Печінка не пальпується що це означає. Як проводиться пальпація печінки? Як проводиться пальпація печінки? Правила процедури та розшифрування результатів

Селезінка(С) - непарний паренхіматозний орган, її довжина 8,0-15,0 см, ширина - 6,0-9,0 см, товщина - 4,0-6,0 см, вага близько 170 г. Форма селезінки овоїдна загостреним нижнім полюсом.

Розрізняють:

• зовнішню опуклу діафрагмальну поверхню, прилеглу до реберної частини діафрагми, та
• вісцеральну поверхню, звернену до інших органів черевної порожнини

Передньою ділянкою вісцеральної поверхні селезінки прилягає до шлунка (шлункова поверхня), задньо-нижньою ділянкою - прилягає до нирки та наднирника (ниркова поверхня). Знизу селезінка стикається з вигином товстого кишечника.

На межі передньої та задньої ділянок нижньої поверхні є ворота селезінки - місце входження артерій, нервів та виходу з неї вен, лімфатичних судин.

Селезінка лежить безпосередньо підлівим куполом діафрагми між IX та XI ребрами. Довга вісь селезінки збігається з X ребром. Ззаду верхньо-задній край селезінки на 3-4 см не доходить до хребта, спереду – її передньо-нижній край не виходить за передню аксілярну лінію та реберну дугу.

У астеників селезінка лежитьбільш вертикально та нижче,
у гіперстеніків- Горизонтальніше і високо.

Величина, наповнення, положення шлунка та поперечно-ободової кишки значно позначаються на положенні селезінки.

Брюшина покриває селезінку з усіх боків, виключаючи ворота та ділянку, до якої прилягає хвіст підшлункової залози.

Дублікатури очеревини утворюють зв'язки:

• шлунково-селезінкову,
• діафрагмально-селезінкову,
• селезінково-ниркову.

Фіксація селезінки забезпечується за рахунок внутрішньочеревного тиску, діафрагмально-селезінкової та діафрагмально-ободової зв'язок. Селезінка має власну фіброзну капсулу.

Кровопостачання селезінкиздійснюється селезінковою артерією, найбільшою гілкою черевного стовбура. Довжина артерії 8,0-30,0 см, діаметр - 0,5-1,2 см, селезінкова вена в 1,5 рази більша від селезінкової артерії. Лімфовідтікання селезінки здійснюється через лімфатичні судини та лімфовузли, сконцентровані в зоні її воріт. Лімфа відтікає до черевних лімфатичних вузлів.

Інервується селезінкигілками черевного сплетення і блукаючих нервів, що формують потужне субсерозне і тонше сплетення в зоні воріт селезінки.

Коротка фізіологія селезінки

Селезінка належить до життєво важливих органів.

Вона виконує

• імунологічну,
• фільтраційну,
• кровотворну та
• функцію депо
• бере участь в обміні речовин, зокрема заліза, білків та ін.

Імунна функціяселезінки полягає у захопленні та переробці макрофагами шкідливих речовин, очищенні крові від різних чужорідних агентів: бактерій, вірусів, ендотоксинів, а також нерозчинних компонентів клітинного детриту при опіках, травмах та ін.

Клітини селезінки розпізнають чужорідні антитілата синтезують специфічні антитіла.

Селезінка здійснює контроль за циркулюючими клітинамикрові, у ній руйнуються старіючі та дефективні еритроцити, видаляються з еритроцитів гранулярні включення (тільця Жоллі, Гейнца, гранули заліза).

Селезінкові макрофаги реутилізуютьзалізо із зруйнованих еритроцитів, перетворюючи його на трансферин.

Існує думка, що загибель лейкоцитів відбувається не тільки в легенях, печінці, а й у селезінці; тромбоцити руйнуються в печінці та селезінці. Селезінка не тільки руйнує, а й накопичує формені елементи крові – еритроцити, лейкоцити, тромбоцити. Від 30 до 50% циркулюючих тромбоцитів депонується в селезінці і за потреби вони можуть бути викинуті в кров. У нормі селезінка містить трохи більше 20-40 мл крові, проте за певних умов у ній може бути створене депо.

Селезінка бере участь в обміні білківсинтезує альбуміни, глобін (білковий компонент гемоглобіну), VIII фактор згортання крові. Важливе значення має участь селезінки в освіті імуноглобулінів, вона продукує лімфоцити та моноцити.

Огляд селезінки

Дослідження селезінки починаєтьсяз оцінки величини живота, симетричності його лівої та правої половини, оцінки виразності поглиблення живота на краю лівої реберної дуги.

У здорової людинивеличина і форма живота відповідає типу конституції, статі, ступеня вгодованості та фізичного розвитку.

При огляді живота у горизонтальному положеннізазвичай визначається невелике заглиблення біля краю реберних дуг зліва і справа.

Патологічні процеси селезінкизавжди супроводжуються її збільшенням від незначного до колосальних розмірів, коли селезінка може досягати клубової ямки.

При великому збільшенні селезінкиживіт збільшується в розмірах, набуває асиметричності зі вибухом лівої половини, а в горизонтальному положенні пацієнта через черевну стінку можна побачити контури збільшеної селезінки. Особливо це помітно у виснажених, кахектичних хворих. Поряд з цим згладжується або зникає поглиблення живота біля лівого краю реберної дуги, і можливе навіть випинання нижньої частини лівої половини грудної клітки.

Перкусія селезінки

Приступаючи до перкусії селезінки, важливо пам'ятати те, що вона знаходиться в задньому відділі лівого підребер'я, що цей орган малий за розмірами, що 1/3 селезінки лежить дуже глибоко і недоступна перкусії. Лише 2/3 її діафрагмальної поверхні, що лежать безпосередньо під грудною стінкою, можна проперкутувати.

Мал. 443. Проекція овалу селезінки на грудну стінку. Довжина овалу лежить на X ребре, діаметр - між IX і XI ребрами.

Площа проекції селезінкина грудну стінку нагадує овал із усіченою задньою частиною. Проеціюється овал на бічну поверхню грудної клітини між IX і XI ребрами, довжина його лежить на X ребре (рис. 443).

