Нарушение отделения плаценты выделения последа. Нарушение отделения плаценты. Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения необходимо выявить признаки отделения плаценты:

1) Признак Шредера:

Смещение дна матки вверх и вправо

2) Признак Альфельда:

Удлинение пуповины на 10-12 см

3) Признак Кюстнера-Чукалова:

При надавливании над лоном на дно матки не происходит втяжения пуповины

При нарушении выделения отделившейся плаценты все эти признаки положительные.

Это происходит чаще всего в результате: спазма внутреннего зева переполнения мочевого пузыря.

Плацента является инородным телом, поэтому происходит нарушение сократительной деятельности матки.

Развивается кровотечение, источником которого являются зияющие сосуды плацентарной площадки.

Меры остановки кровотечения при нарушении выделения отделившейся плаценты:

1) опорожнить мочевой пузырь

2) привести матку в срединное положение

3) последовательно применить наружные приемы выделения последа.

Наружные приемы выделения последа.

1) Прием Абуладзе:

Переднюю брюшную стенку собирают в продольную складку и просят роженицу потужиться.

При этом происходит повышение внутрибрюшного давления.

2) Прием Гентера:

Врач пальпирует дно матки, руку сжимает в кулак и его тылом давит на дно матки сверху вниз.

При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:

3) Метод Креде-Лазаревича:

Врач пальпирует дно матки и 4 пальца через переднюю брюшную стенку помещает на заднюю поверхность матки, а большой палец - на переднюю поверхность и выдавливает послед.

При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа.

Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол.

Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода.

Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера» входит внутрь.

Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки.

Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки.

По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки.

Если признаки отделения плаценты отрицательные, то имеет место нарушения отделения плаценты.

Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки.

Выделяют 2 формы нарушения отделения плаценты (по признаку различной глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки):

Плотное прикрепление плаценты Истинное приращение плаценты

Плотное прикрепление плаценты.

При данной патологии ворсины плаценты фиксируются в базальном (компактном, глубоком) слое эндометрия.

При этом происходит избыточное развитие соединительной ткани, фиброз межворсинчатого пространства, что затрудняет нормальный процесс отделения плаценты.

Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное плотное прикрепление плаценты.

Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном плотном прикреплении плаценты.

При этом возникает кровотечение, источником которого являются неизмененные участки плацентарной площадки, где произошло отделение плаценты.

Истинное приращение плаценты.

Происходит инвазия ворсин плаценты на ту или иную глубину миометрия.

В зависимости от глубины инвазии выделяют следующие виды истинного приращения плаценты:

1) Placenta acraeta:

От контакта ворсин с мышечными клетками до прорастания миометрия на 1/3 его толщины

2) Placenta incraeta:

Прорастание ворсин плаценты на половину толщины миометрия

3) Placenta percraeta:

Прорастание ворсин плаценты более чем на половину толщины миометрия, вплоть до серозной оболочки.

Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное истинное приращение плаценты.

При этом не возникает кровотечение.

Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном истинном приращении плаценты.

При этом развивается кровотечение.

Причины, ведущие к возникновению патологического прикрепления плаценты:

1) Причины, зависящие от состояния материнского организма

2) Причины, зависящие от состояния плодного яйца.

Причины, зависящие от состояния материнского организма:

Атрофические и дегенеративные изменения эндометрия (воспалительного или травматического генеза):

· хронический эндометрит

· внутриматочные контрацептивы

· выскабливание

· многорожавшие женщины

Рубцы на матке:

· после кесарева сечения

· после миомэктомии

Имплантация плодного яйца в месте с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия:

· в нижнем сегменте

· в перешейке

Аномалии развития матки

Половой инфантилизм

Опухоли матки

Дефицит антитрофобластических ферментов в эндометрии.

Причины, зависящие от состояния плодного яйца:

1) нарушение соотношения (нарушение функционального равновесия) в системе гиалуроновая кислота/гиалуронидаза

2) повышение активности протеолитических ферментов трофобласта.

Клиника частичного плотного прикрепления и частичного истинного приращения плаценты.

Характерно развитие кровотечения при отрицательных признаках отделения плаценты.

С целью уточнения характера патологии (плотное прикрепление или истинное приращение) используется операция ручного отделения плаценты.

Применение наружных приемов выделения последа при наличии отрицательных признаков отделения плаценты категорически недопустимо!

Если в ходе операции ручного отделения плаценты ее отделение происходит без усилий, матка сокращается и кровотечение прекращается, то это – частичное плотное прикрепление плаценты.

Операция ручного отделения плаценты при этом является одновременно как диагностической, так и лечебной манипуляцией – адекватной мерой остановки кровотечения.

Если в ходе операции ручного отделения ткань плаценты рвется, пальцы врача проникают в мышечный слой, и кровотечение усиливается, то это – частичное истинное приращение плаценты.

