Ненормално маточно кървене по време на репродуктивния период. Съвременна диагностика и лечение на необичайно маточно кървене

Ненормалното маточно кървене е доста сериозен проблемза жени на всяка възраст в различни страни по света. Почти всеки тип нарушение на менструалния цикъл може да се нарече необичаен. Акушер-гинеколозите считат кървенето за необичайно, ако се забележат следните признаци:

• продължителността му надвишава 1 седмица (7 дни);
• обемът на загубената кръв надвишава 80 ml (нормалната загуба на кръв не надвишава тази цифра);
• интервалът от време между епизодите на кървене е по-кратък от 3 седмици (21 дни).

За цялостна оценканеобичайно кървене, важни са подробности като честотата на тяхното появяване, нередовност или редовност на възникване, продължителността на самото кървене, връзката с репродуктивната възраст и хормоналния статус.

Всички видове кървене могат да бъдат разделени на 2 големи групи: свързани със заболявания на репродуктивната сфера и причинени от системна патология. Болестите на репродуктивните органи са много разнообразни - необичайно кървенеможе да бъде причинено от възпалителни, хипертрофични и атрофични промени в матката и гениталния тракт. Значителни промени в баланса на женските полови хормони също могат да провокират промени в менструалния цикъл.

Системна патология, например кръвни заболявания с тромбоцитопения, патология на коагулационните фактори, съдови заболявания, различни инфекциозни заболявания(вирусен хепатит, лептоспироза) засяга всички органи и тъкани женско тяло, следователно необичайното маточно кървене може да бъде един от признаците на сериозен системен процес.

Класификация на PALM–COEIN

В домашната практика отдавна се използва класификация, която разграничава маточното кървене в зависимост от времето на възникване, продължителността и обема на кръвозагубата. На практика се използват такива определения като метрорагия (вариант на неправилно маточно кървене, чиято продължителност надвишава 1 седмица и обемът на загубата на кръв надвишава 80-90 ml).

Тази опция за класификация обаче не отчита предполагаемата етиология патологичен процес, което до известна степен затрудни диагностиката и лечението на жената. Понятия като метрорагия, полименорея и техните характеристики остават трудни за разбиране дори за специалист.

През 2011 г. международна група от експерти разработи най-съвременния вариант на кървене в съответствие с очакваната етиология на процеса, продължителността и обема на кръвозагубата. Сред специалистите името PALM-COEIN се използва в съответствие с първите букви на имената на основните групи патологични процеси.

1. Полип – доброкачествени полипозни образувания.
2. Аденомиозата е патологично разрастване на вътрешната обвивка на матката в други съседни тъкани.
3. Лейомиома (лейомиома) – доброкачествено новообразуваниеобразувани от мускулни клетки.
4. Злокачествеността и хиперплазията са хиперпластични процеси със злокачествен произход.
5. Коагулопатия - всякакви варианти на коагулопатия, т.е. патология на коагулационните фактори.
6. Овулаторната дисфункция е дисфункция, свързана с различни патологии на яйчниците (хормонална дисфункция).
7. Ендометриум – нарушения в ендометриума.
8. Ятрогенен (ятрогенен) – развива се в резултат на действия медицински персонал, тоест като усложнение на лечението.
9. Все още не е класифициран вариант на некласифицирано кървене, чиято етиология не е установена.

Групата PALM, т.е. първите 4 подгрупи заболявания, се характеризират с изразени морфологични промени в тъканите и следователно могат да бъдат визуализирани с помощта на инструментални методи на изследване и в някои случаи по време на бимануално изследване.

Групата COEIN - втората подгрупа на класификацията - не може да бъде открита по време на традиционен акушер-гинекологичен преглед, необходими са по-подробни и специфични диагностични методи. Тази група причини за необичайно маточно кървене е по-рядко срещана от групата PALM и следователно може да се разглежда като вторична.

кратко описание на

полип

Това е растеж на съединителна, жлезиста или мускулна тъкан само в ендометриума. Обикновено това е малка формация, разположена върху съдов крак. Полипозният растеж рядко се трансформира в злокачествено заболяване, но поради формата си може лесно да се нарани, което ще се прояви с маточно кървене.

Аденомиоза

Това е разрастване на лигавицата (вътрешната) обвивка на матката на нехарактерни места. В определен период от менструалния цикъл ендометриумът се отхвърля, т.е. освобождава се доста значителен обем кръв. Към днешна дата не е установено колко тясно са свързани анормалното маточно кървене и аденомиозата, което изисква допълнително и цялостно проучване.

Лейомиома

Лейомиомата по-често се нарича миома на матката. Както подсказва името, това е формация от мускулна тъкан, която е с доброкачествен произход. Миомите рядко претърпяват злокачествена трансформация. Миоматозният възел може да бъде малък или много голям (матката достига размера на 10-12 седмица от бременността).

Отделно трябва да се каже за фиброидите, които се намират в субмукозната мембрана и деформират стената на матката, тъй като именно този вариант на туморния възел най-често причинява необичайно маточно кървене. В допълнение, всяка фиброма, особено голяма, често е причина за женско безплодие.

Злокачествено заболяване и хиперплазия

Злокачествените новообразувания на матката и гениталния тракт могат да се образуват както при възрастни хора, така и при жени в репродуктивна възраст. Точните причини за рак на репродуктивната система не са известни, но се отбелязва повишен рисктакива процеси, ако една жена е имала такива заболявания в семейството си, имаше многократни аборти и прекъсвания на бременността, нарушение хормонални нива, нередовен полов живот и тежка физическа активност.

Това е най-неблагоприятната причина за необичайно маточно кървене. Системни признаци онкологична патология(ракова интоксикация) се появяват доста късно, а самото кървене често не е нещо сериозно за жената, което води до късна консултация с лекар.

Коагулопатия

Вид системна патология, тъй като причината за необичайно маточно кървене е дефицитът на тромбоцитната хомеостаза или коагулационните фактори. Коагулопатията може да бъде вродена или придобита. Лечението включва повлияване на увредената част от хемостазата.

Овулаторна дисфункция

Това е комплекс от хормонални нарушения, които са свързани с функцията жълто тяло. Хормонални нарушенияв случая те са много сложни и сериозни, пряко свързани с хипоталамо-хипофизната система и щитовидната жлеза. Овулаторната дисфункция може да бъде причинена и от прекомерна спортна активност, внезапна загуба на тегло или стрес.

Ендометриална дисфункция

Понастоящем дълбоките биохимични нарушения, водещи до дисфункция на ендометриума, са доста трудни за диагностициране, така че трябва да се имат предвид след изключване на други, по-чести причини за необичайно маточно кървене.

