Кардіальний синдром х рекомендації. Мікроваскулярна стенокардія (синдром "Х"). Чому виникає цей синдром

ЛИСТОПАД ГРУДЕНЬ 2009

ВАТ "ТАТМЕДІА" КАЗАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.12-008.331+616.379-008.64]-056.57

КАРДІАЛЬНИЙ СИНДРОМ X: ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

Ольга Полікарповна Алексєєва, Ігор Валентинович Долбін

Кафедра внутрішніх хвороб (начальник – проф. О.П. Алексєєва) медичного факультету Інституту ФСБ РФ, м. Нижній Новгород, e-mail: [email protected]

Наведено безліч гіпотез, що пояснюють патогенез стенокардії при кардіальному синдромі Х, кожна з яких визначає провідну ланку у розвитку хвороби, але не може пояснити її повністю. У патогенезі кардіального синдрому X виділено такі механізми як підвищення ролі симпатичної нервової системи, інсулінорезистентність, дисфункція ендотелію, подібні до механізмів розвитку метаболічного синдрому Х.

Ключові слова: метаболічний синдром, кардіальний синдром X.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) з незміненими або малозміненими коронарними судинами першого та другого порядку за даними ангіографічного дослідження носить назву "кардіальний синдром Х (КСХ)". Поява цього терміна, що набула великої популярності в літературі, мотивована метою відрізняти його від широко поширеного метаболічного синдрому (МС), описаного Кеауеп в 1988 р. . Неінвазивні способи діагностики цього патологічного стану мало розроблені. Описані загальноприйняті в даний час критерії КСХ: стенокардія, позитивний стрес-тест навантаження; ангіографічно незмінені або малозмінені коронарні артерії за відсутності ознак спазму магістральних епікардіальних

© 49. «Казанський мед. ж.», № 6.

артерій. Подібні поєднання зустрічаються у 10-30% хворих на стенокардію, можливо, і частіше, оскільки далеко не у всіх випадках проводиться селективна корона-роангіографія.

Основні механізми патогенезу кардіального синдрому Х

Існує безліч гіпотез, що пояснюють патогенез стенокардії при КСГ, кожна з яких визначає провідну ланку у розвитку хвороби, але не може пояснити її повністю. Найбільш численні прибічники вважають, що розвиток ішемії міокарда обумовлено зниженням коронарного вазодилатаційного резерву внаслідок патологічних зрушень, що розвиваються на рівні преартеріолярних артерій. Іншим механізмом порушення кровотоку у дрібних коронарних судинах, на думку багатьох дослідників, є дисфункція ендотелію (ДЕ). Остання у хворих на КСГ спричиняє генералізовані розлади функції гладком'язових структур багатьох органів і систем, що підтверджується у хворих на КСХ наявністю подібних порушень в інших органах та системах. З ДЕ тісно пов'язана інсулінорезистентність - порушення біологічної дії інсуліну як на рецепторному,

так і на пострецепторному рівнях із компенсаторною гіперінсулінемією, що призводить до порушення всіх видів обміну. На фоні гіперінсулінемії підвищується продукція ендотелієм вазоконстрикторних речовин, зокрема ендотеліну-1, тромбоксану А2, знижується синтез оксиду азоту і простацикліну, що надають ва- зодилатують ефекти. Явлення ендотеліальної дисфункції, зокрема вироблення ендотеліну, порушуються під час менопаузи, чим пояснюється факт досить частого розвитку КСГ у жінок саме в період втрати фертильності. Підвищення активності симпатико-адреналової системи, розвиток інсулінорезистентності, дисфункції ендотелію та порушення кровотоку на рівні мікроциркуляторного русла з розвитком запальних зрушень, транспортних порушень – ланки одного ланцюга, що лежать в основі патофізіології стенокардії з незміненими коронарними.

І та 2 порядку. Виходячи з іншого уявлення про розвиток КСХ, ішемія міокарда є наслідком порушення діяльності нервової системи, зокрема симпатико-адреналового відділу на рівні як рецепторів, так і центральних аналізаторів.

За даними огляду літератури про механізми розвитку КСГ, у більшості випадків пріоритет надається МС. Який сценарій розвитку процесів при класичному МС та КСГ? Чому при першому швидко розвиваються фатальні ускладнення серцево-судинної системи, а за другого хворі можуть мати низьку якість життя, але живуть довго? Як ефективно допомогти і тим, і іншим? На ці та інші питання ми спробуємо відповісти у цій дискусії. Матеріали її засновані на нашому особистому досвіді ведення хворих цієї категорії протягом останніх

Особливості клінічних проявів та інструментальної діагностики кардіального синдрому X

Під нашим спостереженням знаходилися 148 хворих на КСГ, які пройшли ретельне обстеження після коронароангіографії, що показала відсутність визна-

ков стенозу коронарних артерій. При постановці діагнозу КСГ враховувалися особливості клінічної картини, показники ЕКГ, ЕХОКГ, результати вело-ергометричної проби та лабораторних показників ліпідного та вуглеводного гомеостазу.

Клінічними особливостями КСГ є порівняно з типовими проявами ангінозних нападів тривалість нападу стенокардії понад 15 хвилин та відносна неефективність нітрогліцерину для його усунення. Крім того, нами звернено увагу на часте поєднання нападу стенокардії з порушеннями функції ЦНС і ШКТ, з клінічними проявами у вигляді головного болю, сухості в роті, печії, болю в животі, нестійкості випорожнень з переважанням обстипаціонного синдрому. При поглибленому дослідженні із застосуванням сучасних інструментальних методів (езофагога-стродуоденоскопія, добова рН-метрія стравоходу, іригоскопія, колоноскопія з біопсією, бульбарна біомікроскопія) встановлено, що в патогенезі порушень функцій ЦНС, товстого кишечника, стравоходу та стравоходу. Слід зазначити, що зазначені нами факти узгоджуються з даними літератури, які наголошують на фундаментальній ролі мікроциркуляції, що забезпечує гемодинамічний і метаболічний гомеостаз. З вченням про мікроциркуляцію тісно переплітається теорія про гістогематичні бар'єри, головним функціональним елементом яких є мікроциркуляторне русло.

Одним з гістогематичних бар'єрів є гематосаліварний бар'єр (ГСБ), що виступає як перший ешелон захисту підтримки сталості крові, оцінка якого легко доступна для контролю за кількісним та якісним складом слини.

Нами отримано цікаві дані про функціонування ДСЛ у хворих на КСГ. До клінічних проявів КСГ відносяться сухість у роті та значні порушення швидкості салівації (зниження її в 2,5 рази порівняно з такою у здорових осіб). Порушення мікроцирку-

ляції у стравоході у хворих на КСГ діагностовані за змінами слизової оболонки стравоходу у вигляді набряку, еритеми, ерозій у 17% хворих на КСГ. Клінічно симптоматика відповідала ознакам неерозивної рефлюксної хвороби (НЕРЛ), функціональний клас стенокардії у хворих на КСГ був вищим – III та IV; у всіх хворих в анамнезі реєструвалися перенесені ГІМ. Порушення мікроциркуляції в шлунково-кишковому тракті виявлялися синдромом подразненого кишечника (СРК-діагноз ставився відповідно до Римськими критеріями II) і були підтверджені результатами гістологічного дослідження біоптатів сигмовидної кишки у 38% осіб у вигляді периваскулярного набряку, наявності еритродіапедезу, розриву циркуляції. У 63,8% хворих на КСГ порушення мікроциркуляції виявлено за даними кон'юнктивальної біомікроскопії, що клінічно відповідало ознакам синдрому функціональних порушень ЦНС.

Відмінна особливість хворих на КСГ при проведенні стрес-ЕХОКГ полягала в констатації порушень локальної скоротливості та ізольованої діастолічної дисфункції серця, що виявляється у 2,5-3 рази частіше у пацієнтів із КСХ. Ішемія міокарда в них також була досить вираженою, але мала дифузний характер. Порушення мікроциркуляції підтверджувалися даними коронароангіографії. У 76% хворих на КСГ реєструвалася тривала затримка контрастної речовини (більше 7-8 систол) при перегляді кінокорона-рограми, що відображало порушення коронарного кровотоку на рівні інтраміокардіальної мікроциркуляції. Цими ж особливостями можна пояснити наявність переважно дрібноосередкових інфарктів міокарда в анамнезі у пацієнтів з малозміненими коронарними судинами.

Дослідження вуглеводного гомеостазу (пероральний глюкозотолерантний тест, внутрішньовенний тест з інсуліном, вивчення споживання глюкози міокардом при проведенні тесту передсердної стимуляції під час коронароангіографії) підтвердило наявність інсулінорезистентності у хворих на КСГ навіть у більш вираженій мірі,

із значним атеросклеротичним стенозом коронарних артерій. Разом з тим при вивченні ліпідного гомеостазу (ЛПДНЩ, ЛПНЩ, ЛПЗЩ, індекс атеро-генності) атерогенні дисліпідемії були виявлені тільки у хворих на атеросклероз коронарних артерій. У пацієнтів із КСГ ліпідний профіль достовірно не відрізнявся від такого у здорових осіб. Тому ми спробували відповісти на запитання: чому не відбувається декомпенсація метаболічних зрушень у хворих на КСГ? Чому не прогресують атеросклеротичні зміни коронарних судин? Які органи та системи беруть участь у компенсації метаболічних зрушень?

Роль травної системи у компенсації метаболічних зрушень у хворих на кардіальний синдром Х

Які ж органи та системи беруть участь у компенсації метаболічних зрушень у хворих на КСГ? Логічно було б припустити, що у цій ролі виступає система, найбільш адаптована у процесі філогенезу, стійкіша до різних впливів, захисні механізми якої у процесі еволюції досягли високого рівня досконалості. Такою є тільки травна система. Біохімічною лабораторією організму, його «метаболічним котлом» по праву розглядаються насамперед печінка та інші органи ШКТ, які постійно виробляють ферменти та гормони для регуляції травлення. Останнє дозволило ряду дослідників виділити гастродуодено-гепатопанкреатичну зону в окремий орган, що функціонує як одне ціле. Органи ШКТ не можна функціонально розділити між собою - це травний конвеєр. Першим його ешелоном виступають слинні залози – ранній адекватний механізм швидкого реагування. Слинні залози є морфологічним субстратом відомої функціональної системи - ГСБ, який бере активну участь у підтримці гомеостазу.

Такі показники функціонування слинного апарату, як швидкість салівації та біохімічний склад крові неминуче залежать від стану мікроциркуляції (МЦ). За допомогою біохімічних

показників салівації можна побічно оцінити стан функціонування МЦ на загальноорганізмному рівні та на рівні МЦ коронарного та внутрішньоміокардіального русла у хворих на ІХС. Значимість використання функціональних показників слинних залоз визначається не їх травними особливостями, а за інтенсивністю кровотоку при функціональному навантаженні (близько 800 мл/хв/100 г тканини). За останнім показником слинна залоза перевершує мозок, міокард, нирки, що не може бути пояснено у вузьких рамках лише травною функцією слинних залоз. Швидкість салівації протягом доби коливається від 0,05 мл/хв під час сну до 1 мл/хв і більше при стимуляції слиновиділення (середня кількість слини, виділеної слинними залозами за добу у дорослих, становить 1500 мл і може збільшуватись при стимуляції слиновиділення до 10 -12 л на добу. Об'єм слини повністю визначається активністю секреторних клітин gl. parotis, оскільки система її проток не реабсорбує і секретує воду в слину. Складний біохімічний склад слини, який якісно не поступається крові, також свідчить на користь існування нетравної функції слинного апарату.

Яка ж участь органів ШКТ у компенсації ліпідного обміну? На наш погляд, існують протективні щодо розвитку функціональної блокади транспорту та рецепторного поглинання клітинами жирних кислот фактори. У першу чергу до них відноситься функціонування травної системи - на всіх етапах починаючи з аліментарної нестачі незамінних поліненасичених жирних кислот і надлишку насичених, функції шлунка та дванадцятипалої кишки, ліпазної недостатності підшлункової залози (нездатність «обробити» необхідну кількість полі-ЖК), порушень пристінкового травлення в тонкій кишці, дисбіотичних зривів, патології жовчоутворення та жовчо-виділення, і, нарешті, зміни у діяльності печінки – найважливішої «лабораторії» з обробки екзо- та ендогенних ліпідів, синтезу ліпопротеїнів та триг-ліцеридів. 772

Печінка – це один із основних органів, що забезпечує гомеостаз ліпідів. 85% холестерину синтезується у печінці. Синтез ЛПДНЩ, ЛПВЩ з подальшою етерифікацією та секрецією в кров і жовч також відбувається в печінці. Якщо функціональні можливості печінки досить великі, то порушення ліпідного гомеостазу розвиваються відносно повільно, що ми і спостерігали у хворих на КСГ.

