Širdies šuntavimo operacijos atlikimo metodai ir operacijos eiga. Patentuotas foramen ovale

Įgimtos širdies ydos (CHD) sudaro apie trečdalį visų įgimtų apsigimimų. Būtent širdies ydos kelia didžiausią grėsmę vaiko gyvybei naujagimio laikotarpiu, nuo natūralus kursas Daugiau nei 30% vaikų, sergančių įgimta širdies liga, miršta nesulaukę 1 mėnesio, o sulaukę 1 metų išgyvena ne daugiau kaip ketvirtadalis pacientų, o nemaža jų dalis iki to laiko yra nepagydomos. Todėl kuo anksčiau atliekama intervencija, tuo geresnė šios grupės vaikų socialinė reabilitacija ir gyvenimo lygis.

Plėtojant ankstyvosios vaikystės kardiochirurgiją Rusijoje, vaikų gydytojų ir kardiologų susidomėjimas perinataline kardiologija labai išaugo. Nepaisant pagerėjimo chirurginis etapas gydymas, dėl kritinės vaiko būklės prieš operaciją jos rezultatas tampa beveik savaime suprantamas, nepaisant intervencijos sudėtingumo.

Klinikinis įgimtos širdies ligos vaizdas pirmaisiais gyvenimo metais kinta atsižvelgiant į fiziologinius kraujotakos pokyčius. Galimi pakeitimai: atidaryto ovalo lango dydis; atviro arterinio latako (PDA) praeinamumas; aortos sąsmauko praeinamumas; bendras plaučių pasipriešinimas (TPR) ir bendras periferinis pasipriešinimas (fiziologinis ir reaguojant į įvairius poveikius); kraujo tekėjimas per širdies ir plaučių ertmes; skilvelių dominavimas.

Įgimtos širdies ligos simptomai vaikams kūdikystė pasireiškia būtent tada, kai įvyksta reikšmingi kraujotakos pokyčiai. Vaikams, kuriems per pirmąsias 3 gyvenimo dienas pastebimi įgimtos širdies ligos pasireiškimai, pokyčiai dažniausiai vyksta pereinamosios kraujotakos fazėje (adaptacija prie negimdinės kraujotakos sąlygų), o tai yra labai nepalanki. Kai kuriems vaikams pereinamoji kraujotaka sukelia situaciją, kai lygiagreti nesimaišanti cirkuliacija (nesusijungiančios plaučių ir sisteminės kraujotakos sistemos) pažeidžia sisteminį deguonies tiekimą. Kitų vaikų kraujotaka gali būti kitokia, o kraujo išmetimas iš dešinės arba kairės širdies pusės gali trukdyti, dėl to susilpnėja sisteminė arba plaučių kraujotaka. Laikotarpiu nuo pirmos 4-osios iki 14-osios vaiko gyvenimo dienos dažniausiai pasireiškia įgimtos širdies ydos, kurias kompensavo PDA, nes pastaroji šiuo laikotarpiu užsidaro. ŠKL gali būti gana pavojingas, bet gali būti ne toks pavojingas paciento, kurio arterinis latakas yra uždaras, gyvybei. Tai, kad kai kurios įgimtos širdies ligos pasireiškia nuo 4 iki 14 vaiko gyvenimo dienų, galima paaiškinti sumažėjusiu plaučių kraujotakos pasipriešinimu. Lėtinis plaučių kraujotakos kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas yra hemodinamiškai nepalankus momentas, ir ši problema nustatoma 2-18 savaičių vaikams. Miokardo disfunkcija dėl infekcijos, medžiagų apykaitos sutrikimo ar kitų nežinomų priežasčių gali pasireikšti bet kuriame amžiuje su plaučių edemos simptomais ir sumažėjusiu širdies išeiga.

Kritinių sąlygų klasifikacija

Yra žinomos kelios dešimtys įgimtos širdies ligos variantų ir daugybė jų derinių. Naujagimiams, sergantiems įgimta širdies liga, labai svarbu numatyti galimas ekstremalias situacijas. Patogiausią kritinių sąlygų prognozavimo schemą praktiniam gydytojui pasiūlė L.M. Mirolyubovas ir Yu.B. Kalinicheva (2005) (1 pav.).

Schema nekelia sunkios užduoties tiksliai lokaliai diagnozuoti įgimtą širdies ligą pediatrui, o veda gydytoją nuo sindrominės diagnozės iki gebėjimo nustatyti defektų grupę ir, atitinkamai, prie tam tikros taktikos, kaip valdyti ir gydyti ligą. kantrus. Diagrama apjungia abu sindromus ir juos sukeliančias sąlygas. Būklės savo ruožtu skirstomos į priklausomas nuo vaisiaus ir nuo vaisiaus nepriklausomas, o tai daugeliu atvejų lemia laiką chirurginė intervencija.

Būklės, priklausančios nuo vaisiaus bendravimo , yra didelė kompleksinių defektų grupė, kurių hemodinamika priklauso nuo PDA, patentuoto ovalo lango ir Arantius latako funkcionavimo. Kai jie natūraliai užsidaro, susidaro kritinė situacija, kuri realizuojama arba per progresuojančios arterinės hipoksemijos sindromą, arba per širdies nepakankamumo sindromą.

Antroji grupė apima defektai su dideliais kairės-dešinės šuntais . Tokių vaikų būklė nepriklauso nuo vaisiaus ryšių funkcionavimo, todėl pirmosios gyvenimo dienos jiems nėra tokios pavojingos. Tačiau iki pirmojo gyvenimo mėnesio pabaigos, kai sumažėja plaučių pasipriešinimas, patologinis procesas realizuojamas per širdies nepakankamumo ir plautinės hipertenzijos (plaučių hipervolemijos) sindromus.

Pirmoji defektų grupė (priklausomai nuo vaisiaus ryšių) skirstoma į pogrupius:

— priklauso nuo latako defektai, kuriems esant neįmanoma gyvybė be botalus latako funkcijos. Priklausomai nuo to, kokia kraujotakos sistema pažeidžiama uždarius lataką, nuo latako priklausoma kraujotaka skirstoma į sisteminę ir plautinę.

Nuo latako priklausoma įgimta širdies liga, užtikrinanti plaučių kraujotaką per PDA, apima: plaučių arterijos atreziją (PA), kritinę plaučių stenozę, didžiųjų arterijų perkėlimą (TMA). Nuo latako priklausoma įgimta širdies liga, užtikrinanti sisteminę kraujotaką per PDA, apima: aortos lanko sutrikimą, sunkią aortos koarktaciją, hipoplastinį kairiosios širdies sindromą (HLHS).

Nustačius diagnozę, pavyzdžiui, „TMA, nuo latako priklausoma kraujotaka, didėjanti arterinė hipoksemija“, būtina pradėti gydymą prostaglandinais, kurie yra pagrindinis būdas paveikti užsidaro lataką;

— « foramenpriklauso» defektai, susiję su reguliuojama ovalo lango įtaka hemodinamikai. Šio pogrupio defektai yra: kairės ir dešinės dalių hipoplazijos sindromas, visiškas nenormalus plaučių venų nutekėjimas, transpozicija puikūs laivai. Tiksliau, tie anatominiai variantai, kuriuose reikia išplėsti ovalo lango dydį, kad būtų stabilizuota hemodinamika. Diagnozė „HFLS, nuo angos priklausoma kraujotaka, progresuojantis kairiojo skilvelio nepakankamumas“ rodo artėjančią Rashkind procedūrą. Šiuo metu šią procedūrą galima atlikti gimdymo namuose, kontroliuojant echokardioskopiją (EchoCS);

- tik vienas defektas priklauso trečiajam pogrupiui - infrakardinis bendras anomalus plaučių venų drenažas.

Atrinkti naujagimių įgimtų širdies ligų klinikinės diagnostikos aspektai

Siekiant palengvinti ir paspartinti naujagimių įgimtų širdies ydų diagnostiką, reikalingas tam tikras naujagimio būklės įvertinimo algoritmas. Jo esmė – aiškiai sutelkti neonatologų ir pediatrų dėmesį į tam tikrus simptomus. Neretai naujagimio būklė reikalauja specifinės terapijos jau gimdymo namuose ir transportavimo metu. Kita vertus, širdies ūžesio vaiko būklės sunkumas gali būti susijęs, pavyzdžiui, su neurologiniais simptomais, todėl jo perkėlimas į kitą gydymo įstaigą yra kontraindikuotinas.

Svarbu įvertinti naujagimio būklės dinamiką. Vaikai, patyrę vidutinio sunkumo hipoksiją gimdymo metu, gali būti vidutiniškai cianotiški, šiek tiek slopinami refleksai, tačiau visa tai praeina savarankiškai, praktiškai be medicininės pagalbos ir vadinama „posthipoksinio netinkamo prisitaikymo sindromu“. Sunki būklė nuo gimimo momento reiškia poreikį dirbtinė ventiliacija plaučiai (ventiliacija) arba intensyvi priežiūra tiesiai iš gimdymo skyriaus. Kvėpavimo palaikymas nuo gimimo būtinas vaikams, sergantiems mekonio aspiracija, sunkiu sindromu kvėpavimo sutrikimai, intrauterinė pneumonija. Būklės sunkumas gali būti susijęs ne tik su kvėpavimo nepakankamumu, bet ir su neurologiniais simptomais.

