Показання до панкреатодуоденальної резекції:

• Злоякісні новоутворення головки підшлункової залози та великого соска дванадцятипалої кишки
• Рак підшлункової залози
• Періампулярний рак
• Абсцес головки підшлункової залози

Аналізи до панкреатодуоденальної резекції:

• Загальний аналіз сечі та крові
• Аналіз на пухлинні маркери СА 19 9 та СЕА
• Ендоскопічний УЗД
• КТ черевної порожнини

Техніка проведення панкреатодуоденальної резекції:

Це дуже серйозна операція, яка проводиться під загальним наркозом. Хірург робить поперечний розріз у черевній порожнині. У ході операції видаляється частина шлунка, частина підшлункової залози, жовчний міхур та дванадцятипала кишка. Сікаються регіональні лімфовузли. Після резекції цих органів хірург з'єднує шлунок із худою кишкою – створює гастроетероанастомоз. Усі посічені тканини вирушають на гістологічне дослідження, що дозволяє визначити подальше лікування.

Тривалість операції:

Від 5 до 7 годин

Реабілітаційний період:

Після закінчення операції пацієнта переводять до палати інтенсивної терапії, а після стабілізації стану до хірургічного відділення. Пацієнт перебуває під цілодобовим наглядом медперсоналу НВЦХ. Призначаються знеболювальні внутрішньовенно. Встановлюється крапельниця, через яку в організм надходить харчування та рідина, поки пацієнт не зможе самостійно їсти та пити. Потім йому надаватиметься чотириразове лікувальне дієтичне харчування. Медперсонал Науково-практичного центру хірургії забезпечує пацієнта всім комплексом реабілітаційних процедур, спрямованих на відновлення функцій та якнайшвидше повернення до звичайного способу життя. На 7-10 добу пацієнта виписують.

1 ДНЗ «Ульянівський обласний клінічний центр спеціалізованих видів медичної допомоги»

2 ФДБОУ ВПО «Ульянівський державний університет»

Метою даного дослідження є ретроспективно оцінити можливості панкреатодуоденальної резекції (ПДР) при лікуванні пацієнтів аденокарциноми головки підшлункової залози (ПЗ) в умовах відділення невідкладної хірургії. Наведено результати обстеження та оперативного лікування 82 пацієнтів з пухлиноподібним утворенням панкреатодуоденальної зони. За результатами обстеження виявлено: у 64 – рак біліопанкреатодуоденальної зони; у 11 – псевдотуморозний панкреатит, ускладнений гіпербілірубінемією; у 7 – кіста головки ПЗ, ускладнена механічною жовтяницею. Радикальна операція, ПДР, виконана 10 хворим (8,2%), і паліативні втручання – 72 хворим (91.8%). Летальний результат у ранньому післяопераційному періоді (на 6-7 тижні після операції) відмічено у 2 хворих. Причиною смерті стала неспроможність панкреатоеюноанастамозу. З усіх оперованих 8 хворих виписалося у задовільному стані на 16–48 добу після операції. Віддалені результати вдалося простежити у 6 хворих у строки від 2-5 років - смертей не було. Таким чином, хворі у відділення невідкладної хірургії надходять пізно, на тлі розвинених ускладнень більшість з пацієнтів до вступу до хірургічного відділення 2-4 тижні перебували на лікуванні у терапевта або інфекціоніста. Пізня діагностика обумовлює низький відсоток радикалізму хірургічних втручань. Великою травматичністю операції, вираженою холемічною та пухлинною інтоксикацією, пояснюється значна кількість ускладнень у післяопераційному періоді та висока летальність. ПДР, як і раніше, відноситься до категорії найвищого ризику небезпечних для життя ускладнень, які лімітують діапазон радикальної хірургії. Необхідний всебічний пошук шляхів раціонального розширення меж радикальної хірургії раку головки ПЗ та хронічного панкреатиту, ускладненого жовтяницею, удосконалення оперативної техніки та покращення результатів.

рак головки підшлункової залози

радикальна операція

панкреатодуоденальна резекція

1. Байчоров Е. Х., Новодворський С. А., Хацієв Б. Б. та ін Панкреатикогастроанастомоз при операції панкреатодуоденальної резекції // Хірургія. - 2012. - № 6. - С. 19-23.

2. Городнов С. В., Набегаєв А. І., Тюріна Т. М. та ін. Досвід лікування механічної жовтяниці при пухлинній патології панкреатодуоденальної зони // Онкологія сьогодні: пацієнт, держава, медична спільнота. VII Росія. науково-практ. конф. (Ульяновськ, 20–21 жовтня 2011 року). - Ульяновськ, 2011. - С.82-84.

3. Давидов М. І., Аксьонов Є. М. Статистика злоякісних новоутворень у Росії та стан СНД у 2004 р. // Вісник РОНЦ ім. Н. Н. Блохіна РАМН. - 2006. - 132 с.

4. Кубишкін В. А., Вишневський В. А., Бурієв І. М. та ін ПДР зі збереженням воротаря // Хірургія. - 2003. - № 3. - С.60-63.

5. Патютко Ю. І., Котельников А. Г., Абгарян М. Г. та ін. Рак головки підшлункової залози: сучасне лікування та подальші перспективи // Вісник хірургічної гастроентерології. - 2007. - № 3. - С. 5-16.

6. Шетверян Г. А. Панкреатодуоденальна резекція в лікуванні раку головки підшлункової залози та періампулярної зони: Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 2006. - 25 с.

7. Wenger F. A., Jacobi C. A., Haubold K. et al. Gastrointestinal quality of life after duodenopancreatectomy in pancreatic adenocarcinoma. Попередні результати сприятливих randomized study: pancreatoduodenectomy або pyloruspreserving pancreatoduodenectomy // Chirurg. - 1999. - Vol.70, № 12. - Р. 1454-1459.

Вступ

Панкреатодуоденальна резекція (ПДР) у нашій країні залишається малопоширеною операцією, хоча реальна потреба в ній як при пухлинах підшлункової залози, так і при хронічному панкреатиті дуже висока. За публікаціями в літературі можна говорити про те, що радикальне хірургічне лікування проводиться у меншої частини хворих, кому це лікування показано. Виявлення раку підшлункової залози в початковій стадії становить від 10 до 30%, а радикальне лікування можливе до 10% хворих. Так, США щороку діагностуються понад 29 000 випадків аденокарциноми підшлункової залози. З цих пацієнтів лише 10-20% мають резектабельні пухлини, а 25000 (83%) пацієнтів помирають протягом 12 місяців. після встановлення діагнозу. Смертність від раку підшлункової залози у Росії серед чоловіків становить 10,7, серед жінок - 8,7 на 100 тис. У структурі смертності населення Росії від злоякісних утворень у 2004 р. відносна частота раку підшлункової залози у чоловіків - 4,6 % (6 місце), серед жінок – 5,1 % (7 місце).

Обсяг надання медичної допомоги у відділенні невідкладної хірургії не передбачає споконвічно радикального лікування онкологічних хворих. Цим згідно організації медичної допомоги в Російській Федерації повинні займатися онкологічні диспансери. Але, на жаль, є категорія онкологічних хворих, які вступають до чергового хірургічного відділення, минаючи амбулаторно-поліклінічну ланку: або самозверненням, але найчастіше службою швидкої допомоги. Ця група хворих із так званими ускладненими раками різною локалізацією. Лікуванням цих хворих займається відділення невідкладної хірургії. На превеликий жаль, ця категорія хворих збільшується рік у рік. Так було в Росії захворюваність раком підшлункової залози 1995 р. становила 8,6 людина на 100.000 населення, що відповідає 3 % від усіх злоякісних новоутворень. Найбільша кількість хворих - особи віком від 60 років. За п'ятирічний період з 1991 р. захворюваність на рак підшлункової залози у чоловіків збільшилася на 7,4%, у жінок - на 4,9%. Аналогічна ситуація зі зростанням онкологічних хворих, у тому числі й на рак панкреатодуоденальної зони, відзначалася і в нашій клініці, навіть через 20 років розвитку медицини.