Крім того, нами вивчено спектр жирних кислот крові та слини як у пацієнтів із КСГ, так і у хворих на атеросклероз судин серця (АСС). У хворих на АСС як у крові, так і в слині виявлено більш високий вміст насичених жирних кислот і низький - поліненасичених ейкозаєнових жирних кислот.

Менш докладно обговорюється у літературі роль підшлункової залози у підтримці ліпідного гомеостазу. Добре відомий розвиток гострого та хронічного панкреатиту при ліпідних порушеннях (насамперед обміну тригліцеридів), що відбуваються паралельно розвитку екзокринної недостатності підшлункової залози (ЕНПЗ).

Нами вивчалася екзокринна функція підшлункової залози з використанням високочутливого та специфічного тесту з панкреатичною еластазою у пацієнтів з КСГ, АСС, для встановлення її залежності від вираженості коронарного атеросклерозу, що оцінюється за даними селективної коронароангіографії. В результаті вдалося підтвердити факт, що у хворих на АСС порушення функції підшлункової залози зустрічається значно частіше, ніж у пацієнтів з КСГ. Ступінь ЕНПЖ перебувала у тісній залежності від коронарного атеросклерозу. При тяжкій ЕНПЖ у 91% хворих на АСС площа судинного ураження коронарних артерій перевищувала 50%. У 86% хворих на КСХ ЕНПЗ не виявлялася, і лише у 14% осіб вона була помірним ступенем. У пацієнтів з ЕНПЗ мали місце виражені зміни жирнокислотного спектру крові та слини у бік накопичення насичених жирних кислот та значного зменшення вмісту поліненасичених жирних кислот. При цьому в групі осіб з АСД дефіцит

ненасичених і поліненасичених жирних кислот було виражено значно.

Роль і місце панкреатичних ферментів, в першу чергу ліпази, в корекції ліпідних порушень ще потрібно з'ясувати. У літературі повідомляються експериментальні дані, отримані в Японії, про успішне застосування панкреатичної еластази для корекції виражених ліпідних порушень у піддослідних тварин.

Зниження активності панкреатичної ліпази може бути пов'язане із синдромом надлишкового бактеріального росту у тонкому кишечнику. Так, згідно з даними Г.Ф. Коротько та ін., при ЕНПЗ та зниженні ефективності гідролізу нутрієнтів у тонкому кишечнику порушуються процеси евакуації харчового вмісту, що, у свою чергу, є причиною розвитку дислокації кишкової мікрофлори (дисбіозу). Лікарські препарати, що містять ферменти підшлункової залози, наприклад креон (мінікапсульований препарат), звільняючись у початковому відділі дванадцятипалої кишки, діє на хемосенсори, коригує як секреторну, так і моторну функції гастродуоденально-панкреатичного комплексу.

Роль кишкової мікрофлори в регуляції обміну ліпідів надзвичайно багатогранна. Обговорюється роль біфі-добактерій, що інгібують активність ГМК-ко-редуктази, кишкових стрептококів, що підсилюють катаболізм холестерину в жовчні кислоти. Піддаються вивченню TNF-a бактеріальні токсини, що є ключовим медіатором Helycobacter pylori (НР) та індукують вироблення прозапальних цитокінів, білків гострої фази, що ведуть до прогресування запального процесу. Мікробнотканинний комплайєнс забезпечує транспорт холестерину через кишкову стінку та інші функції ШКТ.

Таким чином, корекція метаболічних порушень, у тому числі ліпідно-гомеостазу, є багаторівневим процесом. Порушення, що розвиваються у якомусь його ланці, можуть компенсуватися рахунок адекватного функціонування інших ланок. КСХ – унікальний

синдром, модель ІХС з малозміненими коронарними судинами, на прикладі якої продемонстровано, що за наявності всіх факторів ризику (інсуліно-резистентність, ендотеліальна дисфункція, мікроциркуляторні порушення) атеросклероз прогресує дуже повільно, хворі живуть довго, але «погано», якість життя їх значно знижено. Отримані нами дані дозволяють стверджувати, що в компенсації порушених метаболічних зрушень беруть участь поряд з іншими механізмами органи ШКТ (печінка, підшлункова залоза, кишечник).

Лікування хворих на кардіальний синдром Х

У цілому нині ефективність лікувальних заходів в хворих цієї категорії становить, за даними різних авторів, лише 30-50% . Препарати, що викликають селективну блокаду рецепторів до ангіотензину II, є патогенетично обґрунтованими у лікуванні КСГ. І-АПФ та АРА II ми з успіхом застосовуємо у лікуванні таких пацієнтів понад 11 років. На початку шляху ми використовували каптоприл, еналаприл, лозартан, пізніше апробували беназаприл та кандесартан.

Найбільш демонстративними критеріями ефективності лікування в основних групах виявились зниження ступеня функціонального класу стенокардії у більшості пацієнтів, скорочення кількості нападів стенокардії у 2-2,5 рази на добу, кардіалгії ставали менш тяжкими. Підвищилася ефективність нітрогліцерину, зменшилася добова кількість суб-лінгвально таблеток, що приймаються. Більшість хворих перейшли на монотерапію, а серед пацієнтів, що залишилися на політерапії, значна частина почала приймати лише два лікарські препарати, в середньому вдвічі зросла толерантність до фізичного навантаження контрольованого за даними велоергометричного пробу (ВЕП). Відмінність щодо кількості нападів стенокардії, ефективності нітрогліцерину, зростання толерантності до фізичного навантаження до та після лікування була статистично значущою (р<0,05).

Ефективність лікування І-АПФ (ена-лаприлом та беназеприлом) та АРА II (ло-зартаном та кандесартаном) хворих на КСГ склала 83-88% та 87-86% відповідно. Еналаприл і беназеприл, лозартан і кандесартан мали гарну переносимість і покращували основні показники якості життя пацієнтів. У групах порівняння у пацієнтів з АСС після лікування традиційною антиангінальною терапією склалася зовсім інша ситуація, ефективність лікарських засобів при монотерапії варіювала від 20 до 25%, при полікомпонентній терапії – лише в окремих випадках від 35 до 40%.

Необхідно наголосити на важливої ​​ролі блокаторів рецепторів ангіотензину П, особливо кандесартану як селективного блокатора рецепторів АН 1 типу. Особливу ефективність кандесартану ми пов'язали з багатогранністю його терапевтичної дії, насамперед із покращенням функції підшлункової залози. У Р-клітинах підшлункової залози людини є РАС, яка представлена ​​в тому числі рецепторами А11 1 типу. Підвищення вмісту в організмі ангіотензину II порушує першу фазу виділення інсуліну Р-клітинами, можливо, рахунок порушення кровотоку всередині острівців Лангер-ганса. Активація РАС в підшлунковій залозі (особливо в острівцевому апараті) може бути самостійним механізмом прогресуючого пошкодження Р-клітин при цукровому діабеті. На тлі тривалої гіперглікемії токсичний вплив глюкози та продуктів її метаболізму може активувати місцеву РАС підшлункової залози. До інших факторів, які можуть стимулювати РАС підшлункової залози, відносять гіперліпідемію, ожиріння, запалення, а також підвищення артеріального тиску. Активація РАС супроводжується порушенням структури острівця, розвитком фіброзу та апоптозу. Застосування блокатора рецепторів ангіотензину II кандесартану зменшує вираженість структурних і функціональних порушень острівцевого апарату, що, у свою чергу, супроводжується поліпшенням функції острівцевого апарату, яка оцінюється за рівнем секреції інсуліну першої фази. Крім цього, активація РАС приво-774

дит до розвитку окислювального стресу. Тканина острівкового апарату підшлункової залози особливо чутлива до окисного пошкодження, оскільки в ній слабко виражена ендогенна антиоксидантна активність. Застосування блокатора рецепторів АН кандесартану цилексетилу пригнічує активність ферменту НАДФН-оксидази, що посилює окисний стрес, та стимулює рецептори АН 1 типу.

У лікуванні пацієнтів цієї категорії поряд з корекцією ендотеліальної дисфункції (і-АПФ, АРА-П), інсуліноре-зистентності (похідні сульфонілсечовини, бігуаніди, тіазолідиндіони, інгібітори а-глюзідази) достатню увагу слід приділяти та протриманню функції. , гепатопротекторами, замісною терапією ферментами підшлункової залози, пре- та еубіотиками. Подальші дослідження у хворих на кардіальний синдром Х як моделі ІХС без прогресування атеросклерозу можуть бути перспективними у плані вивчення механізмів компенсації атеросклеротичних зрушень та подальшого пошуку шляхів їх корекції.

ЛІТЕРАТУРА

1. Алексєєва О.П. Клінікобіохімічні аспекти зміни функції гемато-саліварного бар'єру при гострих формах ішемічної хвороби серця: Авто-реф. дис. ...докт.мед.наук. – Н.Новгород, 1992.

2. Алексєєва О.П., Долбін І.В., Федоренко О.О. Кар-діальний синдром Х (особливості патогенезу та лікування). - Н.Новгород.: Вид-во НДМА. – 2007.

3. Вермель А.Є. Кардіальний синдром Х//Клин. мед.- 2006. - №6. - С. 5-9.

4. Гисто-гематичні бар'єри/Підред. Л.С. Штерн. - М: Вид-во АН СРСР, 1961.

5. Горельцева С.Ю., Самойленко Л.Є., Соболєва Г.М. та ін Особливості психовегетативного статусу, перфузії міокарда та нейрохімічного складу крові у хворих з кардіальним синдромом Х// Кардіологія. – 2008. – № 4. – С. 4-9.

6. Григор'янц Р.А. Особливості клініки та перебігу ішемічної хвороби серця в осіб із ураженими та незміненими, за даними ангіографії, коронарними артеріями: Автореф. ... докт.мед.наук. - М.,1983.

7. Гриневич В.Б., Ласий В.П., Успенський Ю.П. та ін. Метаболічний синдром у хворих із захворюваннями

органів травлення: значення для теорії та практики // Рос. кардіол. журн.-2003. - №1. - С.74-79.

8. Іоселіані Д.Г., Ключніков І.В., Смирнов М.Ю. Синдром Х (питання визначення, клініки, діагностики, прогнозу та лікування)// Кардіологія. – 1993. – № 2. – С. 80-85.

9. Комарова Л.Г., Алексєєва О.П. Салівалогія. - Н. Новгород.: Вид-во НДМА, 2006.

10. Коротько Г.Ф. Секреція підшлункової залози. - М: тріада Х, 2002.

11. Костін В.І., Єфремов С.Д., Богданов О.Ю. та ін Особливості коронарної гемодинаміки у хворих з кардіологічним синдромом Х// Кардіологія. – 2001. – № 10. – С. 10-13.

12. Костін В.І., Трубнікова О.А., Долинчик Т.Р. та ін. Роль порушень ліпідного та вуглеводного обмінів у патогенезі кардіологічного синдрому Х// Росс. кардіол. журн. – 2002. – № 2. – С. 31-35.

13. Маєв І.В., Юренєв Г.Л., Бурков С.Г. та ін Внепи-щеводні прояви гастроезофагеальної рефлюкс-ної хвороби// Тер. арх. – 2007. – № 3. – С. 57-66.

14. Міжнародна Федерація Діабету (IDF): консенсус за критеріями метаболічного синдрому// Ожиріння та метаболізм. – 2005. – № 3. – С. 47-50.

15. Руда М.М., Парфьонова Є.В., Карпов Ю.А. Попередники ендотеліальних клітин: участь у відновленні функції ендотелію та перспективи терапевтичного застосування// Кардіологія. – 2008. – № 1. – С. 66-74.

16. Тітов В.М. Атеросклероз як патологія поліненасичених жирних кислот Біохімічні засади теорії атерогенезу. - М: Фонд «Клініка XXI століття», 2002.

17. Уголєв А.М. Фізіологія всмоктування. Серія: Посібник з фізіології. - Л.: Наука,1977.

18. Чернух А.М., Александров П.М., Алексєєв О.В. Мікроциркуляція. - М: Медицина,1984.

19. Шевченка О.П., Праскурничий О.О., Шевченко О.О. Метаболічний синдром. - М: Реафарм, 2004.

20. Asbury E.A., Collins P. Cardiac Syndrome X// Int.J. Clin. Прац. -2005. - Vol. 59 (9). – P. 1063-1069.

21. Asbury E.A., Creed F., Collins P. Distinct psychosocial differences між women with coronary heart disease and cardiac syndrome X// Eur. Heart. J. – 2004. – Vol. 25. – P. 1695-1701.

22. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. та ін. Comparison of verapamil versus propranolol therapy в Syndrome X// Am. J. Cardiol. – 1989. – Vol. 63. – P. 286-290.

23. Deanfield J.E, Halcox J.P., Rabelink T.J. Енергійна функція і дисфункція: випробування і клінічна релевантність // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – P. 1285-1295.