При этом необходимо сразу же прекратить манипуляцию, она в данном случае носит только диагностический характер.

Адекватной мерой остановки кровотечения при частичном истинном приращении плаценты является надвлагалищная ампутация матки,

а при объеме кровопотери более 1,5 л – экстирпация матки (так как высок риск развития ДВС-синдрома).

Раньше погибали именно от этих кровотечений.

Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.

Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).

Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

^ МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА В МАТКЕ.

1. 
   Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.
2. 
   Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:

1. 
   плазменные факторы
2. 
   форменные элементы крови
3. 
   биологически активные вещества

1. 
   Тканевые факторы
2. 
   Сосудистые факторы.

Эти предположения верны, потому что нарушения при:

1. 
   антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти, то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.
2. 
   Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.

Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).

Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течение периода:

1. 
   если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.
2. 
   Если отделяется с краю, то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

^ ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ВООБЩЕ).

I. Если исходить из того, что мышечная ретракция - основной механизм гемостаза, то можно выделить 3 группы риска:

1. 
   нарушение сократительной способности матки до начала родов:

1. 
   аномалии развития матки
2. 
   опухоли матки (фибромиома)
3. 
   если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
4. 
   Дистрофические нарушения.

1. 
   Женщины, у которых имеет место перерастяжение миометрия:

1. 
   крупный плод
2. 
   многоводие
3. 
   многоплодие

1. 
   Женщины, которые имеют соматическую и эндокринную патологию.

Женщины, у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.

1. 
   Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).
2. 
   При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.
3. 
   Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).

III группа риска. Это женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:

1. 
   предлежание плаценты полное и неполное
2. 
   ПОНРП развивается в родах
3. 
   плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты
4. 
   задержка частей последа в полости матки
5. 
   спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.

^ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.

Различают 2 фазы в течение периода:

1. 
   отделение плаценты
2. 
   выделение последа

1. 
   у женщин со слабостью родовой деятельности
2. 
   при плотном прикреплении и истинном приращении

Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет, то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.

^ Нарушение выделения последа.

Нарушение при:

1. 
   гипотонусе матки
2. 
   спазм внутреннего зева

^ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА.

Принцип: руки прочь от матки!

Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).

^ ПРИСТУПАТЬ К ОТДЕЛЕНИЮ ПОСЛЕДА НУЖНО СРАЗУ, КАК ТОЛЬКО ПОЯВИЛИСЬ ПРИЗНАКИ ЕГО ОТДЕЛЕНИЯ.

1. 
   Или физиологическим путем (потужится)
2. 
   наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

^ ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА.

1. 
   Рука вводится в полость матки.
2. 
   Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.
3. 
   Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.
4. 
   
5. 
   Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.
6. 
   Возместить кровопотерю.
7. 
   Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода, если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции:

1. 
   если кровотечение остановилось в результате операции то надо:

1. 
   оценить кровопотерю
2. 
   возместить кровопотерю и далее действовать как при нормальных родах

1. 
   Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

1. 
   При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани
2. 
   при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение.

^ КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.

Основная причина - гипотоническое состояние матки.

^ ГРУППА РИСКА.

1. 
   Женщины со слабостью родовой деятельности.
2. 
   Роды крупным плодом.
3. 
   Многоводие.
4. 
   Многоплодие.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

1. 
   травмы матки, шейки, влагалища
2. 
   заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

1. 
   Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
2. 
   После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Задачи операции РОПМ:

1. 
   установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
2. 
   Определить сократительный потенциал матки.
3. 
   Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
4. 
   Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

1. 
   Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
2. 
   Обработать руки и наружные гениталии.
3. 
   Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
4. 
   Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
5. 
   Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
6. 
   Определить тонус матки и целость стенок матки.
7. 
   Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
8. 
   Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

^ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

1. 
   Оценить общее состояние и объем кровопотери.
2. 
   Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
3. 
   Приступить к операции ручного обследования полости матки.
4. 
   Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
5. 
   Определить целость матки и ее тонус.
6. 
   Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
7. 
   На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
8. 
   Введение тампонов с эфиром в задний свод.
9. 
   Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
10. 
    Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

1. 
   наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
2. 
   Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
3. 
   Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:

1. 
   перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
2. 
   Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
3. 
   Иглорефлексотерапия

^ ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:

1. 
   экстрагенитальная патология
2. 
   осложнения беременности
3. 
   гестоз (хроническая стадия ДВС)
4. 
   многорожавшие
5. 
   крупный плод, многоводие, многоплодие
6. 
   слабость родовой деятельности в процессе родов

1. 
   анализ крови на тромбоциты
2. 
   коагуляционный потенциал крови
3. 
   квалифицированное ведение родов

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

1. 
   Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД (1 Ед = 0.2 мл)
2. 
   группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.
3. 
   В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

1. 
   проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).
2. 
   Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.

