Особливості перебігу радіаційних заражень ран. Комбіновані радіаційні та хімічні ураження. Медична характеристика КРП

При забрудненні ран РВ частина цих речовин внаслідок поганого всмоктування довго залишається в рані. Пов'язка, накладена на рану, забруднену РВ, вбирає до 50% цих речовин, а пов'язка з гіпертонічним розчином – і більше. Такі уражені вважаються небезпечними для оточуючих і вже у медичному пункті полку виділяються в окремий потік. Тут їм проводиться часткова санітарна обробка та надається перша лікарська допомога з обов'язковою зміною пов'язки.

При наданні кваліфікованої медичної допомоги у відділенні спеціальної обробки (ОСВ) виробляють повну санітарну обробку уражених із забрудненням РВ вище за допустимі норми. Усі рани, забруднені РВ вище за допустимий рівень, підлягають хірургічній обробці. Висічення тканин повинно проводитися в ранні терміни до повного очищення рани від РВ. Необхідна також ретельна радіометрія тіла потерпілого, їх виділень, перев'язувального матеріалу, інструментарію, рукавичок з рук хірурга.

Операційний стіл має бути покритий клейонкою. Оперуючі хірурги повинні бути захищені від забруднення РВ довгими фартухами, двома халатами (вдягнутими назустріч один одному), гумовими чоботями, рукавичками, окулярами та 8 шаровими масками.

Післяопераційні рани лікують відкритим способом з використанням адсорбуючих пов'язок та подальшим накладенням відстрочених первинних або вторинних швів.

Весь забруднений РВ перев'язувальний матеріал та посічені тканини збирають і закопують у землю на глибину не менше 1 м. Для дезактивації інструментарію його промивають гарячою водою у двох тазиках, протирають серветками, змоченими 0,5% розчином оцтової або соляної кислоти, потім ще раз промивають і витирають насухо. Зараження ран радіоактивними речовинами сприяє розвитку некротичних змін у тканинах на глибині до 8 мм. Порушується репаративна регенерація, як правило, розвивається ранова інфекція, внаслідок чого можливе формування трофічних виразок. Радіоактивні речовини майже не всмоктуються з рани і разом з рановим відділенням швидко переходять в марлеву пов'язку, де кумулюються, продовжуючи вплив на організм.

При комбінації відкритого перелому стегна та променевої хвороби тяжкого ступеня на 1-му тижні переважає клініка відкритого перелому. Первинну хірургічну обробку та остеосинтез відкритого перелому стегна, що протікає на тлі променевої хвороби, переважно проводити у прихованому (інкубаційному) періоді. Для хірургів, що виробляють ПХО ран, які зазнали впливу великих доз зовнішньої проникаючої іонізуючої радіації, робота ця небезпека не становить навіть за звичайних умов роботи. За наявності у постраждалого променевої хвороби середньої тяжкості відкриті переломи при адекватному лікуванні консолідуються порівняно з такими ж переломами у неопромінених людей повільніше на 1/2 і більше терміну. Після промивання, дезактивації та висічення краю та дна рани, забрудненої радіоактивною речовиною, хірург має право зашити рану наглухо при її дозиметричному контролі, що показує менше 7 тис. імпульсів в 1 с. Особливістю ПХО ран м'яких тканин на тлі променевої хвороби, що проводиться в прихованому її періоді, на відміну від звичайної обробки, є ретельний, на рівні дрібних вен та артерій, гемостаз із лігуванням судин. У госпітальній базі фронту постраждалий із комбінованою радіаційною поразкою – переломи кінцівок на тлі променевої хвороби середнього ступеня, отримуватиме лікування у травматологічній лікарні.

Контрольні питання щодо лікування ран

1. Назвіть види ПХО ран залежно від терміну операції?

2. Перерахуйте ознаки «інфікованої» та «неінфікованої» рани.

3. Назвіть фази ранового процесу?

4. Перерахуйте особливості ПХО ран особи?

5. Як провести ПХО рани м'яких тканин середньої третини правого стегна при травмі 4,5 години?

6. Які діагностичні критерії допоможуть запідозрити проникаючий характер поранення грудної клітки?

7. На підставі яких ознак можна діагностувати проникне поранення задньої стінки 12-палої кишки?

8. Якою буде тактика операції при пораненні сигмовидної кишки на час надходження хворого через 18 годин після травми?

9. У яких ситуаціях показано реінфузію аутокрові?

10. Перерахуйте показання до екстреної профілактики правця.

11. Коли слід утримуватися від введення протиправцевих препаратів?

12. Чим відрізняється епідеміологія анаеробної клостридіальної та неклостридіальної інфекції?

13. Назвіть особливості місцевих проявів при анаеробному ураженні м'яких тканин?

14. У чому специфіка ПХО ран при анаеробному ураженні?

15. Які антисептики та антибактеріальні препарати найефективніші при анаеробних ранових ураженнях?

16. Перерахуйте правила призначення антирабічної вакцинації для профілактики сказу?

17. У яких ситуаціях відсутні показання для ПХО ран за умов воєнного часу?

18. Перерахуйте ознаки життєздатності м'язової тканини?

19. Які симптоми характерні для поранень у комбінації з ураженням отруйними речовинами?

20. Назвіть особливості ПХО ран, заражених ОВ?

21. Перерахуйте особливості ПХО ран, заражених РВ?

22. У чому полягають особливості перебігу ранового процесу під час зараження рани РВ?

Класифікація бойових ушкоджень:

ізольовані ушкодження;

множинні ушкодження;

поєднані ушкодження;

комбіновані ушкодження: радіаційні, хімічні, теплові.

УРАЖЕННЯ ЯДЕРНОЇ ЗБРОЇ

Вражаючі фактори ядерного вибуху:

ударна хвиля;

світлове випромінювання;

проникаюча радіація.

Вражаюча дія основних факторів ядерного вибуху залежить від потужності вибуху, його виду (повітряний, наземний, підводний), місця вибуху

(степ, ліс, гори, населений пункт), метеоумов, ступеня готовності та захисту військ.

Дія ударної хвилі пряма (контузія органів і тканин, гідродинамічний удар для органів, заповнених рідиною, розриви) та непряме - ушкодження від падіння, ударів об ґрунт, будівлі, травми уламками зруйнованих будівель, удари об бойову техніку, завали та ін.

Світлове випромінювання - первинні опіки (шкіри та очей), засліплення, опіки вторинні (від палаючих будівель, одягу). Тимчасове засліплення може тривати від 3-10 хвилин до кількох годин.

Комбіновані радіаційні поразки:

Це поєднання механічних та термічних поразок з променевою хворобою;

Це також місцеві променеві ураження шкіри і рани при забрудненні їх радіоактивними речовинами, що випали.

Чим більший калібр бомб, тим рідше зустрічається ізольована гостра променева хвороба, тим частіше вона поєднується з механічними та термічними ураженнями.

Синдром взаємного обтяження- травма, опік, поранення, що погіршують перебіг променевої хвороби, і навпаки, променева хвороба обтяжує перебіг травми, опіку, поранення. Ступінь тяжкості променевої хвороби:

1 – легка (доза зовнішнього опромінення 150-250 Р);

II – середня (250-400 Р);

III – важка (400-700 Р);

IV – вкрай важка (понад 700 Р).

Чотири періоди перебігу променевої хвороби:

період первинної реакції;

прихований період;

період розпалу;

період відновлення.

Характеристика ступеня тяжкості променевої хвороби

Легкий ступінь- коротка первинна реакція, тривалий прихований період, на 5-6 тижні після ураження з'являється лейкопенія (1500-2000) та тромбоцитопенія (40-50 тис.).

Середній ступінь- Виражена первинна реакція, прихований період 3-4 тижні, число лейкоцитів зменшується до 1000, тромбоцитів менше 40000.

Важкий ступінь- Виражена первинна реакція, прихований період 1-3 тижні, число лейкоцитів менше 1000, а тромбоцитів менше 30000 на 2-3 тижні ураження.

Вкрай важкий ступінь- тривала (10-12 годин) та виснажлива первинна реакція, прихований період дуже короткий (3 дні), число лейкоцитів падає нижче 1000 і тромбоцитів нижче 10000 вже з кінця першого тижня. Летальний результат настає у перші 15 днів.

При комбінованих променевих ураженнях частіше розвивається шок, затягується еректильна фаза.

Лікар може мати уявлення про тяжкість ураження на основі оцінки стану потерпілого – вираженість первинної реакції (блювання, нудота, головний біль, температура, пронос), тривалість прихованого періоду, строки виникнення лейкопенії та тромбоцитопепії.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕЧУ ПОРАНІВ ПРИ КОМБІНОВАНИХ РАДІАЦІЙНИХ УРАЖЕННЯХ

Під час первинної реакції та прихованого періоду перебіг ранового процесу якихось особливостей не має.

При тривалому прихованому періоді рана може зажити до періоду розпалу променевої хвороби.

Період розпалу променевої хвороби:

ослаблення запальної реакції та ексудації;

сповільнюється відторгнення некротичних тканин;

Послаблюються тканинні бар'єри – частішають гнійні ускладнення ран, анаеробна інфекція, сепсис;

Пригнічуються репаративні процеси в рані: грануляції бліді і кровоточать, відсутня епітелізація, утворюються великі рубці, схильні до звапніння.

При попаданні РВ у рану, на опікові поверхні та непошкоджену шкіру всмоктування мізерне та значення не має.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕЛОМІВ ПРИ КОМБІНОВАНИХ РАДІАЦІЙНИХ

УРАЖЕННЯ:

затримка початку консолідації;

повільне утворення кісткової мозолі;

схильність до утворення хибних суглобів;

збільшується небезпека інфекційних ускладнень.

Всі ці явища виникають не тільки в прихованому періоді променевої хвороби, але й продовжуються в період розпалу і навіть після одужання.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕЧЕННЯ ТЕРМІЧНИХ ОПІКІВ ПРИ КОМБІНОВАНИХ РАДІАЦІЙНИХ УРАЖЕННЯХ:

прискорюється розвиток гострої променевої хвороби;

частіше виникає шок, важче протікають токсемія та септикотоксемія;

затримується відторгнення опікового струпа, епітелізація.

ЛІКУВАННЯ КОМБІНОВАНИХ Променевих уражень на етапах

МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

Перша медична допомога та перша лікарська допомога надаються за загальними правилами. Важливо прискорити винос постраждалого у період, поки рівень радіації ще великий.

Етап кваліфікованої та спеціалізованоїхірургічну допомогу.

Дуже важливо використовувати прихований період променевої хвороби, тому що рана, радикально оброблена і зашита може зажити первинним натягом, незважаючи на розвиток у наступному періоді розпалу променевої хвороби. Тому особливостями ПХО є ретельність її виконання, щоб рану можна було зашити наглухо (показання до накладання первинних швів розширюються); ширше застосовуються антибіотики для придушення флори; якщо рана не зашита наглухо, потрібно раніше закрити її

відстроченими швами. При лікуванні переломів слід широко використовувати остеосинтез.

Поранені повинні бути евакуйовані до розпалу променевої хвороби.

У період розпалу променевої хвороби оперувати можна лише за невідкладними показаннями (тромбоцитопенія, геморагічний синдром). Якщо ж виконується операція, проводяться прямі переливання крові, вводяться гемостатики, рана тампонується гемостатичною губкою.

При ПХО ран, забруднених РВ, необхідно повніше висічення тканин, рясне промивання рани (видалення РВ). Після ПХО здійснюється дозиметричний контроль, якщо треба повторне відмивання рани, потім зашивання її або дренування (якщо забруднення РВ повністю усунути не вдалося).

Якщо таких поранених багато, то виділяється спеціальна перев'язувальна, якщо такої немає – спеціально обладнаний стіл.

Після операції перев'язувальний матеріал закопується в землю на глибину до 0,5 м. Інструмент відмивають гарячою водою, змінюючи її 2-3 рази. Потім протирають розчином, змоченим у 0,5% розчині соляної кислоти, потім промивають у проточній воді та витирають насухо.

Лікування опіків.

Поверхневі опіки (1-2-За ст.) не обтяжують значно перебігу променевої хвороби. Вони гояться зазвичай до періоду розпалу променевої хвороби. Лікують їх звичайним порядком.

