Опис рани у хірургії. Причини ран. Ключові моменти лікування хірургічних ран

Лекція: рани та ранова інфекція

Проблема лікування ран має багатовікову історію. ще доісторична людина лікувала рани та пошкодження, отримані на полюванні або під час військових дій. У працях Гіппократа (4 віхи до нашої ери) є вказівки про шкідливий вплив забруднення рани на її загоєння. У зв'язку з цим він рекомендував очищати їхні шляхи промивання вином, морською водою, кип'яченою дощовою водою. Успішно лікували рани та лікарі Стародавньої Індії, які узагальнили свій досвід у «Книзі життя».

Відомий лікар Авіцен створив працю «Канон медицини». Цими фундаментальними працями користувалися давні лікарі протягом багатьох століть.

У 1860р. Французький хірург Амбруаз Паре висловив думку про заразність раневого відділяється і став застосовувати при гнійних ранах сулему, рожеве масло, мазь зі скипидаром. Розвитку хірургії багато в чому сприяли численні війни. Однак, незважаючи на великий досвід військових хірургів, результати лікування ран залишалися незадовільними. Головним бичем при цьому була гнійна і гнильна інфекція ран, що зводила нанівець усі зусилля хірургів і змушувала вдаватися до первинних ампутацій при пораненні кінцівок. Проте вже в цей час ряд хірургів: Дезо, Ларрей та ін. запропонували замість ампутації розсікати рани і висікати омертвілі та розморожені тканини.

У 1863р. Н. І. Пирогов у своїй праці "Початки загальної військово-польової хірургії" рекомендував принцип "ощадного лікування ран". який полягав у різкому скороченні показань до первинної ампутації кінцівок та видалення сторонніх тіл з рани, зондування та дослідження ран пальцями. Їм запропоновано іммобілізацію кінцівки для завдання спокою рани та розтин рани, як методу лікування гнійних ускладнень.

Науково-обґрунтовані уявлення про роль мікроорганізмів у раневому процесі надав Луй Пастер (I857-1863). Це відкриття створило передумови розробки Лістером (1867г.) антисептичного методу в хірургії. Для впливу на збудників гнильної інфекції Лістер використовував карболову кислоту. Крім цього, ряд хірургів використовував спирт, йодну настоянку, хлорне вапно.

Незважаючи на явну ефективність застосування антисептиків у лікуванні ран, відсоток незадовільних результатів залишався високим. Ідея необхідність видалення мікробів з рани механічним шляхом постійно переслідувала хірургів.

У 1836 р. А.Чаруковський у своїй книзі "Військово-похідна медицина" пише, що рану треба очистити від згустків крові, видалити сторонні тіла. добре "зрівняти і зблизити краї рани".

У 1898р. Фрідріх запропонував висічення країв, стінок і дна рани з метою видалення наявної інфекції разом із тканинами" в які вона впровадилася, з наступним накладенням швів на рану. Тобто був запропонований метод первинної хірургічної обробки "свіжих" ран (через 6-8 годин після поранення ).Кінець 19 століття окрім народження антисептики, асептики, знеболювання, ознаменувався відкриттями рентгена, фізіотерапії, вчення про фагоцитоз (Мечников), ідентифікацією збудників при різних захворюваннях (Кох, 1882), вченням про гуморальний імунітет (Ер).

Початок І Світової війни внесло істотні корективи лікування ран. Асептика та антисептика мирного часу виявилася не дуже ефективною через поширення ранової інфекції. Виникла необхідність активного хірургічного лікування вогнепальних ран. Райт запропонував під час обробки рану пухко тампонувати тампонами з гіпертонічним розчином. Метод Кареля полягав у дренуванні рани трубками з бічними отворами для її промивання.

Найбільш широке поширення під час та після

I Світової війни отримав метод первинної хірургічної обробки ран, що сприяло значному збільшенню відсотка загоєння ран первинним натягом та зниженню термінів непрацездатності.

Величезний досвід радянської медицини у Великій Вітчизняній війні дозволив порушити питання лікування ран більш високий науковий рівень.

Під терміном «хірургічна обробка рани» стали означати лише ті втручання, які виконують різальними інструментами зі знеболюванням. Усі інші маніпуляції над раною (промивання, змащування країв йодом тощо) стали позначати як "туалет рани"

Якщо хірургічне втручання є першим після поранення, його називають «первинною хірургічною обробкою». У разі, коли в рані розвинулися інфекція та операція вживається за вторинними показаннями - її позначають як «вторинну хірургічну обробку»

Основною метою хірургічної обробки стала не "стерилізація рани хірургічним шляхом" (як вважав Фрідріх), а видалення субстрату для розвитку інфекції - розморожених та некротичних тканин.

Залежно від термінів втручання розрізняють ранню хірургічну обробку (перші 24 години до видимого розвитку інфекції), відстрочену хірургічну обробку (24-48 годин) та пізню хірургічну обробку (понад 48 годин при явних нагноєннях у рані). Найбільш оптимальним терміном для виконання первинної хірургічної обробки з накладенням первинного шва є 6-12 годин із моменту отримання поранення. Доведено, що перші 6 годин мікробна флора, що потрапила в рану, ніяк себе не проявляє (так званий "прихований період" у розвитку ранової інфекції) і тільки через 6 годин інфекційний процес починає заявляти про себе зовнішніми ознаками хвороби. Крім того, безперечним у розвитку ранової інфекції відіграє кількість мікроорганізмів (10 5 на 1 гр. тканини), вид мікроба, вірулентність, стан імунітету та ще ряд багатьох факторів.

РАНА - це пошкодження тканин з порушенням цілісності покривів (шкіри або слизової оболонки), а також глибоких тканин або органів, викликане Фізичними ідучи механічними впливами. Рана завжди супроводжується струсом і забиттям навколишніх тканин, тромбозами артерій і вен,

Анатомія ран включає такі поняття:

1. Вхідний отвір чи ворота рани, краю чи стінки рани, дно, вихідний отвір при наскрізних пораненнях.

2. Вміст рани (зруйновані тканини, сторонні тіла, згустки крові, мікробна флора, рановий ексудат).

3. Зона контузії (забитий місця)

4. Зона коммоції (струсу), що поступово переходить у здорові тканини.

Класифікація ран

За характером зброї, що ранить, рани діляться на

1) різані

2) колоті

3) рубані

4) забите

5) вогнепальні

6) розморожені

8) укушені

9) скальповані і т.д.

За ступенем бактеріального забрудненості:

I) асептичні, тобто. нанесені у стерильних умовах операційної. У таких ранах мікроби присутні в дуже невеликій кількості і, як правило, гояться первинним натягом.

2) Інфіковані – до них відносять усі випадкові рани.

3) Контаміновані – коли внаслідок умовно чистих операцій у рану потрапляють мікроби під час операції з патологічного вогнища (гострий апендицит, перитоніт). Ця рана є певним фактором ризику в плані післяопераційних нагноєнь.

4) Гнійні – при розтині гнійних вогнищ (абсцес, флегмона тощо).

Рани бувають проникають і непроникають у порожнину (грудну, черевну, порожнину черепа та суглобів).

Клініка ран складається з місцевих та загальних симптомів, До місцевих симптомів "свіжої" рани відносяться: біль, кровотеча та зяяння. Загальні симптоми відповідають з того що превалює і натомість рани: травматичний шок, анемія та інших.

Згідно з сучасними уявленнями біль, особливо гострий, є «Функцією організму, яка мобілізує найрізноманітніші функціональні системи для захисту організму від впливу шкідливих факторів, що ушкоджують». Однак надмірно виражений біль здатний викликати параліч центральної нервової системи з подальшим розладом діяльності інших систем та органів. Це й характеризуватиме травматичний шок.

Симптом болю та його інтенсивність залежить від подразнення больових рецепторів, розташованих у різних тканинах та органах.

Однак, розташування цих рецепторів у різних галузях людського тіла нерівномірне. Найбільше їх у кінчиках пальців, на обличчі, промежині, зовнішніх статевих органах, слизових оболонках. Багато забезпечені больовими рецепторами стінки судин, сухожилля, мозкові, синовіальні оболонки, плевра, очеревина та окістя. Мало больових рецепторів у підшкірній клітковині.

Чутливість до болю залежить від кількості больових рецепторів, а й від віку, статі. Діти чутливіші за дорослих, жінки як правило, терплячіші в порівнянні з чоловіками. Має значення та стан психіки у момент травми. Цим пояснюється ослаблення болючих відчуттів під час ефектів, гніву. Наприклад, у запалі бою людина може помітити поранення і навпаки, при стані депресії, нервового виснаження відчуття болю зростає.

Кровотеча - це вилив крові з пошкодженої кровоносної судини. Інтенсивність кровотечі залежить від діаметра пошкодженої судини, анатомічного виду, кількості пошкоджених судин у рані, ступеня кровонаповнення судин, згортання та антизгортання крові та від характеру поранення.

При артеріальній кровотечі кров б'є Фонтануючим струменем, має пульсуючий характер. Колір крові яскраво-червоний. Кровотеча з великого артеріального стовбура за несвоєчасно наданої медичної допомоги призводить до масивної крововтрати та смерті потерпілого.

Ступінь крововтрати при пораненнях залежить не тільки від характеру самої рани, але й від пристосувальних механізмів організму, що ведуть до самостійної зупинки кровотечі (спазм судин. Ввертання інтими судини всередину, утворення тромбу, падіння артеріального тиску), а також від своєчасної та повноцінної хірургічної допомоги. При втраті великої кількості крові (близько 25% всього об'єму) протягом короткого часу може розвинутись геморагічний шок, а втрата близько 50% об'єму крові може виявитися смертельною.

Зяяння рани

Зяєм називається розбіжність країв рани. Воно завісить від якості пораненої тканини та напряму рани. Досвід показує, що різні тканини зяють по-різному.

Зяяння шкіри залежить від скорочення еластичних волокон, що входять до її складу, скорочуються при пошкодженні. Мають значення і ті м'язові волокна, які перебувають у інтимного зв'язку зі шкірою. Вивчення шкірної поверхні людського тіла призвело Лангера до створення схем, завдяки яким можна заздалегідь уявити, на якій ділянці буде найбільше зяяння і навпаки враховувати напрямок лангеровских ліній необхідно для того, щоб раціональніше виконувати операційні розрізи та уникати натягу країв рани при накладенні шкірних швів. Зяяння фасцій залежить від їхнього інтимного зв'язку з м'язами і ступеня скорочення останніх.

Значне зяяння м'язів спостерігається при поперечному їх пошкодженні, і навпаки, м'яз ушкоджений по ходу її волокон, практично не зяє. Аналогічне явище спостерігається при пошкодженні сухожиль. Кісткова тканина не зяє, розбіжність кісткових уламків при повних переломах пояснюється тягою прикріплених до них м'язів.

Зяяння внутрішніх паренхіматозних органів залежить від їх будови.

Зяяння порожнистих органів (шлунково-кишковий тракт, сечовий міхур, судини та ін.) залежить від пошкодження шару, оболонки. Наприклад, при розриві м'язової оболонки кишки чи шлунка відбувається зяяння (вивертання) слизової оболонки. При повному пошкодженні артерії внутрішня оболонка (інтима) загортається всередину просвіту судини. Тепер детальніше розберемо різні види ран.

Різані рани наносяться гострим інструментом (ніж, скло, скальпель). Різані рани відрізняються гладкими краями і гладкою раневою поверхнею, тканина, що оточує рану, практично не пошкоджена зяяння такої рани невелике, але залежить від напрямку розрізу, будови пораненої тканини та ін. просвіт їх зяє. Біль буває незначним і швидко слабшає.

