Якби серце людини завжди працювало правильно і скорочувалося з однаковою регулярністю, не було таких хвороб, як порушення ритму, і не існувало б великого підрозділу кардіології під назвою аритмологія. У тисяч пацієнтів у світі виникають ті чи інші види аритмій, обумовлені різними причинами. Не оминули аритмії і дуже маленьких пацієнтів, у яких теж часто зустрічається реєстрація нерегулярного серцевого ритму по кардіограмі. Одним із найчастіших видів аритмій є такі порушення, як ектопічні ритми.
серцевий цикл у нормі – первинний імпульс виходить ТІЛЬКИ із синусового вузла
У нормальному серцілюдини існує лише один шлях проведення електричного імпульсу, що призводить до послідовного збудження різних відділів серця та до продуктивного серцевого скороченняз достатнім викидом крові у великі судини. Цей шлях починається в вушці правого передсердя, де розташовується синусовий вузол (водій ритму 1-го порядку), далі проходить по провідній системі передсердь до передсердно-шлуночкового (атріо-вентрикулярного) з'єднання, а потім по системі Гіса і волокон Пуркіньє досягає найвіддаленіших волокон у тканині шлуночків.
Але іноді, внаслідок дії різноманітних причин на серцеву тканину, клітини синусового вузла не здатні генерувати електрику та випускати імпульси у відділи, що знаходяться нижче. Тоді процес передачі збудження по серцю змінюється - адже для того, щоб серце не зупинилося зовсім, йому слід розробити компенсаторну систему генерації, що заміщає, і передачі імпульсів. Так виникають ектопічні, або ритми, що заміщають.
Отже, ектопічний ритм - це виникнення електричного збудження у будь-якій частині провідних волокон міокарда, але тільки не в синусовому вузлі. Дослівно, ектопія означає виникнення чогось не там.
Ектопічний ритм може виходити з тканини передсердь (передсердний ектопічний ритм), у клітинах між передсердями та шлуночками (ритм з АВ-сполуки), а також у тканині шлуночків (шлуночковий ідіовентрикулярний ритм).
Ектопічний ритм виникає внаслідок ослаблення ритмічної роботи синусового вузла або повного припинення його діяльності.
У свою чергу, повне чи часткове є результатом різних захворюваньта станів:
оскільки це може бути обумовлено вродженою кардіоміопатією, вродженими та набутими вадами серця, ревматичною лихоманкою, вірусними міокардитами.Крім патології серцево-судинної системи, призвести до ектопічного ритму можуть, а також порушення гормонального фонув організмі – цукровий діабет, патологія надниркових залоз, щитовидної залози та ін.
Симптоми ектопічного ритму
Клінічна картина заміщуючих ритмів серця може бути чітко вираженою або зовсім не виявляється. Зазвичай на перше місце в клінічній картині виходять симптоми основного захворювання, наприклад, задишка при навантаженні, напади пекучих болівза грудиною, набряки нижніх кінцівокі т. д. Залежно від характеру ектопічного ритму, симптоми можуть бути різними:
- При ектопічному передсердному ритміколи вогнище генерації імпульсів розташовується повністю в одному з передсердь, у більшості випадків симптоми відсутні, а порушення виявляються по кардіограмі.
- При ритмі з АВ-сполукиспостерігається ЧСС, близька до нормальної - 60-80 ударів на хвилину, або нижче за норму. У першому випадку симптомів не спостерігається, а в другому відзначаються напади запаморочення, відчуття нудоти та м'язова слабкість.
- При екстрасистоліїпацієнт відзначає почуття завмирання, зупинки серця з наступним різким поштовхом у грудях та подальшою відсутністю відчуттів у грудній клітці. Чим частіше або рідше, тим різноманітнішими симптоми за тривалістю та інтенсивністю.
- При передсердній брадикардії, як правило, частота серцевих скорочень не сильно нижча за нормальну, в межах 50-55 за хвилину, внаслідок чого пацієнт може не відзначати жодних скарг. Іноді його турбують напади слабкості, різкої стомлюваності, що зумовлено зниженим надходженням крові до скелетній мускулатуріта до клітин головного мозку.
- Пароксизмальна тахікардіявиявляє себе набагато яскравіше. При пацієнт відзначає різке та раптове відчуття прискореного серцебиття. За словами багатьох пацієнтів, серце тремтить у грудях, як «заячий хвіст». Частота серцевих скорочень може досягати 150 ударів за хвилину. Пульс ритмічний, і може залишатися в межах 100 за хвилину, через те, що не всі серцеві скорочення досягають периферичних артерій на зап'ясті. Крім цього, виникають почуття нестачі повітря та загрудинні болі, зумовлені недостатнім надходженням кисню до серцевого м'яза.
- Мерехтіння та тріпотіння передсердьможуть мати пароксизмальну чи постійну форми. В основі захворювання лежить хаотичне, неритмічне скорочення різних ділянок тканини передсердь, а частота серцевих скорочень становить при пароксизмальній формі понад 150 за хвилину. Однак, зустрічаються нормо- та брадисистолічні варіанти, при яких ЧСС у межах норми або менше 55 за хвилину. Симптоматика пароксизмальної форми нагадує напад тахікардії, лише з неритмічним пульсом, а також із почуттям неритмічного серцебиття та перебоїв у роботі серця. Брадисистолічна форма може супроводжуватися запамороченням та переднепритомним станом. При постійній формі аритмії першому плані виходять симптоми основного захворювання, що призвело до неї.
- Ідіовентрикулярний ритммайже завжди є ознакою серйозною патології серця, наприклад, важкого гострого . Найчастіше відзначаються симптоми, оскільки міокард у шлуночках здатний генерувати електрику з частотою, трохи більше 30-40 за хвилину. У зв'язку з цим у пацієнта можуть виникати епізоди - напади втрати свідомості тривалістю кілька секунд, але не більше однієї-двох хвилин, тому що за цей час серце "включає" компенсаторні механізми і починає скорочуватися знову. У таких випадках кажуть, що пацієнт месує. Такі стани дуже небезпечні у зв'язку з настанням повної зупинки серця. Пацієнти з ідіовентрикулярним ритмом загрожують ризиком раптової серцевої смерті.
Ектопічні ритми у дітей
У дітей даний вид аритмії може мати вроджений та набутий характер.
Так, ектопічний передсердний ритм виникає найчастіше при вегето-судинній дистонії, при гормональній перебудові в пубертатний період (у підлітків), а також при патології щитовидної залози.
У новонароджених дітей та дітей раннього віку правопередсердний, ліво- або нижньопередсердний ритм можуть бути наслідком недоношеності, гіпоксії чи патології під час пологів. Крім цього, нейро-гуморальна регуляція діяльності серця у зовсім маленьких дітей відрізняється незрілістю, і у міру зростання малюка всі показники серцевого ритму можуть прийти до норми.
Якщо у дитини не виявлено жодної патології серця або центральної нервової системи, то передсердний ритм слід вважати минущим, функціональним розладом, але малюк повинен регулярно спостерігатися у кардіолога.
Але наявність серйозніших ектопічних ритмів – пароксизмальної тахікардії, миготливої аритмії, атріо-вентрикулярного та шлуночкового ритмів – вимагають більш детальної діагностики,
Провідним методом діагностики є електрокардіограма. При виявленні на ЕКГ ектопічного ритму лікаря слід призначити план дообстеження, до якого входять (ЕХО-КС) та проведення добового моніторування ЕКГ. Крім цього, особам з ішемією міокарда призначається коронароангіографія (КАГ), а пацієнтам з іншими аритміями – (ПЕФД).
Ознаки по ЕКГ за різних видів ектопічного ритму розрізняються:
прискорений ектопічний передсердний ритм
АВ-вузловий ритм
ідіовентрикулярний (шлуночковий) ектопічний ритм
передсердна та шлуночкові ектопії (екстрасистолії) на ЕКГ
Лікування в тому випадку, коли у пацієнта спостерігається ектопічний передсердний ритм, що не викликає неприємних симптомів, а патології серця, гормональної та нервової систем не виявлено, не проводиться.
У разі наявності помірної екстрасистолії показано призначення седативних та загальнозміцнювальних препаратів(Адаптогенів).
Терапія брадикардії, наприклад, при передсердному ритмі з малою частотою скорочень, при брадиформі миготливої аритмії, полягає у призначенні атропіну, препаратів женьшеню, елеутерококу, лимонника та інших адаптогенів. У важких випадках, з ЧСС менше 40-50 за хвилину, з нападами МЕС, виправдано імплантацію штучного водія ритму (електрокардіостимулятора).
Прискорений ектопічний ритм, наприклад, пароксизми тахікардії та мерехтіння-тремтіння передсердь вимагають надання екстреної допомогинаприклад, введення 4%-ного розчину калію хлориду (панангіну) внутрішньовенно, або 10%-ного розчину новокаїнаміду внутрішньовенно. Надалі пацієнту призначаються бета-блокатори або конкор, коронал, верапаміл, пропанорм, дигоксин та ін.
В обох випадках – і сповільнених, і прискорених ритмів показано лікування основного захворюванняякщо таке є.