Первый период родов 3-5 минут.

Второй период родов 1-3 минут.

Третий период 1-3 минут.

^ НОРМА ПО ЛИ-УАЙТУ.

Первый период 6-7 минут.

Третий период 5 минут.

Ранний послеродовый период 4 минуты.

Женщина входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.

^ ЛЕКЦИЯ №17.

ТЕМА: РОДОВЫЕ ТРАВМЫ.

Разрыв матки.

Разрыв матки во время беременности и в родах является тяжелейшим проявлением акушерского травматизма. Частота его coставляет 0,015-0,1% от общего числа родов. Высока летальность при разрыве матки - 12,8-18,6%. Это связано с обширной травмой, массивной кровопотерей, шоком, гнойно-септическими осложнения что требует всегда квалифицированного хирургического вмешательства, целенаправленных реанимационных мероприятий и длительной интенсивной терапия.

Классификация разрывов матки, разработанная Л.С.Персианиновым в 1964 г., в настоящее время уточнена и изменена М.А. Репиной с учетом особенностей современного акушерства.

1. По патогенезу.

Самопроизвольный разрыв матки: 1) при морфологических изменениях миометрия; 2) при механическом препятствии рождению плода; 3) при сочетании морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода.

Насильственный разрыв матки: 1) чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, при внешней травме); 2) смешанный (при разных сочетаниях насильственного фактора, морфологических изменений миометрия, механического препятствия рождению ребенка). 2. По клиническому течению. Риск разрыва матки. Угрожающий разрыв матки. Свершившийся разрыв матки. 3. По характеру повреждения. Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость).

Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость). 4. По локализации.

Разрыв в низшем сегменте матки: 1) разрыв передней стенки; 2) боковой разрыв; 3) разрыв задней стенки; 4) отрыв матки от влагалищных сводов.

Разрыв в теле матки: 1), разрыв передней стенки, 2) разрыв задней стенки. Разрыв в дне матки.

Практическая значимость изложенной классификации диктует необходимость выделения группы риска по возникновению разрыва матки. Ее формируют:

Беременные с рубцами на матке после перенесенного кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки во время искусственного аборта;

Беременные с отягощенным акушерским анамнезом (многорожавшие, имевшие несколько абортов, осложненное течение послеабортного периода);

Беременные и роженицу, угрожаемые по клиническому несоответствию между головкой плода и тазом матери (крупный плод, узкий таз, неправильные вставления головки плода, гидроцефалия плода);

Беременные с многоплодием, многоводном, поперечным положением плода;

Роженицы с аномалиями родовой деятельности и необоснованным применением родостимулирующей терапии.

К особенностям разрывов матки на современном этапе относится уменьшение частоты самопроизвольных разрывов матки в силу механических причин. Редко встречаются насильственные разрывы (грубая травма, неграмотное проведение акушерских вмешательств, неуместное применение родостимулирующих средств). Однако взросла роль разрывов матки, обусловленных рубцовыми изменениями ее стенки. Это связано с нарастанием частоты операции кесарева сечения до 9-10% в нашей стране и до 20% за рубежом, большим количеством абортов, нередко осложняющихся перфорацией матки, в воспалительным процессом матки, а также с увеличением числа консервативно-пластических операций при миоме у молодых женщин.

Этиология и патогенез. Структурные изменения матки слезет рассматривать как предрасполагающий фактор,

А механическое препятствие - как фактор выявляющий. От взаимоотношения этих факторов, преобладания того или иного зависит клиника разрыва матки.

По теории Бандля, разрыв матки является следствием перерастяжения ее нижнего сегмента, связанного с наличием с наличием механического препятствия для прохождения головки плода (сужения таза, крупный плод, гидроцефалия, неправильные вставления головки плода, неправильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки или влагалища, экзостозы, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки).

Гистопатический характер разрывов обусловлен неполноценностью миометрия при рубцах на матке, инфантилизме, пороках развития, повреждениях миометрия при абортах, при метроэндометритах.

В последние годы выделяют новые факторы, названные "биохимической травмой матки и". Такое состояние возникает при затяжных родах, дискоординированной родовой деятельности, когда вследствие нарушения энергетического метаболизма, накапливания недоокисленных соединений мышца становится дряблой и легко рвется.

Клиника и диагностика. Клиника разрыва матки завысит от причины, приводящей к разрыву, стадии, локализации, характера повреждения. На скорость и тяжесть развития геморрагического шока (основной причины гибели больных) оказывает влияние фон, на котором наступил разрыв матки: сопутствующие хронические заболевания паренхиматозных органов, токсикозы беременных, истощение физических и духовных сил роженицы, присоединение инфекции.

Клиника угрожающего разрыва матки.

