Іх. визначення меж абсолютної печінкової тупості та розмірів печінки. Зникнення печінкової тупості. Причини зникнення печінкової тупості при перкусії.

Для визначення функцій органів та систем важливо використовувати різні види обстежень. Загальний та біохімічний аналізи крові, інструментальні методи – всі ці методи сприяють виявленню патології в організмі людини та дають можливість провести раціональну терапію. Перкусія та пальпація є перевіреними методиками та допомагають у діагностиці на ранніх етапах.

На ранніх стадіях ураження гепатоцитів пацієнт може не відчувати жодних неприємних симптомів. Больові відчуття з'являються зі збільшенням органу і розтягнення його капсули. Наприклад, інкубаційний період вірусних гепатитів досить тривалий. У деяких випадках може тривати до півроку. У цей час ще немає проявів хвороби, але вже відбуваються патологічні зміни у тканині печінки. Огляд пацієнта зазвичай лікар починає з розпитування скарг та оцінки загального стану, наступним етапом діагностики є перкусія та пальпація місця хвороби. Ці методики зарекомендували себе як доступні діагностичні заходи, які потребують великої кількості часу їхнього проведення. Запідозрити захворювання дозволить комплексна діагностика.

Перкусія і пальпація - важливі діагностичні методи обстеження, які можуть дати уявлення про межі печінки, структурні порушення та функції органу. Про залучення до патологічного процесу може свідчити розширення розмірів печінки, зміщення їх по вертикальній осі щодо реберної дуги.

Порушення функцій цього органу завжди було поширеною патологією, тому діагностики захворювань печінки приділяли велику увагу. Вітчизняні вчені, основоположники терапії М. Г. Курлов, Н. Д. Стражеска та В. П. Образцов зробили величезний внесок у розвиток перкусійного та пальпаторного механізмів обстеження.

Що таке перкусія?

Внутрішні органи людини мають різну густину. При постукуванні по стінці грудної клітки або черевної порожнини виникають звукові явища. Аналізуючи їх властивості, можна визначити локалізацію, стан та порушення функцій органів.

Запропонована 1761 року австрійським лікарем перкусія довго не знаходила застосування. Лише у середині ХІХ століття було дано фізичне обгрунтування цього методу. З того часу вона стала однією з основних методик первинного обстеження хворого.

Існує 2 види механізму перкусії:

• Безпосередня - постукування наносяться по стінці грудної клітки або черевної порожнини.
• Посередня перкусія виконується по плессиметру, ролі якого можуть виступати платівки з різних матеріалів чи пальці лівої руки. Змінюючи амплітуду перкуторних впливів можливе визначення фізичних властивостей органів, що знаходяться на глибині до 7 см. Товщина черевної стінки, вільна рідина або газ у порожнині можуть впливати на результати обстеження.

Клінічно значущим є визначення абсолютної тупості – частини часток печінки, яка не прикрита тканиною легені. Визначити межі органу можна за характером змін перкуторного звуку. Зазвичай діапазон коливається від легеневого до тупого. Верхню межу визначають за 3 вертикальними лініями щодо реберних дуг:

• навкологрудинної;
• серединно-ключичні;
• передній пахвовій.

Нижня простукується за тими самими орієнтирами. Саме вона є показником можливих змін у органі.

У людини, яка не має симптомів ураження внутрішніх органів, з нормостенічною конституцією тіла нижній показник абсолютної тупості визначається по передній пахвовій лінії праворуч на рівні Х ребра. Далі по серединно-ключичній лінії кордон проходить по нижньому краю правої реберної дуги. По правій навкологрудинної лінії вона спускається на 2 см нижче попередньої позначки. По передній серединній лінії кордон на 3-6 см не доходить до нижнього краю мечоподібного відростка грудини, по навкологрудинної лінії на лівій половині тіла вона проходить на рівні лівої дуги реберної. Розташування нижнього краю печінки може змінюватися від типу тіла людини. Астенічні люди у нормі мають нижчу розташування органу. У гіперстенік межі печінки на 1-2 см вищевказаних орієнтирів.

Аналізуючи результати перкусії слід враховувати вік пацієнта. Діти кордону зміщені вниз. Якщо у дорослого маса печінки становить 2-3% від ваги тіла, то у новонародженого приблизно 6%. Що менше вік дитини, то більший обсяг черевної порожнини займають частки цього органу.

Розміри печінки по Курлову

Цю методику найчастіше проводять у дітей віком від 7 років. Перкуторно визначають 3 розміри органу:

• По лінії, яка проходить посередині ключиці у правій половині тіла, виявляються 2 межі - верхня і нижня. Відстань між ними утворює перший розмір. У нормі у дорослих становить до 10 см, у дітей до 7 см.
• 2-й розмір визначається по серединній лінії за різницею характеру перкуторного звуку. У дітей молодшої вікової групи нормою вважається 6 см, у школярів та дорослих – до 7–8 см.
• Останній розмір – косий, є діагональ від верхньої межі до нижнього краю печінки. Відстань вимірюють від серединної лінії до лівої дуги реберної. Нормальними значеннями є 7 см для дорослої людини, 5 см для дітей.

Навіщо проводиться пальпація?

У XIX столітті набув поширення ще один фізикальний метод, заснований на тактильному сприйнятті – пальпація. При русі пальців відчуваються межі, консистенція, розташування внутрішніх органів (кишківника, печінки, селезінки, жовчного міхура) стосовно друг до друга. Ряд захворювань супроводжується посиленням больових відчуттів під час виконання даного методу обстеження, що одна із основних діагностичних критеріїв. Це свідчить про порушення функції органів та може бути використане у диференціальній діагностиці.

Пальпація печінки

Після проведення перкусії печінки доцільно провести ще один метод дослідження – пальпацію. Він дасть уявлення про форму нижнього краю (гострий, тупий), консистенцію, наявність ущільнень, хворобливості.

Пальпацію печінки зазвичай виконують за методикою, яку запропонували вчені Зразків та Стражеска.

Механізм такої процедури наступний: на висоті глибокого вдиху вільний край органу, зміщуючи легкими донизу, опускається з-під реберної дуги. У цей момент він чудово промацується пальцями, поставленими на черевну стінку.

Багатьох цікавить питання: наскільки виступає печінка? Нижній край в основному пальпується по правій серединно-ключичній лінії, правіше частини органа прикриті реберною дугою. З лівого боку виражені черевні м'язи можуть перешкоджати успішному обстеженню. За властивостями вільний край правої частки здорової печінки гострий та м'який. На висоті вдиху він виступає за реберну дугу на 1-2 см. У дітей частки печінки можуть виступати на 3-4 см, проте це є фізіологічним показником і не впливає на .

Інструментальні методи вимірювання розмірів печінки

Крім перкусії та пальпації печінки існують механізми визначення розмірів органу за допомогою сучасних апаратів. УЗД, КТ, МРТ дають чітку картину про межі, обсяг органу, можливі порушення його функції.

Окремо проводять вимірювання правою та лівою часткою. Орієнтуються на 3 показники: висоту, товщину та косий розмір. Товщина правої частки у здорової людини становить до 12 см, лівої – до 8 см. Висота (краніокаудальний показник) становить відповідно 12 см та 10 см. Значення косого розміру в нормі не перевищує 15 см для правої частки та 13 см для лівої.

Діти завжди проводять строго за показаннями.

Перкусія печінки(Рис. 429)

Положення печінки в черевній порожнині таке, що вона прилягає до грудної стінки лише частиною верхньо-передньої поверхні.

Мал. 429.Перкуторні межі печінки по топографічним лініям. На тіні печінки крапками позначені межі абсолютної печінкової тупості, різниця між відносною та абсолютною печінковою тупістю 1-2 см (одне або два ребра), що залежить від типу конституції.

Ти. Верхня її частина, як і купол діафрагми, відходить від грудної стінки вглиб грудної порожнини, частково прикриваючись легким. Сусідство печінки, як щільного органу, з повітро(газо)носними органами (згори легені, знизу кишечник і шлунок) створює сприятливі умови для перкуторного визначення її меж, розмірів та конфігурації.

При перкусії печінки використовуються звичайні топографічні орієнтири - ребра та умовні вертикальні лінії грудної клітки. Спочатку визначаються верхні, та був нижні межі печінки.Зверху виділяють дві межі печінкової тупості - відносну та абсолютну.

Відносна печінкова тупість- це межа між ясним легеневим звуком і притупленням, обумовленим глибоко лежачим куполом діафрагми. Ця межа близька до істинної, вона частіше збігається з кордоном, визначеним за допомогою УЗД та комп'ютерної томографії. Однак перкуторно цей кордон не завжди легко знайти через глибину розташування, особливо у повних пацієнтів та гіперстеніків. Тому в практиці часто обмежуються визначенням лише абсолютної печінкової тупості, тобто верхньої межі печінки, не прикритої краєм легені, що відповідає нижнім кордонам легені. На наш погляд, постійно орієнтуватися в оцінці розмірів печінки на абсолютну печінкову тупість треба з відомою поправкою та обережністю. У клініці чимало прикладів, коли нижній край легені знаходиться на місці, а купол діафрагми значно піднятий вгору. Це спостерігається при релаксації діафрагми, піддіафрагмальному абсцесі, ехінококозі печінки, раку печінки. У цих випадках помилка визначення розмірів печінки може бути значною.