Доступна для перкусії частина селезінки оточена органами повітря (легкі, шлунок, кишечник), тому перкутувати її краще тихою безпосередньою перкусією за Г.Ф. Яновському, отримуючи як наслідок абсолютну тупість. Але можна використовувати і глибоку посередню перкусію, при цьому над селезінкою визначатиметься лише притуплення через залучення в перкуторну сферу навколишніх тканин, що дають гучний тимпанічний звук.

Перкусія селезінки проводитьсяу вертикальному або горизонтальному положенні пацієнта на правому боці (Рис. 444). У цих положеннях рідкий вміст шлунка зміщується від селезінки або вниз, або праворуч, що покращує умови дослідження. Палець-плесиметр встановлюється і ребра, і межреберья.

Після перкусії вимірюється довжина і діаметр селезінки, в нормі довжина дорівнює 6-8 см, діаметр 4-6 см.

Визначається 2 розміри овалу селезінки - довжина і діаметр.

Задньо-верхній край довжиниперкутується за десятим ребром або міжребер'ям. Дослідження починається від хребта, палець-плесиметр встановлюється паралельно хребту. При появі тупості або притуплення відмітка робиться по зовнішньому краю пальця.

Для визначення передньо-нижнього краю довжиниселезінки перкусію починають від пупка, встановлюючи палець уздовж серединної лінії, і продовжують її до краю реберної дуги, до появи тупості або притуплення.

Задньо-верхній край селезінкив нормі розташовується по X ребру на рівні лопаткової або задньої аксілярної лінії, передньо-нижній - не виходить за край реберної дуги.

Діаметр селезінкивизначається по середній аксиллярной лінії, згори перкусію починають від V-VI ребра, знизу від краю реберної дуги або трохи нижче. Можна цей розмір визначити, перкутуючи по перпендикуляру до середини селезінки, йдучи від передньої, а потім від задньої аксілярної лінії. Діаметр селезінки зазвичай розташовується між IX і XI ребрами, хоча він може зміщуватися, що залежить від типу конституції. У нормі довжина селезінки дорівнює 6-8 см, діаметр - 4-6 см.

У клінічній практиці існує багато ситуацій, коли оцінити результати перкусії селезінки важко.

Перкуторні дані можуть відрізнятися від справжніх розмірів селезінки:

• при ущільненні нижньої частки легкого зліва або лівосторонньому плевральному випоті, виявлятиметься хибне збільшення розмірів селезінки;
• при емфіземі легень здуті легені зміщують селезінку вниз і прикривають її, що зменшує розміри селезінки;
• при значному збільшенні лівої частки печінки відбувається злиття перкуторної тупості печінки та селезінки, створюючи хибне уявлення про збільшення селезінки;
• при сильному переповненні сусідніх із селезінкою кишкових петель твердим або рідким вмістом відбувається «збільшення» площі селезінкової тупості;
• при здутті кишечника, коли його петлі розташовуються між селезінкою та грудною стінкою або здуті петлі огтесняют селезінку під діафрагму, площа селезінкової тупості зменшується;
• при значному випоті в черевну порожнину у горизонтальному положенні пацієнта визначити селезінкову тупість неможливо через злиття двох тупостей.

Таким чином, виходячи з представленого, про збільшення селезінки можна судити лише при значному збільшенні площі її перкуторної тупості та за умови благополучного стану оточуючих селезінку органів.

Справжнє збільшення перкуторної тупості селезінки- Безумовна ознака патології, і виникає вона з багатьох причин, про що буде сказано у розділі пальпації селезінки. У тих випадках, коли при огляді живота та поверхневої пальпації живота виявляються явні ознаки спленомегалії, визначати розміри селезінки за допомогою перкусії немає сенсу, інформативнішою буде її пальпація.

Пальпація селезінки

Пальпація відноситься до основних методів дослідження селезінки. Проводячи поверхневу пальпацію живота, необхідно уважно досліджувати область лівого підребер'я, тому що навіть при невеликому збільшенні селезінки біля краю реберної дуги можна її відчути у вигляді щільного конусоподібного утворення, що виходить із підребер'я.

Пальпаторне дослідження селезінки проводиться у положенні пацієнта на спині та/або у діагональному положенні на правому боці під кутом 45° (рис. 445).

А - пальпація у положенні пацієнта на спині (вигляд зверху),

Принцип пальпаціїв обох випадках однаковий. Положення на правому боці вважається більш вдалим, воно сприяє більшому розслабленню м'язів лівої половини живота і деякому зміщенню селезінки вниз, проте в цей же час створюються деякі незручності лікареві: для кращого проникнення пальпуючих пальців у підребер'ї лікар змушений сісти біля кушетки або стати на коліно на підлогу .

Пальпація у вертикальному положенні пацієнтанайчастіше скрутна через напругу м'язів живота. При пальпації селезінки в положенні пацієнта на спині він повинен наблизитися до правого краю ліжка, ноги краще тримати витягнутими, а руки покласти вздовж тулуба. Лікар займає звичайне становище біля ліжка. Ліва рука лікаря кладеться на ліву половину грудної клітки пацієнта на рівні передньої пахвової лінії вздовж VII-X ребер пальцями у бік хребта. Під час дихання досліджуваного вона повинна стримувати рухи реберної дуги, створюючи умови більшого зміщення селезінки вниз. Права кисть зі злегка зігнутими кінцевими фалангами пальців укладається плашмя на живіт пальцями перпендикулярно до реберної дуги на рівні кінця X ребра або передньої аксиллярной лінії безпосередньо біля краю реберної дуги або відступаючи від неї.

Якщо вже є інформація про положення нижнього полюса селезінки за результатами поверхневої пальпації або перкусії, то пальці встановлюються на 1-2 см нижче за нього. Далі робиться шкірна складка зі зміщенням пальців на 3-4 див від реберної дуги.

При кожному видиху пацієнта пальці правої руки обережно занурюються в глибину підребер'я під кутом 35-45 °, утворюючи кишеню аналогічно тому, як це робиться при пальпації печінки. Зазвичай буває достатньо 2-3 занурень. Якщо пальці підуть поверхнево під реберною дугою, вони можуть відштовхнути чи відтіснити селезінку у глибину підребер'я, під діафрагму. Тому підкреслюємо ще раз – пальці занурюються вперед та вниз.