При глибоких опіках слід розширити показання до некректомії (при 5-7 % поверхні тіла).

При більших опіках на 4 добу виконуються некректомія і гомопластика.

КОМБІНОВАНІ ХІМІЧНІ УРАЖЕННЯВаріанти комбінованих хімічних поразок:

зараження рани 0В;

зараження рани, опіку та шкірних покривів, органів дихання, очей;

Рана та опік не заражені, а є зараження шкіри та інших органів та систем.

ОВ можуть потрапляти в рану, перебуваючи в краплинно-рідкому стані, а також аерозольному та газоподібному, з уламками снарядів, із землею.

Комбіновані хімічні поразки супроводжуються синдромом взаємного обтяження.

Зараження ран (опіків) ФОСФОРООРГАНІЧНИМИ отруйнимиречовинами:

стан місцевих тканин майже змінюється;

дегенеративно-некротичні процеси у рані не виникають;

ФОВ швидко всмоктуються, що призводить до тяжкого отруєння з летальним кінцем.

Місцеві симптомизараження рани ФОВ: посмикування м'язів у рані, що переходять у загальні клоніко-тонічні судоми; потіння забрудненої неушкодженої шкіри.

Загальні симптоми:бронхоспазм, коматозний стан.

Зараження ран ОВ шкірно-резорбтивної дії:

глибокі дегенеративно-некротичні зміни тканин;

схильність ран до ускладнень гнійної та анаеробної інфекції;

млява регенерація та тривалість процесу загоєння.

Вид рани:м'язи сірого кольору, не кровоточать, не скорочуються, легко рвуться. Рана суха, тьмяна, грануляції мляві, не кровоточать.

При забрудненні кістки розвивається некротичний остит, що переходить у хронічний млявий остеомієліт.

Попадання ОВ типу іприту на стінку судини, як правило, викликає некроз і тромбоз у місці ураження, а у разі розвитку інфекції – розплавлення тромбу та вторинне кровотеча.

Особливості ран,заражених іпритом:

специфічний запах іприту (часник, горіла гума, гірчиця);

деяке посилення кровотечі;

можуть бути видно масляні плями іприту;

відсутність болю;

через 3-4 години – набряклість країв, гіперемія шкіри;

до кінця першої доби навколо рани бульозний дерматит;

з 2-3 дня - осередки некрозу в рані;

хімічна проба на іприт позитивна до 48 годин;

при попаданні в рану значної кількості іприту з'являється його загальнорезорбтивна дія (загальне пригнічення, апатія, падіння АТ, запаморочення, біль голови, блювання, підвищення температури, геморагічний ентероколіт, судоми, кома);

загоєння ран протікає дуже повільно, рубці великі, спаяні, пігментовані, покриваються виразками.

ЛІКУВАННЯ ПОРАНЕНИХ З КОМБІНОВАНИМИ ХІМІЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

У перев'язувальній МПП весь комплекс заходів, передбачених при отруєннях, + дегазація ОВ у рані:

ФОБ – обробка рани сумішшю 8% соди + 5% перекису водню в рівних обсягах;

ІПРИТ – обробка шкіри навколо рани 10% спиртовим розчином хлораміну, рани 5% розчином хлораміну;

ЛЮІЗИТ – обробка рани 5% йодною настойкою або люголівським розчином, або 5% розчином перекису водню.

При масовому надходженні поранених на МПП обробка заражених ран (туалет) проводиться лише за невідкладними показаннями. Кваліфікована допомога.

Основний захід при зараженні рани ФОВ та ВВ шкірно-резорбтивної дії (іприт, люїзит) – рання ПХО. Оптимальний термін 3-6 годин.

Протипоказання до ПХО: набряк легень, асфіксія, судоми, падіння артеріального тиску (нижче 80) та тахікардія (понад 120). Перед ПХО заражених ран та опіків у спеціальному наметі здійснюється підготовка операції. У неї уражені надходять із відділення спеціальної обробки або з сортувального майданчика. У цьому наметі працює санінструктор у протигазі та засобах захисту (імпрегнована білизна, бахіли, фартух, рукавички). Тут змінюються заражені пов'язки на незаражені, виробляється хімічна дегазація рани.

При великому потоці – спеціальна операційна.

Для обслуговування поранених виділяється окремий персонал, інструментарій, засоби, що дегазують, хірургічні рукавички, перев'язувальні матеріали, медикаменти.

Хірургічні бригади працюють у стерильних халатах, масках, фартухах, нарукавниках з поліхлорвінілу, обов'язково в рукавичках. Кожні 20 хвилин рукавички протираються рідиною, що дегазує. Знезараження інструментів виробляють ретельним промиванням їх у бензині, потім кип'ятять 30 хвилин у 2% розчині соди. Рукавички миють теплою водою з милом, потім занурюють на 25 хвилин 5-10% розчин хлораміну, потім кип'ятять. Перев'язувальний матеріал скидається у спеціальні баки із дегазатором, потім знищується.

При лікуванні поранених з мікстами необхідно дотримуватись правилтоксикологічної асептики.

Операційне поле обробляється 2% розчином хлораміну, потім протирається йодом.

ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН, ЗАРАЖЕНИХ ФОВ

Влучення ФОВдуже небезпечно через швидку резорбцію. Але тканини не піддаються некрозу. Тому принципи ПХО самі, що у звичайних випадках. Але загальний стан пораненого потребує енергійних невідкладних дій щодо відновлення функції життєво важливих органів, ПХО проводиться лише після стабілізації стану пораненого.

ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН, ЗАРАЖЕНИХ ОВ ШКІРНО-РЕЗОРБТИВНОЇ ДІЇ

Туалет та дегазація шкіри, промивання рани 5% розчином хлораміну. Зазвичай обробляється операційне поле та обкладається стерильною білизною. Більш широке розсічення шкіри та апоневрозу, останній розтинається і поперек (зетообразно). Більш радикально січуться розмозжені тканини, що зазнали дії ОВ. Сікаються всі тканини, що не кровоточують, не скорочуються. Оскільки ОВ добре адсорбуються кісткою (а вона потім некротизується і секвеструється), то видаляються і пов'язані з окістя кісткові уламки, разом з м'якими тканинами, що їх оточують. А також кісткові уламки в межах мабуть незабруднених ділянок.

Судини, забруднені OB, перев'язуються. Магістральні судини можна зберегти.

Нервові стволи щодо стійкі. Вони обробляються розчином хлораміну та закриваються здоровими тканинами. Ретельний гемостаз. Стінки та дно інфільтруються антибіотиками, дренування рани через контрапертури та саму рану. ШВИ НЕ НАКЛАДЖУЮТЬСЯ(На особі навідні). Побічні шви за вторинними показаннями.

Після ПХО протипоказані глухі гіпсові пов'язки. Рани змащуються при перев'язках розчинами антибіотиків.

1. Розбір 2-3-х хворих із множинною травмою - із синдромом взаємного обтяження (т.к. хворих із справжніми комбінованими ураженнями в умовах мирного часу практично немає).

Робота в перев'язувальній (перев'язка хворих з ранами, що довго не гояться, з трофічними розладами зі зниженою регенерацією тканин, наприклад, з евентерацією, з розходженням швів будь-якої локалізації, яких викладач напередодні готує до заняття. Як приклад лікування наслідків ушкоджень слід розібрати хворих з різними видами шкірної пластики, якщо вони є у клініці на момент практичного заняття.

На закінчення викладач ще раз фіксує увагу студентів на тому, що хоча в умовах мирного часу немає можливості на хворих вивчити комбіновані поразки, можливість їх у сучасній війні не виключена, тому всі лікарі повинні знати основи клініки, діагностики, надання першої допомоги та лікування комбінованих поразок . Викладач оцінює ступінь підготовки студентів до теми заняття, відповідає питанням, дає завдання наступне заняття.

Список літератури:

Лісіцин К.М., Шапошников Ю.Г. Військово-польова хірургія.-М., Медицина, 1982.

Шапошников Ю.Г., Маслов В.І. Військово-польова хірургія: Підручник для студентів мед.інститутів. - М, Медицина, 1995.

Брюсов П.Г., Нечаєв Е.А. Військово-польова хірургія. - М., Геотар, 1996.

Матеріали лекції. Періодична печатка (журнали): Медицина катастроф; Військово-медичний журнал.

ОРГАНІЗАЦІЯ РЕАНІМАЦІЙНОЇ ДОПОМОГИІ ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ

(МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ для викладача)

Різні ушкодження та їх ускладнення можуть призвести до гострого розвитку розладів дихання та кровообігу крайніх ступенів, що швидко прогресує гіпоксії головного мозку. Виникає термінальний стан, який поділяється на передагонію та агонію та клінічну смерть. Комплекс екстрених заходів, що використовуються при виведенні з клінічної смерті, називають реанімацією.

Основні ознаки клінічної смертіподіляються на первинні та вторинні. Первинні ознакичітко виявляються у перші 10-15 сек. з моменту зупинки кровообігу. Це:

Раптова втрата свідомості.

Зникнення пульсу на магістральних артеріях.

Клонічні та тонічні судоми.

Вторинні ознакиКС виявляються у наступні 20-60 сек. і включають:

1. Розширення зіниць за відсутності їхньої реакції світ.

2. Припинення дихання або дихання атонального типу: слабке поверхневе дихання.

3. Поява землисто-сірого, рідше ціанотичного забарвлення шкіри обличчя, особливо в носогубному трикутнику.

4. Релаксація всієї довільної мускулатури з розслабленням сфінктерів (мимовільні сечовиділення та дефекація).

Достатньо достовірним для практично безперечного діагнозу КС є поєднання зникнення пульсу на сонній артерії, розширення

зіниць без їхньої реакції на світло і зупинка дихання. Виявивши такі ознаки, необхідно, не втрачаючи жодної секунди, починати реанімацію.

Заходи щодо виведення пацієнта з термінального стану

Заходами вищої терміновості є штучна вентиляція легень та масаж серця, які проводять строго за схемою ABC:

A. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів

Досягається різними шляхами: від закидання голови з перерозгинанням шиї та виведенням вперед нижньої щелепи до використання дихальної трубки (носового або ротового S-подібного повітроводу) і навіть інтубації трахеї (в умовах операційної або палати інтенсивної терапії).

B. Штучна вентиляція легенів.Проводиться експіраторними методами (переважно з рота в ніс або з рота в повітропровід) або різними дихальними приладами, від найпростіших типу Амбу до апаратів ШВЛ. Основна вимога - не тільки вдувати повітря у хворого, але й бути впевненим, що повітря сягає легень.

C. Підтримка циркуляції крові.Методом вибору при зупинці кровообігу поза операційною є закритий масаж серця, а в умовах операційної, особливо при розкритій грудній клітці, - відкритий масаж серця. Основна вимога - масаж повинен бути безперервним, ритмічним і щадним, не призводити до додаткових ушкоджень.

Важливо послідовність дій лікаряпісля діагностики КС наступна: - звільнити дихальні шляхи від можливих перешкод; зробити 3-4 вдування в легені пацієнта; перевірити наявність ознак зупинки кровообігу; нанести 1-2 прекардіальні удари кулаком по грудині; здійснити 5-6 компресій грудної клітки; наступний робочий ритм реаніматора - 2 вдування та 10 компресій протягом 10-15 хв.

При достатній адекватності штучної вентиляції легень та коректному масажі серця в найближчі хвилини виявляються ознаки ефективності реанімації:

на сонній, стегнової чи променевої артерії під час масажу серця один із учасників реанімації відчуває чіткі ритмічні поштовхи, що збігаються з ритмом масажу;

шкіра носогубного трикутника рожевіє, зникає його блідо-сірий або ціанотичний колір;

Зіниці звужуються, проходячи при цьому етапи анізокорії та деформації; Яскравим свідченням своєчасно розпочатої та адекватно проведеної реанімації вважається швидке відновлення самостійного дихання на тлі закритого масажу серця.