Ятрогенно кървене

Те са резултат от лекарствена или инструментална намеса. Сред най често срещани причиниИзвестно е ятрогенно абнормно кървене:

• антикоагуланти и антиагреганти;
• орални контрацептиви;
• някои видове антибиотици;
• глюкокортикостероиди.

Дори висококвалифициран специалист не винаги може да подозира възможността за ятрогенно кървене.

Диагностични принципи

Използването на всяка лаборатория или инструментална диагностикатрябва да се предхожда от задълбочено събиране на медицинската история на пациента и обективен преглед. Често получената информация ни позволява да намалим до минимум необходимия обхват от по-нататъшни изследвания.

Сред най информативни методиинструменталната диагностика е известна:

• сонохистерография с инфузия на физиологичен разтвор;
• магнитен резонанс или позитронно-емисионна томография;
• ендометриална биопсия.

Необходим план лабораторна диагностикасе съставя индивидуално в зависимост от здравословното състояние на пациента. Експертите смятат, че е препоръчително да се използват:

• общ клиничен кръвен тест с тромбоцити;
• хормонален панел (хормони щитовидната жлезаи женски полови органи);
• тестове, характеризиращи системата за коагулация на кръвта ( протромбинов индекс, време на съсирване и кървене);
• туморни маркери;
• тест за бременност.

Само като резултат цялостно проучванеможе да се даде окончателно специализирано мнение за причината за необичайно маточно кървене, което е основа за по-нататъшно лечение на пациентката.

Лечение на необичайно маточно кървене

Установява се причината за кървенето. Лечението може да бъде консервативно и хирургично. Групата PALM най-често се елиминира чрез операция. Когато се открие кървене от група COEIN, по-често се практикуват консервативни тактики.

Оперативната интервенция може да бъде органосъхраняваща или, обратно, радикална при инвазивни образувания. Консервативната терапия включва употребата на нестероидни противовъзпалителни средства, антифибринолитици, хормонални средства (перорални прогестини, комбинирани контрацептиви, даназол, инжекционен прогестин, антагонисти на хормон освобождаващия хормон).

Ненормалното маточно кървене, което се появява при жена на всяка възраст, е причина за непланирано посещение при гинеколог. Болестта е много по-лесна за лечение в ранен стадий.

Описание на презентацията: Абнормно маточно кървене: съвременни подходи за лечение и слайдове

Патологично маточно кървене: съвременни подходи за лечение и профилактика, акушер-гинеколог 1-ва категория, д-р. н. , асистент в Катедрата по акушерство и гинекология №1, ОНМед. От О. М. Каланжов

ПАНОРМАЛНО МАТОЧНО КРЪВЕНИЕ (АБК) е всяко кървене от матката, което не отговаря на показателите за нормална менструация при жена в репродуктивна възраст. NB! AUB включва изключително кървене от тялото и шийката на матката, но не и от вагината и вулвата. Вашингтон (2005) - ревизия на термина „MQM”. С подкрепата на СЗО, FIGO, ASRM, ACOG, RCOG, ECOG беше въведен изчерпателен термин „АБОРМАЛНО МАТОЧНО КРЪВЕНИЕ“ (AUB), който се разбира в различни страни, медицински училища, клинични указания и ръководства за обучение. Дисфункционалното маточно кървене (DUB) е необичайно кървене от матката, което не е свързано с системни заболявания, органична патология на тазовите органи или усложнения на бременността.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МЕНСТРУАЛНИЯ ЦИКЪЛ характеристики редовност (дни) честота (дни) продължителност (дни) обем на кръвозагуба норма редовно ± 5 24 -38 4,5 -8 нормално (80,0 -120,0 ml) отклонение вариант 1 (полименорея) повече от ± 20 8 излишен вариантотклонения 2 (опсоменорея) липсват > 38< 4, 5 сниженный

Хипоталамус Хипофизна жлеза (преден лоб) Яйчници Гонадотропни освобождаващи хормони (Gn. RG) Гонадотропни хормони (FSH, LH) Матка Циклични промени в ендометриума. Регулиране на менструалния цикъл Стероидни хормони (E, Pg, A, инхибин)

Честота на поява на AMC в структурата гинекологични заболяваниякато се вземе предвид възрастовата градация на жените: 1. Ювенилно маточно кървене - 10% 2. AUB в активен репродуктивна възраст- 25 -30% 3. AUB в късна репродуктивна възраст - 35 -55% 4. AUB в постменопауза - 55 -60%

Класификация на AMK въз основа на етиологичен фактор(Malcolm Murno - XIX конгрес на FIGO) 1. AUB, причинена от патология на матката: ендометриална дисфункция (овулаторно кървене, хроничен ендометрит); заболявания на тялото на матката (миома на матката, полип на ендометриума, аденомиоза, хиперпластични процеси на ендометриума, рак на ендометриума, ендометрит, генитален TVS, артериовенозна аномалия на матката); заболявания на шийката на матката (цервикална ендометриоза, ендоцервикален полип, рак на шийката на матката, атрофичен цервицит, миома на матката - цервикален вариант); свързани с бременност (спонтанен аборт, плацентарен полип, трофобластна болест, нарушена извънматочна бременност).

Класификация на AUB въз основа на етиологичния фактор (Malcolm Murno - XIX конгрес на FIGO) 2. AUB, който не е свързан с патология на матката: ановулаторно кървене (в пубертета или перименопауза, поликистозни яйчници, дисфункция на щитовидната жлеза, хиперпролактинемия, стрес, разстройство хранително поведение); заболявания на маточните придатъци (кървене след резекция на яйчниците, овариектомия); на фона хормонална терапия(КОК, прогестини, ХЗТ).

Класификация на AUB, базирана на етиологичния фактор (Malcolm Murno - XIX конгрес на FIGO) 3. AUB, дължаща се на системна патология: (заболявания на кръвоносната система, черния дроб, бъбреците, нервната система). 4. AUB, свързан с ятрогенни фактори: (резекция, електрическа или криодеструкция на ендометриума; кървене от областта на цервикалната биопсия, приемане на антикоагуланти). 5. AUB с неизвестна етиология.

