Отягощенный акушерский анамнез. Анамнез в гинекологическом обследовании

В настоящее время для диагностики гинекологических заболеваний применяются клинические, лабораторные, ин-струментальные, эндоскопические методы исследования, ко-торые позволяют врачу определить состояние женского ор-ганизма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины.

Сбор анамнеза гинекологической больной

Исследование гинекологической больной начинается с анамнеза . Цель его - выявление основных жалоб, получение сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных забо-леваниях, развитии данного заболевания.

Опрос проводится в определенной последовательности. Сначала выясняют общие сведения: фамилию, имя, отчество, семейное положение, профессию, возраст, условия быта и питания, вредные привычки больной.

Важное значение имеет возраст, так как один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболеваний.

Выяснение профессии, условий труда больной способствует уточнению причин многих патологических процессов. Напри-мер, работа, связанная с длительным охлаждением или пере-греванием, может привести к обострению воспалительного процесса.

После получения общих сведений больную следует рас-спросить о жалобах, заставивших ее обратиться к врачу. Жа-лобы при поступлении выясняются без излишней детализа-ции, так как в дальнейшем они уточняются при выявлении особенностей специфических функций женского организма (менструальной, половой, детородной и секреторной) и ис-тории настоящего заболевания.

Обычно гинекологические больные жалуются на боли, бели, расстройства менструаль-ного цикла (чаще маточные кровотечения), бесплодие. Боли являются симптомом, сопутствующим многим гинекологи-ческим заболеваниям. Они бывают различными по интен-сивности, локализации, характеру (постоянные, ноющие, схваткообразные, грызущие), иррадиации.

При сборе анамнеза следует уделить внимание наследст-венности . Наличие у родителей или близких родственников хронических инфекций (туберкулез и т. д.), психических, венерических, опухолевых заболеваний, болезней крови по-могает выяснить предрасположенность больной к этим забо-леваниям.

Опрос больной включает выяснение анамнеза жизни на-чиная с раннего возраста. Особое значение при выявлении причин гинекологических заболеваний имеют общие перене-сенные заболевания в прошлом. Частые ангины, ревматизм, заболевания печени, нейроинфекция и другие заболевания нередко приводят к нарушениям менструальной функции, отставанию в физическом и половом развитии.

Акушерско-гинекологический анамнез включает в себя сведения об особенностях специфических функций женского организма: менструальной, половой, детородной и секре-торной.

Опрос следует начинать с выяснения времени появления первой менструации (менархе), типа менструальной функ-ции (продолжительность менструального цикла и менструа-ции , количество теряемой крови, болезненность), даты по-следней менструации.

С гинекологическими заболеваниями тесно связаны осо-бенности половой функции: начало половой жизни, половое чувство, нарушения полового акта (болезненность, появле-ние кровянистых выделений после полового сношения), ме-тоды предохранения от беременности (контрацепция). В ус-тановлении диагноза могут иметь значение возраст и со-стояние здоровья мужа. При уточнении характера детород-ной функции тщательно собирают сведения о количестве беременностей, их течении и исходе. При жалобах больной на бесплодие следует выяснить, какие ранее проводились исследования и лечение.

Характер секреторной функции определяется путем полу-чения данных о наличии патологических выделений (белей) из половых путей и их количестве. Причинами появления белей чаще всего бывают воспалительные заболевания вульвы, влага-лища, шейки матки и вышележащих органов половой системы различной этиологии. Помимо воспалительных заболеваний бели могут быть признаком полипа и рака матки. Они бывают густыми, жидкими, водянистыми, гноевидными, сукровичны-ми, иногда вызывают зуд в области наружных половых органов и влагалища.

Нередко симптомом гинекологического заболевания слу-жит нарушение функции мочевыводящих путей и кишечни-ка. Поэтому при опросе больной необходимо осведомиться о состоянии этих смежных органов. Детально должны быть выяснены сведения о перенесенных ранее гинекологических заболеваниях, их течении, исходе, лечении, включая опера-тивные вмешательства.

После установления особенностей акушерско-гинекологического анамнеза переходят к анамнезу настоящего заболе-вания . Особого внимания заслуживают сведения о развитии настоящего заболевания: времени возникновения, связи с абортом, родами, менструацией и другими факторами, ха-рактере проводившегося лечения и его результатах. После опроса, врач располагает достаточными сведениями для предварительного заключения о характере заболевания. Для дальнейшего уточнения диагноза необходимо объективное исследование больной.

Методы объективного исследования в гинекологии

Общее исследование позволяет составить представление о состоянии организма в целом. Оно включает в себя общий осмотр (тип телосложения, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, характер оволосения, состояние и сте-пень развития молочных желез), исследование органов и систем общепринятыми в медицине методами.

Особое внимание уделяется исследованию живота боль-ной. Помимо осмотра используются методы пальпации , пер-куссии и аскультации живота, которые нередко дают осно-вание для предположения о гинекологическом заболевании. Дальнейшее общее исследование больной состоит в измере-нии температуры тела, артериального давления, а также ла-бораторном исследовании крови, мочи, кала и т. д.

Специальные методы исследования гинекологических больных многочисленны и различны по назначению и степе-ни сложности.

Гинекологическое исследование больной проводится в горизонтальном положении на гинекологическом кресле или жесткой кушетке. Головной конец кресла необходимо при-поднять, согнутые в коленях и широко разведенные в сторо-ны ноги удерживаются ногодержателями. Женщина должна быть предварительно подготовлена к гинекологическому ис-следованию. При отсутствии у нее стула заранее ставят очи-стительную клизму.

Непосредственно перед исследованием ей следует опорожнить мочевой пузырь, а при задержке са-мостоятельного мочеиспускания медицинская сестра по на-значению врача выводит мочу с помощью катетера. Для осмотра медицинская сестра должна приготовить стериль-ные инструменты: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцан-ги, зонды, а также предметные стекла для взятия мазков, стерильные ватные шарики и марлевые салфетки. Исследо-вание гинекологических больных проводится в стерильных резиновых перчатках.

Гинекологическое исследование начи-нается с осмотра наружных половых органов , при котором обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеис-пускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия, промежности и области задне-го прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательными пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки опреде-ляют при натуживании больной.

Исследование при помощи зеркал производится после осмотра наружных половых органов. Существуют раз-личные модели влагалищ-ных зеркал, среди которых наиболее часто используют-ся двустворчатые самодер-жащиеся и ложкообразные зеркала. Применение дву-створчатого зеркала не тре-бует помощника, поэтому в амбулаторной практике оно используется чаще.

Медицинской сестре следует знать правила введения зеркала. Перед введением зеркал половые губы разводят указательным и большим пальцами левой руки. Двустворчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в по-перечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створ-ки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачи-вают поперек, оттесняя кзади промежность.

Параллельно ему вводят переднее зеркало-подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании зеркалами оп-ределяют форму шейки матки (коническая у нерожавшей женщины, цилиндрическая у рожавшей, деформированная), ее положение, величину, окраску слизистой оболочки, наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают при постепенном извлечении зеркала.

Влагалищное (внутреннее исследование) производится после исследования при помощи зеркал указательным и средними пальцами или только указательным пальцем одной руки (обычно правой). Влагалищное исследование позволяет опре-делить состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

Рис. 69. Двуручное (влагалищно-брюпшостеночнос) исследование

Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдо-минальное) исследование является основным методом диаг-ностики заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 69). Оно проводится в определенной после-довательности. Прежде всего исследуют матку, определяя ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.

При двуручном обследовании матка смещается в известных пределах вверх, вниз, кпереди и в стороны, но за-тем вновь принимает исходное положение, что определяет фи-зиологический характер этой подвижности. Затем приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизмененные маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут прощупываться в виде не-больших овоидных образований. Двуручное исследование по-зволяет также выявить патологические процессы в области та-зовой брюшины, клетчатки связок малого таза.

Ректальное и ректально-абдоминальное исследование приме-няется у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, а также при воспалительных или опухолевых процессах в поло-вой системе. Исследование производят в резиновой перчатке с напальчником, который смазывают вазелином.

Ректально-вагинальное исследование используется при заболеваниях задней стенки влагалища или передней стенки прямой кишки. При этом во влагалище вводят указательный палец, а в прямую кишку - средний палец правой руки.

Дополнительные методы исследования в гинекологии

Все женщины, поступающие в гинекологический стацио-нар, подвергаются бактериоскопическому исследованию. Ис-следованию подлежат выделения из нижних отделов моче-половой системы - влагалища, канала шейки матки и урет-ры. Медицинская сестра, работающая в стационаре или жен-ской консультации, должна владеть техникой правильного взятия мазков. Прежде всего медицинской сестре следует предупредить больную о том, что накануне и в день взятия мазков она не должна иметь половые сношения, делать спринцевания.

Она также не должна мочиться в течение 2 ч перед взятием мазков. Медицинской сестре необходимо под-готовить два предметных стекла, хорошо вымытых, протер-тых спиртом или эфиром и высушенных. Специальным ка-рандашом каждое стекло делят на три части, на одной из которых пишут букву U, что означает уретра (urethra), на второй С - шейка (cervix), на третьей V - влагалище (vagina).

При взятии материала из различных участков половых органов женщины медицинской сестре следует. помнить о необходимости тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. Используются только стерильные инструмен-ты, причем одним и тем же инструментом нельзя брать маз-ки из разных мест. Взятие мазков производится до гинеко-логического исследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.

Для получения мазков женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазки из уретры; для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5-2 см) желобоватый зонд, кончик пинцета или специальную ложеч-ку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два пред-метных стекла с отметкой U.

После взятия мазков, из уретры во влагалище вводят сте-рильное зеркало, обнажают шейку матки и после протира-ния ее ватным шариком стерильным инструментом берут мазок из шеечного канала так же, как из уретры. Легкое поскабливание необходимо, чтобы в исследуемый материал попали гонококки, обычно располагающиеся не на поверхно-сти слизистой оболочки, а под эпителиальным покровом. Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинце-том или корнцангом.

Отделяемое из шейки матки и влага-лища наносят отдельно в виде штриха на предметные стекла с соответствующей отметкой. Мазки высушивают, после чего отправляют с сопроводительной запиской в лабораторию. В лаборатории мазки на одном стекле окрашиваются метиленовым синим, на втором - по Граму, после чего они под-вергаются микроскопическому исследованию. При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего влагалищного свода определяют степень чистоты влагалищного содержи-мого. Мазки из уретры и шеечного канала используют для бактериоскопического исследования на гонококки и флору.

Бактериоскопическому исследованию при необходимости может быть подвергнут секрет вестибулярных желез и пря-мой кишки. Больным, у которых имеется подозрение на на-личие гонореи, проводится так называемая провокация. Под провокацией понимают специальные меры воздействия на организм женщины, направленные на обострение воспали-тельного процесса гонорейного происхождения с целью об-легчения бактериоскопической диагностики заболевания. Различаются физиологическая, биологическая, термическая, механическая и алиментарная провокации.

Физиологической провокацией является менструация, по-этому мазки из уретры и цервикального канала при использо-вании этого метода рекомендуется брать на 2—4-й день менст-руации.

Из многочисленных методов искусственной активизации воспалительного процесса чаще всего пользуются следую-щими:

1) внутримышечным введением гоновакцины (500 млн и более микробных тел);

2) смазыванием слизистой оболоч-ки цервикального канала и уретры раствором Люголя на гли-церине или раствором нитрата серебра (для уретры - 0,5% раствор, для шейки - 2-3% раствор);

3) физиотерапевтиче-скими процедурами (индуктотермия, электрофорез цинка с помощью шеечного или влагалищного электрода, ультразвук, лечебные грязи).

В настоящее время широко используются для провокации гонореи препараты пирогенного действия (пирогенал ). После указанных методов провокации необхо-димо брать мазки через 24, 48, 72 ч.

У ряда больных с целью выявления латентной формы го-нореи для выяснения биологических свойств флоры и опре-деления чувствительности к антибиотикам, а также для вы-явления туберкулезных палочек при подозрении на специ-фический воспалительный процесс в гениталиях использует-ся бактериологическое исследование методом культур, т. е. посев отделяемого из различных отделов половой системы на искусственные питательные среды. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляется стериль-ным тампоном на проволоке, который медленно помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию.

В клинической амбулаторной практике с целью ранней диагностики рака половых органов широко используется цитологический метод исследования. Для цитологического исследования шейки матки мазки следует брать с поверхно-сти ее влагалищной части и из цервикального канала. Мате-риал может быть получен с помощью анатомического пинце-та, ложечки Фолькмана, желобоватого зонда или специаль-ного металлического шпателя с выемкой на конце. Мазки из полости матки получают с помощью аспирации шприцем, имеющим длинный наконечник (шприц Брауна). Получен-ные мазки из различных участков половой системы наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают и просматривают под микроскопом для выяв-ления атипичных клеточных комплексов.

Тесты функциональной диагностики.

Тесты позволяют оценить гормональную функцию яичников. Медицинская сестра должна быть знакома с наиболее простыми и доступ-ными тестами функциональной диагностики.

Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла. Количество ее увеличивается от 60-90 мг/сут в ран-нюю фолликулиновую фазу до 600-700 мг/сут в период овуляции; к этому же периоду повышается активность неко-торых ферментов слизи и уменьшается ее вязкость. На из-менении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены «зрачка» и «папоротника».

Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продук-ции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менст-руального цикла наружное отверстие шеечного канала начи-нает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции; в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При на-правлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Во второй фазе цикла наружный зев шейки матки начинает постепенно за-крываться, количество слизи значительно уменьшается, сим-птом исчезает к 20-23-му дню менструального цикла. Тест не характерен при эрозии шейки матки эндоцервиците, ста-рых разрывах шейки матки.

Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы.

Материал забирается из канала шейки матки анатомиче-ским пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается и результат оценивается под микроскопом при малом увели-чении.

Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и от-сутствии лютеиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной не-достаточности.

Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет су-дить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается браншами на 10-12 см.

Кольпоцитологическое исследование - изучение кле-точного состава влагалищных мазков, основанное на цикли-ческих изменениях эпителия влагалища.

В мазках из влагалища различают четыре типа клеток - базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные:

I реакция: мазок состоит из базальных клеток и лейко-цитов ; картина характерна для выраженного дефицита эст-рогенов;

II реакция: мазок состоит из парабазальных, несколь-ких базальных и промежуточных клеток; картина характерна для эстрогенной недостаточности;

III реакция: в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные; картина характерна для нормальной продукции эстрогенов.

IV реакция: в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных; карти-на характерна для высокой продукции эстрогенов.

Количественное соотношение клеток в мазке и морфоло-гическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики. Материал для исследования забирают из бокового свода верхней трети влагалища (наи-более чувствительного к гормональному воздействию), без грубых манипуляций, так как исследованию подлежат клет-ки, отделившиеся от стенки влагалища.

Для интерпретации теста вычисляют следующие индексы:

- индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверх-ностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех последовательных чисел, например: 2/90/8;

- кариопикнотический индекс (КИ, КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к поверхностным клеткам, имеющим ядра.

В течение овуляционного менструального цикла наблюдают-ся следующие колебания КИ (КПИ): в первой фазе 25-30% , во время овуляции 60-80% , в середине второй фазы 25-30%.

Предполагают наличие трех вариантов проникновения микробов из нижних отделов половых путей в верхние: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспор-том за счет присасывающего эффекта брюшной полости. Обострение хронического воспалительного процесса нередко обусловлено такими неблагоприятными факторам, как пере-охлаждение или перегревание организма, чрезмерная физиче-ская или умственная нагрузка, стрессовые ситуации, профес-сиональные воздействия, а также общими заболеваниями.

Клинические проявления воспалительных заболеваний ма-лого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не толь-ко от характера инфекционного агента: возраста и предшествовшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вмешательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.

В зависимости от локализации процесса различают вос-паление области наружных половых органов (вульвит, бартолинит), влагалища (кольпит), матки (эндоцервицит, цервицит, эрозия шейки матки, эндометрит), придатков матки (сальпингоофорит), клетчатки малого таза (параметрит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит) и диффузное воспа-ление брюшины (перитонит).

Наиболее распространенными симптомами острого вос-паления женских половых органов являются) локальные боли, бели, отек пораженного органа, а также нередко повыше-ние температуры тела и изменение картины крови, харак-терное для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увели-ченная СОЭ). Иногда нарушается менструальная функция.

При подостром воспалении боли умеренные, температура тела не выше субфебрильной, мало выражены или отсутствуют изменения картины крови. При хроническом воспалении появ-ление острого процесса расценивается как обострение.

В хронической стадии воспалительного процесса в пора-женном органе наблюдаются изменения нервных рецепторов и капилляров, разрастание соединительной ткани с образо-ванием спаек, а также изменение общей иммунологической реактивности организма.

Неспецифические воспалительные забо-левания женских половых органов возникают под воздей-ствием так называемой гноеродной флоры (стафилококки, кишечная палочка и др.).

Редко причиной неспецифических воспалительных заболеваний могут быть не микробные, а механические, термические и химические агенты. Обычно заболеванию предшествует какое-либо хирургическое вме-шательство (искусственный аборт, диагностическое выскаб-ливание слизистой оболочки тела матки, биопсия) в резуль-тате чего образуются входные ворота для проникновения инфекции. Нарушение гигиены содержания половых органов и половой жизни, воспалительные заболевания мочевыводящей системы и кишечника также являются источником воспалительных заболеваний женских половых органов.

Вульвит - воспаление наружных половых органов. При этом заболевании больные жалуются на жжение, боли, не-редко зуд в области половых губ, входа во влагалище. При осмотре наружных половых органов отмечаются гиперемия и отечность тканей, гноевидные выделения, возможны изъ-язвления.

Для успешного лечения вульвита необходимо выяс-нить причины, предрасполагающие к данному заболеванию (гипофункция яичников, сахарный диабет, гельминтозы, не-соблюдение правил личной гигиены, мастурбация и др.), и устранить их. Местное лечение состоит в гигиенической об-работке половых органов различными дезинфицирующими растворами (перманганатом калия в соотношении 1:10 000, 2% раствором борной кислоты, настоем ромашки и др.) с последующим смазыванием линиментом синтомицина или стрептоцидовой эмульсией, мази с витаминами, эстрогенами. Рекомендуются также сидячие ванны из настоя ромашки, перманганата калия, зверобоя, череды.

Бартолинит - воспаление большой вестибулярной же-лезы. Характеризуется резкими болями, отеком и инфильт-рацией в области большой половой губы. При гнойном про-цессе повышается температура, в анализе крови - лейкоци-тоз, увеличение СОЭ.

Лечение. В острой стадии заболевания больной назна-чают постельный режим, антибиотики, витамины, кладут пузырь со льдом на область пораженной железы.

При гнойном воспалении требуется госпитализация и хи-рургическое лечение - вскрытие гнойного очага с последую-щим введением в его полость турунд с гипертоническим 10% раствором натрия хлорида, а затем с мазью Вишнев-ого . В стадии рассасывания процесса показано проведение сеансов физиотерапевтического лечения (УВЧ, ультразвук).

В области вульвы, промежности, а также влагалища и шейки матки иногда развиваются остроконечные кондило-мы . Причиной возникновения кондилом считается фильт-рующийся вирус. Вторичное присоединение гноеродной флоры вызывает воспаление и некроз кондилом.

Лечение кондилом состоит в присыпании их порошком резорцина с борной кислотой, а при большом количестве - в удалении хирургическим путем или электрокоагуляцией.

Кольпит - воспаление влагалища. Признаками заболева-ния являются обильные выделения (бели), нередко боли во влагалище. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, ино-гда видны мелкоточечные ярко-красные высыпания и гной-ные наложения. При трихомонадном кольпите выделения гнойные, желто-зеленого цвета, пенистые, при молочнице - в виде белых творожистых масс.

Лечение должно быть комплексным с учетом возбуди-теля, данных микроскопического и микробиологического обследования. Проводится общее противоспалительное ле-чение в сочетании с местным применением дезинфицирую-щих, антибактериальных, противовоспалительных средств. Лечение рецидивирующих кольпитов продолжительное, кур-сами по 2-3 недели. После применения антибактериальных препаратов обязательно назначать препараты для восстанов-ления нормальной микрофлоры влагалища - лактобактерин, бифидумбактерин и диалакт для местного применения.

В детском и старческом возрасте чаще наблюдается одно-временное воспаление влагалища и наружных половых орга-нов - вульвовагинит . У девочек вульвовагиниты нередко развиваются при поражении острицами прямой кишки, при заболевании мочевыводящих путей, а также при попадании во влагалище инородных тел. У этих больных необходимо обратить особое внимание на выявление гонореи, которая, как правило, имеет бытовой путь заражения.

Специфика лечения вульвовагинита зависит от этио-логии данного заболевания.

Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки церви-кального канала. Заболевание проявляется белями, а иногда и тянущими болями в области крестца. В острой стадии воспаления при осмотре шейки матки с помощью зеркал отме-чаются гиперемия вокруг наружного зева, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. При хро-ническом течении процесса гиперемия выражена незначи-тельно, выделения из цервикального канала слизистые, мут-ные. Длительное хроническое течение эндоцервицита при-водит к гипертрофии (утолщению) шейки матки - цервициту.

Лечение - комплексное местное и общее с использова-нием антибактериальных, противовоспалительных, витамин-ных (А и Е) и общеукрепляющих препаратов.

Эрозия шейки матки - повреждение, дефект многослой-ного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева. Такую эрозию принято называть ис-тинной. Она образуется в результате раздражения шейки матки патологическими выделениями из цервикального ка-нала при эндоцервиците. Истинная эрозия имеет ярко-красный цвет, неправильную форму, легко кровоточит при прикосновении.

Стадия истинной эрозии существует недол-го (1-2 недели), вскоре начинается ее заживление. В I ста-дии заживления (псевдоэрозия) дефект многослойного плос-кого эпителия замещается цилиндрическим, распростра-няющимся из цервикального канала. Этот эпителий более яркого цвета по сравнению с многослойным плоским эпите-лием, поэтому поверхность эрозии остается ярко-красной. Псевдоэрозия может существовать в течение многих месяцев и даже лет, если не проводить лечения.

При затухании вос-палительного процесса самопроизвольно или под влиянием проводимого лечения наступает II стадия заживления эро-зии, при которой многослойный плоский эпителий с краев начинает вытеснять или покрывать цилиндрический эпите-лий. Нередко на месте бывшей эрозии остаются мелкие (наботовы) кисты, которые являются результатом закупорки выводных протоков эрозионных желез. Эрозии нередко об-разуются при вывороте (эктропионе) слизистой оболочки цервикального канала на месте бывших разрывов - эрозированный эктропион.

В настоящее время известно, что эрозия шейки матки может быть не только следствием воспаления, но и результатом врожденных и дистрофических изменений ее эпите-лия, а также гормональных нарушений в организме женщи-ны. При наличии эрозии женщину беспокоят патологические выделения, обычно слизисто-гнойного характера, иногда контактные кровянистые выделения и тянущие боли в об-ласти крестца.

Лечение хронического цервицита в сочетании с эрози-ей шейки длительное. Вначале проводят консервативное ле-чение (гигиенические спринцевания, лечебные ванночки, тампоны или шарики с антимикробными препаратами, мас-лом шиповника, облепихи, рыбьим жиром). Отсутствие эф-фекта от проводимой терапии является показанием к прове-дению биопсии эрозии шейки матки (после кольпоскопии) с последующей электрокоагуляцией, криотерапией, лазероте-рапией. При эрозированном эктропионе чаще производят пластическую операцию на шейке матки. Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки.

Иногда воспалительный процесс захватывает и мышечный слой матки. Эндометрит проявляется мутными, иногда гнойного характера выделениями из половых путей, ноющи-ми болями в низу живота и в области крестца. Для острого эндометрита характерна общая реакция организма на воспа-лительный процесс: повышение температуры тела, тахикар-дия, озноб. Основным клиническим признаком хронического эндометрита является нарушение менструальной функции, преимущественно по типу кровотечений. В современных ус-ловиях эндометрит с самого начала может протекать в стер-той форме.

Салъпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки. Заболевание в острой стадии характеризуется интен-сивными болями в низу живота, выраженными больше со стороны поражения. Нередко сальпингоофорит бывает дву-сторонним и сочетается с воспалением матки. Температура тела обычно повышена, а при гнойном воспалении может быть высокой и сопровождаться ознобами. При нарастании воспалительного процесса иногда развивается гнойная мешотчатая опухоль в области придатков матки - тубоовариальная опухоль.

Воспалительные заболевания придатков матки являются причиной бесплодия, внематочной беременности, нарушений менструальной функции и др.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Для этого заболевания характерны боли в низу живота с ир-радиацией в ноги и область крестца, затруднение мочеиспус-кания и дефекации из-за сильных болей, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. При нагноении параметрального инфильтрата возможен прорыв его содер-жимого в мочевой пузырь или прямую кишку.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза, возникающее чаще всего в результате распространения ин-фекции в брюшную полость из инфицированной матки, труб и яичников. При этом заболевании отмечаются сильные бо-ли в низу живота, ухудшение общего состояния, высокая температура. Заболевание может сопровождаться рвотой, задержкой стула и газов, явлениями интоксикации: частым пульсом, снижением артериального давления, ощущением сухости во рту. При осмотре больной в нижних отделах жи-вота выражены симптомы раздражения брюшины.

Перитонит - диффузное воспаление брюшины, являю-щееся результатом прогрессирования гнойного пельвиоперитонита или разрыва гнойного образования придатков матки. За-болевание характеризуется нарастанием интоксикации, повы-шением температуры тела до высоких цифр, признаками раз-дражения брюшины, выраженными во всех отделах живота. Развитие диффузного перитонита требует экстренного опера-тивного вмешательства.

Лечение больных, страдающих острым, подострым воспалительным процессом и обострением хронического воспалительного процесса матки, придатков и окружающих их тканей, проводится в условиях стационара. Лечение этих заболеваний - комплексное, осуществляется по единым принципам, зависит от стадии процесса и включает в себя: антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляю-щую, седативную, десенсибилизирующую, сиптоматическую терапии, физиотерапию, а по показаниям и хирургическое лечение.

Выбор антибиотиков определяется микрофлорой, вы-звавшей заболевание, и ее чувствительностью к ним. Чаще назначается сочетание антибиотиков с препаратами, дейст-вующими на анаэробные бактерии (метронидазол, клиндамицин и др. ), а также с нитрофуранами. В случае тубоовариальных образований или при развитии перитонита необхо-димо хирургическое лечение.

При хронических стадиях заболевания используют вита-минотерапию с физиотерапией, курортное лечение (бальнео- и грязелечение).

Специфические воспалительные заболе-вания женских половых органов развиваются в результате специфической инфекции (гонорея, туберкулез, трихомоноз, хламидиоз, СПИД и др.).

Гонорея - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое гонококкоком Нейссера. Гонорея передается обычно половым путем, реже (у детей) наблюдается бытовой путь заражения. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней.

