Лечение гнойной раны в фазе гидратации. Что из указанных средств и методов не следует применять при лечении гнойных ран в фазе гидратации? Крем для заживления ран

4) гнойная рана в фазе регенерации

004. В гнойной ране имеются остатки некротизированной ткани. Повязка с каким из лекарственных веществ наиболее показана?

1)мазь Вишневского

2)протеолитические ферменты

3)антибиотики

4)сульфаниламиды

005. Какие фазы раневого процесса принято выделять в настоящее время:

а) воспаление

б) регенерация

в) гидратация

г) дегидратация

выберите правильную комбинацию ответов

006. Наименее эффективные дренажи для гнойной раны.

1)трубчатые дренажи

2)резиновые выпускники

3)марлевые тампоны

4)резиново-марлевые тампоны

007. Что нельзя применять для местного лечения гнойных ран в фазе воспаления

1)мазь Вишневского

2)протеолитические ферменты

3)промывание антисептиками

4)повязки с гипертоническим раствором

008. Рана 1х0,5см, вокруг нее пальпируется инфильтрат 5х10см. При пальпации резкая болезненность, из раны как из тюбика, выделяется густой гной. Решается вопрос об оперативном вмешательстве. Какой метод исследования для этого наиболее ценен в данной ситуации?

1)перкуссия

2)зондирование

3)исследование лейкоцитоза крови

4)фистулография

009. Раневое отделяемое издает приторно-сладковатый запах, на повязке синеватые пятна. Назовите наиболее вероятную микрофлору в ране.

1)стафилококк

2)кишечная палочка

3)синегнойная палочка

4)стрептококк

010. Что из перечисленного не характерно для фазы воспаления при раневом процессе?

1)развитие воспалительного отека

2)лейкоцитарная инфильтрация тканей

3)развитие грануляционного вала

4)развитие тканевого ацидоза

011. Как называется шов накладываемый после иссечения краев гранулирующей раны?

1)провизорный шов

2)ранний вторичный шов

3)поздний вторичный шов

4)первично-отсроченный шов

012. Как называется шов накладываемый без иссечения краев гранулирующей раны?

1)провизорный шов

2)ранний вторичный шов

3)поздний вторичный шов

4)первично-отсроченный шов

013. В фазе воспаления рана очищается от (выбрать неправильное)?

1) от инфекции

2) от инородных тел

3) от избыточных грануляций

4) от некротических тканей

014. Первично-гнойной раной считается рана:

1) после получения случайного ранения

2) после вскрытия очага гнойного воспаления

3) в результате инфекционного осложнения асептической раны

4) в результате нагноения раны после ПХО

015. Рана в фазе регенерации имеет размеры 20х20см. Выберите из предложенных лечебных средств наиболее показанное

1) антибиотикотерапия

2) пересадка кожи

3) мазевые повязки

4) стимулирующая терапия

016. При развитии клостридиальной анаэробной инфекции используют следующие виды хирургического лечения (выбрать неправильное).

1) широкое рассечение раны

2) рассечение фасциальных футляров

3) ампутация с рассечением культи

4)наложение жгута, ампутация с ушиванием культи

017. В тканях окружающих гнойную рану в фазе регенерации развивается

2) алкалоз

3) нейтральная среда

4) все верно в зависимости от состояния больного

018. К протеолитическим ферментам применяемым для лечения гнойных ран относятся:

1) ампициллин и тетрациклин

2) химотрипсин и химопсин

3) липаза и амилаза

4) хлоргексидин и диоксидин

019. При зондировании раны инструмент без усилия проникает в подкожный «карман» глубиной 10см., из которого в значительном количестве выделяется гной. Выберите из следующих лечебных воздействий наиболее показанное

1) введение в «карман» антибиотиков

2) дополнительный разрез (контрапертура)

3) физиотерапия

4) введение в «карман» тампона с антисептиком

020. У больного с сердечной недостаточностью на ране мягких тканей голени имеются синюшные, отечные грануляции. Что предпринять для оздоровления грануляций?

1) кардиальная терапия

2) переливание эритроцитной массы

3) витаминотерапия

4) антибиотикотерапия

021. В процессе регенерации тканей при заживлении гнойной раны основное значение принадлежит

1) лейкоцитам

2) эндотелию капилляров и фибробластам

3) макрофагам

4) гистиоцитам и тучным клеткам

022. Заживлению гнойных ран способствует

1) наличие в ране размозженных тканей

2) массивное обсеменение тканей микроорганизмами

3) наличие в ране инородных тел

4) сохранения хорошего кровообращения в области раны

023. Для фазы воспаления характерно все, кроме

1) экссудация плазмы и лимфы

2) выход и миграция лейкоцитов к области раны

3) дегрануляция тучных клеток

4) миграция фибробластов в область раны

024. Нагноение раны, как правило, вызывается

1) стрептококком

2) стафилококком

3) гонококком

4) синегнойной палочкой

025. Вторичной гнойной раной считается рана:

1) после вскрытия очага гнойного воспаления

2) в результате нагноения асептической раны

3) в результате нагноения раны после ПХО

4) верно 2 и 3 утверждения

026. При лечении гнойной раны в фазе регенерации показано

1) применение мазевых повязок

2) антибиотиков внутримышечно

3) сульфаниламидных препаратов внутрь

4) гипертонического раствора

027. В I фазу раневого процесса используются мази на:

1) жировой основе

2) водорастворимой основе

3)любая мазь на усмотрение врача

4) мази в I фазе не используются

028. При нагноении раны возможно появление кровотечения

1) первичного

2) вторичного раннего

3) вторичного позднего

4) все перечисленное

029. Гнойной раной называется рана:

1) в которой имеется гнойное воспаление

2) в которую попали микроорганизмы

3) после операции, если по ходу ее выполнения вскрывался просвет полого органа

4) верно 1 ми 2 утверждения

030. Тактика врача поликлиники при диагностировании гнойной раны, осложненной лимфангоитом и регионарным лимфаденитом в поликлинике:

1) антибактериальная терапия

2) обкалывание очага воспаления антибиотиком

4) срочный анализ крови

031. Активное хирургическое лечение гнойных ран заключается в ее:

1) рациональной хирургической обработке

2) применении трубчатых дренажей

3) хирургической обработке, дренировании, ушивании с вакуумаспирацией

4) хирургической обработке, дренировании, ушивании с дискретным проточно-аспирационным промыванием

032. Лечение гнойных ран традиционным открытым способом характеризуется:

1) благоприятным течением раневого процесса

2) быстрым сроком выздоровления

3) присоединением вторичной инфекции

4) верно 1 и 2 утверждения

033. Виды заживления ран

1) вторичным натяжением

2) первичным натяжением

3) заживление под струпом

4) все перечисленное

034. Одним из показаний для назначения общей антибактериальной терапии при лечении гнрйных ран является:

1) выделение ассоциаций микроорганизмов из раневого экссудата

2) осложнение раневого процесса лимфангоитом, лимфаденитом

3) определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам

4) все перечисленное верно

035. Лечение раны в первой фазе заживления включает

1) противовоспалительную терапию

2) адаптация краев раны, стимулирование роста грануляций

3) стимулирование процессов очищения раны, создание покоя ране

4) правильно 1) и 3)

036.При заживлении раны вторичным натяжением целесообразным во второй фазе является

1) противовоспалительное лечение

2) стимулирование роста грануляций

3) стимулирование процессов очищения раны

037. Активное дренирование гнойной раны - это

1) отток гноя по дренажной трубке по силе тяжести

2) отток гноя по капиллярному дренажу

3) дренирование ушитой раны с постоянной вакуумаспирацией

4) оставление в ране резинового выпускника

038. Факторами риска в период наркоза и проведения операции,

способствующими развитию гнойных осложнений в ране, являются

1) кровопотеря

2) ухудшение микроциркуляции крови

3) травматичность операции

4) все перечисленное

039. Для местного лечения раны, инфицированной палочкой сине-зеленого гноя, целесообразно использовать все перечисленные препараты, за исключением

1) раствора полимиксина

2) борной кислоты

3) масляно-бальзамического линимента по Вишневскому и метилурациловой мази

4) диоксидина

040.Активную иммунизацию при стафилококковой инфекции в ране

следует проводить с помощью

1) антистафилококкового бактериофага

2) нативного или адсорбированного стафилококкового анатоксина

3) антистафилококковой плазмы

4) антистафилококкового иммуноглобулина

041.Для септической раны характерно наличие следующих признаков

1) "сочные" грануляции и краевая эпителизация

2) обильное гнойное отделяемое

3) выраженная отечность краев раны

4) вялые грануляции

9. Эталоны ответов на тестовые задания

Шоком, инфицированием, нарушением целости жизненно важных органов.