AUB от функционално естество 2. Свързано с овариална дисфункция 1. Не е свързано с органична или системна патология OMT Ановулаторно кървене Овулаторно кървене Естрогенно кървене Прогестиново кървене Пробивно кървене Кървене на отнемане - абсолютна хиперестрогения (фоликулна персистенция) - профузно остро кървене - относителна хиперестрогения (фоликуларен атре) сиа ) - продължително кървене - двустранна оофоректомия - спиране на естрогенните лекарства - облъчване на зрели фоликули - високо съотношение прогестерон/естроген (приемане на дългодействащи гестагени, ниски дози КОК с ниско нивоестроген) - рязко понижаване на нивата на прогестерон (нормална менструация, спиране на употребата на прогестерон - тест за аменорея)

Ановулаторно естрогенно пробивно кървене Хиперестрогенна ановулация ПЕРСИСТЕНЦИЯ НА ФОЛИКУЛА Един или повече фоликули достигат определен етап на зрялост, но овулация не настъпва и жълтото тяло не се образува. Прогестеронът не се синтезира. Фоликулът съществува от няколко дни до няколко месеца, произвеждайки значителна сумаестрогени. Високо нивоестроген (абсолютен хиперестрогенизъм) + дефицит на прогестерон Хипоестрогенна ановулация ФОЛИКУЛАРНА АТРЕЗИЯ При фоликуларна атрезия естрогените се произвеждат дълго време, но в сравнително малки количества Ниско (под нормалното), но постоянно ниво на естроген (относителна хиперестрогения) + дефицит на прогестерон

Овулаторен AUB Съкращаване на 2-ра фаза на МЦ, по данни базална температура (< 10 дней) Уменьшение параметров желтого тела, по данным УЗИ, на 21 -23 день МЦ 1. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) Уменьшение концентрации прогестерона и эстрогена на 7 -8 день после овуляции Недолгосрочное и минимальное действие гестагенов 2. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия Скудные кървави въпроси, възникващи 7-10 дни преди очакваната менструация Силно кървене на фона на скъсен (по-рядко удължен) MC 3. Неадекватно отхвърляне на ендометриума

Диагностика на AUB Потвърждаване на наличието на кървене въз основа на оценка на истинността на оплакванията от метрорагия (метод на Jansen) Етап 1 Провеждане на диференциално диагностично търсене и установяване на диагноза AUB: - медицинска история (соматична история, менструална история, изключване на EGP и коагулопатии); — оценка на функцията на щитовидната жлеза; - преглед в огледала, цитологично изследванешийка на матката, ултразвук на тазовите органи, хистероскопия, хистероскопия на ендометриума (изключване на органична патология OMT) 2-ри етап Установяване на клиничния и патогенетичен вариант на AUB 3-ти етап

Клинични и патогенетични варианти на AUB Параметри Овулация Ановулация NLF Хипоестрогенен (относителен хиперестрогенизъм) Хиперестрогенен (абсолютен хиперестрогенизъм) Характеристики на MC редовен нередовен Продължителност на MC (дни) 22 -30 35 Дебелина на ендометриума на дни 21 -23 MC (mm)< 10 14 Максимальный диаметр фолликула (мм) 16 -18 25 Уровень прогестерона на 21 -23 день МЦ (нмоль/л) 15 -20 < 15 Уровень эстрадиола на 21 -23 день МЦ (пг/мл) 51 -300 301 Гистологическое исследование эндометрия Неполноценная секреторная трансформация Атрофические или пролиферативные изменения Гиперпластические процессы

Лечение на АУБ Хипократ: „Не можете да лекувате, докато не поставите диагноза“ NB! Лечението на различни клинични и патогенетични варианти на AUB трябва да бъде строго индивидуално Етап I - спиране на кървенето (ХЕМОСТАЗА) Етап II - противорецидивна терапия и нейните задачи: 1. възстановяване на HPA системата 2. възстановяване на овулацията 3. възстановяване на дефицита на полови стероидни хормони

Етап I - спиране на кървенето (ХЕМОСТАЗА) хемостаза 3. Хирургична хемостаза 2. Хормонална хемостаза 1. Нехормонална хемостаза

Етап I - спиране на кървенето (НЕХОРМОНАЛНА ХЕМОСТАЗА) антифибринолитични лекарства (плазминоген - плазмин) НСПВС (инхибират PG синтетазата, PG баланс F 2 a/E 2)

I етап - спиране на кървенето (ХОРМОНАЛНА ХЕМОСТАЗА) гестагени НО...!!! ефектът се постига по-бавно (3-5 таблетки / ден - до хемостаза, намаляване на дозата с 1 таблетка - на всеки 3 дни, общата продължителност на употреба е най-малко 10 дни, оттегляне на гестагени, след кървене от МП - образуване на нов МК) монофазни КОК (4 -6 таб/ден - до хемостаза, 3 таб/д - 3 дни, 2 таб/д - 3 дни, 1 таб/д - до 21 дни)

I етап - спиране на кървенето (ХИРУРГИЧНА ХЕМОСТАЗА) - хистероскопия - FDV цервикален канали маточната кухина МЕТОДИ НА ИЗБОР ПРИ ПАЦИЕНТИ: ПУБЕРТЕТ (профузно маточно кървене, животозастрашаващо, вторична анемия - хемоглобин 70 g/l и по-ниско, ендометриален полип според ултразвук) КЪСНА РЕПРОДУКТИВНА ВЪЗРАСТ Климактериум!!! УВРЕЖДАНЕ НА РЕЦЕПТОРИТЕ НА МАТКАТА – ХОРМОННО-УСТОЙЧИВ АУБ

Етап II - противорецидивна терапия на AUB Принципи на терапията на AUB Патогенетичен подход - ановулаторен, AUB - овулаторен AUB Отчитане на рисковите фактори за поява на синдром на гестагенна непоносимост Идентификация, запис ендокринни заболяванияи метаболитни нарушения. Репродуктивни намерения

Комбинирани орални контрацептиви (COC) (монофазни) Терапевтичен ефект при AUB: намаляване на хормоналната активност на яйчниците, потискане на растежа на ендометриума Нежелани лекарствени реакции: потискане на секрецията на гонадотропин

Прогестогени Терапевтичен ефект при AUB: Прогестогенен ефект върху ендометриума Спиране на естроген-индуцирания растеж на ендометриума Стабилизиране на ендометриалната васкуларизация и спиране на неконтролирания съдов растеж Иницииране на коагулационната каскада Хемостатичен и антифибринолитичен ефект Инхибиране на активността на матричните металопротеинази Нежелани реакции: системен ефект на гестагените и техните метаболити върху тялото на жената - синдром на непоносимост гестагени

IUD - LNG Терапевтичен ефект за AUB: обратимо тежко потискане на растежа на ендометриума, до аменорея Нежелани реакции: междуменструално кървене на кисти на яйчниците

АГОНИСТИ – Mr. RG Терапевтичен ефект при AUB: намалена чувствителност на аденохипофизните рецептори към Gn. RG - намаляване на синтеза на гонадотропини от хипофизната жлеза - хипоестрогения Нежелани реакции: лекарствено индуцирана менопауза (горещи вълни, хипертония, диспареуния, остеопороза) висока цена на лекарствата

Прогестини Налични за пациенти Лесен контрол терапевтичен ефектЕфективната навременна корекция на терапията е приемлива на всеки етап от лечението. Дългосрочната употреба е приемлива

Продължителната употреба на гестаген (дидрогестерон) е възможна поради: 1. Максимално свързване с прогестероновите рецептори 2. Селективна антиестрогенна активност по отношение на ендометриума 3. Нехепатотоксичен Няма мутагенен, тератогенен и канцерогенен потенциал

Синдром на прогестогенна непоносимост Психопатологични нарушения Метаболитни нарушения Физически прояви Безпокойство Раздразнителност Агресия Пристъпи на паника Депресия Нарушения на вниманието Забравяне Лабилност на настроението Летаргия Наднормено тегло Липиден метаболизъм Нарушения на глюкозата/инсулина Акне Себорея Метеоризъм Оток Замаяност Главоболие Масталгия

Морфологична трансформация на ендометриума на фона на приема на гестагени Дидрогестер на Прогестерон 100% - оптималното ниво на морфологичното състояние на ендометриума в секреторната фаза* Без прогестерон Норетистерон Левоногестрат MPA!!! при жени в репродуктивна възраст.