Pablogėjimas iki 3-4 gyvenimo savaitės pasireiškia vaikams, paprastai išleidžiamiems namo iš gimdymo namų ir naujai patekusiems į naujagimių patologijos skyrių su įtariamu plaučių uždegimu ar miokarditu. Pablogėjimas iki 1-ojo gyvenimo mėnesio būdingas dideliems šuntams iš kairės į dešinę, kai dėl natūralaus TLC sumažėjimo smarkiai padidėja šuntuoto kraujo tūris, o tai taip pat sukelia kritinės būklės vystymąsi vaikams, kuriems yra nenormalus. kairiosios vainikinės arterijos kilmė iš plaučių arterijos, ty TLC sumažėjimas sukelia tokiu atveju iki slėgio sumažėjimo, vainikinių arterijų užpildymo sumažėjimo ir dėl to išeminių kairiojo skilvelio sienelės pokyčių.

Staigus pablogėjimas praėjus kelioms valandoms ar dienoms po gimimo reiškia, kad yra tam tikras „ryškus“ intervalas (priklausomai nuo šuntų veikimo ir dydžio), po kurio staigus pablogėjimas neatitinka pradinio klinikinio vaizdo. Tai būdinga sąlygoms, kurios priklauso nuo vaisiaus bendravimo natūralaus uždarymo metu.

Cianozė yra daugelio etiologijų fizinis pasireiškimas, kuris gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažnai yra didžiausias iššūkis diagnozuojant ir gydant naujagimiui.

Nerespiracinės cianozės priežastys yra šios:

1) širdies ydos:

- sumažėjusi plaučių kraujotaka;

- kombinuoti pažeidimai;

- stazinis širdies nepakankamumas (plaučių perkrova);

2) pirminis plaučių;

3) naujagimio hipertenzija;

4) centrinės nervų sistemos ligos:

- intrakranijinis kraujavimas;

- mamos prisistatymas raminamieji vaistai;

- meningitas;

5) methemoglobinemija;

6) hipoglikemija;

7) sepsis;

Bendra cianozė išsivysto, kai O2 įsotinimas yra mažesnis nei 80%. Nasolabialinio trikampio akrocianozė arba cianozė atsiranda esant 85–90% prisotinimui. Paprastai tai yra sutrikusios mikrocirkuliacijos periferijoje požymis. Marmuras su pilkšva spalva yra ryškios hipersimpatikonijos ir kraujotakos centralizacijos pasekmė. Turėtumėte palyginti viršutinės dalies spalvą ir apatinės galūnės: skirtumo buvimas apibrėžiamas kaip diferencijuota cianozė.

Cianozės atpažinimas priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant sumažėjusio hemoglobino kiekį kraujyje: kad cianozė būtų kliniškai akivaizdi, sumažėjęs hemoglobino kiekis turi būti apie 0,78 mmol/l arba 5 g/dl. Hemoglobino oksidacija egzogeniniais cheminiais junginiais ir tam tikri specifiniai sutrikimai hemoglobinas sukelia methemoglobinemiją, kai hemoglobino molekulė negali pernešti deguonies. Bendra hemoglobino koncentracija yra dar vienas reikšmingas veiksnys, dėl kurio naujagimiui, sergančiam policitemija, gali pasireikšti cianozė, o sunkia anemija sergančiam pacientui gali nepakakti nesočiojo hemoglobino, kad pasireikštų klinikinė cianozė.

Galūnių akrocianozė arba cianozė yra gana dažnas reiškinys naujagimiui, kurio galūnės yra atviros arba šaltos. Centrinės kilmės cianozė dažniausiai pažeidžia lūpas, liežuvį, gleivines ir nagų guolius (išskyrus naujagimius). Diferencinė cianozė gali būti pastebėta esant tam tikriems širdies ir kraujagyslių sistemos defektams, kai yra atviras arterinis latakas. Apatinių galūnių cianozė ir viršutinių galūnių (dažniausiai dešinės rankos) cianozės nebuvimas stebimas atliekant šuntus iš dešinės į kairę per atvirą arterinį lataką kartu su aortos koarktacija arba aortos lanko pertraukimu.

Cianozė, susijusi su įgimta širdies liga, dažniausiai yra centrinės kilmės, o įkvėpus 100 % deguonies paciento odos spalva arba arterinis PO 2 nepagerėja arba visai nepagerėja.

100% deguonies įkvėpimo testas (rezultatų įvertinimas – po 10-15 min.): jei cianotiškas naujagimis nereaguoja į įkvėptą deguonį arba reaguoja su padidėjusia cianoze, tuomet greičiausiai diagnozė yra nuo latako priklausoma plaučių kraujotaka. Kartais bandymo metu sumažėja sistemos slėgis arba spaudimas kojoms. Tai rodo nuo latako priklausomą sisteminę kraujotaką. Priešingai, teigiamas deguonies poveikis, lydimas prisotinimo padidėjimo iki 90–100%, pašalina kritinės įgimtos širdies ligos diagnozę ir rodo, kad vyrauja plaučių problemos. Esant cianozei, kurią sukelia plaučių patologija, PO 2 padidėja iki 150-300 mm Hg; sergant „širdies“ cianoze, PO 2 padidėja ne daugiau kaip 15-20 mm Hg.

- pirmasis - defektai, dėl kurių sumažėja kraujotaka ir iš esmės yra plaučių kraujotakos obstrukcijos ir šunto iš dešinės į kairę derinys prieširdžių ir (arba) skilvelių lygiu. Panašūs defektai apima Fallot tetralogiją, TMA su defektu tarpatrialinė pertvara(VSD) ir plaučių stenozė, APA su nepažeista skilvelio pertvara ir sunki plaučių stenozė su nepažeista skilvelio pertvara;

- Antroji kategorija - defektai, dėl kurių plaučių kraujotaka normaliai arba padidėja, apima pažeidimus, kai sisteminio ir plaučių veninio kraujo maišymas sukelia sisteminį arterijų neprisotinimą. Šios kategorijos pavyzdžiai yra nekomplikuotas TMA, dažnas anomalinis plaučių venų nutekėjimas ir arteriosusas;

— trečiajai kategorijai priskiriami defektai, sukeliantys plaučių kraujagyslių perkrovą. ŠKL, sukeliantys kairiojo nutekėjimo takų obstrukciją, gali sumažinti sisteminę perfuziją ir prisidėti prie kvėpavimo distreso atsiradimo dėl plaučių venų obstrukcijos. Esant dideliems šuntams iš kairės į dešinę, dėl plaučių kraujagyslių perkrovos gali atsirasti kvėpavimo sutrikimas. Cianozė gali atsirasti kiekviename trečiosios kategorijos pogrupyje, tačiau ji atsiranda dėl įvairių priežasčių.

Pirminė naujagimio plautinė hipertenzija arba šuntavimas iš dešinės į kairę per atvirą arterinį lataką ir (arba) foramen ovale su pirmine plaučių liga gali būti sunku atskirti nuo mėlynojo tipo įgimtos širdies ligos. Šis šuntas iš dešinės į kairę, nesant širdies struktūros defekto, gali pasireikšti vaikams, sergantiems policitemija, hipoglikemija, asfiksija, mekonio aspiracija, B grupės streptokokine pneumonija, diafragmos išvarža ir plaučių hipoplazija.

Centrinės nervų sistemos depresija sukelia paviršutinišką, nereguliarų kvėpavimą, cianozę ir apnėjos periodus. Sergantiems vaikams paprastai būdinga hipotonija ir letargija. Šias apraiškas dažniausiai sukelia intrakranijinis kraujavimas, jos taip pat gali būti susijusios su tam tikrais raminamaisiais vaistais, vartojamais motinai gimdymo metu, su centrinės nervų sistemos infekcija ir medžiagų apykaitos ar elektrolitų sutrikimais.

Didelis methemoglobino kiekis paprastai sukelia cianozę. Methemoglobinemija gali būti įgyta po anilino dažų, nitrobenzeno, nitritų ar nitratų poveikio, taip pat kaip įgimtas sutrikimas dėl citochromo NADH reduktazės ir hemoglobino M trūkumo. Methemoglobino buvimas nustatomas užlašinus kelis lašus paciento kraujo. filtravimo popierių ir palyginkite jį su įprastu krauju. Methemoglobinas gamina šokolado rudą spalvą.

Hipoglikeminiam naujagimiui ir septiniam naujagimiui, kurio sisteminė perfuzija yra labai sutrikusi, gali pasireikšti cianozė.

Nustačius cianozės buvimą fiziškai apžiūrint vaiką, jos mastą ir sunkumą reikia nedelsiant nustatyti oksimetrija ir patvirtinti arterinio kraujo dujomis bei pH. Oksimetrijos tikslumui įtakos turi pH, PCO 2, hemoglobino ir periferinės perfuzijos pokyčiai, taip pat elektrodo uždėjimas ant piršto ir judesio artefaktas. Patikimi arterinio kraujo dujų ir pH matavimai gaunami paimant kraują iš dešinės radialinės arterijos. Arterinio kraujo dujas ir pH reikia nustatyti pacientui kvėpuojant kambario oru (jei kliniškai stabilus) ir 5–10 minučių įkvėpus 100 % deguonies. Jei deguonies įtampa padidėja ir viršija 150 mmHg, mėlynojo tipo širdies ydą galima atmesti, o nežymus deguonies įtampos pokytis arba jo nebuvimas kelia didelį įtarimą, kad toks defektas yra cianozės priežastis.