Боль возникает из-за повреждения рецепторов и нервных стволов, интенсивность которой зависит от: 1) количества затронутых нервных элементов; 2) реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состояния. Так, при страхе, неожиданной травме и т д. сила болевых ощущений бывает больше; 3) характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы. Чем острее оружие, тем меньшее количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а, следовательно, и боль меньше.

Характер и количество разрушенных при ранении сосудов определяют силу кровотечения. Наиболее интенсивное бывает при разрушении крупных артериальных стволов. Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Ранения с полным рассечением мышц ведут к большому расхождению краев раны. Располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи (лангеровские линии) обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие им параллельно.

Лечение. Общие задачи: умение предвидеть и предупредить опасности раны; уменьшение количества и вирулентности инфекции; удаление мертвых тканей; усиление процессов регенерации; стимулирование иммунобиологических реакций организма.

Операционную рану наносят во время операции в условиях строгого соблюдения асептики, но из воздуха, с кожи больного в нее может попасть небольшое количество микробов, поэтому рана условно стерильна. Лечение сводится к восстановлению анатомческих соотношений путем сшивания тканей и наложению повязки.

Случайные свежие раны всегда инфицированы, кроме того, всегда существует опасность вторичного заражения. При обследовании пострадавшего и оказании первой помощи необходимо это учитывать. Свежие раны нельзя зондировать или ощупывать, так как при этом могут быть внесены микробы, а уже имеющиеся в ране перемещаются в более глубокие области. При первой помощи кожу вокруг раны очищают от загрязнения тампонами, смоченными эфиром или бензином, и широко смазывают5% настойкой йода. После этого накладывают асептическую повязку и обеспечивают срочную доставку больного в больницу для активной первичной хирургической обработки с наложением швов. Наилучшие результаты дает обработка в первые 12 часов после ранения и состоит в удалении инфицированных тканей, восстановлении анатомических соотношений поврежденной области и создании неблагоприятных условий для развития микрофлоры. Любая рана должна быть превращена в резаную.

Первичную обработку не производят при тяжелом общем состоянии (шок , острая анемия и др.), срок сдвигают до улучшения самочувствия больного; при гнойной инфекции в ране.

В случаях, если противопоказано наложение первичного шва (возможность инфекции), прибегают к шву отсроченному. Рану прошивают нитками, которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней, после минования опасности их завязывают и рана оказывается зашитой. На большие раны, не зашитые при первичной обработке, после того как они заполняются грануляциями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссечением грануляций (вторичная обработка раны).

Лечение гнойных ран. В фазе гидратации, для которой характерно отграничение и расплавление омертвевших клеток и тканей и наличие активного воспалительного процесса, важно подавить деятельность микроорганизмов и способствовать быстрейшему очищению раны. Необходимо обеспечить следующее.

1. Покой пораженному органу (иммобилизация, редкие перевязки).

2. Применение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно.

3. Дезинтоксикация организма.

4. Стимулирование иммунобиологи-ческих реакций, прежде всего усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, что достигается переливаниями Небольших количеств крови, улучшением питания, введением стафилококкового анатоксина, гипериммунных сывороток и др.

5. Создание максимального оттока раневого содержимого путем широкого вскрытия гнойного очага и дренирования его.

6. Бережное отношение к тканям раны осторожные перевязки, так как травма приводит к прорыву микробов во внутреннюю среду организма, всасыванию токсинов, что проявляется резким повышением температуры, ознобом, ухудшением самочувствия.

7. При наличии гнойно-некротических тканей показаны препараты, способные ли-зировать (разрушить) нежизнеспособные ткани. В качестве таких средств используют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения, применяемые местно в виде растворов или порошка (при наличии обильного гнойного отделяемого). Ферментные препараты вследствие их некролитического и противовоспалительного действия значительно сокращают фазу гидратации ран. Они быстрее очищаются от омертвевших тканей и покрываются здоровыми сочными грануляциями, что позволяет перейти к использованию мазевых повязок или к наложению раннего вторичного шва.

При затихании воспаления и развитии регенерации лечебные мероприятия в основном должны быть направлены на усиление этого процесса. В этой фазе (дегидратации) уже создан прочный раневой барьер, количество и вирулентность микробов в отделяемом резко уменьшены, рана очищена от продуктов распада и заполняется грануляциями. Показаны мероприятия по защите их от травмы и вторичного инфицирования, т.е. повязки с индифферентной мазью. В это время нельзя применять повязки с гипертоническими, антисептическими растворами, так как они повреждают грануляции, вследствие чего задерживается заживление раны.

Искусство наложения повязок веками оформлялось в специальную науку - десмургию. Удобно и правильно наложить повязку важно не только при первой помощи пострадавшему, но и при лечении, так как это способствует быстрейшему заживлению ран и уменьшает страдания больных. В последние годы для удержания марли и применяемых местно на рану медикаментозных препаратов сконструирована специальная повязка из эластической сетки «рэтэласт». Ее изготовляют из резинки и хлопчатобумажной нити и выпускают в виде чулочной ленты семи размеров (от 0 до 6), что позволяет быстро наложить повязку практически на любую часть тела.

При лечении больных с гнойным процессом важно определить характер нарушений общего состояния и проводить мероприятия, способствующие повышению реактивности организма при недостаточной, вялой реакции и понижающие ее при реакции чрезмерно бурной. В то же время необходимо заботиться о сохранении и восстановлении функции пораженного органа. Сроки иммобилизации и покоя не следует затягивать, заменяя их в фазе дегидратации дозированными, с постепенно расширяющимися объемами лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.

Осмотр больной;

Перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации:

Обработка краев раны раствором антисептика;

Промывание раны р-ром 3% перекиси водорода, который обладает и дезодорирующим действием;

наложение на рану стерильной повязки с 10% раствором хлорида натрия.

Наложение эластичного бинта на конечность.

Направление в хирургическое отделение с необходимыми сопроводительными докумен­тами.

Больную инструктируют о правилах наложения эластичного бинта: Бинт эластичный накла­дывается утром, не вставая с постели, начиная с кончиков пальцев до паховой складки так, чтобы каждый последующий тур бинта на 1/3 прикрывал тур предыдущий.

Лечебная программа

В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, кон-сервативная терапия не показана.

Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечнос-ти.

До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из раны, т.е. “из стадии гидратации процесс перевести в стадию де­гидратации”. Это достигается ежедневными перевязками или с помощью наложения “сапожка” из пасты Унна или гипса. Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени. Конечность остается в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой гипсовой повязкой. Кроме того гипсовая повязка создает покой ране.

В предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по А.В. Виш­невскому с целью воздействия на симпатическую нервную систему.

Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуникантных вен голени над- или подфасциально, в сочетании с иссечением язвы и за­мещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами.

Ведение послеоперационного периода:

1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой – находится нога на шине Белера.

2. На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это предупреждает возможность тромбообразования).

3. С 3-4 дня больному разрешается ходить.

4. На 8 день снимают швы.

Задача №2

На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в облас-ти обеих голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней трети передне-внутренней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой – все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2°. На передней поверхности левой го-лени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над которой гиперемирована, размер участка воспаления 3х8 см, здесь же пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о моментах, способствующих развитию данного заболевания.

3.Расскажите о возможном жизнеопасном осложнении при данном заболевании.

4.Составьте лечебную программу в случае амбулаторного лечения и лечения в стационаре.

Эталон ответа

Диагноз: Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени.

Факторы, способствующие развитию тромбофлебита

Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения, за-медление кровотока, увеличение коагуляционного потенциала крови.

Осложнения тромбофлебита

Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной ве-ны голени является восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы про­никновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Лечебная программа

Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепарино-вая мазь, гепароид). Исключить втирание.

В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, химотрипсина и активные антикоагулянты, т.к. возможен посто­янный контроль свертывающей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование.

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие препараты как трентал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибили-зации применяют димедрол, супрастин. Хороший противовоспалительный эффект дают рео-пирин, бутадион. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое лечение.

Задача №3

Фельдшер ФАП посетил на дому больную 53 лет, предъявляющую жалобы на сильные боли в левой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5°. Болеет вторые сутки. При осмотре ко-жа левой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность левой голени больше правой на 5см. Пальпаторно выявляется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа

Диагноз: Острый глубокий тромбофлебит левой голени.

Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение темпера-туры до 38,5°С, сильные боли в левой голени, отек и гиперемия стопы и голени, увеличение окружности голени в сравнении со здоровой на 5см, пальпаторная болезненность по ходу сосудистого пучка.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Обезболивающие препараты (анальгин) и десенсибилизирующие (димедрол, супрастин).

2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин).

3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в).

4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.

5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.

6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).

7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое от-деление в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Белер

Задача №4

В ФАП обратился мужчина 30 лет. Курит втечение 20 лет. Жалобы на перемежающуюся хромоту – (через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мыш-цах). Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400 метров. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.

001. По инфицированности выделяют раны:

1) гнойные, асептические, отравленные;

2) асептические, скальпированные, гнойные;

3) укушенные, свежеинфицированные, асептические;

4) чистые, свежеинфицированные, зараженные;

5) гнойные, свежеинфицированные, асептические.

002. Чем объясняется наличие зоны молекулярного сотрясения при огнестрельном ранении?

1) давлением на ткани снаряда;

2) пульсацией клеток в зоне раны;

3) волнообразными движениями стенок канала;

4) изменением осмотического давления;

5) массой снаряда.

003. Чем обусловливается степень зияния раны?

1) глубиной повреждения;

2) повреждением нервных стволов;

3) повреждением фасций;

4) повреждением мышц и сухожилий;

004. Через какое время микробы в ране обычно начинают проявлять свою активность?

005. Развитию инфекции в ране способствуют многие факторы, кроме:

1) гематомы;

2) кровопотери;

4) истощения;

5) отсутствия инородных тел.

006. В развитых грануляциях различают 6 слоев. Какой из них четвертый?

1) лейкоцитарно-некротический;

2) вертикальных сосудов;

3) созревающий;

4) горизонтальных фибробластов;

5) сосудистых петель.

007. В огнестрельной ране различают все зоны повреждения, кроме:

1) зоны раневого канала;

2) зоны молекулярного сотрясения;

3) зоны кровоизлияния;

4) зоны первичного некроза;

5) зоны парабиоза.

008. Для осколочных ран характерно все, кроме:

1) сложности анатомических повреждений;

2) наличия инородных тел;

3) высокой степени инфицированности;

4) обязательного наличия входного и выходного отверстий;

5) неровных повреждений кожи.

009. В какой ране более вероятно развитие инфекции?

1) резаной;

2) укушенной;

3) рубленой;

4) расположенной на лице;

5) скальпированной.

010. Рану ушибленную от раны рубленой отличает все, кроме:

1) наличия кровоподтека по краю раны;

2) разной глубины повреждения;

3) наличия размозженных тканей;

4) нарушения целости нервных стволов;

5) менее выраженного кровотечения.

011. Для ускорения заживления при лечении раны в фазе дегидратации необходимы:

1) частые перевязки;

2) применение ферментов;

3) наложение мазевых повязок;

4) наложение повязок с гипертоническими растворами;

5) лечебная гимнастика.

012. Под первичной хирургической обработкой раны следует понимать:

1) иссечение краев и дна раны;

2) вскрытие карманов и затеков;

3) удаление гнойного отделяемого;

4) иссечение краев, стенок и дна раны;

5) промывание раны антисептиком; гемостаз.

013. Дном раны является кость. Как произвести первичную хирургическую обработку раны?

1) иссечь надкостницу;

2) выскоблить острой ложечкой кость;

3) снять верхний слой надкостницы;

4) трепанировать кость;

5) иссечь только края и стенки раны.

014. Имеется рана с ограниченным участком некроза края кожи. Что необходимо сделать?

1) назначить УВЧ на рану;

2) наложить повязку с гипертоническим раствором;

3) наложить повязку с мазью Вишневского;

4) дренировать рану;

5) иссечь омертвевший участок кожи.

015. Укажите основное показание к наложению первично-отсроченного шва:

2) большая кровопотеря;

3) невозможность стянуть края раны после хирургической обработки;

4) возможность развития инфекции;

5) ранение нерва.

016. Первично-отсроченный шов накладывают на рану в сроки:

1) 3-4-й день;

2) 5-6-й день;

3)8-15-й день;

4) сразу после первичной хирургической обработки;

5) 20-30-й день.

017. В каком случае можно наложить первичный шов на рану размером 6х8 см на ладонной поверхности предплечья?

1) если в ране нет инородного тела;

2) если в ране нет воспаления;

3) если в ране нет некротических тканей;

4) при применении антибиотиков;

5) первичный шов наложить нельзя.

018. Для I фазы течения раневого процесса характерно все, кроме:

1) развития ацидоза;

2) увеличения количества ионов водорода;

3) увеличения количества ионов калия;

4) повышения проницаемости сосудов;

5) развития алкалоза.

019. Чем отличается поздняя первичная хирургическая обработка от вторичной хирургической обработки?

1) техникой операции;

2) сроками операции;

3) числом предыдущих перевязок;

4) отсутствием первичной хирургической обработки;

5) применением дренирования или отказом от него.

020.При ультразвуковой обработке раны происходит:

1) ускорение процесса отторжения некротизированных тканей

2) стерилизация раневой поверхности

3) уменьшение степени бактериальной обсемененности раневой поверхности

4) одномоментное удаление всех некротизированных тканей

5) увеличение глубины проникновения лекарственного средства в ткани раны

Выберите комбинацию ответов

Лекция 16. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Актуальность: Гнойные заболевания мягких тканей занимают ведущее место среди хирургической инфекции как по частоте развития, так и по возможным осложнениям.

Рассмотрим частные формы заболеваний.

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы, с вовлечением в процесс окружающей жировой клетчатки.

Клиника: заболевание начинается с образования воспалительного инфильтрата в области волосяной сумки. При прогрессировании процесса происходит некроз клетчатки, со скоплением гноя и образованием гнойно-некротического стержня в области головки волоса.