Гонококк поражает слизистые оболочки, покрытые ци-линдрическим эпителием, поэтому при заражении первич-ными очагами заболевания являются слизистые оболочки цервикального канала, уретры с парауретральными ходами и выводных протоков больших вестибулярных желез. Патоло-гический процесс в области первичных очагов поражения принято называть гонореей нижнего отдела женских поло-вых органов.

Распространение инфекции при гонорее происходит вос-ходящим путем по слизистым оболочкам, или интраканаликулярно. В результате проникновения гонококка за пределы внутреннего зева шейки матки развивается гонорея верхнего отдела половых органов, или восходящая гонорея. При этом поражаются эндометрий, маточные трубы, яичники и брюшина малого таза. Нередко образуются гнойники маточных труб (пиосальпинксы) и яичников (пиовариумы).

Возникновению восходящей гонореи способствуют мен-струация, аборты, роды, диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки, нарушение гигиены половой жизни.

По клиническому течению различают свежую (до 2 месяцев с момента заболевания) и хроническую гонорею. Выделяют острую, подострую и торпидную (стертую) формы свежей го-нореи. За последние годы участились случаи заболеваний торпидными формами. Кроме перечисленных форм существует латентная гонорея. При этой форме симптомы заболевания отсутствуют, гонококки в мазках не обнаруживаются, а боль-ные являются несомненным источником заражения. При торпидной форме гонореи в отличие от латентной в мазках обна-руживаются гонококки.

Клиническая картина острой гонореи нижнего отдела половых органов проявляется обильными гнойными белями и частым болезненным мочеиспусканием. При гине-кологическом исследовании больной отмечаются гиперемия в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и наружного зева шейки матки, слизисто-гнойные выделе-ния из цервикального канала.

Торпидная форма гонореи протекает без выраженных кли-нических симптомов, поэтому больная может не обратиться к врачу и быть длительное время источником заражения.

Для восходящей гонореи характерны -острое начало, вы-раженная общая интоксикация и быстрое обратное развитие процесса после назначения антибактериальной терапии. При торпидной форме восходящей гонореи заболевание протека-ет вяло, сопровождаясь невыраженными ноющими болями в низу живота.

Гонорея верхнего отдела половых органов с вовлечением в процесс придатков матки чаще всего бывает двусторонней и приводит к бесплодию в результате нарушения проходи-мости маточных труб.

Диагностика гонореи основывается на выявлении гонококка в уретре, цервикальном канале, иногда в отделяемом из вести-булярных желез и прямой кишки (бактериоскопическое и бак-териологическое исследования). При торпидном и хроническом течении гонореи для обнаружения возбудителя применяются методы провокации, вызывающие обострение процесса.

Лечение больных, страдающих гонореей нижнего от-дела половых органов, проводится в районных венерологи-ческих диспансерах, куда посылают извещение и направляют женщину после выявления у нее в мазках гонококка. Боль-ные, страдающие восходящей гонореей, как правило, подвер-гаются лечению в условиях гинекологического стационара. Принципы лечения больных гонореей не отличаются от та-ковых у больных с воспалительным процессом септической этиологии. Общая терапия (антибактериальная, десенсиби-лизирующая, дезинтоксикационная и пр.) в подострой и хронической стадиях сочетается с местной обработкой оча-гов поражения.

С этой целью используется 1-3% раствор нитрата серебра, 1-3% раствор протаргола, 5% раствор колларгола . В венерологическом диспансере помимо лечения больной проводят конфронтацию (выявление источника за-ражения). После окончания лечения тщательно исследуют больную для решения вопроса о ее излеченности. С этой целью у больной в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации (на 2-4-й день). Если в течение этого време-ни гонококк в мазках не обнаруживается, то больная считается излеченной от гонореи (критерий излеченности).

Трихомоноз - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомоноз передает-ся обычно половым путем. Внеполовое заражение наблюдается редко. Инкубационный период составляет 5-15 дней.

Клиническая картина заболевания характеризует-ся явлениями кольпита. Иногда возникает поражение урет-ры, мочевого пузыря и прямой кишки. Больные обычно жа-луются на обильные бели, зуд в области наружных половых органов и влагалища. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, имеются обильные желто-зеленого цвета пенистые вы-деления. При малой выраженности клинических симптомов трихомоноза больные не всегда своевременно обращаются к врачу. У таких больных заболевание характеризуется затяж-ным течением и склонностью к рецидивам.

Распознавание трихомоноза проводится путем микроско-пического исследования выделений из влагалища, шейки матки и уретры.

Лечение трихомоноза проводится амбулаторно специ-альными оральными бактерицидными препаратами: трихополом, флагилом, трихомонацидом, фазижином. Местное ле-чение трихомоноза состоит в ежедневной обработке влага-лища дезинфицирующими растворами и введении во влага-лище метронидазола в виде свечей, клион-Д в виде ваги-нальных таблеток. Одновременно с больной по той же схеме оральными препаратами должен лечиться ее партнер.

Критерии излеченности: в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации. Если трихомонады не обнаруживаются, то больная считается излеченной от трихомоноза.

Туберкулез половых органов женщины, вызываемый микобактерией туберкулеза, является заболеванием вторич-ным. В анамнезе у больной генитальным туберкулезом обычно имеется указание на перенесенный в прошлом ту-беркулез легких или других органов.

Наиболее часто поражаются маточные трубы и матка, реже - яичники и крайне редко - влагалище, наружные по-ловые органы. Обычно заболевание проявляется в период становления менструальной функции и начала половой жизни. Оно протекает вяло, без выраженного болевого син-дрома, с субфебрильной температурой тела, не снижающейся в результате неспецифической противовоспалительной тера-пии. Часто наблюдается нарушение менструальной функции в виде кровотечений в начале заболевания и скудных менструа-ций вплоть до их полного прекращения при длительном тече-нии процесса. Характерным симптомом генитального туберку-леза является первичное бесплодие.

При подозрении на генитальный туберкулез больная должна быть направлена на консультацию в противотубер-кулезный диспансер, где она подвергается специальному ис-следованию и лечению для подтверждения диагноза.

Лечение, как и диагностика, должны проводиться в специализированных фтизиатрических учреждениях.

Кандидоз - инфекционное заболевание влагалища, рас-пространяющееся на шейку матки и нередко на вульву. Воз-будитель - дрожжеподобные грибы, чаще рода Candida. Воз-никновению кандидозного кольпита способствуют заболева-ния, снижающие защитные силы организма (сахарный диа-бет, туберкулез, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.), а также длительное использование антибиотиков, гор-мональных контрацептивных средств, приводящих к дисбактерииозу.

Особенно часто кандидоз выявляется у беремен-ных женщин, что обусловлено изменениями в эндокринной и других системах организма, возникающих во время бере-менности. Больные жалуются на бели, зуд и жжение в об-ласти вульвы. Бели могут носить различный характер, чаще имеют примесь творожисто-крошковатых включений. При осмотре на пораженных слизистых оболочках половых орга-нов отмечаются серовато-белые налеты творожистого харак-тера. После удаления налетов обнаруживается ярко гиперемированная слизистая оболочка.

Течение кандидоза может быть длительным, продолжать-ся годами с периодическими рецидивами, несмотря на лече-ние, что особенно характерно при наличии других очагов кандидоза в организме.

Уточнение диагноза основано на обнаружении возбуди-теля в мазках, взятых с пораженных участков.

Лечение комплексное, направленное непосредственно против возбудителя и предусматривающее терапию сопутст-вующих заболеваний. Обязательным является сочетание приема внутрь противогрибковых препаратов (нистатина, низорала, дифлюкана ) с местным лечением. Интравагинально применяют гинопеварил, гинотравоген, миконазол, нистатин в свечах, клогпримазол, пимафуцин в вагинальных таблетках и креме, тампоны, смоченные 10-20% раствором буры в глицери-не , и др. Курсы лечения включают также витамины, седативные, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.

Хламидиоз вызывается хламидиями (промежуточная форма между бактериями и вирусами), передается половым путем, характеризуется длительным течением, недостаточной выраженностью клинических признаков, склонностью к ре-цидивам.

Хламидии могут сосуществовать с микоплазмами, гоно-кокками и другими бактериями. Инкубационный период продолжается 20-30 дней. Первичный очаг инфекции обыч-но находится в слизистой оболочке шейки матки, характери-зуется гнойными (серозно-гнойными) выделениями из цер-викального канала и гиперемией вокруг наружного зева. Воз-можно развитие хламидийного уретрита, который сопровожда-ется дизурическими явлениями или протекает на фоне мало выраженных симптомов.

Хламидийная инфекция поражает практически все отделы половых органов женщины, вызывая развитие бартолинита, цервицита, псевдоэрозии на шейке мат-ки, эндометрита, сальпингита, пельвиоперитонита. В результате возникают нарушения основных функций репродуктивной сис-темы, нередко приводящие к бесплодию.

Особого внимания заслуживает хламидиоз у беременных женщин, поскольку у них имеется опасность инфицирования в родах новорожденных (хламидийный конъюнктивит, пневмо-ния и др.).

Клинические проявления хламидиоза неспеци-фичны и, как правило, мало отличаются от признаков забо-леваний, вызываемых другими микроорганизмами.

Методы диагностики можно разделить на две группы .

К первой группе относится обнаружение возбудителя (или его антигена) методами иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа в пораженной ткани. Наиболее доступным материалом являются мазки из цервикального канала, полу-ченные путем поверхностного соскоба. Второй метод диагно-стики основан на определении антител против хламидий в сы-воротке крови больной.

В настоящее время разработан наиболее специфичный ме-тод - определение ДНК возбудителя в патологическом мате-риале (ДНК-диагностика).

Успех лечения зависит от ранней диагностики и свое-временно начатого лечения, одновременного обследования и лечения мужа (полового парнера), прекращения половой жизни до полного излечения, запрета употребления алкого-ля, острой пищи. Основой терапии являются антибиотики: тетрациклины (преимущественно доксициклин ), макролиды (эритромицин, сумамед, рулид) , фторхинолоны (абактал, ципробай, цифран ). Необходимо одновременно проводить профилактику кандидоза нистатином, низоралом и др.

Вирусные заболевания относятся к числу распространен-ных инфекций половых органов и могут вызываться разными вирусами. Некоторые из вирусов (например, цитомегаловирус, вирус гепатита В) не вызывают заметных изменений в половых органах, но во время беременности представляют реальную угрозу для плода. Наиболее клинически выраженное заболева-ние половых органов вызывают вирус простого герпеса и па-пилломавирус.

Вирус простого герпеса является возбудителем герпетиче-ских заболеваний половых органов, передается половым путем и пожизненно персистирует в регионарных лимфатических узлах и нервных ганглиях, периодически приводя к рецидивам инфекции. Основным резервуаром вируса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин - канал шейки матки.

Клинические симптомы генитального герпеса обычно появляются через 3-7 дней инкубационного периода. Местные проявления (эритема, везикулы, язвы) возникают на слизистых оболочках вульвы, влагалища, шейки матки, иногда в уретре и в области промежности. Они сопровожда-ются зудом, жжением, болью, а также общим недомоганием, головной болью, субфебрилитетом и т. д.

Выраженность клинической картины, частота рецидивов и продолжитель-ность ремиссий колеблются индивидуально в широких пре-делах. Возникновению рецидивов способствуют такие фак-торы, как стресс, переутомление, переохлаждение, присоеди-нение других заболеваний. При поражении верхних отделов половой системы возможно бесплодие. Заболевание иногда протекает бессимптомно. Генитальный герпес может иметь неблагоприятные последствия во время беременности: воз-можно инфицирование плода и возникновение у него ано-малий развития.

Для диагностики используются различные сложные ме-тоды (электронно-микроскопический и др.) обнаружения вируса в отделяемом из пораженных органов или антител к нему в сыворотке крови больной.

Для лечения применяют противовирусные препараты -зовиракс (виролекс, ацикловир), фамвир, алпизарин, хелепин и др., которые временно прекращают распространение вируса, уменьшают частоту рецидивов, но не излечивают заболевание. Противовирусные препараты в виде мази (зовиракс, бонафтон, госсипол, триаптен и др. ) используют местно при появлении первых симптомов герпетической инфекции. Для профилакти-ки и лечения рецидивов заболевания назначают иммунокорригирующую терапию.

Передача папилломавирусной инфекции происходит только половым путем. Это заболевание известно также под названием «кондиломы». Наиболее часто встречаются ост-роконечные кондиломы, располагающиеся преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище, на шейке матки и в области промежности. Возможно обиль-ное разрастание кондилом, особенно во время беременности.

Лечение состоит в обработке кондилом ферезолом, коидилином (0,5% раствором подофиллотоксина ), а при от-сутствии эффекта - в удалении при помощи криодеструкции, углекислого лазера, электрокоагуляции. Бактериальный вагиноз - заболевание (ранее носившее название гарднереллез), при котором происходит нарушение нормальной микрофлоры влагалища (дисбактериоз влага-лища) с преобладанием условно-патогенных возбудителей: гарднерелл, бактероидов, микоплазм и других микроорга-низмов. Заболевание протекает бессимптомно, лейкоциты и патогенные возбудители во влагалищном секрете не обнару-живаются. Больные жалуются на обильные бели с неприят-ным запахом гнилой рыбы.

Диагностическими признаками являются повышение рН влагалищной среды более 4,5 (в норме 3,8-4,2); наличие при микроскопии влагалищного мазка ключевых клеток, поло-жительная аминовая проба (при добавлении к содержимому влагалища 10% раствора калия гидрооксида обнаруживается резкий специфический запах рыбы).

Лечение направлено на восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Проводят десенсибилизирующую и иммунокорригирующую терапию. На первом этапе лечения местно применяют препараты метронидазола (в геле, свечах, таблетках) или влагалищную форму клиндамицина (далацина-С). На этом этапе можно использовать метронидазол или клиндамицин внутрь. На втором этапе интравагинально на-значают биопрепараты (эубиотики): лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт.