Патогенетични подходи към противорецидивната терапия на AUB Заповед № 582 на Министерството на здравеопазването на Украйна COC в цикличен режим (с цел контрацепция) ХЗТ (минимално ниво на естроген и адекватни нива на прогестерон) Ановулаторна хипоестрогенна AUB (фоликуларна атрезия) Селективни гестагени (дидрогестерон) в цикличен режим от 11-ия на 25-ия ден от МС (10-20 mg/ден) за 3-6 месеца Ановулаторна хиперестрогенна AUB (персистиране на фоликула) Селективни гестагени (дидрогестерон) в цикличен режим от 11-ти до 25-ия ден на МК (20 mg/ден) дни) за 3-6 месеца При изразени хиперпролиферативни процеси на ендометриума - селективни гестагени от 5-ия до 25-ия ден на МК (10-20 mg/ден) за 3-6 месеца Овулационен AUB на фона на NLF

Патогенетични подходи към противорецидивната терапия на АУБ Заповед № 582 на Министерството на здравеопазването на Украйна КОК в цикличен режим Селективни гестагени (дидрогестерон) в цикличен режим от 11-ия до 25-ия ден от МК (10-20 mg / ден ) за 3-6 месеца Ювенилно маточно кървене Гестагени със селективно действие (дидрогестерон) в цикличен режим от 11 до 25 ден на МЦ (20 mg/ден) за 3-6 месеца За предпочитане е постоянно наблюдение!!! IUD, агонисти – Gn. RG (миома на матката, аденомиоза) Противопоказания за употребата на гестагени (заболявания на ТЕ, стомашно-чревни заболявания в остър стадий, тежки разширени вени) AUB в пременопаузалния период > 45 години LDV, за да се изключи органична патология AUB в постменопауза

Без ефект от консервативна терапия AUB Хирургично лечение: 1. Ендоскопски технологии (Nd: YAG лазерна термо- и криоаблация, радиовълнова аблация и при необходимост ендометриална резекция) 2. Хистеректомия 3. Панхистеректомия

Ефективността на адекватна, патогенетично обоснована терапия за AUB 1. Възстановяване на нормалния МК 2. Изпълнение на репродуктивните планове на пациента 3. Предотвратяване на хиперпластични процеси на едометриума 4. Предотвратяване на обемен хирургични интервенции

NB! Лечението на AUB, свързано с дефицит на прогестерон, трябва да бъде патогенетично обосновано. Методът за лечение на AUB е високоефективен както при лечението, така и при профилактиката на тази патология.

AUB е маточно кървене, което е необичайно по обем, редовност и/или честота.

Менструалният цикъл е индивидуален, но винаги има нормални граници:

1. Продължителността (периодът от първия ден на менструалното течение до следващия първи ден на менструалното течение) обикновено е 21-35 дни.

2. Средният обем на загубената кръв е 30-40 ml, горната допустима граница се счита за не повече от 80 ml (еквивалентно на загуба на приблизително 16 mg желязо). Загубата на кръв над 80 ml може да доведе до намаляване на нивото на хемоглобина и появата на признаци на желязодефицитна анемия.

3. Средната продължителност на менструалния цикъл е 4-5 дни, до 7 дни се счита за приемлива граница.

4. Освен това менструалният цикъл трябва да е безболезнен и може би основният критерий е менструалният цикъл да е овулационен.

Сега нека дешифрираме някои медицински терминипроблеми, които жената може да срещне при загуба на голямо количество менструална кръв:

• хиперменорея (менорагия) - увеличаване на количеството кръв по време на менструация, което се случва навреме, когато тя нормална продължителност;
• полименорея - менструация с продължителност повече от 7 дни с умерено количество кръв;
• пройоменорея - съкращаване на продължителността на менструалния цикъл (по-малко от 21 дни);
• ювенилно маточно кървене (JUB) - кървене по време на пубертета (пубертета).

Диагнози, които могат да се поставят при обилно менструално и маточно кървене, съгласно МКБ-10 (Международна класификация на болестите, 10-та ревизия, приета като единен нормативен документ за отчитане на заболеваемостта, причините за посещенията на населението в лечебни заведениявсички отдели, причини за смъртта):

• N92.0 Обилна и честа менструация с редовен цикъл. Периодично обилна менструация;
• N92.1 Обилна и честа менструация с нередовен цикъл. Нередовно кървене между менструалните периоди. Нередовни, съкратени интервали между менструалните кръвоизливи;
• N92.2 Обилна менструация по време на пубертета. Обилно кървене в началото на менструалния цикъл;
• N92.3 Овулаторно кървене. Редовно менструално кървене със запазена овулация;
• N92.4 Обилно кървене в пременопаузалния период. Кървене в пременопауза, менопауза, постменопауза.

Колко често и на каква възраст жените най-често търсят лечение? медицински грижиза менструални нередности?

• 65% от жените в репродуктивна възраст търсят медицинска помощ при обилно менструално кървене;
• Всяка десета от всички гинекологични консултации е свързана с метрорагия.

Какво причинява необичайно маточно кървене?

1. Причинени от патология на матката:

• ендометриална дисфункция (обикновено овулаторно кървене);
• свързани с бременността (спонтанен аборт, плацентарен полип, трофобластна болест, нарушена извънматочна бременност);
• заболявания на шийката на матката (цервикална ендометриоза, атрофичен цервицит, ендоцервикален полип, рак на шийката на матката и други цервикални неоплазми, маточни фиброиди с местоположение на цервикален възел);
• заболявания на тялото на матката (маточни фиброиди, ендометриален полип, вътрешна ендометриоза на матката, хиперпластични процеси на ендометриума и рак на ендометриума, сарком на тялото на матката, ендометрит, генитална туберкулоза, артериовенозна аномалия на матката).