Механический разрыв матки, описанный Бандлем, называется типичным и характеризуется следующими симптомами: роженица очень беспокойна, кричит от боли, которая почти не уменьшается между схватками, лицо гиперемировано и выражает испуг. Тахикардия, температура несколько повышена, язык сухой. Схватки бурные, принимающие характер потуг. Матка между схватками не расслабляется, вытянута, контракционное кольцо располагается на уровне пупка, или выше матка имеет необычную форму песочных часов, пальпаторно

Напряжена, болезненна в нижних отделах, круглые связки резко натянуты. Части плода, как правило, прощупать не удается. Сердцебиение плода измеряется или отсутствует. Имеется отек наружных гениталий вследствие ущемления передней губы шейки матки, что из-за неопытности врача может быть расценено как неполное раскрытие. Родовая опухоль на головке плода резко выражена, в связи с чем затруднено определение характера вставления головки.

Широкое использование в настоящее время анестезиологического пособия в родах и спазмолитических препаратов может привести к запоздалой диагностике угрожающего разрыва матки, так как симптоматика разрыва становится нечеткой. Поэтому основанием для диагноза угрожающего разрыва матки должны служить признаки диспропорции между плодом и тазом матери, факторы риска несостоятельности матки.

Диагностика угрожающего разрыва матки гистопатического характера при наличии рубца на матке существенно облегчается знанием факта операции и состояния рубца на основании анамнеза. Признаки неполноценного рубца следующие:

Кесарево сечение проведено менее чем за 2 года до настоящей беременности;

Послеоперационное течение с лихорадкой;

Нагноение швов передней брюшной стенки в послеоперационном периоде;

Рубец после корпорального кесарева сечения;

Наличие болей в животе и скудные кровянистые выделения задолго до родов, диагностика облегчается с помощью УЗИ.

В родах характерными признаками являются: 1) боли в области послеоперационного рубца, на матке или в низу живота, сохраняющиеся вне схватки; 2} болезненность всего рубца матки или его участков, истончение, наличие ниш; 3) беспокойство роженицы, не адекватное силе схватки; 4) неэффективность родовой деятельности; 5) появление непродуктивных потуг при высокостоящей головке.

Клинические проявления угрозы разрыва матки при других структурных изменениях стенки аналогичны таковым при разрывах по рубцу. В таких случаях разрыву матки предшествуют слабость родовой деятельности, являющаяся функциональным отражением морфологических изменений матки, родостимуляция (особенно опасно внутривенное капельное введение окситоцина и необоснованное назначение родостимуляции).

Клиника совершившегося разрыва матки.

При типичном разрыве матки наступает "затишье" после бурной клинической картины: схватки внезапно прекращаются, боли стихают. На глазах меняются форма живота, контуры матки (неправильная форма), постепенно развивается вздутие кишечника, живот становится болезненным, особенно в нижних отделах. При полном разрыве матки и изгнании плода в брюшную полость легко пальпируются его части, плод становится подвижным, фиксированная головка отходит кверху. Рядом с плодом может прощупываться сокращенная матка. Сердцебиение плода исчезает. Нарастают симптомы шока и aнeмии в результате кровотечения.

В патогенезе шока при разрыве матки имеет значение кровопотеря, болевой и травматический компоненты. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. При неполных разрывах образуется подбрюшинная гематома, располагающаяся сбоку от матки, смещающая ее кверху и в противоположную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко вверх, захватывая околопочечную область. При этом гематома пальпируется как болезненная опухоль тестоватой консистенции, с неровными контурами, сливающимися со стенками таза.

Усиление кровотечения связано с гипотоническим состоянием матки и развитием синдрома ДВС. Кровопотеря может быть сразу очень значительной и приводить к быстрой смерти больной. Чаще кровопотеря и геморрагический шок нарастают медленно, поскольку источником кровотечения нередко являются сосуды небольшого калибра, питающие данный участок матки. Реже источником кровотечения является маточная артерия или ее ветви.

Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его при этом могут оказаться стертыми. Заподозрить разрыв матки помогут следующие симптомы: кровотечение в процессе родов неясного происхождения, признаки гипоксии плода, ухудшение состояния роженицы сразу после рождения ребенка. В этом случае следует произвести ручное обследование полости матки. С целью исключения разрыва матки эту операцию необходимо также произвести после плодоразрушающих операций, комбинированного акушерского поворота плода, после родов у женщины с рубцом на матке. Клинические признаки совершившегося разрыва матки по рубцу следующие: 1) быстрое нарастание имевших место болей в рубце и болезненность; 2) кровянистые выделения из влагалища; 3) присоединение болей и "чувства тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота 4) кратковременное обморочное состояние, небольшой парез кишечника, неотчетливые симптомы раздражения брюшины; 5) изменение сердцебиения плода.