Инфекционные заболевания половых органов женщины, передаваемые половым путем (такие, как сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз, кандидоз, генитальный герпес и др.), объединяют в общую группу под единым назва-нием: заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

ВИЧ-инфекция - заболевание, которое вызывается виру-сом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительное время персистирующего в лимфоцитах, макрофагах, клетках нерв-ной ткани. В результате воздействия вируса развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологиче-скими процессами, приводящими к гибели больного. ВИЧ-инфекция протекает со сменой нескольких стадий, послед-нюю из которых обозначают термином «синдром при

Ф.И.О.

Возраст: 67 лет

Пенсионерка, инвалид 1 группы

Место жительства: Москва

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (при подъёме на 1.5 этажа) и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении, одышку переходящую в удушье, непродолжительные боли за грудиной, сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в область левой лопатки, которые купируются нитроглицерином в течение 5 минут, сердцебиение, усиливающиеся в горизонтальном положении, повышение температуры до 38 0 С, головокружение, шум в ушах, выраженную слабость, повышенную утомляемость.

Семейный анамнез

Пробабка со стороны отца болела ревматизмом.

Отец умер в возрасте 71 года от рака гортани.

Мать умерла в возрасте 71 года от ОНМК.

Сестра (старшая) страдала пороком сердца (диагноз такой же, как и у больной). Умерла от рака печени в возрасте 57 лет.

Дочь в детстве часто болела ангиной. В возрасте 5 лет был поставлен диагноз

порок митрального клапана с преобладанием стеноза. В этом же году лежала в Морозовской больнице, где была проведена тонзилэктомия. Последующие 2 года находилась на санаторно-курортном лечении. В 7 лет диагноз был снят.

Анамнез жизни

Больная родилась в срок, вторым ребёнком в семье, возраст родителей: мать- 24 года, отец – 27 лет. В 40-е годы во время войны была вынуждена прятаться в бомбоубежищах (окопах), где подвергалась переохлаждению. В физическом и психическом развитии не отставала. Получила высшее образование, 30 лет работала на химическом производстве, связанном с нанесением покрытий на самолёты (постоянный контакт с ацетоном, толуолом, эпоксидными смолами). Последние 4 года работала с садовом товариществе, где постоянно подвергалась эмоциональному напряжению, в связи с чем и оставила работу. В настоящее время не работает (на пенсии), замужем, имеет дочь, жилищно- коммунальные условия хорошие: проживает в квартире с отоплением, на 5 этаже, в доме есть лифт. Соблюдает диету (ограничивает себя в употреблении солёного, острого, жареного), старается употреблять больше овощей и фруктов. Имеет инвалидность

I гр с 1998г по основному заболеванию.

Не курит, алкоголем, кофе, чаем не злоупотребляет.

Гинекологический анамнез

Менструации начались с 11 лет, регулярные, продолжительность менструального цикла 28 дней, длительность менструального кровотечения 6 суток, безболезненные.

Беременностей 2, роды –1, аборт-1.

Беременность (24 г.) протекала без осложнений (под постоянным наблюдением лечащего врача), роды – без осложнений.

В 27 лет оперируется по поводу удаления кисты левого яичника.

Менопауза с 46 лет.

Анатомия

Наружные половые органы (вульва)

Большие половые губы формируют кожные границы по бокам от вульвы и представляют аналог мошонки у мужчин. Спереди соприкасаются с-передним возвышением (лобковый симфиз, возвышение Венеры), сзади - со структурами, относящимися к задней комиссуре. Медиальнее больших губ располагаются малые, покрытые латерально не содержащей волос кожей, и медиально - влагалищной слизистой оболочкой. Переднее соединение малых губ формирует крайнюю плоть клитора, заднее - уздечку половых губ.

Мышцы тазового дна (диафрагма таза)

Мышцы, поднимающие анус, формируют мышечное тазовое дно и включают mm. pubococcygeus, puborectalis, iliococcygeus и coccygeus. Дис-тальнее мышцы, поднимающей анус, располагаются поверхностные мышцы, составляющие мочеполовую диафрагму. Латеральнее этих мышц находятся т. ischiocavernosus. Mm. bulbocavernosus и поперечные промежностные мышцы, вплетаясь медиально, исходят из лобкового симфиза.

Внутренние гениталии

Мышцы со стороны таза представлены mm. iliacus, psoas и obturator internus. Кровоснабжение осуществляется из внутренних подвздошных артерий, кроме средней сакральной артерии. Внутренняя подвздошная и гипогастральная артерии распадаются на передние и задние ветви. Передняя ветвь гипогастральной артерии дает начало запирательной, маточной, верхней и средней пузырным артериям. Иннервация осуществляется седалищным, запирательным и бедренным нервами.

Гинекологический анамнез

Гинекологический анамнез должен включать возраст пациентки, дату последней менструации, число беременностей, родов и абортов, общее состояние здоровья и последнего используемого метода контрацепции.

Физикальное обследование

Гинекологическое обследование включает осмотр молочных желез, живота и таза, наружных половых органов с записью результатов, осмотр влагалища в зеркалах и взятие мазка из цервикального канала на цитологическое исследование. После удаления зеркала производят бимануальное обследование малого таза. Затем - ректовагинальное исследование.

Диагностические исследования

Цитологическое исследование цервикального канала

Производится с 18 лет или ранее, если пациентка живет половой жизнью. Большинству женщин и пациенткам после тотальной гистерэктомии по поводу опухоли цервикального канала эта процедура должна проводиться ежегодно. При патологии, не связанной с новообразованиями цервикального канала, свод влагалища обследуется цитологически каждые 3-5 лет.

Классификация цервикальной патологии представлена в табл. 39.1.

Атипичные мазки или мазки с признаками тяжелого воспаления повторяют через 3 мес. При сохранении атипичной картины в мазках показана кольпоскопия, которая позволяет отличить дисплазию от неоплазии.

Биопсия ткани

Биопсия ткани при подозреваемом поражении вульвы, влагалища, шейки матки и матки должна проводиться в профильном учреждении. Биопсия вульвы делается после инфильтрации области биопсии небольшим крли-чеством 1% раствора лидокаина иглой соответствующего (27) калибра. В отличие от этого биопсия эктоцервикальной области не требует анестезии. Биопсия эндометрия должна проводиться только в соответствующем лечебном учреждении, перед процедурой необходимо убедиться, что пациентка не беременна.

Исследование выделений влагалища

Патологические влагалищные выделения подлежат исследованию. В норме рН влагалища 3,8-4,4; при рН 4,9 и более показано обследование на бактериальную и протозойную инфекции.

Влажный нативный препарат располагается на монтажном столике микроскопа в небольшом количестве физиологического раствора и под покровным стеклом. Подвижные трихомонады характерны для трихомониаза влагалища, «ключевые клетки» - для бактериального вагинита, присутствие лейкоцитов говорит о различных воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки и мочевых путей, таких как гонорея, хламидиаз. 10% раствор гидроокиси калия добавляют к образцу и материалу влагалища для повторного исследования. Гидроокись калия лизирует клеточный материал и дает возможность увидеть мицеллий, характерный для кандидоз-ного вагинита.

Таблица 39.1. Классификация при цитологическом исследовании шейки матки (США)

СООТВЕТСТВИЕ ОБРАЗЦА

Удовлетворительно для исследования
Удовлетворительно для исследования, но ограничено... (специфичность)
Неудовлетворительно... (специфичность)

В пределах нормы
Доброкачественные изменения клеток (см. описательный диагноз)
Патологические клетки эпителия (см. описательный диагноз)

ОПИСАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ КЛЕТОЧНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Трцхомониаз (Trichomonas vaginalis)
Грибковые поражения
Преобладание кокковой флоры
Содержит актиномицеты (Actinomyces sp.)
Содержит вирус простого герпеса

РЕАКТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Изменения, вызванные воспалением
Атрофия в сочетании с воспалением
Облучение
Внутриматочная контрацепция

КЛЕТКИ ЭПИТЕЛИЯ, АНОМАЛИИ, СКВАМОЗНЫЕ КЛЕТКИ

Атипичные сквамозные клетки низкодифференцированные
Сквамозное внутриэпителиальное повреждение клеток на начальной стадии развития, включая вирус папилломы человека
Значительная стадия развития сквамозного интраэпителиального повреждения, включая умеренную и тяжелую дисплазию, рак in situ
Сквамозноклеточный (плоскоклеточный) рак

ЖЕЛЕЗИСТЫЕ КЛЕТКИ

Клетки эндометрия, цитологически доброкачественные в постменопаузе Атипичные железистые клетки низкодифференцированные
Эндоцервикальная аденокарцинома
Эндометриальная аденокарцинома
Внематочная аденокарцинома
Неспецифическая аденокарцинома

Гормональный мазок-отпечаток, соответствующий возрасту и анамнезу
Гормональный мазок-отпечаток, не соответствующий возрасту и анамнезу
Гормональное обследование невозможно вследствие... (причины)

Подозрение на гонорею возникает при наличии грамотрицательных внутри-клеточно расположенных диплококков, найденных в слизи влагалища при окраске по Граму. При высеве гонококков доказывается гонорея; возбудитель, культивируется на «шоколадном» агаре.

Тесты на определение беременности

Определяется повышенное количество р-субъединиц человеческого хорио-нического гонадотропина в моче. Серийное определение уровня гормона используется при лечении угрожающего выкидыша, внематочной беременности или трофобластических заболеваний.

Патологические кровотечения

Менструальный цикл варьирует от 21 до 45 дней с продолжительностью кровотечения от 1 до 7 дней.

Кровотечение в сочетании с беременностью

Кровотечение может возникнуть в 25% случаев при нормально протекающей беременности, но должно рассматриваться как угрожающий выкидыш до прекращения выделения крови. При угрожающем выкидыше цервикальньгй канал закрыт и матка оценивается с позиций анамнеза и срока беременности. Аборт в ходу диагностируется, когда цервикальный канал открыт, и ткани плода появляются в канале. Аборт является неполным после частичного изгнания плодного яйца. При неполном аборте и аборте в ходу производят выскабливание.

Внематочная беременность должна предполагаться у любой пациентки с положительным тестом на беременность, болью в малом тазу и патологическим маточным кровотечением.

Трофобластические заболевания также могут быть причиной аномальных кровотечений, сочетающихся с положительным тестом на беременность. Хорионаденома (пузырный занос) предполагается при излишнем увеличении,матки (по анамнезу беременности) и по наличию ткани во влагалище, похожей на виноград. Для диагностики используют УЗИ.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Характеризуется нерегулярными менструациями с редкими длительными интервалами аменореи. Как правило, причиной служит вторичная недостаточность функции яичников. При осмотре необходимо проведение теста на беременность. При исследовании выявляется несекретирующий или проли-феративный эндометрий. Если кровотечение тяжелое, то требуется выскабливание, но в большинстве случаев назначают циклическое лечение препаратами эстрогена и прогестерона.

Вторичное кровотечение при новообразованиях

Опухоли доброкачественного и злокачественного характера поражают половые органы от вульвы до яичников и могут вызывать патологические кровотечения. Дисфункциональные кровотечения в группе больных репродуктивного возраста чаще всего вызываются лейомиомой (фибромой). УЗИ малого таза и другие методы обследования этой области позволяют поставить диагноз.

Кровотечения, сочетающиеся с опухолями маточных труб и яичников, малочисленны, почти всегда пальпируется опухолевое образование в малом тазу.

Кровотечения, не связанные с половой сферой

Генитальные кровотечения могут сочетаться с вторичной коагулопатией при использовании системных антикоагулянтов, вызывающих аномальное формирование сгустков и расстройства гемостаза.

Боль

Боль в сочетании с менструацией определяется как дисменорея. Боль без определенной патологии трактуется как первичная дисменорея. Вторичная сочетается с эндометриозом, стенозом канала шейки матки и воспалением в малом тазу.
Острая;боль в малом тазу возникает при йатологичееком течении беременности, доброкачественных или злокачественных опухолях, неполном выкидыше или негинекологических заболеваниях.
Патология беременности включает угрожающий выкидыш, аборт в ходу и внематочную беременность.
Острая боль в яичнике связана с деструкцией миомы, перекрутом кисты яичника или его опухолью. Спонтанный разрыв кисты яичника сопровождается очень сильной болью.
Вторичная боль при воспалительных заболеваниях сочетается с лихорадкой и другими проявлениями инфекции. Всегда должна учитываться возможность заболевания негинекологической природы. Аппендицит и другая острая патология желудочно-кишечного тракта могут вызывать боль в малом тазу и брюшной полости.
Точный диагноз не всегда возможен во время обследования, поэтому применяют лапароскопию.

Новообразование в малом тазу

У женщин репродуктивного возраста при увеличении матки всегда должна предполагаться беременность. Увеличение яичника возникает при овуляции и кровоизлиянии в желтое тело, что достаточно рано пальпируется и в некоторых случаях существует в течение нескольких недель. Полезны абдоминальная и влагалищная ультрасонография.

Увеличение матки может быть связано с беременностью, миомой, адено-миомой или злокачественной опухолью, например раком эндометрия или саркомой. Увеличение яичника возможно при эндометриозе, внематочной беременности, трубно-яичниковом абсцессе или доброкачественной (злокачественной) опухоли.

Инфекции

Грибковая инфекция

Самой частой причиной зуда половых органов могут быть грибки рода Candida. Зуд чаще проявляется при сахар ном диабете, беременности или применении антибиотиков. Диагноз ставится путем осмотра секрета влагалища и лечится местной аппликацией любого препарата из группы имидазола.