Відносна печінкова тупість визначається, в першу чергу, по правій серединно-ключичній лінії, потім по середній пахвовій та лопатковій лініях. Використовується середня гучна перкусія. Сила удару залежить від фізичного розвитку людини: чим вона більша, тим сильнішим повинен бути удар по пальцю-плесиметру аж до сильної пальпаторної перкусії. Цим досягається проникнення перкуторної хвилі на глибину 7-9 див.

Перкусія починається від міжребер'я по серединно-клю-

чічної лінії з послідовним переміщенням пальця вниз на 1-1,5 см, треба лише враховувати деяку відмінність звуку над ребрами та міжребер'ями, а також те, що перехід від ясного легеневого звуку до притупленого буде поступовим. Перше помітне

притуплення на тлі ясного легеневого звуку буде відповідати межі відносної печінкової тупості. Для точності перкусію краще повторити 2-3 рази. По пахвовій лінії перкусію починають від IV-V ребра, по лопатковій лінії - від середини лопатки.

Верхня межа відносної печінкової тупості по серединно-ключичній лініїпри спокійному диханні у здорової людини перебуває на рівні V ребра,її відзначають по верхньому краю пальця-плесиметра. Верхній кордон по середньої пахвової лінії перебуває в рівні VII ребра, по лопаточной лінії - на IX ребре.

Для визначення верхнього кордону абсолютної печінкової тупостізастосовується тиха перкусія за принципом визначення нижнього краю легені. Кордон верхньої абсолютної печінкової тупості по серединно-ключичній лінії знаходиться на VI ребрі(нижній край VI або верхній край VII ребра), по середній аксиллярной лінії - на VIII ребр, по лопаткової - на X ребр.Різниця між відносною та абсолютною печінковою тупістю лежить у межах 1 -2 ребер.

Перкусія нижньої межі абсолютної печінкової тупостіспереду і збоку представляє певні труднощі через близьке розташування порожнистих органів, що дають високий тимпаніт, що приховує тупий звук. При перкусії позаду труднощі обумовлені злиттям печінкової тупості з тупим звуком товстих м'язів попереку, правої нирки. Розрізнити їх неможливо.

Тимпаніт черевної порожнини при перкусії печінки спереду та збоку може значно (на 2-3 см) «зменшити»справжні розміри печінки, особливо якщо здуті петлі кишок піднімаються між реберною дугою та печінкою, що сприяє також відтісненню печінки назад. Тому результати перкусії печінки повинні оцінюватися з певною обережністю.

Для визначення нижньої межі печінки по передній та бічній поверхні використовується тільки тихаабо тиша перкусія.Можна користуватися методом безпосередньої перкусії, завдаючи легких ударів м'якоттю кінцевої фаланги середнього пальця безпосередньо по черевній стінці (методика Ф.Г. Яновського).

При перкусії звичайним способом палець-плесиметр розташовується горизонтально паралельнопередбачуваному краю печінки. Дослідження зазвичай починають від рівня пупка і проводять по вертикальних топографічних лініях: правою серединно-ключичною;

По правій парастернальній;

По передній пахвовій праворуч;

По середній пахвовій;

По передній серединній;

за лівийпарастернальні.

Переміщення пальця вгору під час перкусії має бути не більше 1 -1,5 см і до моменту переходу тимпанічного звуку абсолютно тупою. По кожній лінії робиться відмітка по зовнішньому краю пальця-плесиметра, тобто знизу. З'єднавши точки, можна отримати уявлення про положення нижнього краю печінки, його конфігурацію.

У здоровогонормостеника нижній край печінки розташовується:

по правій серединно-ключичній лінії – у краю реберної дуги;

По правій парастернальній лінії - на 2 см нижче краюреберної дуги;

По передній пахвовій лінії праворуч – на IX ребре;

по середній пахвовій лінії праворуч - на X ребрі;

по передній серединній лінії- на 3-6 см нижче краю мечоподібного відростка,

по лівій парастернальній лінії- У краю реберної дуги (VII-

VIII ребро).

У астеніків нижній край печінки по серединній лінії знаходиться на середині відстані від основи мечоподібного відростка до пупка, у гіперстеніків з широкою грудною клітиною. на рівні верхньої третини цієї відстані,інколи ж у вершини мечоподібного відростка. При великому газовому міхурі шлунка, здутому кишечнику, а також при крайовому положенні печінки (розворот печінки фронтальної осі назад) нижній край печінки іноді знайти неможливо.

Найбільшого поширення у клінічній практиці набула методика оцінки розмірів печінки за М.Г. Курлову(Рис. 430).Використовуючи звичайну посередню перкусію, визначаються три розміри печінки:

перший розмір – серединно-ключичний;перкусія проводиться по серединно-ключичній лінії зверху до відносної та абсолютної печінкової тупостіта знизу; він відбиває розмір (товщину) правої частки печінки;

другий розмір – серединний розмір;верхню точку перкуторно не визначають через злиття серцевої та печінкової тупості,

Мал. 430.Перкуторне визначення меж та розмірів печінки за М.Г. Курлову.

А.Малюнок відображає положення пальця при перкусії, місце початку та завершення перкусії. Серединно-ключичний розмір:

- початок перкусії від міжребер'я праворуч;

- верхня межа щодо печінкової тупості знаходиться на V ребрі, абсолютної – на VI ребрі;

-

- нижня межа печінки знаходиться біля краю реберної дуги. Середній розмір:

- за верхній рівень печінки береться основа мечоподібного відростка (рівень купола діафрагми);

- початок перкусії знизу рівня пупка;

- нижня межа печінки знаходиться трохи вище за середину відстані від мечоподібного відростка до пупка (залежить від типу конституції).

Косий розмір:

- верхньою точкою служить основа мечоподібного відростка;

Початок перкусії від лівої серединно-ключичної лінії, що перкутують по реберній дузі;

Нижня межа тупості знаходиться на перетині лівої парастернальної лінії та реберної дуги.

Б.А-Б - серединно-ключичний розмір, від відносної печінкової тупості дорівнює 12 см,від абсолютної печінкової тупості (А1-Б) дорівнює 10 див.Цей розмір відбиває товщину правої частки. В-Г - середній розмір дорівнює - 9 см,відбиває товщину лівої частки. В-Д - косий розмір дорівнює 8 см,відбиває довжину лівої частки.

Формула розмірів печінки за М.Г. Курлову: для чоловіків = 12 (10), 9, 8 для жінок – на 1 -2 см менше, ніж у чоловіків.

її знаходять проведенням перпендикуляра від точки відносної печінкової тупості до перетину з серединною лінією; це частіше відповідає підставі мечоподібного відростка (рівень діафрагми); нижня точка другого розміру визначається перкусією від рівня пупка до печінкової тупості. Другий розмір відображає товщину печінки в середній її частині – тобто товщину лівої частки;

третій розмір -перкусія починається з визначення нижньої межі печінки біля краю лівої реберної дуги, палець-плесиметр встановлюється перпендикулярно реберній дузі на рівні серединно-ключичної лінії і перкутують по реберній дузі до появи печінкової тупості; вимір проводиться від знайденої точки до основи мечоподібного відростка;цей розмір відбиває довжину лівої частки печінки.

Для нормостеніка із середнім зростанням розміри печінки за М.Г. Курлову приблизно рівні:

Перший - 12 см при вимірі від відносної печінкової тупості; 10 см при вимірі від абсолютної печінкової тупості;

Другий – 9 см;

Третій – 8 см.

У жінок розміри печінки на 1-2 см менші, ніж у чоловіків. При високому та низькому зростанні робиться поправка на 2 см на кожні 10 см відхилення від середнього зросту.

Існує варіантвизначення розмірів печінки за М.Г. Курлову, у ньому перкуторно визначається лише верхня точка I розміру. Нижні точки всіх трьох розмірів пальпаторно встановлюються.

Така модифікація часом може дати більш точні результати, особливо під час здуття живота.

Результати дослідження розмірів печінки за М.Г. Курлову можуть бути записані у вигляді формули:

Перкуторні показники розмірів печінки можуть істотно відрізнятисьвід нормальних через істинної патології печінки,що призводить до збільшення чи зменшення органу. Однак у ряді випадків при нормальному стані печінки перкуторні дані можуть бути завищені або занижені (хибне відхилення). Це буває при патології сусідніх органів, що дають тупий звук, що зливається з печінковим, або тимпанічний, що «поглинає» печінкову тупість.

Справжнє збільшеннявсіх трьох розмірів печінки частіше пов'язано з дифузним ураженням печінкипри гепатиті, гепатоцелюлярному раку печінки, ехінококозі, амілоїдозі, жировому переродженні, раптовому порушенні відтоку жовчі, цирозі, абсцедуванні, а також при серцевій недостатності. Збільшення печінки завжди супроводжується зміщенням в основному її нижньої межі, верхнямайже завжди залишається на колишньому рівні.

Хибне збільшення розмірів печінкової тупостіспостерігається при виникненні ущільнення в нижній частці правої легені, скупченні рідини в правій плевральній порожнині, при осумкованому діафрагмальному плевриті, піддіафрагмальному абсцесі, релаксації діафрагми, а також при значному збільшенні жовчного міхура, пухлини черевної залози.