Мета дослідження: ретроспективно оцінити можливості панкреатодуоденальної резекції при лікуванні пацієнтів аденокарциноми підшлункової залози в умовах відділення невідкладної хірургії.

Матеріал та методи дослідження

У період з 2006 по 2012 р. в 5 хірургічному відділенні ДНЗ «Ульянівський обласний клінічний центр спеціалізованих видів медичної допомоги», де розташовується клініка кафедри госпітальної хірургії Ульянівського державного університету, знаходилося на лікуванні 82 хворих з пухлиноподібною освітою панкреатоду. Захворюваність на злоякісні пухлини панкреатодуоденальної зони продовжує збільшуватися. У 2006 році по 5-му хірургічному відділенню пройшов 41 пацієнт з ускладненим раком різної локалізації, з них у 7 хворих діагностовано рак підшлункової залози, а в 2012 році таких стало 87, з них 16 рак панкреатодуоденальної зони (табл.1).

Таблиця 1. Кількість онкологічних хворих у відділенні невідкладної хірургії

Пацієнти надходили до стаціонару вже з ускладненнями, основними з яких, характерними для раку підшлункової залози, є гіпербілірубінемія, нирково-печінкова недостатність та маса інших ускладнень. Це можна пояснити відсутністю первинної профілактики раку підшлункової залози та органів періампулярної зони.

З 82 пацієнтів у 64 пацієнтів був діагностований рак біліопанкреатодуоденальної зони (діагноз ставився на підставі анамнезу, клінічної картини, даних ультразвукового дослідження (УЗД) та комп'ютерної томографії, частина хворих надійшла з амбулаторного прийому онкодиспансеру з метою виконання паліативної операції з приводу механічної операції). А у 11 пацієнтів був діагностований псевдотуморозний панкреатит, ускладнений гіпербілірубінемією (діагноз ставився виключно на даних анамнезу - це, як мінімум, 3-4 епізоди гострого панкреатиту в минулому, зі знаходженням хворих, як правило, у відділенні реанімації, зловживанням алкоголем), і у 7 - кіста головки підшлункової залози, також ускладнений механічною жовтяницею (діагноз підтверджувався даними УЗД). З 82 хворих прооперовано були всі 100%.

Радикальна операція, панкреатодуоденальна резекція, виконана 10 хворим (8,2 %), та паліативні втручання (накладення обхідних біліодигестивних анастомозів, діагностична лапаротомія) – 72 хворим (91.8 %). Вік радикально оперованих хворих становив від 43 до 66 років, з них 6 чоловіків та 4 жінки.

З 10 пацієнтів ПДР виконана з приводу: 1 - псевдотуморозного панкреатиту (гістологічно - хронічний склерозуючий панкреатит), 3 - рак великого дуоденального сосочка дванадцятипалої кишки з проростанням в головку підшлункової залози, 4 - власне рак голівки під. рак правої нирки з метастатичним ураженням голівки підшлункової залози;

Рис.1. Рак головки підшлункової залози, хворий на Ф.(і/б. № 445 від 24.02.2008)

Мал. 2. Кіста головки підшлункової залози, ускладнена кровотечею в шлунково-кишковий тракт, хвора на М. (в/б. № 2253 від 04.08.2009)

Результати дослідження

Всі хворі госпіталізовані в екстреному порядку, у зв'язку з ускладненнями основного захворювання, що розвинулися: 8 осіб з явищами механічної жовтяниці різного ступеня вираженості (рівень загального білірубіну при надходженні становив від 82,54 ммоль/л до 235,62 ммоль/л), один з явищами субкомпенсованого стенозу дванадцятипалої кишки, одна пацієнтка із шлунково-кишковою кровотечею та анемією тяжкого ступеня.

Одномоментна операція виконана 2 хворим із пухлиною головки підшлункової залози без явищ механічної жовтяниці. Протипоказанням до одномоментного втручання були висока гіпербілірубінемія, тривалість жовтяниці більше 14 днів, явища нирково-печінкової недостатності. 8 хворим з механічною жовтяницею та високим рівнем гіпербілірубінемії проводилися двоетапні втручання. На першому етапі виконувалася декомпресивна операція на жовчовивідних шляхах, що має на меті знизити холемічну інтоксикацію - 6 хворим виконано накладання холецистоеюноанастомозу з міжкишковим анастомозом по Брауну, 1 - накладання холедоходуоденоанастомоза, 1 - дренування. Радикальна операція виконувалася на другому етапі через 10-14 днів після декомпресивного втручання. На цей момент у хворих спостерігалася або нормалізація, або значне зниження рівня загального білірубіну.

Після видалення панкреатодуоденального комплексу відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту та включення до нього кукси підшлункової залози та жовчної протоки можуть проводитись різними методами. Раніше панкреато- та біліодигестивний анастомоз, з одного боку, і дуоденоеюнальний анастомоз – з іншого.

Панкреатодуоденальна резекція виконувалася за класичною методикою Whipple і передбачала видалення комплексу органів, що включає голівку підшлункової залози, всю дванадцятипалу кишку, не менше ніж 1/2 шлунка, дистальну частину загальної печінкової протоки. Реконструктивний етап панкреатодуоденальної резекції проводили у прийнятій послідовності: біліодигестивний, панкреатоеюноанастомози і потім гастроентероанастомоз.

Панкреатоеюноанастамоз виконується у модифікації Галєєва. Тривалість операцій становила від 2 годин 45 хвилин до 4 годин 5 хвилин.

Що змушує хірургів виконувати ПДД у відділенні невідкладної хірургії?

За статистичними даними, близько 30% хворих помирають через місяць після встановлення діагнозу, а середня виживання становить 6 місяців. В онкологічних стаціонарах є черга виконання цієї операції, що підвищує термін захворювання. Все це змушує хірургів проводити максимально агресивну хірургічну тактику при діагностованих пухлинах панкреатодуоденальної зони.

Однак, виходячи з нашого досвіду, крім онкологічних хворих, існує категорія хворих, яким також необхідно виконувати таку складну операцію, якою є ПДД. Це хворі на псевдотумарозний панкреатит, ускладнений механічною жовтяницею. А так само, як показав наш особистий досвід, із кістами головки підшлункової залози, ускладненою кровотечею.

Летальний результат у ранньому післяопераційному періоді (на 6-7 тижні після операції) відмічено у 2 хворих. Причиною смерті стала неспроможність панкреатоеюноанастамозу. В одного хворого ранній післяопераційний період ускладнився розвитком панкреатиту, який було проліковано консервативно. Слід зазначити, що гострий післяопераційний панкреатит відзначався у 9 хворих, різною мірою, так проводилася інтенсивна профілактика до, під час та після операції. І лише в одного хворого не було ознак гострого панкреатиту - хворий із псевдотуморозним панкреатитом, цукровим діабетом 2 типу, інсулінозалежним, на операції заліза явно не функціонувала. З усіх оперованих 8 хворих виписалося у задовільному стані на 16-48 добу після операції. Віддалені результати вдалося простежити у 6 хворих у строки від 2-5 років – смертей не було.

Панкреатодуоденальна резекція є єдиним радикальним методом лікування: раку головки підшлункової залози, раку періампулярної частини загальної жовчної протоки та великого соска дванадцятипалої кишки. Значно рідше ПДД застосовується: при псевдотумарозному панкреатиті, абсцесі головки підшлункової залози, пенетрації пухлини шлунка в головку підшлункової залози, кістах головки підшлункової залози, ускладнений кровотечею в шлунково-кишковий тракт.