2. Не са свързани с патология на матката:

• заболявания на маточните придатъци (кървене след резекция на яйчник или оофоректомия, маточно кървене поради тумори на яйчниците, преждевременно пубертет);
• на фона на хормонална терапия (комбиниран прием орални контрацептиви[КОК], прогестини, хормонозаместителна терапия);
• ановулаторно кървене (по време на менархе, перименопауза; синдром на поликистозни яйчници, хипотиреоидизъм, хиперпролактинемия, стрес, хранителни разстройства).

3. Последици от системна патология: заболявания на кръвоносната система, чернодробни заболявания, бъбречна недостатъчност, вродена надбъбречна хиперплазия, синдром и болест на Кушинг, заболявания на нервната система.

4. Свързани с ятрогенни фактори: след резекция, електрическа, термична или криодеструкция на ендометриума, кървене от областта на цервикалната биопсия, по време на прием на антикоагуланти, невротропни лекарства.

Как възниква обилната менструация (менорагия)?

• трябва да смените подложката (тампона) на всеки час в продължение на няколко часа;
• необходимостта от смяна на подложки през нощта;
• необходимостта от използване на две или повече уплътнения наведнъж за защита срещу изтичане;
• менструацията продължава повече от 7 дни;
• големи кръвни съсиреци по време на менструално кървене;
• отбеляза силна умора, задух по време и след менструация (симптоми на анемия).

Как (менорагия)?

Първо, за да се избегне свръхдиагностиката, трябва да се отбележи, че около 40-70% от пациентите, които се оплакват от обилна менструация, с обективна оценкане винаги има загуба на кръв, която надвишава нормата (в такива случаи жените се нуждаят от мерки за повишаване на осведомеността). Обратно, около 40% от пациентите с менометрорагия не смятат цикъла си за обилен.

Първият етап от диагностиката е да се установи истинността на оплакванията на пациента относно наличието на кървене.

За адекватна оценка на менорагията и нейните усложнения, всички жени трябва да поддържат менструален календар. Освен това трябва да отбележите в него не само времето и продължителността на менструацията, но и количеството и естеството на изхвърлянето. Ако такъв календар не е бил попълнен преди, но е необходимо жената да може адекватно да оцени обема на загубената кръв, има визуална таблица за оценка на истинността на оплакванията от менорагия.

Числата в таблицата са дните на менструалния цикъл, количеството кръв, загубено от хигиенния продукт, се показва вляво. За да се оцени обемът на кръвозагубата, е необходимо в празните клетки, съответстващи на деня на менструалния цикъл, да се посочи броят на превръзките/тампоните, използвани в тези дни, според тяхното кръвоснабдяване.

1. Особено внимание се обръща на събирането на „менструална история“ (Sheth S, Allahbadia G, 1999), включително:

• фамилна анамнеза (наличие на тежко кървене, неоплазми на матката или яйчниците при близки роднини);
• приемане на лекарства, които причиняват метрорагия: производни на стероидни хормони (естрогени, прогестини, кортикостероиди), антикоагуланти, психотропни лекарства (фенотиазини, трициклични антидепресанти, МАО инхибитори, транквиланти), както и дигоксин, пропранолол;
• Наличност вътрематочно устройствов маточната кухина;
• наличието на други заболявания: склонност към кървене, артериална хипертония, чернодробно заболяване, хипотиреоидизъм;
• предишни операции: спленектомия, тиреоидектомия, миомектомия, полипектомия, хистероскопия, диагностичен кюретаж.

2. помага при диагностицирането на тумори на матката и придатъците, аденомиоза, възпалителни заболявания, травми, ерозии, чужди телаи други патологии на тазовите органи.

3. U ZI, хистероскопията и хистологичното изследване на ендометриума са най-надеждните и обективни методиоценка на състоянието на маточната кухина. Изключително важна диагностична стъпка е адекватното изследване на маточната кухина. Трябва да се помни, че чувствителността на ултразвука при определяне на вътрематочната патология е 54%. Модерният и оптимален диагностичен метод за идентифициране на полипи, субсерозни фиброиди, ендометрит или друга патология на маточната кухина е хистероскопията. Неговата чувствителност в тези случаи е 79%.Най-оптималният метод както за спиране на кървенето, така и за получаване на ендометриален материал за хистологично изследване е хистероскопията с последваща аспирация на съдържанието на маточната кухина. Извършвайки това диагностична операцияе задължителен за всички пациенти в пери- и постменопауза с необичайно маточно кървене, както и за контингент млади жени с риск от развитие на рак на ендометриума.

Провеждането на патохистологично изследване на аспирата позволява да се изключи рак, хиперплазия и понякога туберкулоза, както и да се определи морфологичният субстрат на дисхормоналните промени, което е ключът към предписването на адекватно лечение. Ако е невъзможно да се извърши хистероскопия (поради материал или технически причини), извършват отделен терапевтичен и диагностичен кюретаж на цервикалния канал и маточната кухина.

4. Провеждане на ЯМР, компютърна томография, сонохистерография, лапароскопия, ангиография, определяне на нивото на хормоните в кръвния серум изисква много разходи и рядко дава възможност за получаване на допълнителна информация след гореспоменатите основни диагностични методи.

Как да се лекува обилна менструация (менорагия)?

Процесът на лечение на менорагия зависи от причините за обилната менструация, както и от естеството и честотата на кървенето. Ако имате менорагия, не трябва да се самолекувате, тъй като това може да влоши ситуацията.

Основните цели на лечението на менорагия:

1. Спиране на кървенето - хемостаза.

2. Предотвратяване на рецидив: възстановяване нормална операцияхипоталамо-хипофизо-овариална система, възстановяване на овулацията, попълване на дефицита на желязо в кръвта - борбата с желязодефицитната анемия.

Какви са опасностите от обилната менструация (менорагия)?

Обилната менструация, дори когато не е проява на сериозно заболяване, влошава качеството на живот на жената. Те могат да причинят скрита желязодефицитна анемия, придружена от хронична умора, световъртеж, главоболие, суха кожа, задух, тахикардия, раздразнителност и косопад. Също така не забравяйте, че обилната менструация ограничава избора на професия на жените, пречи на тяхното обучение и кариера, не им позволява да водят пълноценен активен живот и да имат качествена почивка - всичко това има депресиращ ефект върху психосоматичното здраве и общото благосъстояние .

Най-честата индикация за спешна хоспитализация в гинекологичната практика е маточното кървене (МК), докато тази патологияпредставлява една трета от всички посещения при гинеколог. До 65% от жените в репродуктивна възраст се консултират със специалисти за обилно менструално кървене (Herve Fernandez, 2007).