Якщо протягом 1-3 хв. ознаки ефективності не з'являються, необхідно здійснити такі дії:

Ввести трахею 1-2 мг адреналіну, розведеного в сольовому розчині, проколом нижче щитовидного хряща по середній лінії або ввести 3-4 мг адреналіну в інтубаційну трубку, якщо до цього моменту хворий інтубований;

На тлі реанімації, що триває, встановити в доступну периферичну вену інфузійну систему з сольовим розчином;

підключити ЕКГ-монітор (якщо він є поблизу) та оцінити характер розладів серцевої діяльності (асистолія або фібриляція шлуночків);

при виявленні фібриляції (тільки!) слід здійснити дефібриляцію (електрична деполяризація). Чим раніше застосовано дефібриляцію в таких обставинах, тим більше вона успішна і дає більше надій на відновлення мозкової діяльності вмираючого.

Перша мсд.допомога. 1) протиасфіктичні заходи: пальцем видаляють землю, сторонні предмети з ротової порожнини та носоглотки (це викликає кашльовий рефлекс, що очищає дихальні шляхи); можна зробити штучне дихання (рот в рот) і закритий масаж серця, ввести повітроводну трубку. 2) зупинка зовнішнього кровотечі. 3) герметична пов'язка при відкритому пневмотораксі.

Перша лікарська допомога. 1) протиасфіктичні заходи включають: штучний подих, використання кисневого інгалятора, закритий масаж серця. 2) інфузійна терапія крові та кровозамінників. 3) оклюзійна пов'язка при відкритому пневмотораксі. 4) клапанний пневмоторакс перевести у відкритий пункцією у другому міжребер'ї. 5) при успішній реанімації - термінова евакуація в першу чергу на ОмедБ.

Етап кваліфікованої допомоги.На цьому етапі проводять реанімацію та повне виведення з шоку, усунення асфікції. Після виведення із клінічної смерті проводиться інтенсивна терапія.

ОСНОВНІНАПРЯМКИ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

Інтенсивна терапія є системою лікувальних заходів, спрямованих на попередження та лікування порушень життєво важливих функцій.

Необхідною умовою ефективності інтенсивної терапії у поранених є своєчасне виконання хірургічної операції, яку, по можливості, проводять у повному обсязі. Інтенсивну терапію можна починати в ході передопераційної підготовки, щоб вступна анестезія і початок втручання не перевели критичний стан, в якому знаходиться поранений, термінальний. При скороченні обсягу хірургічної допомоги інтенсивна терапія постає як основний спосіб лікування, переслідуючи мету підготувати пораненого до евакуації. Інтенсивну терапію краще проводити, починаючи з етапу кваліфікованої медичної допомоги.

У перші 3 доби після поранення інтенсивна терапія має на меті оптимізацію термінових компенсаторних процесів. Програма лікування включає наступні компоненти: 1) попередження та лікування гострої дихальної недостатності (ОДН) та легеневої інфекції (пневмонія); 2) післяопераційне знеболювання, запобігання надмірній симпатичній стимуляції; 3) усунення гіповолемії та анемії;

4) попередження та лікування розладів водно-сольового обміну;

5) усунення надмірності катаболізму із забезпеченням довготривалої

адаптацію за допомогою раціонального харчування; 6) профілактика та терапія парезу кишечника; 7) хіміопрофілактика ранової, у тому числі перитонеальної, інфекції; 8) корекція коагулопатій, спрямована насамперед на попередження тромбоемболії легеневої артерії; 9) у разі виникнення поліорганної патології заходи, що запобігають неспроможності, передусім печінки і нирок.

Ефективна інтенсивна терапія, крім того, спрямована на запобігання ускладненням пізнього періоду травматичної хвороби у поранених.

Попередження та лікування гострої дихальної недостатності

При тяжкій травматичній хворобі у поранених завжди виникає явна або прихована ОДИ за участю тією чи іншою мірою вентиляційного та паренхіматозного компонентів.

Вентиляційний компонент ОДН післяпоранень та травм може виникати внаслідок гіповентиляції при черепно-мозкових пораненнях та травмах, пораненнях та травмах грудей з гемопневмотораксом або забиттям легені, аспірації слини та блювотних мас.

Посттравматична паренхіматозна ОДНвиникає як невідповідність кровопостачання первинних легеневих часточок їхньої вентиляції або порушення дифузії газів у легенях.

При тяжкій травматичній хворобі можливий розвиток «шокової легені»- патологічного явища, яке нині функціонально визначається як дихальне виснаженняабо респіраторний дистрес-синдром(РДС). Такий синдром розвивається приблизно у 3% випадків після тяжких (у тому числі неторакальних) поранень та травм із летальністю 50 – 70%. РДС – крайня стадія посттравматичної ОДН. Для нього характерні розлади вентиляції, кровотоку та дифузії в межах усієї легеневої паренхіми внаслідок пошкодження альвеолокапілярної мембрани біологічними активними речовинами, що циркулюють у крові, з поширеним тромбозом мікросудин легень. Морфологічна основа РДС -діапедез у просвіт альвеол та бронхіол формених елементів крові та виходом плазмового білка. Зазвичай крайні прояви РДС розвиваються протягом 2-3 діб, але вже в 1-у добу після тяжких поранень і травм завжди виникає значно виражена паренхіматозна ОДН, яка без адекватної інтенсивної терапії може перейти до РДС.

До клінічних ознак початковій стадії РДСвідносять неспокій, тахіпное, жорстке дихання, сухі хрипи, клінічно виразну гіпоксемію, що усувається звичайною оксигенотерапією, посилення легеневого малюнка на рентгенограмі.

Попередження та лікуванняпосттравматичної ОДН у поранених пов'язані з ефективністю всіх компонентів інтенсивної респіраторної терапії і, перш за все з раціональним та безперервним болезаспокійливістю, починаючи з моменту травми та хірургічного втручання. У зв'язку з цим важку травматичну хворобу можна вважати показанням до безперервної інгаляції кисню протягом перших трьох діб посттравматичного періоду. Концентрація кисню у газовій суміші, що вдихається, становить 30-40% і достатня для усунення більшості випадків гіпоксемії, нешкідлива і економічна.

У найбільш тяжко хворих на введення глюкокортикостероїдів у терапевтичних дозах (преднізолон до 5 мг/кг) у перші 3 доби після поранень та травм попереджає прогресування РДС внаслідок стабілізації альвеолокапілярної мембрани. Якщо стан пораненого з РДС і вдається стабілізувати, то через 1 діб від початку штучної вентиляції легень розвивається пневмонія, яка потребує посилення антибактеріальної терапії, накладення трахеостоми.

Під час первинної реакції та прихованого періоду перебіг ранового процесу якихось особливостей не має. При тривалому прихованому періоді рана може зажити до періоду розпалу променевої хвороби.

Період розпалу променевої хвороби:

Ослаблення запальної реакції та ексудації;

Уповільнюється відторгнення некротичних тканин;

Послаблюються тканинні бар'єри - частішають гнійні ускладнення ран, анаеробна інфекція, сепсис,

Пригнічуються репаративні процеси в рані: грануляції бліді і кровоточать, відсутня епітелізація, утворюються великі рубці, схильні до звапніння.

При попаданні РВ у рану, на опікові поверхні та непошкоджену шкіру всмоктування мізерне та значення не має.

Особливості переломів при комбінованих радіаційних ураженнях:

Затримка початку консолідації;

Повільне утворення кісткової мозолі;

Схильність до утворення шкірних суглобів;

Можливе розсмоктування вже виникли мозолі;

Збільшується небезпека інфекційного ускладнення. Всі ці явища виникають не тільки в прихованому періоді променевої хвороби, але й продовжуються в період розпалу і навіть після одужання.

Особливості перебігу термічних опіків при комбінованих радіаційних ураженнях:

Прискорюється розвиток гострої променевої хвороби:

Найчастіше виникає шок, важче протікає токсемія та септикотоксемія;

Затримується відторгнення опікового струна, епітелізація.

Радіаційні опіки

Вони виникають у результаті масивного радіаційного впливу (іноді з допомогою контактного забруднення відкритих частин тіла). Це глибокі опіки і нерідко вражають підшкірну клітковину та м'язи.

Періоди перебігу радіаційного опіку:

ПЕРШИЙ - початкова реакція на опромінення, еритема різної інтенсивності (опромінення у дозі 800-1000 Р). До кінця першої доби розвивається набряк та зберігається 2-6 днів.

ДРУГИЙ - прихований період (від 1 доби до 2 місяців).

ТРЕТІЙ - період розпалу шкірного ураження: вторинна еритема, бульбашки, потім ерозії, виразки з підритими краями та брудно-сірим дном.

ЧЕТВЕРТИЙ – загоєння (епітелізація виразки). Він відбувається дуже повільно.

Лікування комбінованих променевих уражень на етапах медичної евакуації

Перша медична та перша лікарська допомога надаються за загальними правилами. Важливо прискорити винос постраждалого у період, поки рівень радіації ще великий.

Етап кваліфікованої та спеціалізованої, хірургічної допомоги.

Дуже важливо використовувати прихований період променевої хвороби, тому що рана радикально оброблена і зашита може зажити первинним натягом, незважаючи на розвиток у наступному періоді розпалу променевої хвороби.

Тому особливостями ПХО є ретельність її виконання, щоб рану можна було зашити наглухо (показання до накладання первинних швів розширюються); ширше застосовуються антибіотики для придушення флори; якщо рана не зашита наглухо, потрібно раніше закрити її відстроченими швами.

При лікуванні переломів широко використовуватиметься остеосинтез. Поранені повинні бути евакуйовані до розпалу променевої хвороби.

У період розпалу променевої хвороби оперувати можна лише за невідкладними показаннями (тромбоцитопенія, геморагічний синдром). Якщо ж виконується операція, проводяться прямі переливання крові, вводяться гемостатики, рана тампонується гемостатичною губкою.

При ПХО ран, забруднених РВ, необхідно повніше висічення тканин, рясне промивання рани (видалення РВ). Після ПХО здійснюється дозиметричний контроль, якщо треба - повторне відмивання рани, потім зашивання або дренування (повністю забруднення РВ усунути не вдалося).

Якщо таких поранених багато, то виділяється спеціальна перев'язувальна, якщо такої немає – спеціально обладнаний стіл. Після операції перев'язувальний матеріал закопується в землю на глибину до 0,5 м. Інструмент відмивають гарячою водою, змінюючи 2-3 рази воду. Потім протирають тампоном, змоченим у 0,5% розчині соляної кислоти, потім промивають у проточній воді та витирають насухо.

Лікування опіків:

Поверхневі опіки (1-2-3a ст.) не обтяжують значно перебігу променевої хвороби. Вони гояться зазвичай до періоду розпалу променевої хвороби. Лікують їх звичайним порядком.

При глибоких опіках буде розширено показання до ранньої некректомії (при 5-7% поверхні тіла).

При більших опіках на 4 добу виконується некректомія і гомопластика.

Поразки, спричинені спільним впливом на організм різних видів зброї (вогнепальної, хімічної, бактеріологічної) або кількох вражаючих факторів одного виду зброї (наприклад, ударної хвилі, світлового випромінювання, що проникає радіації при атомному вибуху), прийнято називати комбінованими бойовими ураженнями. Для бойових дій із застосуванням ядерної зброї – це комбіновані радіаційні (радіаційно-механічні, радіаційно-термічні, радіаційно-механо-термічні) та нерадіаційні (механо-термічні) ураження. У разі застосування хімічної зброї найбільш актуальними будуть комбіновані механо-хімічні, або термо-хімічні ураження: комбінації отруєнь одним із видів отруйних речовин (ОВ) з пораненнями^забитими місцями, відкритими і закритими переломами, комбінації таких же отруєнь з опіковими або Холодовими травмами. При використанні бактеріологічної зброї виникає комбінація різних травм із гострими інфекційними захворюваннями.

Частка комбінованих поразок у структурі бойових втрат залежить від низки обставин, виду та способу застосування зброї, ступеня захищеності живої сили, її розосередження на місцевості, кліматичних умов, пори року, доби тощо. Такі поразки можуть становити близько 30%, а за умови певних умов - до 70% -80% всіх санітарних втрат.

При комбінованих ураженнях зазвичай виділяють провідне ураження, яке визначає стан потерпілого, особливості перебігу патологічного процесу, методи та терміни лікування, а нерідко й результати. Провідна поразка може бути викликана будь-яким видом зброї або одним із її вражаючих факторів, і значення її не залишається постійним. У ряді випадків провідне поразка, що має першорядну важливість у перші години або дні після поранення, надалі може стати другорядним або втратити своє значення. Тяжкість комбінованого ураження визначається сумарним впливом на організм усіх вражаючих факторів. Однією з основних рис, що характеризують перебіг та наслідки комбінованих уражень, є так званий синдром взаємного обтяження.