Sumažėjęs šlaunikaulio arterijos pulsas yra patognomoninis aortos koarktacijos požymis. Simetriškas pulso dažnio sumažėjimas periferinėse kraujagyslėse būdingas žemam kraujospūdžiui, kuris įgimtos širdies ligos atveju gali būti susijęs su kritine aortos stenoze arba HSPS.

Dėmesingas gydytojas gali padaryti išvadą apie defekto pobūdį, įvertinęs širdies ūžesio atsiradimo laiką. Gimus vaikui spaudimas dešiniosiose širdies dalyse yra beveik lygus sisteminiam, todėl naujagimiams negali būti ūžesio, susijusio su šuntavimu iš kairės į dešinę. Sumažėjus kraujospūdžiui 1–2 gyvenimo dieną, prie pagrindo atsiranda švelnus triukšmas, susijęs su PDA veikimu. Šiurkštus ūžesys, girdimas gimdymo kambaryje, gali būti susijęs su aortos ar plaučių vožtuvų stenoze arba su atrioventrikulinio vožtuvo nepakankamumu (pavyzdžiui, su kritine Ebsteino anomalijos forma). Triukšmo padidėjimas lygiagrečiai pablogėjus būklei paprastai atsiranda arčiau 3–4 gyvenimo savaitės ir apibūdina kairiojo-dešinio šunto tūrio padidėjimą su plaučių pasipriešinimo sumažėjimu. Triukšmo išnykimas kartu su būklės pablogėjimu yra susijęs su PDA uždarymu nuo latako priklausančios kraujotakos metu.

Širdies ūžesio buvimas ar nebuvimas ne visada padeda diagnozuoti, nes dauguma rimtų anatominių anomalijų, pvz., TMA, sukelia tik labai silpną ūžesį arba jo visai nėra. 2-ojo širdies garso modelis gali padėti diagnozuoti: labai garsus 2-asis širdies garsas rodo plautinę ar sisteminę hipertenziją arba aortos sutrikimą.

Nenuoseklus mažesnis nei 30 slėgio gradientas tarp rankų ir kojų naujagimiams yra įprastas variantas. Nuolatinis slėgio gradientas tarp rankų yra būdingas aortos lanko lūžiui, kai atsiranda kairioji poraktinė arterija iš nusileidžiančios aortos, sisteminė hipotenzija – esant hipoplastiniam kairiosios širdies sindromui, kritinei aortos stenozei.

Elektrokardiograma (EKG) laikoma nespecifine širdies defektams diagnozuoti. Tačiau tai ne visada teisinga. Skirtingai nuo plaučių ir centrinės nervų sistemos patologijų, kai EKG atspindi fiziologinį dešiniųjų dalių vyravimą ne daugiau nei fiziologinį, su širdies defektais beveik visada yra pokyčių, susijusių su kai kurių dalių hipertrofija ar laidumo sutrikimais. Pavyzdžiui, cianotiškam vaikui be auskultacijos, dešinės širdies hipertrofija yra didesnė amžiaus norma gali būti dėl didžiųjų kraujagyslių perkėlimo arba plaučių atrezijos. Priešingai, cianozės derinys su patologiniu širdies elektrinės ašies nukrypimu į kairę gali atsirasti tik esant triburio vožtuvo atrezijai.

At organų rentgenografija krūtinė Svarbus yra širdies šešėlio dydis ir plaučių modelis. Širdies šešėlis sergant įgimta širdies liga daugeliu atvejų yra kardiomegalija. Židininiai plaučių modelio pokyčiai būdingi pneumonijai ar atelektazei. Plaučių raštas sustiprinamas dideliais kairiaisiais ir dešiniaisiais šuntais. Difuzinis pneumatizacijos sumažėjimas rentgeno nuotraukoje yra plaučių edemos požymis. Plaučių išeikvojimas cianozės metu yra dar vienas pliusas dėl jos „širdies“ priežasčių. Kiti pokyčiai reiškia pneumotorakso, diafragminės išvaržos ir panašių ekstrapulmoninių ventiliacijos sutrikimo priežasčių buvimą.

Šiuo metu auksinis standartas diagnozuojant įgimtą širdies ligą yra echokardiografija. Tačiau būtų klaidinga manyti, kad buvimas echokardioskopija gimdymo namuose išspręs visas problemas diagnozuojant įgimtą širdies ligą. Be sistemingo požiūrio į atskirų simptomų supratimą, izoliuota echokardiografija gali nuvesti gydytojus nuo tikrosios diagnozės. Pavyzdžiui, esant aortos koarktacijai, keturių kamerų širdies vaizdas atskleidžia dešiniųjų skyrių išsiplėtimą; Šiame amžiuje išliekantis patentuotas foramen ovale buvimas yra priežastis, dėl kurios buvo neteisingai diagnozuota „ASD su dešiniųjų skyrių perkrova“. Vizualizuoti besileidžiančios aortos susiaurėjimo sritį ir „pagauti“ būdingą srautą ne visada įmanoma dėl latako boluso veikimo, o spaudimo ir prisotinimo rankose ir kojose stebėjimas kartu su širdies nepakankamumo simptomais prisideda. lengviau ir tiksliau nustatyti teisingą diagnozę.

Naujagimių, sergančių įgimta širdies liga, gydymo ir diagnostikos taktika priešoperaciniame etape

Svarbiausias dalykas gerinant naujagimių, sergančių įgimta širdies liga, gydymą yra aiškus pagrindinių gydymo krypčių suskirstymas skirtingose ​​pacientų grupėse:

2. Galima terapija – skirta palengvinti bet kokį sindromą ir neturėti gyvybei pavojingo šalutinio poveikio.

3. Potencialiai pavojinga – tai terapija, vedanti į būklės pablogėjimą ir grėsmę gyvybei.

Gydant nuo latako priklausomą plaučių kraujotaką, tinkamas gydymas yra: ne deguonies terapija, į veną prostaglandinai, rūgščių-šarmų būklės korekcija. Manoma, kad terapija, kurios tikslas yra koreguoti arba jo nėra, yra įmanoma. Tokiems pacientams gali būti pavojinga insufliacija ar mechaninė ventiliacija deguonimi. Šiandien žinoma, kad arterijų tėkmės uždarymo mechanizmą lemia du veiksniai: padidėjęs kraujo prisotinimas deguonimi po pirmojo naujagimio įkvėpimo ir laipsniškas motinos prostaglandinų kiekio sumažėjimas, priklausomai nuo nėštumo amžiaus.

Defektams esant dideliems šuntams iš kairės ir dešinės, gydymas kardiotoniniais ir diuretikais laikomas tinkamu; įmanoma – bet kuria iš aukščiau išvardytų priemonių; potencialiai pavojingi - kraujagysles plečiantys vaistai, didinantys išskyrų kiekį ir paūminantys plaučių hipervolemiją, taip sumažinant sisteminę išeigą.

Lentelėje 2 lentelėje sugrupuoti pagrindiniai įvairių grupių įgimtų širdies ligų gydymo būdai (L.M. Mirolyubov, Yu.B. Kalinicheva, 2005).

Kritinės įgimtos širdies ligos terapinė taktika

IPN su nuo latako priklausoma cirkuliacija:

— deguonies terapija neindikuotina;

- prostaglandino E1 titravimas į veną pradine 0,02-0,05 mcg/kg/min doze; pasiekus poveikį, dozę galima sumažinti iki 0,01-0,025 mcg/kg/min.

— rūgščių ir šarmų būklės korekcija;

— jei reikalinga mechaninė ventiliacija, ji atliekama naudojant mažą O 2 koncentraciją;

- temperatūros komfortas;

- raminamoji terapija;

- infuzinė terapija su vidutiniu teigiamu balansu

Jei pagrindinis sindromas yra širdies nepakankamumas arba jo derinys su arterine hipoksemija (AH), tada prie aukščiau išvardytų reikia pridėti kardiotoninį palaikymą, diuretikus ir vežti pacientą į kardiochirurgijos skyrių, kai gydymo metu būklė stabilizuojasi; tęsti gydymą transportavimo metu.

Įtarus nuo latako priklausomą defektą, diagnozuojama taip: įgimta širdies liga (nuo latako priklausoma plaučių kraujotaka), didėjanti arterinė hipoksemija arba įgimta hipoksemija (nuo latako priklausoma sisteminė kraujotaka), kraujotakos nepakankamumas (laipsnis).

Norint nustatyti tokią diagnozę, anatominės patikros nereikia, tai reiškia, kad sukūrus diagnostinę grupę reikia panaikinti deguonį ir pradėti titruoti PGE 1 grupės vaistą.

PGE 1 grupės vaistai turi skirtingi vardai priklausomai nuo gamintojo: prostin VR, alprostan, vazaprostan. Veiklioji medžiaga yra alprostadilis. 1 ampulėje yra 100 mcg alprostadilio. Vidutinė dozė yra 0,02-0,05 mcg/kg/min.

Vaisto poveikis pasireiškia beveik akimirksniu. Pasiekus efektą (padidėjusį deguonies prisotinimą iki 85-90% arba palengvinus širdies nepakankamumo simptomus), dozę galima sumažinti iki 0,01-0,025 mcg/kg/min.

Vaistas turi šalutinį poveikį, iš kurių pavojingiausias yra apnėja. Vartodami vaistą, turite būti pasirengę mechaninei ventiliacijai. Kitas šalutinis poveikis: odos paraudimas, karščiavimas, viduriavimas, traukuliai, kuriuos galima sumažinti sumažinus dozę arba nutraukus vaisto vartojimą.