Проникнувши глибоко в підребер'я, лікар просить пацієнта зробити спокійний, глибокий вдих «животом». На висоті вдиху селезінка максимально опускається вниз і входить до кишені між реберною дугою та тильною поверхнею пальців. На видиху вона повертається в колишнє положення, ковзаючи на пальцях. В цей час лікар оцінює її якості. Краще на висоті вдиху зробити рух пальцями у бік зовнішнього краю реберної дуги, тобто активно вийти з підребер'я, не відступаючи від краю ребер.

У деяких випадках селезінка може не потрапити в кишеню, а лише торкнутися, натрапивши на пальці лікаря, і це також цінна інформація.

При пальпації селезінки в положенні пацієнта на боці він розгортається праворуч до 45° до площини кушетки, обидві руки підкладає під праву щоку, права нога його витягнута, а ліва напівзігнута з метою розслаблення м'язів живота. Лікар може займати звичайне положення, якщо ж кушетка низька і немає достатньої пластичності в променево-зап'ястковому суглобі, то необхідно сісти навпочіпки або стати на праве коліно. Цим досягається зручніше становище правої руки, яка, як і при дослідженні на спині, повинна лежати плоско на животі досліджуваного. Подальша техніка пальпації не відрізняється від вищеописаної.

За будь-якого способу пальпації у здорової людини селезінка не пальпується. Лише в поодиноких випадках у астенічних жінок з низьким стоянням діафрагми, що призводить до зміщення селезінки вниз, вдається промацати нижній полюс селезінки. Він визначається у вигляді еластичного, безболісного язичка, що легко зміщується.

Якщо ж селезінка пальпується в будь-якій іншій ситуації, то це ознака її збільшення або опущення. Збільшена селезінка завжди стає щільнішою, ніж у нормі.

Якщо селезінка велика і значно виступає з-під реберної дуги, представлені вище методи її пальпації не застосовуються. Така селезінка обмацується через черевну стінку, досліджується вся доступна поверхня та весь контур.

Селезінка, що пальпується, повинна бути описана за наступною схемою:

• величина;
• форма;
• густина;
• характер поверхні та краю;
• наявність вирізок по передньому краю;
• рухливість;
• болючість.

Деякі патологічні процеси селезінки (травматичне ушкодження, спонтанний розрив, абсцес) супроводжуються рефлекторною напругою м'язів передньої черевної стінки, яка виявляється вже при поверхневій пальпації, глибока пальпація в цьому випадку не проводиться. Напруга зазвичай локалізується у лівій половині живота і особливо у краю лівої реберної дуги.

Травматичне пошкодження селезінки виникає при ударі в область селезінки, здавленні грудної клітки, переломі ребер зліва, падінні на лівий бік. Спонтанний розрив селезінки іноді буває при інфекційному мононуклеозі, лімфосаркомі, мієлолейкозі, розпаді пухлини селезінки, перерозтягуванні капсули при спленомегалії. При абсцесі селезінки запальний процес може поширюватися на капсулу селезінки із залученням очеревини, розвивається локальний перитоніт.

Розташування селезінкинормальних розмірів (і збільшених) може бути атиповим. При диспозиції внутрішніх органів вона розташовується праворуч, а при слабкій її фіксації зв'язковим апаратом селезінка опускається нижче за реберну дугу, часом значно. Іноді вона може опинитися в грижовому мішку пупкової грижі (селезінкова грижа).

Збільшена селезінка легко пальпується.

Збільшення умовно поділяють на:

• невелике чи помірне;
• дуже велике.

Невеликим збільшенням вважаєтьсятаке, коли селезінка виступає з-під краю реберної дуги на 2-6 см. Дуже велике - коли нижній полюс селезінки досягає лівої клубової ямки і навіть переходить на праву половину живота.

Невелике збільшення селезінки спостерігаєтьсяпри гострих інфекційних захворюваннях (сепсис, тиф, гепатит, малярія, сифіліс) та при деяких хронічних інфекціях (малярія, сифіліс), при цирозі печінки, при деяких хворобах крові (деякі види анемії, поліцитемія, гострий та хронічний мієлоз), а також туберкульозі селезінки, лімфогранулематозі, системних захворюваннях сполучної тканини, хворобах накопичення.

Надмірне збільшення селезінки(спленомегалія) спостерігається при лейкозі, амілоїдозі, лейшманіозі, хронічній малярії, при цирозі печінки, тромбозі селезінкової вени, ехінококозі селезінки, при абсцесі селезінки.

Щільність збільшеної селезінкиможе бути різною. Існує взаємозалежність між збільшенням та щільністю селезінки, чим більше селезінка, тим вона щільніша. Невелике ущільнення селезінки відзначається при гострих інфекційних захворюваннях, при хронічних захворюваннях густота наростає. Звертаємо увагу на особливу реакцію селезінки при гострих інфекціях - вона збільшується незначно, злегка ущільнюється і набуває тестової консистенції. Дерев'яниста щільність селезінки відзначається при амілоїдозі, раку селезінки.

Поверхня збільшеної селезінкиможе бути рівною і бугристою. Часто навіть при значному збільшенні поверхня її зберігається рівною. Бугриста селезінка стає при перисплените в результаті відкладення на її поверхні фібрину, при гуммозному процесі (сифіліс), при раку селезінки, після перенесених інфарктів селезінки, іноді при хронічному лейкозі. Обмежене випинання на передній поверхні селезінки спостерігається при однокамерному ехінококу, кісті та абсцесі селезінки. Пальпуючи збільшену селезінку, на передньому краї можна визначити одну або кілька, нерідко глибоких горизонтальних вирізок. Наявність вирізок підтверджує, що це селезінка, а не нирка чи пухлина.

Болючість при пальпаціїнормальної та у більшості випадків збільшеної селезінки відсутня.

Вона виникає лише за:

• швидкому збільшенні селезінки та, у зв'язку з цим, швидким розтягуванням її чутливої ​​капсули;
• запалення очеревини, що покриває селезінку, а також її швидкому розтягуванні;
• розрив селезінки;
• перекручуванні ніжки рухомої селезінки.

Швидке збільшення селезінки частіше відзначається при малярії та зворотному тифі, при інших інфекціях це відбувається повільно і збільшена селезінка безболісна. Швидке розтягнення капсули селезінки можливе при тромбозі селезінкової та печінкової вен, абсцесі селезінки, підкапсульній гематомі, що завжди супроводжується хворобливістю при пальпації. Повільно наростаюче збільшення селезінки до спленомегалії пальпаторного болю не дає.