Велика вогнепальна рана супроводжується вираженою загальною реакцією, яка при значній крововтраті майже завжди проявляється розвитком травматичного шоку. У комбінаціях з променевим ураженням, опіковою травмою, ураженням ОВ (як при одномоментному, так і при неодночасному їх виникненні) вогнепальне пошкодження в перші години нерідко буває провідним і створює значний ефект обтяження для інших вражаючих факторів.

Основою діагностики та медичного сортування при комбінованих ураженнях залишаються класичні положення про облік даних анамнезу, оцінку загального стану та об'єктивну характеристику місцевих змін у галузі поранення. Використання даних фізичної (приладової) дозиметрії та результатів лабораторного обстеження створює лише бажане доповнення, але не вирішує основних питань медичного сортування та лікувальної тактики. Лікування має бути спрямоване на профілактику та ліквідацію наслідків дії всіх факторів, тобто воно має бути комплексним – і хірургічним, і медикаментозним.

Загальні риси комбінованих поразок:

1. взаємне обтяження поразок;

2. складність надання першої медичної допомоги та подальшого лікування;

3. утруднення сортування уражених;

4. Найчастіші ускладнення, у тому числі інфекційні, гірші найближчі та віддалені результати лікування.

Особливості комбінованих поразок:

1. раптовість поразки особового складу одномоментно великих площах;

2. масовість санітарних втрат, їх багатоваріантність – поранення, закриті травми, термічні опіки, гостра променева хвороба, ураження отруйними речовинами у різних видах;

3. відсутність досвіду медичної служби та інших служб військ в організації та надання медичної допомоги при застосуванні зброї масового ураження;

4. слабка практична поінформованість про комбіновані радіаційні та хімічні ураження;

5. однакова вразливість армії, населення та медичної служби від ядерної та хімічної зброї.

Комбіновані радіаційні поразки (КРП) викликаються дією двох і більше вражаючих чинників ядерного вибуху (механічна травма від ударної хвилі, опік під впливом світлового випромінювання, гостра променева хвороба (ОЛБ) від радіації). Комбінованими радіаційними ураженнями слід вважати такі, коли до дії ядерної зброї приєдналася дія вогнепальної або термічної зброї.

Тому можливі різні види КРП (двофакторні, трифакторні і т. д.):

1. поранення + закриті ушкодження + ОЛБ;

2. термічні опіки + закриті ушкодження + ОЛБ;

3. вогнепальні поранення + ураження ВВ + ОЛБ тощо.

Вражаючі фактори ядерного вибуху:

1. ударна хвиля - 50% потужності ядерного вибуху (причина смерті 18,4% уражених у Хіросімі);

2. світлове випромінювання – 35% потужності ядерного вибуху (51,7% померлих Хіросімі). Основне ураження викликають інфрачервоні промені (плавлять, обвуглюють і займають різні матеріали, викликають опіки). Ультрафіолетові промені, що у світловому випромінюванні діють головним чином очі – опіки і некрози сітківки очей.

3. Радіоактивне випромінювання – 15% потужності ядерного вибуху (послужило причиною загибелі 29,9% уражених від променевої хвороби). Найбільш небезпечні гамма-промені та потік нейтронів, вони викликають іонізацію тканин організму та складні радіохімічні перетворення у тканинах та органах.

Головним компонентом КРП вважають, поза сумнівом, опіки. Різноманітність опіків – характерний наслідок ядерного вибуху, передбачуване число обпалених 60–70% всіх втрат.

Усі КРП поділяються на дві основні групи:

1. комбінація механічної чи термічної травми з ОЛБ, що виникла внаслідок впливу зовнішнього джерела проникаючої радіації, але не забруднення рани чи опіку РВ;

2. рани чи опіки, забруднені РВ, у яких ніяких проявів ОЛБ немає, а є лише суто місцеве променеве поразка тканин, потребує місцевих лікувальних впливів.

Попадання та всмоктування РВ з поверхні рани або опіку великого практичного значення не мають, оскільки для розвитку променевих уражень потрібні дуже велика щільність ураження або дуже тривала експозиція їх дії, що буває рідко.

КРП по суті є не просто сумою факторів, що вражають, а новим, якісно відмінним від кожної вражаючої дії станом організму, при якому змінюється звичне добре вивчене і відоме протягом кожного з пошкоджень - механічного, термічного, променевого.

Сутність синдрому взаємного обтяження при комбінованих радіаційних ураженнях

Вплив ОЛБ протягом ран та опіків:

1. посилюються некротичні зміни тканин у зоні ранового каналу або в опіковій рані;

2. уповільнюються біологічне самоочищення рани, відторгнення некротизованих тканин;

3. частіше виникають і важче протікають інфекційні ускладнення з надзвичайно млявою, латентною течією або, навпаки, бурхливим септичним процесом;

4. у стадії розпалу ОЛБ відзначається дуже повільна, нерідко повністю припиняється регенерація ран і опіків, якщо ж загоєння все-таки настає, то воно частіше неповноцінно - утворюються келоїдні рубці, вони нерідко покриваються виразками, перероджуються в рак шкіри;

5. уповільнюється консолідація переломів, часто утворюються хибні суглоби, переломи, що неправильно зрослися. Виникають остеомієліти з надзвичайно млявим і наполегливим перебігом: усе це призводить до збільшення кількості ампутацій, резекцій суглобів;

6. відзначається значно більша кількість інфекційних ускладнень при пораненнях внутрішніх органів грудей та живота (емпієма плеври, перитоніт, пневмонія, кишкові нориці, кишкова непрохідність);

7. збільшується кількість несприятливих наслідків, навіть у випадках, коли механічна чи термічна травма як така, здавалося, не загрожувала летальним результатом, збільшується стійка інвалідність.

Вплив ран та опіків протягом ОЛБ:

1. скорочується тривалість початкового та прихованого періодів, прискорюється настання періоду розпалу ОЛБ;

2. прихований період «заповнений» проявами поранення;

3. відзначаються глибші зміни з боку внутрішніх органів: анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, помітно посилюється геморагічний синдром;

4. глибше пригнічується неспецефічна природна опірність організму, чинники його імунобіологічного захисту, коли навіть бактерії-сапрофіти набувають рис патогенної флори; все це виражається важким септичним перебігом пневмоній, уроінфекцій та інших ускладнень;

5. більш висока летальність й у ранні терміни.

Особливості клініки комбінованих радіаційних уражень

В даний час прийнято розрізняти чотири періоди клінічного перебігу КРП:

1. I період – первинна реакція на променеву та непроменеву поразку;

2. II період - переважання непроменевих компонентів;

3. III період – переважання променевого компонента;

4. IV період – відновлювальний.

Порівняно з «чистими» променевими ураженнями протягом КРП відрізняється відсутністю прихованого періоду (він «заповнений» клінікою опіку або механічної травми), більш раннім настанням і більш тяжким перебігом періоду розпалу, тривалим відновлювальним періодом, представленим наслідками променевих та непроменевих компонентів.

Залежно від ступеня тяжкості уражень, що викликаються взаємним впливом променевих та непроменевих травм, прийнято таку класифікацію КРП:

1. КРП І ступеня (легка) - 2 Гр, легка травма, опіки І-ІІ ступеня до 10%. Прогноз для життя та здоров'я сприятливий; спеціалізована допомога, як правило, не потрібна, тимчасова втрата боєздатності трохи більше 2 місяців; до ладу повертаються практично всі постраждалі. (1 Гр – одиниця виміру поглиненої дози опромінення = 1 Дж/кг).

2. КРП ІІ ступеня (середня) – 2–3 Гр, середня травма, опіки І-ІІ ст. - 10%, IIIб - IV - 5%. Прогноз для життя та здоров'я визначається своєчасністю та ефективністю медичної допомоги; більшості уражених потрібна кваліфікована та спеціалізована медична допомога; термін лікування до 4 місяців; до ладу повертаються 50% постраждалих.

3. КРП ІІІ ступеня (важка) – 3–4 Гр, травми середні та тяжкі, опіки глибокі – 10–20%. Прогноз для життя та здоров'я сумнівний, одужання можливе лише за своєчасного надання всіх видів необхідної медичної допомоги; термін лікування 6 та більше місяців; повернення до ладу можливе лише в поодиноких випадках.

4. КРП IV ступеня (вкрай важка) – вище 4,5 Гр, травми важкі, опіки глибокі – 20% – прогноз несприятливий за всіх сучасних методів лікування, показана симптоматична терапія.

Розпізнання КРП який завжди просто. Буває складно встановити, чи поранений або обпалений додатково радіаційному впливу. В даний час вважають, що для цього необхідно враховувати анамнестичні відомості (місце перебування в момент вибуху), дані індивідуальної дозиметрії, клінічні прояви променевої хвороби, а потім (де це можливо) та гемограми.

Сучасні дозиметри не завжди здатні допомогти в оцінці поглиненої дози опромінення, так як, розташовуючись в одній точці тіла, вони реєструють дозу опромінення в цій точці, в той час як інші частини тіла можуть отримати велику дозу або зовсім не отримати її. Зрозуміло, що для прогнозування та визначення ступеня тяжкості та для прогнозування результату КРП слід керуватися даними об'єктивного огляду ураженого.

З клінічних симптомів найбільш ранніми, характерними та надійно реєстрованими є нудота та блювання. При дозі опромінення у 1 Гр ці симптоми рідкісні, у 2 Гр – часті, у 3 Гр та більше – постійні.

Підтверджують діагноз КПП лабораторні дослідження крові. Найбільш ранніми та достовірними є зміни периферичної крові – нейтрофільний лейкоцитоз та прогресуюча лімфопенія.

Насамперед безпосередньо після (а при можливості і в передбаченні) впливу кількох вражаючих факторів необхідно вжити ряд заходів, спрямованих на профілактику та ослаблення самого ураження. По відношенню до іонізуючого випромінювання це здійснюється шляхом призначення табельних медичних засобів протирадіаційного захисту – радіопротекторів, засобів профілактики та усунення первинної реакції на опромінення. Застосування знеболювальних та протиблювотних засобів доповнює початковий лікувальний комплекс. Слід мати на увазі, що, починаючи з передових етапів, обсяг та зміст лікувальних заходів визначаються видом та тяжкістю складових компонентів ураження, їх впливом на загальний стан пораненого та характер перебігу місцевих проявів патологічного процесу.

Залежно від періоду розвитку КРП патогенетично обумовлено певну послідовність проведення лікувальних заходів.

У I періоді – періоді первинної реакцію променеве і непроменеве поразка – основні зусилля спрямовують на ліквідацію наслідків механічних ушкоджень, що загрожують життю пораненого, і купірування проявів первинної реакцію опромінення.

З цією метою здійснюють:

1. відновлення дихання

2. зупинку кровотечі

3. протишокову терапію

4. знеболювання

5. накладення первинних пов'язок

6. іммобілізацію

7. застосування протиблювотних засобів

8. корекцію водно-електролітних розладів.

Потрібно враховувати, що невиправдана хірургічна активність може посилити вираженість синдрому взаємного навантаження. Тому обсяг оперативних втручань має бути мінімальним, а анестезіологічне забезпечення – надійним.

У цьому періоді при радіаційно-термічних ураженнях допомога полягає у накладенні первинних пов'язок, проведення іммобілізації, протишокових заходів. При циркулярних глибоких опіках кінцівок, шиї та тулуба, що викликають здавлення тканин, показано некротомію.

У II періоді – прихованому періоді променевої хвороби – значно розширюється зміст хірургічної допомоги при радіаційно-механічних ураженнях. До розпалу променевої хвороби необхідно провести хірургічну обробку ран, а також інші заходи кваліфікованої та спеціалізованої хірургічної допомоги.

Комплекс медикаментів, що сприяють поліпшенню стану постраждалих та мобілізації компенсаторних механізмів (дихальні та серцеві аналептики, трансфузійні засоби, вітаміни, гормони, антибіотики), використовується в цей період як для лікування наслідків непроменевих травм, так і для попередження тяжкого перебігу наступного періоду – розпалу променевої хвороби .