Širdies nepakankamumo gydymas „paprastu“ TMA:

— atidus vandens ir elektrolitų balanso laikymasis/koregavimas. Skysčio + maisto kiekis = 70-80 ml/kg/dieną;

- kūno temperatūros palaikymas - 36 °C;

- neįtraukti papildomo deguonies!

— prostaglandinas E 1 — 0,02-0,05 mcg/kg/min.;

- dopaminas, dobutaminas - 2-3 mcg/kg/min.;

- balioninė atriseptostomija pagal Rashkindą.

Įgimtos širdies ligos taktika kartu su kairiojo skilvelio išleidimo angos obstrukcija

ŠN gydymas naujagimiams, kuriems yra aortos koarktacija ir kritinė vožtuvo aortos stenozė sudėtinga užduotis pavieniams defektams. Tai gali apimti šią veiklą:

- prostaglandinas E 1;

- diuretikai ir digoksinas - kartu su VSD (trumpalaikiai!);

- vengti deguonies įkvėpimo;

- skubi operacija arba stenozės išsiplėtimas. Teisingiausias sprendimas – nedelsiant vežti į kardiochirurgijos centrą.

Tokie pacientai perkeliami į mechaninę ventiliaciją, siekiant sumažinti kvėpavimo naštą. Kritinės aortos koarktacijos intensyviosios terapijos tikslas – palaikyti tinkamą vainikinių arterijų ir sisteminę perfuziją, todėl apima inotropinę paramą epinefrinu (0,03–0,1 mcg/kg/min.) arba dopaminu (5–10 mcg/kg/min). Būtina labai tiksliai palaikyti vandens balansą.

Taktika pacientams, sergantiems Fallot tetralogija

Rimčiausia šios įgimtos širdies ligos komplikacija – dusulio-cianozės priepuolis – yra pagrįsta aštriu dešiniojo skilvelio nutekėjimo trakto spazmu.

Norint sumažinti hipoksemiją ir palengvinti dešiniojo skilvelio (RV) ištekėjimo trakto spazmą, būtina sumažinti vaiko nerimą bet kokiais migdomaisiais vaistais (išskyrus ketaminą, kuris pats gali sukelti abiejų skilvelių ištekėjimo trakto spazmą). Deguonies įkvėpimas per kaukę ar nosies kaniulę taip pat yra privalomas.

Norint sumažinti acidozę, kuri neišvengiamai lydi hipoksija, skiriama soda (2-3 ml/kg).

Patogenetinis dusulio ir cianozės priepuolio gydymas yra beta adrenoblokatorių - propranololio į veną įvedimas 5-10 minučių 0,02-0,1 mg/kg doze arba esmololio (breviblok, Baxter), kuris yra itin trumpo veikimo vaistas. ir dėl to gali būti skiriamas ne tik boliuso (500 mcg/kg dozės), bet ir infuzijos būdu (50-200 mcg/kg/min).

Širdies glikozidai ir bet kokie katecholaminai yra draudžiami, nes turi beta mimetinį poveikį ir sukelia kasos šalinimo takų spazmus.

Jei konservatyvios priemonės neveiksmingos, nurodomas vaiko perkėlimas į mechaninę ventiliaciją ir skubi sisteminės-plaučių anastomozės operacija.

Terapinė taktika naujagimiams, kurių plaučių kraujotaka nesubalansuota

Plaučių kraujotakos nesubalansuota būklė atsiranda esant defektams, kai žymiai padidėja plaučių kraujotaka, o tai kenkia sisteminei kraujotakai: didelis VSD, bendras atviras atrioventrikulinis kanalas, bendras arterinis kamienas, KS hipoplazijos sindromas, vienas širdies skilvelis be PA stenozės. ir kt. Dėl šių defektų išsivysto plaučių hipervolemija, gresia plaučių edema, pablogėja smegenų, inkstų ir miokardo perfuzija.

Tokių pacientų kompensacinis mechanizmas yra plaučių kraujagyslių spazmas („plaučių užraktas“). Dekompensacija išsivysto dėl mažojo apskritimo perkrovos (dažniausiai plaučių uždegimo fone) ir sumažėjusios vainikinių arterijų perfuzijos (mažo širdies išeigos sindromo išsivystymas). Kliniškai tai pasireiškia blyškumu, periferiniu spazmu, tachikardija, sistemine hipotenzija, oligurija, acidoze ir šlapiu komponentu plaučiuose. EKG rodo ST segmento pakilimą/depresiją.

Pagrindinis terapijos tikslas turėtų būti „plaučių užrakto“ palaikymas uždaroje būsenoje (A.V. Kharkin, G.V. Lobacheva, M.A. Abramyan, 2007). Hipoksija, hiperkapnija, acidozė ir padidėjęs katecholaminų kiekis sukelia plaučių kraujagyslių susiaurėjimą. Todėl tokius pacientus reikia perkelti į mechaninė ventiliacija kai FiO 2 = 0,21, reikia atmesti bet kokį deguonies kiekio padidėjimą. Padidėjus FiO 2, toliau vystosi plaučių edema ir palaipsniui mažėja širdies tūris. Dėl vidutinio sunkumo arterinės hipoksemijos sumažės plaučių kraujotaka ir pagerės sisteminė kraujotaka bei vainikinių arterijų perfuzija.

Kitos privalomos mechaninės ventiliacijos atlikimo sąlygos tokiems pacientams yra:

- vidutinio sunkumo hiperkapnija (paCO 2 = 50-60 mm Hg), kurią galima pasiekti padidinus negyvąją erdvę (įrengiant, pavyzdžiui, papildomą vamzdelį tarp kvėpavimo kontūro trišakio ir endotrachėjinio vamzdelio jungties);

- PEEP palaikymas 8-10 cm H 2 O lygiu, siekiant apriboti plaučių kraujotaką ir sumažinti atelektazės riziką.

Tokiems pacientams būtina neįtraukti vaistų, turinčių kraujagysles plečiantį poveikį: nitratai, prostaglandinai, azoto oksidas, dobutaminas (!), aminofilinas.

Privaloma dopamino infuzija(5-10 mcg/kg/min.). Jei mažo širdies išstumiamo kiekio požymiai išlieka (hipotenzija, oligurija, vainikinių arterijų ST segmento pokyčiai EKG, acidozė), prie dopamino infuzijos pridedama adrenalino infuzija (0,04-0,1 mcg/kg/min).

Atlikta apimtis infuzinė terapija mažėja iki 2 ml/kg/val. ir atliekama aktyvi dehidratacija furosemidas. Esant nuolatinei tachikardijai esant normaliai kalio koncentracijai plazmoje, atliekamas prisotinimas digoksinas(0,03–0,04 mg/kg 2 dienas 6 injekcijomis), po to pereinama prie palaikomosios dozės (20 % soties dozės).

Giliai sedacija ir vaistų sukeltas paralyžius, siekiant sumažinti apkrovą širdžiai ir sinchronizuoti su ventiliatoriumi hiperkapnijos sąlygomis.

Taigi, prieš pradedant gydyti širdies nepakankamumą, reikia diagnozuoti širdies ydos tipą. Pagrindinis naujagimio, sergančio įgimta širdies liga, širdies nepakankamumo terapijos tikslas – būklės stabilizavimas detaliam ištyrimui ir transportavimui į kardiochirurgijos centrą.

Bibliografija

1. Charkinas A.V., Lobačiova G.V., Abramjanas M.A. Vaikas, sergantis įgimta širdies liga ne širdies chirurginiame ICU: ką (ne) daryti? // Vaikų anesteziologija ir intensyvi terapija: IV Rusijos kongreso medžiaga. - M., 2007. - P. 44-49.

2. Mirolyubov L.M., Kalinicheva Yu.B. Kritinės širdies ydos naujagimiams (diagnozė ir gydymas). – Kazanė, 2005 m.

3. Šarykinas A.S., Kotlukova N.P. Perinatalinė kardiologija. - M., 2007 m.

Naujagimių ir kūdikių gydymas po širdies operacijos grindžiamas pagrindinių vaikų gaivinimo technikų ir metodų deriniu su intensyviosios terapijos principais širdies chirurgijoje.

I. Pirmasis pooperacinis įvertinimas

1. UPS tipas.
Širdies anatomija: ar yra visos širdies dalys ir struktūros, ar yra normalios ar nenormalios jungtys tarp kamerų ir kraujagyslių, ar yra titapano disfunkcija.
Hemodinaminės charakteristikos: išskyrų tarp kraujagyslių ir kamerų buvimas, slėgis širdies ertmėse prieš operaciją. Hemodinamikos pokyčiai po operacijos, pirmieji pastebėjimai apie širdies ir kraujagyslių sistemos funkcionavimą po operacijos.

2. Priešoperacinė paciento būklė.
Mažas širdies tūris arba kardiogeninis šokas priešoperaciniu laikotarpiu gali sukelti daugelio organų pažeidimą operacijos metu.

3. Operacijos kokybė ir rezultatai.
– Operacija radikali ar paliatyvi?
- Hemodinaminės korekcijos užbaigtumas: likusios išskyros, jos kryptis ir dydis, vožtuvo disfunkcija. Doplerio echokardiografinis tyrimas operacijos pabaigoje arba iškart po jos labai svarbus kuriant taktiką.
- Chirurginės traumos įvertinimas: miokardo pažeidimas veptrikulotomijos metu, miokardo rezekcija, akinetinių zonų atsiradimas lopymo srityje.
- Miokardo apsaugos kokybė.
- Visceralinės perfuzijos kokybė PC metu.

