O que causa sangramento intestinal? Sintomas de desenvolvimento de sangramento gastrointestinal. Recuperação após sangramento

Tratamento O OGCC é um dos problemas difíceis e complexos, pois ocorrem com bastante frequência e nem sempre é possível descobrir a causa e escolher o método de tratamento adequado. O paciente com sangramento gastrointestinal agudo, após internação obrigatória em hospital, é sequencialmente submetido a um conjunto de medidas diagnósticas e terapêuticas que visam estabelecer a causa e estancar o sangramento, além de repor a perda sanguínea.

O atendimento emergencial aos pacientes na fase pré-hospitalar deve começar com as seguintes medidas: 1) repouso absoluto no leito e transporte em maca, e em caso de colapso - posição de Trendelenburg, proibição de ingestão de água e alimentos; 2) frio região epigástrica; 3) administração intravenosa ou intramuscular de vikasol 3-4 ml de solução a 1%, cloreto de cálcio 10 ml de solução a 10% e dicinona 2-4 ml ou mais de solução a 12,5%; 4) ingestão oral de ácido épsilon-aminocapróico (500 ml de solução a 5%) ou administração intravenosa de 100 ml de sua solução a 5%, antiácidos e adsorventes (Almagel, fosfalugel, etc.); 5) com queda acentuada da pressão arterial, posição de Trendelenburg.

Na fase pré-hospitalar, conforme as indicações, são complementados com administração intravenosa de plasma anti-hemofílico (100-150 ml), fibrinogênio (1-2 g em 250-300 ml de solução isotônica de cloreto de sódio), ácido épsilon-aminocapróico (200 ml de solução a 5%) e outros agentes hemostáticos.

Em caso de hipovolemia crítica, a infusão de vasoconstritores é de 2 ml de solução de cloridrato de adrenalina a 0,1%. A questão mais importante no complexo de medidas gerais, claro, é a questão da nutrição terapêutica para um paciente com problemas no trato gastrointestinal. A dieta de fome adotada nos últimos anos é agora considerada incorreta.

O método de alimentação oral de pacientes por vários dias (pelo menos três) com pequenas porções frequentes de misturas proteicas líquidas viscosas, gelatina ordenhada e também uma dieta com leite muito gelado que não irrita mecanicamente o estômago permanece muito comum, e depois no nos primeiros dias está incluído na alimentação, como purê de batata, suco de carne, ovos frescos. É necessário, principalmente após a cessação do sangramento, prescrever alimentos com alto teor calórico. Este último, por um lado, neutraliza a acidez do estômago, reduz a motilidade gástrica, introduz calorias suficientes no corpo e, por outro lado, poupa as forças do paciente prejudicadas pelo sangramento.

É preferível prescrever uma dieta segundo Meulengracht ou Yarotsky (uma mistura de clara de ovo, manteiga e açúcar) - pão branco, manteiga, mingau, purê de batata, suflê de carne e peixe, leite em combinação com uso de álcalis, suplementos de ferro e antiespasmódicos, xaropes, coquetéis fortificados seguidos de inclusão de leite integral e creme de leite.

Em um hospital, o atendimento a um paciente com doença gastrointestinal aguda começa com medidas organizacionais no pronto-socorro. Os pacientes são levados em macas para a enfermaria de terapia intensiva, onde recebem repouso absoluto. Em casos graves, é necessário, antes de tudo, tomar Medidas urgentes para tirar o paciente do estado de colapso: parar o sangramento, tratar anemia e úlceras.

Ressalta-se que com pequeno sangramento de úlcera, principalmente em jovens, na maioria dos casos é necessário o uso de tratamento conservador complexo, que costuma dar bom efeito. Para tanto, é estabelecido repouso absoluto, aplicação de frio na região do estômago e ingestão periódica de pedaços de gelo, medicamentos anti-hemorrágicos, esponja hemostática, trombina, administração intravenosa de gelatina, preparações de vitamina K ou 5 ml de Vikasol , são prescritos 10 ml de solução de cloreto de cálcio a 10%, ácido épsilon-aminocapróico intravenoso e transfusão de sangue hemostático.

É aconselhável usar atropina quando o perigo de sangramento ainda não tiver passado. Se possível, você deve evitar administrar medicamentos que aumentem significativamente a pressão arterial. Em pacientes com tendência a hipertensão arterial Faça hipotensão controlada por vários dias. Para prevenir a lise de um coágulo sanguíneo, misturas nutricionais (leite gelado, creme, preparações proteicas, mistura de Bourget) são administradas através de uma sonda gástrica permanente, que também serve para monitorar sangramentos recorrentes. Desde o primeiro dia de atendimento ao paciente, é aconselhável limpar o intestino com o auxílio de enemas cuidadosos, repetidos diariamente.

O sangue acumulado no intestino sofre necessariamente apodrecimento, contribui para o desenvolvimento de alcalose, hiperazotemia e aumento da intoxicação geral. Também é aconselhável esvaziar o estômago com sonda, o que também reduz a intoxicação e diminui a posição elevada do diafragma. A punção periférica ou cateterismo da veia principal é realizada, a terapia de infusão é continuada, o sangue é coletado para determinar o grupo, Rh e pesquisa bioquímica, hemogramas, coagulogramas e avaliação do grau de perda sanguínea.

Tendo determinado o grupo sanguíneo e o fator Rh, eles iniciam a transfusão de reposição sanguínea. Na ausência de indicação de cirurgia de emergência ou urgência, é realizado tratamento conservador e acompanhamento dos pacientes. Medidas terapêuticas deve ter como objetivo reduzir a probabilidade de sangramento recorrente e tratamento antiúlcera abrangente.

Em intervalos de 4-6 horas, cimetidina (200-400 mg) ou Zontak (50 mg) são administrados por via intravenosa e omeprazol 20 mg 2 vezes ao dia é administrado por via oral. Um bom efeito hemostático também é proporcionado pela secretina (IV gota a gota) - 100 mg de secretina em 50 ml de solução de cloreto de sódio a 0,1%. É necessário repor rapidamente o volume sanguíneo, mantendo o COP em caso de perda maciça de sangue, bem como as propriedades reológicas.

A endoscopia não é apenas um procedimento diagnóstico, mas também terapêutico. O tipo de sangramento é determinado endoscopicamente: 1) pulsante ou 2) fluxo livre de sangue dos vasos da úlcera. Grande importância tem uma determinação do tamanho do vaso sangrante. A presença de vaso hemorrágico visível com diâmetro igual ou superior a 2 mm geralmente indica a necessidade de tratamento cirúrgico, uma vez que geralmente não pode ser coagulado.

Após identificar a origem do sangramento e remover o coágulo, tenta-se estancar o sangramento localmente endoscopicamente através de embolização arterial por cateter, eletrocoagulação, coagulação com diatermolaser, aplicação local agentes hemostáticos (trombina, ácido aminocapróico, solução de novocaína a 5% com adrenalina, bem como tratamento de úlcera hemorrágica com Lifusol, formadores de filme - Levasan, etc.). A fotocoagulação ao redor do vaso (B.S. Savelyev, 1983) muitas vezes torna possível interromper completamente o sangramento ulcerativo. O tratamento local do sangramento também envolve lavagem gástrica.

Aplicar hipotermia local estômago gelado solução isotônica cloreto de sódio (criolavagem), antiácidos (cimetidina, ranitidina, omeprazol, etc.) que reduzem a secreção de HCI, inibidores de proteólise, administração intragástrica de vasopressores, trombina. Para sangramento de varizes do esôfago, utiliza-se a administração endo e perivasal de medicamentos esclerosantes (varicocida, trombovar) e, menos comumente, diatermocoagulação. IV tornou-se generalizado infusão gota a gota secretina (0,3 unidades/kg/h).

Uma grande quantidade do conteúdo do duodeno, liberado em resposta à administração de secretina, é lançada no estômago e neutraliza seu conteúdo ácido. Está sendo estudada a possibilidade do uso de somatotropina, que causa vasoespasmo e diminuição do fluxo sanguíneo na mucosa gástrica, para estancar o sangramento. Para reduzir a fibrinólise local, trombina com ácido aminocapróico e inibidores de enzimas proteolíticas são utilizados por via oral ou administrados por sonda (a cada 6-8 horas).

Para diagnosticar sangramento contínuo ou recorrente, é realizada aspiração contínua do conteúdo gástrico, dando ao paciente 100 ml de água a cada hora e avaliando a cor do líquido aspirado. A sonda é mantida no estômago por até 2 dias após o sangramento aparentemente ter parado. A hipotermia local leva à diminuição da secreção de SA e pepsina, diminuição do peristaltismo e redução do fluxo sanguíneo para o estômago devido ao espasmo dos vasos arteriais. A hipotermia gástrica pode ser alcançada de duas maneiras - aberta e fechada.

Com o método aberto, um refrigerante, geralmente solução de Ringer, é injetado diretamente no estômago. Porém, devido ao perigo de regurgitação e distúrbios do EBV, o método fechado é mais utilizado. Uma sonda de duplo lúmen com um balão de látex em forma de estômago preso na extremidade é inserida no estômago. Neste caso, o líquido (geralmente uma solução Álcool etílico) é resfriado em um aparelho especial a uma temperatura de 0 a 2 °C e circula continuamente em um sistema fechado sem entrar no lúmen do estômago. O efeito hemostático é alcançado quando a temperatura da parede do estômago diminui para 10-15 °C.

Para controle endoscópico do sangramento, podem ser utilizados métodos de eletrocoagulação monoativos e biativos. Este último é acompanhado por danos mais superficiais à parede do órgão e, portanto, é mais seguro. A fotocoagulação a laser (laser de argônio, laser neon YAG) tem vantagens sobre a diatermocoagulação. A diatermo e a coagulação a laser também são usadas para engrossar um coágulo sanguíneo após a interrupção do sangramento, o que reduz a ameaça de sangramento recorrente.

É muito importante restaurar rapidamente o CBC (V.A. Klimansky, 1983). Para este efeito, a poliglucina é administrada por via intravenosa, muitas vezes numa corrente a uma taxa de 100-150 ml/min. dose diária que pode atingir 1,5-2 litros. Graças ao seu alto DQO, o fluido intercelular é atraído para o leito vascular e aí retido por um longo tempo. Como resultado, aumenta rapidamente o volume sanguíneo e, assim, restaura a hemodinâmica central. Se for possível estancar o sangramento, recomenda-se a administração de soluções colóides (hemodiluição artificial). Isso leva à restauração hemodinâmica estável.

Com terapia adequada com substitutos do sangue, mesmo uma diminuição significativa na concentração de hemoglobina (para 50-60 g/l) e no hematócrito para 20-25 não representa por si só um perigo para a vida do paciente. Nesse sentido, na primeira fase do tratamento dos pacientes, não está prevista a utilização de hemácias doadas, mas futuramente para eliminar nível perigoso anemia decorrente da própria perda sanguínea e da hemodiluição artificial. a única possibilidade conserto rápidoé a transfusão de hemácias de doadores e sangue citratado fresco.

Considera-se aconselhável a utilização não de sangue total, mas de hemácias (suspensão), diluídas em solução de reopoliglucina ou albumina a 5% na proporção de 1:1, o que facilita significativamente a transfusão e aumenta a eficácia da hemoterapia. Naturalmente, para combater a anemia na ausência da quantidade necessária de glóbulos vermelhos, pode-se usar sangue total de doador. As transfusões de sangue devem ser realizadas antes e durante a cirurgia.

Os critérios mais simples e informativos para o volume de transfusão de sangue utilizados na prática são a hemoglobina e o hematócrito do sangue periférico. Deve-se apenas ter em mente que nas horas imediatas após o sangramento por hemoconcentração ultrapassam os valores reais em 15-30%.

As indicações para transfusão de sangue, seu volume e taxa de administração são determinados em função do grau de hipovolemia e do período de tempo decorrido desde o início do sangramento. Sangue de grupo único deve ser transfundido. Para cada 400-500 ml administrados doou sangue Devem ser administrados 10 ml de solução de cloreto de cálcio a 10% para neutralizar o citrato de sódio (V.N. Chernov et al., 1999).

É muito importante garantir a perfusão tecidual adequada caso seja estabelecida uma deficiência na capacidade de oxigênio do sangue. O consumo médio de oxigênio para satisfazer as necessidades metabólicas do corpo é de 300 ml/min de sangue, com seu conteúdo total no sangue de até 1000 ml/min, se a hemoglobina sanguínea for 150-160 g/l. Portanto, quando a hemoglobina circulante diminui para 1/3 do que deveria, o sistema circulatório dá conta do fornecimento de oxigênio aos tecidos.