Хворі у відділення невідкладної хірургії надходять пізно, на тлі ускладнень, що розвивалися, більшість з пацієнтів до вступу в хірургічне відділення 2-4 тижні перебували на лікуванні у терапевта або інфекціоніста за місцем проживання. Пізня діагностика обумовлює низький відсоток радикалізму хірургічних втручань.

Великою травматичністю операції, вираженою холемічною та пухлинною інтоксикацією, пояснюється значна кількість ускладнень у післяопераційному періоді та висока летальність.

Панкреатодуоденальна резекція, як і раніше, відноситься до категорії найвищого ризику небезпечних для життя ускладнень, які лімітують діапазон радикальної хірургії.

Всі ці дані вказують на необхідність всебічного вивчення проблеми та, насамперед, пошук шляхів раціонального розширення меж радикальної хірургії раку головки підшлункової залози та хронічного панкреатиту, ускладненого жовтяницею, удосконалення оперативної техніки та покращення результатів.

Рецензенти:

Островський В. К., доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією та курсом стоматології ФДБОУ ВПО «Ульянівський державний університет», м. Ульяновськ.

Родіонов В. В., доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри онкології та променевої діагностики ФДБОУ ВПО «Ульянівський державний університет», м. Ульяновськ.

Бібліографічне посилання

Основне ускладнення панкреатодуоденальної резекції - неспроможність панкреатодигестивного анастомозу (5-40%), у зв'язку з чим розроблено велику кількість різних методик реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції, однак жодна з них не є фізіологічною. Запропоновано авторську модифікацію панкреатодуоденальної резекції – фізіологічну реконструкцію (була застосована у 14 хворих), 10 хворих склали контрольну групу, в якій виконували стандартну панкреатодуоденальну резекцію. Неспроможність панкреатоеюноанастомозу була зареєстрована у 1 (7%) пацієнта основної групи та 3 (30%) – контрольної. В обох групах не було післяопераційної летальності. Середня тривалість перебування у стаціонарі склала відповідно 14,2 та 19,5 діб. Розроблена модифікація реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції показала свою початкову ефективність.

Вступ

Панкреатодуоденальна резекція (ПДР), або операція Whipple, є стандартом лікування злоякісних та доброякісних новоутворень головки підшлункової залози, періампулярної зони, дистальних відділів загальної жовчної протоки.

«Класична» операція Whipple, вперше описана в 1935 р., має на увазі дистальну резекцію шлунка, холецистектомію з резекцією загальної жовчної протоки, видалення головки підшлункової залози, дванадцятипалої кишки з подальшим реконструктивним етапом: панкреатоієностомія. Протягом усієї історії розвитку хірургії підшлункової залози основною причиною летальності та головною нерозв'язною проблемою залишається неспроможність панкреатодигестивного анастомозу. Загальна летальність після ПДР становить 3–20% залежно від досвіду клініки, проте кількість ускладнень навіть у спеціалізованих центрах залишається значною – 18–54%. Неспроможність панкреатодигестивного анастомозу - одне з найбільш поширених ускладнень ПДР (5-40%), поряд з такими ускладненнями, як ерозивні кровотечі, стресорні виразки, неспроможність билиодигестивного анастомозу, гострий холангіт, які є причинами летальності. При неефективності консервативної терапії неспроможність панкреатодигестивного анастомозу призводить до розвитку ускладнень, що потребують термінової релапаротомії (розлитий перитоніт, септичний шок, кровотеча). Релапаротомії щодо ускладнень ПДД супроводжуються летальністю від 40 до 80%.

Основним патогенетичним механізмом розвитку неспроможності панкреатоеюноанастомозу є місцево-деструктивна дія активованих ферментів підшлункової залози у зоні лінії шва. Подальше просочування панкреатичного секрету і скупчення в зоні кукси підшлункової залози призводить до утворення великих вогнищ запалення з подальшим розвитком зон некрозу як самої підшлункової залози, так і в навколишніх органах.

При виконанні стандартних методик реконструктивного етапу ПДР активація протеолітичних ферментів підшлункової залози є наслідком порушення фізіологічної послідовності просування харчової грудки, а також пасажу жовчі та панкреатичного соку. Змішування вищевказаних середовищ та вплив їх у зонах швів сформованих анастомозів є основною причиною ускладнень. В даний час існує понад 200 різних модифікацій операції Whipple, що стосуються як реконструктивного етапу загалом, так і методик формування кожного з анастомозів. Консенсусу щодо вибору оптимального способу реконструкції поки що не досягнуто.

З метою підвищення надійності панкреатоеюноанастомозу шляхом мінімалізації впливу таких агресивних середовищ, як жовч та шлунковий сік, на тканину підшлункової залози, а також знизити ризик інших ускладнень, пов'язаних з порушенням послідовності пасажу травних соків, нами було розроблено методику фізіологічної реконструкції при ПДР.

ОБ'ЄКТ та методи дослідження

Дослідження проводили з січня 2009 р. по грудень 2010 р. Загалом до дослідження було включено 24 пацієнти, яким виконувалася ПДР. Учасників було рандомізовано на дві групи. У групі стандартного лікування реконструктивний етап проводили послідовно на одній петлі згідно з методикою Whipple. Новий метод був застосований у 14 пацієнтів (8 чоловіків, 6 жінок, середній вік – 59,4 роки; віковий інтервал – 37–76 років) (табл. 1 та 2).

Таблиця 1. Характеристика пацієнтів та фактори ризику

Таблиця 2. Показання до панкреатодуоденальної резекції

Реконструктивний етап ПДР згідно з розробленою методикою проводився наступним чином(рис. 1 та 2):

• панкреатоеюноанастомоз за принципом проток-мукозу (кінець у бік) окремими швами, внутрішній ряд швів ниткою пролен 4-0 по Blumgart, на окремій ізольованій петлі тонкої кишки довжиною 50 см від зв'язки Трейця позаду ободово, без стентування панкреатичної протоки. Другий ряд швів – серозна оболонка кишки з капсулою підшлункової залози (пролін 4–0);
• гастроентеро- і гепатикоеюноанастомоз формувалися на другій петлі тонкої кишки на відстані 40 см один від одного спередуободочно (кінець у бік), дворядним і однорядним швами відповідно (рис. 3 і 4).
• гепатикоеюноанастомоз «відключали» від гастроентероанастомозу шляхом формування міжкишкового співустя з заглушкою петлі. Дистальніше гепатикоеюноанастомоза на 50 см «включали» в пасаж петлю кишки від панкреатоеюноанастомозу по Ру.

Мал. 1. Анастомоз Blumgart: одиничні циркулярні шви зсередини панкреатичної протоки крізь усю товщу підшлункової залози.

Мал. 2. Анастомоз Blumgart: вид операційного поля

Мал. 3. Методика ізольованої реконструкції: П – підшлункова залоза; Ж – шлунок; 1Т – перша петля тонкого кишечника; 2Т – друга петля тонкого кишечника; ЛШ - лінія шва заглушки петлі, що приводить

Мал. 4. Методика ізольованої реконструкції – остаточний вид: 1 – гепатикоеюноанастомоз; 2 - панкреатоеюноанастомоз; 3 - гастроентероанастомоз

Результати

Середній час операції становило 6,40 ± 1,20 год в основній і 6,10 ± 1,10 год - у контрольній групі. Значна тривалість операцій в обох групах обумовлена ​​тим, що більш ніж у половини пацієнтів виконувались реконструктивні операції, у тому числі комбіновані з резекціями судин портальної системи, а також стандартом для всіх операцій була регіональна, аорто-кавальна лімфодиссекція, мезодуоденумектомія. Частка ускладнень була меншою в основній групі (табл. 3). Основним ускладненням була неспроможність панкреатоеюноанастомозу (7% в основній групі та 30% - у контрольній), з подальшим формуванням абсцесів черевної порожнини. Необхідність у виконанні релапаротомії в основній групі виникла у 1, у контрольній групі – у 2 пацієнтів. В обох групах не зареєстровано післяопераційну летальність. Пацієнтів починали напувати з першої доби операції. На 4 добу проводилося дослідження пасажу контрастного препарату по шлунково-кишковому тракту. З 4-х діб починали харчуватися адаптованими харчовими сумішами, на 8 добу пацієнтів переводили на стандартну дієту. Медіана післяопераційного перебування у стаціонарі пацієнтів основної групи становила 14,2 (9–22) дня, контрольної групи – 19,5 (8–32) дня. Ускладнення – див. табл. 3.