Рублені рани за своїми властивостями близькі до різаних, але при цьому спостерігається ушкодження та імбібіція кров'ю тканин, що належать до країв рани. Рублені рани зазвичай глибокі, вони наносяться сокирою, шашкою і т.д. Кровотеча також спостерігається рясна, але не тривала. Останнє пояснюється роздавлюванням країв судини та загортанням інтими у просвіт судини, що сприяє гемостазу. Біль при рубаних ранах більший, що пояснюється не тільки розрізом нервів, але і їх здавленим.

Колоті рани наносяться зброєю, що коле (штик, цвях, шило та ін). Ділянка пошкодження тканин у них невеликі. Краї рани здавлені, зяяння невелике, зовнішня кровотеча незначна, але може бути внутрішня кровотеча. Біль також незначний, тому що при цьому ушкоджується невелика кількість нервів. Необхідно пам'ятати, що колоті рани нерідко бувають проникаючими.

Забиті рани і розморожені дуже схожі між собою. Основною відмінною стороною є ступінь ушкодження країв рани. Вона залежить від впливу тупої сили: удар палицею, колодою, роздавлювання колесом, падіння з висоти та ін. При цьому краї рани страждають на значному протязі, що залежить від порушеного кровопостачання. Надалі оточуючі тканини відмерюють і відкидаються. Краї забитих та розморожених ран

неправильні. Кровотеча при цих ранах, внаслідок роздавлювання та перекручування судин, відносно невелика, але якщо забита (розмозжена) рана супроводжується розривом паренхіматозного органу, то кровотеча може бути смертельною. Больові відчуття можуть бути вираженими внаслідок великої площі ушкодження нервів.

Рвані рани утворюються внаслідок натягу покривних тканин, а також від косо діючого зовнішнього насильства або укусу великих тварин, тоді рвана рана одночасно є і укушеною. Рвані рани можуть бути при попаданні частин тіла в машини, що обертаються.

Одним із різновидів рваної рани є скальпована рана. Вона виникає найчастіше внаслідок попадання і захоплення волосся в деталі машини, що обертаються. При такому вигляді рани спостерігається значна кровотеча та зяяння. Необхідно знати, що, крім хворого, до медичного закладу треба доставити і скальп. Внаслідок хорошого кровопостачання голови можливе приживлення цього скальпу.

Укушені рани (токсичні рани) виникають унаслідок укусу твариною чи людиною. Ці раїн відрізняються високовірулентною рановою інфекцією і нерідко ускладнюються великими некрозами, флегмонами. Особливо велика кількість мікробів знаходиться у зубному нальоті. Укуси дикими тваринами або хворими домашніми тваринами загрожують розвитком сказу. Зміїні укуси особливо небезпечні внаслідок можливості розвитку нейротоксичних та гемолітичних ускладнень.

Вогнепальні рани виникають внаслідок картечного, кульового, осколкового та інших вогнепальних поранень. Вони бувають наскрізними, сліпими, дотичні. Наскрізні рани мають вхідний та вихідний отвір. Вихідний отвір, як правило, буває більшим за вхідний. іноді з розгорненими краями.

У вогнепальній рані слід розрізняти рановий канал із зоною прямого руйнування тканин, навколо цієї зони є зона контузії, тобто. зона забите тканин і до периферії від неї зона коммоції, тобто. зона тканин постраждалих від струсу, що поступово переходить у здорові тканини.

Вражаюча дія вогнепальної зброї залежить від її балістичних характеристик та переданої енергії. Наприклад, при великих калібрах снаряда, що ранить, і великою величиною передавальної енергії буде спостерігатися конусовидно розширений рановий канал в результаті ефекту "внутрішньотканинного вибуху". При цьому вихідний отвір значно перевищує вхідний. Регенерація тканин при вогнепальних пораненнях дуже сповільнена, при цьому часто спостерігаються також ускладнення, як флегмони, затіки, газова гангрена, остеомієліт.

Загоєння ран може бути:

1) первинним натягом

2) вторинним натягом

3) під струпом

Первинне загоєння відбувається за умови адаптації країв рани, відсутності інфекції у рані. Вторинне загоєння рани спостерігається при зяянні країв рани, наявності загиблих тканин та інфекції в рані, через утворення грануляцій, тобто. при нагноєнні під струпом зазвичай гояться невеликі поверхневі рани та опікові рани.

Морфологія та метаболізм ранового процесу

Розрізняють дві фази перебігу ранового процесу (Руфанов)

1) фаза гідратації

2) фаза дегідратації

У разі рани пошкоджуються як тканини і клітини, але й розкриваються і міжклітинні простори, у тому числі від стінок рани у напрямку центру порожнини раневого каналу спливає тканинна рідина, та був ще й порушується проникність стінки судини. Струм тканинної рідини спрямований від стінки рани, забезпечує відсутність безпосереднього контакту мікробів та їх токсинів з клітинами ранової поверхні. Цей первинний захисно-біологічний ефект має назву гідратації і саме він забезпечує захист організму від проникнення в глибину тканин мікробів протягом перших 6-8 годин,

На цьому тлі через 4-6 годин у боротьбу з інфекцією включаються лейкоцити. Останні мобілізовані організмом за допомогою складних фізіологічних та біохімічних процесів, прямують із судинного русла до зони ранового ураження. На поворотах або уступах міжклітинних просторів лейкоцит зупиняється, створюючи основу лейкоцитарної пробки, що поступово збільшується.

Поступово таким чином закривається всі міжклітинні щілини та утворюється лейкоцитарний вал. Остаточне формування лейкоцитарного валу закінчується в середньому на 3 день ранового процесу. Саме в цей час у рані спостерігається гній як результат загибелі лейкоцитів та мікрофлори.

У перші 12 годин після травми в рану надходять моноцити, які, потрапивши в рану, стають макрофагами. Останні мають хорошу фагоцитуючу здатність і видаляють більшу частину некротизованих клітин тканин, мікробної флори, поглинаючи і перетравлюючи їх. Макрофаги відповідальні за утворення антитіл.

Велику роль протягом фази гідратації грають також гладкі клітини. Вони виділяють гістамін, серотонін. гепарин, що сприяє збільшенню капілярної проникності. Гладкі клітини впливають на фібрин і колаген, сприяють у подальшому розвитку гіпертрофічних рубців. В результаті підвищеної проникності стінки капілярів у позасудинне русло проникають також білкові компоненти плазми, блокуючи тим самим дифузію кисню та надходження поживних речовин у міжклітинний простір та клітини. при цьому відбувається зниження дихального коефіцієнта, зменшення використання тканин кисню, посилене використання глюкози та накопичення молочної кислоти. РН середовища у рані стає кислою (5,4), за норми РН 6,4-7,2.

Посилене утворення молочної кислоти та інших органічних кислот призводить до застою кровообігу в розширених судинах, їх тромбозу і здавленню, що викликає скупчення вуглекислоти.

У фазу гідратації відбувається загибель значного числа клітин в результаті чого звільняється калій, що міститься в них. У цьому порушується нормальне співвідношення електролітів. Зміна коефіцієнта Са/К відбивається на стані тонусу нервової системи і викликає посилення гіперемії.

Ферментативна активність ранових субстратів проявляється з перших хвилин після поранення. Доведено, що, наприклад, лізоцинні ферменти грають роль адаптаційних реакціях організму, зокрема забезпечують необхідний рівень фагоцитарної активності лейкоцитів у рані.

З припинення стадії гідратації настає друга Фаза ранового процесу - фаза дегідратації, тобто. фаз а зневоднення рани.

Після закінчення орг8низ;.ції лейкоцитарного вола у фазі гідратації організм набуває надійного протимікробного захисту. Однак вона недовговічна. І тоді слідом за лейкоцитарним валом створюється вал із грануляційної (молодої сполучної) тканини.

Попередником грануляційної тканини є фібробласти, які у рані через 48-72 години після травми.

У міру того, як фібробласти синтезують колаген і білково-полісахаридні комплекси сполучного матриксу рани, починається утворення дрібних кровоносних судин. Фібробласти з новоутвореними капілярами складають грануляційну тканину.

Будівництво грануляційного валу ліквідує для мікробів можливість отримання живильного середовища», а отже, ліквідуються умови для розвитку мікроорганізмів. Відновлення судинної мережі забезпечує доставку кисню для клітин і тканин, тим самим зменшуються явища гіпоксії та ацидозу в рані, збільшуються іони "Са" та зменшуються іони "К".

Поступово відбувається накопичення гіалуронової кислоти, яка сприяє утворенню колагену та зміні мукополісахаридів у міру формування колагенових волокон. Синтез колагену та формування колагенових фібрил поступово припиняється у міру того, як сполучна тканина виконує рановий дефект.

Епідермальні клітини починають закривати поверхню рани. Епітелізація рани здійснюється внаслідок амебоподібного руху клітин (проліферація епітелію). При вторинному загоєнні епітелій наростає на грануляційну тканину.

Ранева інфекція

Рана є воротами, відкриті для будь-якої мікробної інвазії, яка може бути первинною (у момент поранення) і вторинною (інфікування в процесі лікування).

Розвиток інфекції в рані настає при концентрації мікробів 10 5 на 1 г тканини, і крім того залежить від:

1) вірулентності тобто. ступеня патогенності

2) інвазивності – здатності до подолання тканинних бар'єрів

3) токсичності - здатності виділяти еко- та ендотоксини а також від стану імунного фону хворого. Дум» проникнення інфекцій у рану:

1) повітряно-краплинний

2) контактний

3) імплантаційний

У мікробному спектрі ранової інфекції останнім часом відбуваються якісні зміни. Якщо раніше в мікробному пейзажі явно переважали стафілококи, то в даний час збільшується питома вага громотрицательной мікрофлори (кишкова паличка, протей, клебсієла) та їх асоціацій.

З іншого боку, зростає роль так званої неклостридіальної анаеробної інфекції, тобто. неспороутворюючої (бактероїди, пептококи, пептокотрептококи, фузобактерії і т.д.). Ця мікрофлора відрізняється надзвичайно високою резистентністю до антибіотиків, агресивністю та вірулентністю.

Крім того, відіграє велику роль госпітальна інфекція, яка існує в стаціонарах. Її джерелом є як хворі, і персонал. Найчастіше це штами протею, кишкової палички, клебсієл, псевдомонад та їх асоціацій,

Лікування ран

Усі "свіжі" випадкові рани в терміни 12-24 години з моменту їх нанесення, як правило, вимагають первинної хірургічної обробки, яка є основним методом їх лікування. Винятком із цього правила є колоті рани. За наявності різаних ран обличчя, пальців пензля виконується туалет рани із накладенням первинного шва.

Шок є протипоказанням до первинної хірургічної обробки рани. Під час шоку можна виконувати лише зупинку кровотечі.

Завдання первинної хірургічної обробки ран

1) Необхідно видалити всі нежиттєздатні тканини країв, стін та дна рани.

2) Рану з нерівними краями перетворити на різану.

3) Видалити всі сторонні тіла, згустки крові, вільні уламки кісток, і навіть імбібовані кров'ю тканини.

4) Ретельно зупинити кровотечу.

б) Визначити проникає рана в якусь порожнину чи ні.

6) Відновити анатомічну цілісність ушкоджених тканин.

7) Накласти шви на рану і якщо неможливо зашити наглухо-дренувати її.

Загальне лікування

Усім хворим необхідно провести екстрену профілактику правця. Для цього п/к вводять 0,5 мл правцевого анатоксину і якщо хворий не щеплений - 3000 mе протиправцевої сироватки Безредко.