Справжнє зменшення розмірів печінкибуває при гострій атрофії печінки та атрофічному варіанті цирозу печінки.

Хибне зменшення печінкової тупостівідзначається при прикритті печінки здутими легенями (емфізема), здутими кишками і шлунком, при пневмоперитонеумі, при скупченні повітря над печінкою через прорив виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, а також при крайовому положенні («закидання») печінки.

Зникнення печінкової тупостіможе бути з наступних причин:

Пневмоперитонеум;

Пневмоперитоніт при прободенні черевної стінки, прободенні шлунка та кишечника;

Крайній ступінь жовтої атрофії печінки («блукаюча печінка»);

Виражений поворот печінки навколо фронтальної осі - крайове я вгору чи вниз. Зміщення їх нагору може бути обумовлене високим внутрішньочеревним тискомпри вагітності, ожирінні, асциті, кісті черевної порожнини дуже великих розмірів, а також при зменшенні обсягу правої легені (зморщування, резекція) та релаксації правого купола діафрагми.

Одночасне зміщення верхніх і нижніх меж вниз можливе при вираженій емфіземі легень, висцероптозі, правосторонньому напруженому пневмотораксі.

Перкусія жовчного міхура(Рис. 431)

Перкусія жовчного міхураза нормальних його розмірів малоінформативна. Це зумовлено тим, що він виступає нижче краю печінки не більше, ніж на 0,5-1,2 см. Лише при збільшенні жовчного міхура можна отримати зону тупого (притупленого) звуку над місцем його проекції на черевну стінку: перетин краю реберної дуги з зовнішнім краєм правого прямого м'яза живота.

Для перкусії палець-плесиметр укладається на черевній стінці на рівні пупка горизонтально так, щоб середина другої фаланги знаходилася біля зовнішнього краю прямого м'яза.Використовуючи тиху або тишу перкусію, палець повільно переміщається вгору до реберної дуги. Збіг рівня притуплення з межею нижнього краю печінки свідчить про нормальні розміри жовчного міхура.

Перкусія печінки (Рис. 429)

Положення печінки в черевній порожнині таке, що вона прилягає до грудної стінки лише частиною верхньо-передньої поверхні.

Мал. 429.Перкуторні межі печінки по топографічним лініям. На тіні печінки крапками позначені межі абсолютної печінкової тупості, різниця між відносною та абсолютною печінковою тупістю 1-2 см (одне або два ребра), що залежить від типу конституції.

ти. Верхня її частина, як і купол діафрагми, відходить від грудної стінки вглиб грудної порожнини, частково прикриваючись легким. Сусідство печінки, як щільного органу, з повітро(газо)носними органами (згори легені, знизу кишечник і шлунок) створює сприятливі умови для перкуторного визначення її меж, розмірів та конфігурації.

При перкусії печінки використовуються звичайні топографічні орієнтири - ребра та умовні вертикальні лінії грудної клітки. Спочатку визначаються верхні, та був нижні межі печінки.Зверху виділяють дві межі печінкової тупості - відносну та абсолютну.

Відносна печінкова тупість- це межа між ясним легеневим звуком і притупленням, обумовленим глибоко лежачим куполом діафрагми. Ця межа близька до істинної, вона частіше збігається з кордоном, визначеним за допомогою УЗД та комп'ютерної томографії. Однак перкуторно цей кордон не завжди легко знайти через глибину розташування, особливо у повних пацієнтів та гіперстеніків. Тому в практиці часто обмежуються визначенням лише абсолютної печінкової тупості, тобто верхньої межі печінки, не прикритої краєм легені, що відповідає нижнім кордонам легені. На наш погляд, постійно орієнтуватися в оцінці розмірів печінки на абсолютну печінкову тупість треба з відомою поправкою та обережністю. У клініці чимало прикладів, коли нижній край легені знаходиться на місці, а купол діафрагми значно піднятий вгору. Це спостерігається при релаксації діафрагми, піддіафрагмальному абсцесі, ехінококозі печінки, раку печінки. У цих випадках помилка визначення розмірів печінки може бути значною.

Відносна печінкова тупість визначається, в першу чергу, по правій серединно-ключичній лінії, потім по середній пахвовій та лопатковій лініях. Використовується середня гучна перкусія. Сила удару залежить від фізичного розвитку людини: чим вона більша, тим сильнішим повинен бути удар по пальцю-плесиметру аж до сильної пальпаторної перкусії. Цим досягається проникнення перкуторної хвилі на глибину 7-9 див.

Перкусія починається від міжребер'я по серединно-клю-

чічної лінії з послідовним переміщенням пальця вниз на 1-1,5 см, треба лише враховувати деяку відмінність звуку над ребрами та міжребер'ями, а також те, що перехід від ясного легеневого звуку до притупленого буде поступовим. Перше помітне

притуплення на тлі ясного легеневого звуку буде відповідати межі відносної печінкової тупості. Для точності перкусію краще повторити 2-3 рази. По пахвовій лінії перкусію починають від IV-V ребра, по лопатковій лінії - від середини лопатки.

Верхня межа відносної печінкової тупості по серединно-ключичній лініїпри спокійному диханні у здорової людини перебуває на рівні V ребра,її відзначають по верхньому краю пальця-плесиметра. Верхній кордон по середньої пахвової лінії перебуває в рівні VII ребра, по лопаточной лінії - на IX ребре.

Для визначення верхнього кордону абсолютної печінкової тупостізастосовується тиха перкусія за принципом визначення нижнього краю легені. Кордон верхньої абсолютної печінкової тупості по серединно-ключичній лінії знаходиться на VI ребрі(нижній край VI або верхній край VII ребра), по середній аксиллярной лінії - на VIII ребр, по лопаткової - на X ребр.Різниця між відносною та абсолютною печінковою тупістю лежить у межах 1 -2 ребер.

Перкусія нижньої межі абсолютної печінкової тупостіспереду і збоку представляє певні труднощі через близьке розташування порожнистих органів, що дають високий тимпаніт, що приховує тупий звук. При перкусії позаду труднощі обумовлені злиттям печінкової тупості з тупим звуком товстих м'язів попереку, правої нирки. Розрізнити їх неможливо.

Тимпаніт черевної порожнини при перкусії печінки спереду та збоку може значно (на 2-3 см) «зменшити»справжні розміри печінки, особливо якщо здуті петлі кишок піднімаються між реберною дугою та печінкою, що сприяє також відтісненню печінки назад. Тому результати перкусії печінки повинні оцінюватися з певною обережністю.

Для визначення нижньої межі печінки по передній та бічній поверхні використовується тільки тихаабо тиша перкусія.Можна користуватися методом безпосередньої перкусії, завдаючи легких ударів м'якоттю кінцевої фаланги середнього пальця безпосередньо по черевній стінці (методика Ф.Г. Яновського).

При перкусії звичайним способом палець-плесиметр розташовується горизонтально паралельнопередбачуваному краю печінки. Дослідження зазвичай починають від рівня пупка і проводять по вертикальних топографічних лініях: правою серединно-ключичною;

По правій парастернальній;

По передній пахвовій праворуч;

По середній пахвовій;

По передній серединній;

за лівийпарастернальні.

Переміщення пальця вгору під час перкусії має бути не більше 1 -1,5 см і до моменту переходу тимпанічного звуку абсолютно тупою. По кожній лінії робиться відмітка по зовнішньому краю пальця-плесиметра, тобто знизу. З'єднавши точки, можна отримати уявлення про положення нижнього краю печінки, його конфігурацію.

У здоровогонормостеника нижній край печінки розташовується:

по правій серединно-ключичній лінії – у краю реберної дуги;

По правій парастернальній лінії - на 2 см нижче краюреберної дуги;

По передній пахвовій лінії праворуч – на IX ребре;

по середній пахвовій лінії праворуч - на X ребрі;

по передній серединній лінії- на 3-6 см нижче краю мечоподібного відростка,

по лівій парастернальній лінії- У краю реберної дуги (VII-

VIII ребро).

У астеніків нижній край печінки по серединній лінії знаходиться на середині відстані від основи мечоподібного відростка до пупка, у гіперстеніків з широкою грудною клітиною. на рівні верхньої третини цієї відстані,інколи ж у вершини мечоподібного відростка. При великому газовому міхурі шлунка, здутому кишечнику, а також при крайовому положенні печінки (розворот печінки фронтальної осі назад) нижній край печінки іноді знайти неможливо.

Найбільшого поширення у клінічній практиці набула методика оцінки розмірів печінки за М.Г. Курлову(Рис. 430).Використовуючи звичайну посередню перкусію, визначаються три розміри печінки:

перший розмір – серединно-ключичний;перкусія проводиться по серединно-ключичній лінії зверху до відносної та абсолютної печінкової тупостіта знизу; він відбиває розмір (товщину) правої частки печінки;

другий розмір – серединний розмір;верхню точку перкуторно не визначають через злиття серцевої та печінкової тупості,

Мал. 430.Перкуторне визначення меж та розмірів печінки за М.Г. Курлову.

