Аномальные кровотечения в гинекологии. Аномальные маточные кровотечения

– патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Общие сведения

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура - ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности , стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями , утомляемостью, снижением артериального давления.

Механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы , миомы матки , фиброзно-кистозной мастопатии , эндометриоза, рака молочных желез .

Ювенильные ДМК

Причины

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы , дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы . Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа , корь , эпидемический паротит , коклюш , краснуха), ОРЗ , хронический тонзиллит , осложненные беременность и роды у матери и т. д.

Диагностика

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

• данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
• развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
• уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма, протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
• показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
• заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
• показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
• состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
• состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии , ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
• УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
• УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Лечение

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

ДМК репродуктивного периода

Причины

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

Диагностика

При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз , травматические повреждения, самопроизвольный аборт , внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.

Лечение

Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.

Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

ДМК климактерического периода

Причины

Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома .

Диагностика

Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.

После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы , полипы матки . В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника . Выявить данную патологию позволяет УЗИ , ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Лечение

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки , гистерэктомия .

Профилактика ДМК

Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности . В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.

Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла - с 5 по 25 день, последующие 3 цикла - с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 - 6 мес.

Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

0 RUB

Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4-8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 - 30%, в перименопаузе достигает 50%.

АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.

Причины возникновения

Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов - некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.

Клинические проявления

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

Нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);

Чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24-38 дней (меноррагии (гиперменорея);

Нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);

Частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)

Диагностика аномального маточного кровотечения

Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:

Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.

МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Методы лечения аномального маточного кровотечения

Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии . Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.

Дата публикации статьи: 28.06.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете про дисфункциональные маточные кровотечения. Подобный диагноз входит в своеобразную тройку лидеров по обращениям к гинекологам во всех странах мира наравне с влагалищными выделениями и болевым синдромом. Сегодня мы поговорим о причинах, природе, симптомах, диагностике и лечении этого явления.

Дисфункциональные маточные кровотечения, или ДМК – широкая группа маточных кровотечений, которые по частоте, длительности и объему кровопотери выходят за пределы нормальной менструации у женщин репродуктивного возраста (от 18 до 49 лет). Современная медицина предлагает использовать термин «аномальные маточные кровотечения», или АМК. Если речь идет о подобных кровотечениях у подростков до 18 лет, то маточные кровотечения носят название ювенильные маточные кровотечения, или ЮМК. У женщин же старшего возраста на пороге менопаузы маточные кровотечения называются перименопаузальными.

Нажмите на фото для увеличения

Понятие «нормальная менструация» – крайне зыбкое и субъективное, его тяжело поместить в какие-то жесткие рамки. Характер менструации меняется в течение жизни женщины, зависит от национальности и семейной истории женщины.

В среднем понятие «нормальности» укладывается в следующие рамки:

• Регулярность менструаций – то есть женщина должна быть способна прогнозировать свои месячные.
• Длительность менструального цикла от первого дня нынешней и первого дня предыдущей менструации занимает от 21 до 35 дней. Верхняя граница этого отрезка условна – иногда у совершенно здоровых женщин, имевших благополучные беременности, менструальный цикл занимает 40–45 дней и даже более.
• Длительность менструального кровотечения – от 3 до 7 дней.
• Кровопотеря во время менструации составляет около 80–100 мл, однако это вторая крайне условная величина. Во-первых, очень затруднительно измерить реальный объем крови. Во-вторых, менструальная кровь состоит не только из непосредственно крови, а также из фрагментов слизистой оболочки матки, сгустков фибрина, что формирует своеобразные «сгустки» даже при небольшом объеме менструации.
• Менструация не должна приносить женщине никакого физического и психологического дискомфорта. Болевой синдром допустим в первый день менструации в легкой форме, не требующей медикаментозной помощи и не нарушающей трудоспособность женщины.

Если речь идет о дисфункциональном, или аномальном, маточном кровотечении, то достаточно, чтобы хотя бы один из указанных параметров не укладывался в указанные рамки. Очень важно учитывать наличие и отсутствие овуляции, а также способность женщины зачать и выносить ребенка. Поэтому условно АМК репродуктивного периода можно разделить на:

• Овуляторные – то есть на протяжении цикла происходит овуляция, и женщина способна к зачатию.
• Ановуляторные – на протяжении нескольких подряд циклов процесса выхода яйцеклетки не происходит, что является причиной бесплодия у пациентки.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть следствием как гинекологических заболеваний, так и системных нарушений организма. Важно понимать, что источник подобных кровотечений кроется в полости матки или шейке матки, не учитывая причины во влагалище или нижних отделах половой сферы.