Острицы чаще встречаются у маленьких девочек. Диагноз ставится на основании обнаружения взрослых червей или идентификации яиц при микроскопическом исследовании материала перианальных складок, собранного на лейкопластырь.

Trichomonas vaginalis - частая причина инфекции во влагалище: з Ле-чение: метронидазол по 250 мг 3 раза в день в течение 7 дней. г

Кожа половых органов часто поражается лобковыми вшами и чесоточным зуднем. Лечение заключается в использовании мазей по методу Квелла (Kwell).

Гарденереллез - самая частая патология, вызываемая патогенной бактерией Gardenerella vaginalis. Влагалищные выделения скудные, серо-зеленого цвета с неприятным «рыбным» запахом. Диагноз ставится при обнаружении «ключевых клеток», лечение проводится метронидазолом по 500 мг per os каждые 12 ч.

Вирусные инфекции

Папилломавирус (вирус папилломы) человека вызывает остроконечные кондиломы. Состоят из похожего на бугорок одиночного растущего образования. Диагностируются по биопсии. В лечении используют прижигающие препараты, лазер, крио- или электрокаутер.

Простой герпес проявляется наличием болезненных пузырьков с последующем изъязвлением. Вначале инфекция имеет широкое распространение, культивирование возбудителя подтверждает диагноз. Атака может быть прервана, и интервал между атаками удлиняется при использовании ацикло-вира (зовиракса). Препарат назначают per os no 200 мг 5 раз в день. Пациенткам с изъязвлением вульвы или влагалища в результате герпетической инфекции рекомендуют роды путем кесарева сечения.

Контагиозный моллюск вызывает группу зудящих узелков с пупкооб-разным вдавлением в центре. Лечение состоит в удалении каутером или выскабливании.

Воспалительные заболевания малого таза

В США ежегодно возникает примерно 1,5 млн случаев воспалительных заболеваний малого таза, распространение которых ограничено женщинами, ведущими активную половую жизнь. Факторы риска включают: возраст младше 20 лет, большое количество сексуальных партнеров, бесплодие и предшествующие инфекции.

Самые частые микробы - гонококк и хламидии. Классические симптомы представлены лихорадкой, болью в низу живота с болезненностью при осмотре малого таза, гнойными выделениями из влагалища. Дифференциальный диагноз включает острый аппендицит, внематочную беременность, обструкцию или прободение ЖКТ и мочекаменную болезнь. Правильный диагноз ставится на основании лапароскопии, ультрасонографии и КТ-об-следования малого таза.

Лечение. Пациентки с перитонитом, высокой лихорадкой или подозрением на трубно-яичниковый абсцесс получают антибиотики внутривенно.

Центры по контролю за этой группой заболеваний рекомендуют цефокситин 2 г внутримышечно с пробенецидом per os или цефтриазон по 250 мг внутримышечно, или эквивалентный цефалоспорин с 100 мг доксициклйна per os два раза в сутки в течение 10-14 дней.

Лечение больных в стационаре включает цефокситин по 2 г внутривенно каждые 6 ч в сочетании с большой дозой гентамицина (2 мг/кг) внутривенно, в последующем доза 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Доксициклин по 100 мг орально дважды в сутки в течение 10-14 дней после выписки больного из стационара. Другой вариант лечения: клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч с большой дозой гентамицина (2 мг/кг) внутривенно, затем 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 ч. Выписанные из стационара пациентки получают доксициклин по 100 мг дважды в сутки per os в течение 10-14 дней.

Оперативное лечение. Используется при внутрибрюшинном разрыве трубно-яичникового абсцесса, абсцесса и при хронической боли в малом тазу.

Некоторый период времени при разлитых воспалениях гистерэктомия с двустороннней сальпингооофорэктомией считалась операцией выбора. Теперь, в основном у молодых женщин с нереализованной репродуктивной функцией, применяют менее радикальную операцию.

Эндометриоз

Эндометриоз составляет примерно 20% от всех лапаротомий у женщин репродуктивного возраста. Наиболее часто встречается от 30 до 40 лет. Точная причина болезни неизвестна. Существует теория, что начало связано с дегенерирующей менструацией.

Патоморфологическая картина, часто описываемая как появление «порошка огня», имеет голубоватый или черный цвет. Заболевание часто поражает яичники, причем процесс двусторонний. Другие поражаемые органы - это маточно-крестцовые связки, брюшная поверхность глубоких отделов малого таза, маточные трубы и ректосигмоидный отдел.

У многих пациенток клиника отсутствует, даже при значительном распространении процесса, а другие страдают сильной болью, частично дисменореей и половыми расстройствами. Часто сопровождается бесплодием и дисфункциональными кровотечениями.

Обнаружение новообразований в малом тазу и болезненных узлов ма-точно-крестцовой связки дает серьезные основания предполагать эндометри-оз. Хотя Эндометриоз может быть заподозрен в начале клинических проявлений, для точной диагностики необходима биопсия и визуализация патологии, лучше всего с помощью лапароскопии.

Лечение. Выбор лечения включает устранение заболевания консервативным или хирургическим путем. Циклический прием оральных контрацептивов и обычные анальгетики часто рекомендуются пациенткам с бессимптомным течением при минимальных формах эндометриоза. Считается полезным использовать состояние псевдобеременности для применения вы-сокодозных оральных контрацептивов.

Даназол (данокрин) - слабый оральный, андроген. Рекомендуе1ше дозы - 400-800 мг ежедневно в течение 6 мёс и дольше. В последние годы для моделирования состояния псевдоменопаузы применяют агонисты гона-дотропин-рилизинг гормона. И даназол, и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона используют в пред- и послеоперационной терапии совместно с оперативным лечением.

Консервативная хирургия включает иссечение всех видимых и доступных узлов эндометриоза с сохранением пациентке репродуктивных возможностей. При эндометриозе яичников, известном как «шоколадные кисты», выполняется резекция с сохранением органа. Частота наступления беременности после консервативной операции приближается к 50%.

Если показана экстирпация, то важно удалить все ткани яичников для профилактики стимуляции остаточного эндометриоза. Тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпингооофорэктомией и заместительной гормональной терапией при повторном лечении в случае неэффективности первой операции применяется редко.

Внематочная беременность

За последние 20 лет число внематочных беременностей значительно возросло. Вследствие улучшения методов диагностики и подхода к лечению материнская смертность снизилась. У женщин в последние 10 лет своего репродуктивного периода риск более чем в 3 раза выше, чем у женщин 16-26 лет. В анамнезе имеются указания на сальпингиты.

Клинически выявляют боль, часто в сочетании с нерегулярными маточными кровотечениями, болезненность придатков матки, пальпируемых в 50% случаев, и боль в малом тазу.

Для диагностики самый важный лабораторный тест - тест на определение р-субъединиц человеческого хорионического гонадотропина. Ультрасонография малого таза с влагалищным датчиком позволяет точно дифференцировать маточную и внематочную беременности. В неотложных случаях определяют уровень Р-субъединиц человеческого хорионического гонадотропина каждые 24-48 ч. При нормально протекающей беременности на ранних стадиях уровень гормона возрастает в два раза каждые двое суток. Влагалищная проба дает возможность клинически определить беременность в матке или трубе при увеличении уровня гормона более чем в 1000 раз. У женщин, не желающих сохранять беременность, выскабливание матки с осмотром тканей может быть диагностическим. При отсутствии тканей плода показана диагностическая лапароскопия.

Лапароскопия. Один из важнейших методов диагностики и оперативного лечения, применяемый за последние десятилетия. Частичную сальпинг-эктомию выполняют теперь лапароскопически. При значительном сроке внематочной беременности используют тотальную сальпингэктомию или линейную сальпинготомию.

Внутрибрюшные операции. Такое же лечение оптимально для больных, состояние которых требует лапаротомии.

Дефекты тазового упора (дна)

Дефекты тазового упора (дна) включают пролапс матки, цисто-, ректо- и энтероцеле, отрыв уретры, пролапс влагалища после гистерэктомии. Эта патология возникает при родовых повреждениях; состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, ожирением, снижением уровня эстрогенов, вторичной слабостью тканей из-за наследственных факторов или связанных с нарушением питания.

Пролапс матки

Пролапс матки представляет собой опускание ее придатков на кости таза и влагалище. Если шейка матки выступает эо входе во влагалище, то это частичный пролапс. Если матка полностью пролабирует, то это тотальный.

Цистоцеле и ректоцеле

Состояние обусловлено грыжевым выпячиванием мочевого пузыря и прямой кишки во влагалище через широкий вход в него.

Энтероцеле

Грыжевое выпячивание внутрибрюшных органов во влагалищный свод. Чаще возникает после гистерэктомии. Энтероцеле часто ошибочно диагностируют как ректоцеле.

Отрыв уретры

Одно время отрыв уретры называли уретроцеле. Когда уретра теряет нормальную опору, то она выпячивается во влагалище. Как правило, имеется сочетание уретро- и цистоцеле.

Стрессовое недержание мочи

Эту патологию имеют почти 40% женщин старше 60 лет. Некоторые формы корригируются оперативно, при этом часто сочетаются с потерей заднего маточно-пузырного угла. Перед вмешательством пациентки должны быть обследованы с применением цистометрограммы.

Доброкачественные опухоли

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Фолликулярные кисты

Это неразорвавшиеся увеличенные граафовы фолликулы; возможен их разрыв, перекручивание или спонтанный регресс.

Киста желтого тела

Может быть значительного размера (10-11 см). Разрыв кисты ведет к тяжелой кровопотере, иногда возникает сосудистый коллапс. Жалобы и данные осмотра сходны с клиникой внематочной беременности.

Эндометриома

Кистозные формы эндометриоза яичников.

Рудимент вольфова протока

Небольшие однокамерные кисты, исходящие не из яичников; увеличение и перекручивание отмечают редко.

Нефункционирующие опухоли

Кистоаденомы

Серозные кистоаденомы - это кисты с просвечивающимися стенками, содержащие прозрачную жидкость и простой реснитчатый эпителий. Адекватное лечение представлено сальпингооофорэктомией или только оофор-эктомией. Слизистая кистоаденома - это кистозная опухоль с вязким желеобразным содержимым. Малигнизация слизистых опухолей менее вероятна по сравнению с серозными кистоаденомами. Около 20% серозных и 5% слизистых опухолей имеют двустороннюю локализацию.

Некоторые кистомы классифицируются как пограничные опухоли, или аденокарциномы с низким потенциалом злокачественности. Прогноз обычно благоприятный. При одностороннем процессе у женщин репродуктивного возраста используют одностороннюю аднексэктомию.

В состоянии, известном как брюшная псевдомиксома, брюшная полость заполнена вязкой слизью. Опухоль растет из слизистой кистоаденомы яичника или мукоцеле червеобразного отростка. Гистологически определяется доброкачественное местное распространение и инфильтрация окружающих органов. Лечение состоит в двустороннем удалении яичников и червеобразного отростка.

Тератома

Возникает в любом возрасте, но более часто у пациентов от 20 до 40 лет. Обычно это доброкачественные дермоидные кисты, иногда имеют плотную консистенцию и затем малигнизируются.

У молодых женщин предпочтительнее овариальная кистэктомия, по возможности с сохранением функционирующей ткани пораженного яичника. Кисты содержат экто-, мезо- и эндодермальные ткани вместе с жиром, который при диссеминации может вызвать химический перитонит. Биопсию другого яичника производят при появлении патологии. Приблизительно в 12% случаев опухоль является двусторонней.

Опухоль Бреннера (Brenner)

Эти редкие фиброэпителиальные опухоли. Эпителиальные элементы сходны с рудиментами Вальтарда и возникают в пожилом возрасте, имеют небольшой потенциал для малигнизации. Лечение: стандартная оофорэктомия

Синдром Мейджа (Meige)

Асцит с гидротораксом, рассматриваемый в связи с доброкачественвыкщ опухолями яичников с фиброзными элементами (обычно фиброма) составляют синдром Мейджа. Причины неизвестны, но асцитная жидкость возникает из опухоли вследствие нарушения лимфооттока из яичника. Синдром лечится удалением фибромы.

Функционирующие опухоли

Опухоль гранулезно-текальных клеток

Текаклеточные опухоли (текомы) относятся к доброкачественным, но при наличии гранулезно-клеточных элементов могут малигнизироваться. Гранулезно-клеточные опухоли иногда продуцируют эстроген. Опухоли встречаются в любом возрасте (от детского до периода постменопаузы), но чаще в пожилом. Преждевременное половое созревание или эндометриальные изменения при гормонально активной опухоли сочетаются. Если заболевание обнаруживается у женщины репродуктивного возраста и ограничивается одним яичником, то достаточно оофорэктомии. У пациенток пожилого возраста удаляют матку и оба яичника.

Опухоли клеток Сертоли-Лейдига (Sertoli-Leydig) (архенобластома)

Редкая, но потенциально злокачественная опухоль с продуцированием андроге-нов и маскулинизацией. Обычно встречается у женщин репродуктивного возраста. У пациенток молодого возраста с поражением одного яичника показана односторонняя оофорэктомия. Для пожилых лиц при двустороннем процессе необходима гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия.

Струма яичника

Возникает в яичнике при наличии тиреоидной ткани как преобладающего элемента, возможен гипертиреоз.

Лейомиома

Самая частая доброкачественная опухоль у женщин, никогда не проявляется до менархе, растет во время репродуктивного периода и регрессирует при наступлении менопаузы. Проявляется болью, дисфункциональными маточными кровотечениями, бесплодием, обструкцией мочеточника, смещением мочевого пузыря и симптомами давления.