Прогноз за наявності ектопічного ритму визначається наявністю та характером основного захворювання. Наприклад, якщо у пацієнта реєструється ЕКГ передсердний ритм, а хвороб серця не виявлено, прогноз сприятливий.А от поява прискорених пароксизмальних ритмів на тлі гострого інфарктуМіокарда ставить прогностичне значення ектопії в розряд щодо несприятливого.
У будь-якому разі прогноз покращується при своєчасному зверненні до лікаря, а також при виконанні всіх лікарських призначень у плані обстеження та лікування. Іноді ліки доводиться приймати все життя, але завдяки цьому незрівнянно покращується якість життя та збільшується його тривалість.
Єдиним місцем утворення нормального ритму скорочень серця є синусовий вузол. Він знаходиться в правому передсерді, з нього сигнал переходить в атріовентрикулярний вузол, потім по ніжках Гіса і волокна Пуркіньє досягає мети - шлуночків. Будь-яка інша ділянка міокарда, що генерує імпульси, вважається ектопічною, тобто розташованою поза фізіологічною зоною.
Залежно від локалізації патологічного водія ритму змінюється симптоматика аритмії та її ознаки на ЕКГ.
Читайте у цій статті
Якщо синусовий вузол пошкоджений, то функція переходить до атриовентрикулярному – виникає вузловий ритм.Його низхідна частина поширюється у правильному напрямі, а імпульси шляху до передсердя рухаються ретроградно. Також ектопічний осередок формується у правому передсерді, рідше – у лівому, у міокарді шлуночків.
Причинами втрати синусовим вузлом контролю над скороченнями бувають:
Існують і позасерцеві фактори, що перешкоджають фізіологічній роботі м'язових волоконсинусового вузла. До них відноситься цукровий діабет, захворювання надниркових залоз або щитовидної залози.
Прояви ектопічних ритмів серця повністю залежать від того, як далеко від синусового вузла розташований новий водій ритму. Якщо його локалізація – клітини передсердь, то симптомів частіше немає, а патологія діагностується лише на .
Атріовентрикулярний ритм може бути із частотою пульсу близькою до норми – від 60 до 80 скорочень за одну хвилину. І тут він не відчувається пацієнтом. При нижчих величинах спостерігається нападоподібне запаморочення, непритомність, загальна слабкість.
Виявляє нижньопередсердний ритм переважно на ЕКГ. Причини криються у ВСД, тому може бути встановлений навіть у дитини. Прискорене биття серця вимагає лікування крайньому випадку, частіше призначається немедикаментозна терапія
Порушення серця виходить не із СУ, а з певних ділянок лівого або правого передсердя, тому при цьому порушенні ритму зубець Р деформований, незвичайної форми (P), а комплекс QRS не змінений. В.М. Орлов (1983) виділяє:
1) правопередсердні ектопічні ритми (ППЕР),
2) ритм коронарного синусу (РКС),
3) лівопередсердні ектопічні ритми (ЛПЕР).
Електрокардіографічні критерії лівопередсердного ритму:
1) –Р у II, III, aVF і з V 3 по V 6;
2) Р у V 1 у вигляді «щит і меч»;
3) PQ у нормі;
4) QRST не змінено.
При розташуванні водія ритму в нижніх відділах правого чи лівого передсердь на ЕКГ спостерігається однакова картина, тобто –Р у II, III, aVF та +Р в aVR. У таких випадках можна говорити про нижньопередсердний ритм (рис. 74).
Мал. 74. Нижньопередсердний ритм.
Порушення серця виходить із АВ-сполуки. Виділяють «верхній», «середній» та «нижній» атріовентрикулярний або вузловий ритми. «Верхній» вузловий ритм практично не відрізнятиметься від нижньопередсердного ритму. Тому доцільно говорити лише про два варіанти вузлового ритму. При I варіанті імпульси виходять із середніх відділів АВ-з'єднання. Внаслідок цього імпульс до передсердь йде ретроградно, і вони збуджуються одночасно зі шлуночками (рис. 75). При II варіанті імпульси йдуть з нижніх відділів АВ-з'єднання, при цьому передсердя збуджуються ретроградно та пізніше шлуночків (рис. 76).
Мал. 76. Нижньовузловий ритм:ЧСС = 46 за 1 хв, при V = 25 мм/с RR = RR, Р(–) слідує після QRS.
Електрокардіографічні критерії АВ-ритму (рис. 75, 76):
1) ЧСС 40-60 за хв, відстань між R-R рівні;
2) QRST не змінено;
3) Р відсутня при I варіанті і -Р слід після QRS при II варіанті;
4) RP дорівнює 0,1-0,2 с при II варіанті.
При цьому ритмі збудження та скорочення шлуночків здійснюється з центру, що знаходиться у самих шлуночках. Найчастіше цей центр локалізується в міжшлуночковій перегородці, в одній із ніжок пучка Гіса чи гілках, рідше у волокнах Пуркіньє.
Електрокардіографічні критерії шлуночкового ритму (рис. 77):
1) розширені та різко деформовані (блокадні) QRS. При цьому тривалість цього комплексу більша за 0,12 с;
2) ЧСС 30–40 за 1 хв, при термінальному ритмі менше 30 за 1 хв;
3) R-R рівні, але можуть бути і різними за наявності декількох ектопічних вогнищ збудження;
4) майже завжди передсердний ритм не залежить від шлуночкового ритму, тобто очевидна повна атріовентрикулярна дисоціація. Передсердний ритм може бути синусовим, ектопічним, мерехтіння або тріпотіння передсердь, асистолія передсердь; дуже рідко зустрічається ретроградне збудження передсердь.
Мал. 77. Ідіовентрикулярний ритм:ЧСС = 36 за 1 хв, при V = 25 мм/с QRS - широкий; Р – відсутня.
Так само, як і повільні ритми, вони можуть бути передсердні, з АВ-сполуки (найчастіше) та шлуночкові. Це порушення ритму є компенсаторним і виникає і натомість рідкісного ритму, періодів асистолії, тому називається ще пасивним.
Електрокардіографічні критерії комплексів, що вислизають (рис. 78):
1) інтервал R-R перед скороченням, що вискакує, завжди триваліше звичайного;
2) інтервал RR після вискакуючого скорочення має звичайну тривалість або коротше.
Мал. 78. Висмоктувальні комплекси.
Як відомо, аритмія – це не захворювання, а група серцевих діагнозів, яких поєднує порушене проведення імпульсу у серці. Одним із проявів характерної недуги є нижньопередсердний ритм, що це таке підкаже кваліфікований кардіолог.
Нижньопередсердний ритм - це аномальне скорочення міокарда, яке спровоковане порушеною діяльністю синусового вузла. Появу так званих «замінних ритмів» визначити нескладно, оскільки за частотою вони помітно коротші, що прослуховується фахівцем на індивідуальній консультації.
Етіологія патології
Якщо лікар визначає присутність аномального серцебиття, то однієї діагностики та лікування зовсім недостатньо для остаточного позбавлення від проблеми зі здоров'ям. Також потрібно з'ясувати, які фактори передували цій аномалії, а після назавжди усунути їх із життя конкретного пацієнта (якщо це можливо).
Дане захворювання прогресує у людей дорослого віку, в організмах яких вже є низка хронічних діагнозів. Найчастіше це артеріальна гіпертензія, ревматизм, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця, вади міокарда, гостра серцева недостатність, міокардит, нейроциркуляторна дистонія Також не варто виключати той факт, що проблема може бути вродженою та остаточному одужанню вже не підлягає.
Які б причини не були, в такій ситуації діагностується правильний несинусовий або неправильний ритм при нормальній або порушеній ЧСС. Визначити присутність характерного захворюванняне становить особливої складності, проте визначальну роль грає ЕКГ.
Діагностика
Щоб правильно встановити діагноз, пацієнт повинен насамперед звернутися до кардіолога з характерними скаргами на загальний стан здоров'я. Збір даних анамнезу дозволяє уважно вивчити клінічну картину та імовірно визначити кілька потенційних діагнозів.
Звузити коло дозволить клінічна діагностиката докладні лабораторні дослідженняз наступним висновком. Насамперед потрібно здати загальний та біохімічний аналіз крові, де останній може показати серйозні порушення у функції щитовидної залози та роботі ендокринної системив цілому. Загальний аналіз сечі також здатний виявити етіологію патологічного процесу з подальшою діагностикою та лікарським призначенням.
Синдром ранньої реполяризації шлуночків ЕКГ визначає, однак у цьому випадку клінічне обстеження проводиться протягом доби за допомогою спеціального портативного апарату. Отримані дані в результаті збираються до таблиці, а лікар може визначити порушення серцевого ритму з можливою симптоматикою патологічного процесу.
Якщо з постановкою остаточного діагнозу виникли певні складнощі, то пацієнтові не завадить пройти МРТ, адже саме цей клініко-діагностичний метод вважається більш інформативним та ємним. Після його проведення додаткових питань у лікаря точно не піде, залишиться тільки призначити найбільш оптимальну схему лікування.
Лікування
Ефективне лікування починається з усунення основних причин, що спровокували напад аритмії. Якщо остаточно зцілити основне захворювання, то нижньопередсердний ритм не потурбує характерного пацієнта.