Одни женщины долгое время не обращаются к врачам, считая слишком частые или обильные менструации «женской долей». Другие зачастую попадают в гинекологические стационары на фоне обильного и реально угрожающего жизни кровотечения. Третьи женщины долгое время страдают от длительных «мажущих» кровянистых выделений, которые не угрожают жизни пациентки, однако значимо нарушают психологический и сексуальный комфорт.

Заболевание может и должно быть излечено полностью, поскольку АМК нарушают качество жизни женщины и ее психологический комфорт. Лечение, его длительность и характер напрямую зависят от первопричины кровотечений, о которых мы поговорим чуть ниже.

Проблемой аномальных маточных кровотечений занимается непосредственно врач акушер-гинеколог. В ряде случаев гинеколог прибегает к помощи врачей эндокринологов, гематологов и даже онкологов, в зависимости от начальной причины состояния.

Причины аномальных маточных кровотечений

Итак, перечислим основные причины АМК у женщин репродуктивного возраста.

Гинекологические заболевания

Это широкая группа заболеваний, включающая в себя:

1. Воспалительные заболевания половой сферы: сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит – нарушают гормональную функцию яичников и матки, вызывая различные варианты маточных кровотечений. Очень часто сочетаются с ановуляцией.
2. Объемные образования матки: миома, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия и внутренний эндометриоз – аденомиоз. Функция яичников и овуляция в этом случае чаще всего сохранены, однако беременность может отсутствовать по другим причинам – нестабильный гормональный фон, деформация полости матки, неполноценность эндометрия.
3. Объемные образования яичников – кисты и опухоли различной природы, в том числе предраковой и раковой.
4. Различные заболевания шейки матки – хронический цервицит, объемные образования шейки, предраковые и раковые болезни шейки матки.
5. Злокачественные процессы матки и шейки матки очень и очень часто сочетаются в аномальными кровотечениями, поэтому при наличии подобных жалоб первым делом нужно тщательно проверить и исключить именно онкологические заболевания.

Нарушения свертывающей системы крови

Маточные кровотечения останавливаются по тем же принципам, что и все остальные кровотечения. Поэтому любые нарушения в системе свертывания крови или гемостаза однозначно отражаются на характере менструаций. Перечислим основные нарушения системы гемостаза:

• Снижение уровня тромбоцитов – тромбоцитопения. Уровень тромбоцитов падает в силу недостатка фолиевой кислоты, недостаточного питания, на фоне приема различных противоопухолевых препаратов, противовирусных лекарств и некоторых антибиотиков. Также тромбоцитопения укладывается в различные заболевания крови – пурпуры, лейкозы и другие.
• Врожденные заболевания крови – различные формы гемофилии, дефициты факторов свертывания крови.
• Приобретенные нарушения свертывающей системы – на фоне заболеваний печени, при аутоиммунных заболеваниях.
• На фоне приема некоторых препаратов – варфарин, гепарин, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол) при регулярном использовании.

Общие нарушения гормонального фона

Это очень обширная группа заболеваний эндокринной системы. Практически любой дисбаланс гормонов влияет на сложнейшую систему регуляции менструального цикла – гипоталамо-гипофизарно-яичниковую. Нарушение функции яичников, отсутствие овуляции, нарушения созревания эндометрия приводят к изменению характера менструального цикла, бесплодию и появлению аномальных маточных кровотечений. Часто появление дисфункциональных маточных кровотечений становится первым признаком и клиническим проявлением нарушений гормонального фона. Перечислим самые распространенные патологии:

Нарушение функции щитовидной железы

Щитовидную железу можно по праву назвать «вторым сердцем» человеческого организма. Она регулирует практически все процессы человеческого организма, включая репродуктивную и сексуальную сферы. Снижение продукции гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) или избыточная ее функция (гипертиреоз) очень часто становятся причиной АМК и бесплодия.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, или НЛФ

НЛФ подразумевает недостаток гормона прогестерона, вырабатываемого желтым телом яичника после овуляции. Прогестерон поддерживает развитие беременности и подготавливает слизистую оболочку полости матки к внедрению зародыша. При его недостатке эндометрий не развивается должным образом и может отторгаться без какой-либо системы – возникает аномальное маточное кровотечение. АМК может протекать по типу длительной «мазни» или «прорывного» маточного кровотечения, с трудом поддающегося остановке.