Лейомиома может подвергаться дегенеративным изменениям, включая кальцификацию, некроз, жировое перерождение и редко - саркому: Малигнизация встречается менее чем в 1% случаев. При симптомах инвазивного роста показаны миомэктомия, тотальная абдоминальная гистерэктомия или трансвлагалищная гистерэктомия.

Аденомиоз

Аденомиоз - это рост ткани эндометрия в миометрии, иногда расценивается как эндометриоз тела матки. Происходит утолщение миометрия с последующим увеличением матки. При обследовании выявляют дисменорею с усиливающимися маточными кровотечениями.

Полипы

Полипы - локальные гиперпластические выросты эндометрия, которые обычно дают кровотечения после менструации или менопаузы. Лечение заключается в удалении полипов.

Поражения шейки матки

Полипы шейки часто довольно небольшие и располагаются с наружной стороны. Они удаляются в амбулаторных условиях. Кисты Набота (Naboth) представляют собой кисты шейки матки со слизистым содержимым. Обычно безвредны, бессимптомны и не требуют хирургического лечения.

Патология вульвы

Термин "лейкоплакия" часто используется для обозначения любых белых пятен на вульве. Склероз Лихена (Lichen) и атрофия вызывают зуд, что не связано с премалигнизацией. Местное применение тестостерона или терапия стероидами уменьшает зуд. Гипертрофическая дистрофия может быть доброкачественной (эпителиальная гиперплазия) или атипичной, в этом случае выявляются диспластические изменения.

Карцинома in situ вульвы клинически и гистологически похожа на карциному in situ шейки матки. Изменения ограничиваются сквамозным (чешуйчатым) эпителием вульвы и иногда трактуются как болезнь Боу-эна (Bowen). Болезнь Педжета (Paget) вульвы, развивающаяся из апокриновых железистых элементов, сочетается с зудящими высыпаниями красного цвета. Гистологически видны большие пенистые клетки Педжета, похожие на клетки молочной железы. И болезнь Боуэна, и болезнь Педжета являются составной частью карциномы вульвы in situ, и лечение состоит в широком иссечении местных тканей.

Злокачественные опухоли

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА
Карцинома яичника

Рак яичника гистологически подразделяется на эпителиальный, из зародышевых клеток и стромальный. Ежегодно в США диагностируется 21 000 случаев эпителиального рака. Средний возраст пациенток 61 год, 5-летняя выживаемость при таком диагнозе составляет 37%.

Примерно 5% пациенток с эпителиальными опухолями происходят из семей, в которых один и более из родственников первого поколения также имели эту патологию. В таких семьях после окончания периода деторождения может рассматриваться профилактическая оофорэктомия. Однако первичный карциноматоз брюшины возникает и у женщин после хирургического вмешательства с профилактической целью.

Международная федерация гинекологов и акушеров дает классификацию рака яичников, представленную в табл. 39.2. Большинство женщин к моменту диагностики имеют III стадию развития опухолевого процесса.

Лечение. Терапия при эцителиальных формах рака яичников состоит в хирургической резекции применительно к стадии заболевания с последующей химиотерапией. Женщины с низкодифференцированной опухолью на ранних стадиях (IA и IB) могут лечиться только хирургическим методом. В ограниченной группе пациентов с односторонним поражением и гистологическим подтверждением дифференцированности 1-й или 2-й степени фер-тильность может быть сохранена путем аднексэктомии и определения стадии процесса по биопсии без удаления матки или противоположного яичника. У всех других больных (стадия IA, дифференцированность 3 и стадия IB и выше) - сначала хирургическое лечение (двусторонняя сальпинго-оофорэктомия, абдоминальная гистерэктомия, определение стадии и резекция опухоли).

Таблица 39.2. Стадии рака яичников. Международная федерация гинекологов и акушеров (1986)

Стадийность. Стадия процесса определяет размеры резекции во время операции или биопсии всех тканей на предмет возможного опухолевого роста.

Эпителиальный рак яичников распространяется вдоль брюшины по лимфатическим сосудам. Наиболее часто метастазы располагаются в сальнике, парааортальных и тазовых (Лимфатических узлах. При асците необходимо" взять жидкость на цитологическое исследование. Если асцита нет, проводятся перитонеальные промывания с сохранением водно-электролитного баланса (введение солевых растворов или раствора Рингера) и промывания полости малого таза, петель кишечника и субдиафрагмального пространства.

Пациенткам с гистологическим подтверждением 1-й или 2-й степени опухоли одного или обоих яичников (стадия IA или IB) не требуется послеоперационное лечение. 5-летняя выживаемость в этой группе больных превышает 90%.

Для степеней 1-3 гистологически, стадии 1C клинически (малигнизация брюшины, разрыв опухоли, поверхностные выделения или асцит) или стадии II возможно полное хирургическое удаление опухоли с последующей курсовой химиотерапией, облучением всей брюшной стенки или внутрибрю-шинным введением радиоактивного фосфора (32 Р). 5-летняя выживаемость приближается к 75%.

Женщины с III и IV стадиями процесса требуют курсовой химиотерапии цисплатином или карбоплатином в комбинации с алкилирующими препаратами или алкалоидами типа таксола. Выживаемость в течение 5 лет может превышать 20%, 10-летняя - 10%.

У пациенток с небольшими остаточными явлениями заболевания или с их отсутствием после первичной операции продолжительность жизни в среднем выше, чем у больных с неудаляемыми участками опухоли. Термины «уменьшение опухолевой массы (снижение объема тканей) или щиторедукция» предполагают сознательное хирургическое удаление рака яичников, даже если операция заведомо нерадикальна. Когда источник заболевания после такой резекции опухали остается в лимфатических узлах или бляшках размером менее 1-2 см в диаметре, это называют оптимальным эффектом лечения, при более значительных размерах - субоптимальным.

Резекция при прогрессирующем раке яичников. Успешная резекция опухолевого узла 2 см или менее возможна по меньшей мере у 50% женщин с прогрессированием процесса. Последующая химиотерапия дает выживаемость, обратно пропорциональную размерам неудаленного участка и времени первичной операции.

Плановые повторные операции. Повторная лапаротомия. Установить рецидив рака яичников во время или после проведенного лечения достаточно трудно. Хотя с помощью КТ- и МРТ-обследований выявляются как небольшие, так и узлы 2-3 см в диаметре, никакая техника не может обнаружить незначительные по размеру узлы. Повторные операции используют в запланированном варианте в целях обследования. Они ценны для определения необходимости продолжать терапию, сроков повторной операции и прогноза.

Другие повторные операции. Хирургическая резекция опухоли после химиотерапии или при рецидиве называется вторичной циторедукцибй.
Значимость» вторичной циторедукции не установлена. Если больной полностью отвечает на базовое комбинированное лечение платиной и период его выздоровления превышает два года, возобновление химиотерапии платиной очень эффективно. У таких пациентов хирургическое удаление рецидива Опухоли будет благоприятно.

Паллиативное оперативное лечение. В большинстве случаев прогрессирующего рака яичников причиной смерти является дисфункция или непроходимость кишечника. Когда непроходимость кишечника возникает после курса химиотерапии, прогноз неблагоприятный. У пациенток с такими проявлениями выживаемость после оперативного лечения значительно снижена. Часто при лечении такой патологии лучшим подходом считается чрес-кожная или эндоскопическая позиционная гастротомия, внутривенное введение жидкости или парентеральное .

Лапароскопия при раке яичника. Наши возможности в успешной резекции большой опухоли яичника с помощью лапароскопической техники ограничены. Однако роль лапароскопии в определении стадии и в лечении злокачественной патологии яичников расширяется. При оофорэктомии и удалении тазовых и парааортальных лимфоузлов используют эндоскопическую технику.

Опухоли с низким потенциалом малигнизации

Это эпителиальные опухоли со средней возможностью малигнизации - между доброкачественной патологией и явной малигнизацией. Большинство из них серозного типа, микроскопически отличаются от инвазивно-го рака недостаточным прорастанием стромы. Средний возраст при диагностике этой патологии приблизительно на 10 лет меньше, чем у пациенток с эпителиальным раком. Как правило, диагностируется I стадия. Хирургическое лечение включает абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингооофорэктомию, если не сохраняется возможность деторождения; если сохраняется, то одностороннюю сальпингооофорэктомию.

Около 85% пациенток с III или IV стадией процесса имеют 5-летнюю выживаемость после полной оперативной резекции. Существуют незначительные доказательства, что лучевая и химиотерапия, проведенные после операции, улучшают выживаемость.

Опухоли зародышевых клеток

Опухоли встречаются у женщин первых 30 лет жизни и быстро растут, проявляясь симптомой растяжения и новообразованием в брюшной полости. Процесс обычно односторонний и имеет тенденцию к распространению в парааортальные лимфоузлы.

Дисгерминома аналогична тестикулярной семиноме, состоит из недифференцированных зародышевых клеток. Двустороннее поражение отмечается у 10% больных, заболевание редко сочетается с повышением уровня человеческого хорионического гонадотропина или активности лактатдегидрогеказы. Это самая частая злокачественная опухоль, диагностируемая во время беременности

Другие опухоли зародышевых клеток: недоразвившаяся тератома, эндо-дермальный синус или опухоль желточного мешка, смешанные опухоли, эмбриональная карцинома или хориокарцинома. Первая может сочетаться с повышением уровня а-фетопротеина. Его повышенная концентрация выявляется у пациентов с опухолями эндодермального синуса и смешанными опухолями, содержащими этот компонент. Эмбриональная карцинома Дает повышение уровня и а-фетопротеина, и человеческого хорионического гонадотропина, хориокарцинома секретирует последний. Кроме полной резекции недоразвившейся тератомы стадии 1-1 и дисгерминомы стадии I, все пациенты требуют курсовой химиотерапии. Трех курсов лечения платиной и этопозидсодержащей комбинацией достаточно для пациенток с полностью удаленной опухолью. Коэффициент выздоровления в этой группе больных приближается к 90%.

Рак шейки матки

Ежегодно в США регистрируется около 16 000 случаев рака шейки матки, 5000 пациенток умирают. Факторы риска: множественные сексуальные партнеры, ранний возраст первого полового акта, ранняя первая беременность. Считается, что найденный человеческий папилломавирус, идентифицированный в дисплазии шейки матки и карциноме in situ, так же как и все предшествующие факторы, могут вызывать инвазивный рак с метастазирова-нием в лимфатические узлы.

Скрининговая программа обследования позволяет снизить количество инва-зивного рака в странах, где широко применяется тест на цитологию шейки матки. Использование этого метода повышает частоту выявляемое™ предзлокаче-ственных интраэпителиальных заболеваний, дисплазии и карциномы in situ.

80% всех раков шейки матки относятся к сквамозноклеточным (плоскоклеточным, чешуйчатоклеточным) и растут на границе сквамозного и цилиндрического эпителиев. Остальные злокачественные опухоли шейки матки растут из эндоцервикального канала и относятся к аденосквамозным, или аденочешуйчатым, карциномам. Другие редкие гистологические варианты, имеющие неблагоприятный прогноз, - карцинома нейроэндокрйнных небольших клеток и чистоклеточный рак. Последний часто сочетается с приемом матерью диэтилстильбестрола.

Стадийность. Международная федерация гинекологов и акушеров определяет стадии при раке шейки матки на основании клинического осмотра, внутривенной пиелографии и рентгенографии грудной клетки, что пред-Л^гавлено в табл. 39.3. Кроме пациентов с IVА стадией и отдаленными мета-"Щ^авами, в США все пациенты со стадией ИВ и дальше первично получают "щчевую терапию.

Лечение. Интраэпителиальные или преинвазивные заболевания. Если |||йюлены патологические изменения при цитологическом исследовании шей-кй матки, пациенткам должны быть сделаны колпоскопия и биопсия.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия лечится несколькими способами. Значительные повреждения эпителия и более высокий уровень диспла-зии дают большой коэффициент неэффективности. Самый благоприятный метод лечения состоит во влагалищной или абдоминальной гистерэктомии. Операция обычно находится в резерве для пациенток с распространенным процессом или повреждением эпителия высокой степени. Она выполняется при рецидиве заболевания после консервативной терапии у пациенток, имеющих другие показания для гистерэктомии. В большинстве случаев данной патологии показана цервикальная биопсия.

Таблица 39.3. Международная классификация рака шейки матки

Более консервативные методы лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии включают иссечение проволочной петлей, лазерную деструкцию и криохирургию.

Микроинвазивный рак шейки. Международная федерация гинекологов и акушеров подразделяет микроинвазивный рак на «ранний» инвазивный рак (стадия IA1) и опухоль, имеющую менее 5 мм в толщину и боковое распространение на 7 мм (стадия IA2). Различия между стадиями IA2 и IB по Международной классификации не адекватны, так как обе с момента обнаружения метастазов в лимфатические узлы требуют региональной, терапии.

Многие врачи отдают предпочтение оригинальной системе Общества гинекологов-онкологов, при которой опухоль стадии IA (микроинвазивный рак) может распространяться более чем на 3 мм и иметь неполное прjрастание капиллярного или лимфатического пространства. Стадия IB включает все другие клинически подтвержденные раки шейки. Преимущество этой классификации состоит в том, что существует ясное разделение стадии I в двух группах лечения. Простая, или поверхностная, гистерэктомия без лимфаденэктомии является достаточным методом лечения для стадии IA. 5-летняя выживаемость у этих пациенток приближается к 100%. В отдельных случаях могут помочь цервикальная конусная биопсия или электрохирурпифекре иссечение.

Ранний инвазивный рак шейки (стадии IB и НА). Опухоли этих стадий имеют риск развития метастазов в тазовые (10-15%) и парааррталь-ные (5%) лимфатические узлы. Эффективным методом лечения в ат0т,рери-фй служит радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией.