Um nível de hemoglobina relativamente seguro é 600 g, um nível aceitável é 400 g (se você tiver certeza de que o sangramento irá parar). Os valores de hemoglobina indicados garantem um transporte eficiente de oxigênio no organismo sem sinais de hipoxemia e acidose metabólica. O nível de hemoglobina é um critério confiável para determinar as indicações de transfusão de sangue.

Se for necessária uma transfusão de sangue (se o sangramento certamente parar) de mais de 1 litro, é dada preferência à transfusão de sangue recém-estabilizado ou enlatado por no máximo 3 dias de armazenamento, bem como à transfusão direta. A eficácia da transfusão de sangue aumenta com o uso simultâneo de hemodez ou reopoliglucina. O excesso de ácidos livres no sangue preservado é neutralizado pela transfusão de solução de bicarbonato de sódio a 5%.

Recentemente, o método de hipotomia artificial controlada tem sido amplamente utilizado no tratamento de doenças do trato gastrointestinal. A introdução de gangliobilocadores (pentamina, arfonade) para esse fim reduz a pressão arterial e retarda o fluxo sanguíneo, aumentando o fluxo sanguíneo no leito vascular. Tudo isso aumenta a formação de trombos e leva à hemostasia.

Hemodez, reopolitlyukin, etc. são usados ​​​​para estancar sangramentos, pois, além de melhorar o suprimento de sangue aos tecidos, contribuem para a dissolução de um coágulo sanguíneo e aumentam o sangramento de vasos não ligados. Substitutos de plasma moleculares grandes (poliglucina, etc.) promovem a agregação de glóbulos vermelhos e aumentam a coagulação intravascular, por isso não podem ser usados ​​em casos de perda sanguínea grave. A dose total de poliglucina com sua administração fracionada, alternada com sangue e plasma, não ultrapassa 2 mil ml (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1986).

Nos casos de perda sanguínea maciça com desenvolvimento de choque hemorrágico grave, é eficaz uma combinação de substitutos de sangue e plasma com ringer lactato ou solução isotônica de cloreto de sódio em volume 2 vezes maior que a perda sanguínea ou a quantidade estimada de transfusão de sangue. Neste caso, você pode limitar-se a uma transfusão de sangue mínima - 30% do reembolso total.

Sem compensação pela perda sanguínea, a administração de agentes simpaticomiméticos (cloridrato de adrenalina, hidrotartarato de norepinefrina, mezatona, etc.) é contraindicada. Essas substâncias não são utilizadas ou são administradas somente após a reposição da perda sanguínea em combinação com agentes bloqueadores ganglionares. Somente para pacientes em estado grave, principalmente idosos, com queda de pressão abaixo do nível crítico (abaixo da metade do nível inicial), e em pacientes com pressão arterial máxima abaixo de 60 mm Hg. Arte. seu uso é justificado, pois a hipotensão prolongada pode levar a distúrbios cerebrais irreversíveis.

Com aumento da atividade fibrinolítica e diminuição do conteúdo de fibrinogênio no contexto de sangramento contínuo, esses pacientes são aconselhados a receber uma transfusão de até 5 g ou mais de fibrinogênio em combinação com ácido aminocapróico (solução a 5%, 200-300 ml). Nos casos de fibrinólise aguda, são administrados 5-8 g ou mais de fibrinogênio e 200-300 ml de solução de ácido aminocapróico a 5%.

Se o teor de heparina livre for elevado, utiliza-se uma solução de sulfato de protamina a 1%, que é administrada na dose de 5 ml por via intravenosa sob monitorização obrigatória da capacidade de coagulação sanguínea. Se, após sua administração, o tempo de recalcificação plasmática e o tempo de protrombina forem encurtados, a administração poderá ser repetida na mesma dose, até que esses parâmetros sejam normalizados. Nos casos em que o sulfato de protamina não afeta a coagulação sanguínea ou retorna imediatamente ao normal, a administração repetida do medicamento deve ser abandonada.

Para sangramento das veias do esôfago, é eficaz o uso de pituitrina, que ajuda a reduzir o fluxo sanguíneo nos órgãos cavidade abdominal. Todos os pacientes com trato gastrointestinal recebem enemas de sifão com bicarbonato de sódio 2 a 3 vezes ao dia para remover o sangue que foi derramado nos intestinos. Este evento é obrigatório, pois os produtos da degradação dos glóbulos vermelhos, principalmente a amônia, têm efeito tóxico no fígado. O potássio liberado durante a degradação dos glóbulos vermelhos tem um efeito tóxico no músculo cardíaco, e os próprios produtos da degradação dos glóbulos vermelhos reduzem a coagulação do sangue e, portanto, podem suportar o sangramento.

A hipóxia tecidual que ocorre durante o sangramento também pode contribuir para o sangramento. Portanto, é necessário saturar o corpo do paciente com oxigênio (fornecimento de oxigênio através de um cateter inserido na parte nasal da faringe). É realizada terapia intensiva de infusão-transfusão, cujo principal objetivo é normalizar a hemodinâmica e garantir perfusão tecidual adequada. Tem como objetivo repor o CBC, inclusive por meio da inclusão do sangue depositado no fluxo sanguíneo ativo; impacto sobre características físico-químicas sangue para melhorar a circulação capilar, prevenir agregação intravascular e microtrombose; manutenção da pressão oncótica plasmática; normalização do tônus ​​​​vascular e da contratilidade miocárdica; correção de EBV, CBS e desintoxicação.

Isto é facilitado pelas táticas agora aceitas de hemomodelação moderada controlada - manutenção do hematócrito dentro de 30%, mas cerca de 100 g/l. Em todos os casos, a terapia de infusão deve começar com a transfusão de soluções reológicas que melhorem a microcirculação.

Em caso de sangramento, é aconselhável transfundir hemácias de grupo único, compatíveis com Rh, provenientes dos primeiros períodos de armazenamento. É aconselhável transfundir sangue pelo método de gotas, porém, em pacientes que estão em estado de colapso, utiliza-se a transfusão a jato e até mesmo em várias veias ao mesmo tempo.

Na ausência de sangue e antes de tudo pesquisa necessária(determinação de grupo sanguíneo e Rh, testes de compatibilidade individuais), permitindo transfusão segura de sangue e hemácias, plasma nativo e seco, bem como pequenas doses (até 400 ml) de poliglucina. Este último equaliza a pressão arterial e aumenta o volume sanguíneo. Grandes quantidades de poliglucina não devem ser utilizadas no choque hemorrágico grave, pois altera o estado do sistema de coagulação sanguínea, aumenta sua viscosidade e promove trombose intravascular (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1988) . Em casos graves de sangramento e colapso, estão indicadas transfusão de solução de albumina a 5% ou 10% até 200-300 ml e transfusão sanguínea direta. A quantidade de sangue transfundido depende do grau de perda de sangue.

Em caso de perda maciça de sangue, grandes quantidades de sangue, suas preparações e substitutos do sangue são frequentemente transfundidos em várias combinações. A reposição do volume sanguíneo é realizada sob o controle da pressão venosa central. Para isso, é realizada uma secção da veia safena medial do braço no paciente e um cateter de cloreto de polivinila é inserido na veia cava superior ou Veia sub-clávica método de punção. O cateter está conectado ao aparelho Waldmann. Normalmente, a pressão venosa é de 70-150 mmH2O. Arte. PVC abaixo de 70 mm de água. Arte. indica que a capacidade do leito vascular não corresponde à massa sanguínea. A pressão venosa central elevada é um sinal de perda excessiva de sangue ou fraqueza cardíaca. A transfusão de sangue ou expansores de plasma nesses casos apresenta risco de edema pulmonar.

Em caso de perda leve de sangue, o corpo consegue compensar sozinho a perda de sangue, então você pode fazer uma transfusão de 500 ml de plasma, solução de Ringer-Locke e solução isotônica de cloreto de sódio (até 1 mil ml ), reopoliglucina, hemodez em volume de até 400-600 ml. Para perda sanguínea moderada (grau), é necessária uma transfusão de um total de 1.500 ml, e para perda sanguínea grave, até 2,5-3 mil ml de agentes hemoterápicos, devendo ser alternadas transfusões de sangue, plasma e substitutos do plasma.

Substitutos do plasma de baixo peso molecular - hemodez, reopoliglucina, neocompensano. O volume total de infusões pode ser determinado na proporção de 30-40 ml por 1 kg de peso corporal do paciente. A proporção de soluções e sangue é de 2:1. A poliglucina e a reopoliglucina são administradas até 800 ml, a dose de soluções salinas e de glicose é aumentada.

Em pacientes com perda sanguínea grave e choque hemorrágico, a terapia de infusão é realizada na proporção de soluções para sangue de 1:1 ou mesmo 1:2. A dose total da terapia transfusional deve exceder a perda sanguínea em uma média de 30-50%. Para manter a pressão oncótica sanguínea, é necessário o uso de albumina, proteína e plasma.

A correção da hipovolemia restaura a hemodinâmica central.

Com transfusões massivas de sangue, o efeito tóxico do sangue citratado é possível. Quando o sangue é infundido de vários doadores, são possíveis conflitos imunológicos e o desenvolvimento da síndrome do sangue homólogo com resultado fatal.

A perda de sangue dentro de 10% do Cco não requer compensação com sangue e substitutos sanguíneos. Se a perda de volume sanguíneo for de 20% e o hematócrito for de 30%, uma infusão de hemoderivados (plasma, albumina, etc.) é suficiente.

A perda de sangue de até 1.500 ml (25-35% do Cco) é substituída por massa de glóbulos vermelhos (metade do volume) e um volume duplo de substitutos sanguíneos (soluções colóides e cristalóides) é administrado.

A perda maciça de sangue (cerca de 40% do volume total de sangue) representa um grande perigo para a vida do paciente. O sangue total é utilizado após reposição de HO e PO do sangue; nas 24 horas seguintes, a deficiência de líquido extracelular é compensada com solução isotônica de glicose, cloreto de sódio e lactasol (para reduzir a acidose metabólica).

A terapia transfusional deve ser realizada levando-se em consideração as alterações no volume sanguíneo e seus componentes nos diversos períodos após o sangramento. Nos primeiros 2 dias, observa-se hipovolemia em decorrência de deficiência de volemia e circulação central. A transfusão de sangue total e substitutos do sangue está indicada. Nos dias 3-5, observa-se normo ou hipovolemia oligocitêmica, por isso é aconselhável transfundir hemácias. Após 5 dias, está indicada a transfusão de hemácias e sangue total. Recomenda-se que a correção dos distúrbios volêmicos seja realizada sob controle das medidas de PVC.

O tratamento de pacientes com doenças do trato gastrointestinal é realizado em unidade de terapia intensiva.
Assim, se a terapia hemostática for eficaz, o sangramento não recidiva, os pacientes com indicação de tratamento cirúrgico A úlcera péptica é operada conforme planejado, após preparo adequado, por 10-12 dias.

As táticas cirúrgicas para doenças agudas do trato gastrointestinal ainda representam um problema difícil. A decisão sobre como tratar um paciente com sangramento ulcerativo deve ser sempre tomada levando-se em consideração a frequência e a gravidade do sangramento.

Certa vez, S.S. Yudin (1955) escreveu: “Se houver evidências suficientes indicando a natureza ulcerativa do sangramento, em pessoas que não são muito jovens nem muito velhas, é melhor operar do que esperar. E se você operar, é melhor fazê-lo imediatamente, ou seja, no primeiro dia. Nenhuma quantidade de transfusões de sangue pode corrigir o que a perda de tempo causa.

Sem transfusões de sangue, muitos dos operados e em datas iniciais, mas simplesmente repondo o sangue perdido muitas vezes é impossível salvar pacientes que ultrapassaram os limites do que pode ser tolerado.” Finsterer (1935) acreditava que um paciente com doença aguda do trato gastrointestinal e histórico de úlceras deveria ser submetido a cirurgia. Na ausência de história de úlceras, o tratamento conservador deve ser utilizado inicialmente. O sangramento que não cessa após o tratamento, assim como o sangramento repetido, são indicações para cirurgia.

