Danos ao diafragma, causas, quadro clínico, diagnóstico, tratamento. Como tratar uma distensão muscular peitoral

As rupturas do diafragma devido a trauma torácico fechado são complicações raras, mas graves. Sua frequência é de 0,8-2,2% (V.A. Akbarov, 1960; Konrad, Millinckrodt, 1963). Observamos rupturas do diafragma em 6 pacientes (0,1%). A raridade de ruptura da barreira toracoabdominal na lesão torácica fechada é explicada pelo fato de que, quando o tórax é comprimido, o diafragma se curva facilmente e permanece imóvel.
Drews (1967) acredita que quando o tórax é comprimido no sentido ântero-posterior, ocorre na maioria das vezes uma ruptura da cúpula do diafragma, indo de frente para trás; nas lesões laterais, a ruptura tem sentido transversal. Lesões diretas no diafragma por costelas quebradas são ainda menos comuns (B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin, N.O. Nikolaev, 1966). Dos 6 pacientes que observamos com hérnia diafragmática, em 5 ela foi formada em decorrência de grave trauma rodoviário ou ferroviário, acompanhada de danos a órgãos internos e choque de segundo grau. Em 1 paciente isso aconteceu devido a uma contusão torácica causada por uma queda. 3 vítimas tiveram múltiplas fraturas nas costelas, as 3 restantes tiveram uma lesão torácica fechada e fechada sem quebrar a integridade dos ossos do tórax.
A gravidade do quadro dos pacientes com lesão do diafragma é em grande parte explicada pelo fato de que essa patologia ocorre frequentemente com trauma combinado, ou seja, politrauma (Yu.V. Progressov, 1973; Popovici, Bricin, 1974).
Na maioria das vezes, com uma lesão fechada, a ruptura está localizada na metade esquerda do diafragma (E.A. Wagner, 1964; 1969; I.I. Shmulevich, 1965; A.P. Lebedev, 1971). Todos os nossos pacientes tinham hérnia do lado esquerdo. Raramente são observadas rupturas do diafragma do lado direito, uma vez que o fígado cobre por baixo toda a metade direita da obstrução toraco-abdominal. É extremamente raro que ambas as cúpulas do diafragma se rompam (A.I. Guzeev, 1976; Konrad, Millinckrodt, 1963).
O estômago, o omento, as alças dos intestinos delgado e grosso prolapsam para a cavidade pleural através de um orifício no diafragma e, ocasionalmente, o fígado prolapsa. O prolapso dos órgãos mamários para a cavidade abdominal é extremamente raro. EU IA. Korabelnikov (1951) observou prolapso parcial do coração através de uma ruptura da cúpula esquerda do diafragma, que descobriu durante uma cirurgia. Um caso semelhante foi descrito por T.Ya. Ariev e O.A. Mikhailov (1953).
O prolapso de órgãos internos pode ocorrer imediatamente após a lesão ou muito mais tarde. Em 2 dos nossos pacientes, o exame radiográfico inicial imediatamente após a lesão não revelou nenhuma patologia, mas 6-8 meses depois, durante um exame associado ao aparecimento de dor no hipocôndrio esquerdo, com irradiação para as costas, um diafragmático hérnia foi descoberta.
Um defeito no diafragma pode levar à violação de órgãos internos.
A gravidade desta patologia também se deve ao fato de muitas vezes ser detectada tardiamente ou nem sequer diagnosticada.
Em 2 dos pacientes observamos, durante o exame clínico e radiológico inicial, o diagnóstico de pneumotórax esquerdo, e apenas um mês após a lesão, em um deles, durante exame em serviço especializado de tórax, e no outro, 10 meses depois, durante uma cirurgia realizada para obstrução intestinal aguda, foi descoberta uma hérnia diafragmática. Isso se deve ao fato de que às vezes os sintomas do trauma torácico prevalecem sobre os sinais característicos da ruptura do diafragma.
Essa categoria de pacientes pode apresentar sintomas de choque, dor na metade correspondente do tórax com irradiação para região supraclavicular, pescoço e braço. Os últimos momentos como sinais importantes de ruptura do diafragma receberam importância por N.A. Shchegolev (1902) e V.F. Voino-Yasenetsky (1927). Os pacientes ficam inquietos, reclamando de boca seca, falta de ar, cianose. Ao percutir em partes inferiores Na metade afetada do tórax, áreas de som timpânico podem alternar com áreas de embotamento. Ao ouvir, a respiração nessas áreas fica enfraquecida ou completamente ausente. Frequentemente ouvem-se ruídos incomuns (peristaltismo intestinal, barulho de respingos quando o estômago está distendido por gases). Às vezes, o sintoma frênico é pronunciado. O coração está deslocado para a direita (com hérnia do lado esquerdo), taquicardia e comprometimento frequência cardíaca. Tudo isso está associado à compressão do pulmão e ao deslocamento dos órgãos mediastinais para o lado saudável. Náuseas, vômitos e obstrução intestinal parcial ou completa são frequentemente observados.
Os dados radiográficos são de importância decisiva no estabelecimento do diagnóstico de ruptura do diafragma. Quando se rompe, não complicada por prolapso, observa-se limitação de mobilidade e aumento do nível de sua posição. O hemotórax resultante apresenta sombreamento significativo ou sinais de um pequeno acúmulo de líquido no seio costofrênico. Se um órgão prolapsar, você poderá encontrar um órgão oco com nível de líquido na cavidade pleural acima da cúpula do diafragma, compressão do pulmão e deslocamento do feixe cardiovascular para o lado saudável.