Клиническая картина может быть не отягощена шоком и анемией в случае ограничения разрыва областью старого рубца или может быть стерта за счет спаечного процесса в области рубца, при этом имеют место только небольшие боли в низу живота.

Лечение разрыва матки зависит от стадии процесса (угрожающий или совершившийся), но всегда - это немедленное чревосечение.

При наличии рубца на матке тактика едина - немедленное чревовосечение, поскольку невозможно достоверно разграничить клинику угрожающего и совершившегося разрыва. Предварительно проводят снятие сократительной деятельности матки.

При разрыве матки механического генеза врачебная тактика несколько различается при угрожающем и совершившемся разрыве матки. Так, при угрозе разрыва матки задача врача состоит в предупреждении наступления разрыва, что достигается следующим способами:

Немедленным снятием сократительной деятельности матки. С этой целью используется ингаляционный наркоз фторотаном, который должен быть достаточно глубоким (передозировка фторотана может спровоцировать атоническое маточное кровотечение);

Срочным родоразрешением путем абдоминального кесарева сечения или путем плодоразрушающей операции (при мертвом плоде или сомнительной его жизнеспособности) в случае наличия условий для ее проведения.

Лечение совершившегося разрыва матки состоит из одновременного выполнения следующих мероприятий: 1) оперативного вмешательства 2) адекватного анестезиологического пособия, 3) инфузионно-трансфузионной терапии, адекватной кровопотере и тяжести состояния больной, 4) коррекции нарушений гемокоагуляции.

Оперативное вмешательство проводится немедленно после постановки диагноза с использованием эндотрахеального наркоза с ИВЛ. Цель хирургического лечения:

а) устранение источника кровотечения, б) восстановление нарушенных травмой анатомических соотношений, в) ликвидация входных ворот для внедрения инфекции в брюшную полость и забрюшинное пространство. Производится только нижняя срединная лапаротомия, из брюшной полости удаляют плод, послед и с помощью электроотсоса кровь и околоплодные воды, определяют характер повреждения и производят гемостаз.

Объем операции строго индивидуален и выбирается в зависимости от тяжести состояния больной, локализации повреждения, размеров повреждения, наличия инфекции и т.п. При отсутствии противопоказаний и наличии соответствующих условий следует стремиться к сохранению менструальной и репродуктивной функции.

Минимальный объем операции -ушивание разрыва. Удается выполнить при следующих условиях: отсутствии признаков инфекции, непродолжительном безводном промежутке, наличии свежего линейного разрыва (особенно по старому рубцу), сохранении сократительной способности матки. Предварительно края раны освежаются.

Расширение объема операции до надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации необходимо при наличии обширной раны с рваными размозженными краями, сложного хода разрыва, значительного кровоизлияния в стенку матки,

Максимальный объем операции -экстирпация матки - выбирается в случаях: грубых пoвpeждeний нижнего сегмента, перехода разрыва на шейку матки, отрыва матки от свода влагалища, перитонита. Дополнительно к экстирпации матки проводится дренирование забрюшинного пространства при обширных гематомах, доходящих до околопочечной области, и брюшной полости после ее тщательной санации при перитоните.

При всех операциях по поводу разрыва матки целесообразно оставлять в брюшной полости ниппельные дренажи для введения антибиотиков.

Адекватное анестезиологическое пособие необходимо оказывать на всех этапах: во время транспортировки больной, во время ручного обследования полости матки при подозрении на разрыв матки - и продолжить его при подтверждении диагноза разрыва матки. При меняется комбинированное общее обезболивайте.

Инфузионно-трансфузионная терапия адекватна кровопотере и тяжести состояния больной. Проведение коррекции нарушений гемокоагуляции.

Разрывы шейки матки (РШМ).

Частота РШМ составляет 25% среди всех осложнений родов. РШМ требуют зашивания, поскольку за этим может последовать: непосредственно после разрыва - кровотечение (иногда обильное), а в отдаленные сроки - цервицит, распространение воспаления на внутренние гениталии, образование эктропиона шейки матки, эрозии и других предраковых заболеваний.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. РШМ могут быть самопроизвольными при обычных спонтанных родах и насильственными при форсированном или оперативном родоразрешении в случае неполного раскрытия маточного зева.

Группу риска составляют беременные и роженицы при наличии:

1. 
   крупного плода,
2. 
   разгибательных вставлений головки плода,
3. 
   переношенной беременности,
4. 
   широкого плечевого пояса и тазового предлежания плода;
5. 
   при стремительных родах,
6. 
   дистоции шейки матки;
7. 
   морфологических изменениях в тканях шейки в случаях длительного прижатия головкой плода при клинически узком тазе
8. 
   инфантилизме
9. 
   у пожилых первородящих
10. 
    при воспалительных процессах
11. 
    рубцовых изменениях после оперативных вмешательств на шейке (диатермокоагуляция, диатермоэкцизия, хирургичесакие ампутация шейки, пластические операции по поводу свищей, старых разрывов)
12. 
    предлежание плаценты.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Выделяют 3 степени РШМ с одной или с обеих сторон:

1 степень - разрыв длиной до 2 см, 2 степень - разрыв длиной более 2 см и не доходящий на 1 см до влагалищного свода, 3 степени - разрыв, доходящий до свода или захватывающий свод.

