнинах. У поодиноких випадках отвори в медіастинальній плеврі зумовлюють повідомлення між плевральними мішками. У грудних дітей та дітей раннього віку середостіння надзвичайно рухоме, надалі воно стає більш ригідним, так що односторонні зміни тиску в плевральній порожнині чинять на нього відповідно меншу дію.

Рис.34. Підрозділи середостіння.

Анатоми ділять середостіння на 4 відділи (рис. 34). Нижня межа верхнього середостіння є площиною, проведеною через рукоятку грудини і IV грудний хребець. Ця довільна межа проходить нижче за дугу аорти відразу над біфуркацією трахеї. Анатомічні межі інших відділів представлені в таблиці 18. Поразки зі збільшенням обсягу в середостінні можуть змістити анатомічні межі, так що уражену ділянку, яка зазвичай займає свою зону, може поширитися на інші. Зміни у маленькому перевантаженому верхньому середостінні особливо схильні переходити довільні межі. Однак і в нормі деякі утворення поширюються більш ніж на один відділ, наприклад, вилочкова залоза, що простягається від шиї через верхнє середостіння в переднє, аорта і стравохід, що розташовуються як у верхньому, так і в задньому середостінні. Анатомічний поділ середостіння має невелике клінічне значення, але визначення локалізації уражень у середостінні дає цінну інформацію при встановленні діагнозу (таблиця 19 та рис. 35). Проте діагноз вдається встановити рідко і ще рідше можна розрізнити доброякісні та злоякісні утворення до отримання точних гістологічних даних. У 1/5 випадків пухлини або кісти середостіння можуть зазнати злоякісного переродження.

Рис.35. Локалізація пухлин та кіст середостіння на бічній рентгенограмі.

Середовище являє собою частину грудної порожнини, розташовану по середній лінії тіла, що забезпечується внутрішньоплевральним негативним тиском. Межами середостіння є спереду - грудина і хрящі ребер, що прикріплюються до неї, ззаду - грудний відділ хребта і шийки ребер, з боків - медіастинальна плевра, знизу - діафрагма. Вгорі середостіння переходить без певних меж у клітинні простори шиї. Проксимальною межею середостіння служить лінія, проведена по верхньому краю рукоятки грудей. Розміри середостіння (глибина і ширина) неоднакові. Найбільша ширина середостіння – у нижньому відділі, глибина – між хребтом та мечоподібним відростком. Найменша ширина – у середній частині, глибина – між рукояткою грудини та хребтом.

Анатомічно середостіння являє собою єдиний простір, але виходячи з практичних міркувань виділяють чотири його відділи.

Умовною горизонтальною площиною, що проходить через область з'єднання рукоятки і тіла грудини у напрямку IV хребця, середостіння ділиться на верхнє і нижнє. Нижнє середостіння перикардом поділяється на переднє, середнє та заднє. Переднє нижнє середостіння розташоване між грудиною та перикардом, середнє – обмежене перикардом. Межами заднього середостіння є спереду біфуркація трахеї та перикард, ззаду нижній грудний відділ хребта.

У верхньому середостінні знаходяться проксимальні відділи трахеї, стравоходу, вилочкової залози, дуга аорти та її гілки, грудна лімфатична протока, плечоголовні вени. У передньому середостінні знаходяться жирова тканина, лімфатичні вузли, дистальний відділ вилочкової залози. У середньому середостінні розташовується серце, легеневі артерії та вени, біфуркація трахеї, головні бронхи, лімфатичні вузли. Заднє середостіння включає стравохід, низхідний відділ аорти, грудну лімфатичну протоку, симпатичні та парасимпатичні нерви.

Крім вищевикладеного, запропоновано поділ середостіння тільки на передній та задній відділи. Кордоном між ними є умовна фронтальна площина, що проходить через корінь легені.