B.S. Rozanov (1955) observou que nenhum cirurgião pode negar o perigo da intervenção cirúrgica para sangramento ulcerativo. No entanto, o perigo máximo não reside tanto na operação em si, mas na espera e na duração anemia pós-hemorrágica. Um paciente com sangramento gastrointestinal agudo na unidade de terapia intensiva sai de um estado de choque hemorrágico. Depois que o quadro melhora e os parâmetros hemodinâmicos se estabilizam, a endoscopia é realizada. Deve ser precoce, pois o diagnóstico se torna mais difícil à medida que aumenta o tempo de sangramento.

Se o método conservador for executado de forma estrita, o efeito será muito convincente, é claro, se o ritmo e a intensidade da hemorragia permitirem apenas táticas conservadoras. Infelizmente, isso nem sempre acontece. Em 25-28% dos pacientes internados no hospital por sangramento ulcerativo, ele aparece de forma aguda tão pronunciada que as medidas conservadoras acima mencionadas por si só, incluindo a técnica de Meulengracht, não conseguem pará-lo. Nessas situações, é necessária a rápida utilização de outro meio mais confiável, a intervenção cirúrgica, que já foi caracterizada por alta mortalidade.

O melhor momento para operações, por consenso geral, são as primeiras 48 horas desde o início do sangramento (“horas de ouro”) (B.A. Petrov, Finsterer). Em mais datas atrasadas mudanças pós-hemorrágicas tão significativas têm tempo para se desenvolver no corpo do paciente que a operação após 48 horas é diferente alto risco e dará piores resultados imediatos. Nos dias posteriores, é mais vantajoso utilizar medidas conservadoras para restaurar não apenas a hemodinâmica do corpo do paciente, mas também as capacidades reparadoras gerais, e então operar conforme planejado em condições calmas, tendo em mente que o sangramento da úlcera quase certamente retornará e somente a ressecção com excisão da úlcera pode garantir contra sangramento recorrente, e desde que a úlcera não seja uma manifestação da síndrome de Zollinger-Ellison.

As táticas cirúrgicas para doenças agudas do trato gastrointestinal incluem a determinação das indicações da cirurgia, o momento da operação e a escolha do seu método (G.A. Ratner et al., 1999).

O tratamento de todos os pacientes com doenças agudas do trato gastrointestinal começa com um conjunto de medidas conservadoras. Se o tratamento conservador de úlceras hemorrágicas for ineficaz, o tratamento cirúrgico precoce é possível (Yu.M. Pantsyrev et al., 1983). Vários autores (A.A Alimov et al., 1983) consideram a continuação do sangramento após uma transfusão de 2 litros de sangue ou sua retomada após um intervalo como critério de ineficácia. A transfusão de grandes quantidades de sangue leva ao aumento da mortalidade não só por sangramento, mas também por sangramento, inclusive pela síndrome da “transfusão maciça”.

Para doenças agudas do trato gastrointestinal, as táticas cirúrgicas são reduzidas a três direções (S.G. Grigoriev et al, 1999).

1. Táticas ativas- cirurgia urgente no auge do sangramento durante o primeiro dia (S.S. Yudin, B.S. Rozanov, A.T. Lidsky, 1951; SV Geynats, A.A. Ivanov, 1956; B.A. Petrov, 1961; I.V. Babris, 1966; A.A. Shalimov, 1967; Finsterer, Bowers , 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Táticas de alguma espera(esperar para ver) com cirurgia urgente. Essa tática é seguida por um grande grupo de cirurgiões. Envolve parar o sangramento por meios conservadores e cirurgia no período intermediário de 10 a 14 semanas. (F.G. Uglov, 1960; V.I. Struchkov, 1961; M.E. Komakhidze e O.I. Akhmeteli, 1961; M.K. Pipiya, 1966; D.P. Shotadze, 1966, etc.) . Se o sangramento não parar com medidas conservadoras, os pacientes são operados no auge do sangramento no primeiro dia.

3. Táticas conservadoras no momento do sangramento agudo. Esta tática foi apoiada por E.L. Berezov (1951); MA Khelimsky (1966); Salaman e Karlinger (1962), etc. Os autores acreditam que não se deve operar no auge do sangramento, mas se esforçar persistentemente para estabilizar a condição do paciente, operando após 2 a 4 semanas.

Uma das principais tarefas do cirurgião plantonista é o diagnóstico, identificação das causas e localização da origem da obstrução aguda do trato gastrointestinal.

A segunda tarefa, cuja solução influencia a escolha das táticas de tratamento e do programa de terapia de infusão, é determinar o grau de perda de sangue em pacientes com sangramento gastrointestinal agudo.Na maioria das vezes, os cirurgiões práticos determinam o grau de perda de sangue e julgam a gravidade de sangramento por sinais clínicos e parâmetros laboratoriais. No entanto, a maneira mais precisa de determinar a perda de sangue é estudar o volume sanguíneo e seus componentes, sendo o mais estável a deficiência de HO (A.I. Gorbashko, 1989).

O significado diagnóstico da deficiência de volume sanguíneo e de seus componentes é que se observa um grau severo de perda sanguínea nas primeiras horas, via de regra, com sangramento ulcerativo arrosivo.
O significado tático da intensidade e do grau de perda sanguínea é que em caso de perda sanguínea grave que se desenvolveu em um curto período de tempo, a intervenção cirúrgica de emergência é indicada, uma vez que o atraso na interrupção definitiva da hemorragia pode levar à recidiva e a um quadro irreversível.

O valor terapêutico da determinação do tamanho da hemorragia é muito alto, pois uma compreensão clara da deficiência da circulação sanguínea e de seus componentes permite uma terapia de infusão com base científica antes, durante e após a cirurgia.

A próxima tarefa que influencia o resultado do tratamento é a escolha das táticas de tratamento pelo cirurgião. Infelizmente, até o momento não existe uma tática uniforme na escolha de um método de tratamento e às vezes se utiliza uma tática não totalmente correta, a chamada expectante ativa, segundo a qual a cirurgia de emergência é indicada em pacientes internados no hospital com sangramento contínuo. Se o sangramento parar, o tratamento pode não ser cirúrgico. No entanto, se a hemorragia reaparecer, a cirurgia está indicada.

Assim, de acordo com as chamadas táticas expectantes ativas, os pacientes com sangramento contínuo são operados com urgência, e isso geralmente é um estado de choque hemorrágico e uma violação dos mecanismos compensatórios. Esta tática foi praticamente abandonada por ser insustentável.

Aderimos a táticas ativas individualizadas no tratamento de doenças agudas do trato gastrointestinal de diversas etiologias, cuja essência é a seguinte. Realizamos cirurgias de emergência com perda sanguínea grave (perda sanguínea de 30% ou mais) a qualquer hora do dia e independentemente de o sangramento continuar ou parar, bem como com sangramento contínuo em pacientes com perda sanguínea moderada e leve.

Utilizamos cirurgia de emergência precoce em pacientes com perda sanguínea moderada (deficiência de HO de 20 a 30%) e em pacientes com perda sanguínea grave que recusam cirurgia de emergência à noite.

Realizamos cirurgia planejada naqueles pacientes que não são candidatos a cirurgia de emergência ou urgência precoce. São pacientes que chegam depois de 2 dias. com sangramento estancado, quando já foi perdido o momento favorável para a cirurgia precoce: pessoas com grau leve de perda sanguínea e hemorragia estancada, nas quais a doença ulcerativa foi detectada pela primeira vez e necessitam de tratamento conservador. Este grupo inclui pacientes com sangramento estancado e presença de doenças concomitantes graves do aparelho cardiovascular, aparelho respiratório em fase de descompensação, diabetes mellitus e uma série de outras doenças graves.

As táticas ativas individualizadas justificam-se em termos organizacionais e táticos, pois permitem distribuir racionalmente as forças e recursos da equipe cirúrgica de plantão e cumprir com sucesso a tarefa principal de cuidar de pacientes em situação de risco de vida. Através das obras de S.S. Yudina, B.S. Ryazanov provou que com táticas cirúrgicas ativas a mortalidade pode ser reduzida para 5-6%. Recomenda-se que a cirurgia planejada em pacientes com perda sanguínea grave e moderada seja realizada no máximo 3-4 semanas. depois que o sangramento parou. O período mais desfavorável para a realização das operações planejadas é a 2ª semana. período pós-hemorrágico.

A próxima tarefa, cuja solução contribui para o alcance de resultados favoráveis ​​​​no tratamento do trato gastrointestinal profuso, é a escolha da intervenção cirúrgica, que depende da duração da doença, do grau de perda sanguínea, do momento de internação de o início do sangramento, a localização da fonte da hemorragia e a condição do paciente.

De acordo com os principais especialistas, as indicações para intervenção cirúrgica de emergência para sangramento ulcerativo são:

A) falha e futilidade do tratamento conservador persistente, incluindo diatermocoagulação (o sangramento não pode ser interrompido ou após a interrupção há ameaça de sua recorrência);
b) perda maciça de sangue, localização da úlcera em áreas perigosas com suprimento sanguíneo abundante, desfavorável sinais endoscópicos(úlcera profunda com vasos expostos ou trombosados); pacientes idosos, bem como pacientes em estado de choque hemorrágico, com sangramento maciço, quando as medidas conservadoras são ineficazes; com sangramento recorrente que ocorreu após sua interrupção como resultado de tratamento conservador no hospital.

Nesse caso, distingue-se entre a cirurgia de emergência, que é realizada em caso de sangramento intenso (primário ou recorrente), independentemente do efeito da terapia antichoque, e a cirurgia precoce - nos primeiros 1-2 dias. desde o início do sangramento após estabilização hemodinâmica e cirurgia planejada - 2-3 semanas depois. após parar o sangramento e um curso de tratamento conservador.

Os melhores resultados são observados nas operações precoces, realizadas com hemodinâmica estável. A mortalidade durante operações de emergência é 3-4 vezes maior do que durante operações iniciais, especialmente em idosos e velhice.

Atualmente, existem indicações desenvolvidas e refinadas para intervenção cirúrgica de emergência em doenças do trato gastrointestinal de etiologia ulcerativa. De acordo com essas indicações, a intervenção cirúrgica de emergência é realizada em caso de sangramento ulcerativo intenso, quando a presença de úlcera é comprovada com base na EI, e o sangramento ulcerativo é combinado com piloroduodenostenose ou perfuração relativamente rara; com a ineficácia do tratamento conservador e sangramentos repetidos, mesmo que a natureza do sangramento não seja conhecida.

Uma certa importância é atribuída à idade do paciente. Em pessoas com mais de 50 anos, o tratamento conservador não garante a interrupção completa do sangramento. É aconselhável realizar cirurgia urgente para sangramento maciço em 24-48 horas, quando, apesar da transfusão de 1.500 ml de sangue, o estado do paciente não se estabiliza, o volume sanguíneo e a hemoglobina permanecem no mesmo nível ou diminuem, e a urina é excretado a 60-70 ml/h.

As indicações para cirurgia urgente devem ser especialmente urgentes em pacientes com mais de 60 anos de idade, nos quais os mecanismos autorreguladores de adaptação à perda sanguínea são reduzidos, e a fonte do sangramento costuma ser grandes úlceras calosas localizadas na área de grandes vasos.

Pacientes com sangramento abundante devem ser operados no momento ideal e precoce para o paciente, realizando todo o conjunto de medidas terapêuticas mencionado. Esta posição é a pedra angular no momento. Ao discutir esta questão no 1º Plenário de toda a União da Sociedade de Cirurgiões (Tbilisi, 1966), esta tática obteve um apoio esmagador. Na escolha do método de intervenção cirúrgica, é necessário levar em consideração as características da situação clínica, que determinam o grau de risco cirúrgico, a quantidade de perda sanguínea, a idade do paciente e doenças concomitantes, condições técnicas, experiência pessoal cirurgião O objetivo da operação é, em primeiro lugar, estancar o sangramento e salvar a vida do paciente e, em segundo lugar, curar o paciente da doença ulcerativa.

Três tipos de operações são mencionados na literatura para essas condições: gastrectomia, sutura de todas as principais artérias do estômago se for impossível realizar a ressecção devido à gravidade do quadro do paciente (ou sutura intraórgão da úlcera), vagotomia com úlcera ligadura com piloroplastia para úlcera gástrica com sangramento alto (subcardial) localizada quando a operação é tecnicamente difícil ou evolui para gastrectomia total (indesejada).

Claro, a gastrectomia é a mais racional. Porém, nem sempre é possível realizá-lo, por exemplo, no caso de úlcera duodenal baixa. Depois é preciso limitar-se a suturar todas as principais artérias do estômago ou vagotomia com sutura da úlcera e piloroplastia. Sua produção, entretanto, nunca dá confiança em uma parada radical do sangramento.