Реактивність організму та переносимість більшості лікарських препаратів у І та ІІ періодах КРП істотно не змінюються. Тому практично всі медикаменти, що забезпечують хірургічну допомогу, можуть застосовуватися у звичайних дозах. На особливу увагу заслуговують лише засоби загальної анестезії. При КРП можливе підвищення фармакологічної активності промедолу, морфіну та омнопону, зниження ефективності тіопентал-натрію, скорочення фази наркозу та стадії пробудження при застосуванні фторотану. У зв'язку із зменшенням широти терапевтичної дії з обережністю слід застосовувати дихальні та серцеві аналептики (етимизол, сульфокамфокаїн, кордіамін та ін.), кардіотонік – строфантин.

Оперативне лікування опіків у II періоді проводиться лише за обмежених глибоких термічних ураженнях (трохи більше 3–5% поверхні); Найбільші поразки підлягають оперативному лікуванню пізніше – період реконвалесценции.

У III періоді основні зусилля зосереджуються на лікуванні гострої променевої хвороби. Головні заходи цього періоду спрямовуються на боротьбу з геморагічним та анемічним синдромом, профілактику та лікування інфекційно-некротичних ускладнень.

У III періоді КРП можливі парадоксальні реакції організму на низку лікарських засобів (ефір, наркотичні анальгетики, серцеві та дихальні аналептики), а також посилення їхньої побічної дії. Тому всі медикаменти, крім антибіотиків, рекомендується приймати у зменшених дозах.

Хірургічні втручання в цьому періоді виробляють тільки за життєвими показаннями (зовнішні вторинні та внутрішні кровотечі, перфорації порожнистих органів та ін.) враховуючи порушення згортання крові в стадії розпалу променевої хвороби, необхідно вживати заходів для ретельного гемостазу під час хірургічних маніпуляцій. впродовж. Потрібний суворий контроль та корекція порушень у системі гемокоагуляції.

У IV періоді – реконвалесценції – здійснюються терапія залишкових явищ променевого ураження та лікування наслідків непроменевих травм. При призначенні медикаментозних засобів необхідно враховувати тривале зниження реактивності організму та можливість парадоксальних реакцій. Наркоз і операційна травма у перенесених опромінення поранених частіше, ніж зазвичай, супроводжуються ускладненнями. Тому зростає значення ретельної передопераційної підготовки та анестезіологічного забезпечення хірургічних втручань. У цьому вся періоді проводять оперативне лікування глибоких опіків – пластику шкірних покривів. Виконують також необхідні реконструктивні та відновлювальні операції щодо наслідків механічних травм та їх ускладнень. Проводять комплекс реабілітаційних заходів (лікувальна фізкультура, фізіотерапія та ін.).

Надання допомоги та лікування на етапах медичної евакуації при комбінованих радіаційних ураженнях

Рятувальні роботи в осередку ядерного вибуху здійснюють спеціальні команди, до складу яких крім медичної служби входять підрозділи інженерних військ, хімічного захисту та транспорту.

Перша медична допомога має включати такі заходи:

1. попередження потрапляння радіоактивних речовин усередину організму (застосування індивідуальних засобів захисту – протигаз, респіратор)

2. купірування первинної променевої реакції (застосування протиблювотних засобів – диметкарб у таблетках)

3. висновок (винесення) потерпілого з осередку поразки.

Перша лікарська допомога:

1. часткова спеціальна обробка

2. зміна пов'язок у уражених із високим рівнем їх забруднення РВ

3. купірування первинної реакції при нудоті та блювоті (диметпрамід 2% – 1,0, диксафен у шприц-тюбику, атропіну сульфат 1,0% – 0,5–1,0).

Кваліфікована хірургічна допомога:

1. повна спеціальна обробка;

2. при променевих ураженнях менше 2 Гр у комбінаціях з дрібними пораненнями, забитими місцями, закритими переломами допомогу надають без урахування променевого компонента;

3. при променевих ураженнях у дозі 2 Гр з тяжкими ураженнями (вогнепальні поранення з пошкодженнями кісток, судин, множинні та поєднані травми), а також при променевих впливах у дозі 2–4,5 Гр усім ураженим хірургічну допомогу (у тому числі і оперативні втручання за життєвими показаннями) проводять із одночасним лікуванням наслідків променевого ураження;

4. при променевих ураженнях понад 4,5 Гр та тяжких механічних ушкодженнях з масивною крововтратою надають лише симптоматичну допомогу;

5. при первинній хірургічній обробці ран, заражених продуктами ядерного вибуху, необхідно ретельне висічення некротичних тканин та видалення всіх сторонніх тіл. Рекомендується промивання ран розчином антисептиків видалення радіоактивних речовин.

Спеціалізована хірургічна допомога за основними принципами лікування та вибору лікувальної тактики збігається з такою при механічних та термічних ураженнях. У I та II періодах променевої хвороби хірургічні втручання проводять лише за життєвими показаннями. У ІІ періоді їх обсяг значно розширюється.

Необхідно підкреслити, що хірургічний персонал, який бере участь в оперативних втручаннях у осіб з КРП, повинен дотримуватись заходів індивідуальної радіаційної обережності: працювати у двох халатах, рукавичках, багатошарових масках, окулярах-консервах і періодично під час роботи проходити дозиметричний контроль.

Комбіновані хімічні поразки

Отруйні речовини вперше застосували на війні у квітні 1915р. німці. Поблизу бельгійського міста Іпр проти французьких позицій було випущено 180 тонн газоподібного хлору. На ділянці 6 км за 5 хв було вражено 15 тис. осіб. Найжахливіші наслідки цієї газової атаки спостерігалися не тільки на полі бою, а й через багато років після неї у зв'язку з масовою інвалідизацією французів, що залишилися живими.

З того часу в секретних військових лабораторіях Німеччини, США та Японії стали посилено синтезувати нові, все більш смертоносні ОВ (табун, зарин). Після Другої світової війни США отримали найбільш токсичні з усіх існуючих нові ВВ ​​(зоман, V-газы).

У 1922 р. на Генуезькій конференції вперше у світі було запропоновано повністю заборонити застосування ВВ з якимись цілями. Проте лише 1925 р. у Женеві було розроблено протокол, який забороняє застосовувати на війні «… задушливі, отруйні чи подібні до них гази». Радянський Союз одним із перших ратифікував Женевський протокол, тоді як США, Японія та низка інших країн досі не зробили цього. У хімічних арсеналах армій найбільш агресивних імперіалістичних держав до теперішнього часу накопичені такі запаси надзвичайно токсичних ОВ, яких вистачило б для знищення населення десятків таких планет, як Земля.

Серед усіх отруйних речовин розрізняють:

1. ОВ нервово-паралітичної дії – ефіри фосфорної кислоти – фосфорганічні ОВ (ФОВ) – зарин, зоман, табун, V-гази. Це стійкі на місцевості та найтоксичніші з усіх відомих ОВ. З хірургічної точки зору вони великого значення не мають, оскільки тканини, що зазнали дії отрути, практично не змінюються. У клініці поразки превалює тяжкий загальнотоксичний вплив отрут;

2. ВВ шкірно-наривної дії (трихлортриетиламід, іприт та люїзит). Ці отрути стійкі біля, звідси їх часто позначають як стійкі ОВ (СОВ). Вони викликають глибокі дегенеративні та некротичні зміни живих тканин;

3. до інших ОВ відносять отрути задушливі (фосген, дифосген, хлорпікрин), отруйної дії (синільна кислота, хлорціан, оксид вуглецю); психохімічної дії (БІ-ЗЕТ, ДЛК – діетіламід лізергінової кислоти); дратівливої ​​(адамсит та ін) і сльозогінної дії (хлорацетофен та ін).

У сучасній війні ОВ застосовуватимуться поряд з іншими видами зброї, у тому числі й атомної. Тому можлива поява масових комбінованих хімічних уражень в результаті одночасного впливу ОВ, вогнепальної зброї, факторів ядерного вибуху, що вражають, запальних сумішей.

КХП можуть зустрічатися у різних варіантах:

1. зараження тільки рани чи опікової поверхні;

2. зараження рани (опіку) та шкірних покривів;

3. рани або опіки не заражені при попаданні ОВ усередину через органи дихання, шлунково-кишковий тракт із ураженням ОВ;

4. комбінація закритої механічної травми з ураженням ВР;

5. комбінація хімічного та радіаційного уражень.

Отруйними речовинами можуть начинятися ракети, авіаційні бомби, артилерійські снаряди, міни і т. п. Поразка ОВ відбувається при застосуванні їх у вигляді дисперсного аерозолю, в краплинно-рідкому стані. ОВ можуть проникнути на поверхню рани чи опіку через пов'язку. Тому всі рани чи опіки в осіб, доставлених з вогнищ хімічної поразки, слід вважати зараженими ОВ і вживати відповідні організаційні та лікувальні заходи.

Виразність місцевої та загальнорезорбтивної дії ОВ залежить від площі та локалізації рани або опіку, токсичних властивостей отрути, її дози та тривалості дії.

КХП, як і і КРП, характеризуються розвитком синдрому взаємного обтяження: ОВ погіршує перебіг і прогноз поранення, опіку, ОЛБ, а наявність механічної чи термічної травми значною мірою обтяжує загальнотоксичну дію і результат хімічного отруєння.

При комбінованих хімічних ураженнях порушується білковий, вуглеводний та ліпідний обмін, різко знижується імунологічна реактивність організму, збільшується ймовірність гнійних ускладнень ран із уповільненням рапаративних процесів у них. Це призводить до подовження термінів загоєння ран.

Крововтрата, фізичне навантаження, перегрівання та переохолодження значно знижують резистентність організму до впливу вражаючих факторів. У цих умовах навіть невелика доза ОВ та легке поранення можуть спричинити тяжку комбіновану поразку, що розвивається внаслідок порушення адаптаційно-регуляторних процесів. Гостра крововтрата суттєво ускладнює стан поранених при комбінованому ураженні, призводить до більш виражених порушень гемодинаміки, дихання, метаболізму, збільшує летальність. При цьому зростає потреба у проведенні інфузійно-трансфузійної терапії за життєвими показаннями та в більш ранні терміни. Шок, що розвинувся при комбінованому ураженні, протікає важче та потребує енергійного проведення комплексу протишокових заходів. Інфузійно-трансфузійна терапія не тільки відновлює та нормалізує функції центральних та периферичних ланок системи кровообігу, але й забезпечує зниження концентрації отрути та її метаболітів у крові, сприяє більш швидкому їх виведенню з тканин.

При всіх КХП розвиваються симптоми місцевої та загальнорезорбтивної дії ОВ. Їхня вираженість залежить від характеру та локалізації рани, опіку, травми, від вражаючих властивостей ОВ, її дози, тривалості впливу отрути, місця та площі ураженої ділянки. Тому дуже важливо виділення комбінованих уражень, пов'язаних з впливом ОВ шкірно-резорбтивної (запально-некротичної) дії та ОВ нервово-паралітичної дії.

Особливості впливу на тканини бойових отруйних речовин

Рани, заражені ОВ шкірно-резорбтивної дії, характеризуються:

1. глибокими деструктивно-некротичними змінами у уражених ділянках;

2. схильністю до ускладнень гнійної та анаеробної інфекції;

3. млявою регенерацією та тривалістю процесу загоєння.

Механізм токсичного впливу іприту пов'язані з його здатністю взаємодіяти з білковими системами клітин, порушуючи їх функції. Іприт активно реагує з нуклеїновими кислотами, з карбоксильними, карбонільними, сульфгідрильними аміногрупами, особливо з імідазольними групами нуклеїнових структур. Серед ферментів найбільш чутливі до іприту фосфокінази (гексокіназа та аденозинтрифосфатаза). Глибоке порушення біохімічних систем лежить в основі трофічних порушень, зниження всіх видів реактивності, що характеризують своєрідність розвитку та перебігу іпритних уражень.

Токсична дія люїзиту обумовлена ​​порушенням окисних процесів у клітинах і тканинах в результаті взаємодії з сульфгідрильними групами ферментів, наприклад, з піруватоксидазною системою, що забезпечує перетворення піровиноградної кислоти в крові та тканинах. Сульфгідрильні групи білків мають велике значення у процесах виникнення та проведення нервових імпульсів, у нервово-рефлекторній регуляції фізіологічних процесів. Взаємодія люїзиту із сульфгідрильними групами різних систем організму і лежить в основі його токсичної дії.