Оскільки хвороба схильна до свого хронічного перебігу, необхідно дотримуватися всіх рекомендацій кардіолога, щоб уникнути частих нападів і рецидивів. Для цього наказано лікувальна дієтаз обмеженням жирної та солодкої їжі, фізіотерапія і навіть акупунктура.
А ось медикаментозна терапія заснована на систематичному застосуванні антиаритмічних препаратів, які після прийому разової порції врегулюють швидкість та частоти імпульсів, що проводяться до серця. Основний медичний препарат призначає лікар, виходячи з діагнозу та специфіки хворого організму.
Якщо ж консервативне лікуваннявиявилося неефективним, або має місце запущена клінічна картина, то показано хірургічне втручання із наступним тривалим реабілітаційним періодом.
В цілому, пацієнти з таким діагнозом чудово живуть у стані тривалої ремісії, проте в тому випадку, якщо чітко дотримуються всіх лікарських рекомендацій і не порушують запропоновану раніше дієту. Якщо ж хвороба нагадує себе систематичними нападами, то лікар рекомендує погодитися на операцію. Такі радикальні заходи проводять у виняткових випадках, але дають пацієнтові реальний шанс остаточне одужання.
www.yod.ru
ОСОБЛИВОСТІ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ
У ДІТЕЙ З ВЕГЕТАТИВНИМИ ДИСФУНКЦІЯМИ
Доцент кафедри педіатрії Хрустальова О.К.
Електрокардіограма (ЕКГ) - це графічний запис процесів збудження, що виникають у міокарді. ЕКГ відображає стан усіх функцій міокарда: автоматизму, збудливості, провідності та скоротливості.
У виявленні вегетативних дисфункцій в дітей віком ЕКГ грає велику роль.
Ортостатична проба.Спочатку у дитини реєструють ЕКГ у горизонтальному положенні (після 5 – 10-хвилинного відпочинку) у 12 загальноприйнятих відведеннях, потім – у вертикальному положенні(Після 5-10 хвилин стояння). У нормі у вертикальному положенні тіла спостерігається на ЕКГ невелике скорочення інтервалів R-R, РQ і Q-Т, а також деяке ущільнення зубця Т. Виражене скорочення інтервалів R-R (прискорення ритму) в 1,5-2 рази у вертикальному положенні, що супроводжується інверсією зубця Т у деяких відведеннях (III, аVF, V4–6) може свідчити про наявність у дитини гіперсимпатикотонічної вегетативної реактивності.
Проба із фізичним навантаженням.Проводиться на велоергометрі (45 об/хв, 1 вт/кг маси тіла протягом 3 хв) або шляхом присідань (20-30 присідань у швидкому темпі). ЕКГ фіксується до та після навантаження. За нормальної реакції на навантаження виявляється лише невелике прискорення ритму. При вегетативних порушеннях з'являються зрушення, аналогічні до описаних при проведенні ортостатичної проби. Проба також допомагає виявленню вагозалежних та симпатозалежних екстрасистол. Більш показова, ніж ротастатична проба.
Проба з -адреноблокаторами.Ця проба застосовується, якщо є підстави припускати, що дитина має гіперсимпатикотонію, яка виражається на ЕКГ у вигляді інверсії зубця Т, зміщення сегмента SТ вниз або екстрасистол, що з'являються після фізичного навантаження.
Проба з атропін.Введення атропіну викликає тимчасове пригнічення тонусу блукаючого нерва. Проба застосовується у дітей шкільного вікупри підозрі на вагусний характер змін ЕКГ (брадикардія, порушення провідності, екстрасистолія). Атропін вводиться підшкірно із розрахунку 0,1 мл на рік життя, але не більше 1,0 мл. Реєстрація ЕКГ (у 12 відведеннях) проводиться до дачі атропіну, відразу після неї та через кожні 5 хв протягом півгодини. Якщо після проби з атропіном тимчасово зникають зміни на ЕКГ, вона розцінюється як позитивна і вказує на підвищення тонусу нерва, що блукає. Нерідко вегетативні дисфункції у дітей виявляються у вигляді різних порушень ритму серця та провідності.
До порушень ритму серця, або аритмій, відносять будь-яке порушення ритмічної та послідовної діяльності серця. Діти зустрічаються самі численні порушення ритму серця, як і в дорослих. Проте причини їх виникнення, перебіг, прогноз та терапія у дітей мають низку особливостей. Одні аритмії виявляються яскравою клінічною та аускультативною картиною, інші протікають приховано та видно лише на ЕКГ. Електрокардіографія є незамінним методом діагностики різних порушень ритму серця та провідності. Електрокардіографічними критеріями нормального синусового ритму є: 1/ регулярний, послідовний ряд Р-Р(R-R); 2/ постійна морфологія зубця Р у кожному відведенні; 3/ зубець Р передує кожному комплексу QRST; 4/ позитивний зубець Р у відведеннях I., II, aVF, V 2 - V 6 і негативний у відведенні aVR. Аускультативно у своїй чути нормальна мелодія серця, тобто. пауза між Ι та ΙΙ тонами коротша, ніж пауза після ΙΙ тону, а частота серцевих скорочень (ЧСС) відповідає віковій нормі.
Усі відхилення від нормального синусового ритму відносять до аритмії. Найбільш прийнятною для практичних лікарів є класифікація аритмій, заснована на розподілі їх відповідно до порушень основних функцій серця - автоматизму, збудливості, провідності та їх комбінацій.
До аритмій, пов'язаних із порушенням функції автоматизмуналежать такі: синусова тахікардія (прискорений синусовий ритм), синусова брадикардія (уповільнений синусовий ритм), синусова аритмія (нерегулярний синусовий ритм), міграція водія ритму.
Синусова тахікардія або прискорений синусовий ритм.Під синусовою тахікардією (СТ) розуміють збільшення ЧСС в 1 хв порівняно з віковою нормоюПри цьому водієм ритму є синусовий (синоатріальний) вузол. Аускультативно чутний частий ритм при збереження мелодії серця. Зазвичай, діти скарг не пред'являють. Проте СТ несприятливо впливає на загальну та серцеву гемодинаміку: коротшає діастола (серце мало відпочиває), знижується серцевий викид, підвищується потреба міокарда в кисні. Високий рівень тахікардії несприятливо впливає і на коронарний кровообіг. На ЕКГ при СТ є всі зубці (P, Q, R, S, T), але вкорочена тривалість серцевого циклуза рахунок діастолічної паузи (сегменту ТР).
Причини виникнення СТ різноманітні. У дітей шкільного віку найбільше частою причиноюСТ є синдром вегетативної дисфункції (СВД) із симпатикотонією, при цьому на ЕКГ з'являється згладжений або негативний зубець Т , який нормалізується після прийому β-адреноблокаторів (позитивна образова проба).
Тактика лікаря повинна визначатися причиною, що спричинила СТ. При СВД із симпатикотонією застосовують седативні засоби(Корвалол, валеріану, тазепам), електросон, β–адреноблокатори (індерал, анаприлін, обзидан) у невеликих дозах (20–40 мг на добу) або ізоптин, показані препарати калію (аспаркам, панангін), кокарбоксилазу. В інших випадках потрібне лікування основного захворювання (анемії, гіпотензії, тиреотоксикозу та ін.).
Синусова брадикардія, або сповільнений синусовий ритм.Синусова брадикардія (СБ) виявляється у уповільненні серцевого ритму порівняно з віковою нормою, водієм ритму є синусовий вузол. Зазвичай діти скарг не пред'являють, за вираженої СБ можуть періодично з'являтися слабкість, запаморочення. Аускультативно мелодія серця зберігається, подовжені паузи між тонами. На ЕКГ є всі зубці, подовжена діастолічна пауза. Помірна РХ гемодинамічних порушень не викликає.
Причини виникнення СБ різноманітні. Фізіологічна брадикардія зустрічається у тренованих людей, спортсменів під час сну. Найчастішою причиною СБ в дітей віком шкільного віку є СВД з ваготонією, що підтверджується функціональної пробою ЕКГ з атропіном.
СБ може бути також проявом міокардиту та міокардіодистрофії. Значне урідження ритму серця спостерігається у дітей при харчових та лікарських отруєнняхабо передозуванні низки медикаментів: серцевих глікозидів, гіпотензивних засобів, препаратів калію, β – адреноблокаторів. Виражена СБ може бути проявом синдрому слабкості синусового вузла. При ураженні ЦНС (менінгоенцефаліти, пухлини мозку, крововиливу в мозок) також спостерігається РХ. Тактика лікаря при СБ визначається її причиною.
Передсердні ритми.Виходять із пейсмекерів, які розташовані у провідникових шляхах передсердь. З'являються у разі, якщо погано працюють пейсмекеры синусового вузла. Діти частою причиною виникнення таких аритмій є порушення вегетативної забезпеченості синусового вузла. Нерідко спостерігаються різні передсердні ритми у дітей із СВД. Проте зниження активності автоматизму синусового вузла може відбуватися і за запальних змін у міокарді, і за міокардіодистрофії. Однією з причин передсердних ритмів може бути порушення живлення синусового вузла (звуження артерії, що живить, її склероз).