Синдром поликистозных яичников, или СПКЯ

Это сложное комплексное гормональное нарушение, связанное с повышением уровня мужских половых гормонов, нарушениями обмена сахаров и нарушением функции яичников. Истинная природа СПКЯ пока что не изучена, однако аномальные маточные кровотечения входят в перечень их клинических симптомов. Их особенностью при СПКЯ являются «прорывные» маточные кровотечения на фоне длительных – 60–90 дней и более – задержек менструаций.

Овуляторный синдром

Это незначительное кровотечение, наблюдающееся в середине менструального цикла, на фоне выхода яйцеклетки из яичника. Овуляторный синдром сопровождается болевым синдромом внизу живота, запорами, обильными слизистыми выделениями и иногда появлением кровянистых выделений. Это связано с незначительным падением уровня эстрогенов в момент овуляции.

Прием гормональных препаратов

Этот пункт также можно отнести к нарушениям гормонального фона, поскольку неправильный прием или неверная дозировка гормональных препаратов могут спровоцировать аномальные маточные кровотечения. Такие ситуации случаются на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, мини-пили, препаратов прогестерона, «чистых» эстрогенов. Все эти состояния поддаются коррекции путем изменения дозировки или замены препарата.

Диагностические мероприятия

Первым делом хочется отметить, что у любой, даже самой здоровой, женщины один-два раза в год могут присутствовать симптомы АМК – сбой менструального цикла, обильная менструация, межменструальные кровотечения. Организм женщины не робот, в нем бывают гормональные сбои. Обращаться за помощью врача стоит при систематическом повторении подобных симптомов – чаще двух раз в год.

Перечислим необходимый минимум обследований и тестов для начальной диагностики:

• Общие анализы крови.
• Анализ крови на свертываемость.
• Гормональная панель на гормоны щитовидной железы и половые гормоны.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения тех или иных образований матки, яичников и полости матки.
• Обязателен осмотр на кресле, оценка состояния шейки матки, взятие цитологических мазков для исключения злокачественных и предраковых заболеваний шейки матки.
• При любом подозрении на аномальные процессы в яичниках, полости матки или шейке матки показаны инвазивные вмешательства – соскоб, биопсия шейки матки, аспирационная биопсия из полости матки, кульдоцентез, гистероскопия для исключения онкологических процессов половой сферы.

Основные принципы лечения

Как мы уже упоминали, лечение АМК напрямую зависит от первопричины этого состояния. Современная медицина обладает большим арсеналом средств и методов коррекции этого состояния, поэтому совершенно недопустимо оставлять без внимания дисфункциональные маточные кровотечения.

Основные принципы лечения включают:

1. Коррекцию свертывающей системы крови донорскими тромбоцитами, введением искусственных факторов свертывания крови, препаратов для коррекции гемостаза.
2. Коррекцию гормонального фона. Многие женщины панически боятся слова «гормоны», однако правильно назначенные гормональные препараты – это выход во многих ситуациях.
3. Хирургическое лечение гинекологических заболеваний – удаление полипов, миоматозных узлов, очагов эндометриоза.
4. Своевременную диагностику и лечение половых инфекций, лечение и профилактику воспалительных процессов половой сферы.
5. Нормализацию образа жизни, правильное питание, культуру половой жизни, грамотное планирование беременности и подготовку к ней.

Прогноз при заболевании

Прогноз при аномальных маточных кровотечениях благоприятный при своевременной диагностике и лечении. Основными задачами в этой ситуации являются восстановление качества жизни, нормализация менструального цикла и, самое главное, восстановление или сохранение репродуктивного потенциала женщины.

Аномальные маточные кровотечения - это общий термин, который включает в себя любое выделение крови из детородного органа, не соответствующее нормальным параметрам менструации женщин репродуктивного периода. Такая патология считается одной из самых распространенных в медицинской практике и требует немедленного помещения женщины в лечебное учреждение. Важно понимать, что появление кровотечений аномального характера, которое возникает в межменструальный период, представляют серьезную угрозу для женского организма.

Особенности патологии

В том случае, если выделения крови не соответствуют нормальным месячным, то специалисты говорят об аномальном маточном кровотечении. При таком патологическом состояния женского организма менструация выделяется из половых путей в течение длительного периода и в большом количестве. Кроме этого, такие обильные месячные вызывают истощение организма пациентки и провоцируют развитие железодефицитной анемии. Особую обеспокоенность и тревогу вызывает у специалистов кровь из детородного органа, которая появляется в межменструальный период без какой-либо причины.