Іприт і особливо люїзит проникають з рани в навколишні тканини значно швидше за утворення первинного некрозу, травматичного набряку та лейкоцитарного бар'єру. Тому дегенеративно-запальні зміни в зараженій рані можуть поширюватися далеко за межі зони первинного некрозу, утворюючи нові осередки, які не схильні до обмеження імунобіологічними бар'єрами.

Встановити факт зараження рани отруйними речовинами який завжди легко, особливо якщо врахувати, що прояви дії деяких ОВ існує тривалий інкубаційний період. Під час обстеження потерпілого слід враховувати ознаки загальнорезорбтивної дії тієї чи іншої ОВ, однотипні у всіх уражених, доставлених із одного регіону. Під час огляду області поранення також спостерігається одноманітність змін у тканинах. Крім того, необхідно звертати увагу на присутність у рані або на шкірі та обмундируванні слідів отруйних речовин. Показником зараження рани ОВ можна вважати також невідповідність больових відчуттів характеру ушкоджень. У ряді випадків підозра може виникнути через незвичайний запах, кровоточивість або, навпаки, сухість рани. Іноді можна спостерігати своєрідний набряк та некроз тканин. Відзначається млява, надзвичайно уповільнена регенерація та нестерпно довге загоєння ран та епітелізація опікових поверхонь. Виходи лікування у багатьох уражених незадовільні, з подальшою інвалідизацією у зв'язку з великою кількістю ампутацій, екзартикуляцій, розвитком келоїдних рубців, що нерідко покриваються виразками, рубцевих контрактур, атрофії м'язів, іпритної астенізацією тощо.

Поразка кісток призводить до виникнення некротичного оститу з млявим і тривалим перебігом остеомієлітичного процесу, утворенню хибних суглобів, потворним формам кісткової мозолі та тривалим термінам консолідації переломів.

Поразка суглобів супроводжується великою некротизацією всіх тканин з недостатнім розвитком важких панартритів, нерідко ускладнюються великими гнійними затіками, тромбозами розташованих поруч великих судин і сепсисом. Все це визначає необхідність великих резекцій суглобів та ампутацій кінцівок.

При зараженні ран черепа, грудей і живота характерний розвиток менінгоенцефаліту, емпієми плеври та перитоніту навіть при непроникних пораненнях, оскільки тверда мозкова оболонка, плевра та очеревина проникні для ОВ.

Таким чином, порожнинні втручання доведеться виконувати і за непроникних поранень, що, безумовно, збільшить навантаження на хірургічні бригади.

Діагностика зараження ран іпритом:

1. специфічний запах гірчиці, горілої гуми, часнику;

2. проникнення іприту в рани безболісно;

3. поява плям темно-бурого кольору маслянистого виду;

4. тканини забарвлюються через кілька годин у буро-коричневий колір;

5. після закінчення 2-4 год, а частіше до кінця першої доби на шкірі навколо рани з'являються ознаки бульозно-виразкового дерматиту;

6. до кінця 2-3 діб чітко виявляються осередки некрозу;

7. хімічна проба на вміст іприту в раневому відокремлюваному позитивна 48 год;

8. при попаданні в рану значної кількості іприту через 12-24 години (прихований період) виявляються симптоми загальнорезорбтивної дії ОВ (пригнічення, апатія, падіння артеріального тиску, головний біль, блювання, висока лихоманка, геморрагічний ентероколіт, судоми, коматозний стан);

9. Загоєння рани протікає дуже повільно (місяці), з утворенням великих рубців з виразками.

Діагностика заражень ран люїзитом:

1. специфічний запах герані;

2. різкий пекучий біль при попаданні в рану люїзиту;

3. через 10-15 хв фарбування тканин у рані в сіро-попелястий колір;

4. підвищена кровоточивість рани (кров червоного кольору);

5. через 15–20 хв поява ознак бульозного дерматиту, міхури великі, заповнені геморрагічною рідиною;

6. у рані до кінця першої доби поява вогнищ некрозу;

7. через 2-3 години при зараженні рани з'являються ознаки загальнорезорбтивної дії люїзиту (слинотеча, нудота, блювання, падіння гемодинаміки, температури тіла, набряк легень);

8. утворення грубих болючих рубців.

Для швидкого розпізнавання КХП у конкретній бойовій обстановці слід правильно оцінити деякі діагностично важливі моменти:

1. збіг місця та часу поранення з даними про осередок хімічного ураження;

2. масовість однотипних скарг та об'єктивних ознак;

3. дані хімічної індикації ВР;

4. дані рентгенологічного обстеження - іприт і люїзит рентгеноконтрастні так само, як і металеві сторонні тіла.

Поранення в комбінації з ураженнями отруйними речовинами нервово-паралітичної дії

ОВ нервово-паралітичної дії є ефірами фосфорної кислоти, у зв'язку з чим їх прийнято називати фосфорорганічними отруйними речовинами (ФОВ). В основі механізму токсичної дії ФОВ найбільш важливу роль відіграє інактивація холінестерази - ферменту, що гідролізує ацетилхолін, який при цьому розпадається на холін і оцтову кислоту. Ацетилхолін – один із посередників (медіаторів) у передачі нервових імпульсів у синапсах центральної та периферичної нервової системи. Внаслідок отруєння ФОВ відбувається накопичення надлишкового ацетилхоліну в місцях його утворення, що веде до перезбудження холінергічних систем. Дія ацетилхоліну на холінергічні системи подібна до дії таких холіноміметиків, як мускарин і нікотин, тому при ураженні ФОВ розрізняють симптоми, що спостерігаються при отруєнні цими речовинами.

До симптомів, зумовлених мускориноподібною дією, належать:

1. міоз, біль у власних очах з иррадиацией в лобові частки, ослаблення зору;

2. ринорея, гіперемія слизової носових ходів;

3. почуття стиснення в грудях, бронхорея, бронхоспазм, утруднення дихання, свистячі хрипи, внаслідок різкого порушення дихання – ціаноз;

4. брадикардія, падіння артеріального тиску;

5. нудота, блювання, відчуття тяжкості в підшлунковій ділянці, печія, відрижка, тенезми, діарея, мимовільна дефекація, часте, а також мимовільне сечовипускання;

6. підвищена пітливість, салівація та сльозотеча.

До симптомів, зумовлених нікотиноподібною дією, належать:

1. посмикування окремих м'язових волокон (фібриляція);

2. загальна слабкість;

3. слабкість дихальних м'язів;

4. рухове збудження, судоми.

Дисфункція центральної нервової системи внаслідок інактивації ФОВ холінестерази мозку має вирішальне значення у клінічному результаті.

Зараження ран ФОВ типу зарин, зоман, V-газу не супроводжується місцевими дегенеративно-некротичними змінами, як при зараженні іпритом, люїзитом, але значно впливає протягом ранового процесу і характеризується вираженою загальнорезорбтивною дією. Ранні симптоми при зараженні ран ФОВ – фібрилярні скорочення м'язів у рані та навколо неї, посилення кровотечі з рани та щедріше потовиділення на зараженій ділянці шкіри навколо рани. ФВВ швидше всмоктується з рани, ніж при інших шляхах надходження отрути в організм, і через короткий час (30-40 хв) рана вже не містить ОВ, а клінічна картина ураження значною мірою обумовлена ​​резорбтивною дією отрути. Зі збільшенням дози отрути, що потрапила в організм, прихований період і швидкість настання симптомів отруєння різко скорочуються і не перевищують 5-10 хв. У міру всмоктування ФОВ з рани фібриляція м'язів може переходити до загальних клонікотонічних судом. Розвиваються бронхоспазм, ларингоспазм та міоз. У важких випадках швидко настає коматозний стан, що призводить до смерті.

Розпізнавання характеру ВР, що потрапив у рану, має велике значення для надання медичної допомоги та ефективного лікування уражених на етапах медичної евакуації.

Для виявлення ОВ шкірно-резорбтивної дії береться матеріал, заражений ОВ. Матеріал із рани або з навколишніх покривів слід брати до застосування дегазуючих засобів. Невеликими марлевими тампонами, затиснутими в пінцеті, обтирають поверхню, підозрілу зараження ОВ; з рани обережно збирають сторонні тіла, розташовані на поверхні, шматочки тканин, що зазнали впливу ВР. Зібраний для дослідження матеріал поміщають у пробірку, наливають 2 мл спирту та злегка збовтують протягом 2-3 хв. Отриманий екстракт фільтрують. Подальше визначення іприту чи люїзиту здійснюється з використанням загальноприйнятих реакцій індикації ОВ у воді (рідини).

Мікроскопічне дослідження уражених тканин, посічених у процесі хірургічної обробки рани, дозволяє будувати висновки про характер ОВ, що у рану. Спосіб фарбування заражених тканин на заморожених зрізах найбільше придатний для раннього виявлення уражень іпритом. Обробка мікроскопічного препарату сірчистою міддю дозволяє виявити присутність фосфору у м'язовій тканині.

Практичне значення у виявленні уражень шкірно-резорбтивних ОВ має рентгенодіагностика. Деякі представники цієї групи ОВ затримують рентгенівські промені і тому контрастними засобами, відрізняючись різним ступенем проникності. Найбільш рентгеноконтрастні люїзит та продукт його перетворення у вологому середовищі – арсеноксид. Спосіб рентгенологічного дослідження заражених ран слід використовувати не тільки для діагностики ВР в рані, але і як контроль за повноцінністю її хірургічної обробки. Застосування рентгенографії дозволяє орієнтуватися в масштабах некрозу тканин, особливо при ураженні кісток та суглобів, у віддалені терміни після ураження.

Виявлення в рані ОВ нервово-паралітичної дії за допомогою хімічної індикації практично не використовується у зв'язку із швидким зникненням цих отрут із рани. У встановленні поразок ФОВ головну роль грає клінічна діагностика характерних ознак загального порушення парасимпатичної нервової системи.

Надання допомоги та лікування на етапах медичної евакуації при хімічних ураженнях

Перша медична та долікарська допомога:

1. надягання протигазу (при попаданні ОВ на незахищену шкіру обличчя протигаз надягається тільки після обробки шкіри дегазуючої рідиною ІПП; при пораненні голови на пов'язку надягається спеціальний протигаз для поранених у голову);

2. негайне введення антидотів (із шприц-тюбика внутрішньом'язово);

3. часткова спеціальна обробка вмістом індивідуального протихімічного пакета;

4. при зараженні ФОВ ран кінцівок протягом перших 2-3 хвилин необхідно накласти гумовий джгут терміном на 1 год з одночасним внутрішньом'язовим введенням антидоту;

5. штучне дихання за показаннями;

6. проведення всіх заходів першої та долікарської допомоги з приводу поранень, травм та опіків.

Перша лікарська допомога:

1. часткова спеціальна обробка при можливості зі зміною білизни та обмундирування;

2. повторне введення антидотів, при отруєнні ФОВ внутрішньом'язове введення 1–2 шприц-тюбика афіна або 2–4 мл 0,1% розчину атропіну, введення реактиваторів холінестерази – 2–3 мл 15% розчину дипіроксиму, 3 мл 40% розчину ізонітрозину;

3. штучне дихання з допомогою маски;

4. оксигенотерапія;

5. при отруєнні ФВВ – введення промедолу;

6. при судомах – внутрішньом'язове введення 5-10% розчину барбамілу (5-10 мл);

7. у важких випадках введення серцевих та вазопресорних засобів;

8. при ураженні ФОВ обробка шкірних покривів навколо ран (опіків) сумішшю 8% двовуглекислої соди та 5% розчину пероксиду водню, взятих у рівних обсягах (суміш готують перед застосуванням), а рани – 5% розчином двовуглекислої соди;

9. при ураженні іпритом обробка шкірних покривів навколо ран (опіків) 10% спиртовим розчином хлораміну, а рани – 5–10% водним розчином пероксиду водню;

10. при ураженні люїзитів обробка кола ран (опіків) 5% настоянкою йоду або люголівським розчином, а рани – 5% розчином пероксиду водню;

11. проведення всіх заходів першої лікарської допомоги з приводу поранення, травм та опіків.