Суб'єктивних відчуттів передсердні ритми не викликають, діти не скаржаться. Аускультативних критеріїв це порушення ритму також немає, крім невеликого уповільнення ритму, що часто залишається непоміченим. Діагноз ставиться виключно за електрокардіографічними даними. Електрокардіографічними критеріями передсердних ритмів є зміна морфології зубця Р та відносна брадикардія. Розрізняють верхньо-, середньо- та нижньопередсердні ритми. При верхньопередсердному ритмі зубець Р зменшений і наближений до шлуночкового комплексу, при середньопередсердному – сплощений, а при нижньопередсердному – негативний у багатьох відведеннях (ретроградне проведення імпульсу до передсердь) і розташований перед комплексом QRS.
Специфічного лікування немає. Залежно від причини, що викликала усунення джерела ритму, проводиться відповідна терапія: призначаються протизапальні засоби при кардіті, кардіотрофні – при міокардіодистрофії та корекція вегетативних розладів при СВД.
Міграція джерела (водія) ритму.Виникає внаслідок ослаблення діяльності пейсмекера синусового вузла. Будь-який передсердний ритм може змінитися міграцією водія ритму. Зазвичай суб'єктивних та клінічних проявів немає. Діагноз ставиться виходячи з ЕКГ. Електрокардіографічним критерієм є зміна морфології зубця Р у різних серцевих циклах у межах одного відведення. При цьому видно, що джерелом ритму по черзі виступають різні пейсмекери, розташовані то в синусовому вузлі, то в різних відділах передсердь: зубець Р то позитивний, то сплощений, то негативний в межах одного і того ж відведення, а інтервали R-R неоднакові.
Міграція джерела ритму часто зустрічається у дітей із СВД. Однак вона може спостерігатися і при міокардіодистрофії, кардиті, а також у дітей з патологічним спортивним серцем. Допомога у постановці діагнозу можуть надати ЕКГ функціональні проби.
До порушень функції збудливостівідноситься група ектопічних аритмій, у виникненні яких основну роль відіграють ектопічні пейсмекери, розташовані поза синусовим вузлом і мають велику електричну активність. Під впливом різних причин ектопічні осередки активізуються, пригнічують синусовий вузол та стають тимчасовими водіями ритму. Крім того, у механізмі розвитку ектопічних аритмій визнається принцип ріентрі, або круговий рух хвиль збудження. Очевидно, такий механізм діє у дітей із синдромом дисплазії. сполучної тканинисерця, які мають додаткові провідникові шляхи, додаткові хордиу шлуночках та пролапси клапанів.
До ектопічних аритм, які часто виникають на тлі вегетативних розладів у дітей, відносяться екстрасистолія, парасистолія, пароксизмальна тахікардія.
Екстрасистолія – передчасне збудженнята скорочення міокарда під впливом ектопічних пейсмекерів, що відбувається на тлі синусового ритму. Це саме часте порушенняритму серця серед ектопічних аритмій Залежно від місця розташування ектопічного вогнища розрізняють передсердні, атріовентрикулярні та шлуночкові екстрасистоли. За наявності одного ектопічного пейсмекера екстрасистоли є монотопними, при 2 і більше політопними. Груповими називаються 2-3 поспіль екстрасистоли, що йдуть.
Часто діти не відчувають екстрасистолію, але деякі можуть скаржитися на перебої або завмирання в серці. Аускультативно чути передчасний тон та пауза після нього. Поставити точний діагноз екстрасистолії можна лише за ЕКГ. Основними електрокардіографічними критеріями є скорочення діастоли перед екстрасистолою та компенсаторна пауза після неї. Форма ектопічного комплексу залежить від місця виникнення екстрасистоли.
Залежно від часу виникнення розрізняють пізні, ранні та надранніекстрасистоли. Якщо перед ектопічним комплексом є невеликий відрізок діастоли, це пізня екстрасистола. Якщо екстрасистола виникає відразу після зубця Т попереднього комплексу, вона вважається ранньою. Надрання, або екстрасистола «R на T», утворюється на незакінченому зубці Т попереднього комплексу. Надранні екстрасистоли дуже небезпечні, вони можуть бути причиною раптової серцевої смерті, особливо під час фізичних навантажень.
На ЕКГ при передсерднихекстрасистолах присутній зубець Р , але зі зміненою морфологією: він може бути зменшеним (верхньопередсердна екстрасистола), сплощеним (середньопередсердна) або негативним (нижньопередсердна). Шлуночковий комплекс при цьому, як правило, не змінено. Іноді буває деформованим (аберантний комплекс), якщо порушена внутрішньошлуночкова провідність. Передсердна екстрасистола може бути блокованою,це відбувається, коли збудження охоплює лише передсердя, але в шлуночки не поширюється. На ЕКГ у разі реєструються лише один передчасний зубець Р та довга пауза після нього. Це характерно для ранніх передсердних екстрасистол, коли провідникова система шлуночків ще не вийшла з рефрактерного періоду.
При атріовентрикулярнихекстрасистола вогнище збудження (ектопічний пейсмекер) розташований у нижній частині АВ-з'єднання або у верхній частині стовбура пучка Гіса, так як тільки в цих відділах є клітини автоматизму. За формою може бути кілька варіантів атріовентрикулярних екстрасистол. Найчастіше зустрічаються екстрасистоли без зубця Р із малозміненим шлуночковим комплексом. Така форма екстрасистоли буває, якщо збудження одночасно прийшло до передсердь і шлуночків або взагалі не дійшло до передсердь у разі порушення ретроградної провідності АВ сполуки. Якщо хвиля збудження спочатку прийшла до шлуночків, а потім до передсердя, на ЕКГ реєструється негативний зубець Р , розташований між комплексом QRS і зубцем Т, або зубець Р нашарується на зубець Т . Іноді при атріовентрикулярних екстрасистолах, як і при передсердних, може бути аберантний комплекс QRSТ, що пов'язують із порушенням внутрішньошлуночкової провідності.
При шлуночковихекстрасистолах ектопічний осередок розташований у провідникової системі шлуночків. Їх характерні відсутність на ЕКГ зубця Р (імпульс не доходить ретроградно до передсердь) і виражена деформація шлуночкового комплексу з дискордантним розташуванням QRS і зубця Т .
По ЕКГ можна визначити, де розташоване ектопічне вогнище. Для цього потрібно зафіксувати екстрасистоли у відведеннях V1 та V6. Правошлуночкові екстрасистоли у відведенні V 1 дивляться вниз, а V6 - вгору, тобто. у відведенні V1 в екстрасистолічному комплексі спостерігаються розширений зубець QS і позитивний зубець Т, а у відведенні V 6 - високий розширений зубець R і негативний зубець Т. Лівошлуночкові екстрасистоли у відведенні V 1 спрямовані вгору (їх напрямок завжди змінено порівняно з основним синусовим комплексом), а V 6 - вниз.
Прогностично несприятливими вважаються екстрасистоли групові, часті, на тлі подовження інтервалу QT, а також ранні та надранні. Особливо небезпечні ранні та надранні шлуночкові екстрасистоли. Вони мають привертати особливу увагу педіатрів та дитячих кардіоревматологів.
Виникненню екстрасистолії в дітей віком сприяє багато чинників. У шкільному віці переважають екстрасистоли, пов'язані з вегетативними порушеннями (60%). В основному це пізні правошлуночкові або надшлуночкові (передсердні та атріовентрикулярні екстрасистоли). Всі екстрасистоли вегетативного генезу можна поділити на три види. Найчастіше (у 47,5% випадків) зустрічаються так звані вагозалежніекстрасистоли, зумовлені підвищеним впливом блукаючого нерва на міокард. Зазвичай вони вислуховуються в положенні лежачи (можуть бути частими, в алоритмі, груповими), у вертикальному положенні їх кількість різко зменшується, після фізичного навантаження вони зникають. Після введення атропіну підшкірно (0,1 мл на 1 рік життя) такі екстрасистоли також тимчасово пропадають (позитивна атропінова проба).
У частини дітей із СВД визначаються симпатикозалежніекстрасистоли, пов'язані з підвищенням активності симпатичних впливів серце. Такі екстрасистоли фіксуються на тлі синусової тахікардії, зазвичай у положенні стоячи, у горизонтальному положенні їх кількість зменшується. При цьому відзначається позитивна проба з β – адреноблокаторами: після дачі обзидана (анаприліну, індералу) у дозі 0,5 мг/кг маси через 60 хв кількість екстрасистол різко зменшується або вони взагалі тимчасово зникають.
Приблизно у 30% випадків спостерігаються поєднаннозалежніекстрасистоли, переважно у дітей зі змішаною формою СВД. Такі екстрасистоли можуть вислуховуватися та фіксуватися на ЕКГ незалежно від положення пацієнта та фізичного навантаження. Періодично вони стають схожими на вагозалежні, то на симпатикозалежні екстрасистоли.
Міокардіодистрофія, пов'язана з осередками хронічної інфекції або спортивними навантаженнями, також може спричинити екстрасистолію. У дітей раннього віку екстрасистолія може бути проявом пізнього вродженого кардиту. Набуті кардити, дилатаційна кардіоміопатія, вроджені вади серця нерідко ускладнюються екстрасистолією, часто лівошлуночковою. Відомі екстрасистоли механічного характеру: після операцій на серці, травми серця, ангіокардіографії, катетеризації. Екстрасистолія часто виявляється у дітей з дисплазією сполучної тканини серця у вигляді додаткових провідникових шляхів, додаткової хорди лівого шлуночка та пролапсу мітрального клапана.