В большинстве случаях основной причиной развития такого патологического состояния организма пациентки становятся изменения гормонального фона. Важно, чтобы женщина могла самостоятельно отличить аномальные выделения от обычных месячных, что поможет своевременно обратиться к специалисту за помощью.

У молодых девушек часто диагностируются маточные кровотечения дисфункционального характера, которые сопровождаются нарушением менструального цикла. У пациенток репродуктивного возраста часто такие выделения наблюдаются при прогрессировании в организме различных воспалительных процессов и эндометриоза.

Опасным для здоровья женщины является появление аномальных маточных выделений во время климакса, когда уже закончилось функционирование репродуктивной системы и месячные полностью прекратились. В большинстве случаях появление крови считается опасным сигналом того, что в организме женщины прогрессирует опасное заболевание, и даже онкология. Не последнее место в развитии такого патологического состояния занимают расстройства гормонального характера, которые развиваются по причине влияния эстрогенов.

Специалисты относят к аномальным маточным кровотечениям и появление выделений крови при таком заболевании, как миома. При такой патологии менструация становится обильной и может возникать в середине менструального цикла.

Виды патологии

Существует медицинская классификация, которая выделяет несколько видов аномального выделения крови из детородного органа с учетом этиологического фактора:

1. Выделения крови, которые связаны с патологическим состоянием матки. Причины развития таких маточных кровотечений могут быть связаны с беременностью и патологиями шейки матки. Кроме этого, такие выделения развиваются при прогрессировании в женском организме различных заболеваний тела детородного органа и при дисфункции эндометриоидной ткани.
2. Кровотечения из матки, которые никак не связаны с патологическим состоянием детородного органа. Причины развития такого неприятного состояния могут быть разные. Это прогрессирование в женском организме различных заболеваний придатков детородного органа, опухоли яичников различного характера и преждевременное половое созревание. Прием женщиной контрацептивных препаратов гормонального характера. Частые ановуляторные кровотечения
3. Аномальные выделения из матки, которые развиваются как результат различных системных заболеваний. Чаще всего такое патологическое состояние женского организма развивается при патологиях кровеносной и нервной системы, а также при нарушениях работы печени и почек.
4. Выделения крови из детородного органа, которые тесно связаны с ятрогенными факторами. Причинами развития такого патологического состояния женского организма становится проведение биопсии и криодеструкции. Кроме этого, выделение большого количества крови может являться результатом приема нейротропных препаратов и антикоагулянтов.
5. Аномальные кровотечения из матки невыясненной этиологии

С учетом характера нарушения кровотечения аномального характера из детородного органа могут иметь следующие проявления:

• Выделения крови, которые начинаются вместе с менструацией в нужный срок либо после незначительной задержки.
• Появление в течение 1-2 месяцев незначительных кровомазаний либо обильных кровопотерь, которые провоцируют развитие малокровия и требуют немедленной медицинской помощи.
• Появление выделений из детородного органа со сгустками, которые могут быть большого размера.
• Развитие у женщины железодефицитной аменореи, которая вызывает появление характерных симптомов в виде повышенной бледности кожи и нездорового внешнего вида.

Развитие любых кровотечений из детородного органа считается опасным патологическим состоянием женского организма, которое может закончиться смертью женщины.

Назначение определенного лечения при таком недуге определяется:

• Причинами, которые вызвали появление крови из детородного органа.
• Степенью потери крови.
• Общим состоянием женщины.

При аномальных выделениях из матки лечение направлено на решение следующих задач:

• Остановку дальнейшей потери крови.
• Проведение профилактических мероприятий по предотвращению рецидива.

Для того чтобы выяснить причину кровотечения специалистом назначается проведение лабораторных исследований и такой процедуры, как кольпоскопия.

В медицинской практике применяются следующие методы, помогающие остановить дальнейшее развитие патологического состояния организма:

• Проведение хирургического гомеостаза, которое представляет собой выскабливание маточной полости.
• Назначение гормонального гомеостаза.
• Лечение с помощью гемостатических средств.

Около 65% женщин репродуктивного возраста обращаются в женскую консультацию по поводу кровянистых выделений из половых путей. По сути, маточное кровотечение – это не диагноз, а симптом, имеющий место при различной акушерско-гинекологической и другой патологии.