24. Furui H, Amauchi K.Y, Hayashi H. та ін. Ефект з oral elastasae on lipid metabolism platent function and blood coagulabity in patient with diabetes mellitus// Clin. Ther. – 1989. – Vol. 6. – P. 786-794.

25. Kaski J.C., Aldama G., Cosin-Sales J. Cardic syndrome X. Diagnosis, pathogenesis and management// Am. J. Cardiovasc. Drugs. – 2004. – Vol. 4(3). – P. 179-194.

26. Kaski J.C., PérezFern6ndezR. Angina microvascular y syndrome X// Rev. Esp. Кардіол. – 2002. – Vol. 55. – P. 10-16.

27. Kayikcioglu M., Payzin S., Yavuzgil O. Benefits of

statin treatment в cardiac syndrome X// Eur. Heart J – 2003. – Vol. 24(22). – P. 1999-2005.

28. Kemp H.G., Elliott W.C., Gorlin R. Angial syndrome with normal coronary arteriography// Trans. Assoc.Am.Physicians. -1967. - Vol. 80. – P. 59-70.

29. Lesniak W., Kolasinska-Kloch W. До syndromes X, cardiac and metabolic, має будь-які подібні характеристики?// Fol. Med. Cracov. -2003. - Vol. 44(1-2). – P. 59-69.

30. LikoffW., Segal B.L., Kasparian H. Paradox з normal selective coronary arteriograms в пацієнтів, що розглядаються як неповноцінний coronary heart disease// N.Engl. J. Med. – 1967. – Vol. 276. – P. 1063-1066.

31. Lin C.P., Lin W.T., Leu H.B. та ін. Диференціальний мононуклірний організм активності і ендотерапної inflammation в квітковій артритіальної хвороби і кардіоцитів X// Int. J. Cardiol. – 2003. – Vol. 89 (10). – P. 53-62.

32. Monti L. D., Piatti P. M. Довідка про endothelial dysfunction і insulin resistance в angina pectoris і normal coronary angiogram// Herz. – 2005. – Vol. 30(1). – P. 48-54.

33. Pasqui A.L., Puccetti L., Di Renzo M. та ін. Структуральна і функціональна abnormality systemic microvessels в cardiac syndrome X// Nutr. Metab.Cardiovasc. Dis. – 2005. – Vol. 15 (1). – P. 56-64.

34. Reaven G.M. Insulin resistance / compensatory hyperinsulinemia, essential hypertension, and cardiovascular disease// J. Clin Endocrinol Metab. – 2003. – Vol. 88. – P. 2399-2403.

35. Rosen S.D., Paulesu E, Wise R.J. та ін. Центральний neural contributon to perception chest pain в cardiac syndrome X// Heart. – 2002. – Vol. 87. – P. 513-519.

36. Saghari M., Assadi M. та ін. Frequency and severity myocardial perfusion abnormalities using Tc-99m MIBI SPECT in cardiac syndrome X// BMC Nuclear Med.-2006. - Vol. 6. – P. 1-9.

37. Sattar N. Insulin resistence і metabolic syndrome as predictors of cardiovascular risc: where are we now now? // Minerva Endocrinol. – 2005 – Vol. 30 (3). – P. 121-138.

38. Syme P. Are cardiac syndrome X, irritable bowel syndrome and reflex sympathetic dystrophy examples of lateral medullary ischaemic syndromes?// Med. Hypottes. – 2005. – Vol. 65(1). – P. 145-148.

Надійшла 16.12.08.

CARDIAC SYNDROME X: PATHOGENESIS, DIAGNOSIS, TREATMENT

O.P. Алексеева, І.В. Dolbin

Представлений був набором hypotheses до висловлювання pathogenesis angina в cardiac syndrome X, кожен з яких defines leading element в розробці disease, але може не розповсюдитися це повністю. У pathogenesis cardiac syndrome X several mechanisms були underline, так як сприяти ролі симпатетичної nervous system, insulin resistance, dysfunction of endothelium, подібні до mechanizmes development of metabolic syndrome X. Clinical forms are вонисамостіють, утворюючи мозаїку клінічних manifestations.

Key words: metabolic syndrome, cardiac syndrome X.

З кожного правила є виняток. Класичний його прояв у серцевій патології – синдром Х(ікс).

Загадка синдрому Х у цьому, що типові напади стенокардії є, а великі судини серця – гаразд.

Тим часом правилом є виникнення в момент больового нападу специфічних змін електрокардіограми, так і ураження атеросклерозом великих артерій серця. Ішемія, як наслідок недостатнього кровопостачання серцевого м'яза, – науково доведений факт.

Американці не парилися під назвою

Як же виник такий дивний термін синдром Х? Вперше його озвучив американський дослідник Н. Kemp, який ще в 1973 році вирішив голосно обговорити статтю R. Arbogast і М. Bourass, присвячену порівняльному аналізу двох груп хворих на ішемічну хворобу серця, одна з них була позначена як група С, а інша - група X .

Кардинальною відмінністю пацієнтів групи X була відсутність атеросклеротичних змін великих серцевих артерій під час діагностичного обстеження (коронарографії). Водночас вони мали типові напади стенокардії та електрокардіографічні ознаки ішемії серцевого м'яза при виконанні навантажувальних проб. (Cannon R.O., Cattau E.L, Yarshe P.N. et al. Coronary flow reserve, esophageal motility і truhly в пацієнтів з angiographially normal coronary arteries // Amer. J. Med. - 1990. - № 88. - P. 217).

Щоб не витрачати дорогоцінного часу на пошук нового терміну, американці зупинилися на синдромі Х.

Дісталися і жінок

Синдром Х, він же "мікроваскулярна стенокардія", він же "коронарний синдром Х", він же "стенокардія з ураженням судин малого діаметра", він же "хвороба малих судин (small vessel disease)" - різновид ішемічної хвороби серця з типовими нападами стенокардії , незміненими великими коронарними (живлять серце) артеріями та множинними змінами у дрібних судинах серця.

Близько 10–20 % осіб із гострими чи хронічними проявами ішемії, яким проводиться діагностичне обстеження судин серця (коронарографія), мають чисті серцеві артерії.

Причому загадковий виняток вражає зовсім чоловіків працездатного віку. Як не дивно, воно є переважно долею жінок 40-50 років.

При пошуках відповіді питання «чому?» теорії вчених зосередилися:

• на зниженому рівні естрогену жінок,
• потенційні проблеми зі щитовидною залозою
• і навіть статевих відмінностях із чоловіками в тому, як розташовані у тих та інших кровоносні судини, і наскільки вони еластичні (Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. et al. Detailed angiographic analysis of women with suspected ischemic chest pain (pilot phase data from NHLBI-sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation Study Angiographic Core La. – Vol. 87. – Р. 937–941).

Причини болю

Однозначної відповіді, чому розвивається синдром Х сьогодні немає. Припускають, що в основі лежить дефект розширення дрібних артерій, розташованих між клітинами серцевого м'яза. У нормі в останній момент фізичної навантаження потреба серця в кисні різко зростає, і його судини закономірно розширюються.

При синдромі Х з якихось незрозумілих причин дрібні артерії втрачають здатність до розширення, що при збільшеному рівні фізичного навантаження і провокує виникнення стенокардичних болів.

Симптоми загадкового синдрому Х

На що звертати увагу?

• Менш ніж у 50% осіб болі будуть типовими стискаюче-тиснуть посередині грудної клітини, виникатимуть як реакція на фізичне навантаження, зміну погоди (холод, вітер), гострі негативні емоції, віддавати будуть у ліву руку, щелепу, передпліччя і т.д.

Що в цих болях має насторожити? Велика тривалість та відсутність ефекту від нітрогліцерину. Більшість болю супроводжуються погіршенням самопочуття.

• Більшість має нетиповий больовий синдром, що нагадує вегето-судинну дистонію: болі різні за характером (колючі, ріжучі, стріляючі, ниючі), супроводжуються нестачею повітря, слабкістю, неодмінно емоційно забарвлені.

І розвивається такий больовий синдром в осіб недовірливих, з високим рівнем тривожності та депресії.

Прогноз для осіб із синдромом Х

Прогноз для осіб із синдромом Х, як правило, сприятливий для життя та праці. Ускладнення (зокрема інфаркт міокарда, раптова смерть) зустрічаються вкрай рідко. Хоча завжди є винятки із правил. Їх встановлює лікар, який оцінює стан серця та його артерій.

Небезпека синдрому Х таїться в частішому розвитку ішемічної хвороби серця в наступні 10 років у 50% осіб з цією патологією і, мабуть, більш ніж у 2-кратному збільшенні ризику серцево-судинних подій (включаючи інфаркт міокарда, інсульт, застійну серцеву недостатність, смерть від серцево-судинних захворювань) – у найближчу п'ятирічку

(Bugiardini, R. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease: study of women with chest pain and normal coronary angiograms./ R. Bugiardini, O. Manfrini, C. Pizzi et al. // Circulation. - 2004. - Vol. - N. 109. - P. 2518-2523).

Напади болю при синдромі Х можуть значно погіршувати якість життя. Тут важливо пам'ятати, що підходи до лікування хвороби відрізнятимуться від рекомендованих для стенокардії.

Акцент робиться, по-перше, на розширенні дрібних артерій серця та поліпшенні живлення їх судинної стінки, а також на щоденні кардіотренування, зміну харчування та залучення в життя позитивних емоцій.

Якщо перше без медичної допомоги людина не подужає, то все інше залежить тільки від нього.

Головне фото: ahajournals.org

За даними вітчизняної та зарубіжної літератури у 10–30% хворих, які надходять у терапевтичні стаціонари зі скаргами на болі в серці стенокардитичного характеру, при проведенні коронарної ангіографії діагностують інтактні коронарні артерії. Кардіальний синдром Х (КСХ) є одним із проявів некоронарогенної ішемії міокарда. Механізм виникнення минущої ішемії міокарда та кардіального больового синдрому за відсутності атеросклерозу коронарних артерій повністю не вивчений. Важливе значення у розвитку КСГ надається ендотеліальній дисфункції та порушенням мікроциркуляторного русла міокарда. Сприйнятливість симптомів у пацієнтів з КСГ до медикаментозного лікування дуже широко варіює, і для досягнення задовільного контролю симптомів потрібне пробне призначення різних лікарських комбінацій. Однак у більшості випадків запропоновані схеми лікування не завжди є ефективними.

стенокардія

кардіальний синдром Х

антиішемічна терапія

1. Александров А.А., Чукаєва І.І. Мікроциркуляторна ішемія та статини: уроки інтервенційної кардіології // Раціональна фармакотерапія у кардіології. - 2007. - № 1. - С. 48-54.

2. Григор'янц Р.А., Лупанов В.П., Хадарцев А.А. Діагностика, лікування та прогноз хворих на ішемічну хворобу серця. – Тула. НДІ нових медичних технологій. ТППО, 1996. - Т. 3, гол. 5. – С. 31–38.

3. Калягін О.М. Кардіалгічний Х-синдром// Сибірський мед. журнал. – 2001. – Т. 25, № 2. – С. 9–14.

4. Кемм Д. Хвороби серця та судин. - 2011. - 2294 с.

5. Лупанов В.П., Доценко Ю.В. Діагностика та лікування хворих з кардіальним синдромом Х // Російський медичний журнал. - 2009. - № 14. - С. 903-909.

6. Майчук, Є.Ю., Мартинов А.І., Виноградова Н.М., Макарова І.А. Синдром Х// Клин. медицини. - 1997. - № 3. - С. 4-7.

8. Підзолков В.І., Булатов В.А. Порушення мікроциркуляції при артеріальній гіпертензії: причина, слідство чи ще одне «порочне коло»? //Серце. - 2005. - Т 4, № 3. - С. 132-137.

9. Руда М.М., Парфьонова Є.В., Карпов Ю.А. Попередники ендотеліальних клітин: участь у відновленні функції ендотелію та перспективи терапевтичного застосування // Кардіологія. - 2008. - № 1. - С. 66-74.

11. Albertson P.F., Emanuelson H., Milsom I. Beneficial effect of treatmen with transdermal estradiol-17-beta on exercise-induced angina and ST segment depression in syndrome X // Int J Cardiol. - 1996. - Vol. 54. - Р. 13-20.

12. Anderson JL, Adams CD, Antman E.M. та ін. ACC/AHA 2007 guidelines for management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. - 2007. - Vol. 116, № 7. - Р. 148-304.

13. Beltrame J., Limaye S., Horowits J. The coronary slow-flow phenomenon - a new coronary microvascular disorder // Cardiology. - 2002. - Vol. 97, № 4. - Р. 197-202.

14. Camici P.G., Crea F. Coronary microvascular dysfunction // N Eng J Med. - 2007. - Vol. 356. - Р. 830-840.

15. Cay S., Tahir Durmaz T. Cardiac syndrome X: is it a treatable disease? // Int. J. Cardiol. - 2011. - Vol. 147. - Р. 283-345.