Лікуваннядітей із екстрасистолією – дуже важке завдання. Щоб отримати ефект від терапії, потрібне велике мистецтво лікаря. Підхід до лікування повинен бути диференційованим з урахуванням причини виникнення екстрасистолії, її виду та форми.
При вагозалежнихекстрасистоли показана фізична реабілітаціяу вигляді ЛФК та дозованих навантажень на велоергометрі: 45 об/хв, від 0,5 до 1 Вт/кг маси тіла протягом 5–10 хв, потім до 15–20 хв. в день. Протягом 2-3 тижнів призначають препарати, що знижують вагусний вплив, наприклад, амізил або беллатамінал по 1-2 мг 3-4 рази на день. Застосовують кальційвмісні препарати - кальцій-гліцерофосфат, вітаміни В 5 і В 15 . Якщо екстрасистоли пізні, монотопні та одиничні, антиаритмічні засоби не потрібні. За наявності несприятливих екстрасистол препаратами вибору є етацизин та етмозин. У них практично відсутні кардіодепресивний ефект і вони не уріжають ритм, що важливо при лікуванні хворих із вагозалежними екстрасистолами. Перед застосуванням цих ліків рекомендується проводити гострий лікарський тест (ОЛТ): одноразово дається 100-200 мг препарату, а через 2-3 години знімається ЕКГ; Якщо кількість екстрасистол зменшиться на 50%, тест вважається позитивним, лікування буде ефективним.
Дітям з симпатикозалежнимиекстрасистолами призначають седативні засоби (валеріана, собача кропива, тазепам та ін.), препарати калію (панангін, аспаркам) у вікових дозуваннях на 2–3 тижні. Можна використовувати електросон (5-7 сеансів). Показано β – адреноблокатори, які бажано застосовувати після ОЛТ, оскільки існує індивідуальна чутливість до різних препаратів цього ряду.
При поєднаннозалежнихекстрасистолах проводиться кардіотрофна терапія: препарати калію, антиоксидантний комплекс, піридоксальфосфат у вікових дозах 2-3 тижні. Можна провести курс лікування АТФ та кокарбоксилазою протягом 30 днів або призначити рибоксин по 1 таблетці 2-3 рази на день. При надшлуночкових екстрасистолах рекомендується ізоптин (фіноптин, верапаміл) у таблетках протягом 2–3 тижнів, при шлуночкових – етацизин, етмозин або пролекофен. Аллапенін та соталекс ефективні при всіх видах екстрасистолії.
При лікуванні хворих на екстрасистолію на тлі міокардіодистрофії важлива санація вогнищ хронічної інфекції. Призначають кардіотрофні препарати, за необхідності – антиаритмічні. У терапії екстрасистол на тлі кардитів основне значення мають протизапальні засоби, антиаритмічні препарати часто не потрібні. При екстрасистолах токсичного генезу застосовується дезінтоксикаційна терапія у комбінації з кардіотрофними засобами.
Парасистолія стоїть близько до екстрасистолії. За формою парасистоли не відрізняються від екстрасистол, вони також бувають передсердними, атріовентрикулярними та шлуночковими. При парасистолії в серці є два незалежні джерела ритму: один – синусовий, інший – ектопічний, так званий «парацентр», розташований в одному з відділів провідникової системи – у передсердях, атріовентрикулярному з'єднанні або шлуночках. Парацентр виробляє імпульси у певному ритмі, від 10 до 200 імпульсів за 1 хв. В основному парацентр працює як би "за кадром", приховано, імпульси з нього не виходять і парасистоли не фіксуються. При різних несприятливих впливах на міокард та парацентр відбувається вихід парасистол (ектопічних імпульсів), які можуть гнітити імпульси синусового вузла або працювати паралельно з ними.
Аускультативно парасистоли часто чути як екстрасистоли. Діагноз ставиться щодо ЕКГ. Існують три основні електрокардіографічні критерії парасистолії. Перший критерій – різні передектопічні інтервали перед парасистолами, різниця між якими перевищує 0,1 с, що не притаманно екстрасистолії. Другий критерій – наявність на ЕКГ зливних комплексів, утворення яких пояснюється одночасним збудженням міокарда від синусового водія ритму і парасистолічного, внаслідок чого комплекс стає незвичайним, що є чимось середнім між формою синусового і парасистолічного комплексів. Третій критерій - кратність найменшого інтервалу R-R між парасистолами найбільшій відстані між ними. Ця ознака опосередковано вказує на наявність певного ритму у парацентрі. Щоб чітко встановити парасистолію, потрібно зняти ЕКГ на довгу стрічку та знайти всі три діагностичні критерії.
У дітей парасистолія часто виявляється і натомість СВД. Так само як і екстрасистолія, вона може бути вагозалежною, симпатикозалежною та сочетаннозависимой. Парасистолія зустрічається також на тлі міокардитів та міокардіодистрофії. При парасистолії застосовуються ті ж терапевтичні принципищо і при екстрасистолії.
Пароксизмальна тахікардія (ПТ) - Аритмія, близька до екстрасистолії. У її виникненні також відіграють посилення електричної активності ектопічних пейсмекерів і механізм кругового руху імпульсу (ріентрі). Приступ ПТ характеризується раптовим почастішанням серцевого ритму від 130 до 300 ударів на хвилину, при цьому синусовий вузол не працює, а джерелом ритму є ектопічний пейсмекер, який може розташовуватися в передсердях, АВ з'єднанні або шлуночках. Залежно від цього розрізняють передсердну, атріовентрикулярну та шлуночкову форму ПТ. ЧСС під час всього нападу залишається постійної, не змінюється при диханні, русі, зміні становища тіла, тобто. спостерігається ригідний ритм. Аускультативно чути ембріокардію: прискорений ритм з однаковими паузами між тонами. У цьому полягає відмінність ПТ від синусової тахікардії, коли він мелодія серця зберігається при прискореному ритмі. Приступ ПТ може тривати від кількох секунд за кілька годин, рідко до доби; закінчується він раптово компенсаторною паузою, після якої починається нормальний синусовий ритм.
ПТ завжди несприятливо позначається на гемодинаміці і втомлює серцевий м'яз ( повна відсутністьдіастоли, моменту розслаблення та харчування серця). Затяжний напад ПТ (більше 3год) часто призводить до виникнення гострої серцевої недостатності.
При коротких нападах скарг та суб'єктивних відчуттів у дитини може бути. Якщо напад затягується, у старших дітей виникають болі та неприємні відчуття в ділянці серця, серцебиття, слабкість, задишка, можуть з'явитися болі в животі.
У дітей шкільного віку причиною виникнення нападу ПТ найчастіше є СВД, при цьому ПТ, як правило, буває суправентрикулярною (передсердною або атріовентрикулярною). Нерідко ПТ, особливо атріовентрикулярна, спостерігається у дітей із синдромами передзбудження шлуночків (синдроми укороченого інтервалу PQ та WPW). Шлуночкова форма ПТ може зустрічатися у дітей із синдромом ранньої реполяризації шлуночків.
Необхідно пам'ятати, що напад ПТ може виникнути і на тлі міокардіодистрофії, кардиту та дилатаційної кардіоміопатії. Ми спостерігали розвиток ПТ у дітей із синдромом дисплазії сполучної тканини серця у вигляді додаткової хорди лівого шлуночка та пролапсу мітрального клапана.
Питання формі ПТ можна вирішити з допомогою ЕКГ, зареєстрованої під час нападу. Передсердна формаПТ на ЕКГ має вигляд передсердних екстрасистол, що йдуть один за одним у швидкому темпі, при цьому відсутня діастола. Морфологія зубця Р змінена, іноді зубець Р нашаровується на зубець попереднього комплексу Т, шлуночкові комплекси, як правило, не змінені.
Атріовентрикулярна формаПТ на ЕКГ відрізняється від передсердної відсутністю зубця Р . Шлуночкові комплекси при цьому або не змінені, або дещо поширені. Коли неможливо чітко відрізнити передсердну форму від атріовентрикулярної, застосовують термін "суправентрикулярна" або "наджелудочкова". АВ форма ПТ часто зустрічається у дітей із ЕКГ синдромами передзбудження шлуночків.
При шлуночковій форміПТ на ЕКГ видно серію наступних один за одним шлуночкових екстрасистол. При цьому зубець Р відсутній, а шлуночковий комплекс різко розширений і деформований, виражена дискордантність комплексу QRS і зубця Т. Прогноз при шлуночковій ПТ завжди серйозний, оскільки вона частіше розвивається на тлі ураженого міокарда (міокардит, кардіоміопатія).
Незалежно від причини, що викликала ПТ, необхідно в першу чергу усунути напад, а потім проводити цілеспрямовану терапію основного захворювання, на тлі якого виникла ПТ. Спочатку пацієнта треба заспокоїти, дати седативні засоби: екстракт валеріани, корвалол, валокардин або собача кропива (20-30 крапель), седуксен та ін. Бажано зняти ЕКГ і визначити форму ПТ.