Крім того проводять антибактеріальну терапію і, за показаннями, імунотерапію, корекцію гомеостазу в першу чергу боротьбу з гіповолемією, симптоматичну терапію.

Хворим на великі розмозжені і забруднені рани, а також з вогнепальними пораненнями вводять полівалентну протигангренозну сироватку в дозі 30 тис.мЕ.

Лікування гнійних ран підрозділяється на місцеве та загальне, і залежить значною мірою від фази ранового процесу. При цьому широко використовується фізичний, хімічний, біологічний та хірургічний метод лікування.

Якщо безпосередньо після поранення з якоїсь причини не вдалося провести первинну хірургічну обробку і хворий надійшов вже з гнійною раною - тоді показано хірургічну обробку гнійної рани, яка полягає у висіченні нежиттєздатних і некротизованих тканин, розсіченні та розкритті затіків, посічені .

У регенеративний період, за відсутності виражених запальних явищ у рані та навколо рекомендовано накладення наступних швів на рану:

1) первинно-відстрочений шов, який застосовується через 3-4 доби після хірургічної обробки гнійної рани до розвитку грануляцій

2) ранній вторинний шов, що накладається протягом 2-го тижня після хірургічної обробки на гранулюючу рану до розвитку в ній рубцевої тканини.

3) пізній вторинний шов – через 3-4 тижні після поранення та пізніше, коли на місці грануляцій вже розвинулася рублева тканина. У такому разі необхідне висічення рубцевої тканини.

У Фазі гідратації застосовують такі фізичні методи лікування - це УФО, ультразвук, низькоінтенсивне лазерне випромінювання, ГБО, Застосовують різні види дренажів (активніше та пасивні),

марлеві гідроскопічні тампони, дія яких посилюється, якщо їх змочити гіпертонічним розчином (10% хлористий натрій). З біологічних методів місцевого лікування ран у фазі гідратації широко застосовують протеолітичні ферменти: трипсин, хімотрипсин, хімопсин, тиррилетин. Цротеолітичні ферменти значно прискорюють очищення гнійних ран.

У ряді випадків для місцевого лікування застосовую бактеріофаги. Для місцевого лікування ран у фазі гідратації використовують різні види хімічних антисептиків: перекис водню, борна кислота, препарати йоду та марганцевокислий калій, фурацилін, риванол, діоксидин та інші рідкі антисептики.

Діоксидин - це хіміотерапевтичний препарат, що володіє широким спектром дії щодо грампозитивної та грамотної мікрофлори, у тому числі кишкової палички, протею та синьогнійної палички, препарат має пряму бактерицидну дію. Для місцевого лікування використовують 0,1-3% розчин діоксидину.

В останні роки добре зарекомендували себе для лікування гнійних ран мазі на водорозчинній основі, що мають гіпертонічну дію та вміст у своєму складі антибіотики мулу антисептики, сульфанідаміди, метидурація тощо. До них відносять такі мазі: діоксиколь, девоміколь, лівосин.

До загальних, методів лікування гнійних ран відносять антибактеріальну терапію (антибіотики, сульфанідаміди), дезінтоксикаційну та імунну терапію, корегуючу ніфузійну та симптоматичну терапію.

Для лікування ран у фазу дегідратації місцево використовують УВЧ, низькоїтенсивне гелій-неонове лазерне випромінювання. ГБО. вітаміно-терапію, анаболічні стероди (нерабол, ретаболіл), різні мазі на жировій основі та емульсії. Основний принцип лікування ран у цій фазі це необхідність захистити грануляції від травматизації, а також сприяти їх швидкому зростанню. Перевезли у цій фазі

Рана - механічне пошкодження тканин із порушенням їх цілісності.

Класифікація ран:

1. За характером ушкодження тканин:

• вогнепальна,
• колота,
• різана,
• рубана,
• забита,
• розморожена,
• рвана,
• укушена,
• скальпована.

• поверхневі,
• проникаючі (без пошкодження та з пошкодженням внутрішніх органів).

• операційні,
• стерильні,
• випадкові.

В даний час вважається, що будь-яка випадкова рана є бактеріально забрудненою або інфікованою.

Однак наявність інфекції в рані ще не означає розвиток гнійного процесу. Для його розвитку необхідні 3 фактори:

1. Характер та ступінь пошкодження тканин.
2. Наявність у рані крові, сторонніх тіл, нежиттєздатних тканин.
3. Наявність патогенного мікроба у достатній концентрації.

Доведено, що з розвитку інфекції у рані необхідна концентрація мікроорганізмів 10 5 (100000) мікробних тіл на 1 грам тканини. Це так званий "критичний" рівень бактеріальної обсіменіння. Тільки за перевищенні цього у мікробів можливий розвиток інфекції в неушкоджених нормальних тканинах. Але "критичний" рівень може бути і низьким. Так, за наявності в рані крові, сторонніх тіл, лігатур, для розвитку інфекції достатньо 104 (10000) мікробних тіл. А при зав'язуванні лігатур та спричиненому цим порушення харчування (лігатурна ішимія) – достатньо 10 3 (1000) мікробних тіл на 1 грам тканини.

При нанесенні будь-якої рани (операційної,випадкової) розвивається так званий рановий процес. Раневий процес- це складний комплекс місцевих та загальних реакцій організму, що розвиваються у відповідь на пошкодження тканин та впровадження інфекції. За сучасними даними, протягом ранового процесу умовно поділяють на 3 основні фази:

• 1 фаза – фаза запалення;
• 2 фаза – фаза регенерації;
• 3 фаза - фаза організації рубця та епітелізації.

1 фаза – фаза запалення – ділиться на 2 періоди:

• А – період судинних змін;
• Б – період очищення рани;

У 1 фазі ранового процесу спостерігаються:

1. Зміна проникності судин із наступною ексудацією;
2. Міграція лейкоцитів та ін клітинних елементів;
3. Набухання колагену та синтез основної речовини;
4. Ацидоз з допомогою кисневого голодування.

У 1 фазі поряд з ексудацією йде і всмоктування (резорбція) токсинів, бактерій та продуктів розпаду тканин. Всмоктування із рани йде до закриття рани грануляціями. При гнійних ранах резорбція токсинів призводить до інтоксикації організму, виникає резорбтивна лихоманка.

2 фаза - фаза регенерації - формування грануляцій, тобто. ніжної сполучної тканини з новоствореними капілярами.

3 фаза - фаза організації рубця та епітелізації, при якій ніжна сполучна тканина трансформується в щільну рубцеву, а епітелізація починається з країв рани. Виділяють:

1. Первинне загоєння ран (первинним натягом) – при зіткненні країв рани та відсутності інфекції, за 6-8 діб. Операційні рани – первинним натягом.
2. Вторинне загоєння (вторинним натягом) - при нагноєнні ран або великому діастазі країв рани. При цьому заповнюється грануляціями, процес тривалий протягом декількох тижнів.
3. Загоєння рани під струпом. так гояться зазвичай поверхневі рани, коли вони покриваються кров'ю, клітинними елементами, утворюється кірка. Епітелізація йде під цією скоринкою.

Лікування ран

Виділяють хірургічну обробку ран та медикаментозне лікування ран. Розрізняють кілька видів хірургічної обробки:

1. Первинна хірургічна обробка рани (ПХОР) – за будь-якої випадкової рани з метою профілактики розвитку інфекції.
2. Вторинна хірургічна обробка рани - за вторинними показаннями, вже на тлі інфекції, що розвинулася. Залежно від термінів виконання хірургічної обробки ран виділяють:
   1. ранню ХОР - виконують протягом перших 24 годин, мета - попередження інфекції;
   2. відстрочена ХОР – виконується протягом 48 годин за умови попереднього застосування антибіотиків;
3. Пізня ХОР - проводиться після 24 годин, а при використанні антибіотиків - після 48 годин, і спрямована вже на лікування інфекції, що розвинулася.

У клініці найчастіше зустрічаються різані та колоті рани. Хірургічна обробка колотої рани складається з трьох етапів:

1. розтин тканин: колоту рану перевести в різану;
2. висічення країв та дна рани;
3. ревізія ранового каналу з метою виключення проникаючого поранення у порожнини (плевральну, черевну).
4. ХІР завершується накладенням швів. Розрізняють:
   1. первинний шов - відразу після ХОР;
   2. відстрочений шов - після ХОР накладають шви, але не зав'язують, і лише через 24-48 години шви зав'язують, якщо в рані не розвинулася інфекція.
   3. вторинний шов - після очищення гранулирующей рани через 10-12 діб.

Лікування гнійних ран

Лікування гнійних ран повинне відповідати фазам перебігу ранового процесу.

У першій фазі – запалення – рана характеризується наявністю гною в рані, некрозу тканин, розвитком мікробів, набряком тканин, всмоктуванням токсинів. Завдання лікування:

1. Видалення гною та некротичних тканин;
2. Зменшення набряку та ексудації;
3. боротьба з мікроорганізмами;

Методи лікування

Лікування ран у першій фазі регенерації ранового процесу

Дренування ран: пасивна, активна.

Гіпертонічні розчини: Найчастіше застосовується хірургами 10% розчин хлориду натрію (так званий гіпертонічний розчин). Крім нього, є й інші гіпертонічні розчини: 3-5% розчин борної кислоти, 20% розчин цукру, 30% розчин сечовини та ін. Гіпертонічні розчини покликані забезпечити відтік раневого відділяється. Однак встановлено, що їх осмотична активність триває не більше 4-8 год. після чого вони розбавляються рановим секретом, і відтік припиняється. Тому останнім часом хірурги відмовляються від гіпертонічного.

Мазі: У хірургії застосовуються різні мазі на жировій та вазелінланоліновій основі; мазь Вишневського, синтоміцинова емульсія, мазі з а/б - тетрациклінова, неоміцинова та ін Але такі мазі гідрофобні, тобто не вбирають вологу. Тому тампони з цими мазями не забезпечують відтоку ранового секрету, стають тільки пробкою. У той самий час антибіотики, що у складі мазей, не звільняються з композицій мазей і надають достатнього антимикробного дії.

Патогенетично обґрунтовано застосування нових гідрофільних водорозчинних мазей – Левосин, левоміколь, мафенід-ацетат. Такі мазі містять у своєму складі антибіотики, які легко переходять зі складу мазей у рану. Осмотична активність цих мазей перевищує дію гіпертонічного розчину в 10-15 разів і триває протягом 20-24 годин, тому достатньо однієї перев'язки на добу для ефективної дії на рану.

Ензимотерапія: Для якнайшвидшого видалення омертвілих тканин використовують некролітичні препарати. Широко використовуються протеолітичні ферменти – трипсин, хімопсин, хімотрипсин, террилітин. Ці препарати викликають лізис некротизованих тканин та прискорюють загоєння ран. Однак ці ферменти мають і недоліки: у рані ферменти зберігають свою активність не більше 4-6 годин. Тому для ефективного лікування гнійних ран пов'язки треба міняти 4-5 разів на добу, що практично неможливо. Усунути такий недолік ферментів можна включенням їх у мазі. Так, мазь "Іруксол" (Югославія) містить фермент пентидазу та антисептик хлорамфенікол. Тривалість дії ферментів можна збільшити шляхом їх іммобілізації перев'язувальні матеріали. Так, трипсин, іммобілізований на серветках діє протягом 24-48 годин. Тому одна перев'язка за добу повністю забезпечує лікувальний ефект.

Використання розчинів антисептиків. Широко застосовуються розчини фурациліну, перекису водню, борної кислоти та ін. Встановлено, що ці антисептики не мають достатньої антибактеріальної активності щодо найчастіших збудників хірургічної інфекції.