Em pacientes idosos debilitados e com doenças concomitantes, recomenda-se a realização de ligadura do vaso hemorrágico, piloroplastia e vagotomia.
Vários autores (M.I. Kuzin, M.L. Chistova, 1987, etc.) adotam uma abordagem diferenciada: para úlceras duodenais - sutura do vaso sangrante (ou excisão da úlcera da parede anterior) em combinação com piloroplastia e vagotomia; para úlceras combinadas de duodeno e estômago - vagotomia com piloroplastia; para úlceras gástricas: 1) em pacientes com grau relativo de risco cirúrgico, ressecção gástrica com remoção da úlcera hemorrágica; 2) em pacientes idosos com alto grau risco ou através de uma abertura de gastrotomia, suturando um vaso sangrante em uma úlcera alta em combinação com vagotomia e piloroplastia.

Em situações clínicas graves durante operações no auge do sangramento, podem ser utilizadas operações suaves destinadas a salvar a vida do paciente: gastrotomia com sutura do vaso sangrante, excisão em cunha da úlcera. Para pacientes gravemente enfermos com risco excessivo de cirurgia, a embolização do vaso sangrante é realizada durante a angiografia.

A situação mais indesejável que surge durante a cirurgia para doenças do trato gastrointestinal é que durante a operação o cirurgião não encontre úlcera. Porém, dados de autópsias individuais do falecido mostram que a úlcera ainda estava lá, embora o operador não a sentisse, e foi a partir daí que ocorreu o sangramento fatal. Portanto, durante a laparotomia por sangramento, se a úlcera não puder ser palpada, recomenda-se a realização de uma gastroduodenotomia longitudinal longa diagnóstica. Somente se não for encontrada úlcera é necessário suturar a ferida do estômago, duodeno e parede abdominal, intensificando todas as medidas hemostáticas.

A escolha da intervenção cirúrgica nas doenças agudas do trato gastrointestinal de etiologia ulcerativa deve ser individualizada. Para sangramento de etiologia ulcerativa, a gastrectomia é considerada a intervenção ideal. Como último recurso, se não houver condições necessárias para a ressecção gástrica ou o estado do paciente não permitir (estado gravíssimo), recomenda-se a utilização de operações paliativas: excisão da borda da úlcera, punção da úlcera, sutura, ligadura seletiva da artéria gastroduodenal ou coagulação do fundo da úlcera.

Considera-se aconselhável complementar a sutura de úlceras (especialmente úlceras duodenais) com vagotomia. Nestes casos, não está indicada a ressecção gástrica para desligar ou a aplicação de GEA. A ressecção gástrica não se opõe às operações de salvamento de órgãos, devem complementar-se, o que melhora os resultados imediatos do tratamento.

A ressecção gástrica é realizada nos pacientes que têm indicação para esta operação e se os pacientes têm condições de suportá-la. As indicações para ressecção são úlceras gástricas crônicas, úlceras penetrantes e estenóticas do duodeno, tumores malignos e múltiplas úlceras agudas. Considera-se preferível realizar a ressecção gástrica pelo método Billroth-II.

Dificuldades técnicas significativas surgem quando há sangramento de uma úlcera de baixa localização. Para fechamento do coto duodenal pode-se utilizar o método proposto por S.S. O método de Yudin para formar um “caracol”. Após a operação, os pacientes recebem transfusão de sangue fresco e fluidos substitutos do sangue em quantidades suficientes.

A cirurgia para doenças agudas do trato gastrointestinal é realizada sob anestesia superficial de intubação em combinação com relaxantes musculares, respiração controlada, pequenas doses de narcóticos e suprimento completo de oxigênio. Essa anestesia cria condições para a restauração das funções vitais suprimidas. órgãos importantes. A cirurgia é realizada sob a proteção de uma transfusão de sangue por gotejamento, uma vez que pacientes com sangramento agudo do trato gastrointestinal são extremamente sensíveis a perdas adicionais de sangue durante a cirurgia. Durante a cirurgia em um paciente com sangramento, além do manuseio cuidadoso do tecido, é importante uma hemostasia cuidadosa.

Durante a intervenção cirúrgica no trato gastrointestinal, é necessário inspecionar de forma consistente e completa os órgãos abdominais, especialmente o estômago e o duodeno, suas paredes anterior e posterior. Para examinar a parede posterior é necessária a dissecção do ligamento gastrocólico. Ao mesmo tempo, a identificação de úlceras grandes e calosas não apresenta dificuldades particulares. As úlceras pequenas às vezes são esbranquiçadas, densas ou em forma de cicatriz retraída.

Em alguns casos, um infiltrado inflamatório é palpado ao redor da úlcera. Caso não seja possível identificar uma úlcera, é necessário inspecionar o intestino para identificar uma possível fonte de sangramento nele localizada (úlcera, tumor, divertículo de Meckel).

O fígado e o baço também devem ser verificados - alterações cirróticas por parte deles também podem causar dilatação das veias do esôfago e sangramento delas. Se a origem do sangramento não for identificada, é realizada gastrotomia para inspeção da mucosa gástrica. Após esclarecer a etiologia ulcerativa do sangramento, opta-se pelo método cirúrgico.

Nos últimos anos, a questão da escolha de um método de cirurgia para sangramento ulcerativo passou por uma revisão radical. Muitos cirurgiões consideram a operação de escolha a VS com sutura da úlcera e piloroplastia. Alguns autores chegam a utilizar a VPP em combinação com a duodenotomia, suturando o vaso sangrante preservando o piloro (Johnston, 1981). Após tais operações, a taxa de mortalidade é em média de 9%, para o mesmo número de ressecções gástricas é de 16% (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

Em caso de etiologia ulcerativa do trato gastrointestinal e estado de relativa compensação, é realizada duodenotomia ou gastrotomia, preservando o piloro, aparada a fonte do sangramento e realizada VPP. Se a úlcera estiver localizada no piloro, é realizada hemipilorectomia segundo Jad com excisão da úlcera e VPP. Em pacientes gravemente debilitados, é realizada uma ampla gastroduodenotomia, o vaso hemorrágico na úlcera é suturado, uma incisão no estômago e no duodeno é usada para piloroplastia e a operação é completada com VS. Para úlceras gástricas hemorrágicas, considera-se possível para um paciente gravemente enfermo extirpar a úlcera e realizar vagotomia e piloroplastia. A ressecção gástrica é utilizada no estado compensado do paciente e na presença de úlcera grande, se houver suspeita de sua malignidade.

Ao usar VS, a operação começa com gastroduodenotomia e controle de sangramento. Da melhor maneiraé a exteriorização da úlcera mobilizando suas bordas, suturando a úlcera e suturando o CO sobre a úlcera.

Na impossibilidade de realizar esta técnica, é recomendável limitar-se a revestir o vaso sangrante. Em seguida, são realizadas piloroplastia e vagotomia. O sangramento recorrente geralmente é o resultado de uma má ligadura do vaso e da úlcera. Há casos em que, durante uma cirurgia gástrica por sangramento, não são encontrados sinais de úlcera, tumor ou outros danos ao estômago ou duodeno. Deve-se lembrar que a própria operação - laparotomia - reduz o fluxo sanguíneo no estômago, o que às vezes explica a ausência de sangramento durante a revisão (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

Se a origem do sangramento não for clara, antes de realizar uma gastrectomia “cega”, recomenda-se recorrer à endoscopia intraoperatória ou à gastroduodenotomia ampla. Se a origem do sangramento não puder ser detectada, considera-se necessário examinar com especial cuidado a parte cardíaca do estômago e o esôfago. Para revisar a mucosa gástrica, utilizam a técnica Staril: após mobilização da grande curvatura e ampla gastrotomia, a mucosa gástrica é retirada com pinça através da parede posterior.

As operações de preservação de órgãos são indicadas para cistos duodenais, úlcera aguda e gastrite hemorrágica erosiva, tumores benignos, pólipos do estômago e intestinos, com úlceras em crianças, jovens e úlceras assintomáticas, em pacientes com sangramento excessivo e internados tardiamente e pessoas com doenças concomitantes graves com risco acentuadamente aumentado.

Atualmente, a ressecção gástrica ainda é o principal método de tratamento de úlceras, inclusive aquelas complicadas por sangramento. O método de ressecção gástrica para doença aguda do trato gastrointestinal é escolhido aquele que o cirurgião tem melhor domínio. Na doença aguda do trato gastrointestinal, a mortalidade durante intervenções cirúrgicas de emergência permanece alta e varia de 12,7 a 32,7% (A.I. Gorbashko, 1985). O prognóstico da doença aguda do trato gastrointestinal depende de muitos fatores e, acima de tudo, da natureza da doença, da gravidade da perda sanguínea, da idade dos pacientes e das doenças concomitantes, do diagnóstico oportuno e preciso.

As táticas diagnósticas ativas e a ampla introdução da endoscopia permitiram prever com mais segurança a possibilidade de sangramento recorrente e, portanto, resolver corretamente a questão do lugar dos métodos conservadores e cirúrgicos de tratamento em cada caso específico. Até recentemente, acreditava-se que o sangramento abundante da úlcera representava uma ameaça imediata à vida.

Na verdade, ainda hoje, apesar da introdução de métodos de preservação de órgãos para tratamento cirúrgico de úlceras, a mortalidade após operações no auge do sangramento permanece alta, em média 8-10% (A.A. Grinberg, 1988). Em termos de redução da mortalidade, o desenvolvimento de métodos conservadores de estancar sangramentos, que possibilitem a operação dos pacientes após preparo pré-operatório adequado, é certamente promissor.

Nos casos de sangramento não ulceroso, é promissor melhorar os métodos conservadores de estancar o sangramento: diatermo endoscópico e coagulação a laser, embolização vascular seletiva, etc.

Uma das condições importantes que visam melhorar os resultados do tratamento das doenças agudas do trato gastrointestinal é a terapia de infusão pré, intra e pós-operatória. A principal medida do tratamento complexo é a restauração do CBC e seus componentes. A quantidade de sangue transfundido deve ser adequada à perda sanguínea, e em caso de hemorragia grave - ultrapassar o déficit de CBC em 1,5-2 vezes; é necessário combinar a infusão com a infusão de soluções que melhorem as propriedades reológicas do sangue.

Assim, os resultados do tratamento das doenças agudas do trato gastrointestinal podem ser significativamente melhorados com a implementação rigorosa de uma série de medidas organizacionais com base científica: hospitalização precoce, aplicação antecipada terapia de infusão e esclarecimento imediato da causa e localização da fonte do sangramento por meio de modernos métodos instrumentais de diagnóstico, escolha de táticas cirurgicas racionais, método individualizado e volume de intervenção cirúrgica, operação qualificada e manejo do pós-operatório. Bons resultados com trato gastrointestinal profuso são obtidos quando a operação é realizada nas primeiras 24 horas do início da hemorragia.

Erros e perigos no tratamento de doenças agudas do trato gastrointestinal. A etapa pré-hospitalar do atendimento médico é de significativa importância nos resultados do tratamento de pacientes com doenças agudas do trato gastrointestinal, pois nas condições do primeiro contato do médico com os pacientes são possíveis erros organizacionais, diagnósticos e táticos que contribuem para o desenvolvimento de complicações perigosas e até resultados desfavoráveis.

A experiência prática mostra que um médico pré-hospitalar não deve se esforçar para descobrir a etiologia do sangramento a qualquer custo. O volume de atendimento de emergência para pacientes com sangramento gastrointestinal agudo na fase pré-hospitalar deve ser mínimo, e o paciente deve ser internado com urgência, independentemente de seu estado e do grau de perda sanguínea. Pacientes com sangramento contínuo e sinais de comprometimento hemodinâmico devem ser hospitalizados com urgência, continuando a terapia de infusão intravenosa ao longo do caminho.

A etapa hospitalar inclui o tempo necessário para esclarecer o diagnóstico e determinar as indicações de tratamento. A primeira tarefa da equipe cirúrgica de plantão é prestar atendimento médico de emergência, para só então começar a diagnosticar a causa e a localização da origem do sangramento gastrointestinal agudo.

O erro de diagnóstico ocorre frequentemente em pacientes idosos e senis, quando há suspeita de câncer e, portanto, o tratamento conservador é realizado por muito tempo (V.L. Bratus, 1972; A.I. Gorbashko, 1974; 1982).