Таблиця 3. Ускладнення

Медіана подальшого спостереження становила 8,9 міс. У процесі подальшого спостереження всі пацієнти основної групи не відзначали нудоти, блювання, печії, епігастрального болю, відрижки після їди. Усі пацієнти контрольної групи відзначали від 1 до 2 з вищезазначених скарг.

Обговорення

Внутрішньоклітинна активація ферментів обумовлена ​​розвитком панкреатиту в післяопераційний період, пусковим механізмом якого є травма підшлункової залози в процесі мобілізації, на етапі резекції, а також при формуванні панкреатодигестивного анастомозу. У ранній післяопераційний період розвиток панкреатиту зумовлений активацією проформ ферментів підшлункової залози внаслідок порушення фізіології секреції панкреатичного соку, рефлюксу вмісту анастомозованої кишки в панкреатичну протоку (основні фактори агресії – жовч, ентерокіназа, низький pH).

Фактори схильності до розвитку неспроможності панкреатодигестивного анастомозу в літературі були поділені на наскільки груп: антропоморфні фактори (вік, стать, конституція і т.п.), анатомо-фізіологічні фактори (консистенція підшлункової залози, ширина панкреатичної протоки (ступінь механічної жовтяниці, використання біліарних стентів або методики зовнішнього дренування жовчних проток), хірургічні фактори (послідовність реконструкції, техніка формування анастомозу, методи дренування черевної порожнини, використання стентів панкреатичної протоки) і післяопераційні (призначення аналогів початок ентерального харчування). Згідно з перерахованими групами факторів на сьогоднішній день встановлено, що найбільшу роль у розвитку неспроможності відіграють анатомо-фізіологічні фактори. Антропоморфні фактори практично не пов'язані з ризиком неспроможності, залишається незрозумілою і продовжується оцінка основних – хірургічних факторів, методик передопераційної підготовки та післяопераційної терапії.

За більш ніж 75-річну історію застосування ПДР було розроблено різні хірургічні способи підвищення надійності панкреатодигестивного анастомозу. Серед методів реконструкції після ПДР в даний час можна виділити два найпоширеніших: панкреатоеюностомія та панкреатогастростомія.

Класичний варіант реконструкції має на увазі послідовне формування панкретоеюно- і гепатикоеюноанастомозів на одній петлі позадіободочно, далі гастроентереноанастомоза спередуободочно. Другий поширений варіант реконструкції - панкреатогастростомія з формуванням гепатикоеюно- та гастроентереноанастомозів на одній петлі. У рандомізованих дослідженнях обидва типи реконструкції не показали відмінностей як у кількості післяопераційних ускладнень, і за характеристиками технічного виконання .

На наш погляд, недоліками даних методик формування панкреатодигестивного анастомозу є агресивна дія жовчі та шлункового соку на тканину підшлункової залози в ранні післяопераційні терміни. Видалення дванадцятипалої кишки з ампулою під час ПДД і подальша реконструкція з вільним впаданням панкреатичної протоки обумовлює безперешкодне проникнення жовчі або шлункового соку (залежно від типу реконструкції) в куксу підшлункової залози.

Механізм розвитку жовчного рефлюкс-панкреатиту вивчається понад 100 років і на сьогоднішній день представлений великою кількістю клінічних та експериментальних досліджень. Найбільшої уваги заслуговують такі роботи:

• GJ. Wang і співавтори в експерименті довели деструктивну дію жовчних кислот (тауролітохолієвої, таурохолієвої та тауродезоксихолієвої) на ацинарні клітини підшлункової залози шляхом зміни розподілу іонів кальцію з апікальною на базальну. Раніше встановлено, що внутрішньоклітинний розподіл іонів кальцію безпосередньо пов'язаний із регуляцією секреції панкреатичних ферментів. За даними інших дослідників, подібні анормально тривалі підвищення концентрації кальцію в ацинарних клітинах підшлункової залози призводять до внутрішньоклітинної активації трипсиногену в трипсин-критичному моменту в індукції гострого панкреатиту.
• T. Nakamura та співавтори встановили, що жовч активує А2-фосфорилазу, фермент підшлункової залози, що призводить до розвитку панкреатиту.
• A.D. McCutcheon на моделі закритої дуоденальної петлі у собак у 100% випадків відзначав розвиток гострого панкреатиту як наслідок рефлюксу жовчі та дуоденального вмісту в панкреатичну протоку.

Таким чином, методика ізоляції панкреатоеюноанастомозу від попадання жовчі та шлункового вмісту є достатньо обґрунтованою з патофізіологічної точки зору. Додатковою перевагою розробленої операції є запобігання потраплянню жовчі та панкреатичного соку в кукси шлунка (на відміну від інших методик реконструкції). Ізольоване формування анастомозів перешкоджає розвитку лужних рефлюкс гастриту та езофагіту, які можуть бути пов'язані зі значними ускладненнями у віддалені післяопераційні терміни. Слід також брати до уваги те, що до групи поширених ускладнень ПДД входить уповільнення евакуації їжі з кукси шлунка (ЗЕП), що значно знижує якість життя пацієнтів. При класичних методах реконструкції ЗЕП може виникати у 15-40% пацієнтів. Одним з механізмів даного ускладнення є дратівливий вплив жовчі на слизову оболонку кукси шлунка. Згідно з отриманими результатами (в основній групі - відсутність клініки ЗЕП як у ранні, так і в пізні терміни після операції) розроблена методика попереджає розвиток другого за частотою ускладнення ПДД, підвищуючи якість життя пацієнтів.

Висновки

Запропонована модифікація реконструктивного етапу ПДД показала свою ефективність – зниження частоти післяопераційних ускладнень, необхідності виконання релапаротомій, дозволила покращити якість життя пацієнтів за рахунок усунення післяопераційного застою їжі у культі шлунка.

Розроблений метод фізіологічної реконструкції є патофізіологічно обґрунтованим, оскільки відновлює природний шлях пасажу харчової грудки, запобігає перехресним рефлюксам жовчі, панкреатичного соку, шлункового вмісту.