16. Chaitman, B.R. Ранолазин для лікування хронічної angina і потенційного використання в інших cardiovascular умовах // Circulation. - 2006, Vol. 113, no. 20, pp. 2462-2472.

17. Chen JW, Lee WL, Hsu NW. та ін. Діяльність шорттерм ходу нікоранділа на практику-індустрію міокардіал ischemia і abnormal cardiacautonomic activity в microvascular angina // Am J Cardiol. - 1997. - Vol. 80. - Р. 32-38.

18. Cox I., Hann C., Kaski J.C. Низькі dose imipramine improves chest pain but not quality of life in patients with angina and normal coronary angiograms // Eur Heart J. – 1998. – Vol. 19. - Р. 250-254.

19. Crea F., Lanza G.A. Angina pectoris and normal coronary arteries: cardiac syndrome X // Heart. - 2004. - Vol. 90. - Р. 457-463.

20. Cannon R.O.3rd, Watson R.M., Rosing D.R., Epstein S.E. Ефективність calcium channel blocker therapy for angina pectoris випливає з невеликої косметичної корональної фарби розчину і abnormal vasodilatator reserve // ​​Am J Cardiol. - 1985. - Vol. 56. - Р. 883-892.

21. Cannon R.O.III, Camici P.G., Epstein S.E. Pathophysiological dilemma of syndrome X // Circulation. - 1992. - Vol. 85. - Р. 883-892.

22. Di Monaco A., Bruno I., Sestito A. та ін. Cardiac adrenergic nerve function і microvascular dysfunction у пацієнтів з cardiac syndrome X // Heart. - 2009. - Vol. 95, № 7. - Р. 550-554.

23. Egashira, K., Inou T., Hirooka Y. та ін. Evidence of impaired endothelium – dependant coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - Р. 1659-1664.

24. ESC guidelines on management of stable coronary artery disease // European Heart Journal. - 2013. - Vol. 34. - Р. 2949-3003.

25. Eugene B. Microvascular dysfunction в пацієнтів з cardiac syndrome X // Heart. - 2009. - Vol. 95. - Р. 521.

26. Fabian E., Varga A., Picano E. та ін. Дія simvastain на endothelial функцію в cardiac syndrome X пацієнтів // Am J Cardiol. - 2004. - Vol. 94. - Р. 652-5.

27. Gupte S.A. Targeting the pentose phosphate pathway в syndrome X-related cardiovascular complications // Drug Dev. Res. - 2010. - Vol. 71. - Р. 161-167.

28. Hinoi T., Tomohiro Y., Kajiwara S. et al. Telmisartan, angiotensin II type 1 receptor blocker, несприятливі коронарної microcirculation і insulin resistance серед essential hypertensive пацієнтів без лівого ventricular hypertrophy // Hypertens. Res. - 2008. - Vol. 31. - № 4. - Р. 615-622.

29. Johnson B.D., Shaw LJ, Buchthal S.D. та ін. Prognosis in women with myocardial ischemia in absence of obstructive coronary disease. Results from the National Institutes of Health–National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - Р. 2993-2999.

30. Kaski J.C. Pathophisiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms (Cardiac Syndrome X), Circulation, 2004, Vol. 109, pp. 568-572.

31. Kaski J.C., Rosano G.M., Collins P. et al. Cardiac syndrome X: клінічні характеристики і лівий вентрикулярна функція. Long-term follow-up study//J. Am. Coll. Кардіол. - 1995. - Vol. 25, № 4. - Р. 807-814.

32. Kheradmand F., Rasmi Y., Nemati M., Mohammadzad M.H. AB0-Rh blood groups distribution in cardiac syndrome X patients // J. Cardiovasc. Dis. Res. - 2012. - Vol. 3, № 3. - Р. 197-199.

33. Lanza, G.A., Colonna G., Pasceri V., Maseri A. Atenolol versus amlodipine versus isosorbide-5-mononitrate на anginal symptoms в syndrome X // Am. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 84, № 7. - Р. 854-856.

34. Lanza, G.A. Abnormal cardiac nerve function в syndrome X // Herz. - 1999. - Vol. 24. - Р. 97-106.

35. Lanza G.A., Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction: клінічна presentation, pathophysiology, і management // Circulation. - 2010. - Vol. 121, № 21. - Р. 2317-2325.

36. Lanza, GA, Giordano AG, Pristipino C. et al. Abnormal cardiac adrenergic nerve function in patients with syndrome X detected by metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - Р. 821-826.

37. Mehta P.K., Goykhman P., Thomson L.E. та ін. Ранолазин не підтримує angina у щоденниках з дотриманням моїокардіал ischemia, але не обstructive coronary artery disease // JACC. Cardiovasc. Imag. - 2011. - Vol. 4. - Р. 514-522.

38. Nalbangtil, S., Altintig A., Yilmaz H. та ін. Дія тріметазідіна в дії мікроvascular angina // Int J Angiol. - 1999. - Vol. 8. – Р. 40–43.

39. Opherk, D. Schuler G. Wetterauer K. et al. Чотири роки наступного навчання в пацієнтів з angina pectoris і normal coronary arteriograms ('синдром X') // Circulation. - 1989. - Vol. 80. - Р. 1610-1616.

40. Palloshi A., Fragasso G., Piatti P. та ін. Діяльність oral L-arginine на глибині pressure і симптоми і endothelial функцій у пацієнтів з системною hypertension, позитивна exercise tests, і normal coronary arteries // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 93, № 7. - Р. 933-935.

41. Panting JR, Gatehouse P.D., Yang G.Z. та ін. Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X виявлено з cardiovascular magnetic resonance imaging // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - Р. 1948-1953.

42. Roque M., Heras M., Roig E. та ін. Шорт-терм ефект трансдермального естрогену заміняє терапію на коронарі vascular reactivity в postmenopausal ženy s angina pectoris і normal coronary angiograms // J Am Coll Cardiol. - 1998. - Vol. 31. - Р. 139-143.

43. Rosano G.M., Peters N.S., Lefroy D. et al. 17?-estradiоl therapy lessens angina in postmenopausal women with syndrome X // J Am Coll Cardiol. - 1996. - Vol. 28. - Р. 1500-1505.

44. Rosen S.D., Paulesu E., Frith C.D. та ін. Central nervous pathways mediating angina pectoris // Lancet. - 1994. - Vol. 344. - Р. 147-150.

45. Sharaf B.L., Pepine CJ, Kerensky R.A. та ін. Detailed angiographic analysis of women with suspected ischemic chest pain (pilot phase data from the NHLBI-sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation Study Angiographic Core Laboratory // Am. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 87. – Vol. 87.

46. ​​Shaw LJ, Bugiardini R., Merz C.N. Woman and ischemic heart disease: evolving knowledge // J Am Coll Cardiol. - 2009. - Vol. 54. - Р. 1561-75.

47. Tiefenbacher CP, Friedrich S., Bleeke T. et al. ACE inhibitors and statins accutely improve endothelial dysfunction of human coronary arterioles // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2004. - Vol. 286. - № 4. - Р. 1425-1432.

48. Yoshin H, Shinuzu M., Kita Y. та ін. Діяльність шорти-терміну амінофільйної безпеки на кардіаці функціональний захист у пацієнтів з синдромом X // J Am Coll Cardiol. - 1995. - Vol. 25. - Р. 1547-1551.

49. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. та ін. Braunwald's heartcdisease: a textbook of cardiovascular medicine, 8 edn. Saunders-Elsevier, Philadelphia 66. Zorc-Pleskovic R., Vraspir-Porenta O., Zorc M. et al. - 2008.

Традиційно під ішемією міокарда розуміють патологічний стан, що характеризується абсолютним чи відносним порушенням кровопостачання міокарда внаслідок ураження коронарних артерій (КА). У більшості випадків ішемія міокарда супроводжується больовим синдромом або дискомфортом у грудній клітці, особливо під час виконання фізичного навантаження. Однак за даними вітчизняної та зарубіжної літератури у 10-30% хворих (приблизно у 50% жінок та 20% чоловіків), що надходять до терапевтичних стаціонарів зі скаргами на болі в серці стенокардитичного характеру та позитивними результатами навантажувальних проб, при проведенні коронарної ангіографії діагностують інтактні . Незважаючи на відсутність гемодинамічно значущого атеросклеротичного ураження КА болі в серці можуть бути дуже інтенсивними та суттєво порушувати не лише якість життя, а й працездатність пацієнтів.

У численних клінічних та експериментальних дослідженнях доведено, що розвиток ішемічного синдрому та пошкодження міокарда можливий при цілій низці патологічних станів та захворювань, крім коронарної хвороби серця (КХС). На нашу думку, одним із найцікавіших до кінця не вивчених проявів некоронарогенної ішемії міокарда є кардіальний синдром Х (КСХ). Деякі фахівці включають кардіальний синдром Х пацієнтів із системною артеріальною гіпертонією, гіпертрофічною або дилатаційною кардіоміопатією. Однак багато хто з них вважає, що у пацієнтів з м'язовими містками, артеріальною гіпертензією, клапанними вадами серця, гіпертрофією лівого шлуночка та цукровим діабетом повинен виключатися КСХ, оскільки в цих випадках передбачається, що причини для появи стенокардії відомі.

Загальноприйнятого універсального визначення КСГ немає, що у свою чергу призводить до термінологічної плутанини. Для позначення даного стану використовують російськомовні та іншомовні терміни: кардіалгічний (кардіальний) синдром Х, хвороба малих судин, стенокардія з ураженням судин малого діаметра, мікроваскулярна хвороба, синдром Джорліна – Лайкоффа та ін. Термін «синдром Х» вперше був запропонований в 19 американським дослідником Н. Kemp у коментарі до статті R. Arbogast та М. Bourass, які проводили порівняльний аналіз двох груп хворих на ІХС, одна з яких була позначена як група X, що характеризується наявністю клініки стенокардії з електрокардіографічними ознаками ішемії міокарда при виконанні навантажувальних проб з одночасною відсутністю атеросклеротичних змін КА за даними коронарографії Найбільш поширеним вважатимуться визначення «кардіальний синдром Х». Воно вказує на основний клінічний синдром захворювання – біль у лівій половині грудної клітки, а також відображає складність розуміння етіології та патогенетичних механізмів цієї патології. Lanza та співавт. запропонували перейменувати КСГ на «стабільну первинну дисфункцію коронарних мікросудин». Ця пропозиція була зроблена на підставі того, що порушення в коронарній мікроциркуляції є ймовірною причиною КСГ та стенокардії, що продемонстровано у низці досліджень. У зв'язку з чим ряд авторів більшу перевагу віддають терміну мікроваскулярна стенокардія (МВС), під якою розуміється стенокардія, обумовлена ​​функціональною та органічною неспроможністю дистального відділу коронарного русла при ангіографічно інтактних і не спазмованих великих (епікардіальних) коронарних артеріях. Незважаючи на це, в сучасній медичній літературі використовуються обидва терміни як кардіальний синдром Х, так і мікроваскулярна стенокардія.

Більшість дослідників відносять КСГ до однієї з клінічних форм ІХС, оскільки поняття «ішемія міокарда» включає всі випадки дисбалансу надходження кисню та потреби міокарда в ньому, незалежно від причин, що його викликають. Однак чітке місце цієї форми стенокардії серед інших форм ІХС остаточно не визначено. З цього приводу є дві точки зору. Деякі кардіологи розглядають МВС як особливу форму ІХС з неспроможністю мікроциркуляторного русла міокарда, інші вважають цю форму стенокардії не різновидом ІХС, а самостійним захворюванням невідомої етіології, що проявляється клінікою стенокардії при нормальних великих коронарних артеріях. У результаті більшість авторів вважають МВС формою хронічної стенокардії і МКБ-10 відносять до коду 120.8 «Інші форми стенокардії». При цьому діагноз рекомендується формулювати в залежності від функціонального класу стенокардії, наприклад, «ІХС при незмінених коронарних артеріях. Стенокардія ФК ІІ. (Мікроваскулярна стенокардія)».

Вивчення механізмів патогенезу кардіального синдрому Х є предметом численних досліджень протягом останніх десятиліть. Незважаючи на це, багато важливих питань залишаються без відповіді. Серед них такі:

1) чи мають біль у грудній клітці кардіальне походження;

2) чи викликаний біль міокардіальною ішемією;

3) чи залучаються інші механізми (крім ішемії) до походження болю тощо. .

В останні роки інтенсивно досліджуються різні механізми формування ІХС. На клітинному та молекулярному рівні оцінюється стан ендотеліальних клітин, їхній метаболізм, роль рецепторного апарату тощо. Різні взаємодії між больовим порогом та мікроваскулярною дисфункцією можуть пояснити гетерогенність патогенезу КСГ. Як больовий поріг, і микроваскулярная дисфункція мають градації за тяжкістю і модулюються різними чинниками, як-от дисфункція ендотелію, запалення, автономні нервові впливи і психологічні механізми.