При суправентрикулярній форміЯкщо напад почався нещодавно, дітям шкільного віку можна провести стимуляцію блукаючого нерва. Це може бути масаж області каротидного синуса, натискання на очні яблука, Викликання блювотного рефлексу або тиск на черевний прес. Якщо ці дії є неефективними, призначають антиаритмічні препарати. Препаратом вибору в цій ситуації є ізоптин (фіноптин, верапаміл), який внутрішньовенно вводять повільно у вигляді 0,25% розчину з розрахунку 0,12 мг на 1 кг маси тіла (на введення не більше 2 мл). Разом з ним на 10% розчині глюкози вводять седуксен або реланіум, кокарбоксилазу, панангін у віковому дозуванні. Замість ізоптину можна внутрішньовенно ввести соталекс у дозі 1 мг/кг маси тіла.
При шлуночковій форміПТ можна використовувати лідокаїн, який вводиться внутрішньовенно повільно із розрахунку 1 мг/кг 1% розчину на введення. Для зняття нападу шлуночкової тахікардії з успіхом застосовується етацизин чи етмозин внутрішньом'язово чи внутрішньовенно у дозі 1 мг на 1 кг маси тіла.
Аллапенін вводиться дорослим хворим внутрішньом'язово та внутрішньовенно як при надшлуночковій, так і при шлуночковій формі ПТ по 0,5 – 2 мл 0,5% розчину на введення. Іноді при тривалому нападі ПТ доводиться послідовно вводити два антріаритмічні препарати з різних класів, наприклад, ізоптин і етацизин або соталекс і етацизин.
При шлуночковій формі ПТ небажано вводити β–адреноблокатори та серцеві глікозиди, оскільки може виникнути ускладнення у вигляді фібриляції шлуночків. Ось чому, якщо невідома форма ПТ, ніколи не слід розпочинати терапію з цих препаратів.
Після зняття нападу ПТ пацієнта слід дослідити та встановити причину виникнення аритмії.
Порушення функції провідності (блокади)виникають у тому випадку, коли погано працюють клітини 2-го і 3-го типів, які забезпечують передачу імпульсів по всій провідниковій системі скорочувальному міокарду. По локалізації виділяють синоатріальну (на рівні міокарда передсердь), атривентрикулярну (на рівні АВ з'єднання та стовбура пучка Гіса) та внутрішньошлуночкові блокади (на рівні ніжок та розгалужень пучка Гіса). Порушення провідності можуть спостерігатися одночасно на різних рівнях, відбиваючи поширене ураження провідної системи серця.
Блокада може бути повною, коли з'являється повна перерва проходження хвилі збудження, та неповною, частковою, коли відбувається уповільнення проведення імпульсів або деякі імпульси періодично не проходять через уражену ділянку.
При вегетативних дисфункціях (при підвищенні тонусу блукаючого нерва) у дітей можуть зустрічатися синоатріальні блокади та АВ блокада І ступеня. Інші порушення провідності мають серйозніший генез (міокардит, кардіосклероз, кардіоміопатія та ін.).
При синоатріальній (СА) блокаді відбувається уповільнення чи припинення проведення імпульсу від синусового вузла до передсердя. СА блокада буває минущої та постійної.
При неповній (частковій) блокаді СА деякі імпульси не проходять від синусового вузла до передсердь, що супроводжується періодами асистолії. Якщо підряд випадає кілька скорочень шлуночків, клінічно це проявляється запамороченням або навіть непритомністю, «завмиранням» у серці. Аускультативно чути періодичні випадання серцевої діяльності, тобто. тимчасова відсутність тонів серця. На ЕКГ при цьому фіксуються тривалі діастолічні паузи, після яких можуть з'явитися скорочення, що вислизають, або ритми.
Неповну СА блокаду практично неможливо відрізнити від відмови синусового вузла (sinus arrest), який також виражається на ЕКГ довгою паузою. Відмова синусового вузла часто буває проявом синдрому слабкості синусового вузла й у разі фіксується і натомість вираженої брадикардии. У цій ситуації синусовий вузол тимчасово втрачає здатність до генерації імпульсів, що часто пов'язане з порушенням живлення.
Повна СА блокада характеризується тим, що жоден імпульс не доходить до передсердь, збудження та скорочення серця здійснюються під впливом пейсмекерів (гетеротопні ритми), частіше передсердних.
СА блокада часто зустрічається в дітей віком шкільного віку і натомість СВД з ваготонією. У разі буде позитивної атропінова проба, тобто. блокада тимчасово зніматиметься після введення атропіну.
СА блокада може з'явитися і натомість поточного міокардиту чи міокардіодистрофії. У цих випадках атропінова проба буде негативною.
Інтоксикації та отруєння деякими лікарськими препаратами (серцевими глікозидами, β – адреноблокаторами, хінідином, кордароном) також можуть бути причиною виникнення синоатріальної блокади.
При синоатріальній блокаді вагусного генезу використовують засоби, що знижують тонус блукаючого нерва. Це можуть бути амізил, беллатамінал або білид у вікових дозах протягом 3 – 4 тижнів. Для зменшення ступеня блокади, якщо часті непритомності, використовують ефедрин, алупент. У тяжких випадках діти повинні отримувати допомогу у кардіохірургічних відділеннях з лікування порушень ритму серця, де їм за потребою проводиться електрокардіостимуляція.
Атріовентрикулярна (АВ) блокада проявляється порушенням проведення імпульсів переважно через АВ з'єднання.
Ι ступіньдіагностується лише з ЕКГ. Аускультативних та клінічних проявів не має. На ЕКГ виражається подовженням інтервалу PQ проти вікової нормою (рис. 18). При цій блокаді всі імпульси проходять через уражену ділянку, але їх уповільнено. Причиною виникнення АВ блокади ступеня часто буває СВД з ваготонією, це підтверджується позитивною функціональною пробою з атропіном. Однак необхідно пам'ятати, що така блокада може зустрічатися у дітей з поточним запальним процесом в області АВ з'єднання (при ревмокардит, неревматичному міокардит), в цьому випадку інтервал PQ змінюється в динаміці.
Стійке подовження інтервалу PQ характерне для постміокардитичного кардіосклерозу. Тимчасове подовження інтервалу PQ може спостерігатись при передозуванні препаратів калію, серцевих глікозидів, антиаритмічних засобів. АВ блокада Ι ступеня може бути спадковою, у такому разі вона реєструється від народження і часто виявляється у будь-кого з батьків.
Спеціального лікування при АВ блокаді ступеня немає. Проводиться терапія основного захворювання, при цьому протипоказані препарати, що уповільнюють провідність (калій, серцеві глікозиди, β – адреноблокатори).
gigabaza.ru
Несинусові ритми можуть виникнути при змінах, що відбуваються в області синусового вузла, а також в інших відділах, що проводять. Дані модифікації можуть бути:
Ектопічні порушення класифікуються по-різному. Розрізняють кілька форм:
Зміни, що відбуваються в міокарді через нейроендокринні впливи, можуть зустрічатися і у дітей. Це означає, що у серці дитини є додаткові вогнища збудження, що функціонують незалежно один від одного. Такі порушення поділяються на кілька форм:
Шлуночкові екстрасистоли у дитячому віці починають розвиватися у випадках кардіальної органічної патології. Дуже рідко, але є випадки, коли даний вид може бути діагностований у здорової дитининавіть у новонародженого.
На тлі інфекції вірусного характеру в ранньому віці відбуваються напади пароксизмальної тахікардії, які можуть проходити в дуже тяжкій формі, яка називається суправентрикулярною. Це можливо при вроджених серцевих вадах, передозуванні атропіну та при кардитах. Приступи даної форми часто виникають при пробудженні хворого та зміні положення тіла.
Ми дізналися, що несинусові ритми залежать від основного захворювання та його причин. Це означає що специфічних симптомівне спостерігається. Розглянемо деякі ознаки, які говорять про те, що настав час звернутися до лікаря самого або разом з дитиною при погіршенні його стану.
Візьмемо як приклад пароксизмальну тахікардію. Найчастіше вона починається так само несподівано, як і закінчується. При цьому не спостерігається її провісників, таких як запаморочення, біль у грудях тощо. На самому початку кризу зазвичай немає задишки та серцевого болю, проте ці симптоми можуть проявитися при тривалому нападі. Спочатку виникають: почуття тривоги та страху, що з серцем відбувається щось серйозне, рухове занепокоєння, при якому людина хоче знайти становище, при якому стан, що турбує, припиниться. Далі може початися тремтіння рук, потемніння в очах та запаморочення. Потім спостерігається:
Напади короткої тривалості можуть виникати під час сну, при цьому хворий може відчувати різко прискорене серцебиття через якесь сновидіння. Після того, як він закінчується, діяльність серця приходить у норму, зникає задишка; людина відчуває «завмирання» серця, після чого слідує поштовх серця, який свідчить про початок нормального синусового ритму. Буває, що цей імпульс супроводжується болючим відчуттям. Однак це не означає, що напад завжди закінчується так стрімко, іноді серцеві скорочення сповільнюються поступово.