Um dos erros típicos de um hospital é subestimar o grau de perda sanguínea e, consequentemente, a transfusão sanguínea insuficiente no pré-operatório (A.I. Gorbashko, 1985; 1994). A experiência mostra que pacientes com comprometimento hemodinâmico no pré-operatório precisam administrar pelo menos 500 ml de sangue em combinação com outras soluções substitutas do plasma. Somente se o sangramento continuar, enquanto continua a infusão de sangue, a cirurgia de emergência deverá ser iniciada imediatamente.

Um dos principais erros é o uso da chamada tática de “expectativa ativa” para GIBs profusos de etiologia ulcerativa, o que muitas vezes engana o cirurgião e lhe dá a oportunidade de recusar injustificadamente a cirurgia de emergência apenas porque o sangramento supostamente parou no momento de exame (A.I. Gorbashko, 1985). Um perigo particular surge se o paciente recusar categoricamente a cirurgia para GIB abundante. Nesses casos, deverá ser convocada urgentemente uma consulta, envolvendo representantes da administração.

Os métodos endoscópicos para diagnóstico e tratamento de doenças agudas do trato gastrointestinal podem melhorar significativamente os resultados imediatos. No entanto, ao sobrestimar as suas verdadeiras capacidades, podem surgir vários novos erros e perigos. Os cirurgiões, às vezes confiando demais nos dados deste estudo e quando a causa e a fonte da hemorragia não são identificadas, muitas vezes abandonam as táticas ativas, continuando o tratamento conservador (A.I. Gorbashko, 1985).

Uma tentativa de coagular um grande vaso arrojado em um nicho ulcerativo profundo através de um endoscópio quando o paciente necessita absolutamente de intervenção cirúrgica é considerada um erro tático. Enquanto isso, a eletrocoagulação de um grande ramo arterial pode não ser confiável. A eletrocoagulação de vaso em nicho ulcerativo profundo só pode ser indicada se o paciente tiver contraindicações absolutas à cirurgia e representar grande risco à sua vida (V.I. Gorbashko, 1985).

Erros de diagnóstico intraoperatório ocorrem na identificação da origem da hemorragia, o que pode ser devido a dificuldades objetivas na sua detecção ou violação das regras de auditoria dos órgãos abdominais.

Para evitar erros na identificação da origem do sangramento gastrointestinal agudo, é necessário aderir estritamente a um determinado método de exame sequencial dos órgãos abdominais e, para certas indicações, utilizar a provocação de sangramento gastrointestinal agudo, desde quando o sangramento parou , é muito mais difícil determinar a causa e a origem da hemorragia (A.M. Gorbashko, 1974).

Erros táticos intraoperatórios surgem na escolha do método e extensão da intervenção cirúrgica, quando o cirurgião, por não avaliar suficientemente o estado do paciente, a anemia, a idade e a presença de doenças concomitantes, procura realizar a ressecção gástrica. Nesse caso, recomenda-se a realização de operações de preservação de órgãos - excisão ou sutura de úlcera hemorrágica. É geralmente aceito que o uso de operações de preservação de órgãos em pacientes gravemente enfermos pode melhorar os resultados imediatos do tratamento de doenças agudas do trato gastrointestinal de etiologia ulcerativa (M.I. Kuzin et al., 1980).

Um dos erros técnicos durante a cirurgia para doenças agudas do trato gastrointestinal é realizar a mobilização padrão do estômago, como acontece com a ressecção planejada. Nesse caso, recomenda-se iniciar a mobilização do estômago e duodeno com ligadura dos vasos que se aproximam diretamente da úlcera hemorrágica. Se a úlcera estiver localizada na curvatura menor, considera-se necessário apertá-la com os dedos e pressionar a úlcera duodenal sangrante para parede de trás durante todo o período de mobilização.

A mobilização excessiva do estômago e duodeno é considerada um erro técnico. Nesses casos, a ligadura da artéria pancreático-duodenal superior pode causar interrupção do suprimento sanguíneo e falha das suturas do coto duodenal (NSS). A causa da falha do GEA pode ser a mobilização excessiva do coto gástrico ao longo da curvatura maior.

Os cirurgiões também podem cometer um certo erro ao isolar uma úlcera penetrante do duodeno, quando primeiro não ultrapassam sua parede abaixo do infiltrado ulcerativo. Nesse caso, o estômago pode se separar do duodeno, cujo coto se contrai e desce junto com o fundo da úlcera penetrante profundamente no canal lateral direito da cavidade abdominal. Para evitar esta complicação, recomenda-se suturar sua parede abaixo da úlcera com dois pontos antes de mobilizar o duodeno, criando “apoios” controlados.

Um dos perigos surge ao isolar o duodeno e suturar seu coto, principalmente em pacientes com anomalia no desenvolvimento da cabeça do pâncreas (estrutura “em forma de anel e semi-anel” da cabeça do pâncreas). Ao mobilizar e misturar seu tecido da parede do duodeno em período pós-operatório Pode ocorrer necrose pancreática.

Erros técnicos ocorrem no isolamento de úlceras pós-bulbares que penetram na cabeça do pâncreas e no ligamento hepatoduodenal. Nessa situação, são considerados possíveis danos às artérias CBD, gastroduodenal e pancreático-duodenal superior, e se uma úlcera for deixada após a ressecção gástrica para desligar, a perfuração é considerada possível. Em pacientes com úlcera hemorrágica pós-bulbar e em estado compensado, durante a ressecção gástrica para desligá-la, recomenda-se suturar o vaso sangrante, tamponar a úlcera com pedaço livre do omento maior, suturar as bordas da úlcera e ligar isto (A.I. Gorbashko, 1985). Nessa posição, também é considerada possível a cirurgia preservadora de órgãos, que consiste em duodenotomia, sutura do vaso sangrante, sutura do nicho da úlcera com tamponamento com seu pedaço livre de omento e VS.

Perigos e dificuldades (aumento da hemorragia, falha das suturas (NS) da curvatura menor) também ocorrem ao isolar uma úlcera cardíaca altamente penetrante e uma úlcera do fundo do estômago com grande infiltrado inflamatório.

De particular perigo são os erros técnicos associados à saída de uma úlcera hemorrágica no coto do estômago ou duodeno, quando a ressecção é realizada de forma fechada, como de forma planejada. Para evitar esses erros, a ressecção gástrica nas doenças gastrointestinais agudas de etiologia ulcerativa deve ser realizada de forma “aberta”, ou seja, Antes de suturar o coto, é necessário examinar seu SB e verificar se há sangue fresco na luz.

Dificuldades e perigos são encontrados ao remover uma úlcera que penetra na cabeça do pâncreas (A.I. Gorbashko, 1985). A utilização de métodos de sutura do coto duodenal com suturas em bolsa ou modificações complexas do tipo “caracol” é considerada perigosa, pois os tecidos infiltrados não afundam bem, muitas vezes as suturas são cortadas, o que requer métodos adicionais de fortalecimento. Para prevenir essas complicações ao suturar um coto duodenal “difícil”, recomenda-se (A.I. Gorbashko, 1985) o uso de suturas interrompidas pelo método de A.A. Rusanova.

Como não existem métodos que garantam absolutamente a confiabilidade das suturas do coto duodenal, recomenda-se, portanto, não descurar outros métodos de prevenção do desenvolvimento de peritonite difusa com esta complicação. Para tanto, no caso de coto duodenal “difícil”, recomenda-se a utilização de descompressão ativa de sua luz por meio de sonda transnasal.

Também é considerado um erro negligenciar a drenagem do canal lateral direito da cavidade abdominal com coto duodenal “difícil”.Embora a drenagem abdominal não previna o NSC, contribui para a formação de uma fístula duodenal externa, que se fecha sozinha .

Erros no pós-operatório estão associados à negligência na descompressão ativa do coto gástrico. O acúmulo de sangue, expectoração e muco no coto gástrico pode causar aumento da pressão em sua luz e no coto duodenal, estiramento do coto gástrico e comprometimento da circulação de suas paredes e causar circulação hipóxica, perfuração, ANS,

Um dos erros é a atenção insuficiente remoção antecipada dos intestinos de sangue em decomposição. Para prevenir intoxicação e paresia no pós-operatório, recomenda-se, quando a hemodinâmica estiver estabilizada, limpar o sangue do intestino o mais cedo possível por meio de repetidos enemas de sifão.

Assim, pacientes com sinais de doença aguda do trato gastrointestinal devem ser hospitalização de emergência ao hospital cirúrgico, independentemente do quadro, intensidade, grau de perda sanguínea e duração do período pós-hemorrágico. O uso da terapia infusional de emergência e o diagnóstico precoce da causa e localização da fonte do sangramento permitem evitar erros táticos e diagnósticos nos setores de emergência e cirúrgico de um hospital.

As táticas ativas do cirurgião e a escolha individualizada do método de tratamento permitem realizar a intervenção cirúrgica em tempo hábil, levando em consideração as indicações e o estado do paciente.

O cumprimento das regras básicas de orientação cirúrgica para doenças agudas do trato gastrointestinal permite evitar uma série de erros perigosos intraoperatórios e complicações pós-operatórias. Apesar dos progressos alcançados, a mortalidade após a cirurgia em condições de sangramento profuso da úlcera permanece elevada - pelo menos 10%. Isso obriga os cirurgiões a não parar por aí, a não considerar a cirurgia uma panacéia e a buscar outras formas de ajudar esses pacientes.

Sangramento de trato gastrointestinal- Esse fenômeno perigoso, que se desenvolve com lesões ulcerativas, vasculares, mecânicas e outras do trato gastrointestinal. O sangramento excessivo no lúmen dos órgãos digestivos pode levar a complicações graves e à morte.

A interrupção e o tratamento do sangramento gastrointestinal (GIB) são realizados prontamente ou usando métodos de medicina conservadora após receber os resultados dos testes laboratoriais, de hardware e diagnóstico instrumental.

Por que há sangramento no estômago?

Sangramento nos intestinos, estômago ou outros órgãos digestivos pode ocorrer pelos seguintes motivos:

As causas mais comuns de sangramento gastrointestinal são úlceras duodenais e gástricas. Eles causam até 35% de todos os sangramentos do trato gastrointestinal. Os fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras pépticas são estresse frequente, consumo de álcool e tabagismo.

As crianças têm mais razões comuns desenvolvimento de sangramento são vólvulo (para bebês) e polipose intestinal (para pré-escolares).

Algumas causas de sangramento intestinal (por exemplo, hemorróidas, fissuras anais ou pólipos) provocam apenas escassas questões sangrentas ou pequenas quantidades de sangue nas fezes. Nas úlceras, patologias vasculares, tumores e rupturas das paredes do trato gastrointestinal, o sangue flui profusamente, misturando-se com secreções (vômitos, fezes) de forma alterada ou inalterada.

Classificação

O sangramento do trato digestivo é dividido em grupos dependendo da etiologia, origem da hemorragia e gravidade. De acordo com a etiologia do sangramento, eles são divididos em:

• para doenças causadas pelo trato gastrointestinal (origem ulcerativa e não ulcerativa);
• para distúrbios circulatórios na veia porta ();
• por sangrar com doenças vasculares;
• em patologias do sistema hematopoiético, incl. diátese hemorrágica.

De acordo com a classificação do sangramento por localização, existem: seguintes tipos desta violação:

• sangrando de seções superiores trato digestivo (estômago, esôfago, duodeno);
• sangramento dos órgãos digestivos inferiores (intestino delgado e grosso, reto, hemorróidas).

Na maioria das vezes, o sangramento ocorre no trato gastrointestinal superior. Sangramentos esofágicos, duodenais e gástricos são diagnosticados em 8-9 em cada 10 pacientes com hemorragias no trato digestivo.

Classificação do sangramento de acordo com a gravidade

Alguns especialistas também distinguem o quarto estágio mais grave do sangramento. É caracterizada pela perda completa de consciência do paciente e pelo desenvolvimento de coma.

Enorme, acompanhado de grave perda de sangue, é denominado profuso.

Além disso, o sangramento no trato gastrointestinal pode ser classificado de acordo com os seguintes critérios:

• duração do sangramento (agudo ou Hemorragia crónica);
• a presença de manifestações externas de patologia (ocultas ou óbvias);
• frequência e número de casos de perda sanguínea (única ou repetida, recorrente).

Quais são os sinais e sintomas

Os primeiros sintomas de sangramento no trato gastrointestinal incluem:

• fraqueza geral, adinamia;
• tonturas, desmaios, confusão e perda de consciência;
• zumbido nos ouvidos, manchas cintilantes nos olhos;
• náusea, vômito;
• alteração na cor das secreções gástricas e intestinais (vômito e fezes);
• sudorese;
• sede forte;
• aumento da frequência cardíaca;
• palidez da pele, cianose dos lábios, coloração azulada e diminuição da temperatura das pontas dos dedos.