Исходы и возможные осложнения:

1. В стадии инфильтрата возможно рассасывание.

2. Абсцедирование, прорыв гноя, заживление.

Осложнения: при локализации на лице (выше уголков рта) возможно развитие менингита и энцефалита, когда гной прорывается в вены лица, и воспаление через угловую вену глаза переходит в вену офтальмика, а оттуда в поверхностный синус твердой мозговой оболочки.

Лечение: в стадии инфильтрата лечение консервативное, включает смазывание спиртом, йодной настойкой, назначают тепло (УВЧ, УФО), полуспиртовые компрессы и повязки с ихтиоловой мазью.

В стадии абсцедирования – оперативное лечение: вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротического стержня, дренирование на 1–3 дня.

Фурункулез – воспаление нескольких волосяных фолликулов одновременно или последовательно. Часто встречается при сахарном диабете, авитаминозе, снижении иммунных сил организма, хроническом сепсисе.

Для эффективного лечения фурункулеза необходимо обследование больного с целью выявления причины заболевания.

В лечении используют антибиотики, аутогемотерапию, иммунизацию организма стафилококковым анатоксином, УФО крови. В народной медицине применяют пивные дрожжи.

Карбункул – острое гнойно–некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, сливающихся в единый инфильтрат, сопровождающееся некрозом кожи и клетчатки.

Заболевание протекает с выраженной общей интоксикацией организма, особенно у ослабленных больных.

Лечение: обычно хирургическое, производят вскрытие гнойника крестообразным разрезом с удалением некротизированных тканей – некрэктомия. В последующем проводятся перевязки с гипертоническими растворами, водорастворимыми мазями. Используют физиотерапевтические лазеры. При образовании больших дефектов кожных покровов выполняется пересадка кожи.

Гидраденит – острое гнойное воспаление потовых желез. Чаще всего локализуется в подмышечных впадинах.

Клиника – заболевание начинается с образования болезненного уплотнения в подмышечной области, затем появляется гиперемия кожи и формируется гнойник.

Лечение – до абсцедирования возможно консервативное лечение: тепло, УВЧ, обкалывание раствором антибиотиков.

При абсцедировании – хирургическое лечение:

1. вскрытие и дренирование, но при этом может остаться капсула потовой железы, что нередко становится причиной рецидивов гидраденита.

2. иссечение воспаленной потовой железы с капсулой и окружающей клетчаткой, что исключает вероятность рецидива заболевания.

Рожистое воспаление – острое воспаление собственно кожи, и в редких случаях – слизистых оболочек.

Этиология: Стрептококк. Относится к инфекционным заболеваниям, заражение происходит через входные ворота (раны, трещины, микротравмы, мозоли, опрелости).

Формы:

1. Эритематозная – яркая гиперемия кожи с четкими границами и неровными краями.

2. Буллезная – образование пузырьков (булл), содержащих мутно-серозную или геморрагическую жидкость.

3. Флегмонозная – образование серозно-гнойного экссудата в подкожной клетчатке.

4. Некротическая – омертвение кожи и подлежащих тканей.

Локализация: лицо, конечности, промежность.

По течению: 1. Острая форма;

2. Рецидивирующая форма;

3. Мигрирующая форма.

Клиника – преобладают симптомы общей интоксикации с высокой (до 40–41 градусов) температурой.

Лечение: При эритематозной форме консервативное: повязки с антисептиками, УФО, антибиотики (пенициллин + стрептомицин), сульфаниламиды, десенсибилизирующая терапия.

При других формах рожистого воспаления – хирургическое лечение: при буллезной форме – вскрытие пузырей, при флегмонозной форме – широкое вскрытие подкожной клетчатки, при некротической форме – некротомия (рассечение тканей) и некрэктомия, пересадка кожи на дефект.

Осложнения: 1. Трофическая язва;

2. Лимфостаз, слоновость.

Флегмона – острое разлитое воспаление клетчатки, не имеющее тенденции к отграничению.

Формы:

По локализации:

1. Подкожная

2. Субфасциальная

3. Межмышечная

4. Глубоких клетчаточных пространств (например: средостения – медиастинит, флегмона забрюшинного пространства, параректального пространства – парапроктит, паранефрального пространства – паранефрит).

По характеру экссудата:

1. Серозная

2. Гнойная

3. Гнилостная.

Клиника: флегмона проявляется отеком, гиперемией и болезненностью в очаге, нарушением функции конечности, температурой.

Лечение: только при начинающейся форме возможно консервативное лечение.

Основное лечение – хирургическое, широко вскрывают гнойник, затеки и низко расположенные участки дренируют через контрапертуры (дополнительные разрезы). Обязательна иммобилизация.

Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в мягких тканях и различных органах, имеет полость с гноем и пиогенную капсулу.

Этиология:

1. Вследствие любого воспалительнго процесса (флегмона, лимфаденит, пневмония).

2. Нагноение гематомы.

3. Метастатические абсцессы (при септикопиемии).

4. Постинъекционный (гипертонические растворы, магнезия, дибазол, хлористый кальций).

5. Послеоперационный.

По локализации

1. Поверхностные

2. Глубокие: а) абсцессы внутренних органов: абсцессы мозга, легких, печени; б) полостные абсцессы – абсцессы брюшной полости: поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, дугласова пространства.

Клиника: При поверхностных абсцессах местными проявлениями являются все 5 признаков воспаления. При глубоких абсцессах проявляются общие признаки: высокая лихорадка, в стадии инфильтрации – постоянная, при абсцедировании – гектическая, с ознобами, проливным потом, повышением СОЭ, появлением в моче белков.

Признаки абсцедирования инфильтрата:

1. Появление гектической температуры

2. Симптом флюктуации (зыбление)

Формы:

1. Острая – более выраженная клиника.

2. Хроническая (чаще в легких).

Лечение абсцесса только хирургическое:

1. Пункционный метод (в том числе под контролем УЗИ)

2. Пункционно-проточный метод

3. Открытый метод – вскрытие и дренирование гнойника

4. Радикальный метод – удаление части или всего органа с гнойником (например: лобэктомия – удаление доли легкого при его абсцессе).

Осложнения:

1. Прорыв гнойника в свободные полости, с развитием перитонита, пиоторакса, бактеремического шока;

2. Сепсис;

3. Амилоидоз почек.

Мастит – острое воспаление молочной железы. Чаще лактационный (недостаточный уход за молочной железой у кормящих женщин, микротравмы, застой молока).

Классификация:

По локализации:

1. Субареолярный – в околососковой зоне;

2. Подкожный – в подкожной клетчатке железы;

3. Интрамаммарный – в толще молочной железы;

4. Ретромаммарный – за молочной железой.

Стадии:

1. Инфильтрации;

2. Абсцедирования.

По характеру экссудата:

1. Серозный;

2. Гнойный;

3. Гангренозный.

Формы:

1. Острый;

2. Хронический (с возможным исходом в мастопатию, опухоль молочной железы).

Клиника: характеризуется нагрубанием, болезненностью и покраснением молочной железы, высокой температурой.

Лечение : В 1-й стадии (инфильтративной) консервативное: иммобилизация железы (покой создается тугим бинтованием), сцеживание молока, пенициллин-новокаиновая блокада в ретромаммарное пространство, антибиотики.

Во 2-й стадии (абсцедирования) оперативное лечение: 1) гнойник вскрывается одним или несколькими радиальными разрезами; 2) при ретромаммарном мастите выполняется полулунный разрез под молочной железой в переходной складке; 3)при гангренозной форме – множественные разрезы, либо ампутация молочной железы.