Селезінка із запаленою очеревиною, що покриває її, завжди при пальпації болюча.Виразність болю може бути різною. Запалення очеревини - периспленит, розвивається під час переходу запалення із селезінки чи сусідніх органів на очеревину. Біль через подразнення очеревини виникає не тільки під час пальпації, але і при зміні положення пацієнта, глибокому вдиху, кашлі, чханні.

Збільшена селезінка іноді нагадує збільшену ліву нирку.Для диференціації слід використовувати пальпацію цих органів у вертикальному положенні пацієнта. У цих умовах селезінка зазвичай йде назад у підребер'я і пальпується гірше, а нирка навпаки – дещо опускається і пальпується чіткіше.

При асциті пропальпувати селезінку важко.Якщо випіт великий, то краще застосовувати пальпацію, що балотує, як це робиться при пальпації печінки. Пацієнт повинен перебувати на спині, лікар укладає праву кисть так само, як при пальпації селезінки, кінчики пальців повинні розташовуватись біля краю реберної дуги. Не відриваючи пальців від шкіри, робляться короткі поштовхи занурення вглиб черевної порожнини в напрямку передбачуваного розташування селезінки. Якщо виникає відчуття удару об тверде тіло, що йде вглиб після поштовху, а потім спливає під пальці, тобто підстава припускати збільшення селезінки (симптом плаваючої крижинки). Таким чином обстежується вся область лівого підребер'я, а також аж до пупка.

Аускультація селезінки

Вона має обмежене значення. Її проводять на фоні спокійного, а потім поглибленого діафрагмального дихання (дихання "животом").

Фонендоскоп встановлюється при незбільшеній селезінці біля краю реберної дуги, а при збільшеній безпосередньо над селезінкою (рис. 446).

Достатньо вислуховування протягом 3-4 дихальних циклів. Обстежується вся доступна пальпація поверхня. У здорової людини при аускультації області селезінки шуму тертя листків очеревини не чути, вислуховується лише кишкова перистальтика. При розвитку периспленита над селезінкою можна вислухати шум тертя очеревини, що нагадує шум тертя плеври.

Селезінка - непарний орган, що розташовується в лівій частині черевної порожнини. Передня частина органу прилягає до шлунка, а задня - до нирки, наднирника та кишечника.

Будова селезінки

У складі селезінки визначається серозний покрив та власна капсула, остання утворена поєднанням сполучної тканини, м'язових та еластичних волокон.

Капсула переходить в кістяк органу, розділяючи пульпу (паренхіму) на окремі "острівці" за допомогою трабекул. У пульпі (на стінках артеріол) розташовуються круглі або овальні вузлики фолікули). В основі пульпи лежить що наповнена різноманітними клітинами: еритроцитами (переважно розпадаються), лейкоцитами і лімфоцитами.

Функції органу

• Селезінка бере участь у лімфопоез (тобто є джерелом лімфоцитів).
• Бере участь у кровотворній та імунних функціях організму.
• Руйнування тромбоцитів і еритроцитів.
• Депонування крові.
• На ранніх етапах ембріогенез працює як орган кровотворення.

Тобто орган виконує безліч важливих функцій, тому для визначення патологій на початкових етапах обстеження необхідно насамперед виконання пальпації і перкусії селезінки.

Черговість проведення пальпації внутрішніх органів

Після збору скарг, анамнезу та загального огляду лікар, як правило, приступає до фізичних методів дослідження, до яких відносять пальпацію та перкусію.

Розрізняють:

• Поверхневу пальпацію, при якій виявляється болючість тієї чи іншої області, напруга м'язів живота, набряклість, різноманітні ущільнення та утворення (грижі, пухлини, вузли). Здійснюють її шляхом легкого тиску напівзігнутими пальцями, починаючи від лівої здухвинної області проти годинникової стрілки.
• Глибоку пальпацію, що здійснюється в наступній послідовності: сліпа (кінцева її частина), ободова кишка (висхідний і низхідний відділи), поперечно-ободовий відділ кишечника, шлунок, печінка, підшлункова, селезінка, нирки, проводять із застосуванням глибокого проникнення пальців лікаря в черевну .

У разі підозри на наявність хвороб селезінки (або її збільшення внаслідок хвороб печінки) обов'язковим є проведення перкусії, пальпації печінки та селезінки.

Загальні правила пальпації

Селезінки - одна з найбільш інформативних фізичних методик дослідження, які проводять лікар. У разі незначного збільшення органу, коли селезінку нелегко промацати, лікар обов'язково рекомендує проходження УЗД для підтвердження/спростування передбачуваної патології у дитини або дорослої.

Положення хворого:

• Лежачи на спині (у такій позиції проводиться пальпація печінки та селезінки).
• Лежачи на правому боці. Права рука розташовується під головою, а ліва повинна бути зігнута в лікті і укладена на груди (ця методика називається пальпацією селезінки по Салі). Причому голова хворого має бути злегка нахилена до грудей, права нога пряма, а ліву ногу слід зігнути в кульшовому та колінному суглобах.

Пальпація селезінки: алгоритм

1. Свою ліву руку лікар повинен розташувати так, щоб вона знаходилася в лівій частині грудної клітини обстежуваного, в проміжку між 7-м і 10-м ребром відповідно до пахвових ліній, і чинити невеликий тиск. При цьому пальці правої руки повинні бути напівзігнутими і розташовані на лівій реберній дузі таким чином, щоб середній палець прилежав до 10-го ребра.
2. Коли хворий вдихає, шкіру зрушують униз із утворенням складки шкіри.
3. Після видиху рука лікаря проникає углиб живота (черевної порожнини).
4. Пацієнт на прохання лікаря глибоко вдихає, причому під впливом діафрагми селезінка переміщається вниз. У разі її збільшення пальці лікаря натраплять на її нижній полюс. Таку дію необхідно повторити кілька разів.