При масовому надходженні поранених з хімічними ураженнями допомога надається за життєвими показаннями з обов'язковим введенням антидотів та реактиваторів холінестерази.

Кваліфікована медична допомога полягає насамперед у хірургічній обробці ран. Найкращий результат дає хірургічна обробка, виконана в перші години після поразки.

Для надання медичної допомоги пораненим із комбінованими хімічними ураженнями виділяють:

1. спеціально навчений персонал, з індивідуальними засобами захисту (протигаз, захисний одяг, фартух, поліхлорвінілові нарукавники, гумові рукавички), дегазуючими засобами та антидотами;

2. окрему перев'язувальну або операційну;

3. при невеликій кількості уражених можна обмежитися окремими операційними столами.

У разі зараження рани стійкими ОВ (іприт, люїзит) хірургічна обробка повинна проводитися в ранні терміни. Широке висічення зараженої рани лише перші 2–3 год після поразки дає задовільні результати. Хірургічна обробка заражених ОВ ран показана і в пізніші терміни, коли ОВ вже повністю зазнали резорбції, оскільки і в цих випадках створюється умова для їх більш сприятливого перебігу.

Відстрочена хірургічна обробка рани, зараженої ОВ шкірно-резорбтивної дії, допускається лише у випадках, коли за умовами обстановки необхідне різке скорочення обсягу хірургічної допомоги у польових лікувальних установах.

Рукавички під час операції слід періодично протирати (або обмивати у тазиках) 5-10% спиртовим розчином хлораміну. Усі маніпуляції потрібно проводити за допомогою інструментів. При порушенні цілісності рукавички її треба негайно зняти, руки обробити хлораміном, спиртом, одягнути нові рукавички.

До операції має бути підготовлена ​​достатня кількість інструментів, щоб мати можливість змінювати їх у ході втручання. Щоб уникнути занесення ОВ у глибину рани використані хірургічні інструменти та шприци негайно знешкоджуються. Перед початком хірургічної обробки необхідно провести ретельний туалет та дегазацію шкіри навколо рани та промити рану струменем 5% розчину хлораміну. З поверхні рани видаляють забруднені частинки, видимі сліди ОВ, уривки тканин, що вільно лежать, сторонні тіла.

При хірургічній обробці важливе значення має строга послідовність і по можливості радикальність висічення розмозжених, некротизованих тканин, що зазнали токсичного впливу ОВ:

1. Шкірні краї рани січуть тільки в межах явно нежиттєздатних ділянок. Не слід висікати набряклі, гіперемовані або уражені бульозним дерматитом шкірні покриви, які можуть бути змінені в межах цілої анатомічної ділянки;

2. дуже ретельно січуть підшкірну жирову клітковину, яка довго утримує ОВ;

3. Висічення м'язів виробляють у межах здорових тканин. При ураженнях іпритом як допоміжний метод можна застосовувати зрошення рани розчином перманганату калію 1:1 ТОВ – не омертвілі, але уражені іпритом м'язи набувають темно-бурого забарвлення. Міжфасціальні та субфасціальні гематоми видаляють, а порожнини їх дренують.

Кісткова рана повинна бути оброблена дуже ретельно, оскільки кісткова речовина добре адсорбує та утримує ОВ шкірно-резорбтивної дії. При хірургічній обробці слід видаляти не тільки вільно уламки, а й уламки (навіть великі), пов'язані з окістям і навколишніми м'якими тканинами. Кінці кісток, заражених ОВ, обпилюють у межах здорових тканин.

Кровоносні судини перев'язують за межами дії ОВ, щоб уникнути можливого утворення на стінках судин, високочутливих до ОВ, некрозів та виникнення вторинної кровотечі. Не слід перев'язувати непоражені великі кровоносні судини, у разі оголення під час хірургічної обробки вони прикриваються здоровими м'якими тканинами.

Нервові стволи щодо стійкі до дії ОВ. У тому випадку, коли нерв уражений ОВ або до нього прилягає стороннє тіло, заражене отрутою, слід видалити снаряд, що ранить, обробити уражену поверхню нерва 5% водним розчином хлораміну, а нервовий стовбур прикрити здоровими тканинами. Первинний шов кровоносної судини та нерва у зараженій рані застосовувати не слід. Хірургічна обробка рани має бути завершена ретельним гемостазом, видаленням згустків крові та гематом. При потребі накладають контрапертури. Рану дренують трубчастими дренажами, тканини навколо неї інфільтрують розчином антибіотиків. Після операції обов'язковим є внутрішньом'язове або внутрішньовенне введення антибіотиків. Первинний шов рани, зараженої ОВ, заборонено. Використовують первинний або вторинний шов.

Обробку ран кінцівок завершують їх іммобілізацією. Глухі циркулярні гіпсові пов'язки в перші дні після операції протипоказані внаслідок можливого розвитку набряку з подальшим здавленням та виникненням ішемічних розладів.

Рани, заражені ОВ типу зарину, заману, V-газів, практично не зазнають глибоких змін – не піддаються некрозу та запальним змінам, тому лікування їх проводиться відповідно до принципів лікування звичайних вогнепальних ран. Водночас тяжкий загальний стан ураженого внаслідок отруєння ФОВ потребує енергійних невідкладних дій, спрямованих на ліквідацію інтоксикації та відновлення життєво важливих функцій (дихання, серцево-судинної, центральної нервової та інших систем). Первинна хірургічна обробка рани повинна проводитися тільки після відновлення життєво важливих функцій організму і усунення дії ОВ або паралельно з усуненням асфіксії, кровотечі, що триває, та ін.

Дегазацію інструментів після хірургічної обробки ран, заражених ОВ, проводять шляхом ретельного протирання тампоном, змоченим у бензині, кип'ятіння протягом 20-30 хв у 2% розчині двовуглекислої соди та подальшого обтирання насухо стерильними марлевими серветками. Заражений перев'язувальний матеріал (пов'язки, марлю, вату) під час операції скидають у баки, що закриваються, з дегазатором, а потім спалюють.

Спеціалізована допомога пораненим з хімічними ураженнями надається залежно від характеру рани, опіку у спеціалізованих шпиталях або шпиталях загальнохірургічного профілю. Там виробляють первинну хірургічну обробку, якщо це було зроблено раніше; у лікуванні має брати участь терапевт-токсиколог. Лікування спрямоване на зняття токсичного впливу ОВ, корекцію функцій організму, порушених внаслідок впливу вражаючих факторів, на підвищення імунологічної реактивності організму, профілактику інфекційних ускладнень у рані, стимуляцію репаративних процесів у ній.

Комбіновані ураження такого роду викликаються одночасним або послідовним впливом іонізуючого випромінювання та механічних факторів, що пошкоджують.

Променеві ураження можуть виникати при зовнішньому чи внутрішньому опроміненні, вони можливі при вибухах ядерних боєприпасів різного роду, а також при аваріях та катастрофах на атомних субмаринах та надводних кораблях, атомних електростанціях. Крім того, зовнішньому опроміненню можуть піддаватися військові під час роботи на ядерних енергетичних установках та на оснащенні, яке має у своєму складі джерело радіоактивного випромінювання. Це, як правило, g-частинки та нейтрони.

Загальними факторами ядерного вибуху є:

Ударна хвиля;

Проникаюча радіація;

Світлове випромінювання;

Радіоактивне зараження місцевості та повітря;

Електромагнітний імпульс.

Ударна хвиля. Залежно від середовища, в якому поширюється ударна хвиля, її називають, відповідно, повітряною ударною хвилею, ударною хвилею у воді та сейсмовибуховою хвилею у ґрунті.

Повітряна ударна хвиля є різким стиском повітря, яке поширюється від епіцентру вибуху з надзвуковою швидкістю. Вона спричиняє акустичну травму, баротравму, механічні ушкодження. Найчастіше виникають переломи кінцівок, хребта та черепа, струси та контузії головного мозку, здавлення.

Проникаюча радіація виникає в момент вибуху боєприпасів (g-промені та швидкі нейтрони) або при розпаді радіоактивних речовин та внаслідок наведеної радіоактивності різних елементів води, повітря та землі.

При інгаляції пар радіоактивних речовин і при надходженні їх з брудною водою і їжею розвивається внутрішнє опромінення організму. Загальними шляхами надходження радіоактивних речовин є дихальний та травний тракт. Радіоактивні речовини потрапляють у легені при вдиханні повітря, в якому є пилові частинки з сорбованими на них радіоактивними ізотопами. Пилові частки, проходячи всі дихальні шляхи, частково залишаються в ротовій порожнині, надходять у травний тракт, потрапляють у легені і там затримуються. Ступінь затримання речовин легенями залежить від дисперсності речовини: великі пилові частинки затримуються у верхніх дихальних шляхах, менші потрапляють у легені. Радіоактивні речовини швидко всмоктуються в кров та поширюються по всьому організму. При радіоактивному забрудненні місцевості радіонукліди разом з їжею та водою надходять у травний тракт і потім у кров. Розчинні сполуки всмоктуються краще, ніж нерозчинні. Істотно гірше радіоактивні речовини проникають крізь шкіру. однак при високому ступені забруднення шкіри і особливо в присутності органічних розчинників (ефір, бензол, тазол) проникність шкіри збільшується, і радіоактивні речовини проникають у кров у великій кількості.

Більшість радіоактивних речовин, крім того, що є джерелами іонізуючого випромінювання, мають безпосередньо токсичний ефект, таким чином володіють не одним, а двома вражаючими факторами. Токсичні речовини особливо відчутно виявляються, як у організм поруч із радіоактивним ізотопом потрапляє стійкий ізотоп.

Конкретна клінічна картина ураження залежить від складу радіоактивних ізотопів, від розподілу їх по органах та тканинах. Вони призводять до тривалого внутрішнього опромінення, що веде до розвитку хронічної променевої хвороби або сприяє розвитку пухлин.

Світлове випромінювання ядерного вибуху походить від області ядерного вибуху, який світиться і є електромагнітним випромінюванням в ультрафіолетовій, видимій та інфрачервоній частинах спектру. У першій - короткостроковій фазі переважає випромінювання в ультрафіолетовій частині спектра, пізніше - видимої та інфрачервоної. Вражаюча дія світлового випромінювання визначається потужністю та тривалістю світлового імпульсу та залежить від виду боєприпасів.

Випромінювання в ультрафіолетовій частині спектра не має вираженого теплоосвітнього ефекту, але викликає інтенсивну пігментацію шкіри, яка може зберігатися протягом тривалого часу. Випромінювання у видимій та інфрачервоній частинах спектру викликає опіки, які певною мірою нагадують опіки спалахом вольтової дуги. Опіки можуть з'являтись навіть на покритих одягом ділянках шкіри. Поразки шкірних покривів світловим випромінюванням ядерного вибуху мають профільний характер. У ряді випадків можуть супроводжуватися опіками полум'ям від одягу та навколишніх предметів. Для дистантних опіків світловим випромінюванням внаслідок короткострокової потужності дії променевої енергії характерна наявність чіткої межі поразки як у периметрі опікової рани, і у глибину. У деяких випадках може мати місце відшарування поверхневих шарів опікового струпа від незначно змінених тканин, що підлягають.

При вибуху ядерних та нейтронних боєприпасів малої та понад малу потужність у структурі санітарних втрат переважатимуть радіаційні втрати. При вибуху ядерних боєприпасів потужністю 10 кт і більше радіуси дії ударної хвилі, світлового випромінювання, радіації, що проникає, майже збігаються, тому в осередку ураження переважають комбіновані радіаційно-механічні ураження. При збільшенні потужності боєприпасів у структурі уражень зростатиме частина постраждалих із механічною та термічною травмою. При вибуху боєприпасів потужністю понад 100 кт переважатиме термічна травма.

Комбіновані радіаційно-механічні ураження щелепно-лицьової області є комбінацією ран і опіків цієї локалізації з дією на організм проникаючої радіації або із забрудненням ранової поверхні та обличчя радіоактивним пилом.

Вплив променевого ушкодження протягом вогнепальної рани:

– уповільнюються та порушуються репаративні процеси в рані;

– збільшується розвиток інфекційних ускладнень місцевого (нагноєння рани) та загального (сепсис) характеру;

– скорочується тривалість прихованого періоду променевої хвороби;

- Збільшується тяжкість променевого ураження;

– знижується поріг розвитку променевої хвороби на фоні тяжкого вогнепального поранення.