Se houver a menor dúvida, não se pode limitar-se à fluoroscopia de exame. Também é necessário realizar um contraste Exame de raios X estômago, intestinos delgado e grosso. Em alguns casos, o pneumoperitônio é utilizado, principalmente se, com abertura estreita no diafragma, a suspensão de bário não consegue entrar na parte prolapsada do órgão.
Ressalta-se que apesar das diversas técnicas de diagnóstico de rupturas do diafragma, ainda ocorrem erros. Isto se deve principalmente ao raro uso de métodos de exame especiais. Há momentos em que não é dada a devida atenção quadro clínico, limitam-se apenas à fluoroscopia simples do tórax. Como resultado, é feito o diagnóstico de pneumotórax, hemotórax e pleurisia exsudativa, após o que é realizada uma punção. L. Levshin (1909, 1912) relatou um paciente cuja lesão por compressão do tórax pelos amortecedores de vagões foi classificada como pneumotórax, motivo da toracocentese.
No último ponto, a ponta do estilete do trocarte perfurou o cólon transverso deslocado para a cavidade torácica e o paciente faleceu. Para ilustrar o diagnóstico incorreto, apresentamos um extrato da história médica.
O paciente B., 34 anos, foi levado ao hospital em 22 de abril de 1968 após um acidente ferroviário. As circunstâncias da lesão não puderam ser determinadas devido à intoxicação alcoólica do paciente.
Foram diagnosticadas contusão torácica, ruptura do rim direito, hematoma retroperitoneal na região lombar esquerda, fratura por compressão de 3-4 vértebras lombares e choque estágio II. O rim direito foi removido com urgência e o tecido perinéfrico esquerdo foi drenado. A condição do paciente começou a melhorar. No dia 02/05/68, surgiu repentinamente uma dor aguda na metade esquerda do peito. À percussão sobre o pulmão esquerdo, foi detectado som timpânico; à ausculta, a respiração não era audível. O exame radiográfico revelou bolha de gás ocupando quase todo o campo pulmonar esquerdo (fig. 22). Com base nos dados obtidos, foi feito o diagnóstico de pneumotórax esquerdo. Durante a punção foram obtidos 400 ml de líquido amarelado. Em 08/05/68 foi realizada toracocentese e inserido tubo de drenagem. A drenagem funcionou mal e em 17 de maio de 1968 foi realizada ressecção da 5ª costela e toracotomia, foi inserida drenagem de gaze na ferida e, ao ser retirada no dia seguinte, foram liberados cerca de 1,5 litro de conteúdo gástrico. Em 23/05/68 o paciente foi transferido para o setor torácico.
Ao exame: a condição do paciente é grave, baixa nutrição, pele pálido. Pulso-120 por minuto, pressão arterial 149/104hPa. O tórax é simétrico, sua metade esquerda fica para trás no ato de respirar, aqui a respiração não é audível durante a ausculta, um som timpânico é determinado pela percussão. O exame radiográfico contrastado dos intestinos revelou: o esôfago é livremente transitável; o estômago está deformado, desdobrado, localizado na cavidade pleural esquerda (Fig. 23). Imediatamente após a administração, o agente de contraste flui através da fístula torácica no 7º espaço intercostal. Após 2 horas, uma pequena quantidade de agente de contraste apareceu nas alças dos intestinos delgado e grosso, que foram parcialmente deslocadas para a cavidade pleural.
Foi feito o diagnóstico de hérnia diafragmática traumática do lado esquerdo com deslocamento do estômago, intestino parcialmente delgado e grosso para a cavidade pleural; fístula externa gastropleural, empiema pleural.
Em 29/05/68, sob anestesia endotraqueal, foi realizada toracotomia esquerda através do periósteo posterior da sexta costela ressecada. A cavidade pleural continha o estômago, baço, alças do intestino delgado, cólon transverso e omento. O pulmão está colapsado. A pleura parietal está espessada e coberta por uma camada fibrinosa de cor cinza suja. Os órgãos da cavidade abdominal, localizados na cavidade pleural, estão fracamente fundidos. Ao longo da curvatura maior do estômago existe uma ferida de 12 cm de comprimento, através da qual o conteúdo do estômago é despejado na cavidade pleural e depois sai pela fístula torácica. Há uma ferida de 3 x 1,5 cm na face lateral do estômago.As feridas do estômago são suturadas com sutura de duas fileiras. Os órgãos abdominais foram reduzidos. Um grande defeito no diafragma é suturado. Dois drenos foram introduzidos na cavidade pleural através dos espaços intercostais II e VIII. A ferida no peito está bem costurada. No pós-operatório desenvolveu-se empiema pleural, resultando em óbito do paciente em 08/06/68.
Da observação acima conclui-se que para o diagnóstico correto da ruptura diafragmática em uma lesão torácica fechada é necessário um exame clínico e radiológico completo. Na menor dúvida, não se pode limitar-se apenas à fluoroscopia, deve-se recorrer também ao exame radiográfico contrastado do estômago, intestinos delgado e grosso e ao pneumoperitônio.