Трактування результатів

За нормальних умов (у здорових людей) селезінка не пальпується. Винятком є ​​астеніки (частіше за жінки). Промацати селезінку в інших випадках можна при опущенні діафрагми (пневмоторакс, плеврити) і спленомегалії, тобто збільшення розмірів органу. Подібний стан частіше спостерігається за наступних станів:

• Хвороби крові.
• Хронічні патології печінки (тут спленомегалія є ознакою портальної гіпертензії або
• Хронічні та гострі інфекційні процеси (ендокардит інфекційний, малярія, тиф, сепсис).
• Хвороби сполучної тканини.
• Інфарктах чи

Найчастіше пальпація навіть збільшеної селезінки безболісна. Винятком є ​​інфаркти органу, швидке розтягнення капсули, періспленіт. У цих випадках селезінка стає вкрай чутливою (тобто хворобливою при пальпації).

При цирозі печінки та інших хронічних патологіях край селезінки щільний, при гострих процесах - м'який.

Консистенція зазвичай м'яка при гострих інфекціях, при хронічних інфекціях та цирозі печінки стає щільною.

Відповідно до ступеня збільшення органу пальпується частина може бути меншою або більшою величини, і те, наскільки селезінка вийшла з-під ребер, може вказувати на справжній ступінь збільшення органу. Так, відносно невелике збільшення вказує вихід краю органу з-під реберної дуги на 2-7 сантиметрів, що спостерігається при гострих інфекціях (тиф, менінгіт, сепсис, крупозна пневмонія і так далі) або хронічних патологіях (хвороби серця, цирози, еритремія, лейкемія, анемії) та нез'ясованої етіології, що частіше виникає у молодих людей (можливо при спадковому сифілісі, рахіті)

Відповідно щільності прощупується краю селезінки (при її збільшенні) можна зробити висновки про давність процесу. Тобто чим довше присутнє запалення в органі, тим щільніше і твердіше її паренхіма, з чого випливає, що при гострих процесах край селезінки м'якший і еластичніший, ніж при хронічних.

При занадто великих розмірах органу, коли нижній край визначається порожнини тазу, провести пальпацію селезінки дуже просто, і не потрібно спеціальних навичок.

У разі спленомегалії в результаті новоутворення при пальпації селезінки (точніше margo crenatus) визначаються зазубрини (від 1 до 4). Подібний діагностичний ознака вказує на наявність амілоїдозу, лейкемії (мієлогенної хронічної або псевдолейкемії), малярії, кіст та ендотеліом.

Тобто при проведенні пальпації селезінки лікар має можливість оцінити стан її поверхні, виявити відкладення фібрину (як, наприклад, при периспленітах), різноманітні випинання (що буває, наприклад, при абсцесах, геморагічних та серозних кістах, ехінококозі) та визначити щільність тканин. При абсцесах часто виявляється і хиблення. Всі зумовлені при пальпації відомості вкрай цінні як для встановлення діагнозу хвороби самої селезінки, так і визначення хвороб, які могли призвести до спленомегалії.

У нормі селезінка розташована в районі лівого підребер'я, довга вісь її розташована протягом десятого ребра. Орган має овальну (бобоподібну) форму.

Селезінка у дитячому віці

Розміри селезінки в нормі в залежності від віку:

• Новонароджені: ширина – до 38 міліметрів, довжина – до 40 міліметрів.
• 1-3 роки: довжина – до 68 міліметрів, ширина – до 50 міліметрів.
• 7 років: довжина – до 80 міліметрів, ширина – до 55 міліметрів.
• 8-12 років: ширина – до 60 міліметрів, довжина – до 90 міліметрів.
• 15 років: ширина – до 60 міліметрів, а довжина – 100-120 міліметрів.

Слід пам'ятати, що пальпація селезінки у дітей, так само як і у дорослих, має бути безболісною, крім того, у нормі селезінка у дитини не визначається. Описані вище розміри є абсолютними, тобто невеликі відхилення у бік зменшення/збільшення розмірів органу слід розцінювати як патологію.

Перкусія селезінки

Цей метод використовують із оцінки розмірів (кордонів) органа.

Хворого укладають у праве напівбокове положення з руками, розташованими над головою, при цьому ноги ледь зігнуті в кульшових та колінних суглобах. Перкутувати слід, переходячи від ясного тупого звуку, застосовуючи тихі перкусійні удари.

Проведення перкусії

1. Палець-плесиметр необхідно встановити на краю реберної дуги з лівого боку тіла перпендикулярно 10-му ребру.
2. Проводять слабку перкусію по 10 ребру, спочатку від реберної дуги (лівої) до появи глухого звуку (притуплення). У місці переходу звуку роблять на шкірі позначку. Потім перкутують від пахвової лінії (задньої) допереду до появи притуплення звуку і також ставлять відмітку на шкірі.
3. Довжина відрізка між відмітками - це довжина селезінки (відповідно 10-му ребру). У нормі цей показник становить 6-8 сантиметрів.
4. Від середини довжини проводять перпендикуляри до десятого ребра і по них виробляють подальшу перкусію для визначення поперечника селезінки, що в нормі коливається від 4 до 6 сантиметрів.
5. У нормі передня частина селезінки (тобто її край) не повинна заходити медіальніше лінії, що з'єднує вільний кінець 11-го ребра та грудино-ключичне зчленування. Обчислення розмірів селезінки за допомогою перкусії - дуже приблизний показник. Розміри органу записують як дріб, де чисельник - це довжина, а знаменник - діаметр селезінки.

Принцип пальпації селезінки аналогічний до пальпаторного дослідження печінки. Дослідження починають проводити у положенні хворого на спині, а потім обов'язково проводять у положенні на правому боці.

Хворий повинен лежати на правому боці з дещо зігнутою в колінному та тазостегновому суглобах лівою ногою та зігнутою у ліктьовому суглобі лівою рукою. Лікар сидить на стільці праворуч біля ліжка хворого обличчям до нього. Пальпація селезінки бімануальна: кисть лівої руки плашмя укладається на нижню частину грудної клітки на ліву реберну дугу і злегка здавлює цю зону, щоб обмежити рух грудної клітки під час вдиху і посилити рух вниз діафрагми і селезінки. Кінцеві фаланги 2-5 пальців правої руки мають паралельно передньому краю селезінки на 3 см нижче його розташування, знайденого при перкусії. Другий і третій моменти пальпації – утворення шкірної складки та «кишень»: під час видиху, коли розслабляється передня черевна стінка, кінчики пальців руки, що пальпує, відтягують шкіру у напрямку до пупка (утворення шкірної складки), а потім їх занурюють углиб живота у напрямку до глибини живота. підребер'ю (освіта кишені). Четвертий момент – обмацування селезінки: після завершення утворення «кишені», що здійснюється наприкінці видиху, хворого просять зробити глибокий вдих. Ліва рука в цей час злегка натискає на нижню частину грудної клітки і ліву реберну дугу, а пальці руки, що пальпує, дещо розправляються і роблять невеликий зустрічний рух у напрямку до селезінки. Якщо селезінка збільшена, вона потрапляє у кишеню і дає певне тактильне відчуття (рис.77). У разі пальпації селезінки відзначають її локалізацію (в сантиметрах від краю реберної дуги), консистенцію, форму та болючість.