Серед наведених причин дисфункція ендотелію при КСГ, мабуть, є найважливішою і багатофакторною, тобто. пов'язаної з основними факторами ризику, такими як куріння, ожиріння, гіперхолестеринемія, а також із запаленням. Наприклад, високий рівень у плазмі С-реактивного білка – маркера запалення та пошкодження – корелює з «активністю» захворювання та вираженістю ендотеліальної дисфункції. Ендотеліальна дисфункція є найранішою ланкою у розвитку атеросклерозу, вона визначається вже в період, що передує формуванню атеросклеротичної бляшки, до клінічних проявів хвороби, а пошкодження ендотелію, викликаючи дисбаланс у синтезі вазоконстрикторних та вазорелаксуючих речовин, веде до тромбообразів. артеріальної стінки.

Ще одним дуже важливим патогенетичним моментом є зниження у більшості хворих з КРХ порога сприйняття болю; такі пацієнти чутливіші до ноцицептивних стимулів. Наголошується, що навіть мала ішемія може призводити до яскравої клініки стенокардії. Ключову роль патогенезі захворювання може грати також порушення метаболізму аденозину. Коли ця речовина накопичується у надлишку, вона може викликати ішемічне зміщення ST та підвищену чутливість до больових стимулів. На користь цього свідчить позитивний ефект на терапію амінофіліном. У цілому нині патогенез кардіального синдрому Х остаточно встановлено. Узагальнюючи вищесказане, можна відзначити, що основними, найбільш вивченими факторами, що визначають розвиток загрудинних болів при даній патології, є дефектна ендотелінозалежна вазодилатація та зниження порога сприйняття болю. На думку інших вчених, кардіальний синдром Х є комбінацією кількох факторів ризику серцево-судинних захворювань.

У клінічній діагностиці КСХ необхідно враховувати, що дана патологія найчастіше зустрічається у пацієнтів віком 30-45 років, як правило, без факторів ризику атеросклерозу та з нормальною функцією лівого шлуночка (ВНОК, 2008), а також у жінок у порівнянні з чоловіками. Однак Rosen та співавт. виявляли КСГ нерідко у пременопаузальному періоді, а за даними В.П. Лупанова та Ю.В. Доценко серед хворих на КСГ переважають (приблизно 70 %) жінки у постменопаузі. Клінічна картина КСГ різноманітна. Крім типової стенокардитичної симптоматики нерідко трапляються атипові симптоми ішемії міокарда. Больовий синдром у пацієнтів без стенозу КА може відрізнятися такими характеристиками:

1) біль може охоплювати невелику частину лівої половини грудної клітини, тривати від кількох годин до кількох днів і не купуватись прийомом нітрогліцерину;

2) біль може мати типові характеристики ангінозного нападу з локалізації, тривалості, але при цьому виникати у спокої (атипова стенокардія, обумовлена ​​вазоспазмом);

3) можливий прояв больового синдрому з типовими характеристиками ангінозного нападу, але більш тривалим за часом без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням та негативним результатом стрес-тестів, що відповідає клінічній картині МВС.

Незважаючи на відсутність універсального визначення МВС, основним проявам захворювання відповідає наявність тріади ознак:

1) типова стенокардія, обумовлена ​​навантаженням (у комбінації або за відсутності стенокардії спокою та задишки);

2) наявність ознак ішемії міокарда за даними ЕКГ, холтерівського моніторування ЕКГ, стрес-тестів за відсутності інших захворювань серцево-судинної системи;

3) незмінені або малозмінені КА (стенози)< 50 %) . Также к признакам кардиального синдрома Х относят и исключенный спазм эпикардиальных венечных артерий и отсутствие известных системных заболеваний или заболеваний сердца, которые могли бы вызывать микроваскулярную дисфункцию коронарного русла .

Однак ряд дослідників показали, що лише менш ніж у половини хворих на МВС має характерну клінічну картину стенокардії Гебердена, що виникає при фізичному або емоційному навантаженні і повністю відповідає діагностичним критеріям стабільної стенокардії напруги. У більшості хворих на МВС спостерігається атиповий біль у ділянці серця, що значно відрізняється від класичної стенокардії напруги. Клінічними особливостями МВС є: часта атипова локалізація болю; тривалість болю більше 30 хвилин після закінчення фізичного навантаження; відчуття значно вираженого тривалого болю у спокої; відсутність у багатьох хворих чіткої позитивної реакції на прийом нітрогліцерину; більш висока толерантність до фізичного навантаження порівняно з хворими зі стенозуючим атеросклерозом коронарних артерій; Найчастіший зв'язок болю з емоційними, а не фізичними навантаженнями. Слід звернути увагу до виражені зміни емоційного статусу хворих. Найчастіше відзначаються пригніченість, почуття страху, депресія, напади паніки, дратівливість; ці зміни значно погіршують якість життя хворих, сприяють зниженню больового порога та затяжному характеру болю в ділянці серця.

Можливості методу ангіографії в оцінці стану коронарного русла, зокрема мікросудинного, обмежені. Тому поняття «ангіографічно незмінені коронарні артерії» досить умовне і свідчить лише про відсутність судин, що звужують просвіт, атеросклеротичних бляшок в епікардіальних коронарних артеріях. Анатомічні особливості дрібних коронарних артерій залишаються ангіографічно невидимими.

Принципи лікування пацієнтів, які страждають на КСГ, до кінця не розроблені. Це з тим, що результати клінічних досліджень не піддаються узагальнення у зв'язку з відсутністю єдиних критеріїв селекції та нечисленністю вибірок хворих, недосконалим дизайном дослідження та недосягненням ефективності лікування МВС . Всі дослідники єдині на думці, що у всіх хворих на МВС повинен бути досягнутий оптимальний рівень факторів ризику. Загальні поради щодо зміни способу життя та корекції факторів ризику, особливо проведення агресивної ліпідзнижувальної терапії статинами (зниження загального холестерину до 4,5 ммоль/л, холестерину ЛПНГ менше 1,8 ммоль/л), повинні розглядатися як життєво необхідні компоненти за будь-якої обраної стратегію лікування.

Вибір медикаментозної терапії часто утруднений як для лікарів, так і для самих хворих. Успішність лікування зазвичай залежить від ідентифікації патологічного механізму захворювання та зрештою визначається участю самого пацієнта. Часто необхідний комплексний підхід до лікування хворих на КСГ. Застосовують різні підходи до медикаментозного лікування. Рекомендації Європейського товариства кардіологів (2013) пропонують схему медикаментозного лікування КСГ, наведену в таблиці.

Лікування хворих на мікроваскулярну стенокардію

Антиангінальні препарати необхідні хворим із документованою ішемією міокарда або з порушеною міокардіальною перфузією. Відомо, що вплив нітратів на частоту нападів стенокардії та їх тривалість у таких пацієнтів може бути непередбачуваним, хоча багатьом вони приносять полегшення. Сублінгвальні нітрати ефективні у 50% хворих з кардіальним синдромом Х . Традиційні антиангінальні препарати призначають на перших етапах лікування. У зв'язку з домінуючою симптоматикою стенокардії напруги раціональною є терапія β-блокаторами, позитивний вплив яких на усунення симптомів стенокардії доведено в кількох дослідженнях; це препарати першого вибору, особливо у хворих із очевидними ознаками підвищеної адренергічної активності (висока частота пульсу у спокої або при фізичному навантаженні). β-адреноблокатори, зокрема атенолол, зменшують кількість та тяжкість нападів стенокардії, покращують функціональний статус пацієнтів із КСГ. Але й ця група препаратів ефективна не у всіх пацієнтів з КСГ – результативність цієї групи препаратів у купуванні симптомів стенокардії показана у двох третин пацієнтів з кардіальним синдромом Х.

Антагоністи кальцію та пролонговані нітрати продемонстрували неоднозначні результати у клінічних дослідженнях, їхня ефективність очевидна при додатковому призначенні до β-блокаторів у разі збереження стенокардії. Антагоністи кальцію можуть бути рекомендовані як препарати першої лінії у разі варіабельності порога стенокардії напруги. Lanza та співавт. проводили порівняння амлодипіну, атенололу та нітратів у рандомізованому контрольованому дослідженні та показали, що атенолол був найбільш ефективним у лікуванні пацієнтів з кардіальним синдромом Х . Інгібітори АПФ (або блокатори ангіотензину II) здатні покращити функцію мікросудин, нейтралізуючи вазоконстрикторний ефект ангіотензину II. Поліпшення толерантності до фізичних навантажень у хворих на МВС продемонстровано в ході терапії нікорандилом.

Хворим із стенокардією, що зберігається, на тлі терапії препаратами, зазначеними вище, може бути запропоновано лікування похідними ксантинів (амінофілін, баміфілін) на додаток до антиангінальних препаратів з метою блокади аденозинових рецепторів. Новий антиангінальний препарат ранолазин також продемонстрував ефективність у хворих на МВС (табл. 1). Останнє пілотне рандомізоване дослідження хворих на КСГ продемонструвало його ефективність щодо стенокардії. Нарешті, у разі рефрактерної стенокардії слід обговорити додаткові втручання (наприклад, черезшкірна нейростимуляція).

Крім препаратів, рекомендованих ЕОК (2013) для застосування у пацієнтів з КСГ, є дані про ефективність інших препаратів. Так, поліпшення клінічних симптомів при КСГ досягалося за рахунок корекції функції ендотелію при терапії статинами та естрогензамісної терапії. У контрольованих дослідженнях показано, що у хворих на стенокардію триметазидин статистично достовірно зменшує частоту нападів стенокардії, збільшує час до початку ішемії у відповідь на фізичне навантаження, призводить до істотного зниження потреби в нітрогліцерині, покращує скорочувальну функцію лівого шлуночка у хворих з ішемічною дисфункцією. Дані щодо ефективності цієї групи препаратів у пацієнтів із КСГ відсутні. Palloshi A. зі співавторами показали, що використання L-аргініну - попередника оксиду азоту - протягом 4 тижнів призвело до поліпшення ендотеліальної функції та полегшення симптомів стенокардії у пацієнтів з КСГ. Однак слід виявляти обережність, оскільки L-аргінін погіршив результати терапії пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда у клінічному дослідженні. У дослідженнях було показано, що іміпрамін – антидепресант з аналгетичними властивостями та амінофілін – антагоніст аденозинових рецепторів покращують симптоми у хворих з кардіальним синдромом Х. Незважаючи на показану в дослідженнях ефективність перерахованих препаратів, доказової бази, достатньої для включення зазначених препаратів до схем Х лікування пацієнтів , поки немає.

Таким чином, у пацієнтів з КСХ сприйнятливість симптомів до медикаментозного лікування дуже широко варіює, і для досягнення задовільного контролю симптомів потрібне пробне призначення різних лікарських комбінацій. Однак у більшості випадків запропоновані схеми лікування не завжди є ефективними.

Погляди дослідників на прогноз пацієнтів із кардіальним синдромом Х також значно відрізняються. За даними CASS registry study (1986), у хворих з нормальними коронарограмами та фракцією викиду не менше 50 % 7-річне виживання становить 96 %, а при фракції вигнання менше 50 % вона зменшується до 92 %. Загалом довгострокове виживання хворих з мікроваскулярною стенокардією краще порівняно з обструктивною ішемічною хворобою серця і навіть може не відрізнятися від загальної популяції. З іншого боку, національні клінічні рекомендації з діагностики та лікування стабільної стенокардії (2008) свідчать, що кардіальний синдром Х за своїми наслідками небезпечний так само, як і стабільна стенокардія. Ряд авторів показали, що з кардіальному синдромі Х ризик розвитку раптової серцевої смерті становить 2,4 %. Досить рідко у хворих із синдромом Х виникає блокада лівої ніжки пучка Гіса з подальшим розвитком дилатаційної кардіоміопатії. Дані дослідження Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), організованого Національним інститутом серця, легень та крові, продемонстрували 2,5% щорічний ризик розвитку несприятливих серцево-судинних подій у цій групі хворих, включаючи смерть, інфаркт міокарда, інсульт та серцеву недостатність. Результати 20-річного спостереження за 17435 хворими в Данії з незміненими КА та необструктивним дифузним ураженням КА зі стенокардією показали 52 та 85 % підвищення ризику великих серцево-судинних подій (серцево-судинна смертність, госпіталізація з приводу ІМ, серцевої недостатності та 52 % підвищення ризику загальної смертності відповідно у цих групах без істотних відмінностей за статевою ознакою. Також було показано, що прогноз хворих на кардіальний синдром Х різко погіршується при розвитку у них атеросклерозу великих коронарних артерій.