А.Малюнок відображає положення пальця при перкусії, місце початку та завершення перкусії. Серединно-ключичний розмір:

- початок перкусії від міжребер'я праворуч;

- верхня межа щодо печінкової тупості знаходиться на V ребрі, абсолютної – на VI ребрі;

-

- нижня межа печінки знаходиться біля краю реберної дуги. Середній розмір:

- за верхній рівень печінки береться основа мечоподібного відростка (рівень купола діафрагми);

- початок перкусії знизу рівня пупка;

- нижня межа печінки знаходиться трохи вище за середину відстані від мечоподібного відростка до пупка (залежить від типу конституції).

Косий розмір:

- верхньою точкою служить основа мечоподібного відростка;

Початок перкусії від лівої серединно-ключичної лінії, що перкутують по реберній дузі;

Нижня межа тупості знаходиться на перетині лівої парастернальної лінії та реберної дуги.

Б.А-Б - серединно-ключичний розмір, від відносної печінкової тупості дорівнює 12 см,від абсолютної печінкової тупості (А1-Б) дорівнює 10 див.Цей розмір відбиває товщину правої частки. В-Г - середній розмір дорівнює - 9 см,відбиває товщину лівої частки. В-Д - косий розмір дорівнює 8 см,відбиває довжину лівої частки.

Формула розмірів печінки за М.Г. Курлову: для чоловіків = 12 (10), 9, 8 для жінок – на 1 -2 см менше, ніж у чоловіків.

її знаходять проведенням перпендикуляра від точки відносної печінкової тупості до перетину з серединною лінією; це частіше відповідає підставі мечоподібного відростка (рівень діафрагми); нижня точка другого розміру визначається перкусією від рівня пупка до печінкової тупості. Другий розмір відображає товщину печінки в середній її частині – тобто товщину лівої частки;

третій розмір -перкусія починається з визначення нижньої межі печінки біля краю лівої реберної дуги, палець-плесиметр встановлюється перпендикулярно реберній дузі на рівні серединно-ключичної лінії і перкутують по реберній дузі до появи печінкової тупості; вимір проводиться від знайденої точки до основи мечоподібного відростка;цей розмір відбиває довжину лівої частки печінки.

Для нормостеніка із середнім зростанням розміри печінки за М.Г. Курлову приблизно рівні:

Перший - 12 см при вимірі від відносної печінкової тупості; 10 см при вимірі від абсолютної печінкової тупості;

Другий – 9 см;

Третій – 8 см.

У жінок розміри печінки на 1-2 см менші, ніж у чоловіків. При високому та низькому зростанні робиться поправка на 2 см на кожні 10 см відхилення від середнього зросту.

Існує варіантвизначення розмірів печінки за М.Г. Курлову, у ньому перкуторно визначається лише верхня точка I розміру. Нижні точки всіх трьох розмірів пальпаторно встановлюються.

Така модифікація часом може дати більш точні результати, особливо під час здуття живота.

Результати дослідження розмірів печінки за М.Г. Курлову можуть бути записані у вигляді формули:

Перкуторні показники розмірів печінки можуть істотно відрізнятисьвід нормальних через істинної патології печінки,що призводить до збільшення чи зменшення органу. Однак у ряді випадків при нормальному стані печінки перкуторні дані можуть бути завищені або занижені (хибне відхилення). Це буває при патології сусідніх органів, що дають тупий звук, що зливається з печінковим, або тимпанічний, що «поглинає» печінкову тупість.

Справжнє збільшеннявсіх трьох розмірів печінки частіше пов'язано з дифузним ураженням печінкипри гепатиті, гепатоцелюлярному раку печінки, ехінококозі, амілоїдозі, жировому переродженні, раптовому порушенні відтоку жовчі, цирозі, абсцедуванні, а також при серцевій недостатності. Збільшення печінки завжди супроводжується зміщенням в основному її нижньої межі, верхнямайже завжди залишається на колишньому рівні.

Хибне збільшення розмірів печінкової тупостіспостерігається при виникненні ущільнення в нижній частці правої легені, скупченні рідини в правій плевральній порожнині, при осумкованому діафрагмальному плевриті, піддіафрагмальному абсцесі, релаксації діафрагми, а також при значному збільшенні жовчного міхура, пухлини черевної залози.

Справжнє зменшення розмірів печінкибуває при гострій атрофії печінки та атрофічному варіанті цирозу печінки.

Хибне зменшення печінкової тупостівідзначається при прикритті печінки здутими легенями (емфізема), здутими кишками і шлунком, при пневмоперитонеумі, при скупченні повітря над печінкою через прорив виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, а також при крайовому положенні («закидання») печінки.

Зникнення печінкової тупостіможе бути з наступних причин:

Пневмоперитонеум;

Пневмоперитоніт при прободенні черевної стінки, прободенні шлунка та кишечника;

Крайній ступінь жовтої атрофії печінки («блукаюча печінка»);

Виражений поворот печінки навколо фронтальної осі - крайове я вгору чи вниз. Зміщення їх нагору може бути обумовлене високим внутрішньочеревним тискомпри вагітності, ожирінні, асциті, кісті черевної порожнини дуже великих розмірів, а також при зменшенні обсягу правої легені (зморщування, резекція) та релаксації правого купола діафрагми.

Одночасне зміщення верхніх і нижніх меж вниз можливе при вираженій емфіземі легень, висцероптозі, правосторонньому напруженому пневмотораксі.

Перкусія жовчного міхура (Рис. 431)

Перкусія жовчного міхураза нормальних його розмірів малоінформативна. Це зумовлено тим, що він виступає нижче краю печінки не більше, ніж на 0,5-1,2 см. Лише при збільшенні жовчного міхура можна отримати зону тупого (притупленого) звуку над місцем його проекції на черевну стінку: перетин краю реберної дуги з зовнішнім краєм правого прямого м'яза живота.

Для перкусії палець-плесиметр укладається на черевній стінці на рівні пупка горизонтально так, щоб середина другої фаланги знаходилася біля зовнішнього краю прямого м'яза.Використовуючи тиху або тишу перкусію, палець повільно переміщається вгору до реберної дуги. Збіг рівня притуплення з межею нижнього краю печінки свідчить про нормальні розміри жовчного міхура.

Якщо до перкусії жовчного міхура було вже визначено нижній край печінки по топографічним лініям, і він виявився рівним,то перкутувати жовчний міхур немає сенсу. Якщо ж край печінки має деформацію зі вибуханням вниз по серединно-ключичній лінії або трохи праворуч або ліворуч, тобто підстава припустити збільшення жовчного міхура.

Пальпація печінки та жовчного міхура

Метод пальпації є визначальним при дослідженні печінки та жовчного міхура, він дозволяє отримати найбільш пів-

ну інформацію про фізичний стан цих органів:

локалізації;

величині;

формі;

Мал. 431.Перкусія жовчного міхура.

Палець-плесиметр встановлюється на рівні пупка горизонтально, середина фаланги має знаходитися біля зовнішнього краю прямого м'яза. Бульбашка локалізується в області перетину краю реберної дуги та зовнішнього краю прямого м'яза.

характер поверхні;

характер краю печінки;

чутливість;

зміщення.

Щоразу після пальпації печінки та жовчного міхура лікар повинен дати їм характеристику за представленою вище схемою.

Складності пальпації печінки та жовчного міхура полягають у тому, що більшість цих органів лежить глибоко в підребер'ї та пальпації доступні лише невеликі їхні ділянки:

Передня поверхня лівої частини печінки;

Передньо-нижній край печінки від правої серединно-ключичної до лівої парастернальної лінії;

Частково нижня поверхня правої частини печінки;

Дно жовчного міхура.

Однак часто через значну товщину передньої черевної стінки, напруги її м'язів передню поверхню лівої частки печінки та нижній її край пропальпувати не вдається і лікаря доводиться судити про стан печінки, орієнтуючись лише на пальпацію її нижнього краю у реберної дуги по серединно-ключичній лінії. Тільки при слабкій черевній стінці, зниженому харчуванні, опущенні та збільшенні печінки та жовчного міхура інформація може бути досить повною.

Пальпація печінки та жовчного міхура проводиться за принципами глибокої пальпації органів черевної порожнини.(Рис. 432).Пацієнт зазвичай знаходиться у горизонтальному положенні, рідше дослідження проводиться у вертикальному положенні, лежачи на лівому боці та сидячи.

Зверніть увагу на положення рук лікаря. Ліва рука охоплює та стискає реберну дугу, обмежуючи її рух під час вдиху, чим сприяє більшому зміщенню печінки вниз. Пальці правої руки встановлюються паралельно краю печінки, рука лежить на животі, навскіс, долоня розташовується над пупком.

Мал. 432.Бімануальна пальпація печінки

Особливістю промацування печінки в положенні лежачи є те, що м'язи живота мають бути максимально розслаблені,плечі злегка притиснуті до грудної клітки, передпліччя та кисті покладені на груди. Сенс такого становища рук у тому, щоб суттєво обмежити верхньо-реберне дихання та посилити діафрагмальне.Цим досягається максимальне зміщення печінки вниз при глибокому вдиху, вихід її з підребер'я і б пробільша доступність дослідженню.

Додатковим у пальпації печінки є участь лівої руки лікаря.Пензель лівої руки укладається на праву поперекову область від рівня останніх двох ребер перпендикулярно до хребта і максимально занурюється в неї,що призводить до значного усунення задньої черевної стінки вперед. Великий палець цієї ж руки встановлюється край реберної дуги спереду.Таким чином створюються умови істотного зменшення задньо-бічного відділу нижньої частини грудної клітки, що перешкоджає її розширенню при глибокому вдиху і сприяє більшій зміщуваності печінки вниз з підребер'я.