Преимущественно локальная карцинома шейки (стадии IIB- IVA). Эти виды карцином первично лечатся лучевой терапией» с Лечение состоит в комбинации наружной терапии малого таза (телетерапия) из мощнолх», энергетического источника и локальной дозы, подводимой к шейке матки и параметрию; используются аппликации с цезием. Коэффициент выздоровления в группах ПВ и IIIB соответственно 65 и 35%.

Рецидив рака яичников. Локальные рецидивы после предшествующей операции лечатся более эффективно наружной и внутренней лучевой терапией. Рецидивы отдаленных метастазов могут лечиться паллиативно местной лучевой или химиотерапией.

РАК ЭНДОМЕТРИЯ

Самая частая злокачественная патология женских половых органов. В США ежегодно выявляется 33 000 новых случаев, 4500 пациенток умирают.

Факторы риска: ожирение, сахар ный диабет, гипертензия, небольшое количество родов в анамнезе, раннее менархе, позднее наступление менопаузы. Избыток эстрогенов имеет значение для развития рака эндометрия и его предра-ковых заболеваний, например гиперплазии эндометрия. Женщины, имеющие избыток эстрогенов в период менопаузы, имеют 6-кратно повышенный риск рака -эндометрия, если не применяют препаратов прогестеронового ряда.

Гиперплазия эндометрия подразделяется на одиночную и комплексную, с атипией или без нее. Атипичная комплексная гиперплазия наиболее вероятно дает рост выраженной аденокарциноме. Предпочтительный метод лечения - гистерэктомия. У женщин, имеющих соматические заболевания (в этом случае оперативное лечение невозможно), проводится терапия препаратами прогестеронового ряда, такими как мегестрол или медроксипрогестерон ацетат. И гиперплазия, и карцинома эндометрия часто сопровождаются маточными кровотечениями в период постменопаузы или менопаузы.

Лечение. Рак эндометрия по стадиям, согласно классификации Международной федерации гинекологов и акушеров, представлен в табл. 39.4. I стадия заболевания успешно излечивается абдоминальной гистерэктомией и двусторонней сальпингооофорэктомией. Может потребоваться лучевая терапия, которая при использовании до операции уменьшает риск рецидива.

Метастазы в тазовые лимфатические узлы возникают у пациентов в 12% случаев и ограничиваются маткой. Факторы риска распространения опухоли по лимфатическим узлам включают значительный гистологический уровень поражения (G2, 03); низкий уровень прогестероновых рецепторов, глубокую эндоцервикальную инвазию, распространение в придатки матки, эндоцервикальное распространение и нечастые гистологические варианты, такие как папиллярно-серозная или чистоклеточная карцинома. В последних случаях с высокой вероятностью распространения в тазовые лимфатические узлы (гистологический уровень поражения 3, поражение "/ 3 слоя миометрия или серозной оболочки матки, высокий риск гистологических подтипов) должны исследоваться общие подвздошные и парааортальные лимфатические узлы, особенно лежащие кнаружи от поля облучения.

Важным элементом определения стадии процесса служит цитологическое исследование жидкости брюшной полости. Примерно у 12% больных при обследовании находят злокачественные клетки, что повышает риск развития интраабдоминальной недостаточности (патологии органов брюшной полости). У пациенток с ПВ и III стадиями болезни рассматривается вопрос o лучевой терапии малого таза в предоперационном периоде (при невозможном или затрудненном оперативном лечении).

Облучение становится методом выбора при большом риске оперативного вмешательства, но результаты хуже, чем после операции. Прогрессирующий рак эндометрия или его рецидив чувствителен к терапии препаратами прогестеронового ряда или тамоксифеном у 30% контрольной группы пациентов.

РАК ВУЛЬВЫ

Среди всех раков женской половой сферы рак вульвы составляет 5%.

Факторы риска: пожилой возраст, курение, предшествующий интраэпите-лиальный или инвазивный (сквамозный, или плоскоклеточный) рак шейки матки или влагалища, хроническая дистрофия вульвы, недостаточность иммунитета. При преинвазивной и инвазивной сквамозных карциномах вульвы обнаружен и идентифицирован ДНК-вирус, напоминающий вирус папилломы человека. Распространение сквамозной карциномы вульвы происходит через лимфатическую систему.

В 1988 г. Международная федерация гинекологов и акушеров выделила стадии течения рака вульвы, представленные в табл. 39.5.

Таблица 39.4. Стадии рака тела матки. Международная федерация гинекологов и акушеров (1988)

Лечение. Для большинства карцином вульвы предпочтительный метод лечения - радикальная вульвэктомия и паховая лимфаденэктомия через отдельные разрезы.

Сквамозный, или чешуйчатый, рак вульвы менее 2 см в диаметре, не более 1 мм толщиной и гистологической градацией 1 или 2, связан с очень небольшим риском развития метастазов в паховые лимфатические узлы; для адекватного лечения достаточно глубокого и широкого иссечения. В таких случаях можно не проводить паховую лимфаденэктомию.

В последние годы локально прогрессирующая патология вульвы также успешно лечится наружным фокусированным облучением, комбинированным с радиочувствительными препаратами, такими как цисплатин и 5-фторурацил. В завершение комбинированной терапии пораженная поверхность широко иссекается.

Редкие опухоли вульвы

Меданома. Поражения менее 1 мм толщиной или по уровню Кларка (Clark) II могут лечиться консервативно с широким локальным иссечением. Эффективность паховобедренной лимфаденэктомии остается спорной.

Интраэпителиальные заболевания. К ним относятся болезнь Боуэна, папуллез, интраэпителиальная неоплазия вульвы, карцинома in situ, которые могут быть с успехом излечены путем широкого иссечения пораженного эпителия. В случае диффузного интраэпителиального заболевания может потребоваться так называемая кожная вульвэктомия и расслоение кожи в толщину. Эффективны углеродный диоксидиновый лазер и электрохирургическая петля.

Болезнь Педжета - нечастый эпителиальный или инвазивный процесс, характеризующийся наличием четких клеток Педжета в пораженном эпителии.

Лечение этого вида поражения состоит в широком иссечении. В редких случаях болезнь Педжета сочетается с подлежащей инвазивной аденокарциномой, тогда показаны радикальная вульвэктомия и ревизия паховой области.

Карцинома бартолиниевых желез составляет менее 1 % всех случаев злокачественной патологии вульвы и лечится так же, как сквамозная аденокарцинома.

Гинекологические операции

Выскабливание

Расширение шейки и выскабливание полости матки были одной из самых распространенных хирургических процедур, проводимых в США, так как это давало возможность поставить диагноз при дисфункциональных кровотечениях. Манипуляция необходима для остановки профузного маточного кровотечения. Показана при удалении полипов эндометрия или лечения в конце беременности, а также при удалении ткани плаценты после аборта или родов. Главное осложнение выскабливания - перфорация матки, которое диагностируется по отсутствию сопротивления при растяжении или по выскабливанию в точке, где можно ожидать перфорацию. Тактика лечения носит выжидательный характер. В последние годы становится популярным аспи-рационное выскабливание при неполном аборте, хорионаденоме и терапевтическом аборте.

Эндоскопическая хирургия

В течение многих лет с помощью эндоскопической техники проводилась трубная стерилизация и восстановление проходимости труб. В настоящее время методика используется при лечении эндометриоза, внематочной беременности, миоме матки, тазовой боли.

Лапароскопия абсолютно противопоказана при непроходимости кишечника, тяжелом илеусе, очень больших опухолях брюшной полости, диафрагмальных грыжах и тяжелых сердечно-легочных заболеваниях. Относительные противопоказания: массивное ожирение, тяжелые заболевания кишечника и множественные предшествующие операции на брюшной полости в анамнезе.

Значение анамнеза для диагностики гинекологических заболеваний чрезвычайно велико. Область женских половых органов очень тесно связана с другими органами и системами; патологию ее никогда нельзя отделять от целостного организма. И. П. Павлов и его ученик А. Г. Иванов-Смоленский чрезвычайно большое значение придавали анамнезу. Приступая к собиранию анамнеза гинекологической больной, необходимо научиться оценке различных жалоб и симптомов. Чтобы собрать анамнез с наибольшей полнотой и целесообразностью, лучше всего пользоваться определенной схемой, которая входит в клиническую историю болезни. Гинекологическая клиника государственного педиатрического медицинского института пользовалась специальным бланком истории болезни, в котором имеется схема анамнеза, заполняемая при приеме стационарных и амбулаторных больных (бланк гинекологического обследования будет подробно рассмотрен в следующей статье ).

Остановимся немного подробнее на отдельных вопросах анамнеза и истории болезни гинекологической больной в целом. Из паспортных сведений особое внимание следует уделить возрасту больной, так как это имеет значение при возрастной патологии женщины, а также для проведения рациональной терапии, которая в различном возрасте может быть различной. Большое значение имеет профессия, так как некоторые виды гинекологических заболеваний связаны с определенной профессией.

Из анамнеза заболевания основными вопросами врача являются следующие два: 1) на что жалуется больная (необходимо точно выяснить характер и сущность жалоб); 2) когда началось заболевание, сколько времени считает себя больной. Дальнейшие подробности о данном заболевании выясняются после анамнеза жизни, фамильного анамнеза и опроса об основных функциях женщины.

Из анамнеза жизни выясняют бытовые условия, в которых находится женщина, перенесенные в детстве заболевания, перенесенные общие, гинекологические, послеродовые и венерические заболевания; кроме того, необходимо выяснить, не было ли серьезных и социально опасных заболеваний у мужа (алкоголизм, туберкулез , сифилис).

Затем переходят к анамнезу так называемых «основных функций» женщины, которых насчитывается четыре.

1. Вначале останавливаются на анамнезе менструальной функции, причем обязательно выясняют время наступления первых менструаций . Далее спрашивают, сразу ли установились месячные, как они протекали - циклично или с перерывами; через сколько недель наступали и сколько дней длились; проходили с болями или безболезненно. Позднее наступление менструаций и длительные перерывы между ними указывают на общее недоразвитие организма женщины или на недоразвитие половых органов. Следует также выяснить, не изменились ли месячные после замужества (что случается, например, при заражении гонореей). Наконец, из анамнеза выясняют срок последних менструаций. У пожилых выясняют время появления климактерия или менопаузы и особенности течения последних.

2. Опрашивая женщину о родовой функции, следует выяснить общее число беременностей, сколько из них закончились родами и абортами; не было ли преждевременных родов, искусственных и самопроизвольных абортов; когда была последняя беременность (роды или аборт); были ли осложнения беременности, родов или абортов, какие; число детей. Большое число беременностей, особенно закончившихся абортами, характерно для больных раком шейки матки, небольшое или бесплодие - для больных фибромиомой матки. Многократные искусственные аборты могут быть причиной бесплодия и воспалительных заболеваний половых органов.

3. Характер выделений - выделительная функция - из уретры, цервикального канала, вестибулярных желез, влагалища и матки считается патологическим в тех случаях, если нормальные выделения продуцируются в большом количестве (гиперсекреция) или имеют дурной запах, или если к белям примешивается гной, кровь, серозная жидкость.- Из анамнеза выясняется давность этого страдания, не пятнят ли выделения белья, какое проводилось лечение белей.

4. Анамнез сексуальной функции особенно важен у больных неврозами, фригидностью , фибромиомой матки , воспалительными процессами гениталий. Выясняется, имеется ли половое влечение (либидо), оргазм и половое удовлетворение. Важно также выяснить, не бывает ли болей и контактных кровотечений при половых сношениях, а также способ предохранения от беременности, обратив внимание на coitus interruptus, если он применяется.

После получения указанных сведений можно считать, что анамнез в значительной части собран. Далее необходимо собрать дополнительный анамнез относительно функций мочевого пузыря и кишечника (особенно прямой кишки); неправильная функция их влияет на положение половых органов и их функцию. Анамнез о четырех функциях женского организма облегчает дальнейший более подробный опрос о данном заболевании. Больная должна дать подробные сведения о своем заболевании, его клиническом течении, проведенной терапии и т. п., которые могут быть важны для правильной постановки диагноза и дальнейшего лечения.

Основные симптомы гинекологических заболеваний. Методы обследования в гинекологии.

I.Основные симптомы гинекологических заболеваний.

Для распознавания гинекологических заболеваний большое значение имеют данные о менструальной, детородной, секреторной, половой функциях.

Расстройства менструации чаще возникают при нарушении функции нервных центров, регулирующих деятельность эндокринных желез, которые участвуют в подготовке к беременности и её донашивании. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной или приобретенной в результате действия повреждающих факторов (заболевания, стрессовые ситуации, неправильное питание) в детском возрасте и в период полового созревания.

Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил), так и следствием их (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм).

Патологическая секреция (бели) могут быть проявлением заболевания разных отделов половых органов.

Различают бели:

Трубные (опорожняющийся гидросальпинкс)

Маточные (или корпоральные) (эндометрит, полипы, начальная стадия рака эндометрия)

Шеечные бели (эндоцервицит, эрозированый эктропион, эрозия, полипы)

Влагалищные.

У здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Процессы образования и резорбции влагалищного содержимого слизистой оболочки влагалища полностью уравновешиваются. Влагалищные бели появляются при внесении патогенных микроорганизмов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и другое), необоснованных спринцеваниях влагалища, применении нерациональных противозачаточных средств.

Большое внимание заслуживают данные о половой функции. Расстройства половой функции наблюдаются при многих гинекологических заболеваниях. Половое влечение, половое чувство и удовлетворение характеризуют зрелость сексуальной функции женщин. Отсутствие этих показателей сексуальной функции наблюдается при дисгенезии гонад и других эндокринных нарушениях, а также при многих гинекологических заболеваниях.