З нових антисептиків слід виділити: йодопірон-препарат, що містить йод, використовують для обробки рук хірургів (0,1%) та обробки ран (0,5-1%); діоксидин 0,1-1%, розчин гіпохлорид натрію.

Фізичні методи лікування. У першій фазі ранового процесу застосовують кварцювання ран, ультразвукову кавітацію гнійних порожнин, УВЧ, гіпербаричну оксигенацію.

Застосування лазера. У фазі запалення ранового процесу застосовуються високоенергетичний, або хірургічний лазер. Помірно розфокусованим променем хірургічного лазера виконують випарювання гною і некротизованих тканин, таким чином можна досягти повної стерильності ран, що дозволяє в ряді випадків накладати первинний шов на рану.

Лікування ран у другій фазі регенерації ранового процесу

1. Протизапальне лікування
2. Захист грануляцій від пошкодження
3. Стимуляція регенерації

Цим завданням відповідають:

• мазі: метилурацилова, троксевазінова – для стимуляції регенерації; мазі на жировій основі – для захисту грануляцій від пошкодження; водорозчинні мазі – протизапальна дія та захист ран від вторинного інфікування.
• препарати рослинного походження - сік алое, масло обліпихи та шипшини, каланхое.
• застосування лазера - у цій фазі ранового процесу використовують низькоенергетичні (терапевтичні) лазери, які мають стимулюючу дію.

Лікування ран у третій фазі регенерації ранового процесу (фазі епітелізації та рубцювання)

Завдання: прискорити процес епітелізації та рубцювання ран. З цією метою використовують масло обліпихи і шипшини, аерозолі, троксевазин - желе, низькоенергетичне лазерне опромінення.

При великих дефектах шкірних покривів, довго не гояться ранах і виразках у 2 і трьох фазах ранового процесу, тобто. після очищення ран від гною та появи грануляцій, можна проводити дермопластику:

• штучною шкірою
• розщепленим переміщеним клаптем
• крокуючим стеблом по Філатову
• аутодермопластика повношаровим клаптем
• вільна аутодермопластика тонкошаровим клаптем по Тиршу

Базовий принцип лікування відкритих ран полягає у відновленні регенеративної функції шкірного покриву – природою так влаштовано, що клітини шкіри здатні за певних умов самовідновлюватись. Але це можливо тільки в тому випадку, якщо в місці поранення будуть відсутні загиблі клітини – у цьому є суть лікування відкритих ран.

Етапи лікування відкритих ран

Лікування відкритих ран у будь-якому випадку передбачає проходження трьох етапів – первинне самоочищення, запальний процес та грануляційне відновлення тканин.

Первинне самоочищення

Як тільки відбулося поранення і відкрилася кровотеча, судини починають різко звужуватися - це дозволяє утворитися потік тромбоцитів, який і зупинить кровотечу. Потім звужені судини різко розширюються. Результатом такої роботи кровоносних судин стане уповільнення кровотоку, підвищення проникності стінок судин і прогресуючий набряк м'яких тканин.

Було встановлено, що подібна реакція судин призводить до очищення пошкоджених м'яких тканин без застосування антисептичних засобів.

Запальний процес

Це другий етап ранового процесу, який характеризується посиленням набряклості м'яких тканин, шкірні покриви набувають червоного кольору. Разом кровотеча та запальний процес провокують значне підвищення кількості лейкоцитів у крові.

Відновлення тканин шляхом їхньої грануляції

Цей етап ранового процесу може розпочатися і на тлі запалення – нічого патологічного у цьому немає. Починається утворення грануляційної тканини безпосередньо у відкритій рані, а також по краях відкритої рани та по поверхні близько розташованого епітелію.

Згодом грануляційна тканина перероджується в сполучну, а завершеним цей етап вважатиметься лише після того, як на місці відкритої рани утворюється стійкий рубець.

Розрізняють загоєння відкритої рани первинним та вторинним натягом. Перший варіант розвитку процесу можливий тільки в тому випадку, якщо рана неширока, її краї зведені близько один до одного і немає вираженого запалення в місці ушкодження. А вторинне натяг відбувається у решті випадків, зокрема і за гнійних ранах.

Особливості лікування відкритих ран залежать тільки від того, наскільки інтенсивно розвивається запальний процес, як сильно ушкоджені тканини. Завдання лікарів – стимулювати та контролювати всі вищевказані етапи ранового процесу.

Первинна обробка у лікуванні відкритих ран

До того, як постраждалий звернеться по професійну медичну допомогу, необхідно йому ретельно промити рану антисептичними засобами – так буде проведено повноцінну дезінфекцію відкритої рани. Щоб знизити до мінімуму ризик інфікування рани при обробці, слід використовувати перекис водню, фурацилін, розчин марганцівки або хлоргексидину. Навколо рани проводять обробку шкіри зеленкою або йодом – це запобігатиме поширенню інфікування та запалення. Зверху на відкриту рану після описаної обробки накладається стерильна пов'язка.

Саме від того, наскільки правильно було проведено первинне очищення відкритої рани, залежить швидкість її загоєння. Якщо до хірурга надходить пацієнт із колотими, різаними, рваними відкритими ранами, то обов'язково йому проводиться специфічна хірургічна обробка. Таке глибоке очищення рани від відмерлих тканин та клітин прискорить процес її загоєння.

В рамках первинної обробки відкритої рани хірург видаляє сторонні тіла, кров'яні згустки, січуть нерівні краї та розмозжені тканини. Тільки після цього лікар накладатиме шви, що дозволить зблизити краї відкритої рани, але якщо зяюча рана занадто велика, шви накладаються трохи пізніше, коли краї починають відновлюватися, а рана - затягуватися. Обов'язково після такої обробки місце ушкодження накладається стерильна пов'язка.

Зверніть увагу:в більшості випадків пацієнту з відкритою раною вводиться сироватка проти правця, а якщо рана утворилася після укусу тварин – вакцина від .

Весь описаний процес обробки відкритої рани знижує ризик інфікування та розвитку ускладнень ( , гангрена, нагноєння), прискорює процес загоєння. Якщо обробку було проведено в першу добу після отримання поранення, то жодних ускладнень та тяжких наслідків не передбачається.

Як лікувати мокнучу відкриту рану

Якщо у відкритій рані присутня надмірна кількість серозно-фіброзного ексудату, то хірурги вживатимуть заходів щодо лікування відкритої мокнучої рани. Взагалі, такі рясні виділення благотворно впливають на швидкість загоєння – вони додатково очищають відкриту рану, але водночас завданням фахівців є зниження кількості виділення ексудату – це покращить циркуляцію крові в найдрібніших судинах (капілярах).

При лікуванні мокнучих відкритих ран важливо часто змінювати стерильні пов'язки. І при цій процедурі важливо використовувати розчин фурациліну або натрію гіпохлориду, або обробляти рану рідкими антисептиками (мірамістин, окомістин та інші).

Щоб зменшити кількість серозно-фіброзного ексудату, що виділяється, хірурги використовують пов'язки з 10% водним розчином хлориду натрію. При такому лікуванні пов'язку необхідно міняти не рідше 1 разу на 4-5 годин.

Мокнуча відкрита рана лікується і із застосуванням протимікробних мазей – найефективнішими будуть стрептоцидова мазь, Мафенід, Стрептонітол, гель Фудізін. Вони накладаються або під стерильну пов'язку, або на тампон, яким обробляють відкриту рану, що мокне.

Як підсушуючий засіб застосовують порошок Ксероформ або Банеоцин – вони мають і протимікробні властивості, і антибактеріальні, і протизапальні.

Як лікувати відкриту гнійну рану

Саме відкриту гнійну рану лікувати найскладніше - не можна допустити поширення гнійного ексудату на здорові тканини. Для цього звичайна перев'язка перетворюється на міні-операцію - з рани при кожній обробці необхідно видалити гній, що найчастіше встановлюють дренажні системи, щоб гною був забезпечений постійний відтік. Кожна обробка, крім зазначених додаткових заходів, супроводжується введенням у рану антибактеріальних розчинів - Наприклад, Димексиду. Щоб зупинити некротичний процес у відкритій рані та видалити з неї гній у хірургії, використовуються специфічні засоби – порошки Тріпсин або Хімопсин. З цих порошків готують суспензію шляхом їх змішування з новокаїном і/або хлоридом натрію, а потім просочують отриманим засобом стерильні серветки і заправляють безпосередньо в порожнину відкритої гнійної рани. У такому разі змінюється пов'язка 1 раз на добу, у деяких випадках лікувальні серветки можна залишити у рані на два дні. Якщо ж гнійна відкрита рана відрізняється глибокою та широкою порожниною, то зазначені порошки насипаються безпосередньо в рану, без використання стерильних серветок.

Крім такої ретельної хірургічної обробки відкритої гнійної рани пацієнту обов'язково призначають антибактеріальні препарати () усередину або у вигляді ін'єкцій.

Особливості лікування гнійних відкритих ран:

1. Після очищення відкритої рани від гною у порожнину вводиться мазь Левосин. Цей лікарський засіб має антибактеріальну, протизапальну дії, а також знеболювальну.
2. Для лікарських пов'язок при лікуванні відкритої рани з гнійним вмістом можуть застосовуватися мазь Левоміколь та лінімент Сінтоміцину.
3. Мазь Банеоцин найбільш ефективна буде в лікуванні відкритих ран з виявленим, мазь Нітацид - при лікуванні ран з діагностованими анаеробними бактеріями.
4. Найчастіше при лікуванні відкритих гнійних ран хірурги використовують мазі на основі поліетиленоксиду, від вазеліну/ланоліну сучасна медицина в даному випадку відмовляється.
5. Відмінно допомагає позбутися гною у відкритій рані мазь Вишневського – вона і інфільтрати розсмоктує, і кровотік у рані посилює. Наноситься цей лікарський засіб безпосередньо на порожнину рани 1-2 рази на добу.
6. При лікуванні хворого з відкритою гнійною раною в лікувальному закладі обов'язково призначається та проводиться дезінтоксикаційна терапія.
7. Для прискорення процесу загоєння рани у лікарні можуть використовуватися ультразвук чи рідкий азот.

Креми та мазі для лікування ран у домашніх умовах

Якщо пошкодження незначне, відсутня велика порожнина, можна лікувати такі відкриті рани й у домашніх умовах з допомогою різних мазей. Що рекомендують застосовувати спеціалісти:

Народні засоби лікування відкритих ран

Якщо рана не відрізняється широким поширенням та глибиною, то для прискорення її загоєння можна використовувати деякі народні засоби. До найбільш популярних, безпечних та ефективних відносяться:

• водний розчин - відмінно допомагає при відкритих мокнучих ранах;
• відвар на основі квіток, листя евкаліпта, гілочок малини садової, квітки календули, трави звіробою, вересу, оману, деревію, кореня лепехи та живокосту;
• засіб з соку алое, масло обліпихи і масла з плодів шипшини (змішується все в рівних пропорціях) - ефективно при лікуванні неглибоких відкритих і сухих ран.

Зверніть увагу:Перед застосуванням народних засобів при лікуванні відкритих ран необхідно переконатися в тому, що у потерпілого відсутня алергія на якусь із зазначених лікарських рослин.

Лікування відкритих ран краще довірити професіоналам – хірурги зможуть вчасно визначити початок розвитку інфекційного процесу, підберуть ефективне лікування. Якщо прийнято рішення обійтися терапією в домашніх умовах, необхідно уважно стежити за станом потерпілого. У разі появи підвищеної температури тіла, біль у місці пошкодження нез'ясованої етіології необхідно терміново звернутися за професійною медичною допомогою – цілком можливо, що в рані прогресує небезпечний інфекційний процес.