По форме РШМ в большинстве случаев бывают линейные, соответствующие продольной оси, а по расположению - боковые, одно- или двусторонние.

^ КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Основной признак РШМ - кровотечение из родовых путей разной интенсивности при хорошо сократившейся матке. Окончательный диагноз устанавливается после осмотра шейки матки в зеркалах: после завершения последового периода, при соблюдении правил асептики и антисептики, без предварительного обезболивания производится последовательный осмотр шейки матки по часовой стрелке. Осмотр осуществляют путем попеременного наложения на края зева геморроидальных или пулевых щипцов, растягивая ими края зева.

Заключается в ушивании разрывов 1-3 степени отдельными кетгутовыми швами (кетгут №3-4), не захватывая при этом слизистую цервикального канала. Первый шов накладывается выше вершины разрыва, чобы лигировать кровоточащий сосуд. Далее швы располагают сверху вниз на расстоянии 1.5 - 2 см, вкол и выкол делается на расстоянии 1 - 1.5 см от края разрыва.

Профилактика РШМ состоит в рациональном ведении родов (применении спазмолитиков, регуляция родовой деятельности) и грамотном оперативном родоразрешении.

^ ЛЕКЦИЯ №18. ЧАСТЬ 2.

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ.

Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности:

1. 
   кровотечения
2. 
   воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции
3. 
   опущение и выпадение шейки матки и влагалища
4. 
   недержание газов и кала (при разрыве 3 степени)
5. 
   нарушение половой функции

Причинами разрывов промежности являются:

1. 
   анатомо-функциональное состояние промежности
2. 
   высокая с хорошей мускулатурой промежность
3. 
   неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих
4. 
   рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций
5. 
   отечная промежность
6. 
   особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза);
7. 
   неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода).

Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем.

1. 
   В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;
2. 
   появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий);
3. 
   снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности.

Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь):

задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности:

1. 
   1 степень - разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности.
2. 
   2 степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы).
3. 
   3 степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.

^ КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.

При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании после рождения последа.

^ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

1. 
   Обработка наружных гениталий, рук акушера.
2. 
   Обезболивание препаратами общего анестезирующего действия (1мл 2% раствора промедола), местная инфильтрационная анестезия 0.25 - 0.5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; вкол иглы производят со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.
3. 
   Зашивание разрыва промежности при обнажении зеркалами или пальцами левой руки раневой поверхности. Наложение швов на верхний край разрыва стенки влагалища, затем последовательно сверху вниз производят наложение узловатых кетгутовых швов (№2-4) на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1.5 см до формирования задней спайки. Вкол и выкол иглы осуществляют, отступя 1 -1.5 см от края.
4. 
   Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности - при 1 степени разрыва.
5. 
   При 2 степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой узловатым кетгутовыми швами края разорванных мышц тазового дна, затем накладываются шелковые швы на кожу промежности. При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, где будет скапливаться кровь. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом под зажимом. Разможенные, некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.
6. 
   По окончании операции линия швов высушивается марлевым тампоном и смазывается 3% раствором йодной настойки.
7. 
   При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани в области задней спайки, то есть сначала превращают его в разрыв промежности 2 степени, а затем рана зашивается послойно в 2-3 слоя обычным способом.

^ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РАЗРЫВЕ ПРОМЕЖНОСТИ 3 СТЕПЕНИ.

1. 
   Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций.
2. 
   Общее обезболивание.
3. 
   Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).
4. 
   Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).
5. 
   Смена перчаток и инструментов.
6. 
   Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.
7. 
   Операция продолжается как при разрыве 2 степени.

Профилактика разрывов промежности заключается в рациональном ведени родов, квалифицированном приеме родов, своевременной перинеотомией при угрозе разрывы промежности.

^ ВЫВОРОТ МАТКИ.