Боль при половых контактах характерна при:

эндометриозе (ретроцервикальном)

воспалительных заболеваниях

• кольпите

  сальпингоофорите

гипоплазии половых органов

вагинизме

Необходимо знать о нарушениях функции смежных органов: состоянии мочевых путей и кишечника (наличие уретрита, цистита, гипотония кишечника,метеоризм и другие). Эти расстройства также имеют место при многих гинекологических заболеваниях.

II .Методы гинекологического обследования.

История болезни :

• Семейное положение

Гинекологический анамнез :

Возраст, в котором начались месячные (менархе)

Регулярность менструального цикла

Продолжительность менструации

Продолжительность менструального цикла от первого дня последней менструации до первого дня последующей менструации

Пример: месячные начались в 13 лет, длятся по 5 дней, продолжительность менструального цикла 28 дней.

Количество родов, с указанием возраста и веса детей при рождении

Любая патология при беременности, родах или в послеродовом периоде

Число выкидышей, с указанием срока беременности, даты выкидыша, наличие осложнений

Любые прерывания беременности с указанием срока, метода прерывания.

половой акт;

любой дискомфорт или боль в случаях бесплодия;

является ли половой акт нормальным;

частота и время половых сношений в течение менструального цикла.

Контрацепция.

использование внутриматочнои спирали

применение оральных контрацептивов имеет особенно большое значение из-за их возможного влияния на менструацию.

Анамнез жизни.

• Указываются детали любых серьезных заболеваний или операций.

  Семейный анамнез – имеет важное значение.

Анамнез настоящего заболевания.

отмечаются патологические менструальные кровотечения;

цикличность кровотечения;

количество теряемой крови (большее или меньшее, чем обычно);

количество использованных санитарных полотенец или тампонов;

выделение сгустков крови или несворачивающейся крови;

наличие боли при кровопотере;

тазовая боль: место, характер и связь с менструацией.

Эмоциональные проблемы.

уточняются взаимоотношения с мужем или сексуальным партнером;

выявляются проблемы в семье;

психоэмоциональные перегрузки дома и на работе.

Обследование пациентки.

Можно получить много информации об общем состоянии пациентки, наблюдая за ней при сборе анамнеза. Следует наблюдать за пациенткой в каждом конкретном случае. Например, необходимо отметить, как выглядит женщина: больной или здоровой, повышенного или пониженного питания. Следует указать, с готовностью ли отвечает пациентка на вопросы или неохотно, пытаясь скрыть что-то или говоря о симптомах, которые как она думает, могут привести к диагнозу, которого она боится. Подавлена ли она, взволнована или страдает от какого-то эмоционального расстройства, симптомы которого являются неосознанным выражением потребности в помощи.

Обследование брюшной стенки.

Пациентка должна лежать ровно, и если живот вздут и есть напряжение мышц передней брюшной стенки, то больная должна согнуть ноги в коленях для того, чтобы уменьшить напряжение мышц. Мочевой пузырь должен быть пуст.

Осмотр.

Отмечается размер и форма живота. Увеличение живота по средней линии может указывать на наличие опухоли матки или яичников. Увеличение размеров живота по периферии возможно при асците. Обращается внимание на состояние кожного покрова, наличие белой линии живота, высыпаний, пигментации или шрамов (рубцов).

Пальпация.

Живот всегда следует исследовать теплой рукой и лучше плоскостью ладони, а не кончиками пальцев, так как тогда глубокая пальпация может быть произведена безболезненно для пациентки.

Опухоли, возникающие из малого таза, если они не вколочены или не фиксированы спайками, могут легко смещаться из стороны в сторону (но не вверх и вниз), и в таком случае невозможно прощупать нижний край опухоли. Опухоли могут быть солидными и кистозными, (то есть плотными или с жидким содержимым). Если жидкостные опухоли достаточно большие, то они хорошо пальпируются плоской ладонью и хорошо прощупываются. Асцит дает жидкостное дрожание, которое определяется наличием притупления при перкуссии.

Перкуссия

Перкуссия позволяет решить, контактирует ли вздутие с брюшной стенкой и это является причиной тупого звука, или это петли кишечника, расположенные между опухолью и брюшной стенкой. Если при перкуссии живота определяется звонкий звук в центре и тупой по бокам, и этот тупой звук перемещается при перемене положения пациентки, то можно диагностировать наличие свободной жидкости.

Аускультация

При выслушивании стетоскопом обычно слышна перистальтика кишечника. "Безмолвный" живот указывает на паралич кишечника и обнаруживается в случаях шока, генерализованного перитонита и послеоперационной паралитической кишечной непроходимости.

Гинекологическое исследование :

Осмотр наружных и внутренних половых органов дает много информации о пациентке. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. ”Сочность” слизистой оболочки, цианотичность окраски слизистой вульвы, обильная прозрачная секреция являются признаками повышенного уровня эстрогенов.

Осмотр в зеркалах.

Визуальный осмотр влагалища производится с помощью зеркал. Обследование должно проводиться бережно без причинения боли пациентке. Для этого требуется небольшое количество стерильного смазывающего вещества. Его следует брать прямо из тюбика, так чтобы оно не загрязнилось и не вызвало бы перекрестного инфицирования. Смазывающее вещество должно быть прозрачным, так, чтобы можно было бы на нем дифференцировать выделения, и не должно содержать антисептиков, которые препятствуют бактериологическому обследованию.

Применяются 2 вида зеркал: двустворчатое зеркало Куско и ложкообразное зеркало Симса.

Зеркало Симса предназначено для обнаружения пызырно-влагалищных свищей. Оно состоит из двух вогнутых лопастей различных размеров, соединенных рукояткой.

Двустворчатое зеркало Куско состоит из двух лопастей, фиксированных вместе. Это дает возможность прекрасно осмотреть шейку матки и слизистую влагалища. Руки врача остаются свободными.

Влагалищное исследование.

Влагалищное исследование является наиболее конфиденциальным обследованием в медицине. Очень важно добиться доверия пациентки перед осмотром. Присутствие сопровождающей женщины, полное объяснение того, как будет происходить обследование, бережное отношение к пациентке, сопереживание ее чувствам и уважительное отношение к ее достоинству - все это поможет пациентке расслабиться и достигнуть взаимопонимания. Влагалищное исследование состоит в следующем: пальпация влагалища, влагалищной части шейки матки, бимануальная пальпация органов малого таза.

Большое значение имеет ректо-вагинальное исследование. Это исследование рекомендуется проводить при опухолях женской половой системы.

Тесты функциональной диагностики

Широко используются в гинекологии для определения функционального состояния репродуктивной системы.

Применяется подсчет кариопикнотического индекса (КПИ) – в Iфазу, в период овуляции, воIIфазу менструального цикла. КПИ - это отношение поверхностных клеток с ярким пикнотическим ядром к общему количеству поверхностных клеток, которые образуются под действием эстрогенов.

Iфаза цикла КПИ-20-40 %

Овуляция -60-80 %

IIфаза – 20-30 %

Берется мазок на гормональное зеркало из переднее-бокового свода влагалища. Определяются базальные, промежуточные, поверхностные клетки.

Базальные клетки определяются в период менопаузы, при лечении андрогенами.

В Iфазу менструального цикла и к овуляции отмечается рост поверхностных клеток.(0/30/70)

Во IIфазу цикла (спад эстрогенов) – преобладают промежуточные клетки 0/60/40.

Феномен “зрачка”- зияние наружного зева.

Iфаза - (+); (++)

Овуляция - +++

IIфаза – (++); (+)

Измерение натяжения шеечной слизи:

Iфаза цикла - 2-3 см.

Овуляция - 6-7 см.

IIфаза - 2-3 см.

Измерение базальной температуры (физиологический метод контрацепции Кнаус – Огино).

Симптом арборизации слизи (симптом “папоротника”).

Определение гормонов и их метаболитов.

В современной гинекологической практике используются радиоиммунологические анализы (РИА) для определения в плазме крови белковых гормонов: лютотропин, фоллитропин, пролактин истероидных гормонов: эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и другие.

Содержание гормонов и их метаболитов в моче в современной практике определяется редко. В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и проведении проб вместо определения 17-кетостероидов в моче исследуют содержание в плазме крови дегидроэпиандростерона (ДЭА) и его сульфата (ДЭА-С) и 17 – гидроксипрогестерона, предшественников тестостерона и кортизола соответственно и самого тестостерона. Определение прегнандиола-метаболита прогестерона в моче, также уступило исследованию прогестерона в крови.

Инструментальные методы диагностики.

При обследовании пациенток большое значение имеет микроскопическое исследование и культуральные методы диагностики отделяемого уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища с целью выявления генитальных инфекций.

Для идентификации возбудителей широко используются иммунохроматографические и иммуноферментные методы диагностики.

При биопсии эндометрия можно получить ткань путем использования маленького отсасывающего аспиратора (виброаспиратора) без общей анестезии.

Эндоскопические методы диагностики.

Кольпоскопия

Гистероскопия

Лапароскопия

Кольпоскопия : простая и расширенная 

Простая кольпоскопия.

Осмотр влагалищной части шейки матки. Эта кольпоскопия имеет ориентировочный характер. Определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Расширенная кольпоскопия.

Осмотр производят после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. Действие кислоты продолжается в течение 4-х минут. После изучения кольпоскопической картины шейки производят пробу Шиллера – смазывание шейки ватным тампоном, смоченным 3% раствором люголя. Йод, который содержится в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки в темно - коричневый цвет. Истонченные клетки (атрофические возрастные изменения), а также патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором иода не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для прицельной биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия.

Прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Производится контрастным люминисцентным кольпомикроскопом, тубус которого подводят непосредственно к шейке матки

Гистероскопия.

Эту процедуру используют для осмотра полости матки. Маленький фиброоптический телескоп проходит через цервикальный канал в полость матки, которая заполняется жидкостью или газом. Гистероскопия используется для идентификации эндометриальных полипов, интрамуральных и субмукозных миоматозных узлов, перегородок в полости матки,выявления внутреннего эндометриоза, инородных тел в полости матки.Высокоинформативен данный метод для диагностики рака эндометрия. Биопсии или рассечение перегородок могут быть произведены с помощью этого инструмента. С помощью гистероскопа может быть осуществлен доступ к интерстициальному концу фаллопиевой трубы.

Лапароскопия.

Осмотр органов малого таза эндоско­пически ранее осуществлялся через задний влагалищный свод (кульдоскопия). При этом пациентка находилась в коленно-локтевом положении. Этот метод был заменен на метод введения эндоскопа с фиброоптической системой и маленьким телескопом через переднюю брюшную стенку (лапароскопия). Таким образом достигается прекрасный обзор органов малого таза.

Показания для проведения диагностической лапароскопии.

В плановом порядке

Уточнение проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (производится одновременно с хромопертурбацией).

Уточнение диагноза поликистозных яичников.

Уточнение характера аномалий развития матки.

Выяснение причин тазовых болей.

Уточнение причин бесплодия.

Выполнение оперативных вмешательств

Коагуляция очагов эндометриоза.

Клиновидная резекция поликистозных яичников.

Коагуляция поликистозных яичников.

Разделение спаек при хронических сальпингитах без нарушения проходимости маточных труб.

Клеммирование,перевязка или рассечение маточных труб с контрацептивной целью.

Удаление небольших кист яичников,консервативная миомэктомия.

Гистерэктомия

Пластические операции с лапароскопической ассистенцией.

Экстренные показания к лапароскопии 

Дифференциальная диагностика между острым аднекситом и аппендицитом.

Подозрение на разрыв или микроперфорацию пиосальпинкса.

Дифференциальная диагностика между воспалением придатков и прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта внематочной беременности или апоплексией яичника.

Ультразвуковые методы диагностики.

На современном этапе ультразвуковые методы диагностики широко применяются в гинекологической практике. Обследование может быть проведено трансабдоминальным датчиком (мочевой пузырь должен быть наполнен), или трансвагинально (мочевой пузырь должен быть пуст).Хорошо идентифицируются матка, яичники, маточные трубы,опухоли яичников. Этот метод особенно полезен при дифференциации солидных образований и серозных. В течение менструального цикла можно наблюдать рост Граафова фолликула и измерять толщину эндометрия. Таким образом можно подтвердить время овуляции. Ультразвуковое обследование используется для определения любой ранней маточной или эктопической беременности, и определения локализации внутриматочного контрацептива.

Можно также определить степень распространения злокачественного заболевания и эффективность лечения. Этот метод сейчас используется для скрининга рака яичника у здоровых женщин.

Рентгенологические методы обследования.

Исследование черепа .

Рентгенографическое исследование черепа широко используется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. С целью диагностики опухоли гипофиза производят рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла (костного ложа гипофиза). На прицельном снимке турецкого седла или на общей краниограмме измеряют саггитальный, т.е.наибольший переднее – задний размер седла (≈от 9-15мм).Вертикальный размер,или высота седла измеряется линией, идущей от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафрагмой седла. Вертикальный размер в среднем равен 9 мм. (от 7 до 12 мм.)

Обзорный снимок малого таза.

Простое рентгенологическое обследование малого таза иногда помогает определить локализацию внутриматочной спирали и выявить кальцификацию опухо­лей органов малого таза.

Цервико-гистеросальпингография, гистеросальпингография – введение водорастворимого контрастного вещёства в цервикальный канал, полость матки и фаллопиевые трубы.

Внутривенная пиелография –

применяется для диагностики смещения или непроходимости мочеточников или мочевого пузыря.

Компьютерная томография и магнетический резонанс – может использоваться для исследования брюшных и тазовых опухолей и для конт­роля (оценки) эффективности их лечения.