Рана-механічне пошкодження тканин з порушенням їхньої цілісності.

Класифікація ран:

1. За характером ушкодження тканин:

Вогнепальна, колота, різана, рубана, забита, розмозжена-

ная, рвана, укушена, скальпірована.

2. По глибині:

Поверхневі

Проникні (без пошкодження та з пошкодженням внутрішніх органів.

3. Через:

Операційні, стерильні, довільні.

В даний час вважається, що всяка випадкова рана є бак-

теріально забрудненою, або інфікованою.

Однак наявність інфекції в рані ще не означає розвиток гнійного

процесу. Для його розвитку необхідні 3 фактори:

1. Характер та ступінь пошкодження тканин.

2. Наявність у рані крові, сторонніх тіл, нежиттєздатних тканин.

3. Наявність патогенного мікроба у достатній концентрації.

Доведено, що для розвитку інфекції у рані необхідна концентрація

мікроорганізмів 10 5 ст.(100000) мікробних тіл на 1 грам тканини.

Це так званий "критичний" рівень бактеріальної обсіменіння.

ності. Тільки при перевищенні цієї кількості мікробів можливий розвиток

інфекції у неушкоджених нормальних тканинах.

Але "критичний" рівень може бути і низьким. Так, за наявності в ра-

не крові, сторонніх тіл, лігатур, для розвитку інфекції достатньо 10

4ст.(10000) мікробних тел.А при зав'язуванні лігатур і викликаному цим

порушення харчування (лігатурна ішемія) - достатньо 10 в 3ст. (1000)

мікробних тіл на 1 г тканини.

При нанесенні будь-якої рани (операційної,випадкової) розвивається так

званий рановий процес.

Раневий процес - це складний комплекс місцевих і загальних реакцій органу -

нізму, що розвиваються у відповідь на пошкодження тканин та впровадження інфек-

За сучасними даними, перебіг ранового процесу умовно поділя-

ють на 3 основні фази:

1 фаза – фаза запалення;

2 фаза – фаза регенерації;

3 фаза - фаза організації рубця та епітелізації.

1 фаза – фаза запалення – ділиться на 2 періоди:

А – період судинних змін;

Б – період очищення рани;

У 1 фазі ранового процесу спостерігаються:

1. Зміна проникності судин із наступною ексудацією;

2. Міграція лейкоцитів та ін. клітинних елементів;

3. Набухання колагену та синтез основної речовини;

4. Ацидоз з допомогою кисневого голодування.

У 1 фазі поряд з ексудацією йде і всмоктування (резорбція) токси-

нов, бактерій та продуктів розпаду тканин. Всмоктування з рани йде до

закриття рани грануляціями.

При великих гнійних ранах резорбція токсинів призводить до інтоксикації.

ції організму, виникає резорбтивна лихоманка.

2 фаза – фаза регенерації – це формування грануляцій, тобто. ніжний

сполучної тканини з новоствореними капілярами.

3 фаза - фаза організації рубця та епітелізації, при якій ніжна

сполучна тканина трансформується в щільну рубцеву, а епітелізу-

ція починається з країв рани.

Виділяють:

1. Первинне загоєння ран (первинним натягом) - при спри-

дотику країв рани та відсутності інфекції, за 6-8 діб. Операцій-

ні рани - первинним натягом.

2. Вторинне загоєння (вторинним натягом) – при нагноєнні ран

або великому діастазі країв рани. При цьому заповнюється грануляціями,

процес тривалий, протягом кількох тижнів.

3. Загоєння рани під струпом. так гояться зазвичай поверхневі

рани, коли вони покриваються кров'ю, клітинними елементами, утворюється

кірки. Епітелізація йде під цією скоринкою.

СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: «ГНІЙНІ РАНИ І МЕТОДИ ЇХ ЛІКУВАННЯ »

Методичну розробку
склав : Ю.І.ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: «Гнійні рани та методи їх лікування»

Тривалість заняття – 5 годин

I. План проведення заняття

II. Мотивація.

Щорічно в країні реєструється понад 12 млн хворих із забитими місцями, ранами, переломами кісток верхніх і нижніх кінцівок, що дуже часто призводить до розвитку гнійних процесів. У загальній структурі хірургічних захворювань хірургічна інфекція спостерігається у 35-45% хворих і протікає у вигляді гострих та хронічних хвороб або нагноєння посттравматичних та післяопераційних ран (A.M. Свєтухін, ЮЛ. Амірасланов, 2003).

Проблема хірургічної інфекції залишається однією з актуальних у сучасній хірургії. Це з високою частотою захворюваності, і з істотними матеріальними витратами, що переводить цю проблему з розряду медичних у розряд соціально-економічних, тобто. державних проблем. Особливої ​​значущості проблема набула у зв'язку зі зростанням числа техногенних та природних катастроф, військових конфліктів та терористичних актів.

До пріоритетних питань внаслідок великої соціально-економічної значущості їх вирішення слід віднести питання внутрішньогоспітальної інфекції, розвиток якої суттєво збільшує летальність, терміни перебування пацієнтів у стаціонарі та потребує значних додаткових витрат на лікування. Сьогодні внутрішньогоспітальну інфекцію переносять від 12% до 22% пацієнтів, летальність серед яких перевищує 25%.

Ретроспективний аналіз причин розвитку тяжких гнійних ускладнень у 15000 хворих, переведених з різних стаціонарів на лікування до спеціалізованого відділення гнійної хірургії Інституту хірургії імені А.В.Вишневського РАМН (м. Москва), виявив у багатьох випадках невиправдане використання антибіотиків цефалоспоринів та аміноглікозидів І-ІІ поколінь), малоефективних в даний час, та застарілих препаратів для місцевого лікування ран (гіпертонічного розчину хлориду натрію, мазі Вишневського, іхтіолової мазі, стрептоцидової, тетрациклінової, фурацилінової), гентамицин. В результаті не забезпечується належний антибактеріальний ефект, а при місцевому лікуванні ран також не досягається необхідних знеболювального, осмотичного та протинабрякового ефектів. Як свідчать численні дослідження, змінилася і структура збудників гнійних ускладнень ран (значна частка посідає анаероби, гриби).

Формування стійкості мікроорганізмів до «старих» препаратів диктує необхідність впровадження нових груп лікарських засобів з широким спектром активності (не тільки щодо аеробів, а й анаеробів) та їх застосування у суворій відповідності до фази ранового процесу.

1. ІІІ.Цілі вивчення.

Студент повинен вміти (Див. Пункт VII):

Оцінювати скарги хворого, виявляючи дані за ускладнений перебіг ранового процесу (посилення болю, поява ознак запалення, розвиток загальної реакції організму у вигляді ознобу, підвищення температури тіла та ін.);

Детально збирати анамнез захворювання, звертаючи особливу увагу
на етіологічні та патогенетичні моменти утворення рани, фонові умови (стрес, алкогольна, медикаментозна, наркотична інтоксикація, насильницькі дії та ін.);

Виявляти в анамнезі захворювання, що впливають на репаративний процес та імунний статус хворого;

Оцінювати спосіб життя та умови праці, встановлювати їх можливе значення у розвитку патології;

Проводити зовнішній огляд та інтерпретувати отримані відомості (характер ушкодження тканин, розміри рани, кількість ушкоджень, їх локалізація, наявність запальних змін, небезпека розвитку кровотечі, стан регіонарних лімфовузлів);

Оцінювати загальний стан пацієнта, ступінь інтоксикації організму, характер та обсяг ураження (глибина рани, ставлення ранового каналу до порожнин тіла, наявність пошкоджень кісток та внутрішніх органів, наявність запальних змін у глибині рани);

Інтерпретувати результати бактеріологічного дослідження (деталізувати мікробний краєвид рани, оцінювати її мікробну обсімененість, чутливість мікрофлори до антибіотиків);

Оцінювати динаміку перебігу ранового процесу;

Здійснювати забір матеріалу з рани для мікробіологічного дослідження;

Самостійно перев'язувати хворих із гнійними ранами, виробляти некректомію;

Призначати антибактеріальне, імунокоригуюче, дезінтоксикаційне лікування, фізіотерапевтичні методи лікування.

Студент повинен знати:

n рановий процес – це складний комплекс місцевих та загальних реакцій організму, що розвиваються у відповідь на пошкодження тканин та впровадження інфекції;

n для розвитку інфекції в рані необхідний так званий «критичний» рівень бактеріальної обсіменіння, відповідний концентрації мікроорганізмів – 10 5 -10 6 мікробних тіл на 1 грам тканини (у певних умовах «критичний» рівень може бути нижчим);

хірургічна інфекція має особливості клінічних проявів залежно від збудника або асоціації мікроорганізмів у рані, що визначає суворо індивідуальний підхід у лікуванні на тлі визнання єдиних принципів лікування гнійних ран;

анаеробна інфекція є найважчим видом хірургічної інфекції;

n лікування гнійних ран передбачає проведення багатоспрямованого лікувального впливу, що здійснюється відповідно до фази ранового процесу;

n принципи активного хірургічного лікування гнійних ран включають комплекс заходів, спрямованих на максимальне скорочення термінів перебігу всіх фаз ранового процесу з метою граничного наближення його до неускладненої течії;

n мікробіологічне дослідження вмісту з рани є обов'язковим і передбачає пряму мікроскопію нативного матеріалу, бакпосів та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків;

n результати мікробіологічного дослідження дозволяють коригувати лікування гнійної рани, що проводиться;

n сучасні препарати для місцевого лікування ран мають комбіновану лікувальну дію (антимикробну, знеболювальну, осмотичну, протинабрякову, ранозагоювальну, некролітичну), а застосування ранових покриттів, завдяки їх структурі, сприяють найменш травматичному і безболісному проведенню перев'язок;

n будь-яка зміна пов'язки має відбуватися у стерильних умовах;

n лікар, який виконує перев'язку, повинен вжити особливих заходів для власного захисту від інфекції – необхідні рукавички з латексу, захист для очей, а також маска на рот та ніс;

n акуратно накладена пов'язка, будучи видимим завершенням обробки рани, створює у пацієнта почуття, що його якісно лікують та обслуговують.

IV-A. Базові знання.

1. Патофізіологія ранового процесу.

1. Вчення про запалення.

Лекції з патологічної фізіології.

1. Морфологія ранового процесу.

Лекції з патологічної анатомії.

1. Мікробіологія ран.

Лекції з мікробіології.

1. Асептика та антисептика.

Лекції з загальної хірургії.

1. Види загоєння ран.

Лекції з загальної хірургії.

6. Первинна та вторинна хірургічні обробки ран.

Лекції з загальної хірургії, травматології.

1. Методи дренування ран.

Лекції з загальної хірургії.

1. Десмургія.

Лекції з загальної хірургії.

1. Хірургічна інфекція.

Лекції з загальної хірургії.

IV-Б. Література з нової теми.