Таким чином, кардіальний синдром Х на даний момент є маловивченим станом, і він недостатньо знайомий практичним лікарям. Слід вважати, що у пацієнтів з клінічними та електрокардіографічними проявами ІХС досить часто не виявляють кардіальний синдром Х у зв'язку з тим, що не всім пацієнтам із клінікою ІХС проводять коронарографію. Механізм виникнення минущої ішемії міокарда та кардіального больового синдрому за відсутності атеросклерозу коронарних артерій повністю не вивчений, так само, як і оптимальні методи фармакотерапії кардіального синдрому Х не розроблені.

Козлова Л.К., д.м.н., професор кафедри факультетської терапії та ендокринології, ДБОУ ВПО "Оренбурзький державний медичний університет" МОЗ РФ, м. Оренбург;

Межебовський В.Р., д.м.н., професор, завідувач кафедри фтизіатрії та пульмонології, ДБОУ ВПО «Оренбурзький державний медичний університет» МОЗ РФ, м. Оренбург.

Робота надійшла до редакції 06.03.2015.

Бібліографічне посилання

Кардіальний синдром Х (КСХ) – це патологічний стан, що характеризується наявністю ознак ішемії міокарда (типових нападів стенокардії та депресії сегмента ST ≥ 1,5 мм тривалістю більше 1 хвилини, встановленої при 48-годинному моніторуванні ЕКГ) на фоні відсутності атероспазару коро епікардіальних вінцевих артерій на коронарографії. Ризик розвитку даного патологічного стану вищий у жінок, особливо під час постменопаузи. Крім того, частота кардіального синдрому може бути вищою при включенні пацієнтів, які мають психологічні проблеми та порушення порога больової чутливості.

Виживання пацієнтів з КСГ є гарним, але спосіб життя може значно ускладнити перебіг захворювання. Проте останнім часом у деяких дослідженнях доброякісність КСГ ставиться під сумнів. Поганими прогностичними ознаками можуть бути ендотеліальна дисфункція, яка є ознакою втрати ацетилхолін-індукованої коронарної вазодилатації у пацієнтів з больовим синдромом, та оборотні порушення кровопостачання міокарда на емісійній комп'ютерній томографії при нормальній коронарографії. Більш ніж у 50% пацієнтів з ендотеліальною дисфункцією протягом наступних 10 років спостерігався розвиток ішемічної хвороби серця (ІХС), що підтверджувалося ангіографією. В інших дослідженнях з використанням ацетилхолінового тесту було показано, що при ендотеліальній дисфункції коронарних судин частота цереброваскулярних подій вище, ніж у пацієнтів, які мали нормальні показники. Дослідження WISE показало, що у жінок з постійним больовим симптомом у грудній клітці при коронарній хворобі без обструкції коронарних судин більш ніж у 2 рази збільшено ризик серцево-судинних подій (включаючи гострий інфаркт міокарда, інсульт, застійну серцеву недостатність, смерть від серцево-судин. ) протягом 5,2 року спостереження порівняно з групою, які не мали болів.

Діагностика КСХ утруднена тим, що не існує достатньо надійних, широко доступних та атравматичних методів для виявлення даного патологічного стану та ендотеліальної дисфункції. Діагностична артеріографія може бути корисною тільки у винятку ІХС.

Лікування КСГ має бути засноване на патогенезі даного захворювання, оскільки великий вибір в арсеналі лікаря часто призводить до недостатньо ефективної терапії. Стандартна терапія лікарськими засобами, які застосовуються для усунення ішемії, такими як нітрати, блокатори кальцієвих каналів (БКК),
β-блокатори та активатори калієвих каналів, використовується зі змінним успіхом, тому для лікування потрібні інші підходи.

Патофізіологія КСХ

КСГ є гетерогенним синдромом та охоплює різні патогенетичні механізми (схема 1). Насамперед у більшості пацієнтів спостерігається стенокардія, пов'язана з транзиторною ішемією міокарда, а ендотеліальна дисфункція – один із факторів, що сприяють її розвитку. Передбачається, що ендотеліальна дисфункція насамперед пов'язана зі збільшеним утворенням високоактивних продуктів перекисного окиснення (вільні радикали). Також її причиною можуть бути такі сприятливі фактори, як артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, цукровий діабет (ЦД), паління тощо. Поки не встановлено, чи патогенез КСГ відрізняється при вазоспазмі від патогенезу при ендотеліальній дисфункції. Існує також гіпотеза, що обидва механізми тією чи іншою мірою можуть одночасно бути відповідальними за розвиток патології.

Даних про спадкову схильність і про порушення на молекулярному та клітинному рівні сьогодні не існує.

Є дані, що вимагають підтвердження про те, що КСХ частіше зустрічається у людей, які мають ген, що кодує експресію рецепторів до гамма-інтерферону та кініну (B1 та B2) у мононуклеарах периферичної крові. Ці зміни можуть призводити до порушення регуляції мікроциркуляції та, у свою чергу, до появи клініки КСГ.

Міокардіальна дисфункція та ішемія

Ендотелій судин складається з одного шару клітин, що вистилає внутрішню поверхню кровоносних судин і що відмежовує кров від інших шарів клітинної стінки. Ендотелій, крім бар'єрної функції, грає роль підтримці гомеостазу і різні фізичні і хімічні подразники здатний продукувати вазоактивні речовини, що впливають тонус судин. Так, оксид азоту є одним із факторів, що виробляється ендотеліальними клітинами і викликає вазодилатацію. Оксид азоту, взаємодіючи з різними регулюючими факторами, гальмує запальні реакції, клітинну проліферацію та тромбоутворення.

Ендотеліальна дисфункція характеризується нездатністю артерій та артеріол до повноцінної дилатації у відповідь на адекватну стимуляцію, зниженням біопридатності ендогенного оксиду азоту та збільшенням рівня ендотеліну-1 у плазмі крові. Біопридатність оксиду азоту може бути пов'язана в першу чергу з розвитком ішемії міокарда, тоді як підвищення рівня ендотеліну-1 відбувається в результаті оксидантного стресу та підвищення рівня ендогенного інгібітору оксиду азоту (диметиларгініну сироваткового). Однак необхідно зазначити, що використання харчових біодобавок з антиоксидантною дією хоч і покращувало ендотеліальну функцію, але не знижувало частоту виникнення серцево-судинних подій.

Нещодавно Galiuto et al. у своєму дослідженні показали, що резерв коронарного кровотоку значно знижений у підгрупі пацієнтів із КСГ, у яких при тестуванні з аденозином відзначалося виникнення больового синдрому та депресія сегмента ST на ЕКГ. В іншому дослідженні Lanza та ін. також відзначали суттєве зниження резерву коронарного кровотоку у пацієнтів з КСГ та симптомами оборотних порушень перфузії при ядерно-магнітно-резонансному дослідженні порівняно з хворими, які не мали ознак минущої ішемії. У цьому ж дослідженні були отримані результати, що підтверджують, що капілярна дисфункція внаслідок ендотеліальних порушень може бути відповідальною за ішемію міокарда при КСГ.

Необхідно пам'ятати, що багато пацієнтів з КСХ страждають на минущі болі в грудній клітці, що виникають при фізичному навантаженні і пов'язані з транзиторною міокардіальною ішемією, яка, у свою чергу, може бути виявлена ​​як за допомогою звичайної ЕКГ, так і більш сучасних методів дослідження (ядерний магнітний резонанс). та ін.) .

У деяких дослідженнях було виявлено, що КСГ може супроводжуватись метаболічними порушеннями. Так, Buffon та ін. виявили, що при КСГ може значно збільшуватись продукція кардіальних гідропероксидів з окислювальними властивостями у коронарному синусі після стимуляції передсердь. Крім того, було виявлено збільшення рівня гідропероксидів та кон'югованих дієнів, подібно до пацієнтів з тотальною оклюзією коронарних артерій в результаті балонного розширення під час черезшкірного коронарного втручання.

Запальна реакція та КСХ

Ендотеліальна дисфункція може бути пов'язана з системними запальними реакціями і, відповідно, підвищенням рівня С-реактивного протеїну (УРП). У деяких дослідженнях було показано, що КСГ може супроводжуватися підвищенням рівня УРП, за винятком можливих інфекційно-запальних захворювань у порівнянні з пацієнтами контрольної групи без КСГ. Також було встановлено, що існує значна кореляція між високим рівнем УРП та частотою ішемічних епізодів при холтерівському моніторуванні та з величиною депресії сегмента ST при пробах з фізичним навантаженням у пацієнтів з больовим синдромом та нормальною ангіографією. Існує також невелика кількість досліджень, що підтверджують ефективність нестероїдних протизапальних засобів та стероїдних гормонів при лікуванні КСГ. Крім того, ефективність препаратів груп інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) та статинів при терапії КСГ може бути пов'язана з їх протизапальною дією.

Резистентність до інсуліну та КСХ

Резистентність до інсуліну найчастіше зустрічається у пацієнтів із КСГ, ніж інші лабораторні критерії. При порівнянні основної групи (пацієнти з КСГ) та контрольної гіперінсулінемії та підвищені рівні УРП при пробі на толерантність до глюкози зустрічалися достовірно частіше у представників першої. Крім того, у пацієнтів з КСГ рівень інсуліну натщесерце був вищим. У дослідженні Bоtker et al. показали, що порушення резистентності до інсуліну у пацієнтів із КСГ виникає через дефект транспорту глюкози на мембрані клітин. Більш того, резистентність до інсуліну може бути пов'язана зі зниженою активністю ендотелій залежної вазорелаксації. Оскільки інсулін є ключовим компонентом у механізмі проліферації гладком'язових клітин та виникнення вазоконстрикції, то може спостерігатися і при КСГ.

У деяких дослідженнях також було встановлено, що при ЦД утворюється велика кількість кінцевих продуктів посиленого глікозилювання, які впливають на еластичні властивості судинної стінки, підвищуючи її ригідність, а згідно з результатами останніх досліджень при КСХ відзначається збільшення ригідності артеріальної стінки та товщини показника каротидної інтими-меді .

Вплив естрогену

Як зазначалося раніше, КСГ частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. При цьому ця патологія реєструється частіше в період пре-і постменопаузи, як передбачається, це пов'язано з дефіцитом естрогенів. У деяких дослідженнях підтверджується, що при використанні замісної терапії були отримані позитивні результати у жінок з КСГ: зменшилася інтенсивність та частота больового синдрому, пов'язана з фізичним навантаженням.

Клініка та діагностика КСХ

Серед хворих на КСГ переважають особи середнього віку, переважно жінки. Як основна скарга фігурують епізоди болю за грудиною стенокардитичного характеру, що виникають під час фізичного навантаження або провокуються холодом, емоційною напругою; з типовою іррадіацією у ряді випадків біль більш тривалий, ніж при ІХС, і не завжди купірується прийомом нітрогліцерину (у більшості хворих препарат погіршує стан).

При інструментальному обстеженні у суттєвої частини пацієнтів виявляються приходять або стійкі порушення провідності (на кшталт блокади лівої ніжки пучка Гіса). При ЕКГ спокою під час нападу загрудинних болів, пробах з фізичним навантаженням і 48-годинному моніторуванні Холтеру виявляються ознаки ішемічної депресії сегмента ST, що перевищують 1,5 мм за амплітудою і 1 хвилину за часом. Добовий профіль епізодів ішемії показує їхню високу частоту в ранкові та денні години; вночі та рано-вранці ішемія зустрічається рідко (як і у хворих з ІХС). При навантажувальній сцинтиграфії міокарда з 201 Tl є типові ішемічні осередкові порушення накопичення препарату.

Лабораторно під час нападу виявляється накопичення міокардіального лактату. При проведенні дипіридамолової проби у хворих не відзначається збільшення коронарного кровотоку на рівні дрібних коронарних судин, клінічно це проявляється посиленням виразності ішемії, появою болю у грудній клітці. Позитивною є ергометринова проба, причому при оцінці серцевого викиду відзначається його зменшення на фоні введення препарату.

Сьогодні як діагностичні критерії виділяються :
типовий біль у грудній клітці та значна депресія сегмента ST при фізичному навантаженні (у тому числі на тредмілі та велоергометрі);
минуща ішемічна депресія сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) тривалістю більше 1 хвилини при 48-годинному моніторуванні ЕКГ;
позитивна дипіридамолова проба;
позитивна ергометринова (ерготавинова) проба, зниження серцевого викиду на її тлі;
відсутність атеросклерозу коронарних артерій при коронароангіографії;
підвищений вміст лактату під час ішемії при аналізі крові із зони коронарного синуса;
ішемічні порушення при навантажувальній сцинтиграфії міокарда з 201 Tl.

Диференціальний діагноз. При першому поводженні хворого з кардіалгією завжди виникає питання про диференціальну діагностику цього стану. На даному етапі важливо правильно розпитати хворого, з'ясувати особливості больового синдрому та проаналізувати, насамперед, наскільки вони відповідають типовим проявам стенокардії.