A gravidade dos sintomas da patologia depende da intensidade do sangramento, do volume sanguíneo e da quantidade de sangue perdido. Devido ao maior volume inicial de sangue circulante, os sinais de sangramento em adultos podem se manifestar mais tarde e de forma menos evidente do que em crianças. Mesmo uma pequena perda de sangue em uma criança pequena pode exigir reanimação imediata.

Os sintomas de hemorragia interna no estômago geralmente aparecem simultaneamente com sinais de perda maciça de sangue e diminuição do volume sanguíneo circulante. No contexto das manifestações de perda sanguínea, podem ser observadas dores na parte afetada do trato gastrointestinal, aumento do volume do abdômen devido ao acúmulo de líquido (ascite), febre causada por intoxicação, perda de peso corporal, uma mudança acentuada ou perda do paladar e outros fenômenos patológicos que indicam a causa do trato gastrointestinal.

O principal sintoma do sangramento gástrico é o vômito com sangue, cuja natureza pode indicar a causa da patologia e a duração do sangramento.

Vômito em diversas patologias do trato gastrointestinal superior, que levam à perda de sangue:

"Borras de café" são um produto do processamento do sangue do estômago ácido clorídrico.

Nas lesões ulcerativas, a dor de estômago é reduzida durante o vômito. O sangramento não é acompanhado de irritação do peritônio e tensão dos músculos da parede abdominal anterior. Com grande perda de sangue e câncer de estômago, a cor das fezes também muda.

Vômitos repetidos com sangue 1-2 horas após o primeiro episódio indicam sangramento contínuo, e vômitos após 4-6 horas indicam recaída.

Com sangramento gástrico, os sintomas de perda de sangue, na maioria dos casos, são mais pronunciados do que com sangramento intestinal. Isso se deve ao fato de que as causas comuns de danos às paredes dos intestinos delgado, grosso e retal são lesões de hemorróidas, polipose e pequenas fissuras na mucosa. Podem provocar perda sanguínea prolongada, mas insignificante, que é acompanhada por uma ligeira diminuição da concentração de hemoglobina e pelo desenvolvimento de taquicardia compensatória, mantendo a pressão arterial normal e o bem-estar do paciente.

Os sintomas de sangramento intestinal, acompanhados de perda maciça de sangue, podem incluir:

• fezes pretas;
• secreção de melena (fezes não formadas e alcatroadas com forte cheiro desagradável);
• fraqueza, perda de consciência, pele pálida e outras manifestações de perda aguda de sangue.

Alterações visuais na cor e estrutura das fezes são visíveis apenas com perda de sangue superior a 100 ml/dia e danos ao reto e cólon (fissuras, pólipos, hemorróidas hemorrágicas). Em caso de sangramento único (com úlcera estomacal e patologias seções inferiores trato digestivo), o sangue é excretado inalterado nas fezes. Com sangramento maciço prolongado, algumas horas após seu início, são liberadas fezes alcatroadas (fezes escuras com pequenos coágulos).

A natureza das fezes muda em várias patologias intestinais:

No curso crônico da patologia, podem ocorrer sintomas de anemia:

• fraqueza, fadiga;
• diminuição do desempenho;
• tonturas frequentes;
• inflamação cavidade oral e linguagem;
• palidez das membranas mucosas e da pele.

Diagnóstico

A determinação da causa da síndrome hemorrágica gastrointestinal requer um exame clínico completo, exames laboratoriais, bem como o uso de métodos de diagnóstico instrumentais e de hardware.

Exame clínico

Para o diagnóstico primário de hemorragia interna no estômago ou intestinos, exame clínico paciente, durante o qual os seguintes dados são analisados:

• histórico do paciente;
• lista de medicamentos tomados;
• cor e consistência da secreção;
• cor da pele (palidez, amarelecimento);
• a presença de vasinhos, manifestações hemorrágicas e outras patologias vasculares na pele.

Se houver suspeita de doença intestinal ou sangramento estomacal, a palpação do abdome doloroso e o exame retal são realizados com cautela. Um procedimento descuidado pode aumentar significativamente a perda de sangue.

Pesquisa laboratorial

Os exames laboratoriais realizados para sangramento no estômago, esôfago e trato gastrointestinal inferior incluem:

• análise geral sangue;
• bioquímica sanguínea (exames hepáticos e renais, marcadores de processos inflamatórios, etc.);
• coagulograma;
• coprograma;
• análise de anticorpos para DNA de fita dupla, etc.

Métodos instrumentais

Os métodos de diagnóstico de hardware mais informativos usados ​​​​quando há suspeita de hemorragia intragástrica e intraintestinal são:

• Exame radiográfico do esôfago e estômago;
• celiacografia;
• Angiografia por RM dos vasos do trato gastrointestinal;
• cintilografia estática e dinâmica do trato digestivo;
• Tomografia computadorizada da cavidade abdominal;
• Radiografia da nasofaringe, brônquios e pulmões.

O sangramento gástrico pode ser diagnosticado mais rapidamente por meio de endoscopia digestiva alta. Para patologias das partes inferiores do trato, são utilizadas irrigoscopia, sigmoidoscopia e colonoscopia.

Se for impossível determinar a origem da hemorragia por meio de endoscopia e métodos de hardware, é realizada uma laparotomia diagnóstica.

Como parar de sangrar

Estancar o sangramento deve ser feito por médicos instituição médica ou serviços médicos de emergência. Antes mesmo de ser prestado o atendimento emergencial, é necessário chamar uma ambulância, descrevendo o estado do paciente e a natureza da alta.

Algoritmo de atendimento de emergência cuidados médicos se houver suspeita de sangramento, inclui as seguintes ações:

• Colocar o paciente de costas com as pernas elevadas usando roupa dobrada ou travesseiro;
• não permitir que a vítima beba ou coma;
• aplique uma compressa de gelo enrolada em um pano na área dolorida;
• Ao prestar os primeiros socorros, monitore seu padrão respiratório e frequência cardíaca;
• em caso de perda de consciência, trazer o paciente de volta à razão com algodão embebido em amônia;
• ao esperar muito tempo por uma ambulância, leve o paciente em uma maca até a equipe médica.

Durante o atendimento de emergência para sangramento gástrico, é proibido lavar o estômago. Se você suspeitar patologia intestinal Você não pode dar um enema a um paciente.

Uma tentativa de estancar o sangramento sem a ajuda de médicos pode levar à morte do paciente.

Como tratar

No sangramento gastrointestinal, o tratamento visa interrompê-lo, eliminando a causa raiz da patologia, restaurando a hemostasia do corpo e o volume sanguíneo normal.

O perigo para o paciente não é apenas a perda de glóbulos vermelhos que transportam oxigênio, mas também um declínio acentuado CBC, que leva à trombose maciça de pequenos vasos e ao desenvolvimento da síndrome DIC.

Tratamento conservador

Tratamento conservador sangramento gástrico e perda de sangue intestinal são realizados como complemento à cirurgia. Como principal método de terapia, é utilizado nas seguintes indicações:

• síndromes hemorrágicas;
• doenças cardiovasculares;
• tumores malignos inoperáveis;
• patologias congênitas do sistema hematopoiético.

A terapia pode incluir agentes hemostáticos, citostáticos, antiinflamatórios e outros medicamentos.

Se um grande volume de sangue for perdido, o paciente receberá prescrição intravenosa com soluções salinas e transfusão de hemocomponentes.

Cirurgia

Caso haja suspeita de sangramento no trato gastrointestinal, o paciente é encaminhado ao setor cirúrgico da clínica, onde são determinados o diagnóstico e as táticas de tratamento.

Dependendo do diagnóstico, o paciente pode ser submetido seguintes operações:

• esclerose endoscópica, eletrocoagulação e ligadura de vasos dilatados do intestino, esôfago, etc.;
• sutura defeito ulcerativo e gastrectomia parcial;
• sutura de úlcera duodenal;
• ressecção subtotal do intestino grosso com estoma.

Dieta

As táticas de tratamento com dietoterapia dependem da doença subjacente. Para patologias do estômago, é prescrita ao paciente a tabela nº 1, nº 1a (imediatamente após estancar o sangramento), nº 1b ou nº 2. Para doenças intestinais, recomenda-se a dieta nº 3 ou nº 4.

Se o sangramento for uma complicação da patologia hepática, é prescrita ao paciente a tabela nº 5 e suas variações.

Consequências e complicações

As complicações do sangramento do trato gastrointestinal incluem:

• síndrome DIC;
• anemia moderada a grave;
• falência aguda de órgãos;
• coma.

Risco de desenvolvimento consequências graves e a mortalidade aumenta se você não consultar um médico em tempo hábil.

Como prevenir o fenômeno

Para evitar o desenvolvimento deste patologia perigosaé necessário fazer exames médicos regulares, seguir as regras de uso de medicamentos e manter imagem saudável vida.

Contactar um gastroenterologista nas primeiras manifestações de doenças ulcerativas e vasculares (mal-estar, náuseas, dores de estômago, etc.) aumenta a probabilidade de um prognóstico favorável para a eficácia da terapia.

Para detectar sangramento intestinal nos estágios iniciais, é recomendável fazer regularmente um exame de sangue oculto nas fezes.

Quando ocorre sangramento estomacal, os sinais são bastante fáceis de reconhecer. O principal nesta situação é tomar decisões adequadas e prestar os primeiros socorros com competência, pois com grandes perdas de sangue cada minuto é valioso.

Nesse caso, não se deve esperar de braços cruzados a chegada dos médicos: é preciso tentar estancar ou pelo menos diminuir a intensidade da perda de sangue. Mesmo que o sangramento no estômago não seja grave, você também deve prestar assistência mínima à pessoa e consultar um médico.

Essa condição ocorre com bastante frequência, principalmente em pacientes com doenças crônicas do estômago e intestinos. Segundo estatísticas médicas, 8 a 9% dos pacientes em departamentos cirúrgicos internados em ambulância têm esse diagnóstico.

Mais da metade dos casos ocorre por hemorragia interna do estômago, ficando o duodeno em segundo lugar. Aproximadamente 10% são devidos a sangramento do reto. No intestino médio, raramente ocorre perda de sangue.

Como e por que ocorre o sangramento gastrointestinal?

Existem três mecanismos principais para o desenvolvimento desta condição:

1. Danos a um vaso sanguíneo no revestimento do estômago ou intestinos. As principais causas são danos mecânicos ou químicos, inflamação, úlcera péptica, estiramento excessivo das paredes do estômago.
2. Coagulação sanguínea reduzida.
3. Vazamento de sangue pelas paredes dos vasos sanguíneos.

Existem mais de duzentos motivos que podem causar sangramento estomacal. E embora a maioria dos casos esteja associada à presença de patologias do trato digestivo superior, outras doenças também podem levar a essa condição.

Tuberculose ou lesões sifilíticas do estômago, queimaduras, isquemia da mucosa gástrica também podem levar ao desenvolvimento de tal patologia - mas esses casos são raros.
Existe uma tendência aumentada e um risco maior em pessoas que abusam do álcool: devido a alterações nos vasos dos órgãos digestivos.

Os fatores de risco também incluem:

1. As deficiências de vitaminas, especialmente a deficiência de vitamina K, podem causar sangramento leve.
2. Estado de choque.
3. Envenenamento sanguíneo.
4. Velhice e presença de grande número de doenças crônicas.
5. Hérnia esofágica.
6. Traumatismo crâniano.
7. Pressão arterial baixa em combinação com taquicardia.

Normalmente, o sangramento gástrico e intestinal ocorre na presença de vários fatores da lista apresentada na tabela.

Sangramento intragástrico Pode ocorrer uma vez e não incomodar a pessoa novamente, ou pode ocorrer de tempos em tempos. No segundo caso, podemos falar de uma condição recorrente. Nesse caso, o paciente necessita de um exame minucioso, que ajudará a identificar toda a gama de motivos que cada vez levam à perda de sangue.

A doença aguda desenvolve-se repentina e rapidamente, levando à perda de grandes volumes de sangue e a uma deterioração acentuada do estado geral. A pessoa necessita de atendimento médico de emergência porque existe o risco de perder grande quantidade de sangue. Os sinais incluem vômito com sangue vermelho, confusão, pressão arterial baixa (leitura alta abaixo de 100) e perda de consciência.