Всі анатомічні утворення середостіння оточені пухкою жировою клітковиною, розділеною фасціальними листками. По латеральній поверхні вона прикрита плеврою. Найбільше клітковини міститься в задньому середостінні, менше - між плеврою та перикардом.

Важливим органом верхнього середостіння є вилочкова залоза (тимус, thymus), що має вигляд піраміди і складається з двох часток. Заліза добре розвинена у дітей віком до 2-річного віку. У дітей у тимусі виділяють грудну та шийну частини, які виступають на 1,5 - 2 см вище ручки грудини. Нижній її край відповідає рівню III-V ребер. У дорослих шийний відділ відсутній.

Вилочкова залоза займає внутрішньогрудне становище. Нижній полюс тимусу локалізується лише на рівні III ребра, а верхній — за рукояткою грудини. Передньою поверхнею заліза стикається з грудиною, задньою — з верхньою порожнистою веною, брахіоцефальним стволом і безіменним венам. Нижня поверхня тимусу прилягає до перикарда, передньозовнішня - до плеври. Заліза оточена сполучнотканинною капсулою з перегородками, що відходять від неї всередину. Останні поділяють тимус на часточки. Кожна часточка складається з кіркової та мозкової речовини. Коркова речовина має аденоїдну будову з розсіяними Т-лімфоцитами. Структура мозкової речовини подібна до будови коркового, але в ньому міститься менше лімфоцитів. Маса вилочкової залози залежить від конституції та ступеня вгодованості людей.

Середовище. анатомія.

Середовище, mediastinum, - частина порожнини грудної клітки, відмежована зверху верхнім грудним отвором, знизу - діафрагмою, спереду - грудиною, ззаду хребетним стовпом, з боків - середостіння плеврою.

Середостіння поділяють на: переднє, середнє та заднє середостіння.

Кордоном між переднім та середнім середостінням служить фронтальна площина, проведена по передній стінці трахеї; межа між середнім і заднім середостінням проходить на рівні задньої поверхні трахеї та коренів легень у площині близької до фронтальної.

У передньому та середньому середостінні розміщені: серце та перикард, висхідна аорта та її дуга з гілками, легеневий стовбур та його гілки, верхня порожниста та плечеголовні вени; трахея, бронхи з навколишніми лімфовузлами; бронхіальні артерії та вени, легеневі вени; грудна частина блукаючих нервів, що лежить вище за рівень коріння; діафргмальні нерви, лімфатичні вузли; у дітей вилочкова залоза, а у дорослих - жирова тканина, що заміщає її.

У задньому середостінні розташовані: стравохід, низхідна аорта, нижня порожниста вена, непарна і напівнепарні вени, грудна лімфатична протока та лімфатичні вузли; грудна частина блукаючих нервів, що лежить нижче за коріння легень; прикордонний симпатичний стовбур разом із черевними нервами, нервові сплетення.

Крім того, умовно проведеною горизонтальною площиною, що проходить на рівні роздвоєння трахеї, середостіння ділять на верхнє та нижнє.

Рентгенанатомічний аналіз.

Пряма проекція.

При дослідженні у прямій проекції органи середостіння утворюють інтенсивну, так звану серединну тінь, представлену переважно серцем і великими судинами, які проекційно перекривають інші органи.

Зовнішні контури тіні середостіння чітко відмежовані від легень, вони більш опуклі на рівні краєтворних контурів серця і наскільки випрямлені в області судинного пучка особливо праворуч при краєтворчому розташуванні верхньої порожнистої вени.

Верхній відділ середостіння виглядає менш інтенсивним і однорідним, тому що серединно проектується трахея, що утворює поздовжньо розташовану світлу смужку шириною близько 1,5 – 2 см.

Лімфатичні вузли середостіння в нормі не дають диференційованого зображення і видно лише при збільшенні, кальцинації чи контрастуванні.

Форма та розміри серединної тіні варіабельні та залежать від віку, конституції, фази дихання та положення досліджуваного.