Долоня правої руки лікаря кладеться плашмя на живіт у правому підребер'ї з витягнутими чотирма пальцями і злегка зігнутим середнім пальцем так, щоб кінці пальців знаходилися на одній лінії паралельно передбачуваному або вже відомому по перкусії нижньому краю печінки. Кінчики пальців необхідно розташувати на 1-2 см нижче краю печінки (реберної дуги) по серединно-ключичній лінії і зробити невелику складку шкіри, змістивши шкіру вниз.

Після встановлення рук пацієнтові пропонується робити вдихи та видихи середньоїглибини, під час кожного видихупальці поступово і обережно (не грубо) поринають у глибину правого підребер'я (вниз і вперед під печінку). Треба звертати увагу на те, щоб під час вдиху пальці залишалися зануреними,чиняючи опір черевній стінці, що піднімається. Зазвичай буває достатньо 2-3 циклічних циклів.

Глибина занурення пальців залежатиме від опору черевної стінки пацієнта та його відчуттів, у разі помірного болю дослідження припиняється.Необхідно перше занурення пальців робити неглибоким (близько 2 см) з огляду на те, що край печінки лежить поверхнево відразу за черевною стінкою.

Після входження пальців у черевну порожнину досліджуваному пропонується зробити спокійний, але глибокий вдих животом.При цьому печінка опускається і передньо-нижній край печінки.

падає в штучну кишеню (дублікатура черевної стінки), що утворилася при втисканні черевної стінки пальцями лікаря. На висоті вдиху при неглибокому зануренні пальців край печінки вислизає з кишені та обходить пальці. При глибокому зануренні лікар робить рух кінчиками пальців до реберної дуги, ковзаючи по нижній поверхні печінки, а потім і по її краю.

Пальпаторний прийом повторюється кілька разів, ступінь занурення пальців у глибину підребер'я поступово збільшується. Надалі аналогічне дослідження проводиться зі зміщенням руки лікаря, що пальпує, праворуч і ліворуч від серединно-ключичної лінії. По можливості треба досліджувати край печінки протягом усього від правої до лівої реберної дуги.

Якщо пальпація не вдається, край печінки не вловлюється, треба поміняти становище пальців, змістивши їх униз або вгору.

Описаним способом печінку можна пропальпувати у більшості здорових людей (до 88% молодих). Не вдається її пропальпувати з таких причин:

Потужний розвиток мускулатури черевної стінки;

Опір досліджуваного пальпації;

Ожиріння;

Розворот печінки назад навколо фронтальної осі (крайове положення – нижній край печінки відсувається вгору, а верхній – назад і вниз);

Скупчення здутих петель кишечника між черевною стінкою та передньою поверхнею печінки, що відтісняє печінку назад. Найчастіше край нормальної печінки пальпаторно визначається

у краю реберної дуги по серединно-ключичной лінії, але в висоті вдиху він опускається на 1-2 див нижче краю ребер.По інших вертикальних лініях, особливо по правій парастернальній і передній серединній, печінка частіше не пальпується через напружені прямі м'язи.По правій передній пахвовій лінії нормальна печінка також не пальпується, але через глибину розташування під реберною дугою.

Якщо черевна стінка не чинить сильного опору і немає ожиріння, здуття живота, а печінка не пальпується (це зазвичай поєднується зі значним зменшенням печінкової тупості), можна застосувати метод промацування печінки у вертикальному положенні або в досліджуваному положенні на лівому боці. Принцип пальпації той самий. Пальпація стоячи проводиться

з деяким нахилом досліджуваного вперед, що сприяє розслабленню м'язів живота та опущенню печінки на 1-2 см.

Пальпація печінки та жовчного міхура в положенні пацієнта сидячи(Рис. 433).Цей спосіб не описаний у підручниках, однак, він має низку переваг. Він зручний, простий, нерідко інформативніший, ніж класична пальпація в положенні пацієнта лежачи.

Досліджуваний сидить на твердій кушетці або стільці, трохи нахилившись уперед і упершись руками в її край. Цим досягається розслаблення м'язів живота. Нахил може змінюватися, дихальні рухи відбуваються животом.

Лікар, розташовуючи спереду та праворуч від пацієнта, лівою рукою утримує його за плече, змінюючи нахил тулуба до максимального розслаблення м'язів живота. Права рука лікаря встановлюється у зовнішнього краю правого прямого м'яза перпендикулярно до черевної стінки, але долонею вгору. З кожним видихом (2-3 дихальних цикли) пальці, не змінюючи положення, занурюються вглиб підребер'я аж до задньої стінки. Після цього пацієнта просять зробити повільний глибокий вдих. У цей момент печінка опускається та лягає нижньою поверхнею на долоню, створюючи ідеальні умови для обмацування.

Легким згинанням пальців лікар робить ковзний рух

до реберної дуги (краю печінки), отримуючи при цьому уявлення про еластичність печінки, характер нижньої поверхні та краї печінки, їх чутливість. Послідовно переміщуючи руку латеральнішою і медіальнішою, можна отримати уявлення про більшу частину нижньої поверхні печінки та її краї. Іноді під час пальпації біля краю прямого м'яза можна пропальпувати жовчний міхур або локальну хворобливість. Особливо це вдається у осіб зі слабкою черевною стінкою та при збільшеному жовчному міхурі. При класичному способі пальпації це вдається рідше.

Слід зазначити, що з класичному способі пальпації печінки пальці лікаря стосуються органу лише

Мал. 433.Пальпація печінки та жовчного міхура в положенні пацієнта сидячи.

переднігтьовими ділянками кінцевих фаланг та переважно найбільш виступаючих, доступних відділів печінки. При пальпації в положенні сидячи печінка і жовчний міхур обмацуються всією поверхнею кінцевих фаланг, що мають найбільшу чутливість, та й площа дослідження значно більша. Ця методика нерідко дозволяє диференціювати причину болів у правому підребер'ї - чи зумовлена ​​вона патологією печінки або жовчного міхура, або тим і іншим, або захворюванням дванадцятипалої кишки.

Печінка здорової людини при пальпації еластична, її поверхня гладка, рівна, край печінки гострий, або закруглений, безболісний, іноді при дослідженні він може злегка підвертатися.

При пальпації нижнього краю печінки в окремих випадках вдається визначити дві вирізки: одна локалізується праворуч біля краю прямого м'яза і відповідає місцезнаходженням жовчного міхура, інша біля передньої серединної лінії тіла.

Крім описаних прийомів пальпації печінки за наявності асциту можна скористатися так званою «балотируючою» або поштовхоподібною пальпацією (Рис. 434).Для цього лікар встановлює стислі II, III і IV пальці правої руки на черевну стінку над зацікавленою ділянкою і робить короткі, поштовхоподібні рухи вглиб черевної порожнини на глибину 3-5 см. Дослідження починають від нижньої третини живота, йдучи вгору до печінки ліній.

При торканні печінки пальці сприймають щільне тіло, яке легко зміщується вниз, а потім спливає подібно до крижинки у воді і вдаряє в пальці.

Аналогічний прийом з деякими особливостями можна використовувати і за відсутності асцитуз метою визначення краю печінки, особливо у людей зі слабкою черевною стінкою та при збільшенні печінки. Для цього двома чи трьома пальцями правої руки лікар робить ковзаючі з легкими поштовхами руху(Можна і без них) від мечоподібного відростка, від краю реберної дуги вниз. Там, де є печінка – пальці сприймають опір, де вона закінчується – опір зникає і пальці легко провалюються у глибину черевної порожнини. Можна прийом трохи видозмінити – йти від рівня пупка догори. Перший опір пальцям буде обумовлено краєм печінки.

Мал. 434.Поштовховоподібна пальпація печінки за наявності асциту (А.Ф. Томілов, 1990).

А- Вихідне положення руки; Б- поштовх і удар пальців об печінку (стрілками показана рідина, що розтікається з простору між черевною стінкою і печінкою); У- печінка після удару йде вглиб живота, рідина знову заповнює простір між черевною стінкою та печінкою; Г- печінка виринає - другий удар, що відчувається пальцями.

При перкусії та пальпації печінки іноді виникають складності через її поворот навколо фронтальної (поперечної) осі вперед або назад (Рис. 435).При повороті назад край печінки йде в підребер'я, перкуторно передні розміри печінки зменшуються і вона не пальпується. При повороті вперед передній край печінки опускається нижче за реберну дугу при збереженні верхньої межі відносної печінкової тупості на попередньому рівні. Перкуторно передні розміри печінки збільшуються та створюється хибневраження про її збільшення.

Мал. 435. Схема повороту печінки навколо фронтальної осі:

А- Поворот назад, Б- Поворот вперед (крайове стояння печінки).

Для диференціації істинного та помилкового збільшення або зменшення розмірів печінки після визначення передніх її розмірів необхідно визначити величину печінкової тупості по вертикальних топографічних лініях ззаду, де в нормі смуга тупості дорівнює 4-6 см. При повороті печінки вперед - смуга виявиться звуженою або може зникнути, повороті назад – збільшується. Для більш точного визначення розмірів використовуються УЗД печінки та сканування.