Література

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pylorus preserving pancreatoduodenectomy: an overview. Br. J. Surg., 77: 968-974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Historical review of pancreaticoduodenectomy. Am. J. Surg., 161: 219-225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Щасливе походження хронічної pancreatitis: an overview. Br. J. Surg., 74: 661-667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. та ін. (1987) Pancreatoduodenectomy в management of chronic pancreatitis. Arch. Surg., 122: 416-420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. та ін. (2001) Чи є pancreaticoduodenectomy з mesentericoportal venous resection safe and worthwhile? Am. J. Surg., 182 (2): 120-129.
• 6. Tseng JF, Raut CP, Lee J.E. та ін. (2004) Pancreaticoduodenectomy з vascular resection: margin status and survival duration. J. Gastrointest. Surg., 8: 935-949.
• 7. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe K.D. та ін. (2002) Pancreaticoduodenectomy з або без дистальної гастроктомії і розширеної retroperitoneal lymphadenectomy для перимпуляри adenocarcinoma, частина 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann. Surg., 236: 355-366.
• 8. Aranha GV, Aaron JM, Shoup M. et al. (2006) Current management of pancreatic fistula після pancreaticoduodenectomy. Surgery, 140 (4): 561-568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Nationwide questionnaire survey of contemporary surface management of pancreatic cancer in United Kingdom & Ireland. Int. J. Surg, 5: 147-151.
• 10. Lygidakis NJ, Jain S., Sacchi M. et al. (2005) Reappraisal of метод reconstruction після pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology, 52: 1077-1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. et al. (2005) Pancreatic anastomoses після pancreaticoduodenectomy: do we need further studies? World J. Surg., 29 (12): 1642-1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Альтернативна реконструкція після pancreaticoduodenectomy. World J. Surg. Oncol., 28: 6-9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. та ін. (1999) Серйозний treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation. Surg. Clin. North Am., 79: 913-944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. та ін. (1993) Одна висока і міцно-п'ять послідовних pancreaticoduodenectomies без mortality. Ann. Surg., 217: 430-435.
• 15. Buchler MW, Wagner M, Schmied BM. та ін. (2003) Зміни в morbidity після pancreatic resection: до кінця завершення pancreatectomy. Arch. Surg., 138:1310–1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. et al. (2002) Complications of pancreatic cancer resection. Dig Surg., 19 (2): 138-146.
• 17. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn T.A. та ін. (1997) Шесть високих 50 послідовних pancreaticoduodenectomies в 1990-х: патології, complications, і outcomes. Ann Surg., 226: 248-257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. та ін. (1995) Виконаний масивний герцог після артеріального та biliary surgery. Br. J. Surg., 82: 1527-1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. та ін. (2005) Risk factors of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodenectomy. J. Am. Coll. Surg., 201: 554-559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. та ін. (2004) Conservative management of pancreatic fistula після pancreaticoduodenectomy з pancreaticogastrostomy. J. Am. Coll. Surg., 199 (2): 198-203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Застосування octreotide для prevention pancreatic fistula після elective pancreatic surgery: systematic review and meta-analysis. Can. J. Surg., 50 (6): 459-466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. та ін. (2001) Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, old patients, and decreasing length of hospitalization. Arch. Surg., 136: 391-398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. та ін. (2004) Pancreaticoduodenectomy: 20-річний досвід у 516 пацієнтів. Arch. Surg., 139: 718-727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. et al. (2006) Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 244 (6): 931-937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. et al. (2002) Prevention of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy. Am. J. Surg., 183 (1): 42-52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Completion pancreatectomy для простих complications після pancreaticoduodenectomy. Br. J. Surg., 83 (2): 176-179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. та ін. (2005) Розбіжний питання фістула після лівої панкреатектоми: позитивний позитивний хід управління. J. Gastrointest. Surg., 9: 837-842.
• 28. Gouma DJ, van Geenen R.C., van Gulik T.M. та ін. (2000) Зміни complications and death після pancreaticoduodenectomy: ризик factors і impact of hospital volume. Ann. Surg., 232: 786-795.
• 29. Winter JM, Cameron JL, Campbell K.A. та ін. (2006) Does pancreatic duct stenting decrease rate of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy? Результати сприятливих randomized trial. J. Gastrointest Surg., 10: 1280-1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Optimal management of pancreatic remnant після pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 221 (6): 635-645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. та ін. (2008) Roux-en-Y reconstruction після pancreaticoduodenectomy. Arch. Surg., 143 (12): 1184-1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. та ін. (2009) Biliopancreatic reflux-pathophysiology and clinical implications. J. Hepatobiliary Pancreat Surg., 16 (1): 19-24.
• 33. Бассі C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Відомості про соматостатин і somatostatin аналоги взастосування gastrointestinaldiseases: prevention of complications after pancreatic surgery. Gut, 3: 20-22.
• 34. Catel R.B. (1948) А технічний для pancreatoduodenal resection. Surg. Clin. North. Am., 28: 761-775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Surgery of the Liver, Biliaru Tract, і Pancreas. 4 th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. та ін. (2005) Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy: результати comparative study. Ann. Surg., 242 (6): 767-771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., et al. (1998) Endoscopic biliary drainage перед pancreaticoduodenectomy для periampullary malignancies. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125-129.
• 38. Heslin MJ, Brooks A.D., Hochwald S.N. та ін. (1998) A preoperative biliary stent is asocied with increased complications after pancreatoduodenectomy. Arch. Surg., 133: 149-154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992) Nasogastric intubation and elective abdominal surgery. Br. J. Surg., 79: 1127-1131.
• 40. Heslin MJ, Harrison L.E., Brooks A.D. та ін. (1998) Чи є інтра-abdominal drainage необхідно після pancreaticoduodenectomy? J. Gastrointest Surg., 2: 373-378.
• 41. Moon HJ, Heo JS, Choi S.H. та ін. (2005) Ефективність prophylactic use ofoctreotide після pancreaticoduodenectomy. Yonsei Med. J., 46 (6): 788-793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. та ін. (2001) Проблеми reconstruction при pancreatoduodenectomy. Dig. Surg., 18: 363-369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. та ін. (1996) Pancreatic juice output після pancreatoduodenectomy в відношенні до pancreatic consistency, duct size, і leakage. Surgery, 119: 281-287.
• 44. Shrikhande S.V., D'Souza M.A. (2008) Pancreatic fistula після pancreatectomy: evolving definitions, preventive strategies and modern management. World J. Gastroenterol., 14 (38): 5789-5796.
• 45. Opie E.L. (1901) Етіологія віртуальної hemorrhagic pancreatitis. Johns Hopkins Hospital Bulletin, 12: 182-188.
• 46. ​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. та ін. (1990) Pancreatic exocrine secretion in acute experimental pancreatitis. Gastroenterology, 99 (4): 1120-1127.
• 47. Senninger N. (1992) Bile-induced pancreatitis. Eur Surg Res., 24 (1): 68-73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. та ін. (1999) Biliary pancreatic reflux-induced acute pancreatitis-myth or possibility? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 11: 329-335.
• 49. Wang GJ, Gao CF, Wei D. et al. (2009) Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis. World J. Gastroenterol., 15 (12): 1427-1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Stereological analysis of guinea pig pancreas. I. Analytical model and quantitative description nonstimulated pancreatic exocrine cells. J. Cell. Biol., 61 (2): 269-287.
• 51. Williams J.A. (2001) Intracellular signaling mechanisms activated by cholecystokinin-regulating synthesis and secretion of digestive enzymes in pancreatic acinar cells. Annu Rev. Physiol., 63: 77-97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. та ін. (2000) Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in apical granular region of pancreatic acinar cells. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 97 (24): 13126-13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Роль intracellular calcium signaling in premature protease activation and onset of pancreatitis. Am. J. Pathol., 157 (1): 43-50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. та ін. (1996) Pancre-aticobiliary maljunction-associated pancreatitis: experimental study на activation of pancreatic phospholipase A 2 . World J. Surg., 20: 543-550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Високий приклад до pathogenesis of pancreatitis. Gut, 9 (3): 296-310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. та ін. (2003) Невеликий бузок перетну і gastric emptying після biliodigestive anastomosis використовуючи uncut jejunal loop. Am. J. Surg., 186: 747-751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Новий reconstructive метод після pancreaticoduodenectomy: тричі Roux на "P" loop. Rationale і radionuclide scanning evaluation. HPB Surg., 9 (4): 223-227.