По современным представлениям термин «дисфункциональное маточное кровотечение» ушел в прошлое. В настоящее время все акушеры-гинекологи мира используют единую терминологию, согласно которой теперь применяют другое название – аномальное маточное кровотечение, или АМК.

Аномальное маточное кровотечение – любое кровотечение, не соответствующее параметрам нормальной менструальной функции у женщин репродуктивного возраста.

Напомним нормальную физиологию.

Менархе (первая менструация) наступает в среднем в 12–14 лет. Примерно через 3–6 месяцев устанавливается нормальный менструальный цикл. Он колеблется в пределах 21–35 дней. Сама менструация длится от 3 до 7 дней, кровопотеря составляет от 40 до 80 мл. Около 45–50 лет наступает климактерический период, который с последней менструацией переходит в период менопаузы.

Отклонения от нормы, которые попадают под определение аномальных маточных кровотечений:

• В период становления менструации.
• Между менструациями.
• После задержки месячных.
• Длительностью более 7 дней, с кровопотерей свыше 80 мл.
• В климаксе или в менопаузе.

Если вы заметили кровь на нижнем белье, а месячные еще не должны появиться – обратитесь срочно к специалисту. Это может быть признаком серьезных патологий.

Причины и классификация

Эти классификации применяются после 2010 года всеми акушерами-гинекологами мира. Рассмотрим две современных классификации – по причинам кровотечений и по их видам. В основу первой классификации легли причины патологии:

1. АМК, связанные с патологией матки и придатков.
2. АМК, связанные с нарушением процесса овуляции.
3. АМК, возникающие при различной системной патологии (заболевания крови, патология надпочечников, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз).
4. Ятрогенные формы АМК, то есть связанные с теми или иными медицинскими воздействиями. Например, возникшие вследствие нарушений в системе гемостаза (свертывания крови) после или во время приема ряда медикаментов (антикоагулянты, гормоны, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, гормоны коры надпочечников, др.). В эту группу включены АМК, возникшие после врачебных манипуляций. Например, кровотечение после взятия биопсии, после выполнения криодеструкции гиперплазированного эндометрия.
5. АМК невыясненной этиологии (причин).

Выяснение причин кровотечения – основа выбора тактики лечения.

Вторая классификация определяет виды маточного кровотечения:

• Тяжелое. Степень тяжести определяется по субъективному состоянию женщины.
• Нерегулярное менструальное кровотечение.
• Длительное.

Очевидно, что в классификацию включены кровотечения, имеющие своим источником только тело, шейку матки и придатки. Кровянистые выделения у женщин из вульвы, стенок влагалища к АМК не относится.

Рассмотрим подробнее причины дисфункционального маточного кровотечения.

Патология матки и придатков

Разберем подробнее АМК, возникающие в связи с заболеваниями матки.

Непосредственно в теле матки могут обнаруживаться миомные узлы, как самая частая причина кровотечения. К другим причинам можно отнести:

• Полипы эндометрия.
• Аденомиоз.
• Гиперплазии эндометрия.
• Эндометрироз.
• Рак тела матки.
• Саркому.
• Хронический эндометрит.

Внутреннее кровотечение со сгустками у женщин может быть при следующих заболеваниях шейки матки:

1. Атрофический цервицит.
2. Эрозия шейки матки.
3. Полип канала шейки матки.
4. Миоматозные узлы, расположенные в шейке.

К причинам также относят онкологические заболевания шейки матки. При этой патологии, как правило, бывают контактные кровотечения, то есть возникающие после полового контакта или спринцевания.

Внутреннее маточное кровотечение может возникать при осложнении беременности. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, внематочная беременность и отслойка плаценты сопровождаются весьма значительной кровопотерей со сгустками. Кровотечение из матки может быть симптомом разрыва органа по рубцу от перенесенной операции.

Травмы матки неятрогенного происхождения тоже ведут к возникновению маточного кровотечения.

Нарушения овуляции

Ановуляторные маточные кровотечения встречаются после менархе, во время становления месячных. Возможны и в перименопаузальный период, когда идет угасание менструальной функции. При нарушении процесса овуляции кровотечения у репродуктивных женщин тоже нередко наблюдаются в практике врачей гинекологов.

В зависимости от ситуации могут возникать:

• На фоне абсолютного повышения уровня эстрогенов, если возник персистирующий фолликул.
• На фоне относительного повышения эстрогенов при снижении продукции гестагена (атрезия фолликула).