Дослідження печінки має обов'язково включати перкусію з визначенням меж та розмірів печінки, потім пальпацію. Цю послідовність важливо врахувати тому, що можливе опущення печінки, іноді її нижній край може виявитися на рівні пупка, що за відсутності перкусії створює хибне уявлення про збільшення органу. На це особливо звертав увагу Н.Д. Стражеска (Рис. 436).

Методика пальпації жовчного міхура не відрізняється від методики подібного дослідження печінки, проте, більш інформативною, на наш погляд, є пальпація у сидячому положенні досліджуваного (Рис. 433).Зона промацування жовчного міхура - 2-3 см нижче місця його проекції або дещо правіше на рівні серединно-ключичної лінії. У здорової людини жовчний міхур не пальпується,так як його щільність менша за щільність черевної стінки, дослідження безболісне.

Мал. 436.Варіанти положення печінки у черевній порожнині:

1 - нормальне становище; 2 - помірне опущення печінки; 3 - Значне опущення.

Зверніть увагу, в основному опускається правий зовнішній відділ печінки.

Існує особлива методика пальпаторного дослідження жовчного міхура (Рис. 437).Вона полягає в тому, що ліва долонялікаря накладається на реберну дугу досліджуваного те щоб перша фаланга великого пальця опинилася над областю жовчного міхура, інші ж лежали лежить на поверхні грудної стінки. На висоті вдиху великий палець

обмацує зону розташування жовчного міхура, роблячи ковзний рух у різні боки і поступово занурюючись на 2-3 см у підребер'ї.

Ознаки патології, виявлені під час пальпації печінки:

збільшення чи зменшення розмірів печінки, що оцінюється за рівнем стояння нижнього краю печінки;

Зміна характеру нижнього краю та передньої поверхні печінки;

наявність хворобливості при пальпації;

Наявність пульсації печінки.

Про збільшення чи зменшення розмірів печінки лікар судить насамперед за результатами перкусії, про що докладно було сказано вище. Однак це можна зробити і за результатами пальпації, за рівнем стояння нижнього краю.Як відомо, верхній рівень печінки має значну стабільність положення, а при зміні величини органу зміщується лише його нижня межа.

Збільшення печінкиможе бути рівномірнимі нерівномірним.

Рівномірне збільшення печінкивиникає при набряку печінки (застій крові, запалення, порушення відтоку жовчі), при хворобах накопичення (жировий гепатоз, гемохроматоз, порушення об-

Мал. 437.Пальпація жовчного міхура лівою рукою.

імена міді, амілоїдоз), при дифузному розвитку сполучної тканини, дифузному зростанні пухлини та вогнищ кровотворення. Найбільше збільшення печінки, коли її нижній край доходить до пупка і навіть клубової кістки, характерно для застійної печінки, гепатоцелюлярної карциноми, гіпертрофічного цирозу печінки, амілоїдозу.

Нерівномірне збільшення печінкиобумовлено розростанням в одній з часток пухлини, утворенням сифітичної гуми, зростанням альвеолярного або однокамерного ехінокока печінки.

Зменшення розмірів печінкибуває при гострій атрофії печінки, атрофічному цирозі печінки, іноді при сифілісі.

Знову звертаємо увагу на те, що збільшення або зменшення розміру печінки може бути помилковим через поворот печінки навколо фронтальної осі вперед або назад.

Край печінкиповинен бути досліджений з особливою ретельністюпротягом. Необхідно його характеризувати за такими якостями:

Локалізація;

Спрямованість краю;

Щільність (консистенція);

характер поверхні краю;

Пульсація;

Болючість.

Локалізація нижнього краю печінкизазвичай оцінюється по 4 вертикальних лініях: правої серединно-ключичної, правої парастернальної, серединної та лівої парастернальної. Він може бути опущенийзі збільшенням печінки, при опущенні печінки, при розвороті її фронтальної осі вперед. Край печінки може бути раз-

повернуть праворучпо сагітальній осі, при цьому права частка печінки буде опущена, а ліва піднята. Таким чином, край печінки йде косо вгору праворуч наліво.

Край печінки може не пальпуватись, чому сприяють зменшення печінки у розмірах, поворот печінки назад (крайове положення), прикриття печінки газом або здутими кишками.

Щільність краю печінкиможе бути збільшена або зменшена. Помірне ущільнення краюспостерігається при правосудинної недостатності, що розвивається, при гепатиті, жировому гепатозі, сифілісі. Значна щільністьбуває при цирозі печінки, раку, лейкозі, ехінококозі, але особливо при амілоїдозі (дерев'яниста щільність).

М'яка, тестовата консистенція печінкавідзначається при гострій атрофії печінки.

За формоюпри патологічних станах край печінки може бути гострим, потовщеним, закругленим та хвилястим.

Гострим крайстає при цирозі печінки, це завжди поєднується і з наростанням його густини. Закругленимвін буває при венозному застої (правошлуночкової недостатності), жировій дегенерації, амілоїдозі. Хвилясту формукрай набуває при цирозі та раку печінки. Потовщенимкрай стає при венозному застою, при запальному ураженні печінки, при утрудненні відтоку жовчі.

Передня та нижня поверхня печінкипри патологічних станах може бути рівною, гладкою, але може бути й бугристою. Рівнаповерхня відзначається при гепатиті, хворобах накопичення, лейкозі, гепатоцелюлярній карциномі. Бугриступоверхню печінка має при цирозі, метастатичному раку, ехінококозі, сифілісі (гумма). При ехінококовій кісті, розташованій на передній поверхні печінки, може визначатися округле, безболісне, еластичне утворення.

Пульсаціявсього краю печінки, всієї її поверхні спостерігається недостатність тристулкового клапана серця. Пульсація печінки лише по серединній лінії – це передавальна пульсація від черевної аорти.

Болючість печінкипри пальпації обумовлена ​​механічним роздратуванням переростаної печінкової капсули,що буває при застійній печінці, гепатиті, абцесі, холангіті, швидкому зростанні пухлини, ехінокоці, сифілісі. Біль при пальпації виникає при подразненні запаленої очеревини, що покриває нижню

поверхню печінки, тобто при перигепатиті. При амілоїдозі, цирозі, хворобах накопичення, лейкозі, раку печінки при пальпації найчастіше болю не буває.

Патологічний стан жовчного міхурапальпаторно може проявитися:

збільшенням міхура;

Болючістю в області розташування жовчного міхура. Збільшення жовчного міхурабуває за рахунок збільшення його вмісту:

Наростання кількості жовчі;

Наявність каміння;

Накопичення запальної рідини серозного чи гнійного характеру;

Водянки жовчного міхура; а також зростання пухлини міхура. Збільшення жовчного міхура в обсязі виникає через порушення відтоку жовчі при поганій прохідності жовчних шляхів області міхурноїабо загальної жовчної протоки(Камінь, здавлення, рубці, пухлина). Об'єм жовчного міхура збільшується при його атонії, а також при водянці. Водянка розвивається на тлі тривалої закупорки каменем або здавлення міхурової протоки, міхурова жовч всмоктується, а міхур наповнюється транссудатом.

Збільшений жовчний міхур пальпаторно сприймається як еластичне округле або грушоподібне утворення, що частіше легко зміщується в сторони. Лише при пухлині він набуває неправильної форми, бугристості і щільної консистенції.

Болючістьпри пальпації жовчного міхура спостерігається при його перерозтягуванні, запаленні його стінки, в тому числі і запаленні очеревини, що покриває його (перихолецистит). Біль часто відзначається і за наявності каменів або раку жовчного міхура.

Існує декілька провокують біль пальпаторних прийомів,застосовуваних для діагностики патології жовчного міхура. 1. Проникаюча пальпація з метою виявлення симптому Кера

(Рис. 438)та симптому Образцова-Мерфі (Рис. 439).

Рука лікаря укладається на живіт так, щоб кінцеві фаланги II і III пальців знаходилися над точкою жовчного міхура - місця перетину реберної дуги та зовнішнього краю правого прямого м'яза. Далі пацієнта просять глибоко вдихнути. На висоті вдиху пальці поринають у глибину підребер'я. Поява болю ука-

Мал. 438.Положення руки щодо симптому Кера.

Мал. 439.Положення руки щодо симптому Образцова-Мерфи.

кликає на патологію жовчного міхура – ​​позитивний симптом Кера, відсутність болю – симптом Кера (-).

Рука лікаря плоско укладається вздовж прямих м'язів живота так, щоб кінцева фаланга великого пальця була у точці жовчного міхура.Далі на тлі спокійного дихання пацієнта палець обережно занурюється в підребер'я на 3-5 см. Потім пацієнту пропонується зробити спокійний глибокий вдих, під час якого великий палець лікаря повинен залишатися в підребер'ї, чинячи тиск на черевну стінку. Під час вдиху жовчний міхур натикається на палець. При його патології виникає біль, симптом Образцова-Мерфі позитивний, відсутність болю – симптом (-).

2. Побиття ульнарною частиною долоні по реберній дузі ліворуч, потім праворуч- Виявлення симптому Грекова-Ортнера (Рис. 440).При патології жовчного міхура биття справа викликає біль.

3. Тиск вказівним пальцем у надключичних областях зліва, потім

Мал. 440.Виявлення симптому Грекова-Ортнера.