Crônico pode durar vários dias ou até semanas. Muitas vezes passa despercebido pelo paciente, mas se desenvolve com o tempo Anemia por deficiência de ferro. Você não deve esperar que essa condição desapareça sozinha depois de um tempo: exames e cuidados médicos são necessários para estabilizar a condição.

Dependendo do volume de perda de sangue, pode ser:

1. Luz - praticamente não se manifesta. Uma pessoa pode notar uma pequena quantidade de sangue nas fezes ou no vômito. Geralmente pequenos vasos são afetados e a perda de sangue é insignificante.
2. Tontura leve moderada e ligeira diminuição da pressão arterial.
3. Grave, em que uma pessoa pode perder a consciência e não responder ao ambiente.

Um paciente com sangramento intestinal deve receber repouso e consultar um médico. Quanto mais grave a condição, mais rápida será necessária ajuda médica. Se você se sentir satisfatório, ainda precisará consultar um terapeuta ou gastroenterologista.

O paciente pode não notar nenhum sinal se a lesão não for de grande escala.

Em fases posteriores e doença seria pode ocorrer:

1. Tontura.
2. Palidez.
3. Calafrios, suor pegajoso.
4. Fraqueza, fadiga.
5. A cor escura das fezes é quase preta. O sangue nos intestinos tem tempo de ser parcialmente digerido e fica preto. Se os vasos do reto estiverem danificados, as fezes não se misturam com o sangue.
6. Náusea.
7. Vômito - sangue escarlate com grande e rápida perda de sangue ou com danos ao esôfago. Quando o vômito é lento, mas volumoso, lembra borra de café - o sangue coagula sob a influência do suco gástrico.
8. Diminuição da frequência cardíaca.
9. Zumbido nos ouvidos, escurecimento dos olhos.

A dor não acompanha necessariamente esta condição. A perfuração de uma úlcera geralmente é acompanhada por sensações agudas. Se ocorrer sangramento quando uma úlcera danifica um vaso ou sangra periodicamente sem romper a parede do estômago, a dor, ao contrário, diminui.

Se houver suspeita de hemorragia no estômago em adultos, antes de mais nada é preciso garantir repouso. A posição ideal é deitar de costas, sobre uma superfície dura. Se uma pessoa perder a consciência, deve-se ter cuidado para garantir que durante o vômito as substâncias não entrem no sistema respiratório.

Se você vomitar sangue vermelho, chame imediatamente uma ambulância. Vômito espesso indica perda de sangue mais lenta. Mas tentar estancar o sangramento é necessário em ambos os casos. Para fazer isso, aplique frio na região abdominal. O contato com o gelo não dura mais que 20 minutos, então é necessário fazer uma pausa para não causar queimaduras.

Sob nenhuma circunstância você deve dar comida ou água. Se o paciente estiver consciente e realmente pedir para beber, deve-se dar-lhe gelo para chupar: o resfriado causará vasoespasmo e reduzirá a perda de sangue, e não haverá muita água no estômago.

Como parar de sangrar em casa? Em uma condição aguda, você só pode diminuir a taxa de perda de sangue e ajudar a pessoa a aguentar até a chegada dos médicos. Deve ser lembrado que Primeiros socorros pode salvar uma pessoa ou prejudicar uma pessoa.

Você não pode forçar uma pessoa a se mover. O transporte só pode ser realizado em maca, com a cabeça mais baixa que os pés. Nesta posição, você pode deitar o paciente até a chegada da ambulância, colocando um travesseiro ou toalha enrolada sob seus pés. o fluxo sanguíneo para a cabeça ajudará a prevenir a perda de consciência.

Não é aconselhável tomar medicamentos. Somente em condições agudas você pode administrar 30-50 ml de ácido aminocapróico, 2-3 comprimidos triturados de Dicinona ou algumas colheres cloreto de cálcio. É aconselhável usar um ou outro, pois os três medicamentos aumentam a coagulação sanguínea e uma overdose leva à formação de coágulos sanguíneos. É necessário anotar o nome, dosagem e horário aproximado de administração para repassar esses dados aos médicos.

Diagnóstico

Para sangramento leve e às vezes moderado, o paciente é tratado ambulatorialmente. Em condições agudas, a internação está indicada. Somente em ambiente hospitalar os médicos poderão prestar uma assistência rápida e qualificada que ajudará a salvar a vida de uma pessoa.

Um gastroenterologista oferece tratamento ambulatorial. A condição aguda é tratada por um cirurgião. Se o sangramento e a dor estiverem localizados na região retal, é necessário consultar um proctologista. Dependendo dos resultados do exame preliminar, pode ser necessária a consulta com um hematologista ou oncologista.

O seguinte irá ajudá-lo a descobrir por que há sangramento na membrana mucosa do estômago e intestinos, bem como avaliar a condição do paciente:

1. FGDS. Este método permite ao médico ver a extensão do dano. Você também pode administrar adrenalina durante o procedimento para prevenir rapidamente a perda de sangue.
2. Um exame de sangue oculto nas fezes é usado para sangramento intestinal interno. Permite determinar a presença de impurezas no sangue mesmo que a perda diária seja de 15 ml.
3. Análise geral de sangue. Decifrá-lo ajudará a identificar a presença de inflamação, avaliar a coagulação e identificar anemia.
4. Se necessário, é realizada uma análise do vômito.
5. Radiografia e tomografia computadorizada do estômago ou intestinos.

O médico escolhe como tratar o paciente após um exame minucioso.

Em ambiente hospitalar, geralmente são prescritos os seguintes:

1. Agentes para aumentar a coagulação.
2. Medicamentos para repor o volume sanguíneo.
3. Inibidores da bomba de protões.
4. Operações endoscópicas (cauterização, sutura, ligadura do vaso).
5. Ligadura cirúrgica de vasos sanguíneos, ressecção da parte danificada do estômago ou intestinos.

Consequências e complicações

Quanto maior o volume de perda de sangue, mais perigosas são as consequências. Sangramento agudo pode levar a choque hemorrágico e morte rápida. A perda de pequenos volumes leva ao desenvolvimento de anemia persistente. Se a causa da hemorragia intraintestinal não for identificada a tempo, a doença pode progredir para um estágio em que os médicos ficam impotentes.

Portanto, a primeira coisa a fazer em caso de sangramento gastrointestinal é consultar um médico. O sangramento interno é perigoso porque é difícil avaliar a extensão da perda de sangue e a probabilidade de certas complicações.

Vídeo - Kit de primeiros socorros. Sangramento interno

O sangramento gastrointestinal é representado pela liberação de uma certa quantidade de sangue de vasos danificados por patologia ou erosão diretamente no órgãos digestivos. Dependendo do grau de perda de sangue e sua posterior localização, podem aparecer os seguintes sinais claros:

• fezes alcatroadas ou pretas;
• vômito, cuja consistência lembra borra de café;
• taquicardia;
• suor frio;
• palidez e tontura;
• desmaios e fraqueza geral.

O diagnóstico da doença descrita é realizado por meio de colonoscopia, enteroscopia e laparotomia. Já a estancar o sangramento é realizada de forma cirúrgica ou conservadora.

Na verdade, o sangramento gastrointestinal é uma complicação de doenças crônicas ou agudas que afetam os órgãos digestivos. Na maioria dos casos, representa uma clara ameaça à vida humana. A fonte de tal fenômeno indesejável pode ser o intestino grosso ou delgado, estômago, esôfago, etc.

Causas

O sangramento gastrointestinal pode ser ulcerativo ou não ulcerativo. O primeiro grupo inclui:

1. Úlceras recorrentes após ressecção de parte do estômago.
2. Numerosas úlceras do cólon e intestino delgado em forma de fenda, que apareceu contra o fundo inflamação grave(Doença de Crohn).
3. Ulcerativo colite inespecífica.

Maligno e tumores benignos geralmente se formam no cólon transverso, ou melhor, em sua seção descendente.

O segundo grupo inclui:

• rachaduras encontradas no reto;
• num contexto de exacerbação;
• divertículos no intestino.

Além do mais razões declaradas, fezes misturadas com sangue são encontradas em doenças infecciosas do intestino, por exemplo, tuberculose, disenteria e febre tifóide.

Sintomas

O primeiro e alarmante sintoma que indica sangramento gastrointestinal é o sangue detectado durante as evacuações ou saindo por conta própria. Geralmente no início da doença não é liberado. É importante levar em consideração a mudança na cor das fezes durante a ingestão. carvão ativado, medicamentos contendo ferro. Alguns produtos alimentícios também levam a uma mudança semelhante, como romã, chokeberry, mirtilo, groselha preta.

Deve ser lembrado que tal alteração em crianças ocorre no contexto da ingestão de escarro ou sangue durante hemorragias nasais e em adultos - durante hemorragias pulmonares.

O grau de sangramento no trato gastrointestinal é detectado pelos primeiros sinais:

• afiado;
• pele pálida;
• "moscas volantes" nos olhos, tonturas.

A etiologia desta doença varia e manifesta-se individualmente no contexto de um determinado diagnóstico. Os principais sintomas do sangramento gastrointestinal são representados pelos seguintes fatores:

1. O câncer de reto ou cólon leva à anemia crônica, a secreção de sangue não é forte. Portanto, os tumores malignos são frequentemente descobertos como resultado do exame de uma pessoa com anemia. As fezes se misturam com sangue e muco se os tumores estiverem localizados no lado esquerdo do intestino grosso.
2. A colite ulcerativa inespecífica faz com que o paciente tenha uma necessidade frequente de evacuações falsas. As fezes ficam aquosas e uma mistura de muco, pus e sangue é detectada. No contexto de tal condição a longo prazo, existe o risco de desenvolver anemia.
3. A presença de hemorróidas é indicada por sangramento durante as evacuações ou durante esforços físicos repentinos, o corrimento tem uma cor escarlate característica. As fezes geralmente não se misturam com o sangue. Outros sinais desta doença incluem dor no ânus, queimação e coceira intensa.

Sintomas da doença em crianças

O sangramento gastrointestinal em crianças, na maioria dos casos, ocorre antes dos três anos de idade. Patologias congênitas podem se manifestar na forma de:

• infarto parcial do intestino grosso associado a obstrução ou vólvulo;
• duplicação do intestino delgado;
• enterocolite necrosante ulcerativa.

Nesse caso, a criança apresenta inchaço pronunciado, vômitos e regurgitações constantes. Fezes esverdeadas misturadas com sangue e muco. No trato gastrointestinal - sangramento agudo.

O que fazer se notar sintomas da doença

Os primeiros socorros pré-médicos para sangramento gastrointestinal consistem em vários pontos importantes:

• chamar uma ambulância;
• posicionar o paciente estritamente em Posição horizontal com as pernas ligeiramente levantadas;
• impedir a entrada de quaisquer substâncias (alimentos, água, medicamentos) no organismo;
• fixar uma almofada térmica com gelo no estômago;
• disponibilidade de ar fresco e fresco na sala;
• monitoramento regular do paciente.

Se falamos em atendimento de emergência para hemorragias internas em crianças, praticamente não é diferente. A situação é complicada pelo fato de ser muito mais difícil acalmar um bebê do que um adulto. Se a doença for causada por lesão, é necessário descrever o fator traumático ao médico com a maior precisão possível. Pode ser uma substância química, um objeto pontiagudo, etc.

Já a prestação de atendimento médico de emergência depende diretamente da natureza e gravidade do sangramento e do estado geral do paciente. A presença de sangue arterial escarlate em grande volume, que não pode ser interrompido pelos meios convencionais, é pré-requisito para o encaminhamento urgente do paciente ao setor cirúrgico.

Tratamento da doença

O sangramento gastrointestinal é eliminado de duas maneiras - por meios conservadores ou cirurgia.

No evento que tempo curto o sangramento não pode ser eliminado, a cirurgia de emergência é indicada. De preferência antes intervenção cirúrgica restaurar a quantidade de sangue perdido por meio de terapia de infusão. Em particular, esta é uma infusão intravenosa de sangue ou medicamentos que o substituam. Esse preparo não é realizado quando há clara ameaça à vida do paciente.

Existem dois tipos de cirurgia, tudo depende das indicações médicas:

• método endoscópico, incluindo laparoscopia, colonoscopia, sigmoidoscopia;
• operação clássica aberta.

A essência do tratamento é que as veias do estômago e do esôfago sejam ligadas, a área afetada seja eliminada e os vasos danificados sejam coagulados.