При диханні серединна тінь, змінюючи свій поперечний розмір, не робить помітних бічних зсувів. Бічні поштовхоподібні усунення серединної тіні при швидкому та глибокому вдиху – одна з ознак порушення бронхіальної провідності.

Бічна проекція.

Переднє середостіння в рентгенівському зображенні проектується між задньою поверхнею грудини та вертикаллю, проведеною по передній стінці трахеї. У верхньому відділі його у дорослих видно тінь висхідної аорти, передній контур якої дещо вибухає допереду, чітко окреслений, спрямований догори і назад переходить у тінь дуги аорти. У дітей допереду від висхідної аотри розташована вилочкова залоза. Ділянку просвітлення трикутної форми, відмежований спереду грудиною, знизу серцем, ззаду – висхідною аортою, називають ретростернальним простором. Високу прозорість ретростернального простору слід враховувати при розпізнаванні патологічних процесів переднього середостіння, так як навіть масивні патологічні утворення (збільшені преваскулярні лімфатичні вузли, пухлини і кісти середостіння) можуть давати тіні невеликої інтенсивності в результаті «послаблюючого» ефекту.

Нижній відділ переднього середостіння зайнятий тінню серця, на тлі якого проектуються судини середньої частки та язичкових сегментів.

Середнє середостіння у верхньому відділі має неоднорідну структуру, внаслідок чіткого зображення повітряного стовпа трахеї, донизу якої на середостіння проектуються тіні коренів легких. Нижній відділ середнього середостіння також зайнятий серцем. У задньому серцево-діафрагмальному кутку видно тінь нижньої порожнистої вени.

Заднє середостіння проектується між задньою стінкою трахеї та передньою поверхнею тіл грудних хребців. У рентгенівському зображенні воно має вигляд поздовжньо розташованої смуги просвітлення, на тлі якої в осіб похилого віку видно вертикально розташовану тінь низхідної аорти шириною близько 2,5 – 3 см. Верхній відділ заднього середостіння перекритий м'язами верхнього плечового пояса та лопатками, через що він має знижену прозорість. Нижній відділ заднього середостіння, відмежований серцем, діафрагмою та хребцями, має велику прозорість і зветься ретрокардіального простору. З огляду на нього проектуються судини основних сегментів легких.

У нормі прозорість ретростернального та ретрокардіального просторів у нижньому його відділі майже однакова.

Twining запропонував ще більш детальний поділ середостіння на 9 частин. Кордон між переднім і середнім середостінням проводять по вертикальній лінії, що з'єднує грудинно-ключичний суглоб і передній відділ діафрагми у місці його проекційного перетину з плеврою косої щілини. Заднє середостіння відокремлюється той середньої фронтальної площиною, що проходить кілька кзади від трахеї. Розмежувальна лінія між верхнім і середнім середостінням проходить у горизонтальній площині на рівні тіла V грудного хребця, а між середнім та нижнім – по горизонталі, що проводиться на рівні тіла VIII або IX грудного хребця.

Серце, перикард і великі судини (аорта, легеневий стовбур, верхня порожниста вена і нижня порожниста веана) в рентгенівському зображенні є єдиним комплексом, який називається судинним пучком.

Пряма передня проекція. Серце та великі судини утворюють інтенсивну та однорідну тінь, яка розташована по відношенню до серединної площини асиметрично т.ч. 23 її знаходиться зліва, а 13 - справа. Розрізняють правий та лівий контур серцево-судинної тіні.

По правому контуру, зазвичай диференціюються дві дуги. Верхня дуга утворена верхньою порожнистою веною і частково висхідною аортою, нижня - правим передсердям. Непарна вена проектується кілька праворуч від серединної лінії, зр. тінь округлої чи овальної форми. За лівим контуром с.с. тіні розрізняють чотири краєтворні дуги. Послідовно зверху вниз: дуга та поч. відділ низхідної аорти, легеневий стовбур місці з поч. відділом лівої легеневої артерії зр. другу дугу, ліве вушко є краєтворним у 30% випадків, лівий шлуночок зр. четверту дугу.