4. Naujagimių ypatumai.
- Miokardo nebrandumas: kairiojo skilvelio prisitaikymas prie staigaus apkrovos padidėjimo po gimimo baigiamas tik iki pirmojo gyvenimo mėnesio pabaigos.
- Padidėjęs plaučių kraujagyslių pasipriešinimas, kuris paprastai praeina per pirmąsias 2 gyvenimo savaites, gali išlikti ir esant įgimtai širdies ligai.
- Inkstai turi silpną koncentracijos gebėjimą.
– Sumažėja glikogeno atsargos.
- Intrakranijiniai kraujavimai perinataliniu periodu nėra neįprasti, todėl prieš nusprendžiant dėl ​​operacijos su heparinizavimu, reikia atlikti tinkamą gydymą.

II. Dabartinė prognozė

III. Stebėjimo metodai

2. Stebimi rodikliai.
- Širdies susitraukimų dažnis ir ritmas registruojami naudojant EKG standartiniuose laiduose, gerai vizualizuojant P bangą,
- Kraujospūdis fiksuojamas vienoje iš periferinių arterijų (stipininė, smilkininė, šlaunies) tiesiogine kaniuliacija arba (po nesudėtingų operacijų) naudojant manžetę ir automatinį kraujospūdžio matuoklį.
- Centrinis veninis slėgis (vidutinis slėgis dešiniajame prieširdyje, SVC arba IVC) – gerai atspindi cirkuliuojančio kraujo tūrio ir RV pumpavimo funkciją.
- Vidutinis kairiojo prieširdžio slėgis: stebėti šį rodiklį svarbu, kai operacija gali rimtai paveikti kairiojo arba dešiniojo skilvelio siurbimo funkciją (Falloto tetralogija) arba esant mitralinio vožtuvo disfunkcijai.
- Plaučių arterinis spaudimas: praktiškai vienintelis būdas diagnozuoti plaučių hipertenzines krizes, koregavus atvirą bendrą atrioventrikulinį kanalą, paprastąjį arterinį kamieną, visišką anomalinį plaučių venų nutekėjimą ir įgimtą širdies ligą, kurią lydi KS nutekėjimo takų obstrukcija.
- Centrinė ir durianti temperatūra: be hipo- ar hipertermijos diagnozavimo, ji leidžia spręsti apie periferinės kraujotakos būklę: temperatūros skirtumas, viršijantis 6-7 laipsnius, rodo reikšmingą „periferinių“ kraujagyslių susiaurėjimą.
- Valandinė diurezė: gerai atspindi širdies išstumiamo tūrio dydį, nesant priešoperacinio inkstų nepakankamumo. Normalu per pirmuosius 2-3 pooperacinės dienos: 2-3 ml/kg/val.

3. EKG registracija 6-12 laiduose leidžia nustatyti ritmo ar laidumo sutrikimus, taip pat išeminės zonos lokalizaciją.

4. Krūtinės ląstos rentgenograma, atliekama pacientams, kuriems atliekama mechaninė ventiliacija, 1-2 kartus per dieną, leidžia stebėti endotrachėjinio vamzdelio, kraujagyslių ir intrakardinių kateterių padėtį, nustatyti plaučių ventiliacijos pažeidimus ir transudato kaupimąsi pleuros ertmėje. ertmės.

5. Doplerio echokardiografija tapo svarbus metodas paciento stebėjimas vaikų pooperacinės intensyviosios terapijos skyriuje. Tai leidžia greitai ir efektyviai nustatyti širdies defektus ir kraujotakos sutrikimus, kurie lieka nepataisyti, taip pat įvertinti miokardo susitraukimo funkciją ir nustatyti efuziją perikardo ertmėje.

6. Kitos studijos. Pulsoksimetrija – neinvazinis fotoelektriniu principu pagrįstas metodas, leidžiantis nuolat stebėti arterinio kraujo prisotinimą deguonimi ir žymiai sumažinti kraujo mėginių ėmimo tyrimams dažnumą. dujų sudėtis ir greitai pritaikyti ventiliaciją pagal paciento poreikius. Esant reikšmingam kraujavimui ar išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromo grėsmei, 2-3 kartus per dieną patartina stebėti pagrindinius klinikinius ir biocheminius kraujo parametrus, kraujavimo laiką arba koagulogramą. Kasdien stebint lygį C reaktyvusis baltymas kraujo serume galite pastebėti jo padidėjimą, o tai rodo infekcijos atsiradimą.

IV. Gydymo metodai

Sinusinis ritmas, dėl prieširdžių sistolės dalyvavimo užpildant skilvelius, yra veiksmingiausias ir turi ypač didelę hemodinaminę reikšmę esant miokardo nepakankamumui. Pažeistos atkūrimas sinuso ritmas Po operacijų skatinamas širdies laidžiosios sistemos veiklą gerinančių vaistų isuprel arba astmapento infuzija į veną. Jei poveikio nėra, galima nustatyti tinkamą ritmą naudojant elektrinę prieširdžių, skilvelių stimuliaciją arba nuoseklią porinę stimuliaciją, atsižvelgiant į atrioventrikulinio laidumo sutrikimų buvimą ar nebuvimą.

Širdies ritmas yra svarbus veiksnys, turinčios įtakos širdies išstūmimo dydžiui, ypač esant skilvelių atitikties pažeidimams arba tais atvejais, kai sumažėja miokardo kontraktilumo rezervas dėl jo struktūros sutrikimų ar nepakankamos kairiojo skilvelio adaptacijos (naujagimiams). Greitėjančio prieširdžių stimuliavimo hemodinaminį poveikį galima lengvai užfiksuoti pagal kraujospūdžio lygį.

Aukščiau skilvelių tachikardija po operacijų dažnai būna ekstrakardinės kilmės ir sukeltos hipovolemijos ar hipertermijos. Jų išvaizda gali atspindėti ir tai, kaip širdis prisitaiko prie naujų kraujotakos sąlygų, jei ritmo dažnis neviršija 180-200 per minutę. Paprastai šie sutrikimai išnyksta savaime, kai pašalinama priežastis. Jei taip neatsitiks, gali būti naudojamas greitas prieširdžių laidumą blokuojantis stimuliavimas arba gydymas gali būti tęsiamas intraveniniu digoksinu (15 mg/kg per parą įsotinamoji dozė per 2 ar 3 injekcijas, po to pusė šios dozės kaip palaikomoji dozė) arba parenteriniu būdu. amjodarono a (55 mg/m2 per parą).

Vaikams po širdies operacijų skilvelių ritmo sutrikimai pastebimi retai. Dažniausiai galime kalbėti apie skilvelių ekstrasistoles dėl hipokalemijos, kurią galima lengvai ištaisyti. Sunkūs sutrikimai, skilvelinė tachikardija arba piruetinė tachikardija, dažniausiai rodo sunkų kairiojo skilvelio miokardo pažeidimą arba išemiją. Šiuo atveju pavojinga vartoti antiaritminius vaistus, išskyrus lidokainą (įsotinamoji dozė į veną: 1 mg/kg, vėliau -1 mg/m2/min). Terapinių priemonių tikslas šiais atvejais turėtų būti koronarinės kraujotakos gerinimas infuzuojant nitrogliceriną ar net skubiai išplečiant krūtinkaulį tiesiai į intensyviosios terapijos skyrių, jei įtariama širdies tamponada. Teigiamą poveikį turi ir papildomo krūvio sumažinimas vaistais.

Miokardo susitraukimas. Naudojami dviejų tipų vaistai, turintys teigiamą inotropinį poveikį: katecholaminai (alfa ir beta mimetikai) ir fosfodiesterazės inhibitoriai, tokie kaip enoksimonas/amnionas.

Gryni beta mimetikai skirti esant kairiojo širdies nepakankamumui, atrioventrikulinio laidumo sutrikimams ir širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) sumažėjimui, taip pat, jei reikia, norint pasiekti ryškų periferinį kraujagysles plečiantį poveikį (dobutaminas 5-15 mcg/kg/min., isuprel 0,01- 0, 5 µg/kg/mip).

Adrepaliną patartina vartoti gydant dešinės širdies nepakankamumą (0,05-0,3 mcg/kg/min). Jis sujungia galingą hipotropinį poveikį su periferiniu kraujagyslių susiaurėjimu, kuris padidina kasos išankstinį krūvį.

Mažos dopamino dozės (3-5 mcg/kg/min.) reikšmingai padidina inkstų kraujotaką, kuri gali būti veiksmingai naudojama po operacijų su CPB ir gydymo metu. pooperacinė edema. Pradedant nuo 10-15 mcg/kg/min dozių, vyrauja alfa mimetinis vaisto poveikis.

Enoksimonas (švirkščiamas į veną: 5-10 mcg/kg/min. arba periodiškai, po 6 valandų, injekcijos: 0,5-1 mcg/kg/20 min.) sujungia hipotropinį poveikį, panašų į dobutamino poveikį, ir ryškų gebėjimą plečia sistemines ir plaučių arterijas. Šis vaistas nesukelia tachikardijos.