У здорової людини селезінка недоступна пальпації, оскільки її передній край знаходиться на 3-4 см вище реберної дуги, але, якщо селезінка пальпується навіть у краю реберної дуги, вона вже збільшена в 1,5 рази.

Рис.77. Пальпація селезінки.

Збільшення селезінки (спленомегалія) спостерігається при гепатитах, цирозі печінки, холангітах, тифах, малярії, лейкозах, гемолітичній анемії, тромбозі селезінкової вени та ін. , а при хронічних захворюваннях із залученням її до патологічного процесу – стає щільною.

Край селезінки при її збільшенні найчастіше зберігає закруглену форму і в переважній більшості випадків при пальпації безболісний. Больові відчуття виявляються при гострому розвитку патологічного процесу у вигляді травматичного ушкодження селезінки або тромбоемболічного процесу.

Селезінка є непарним органом, розташованим у лівій верхній частині черевної порожнини. Вона виконує в організмі кілька важливих функцій, будучи сховищем запасів крові та виробляючи імунні клітини – лімфоцити. При захворюваннях даного органу відбуваються різні зміни у його структурі. І щоб розпізнати їх, здійснюється пальпація селезінки. На даний момент розрізняють кілька методик, що дозволяють пальпаторно та перкусійно визначити різні патології будови селезінки. Від правильності виконання багато в чому залежать результати діагностики.

При пальпації селезінки хворий повинен лежати правому боці чи спині, руки його мають розташовуватися вздовж тулуба, ноги витягнуті

Пальпація – це процедура промацування органу через шкіру черевної порожнини. Вже багато років ця методика є основою діагностики захворювань селезінки. Саме на підставі пальпації фахівець ставить попередній діагноз та спрямовує пацієнта на додаткове обстеження.

До винаходу апаратних діагностичних методик (УЗД, МРТ, КТ) лікар досліджував органи черевної порожнини пацієнта виключно за допомогою своїх пальців, виконуючи пальпацію та перкусію (простукування).

Селезінка розташовується в лівій частині черевної порожнини і практично повністю прихована ребрами. Але, незважаючи на це, досвідчений фахівець легко проведе процедуру пальпації. У разі запалення орган збільшується у розмірах. У деяких випадках йдеться про збільшення у два чи три рази. У такому разі промацати селезінку може навіть сам пацієнт, проте для визначення ступеня патології слід звернутися до професіонала.

Професійна пальпація селезінки має такі цілі:

1. Дозволяє оцінити розміри та форму органу. У разі відхилення даних показників від норми фахівець може припустити розвиток того чи іншого захворювання.
2. Консистенція. Якщо селезінка стає твердою, це свідчить про наявність запального процесу.
3. Рухливість. У нормі орган еластичний і досить рухливий. Зниження рухливості може свідчити розвитку серйозної патології.
4. Больовий синдром. Прояв хворобливості при пальпації, фізичних навантаженнях чи стані спокою є поганим ознакою.

Перед тим, як почати пальпацію, лікар може здійснити збір анамнезу, завдяки чому йому вдасться припустити ймовірну причину збою в роботі органу. Далі, обмацавши уражене місце, фахівець підтверджує чи відкидає попередній діагноз.

Досвідчений лікар здатний на дотик визначити такі стани:

• збільшення органу і натомість боротьби з інфекційним ураженням організму;
• інфаркт;
• розрив селезінки і т.д.

Пальпація дозволяє фахівцю визначити кількість рідини, що накопичилася в органі, припустивши розвиток внутрішньої кровотечі. Крім того, пальпаторно можна виявити інші патології органів шлунково-кишкового тракту.

Види фізичного дослідження селезінки та методика їх проведення

Після того, як фахівець здійснить збір анамнезу, він переходить до фізичного дослідження селезінки. Розрізняють два види цієї методики:

1. Поверхнева пальпація. Передбачає виявлення хворобливості тій чи іншій області органу, і навіть ступінь напруги м'язів живота. Дозволяє визначити набряклість тканин, наявність ущільнень та новоутворень. Таким чином вдається виявити вузли, грижі та пухлини. Процедура виконується напівзігнутими пальцями та проводиться проти годинникової стрілки.
2. Глибока пальпація. Припускає сильніший механічний вплив на орган. Таким чином фахівцю вдається промацати тканини, розташовані поблизу селезінки, виявивши цілий ряд функціональних порушень.

Якщо лікар має підозри на розвиток хвороб селезінки, то пацієнту виконується кілька аналогічних методик:

• безпосередня пальпація селезінки;
• пальпація печінки;
• перкусія селезінки.

Техніка поверхневої пальпації

Пальпація проводиться або правою рукою, або обома руками одночасно

Проводиться тоді, коли орган збільшився у розмірах або змінилися його межі. Фахівці називають цей вид пальпаторного дослідження орієнтовним. Методика дозволяє здійснити перевірку стану наступних критеріїв:

• м'язовий тонус черевної стінки;
• ступінь розбіжності навколопупкових м'язів;
• болючість;
• форму та межі селезінки.