Частота этого осложнения - 1 на 45 - 450 тыс родов. Сущность выворта матки - дно матки со стороны брюшного покрова вдавливется в свою полость все больше и больше, показ не произойдет полный выворот матки. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенка матки образует глубокую воронку, выстланную серозным покровом, в котрую втянуты маточные концы труб, круглых связок и яичники.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища. Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающийся). Чаще наблюдаются острые вывороты, причем 3/4 из них происходит в последовом и 1/4 - в первые сутки послеродового периода. По этиологическом фактору вывороту матки разделяют на насильственный и сампроизвольный, хотя еще в конце 19 столетия было доказано, что выворт матки всегда самопроизвольный и связан с патологией матки. Под насильственным понимают выворот, который возникает при потягивании за пуповину или грубом применении приема ЛАзаревича-Креде - при расслабленной матке.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Основная причина - расслабление всех отделов матки, потеря эластичности ее миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чихании. Предрасполагающим фактором является донное прикрепление плацнты, а также большая подслизистая миома, исходящая из дна матки.

КЛИНИКА. Клиника острого выворота матки: внезапные сильные боли внизу живота, шоковое состояние, маточное кровотечение. Оно может начаться до выворта матки вследствие ее атонии и продолжается после ее возникновения.

Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища или быть без него. В первом случае матка с плацентой оказываются за пределами вульвы. Во втором - матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном.

При неполном выворте матки общее состояние меняется не так быстро и тяжело. Для дифференциальной диагностики с другими осложнениями (например, с разрывом матки) проводится бимануальное исследование, при котором определяется необычно низкое для последового и раннего послеродового периода расположение верхнего края матки и наличие на месте дна матки воронкообразного углубления.

Прогноз при неоказании срочной помощи - смерть больной от шока и кровопотери, а в последующие дни - от инфекции (перитонит, сепсис). Сампроизвольного исправления выворта не происходит.

Вправление матки под наркозом с предварительным ручным удалением плаценты.

^ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РЕПОЗИЦИИ МАТКИ РУЧНЫМИ ПРИЕМАМИ:

1. 
   провести общий наркоз и противошоковую терапию
2. 
   дезинфицированть гениталии и руки хирурга
3. 
   ввести подкожно 1 мл 0.1% атропина для предупреждения спазма шейки.
4. 
   Опорожнить мочевой пузырь
5. 
   захватить вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладноь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в шеечно-маточную кольцевую складку.
6. 
   Вправить матку; надавливая на матку всей рукой сначала вправить вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с ее дна или с перешейка. Левая рука располагается на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. При недавно возникшем выворте матки ее вправление производится без особых затруднений. Массаж матки на кулаке производить не следует, так как на фоне шока, кровопотери выдавливание из матки в общий кровоток тромбопластических веществ может привести к нарушению свертывания крови и продолжению маточного кровотечения;
7. 
   ввести сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин), продолжая их вводить в течение нескольких дней.

ПРОФИЛАКТИКА.

Профилактика выворота матки состоит в правильном ведении последового периода, выделении последа наружными приемами при наличии признаков отделения плаценты без потягивания за пуповину.

^ ГЕМАТОМЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА.

Локализация -ниже и выше главной мышцы тазового дна (mm. Levator ani) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вулъву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по паравагинальной клетчатке забрюшинно вплоть до околопочечной области.

Этиопатогенез. Главная причина гeмaтом - изменение сосудистой стенки. Встречается при варикозном расширении вен наружных гениталий и малого таза, гиповитаминозе С, гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите, гестозе беременных. На этом фоне гематома образуется не только в результате осложненных родов (длительные или быстрые, при узком тазе, наложении акушерских щипцов, извлечении за тазовый конец), но и при самопроизвольных не осложненных родах.

Гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольном положении плода.

Клиника и диагностика. Величина гематом может быть разной, от этого зависит и выраженность клинических проявлений. Симптомы гематомы значительных размеров: боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также анемизация при обширной гематоме. При осмотре родильниц обнаруживается опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище, деформирующее его. При пальпации гематома флюктуирует. Диагностика гематомы влагалища более трудна Необходимо применять влагалищное исследование, осмотр в зеркалах w ректальное исследование для определения размеров и топографии гематомы. В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку вагинально при влагалищном исследовании определяется оттесненная в сторону матка и между нею и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.

Л е ч е н и е гематомы - консервативное или оперативное; оно зависит от ее локализации, размеров и клинического течения. Консервативно лечат небольшие не прогрессирующие гематомы влагалища и вульвы, которые постепенно рассасываются. Неотложное хирургическое лечение требуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации; при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение; при большой гематоме, возникшей до начала родов и в первом периоде. Последняя будет создавать препятствие для рождения ребенка и способствовать дополнительной травме и размозжению тканей.

Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующих этапов: разреза тканей над опухолью; удаления сгустков крови; перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными кетгутовыми швами; закрытия и дренирования полости гематомы. Гематома широкой маточной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли, лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается, если не произошел разрыв матки.

Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний, влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированном ведении родов и родоразрешающих операций.

^ АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.

Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи. Возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной “функций женщины. Свищи cпocoбcтвуют развитию восходящей инфекции половых органов и мочевыделительной системы.