Основна:

1. Хірургічні хвороби/Підручник МОЗ. - Вид-во "Медицина", 2002.
2. Хірургія/За ред. Ю.М.Лопухіна, В.С.Савельєва (РДМУ). Підручник УМО МОЗ. - Вид-во "ГЕОТАРМЕД", 1997.
3. Хірургічні хвороби/За ред. Ю.Л.Шевченка. Підручник МОЗ. - 2 томи. - Вид-во "Медицина", 2001.
4. Загальна хірургія/За ред. В.К.Гостищева (ММА). Підручник УМО МОЗ. -
   Вид-во «Медицина», 1997 (2000).
5. Загальна хірургія/За ред. Зубарєва, Литкіна, Єпіфанова. Підручник МОЗ. - Вид-во "СпецЛіт", 1999.
6. Курс лекцій із загальної хірургії / За ред. В.І.Малярчука (РУДН). Посібник УМО МО. - Вид-во РУДН, 1999.
7. Керівництво до практичних занять із загальної хірургії / За ред. В.К.Гостищева (ММА). - Вид-во "Медицина", 1987.
8. Військово-польова хірургія/Ю.Г.Шапошников, В.І.Маслов. Підручник МОЗ. - Вид-во "Медицина", 1995.
9. Лекції з курсу госпітальної хірургії.

Додаткова:

1. Рани та ранова інфекція / За ред. М.І.Кузіна, Б.М. Костюченка. - М.: Медицина, 1990.
2. Свєтухін А.М., Амірасланов Ю.А. Гнійна хірургія: сучасний стан проблеми // 50 лекцій з хірургії. - За ред. академіка В.С.Савельєва. - М.: Медіа Медика, 2003. - С. 335-344.
3. Методична розробка кафедри на тему «Гнійні рани та методи їх лікування».
   1. V.Запитання для самопідготовки:

а) з базисних знань;

1. Ознаки запалення.
2. Патогенез ранового процесу.
3. Гістогенез ранового процесу.
4. Мікробіологічна характеристика ран.
5. Види загоєння ран.
6. Первинна та вторинна хірургічні обробки ран.
7. Види хірургічної інфекції.
8. Методи дренування ран.
9. Принципи накладення пов'язок.

б) на нову тему:

1. Поняття рани, класифікація ран.
2. Фази перебігу ранового процесу.
3. Характеристика гнійної рани.
4. Загальні засади лікування ран.
5. Лікування ран залежно від стадії ранового процесу.
6. Принципи активного хірургічного лікування гнійних ран.
7. Накладання швів на гнійну рану.
8. Правила забору матеріалу із рани для мікробіологічного дослідження.
9. "Фізичні методи впливу" на рановий процес.

10. Анаеробна інфекція.

11. Практичне проведення зміни пов'язки.

1. VI.Зміст заняття.
2. Рани– механічне пошкодження тканини з порушенням їхньої цілісності.

Класифікація ран.

1. На вигляд агента, що поранює

Кульова

Осколкова

Від дії вибухової хвилі

Від вторинного уламка

Від холодної зброї

Від випадкових причин (травма)

Хірургічна

2. За характером ушкодження тканин

Крапкова

Розморожена

Забита

Різана

Рублена

Колота

Пиляна

Укушена

Скальпована

3. За протяжністю та відношенням
до порожнин тіла

Стосовна

Наскрізна

Непроникна

Проникаюча в порожнину

1. За кількістю ушкоджень
   в одного пораненого

Поодинока

Множинні

Поєднані

Комбіновані

1. На вигляд пошкоджених тканин —
   із пошкодженням:

М'яких тканин

Кісток та суглобів

Великих артерій та вен

внутрішніх органів

1. За анатомічною ознакою

Кінцівок

1. За мікробною обсімененістю

Бактеріально-забруднені

Асептичні

Свіжі рани до повного покриття їх грануляціями здатні всмоктувати токсини, бактерії, продукти розпаду тканин. Рани, вкриті грануляціями, практично не мають всмоктуючої здатності.

Теоретичні дослідження показують, що найважливішим фактором у розвитку інфекції є структура та функціональний стан тканин рани. Присутність у рані закритих порожнин, сторонніх тіл, омертвілих, позбавлених кровопостачання тканин сприяє розвитку ранової інфекції. Розвиток патогенної мікрофлори в рані та всмоктування продуктів розпаду нежиттєздатних тканин сприяють стимуляції клітин крові та сполучної тканини, призводять до виділення цитокінів та інших медіаторів запалення з широким спектром біологічної дії (системні зміни метаболізму, імунітету, стану судинної стінки, гем.

A.M. Свєтухін та Ю.Л. Амірасланов (2003) вказують, що немає якісних відмінностей протягом ранового процесу, залежно від етіологічних факторів. Виходячи з цього, розроблено концепцію єдності патогенезу ранового процесу незалежно від походження, розмірів, локалізації та характеру рани.

2. Фази перебігу ранового процесу.

Перебіг ранового процесу умовно можна поділити на три основні фази:

I - фаза запалення

період судинних змін;

період очищення від некротичних тканин;

II - фаза регенерації та розвитку грануляційної тканини;

III - фаза реорганізації рубця та епітелізації.

3. Характеристика гнійної рани.

Доведено, що для розвитку інфекції в рані необхідна наявність 105-106 мікробних тіл на 1 грам тканини. Це так званий «критичний» рівень бактеріального обсіменіння. Але «критичний» рівень може бути низьким. Так, для розвитку інфекції за наявності крові, сторонніх тіл, лігатур у рані достатньо 104 (10000) мікробних тіл; при зав'язуванні лігатур у зоні лігатурної ішемії тканин – достатньо 103 (1000) мікробних тіл на 1 грам тканини. Поєднання пошкодження тканин з шоком знижує граничне значення мікробного числа до 10 3 (1000) в 1 г тканини, а з радіаційними ураженнями - до 10 2 (100).

Раневий ексудат з гнійної рани багатий на білок, складається з клітинних елементів, в основному - нейтрофільних лейкоцитів, великої кількості бактерій, залишків зруйнованих клітин і суміші транссудату з фібрином.

Велика кількість мікроорганізмів, виражена дегенерація нейтрофільних лейкоцитів, присутність плазматичних клітин, зниження кількості одноядерних лейкоцитів та відсутність фагоцитозу у гної вказують на несприятливий перебіг загоєння рани.

Розвиток запальної реакції залежить від ступеня опірності тканин, реактивності організму та вірулентності інфекції.

I. Патогени високого рівня пріоритетності:

Піогенний стрептокок;

Золотистий стафілокок.

ІІ. Патогени середнього рівня пріоритетності:

Ентеробактерії;

Псевдомонади та інші неферментуючі грамнегативні бактерії;

Клостридії;

Бактероїди та інші анаероби;

Стрептококи (інших видів).

ІІІ. Патогени низького рівня пріоритетності:

Bacillus anthracis;

Mycobacterium tuberculosis, Mulcerans та ін;

Pasteurella multocida.

Збудники вірусних інфекцій на відміну грибів і бактерій дуже рідко є продуцентами гнійного ексудату.

4. Загальні засади лікування ран.

n Хірургічні методи: хірургічна обробка рани, розкриття затіків, некректомії, виконання декомпресійних розрізів, накладання швів, шкірна пластика (штучною шкірою, розщепленим переміщеним клаптем, крокуючим стеблом по Філатову, аутодермопластика повношаровим слоком шу).

n Місцеве лікування рани із застосуванням різних видів дренування, пов'язок та лікарських препаратів.

n Фізіотерапевтичне лікування: лазеротерапія, магнітотерапія, УВЧ, УФО, кероване бактеріальне середовище та ін.

n Загальне лікування: антибактеріальна терапія; корекція порушень функцій органів та систем, метаболічних розладів; детоксикаційна терапія;
підвищення неспецифічної резистентності організму та імунно-коригуюча терапія; стимуляція репаративних процесів

5. Лікувальна програма залежно від стадії ранового процесу.

Фаза запалення (ексудації)характеризується рясним рановим відокремлюваним, вираженою перифокальною запальною реакцією м'яких тканин і бактеріальною обсімененістю рани, тому застосовувані лікувальні препарати повинні мати високу осмотичну активність, щоб забезпечити інтенсивний відтік ексудату з глибини рани у пов'язку, повинні надавати антибактеріальний вплив на тканин. З цією метою застосовуються антисептичні пов'язки (вологісихаючі з хіміопрепаратами та антисептиками, водорозчинними мазями), в період судинних змін – дренування та гідрофільні пов'язки (гіпертонічні, абсорбуючі та адсорбуючі), в період очищення від некротичних тканин – неолітичні ; для стимуляція відторгнення некротизованих тканин – мазі на водорозчинній основі, що мають високу осмотичну активність (левомеколь, лівосин, діоксиколь та ін.).

Враховуючи високу собівартість ранових покриттів, що сорбують (гідрофільних пов'язок), у повсякденній медичній практиці з успіхом можна використовувати дитячі памперси або гігієнічні прокладки.

У період очищення рани від некротичних тканин застосовуються мазі для ензиматичного очищення ран, гідним представником яких є мазь «Іруксол», що містить ферменти Clostridium hystolyticumта антибіотик широкого спектру дії «Хлорамфенікол»(левоміцетин)

За наявності перифокального дерматиту навколо рани доцільно накласти мазь цинкооксидну (пасту Лассара).

Усім пацієнтам на 10-14 днів рекомендують напівпостільний режим. Основними компонентами терапії є антибіотики широкого спектра дії фторхінолонової (максаквін, таривід, ципробай, цифран та ін) або цефалоспоринового (дардум, дурацеф, кефзол, мандол, цефамезин та ін) ряду, що вводяться парентерально (менш переважно – перор. Враховуючи часті асоціації патогенних мікроорганізмів з бактероїдною та грибковою флорою, антибактеріальну терапію в ряді випадків доцільно посилити, включивши до неї протигрибкові препарати (дифлюкан, нізорал, орунгал та ін.) та похідні нітроімідазолу (флагіл, д).

Активне запалення та виражений больовий синдром визначають доцільність системного застосування неспецифічних протизапальних засобів, таких як диклофенак (вольтарен, ортофен), кетопрофен, орувель та ін.

Системні та локальні гемореологічні порушення слід коригувати шляхом інфузій антиагрегантів (реополіглюкін у поєднанні з пентоксифіліном).

Сенсибілізація організму в результаті масивної резорбції структур з антигенною активністю (фрагменти білків мікроорганізмів, продукти деградації м'яких тканин та ін.), синтез великої кількості медіаторів запалення (гістамін, серотонін та ін.) є абсолютними показаннями до проведення десенсибілізуючої терапії димедіа. , кларитин, кетотифен та ін).

Основні препарати для лікування ран у 1-й фазі ранового процесу:

Мазі на водорозчинній основі: левомеколь, лівосин, діоксиколь, діоксидинова 5% мазь, мазь 10% мафеніду ацетату, сул'фамеколь, фурагель, мазь 0,5% хініфурила, йодопіронова 1% мазь, йодметрикселен, стрептонітол, ніта мазь Ліпакантин, метилурацилова мазь з мірамістіном.

Сорбенти та гідрогелі: гелевін, целосорб, іммосгент, карбонет, Multidex Gel, AcryDerm, Carrasin Hydrogel, Hydrosorb, Elasto— Gel, Purilon.

Ферменти: хімопсин, калагеназа краба, каріпазим, терилітин (протеаза С), протогентин (сипралін, лізоамідаза), ферментовмісні перев'язувальні засоби (тералгім, іммосгент), трипсин + сечовина, трипсин + хлоргексидин, профезим, сіпралін, ліз.

Розчини антисептиків: розчин йодопірону, 02% розчин фурагіну калію, сульйодопірон, 15% розчин димефосфон, 30% розчин ПЕГ-400, 0,01% розчин мірамістину.

Аерозолі: нітазол, діоксизоль, гентазоль.

Ранні пов'язки: "ТендерВет", "Сорбалгон".