справаміж ніжками кивальних м'язів - виявлення симптому Мюссі (френікус-симптом, Мал. 441).При патології жовчного міхура тиск справа викликає біль.

Виявлення при пальпації збільшеного, з гладкими, напруженими стінками, болючого,що зміщується під час вдиху та пальпації жовчного міхура визначається як позитивний симптом Курвуазьє-Тер'є.

Мал. 441.Виявлення симптому Мюссі.

Аускультація печінки та жовчного міхура

Аускультація печінки мало інформативна. Її мета - виявити шум тертя очеревини, що виникає при розвитку перигепатиту та перихолециститу. (Рис. 442).Вислуховування проводиться з послідовним переміщенням фонендоскопа над передньою поверхнею печінки (верхня половина епігастрію) та біля краю реберної дуги по серединно-ключичній лінії праворуч. Пацієнт під час аускультації робить спокійні глибокі вдихи та видихи животом, що сприяє більшій зміщуваності печінки, жовчного міхура та тертю листків очеревини.

У здорових шум тертя очеревини над печінкою та жовчним міхуром відсутній, вухо частіше вловлює лише звуки перистальтики газомістких органів.

При перигепатит, перихолецистит вислуховується шум тертя очеревини, що нагадує шум тертя плеври, інтенсивність його може бути різною.

Мал. 442.Вислуховування шуму тертя очеревини при перигепатиті та перихолецистит.

Печінка . Верхня межа правої частки проходить на рівні V ребра до точки, розташованої на 2 см медіальніше правої среднеключичной лінії (на 1 см нижче правого соска). Верхня межа лівої частки проходить по верхньому краю VI ребра до точки перетину з лівою середньоключичною лінією (на 2 см нижче лівого соска). У цьому місці печінка відокремлюється від верхівки серця лише діафрагмою.

Нижній край печінки проходить навскіс, піднімаючись від хрящового кінця IX ребра праворуч до хряща VIII ребра зліва. По правій середньоключичній лінії він розташований нижче краю реберної дуги не більше ніж на 2 см. Нижній край печінки перетинає серединну лінію тіла приблизно посередині відстані між основою мечоподібного відростка та пупком, а ліва частка заходить лише на 5 см за лівий край грудини.

Жовчний міхур . Зазвичай його дно знаходиться біля зовнішнього краю правого прямого м'яза живота, у місці її з'єднання з правою реберною дугою (хрящ IX ребра). У опасистих людей важко знайти правий край прямого м'яза живота, і тоді проекцію жовчного міхура визначають за методом Грея Тернера. Для цього проводять лінію від верхньої передньої клубової ості через пупок; жовчний міхур розташовується у точці її перетину з правої реберної дугою. При визначенні проекції жовчного міхура за цією методикою необхідно враховувати статуру обстежуваного. Дно жовчного міхура іноді може розташовуватися нижче гребеня здухвинної кістки.

Методи обстеження

Печінка . Нижній край печінки слід пальпувати правіше за прямий м'яз живота. Інакше можна помилково прийняти за край печінки верхню перемичку піхви прямого м'яза. При глибокому вдиху край печінки зміщується на 1-3 см донизу, і в нормі його можна пропальпувати. Край печінки може бути чутливим, рівним або нерівним, щільним або м'яким, округлим або загостреним. Нижній край печінки може зміститися донизу за низького стояння діафрагми, наприклад при емфіземі легень. Особливо виражена рухливість краю печінки у спортсменів та співаків. При певному навичці хворі можуть дуже ефектно вистрілювати печінкою. Таким же чином можна пропальпувати і нормальну селезінку. При злоякісних новоутвореннях, полікістозі або хворобі Ходжкіна, амілоїдозі, серцевої застійної недостатності, вираженої жирової інфільтрації печінка може пальпуватися нижче пупка. Швидка зміна розмірів печінки можлива при успішному лікуванні застійної серцевої недостатності, роздільній здатності холестатичної жовтяниці, корекції важкого діабету або при зникненні жиру з гепатоцитів. Поверхню печінки можна пропальпувати в епігастральній ділянці; при цьому звертають увагу на будь-які її нерівності чи болючість. Збільшена хвостата частка, наприклад при синдромі Бадда-Кіарі або в деяких випадках цирозу печінки, може пальпуватися як об'ємне освіту в епігастральній ділянці. на передній черевній стінці.

Проекція жовчного міхура на поверхні тіла.

Метод 1 - жовчний міхур знаходиться в місці перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота і хряща IX ребра.

Метод 2 - лінія, проведена від лівої верхньої передньої здухвинної остюки через пупок, перетинає край реберної дуги в проекції жовчного міхура. Верхню межу печінки можна визначити при відносно сильної перкусії від рівня сосків у напрямку донизу. Нижню межу визначають за слабкої перкусії від пупка у бік реберної дуги. Перкусія дозволяє визначити розміри печінки та є єдиним клінічним методом виявлення малих розмірів печінки.

Розмір печінки визначають, вимірюючи відстань по вертикалі між вищою та нижчою точкою печінкової тупості при перкусії по середньоключичній лінії. Зазвичай він дорівнює 12-15 см. Результати перкуторного визначення розмірів печінки так само точні, як і результати УЗД. При пальпації та аускультації можна виявити шум тертя, який зазвичай обумовлений недавньою біопсією, пухлиною або перигепатитом. При портальній гіпертензії між пупком та мечоподібним відростком прослуховується венозний шум. Артеріальний шум над печінкою свідчить про первинний рак печінки або гострий алкогольний гепатит.

Жовчний міхур вдається пальпувати лише за його розтягуванні. Він промацується у вигляді грушоподібного утворення, зазвичай довжиною близько 7 см. У худих людей іноді можна бачити його вибух через передню черевну стінку. При вдиху жовчний міхур зміщується донизу; при цьому його можна відвести убік. Перкуторний звук безпосередньо передається на парієтальну очеревину, оскільки товста кишка рідко прикриває жовчний міхур. Тупий звук у проекції жовчного міхура переходить у печінкову тупість. Звертають увагу на болючість живота. Запалення жовчного міхура супроводжується позитивним симптомом Мерфі: неможливістю глибоко вдихнути при тиску пальцями печінки, що досліджує під краєм. Це пояснюється тим, що запалений жовчний міхур притискається до пальців і біль, що виникає, не дозволяє хворому вдихнути. Збільшення жовчного міхура слід відрізняти від опущення правої бруньки. Остання рухливіша, її можна змістити до тазу; кпереду від неї лежить товста кишка, що резонує. Вузли регенерації або злоякісних пухлин більш щільні при пальпації. Методи візуалізації. Визначити розміри печінки та відрізнити справжнє збільшення печінки від її усунення можна за допомогою оглядової рентгенограми черевної порожнини, включаючи діафрагму. При неглибокому вдиху діафрагма справа розташовується ззаду на рівні XI ребра та спереду на рівні VI ребра. Крім того, розміри, поверхню та консистенцію печінки можна оцінити за допомогою УЗД, КТ та магнітно-резонансної томографії.

У нормальних умовахверхня межа абсолютної печінкової тупості зазвичай проходить по правій парастернальній лінії на рівні верхнього краю VI ребра, по правій сосковій лінії - на рівні VI ребра, по середній пахвовій лінії - на рівні VIII ребра, по лопатковій - на рівні X ребра і у хребта - у остистого відростка XI грудного хребця. Лівіше правої парастернальної лінії печінкова тупість зливається із серцевою. Кордон відносної печінкової тупості проходить приблизно на одне-два ребра вище за абсолютну.

Нижня межа печінкової тупості ззаду не визначається, тому що там печінкова тупість безпосередньо переходить у тупість товстого шару поперекових м'язів. По правій середній пахвовій лінії нижня межа печінкової тупості проходить на рівні X ребра, по сосковій - по краю ребер, по правій парастернальній - на 2 см нижче краю ребер, по середній лінії - трохи вище середини прямої, що з'єднує мечоподібний відросток з пупком, і по лівої парастернальної лінії – по краю ребер. Всі наведені кордону являють собою середні дані, що найчастіше зустрічаються. Загалом становище печінки значно варіює і в здорових людей залежно від конституційного типу та інших факторів. У крайніх конституціональних типів положення верхньої межі абсолютної печінкової тупості може відрізнятися на два ребра: у вираженого гіперстеніка вона часто знаходиться по сосковій лінії на V ребре, а у астеніка - на VII. Тому при вирішенні питання про те, чи нормальна та чи інша межа печінки, потрібно завжди брати до уваги конституцію хворого.

У патологічних умовмежі тупого звуку можуть зрушуватися в обидві сторони – вгору та вниз.

Якщо верхня межа печінкової тупості на всьому своєму протязі знаходиться значно вище за нормальне її місцезнаходження, то це пов'язано найчастіше не із захворюванням самої печінки, а з патологічними процесами над нею - у легкому або плеврі (правостороння пневмонія нижньої частки, ексудативний плеврит тощо) .) або в піддіафрагмальному просторі (абсцес). При цьому область тупого звуку, що виходить над цими патологічними утвореннями, безпосередньо прилягає до печінкової тупості та симулює її збільшення. Дійсно ж високе стояння верхньої межі печінки спостерігається при піднесеному положенні купола діафрагми внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску (наприклад при великому асциті, метеоризмі тощо), зморщування правої легені або паралічу діафрагми.