Классификация. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.

Этиология и патогенез. Чаще встречаются самопроизвольные свищи, а по локализации - пузырно-влагалищные. Образование свищей связано с некрозом участка стенок мочевого пузыря или прямой кишки при нарушении кровообращения в них в результате длительного (более 3-4 ч) сдавления тканей головкой плода. Это наблюдается при функционально узком тазе или при выраженной слабости родовой деятельности. Свищи насильственного характера образуются редко и возникают при родоразрешающих операциях (плодоразрушающие операции, акушерские щипцы, кесарево сечение). Прямокишечно-влагалщиные свищи могут образоваться в результате неудачного зашивания разрыва промжености 3 степени.

^ КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

При мочеполовых свищах появляется истечение мочи из влагалища различной интенсивности, при кишечно-половых - выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6-9 день после родов. Окончатльный диагноз ставится при осмотре влагалища в зеркалах, а также с помощью урологических и рентгенологических методов диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение свищей - только оперативное. При ранении смежных органов инструментами и отсутствии некроза тканей операция проводится непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей - через 3-4 месяца после родов. Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.

ПРОФИЛАКТИКА.

1. 
   Выявление группы риска по клиническому несоответствию между головокой плода и тазом матери, досрочная госпитализация этих беременных в дородовое отделение для решения вопроса о плановом кесаревом сечении.
2. 
   Рациональное ведение родов
3. 
   своевремнноая диагностика и лечение клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, лечение слабости родовой деятельности, не допуская стояния головки плода в одной плоскости более 2-3 часов,
4. 
   наблюдение за функцией мочевого пузыря и кишечника
5. 
   грамотное выполнение родоразрешающих операций

^ ЛЕКЦИЯ №20.

Title Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде
_Author
_Keywords

Раньше погибали именно от этих кровотечений.

Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.

Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).

Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

1. Кровотечение вследствие патологического прикрепления плаценты

· плотное прикрепление плаценты - прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки;

· истинное приращение плаценты - врастание плаценты в мышечный слой матки;

· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

2. Нарушение выделения последа

· ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева)

К патологическому прикреплению плаценты относят:

1) плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);

2) приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

3) врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

4) прорастание плаценты (placenta percreta).

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное).

Этиология и патогенез. В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный и состоит из компактного и губчатого слоёв. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:

ü неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);

ü чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

ü послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты : в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение.

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки.

Различают:

· Плотное прикрепление плаценты (полное и частичное)

· Истинное приращение плаценты (полное и частичное).

Плотное прикрепление плаценты - такая патология, при которой ворсины хориона не выходят за пределы базального слоя, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки.

Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление ), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки.

Основные симптомы при частичном отделении плаценты - отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Клиника при частичном отделении плаценты. Кровотечение через10-15 минут после рождения ребёнка. Признаки отделившегося последа отсутствуют. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше.. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

ДИАГНОСТИКА. Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты.

Определить истинное приращение или плодное прикрепление можно только при ручном отделении плаценты. При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности.

СКРИНИНГ. УЗИ пациенток с отягощённым акушерским анамнезом.

ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика патологического прикрепления плаценты состоит в снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки.

УЩЕМЛЕНИЕ ОТДЕЛИВШЕЙСЯ ПЛАЦЕНТЫ. Кровотечение через 10-15 минут после рождения ребёнка. Наличие признаков отделения последа. Если внутренний зев спазмирован или перекрыт отслоившейся плацентой и отток крови наружу прекращается, матка увеличивается в объёме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Помощь. Под наркозом попытаться выделить послед наружными методами, если не удаётся, то ручное выделения последа.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ОТСУТСТВИИ КРОВЯНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

1) Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты).

2) Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.

3) Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида). С целью профилактики кровотечения у женщин ГПР введение окситоцина начинать во втором периоде родов.

4) При появлении признаков отделения плаценты - выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича)

5) При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

6) После удаления последа матка обычно сокращается, если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты внутривенно одномоментно ввести метилэргометрин (2 мл в 20 мл изотонического раствора).

7) При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки. Готовить женщину к экстренной операции.

8) Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

9) Оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери.

10) Возместить кровопотерю путем введения кровезаменителей, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита).

11) Продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 1 ч после операции.

12) Осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери.

13) Перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.

Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5-20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты).

Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:

1) удлинняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);

2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);

3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);

4) появляются кровянистые выделения из половых путей;

5) удлиняется наружный отрезок пуповины;

6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.

Нарушение процесса отделения плаценты . Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.

Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки.

Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.

Если кровопотеря патологическая, то необходимо:

1) уточнить состояние женщины;

2) провести возмещение кровопотери:

а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль,

солевой раствор, окситоцин внутривенно;

б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:

1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;

3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии.

Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.