Фаза репарації(регенерації, утворення та дозрівання грануляційної тканини) характеризується очищенням ранової поверхні, появою грануляцій, стиханням перифокального запалення та зменшенням ексудації. Основним завданням лікування стає стимуляція росту і дозрівання сполучної тканини поряд з придушенням мікробів, що залишаються в невеликій кількості, або знову з'явилися їх госпітальних штамів. Широко застосовуються такі стимулятори регенерації, як вінілін, вульнузан, полімерол, а також антисептичні пов'язки з жиророзчинними мазями та гідрофільні пов'язки (поліуретанові, піноутворюючі, гідрогелеві).

Системну терапію коригують, призначаючи антиоксиданти (аєвіт, токоферол та ін.) та антигіпоксанти – депротеїнізовані деривати крові телят (актовегін, солкосерил). Для прискорення зростання сполучної тканини доцільно призначити куріозин. Він є асоціацією гіалуронової кислоти і цинку. Гіалуронова кислота збільшує активність фагоцитозу в гранулоцитах, активізує фібробласти та ендотеліоцити, сприяє їх міграції та проліферації, збільшує проліферативну активність клітин епітелію, створюючи сприятливі умови для ремоделювання сполучнотканинного матриксу. Цинк, володіючи антимікробною дією, активізує цілу низку ферментів, що беруть участь у регенерації.

Основні препарати для лікування ран у 2-й фазі ранового процесу:

Мазі на регульованій осмотичній основі: метилдіоксилін, сульфаргін, фузидину 2% гель, лінкоміцинова 2% мазь.

Полімерні покриття: комбутек-2, дигіспон, альгіпор, альгімаф, альгікол, альгіко-АКФ, колахіт, колахіт-Ф, сисорб, гідросорб.

Гідроколоїди: галагран, галактон, гідроколл.

Олії: просяна олія (меліацил), олія обліпихи, олія шипшини.

Аерозолі: діоксипласт, діоксізол.

У фазу епітелізації, Що характеризується початком епітелізації та дозріванням сполучнотканинного рубця (утворення та реорганізації рубця), серед засобів місцевого впливу оптимальним є застосування полімерних ранових покриттів, які істотно прискорюють процес епітелізації, а також силіконової напівпроникної пов'язки.

Полімерні ранові покриття можна умовно (одна пов'язка може бути багатоцільовою) поділити на абсорбуючі, захисні, ізолюючі, атравматичні та біодеградуючі. Сорбційна здатність покриттів (ступінь і швидкість зв'язування ексудату рани) залежить від розміру пір покриттів.

6. Принципи активного хірургічного лікування гнійних ран (A.M.Світухін, Ю.Л.Амірасланов, 2003).

? Широке розсічення та розкриття гнійного вогнища.Вже цьому етапі лікування (гнійна хірургія і травматологія) повинні міститися елементи пластичної хірургії. При виконанні розрізів тканин і виборі доступу до гнійного вогнища необхідно передбачати можливість формування майбутніх клаптів із сусідніх з раною ділянок тіла.

Висічення всіх нежиттєздатних та сумнівних, просочених гноєм м'яких тканин у межах здорових тканин (в один або кілька етапів). Видалення всіх кісткових секвестрів та некротизованих уламків кістки. Виконання крайової, кінцевої чи сегментарної резекції ураженої ділянки кістки також у межах здорових тканин.

Видалення занурювальних металевих фіксаторів, що не виконують своє призначення, та судинних протезів.

? Застосування додаткових методів обробки рани.

? Використання під час хірургічної обробки елементів пластичних чи реконструктивних операційз метою відновлення чи закриття важливих анатомічних утворень.

? Зовнішній остеосинтез довгих кісток(за показаннями) забезпечує можливість динамічних дистракційно-компресійних маніпуляцій.

1. 7. Накладання швів на гнійну рану.

Первинно-відстрочений шов- Застосовують через 5-6 днів після хірургічної обробки, до появи в рані грануляцій (точніше протягом перших 5-6 днів).

Ранній вторинний шов- Накладають на вкриту грануляціями рану з рухомими краями до розвитку в ній рубцевої тканини. Ранній вторинний шов накладають протягом 2 тижня після хірургічної обробки.

Пізній вторинний шов- Накладають на гранулирующую рану, в якій вже розвинулася рубцева тканина. Закриття рани можливе в цих випадках тільки після попереднього висічення рубцевої тканини. Операція проводиться на 3-4 тижні після поранення та пізніше.

Неодмінною умовою для накладання швів на гнійну рану є забезпечення достатнього відтоку ранового відділення, що досягається активним дренуванням, і раціональною антибактеріальною терапією, спрямованою на знищення мікрофлори, що залишилася в рані.

8. Правила забору матеріалу із рани для мікробіологічного дослідження.

Після ретельного оброблення операційного поля хірург визначає місце, де накопичується гній, розташовані некротичні тканини, виділяється газ (крепітація) або спостерігаються інші ознаки інфекції. Частинки уражених тканин, призначені для лабораторного дослідження, поміщають у стерильну марлю і потім стерильну ємність. Гній або інший ексудат повинен бути акуратно зібраний та поміщений у стерильну пробірку. Якщо можливо, не слід користуватися ватним тампоном. Ексудат необхідно відбирати стерильним шприцом із голкою. Якщо використаний ватний тампон, слід відбирати якнайбільше ексудату і помістити весь тампон у ємність для відправки в лабораторію.

9. "Фізичні методи впливу" на рановий процес.

1). Методи, що ґрунтуються на використанні механічних коливань:

• обробка пульсуючим струменем рідини,
• обробка низькочастотним ультразвуком

2). Методи, що ґрунтуються на зміні зовнішнього тиску повітряного середовища:

• вакуумна обробка та вакуумна терапія,
• кероване бактеріальне середовище,
• гіпербарична оксигенація.

3). Методи, що ґрунтуються на зміні температури:

Кріовплив.

4). Методи, що ґрунтуються на використанні електричного струму:

• постійні струми низької напруги (електрофорез, електростимуляція),
• модульовані струми (електростимуляція).

5). Методи, що ґрунтуються на використанні магнітного поля:

• низькочастотна магнітотерапія,
• дія постійного магнітного поля.

6). Використання електромагнітних коливань оптичного діапазону:

Лазерне випромінювання:

а) високоенергетичне,

б) низької інтенсивності,

Ультрафіолетове випромінювання.

7). Комбіновані методи дії.

Застосування плазмових потоків.Вплив високотемпературних потоків плазми на ранову поверхню дозволяє безкровно та точно виконати адекватну хірургічну обробку рани. Перевагою методу, крім цього, є асептичне та атравматичне розтин тканин, що при хірургічній інфекції має важливе значення.

Озонотерапія.Місцева озонотерапія у вигляді озонованих розчинів із концентрацією озону 15 мкг/мл призводить до зниження мікробної обсімененості гнійного вогнища, підвищення чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів, стимулює репаративні процеси в рані. Системна озонотерапія має протизапальну, детоксикаційну, антигіпоксантну дію та нормалізує метаболічні процеси в організмі.

Використання оксиду азоту.Відкриття ендогенного оксиду азоту (NO), який продукується клітинами за допомогою NO-синтаз та виконує функції універсального регулятора-месенджера, стало великою подією біології та медицини. В експерименті встановлено роль ендогенного NO в оксигенації тканин та його дефіцит у гнійних ранах. Поєднане застосування хірургічного лікування гнійно-некротичних уражень м'яких тканин та комплексу факторів фізичного впливу (УЗ, озону та NO-терапії) сприяє прискоренню очищення рани від мікрофлори та некротичних мас, послабленню та зникненню запальних проявів та мікроциркуляторних порушень, активізації макрофагальної реакції та пролі зростання грануляційної тканини та крайової епітелізації.

10. Анаеробна інфекція.

Анаероби становлять абсолютну більшість нормальної мікрофлори людини. Вони живуть: у ротовій порожнині (у ясенних кишенях флора на 99% складається з анаеробів), у шлунку (при гіпо- та анацидних станах мікробний пейзаж шлунка наближається до кишкового), у тонкій кишці (анаероби містяться в меншій кількості, ніж аероби), в товстій кишці (основне місце проживання анаеробів). По етіології анаероби поділяються на клостридіальні (утворюючі суперечки), неклостридіальні (які не утворюють суперечки), бактеріоїдні, пептострептококові, фузобактеріальні.

Одним із загальних симптомів анаеробної інфекції є відсутність мікрофлори у посівах при стандартних способах їх виділення (без застосування анаестатів). Оскільки мікробіологічна ідентифікація анаеробної мікрофлори вимагає спеціального обладнання та тривалого часу, важливого значення набувають методи експрес-діагностики, що дозволяють підтвердити діагноз протягом години:

Мікроскопія нативного мазка, забарвленого за Грамом;

Термінова біопсія уражених тканин (характерні виражений осередковий набряк тканин, деструкція строми дерми, осередковий некроз базального шару епідермісу, підшкірної клітковини, фасцій, міоліз та деструкція м'язових волокон, периваскулярні крововиливи і т.д.

Газорідинна хроматографія (визначаються леткі жирні кислоти - оцтова, пропіонова, масляна, ізомасляна, валеріанова, ізовалеріанова, капронова, фенол і його деривати, що продукуються в середовище росту або в патологічно змінені тканини анаеробами в процесі метаболізму).

За даними газорідинної хроматографії та мас-спектрометрії можна ідентифікувати не тільки аспорогенних анаеробів, а й клостридіальну мікрофлору (збудників газової гангрени), характерною для якої є присутність 10-оксикислот (10-оксистеаринової).

Незалежно від локалізації вогнища анаеробний процес має ряд загальних та характерних ознак:

Неприємний гнильний запах ексудату.

Гнильний характер поразки.

Брудний мізерний ексудат.

Газоутворення (бульбашки газу з рани, крепітація підшкірної клітковини, газ над рівнем гною в порожнині абсцесу).

Близькість рани до місць природного проживання анаеробів.

З анаеробних процесів, що мають місце в хірургічній клініці, необхідно відзначити особливу форму - епіфасціальну повзучу флегмону передньої черевної стінки, яка розвивається як ускладнення після операцій (частіше після апендектомії при гангренозно-перфоративному апендициті).

Анаеробна клостридіальна інфекція– гостре інфекційне захворювання, що викликається проникненням у рану та розмноженням у ній спороутворюючих анаеробів роду клостридій ( Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). Захворювання частіше розвивається в перші 3 доби після поранення, рідше – через кілька годин або тиждень, спостерігається при вогнепальних пораненнях, у хірургічних відділеннях – після ампутації нижніх кінцівок щодо атеросклеротичної гангрени і навіть після апендектомії тощо. Імовірність виникнення анаеробної інфекції різко підвищується за наявності в ранах сторонніх тіл, переломах кісток і пошкоджених великих артерій, оскільки в таких ранах багато ішемізованих, некротизованих тканин, глибоких кишень, що погано аеруються.

Анаеробні клостридії виділяють ряд найсильніших екзотоксинів (нейро-, некро-, ентеротоксин, гемолізин) і ферментів (гіалуронідазу, нейрамінідазу, фібринолізин, колагеназу та еластазу, лецитиназу та ін.), які викликають набряк тканин, розплав тканин, тяжку інтоксикацію організму з ушкодженням внутрішніх органів.

Хворі передусім відчувають біль у рані, що розпирає, швидко наростає набряк тканин навколо неї. На шкірі з'являються осередки багряно-синюшного забарвлення, що поширюються нерідко на значну відстань від рани в проксимальному напрямку, та бульбашки, наповнені каламутним геморагічним вмістом. При пальпації тканин довкола рани визначається крепітація.