Модифікація реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції - методика фізіологічної реконструкції

І.Б. Щепотін, А.В. Лукашенка, О.О. Колеснік, О.В. Васильєв, Д.О. Розумій, В.В. Приймак, В.В. Шептицький, О.І. Зелінський

Національний інститут раку, Київ

РезюмеОсновним ускладненням панкреатодуоденальної резекції є неспроможність панкреатодигестивного анастомозу (5–40%), у зв'язку з чим розроблено велику кількість різноманітних методик реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції, проте жодна з них не є фізіологічною. Запропоновано авторську модифікацію панкреатодуоденальної резекції - фізіологічна реконструкція (була застосована у 14 хворих), 10 хворих становили контрольну групу, в якій проводилась стандартна панкреатодуоденальна резекція. Неспроможність панкреатоєюноанастомозу була зареєстрована у 1 (7%) хворого основної групи та у 3 (30%) - контрольної. В обох групах не було післяопераційної летальності. Середня година перебування у стаціонарі становила відповідно 14,2 та 19,5 діб. Наведена модифікація реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції показала свою начальну ефективність.

Ключові слова:рак підшлункової залози, панкреатодуоденальна резекція, неспроможність панкреатоєюноанастомозу.

Modification of the reconstruction
після pancreaticoduodenectomy - фізична reconstruction

I.B. Шчепотін, А.В. Lukashenko, E.A. Kolesnik, O.V. Василев, Д.А. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, А.І. Zelinsky

National Cancer Institute, Kyiv

Сумарні. Pancreatic anastomotic failure remains am the most common (5-40%) and potentially lethal postoperative complications після pancreaticoduodenectomy. Усунути велику кількість reconstructive методів після pancreaticoduodenectomy, не є їх фізичної. Ми розробили новий reconstructive метод - фізіологічну reconstruction. A trial involving 24 patients who underwent pancreatic head resections. Reconstruction by оригінал technique був performed в 14 patients. Цей метод був пов'язаний з зменшенням incidence pancreatic anastomotic leak, (7% vs 30%) and average hospital stay (14.2 days vs 19.5). Перші результати розвиненого методу є promising.

Key words: pancreatic cancer, pancreaticodudenectomy, anastomotic failure.

Захворювання підшлункової залози часто ставлять питання перед лікарем та пацієнтом – яку вибрати тактику лікування – операція чи консервативна терапія.

Оперативне втручання є радикальним лікуванням, що застосовується у тих випадках, коли проведення медикаментозної терапії є безглуздим і не дає позитивних результатів.

Основними показаннями для проведення оперативного лікування є:

• рак головки підшлункової залози;
• хронічний панкреатит, за умови наявності больового синдрому, який не вдається усунути застосуванням анальгетиків;
• множинні кісти головки підшлункової;
• ураження даної частини органу у поєднанні зі стенозом дванадцятипалої кишки або проток, через які виходить жовч;
• ускладнення або стеноз після операції панкреатоїностомії.

Хронічне запалення головки вважається основним показанням оперативного втручання. Оскільки крім наявності больового синдрому та різноманітних ускладнень, запалення може супроводжуватися онкологічним процесом або взагалі приховувати пухлину. Це захворювання, в етіології якого головну роль відіграє індукування алкоголем.

Внаслідок патологічного впливу етанолу відбувається розвиток хронічного запального вогнища в тканинах залози, порушення її ендокринної та екзокринної функцій. Молекулярні та патобіохімічні механізми, що призводять до осередкового запалення, та фіброзу підшлункової залози, значною мірою невідомі.

Загальною рисою гістологічної картини є інфільтрація лейкоцитами, зміни протоки підшлункової залози та бічних відгалужень, осередковий некроз та подальший фіброз тканин органу.

Гастропанкреатодуоденальна резекція у пацієнтів з алкогольним хронічним панкреатитом, у яких запальний процес розвинувся в підшлунковій головці, призводить до зміни природного перебігу захворювання:

1. Зміна інтенсивності болю.
2. Зменшення частоти гострих епізодів
3. Усунення необхідності подальшої госпіталізації.
4. Зниження рівня смертності.
5. Поліпшення якості життя.

Біль у верхній частині живота - провідний клінічний симптом, пов'язаний із збільшенням тиску в протоках та тканинах підшлункової залози. Патоморфологічні зміни в сенсорних нервах, збільшення діаметра нерва та периневральна інфільтрація запальними клітинами вважаються основними причинами больового синдрому.

Особливості операції Уіпла

Підгрупа пацієнтів із хронічним панкреатитом складається переважно з чоловіків віком до 40 років. Ці пацієнти зазвичай мають сильний біль у животі, який стійкий до аналгетичного лікування і часто супроводжується місцевими ускладненнями.

Ця група хворих - кандидати на хірургічне лікування, оскільки крім хронічних змін у підшлунковій залозі часто мають інші поразки цього органу і прилеглих, наприклад, пухлини дванадцятипалої кишки, шлунка або біліарного тракту.

Операція Уіппла або пакреатодуоденальна резекція - це велика хірургічна операція, яку найчастіше виконують для видалення злоякісних або передракових пухлин головки підшлункової залози або однієї з прилеглих структур.

Також метод використовується для лікування травм підшлункової залози або дванадцятипалої кишки, або як метод симптоматичного лікування больового синдрому при хронічному панкреатиті.

Найбільш поширена техніка панкреатодуоденектомії складається з видалення таких структур:

• дистального сегмента (антруму) шлунка;
• першої та другої частин дванадцятипалої кишки;
• головки підшлункової залози;
• загальної жовчної протоки;
• жовчного міхура;
• лімфатичних вузлів та судин.

Реконструкція складається з прикріплення частини підшлункової залози, що залишилася, до худої кишки, прикріплення загальної жовчної протоки до худої кишки (choledochojejunostomy), щоб травні соки і жовч відповідно вливались в шлунково-кишковий тракт. І фіксація шлунка до худої кишки (гастроежуностомы), щоб відновити проходження їжі.

Складність оперативних втручань на підшлунковій залозі полягає у наявності ферментативної функції цього органу. Таким чином, подібні операції вимагаю відточеної техніки виконання для того, щоб не допустити, коли підшлункова починає перетравлювати саму себе. Також варто відзначити, що тканини залози дуже ніжні та вимагають дбайливого відношення, на них важко накладати шви. Тому часто подібні операції супроводжуються появою свищів та кровотечами. Додаткові перешкоди це:

Органні структури розташовані у цьому відділі черевної порожнини:

1. верхня та нижня порожнисті вени.
2. черевний відділ аорти.
3. верхні мезентеріальні артерії.
4. вени.

Крім цього, тут розташовуються загальна жовчна протока та нирки.

Порівняння із загальною панкреатектомією

Рівень цукру

Основною концепцією панкреатодуоденектомії є те, що головка підшлункової залози і дванадцятипалої кишки має те саме артеріальне кровопостачання (гастродуоденальна артерія).

Ця артерія проходить через головку підшлункової залози, тому обидва органи повинні бути видалені, при перекритті загального кровотоку. Якби була видалена лише головка підшлункової залози, це поставило б під загрозу кровотік у дванадцятипалу кишку, що призвело б до некрозу її тканин.

Клінічні випробування не змогли продемонструвати значне виживання при загальній панкреатектомії, головним чином, тому що у пацієнтів, які піддаються цій операції, зазвичай розвивається особливо важка форма цукрового діабету.

Іноді через слабкість організму або неправильне ведення пацієнта в післяопераційний період можливе виникнення і поширення інфекції в черевній порожнині, що може вимагати повторного втручання, в результаті якого видаляється частина підшлункової, що залишилася, а також прилегла до неї частина селезінки.

Це робиться з метою запобігання поширенню інфекції, але, на жаль, веде до додаткового травмування пацієнта.

Pylorus-щадна панкреатодуоденектомія

В останні роки стає популярною пилоросохраняющая панкреатодуоденальна резекція (також відома як процедура Траверсо-Лонгмайра), особливо серед європейських хірургів. Основною перевагою цього методу є те, що воротар і, отже, нормальне спорожнення шлунка зберігаються. Однак деякі сумніви залишаються щодо того, чи це адекватна операція з онкологічної точки зору.