Дія проникаючої радіації на організм характеризується комплексом патологічних змін, які отримали назву променевої хвороби. Поєднання її з механічною травмою або з вогнепальним пораненням надає особливість патології та клініці комбінованого радіаційного ураження щелепно-лицьової області. Механічна травма зумовлює більш тяжкий перебіг променевої хвороби. У свою чергу променева хвороба ускладнює перебіг ранового процесу. Своєрідність на протязі ранового процесу та загоєнні ран на фоні променевої хвороби має назву – синдром взаємного обтяження. Головними проявами цього синдрому є: розвиток травматичного шоку, схильність до крововиливів і кровотеч, розвиток некрозу пошкоджених тканин, лейкопенія, зниження резистентності організму до різних шкідливих на нього дій, частіший розвиток інфекційних ускладнень ран, а також виникнення гнійних процесів в осередках.

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВ ПОШКОДЖЕНЬ ЩЕЛЬНО-ЛИЦЕВОЇ ОБЛАСТІ В РІЗНІ ПЕРІОДИ ПРОМІНЬОВОЇ ХВОРОБИ

За тяжкістю радіаційного ураження променеву хворобу прийнято розподіляти на чотири ступені:

У розвитку променевої хвороби розрізняють чотири періоди:

Перший, чи період первинних реакцій;

Другий або прихований період;

Третій, чи період розвитку променевої хвороби;

Четвертий період реконвалесценції чи період одужання.

Залежно від тяжкості радіаційного ураження клінічна характеристика та тривалість кожного з цих періодів можуть бути різними. Так, при легкому ступені променевої хвороби первинні реакції клінічно не виявляються, другий період триває дуже довго, а третій протікає при задовільному стані уражених і закінчується повним одужанням. У той же час, при тяжкій або дуже тяжкій формі первинні реакції проявляються дуже бурхливо. Слизова оболонка ротової порожнини і особливо ясен піддаються запально-некротичним змінам, які проявляються гіперемією і набряком слизової оболонки порожнини рота, включаючи зів з його лімфатичним апаратом і горлянку. Утворюються болючі кровоточиві тріщини, афти та виразки, на губах та язику – тріщини, які покриваються густим, з неприємним запахом слизом. Присутність геморагічних та некротичних змін у порожнині рота часто бувають поганими прогностичними ознаками.

У період одужання – у ІV періоді гострої променевої хвороби, зникають геморагічні прояви, відкидаються некротичні тканини, настає поступове загоєння ерозій та виразок.

Такі пошкодження характеризуються не тільки тяжким та довгим перебігом ранового процесу, а й тяжчою клінікою променевої хвороби зі скороченням І та ІІ періодів та продовженням ІІІ та ІV періодів. Це необхідно враховувати при виборі терміну та методів лікування ран оперативним шляхом.

При високих дозах зараження ранової (опікової) поверхні в рані наступають виражені дегенеративно-некротичні зміни, а здатність клітин до розмноження знижується або повністю зупиняється. На цьому фоні часто виникають гнійні процеси та сильні вторинні кровотечі внаслідок узурації стінок навіть великих судин.

Такий ускладнений рановий процес може спостерігатися при радіоактивному зараженні у дозі, яка перевищує 4-5 мілірентгенів на годину.

Для переломів кісток лицьового скелета при комбінованих радіаційних ураженнях характерні затримка початку консолідації, повільне і недосконале утворення кісткового мозоля, схильність до утворення помилкових суглобів, розсмоктування кісткової мозолі, що вже сформувалася. Збільшується можливість виникнення остеомієліту, анаєробної інфекції, флегмони, сепсису. Особливістю перебігу комбінованих радіаційних уражень є те, що вони виявляються на загальному тлі променевої хвороби з чим, в основному, і пов'язана тяжкість цих уражень.

В результаті масового радіаційного впливу (іноді за рахунок контактного забруднення відкритих частин тіла) виникає променевий опік, який нерідко ушкоджує і глибше розташовані тканини, підшкірну клітковину, м'язи.

У перебігу радіаційних опіків розрізняють чотири періоди, тривалість їх залежить від дози впливу:

Перший період - початкова реакція на опромінення проявляється у вигляді почервоніння різної інтенсивності (опромінення в дозі 800-1000 рад) у перші години після травми. Різке почервоніння супроводжується розвитком набряку, який з'являється до кінця першої доби після опромінення та зберігається протягом 2-6 діб.

Після зникненням початкової еритеми і набряку настає ІІ період – прихований. Тривалість його від однієї доби до 2 місяців.

ІІІ період – період розпалу: ураження шкіри (або гострого запалення) характеризується виникненням вторинної еритеми, після чого з'являються бульбашки. У подальшому на місці пошкоджених бульбашок виникають ерозії та виразки з підритими краями та дном брудно-сірого кольору. При дозі 800-1500 рад на шкірі після вторинної еритеми розвивається суха десквамація, яка закінчується пігментацією та затвердінням шкіри, закупоркою сальних залоз. При дозі 1800-2500 рад прихований період триває 8-15 діб. Надалі з'являється вторинна еритема, виникають бульбашки, та був і виразки. Протягом 2-3 місяців процес закінчується епітелізацією. У пізніші терміни на уражених місцях з'являються трофічні виразки. При дозі більше 2500 рад прихований період триває 4-7 діб. Відзначаються значні некротичні процеси та тривалий відновлювальний період.

Особливості перебігу ранового процесу у розпалі променевої хвороби: профузні кровотечі, розвиток ранового та одонтогенного сепсису, запальні та виразково-некротичні ураження слизової оболонки порожнини рота та ротоглотки, мигдалин.

НАДАННЯ МЕДДОПОМОГИ ПРИ КОМБІНОВАНИХ РАДІАЦІЙНО-МЕХАНІЧНИХ УРАЖЕННЯХ ЩЕЛЬНО-ЛИЦЕВОЇ ОБЛАСТІ НА ПОЛІ БОЮ ТА ЕТАПАХ МЕД евакуації

Дуже важливе значення має надання першої медичної допомоги в осередку ураження, яке передбачає тимчасову зупинку кровотечі, попередження зупинки дихання, боротьбу з шоком, попередження вторинного мікробного забруднення ран та опікової поверхні, застосування радіопротекторів. Здійснюється:

Введення знеболювальних засобів (1 мл 2% розчину промедолу) за допомогою шприца-тюбика;

Звільнення порожнини рота та носових ходів від бруду, пилу та інших сторонніх тіл;

Дача антибіотиків, радіопротекторів, етапераїзину, що знаходяться в аптечці індивідуальної (АІ);

Накладання асептичної або утримуючої уламки щелеп пов'язки;

Надягання шолома для поранених у голову;

Винесення та вивіз потерпілих за межі зараженої зони.

У разі радіоактивного забруднення одягу та шкірного покриву після виходу із зони зараження проводять їх часткову санітарну обробку.

Долікарська допомога доповнює першу мед. На МПБ здійснюється контроль або виправлення неправильно накладеної пов'язки, перевіряється час накладання джгута, вводяться повторно знеболюючий засіб, серцеві (1 мл 10 % розчину кофеїну), дихальні (1 мл 0,1 % розчину лобеліну) засоби.

Після надання першої та долікарської допомоги фельдшер МПБ здійснює мед сортування та організовує евакуацію постраждалих на МПП, де їм надається перша лікарська допомога.

Перша лікарська допомога (МПП) передбачає проведення наступних заходів: радіометричний контроль радіоактивного зараження шкіри, обмундирування. Здійснюється дезактивація - видалення радіоактивних речовин з поверхні або з об'єму заражених об'єктів з метою запобігання радіаційному ураженню. Проводять часткову санітарну обробку та беззондове промивання шлунка. Здійснюється тимчасова зупинка кровотечі, попередження розвитку шоку, транспортна іммобілізація при переломах щелеп, профілактика інфекційних ускладнень ран, заміна пов'язок при забрудненні рани (опікової поверхні) радіоактивними речовинами (РВ). Заповнюється первинна медична картка. Постраждалі готуються до евакуації.

Кваліфікована медична допомога (ОМедБ, ОМЗ) передбачає дезактивацію, медичне сортування поранених на сортувальному посту. Хто потребує, прямує на спеціальну обробку. Напрямки до перев'язувальної проводиться залежно від тяжкості пошкодження: насамперед другу, третю та четверту чергу. Насамперед проводиться боротьба з шоком та асфіксією, кровотечами. У всіх постраждалих стоматолог оглядає рани, з'ясовує обсяг допомоги та пункт подальшого призначення.

Здійснюється остаточна зупинка кровотечі, видалення з рани вільно лежачих сторонніх тіл, осколків, вторинних снарядів, що ушкоджують, промивання і багаторазове зрошення рани (при її радіаційному забрудненні), накладання асептичної пов'язки, іммобілізація уламків стандартними шинами.

У всіх постраждалих вгамується спрага і проводиться годування.

Спеціалізована медична допомога надається у щелепно-лицьових відділеннях спеціалізованих шпиталів для лікування поранених у голову, шию та хребет, у шпиталях для лікування легкопоранених, а також у стоматологічних відділеннях других шпиталів. Тут проводиться радикальна хірургічна обробка ран та лікування в повному обсязі до одужання, за винятком тих, що потребують тривалого (яке перевищує 2-3 місяці) багатоетапного лікування. Ці потерпілі одразу після проведення хірургічної обробки направляються до госпіталю внутрішнього району країни.

Основний принцип лікування комбінованих радіаційних ушкоджень -необхідність використання прихованого періоду (до перших проявів розвитку променевої хвороби) для ПХО, кісткової пластики та реконструктивних втручань.

Принципи хірургічної обробки ран, забруднених радіоактивними речовинами (за В.В. Фіалковським, 1966):

12. ПХО здійснюють у ранні терміни – 24-48 годин після пошкодження (рання ПХО рани);

13. ПХО повинна бути одномоментною, вичерпною та закінчуватися здійсненням постійної іммобілізації кісткових уламків, накладенням первинних швів на рану м'яких тканин, місцевим та загальним (внутрішньом'язовим) введенням антибіотиків;

14. Повинна проводитися ретельна ревізія рани;

15. Остаточна зупинка кровотечі в рані здійснюється прошиванням судин разом із м'якими тканинами;

16. Обов'язкове видалення всіх сторонніх тіл, особливо металевих;

17. Використання оперативних методів іммобілізації уламків, обмеження використання назубних металевих шин;

18. За наявності глибоких сліпих кишень і ходів останні повинні бути розсічені для видалення сторонніх тіл, уламків зубів і кісток, для промивання та аерації рани;

19. Для попередження некротичних виразок та пошкоджень слизової оболонки та шкіри у розпалі променевої хвороби, у всіх випадках рану закривають зближенням її країв, або за допомогою викроювання та переміщення клаптів сусідніх тканин;

20. При ушиванні ран з дефектами тканин краю рани зближують, а проміжки пухко тампонують марлею та закривають асептичною пов'язкою;

21. Обов'язковий щоденний догляд рани;

22. У період реконвалесценції застосовують вторинні шви.

У період розпалу променевої хвороби дозволяється оперативне втручання у разі найнагальніших показників до того що. У цей період розвивається геморагічний синдром, який характеризується погіршенням згортання крові. Тому під час оперативних втручань за життєвими показниками необхідно одночасно проводити інтенсивну загальну терапію з метою підвищення зсідання крові (гемотрансфузії, внутрішньовенне введення тромбоцитарної маси та консервованої плазми, місцеве застосування гемостатичної губки та ін.).

При проведенні первинної хірургічної обробки ран, заражених РВ, необхідно ретельніше видаляти некротичні тканини та сторонні тіла, так як при цьому видаляється значна частина РВ. Цьому ж сприяє та промивання ран 0,1 % розчином натрію хлориду, розчинами антисептиків, застосування адсорбуючих речовин для посилення дренування рани.

Радіаційні рани після первинної хірургічної обробки підлягають повторному дозиметричному контролю та, за наявності високого рівня зараження, знову обробляються. Якщо після обробки виявляється зараження РВ, рана не зашивається, а пухко тампонується.