По последним данным, оперативное лечение применяется даже в стадии инфильтрации, чтобы уменьшить вероятность некроза тканей.

Лекция 17. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

К гнойным заболеваниям серозных полостей относятся воспаление полости плевры, брюшной полости, полости перикарда.

Плеврит – воспаление плевры. Чаще плеврит носит вторичный характер, как следствие перехода воспаления при пневмонии, при абсцессе легкого. Реже встречается как самостоятельное заболевание. Отдельно выделяют реактивный плеврит, развивающийся при поддиафрагмальном абсцессе, панкреонекрозе, вследствие перехода воспаления через диафрагму.

По характеру экссудата различают:

1. Серозный плеврит

2. Геморрагический плеврит

3. Фибринозный плеврит

4. Сухой плеврит

5. Гнойный плеврит

6. Эмпиему плевры.

По распространенности воспаления различают:

1. Базальный плеврит (воспаление синусов)

2. Междолевой плеврит

3. Осумкованный плеврит

4. Разлитой плеврит.

По течению воспалительного процесса выделяют:

1. Острый плеврит

2. Хронический плеврит.

Клиника: Плеврит характеризуется болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, повышением температуры тела, ознобами. Дыхание становится поверхностным и частым, пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, при аускультации выявляются хрипы и ослабление дыхания, при перкуссии определяется притупление в отлогих (нижних) отделах грудной клетки. При рентгенографии отмечается гомогенное затемнение, синусы не дифференцируются, экссудат в плевральной полости может определяться в виде горизонтального уровня или как линия Дамуазо. Для уточнения диагноза может быть выполнена диагностическая пункция плевральной полости.

Лечение:

1. Пункционный метод: лечебную пункцию выполняют в 7–8 межреберьях, по верхнему краю ребра (чтобы не повредить межреберные нерв и сосуды), по подмышечной и лопаточной линиям. После послойной местной анестезии производят прокол плевральной полости, эвакуируют экссудат, в плевральную полость вводят раствор антисептика.

2. Пункционно-проточный метод: с помощью толстых игл или троакаров производят пункцию плевральной полости, устанавливают 2 или более дренажей для постоянного орошения плевральной полости антисептиками и одновременной аспирации промывной жидкости.

3. Закрытый операционный метод: производится торакотомия, санация плевральной полости, дренирование плевральной полости с ушиванием торакотомной раны наглухо.

4. Открытый операционный метод: после торакотомии рана не ушивается, оставляется открытым. Используется в настоящее время крайне редко, только при эмпиемах плевры.

Перитонит – воспаление брюшины.

По происхождению различают:

1. Вторичный перитонит:

– как следствие острого хирургического заболевания;

– как следствие перфорации повреждения полого органа.

2. Послеоперационный перитонит:

– вследствие несостоятельности швов полых органов;

– вследствие прогрессирования воспалительного процесса.

3. Криптогенный перитонит: когда источник перитонита не выявлен.

По характеру экссудата различают:

1. Серозный перитонит

2. Геморрагический перитонит

3. Фибринозный перитонит

4. Гнойный перитонит

5. Гнилостный перитонит

6. Каловый перитонит

7. Желчный перитонит

8. Мочевой перитонит.

По распространенности процесса различают:

1. Местный перитонит (занимает 1–2 смежные анатомические области)

– неотграниченный (не имеет ограничесния от невоспаленной брюшины);

– отграниченный (инфильтрат или абсцесс брюшной полости).

2. Диффузный перитонит (занимает 2–3 смежные анатомические области)

3. Разлитой перитонит (занимает не менее 3 анатомических областей до 2/3 брюшины, или 1 из этажей брюшной полости)

4. Общий генерализованный перитонит (воспаление всей брюшины).

По стадиям развития выделяют:

1. Реактивная фаза

2. Токсическая фаза

3. Терминальная фаза.

Клиника: признаки перитонита наслаивается на проявления основного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит и т.д.). Характеризуется нарастающими болями в животе, симптомами интоксикации, тошнотой и рвотой, вздутием живота, гипертермией. При обследовании больного выявляются сухой язык, тахикардия, живот при пальпации напряжен («доскообразный живот») и болезнен, определяются симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Раздольского). В поздние стадии присоединяются стойкий парез и паралич желудочно-кишечного тракта. В анализах крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации, повышается СОЭ.

Лечение. Лечение перитонита только оперативное, которое состоит из 3 основных этапов:

1. Ликвидация источника перитонита, например: аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративного отверстия желудка и т.д.

2. Санация брюшной полости: состоит в эвакуации экссудата, при разлитом и общем перитонитах необходимо промывание брюшной полости растворами антисептиков.

3. Адекватное дренирование отлогих участков брюшной полости: подпеченочного и поддиафрагмальных пространств, боковых каналов, полости малого таза.

После операции проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию, антибактериальную терапию, стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, стимуляцию защитных сил организма, парентеральное питание.

Перикардит – воспаление околосердечной сумки. Чаще развивается как следствие септических процессов, реже – первично.

По характеру экссудата различают:

1. Серозный перикардит

2. Геморрагический перикардит

3. Слипчивый перикардит

4. Гнойный перикардит

5. Фибринозный перикардит («панцирное сердце»).

Клиника: ведущим проявлением перикардита является нарушение деятельности сердца, или сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, синюшностью кожных покровов, сердцебиением, слабостью, утомляемостью, отеками на нижних конечностях. При обследовании выявляются тахикардия, при аускультации - ослабление сердечных тонов, шум трения перикарда, при перкуссии - расширение границ сердца. При рентгенографии органов грудной клетки в 2 проекциях отмечается шарообразная форма сердца.

Лечение: в начальных стадиях – консервативное лечение. При скоплении экссудата производят пункцию полости перикарда. При фибринозно-гнойном перикардите выполняют торакотомию, перикардотомию с эвакуацией экссудата. После пункции или операции проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, кардиогенную терапию.

Лекция 18. ПАНАРИЦИИ, ФЛЕГМОНЫ КИСТЕЙ

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Это одно из наиболее частых гнойных заболеваний. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра.

Классификация:

1. По стадиям (по течению):

серозная (отечная) стадия – носит обратимый характер;

гнойная стадия – требует только хирургического вмешательства.

2. По клинической форме:

Кожный панариций

Подкожный панариций

Подногтевой панариций

Околоногтевой панариций (паронихия)

Сухожильный панариций

Суставной панариций

Костный панариций

Пандактилит.

Кожный панариций – характеризуется формированием гнойника в толще кожи, под эпидермисом. Это поверхностный гнойник, и для лечения достаточно вскрыть эпидермис и удалить гной.

Подкожный панариций – воспаление развивается в подкожной клетчатке. Воспалительный отек в клетчатке пальца приводит к сдавлению сосудов, вследствие чего появляются сильные пульсирующие боли. Температура тела повышается до 38 градусов, возможны ознобы.

Лечение: В первой стадии – обработка ран, спиртовый компресс. Показатель перехода процесса во 2 стадию – бессонная ночь из-за выраженного болевого синдрома, что является показанием для хирургического лечения. Операцию выполняют либо под местной проводниковой анестезией по Оберст-Лукашевичу, либо под внутривенным обезболиванием. При локализации воспалительного очага на концевой фаланге выполняют клюшкообразный разрез, в области средней и проксимальной фаланг – боковые разрезы.

Подногтевой панариций – развивается под ногтем в результате попадания заноз. Гной скапливается под ногтем, ноготь отслаивается, появляются распирающие боли, повышается температура, давление на ноготь резко болезненно.

Лечение: хирургическое. При ограниченных гнойниках выполняют клиновидную резекцию ногтя с удалением занозы и гноя. При тотальном отслоении ногтя ее удаляют.