Ще одним спірним моментом є те, чи варто робити пацієнтам заочеревинну лімфаденектомію.

Порівняно зі стандартною процедурою Whipple, пілорус — метод панкреатодуоденектомії, що зберігає, пов'язаний з більш коротким часом оперативного втручання, меншою кількістю етапів операції, і зниженою інтраопераційною крововтратою, що вимагає меншого переливання крові. Відповідно менші ризики розвитку реакції на гемотрансфузію. Післяопераційні ускладнення, лікарняна смертність та виживання не різняться між двома методами.

Панкреатодуоденектомія за будь-яким стандартом вважається основною хірургічною процедурою.

Багато досліджень показали, що лікарні, де ця операція виконується частіше, мають найкращі загальні результати. Але не варто забувати і про ускладнення і наслідки подібної операції, які можуть спостерігатися з боку всіх органів, що піддаються хірургії.

При проведенні оперативного втручання на підшлунковій головці:

• цукровий діабет;
• післяопераційний абсцес.

З боку шлунка висока ймовірність появи таких ускладнень, як недостатність вітаміну В12 та розвиток мегалобластної анемії.

З боку дванадцятипалої кишки можлива поява таких ускладнень:

1. Дисбактеріоз.
2. Кишкова непрохідність через стеноз анастомозу.
3. Виснаження (кахексія).

З боку біліарного тракту можлива поява таких ускладнень:

• холангіт;
• біліарний цироз.

Додатково можуть розвиватися абсцеси печінки.

Прогноз для пацієнтів після операції

При дотриманні всіх призначень лікаря в період реабілітації пацієнт може знизити ризик розвитку ускладнення до мінімального.

Обов'язковий прийом ферментних препаратів, антибактеріальних, також важливим є дотримання дієти для збереження прохідності шлунково-кишкового сегмента.

Онкологічні хворі при необхідності повинні також пройти курс хіміотерапії чи променевої.

У ранній післяопераційний період важливо пам'ятати про небезпечні для життя стани:

1. Розвиток шоку – падіння артеріального тиску.
2. Інфекція - підвищення температури та лихоманка, лейкоцитоз;
3. Неспроможність анастомозу – розвиток симптомів перитоніту;
4. Пошкодження судин підшлункової, неспроможність лігатур-підвищення рівня амілази в крові та в сечі.
5. Розвиток післяопераційного панкреатиту, якщо операція проводилася не у зв'язку із запаленням підшлункової — розвивається непрохідність панкреатичної протоки внаслідок набряку органу.

Пацієнти з раком мають можливість продовжити своє життя. Якщо операція виконана на ранніх стадія, то лікарі очікують на повну ремісію, на пізніших етапах можливий прояв метастазів, але це буває не часто і рідко стає причиною летального результату. Для пацієнтів з хронічним панкреатитом результат операції може виявитися різним - при сприятливому результаті ці хворі позбавляються бойових відчуттів та проблем з функціонуванням травної системи, при менш вдалому збігу обставин, клініка панкреатиту може залишитися, незважаючи на компенсовану функцію органів.

Усі хворі після операцій на підшлунковій стоять на обліку та раз на півроку проходять обстеження. Важливо стежити за станом усіх структур, оскільки можливі пізні ускладнення такі як - стенози анастомозів, розвиток діабету через підшлункову фіброзу, а також онкологічні процеси.

Про прискорене відновлення по панкреатодуоденальної резекції йдеться у відео в цій статті.

9658 0

Мобілізація дванадцятипалої кишки. Після перетину власної зв'язки гачкоподібного відростка весь передбачуваний резецированию комплекс тримається на поєднанні зі шлунком і на нижній горизонтальній порції дванадцятипалої кишки. Дуже обережно, щоб не зашкодити a. colica media аркади Ріолана ободової кишки, максимально виділяється дистальна ділянка дванадцятипалої кишки та початкова ділянка тонкої кишки.

Максимально виділяється дванадцятипала кишка разом із пілоричним відділом шлунка. Останнім часом є тенденція до пилоросохраняющим операціям. Між затискачами перетинається малий сальник таким чином, щоби максимально прибрати лімфатичні залози. Для цього іноді потрібно попереднє лігування лівої шлункової артерії, відступивши від стінки шлунка на 2-3 см. На дванадцятипалу кишку біля пілоричного відділу або прямо на нього накладається затискач.

Проксимальніше за нього також накладається затискач. Найкраще накладати апарати, що зшивають, що полегшує виділення ділянки, що резецюється, дванадцятипалої кишки разом з головкою підшлункової залози. На перетнуту дванадцятипалу кишку для кращого дотримання асептики надягають гумові ковпачки (А.А. Шалімов). Це дозволяє легше провести її в ділянці трейтцевої зв'язки в нижній відділ черевної порожнини через мезоколон поперечно-ободової кишки.

Деякі хірурги виконують цю частину операції у зворотному порядку. Спочатку перетинають петлю тонкої кишки дистальніше зв'язки Трейтца, а потім проксимальний кінець переводять вище мезоколон. Весь дуоденопанкреатичний резецований комплекс видаляється. Виробляється ретельний остаточний гемостаз, промивання великої поверхні поверхні розчинами антибіотиків, розчинених в 0,25% розчині новокаїну або фізіологічному розчині (500,0 мл). Враховуючи великий обсяг операції, обов'язковим є повернення крові з операційної рани апаратом «Фрезеніус». Загальний вид операційної рани після закінчення першого органоуносного етапу панкреатодуоденальної резекції представлений на рис. 105.

Мал. 105. Панкреатодуоденальна резекція. Загальний вигляд операційного поля після закінчення першого етапу операції:
1 - загальна жовчна протока; 2 – портальна вена; 3 - нижня порожня вена; 4 – аорта; 5 – власна печінкова артерія; 6 – селезінкова артерія; 7 - кукс хвоста підшлункової залози; 8 - селезінка; 9 - верхня брижова артерія; 10 – панкреатодуоденальна артерія; 11 – нижня підшлункова артерія; 12 - поперечно-ободова кишка; 13 - зведення шлунка донизу; 14 – кінець тонкої кишки; 15 - жовчний міхур

Першим етапом реконструкції є відновлення відтоку по вірсунгову протоку панкреатичного соку, або його повного блокування. Варіанти їх різні (рис. 106).

Мал. 106. Варіанти обробки кукси хвоста підшлункової залози при панкреатодуоденальній резекції:
а - анастомозування з відводить петлею тонкої кишки дистальніше гастроенгероанастомозу; в - ушивання наглухо або піомбування протоки; в – формування гастропанкреатоанастомозу; г - кінцевий панкреатоеюноанастомоз; 1 - загальна жовчна протока; 2 – шлунок; 3 - вшита петля тонкої кишки; 4, 8 - вшитий хвостовий кінець підшлункової залози; 5 - гастроентероанастомоз; 6 – панкреатоеюноанастомоз; 7- панкреатогастроанастомоз

Мал. 107. Панкреатодуоденальна резекція. Операція Coli (1943): 1 – жовчний міхур; 2 - загальна жовчна протока; 3 - кукси шлунка; 4 – гастроеюноанастомоз; 5 - кукси підшлункової залози; 6 – панкреатоеюноанастомоз; 7 - відключена петля тонкої кишки по Ру; 8 - неюноеюноанастомоз; 9 – петля тонкої кишки; 10 - холедохоеюноанастомоз

Рис.108. Панкреатодуоденальна резекція. Операція Whipple (1947):
1 - петля тонкої кишки, підведена до культу хвостової частини підшлункової залози; 2 – хвостова частина підшлункової залози; 3 - загальна жовчна протока; 4 - кукс 1/2 частини резецированного шлунка; 5 - гастроеюноанастомоз з відключеною петлею тонкої кишки по Ру; 6 - неюноеюноанастомоз; 7 - відключена петля тонкої кишки по Ру; 8 – панкреатоеюноанастомоз; 9 - холедохоеюноанастомоз