Kardiopulmoninio šuntavimo operacijas naujagimiams ir kūdikiams dažnai lydi didelis skysčių susilaikymas vaiko organizme, pasiekiantis 20–30% kūno svorio, ir plačiai paplitusi intersticinė edema, įskaitant miokardą, plaučius, tarpuplaučio organus ir audinius. Tai gali sukelti vadinamąjį. „įtempto tarpuplaučio“ sindromas arba - netipinė širdies tamponada su būdingu mažo širdies išstumimo vaizdu.

Veiksmingas būdas išvengti šios pavojingos komplikacijos yra ilgalaikės atviros sternotomijos metodas. Krūtinkaulis paliekamas nesusiūtas 2-3 dienas, kol smarkiai sumažėja patinimas ir stabilizuojasi hemodinamika, po to atliekamas atidėtas krūtinkaulio susiuvimas. Šis terminas reiškia (kraujagyslių) arterijų sistemos pasipriešinimą skilvelio išėjimui.

Periferinis (sisteminis) arterijų pasipriešinimas. Sisteminė arterijų vazodilatacija nurodoma visais atvejais, kai reikia palengvinti kairiojo skilvelio darbo sąlygas: esant miokardo nepakankamumui, staigiai padidėjus sisteminiam pokrūviui (pavyzdžiui, po operacijos dėl anatominės transpozicijos korekcijos) arba visais atvejais, kai sumažėjęs antrinis krūvis gali sumažinti regurgitacijos apimtį esant mitralinio ar aortos nepakankamumui. Prieš vartojant teigiamus inotropinius ir kraujagysles plečiančius vaistus, reikia koreguoti cirkuliuojančio kraujo tūrį (CBV).

Plaučių arterijų pasipriešinimas. CHD su priešoperacine plautine arterine hipertenzija pasižymi nuolatiniu padidėjusiu plaučių arterijos spaudimu arba padidėjusiu plaučių arteriolių atsaku į trachėjos aspiraciją, pabudimą, skausmą ar hipovolemiją ir pooperacinis laikotarpis.

Plaučių arterinės hipertenzijos krizė – tai staigus, priepuolinis plaučių arteriolių pasipriešinimo padidėjimas, dėl kurio sutrinka kraujo tekėjimas į kairioji širdis ir staigiai didėjantis centrinis veninis spaudimas. Jeigu ovalus langas atidarytas, tada atstatymas iš dešinės į kairę jo lygyje padeda atkurti išankstinį LAC apkrovą, šiek tiek sumažėjus kraujo prisotinimui deguonimi LA ir LV. Jei taip neatsitiks, plaučių kraujotakos sumažėjimas kartu su KS išankstinio krūvio sumažėjimu, kurį tiesiogine prasme suspaudžia perpildytos dešinės dalys, staigus kritimasširdies išeiga ir vainikinių arterijų perfuzija.

Šios komplikacijos prevencija yra labai svarbi sėkmingai pooperacinei pacientų slaugai. Prevencinės priemonės apima: gerą prisitaikymą prie dirbtinės plaučių ventiliacijos vidutinio hipokapnijos režimu, atsargų tracheobronchinio medžio tualetą su kuo trumpesniu laiku.< 10 с) периодами аспирации из трахеи и ингаляцией чистого кислорода, адекватная седация и обезболивание, поддержание нормоволемии и кислотно-щелочного равновесия.

Hipertenzinės plaučių krizės atsiradimui sustabdyti dažnai pakanka hiperventiliacijos ir gryno deguonies įkvėpimo. Jei tokiu būdu nepavyksta su ja susidoroti, reikia naudoti plaučių arterijas plečiančius vaistus, iš kurių vieni efektyviausių yra prostaglandinai: prostaglandino E1 infuzija į veną 0,1-0,2 mcg/kg/min doze arba E2 dozė 0. 01-0,02 mcg/kg/min. Pastaruoju metu buvo pasiūlytas labai efektyvus plaučių hipertenzinių krizių gydymo metodas, naudojant įkvepiamą azoto monoksidą (NO). Šios dujos, veiksmingos net esant kelių ppm koncentracijoms, žymiai sumažina plaučių arteriolių pasipriešinimą, nepaveikdamos kitų arterijų lovų būklės.

Taikant šį metodą, būtina atidžiai stebėti toksinio NO darinio – azoto dioksido koncentraciją, taip pat methemoglobinemiją.

Vėdinimas. Dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV) yra vienas iš svarbiausių metodų, naudojamų pooperacinei vaikų priežiūrai. Vaikų mechaninės ventiliacijos tipai, sąlygos ir įranga yra plačiai aprašyti atitinkamoje literatūroje. Čia paliesime tik kai kuriuos svarbiausius mechaninės ventiliacijos hemodinaminius efektus.
Kintamo arba nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio ventiliacija aiškiai sumažina venų grįžimą į dešinę širdį. Esant kairiojo skilvelio nepakankamumui, mechaninė ventiliacija turi teigiamą poveikį, panaikindama kvėpavimo darbą, sumažindama per didelį išankstinį krūvį ir pašalindama arterinę hipoksemiją, kurią sukelia intersticinė plaučių edema. Tačiau mechaninė ventiliacija gali turėti neigiamų padarinių esant dešiniojo skilvelio nepakankamumui, nes sumažina jo išankstinę apkrovą ir gali padidinti papildomą apkrovą esant didelėms (> 8 mm Hg) teigiamo galutinio iškvėpimo slėgio vertėms.

Arterinė hipoksemija ištaisius įgimtus dešinės širdies defektus (Falloto tetralogija, VSD su PA atrezija, kritinė PA vožtuvo stenozė ir kt.) turėtų reikšti, kad yra liekamasis šuntas iš dešinės į kairę. Šį atstatymą galima nustatyti naudojant gryno deguonies ventiliacijos testą arba kontrastinę echokardiografiją. Nesant difuzijos sutrikimų plaučiuose, kvėpavimas grynu deguonimi, esant likusiam kraujo išleidimui iš dešinės į kairę, praktiškai neturės įtakos arterinio kraujo prisotinimo reikšmei, tačiau gali būti toksiškas alveolių membranai. Vadinasi, ilgalaikė mechaninė ventiliacija esant didelei deguonies koncentracijai kvėpavimo mišinyje, ypač esant dešiniojo skilvelio nepakankamumui, yra nepageidautina.

Skysčių ir elektrolitų skyrimas. Dirbtinę kraujotaką beveik visada lydi natrio ir vandens susilaikymas vaiko organizme. Pirmą dieną po operacijos vaikams, sveriantiems mažiau nei 6 kg, suleidžiamo skysčio tūris turi būti apribotas iki 50 ml/kg; 40 ml/kg - vaikams, sveriantiems nuo 6 iki 12 kg; 30 ml/kg - su kūno svoriu 12-25 kg; o vaikams, sveriantiems daugiau nei 25 kg, suleidžiamo skysčio tūris yra 20-25 ml/kg/d. Infuzinių skysčių sudėtis priklauso nuo amžiaus poreikių ir rezultatų biocheminiai tyrimai. Naujagimiams ir kūdikiams svarbu palaikyti tinkamą glikemiją, todėl reikia infuzuoti 10% gliukozės tirpalą. Kitomis dienomis suleidžiamo skysčio tūris palaipsniui didėja iki normalaus, priklausomai nuo širdies ir inkstų funkcijos. Praėjus 24-48 valandoms po operacijos, galite pradėti gerti skysčio, palaipsniui mažinant infuzijos tūrį.

V. Kitos svarbios pooperacinės problemos

B. Nežymiai padidėjęs kraujavimas dažnai stebimas po operacijų su IR. Reikia atkreipti dėmesį į neutralizuojančią likutinę heparinemiją, o esant trombocitopenijai, kuri yra mažesnė nei 50 000/mm3 kartu su kraujavimu, trombocitopeniją reikia perpilti. Sprendimas dėl kraujo netekimo kompensavimo priimamas įvertinus kraujotakos būklę ir raudonųjų kraujo rodiklius. Kraujo netekimas, artėjantis prie 7-10% kūno svorio, dažnai reikalauja pakeisti viso kraujo arba šviežiai šaldyta plazma. Drenažo vamzdelių pralaidumas turi būti nuolat palaikomas pumpuojant ir praplaunant antibiotikų tirpalu, kad nesusidarytų krešulių ir tamponadų. Jei drenažo išskyros ir toliau yra 5 ml/kg/val. ir pašalinus biologinę kraujavimo priežastį, reikia atlikti retorakotomiją kraujo netekimui stabdyti chirurginiu būdu.

B. Neurologines komplikacijas po operacijų su kardiopulmoniniu šuntavimu vaikams gali sukelti: centrinės nervų sistemos hipoksija kraujotakos sustojimo metu, trunkanti ilgiau nei 45 minutes gilios hipotermijos sąlygomis, venų nutekėjimo iš SVC sutrikimai, smegenų kraujagyslių oro embolija kardiopulmoninis šuntavimas, padidėjęs smegenų skysčio spaudimas ir pradinio hidrocefalijos dekompensacija – hipertenzinis sindromas, dažnai lydimas vaikų įgimtos širdies ligos. Vaistinis gilus gydantis miegas(barbitūratai, diazepamas, natrio hidroksibutiratas) kartu su dehidratacijos terapija (manitolis, koncentruoti baltymų tirpalai, diuretikai) leidžia veiksminga terapija daugeliu šių atvejų.