При збиранні анамнезу варто звернути увагу на вік та стать хворого, наявність факторів ризику та професійних шкідливостей. Істотну допомогу може надати наявна медична документація, що вказує на супутню патологію (порок серця, анемію, тиреотоксикоз, хронічні захворювання легень і т. д.), яка здатна симулювати клініку стенокардії. При об'єктивному дослідженні виявляються ознаки, характерні для захворювань, що імітують стенокардію: збільшення щитовидної залози, біль при пальпації області грудного відділу хребта, міжреберних проміжків, плечового суглоба, зміна дихальних шумів, тахікардія, аритмія, шуми в ділянці серця. Навіть якщо на підставі розмови з хворим, вивчення медичної документації та об'єктивного дослідження ви переконалися в тому, що кардіалгія пов'язана не з ІХС або КСГ, а з якоюсь іншою причиною, не варто нехтувати додатковими обстеженнями, які можуть спростувати ваші дані.

План додаткового обстеження пацієнта повинен включати:
загальний аналіз крові (виключення анемії, запальних змін, які можуть бути пов'язані з інфекцією, що латентно протікає, ознак активності ревматологічного захворювання);
ліпідний спектр (визначення ймовірності атеросклерозу);
рівень глюкози натще та/або при необхідності тест глюкозотолерантності (виключення ЦД як фактора ризику розвитку ІХС);
острофазові показники (УРП, сіалові кислоти, серомукоїд, фібриноген), ревматоїдний фактор – для виключення ревматологічної патології;
дослідження для виключення сифілісу;
стандартну ЕКГ та/або проби з навантаженням, холтерівське моніторування;
рентгенографію грудної клітки (розміри серця, легеневі поля), яка дозволяє виключити наявність пневмонії, туберкульозного процесу у легенях, плевральних накладеннях;
за наявності ознак, що вказують на можливість виявлення остеохондрозу або іншої патології хребта, – рентгенографію грудного та шийного відділів хребта у прямій та бічній проекціях, функціональні проби;
ехокардіографія - за наявності серцевих шумів, зміні розмірів серця при топографічній перкусії або за даними рентгенографії;
фіброгастродуоденоскопія – за наявності скарг з боку травної системи та одночасно пекучих болів за грудиною (для виключення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби);
ультразвукове дослідження органів черевної порожнини – для виключення іррадіюючих болів, спричинених холециститом, панкреатитом та ін;
коронароангіографію – проводиться у пацієнтів, у яких остаточно не можна виключити атеросклеротичну поразку коронарних артерій.

Перелічені дослідження в більшості випадків дозволяють точніше диференціювати захворювання, що входять до «синдрому болю в лівій половині грудної клітки»; при цьому дослідження можна проводити за алгоритмом оптимальної діагностичної доцільності. Інакше кажучи, ґрунтуючись на даних суб'єктивного та об'єктивного методів обстеження, слід скласти план подальшого дослідження (з урахуванням економічних витрат та зменшення часу діагностики).

Як орієнтир можна використовувати алгоритм, представлений у схемі 2 . Завданням діагностичного пошуку в цьому випадку є поділ кардіальних та екстракардіальних причин болю; відправним методом проведення діагностики обрано ЕКГ (рутинну, навантажувальну пробу або холтерівське моніторування), яка доступна в більшості лікувальних закладів і відрізняється простотою у використанні та дешевизною. Виявлення будь-яких змін на ЕКГ більш ніж у 90-95% випадків насторожує у плані кардіального генезу больового синдрому (хоча варто пам'ятати і про можливість поєднання кардіальних та екстракардіальних причин), а їх відсутність переконує у зворотному. Далі необхідно розділити хворих за віком та статтю, після чого проаналізувати найбільш ймовірні кардіалгії в тій чи іншій віково-статевій групі та методи верифікації діагнозу. Епідеміологічний підхід з урахуванням факторів віку та статі суттєво здешевлює та прискорює процедуру додаткового дослідження.

Для уточнення екстракардіальної причини болю необхідний пошук додаткового синдрому, що здійснюється на підставі скарг хворого, збирання анамнезу, а також мінімального фізикального дослідження. Після уточнення синдрому (патології органів травлення, дихання, кістково-м'язової системи і т. д.) коло діагностичного пошуку ще більше звузиться.

Таким чином, при диференціальній діагностиці кардіалгій як основні методи повинні розглядатися бесіда з хворим, фізикальне дослідження, ЕКГ (рутинна та моніторування та/або навантажувальна), виділення провідних синдромів з використанням принципу оптимальної діагностичної доцільності. Мають значення епідеміологічні чинники (стаття, вік, куріння).

Поточні терапевтичні стратегії

Бета-блокатори

Препарати групи β-блокаторів можна розглядати як засоби першої лінії для лікування пацієнтів з КСГ, особливо у пацієнтів із симптомами, або з підвищеною симпатичною активністю, підтвердженою підвищеним АТ, у відповідь на фізичне навантаження. У невеликому рандомізованому подвійному сліпому контрольованому плацебо дослідженні у відповідь на 7-денний курс пропанололом відзначалося значне зменшення ішемічних проявів та відновлення сегмента при постійному спостереженні ЕКГ, тоді як у підгрупі, де призначався верапаміл, позитивної динаміки не спостерігалося. Також в іншому невеликому дослідженні призначення атенололу знижувало частоту епізодів стенокардії, оборотної депресії сегмента ST у відповідь на навантаження та покращувало показники роботи лівого шлуночка на доплерехокардіографії у пацієнтів з КСГ. Також єдиним методом, що позитивно впливав на клінічний перебіг КСГ, було призначення атенололу порівняно з амлодипіном та нітратами. У кількох недавніх дослідженнях було досягнуто позитивних результатів у лікуванні пацієнтів з КСГ при призначенні невібололу (селективного β 1 -блокатора). Так було в дослідженнях відзначалося відновлення резервного коронарного кровотоку, посилення вивільнення оксиду азоту з ендотелію судин.

Позитивна дія цієї групи препаратів пов'язана із зменшенням частоти серцевих скорочень, споживання кисню міокардом, антиішемічними ефектами та зниженням підвищеного адренергічного тонусу, властивого пацієнтам із КСГ.

Однак слід зазначити, що в різних дослідженнях подається різна статистика про ефективність β-блокаторів і становить 19-60%.

Нітрати

Сьогодні питання ефективності нітратів у пацієнтів із КСГ є дискусійним. Так, у ранніх дослідженнях було показано, що використання сублінгвального прийому нітратів купує больовий синдром лише у 42% пацієнтів із нормальною коронарною ангіографією. Bugiardini та ін. у своєму дослідженні продемонстрували позитивний ефект від інтракоронарного та сублінгвального застосування нітратів. Radice та ін. також показали покращення показників при пробі з фізичним навантаженням та відновлення сегмента ST, але ці показники були значно гіршими, ніж у пацієнтів з ІХС. Також існують результати досліджень, які свідчать, що показники значення проб із фізичним навантаженням можуть погіршуватися у пацієнтів із КСГ при сублінгвальному прийомі нітрогліцерину.

Таким чином, враховуючи відсутність результатів великих рандомізованих контрольованих досліджень про застосування нітратів у пацієнтів з КСГ, сьогодні не можна говорити про їх ефективність у пацієнтів з больовим синдромом у грудній клітці та нормальною коронароангіографією.

Блокатори кальцієвих каналів

Дані щодо використання БКК у пацієнтів із КСГ також суперечливі.

У невеликому рандомізованому подвійному сліпому контрольованому дослідженні терапія препаратами групи БКК (ніфедипін та верапаміл) значно покращувала контроль над стенокардитичними болями та покращувала показники проб із фізнавантаженням. У іншому неконтрольованому дослідженні Montorsi et al. показали, що сублінгвальне використання ніфедипіну протягом чотирьох тижнів знижувало депресію сегмента ST при фізнавантаженні, покращувало показники коронарного кровотоку за даними вазографії. Такі ж результати були отримані при використанні дигідропіридину у пацієнтів із КСГ.

Однак дилтіазем не показав позитивних ефектів у хворих на КСГ. Такі ж результати були отримані у рандомізованому подвійному сліпому контрольованому плацебо дослідженні при використанні верапамілу.

Нікоранділ

Активатор калієвих каналів – нікорандил – має артеріорозширюючі властивості. В експериментальних роботах було показано антигіпоксичну дію даного препарату на ізольованому серцевому м'язі. У подальших роботах продемонстровано антиішемічний та кардіопротективний ефекти. Yamabe та ін. показали відновлення кровопостачання міокарда при внутрішньовенному введенні нікорандилу пацієнтам з ішемією міокарда та нормальною коронароангіографією. В іншому рандомізованому подвійному сліпому контрольованому плацебо дослідженні двотижнева терапія нікорандилом пацієнтів з КСГ призводила до зникнення ішемічних проявів, відновлення сегмента ST та поліпшення проб з фізнавантаженням у порівнянні з групою плацебо.

Таким чином, нікорандил є перспективним напрямом для вивчення та проведення терапії у пацієнтів із КСГ.

Замісна гормональна терапія

Замісна терапія естрогенами може позитивно впливати при лікуванні КСГ у жінок у період пре- та постменопаузи. Однак її використання може обмежуватися підвищеним ризиком тромбоутворення та раку молочної залози. Крім того, існують дані, що ефективність на початкових етапах лікування знижується при довгостроковій терапії.

Перспективні напрямки лікування КСХ

З урахуванням нових даних про патофізіологію КСГ, а саме роль ендотеліальної дисфункції та оксидантного стресу, нині відбувається перегляд основних терапевтичних підходів. Особливо перспективним є вивчення впливу препаратів групи іАПФ та статинів. Бігуаніди та інгібітори ксантиноксидази також можуть мати антиішемічні ефекти і потенційно можуть бути корисні у пацієнтів з КСГ. Крім того, в даний час активно ведеться розробка з використання івабрадину та триметазидину у пацієнтів із стабільною стенокардією, проте їх застосування у пацієнтів із КСГ потребує додаткового вивчення.

Інгібітори АПФ

Згідно з результатами великої кількості досліджень, препарати групи іАПФ покращують ендотеліальну дисфункцію і можуть позитивно впливати при КСГ. Так, у рандомізованому сліпому контрольованому плацебо дослідженні X. Kaski et al. показали зменшення депресії сегмента ST, покращення показників при пробі з фізичним навантаженням у пацієнтів із КСГ та зниженим коронарним кровотоком. Ці результати підтверджувалися іншим невеликим подвійним сліпим трайлом із використанням цилазоприлу. У подвійному контрольованому плацебо дослідженні Chen та ін. також продемонстрували, що при використанні еналаприлу протягом восьми тижнів не лише значно покращуються показники проб з фізичним навантаженням, а й резерв коронарного кровотоку та рівень ендотеліального оксиду азоту у пацієнтів із КСГ.

Позитивні ефекти використання іАПФ при КСХ пов'язують із відновленням рівня ендотеліального оксиду азоту та скороченням співвідношення l-аргініну та диметиларгініну (індекс системного метаболізму оксиду азоту).

Статини

Препарати групи статинів, крім ліпідзнижувального ефекту, мають також низку інших дій. Одним із них є протизапальна активність і, як результат, позитивний вплив на ендотеліальну функцію судин.

У рандомізованому сліпому контрольованому плацебо дослідженні Kayikcioglu et al. показано ефективність застосування правастатину у дозі 40 мг у пацієнтів із КСГ. При цьому відзначалося поліпшення показників при пробі з фізичним навантаженням та ендотеліальною функцією (оцінювалася за струмом на рівні плечової артерії). Такі результати були отримані в подібному дослідженні Fabian et al. при застосуванні симвастатину в дозі 20 мг протягом 12 тижнів при порівнянні пацієнтів із КСГ, рандомізованих на основну групу та плацебо. У недавньому рандомізованому проспективному сліпому контрольованому плацебо дослідженні призначення комбінації аторвастатину (40 мг на добу) та раміприлу (10 мг на добу) протягом шести місяців у пацієнтів з КСГ значно покращувала якість життя з нормалізацією показників проб з фізичним навантаженням та результатів Сіетлського опитування. із стенокардією.

Крім того, відзначалося значне покращення показників ендотеліальної функції судин та зниження антиоксидантної активності у судинній стінці. Таким чином, комбінація іАПФ та статинів може бути значним кроком уперед у лікуванні пацієнтів із КСГ.

Метформін

Метформін має ангіопротекторні властивості та може покращувати ендотеліальну функцію судин. У невеликому дослідженні Jadhav et al., що проводилося у жінок з болем у грудній клітці та нормальними показниками коронарного кровотоку при ангіографії без ЦД, застосування метформіну в дозі 500 мг 2 рази на день протягом восьми тижнів призводить до покращення ендотеліальної функції капілярів при об'єднаній доп. іонофорез і зменшення ішемії міокарда, за даними тесту одноманітної фізичної праці та депресії сегмента ST, шкали Duke та рівня болю в грудній клітці.