Окремо варто розглянути симптоми, що виникають у дітей під час розвитку ектопічного ритму.Кожній згаданій формі порушень цього характеру властиві свої симптоми.
Екстрасистоли характеризуються:
Однак симптоми можуть взагалі бути відсутніми. Ваготопічні екстрасистоли у дітей супроводжуються надмірною масою тіла та гіперстенічною конституцією. Пароксизмальна тахікардія у ранньому віці має такі ознаки:
Діагностика захворювання, крім зазначених хворим симптомів, ґрунтується на даних ЕКГ.Деякі форми ектопічних порушень ритму мають свої особливості, які видно при цьому дослідженні.
Передсердний ритм відрізняється тим, що змінюється конфігурація зубця R, його діагностичні ознакине є чіткими. При лівопередсердному ритмі немає змін інтервалу PQ, також він дорівнює 0,12 с або перевищує цей рівень. Комплекс QRST немає відмінностей, оскільки збудження по шлуночкам відбувається звичайним чином. Якщо водій ритму розташований у нижніх відділахлівого чи правого передсердя, то на ЕКГ буде така ж картина, як і при ритмі коронарного синуса, тобто позитивний PaVR та негативний P у третьому та другому відведеннях aVF. У такому разі йдеться про нижньопередсердний ритм, і з'ясувати точну локалізацію вогнища ектопічного характеру дуже складно. Правопередсердний ритм характеризується тим, що джерело автоматизму – це Р-клітини, які знаходяться у правому передсерді.
У дитячому віці також проводиться ретельна діагностика. Передсердні екстрасистоли характеризуються зміненим зубцем Р, а також укороченим інтервалом P-Qпри неповній компенсаторній паузі та вузькому шлуночковому комплексі. Екстрасистоли сполуки атріовентрикулярного характеру відрізняються від передсердної форми тим, що перед шлуночковим комплексом відсутній зубець Р. Правошлуночкова екстрасистола характеризується тим, що основний зубець R має стандартне відведення вгору, а лівошлуночкова відрізняється відведенням цього ж зубця вниз.
При пароксизмальній тахікардії під час обстеження виявляється ембріокардія. Пульс має мале наповнення і погано піддається підрахунку. Також спостерігається знижений артеріальний тиск. На ЕКГ простежується ригідний ритм та шлуночкові аберантні комплекси. У періоді між нападами і при суправентрикулярній формі іноді фіксується екстрасистолія, а в період кризи картина така ж, як при груповій екстрасистолії з вузьким QRS комплексом.
При діагностуванні несинусових ритмів лікування спрямоване основне захворювання. Відповідно дуже важливо виявити причину порушень у роботі серця.При вегетосудинних розладах зазвичай призначають седативні засоби, при посиленні вагуса - препарати беладони і атропіну. Якщо є схильність до тахікардії, ефективними вважають бета-адреноблокатори, наприклад, обзидан, анаприлін та пропранолол. Відомі такі засоби, як кордарон та ізоптин.
Екстрасистоли органічного походження зазвичай лікуються панангіном та хлоридом калію. Іноді можуть використовувати протиаритмічні засоби, такі як аймалін та новокаїнамід. Якщо екстрасистолія супроводжується інфарктом міокарда, можливе застосування панангіну разом з лідокаїном, які вводяться внутрішньовенним краплинним вливанням.
Інтоксикація наперстянкою може призвести до виникнення політопних екстрасистол, через що відбувається фібриляція шлуночків. У такому випадку потрібно терміново відмінити препарат, а як лікування використовувати препарати калію, індерал, лідокаїн. Щоб зняти інтоксикацію, пов'язану із серцевими глікозидами, лікар може призначити діуретики та унітіол.
При надшлуночковій формі можна робити масаж каротидного синуса ліворуч та праворуч тривалістю близько двадцяти секунд. Також виконують натискання на черевний прес та очні яблука. Якщо ці методи не приносять полегшення, лікар може призначити бета-адреноблокатори, наприклад, верапаміл або новокаїнамід. Препарати повинні вводитися повільно, контролюючи пульс та артеріальний тиск. Чергувати пропанол і верапаміл внутрішньовенним шляхом не рекомендується. Наперстянку можна використовувати лише в тому випадку, якщо найближчі кілька днів перед нападом вона не надходила до організму хворого.
При погіршенні стану хворого застосовується електроімпульсна терапія. Однак її не можна використовувати у разі інтоксикації серцевими глікозидами. Електрокардіостимуляція може застосовуватися постійно, якщо напади протікають важко та часто.
Ускладненнями можуть бути серцеві проблеми, точніше їх загострення. Щоб уникнути цього, слід вчасно звертатися за медичною допомогою та не запускати лікування основних захворювань, які провокують розвиток ектопічного ритму. Для чіткої та злагодженої роботи серця просто необхідно вести здоровий спосіб життя та уникати стресів.
cardio-life.ru
Цей різновид аритмії серця вважається одним з найбільш часто зустрічаються у людей, які мають будь-які серцеві патології. І виявлення так званого «замінного ритму» досить просто, оскільки тривалого його більш коротка, що добре може прослуховуватись професіоналом при проведенні відповідного обстеження.
Оскільки етіологія даної серцевої патології передбачає наявність причин фізіологічного характеру, що провокують даний стан, а також об'єктивних причин, які можуть стати провокуючими факторами, для повного позбавлення від цього виду серцевої аритмії одного виявлення захворювання і лікування його буде недостатньо. Слід виявити ті фактори, які могли викликати прояв нижньопередсердного ритму.
Небезпека даного стануполягає у можливості подальшого поглиблення симптомів, а також у значному обмеженні можливостей хворої людини. Небезпека для життя також є, і особливо це актуально у разі наявності додаткових серйозних захворювань.
Про те, що це таке і чи небезпечний ектопічний, прискорений, минучий нижньопередсердний ритм серця, читайте далі.
Існує певна класифікація цього патологічного стану скорочень серцевого м'яза. Відповідно до неї виділяють кілька основних різновидів нижньопередсердного ритму:
Про причини появи нижньопередсердного ритму читайте нижче.
Найбільш часто нижньопередсердний ритм виявляється у людей, які перебувають у літньому віці: до цього часу вже не мають ряду хронічних захворювань, які можуть стати причиною початку виникнення різних видів серцевих патологій. До найчастіших провокаційних причин виникнення даного виду аритмії слід віднести такі захворювання, як:
Однак при виявленні захворювання може діагностуватись дана патологіяяк уроджена; у разі захворювання повністю вже може бути вилікувано.
При нижньопередсердному ритмі особливо часті прояви, характерні для будь-якого виду серцевої патології. До симптомів нижньопередсердного ритму слід віднести такі:
Неправильний ритм і частота серцевих скорочень найчастіше стають причиною звернень до лікаря-кардіолога, оскільки це спричиняє погіршення загального стану хворого.
Виявлення цього патологічного стану починається з визначення суб'єктивних проявів пацієнта. Характерні для нижньопередсердного ритму симптоми зазвичай стають першими проявами захворювання, виходячи з яких кардіологом може бути поставлений попередній діагноз.
Наступні дослідження нижньопередсердного ритму ґрунтуються на проведенні ЕКГ. За допомогою цієї процедури стає можливим визначення наявності збоїв у частоті серцевих скорочень та ритму серця. Також лікарем призначається проведення загального та біохімічного аналізукрові, за допомогою яких стає можливим визначення наявності серйозних порушень у функціонуванні щитовидної залози, а також усієї ендокринної системи загалом.
Лікарем для детальнішого дослідження може бути призначена здача загального аналізусечі, його дані допомагають визначити етіологію захворювання, а також надасть можливість більш правильно провести лікування у кожному випадку.
Лікування нижньопередсердного ритму може здійснюватися у кількох основних напрямках.
Усунення першопричини захворювання, обов'язкове медикаментозне лікуваннята профілактичні заходи допоможуть повністю зупинити патологічний процеста нормалізувати стан хворого.
Найбільш важливим моментомв отриманні відмінних результатів при лікуванні даного захворюванняє усунення причин, що спровокували появу нижньопередсердного ритму. Оскільки безліч серйозних хвороб можуть спровокувати це патологічний стан, слід насамперед усунути першопричину появи патології серця. Остаточне лікування хронічних хвороб вважається важливою умовою успіху лікування нижньопередсердного ритму.
Як лікування при виявленні нижньопередсердного ритму лікарем-кардіологом призначається застосування антиаритмічних препаратів, які стабілізують частоту та ритм серцевих скорочень, а також швидкість імпульсів, що передаються від серця.
Призначення певного медикаментозного препаратупроводиться лікарем, при цьому враховується специфіка захворювання у хворого та наявність у нього хронічних захворювань.
За відсутності вираженої результативності медикаментозних та терапевтичних методів лікування може бути призначене хірургічне втручання, що допомагає усунути проблему. Однак проведення операції потребує тривалого відновлювального періоду.