Мал. 109. Варіант відновно-реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції (Сессага, 1948):
1 - печінкова протока; 2 - загальна жовчна протока; 3 – шлунок; 4 - гастроентероанастомоз; 5 - панкреатоентеро анастомоз із хвостом підшлункової залози; 6 – браунівське співустя; 7 - кінець тонкої кишки, що відводить; 8 – петля тонкої кишки; 9 - холецистоентероанастомоз

Мал. 110. Варіант блокування хвоста підшлункової залози без анастомозування його з порожнистими органами: 1 - загальна жовчна протока; 2 – шлунок; 3 – хвіст підшлункової залози; 4 - відвідна відключена петля тонкої кишки по Ру; 5 - неюноеюноанастомоз; 6 - петля тонкої кишки, що приводить; 7 - вшитий кінець хвостової частини підшлункової залози (за Кочіашвілі, 1964)

Мал. 111. Реконструктивний етап панкреатодуоденальної резекції за В.В. Виноградову (1964): 1 - загальна жовчна протока; 2 – шлунок; 3 – хвіст підшлункової залози; 4 – панкреатоеюноанастомоз; 5 – гастроеюноанастомоз; 6 - відводить кінець петлі тонкої кишки; 7 - холедохоеюноанастомоз; 8 - жовчний міхур

Мал. 112. Реконструктивний етап панкреатодуоденальної резекції із збереженням пилородуоденальної зони:
а - формування панкреатоанастомозу дистальніше гастроентероанастомозу; б - панкреатоеюноанаетомоз проксимальніше гастроентероанастомозу; в - панкреатоеюноанастомоз з відключеною петлею тонкої кишки по Ру

У другому варіанті анастомозування проводиться з відключеними петлями тонкої кишки по Ру. Може бути окремий анастомоз з куксами шлунка або холедохом, підшлунковою залозою. Вважаємо, що така методика є найбільш прогресивною, але вона застосовується в даний час досить рідко.

У третьому варіанті анастомозування проводиться з жовчним міхуром та петлею тонкої кишки. Однак завжди є невпевненість в адекватному відтоку жовчі через протоку міхура. Крім того, наявність запального процесу в міхурі іноді сприяє утворенню в ньому конкрементів, які перекривають протоки міхура. Ця методика використовується як вихід із становища.

У четвертому варіанті завжди необхідно до вшитий культ підшлункової залози підводити дренажі для постійної аспірації.

У п'ятому варіанті формується одна відключена петля тонкої кишки Ру і з нею формуються всі необхідні анастомози (модифікація операції по Whipple) (рис. 113). Особливістю цієї операції є те, що відбувається резекція 1/2 частини шлунка. Ця петля проводиться позаду поперечно-ободової кишки. Останнім часом не використовується відключена петля по Ру, а просто анастомози формуються з петлею кишки, проведеної позаду поперечно-ободової кишки. Це дуже спростило операцію. Методика цієї операції ось у чому.

Мал. 113. Модифікація операції Whipple (а, 6 – реконструктивний етап операції):
1 – шлунок; 2 - загальна жовчна протока після холецистектомії; 3 - кукси резецированного 1/3-1/2 шлунка; 4 - панкреатоеюноанастомоз (з хвостовою частиною залози); 5 - гастроентероанастомоз; 6 - поперечно-ободова кишка; 7 - петля (що відводить кінець) тонкої кишки, нижче за мезоколон; 8 - кінець петлі, що відводить тонкої кишки; 9 - холедохоеюноанастомоз

Мал. 114. Панкреатодуоденальна резекція. Пилоросохраняющая операція: а - передбачуваний обсяг резекції; б - резецированный комплекс підшлункової залози та дванадцятипалої кишки; 1 - дванадцятипала кишка; 2 - загальна жовчна протока; 3 - кукс міхурової протоки; 4 – пілоричний відділ шлунка; 5 – підшлункова залоза; 6 - кукс хвостової частини підшлункової залози (червоним пунктиром показаний обсяг операції)

Мал. 115. Схема формування холедохоеюнального анастомозу:
а – небажано; 6 - зі збільшенням периметра анастомозу

Остання ніби інвагінується в просвіт кишки. На наш погляд це найбільш сприятливий вид анастомозування. Незважаючи на це, до анастомозу доцільно підводити дві дренажні трубки діаметром до 1 см з отворами (рис. 116). Застереження диктується можливим розвитком деструктивного панкреатиту в процесі швів, що є причиною неспроможності швів. Однак активна аспірація дозволяє обмежити перітоніт до місцевого. Сприятливим у цій ситуації є й те, що холедохоеюноанастомоз розташовується дистальніше, а отже надходження жовчі в черевну порожнину буде обмежене, якщо немає перешкоди її відтоку в дистальному напрямку по кишці. Необхідно пам'ятати, що при підтвердженому діагнозі раку головки підшлункової залози операцію слід доповнювати видаленням сальника та регіонарних лімфатичних вузлів.

Мал. 116. Принцип формування панкреатоеюнального анастомозу на кшталт «кінець у кінець»

Розтин сальникової сумки роблять таким чином, щоб максимально зберегти частину гілки правої шлунково-ободової артерії. І тому зберігається переважна більшість великого сальника. Звичайно, цим порушується певною мірою принцип онкології. Дванадцятипала кишка візуально відсепаровується від краю головки. Потім відновлювально-реконструктивний етап виробляється двояко: за класичним типом, тобто. на двох петлях тонкої кишки та за спрощеним типом - на одній кишці. Важливо, щоб підведені петлі кишки розташовувалися позаду поперечно-ободової кишки.

При виконанні панкреатодуоденальної резекції необхідно, щоб забезпечувалося проведення всього комплексу реанімаційно-інтенсивної терапії та, насамперед, відновлення об'єму циркулюючої крові як під час операції, так і післяопераційному періоді. В даний час обсяг крововтрати в ході операції повністю компенсується системою апарату «Фрезеніус» (кров з операційної рани відсмоктується в апарат і повертається в кров'яне русло), а післяопераційний період заповнення крововтрати повністю залежить від інтенсивності та адекватності реанімаційних заходів.

Необхідно розуміти, що післяопераційна поверхня рани виділяє у черевну порожнину велику масу рідкої частини крові, яка має бути компенсована у процесі проведення інтенсивної терапії. Невідшкодування обсягу циркулюючої крові залишалося і залишається основною причиною загибелі хворих у 1-3 добу післяопераційного періоду навіть при адекватно виконаній операції. Недооцінка цього чинника була однією з основних причин загибелі хворих майже в 60% випадків. Так, до 1960 р. летальність після панкреатодуоденальної резекції підшлункової залози становила 40-50%. До 80-х років. минулого століття вона знизилася до 25%, починаючи з 80-90-х років. минулого століття - знизилася і становить 5-12% (В.Д. Федоров, І.М. Курієв, Р.З. Ікрамов, 1999). Приблизно такі самі результати отримані нами у 40 оперованих хворих. Найкращі результати відзначені J. Howard із співавт. - на 199 операцій 1% післяопераційної летальності, у J. Camoron – 145 операцій без летальних наслідків.

Питання про тотальні резекції підшлункової залози постає дуже рідко. Такі повідомлення мають казуїстичний характер (рис.117).

Мал. 117. Тотальна резекпідшлункової залози, або панкреатектомія

Мал. 118. Безпека хірургічного втручання при кістах підшлункової залози залежно від обсягу операції (червона риса): 1 – пункційне лікування кіст; 2 – відкрите дренування; 3 – внутрішнє дренування; 4 - резекція (різні види)

І.М. Гришин, В.М. Гриць, С.М. Лагодич