Одночасно з місцевими проявами відзначаються глибокі загальні розлади: слабкість, депресія (рідше – збудження та ейфорія), підвищення температури тіла до фебрильних цифр, різко виражена тахікардія та почастішання дихання, блідість або жовтяничність шкіри, прогресуюча анемія та інтоксикація, при ураженні печінки .

При рентгенографії ураженої кінцівки виявляється газ у тканинах. Діагностика анаеробної інфекції базується переважно на клінічних даних. Лікувальна тактика будується на клінічній картині захворювання.

При анаеробній інфекції переважають некротичні зміни в тканинах та практично відсутні запальні та проліферативні.

Анаеробна неклостридіальна інфекція(Гнильна інфекція) викликається анаеробами, що не утворюють суперечку: B. coli, B. putrificus, Proteus, бактероїдами ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), фузобактеріями ( Fusobacterium) та ін., нерідко в комбінації зі стафілококами та стрептококами.

За місцевими змінами тканин та загальною реакцією організму гнильна інфекція близька до анаеробної клостридіальної інфекції. Характерно переважання процесів некрозу над процесами запалення.

Клінічно місцевий процес у м'яких тканинах зазвичай протікає у вигляді неклостридіальної флегмони, руйнуючи підшкірну жирову клітковину (целюліт), фасції (фасціїт), м'язи (міозит).

Загальний стан хворого супроводжується вираженою токсемією, що швидко призводить до бактеріально-токсичного шоку з частим летальним кінцем.

Гнильна інфекція частіше спостерігається при важких інфікованих рвано-забитих ранах або при відкритих переломах з великим руйнуванням м'яких тканин та забрудненням рани.

Хірургічне втручанняпри анаеробної клостридіальної та неклостридіальної інфекції полягає в широкому розсіченні та повному висіченні відмерлих тканин, насамперед м'язів. Рану після обробки рясно промивають розчинами окислювачів (перекис водню, розчин марганцевокислого калію, озоновані розчини, гіпохлорит натрію), виробляють додаткові «лампасні» розрізи в зоні патологічних змін за межами рани, краї «лампасних» розрізів виходять за межі осередку запалення, додатково , рани не зашивають і тампонують, забезпечують у подальшому їх аерацію. Після операції використовують гіпербаричну оксигенацію.

Антибіотикотерапія анаеробних інфекцій.

Для емпіричного застосування при анаеробних інфекціях рекомендується кліндаміцин(Делацил С). Але з огляду на те, що більшість таких інфекцій змішані, терапія зазвичай проводиться кількома препаратами, наприклад: кліндаміцин з аміноглікозидом. Багато штами анаеробів пригнічує рифампін, лінкоміцин(Лінкоцин). На грампозитивні та грамнегативні анаеробні коки добре діє бензилпеніцилін. Однак до нього нерідко є непереносимість. Його замінником є еритроміцин, але він погано діє на Bacteroides fragilisта фузобактерії. Ефективним щодо анаеробних коків та паличок є антибіотик. фортум(поєднується з аміноглікозидами), цефобід(цефалоспорин).

Особливе місце серед препаратів, які застосовуються для впливу на анаеробну мікрофлору, займає метронідазол– метаболічна отрута для багатьох суворих анаеробів. На грампозитивні форми бактерій метронідазол діє значно слабше, ніж на грамнегативні, тому його застосування у випадках не виправдано. Близькими за дією до метронідазолувиявилися інші імідазоли – ніридазол(Активніше метронідазолу), орнідазол, тинідазол.

Застосовується також 1% розчин діоксидину(до 120 мл внутрішньовенно для дорослих),
а також карбеніцилін(12-16 г/сут в/в дорослим).

11. Практичне проведення зміни пов'язки.

Будь-яка зміна пов'язки має відбуватися у стерильних умовах. Завжди необхідно використовувати так звану "non-touch technique" (безконтактну методику). До рани чи пов'язки не допускається дотиків без рукавичок. Лікар, який робить перев'язку, повинен вжити особливих заходів для власного захисту від інфекції: необхідні рукавички з латексу, захист для очей, а також маска на рот та ніс. Пацієнта треба зручно розташувати, а область рани має бути добре доступною. Необхідне хороше джерело освітлення.

Якщо пов'язка не знімається, її не можна відривати. Пов'язку змочують асептичним розчином (перекис водню, розчин Рінгера), поки вона не відклеїться.

При інфікованих ранах область рани очищається у бік зовні всередину, при необхідності використовуються дезінфікуючі засоби. Некрози в рані можна видалити механічним шляхом за допомогою скальпеля, ножиць або кюретки (перевагу слід віддати скальпелю, видалення ножицями або кюреткою тягне за собою ризик роздавлювання тканин та повторної травматизації).

Досить ефективні для очищення рани промивання асептичним розчином із шприца при легкому тиску поршня. При глибоких ранах промивання проводиться за допомогою гудзикового жолобуватого зонда або через короткий катетер. Рідина слід зібрати за допомогою серветки у лотку.

Грануляційна тканина чутливо реагує на зовнішні впливи та фактори, що пошкоджують. Найкращим чином сприяє утворенню грануляційної тканини постійна підтримка рани у вологому стані та захист від травмування при зміні пов'язок. Надмірні грануляції зазвичай видаляється за допомогою олівця (ляпис), що припікає.

Якщо краї рани виявляють схильність до епітелізації та загортання всередину, то показано проведення хірургічної обробки країв рани.

Епітелій, що добре розвивається, не вимагає іншого догляду крім підтримки у вологому стані та захисту від травматизації при зміні пов'язок.

Хірург повинен забезпечити, щоб обрана ранова пов'язка оптимально підходила до рани – рановий секрет може вбиратися лише за умови гарного контакту між пов'язкою і раною. Ненадійно фіксовані пов'язки під час руху можуть спричинити подразнення рани та уповільнити її загоєння.

VII.Схема обстеження хворого.

При виявленні скарг у хворого виявити дані ускладненого перебігу ранового процесу (ознаки запалення, підвищення температури тіла та ін.).

Анамнез захворювання збирати докладно, звертаючи особливу увагу
на етіологічні та патогенетичні моменти утворення рани, фонові умови (стрес, алкогольна, медикаментозна, наркотична інтоксикація, насильницькі дії та ін.).

У віддаленому анамнезі виявити перенесені захворювання або наявні страждання, що впливають на репаративний процес та імунний статус, встановити можливе значення у розвитку патології способу життя та умов праці пацієнта.

Здійснити зовнішній огляд та інтерпретувати отримані відомості (характер ушкодження тканин, розміри рани, кількість ушкоджень, їх локалізація, наявність запальних змін, небезпека розвитку кровотечі, стан регіонарних лімфовузлів).

Оцінити загальний стан пацієнта, ступінь інтоксикації організму, уточнити характер та обсяг ураження (глибина рани, відношення ранового каналу до порожнин тіла, наявність ушкоджень кісток та внутрішніх органів, наявність запальних змін у глибині рани).

Здійснити забір матеріалу з рани для мікробіологічного дослідження або інтерпретувати результати (мікробний пейзаж рани, ступінь мікробної обсімененості, чутливість мікрофлори до антибіотиків).

Перев'язувати хворого, за необхідності зробити некректомію, промивання рани, дренування, фізіотерапевтичне лікування.

При повторній перев'язці оцінити динаміку перебігу ранового процесу.

Призначити антибактеріальне, імунокоригуюче, дезінтоксикаційне лікування, фізіотерапевтичні методи лікування.

VIII.Ситуаційні задачі.

1. Хворий 46 років отримав непроникне ножове поранення грудей від невідомих. У ранні терміни звернувся за медичною допомогою, виконано первинну хірургічну обробку рани, з її подальшим дренуванням та накладенням швів, проведено профілактику правця антитоксичною протиправцевою сироваткою та правцевим анатоксином. При огляді через
5 діб відзначено гіперемію шкірних покривів, набряк тканин, місцеве підвищення температури, болісний інфільтрат в ділянці рани. По дренажу є відокремлюваний гнійного характеру.

Укажіть фазу ранового процесу, визначте лікарську тактику.

Еталон відповіді: У клінічному прикладі описано фазу гнійного запалення в ушитій та дренованій рані після хірургічної обробки непроникаючого ножового поранення грудей. Слід зняти шви, провести ревізію рани, обстежити її на гнійні затіки, відібрати стерильним шприцом з голкою або ватним тампоном матеріал з рани на мікробіологічне дослідження (пряму мікроскопію нативного матеріалу, бакпосів та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків), виконати санацію , встановити дренаж та накласти антисептичну пов'язку з антибактеріальною водорозчинною маззю (наприклад: з маззю «Лівосин» або «Левомеколь»). Призначити через добу повторну перев'язку.

2. Хвора 33 років отримала випадкову рвано-забиту рану лівої гомілки з пошкодженням шкіри, підшкірно-жирової клітковини та м'язів. У хірургічному відділенні проведена первинна хірургічна обробка рани, з накладенням рідкісних швів, проведена профілактика правця антитоксичною протиправцевою сироваткою та правцевим анатоксином. Внаслідок розвитку гнійного запалення на етапах загоєння рани шви було знято. На момент огляду рановий дефект має неправильні розміри, виконується грануляціями, в області країв рани є ділянки некрозу тканин, що відторгається.

Вкажіть вид загоєння рани, стадію ранового процесу, обсяг надання допомоги на перев'язці та методику її проведення.

Еталон відповіді: Рана гоїться вторинним натягом, завершується стадія ексудації (відторгненням некротичних тканин), є ознаки стадії репарації (утворення грануляційної тканини). Необхідно на перев'язці провести санацію рани антисептиками, некректомію, накласти пов'язку, що має антимікробну, знеболювальну, осмотичну, протинабрякову, ранозагоювальну, некролітичну дію (наприклад: гідрофільне ранове покриття або антибактеріальні водорозчинні мазі «Левосине мазі»). У стерильних умовах зняти пов'язку; очистити рану у напрямку зовні всередину, застосувавши один із антисептичних розчинів; некрози видалити за допомогою скальпеля, промити рану із шприца при легкому тиску поршня, накласти і добре зафіксувати пов'язку.

3. Після апендектомії з приводу гострого гангренозного апендициту хворий став пред'являти скарги на біль, що розпирає, в рані. При огляді виявлено виражений набряк тканин навколо рани, на шкірі – осередки багряно-синюшного забарвлення, що поширюються від рани у різних напрямках, більше – на бічну стінку живота, а також окремі бульбашки, наповнені каламутним геморагічним вмістом. При пальпації тканин довкола рани визначається крепітація. Хворий дещо ейфоричний, відзначається фебрильна температура, тахікардія.

Ваш ймовірний діагноз? Як можна уточнити діагноз? У чому полягатимуть першочергові дії

Еталон відповіді: Післяопераційний період ускладнився розвитком анаеробної інфекції в операційній рані після апендектомії. Діагноз встановлений за характерними клінічними ознаками, може бути уточнений мікроскопією нативного мазка, пофарбованого за Грамом, терміновою біопсією уражених тканин, газорідинною хроматографією та мас-спектрометрією. Слід зняти шви; розвести краї рани; забезпечити широкий доступ шляхом додаткового розсічення та повного висічення омертвілих тканин; зробити додаткові «лампасні» розрізи у зоні патологічних змін черевної стінки поза рани; після висічення некрозів рясно промити рани розчинами окислювачів (перекис водню, розчин марганцевокислого калію, озоновані розчини, гіпохлорит натрію); рани не зашивати та не тампонувати; забезпечити аерацію ран. Обов'язково має бути коригована антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія, при можливості призначена гіпербарична оксигенація.

(Visited 236 times, 1 visits today)