Клинические признаки этих гормональных отклонений проявляются в виде фолликулярной кисты и кисты желтого тела.

Нерегулярные месячные с перерывами в несколько месяцев характерны для поликистоза яичников.

На фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно в начале курса, может появиться прорывное кровотечение. Это связано с тем, что организм приспосабливается к формированию более тонкого слоя эндометрия. Именно поэтому по окончании приема произойдет не менструация как таковая, а более скудная менструальноподобная реакция.

В других случаях появление прорывного кровотечения говорит о том, что есть признаки неэффективности приема КОК. Это возможно, если женщина одновременно принимает антибиотики либо перенесла пищевое отравление, во время которого была рвота.

В практике бывали случаи, когда причиной можно было назвать курение – так иногда никотин влияет на организм женщины.

Системная патология

Признаки нарушений в системе гемостаза могут появиться еще до начала месячных. Например, после удаления зуба лунка долго кровоточит или кровь после получения мелких травм, порезов долгое время невозможно остановить. Обычно у кого-то из родственников отмечаются аналогичные симптомы. Нарушения факторов свертывания крови выявляется при детальном лабораторном исследовании.

Заболевания печени влияют на синтез многих гормонов и биологически активных веществ, что также может оказать неблагоприятное воздействие и на процессы свертывания крови и на процессы регуляции менструального цикла.

Ятрогении

Этот термин означает отрицательное влияние на здоровье пациента в результате действий врача. Совсем неправильно будет понимать его, как злонамеренное действие медработника. Никто из врачей не желает причинить вред пациенту.

Такая ситуация может произойти, например, во время выполнения медицинского аборта у повторно рожавшей женщины, имеющей много абортов в анамнезе, да еще осложненных эндометритом. Дело в том, что операция проводится вслепую острым инструментом. И при излишне податливой и истонченной стенке матки может произойти перфорация, то есть повреждение стеки матки с выходом в брюшную полость. Если при перфорации повреждаются крупные сосуды, то может быть внутреннее кровотечение.

Или другой пример. Врач, подозревая онкологический процесс на шейке матки, берет для гистологического исследования кусочек ткани шейки, то есть просто отщипывает его острым инструментом. В силу имеющихся изменений тканей пораженной шейки, участок, с которого взята биопсия, может длительно кровоточить со сгустками.

Еще может повлиять на свертываемость крови лечение препаратами дигоксина, которые выписывает врач кардиолог по показаниям. Одним из побочных эффектов будет возможное снижение количества тромбоцитов.

Симптомы

Симптомы кровотечения зависят от того, каковы его причины. Основное проявление – кровянистые выделения вне или во время месячных.

Интенсивность маточного кровотечения может быть различной. Зачастую бывает профузное кровотечение со сгустками. Причем субъективное самочувствие женщины зависит не только от количества теряемой крови, но и от скорости, интенсивности кровопотери.

Профузное кровотечение опасно тем, что компенсаторные, защитные механизмы не успевают включиться. Это создает риск развития геморрагического шока. Признаки шока:

1. Бледность кожных покровов, холодность их на ощупь.
2. Слабость, вплоть до потери сознания.
3. Резкое снижение артериального давления при одновременной тахикардии. Пульс слабый, нитевидный.
4. При тяжелой степени редкое мочеиспускание.
5. Гемоглобин, эритроциты снижены.
6. Объем циркулирующей жидкости резко снижен.

Такая ситуация требует немедленных реанимационных мероприятий с обязательным восполнением кровопотери.

В менее опасных случаях наблюдаются кровянистые выделения из половых путей умеренной интенсивности, иногда со сгустками. В некоторых ситуациях кровотечение может сопровождаться болями.

Во время самопроизвольного выкидыша обильные кровянистые выделения со сгустками идут в сопровождении выраженных схваткообразных болей. При прервавшейся внематочной беременности, на фоне незначительной задержки месячных и острой боли внизу живота, наблюдаются признаки выраженного внутреннего кровотечения.

Внутреннее кровотечение очень опасно для жизни пациентки. После разрыва у беременной маточной трубы в брюшной полости может находиться до литра жидкой крови со сгустками. В этом случае показано экстренное оперативное лечение.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты наружного кровотечения может не быть. Если отслойка идет на центральном участке плаценты, то имеет место внутреннее маточное кровотечение. То есть кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, пропитывая последнюю. Возникает так называемая матка Кувелера. В этом случае врач в интересах спасения жизни матери вынужден отправить пациентку на удаление матки.