Lesões fechadas do diafragma em crianças são relativamente raras e resultam de traumas graves. Entre as crianças operadas em nossa clínica, 1 foi internada após queda de alta altitude e 5 foram atropelados ou esmagados por um carro. O mecanismo de ruptura do diafragma geralmente é causado por um aumento repentino e acentuado da pressão intra-abdominal. Nesse sentido, os casos de compressão abdominal com fratura pélvica devem alertar especialmente o cirurgião para uma possível ruptura do diafragma. O dano está localizado principalmente à esquerda, principalmente na área do centro do tendão ou ao longo das lacunas entre grupos musculares individuais, às vezes espalhando-se para o pericárdio. Através do defeito da ferida formado, eles se movem para a cavidade pleural. órgãos abdominais(estômago, intestinos, baço, etc.), comprimindo o pulmão, deslocando o mediastino na direção oposta. Esta condição é comumente chamada de hérnia diafragmática traumática aguda. A ruptura diafragmática geralmente é um dos componentes do trauma abdominal combinado. Menos comumente, ocorrem danos isolados ao diafragma. Nesses casos, a ruptura pode passar despercebida. Posteriormente, os órgãos abdominais são periodicamente deslocados através do defeito do diafragma para a cavidade torácica. Ocorre uma hérnia diafragmática traumática “crônica”. Com esta doença, a necessidade de intervenção cirúrgica urgente surge apenas em casos de complicações de natureza semelhante às complicações observadas nas falsas hérnias diafragmáticas congênitas.