Захворювання печінки, пов'язані зі збільшенням її розмірів, порівняно мало позначаються на верхній межі її тупості, тому що печінка при своєму збільшенні вгору ховається глибоко за легким і не дає чіткої зміни перкуторного звуку. Але у випадках, де в печінці є осередкові процеси (рак, абсцес, ехінокок, гумма), вони при своїй локалізації на верхньо-передній поверхні печінки можуть давати обмежене збільшення вгору печінкової тупості, що супроводжується деформацією її контуру. Тому рівномірне збільшення печінкової тупості вгору зазвичай не пов'язане із захворюванням печінки, а нерівномірне, осередкове – може вказувати на її патологію.

Нижче, ніж у нормі, положення верхньої межі печінкової тупості пов'язано зазвичай з низьким стоянням купола діафрагми - найчастіше при емфіземі легень, і навіть при опущенні органів черевної порожнини (спланхноптоз і зокрема гепатоптоз).

Підвищення нижньої межі печінкової тупості часто вказує на зменшення розмірів печінки, як це спостерігається при атрофічному цирозі та гострій жовтій атрофії її. При гострій жовтій атрофії зменшення печінки відбувається дуже швидко і може бути простежено день у день; при атрофічному цирозі печінка зменшується повільно – протягом місяців. В інших випадках підвищення нижньої межі печінкової тупості спостерігається при нормальних розмірах печінки і буває або здається, внаслідок того, що за печінкою знаходяться підняті петлі кишок (resp. Шлунок), що дають тимпаніт (при метеоризмі, при асциті зі спливом кишок над транссудатом і т.п. .), або дійсним - внаслідок того, що підвищення внутрішньочеревного тиску тягне за собою високе положення всієї печінки, а отже і її нижнього краю.

У деяких випадках при підвищенні внутрішньочеревного тиску, особливо при атонічній черевній стінці, печінка у лежачому положенні «закидається» назад таким чином, що верхньо-передня її поверхня відходить дозаду, а нижній край піднімається догори (крайове стояння печінки). При цьому нижня межа печінкової тупості зміщується нагору при незміненій верхній межі, і таким чином смуга печінкової тупості різко зменшується.

У поодиноких випадках зменшення печінкової тупості може дійти до її зникнення. Це спостерігається при різкому зменшенні печінки в деяких випадках гострої жовтої атрофії або ж при проникненні в черевну порожнину повітря (при прободенні шлунка або кишок), що відтісняє печінку від грудної стінки і дає тимпаніт.

Нижче, ніж у нормі, стояння нижньої межі печінкової тупості спостерігається загалом у тих випадках, у яких, як зазначено вище, нижній край печінки прощупується нижче звичайного розташування, т. е. або за опущенні печінки, або її збільшенні. Питання ж у тому, чи є у разі збільшення чи опущення печінки, вирішується перкусією верхньої межі її.

З усього сказаного про пальпацію та перкусію печінки ясно, що за допомогою цих двох методів вдається визначити її положення, розміри, консистенцію, характер краю та поверхні та болючість. При встановленні розмірів печінки верхня межа визначається перкусією, а нижня – пальпацією та перкусією, причому перше місце належить пальпації. При визначенні нижньої межі ці два методи доповнюють і перевіряють один одного, причому в одних випадках - наприклад, при великому підшкірно-жировому шарі - утруднена пальпація, в інших - наприклад, при різкому метеоризмі - неможлива перкусія.

Перкусія жовчного міхура. Перкусія жовчного міхура не має істотного значення, хоча якщо міхур різко розтягнутий вмістом, він дає над собою тупий звук.

Перкусія асциту. Перкусія застосовується також щодо наявності асциту. Рідина в черевній порожнині в тих місцях, де її рівень доходить до передньої черевної стінки, дає тупий звук, який змінює нормальний тимпаніт кишок. При вертикальному положенні хворого рідина стікає донизу, в таз. Якщо рівень її піднімається при цьому вище за лобок (що спостерігається за наявності в черевній порожнині не менше 1 л рідини), над ним визначається зона тупого звуку, що має верхню горизонтальну або злегка увігнуту межу. У горизонтальному положенні на спині рідина розливається по задній черевній стінці, і тупий звук визначається насамперед у бічних частинах живота, тоді як у середній частині над рідиною спливають кишкові петлі, що дають тимпаніт. При положенні на боці тупий звук виходить з того боку, де хворий лежить, а протилежна бічна частина живота дає тимпанит. Ці зміни розподілу тупого звуку і тимпаніту за різних положень хворого характерні для вільної рідини в порожнині живота і дозволяють відрізнити асцит від обсумованих скупчення рідини (кістозних пухлин, гідронефрозу). При ексудативному перитоніті рідина через спайок у черевній порожнині зазвичай мало зміщується і не слід так швидко за зміною положення хворого, як це буває при асциті.

Аускультація. Аускультація майже не застосовується для дослідження печінки. При запаленні листків очеревини над печінкою (перигепатит) іноді вдається прослухати шум тертя очеревини, який часто часто визначається і на дотик. Шум тертя в області нижніх ребер може прослуховуватися і при сухому плевриті в області правого діафрагмального синуса, але плеврит при цій локалізації рідко дає відчутне відчуття тертя.

Рентгенологічний метод дослідження. Звичайна рентгеноскопія дозволяє визначити лише положення та конфігурацію верхнього краю печінки. Вона може дати цінні дані при абсцесі, гуммі, пухлинах або ехінокоці печінки, але тільки якщо вони розташовані на верхній її поверхні. У цих випадках виходить виступ тіні печінки, що підносить діафрагму. Для абсцесів характерно досить часто накопичення в них газу; в їх тіні виявляється тоді світлий міхур, який є прекрасною диференціально-діагностичною ознакою, особливо при односторонній нерухомості діафрагми, що одночасно спостерігається. При гумах верхньої поверхні печінки виявляється нерівномірна бугристість її та мала рухливість правої половини діафрагми внаслідок зрощень із печінкою. Ехінококовий міхур, що розташовується на верхній поверхні печінки, дає кулясту або напівсферичну тінь, що різко піднімає діафрагму. За допомогою складнішого методу – вдування в черевну порожнину кисню (pneumoperitoneum) – можна обстежити рентгенологічно весь контур печінки на тлі просвітлення від газу.

Для дослідження жовчного міхура застосовується так звана холецистографія. Для цієї мети в організм внутрішньовенно або через рот вводиться натрієва сіль тетраіодфенолфталеїну або тетрабромфенолфталеїну, яка виділяється печінкою з жовчю і має здатність затримувати рентгенові промені. За кілька годин робиться рентгенограма міхура. До цього часу він виявляється наповненим жовчю, що містить контрастну речовину, і тому добре описується на знімку.

Техніка застосування натрієвої солі тетраіодфенолфталеїну така: 3-3,5 г її розчиняються в 30-50 г води, фільтруються і протягом 15 блимають нагріваються до 70 ° на водяній бані. Після цього зазначена кількість розчину при температурі тіла вводиться внутрішньовенно у два прийоми, розділених проміжком 30 хвилин. Через 4 години жовчний міхур починає давати тінь на рентгенограмі, через 8 годин ця тінь стає найбільш інтенсивною і через 24 години стає блідою або навіть зникає. З внутрішньовенним способом введення тетраіодфенолфталеїну - треба сказати надійнішим - останнім часом конкурує менш небезпечний метод введення кілька більших кількостей цієї контрастної речовини per os. При внутрішньовенному введенні тетраіодфенолфталеїну іноді спостерігаються ускладнення – колапс, тромби; при введенні per os ускладнень зазвичай не буває.

Нормальний жовчний міхур, заповнений контрастною речовиною, має поздовжньо-грушоподібну форму, причому каудальний полюс міхура (часто найбільш широка частина тіньової фігури) розташований трохи нижче краю печінки. Контури тіньової фігури жовчного міхура абсолютно гладкі; сама тіньова фігура рівномірно затемнена, що досягає найбільшої інтенсивності тіні через 8-10 годин після внутрішньовенного вливання і через 12-16 годин після введення солі тетраіодфенолфталеїну через рот. Відсутність на знімку ясної тіні міхура вказує зазвичай або на закупорку або звуження протоки міхура, або на ураження функції печінки (неможливість вивести контрастну речовину з жовчю), або, нарешті, на захворювання жовчного міхура (водянка, атрофія слизової оболонки тощо). По тіні міхура можна отримати уявлення про ступінь його наповнення, наявність деформацій, а при ряді послідовних знімків також і про його тонус і скоротливої ​​здатності.

Велике значення має холецистографія для розпізнавання жовчного каміння. За наявності їх у міхурі вони описуються у вигляді просвітління всередині тіні бульбашки, Втім у деяких випадках (рубцеве звуження протоки міхура, не дає можливості контрастній речовині проникнути в міхур; великий камінь, що заповнює весь міхур) холецистографія не виявляє наявних каменів. Іноді можна отримати зображення жовчного каміння на простій рентгенограмі без застосування холецистографії. У таких випадках камені виявляються у вигляді круглої або неправильної форми тіней, часто неоднакової інтенсивності.

Сторінка 3 - 3 з 3