Паронихия – воспаление ногтевого валика, развивается в результате инфицирования микротравм, в том числе после маникюра. Наблюдается отек и гиперемия ногтевого валика, при надавливании отмечается резкая болезненность и выделение гноя из-под края ногтевого валика.

Лечение: в первой стадии эффективны спиртовые компрессы, повязки с гипертоническими растворами. Во 2-й стадии проводят операцию ¦ вскрытие гнойника двумя разрезами параллельно ногтевого валика, валик отслаивают и эвакуируют гной. Накладывают мазевую повязку.

Сухожильный панариций – воспаление влагалища сухожилий пальцев. Тяжелая форма панариция, развивается чаще всего как следствие поздно или плохо леченного подкожного панариция, или в результате травмы пальца с повреждением сухожильного влагалища. Наиболее опасны сухожильные панариции 1 и 5 пальцев, так как сухожильные влагалища этих пальцев распространяются на запястье и предплечье, имеют связь с пространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1 и 5 пальцев имеется угроза перехода воспаления с пальца на предплечье.

Клиника: для сухожильного панариция характерны выраженные боли по ходу всего пальца, усиливающиеся при попытке разгибания пальцев. Палец отечен по всей длине, с переходом отека на кисть.

Лечение: показано оперативное лечение – вскрытие гнойника двойными разрезами по боковым поверхностям пальца, со сквозным дренажом, проводимым под сухожилием.

Суставной панариций – гнойное воспаление межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Вследствие воспаления в суставе палец приобретает колбообразный вид, палец полусогнут. При разгибании отмечается резкая болезненность в суставе, боль усиливается при осевой нагрузке на палец. При длительном течении воспаления разрушаются суставные хрящи, процесс переходит на костную ткань.

Лечение: при наличии гноя в межфаланговом суставе выполняют артротомию – вскрытие полости сустава 2 разрезами. При деструкции суставных поверхностей производят резекцию суставных головок костей.

Костный панариций – гнойное воспаление костей пальцев, или остеомиелит костей кисти. Развивается в результате длительного течения других форм панарициев. Заподозрить развитие костного панариция позволяет длительно сохраняющийся отек тканей пальцев, длительное гнойное отделяемое из ран пальцев. Диагноз подтверждается при рентгенографии кисти, когда выявляются остеопороз, деструкция костной ткани, возможно формирование секвестров.

Лечение: в стадии остеопороза возможно консервативное лечение – антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и ее чувствительности, лазеротерапия, санация гнойных затеков в мягких тканях, рентгенотерапия. При деструкции и секвестрации костной ткани показано оперативное лечение – широкое обнажение пораженной кости с некрэктомией.

Пандактилит – гнойное воспаление всех слоев и тканей пальца. Пандактилит развивается как результат не вовремя или неверно леченных других форм панариция. При пандактилите палец отечен по всей длине, цианотичен, движения отсутствуют, из ран гнойное отделяемое. На рентгенограммах кисти выявляется деструкция фаланги на всем протяжении или двух смежных фаланг. Лечение: оперативное, заключается в резекции или дезартикуляции пальца.

Флегмоны кисти – гнойное воспаление тканей кисти. Разновидности: флегмона тенар – воспаление возвышения большого пальца; флегмона гипотенар – воспаление возвышения мизинца; флегмона тыла кисти; над- и подапоневротические флегмоны ладонной поверхности кисти. Причинами флегмон кисти являются: флегмоны тенар – сухожильный панариций 1 пальца, флегмоны гипотенар – сухожильный панариций 5 пальца, глубокой подапоневротической флегмоны – инфицированные мозоли. Кроме того, флегмоны кисти развиваются при инфицированных и укушенных ранах кисти, инородных телах, неэффективно леченных любых формах панарициев.

Клиника: тыльная и ладонная поверхности кисти отечны, резко болезненны, пальцы полусогнуты, разгибание их усиливает боль. О наличии гнойного процесса свидетельствует высокая температура до 38–39 градусов с ознобами.

Возможные осложнения:

– Лимфангоит, лимфаденит

– Флегмона предплечья (пространства Пирогова-Парона)

– Сепсис.

Лечение: оперативное, флегмоны кистей вскрывают разрезами с учетом сосудов, нервов и сухожилий кисти, дренируют из контрапертур. После операции необходимы иммобилизация кисти и предплечья, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Лекция 19. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛУБОКИХ

КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ

К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.

Глубокая флегмона шеи: Воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), который может привести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмоны шеи:

1 – возможность распространения по многочисленным межфасциальным щелям и по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойного медиастинита, сепсиса и др.

2 – стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что приводит к поздней диагностике флегмон шеи.

Клиника: в начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии в начале нет, что затрудняет диагностику процесса. Прогрессирование процесса ведет к повышению температуры, развивается плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развивается тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер, при несвоевременной диагностике приводит к медиастиниту, сепсису.

Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (полуспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санация первичного очага). В гнойной стадии производят вскрытие флегмоны шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирование, после операции назначают антибиотики широкого спектра, дезинтоксикационную терапия, ултьрафиолетовое облучение крови, гипербарическую оксигенацию.

Гнойный медиастинит – гнойное воспаление клетчатки средостения. Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода (инородным телом, при диагностической и лечебной эндоскопии, «банкетный синдром»).

Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до 39–40 градусов, ознобы, тахикардия до 120–140 ударов в минуту, одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.

По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток. Чаще наблюдается острая форма с менее бурной клиникой. Процесс может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикотерапии.

Для диагностики: необходима рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, где выявляются расширение тени средостения, свободный воздух или уровень жидкости в средостении. При контрастном исследовании пищевода можно выявить затек контраста за пределы пищевода. При фиброэзофагогастроскопии можно определить разрыв пищевода. При развитии сопутствующего плеврита выявляют жидкость в плевральной полости.

Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после установления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии – вскрытии средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, или используют их сочетание для активного промывания и санации средостения. При повреждениях пищевода возможны: 1) дренирование зоны разрыва и гастростомия; 2) экстирпация пищевода с эзофагостомией и гастростомией; 3) экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой.

Летальность при медиастините крайне высокая.

Паранефрит – гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще всего паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном гнойном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже паранефрит возникает при лимфогенном и гематогенном инфицировании.

Клиника. Заболевание характеризуется повышением температуры до 38–40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадиировать вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом – боли и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги, поэтому нога принимает вынужденное положение – согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и болезненность поясничной области. В анализах крови выявляются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи – протеинурия, выявляются лейкоциты.

Диагностика:

1.Клиника.

2. Рентгенологические методы. Обзорная урография выявляет сглаженность или исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография указывает на наличие окклюзии мочевыводящих протоков.

3. Ультразвуковое исследование – выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, инфильтрации паранефральной клетчатки.

4. Компьютерная томография (КТ) – выявляет паранефральную инфильтрацию.

5. При отсутствии УЗИ и КТ – возможна диагностическая пункция паранефральной клетчатки.

Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие паранефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию, переливание крови и плазмы.

Парапроктит – гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт, а также как осложнение ряда заболеваний прямой кишки.

По локализации гнойного процесса различают подкожный, подслизистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парапроктит.

По течениюразличают острый, хронический парапроктиты.

Клиника: заболевание начинается с недомогания, болей в промежности, усиливающихся при дефекации. Температура повышается до 38–40 градусов с ознобами. При поверхностных формах (подкожный парапроктит) появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубоких парапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследовании выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хронический, свищи бывают неполные наружные или внутренние, и полные, один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой, второй конец открывается наружу.

Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение – вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Необходимо следить, чтобы не повредить наружный анальный сфинктер. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование.

После операции назначаются антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация, дезинтоксикационная терапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах – выполняют иссечение свищей.

Флегмона забрюшинного пространства: чаще всего развивается при ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей и позвонков.

Клиника: начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни появляются боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела с ознобами, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли в животе, присоединяется парез кишечника.

Диагностика:

1. Клиника.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости – выявляется стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие горизонтального уровня жидкости.

3. При УЗИ, КТ – выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры.

(Vulnera) Из всех видов травматизма у животных раны составляют более половины всех механических повреждений. При больших воспалившихся инфицированных ранах наряду с местными изменениями в тканях возникают и общие нарушения в организме, в связи с чем в последние годы введены такие понятия, как раневой процесс, раневая болезнь. Под этими терминами понимают весь симптомокомплекс местных и общих нарушений организма, наблюдаемый у того или иного вида животных при ранах.

Биология раневого процесса и лечение ран наиболее полно изучены у лошадей, у них экспериментально и клинически изучены морфологические, физико-химические и биологические явления в ране.

Фазы заживления ран. При заживлении ран отмечаются три фазы, каждая из которых сопровождается определенными морфологическими и физико-химическими явлениями в ране: первая фаза — гидротации, или самоочищения; вторая фаза - дегидротации, или заполнения раны грануляциями; третья фаза - рубцевания и эпидермизации.

Биологическая закономерность фазного течения и заживления ран наблюдается при первичном и вторичном натяжении; каждой фазе в зависимости от состояния заживающей раны (асептическая или инфицированная) присущи свои морфологические, биофизические, биохимические и клинические особенности, хотя при заживлении асептических ран переход из одной фазы в другую происходит постепенно, без резко выраженных границ. При заживлении зияющих гнойных ран границы фаз бывают более четко выражены.

Фаза гидратации начинается обычно с момента остановки кровотечения и характеризуется гиперемией, экссудацией, лейкоцитозом, дегенеративными явлениями, а также хорошо выраженными биофизико-коллоидо-химическими изменениями, а именно: набуханием коллоидов и стенок капилляров, увеличением в ране количества калия и уменьшением в ней содержания калия, повышением концентрации водородных ионов - ацидозом, повышением проницаемости сосудистых капилляров и увеличением лимфажа, набуханием тканей, изменением поверхностного натяжения, расстройством тканевого обмена, усилением ферментативных процессов.

И. Г. Руфанов (1948), характеризуя первую фазу раневого процесса, указывает, что фаза гидратации - это фаза перехода желеобразных тел в жидкие (гель и золь), в связи с чем одним из условий правильного течения раневого процесса является влажность тканей. Поэтому все, что повышает явления гидратации и содействует увеличению количества воды в тканях (обмен, экссудация, отторжение некротических элементов), будет способствовать более быстрому и правильному течению раневого процесса.

Клинически первая фаза заживления ран характеризуется признаками острого воспаления, т. е. гиперемией, экссудацией, отеком тканей вследствие их инфильтрации, повышением местной температуры, болевой реакцией.

По мнению И. В. Давыдовского, в течение раневого процесса необходимо различать три момента, составляющие неотъемлемую принадлежность всякого ранения: травматический отек, воспаление и регенерацию тканей. Автор указывает, что перечисленные моменты не просто следуют друг за другом и могут быть точно отделены один от другого во времени, а тесно связаны между собой патогенически и развиваются как единый целостный процесс, интегрирующий в себе эти частные слагаемые в виде отека, воспаления и регенерации.

Фаза дегидратации, или регенерации, характеризуется как бы обратными явлениями по сравнению с первой фазой. В этот период происходит урегулирование кровообращения, сужение сосудов, уменьшаются или полностью прекращаются экссудация и эмиграция, развитие регенеративных процессов, постепенно уменьшаются или полностью исчезают острые воспалительные явления. Кроме того, в тканях раны увеличивается содержание кальция, уменьшается концентрация водородных ионов и ионов калия, проницаемость сосудистых стенок и осмотическое давление, восстанавливается тканевый обмен, ткани уплотняются. В участке повреждения тканей развивается регенеративный процесс, в результате которого рана равномерно покрывается грануляцией, заполняющей раневой дефект. Вновь образованная грануляционная ткань является надежным защитным раневым барьером, который предохраняет рану от вторичного инфицирования, и выполняет роль биологического фильтра, разжижающего и нейтрализующего токсины, выделяемые в ране микробами.

Клинически вторая фаза заживления ран характеризуется исчезновением явлений острого воспаления, прекращением выделения экссудата, уменьшением отека тканей, отсутствием выраженной болевой реакции на раздражение.

Фаза рубцевания и эпидермизации характеризуется сложными превращениями соединительнотканных мезенхимальных элементов в рубцовую ткань с последующей эпителизацией.

Обычно рубцеванию раны предшествует ее эпидермизация, иногда оба эти процесса совершаются одновременно или эпидермизация явно преобладает над рубцеванием.

Если при заживлении раны преобладает эпидермизация, то сопутствующий ей процесс созревания грануляций развивается по плоскости. Плоскостное рубцевание не вызывает сильного сокращения гранулирующей раны и ее размеры уменьшаются в основном за счет быстрого увеличения в ширину ободка кожного эпителия, т. е. за счет эпидермизации. Такой вид заживления характерен для поверхностных ран, ожогов, пролежней и заканчивается образованием плоского рубца, плотно спаянного с подлежащими тканями.

Следовательно, в третьей фазе возможны следующие пути заживления: 1) рана заживает концентрическим рубцеванием, если размер ее уменьшается, а ширина эпителиального ободка остается без видимых изменений; 2) если заживление раны концентрическим рубцеванием прекратилось, а ширина эпителиального ободка постоянно увеличивается, то это значит, что рубцующаяся грануляционная рана переходит в фазу заживления путем эпидермизации; 3) рана заживает путем эпидермизации, если ретракция раны отсутствует, а ее размеры уменьшаются по мере увеличения ширины эпителиального ободка; 4) если заживление раны концентрическим рубцеванием замедлилось, а ширина эпителиального ободка остается без изменений, то это значит, что наступило какое-то нарушение процесса созревания грануляции, эпидермизации или рассасывания рубца в пограничной зоне эпителиального ободка.

Виды заживления ран. Заживление ран, как указывает И. Г. Руфанов, есть процесс регенерации, являющейся выражением биологической реакции организма на полученное раздражение. Эта реакция проявляется целым рядом местных морфологических и биофизико-химических изменений в ране и изменениями во всем организме. Однако не все ткани обладают одинаковой регенеративной способностью, в связи с чем не все раны заживают одинаково быстро и прочно. Степень регенерации раны находится в тесной связи с дифференцированием тканей и реактивными возможностями как ткани в очаге ранения, так и организма в целом.

В зависимости от характера тканей, степени их повреждения, микробного загрязнения раны и некоторых других причин, различают три вида заживления ран: 1) по первичному натяжению; 2) по вторичному натяжению и 3) под струпом.

Заживление ран по первичному натяжению (per primam intentionen) является наиболее совершенным. При первичном натяжении происходит сравнительно быстрое (6-8 сут) сращение краев раны без образования видимой промежуточной ткани и послераневых рубцов, при слабо выраженных симптомах серозного асептического воспаления. Такое заживление ран возможно: при полном соприкосновении здоровых, жизнеспособных краев раны; при отсутствии в ране микробного загрязнения, инородных тел, некротизированных тканей и карманов. Обычно по первичному натяжению заживают послеоперационные раны, а также случайные загрязненные раны с неровными ушибленными краями, но только после своевременной хорошей хирургической и антисептической их обработки, т. е. после приведения раны в асептическое состояние и наложения на рану глухого шва.