Алопуринол

Алопуринол – потужний інгібітор ксантиноксидази, який широко використовується з метою профілактики та лікування подагри, починаючи з 1966 р. Також цей препарат досліджувався на можливість інгібувати окислення
6-меркаптопурину та антитуморозну активність. Нещодавно було відкрито його ангіопротекторні властивості незалежно від вираженості зниження рівня сечової кислоти та інгібування ксантилоксидази. В експериментальних та клінічних дослідженнях були показані властивості алопуринолу та його активного метаболіту оксипуринолу покращувати перфузію крові в ішемізованому міокарді, зменшувати тяжкість симптомів та проявів хронічної серцевої недостатності та запальних змін. Крім того, алопуринол може зменшувати потребу міокарда в кисні.

Значимість оксидантного стресу в патогенезі КСГ підтверджується і даними нещодавно проведених досліджень, у яких рівень активності продуктів перекисного окислення безпосередньо корелює з ризиком серцево-судинних подій. Хоча терапевтичні стратегії, спрямовані на зниження активності продуктів перекисного окиснення у пацієнтів із КСГ, показали свою обмежену ефективність. Комбіноване використання препаратів іАПФ та статинів впливає як на процеси перикисного окислення, так і на ендотеліальну функцію судин, що забезпечує добрі результати лікування. Алопуринол у великих дозах (600 мг/день) покращує ендотеліальну функцію та знижує оксидантний стрес у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю незалежно від впливу на обмін сечової кислоти. При цьому ендотеліальна функція покращувалась у середньому на 143%, що значно ефективніше, ніж інші терапевтичні стратегії. Ефективність алопуринолу при КСХ буде оцінена в поточному дослідженні APEX (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00512057).

Інші перспективні напрямки

Немедикаментозне лікування пацієнтів із КСГ необхідно розглядати лише як додаткове до медикаментозного. Так, у невеликому дослідженні протягом восьми тижнів пацієнти з КСГ виконували тести з фізичним навантаженням на витривалість, при цьому час виконання фізичних навантажень до появи больового синдрому збільшувався.

У деяких дослідженнях було доведено, що цілеспрямовані психологічні програми щодо зміни способу життя та поведінки мають позитивний ефект на зменшення больового синдрому, переносимість фізичного навантаження.

Антидепресант іміпрамін має аналгетичні властивості за рахунок вісцеральних ефектів. Невеликі дози іміпраміну зменшували вираженість больового синдрому у пацієнтів з нормальною коронароангіографією, але при цьому не впливали на якість життя пацієнтів.

Внутрішньовенне болюсне введення l-аргініну знижує рівень ендотеліну-1 та відновлює активність оксиду азоту, що у свою чергу призводить до нормалізації ендотеліальної функції.

Висновок

КСХ є патологічним станом, що виникає в результаті різних етіологічних факторів з не завжди зрозумілим патогенезом. Хоча в ранніх дослідженнях було показано доброякісність перебігу КСГ, нині доведено, що у 50% пацієнтів із КСХ протягом наступних 10 років розвиваються органічні порушення лише на рівні коронарних судин, підтверджуються ангиографически. Однак застосування сучасних ефективних терапевтичних стратегій, спрямованих на зниження оксидантного стресу та відновлення ендотеліальної функції, може значно покращити якість життя та прогноз у пацієнтів із КСГ.

Список літератури перебуває у редакції.

Огляд підготував В. Савченко.

Один із найпоширеніших типів порушень обміну речовин – метаболічний синдром. Цей стан безпосередньо пов'язаний з урбанізацією, неправильним харчуванням та низькою фізичною активністю. Інші назви захворювання: смертельний квартет, синдром Х.

Вперше про метаболічний синдром почали говорити у вісімдесятих роках минулого століття. Медики узагальнили дані щодо поширеності ожиріння, цукрового діабету, гіпертонії, атеросклерозу. З'ясувалося, що найчастіше у пацієнтів рідко буває одне із перелічених захворювань. Зазвичай патології поєднуються та обтяжують одна одну.

Поширеність метаболічного синдрому досить висока. У розвинених країнах люди старше 30 років знаходять ознаки цієї патології в 10–35% випадків. У осіб похилого віку компоненти синдрому зустрічаються у 35–45% спостережень. Вважається, що чоловіки рідше стикаються із такими порушеннями. Метаболічний синдром у жінок часто формується у менопаузу та пов'язаний з падінням рівня естрогенів.

Останні десятиліття метаболічний синдром стрімко поширюється серед молоді. Так, кількість пацієнтів серед підлітків за ці роки майже подвоїлася. Наразі компоненти синдрому виявляють у кожного 15 неповнолітнього.

Критерії захворювання

Вчені досі обговорюють критерії синдрому Х. Зазвичай вважається, що патологія у пацієнта є, якщо спостерігається щонайменше 2 з перелічених ознак.

Ймовірні симптоми метаболічного синдрому:

• інсулінорезистентність на фоні порушеної толерантності до вуглеводів;
• дисліпідемія (підвищений рівень тригліцеридів, зниження концентрації ліпопротеїдів високої густини);
• підвищена згортання крові (схильність до тромбозів);
• гіпертонія через високий тонус симпатичної нервової системи;
• абдомінальне ожиріння (за критеріями для чоловіків та жінок);
• гіперурикімія.

Низька чутливість тканин до інсуліну підтверджується аналізами крові. У лабораторії вивчають рівень ендогенного інсуліну, глюкозу крові. Далі розраховується співвідношення цих показників. За спеціальними формулами обчислюють індекси Caro та Homa. Крім того, пацієнтам проводиться оральний тест із навантаженням глюкозою (цукрова крива).

Інсулінорезистентність та низьку толерантність до вуглеводів підтверджують:

• цукор натще понад 5,5 мМ/л;
• інсулін вище за норму (референсні значення 2,7–10,4 мкЕд/мл або 6–24 мкЕ/м);
• значення індексу Caro менше 0,33;
• значення індексу Homa більше 2,7;
• глікемія через 2 години після навантаження понад 7,8 мМ/л.

Дисліпідемія – це порушення концентрації жирів у крові. Зазвичай, у пацієнтів спостерігають підвищення рівня атерогенних фракцій холестерину на тлі зниження ліпопротеїдів високої щільності. Критерії для чоловіків та жінок трохи відрізняються.

Метаболічний синдром супроводжується:

• підвищенням тригліцеридів крові до 1,7 мМ/л та вище;
• підвищенням ліпопротеїдів низької густини до 3,0 мМ/л і більше;
• зниженням ліпопротеїдів високої густини менше 1,0 мМ/л у чоловіків (1,2 мМ/л у жінок).

Гемостаз оцінюють за критеріями швидкості згортання, часу кровотечі та ін. Метаболічний синдром характеризується гіперкоагуляцією та підвищенням концентрації інгібітору активатора плазміногену.

Гіпертонію виявляють за допомогою повторних вимірювань тиску та добового моніторування.

Артеріальну гіпертензію діагностують при тиску більше 140/90 мм рт. Навіть підвищення до 135/80 мм рт. ст. вже відповідає критеріям синдрому Х.

Тонус симпатичної нервової системи можна оцінити за допомогою спеціальних проб та апаратних вимірювань. На практиці для скринінгу застосовуються простий тест дермографізму.

Абдомінальне ожиріння діагностують за даними антропометрії. У пацієнта вимірюють обсяг талії та стегон. Потім обчислюють співвідношення між цими показниками. Метаболічний синдром призводить до збільшення співвідношення талію/стегна більше 0,95 у чоловіків та більше 0,86 у жінок. Як критерій використовують і просто обсяг талії. Абдомінальне ожиріння діагностують при значенні понад 96 см у чоловіків та 88 см у жінок.

Обмін білків оцінюють за рівнем сечової кислоти у крові. У чоловіків її рівень може перевищувати 416 мкМ/л, а жінок – 387 мкМ/л. Багато пацієнтів стикаються з клінічними проявами подагри.

Причини патології

Симптоми метаболічного синдрому вчені пояснюють інсулінорезистентністю. Саме низьку чутливість тканин до гормону бета-клітин підшлункової залози вважають пусковим механізмом для інших порушень обміну речовин.

Дефект рецепторів до інсуліну успадковується. Якщо батьки мають цю патологію, то ймовірність її передачі дітям – 50–70%.

Інсулінорезистентність проявляється у відсутності достатньої реакції тканин на гормон. Клітини не сприймають сигнали через невелику кількість рецепторів або їх низьку ефективність. В результаті інсулін у фізіологічних концентраціях не чинить своєї дії. Це призводить до підвищення цукру крові, енергетичного дефіциту всередині клітин, дегідратації тощо. Щоб подолати інсулінорезистентність, підшлункова залоза починає секретувати більше гормону. Коли його рівень у крові перевищує верхню межу норми, починають розвиватись несприятливі наслідки.

Надлишок інсуліну провокує:

• активацію симпатичної нервової системи;
• підвищення артеріального тиску;
• ушкодження судинної стінки;
• розвиток полікістозу яєчників та гіперандрогенії у жінок;
• розвиток еректильної дисфункції у чоловіків

Інсулінорезистентність печінкової тканини особливо несприятливо позначається обмін речовин. Гепатоцити синтезують надлишок атерогенного холестерину та тригліцеридів. Також за рахунок змін у роботі печінки розвивається гіперглікемія (активується глюконеогенез).

У пацієнтів з основними ознаками метаболічного синдрому (гіпертонією, ожирінням, дисліпідемією, гіперурикімією та гіперглікемією) інсулінорезистентність виявляють у 95–100% випадків. Це підтверджує провідну роль низької чутливості до гормону у розвитку інших компонентів.

Профілактика порушень метаболізму

Неможливо усунути генетичну причину патології обміну речовин. Але можна вплинути на чинники ризику захворювання.

До посилення інсулінорезистентності наводить:

• малорухливий спосіб життя;
• надлишкова маса тіла;
• надмірна калорійність їжі;
• хронічний стрес;
• куріння.

Для профілактики метаболічного синдрому чоловікам та жінкам рекомендують правильний спосіб життя:

• відмова від шкідливих звичок;
• збалансоване харчування;
• дозованих фізичних навантажень.

Особливо важливо підтримувати масу тіла у межах норми. Для виявлення ожиріння використовують індекс маси тіла. Цей параметр розраховують за спеціальною формулою. У нормі індекс не перевищує 25 кг/м2.

Якщо у пацієнта діагностується ожиріння, йому необхідний підрахунок калорій у раціоні, обмеження жирного та солодкого, регулярні тренування.

Іноді позбудеться зайвих кілограмів дуже важко. Якщо модифікація життя не дає видимих ​​результатів, то ожиріння лікують за допомогою ліків або хірургічним методом.

Лікування синдрому Х

Усі компоненти метаболічного синдрому потребують постійного медичного контролю. Пацієнти повинні спостерігатися у фахівців та регулярно здавати аналізи.

Медикаментозне лікування метаболічного синдрому включає:

• статини та фібрати;
• гіпотензивні засоби;
• антиагреганти та антикоагулянти;
• цукрознижувальні препарати;
• алопурінол та аналогічні засоби;
• орлістат, сибутрамін і т.д.

Метаболічний синдром потребує лікування у лікарів різних спеціальностей: терапевта, ендокринолога, кардіолога, гінеколога чи андролога, гастроентеролога.

У синдрому є загальна причина – інсулінорезистентність. Для патогенетичного лікування застосовують препарати, що усувають цей дефект.

Медики застосовують:

• бігуаніди;
• інкретини;
• тіазоліндіони;
• інгібітори альфа-глюкозідази.

Зазвичай препаратом вибору у чоловіків та жінок стає бігуанід метформін. Його вплив на організм реалізується на рівні печінки, жирової та м'язової тканини.

Метформін:

• знижує вироблення глюкози гепатоцитами;
• гальмує всмоктування глюкози у кишечнику;
• коригує дисліпідемію;
• знижує вираженість гіпертензії;
• Зменшує схильність до тромбозу;
• збільшує кількість рецепторів до інсуліну;
• знижує концентрацію ендогенного інсуліну;
• сприяє зниженню маси тіла.

Метформін не викликає гіпоглікемічних станів, оскільки не активує синтез інсуліну в бета-клітинах.

Також можуть бути призначені інкретини. Ці сучасні препарати вже понад 10 років використовуються для боротьби з інсулінорезитентністю та гіперглікемією. Вони діють на клітини підшлункової залози. Інкретини покращують синтез інсуліну. Також вони приводять у норму вироблення глюкагону. Цей гормон перестає виділятися в кров при гіперглікемії, а отже долається інсулінорезистентність. Також інкретини впливають на печінку. Внаслідок цього підвищується чутливість гепатоцитів до інсуліну.