Въпреки постиженията на съвременната медицина, дори в развитите страни честотата хирургични интервенциис МК остава висок. Така в САЩ тази патология е индикация за 300 000 хистеректомии, извършвани годишно. В резултат на МК често се развива желязодефицитна анемия, което е изключително неблагоприятно развитие при наличие на други соматични заболявания. Важността на този проблем се дължи и на факта, че той е икономическа тежест за пациента, тъй като средната продължителност на престоя на една жена отпуск по болестпоради нарушение на менструацията надвишава 10 дни. Това на практика корелира със загубата на работоспособност поради салпингоофорит и други възпалителни заболявания на тазовите органи. В допълнение, материалните разходи за хигиенни продукти и лекарства, както и постоянното очакване на кървене, създават предпоставки за психологически дискомфорт на жените, значително намалявайки качеството им на живот.

През 2005 г. във Вашингтон експерти от 35 различни страни представиха доклади по проблемите на диагностиката, лечението и терминологията на МК. Установено е, че разликите и разнообразието в дефиницията на термина „дисфункционално маточно кървене“ (ДКК) често водят до неправилно тълкуване на данните научни разработки, усложняват взаимното разбирателство и обучение на специалисти, както и провеждането на многонационални клинични изпитвания. В различни страни, училища, учебници, клинични препоръки, различни определения DMC и клиницисти от различни страни разбират този термин по различен начин. Така в някои страни (например в САЩ) този термин означава всяко необичайно кървене, което се разглежда като симптом, докато в други (особено в много европейски страни) DUB е диагноза, която включва овулаторно и ановулаторно кървене.

В резултат на обсъждането на проблема беше представена концепцията за необходимостта от преразглеждане на термина „дисфункционално маточно кървене“, която получи подкрепата на СЗО, Международната федерация на акушер-гинеколозите (FIGO), Американското дружество за Репродуктивна медицина (ASRM), Европейското дружество по човешка репродукция и ембриология (ESHRE) и Националните здравни институти на САЩ (NIH), Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG), Кралския колеж по акушерство и гинекология на Великобритания (RCOG ), Европейски колеж по акушерство и гинекология (ECOG), Новозеландски колеж по акушерство и гинекология (RANZCOG). Препоръчва се да се отдалечат термините от гръцки и латински произход и да се заменят с прости, ясни термини, които са разбираеми за жени и мъже в различни общества, лекари с различни специалности и лесно се превеждат на всеки език. По този начин беше въведен всеобхватният термин „анормално маточно кървене“ (АУК) за означаване на всяко УК, което не отговаря на параметрите на нормална менструация при жена в репродуктивна възраст.

Известно е, че нормалният менструален цикъл се характеризира с редовност, с продължителност 24-38 дни с продължителност на менструалното кървене 4-8 дни и загуба на кръв не повече от 80 ml (Таблица 1).

Концепцията за AUB включва термини като тежко менструално кървене (HMB), което се отнася до менструация, която е по-тежка по обем или продължителност, както и нередовно менструално кървене и продължително менструално кървене. Анемията обаче не е задължителен критерий за тежка МЦ.

Основните компоненти на тежкия МЦ са: физически, емоционален, социален и финансов дискомфорт на пациента.

Трябва да се отбележи, че AUB включва кървене от тялото и шийката на матката, но не и от вагината и вулвата.

Маса 1.
Характеристики на менструалния цикъл

Ориз. 1. AUB поради дисфункция на яйчниците

На XIX Световен конгрес по акушерство и гинекология на Международната федерация на акушерите и гинекологите (FIGO) Малкълм Мумо предложи класификация на уртикарията, която беше публикувана в книгата Abnormal Uterine Bleeding (2010). Според тази класификация, въз основа на етиологичния фактор, AUB се разграничава:

1. Причинени от патология на матката:

• свързани с бременността (спонтанен аборт, плацентарен полип, трофобластна болест, нарушена извънматочна бременност);
• заболявания на шийката на матката (цервикална ендометриоза, атрофичен цервицит, ендоцервикален полип, рак на шийката на матката и други цервикални неоплазми, маточни фиброиди с местоположение на цервикален възел);
• заболявания на тялото на матката (маточни фиброиди, ендометриален полип, вътрешна ендометриоза на матката, хиперпластични процеси на ендометриума и рак на ендометриума, сарком на тялото на матката, ендометрит, генитална туберкулоза, артериовенозна аномалия на матката);
• дисфункция на ендометриума (това включва също овулаторно кървене и кървене поради хроничен ендометрит).

2. Не са свързани с патология на матката:

• заболявания на маточните придатъци (кървене след резекция на яйчника или овариектомия, маточни тумори на матката с тумори на яйчниците и на фона на възпалителни процеси на придатъците, преждевременен пубертет);
• на фона на хормонална терапия (КОК, прогестини, ХЗТ);
• ановулаторно кървене (по време на пубертета или перименопаузата, синдром на поликистозни яйчници, дисфункция на щитовидната жлеза, хиперпролактинемия, поради стрес или хранителни разстройства и др.).

3. Поради системна патология: заболявания на кръвоносната система, чернодробни заболявания, бъбречна недостатъчност, вродена надбъбречна хиперплазия, синдром и болест на Кушинг, заболявания на нервната система.

4. Свързани с ятрогенни фактори: след резекция, електрическа, термична или криодеструкция на ендометриума, кървене от областта на цервикалната биопсия, при прием на антикоагуланти, невротропни лекарства и др.

5. Неизяснена етиология.

В продължение на много години на изучаване на тази патология са представени различни теории за механизмите на развитие на маточно кървене. В допълнение към класическата „хормонална“ концепция за менструално кървене, Magkee, съществува „възпалителна“ хипотеза на Finn (1986), която се основава на определени промени в ендометриума в късната фаза на секреция: оток на тъканите, миграция на левкоцити и наличие на децидуални клетки с признаци на тъканни фибробласти. Ел Ей Salamonsen и др. (2002) излагат различна концепция, според която МК е активен процес, който е под контрола на матричните металопротеинази и зависи от тяхната активност. Намаляването на концентрацията на прогестерон в късната секреторна фаза е ключова точка, променяйки баланса в съотношението на инхибиторите на металопротеиназата и самите матрични металопротеинази (ММР) спрямо последните. Тези протеолитични ензими (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разграждат извънклетъчния матрикс и насърчават отделянето на горните две трети от ендометриума. Проинфламаторните цитокини (интерлевкини тип 1 и 8, тумор некрозисфактор-алфа) са индиректно включени в този процес, като влияят върху процесите на ангиогенеза, ремоделиране на ендометриума и рекрутиране на левкоцити, които също произвеждат MMPs.