Заживление ран по вторичному натяжению (per secundum intentionen) наблюдается при инфицированных, нагноившихся ранах, с неровными разобщенными краями, а также ранах, в которых находятся инородные тела, имеются некротизированные ткани или скопление гнойного экссудата.

В процессе заживления раны по вторичному натяжению различают три фазы: 1) дегенеративную, или фазу гидратации, характеризующуюся острым воспалением тканей вокруг раны, отторжением травмированных тканей, экссудацией и постепенным очищением раны; 2) регенеративную, или фазу дегидратации, характеризующуюся затуханием воспалительных явлений в ране, очисткой раны, уплотнением тканей и равномерным.заполнением раны здоровыми грануляциями; 3) фазу рубцевания и эпидерми-зации раны. Этот вид заживления ран очень часто наблюдается у лошадей, когда рана заживает концентрическим рубцеванием.

Сроки заживления гранулирующих ран бывают различными, в зависимости от вида и возраста животного, его упитанности, локализации, формы и размеров раны, а также от методов лечения. Обычно такие раны заживают в сроки от 2-4 нед до 1,5-2 мес.

На продолжительность заживления раны существенно влияет и то, насколько сильно выражено ее нагноение. По И. В. Давыдовскому, нагноение раны представляет собой начальную фазу вторичного ее очищения от всего мертвого и инородного. Оно теснейшим образом связано со вторичным натяжением и является необходимым звеном регенерации. Следовательно, без нагноительного процесса не может быть вторичного натяжения. Если первичного очищения не последовало, то вслед за нагноением раны начинается построение грануляционной ткани. Вторичное очищение раны - это гнойно-регенеративный процесс, завершающийся полным растворением или отторжением мертвого субстрата и выведением последнего из раневого канала. Итак, вторичное натяжение как проявление регенерации включает в себя большую часть периода нагноения, весь период вторичного очищения раны и завершающую фазу заживления раны, т. е. ее рубцевание и эпителизацию.

Заживление ран под струпом является разновидностью первичного и вторичного натяжения. Такое заживление наблюдается при гранулирующих поверхностных ранах. Образовавшийся на поверхности раны струп состоит из высохшего экссудата, лимфы, фибрина, форменных элементов излившейся крови. В основе образования струпа лежит процесс дегидратации, при котором коллоиды теряют большое количество воды и уплотняются, превращаясь в непроницаемый слой. В связи с этим струп создает благоприятные условия для роста соединительной ткани, эпителия и его нужно щадить до полного заживления раны (А. Н. Голиков).

При отсутствии микробного загрязнения раны заживление ее под струпом может происходить без нагноения.

Лечение ран. Рациональное лечение ран (раневой болезни) у животных осуществляется с помощью патогенетической, этиопатогенетической и стимулирующей терапии. Одним из лечебных мероприятий, применение которого обязательно, является хирургическая обработка ран. Она обычно сводится к механической очистке и дезинфекции кожи вокруг раны, осмотру раны, рассечению раневых карманов, извлечению из раны инородных тел, частичному или полному иссечению и дренированию раны.

И. Г. Руфанов указывал, что при выборе того или иного метода лечения нужно к каждой ране подходить индивидуально, с учетом стадии течения раневого процесса.

Один и тот же метод лечения и вид повязки не могут быть одинаково подходящими для первого и второго периодов течения раны. Если в первом периоде течения раны хорошие результаты дает влажно-осмотическая, иногда гипертоническая всасывающая повязка, то во втором периоде лучше применить мало раздражающую, уменьшающую влажность, высушивающую повязку, а иногда даже искусственное высушивание раны. При этом должны быть учтены и местная реакция (жидкий, густой гной, сухая рана) и общее состояние больного.

Такие лечебные методы, как разные виды физиотерапии, вакцинопротеиногемотерапия, диета, а может быть, бактериофаг и лизатотерапия, действуют в основном одинаково, т. е. усиливающим, активирующим, раздражающим и переключающим образом, но применение этих же лечебных факторов без учета стадии раневого процесса, состояния местной и общей возбудимости организма (гипер- и гипосенсибилизация), дозы, интервала может дать самые разнообразные результаты: блестящие, удовлетворительные или отрицательные.

Степень реакции организма, характер ее (нормергический, гиперергический, гипергический, аллергический) также являются факторами, часто определяющими выбор метода лечения гнойной раны. Если не учитывать этих факторов, указывает И. Г. Руфанов, можно получить отрицательный результат.

При выборе метода лечения раны надо также учитывать бактериологический фактор, специфические свойства различных гнойных бактерий, их способность поражать капилляры или кровоточные грануляции (стрептококки), усиливать экссудацию (стафилококки), давать налеты (диплококки, палочки Лефлера и др.), вызывать иногда реакцию ретикулоэндотелиальной системы, вырабатывать ферменты, играющие огромную роль при воспалении, давать различную степень некроза и т. д.

Следовательно, при лечении гнойных ран надо применять такие методы терапии, которые могли бы создать в ране определенный optimum и minimum pH для развития различных бактерий и для окислительновосстановительного потенциала. Повышая или лонижая рН раны и окислительно-восстановительный потенциал местными или общими мерами воздействия на рану, можно приближать среду к optimum или minimum условий для развития флоры раны.

Одним из факторов, определяющих правильный подход к ране, является барьерный аппарат организма: лимфатическая, сосудистая, нервная и ретикулоэндотелиальная системы. Зная степень напряженности воспалительного очага, поражения ближайшего и отдаленного регионарных лимфатических узлов, сосудистой и нервной систем, легко определить активность хирурга (ранний разрез); учет степени проницаемости мембраны, осмотических свойств раны и раневого тока позволяет правильно выбрать повязку (с гипертоническим, коллоидным раствором или просто сухую).

В зависимости от стадии течения раневого процесса выбирается тот или другой метод лечения.

Лечение асептических р а н.К асептическим ранам относятся все послеоперационные раны, которые обработаны в условиях асептики. На рану после гемостаза сосудов накладывают швы и стерильную повязку, которую при благоприятном течении раны сменяют 1 раз в 2-3 дня. Швы снимают на 7-8-й день. С профилактической целью рекомендуется перед наложением шва припудрить рану порошком стрептоцида или оросить 5%-м раствором белого стрептоцида в 70%-м спирте, или смазать спиртовым раствором иода 1: 1000, 1: 3000.

Лечение инфицированных ран. К этой категории ран относятся свеженанесенные случайные раны, инфицированные стафилококками, стрептококками или другими видами микробов. Лечение таких ран начинают с механической очистки, после чего применяют физические, химические и биологические средства, в зависимости от давности ранения, характера и размера раны и степени ее загрязнения. Для удаления инородных тел и нежизненных тканей из раневого канала производят хирургическую обработку раны, после чего с профилактической и лечебной целями применяют: пенициллино-новокаиновую или аутгемо-пенициллин-новокаиновую блокаду, раствор новокаина внутривенно, антибиотики (биомицин, террамицин, грамицидин и др.), 5%-й раствор протеин-пиролизина, стрептоцид в порошке или стрептоцид, растворимый в виде 5%-го раствора в 70%-м спирте, 5%-ю реверзибельную эмульсию стреитоцида на 30%-м витаминизированном рыбьем жире, спиртовой раствор иода 1:1000, порошок Венсана (1 часть сухой хлорной извести и 5-9 частей борной кислоты), жидкость Сапежко (иод кристаллический 2,5; калия иодид 10,0; спирт этиловый 30%-й