A síndrome do sangramento gastrointestinal também pode ser tratada com medicamentos. Em primeiro lugar, são administrados medicamentos hemostáticos ao paciente. Em seguida, o sangue acumulado é evacuado do trato gastrointestinal, o que é feito através enemas de limpeza ou usando uma sonda nasogástrica. O próximo passo é restaurar a perda de sangue e ao mesmo tempo garantir o funcionamento normal dos órgãos vitais. Em seguida, a doença é diagnosticada e tratada.

Dependendo das consequências da interrupção do sangramento, é prescrita ao paciente uma dieta que ajuda a restaurar o sangue, aumentar sua coagulabilidade e melhorar o estado geral do corpo.

Ao preencher um histórico médico, atualmente é costume usar códigos especiais. Este procedimento necessário para comodidade e padronização do diagnóstico, bem como para sua confidencialidade. Portanto, foi criado um sistema que classifica as doenças e é exibido em codificação digital. Assim, todos os tipos de doenças que afetam os órgãos digestivos pertencem à classe XI: K00-K93.

O sangramento do trato gastrointestinal pode ocorrer em qualquer idade. É patológico, congênito, natureza infecciosa, muitas vezes é fatal. É importante prestar assistência ao paciente aos primeiros sintomas e encaminhá-lo para um centro médico.

Hematologista

Ensino superior:

Hematologista

Universidade Médica do Estado de Samara (SamSMU, KMI)

Nível de escolaridade - Especialista
1993-1999

Educação adicional:

"Hematologia"

Academia Médica Russa de Educação de Pós-Graduação

As estatísticas mostram: um décimo dos pacientes no departamento cirúrgico são hospitalizados com sangramento do trato gastrointestinal. Normalmente os pacientes são entregues em ambulância, menos frequentemente são admitidos no departamento terapêutico. O tratamento geralmente consiste em terapia para a patologia subjacente e medidas para repor o sangue perdido. A operação é indicada para problemas intestinais graves ( isquemia vascular, trombose, morte tecidual).

Sangramento gastrointestinal

Os especialistas classificam o sangramento gastrointestinal (GIB) como consequências negativas certas doenças que ameaçam a saúde e a vida do paciente. A perda de sangue pode chegar a quatro litros e, portanto, requer intervenção médica urgente. O sangramento intestinal é dividido de acordo com:

• com causas de desenvolvimento (ulcerativas, não ulcerativas);
• com a natureza da perda sanguínea (aguda, crônica);
• com sintomas (evidentes, ocultos);
• Com o tempo, manifestações (únicas, recorrentes).

Causas de sangramento intestinal

As causas do sangramento intestinal são variadas:

O sangramento intestinal é frequentemente causado por lesões vasculares (esclerose, trombose, rupturas) e distúrbios nas reações do corpo para prevenir e interromper a perda de sangue. Muitas vezes esses fatores aparecem simultaneamente. Perda de sangue por úlceras estomacais e departamento primário intestino delgado geralmente ocorrem durante a exacerbação da patologia crônica e são provocados pelo derretimento purulento da parede do vaso. Às vezes, o sangramento do reto ocorre após constipação prolongada. Em bebês, o sangramento é possível devido ao volvo intestinal, em crianças mais velhas - devido à formação de pólipos no cólon.

Manifestações de sangramento intestinal

As manifestações do sangramento gastrointestinal são influenciadas pela localização da perda sanguínea. Os sintomas mais óbvios de sangramento intestinal são sangue nas fezes e vômito. O sangue escarlate aparece no vômito quando o sangue vaza das erosões, das veias varicosas do esôfago e do estômago. Adquire coloração marrom após reação com ácido clorídrico durante sangramento ulcerativo e na patologia de Mallory-Weiss. O sangue nas fezes também permanece inalterado - com sangramento de úlcera momentâneo de mais de 100 ml ou com sangramento das partes inferiores do trato digestivo. Com sangramento gastrointestinal prolongado das seções superiores, as fezes são pretas e alcatroadas. Às vezes, este é o único sinal de sangramento ulcerativo não óbvio. Se o sangue for liberado do intestino delgado, estômago ou partes iniciais do intestino grosso, ele geralmente será distribuído uniformemente nas fezes. O sangramento no reto é caracterizado por coágulos de sangue nas fezes normais. Os tumores do reto provocam uma falsa vontade de defecar. Além do aparecimento de sangue nas fezes e no vômito, existem outros sinais de sangramento intestinal:

• tontura;
• fraqueza muscular;
• “manchas” e véus nos olhos;
• suor pegajoso;
• palidez.

Os sinais dependem da intensidade da perda de sangue e variam de leve fraqueza ao coma. Mas mesmo a ausência de sintomas gerais não exclui o risco de sangramento intestinal.

Varizes do trato gastrointestinal

O esôfago passa para o estômago, formando um plexo de veias. A veia porta, que retira sangue dos intestinos, converge com a veia cava superior, que contém sangue da parte superior do corpo. A alta pressão faz com que as veias inchem e sejam danificadas, causando sangramento.

A princípio, o paciente não percebe a patologia - não há sintomas evidentes. O sangramento intestinal abre repentinamente e às vezes é tão intenso que leva à morte.

Vasculite sistêmica

A púrpura de Henoch-Schönlein e a periarterite nodosa são patologias autoimunes que afetam as paredes dos vasos sanguíneos e aumentam seu sangramento. Algumas vasculites sistêmicas se manifestam por sangramento do estômago. Os sinais de perda de sangue aparecem simultaneamente com os sintomas da patologia subjacente.

Aterosclerose, hipertensão

A hipertensão arterial nos vasos afetados pela aterosclerose aumenta o risco de ruptura de suas paredes devido a lesão ou mudança repentina de pressão. Sob tais circunstâncias, o sangramento intestinal é inevitável. Antes que ocorra o sangramento gástrico, aparecem sinais característicos de hipertensão. Às vezes, a pressão arterial aumenta sem sintomas.

Hemofilia

Patologia hereditária caracterizada por má coagulação sanguínea e sangramento. Aparece exclusivamente em homens. O sangramento intestinal em pacientes com hemofilia pode ser causado pelo uso de antiinflamatórios não esteróides, bem como pela exacerbação de úlceras pépticas, gastrite erosiva e hemorróidas.

Os derrames sanguíneos no omento e no mesentério requerem diferenciação de obstrução intestinal e apendicite aguda. A hemofilia é caracterizada por perda sanguínea retardada - não aparece imediatamente após a lesão, às vezes após 12 horas ou mais.

Leucemias agudas e crônicas

Doenças oncológicas do sangue que atrapalham a formação de sangue na região vermelha medula óssea, afetam negativamente a formação de plaquetas, essenciais para a coagulação do sangue. Em um quarto dos pacientes, a leucemia aguda progride para forma hemorrágica, manifestada por grave perda de sangue, inclusive do trato digestivo. Essas leucemias progridem com extrema rapidez - o sangramento intestinal maciço termina em morte. Os sintomas de sangramento, especialmente dos vasos do trato gastrointestinal, são mais prováveis ​​de ocorrer quando forma crônica leucemia linfocítica.

Diátese hemorrágica

Grupo de patologias adquiridas e hereditárias caracterizadas por má coagulação do sangue e aumento do sangramento. O sangramento intestinal causado por diátese hemorrágica é observado com pouca frequência e é responsável por menos de 1% de toda perda sanguínea aguda no trato gastrointestinal. Eles podem causar doenças:

• perturbar a permeabilidade vascular;
• afetando negativamente as reações do corpo que ajudam a parar o sangramento;
• anormalidades de pequenos vasos sanguíneos ou suas patologias crônicas.

Deficiência de vitamina K

A vitamina K é essencial para a coagulação do sangue. Sua deficiência provoca sangramento excessivo, derrames de sangue em órgãos diferentes, sangramento interno. As principais causas da deficiência de vitamina K:

• baixo teor nos alimentos consumidos;
• má absorção intestinal;
• consumo excessivo em caso de patologias hepáticas.

Para determinar se seu corpo tem vitamina K suficiente, você precisa beliscar as costas da mão e puxar a pele. Nesse estado, conte até 60. Um hematoma ou vermelhidão perceptível que aparece no local da exposição indica deficiência de vitamina K.

Hipoprotrombinemia

Várias substâncias estão envolvidas no processo de coagulação do sangue, incluindo a protrombina. Sua deficiência no sangue pode ser congênita ou adquirida. Em um paciente com diagnóstico de hipotrombinemia, o sangramento é observado apenas em caso de diminuição significativa do nível de protrombina. Em seguida, aparecem hematomas no corpo do paciente e ocorre sangramento inexplicável, incluindo sangramento intestinal.

Os concentrados do complexo de protrombina inativados por vírus ajudam contra o sangramento nessas circunstâncias. Em caso de lesões e operações, o paciente fica sob supervisão médica. A terapia e a prevenção podem ser realizadas com plasma congelado.

Diagnóstico de sangramento gástrico

Os sintomas de sangramento intestinal são semelhantes aos de sangramento nasofaríngeo - se ingerido, pode penetrar no trato gastrointestinal. Além disso, às vezes o sangue entra no trato respiratório durante o vômito. Nesses casos, é necessário um diagnóstico diferenciado. O sangramento maciço do esôfago deve ser diferenciado da necrose do músculo cardíaco. O vômito é observado exclusivamente com perda de sangue, o ataque cardíaco é caracterizado por dor na região do peito. Se uma mulher estiver em idade reprodutiva, é necessário excluir a perda de sangue durante uma gravidez ectópica.

Métodos de diagnóstico padrão para sangramento intestinal:

• fazer anamnese;
• exame físico e toque retal do reto;
• hemostasiograma e exame clínico de sangue;
• exame de fezes;
• estudos instrumentais (principalmente endoscopia).

Terapia para sangramento intestinal

O tratamento do sangramento intestinal envolve:

• proporcionar ao paciente repouso no leito, excluindo estresse psicoemocional e físico;
• descobrir as causas da perda de sangue;
• reposição de sangue perdido por meio de infusões intravenosas de soluções de reposição sanguínea; em caso de perda significativa de sangue - por transfusão de sangue do doador e seus componentes;
• o uso de medicamentos para parar o sangue e medicamentos contendo ferro (para eliminar a anemia);
• procedimentos cirúrgicos.

Com sangramento intenso e repetido, a terapia cirúrgica muitas vezes continua sendo o último recurso para salvar o paciente. A cirurgia de urgência é indicada quando a úlcera está perfurada e é impossível estancar a perda de sangue com medicamentos, inclusive quando há vazamento de sangue do reto. A cirurgia geralmente é realizada nas fases iniciais da perda sanguínea – resultados operações atrasadas menos favorável.

Primeiros socorros para sangramento intestinal

Se você suspeitar de sangramento esofágico, ligue para uma equipe de emergência. Antes de sua chegada, você precisa tomar as medidas necessárias:

• deitar o paciente com as pernas elevadas;
• excluir a ingestão de alimentos e líquidos;
• coloque uma bolsa de gelo ou outro objeto resfriado na área de sangramento;
• dê um agente hemostático (Dicynon).

Você não deve tentar enxaguar o estômago ou usar um enema. Se você estiver sangrando pelo reto, nem deve sentar-se - isso causará fluxo sanguíneo para as veias pélvicas e intensificará o fenômeno. Se o paciente perdeu a consciência, amônia pode ser usada. Até a chegada do médico, é necessário monitorar sua respiração e batimentos cardíacos.

Reabilitação após sangramento estomacal

Após sofrer perda de sangue, o paciente jejua por alguns dias, nutrientes ele é administrado por via intravenosa. Em seguida, ovos crus, leite e geleia de frutas são incluídos em sua dieta. Depois de uma semana, você pode comer queijo cottage, mingau ralado, ovos cozidos, suflê de carne e geleia.

Após a perda de sangue, é necessário tempo para restaurar as estruturas dos órgãos afetados e curar as lesões. Uma dieta rigorosa deve ser seguida por pelo menos seis meses. Neste momento é proibida qualquer atividade física.

Após seis meses, o paciente precisa ser examinado novamente e a partir de agora seguir todas as recomendações do gastroenterologista. A questão da conveniência do tratamento em sanatório deve ser discutida com um médico.

É difícil fazer previsões sobre o resultado do sangramento intestinal; ele é influenciado por vários fatores. A mortalidade por sangramento do trato gastrointestinal é sempre bastante elevada. O mais importante é identificar a tempo a patologia que leva à perda de sangue e atacar preventivamente, organizando o tratamento adequado.