Появата на уртикария се определя не само от нивото на половите стероидни хормони, но и от локалното производство на други биологично активни молекули: простагландини, цитокини, растежни фактори. Промяна в съотношението между съдържанието на ендометриума на вазоконстриктора простагландин F2a и вазодилататора простагландин Е2 може да бъде една от причините за овулаторна AUB. В същото време повишаването на концентрацията на простагландини с намаляване на нивата на прогестерона може да увеличи загубата на кръв по време на менструация. Ендометриумът експресира индуктори на ангиогенезата и повечето блокиращи ангиогенезата фактори. Експертите предполагат, че причината за AUB може да е патология на ниво ангиогенеза. Например, относителният хиперестрогенизъм индуцира синтеза на васкуларен ендотелен растежен фактор, който насърчава ангиогенезата в ендометриума, както и азотен оксид (ендотелен релаксиращ фактор), който засяга прекомерната менструална загуба на кръв. Ендометриалните ендотелини са мощни вазоконстриктори. Недостигът в тяхното производство може да увеличи продължителността на кървенето и по този начин да допринесе за появата на менорагия.

Като се има предвид разнообразието от причини и механизми за развитие на AUB, терапията и тяхната профилактика трябва да бъдат изчерпателни и избрани индивидуално в зависимост от тежестта на кървенето, възрастта на жената, репродуктивната история и най-важното - етиологията на кървенето. Разбирането на механизмите на развитие на AUB помага за правилния избор на терапия по време на корекцията на хормоналната дисфункция (фиг. 1, 2).

DUB или, според най-новата терминология, AUB от функционален характер се разделят на овулаторни и ановулаторни. Ановулаторно естрогенно пробивно кървене възниква при продължителна експозиция на ниски дози естрогени поради фоликуларна атрезия, т.е. относителна хиперестрогения на фона на ниско съдържание на естроген или с персистиране на фоликула, което води до абсолютна хиперестрогения.

Ановулаторно кървене от отнемане на естроген възниква, когато естрогенните лекарства се прекратят или след двустранна оофоректомия.

Пробивно кървене с прогестин се появява при използване на продължителни гестагенни лекарства (Normoplant, Depo-Pro-vera и др.) Или при продължително приложение на перорални гестагени. В този случай се наблюдава увеличаване и децидуализация на ендометриалната строма с недоразвитие на жлезите, което води до неравномерно фокално отхвърляне на ендометриума и появата на кървене.

Кървенето при отнемане на прогестоген възниква след намаляване на концентрацията на прогестерон, например при провеждане на прогестеронов тест за аменорея. Терапията с МК в крайна сметка се свежда до решаването на два основни проблема: спиране на кървенето и предотвратяване на рецидива му (Таблица 2) и може да се извърши както с помощта на хирургични интервенции, така и с лекарства.

За спиране на AUB се използват както хирургични, така и консервативни методи. На първия етап от спирането остро кървенев повечето случаи се използва хирургична хемостаза или хистероскопия или отделен диагностичен кюретаж на цервикалния канал и маточната кухина в комбинация със симптоматична терапия. За целите на комплексната хемостатична терапия на AUB се препоръчва използването на нестероидни противовъзпалителни средства, които блокират простагландин синтетазата и позволяват да се постигне до 30-50% намаляване на обема на загубената кръв, както и антифибринолитични лекарства ( транексамова киселина), които инхибират превръщането на плазминогена в плазмин.

Ориз. 2. Ановулаторно кървене

Що се отнася до хормоналната хемостаза, нейната употреба при дисхормонални нарушения е патогенетично оправдана, предимно при ювенилно кървене, чието развитие най-често се дължи на ановулация, причинена от незрялостта на хипоталамо-хипофизната система и липсата на формиран циркорален ритъм на люлиберин . Използването на хормонална хемостаза в репродуктивна възраст е приемливо при лечението на млади нераждали пациенти, при които е изключена органична патология, както и при жени, които са претърпели хистологично изследване на ендометриума преди не повече от три месеца и няма предракови или туморни процесиендометриум.

Таблица 2.
Методи за лечение на АУБ

Таблица 3.
принципи за диагностициране на NLF хипер и хипоестрогенна ановулация
MC*-менструален цикъл

Като се има предвид, че растежът на епитела на ендометриалните жлези се осигурява от естрогени, най-бързият хемостатичен ефект се постига при използване на хормонални лекарства с естрогенен компонент. За хормонална хемостаза, монофазните КОК, съдържащи 30-50 mcg етинил естрадиол, се използват успешно по специална хемостатична схема с постепенно намаляване на дозата на хормоните: 4 табл. на ден до хемостаза и след това по 3 табл. 3 дни по 2 табл. 3 дни и след това по 1 табл. до 21 дни от приема (ниво на доказателства 11-1, B). Прогестационната хемостаза се постига по-бавно, отколкото при използване на КОК, така че употребата му е препоръчителна само в случаи на противопоказания за естрогени. Терапията с гестагени обикновено се провежда на втория етап от лечението на AUB - за предотвратяване на рецидиви. Препаратите от прогестогенната група са особено показани в случаи на овулаторно кървене, причината за което е дефицит на лутеалната фаза (LPF) (ниво на доказателства H-3, B).

Основните цели на противорецидивната терапия са: нормализиране на хипоталамо-хипофизно-овариалната система, възстановяване на овулацията, попълване на дефицита на полови стероидни хормони. Ето защо е изключително важно да се разбере правилно вида на кървенето, което ще осигури правилен избори дозите на лекарствата (Таблица 3).

Патогенетичната терапия при млади пациенти се състои във възстановяване на менструалния цикъл. Насоките на Федерацията на дружествата по акушерство и гинекология на Индия (FOGSI) за лечение на AUB при млади момичета препоръчват циклична терапия с прогестоген (3 последователни цикъла) в продължение на 14 дни, като се започне от 11-ия ден на менструалния цикъл. С развитието на ановулаторна AUB от хипоестрогенен тип, COC се предписват в цикличен режим (ако е необходима контрацепция) или ХЗТ лекарствас минимално съдържание на естрадиол и подходящ прогестерон. При ановулаторна АМ К от хиперестрогенен тип, поради хормонална дисфункция, процесите на пролиферация и секреторна трансформация на ендометриума се нарушават, което води до ендометриална хиперплазия, която е субстрат за кървене. Ето защо, за да се предотврати този тип разстройство, пероралните и интравагиналните форми на гестагени със селективно действие в цикличен режим или гестагени под формата на локално действиев непрекъснат режим (LAN).

Гестагените предизвикват редовно отхвърляне на маточната лигавица, намаляват митотичната активност на клетките на миометриума, предотвратяват пролиферацията на ендометриума и причиняват неговата пълна секреторна трансформация, а също така увеличават броя на тромбоцитите и намаляват нивото на простагландините в клетките на ендометриума.

При овулаторна AUB, най-често свързана с NLF, кървенето възниква поради недостатъчна секреторна трансформация на ендометриума поради слабо или съкратено време на действие на гестагените. Следователно в такива случаи прогестините са най-патогенетично обоснованият метод за лечение на AUB, допринасяйки за пълната секреторна трансформация на ендометриума за 12-14 дни и съответно за адекватното му отхвърляне.