Перед тим, як процедуру буде розпочато, пацієнт лягає на спину і витягає руки вздовж тулуба. У деяких випадках хворому слід лягти праворуч. Процедура має такі особливості проведення:

• пальпація здійснюється натще і після повного спорожнення кишечника;
• пацієнту слід рівно і глибоко дихати, роблячи вдихи ротом, при цьому напруга черевної стінки не повинна бути;
• лікар кладе руки на область черевного преса пацієнта, після чого починає акуратно промацувати різні відділи живота;
• пальпація проводиться або правою рукою, або обома руками одночасно;
• вплив на тканини живота слід здійснювати долонею зі зімкнутими та випрямленими пальцями, кисть при цьому залишається м'якою та гнучкою, практично розслабленою;
• рухи повинні бути плавними, ковзними, для обмацування застосовуються кінцеві фаланги;
• дуже важливо, щоб у процесі пальпації брала участь лише кисть.

Перкусія по Курлову

Ця методика застосовується у тому щоб визначити межі органу. Для цього хворий повинен бути покладений на бік, руки його розташовують над головою, а ноги трохи згинають у колінних та тазостегнових суглобах. Лікар пальцями вистукує місце розташування селезінки, прислухаючись до зміни звуку.

Основою перкусії є зміна звуку від ясного до тупого. При цьому фахівцеві слід використати тихі перкусійні удари. Для правильного визначення розмірів органу дуже важливою є ретельно вироблена інтенсивність ударів.

Алгоритм проведення перкусії передбачає такі етапи:

1. Палець, яким будуть здійснюватися удари, називається плесиметром. Його встановлюють край реберної дуги, розташованої з лівого боку грудини. Важливо тримати його строго перпендикулярно 10 ребру. З цього пальця лікар ударяє пальцем іншої руки. Зміна звуку, що виникає, дозволяє визначити межі внутрішнього органу.
2. Далі починається виконання слабкої перкусії, інтенсивність якої наростає доти, доки з'явиться явний глухий звук. Там, де проявився подібний перехід, на шкірі пацієнта робиться відповідна відмітка. Саме вона визначає межу органу.
3. Наступною зоною перкусії є пахвова лінія. Палець-плесиметр проводиться вздовж неї доти, доки звук не притупиться. Тут також встановлюється позначка.
4. Відрізок між отриманими відмітками і є довжиною селезінки. Зазвичай вимір проводиться з десятого ребра.
5. Від середини отриманого довжини, перпендикулярно десятому ребру, виконуються подальші простукування. Таким чином вдається визначити діаметр органа.

Якщо селезінка пацієнта не запалена і не збільшена від народження, то її край не повинен доходити до середньої лінії живота.

Перкуторне визначення меж органу дає лише приблизні результати, тому лікар завжди направляє пацієнта проходження додаткового обстеження. Дані дослідження записуються у вигляді дробу, де чисельником виступає довжина селезінки, а знаменником - її діаметр.

За яких симптомів проводиться пальпація?

При появі болю в лівій частині живота слід перевірити селезінку

Пальпація є основою діагностики хвороб селезінки. Ця процедура дозволяє фахівцеві визначити курс подальших дій. Вона проводиться у таких випадках:

• у разі виникнення у пацієнта скарг на біль у лівій частині живота;
• при візуальному збільшенні органу;
• у разі зміни кольору шкірного покриву.

Крім того, існує ціла низка захворювань, перебіг яких ускладнюється. При підозрі на розвиток у пацієнта такої недуги також проводиться пальпація селезінки.

Розміри в нормі

Знаючи нормальні розміри цього органу, фахівець безпомилково визначає наявність тієї чи іншої патології. У дітей та дорослих подібні дані значною мірою відрізняються.

Розміри селезінки у дітей

Залежно від віку розміри цього органу у дітей змінюються:

• у новонароджених довжина селезінки не повинна перевищувати 40 мм при ширині 3,8 см;
• для дітей трирічного віку нормальні розміри становлять близько 7 см завдовжки та 5 завширшки;
• у семирічних дітей селезінка має довжину – 78-80 мм, ширина органу має перевищувати 55 мм;
• у період з 8 до 12 років нормальні розміри селезінки можуть доходити до 60 мм завширшки при довжині близько 90 мм;
• ширина органу у підлітків 15-ти років залишається незмінною, а довжина збільшується до 120 мм.

У дорослих показники майже не відрізняються від розмірів органу у підлітковому віці. Розміри селезінки за Курловом допускають збільшення органу ще на кілька сантиметрів.

Як пропальпувати селезінку в домашніх умовах?

Якщо селезінка добре пальпується, це свідчить про її опущення та збільшення у розмірах

Пальпація та перкусія селезінки – це досить складні методики, при неправильному виконанні яких можна завдати організму людини значної шкоди. При запаленні даного органу краще не чинити на нього зайвих механічних впливів, а тому пальпацією повинен займатися виключно фахівець.

Багато пацієнтів прагнуть самостійно здійснити пальпацію органу, що робити не рекомендується. Перед процедурою пацієнт повинен зайняти певну позу та повністю розслабитися, чого неможливо досягти при самостійному промацуванні органу.

Слід розуміти, що в нормі промацати цей орган є досить складним процесом, а у більшості здорових людей селезінка не пальпується.

Якщо орган добре пальпується, це свідчить про його опущення і збільшення розмірах. Подібне може спостерігатися при інфекційному ураженні організму, цирозі печінки та лейкозі, тому при підозрах на розвиток патології слід негайно звернутися до фахівця.

Поверхнева пальпація при захворюваннях печінки може виявити зону хворобливості в області правого підребер'я та епігастральній ділянці. Особливо сильна локальна болючість навіть при легкому дотику до передньої черевної стінки в зоні проекції жовчного міхура спостерігається при гострому холециститі та жовчному коліці. При хронічному холецистит зазвичай визначається лише легка або помірна болючість в так званій точці жовчного міхура: вона відповідає проекції його дна на передню черевну стінку і в нормі в більшості випадків локалізується безпосередньо під правою реберною дугою по зовнішньому краю правого прямого м'яза живота.

Пальпацію печінки проводять методом Образцова-Стражеско. Принцип методу полягає в тому, що при глибокому вдиху нижній край печінки опускається назустріч пальцям пальцям і потім, натикаючись на них і зісковзуючи з них, стає відчутним. Відомо, що печінка внаслідок безпосередньої близькості до діафрагми має найбільшу дихальну рухливість серед органів черевної порожнини. Отже, при пальпації печінки активна роль належить її власної дихальної рухливості, а не пальпуючим пальцям, як під час обмацування кишківника.