Диагностика

Определить степень кровопотери, уровень снижения гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, состояния свертывающей системы относительно несложно. Для выяснения причин с целью назначить правильное и своевременное лечение требуются дополнительные методы исследования. Прежде всего, это вагинальный осмотр и осмотр шейки в зеркалах, трансвагинальное УЗИ.

Для подтверждения экстрагенитальной патологии требуется:

• УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Биохимические анализы.
• Исследование уровня гормонов.
• Осмотр у других специалистов.

Требуется также тщательно изучить данные на предмет приема препаратов, способных вызвать нарушения в системе гемостаза, семейный анамнез на выявление наследственных аномалий свертывания крови. Весьма полезна информация об акушерско-гинекологическом анамнезе и произведенных незадолго до кровотечения оперативных вмешательствах.

Важно выяснить у пациентки, как проходило становление месячных, отмечались ли проблемы во время менструальногокровотечения.

Лечение

Лечение преследует две цели: остановить кровотечение, и не допустить рецидив в дальнейшем. Но прежде чем приступать к лечению, необходимо четко определить его причину. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, образовавшийся миоматозный узел требуют хирургического вмешательства. Внематочная беременность, разрыв матки, отслойки плаценты, разрыв яичника или кисты – операции с вхождением в брюшную полость.

Лечение ановуляторных АМК осуществляется в 2 этапа. Их мы рассмотрим более подробно.

I этап. Остановка кровотечения

Выбор тактики зависит от возраста пациентки. У девочек и молодых женщин следует начать лечение с негормонального лечения. С целью остановки кровотечения проводят терапию антифибринолитическими препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами.

«Золотым стандартом» в назначении антифибринолитиков является транексамовая кислота. Она подавляет белок фибринолизин, который препятствует нормальному свертыванию крови, делает ее более текучей. Также оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и обезболивающее действие, что особенно важно при месячных.

Препарат назначается врачом, схема применения индивидуальна. Не рекомендуется лечение свыше 3 менструальных циклов.

Нестероидные противовоспалительные средства тоже весьма положительно зарекомендовали себя при лечении АМК. Успешно применяют Ибупрофен, Напроксен, Сулиндак, мефенаминовую кислоту. Помимо противовоспалительного действия, они снижают объем теряемой крови за счет ингибирования синтеза тромбоксана и простациклина.

Если во время этого этапа не удается достичь прекращения кровотечения, то экстренно прибегают к выскабливанию полости матки либо переходят ко второму этапу.

II этап. Гормональное лечение

Для молодых женщин рекомендуют КОК с повышенным содержанием эстрогена (Дезогестрел, Гестоден), иногда сочетая с в/в введением эстрогенов. Также назначаются по показаниям гестагены (Медроксипрогестерон, микронизированный прогестерон Утрожестан).

У рожавших женщин следует начинать с выскабливания полости матки.

В настоящее время доказана невозможность остановить кровотечение окситоцином.

Противорецидивный комплекс

Аномальное маточное кровотечение после лечения может повториться. Именно поэтому очень важно вовремя провести профилактическое лечение, чтобы не допустить повторения АМК при следующих месячных. Оно включает следующие мероприятия:

1. Общеукрепляющие средства (препараты железа, витамины).
2. Антифибринолитические препараты (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, витамин C, препараты цинка).
3. Антипростагландиновые средства (мефенаминовая кислота).
4. Стабилизация функции ЦНС (Глицин, Трентал, Циннаризин).
5. Гормональная коррекция. Назначение во 2-ую фазу: Марвелон, Регулон, Ригевидон. Рекомендуют также гестаген Дуфастон (при овуляторных месячных с 15 по 25 день, при ановуляции с 11 по 25 день).
6. Если беременность не планируется, то выписывают КОК со сниженным эстрогенным компонентом (например, Три-мерси в циклическом режиме). Если женщина хочет беременеть в ближайшем будущем – лучше применить препарат Фемостон.

Часто на форумах можно прочитать: «К врачу пойти некогда, кровотечение 10 дней. Посоветуйте, что попить». Вам представлено множество причин АМК, и пока доктор не установит диагноз, категорически не рекомендуем применять препараты, которые помогли остановить кровотечение подружке, соседке и т. д. Ваш визит к врачу обязателен!