D. Infekcinių komplikacijų geriausia išvengti kruopščiai laikantis aseptikos technikos. Tais atvejais, kai komplikuojasi pradinė vaikų infekcija ar ilgalaikis antibiotikų vartojimas, prieš operaciją būtina atlikti išsamų bakteriologinį tyrimą, siekiant nustatyti floros jautrumą antibiotikams.

2. Įgimtos širdies ligos sukeltos komplikacijos.
A. Sunkiai gydomos ir keletą dienų besitęsiančios plaučių arterijos hipertenzijos krizės turėtų paskatinti gydytojus ieškoti anatominės priežasties: išlikęs VSD kartu su mitraliniu nepakankamumu su OO VVC, likusi obstrukcija kairiojoje širdyje.

B. Nuolatinis manevravimas iš kairės į dešinę turėtų paskatinti širdies kateterizaciją ir net pakartotinę operaciją, jei Qp/Qs > 1,8:1,0 arba šuntavimo tūris sukelia kairiojo skilvelio nepakankamumą. Hematokrito padidėjimas iki 50 % perpilant susikaupusius raudonuosius kraujo kūnelius, padidinus kraujo klampumą, sumažėja išleidžiamas tūris.

B. Likęs manevravimas iš dešinės į kairę, kai sumažėja arterinio kraujo prisotinimas, dažnai atsiranda po „dešinės širdies defektų“ korekcijos. Sustabdžius mechaninę ventiliaciją paprastai sumažėja šunto tūris ir arterinė hipoksemija.

D. Kad ir koks būtų liekamasis širdies defektas, diagnozė turi būti nustatyta kuo anksčiau. Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo defekto kiekybinio įvertinimo rezultatų, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinės tolerancijos ir kokių rezultatų galima tikėtis iš pakartotinės operacijos, palyginti su terapija.

VI. Paciento priežiūros svarba

Literatūra

Širdies chirurgija padeda išgydyti daugelį širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, kurios nereaguoja į standartinius gydymo metodus. Chirurginis gydymas gali būti atliekamas įvairiais būdais, priklausomai nuo individualios patologijos ir bendros paciento būklės.

Chirurginio gydymo indikacijos

Širdies chirurgija yra medicinos sritis, kurioje specializuojasi gydytojai, kurie tiria, sugalvoja metodus ir atlieka širdies operacijas. Laikoma sudėtingiausia ir pavojingiausia širdies operacija. Nepriklausomai nuo to, kokia operacija bus atliekama, yra bendrų indikacijų:

• greitas širdies ir kraujagyslių ligų progresavimas;
• neefektyvumas konservatyvi terapija;
• laiku nesikreipiant į gydytoją.

Širdies chirurgija leidžia pagerinti bendrą paciento būklę ir pašalinti jį varginančius simptomus. Chirurginis gydymas atliekamas baigus Medicininė apžiūra ir nustatyti tikslią diagnozę.

Operacijos atliekamos dėl įgimtų ar įgytų širdies ydų. Įgimtas defektas nustatomas naujagimiui iš karto po gimimo arba prieš gimdymą. ultragarsinis tyrimas. Šiuolaikinių technologijų ir technikos dėka daugeliu atvejų naujagimių širdies ydas galima nustatyti ir gydyti laiku.

Chirurginės intervencijos indikacija taip pat gali būti koronarinė liga, kurią kartais lydi tokia rimta komplikacija kaip miokardo infarktas. Kita chirurginės intervencijos priežastis gali būti širdies ritmo sutrikimas, nes ši liga linkusi sukelti skilvelių virpėjimą (išsklaidytą skaidulų susitraukimą). Gydytojas turi pasakyti pacientui, kaip tinkamai pasiruošti širdies operacijai, kad būtų išvengta neigiamų pasekmių ir komplikacijų (pvz., kraujo krešulių).

Patarimas: tinkamas pasiruošimas širdies operacijai yra sėkmingo paciento pasveikimo ir pooperacinių komplikacijų, tokių kaip kraujo krešulys ar kraujagyslės užsikimšimas, prevencija.

Operacijų rūšys

Gali būti atliekamos širdies operacijos atvira širdis, taip pat ir ant plakančios širdies. Uždarosios širdies operacijos dažniausiai atliekamos nepažeidžiant paties organo ir jo ertmės. Atviros širdies operacijos metu atidaroma krūtinė ir pacientas prijungiamas prie ventiliatoriaus.

Atviros širdies operacijos metu širdis laikinai sustabdoma kelioms valandoms, kad būtų galima atlikti reikiamas manipuliacijas. Ši technika leidžia išgydyti sudėtingus širdies defektus, tačiau laikoma labiau traumuojančia.

Širdies plakimo operacijos metu naudojama speciali įranga, kad operacijos metu širdis toliau susitrauktų ir pumpuotų kraują. Šios chirurginės intervencijos pranašumai yra tai, kad nėra komplikacijų, tokių kaip embolija, insultas, plaučių edema ir kt.

Yra šios širdies operacijų rūšys, kurios laikomos labiausiai paplitusiomis kardiologinėje praktikoje:

• radijo dažnio abliacija;
• vainikinių arterijų šuntavimas;
• vožtuvo keitimas;
• Glenn operacija ir Ross operacija.

Jei operacija atliekama per kraujagyslę ar veną, naudojama endovaskulinė chirurgija (stentavimas, angioplastika). Endovaskulinė chirurgija – tai medicinos šaka, leidžianti operaciją atlikti vadovaujant rentgeno spinduliais ir naudojant miniatiūrinius instrumentus.

Endovaskulinė chirurgija leidžia išgydyti defektą ir išvengti komplikacijų, kurias sukelia pilvo chirurgija, padeda gydyti aritmiją ir retai sukelia tokią komplikaciją kaip kraujo krešulys.

Patarimas: Chirurginis širdies patologijų gydymas turi savų privalumų ir trūkumų, todėl kiekvienam pacientui parenkamas tinkamiausias operacijos tipas, kuris sukelia mažiau komplikacijų būtent jam.

Radijo dažnio arba kateterio abliacija (RFA) yra minimaliai invazinė chirurginė intervencija, kuri terapinis poveikis ir turi minimalų šalutinį poveikį. Šis gydymas skirtas prieširdžių virpėjimui, tachikardijai, širdies nepakankamumui ir kitoms širdies patologijoms.

Pati aritmija nėra rimta patologija, reikalaujanti chirurginės intervencijos, tačiau gali sukelti rimtų komplikacijų. RFA dėka galima atkurti normalų širdies ritmą ir pašalinti pagrindinę jo sutrikimų priežastį.

RFA atliekama naudojant kateterio technologiją ir kontroliuojant rentgeno spinduliais. Širdies operacija atliekama taikant vietinę nejautrą ir apima kateterio įvedimą į reikiamą organo sritį, kuri nustato nenormalų ritmą. Per elektrinį impulsą, veikiant RFA, atkuriamas normalus širdies ritmas.

Dėmesio! Informaciją svetainėje pateikia specialistai, tačiau ji yra tik informacinio pobūdžio ir negali būti naudojama savęs gydymas. Būtinai pasikonsultuokite su savo gydytoju!

Jie nėra neįprasti. Jų skaičius, mūsų pastebėjimais, akivaizdžiai didėja. Pastaraisiais metais susidomėjimas jais labai išaugo dėl chirurginės intervencijos, užtikrinančios visišką pasveikimą, galimybės.

Literatūros duomenimis, naujagimių įgimtų širdies ydų dažnis vidutiniškai svyruoja nuo 2 iki 5 atvejų 1000. Kunzlerio duomenimis, nuo 0,32 iki 0,83 % visų naujagimių turi įgimtą širdies ydą. Dažnai įgimtas širdies ydas lydi kiti vystymosi defektai.

Etiologija jie nebuvo iki galo išaiškinti. Čia reikšmės turi ir visos priežastys, lemiančios kitų įgimtų apsigimimų susidarymą. Manoma, kad vaisiaus endokarditas gali atlikti tam tikrą vaidmenį vožtuvo stenozės atsiradime. Jei yra įgimtų širdies ydų, negalima atmesti žinomos šeimos naštos. Jei širdies liga sergantys tėvai susilaukė vaiko su įgimta širdies yda, tai kito nėštumo metu jiems yra 6 kartus didesnė tikimybė susilaukti širdies ydos nei sveikiems tėvams.