Нашата клиника проведе проучване на ефективността на антирецидивната терапия с гестагени при 30 млади жени с репродуктивни планове с DUB, което съответства на термина AUB от овулационен тип на фона на NLF. Средната възраст на жените е 36,3 ± 3,8 години. Концентрацията на прогестерон в плазмата на 21-ия ден от цикъла е средно 3,96 ± 1,2 ng/ml, естрадиол - 281,56 ± 21,2 pg/ml, което характеризира хормоналния им статус като относителен хиполутеинизъм. Като първи етап от лечението всички пациенти са подложени на фракционен кюретаж на маточната кухина. Хистологичното изследване на ендометриума не разкрива атипични промени. Тази група включва жени с морфологични признаци на недостатъчна секреторна трансформация на ендометриума и липса на хиперпластични процеси в ендометриума. За целите на вторичната превенция на развитието на AUB, жените след операцията са предписвали дидрогестерон (Duphaston®) 10 mg два пъти дневно от 11-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл в продължение на 6 месеца.

Предписването на дидрогестерон на тази група жени се дължи на факта, че той се свързва почти изключително с прогестероновите рецептори и не показва афинитет към андрогенните, естрогенните, глюкокортикоидните и минералокортикоидните рецептори, т.е. няма естрогенни, андрогенни или аденокортикоидни ефекти, не може да се превърне в естрогени и има селективна антиестрогенна активност срещу ендометриума. В допълнение, дидрогестеронът не влияе върху параметрите на кръвосъсирването, нивата на липидите в кръвта и параметрите на глюкоза / инсулин, не е хепатотоксичен и не предизвиква повишаване на телесната температура и не повлиява значително водно-електролитния баланс. Предклиничните проучвания показват, че дидрогестеронът няма мутагенен, тератогенен или канцерогенен потенциал. В допълнение, разликата между дидрогестерон и други гестагени е липсата на антигонадотропна активност, в резултат на което овулацията и синтезът на ендогенен прогестерон не се потискат. Това свойство позволява да се предписва лекарството от 11-ия ден на менструалния цикъл, без да се блокира овулацията. По този начин се постига оптималната продължителност на гестагенния ефект (14 дни), необходима за пълната секреторна трансформация на ендометриума, която не е придружена от потискане на функцията на яйчниците.

Пациентите в нашето проучване бяха наблюдавани след 3 и 6 месеца антирецидивна терапия. Основното оплакване на пациентите преди лечението в 93,3% от случаите е нередност в ритъма на менструацията с тенденция към забавяне, както и увеличаване на обема и продължителността на кървенето, което в 36,7% от случаите е придружено от симптоми на общ слабост, намалена работоспособност и сънливост. Обективното изследване на показателите за менструално кървене разкри значителното им стабилизиране след 3 месеца лечение. Нормализиране на продължителността на менструалния цикъл (29 ± 2,4 дни) се отбелязва от всички изследвани още при първото наблюдение. Средната продължителност на менструацията намалява от 9,4 ± 1,7 до 5,3 ± 0,8 дни след 3 месеца и до 4,5 ± 0,7 след 6 месеца лечение (p1 -2, p1 -3< 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторична профилактика AMK (DMK).

Ефективността на дидрогестерона при лечението на DUB е доказана в няколко рандомизирани проучвания. Така през 2002 г. е проведено проспективно проучване, включващо 100 пациенти в репродуктивна и перименопаузална възраст с менструални нередности под формата на нередовна, продължителна и тежка менструация, при които е изключена органична патология. Всички жени са приемали дидрогестерон по време на втората фаза на менструалния цикъл в продължение на 3-6 месеца. В резултат на терапията редовността на менструалния цикъл е възстановена при 85 пациенти, обемът и продължителността на менструалното кървене намаляват, което е средно 4,5 дни. Освен това се отбелязва намаляване на интензивността на болката по време на менструация и добра поносимост на терапията с дидрогестерон.

Резултатите от отворено проспективно многоцентрово проучване, което включва 352 пациенти, също показват ефективността на дидрогестерона при лечението на DUB, когато се прилага в доза от 10 mg от 11-ия до 25-ия ден от цикъла за три менструални цикъла. Общата оценка на лекарите за ефективността на лечението с дидрогестерон е отлична и добра при 84,84% от пациентите с полименорея, 81% с олигоменорея и 73,6% с метрорагия. При пациенти с полименорея се наблюдава статистически значимо намаляване на продължителността на кървенето и нормализиране на продължителността на менструалния цикъл от третия цикъл на терапия и продължава през периода на наблюдение след прекратяване на лечението.

Подобни резултати са получени и в проучванията на Saldanha et al. , което показва, че употребата на дидрогестерон в доза от 10 mg от 11-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл в продължение на три цикъла спомага за нормализиране на менструалния цикъл при 91,6% от жените с менструални нарушения.

Дидрогестеронът има изразен прогестогенен и антиестрогенен ефект върху ендометриума при жените. King и Whitehead съобщават, че 10 mg дидрогестерон предизвикват ефекти, еквивалентни или превъзхождащи промените в секреторната фаза на нормалния овулационен цикъл, а Lane et al. съобщават за антиестрогенния ефект на дидрогестерона.

Що се отнася до рецидивите на AUB и липсата на ефект от консервативната терапия, в този случай трябва да се има предвид възможността хирургично лечение. В тази ситуация, заедно с традиционните (хистеректомия, панхистеректомия), ендоскопските технологии се използват успешно в съвременната медицина: №: UAV лазерна термична и криоаблация, диатермична ролкова и радиовълнова аблация и дори, ако е необходимо, ендометриална резекция. Тези методи ви позволяват да запазите органа и да избегнете хистеректомия, причинена само от кървене, и също така са минимално инвазивни методи, които осигуряват кратка продължителност на анестезия и хоспитализация, възможност за извършване на амбулаторна база, намаляване на честотата следоперативни усложнения, съкращаване на времето за възстановяване и намаляване на разходите за лечение.

По този начин адекватното антирецидивно, патогенетично обосновано лечение на AUB с помощта на гестагенна терапия, насочено към елиминиране на прогестероновия дефицит, позволява да се възстанови нормалната менструална функция и качеството на живот на пациентите, създава възможност за изпълнение на репродуктивни планове, осигурява предотвратяване на хиперпластични процеси и избягва обширни хирургични интервенции и свързаните с тях рискове. Използването на прогестогени, по-специално Duphaston, при лечението на AUB, свързано с дефицит на прогестерон, е патогенетично обоснован и ефективен метод за лечение и профилактика на тази патология.

На уебсайта www.reproduct-endo.com.ua е представена библиография от 23 източника