Дотримання дієти, що обмежує вживання жирної, консервованої та надмірно солодкої або солоної їжі, а також дотримання порад лікаря-кардіолога дозволяє уникнути порушень у роботі серцевої системи, тому як профілактичних заходівможуть бути рекомендовані такі заходи:
За відсутності необхідного лікування можливе виникнення ускладнень, які негативно впливають на стан серцевої системи загалом. Імовірні рецидиви захворювання - це можливо при не до кінця вилікуваних захворювань, які спровокували захворювання.
Погіршення стану хворого, виражена аритмія та посилення симптомів нижньопередсердного ритму (болі у грудях, слабкість та відсутність стійкості при фізичному навантаженні) – основні прояви при недостатності лікування даного патологічного стану.
Виживання при виявленні цієї серцевої патології досить висока. Головною умовою є своєчасна діагностика.
При правильній схемілікування та відсутності запущених хронічних захворювань, які можуть стати причиною посилення стану хворого, виживання становить близько 89-96%. Це є високим показникомі може стати стимулом для початку своєчасного та адекватного лікування при діагностуванні нижньопередсердного ритму серця.
Про деякі методи лікування різних видів аритмій у домашніх умовах розповість наступне відео. Але пам'ятайте: самолікування може бути небезпечним:Аритмія при нормальному пульсіта тиск
При втраті синусовим вузлом функції основного водія ритму виникають ектопічні вогнища. При розміщенні в нижніх відділах передсердь на ЕКГ утворюється нижньопередсердний ритм серця. Клінічні прояви можуть бути відсутніми, а на ЕКГ відзначаються незначні зміни у вигляді негативних передсердних зубців.
Лікування спрямоване на нормалізацію вегетативної регуляціїсерцевих скорочень, терапію фонового захворювання При нормальній частотіпульсу медикаменти не призначають.
Читайте у цій статті
У нормі серцевий імпульс повинен утворитися тільки в синусовому вузлі, а потім поширитися провідною системою серця. Якщо з якихось причин вузол втрачає свою чільну роль, то джерелом хвиль збудження можуть бути інші області міокарда.
Якщо ектопічний (будь-який, крім синусового вузла) вогнище знаходиться в нижній частині лівого або правого передсердя, то згенерований ним ритм називається нижньопередсердним. Так як новий водій ритму розташований далеко від основного, то зміни черговості скорочень відділів серця незначні, вони не призводять до тяжких розладів кровообігу.
Поява ектопічного ритму можлива у двох випадках:
Для періоду новонародженості характерне недостатнє дозрівання волокон провідної системи серця та вегетативної регуляції ритму. Тому поява передсердного ритму не розцінюється як патологічний стан. Активність синусового вузла у такої дитини зазвичай непостійна – нормальний ритм чергується з нижньопередсердним.
Нерідким буває поєднання ектопічного вогнища у передсердях та малих аномалій розвитку серця – додаткові хорди, трабекули, пролапс клапана.
Мітральна регургітація Більш серйозним станом є аритмія за наявності пороку серця, інтоксикації в період внутрішньоутробного розвитку, несприятливому перебігу вагітності, ускладненнях пологів, у недоношених немовлят. Тому за наявності слабкості, задишки, ціанозу при плачі чи годівлі дитина потребує глибокого обстеження серця.
Думка експерта
Альона Аріко
Експерт у галузі кардіології
Специфічних проявів у нижньопередсердного ритму немає, але оскільки він у переважній більшості випадків відбиває вегетативний дисбаланс в організмі, то пацієнтів може бути яскрава клінічна симптоматика.
Безліч скарг на роботу серця (перебої, завмирання, сильне серцебиття) у разі не відбиває серйозності змін. Характерною особливістює мінливість проявів, покращення після прийому заспокійливих препаратів.
Якщо у пацієнта переважає тонус симпатичного відділу нервової системи, то основними ознаками аритмії будуть:
При ваготонії ритм серця сповільнюється, що супроводжується запамороченням, завмиранням серцебиття, пітливістю, переднепритомним станом, падінням артеріального тиску. Зазвичай такі різкі прояви характерні для кризового перебігу вегето-судинної дистонії, а при легших випадках симптоми виражені слабко.
Якщо нижньопередсердний ритм виникає при органічних ураженнях серця (ішемія, запалення, рубцева тканина), клінічна картина повністю визначається фоновим захворюванням.
Через те, що поява ритму з джерелом імпульсів у нижньому передсерді часто непостійне явище, то його виявити при звичайній діагностиці не завжди є можливим. При одноразовій реєстрації можна отримати повністю нормальний запис.
Тому для багатьох пацієнтів потрібне тривале обстеження – моніторування протягом доби або навіть 2-3 дні, а також використання навантажувальних проб, ритмографії, електрофізіологічного дослідження.
Критерії віднесення ритмів серця до нижньопередсердних:
| Ритми серця | Опис |
| Заміщаючий | конфігурація шлуночкового комплексу в нормі, передсердний зубець знаходиться перед кожним QRS, але він деформований або вершина спрямована донизу, РQ не змінено або вкорочено, частота скорочень менше 60 ударів за хвилину; |
| Прискорений | Р знаходиться перед незміненим QRS, може бути двофазним, зазубреним або негативним; РQ трохи подовжений, частота скорочень перевищує 90 за хвилину; |
| З правого передсердя | Р змінюється 2, 3, aVF, V1, V2; |
| З лівого передсердя | аномальний Р в V1-V6, 2, 3, aVF, при цьому в V1 буде особлива форма - гладка, подовжена перша фаза і різкий пік у другій («цибуля зі стрілою», «щит і меч», «купол зі шпилем») . |
При нормальній частоті серцевого ритму антиаритмічні медикаменти хворим не потрібні. При брадикардії чи прискореному серцебиття терапія спрямована на причину виникнення нижньопередсердного ритму. До комплексного лікування при вираженій симптоматиці можуть входити:
При функціональній аритмії (без захворювань міокарда) гарний ефект дають немедикаментозні методи – рефлексотерапія, масаж грудного відділу хребта, електрофорез магнію або кофеїну, ванни із трав'яними екстрактами, циркулярний душ, лікувальна фізкультура.
Хірургічні методи лікування (і) для нижньопередсердного ритму серця практично не використовуються.
Дивіться на відео про порушення серцевого ритму та аритмії:
Незважаючи на те, що це порушення ритму характеризується доброякісним перебігом, пацієнти з ектопічними осередками збудження в міокарді повинні бути під наглядом лікаря. Це з тим, що з виникненні супутньої патології чи фізичному, психоемоційному напрузі така аритмія може трансформуватися на більш серйозні форми. Тому їм показано:
Для спортсменів та за професійного ризику навантаження на серце (льотчики, машиністи електровозів, водії-дальнобійники) можуть бути введені обмеження для подальшої діяльності або заборона прийому у спортивні секції або працевлаштування.
Нижньопередсердний ритм утворюється при втраті синусовим вузлом ролі головного джерела імпульсів для скорочення серця. Це може бути пов'язано як із хворобами серцевого м'яза, так і збоєм вегетативної регуляції, гормональним дисбалансом.
Специфічна симптоматика відсутня чи слабко виражена. Діагноз ставлять щодо ЕКГ, частіше у режимі моніторування. Лікування спрямоване на причину виникнення, антиаритмічна терапія проводиться лише за появи ознак порушення кровообігу.
Читайте також
Виникнути ектопічний ритм може і в дитини, підлітка, і в дорослої людини. Показання на ЕКГ підкажуть, який він саме – вузловий, правопередсердний. Прискорений ритм може показати початок розвитку іншого захворювання.
Чи можна оформити працівника посаду фінансовий директор - головний бухгалтер. Головний бухгалтер стверджує, що так, а...
Керівник невеликого бізнесу може вести бюджет самостійно. ПЕРЕВІРЕНО! Якщо займатися веденням бюджету...
Створення нових проектів передбачає попереднє економічне обґрунтування їхньої доцільності, наступне...
Звітність формується РМ, проходить узгодження (схвалення) Комітету з ризиків за Правління та передається на...
На краю великого луга, на довгій смарагдовій травинці жила крихітна Божа Корівка. Маленька Божа Корівка...
Нині досить поширене звернення людини до зірок. За допомогою гороскопу людина може дізнатися багато про те, що...
Діловий чи приятельський. Якщо ж переслідували незнайомку - значить рівень вашої довіри до жіночої статі.
по соннику ФрейдаЯкщо вам снилося, як ви ловили рибу, значить, у реальному житті ви насилу можете відключитися...
Новорічна круговерт так швидко і стрімко закрутить нас, що пора вже досконально продумати новорічне...
Стаття пропонує кілька найсмачніших рецептів приготування вінегрету. Вінегрет – смачний салат із...
July 4th, 2015 , 08:33 pm Останнім часом наша Настя зовсім відмовляється від солодкого (і слава Богу), але...
Ароматний, дуже смачний шоколадний торт, відірватися неможливо!
Тлумачення сновидінь - стародавнє мистецтво, яке дозволяє як мінімум оцінити психологічний статус.
Як тільки на світ з'явилися перші дзеркала, люди відразу наділили їх усілякими містичними здібностями.
Керівник невеликого бізнесу може вести бюджет самостійно. ПЕРЕВІРЕНО! Якщо займатися веденням...
Створення нових проектів передбачає попереднє економічне обґрунтування їхньої доцільності, наступне...