Пальпацію печінки та жовчного міхура проводять у положенні хворого стоячи або лежачи на спині (проте в окремих випадках промацування печінки полегшується при положенні хворого на лівому боці; при цьому печінка під дією сили тяжкості виходить із підребер'я і тоді легше промацати її нижньопередній край). Промацування печінки та жовчного міхура проводять за загальними правилами пальпації, причому найбільше звертають увагу на передньонижній край печінки, за властивостями якого (контури, форма, болючість, консистенція) судять про фізичний стан самої печінки, її положення та форму. У багатьох випадках (особливо при опущенні або збільшенні органу), крім краю печінки, який пальпаторно можна простежити часто від лівого підребер'я до правого, вдається промацати верхню поверхню печінки.

Дослідник сідає праворуч поряд з ліжком на стілець або на табурет обличчям до досліджуваного, кладе долоню і чотири пальці лівої руки на праву поперекову область, а великим пальцем лівої руки натискає збоку та спереду на реберну дугу, що сприяє наближенню печінки до рук і ускладнюючи розширення грудної клітки під час вдиху, допомагає посиленню екскурсій правого бані діафрагми. Долоню правої руки кладуть плазом, злегка зігнувши пальці, на живіт хворого безпосередньо під реберною дугою по серединно-ключичній лінії і злегка натискають кінчиками пальців на черевну стінку. Після такої установки рук досліджуваному пропонують зробити глибокий вдих; печінка, опускаючись, спочатку підходить до пальців, потім їх обходить і вислизає з-під пальців, тобто промацується. Рука досліджуючого постійно залишається нерухомою, прийом повторюють кілька разів.

Положення краю печінки може бути різним залежно від різноманітних обставин, тому щоб знати, де розташовувати пальці правої руки, корисно попередньо визначити положення нижнього краю печінки шляхом перкусії.

По В. П. Образцову, нормальна печінка промацується у 88% випадків. Пальпаторні відчуття, які отримують від нижнього краю печінки, дозволяють визначити його фізичні властивості (м'який, щільний, нерівний, гострий, закруглений, чутливий та ін.). Край незміненої печінки, що промацується в кінці глибокого вдиху на 1 2 см нижче реберної дуги, м'який, гострий, легко підгортається і нечутливий.

Нижній край нормальної печінки зазвичай промацується правою серединно-ключичною лінії; праворуч від неї печінку промацати не вдається, тому що вона прихована підреберною дугою, а зліва нерідко пальпація утруднена через вираженість черевних м'язів. При збільшенні та ущільненні печінки її вдається промацати по всіх лініях. Хворих зі здуттям живота доцільно дослідити натще для полегшення пальпації. При накопиченні рідини в черевній порожнині (асцит) пальпувати печінку в горизонтальному положенні хворого не завжди вдається. У цих випадках користуються зазначеною методикою, але пальпацію роблять у вертикальному положенні або в положенні хворого на лівому боці. При накопиченні дуже великої кількості рідини її попередньо випускають за допомогою парацентезу. Якщо в черевній порожнині є велике скупчення рідини, печінку також промацують за допомогою толчкоподібної пальпації, що балотує. Для цього праву руку зі злегка зігнутими II IV пальцями встановлюють внизу правої половини живота, що передбачається перпендикулярно нижньому краю печінки. Зімкнутими пальцями правої руки наносять поштовхоподібні удари по черевній стінці і пересувають у напрямку знизу вгору до відчуття щільного тіла печінки, яка при ударі пальців спочатку відходить у глибину черевної порожнини, а потім вдаряється в них і стає відчутною (симптом плаваючої крижинки).

Болючість характерна для запального ураження печінки з переходом запального процесу на капсулу печінки або розтягнення її (наприклад, при застої крові в печінці внаслідок серцевої недостатності).

Печінка здорової людини, якщо вона доступна пальпації, має м'яку консистенцію, при гепатитах, гепатозі, серцевій декомпенсації вона більш щільна. Особливо щільна печінка при її цирозі (при цьому край її гострий, а поверхня рівна або дрібнобугриста), пухлинному ураженні множинних метастаз раку (у цих випадках іноді поверхня печінки грубо-горбиста відповідно поверхнево розташованим метастазам, а нижній край нерівний), при амілоїдозі. Іноді вдається пропальпувати порівняно невелику за розмірами пухлину або ехінококову кісту.

Вистояння нижнього краю збільшеної печінки визначається по відношенню до реберної дуги по правій передній пахвовій, правій біля грудинної та лівої навкологрудинної ліній. Дані пальпації уточнюють уявлення розміри печінки, отримані методом перкусії.

Жовчний міхур у нормі не промацується, так як він м'який і практично не виступає з-під краю печінки. Але зі збільшенням жовчного міхура (водянка, наповнення камінням, рак та інших.) він стає доступним пальпації. Промацування міхура ведуть в тому ж положенні хворого, що і пальпацію печінки. Знаходять край печінки і безпосередньо під ним біля зовнішнього краю правого прямого м'яза проводять за правилами промацування самої печінки пальпацію жовчного міхура. Легше всього його можна виявити при русі пальців поперечно осі Жовчний міхур пальпаторно визначається у вигляді грушоподібного тіла різної величини, щільності та болючості в залежності від характеру патологічного процесу в ньому самому або в оточуючих його органах (наприклад, збільшений м'яко-еластичний міхур при закупорці загальної жовчної протоки пухлиною - ознака Курвуазьє - Терье; -бугристий міхур при новоутвореннях в його стінці, при переповненні камінням, при запаленні стінки та ін.) Збільшений міхур рухливий при диханні і здійснює маятникоподібні рухи. рефлекторна напруга м'язів передньої черевної стінки в області правого підребер'я ускладнюють пальпацію.

Ця методика пальпації печінки та жовчного міхура найбільш проста, зручна та дає найкращі результати. Труднощі пальпації і в той же час свідомість, що тільки вона дозволяє отримати цінні дані для діагностики, змушували шукати найкращий метод пальпації. Запропоновано різні прийоми, що зводяться головним чином до різноманітних положень рук досліджуючого або зміни позиції досліджуючого стосовно хворого. Однак жодних переваг ці методи при дослідженні печінки та жовчного міхура не мають. Справа не в різноманітності прийомів, а в досвіді досліджувального та систематичного проведення ним плану дослідження черевної порожнини в цілому.