Захворювання, які супроводжуються ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Рентгенологічна картина при патологічних станах внутрішньогрудних лімфатичних вузлів сумарно відображає патоморфологічні зміни в області кореня легені, які часто проявляються розширенням коренів і деконфігурацією серединної тіні.

Методики дослідження.

1. Поліпозиційна рентгеноскопія та поліпроекційна рентгенографія.

2. Томографія у прямій, бічній та косій проекціях. Комп'ютерна томографія.

3.Контрастування стравоходу.

4.Пневмомедіастінографія.

5. Бронхографія та бронхологічне дослідження.

6. Біопсія периферичних лімфовузлів.

7. Медіастиноскопія з біопсією.

Рентгенанатомія кореня легені.

Рентгеноолгічно в корені легені розрізняють головку (дуга легеневої артерії і судини, що відходять від неї) і тіло (ствол легеневої артерії). Всередині від нього розташований проміжний бронх, що відокремлює артерію від серединної тіні. У освіті цієї частини кореня беруть участь і навіть артеріальні судини, що відходять від стовбура, і венозні судини (верхня, котрий іноді нижня легенева вена). Дистальніше тіла розташовується хвостова частина кореня (проксимальні відрізки кінцевих розгалужень легеневих артерій, що забезпечують кров'ю нижні зони та нижні легеневі вени). Діаметр кореня на рівні тіла не повинен перевищувати 2,5 см. Він вимірюється від краю серединної тіні до зовнішнього контуру легеневої артерії. Зовнішній контур кореня легені в нормі прямий або злегка увігнутий. У нормі корінь структурний. Описані об'єктивні критерії дозволяють відрізнити нормальний корінь легені від патологічно зміненої.

Туберкульозний бронхаденіт

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів кореня легені та середостіння може бути складовою первинного туберкульозного комплексу - первинним або залучатися до процесу вдруге.

Насамперед уражаються ліматичні вузли трахео-бронхіальної групи; у 2/3 випадків праворуч. Наступною за частотою уражень є бронхопульмональна група лімфатичних вузлів кореня легень справа, рідше в процес залучаються лімфовузли біфуркаційної групи.

Рентгенологічна картина у своїй досить демонстративна. На оглядовій рентгенограмі тінь ураженого лімфовузла створює картину одностороннього розширення серединної тіні. На томограмах у прямій та бічних проекціях, вироблених у площині кореня легені, тінь уражених лімфовузлів накладається на зображення повітряного стовпа трахеї чи бронха. При ізольованому ураженні одиночного лімфатичного вузла виявляється одиночна овальна тінь розміром від 1х2 до 3х4 см. Зовнішні контури тіні більш менш чіткі і рівні. Структура тіні неоднорідна за рахунок вкраплень вапна, що має невеликі розміри і знаходиться ексцентрично, ближче до капсули. Звапніння виявляється на звичайних і пошарових рентгенограмах, служить характерним симптомом туберкульозного бронхаденіту і зустрічається з частотою близько 54% ​​(Розенштраух Л.С., Віннер М.Г.). До типового варіанта рентгенологічних проявів туберкульозного бронхаденіту відносяться спостереження, коли поряд зі збільшенням лімфатичних вузлів кореня легені визначалися туберкульозні зміни та у легеневій тканині у вигляді інфільтрату або туберкульоми. При цьому туберкульозний інфільтрат або туберкулом у хворих з типовими проявами розташовуються на боці уражених туберкульозом лімфатичних вузлів і супроводжуються вираженими явищами лімфангіту у вигляді доріжки до кореня. Таке поєднання змін у легенях відповідає класичній формі первинного туберкульозного комплексу. Збільшені лімфовузли при цьому не обвапнені, уражається в основному бронхопульмональна група.