Yra žinomi šie įgimti širdies defektai:

1. Defektai su šuntu iš kairės į dešinę(didžiausia grupė). Tai yra defektai tarp prieširdžių, defektai tarp skilvelių, arterinis latakas išlieka (persistentinis arterinis latakas), plaučių venų perkėlimas ir tt Esant šiems defektams, kraujas juda iš kairės į dešinę ir tik dėl papildomų veiksnių (pneumonija), kurie padidina spaudimą. plaučių kraujotakoje veninis kraujas patenka į arterinę sistemą. Vėlesnėje vaikystėje, sergant plautine hipertenzija, atsiranda atvirkštinis šuntas. Visi vaikai, turintys įgimtų širdies ydų su šuntu iš kairės į dešinę, yra linkę į dažnus viršutinių kvėpavimo takų katarus ir plaučių ligas. Šunto vieta ir pobūdis yra svarbūs diagnozei, tačiau nėra visiškai įtikinami, nes naujagimio laikotarpiu dažnai pastebimi atsitiktiniai triukšmai. Esant tarpskilveliniam raumenų skyriaus defektui (morbus Rogger), ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje, parasterniškai, girdimas stiprus holosistolinis ūžesys. Triukšmas vyksta skersai ir žemyn. Fremitus dažnai apčiuopiamas. Holosistolinis ūžesys negirdimas tais atvejais, kai yra įgimta – idiopatinė plautinė hipertenzija su slėgio išlyginimu abiejuose skilveliuose. Esant dideliam tarpskilveliniam defektui pars membranacea, ūžesys daugiausia girdimas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje, todėl diferencinė diagnozė yra sunki, ją reikia atlikti esant plaučių stenozei ir persistuojančiam arteriniam latakui. Esant aukštai gulinčiam tarpskilveliniam defektui, net ir naujagimio laikotarpiu gali atsirasti dusulys ir širdies nepakankamumas dėl ryškaus šunto iš kairės į dešinę ir kraujo pertekliaus plaučiuose. Tokiais atvejais rentgeno spinduliai rodo gerą chyle aprūpinimą krauju, širdies dydžio padidėjimą ir plaučių arterijos lanko išsipūtimą. Jei tarp „antrųjų“ tipo prieširdžių yra defektas, antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje girdimas silpnas protomezosistolinis ūžesys, dažnai – antrojo garso išsišakojimas. Naujagimių laikotarpiu šis triukšmas beveik neaptinkamas. Naujagimiams, kuriems yra nuolatinis arterinis latakas, būdingas sistolinis-diastolinis ūžesys (lokomotyvo triukšmas) ne visada būna.

2. Defektai su šuntu iš dešinės į kairę, kuriame veninis kraujas nuolat maišomas su arteriniu krauju. Tai įgimtos širdies ydos su nuolatine cianoze. Tai apima: Fallot kompleksas, ty Fallot triada (plaučių arterijos stenozė, atvira prieširdžių pertvara ir dešiniojo skilvelio hipertrofija); Fallot tetralogija (plaučių arterijos stenozė, aortos dekstropozicija, dešiniojo skrandžio hipertrofija ir atvira tarpskilvelinė pertvara); Pentade iš Fallot (ta pati patologija ir interatrialinės pertvaros neuždarymas); Eizenmengerio simptomų kompleksas – aortos dekstropozicija, didelis skilvelio pertvaros defektas ir dešiniojo skilvelio hipertrofija;, stambiųjų kraujagyslių perkėlimas; pseudotruncus arteriosus (Falloto tetralogija, bet vietoj plaučių arterijos stenozės – atrezija); truncus arteriosus communis; cortri- ir biloculare ir kt.

3. Defektai be šunto, kuriame nesusimaišo veninis ir arterinis kraujas. Tai: plaučių arterijos stenozė, aortos stenozė, stambiųjų kraujagyslių anomalijos: aortos lanko anomalijos, dekstrokardija, endomiokardo fibroelastozė. Plaučiai su šiais defektais drėkinami įprastai. Visi įgimti defektai be šunto atsiranda su žinomais klinikiniais simptomais, kurie pasireiškia naujagimio laikotarpiu. Nustatyti diagnozę iki tam tikros ribos galima lokalizuojant triukšmą, o vėliau ir rentgeno tyrimo bei EKG pagalba. Labai svarbu žinoti, kad aortos lanko anomalija (dvigubas aortos lankas) dažnai, net ir naujagimio laikotarpiu, sukelia stemplės ir trachėjos susiaurėjimą, kartu su rijimo pasunkėjimu (disfagija lusoria), dusuliu, kvėpavimo susiaurėjimu ar cianoze. maitinimo metu, todėl būtina ankstyva operacija.

Pagrindiniai simptomaiįgimtos širdies ydos naujagimio laikotarpiu yra įvairaus laipsnio cianozė ir fiziniai radiniai – pirmiausia širdies ūžesiai. Jų buvimas yra labai svarbus atpažįstant širdies ydas, tačiau galutinė diagnozė tokiame ankstyvame amžiuje yra labai sunki. Širdies ūžesio nebuvimas neatmeta įgimtos širdies ydos, nes kai kurie iš jų (didelių kraujagyslių perkėlimas ir net Fallot tetralogija) kartais vyksta tyliai, be triukšmo. Kai kuriems vaikams triukšmas atsiranda vėliau. Cianozė nėra visiškai įtikinamas simptomas, nes ji stebima ir sergant kitomis ligomis (intrakranijiniais kraujavimais, diafragminė išvarža, plaučių atelektazė, įgimta methemoglobinemija ir kt.). Kartais pastebimi ir kiti įgimtų širdies ydų simptomai: pasunkėjęs kvėpavimas, širdies apimties padidėjimas, padažnėjęs pulsavimas širdies srityje, kai kuriais atvejais – katės murkimas.

Ankstyvas pilkšvai melsvos cianozės atsiradimas, ryškus dusulys ir širdies nepakankamumas rodo didelių kraujagyslių perkėlimą. Tokiais atvejais yra aiškiai išreikštas metabolinė acidozė, kuris koreguojamas 8,4 % natrio bikarbonato tirpalu.

Naujagimiams, turintiems cianozinių defektų, verkiant, kosint ar maitinant gali prasidėti asfiksijos priepuoliai. Staiga sustiprėja cianozė, beveik sustoja kvėpavimas, šąla galūnės, odą pasidengia šaltas prakaitas, pagreitėja širdies veikla. Po kelių minučių vaikas nurimsta, bet lieka mieguistas. Kai kuriais atvejais tokie priepuoliai tęsiasi valandas, o kartais baigiasi mirtimi. Šie hipoksemijos priepuoliai dažniausiai stebimi su Fallot kompleksu ir, greičiausiai, juos sukelia dešinės širdies infundibulinės srities spazmas, kuris dar labiau trukdo kraujo oksidacijai. Priepuoliai tikriausiai priklauso nuo staigaus šunto padidėjimo iš dešinės į kairę ir žymiai sumažėjusį plaučių drėkinimą. Sunkius vaikų hipoksemijos priepuolius kartais lydi sąmonės netekimas ir traukuliai, o tai rodo, kad yra smegenų hipoksemija. Geriausias terapinis agentas šiais atvejais yra grynas, Grynas oras, deguonis ir visiškas poilsis. Labai sunkūs priepuoliai Sergant cianoze, į raumenis skiriamas lizinis kokteilis (lidolprotazinas) 1 mg/kg kūno svorio arba į raumenis 0,2 ml hidrergino (Redergam).

Vaikai, turintys cianozinių defektų, yra linkę į šaltį, o jų kūno temperatūra greitai nukrenta iki 30-28°, todėl gali išsivystyti skleredema. Tokie vaikai dažnai miršta nuo bronchopneumonijos.

Tik naudojant fizinės apžiūros metodus naujagimio laikotarpiu labai sunku nustatyti tikslią diagnozę. Fluoroskopija ir rentgenografija neturi didelės diagnostinės vertės. Pastaraisiais metais atsiradusios naujos, pažangesnės technologijos leido kai kurias įdiegti specialius metodus tyrimai. Periferinė angiokardiografija turi didelę diagnostinė vertė. Su jo pagalba nustatomos chirurginio gydymo indikacijos, o tai yra gyvybės klausimas, kai naujagimio laikotarpiu perkeliami dideli indai.

Gydymas. Chirurginis gydymas naujagimio laikotarpiu imamasi tik išskirtiniais atvejais, pavyzdžiui, persodinant stambias kraujagysles ir pan. Kiekvienas naujagimis, turintis širdies ydą, aprūpinamas motinos pienu ir tinkama priežiūra.

Ectopia cordis- vienas iš sunkiausių įgimtų defektų, jis yra labai retas. Esant šiam apsigimimui, širdis yra už krūtinės ertmės ribų – pilvo ertmėje arba išoriniame krūtinės ląstos paviršiuje. Tokie vaikai nėra gyvybingi ir, kaip taisyklė, miršta per pirmąsias 24 valandas po gimimo.

Endokardinė fibroelastozė. Ši liga vadinama endokardo displazija ir kt. Etiologija nežinoma. Dažnai ligą lydi kiti širdies defektai, o tai byloja apie tai įgimta anomalija. Naujagimiams tai įvyksta žaibo greičiu ir baigiasi mirtimi per pirmąsias 2–6 savaites po gimimo. Esant visiškai normaliam vystymuisi, staiga atsiranda cianozė ir dusulys, išsivysto širdies nepakankamumo simptomai, kurie po kelių minučių baigiasi vaiko mirtimi. Širdis išsiplėtė ir retai girdimas ūžesys. EKG rodo kairiojo skilvelio apsunkinimą su didelėmis R bangomis kairiojo širdies raumens laiduose, ST segmento depresiją ir neigiamą T bangą. Skrodimo metu širdies viršūnė yra suapvalinta ir suformuota tik kairiojo skilvelio. Endokardas sustorėjęs daugiausia kairiajame skilvelyje ir kairiajame prieširdyje, retai – dešiniajame skilvelyje, pieno baltumo spalvos su porcelianiniu atspalviu. Dažnai stebima miokardo hipertrofija.

Širdies nepakankamumo gydymas apsiriboja deguonies ir izolanido skyrimu. Pažeidus mažus plotelius ir ne itin ryškiai sustorėjus endokardui, pagerėjimo galima tikėtis ilgai gydant izolanidu (2 lašai 2-3 kartus per dieną) ir prednizonu po 1-2 mg/kg kūno svorio per parą.
Moterų žurnalas www.