Quadro clínico. Danos isolados ao diafragma não são acompanhados de sinais característicos. A criança reclama de dores no abdômen e no peito, dificuldade para respirar. A irradiação da dor para o ombro ou cintura escapular tem algum valor diagnóstico. A palpação do abdômen é dolorosa nas partes superiores. O estado geral da criança piora acentuadamente quando ela é deslocada para a cavidade torácica e os órgãos abdominais são comprimidos. Surge um quadro de choque grave. Distúrbios respiratórios e cardíacos são evidentes. Os achados físicos durante o exame de tórax dependem do grau de movimento dos órgãos abdominais. Via de regra, ocorre uma mudança nos limites do mediastino. Se houver invasão do estômago ou intestinos na cavidade torácica, a timpanite será detectada pela percussão e um ruído de respingo será detectado pela ausculta. O deslocamento do fígado ou baço para a cavidade torácica é acompanhado por embotamento do som de percussão nos locais correspondentes e, ao ouvir, os sons respiratórios não são detectados.

O diagnóstico de ruptura no trauma abdominal combinado é mais difícil. Normalmente, os sintomas mais marcantes de lesão de órgãos abdominais, acompanhados de hemorragia intra-abdominal e choque grave, mascaram completamente a lesão diafragmática. Somente em casos de deslocamento significativo dos órgãos abdominais para a cavidade torácica, causando desconforto respiratório significativo, pode-se suspeitar da presença de hérnia diafragmática traumática aguda. Ajuda com dados físicos

Eles falam sobre diagnóstico. O julgamento final sobre a presença de deslocamento dos órgãos abdominais para a cavidade torácica pode ser feito após exame radiográfico. As imagens na cavidade torácica mostram claramente bolhas de gás no estômago ou haustração típica de alças intestinais. O deslocamento do baço é menos claramente definido.

O diagnóstico diferencial da ruptura do diafragma é realizado com dano pulmonar(na presença de hemopneumotórax). Dificuldade especial quadro clínico e a gravidade dessas lesões criam dificuldades significativas para o diagnóstico. Somente o exame radiográfico permite esclarecer a natureza do dano.

Tratamento- cirúrgico. Uma ruptura detectada do diafragma é uma indicação para cirurgia imediata.

Preparação pré-operatória deve ser de curto prazo e intenso, visando eliminar o choque. A operação é realizada sob anestesia endotraqueal e transfusão de sangue protetora.

Técnica para suturar um diafragma rompido. Uma laparotomia mediana e um exame completo dos órgãos abdominais são realizados. O defeito do diafragma detectado após a hemostasia é suturado com uma fileira de suturas de seda separadas. No caso de rupturas marginais, o diafragma é suturado à parede torácica, passando os fios ao redor da costela. A operação é completada pela sutura camada por camada da ferida na parede abdominal. O pneumotórax é eliminado perfurando-se a cavidade pleural e aspirando-se o ar com uma seringa Janet, ao mesmo tempo que se endireita o pulmão com um aparelho de anestesia.

Com uma lesão combinada, além do choque grave, a criança costuma apresentar aumento da hemorragia interna. A intervenção cirúrgica nesses casos não pode ser adiada. A criança é imediatamente levada para a sala de cirurgia, o sangue recebe uma transfusão de sangue (em 2 a 3 veias por vez), a anestesia e a intervenção cirúrgica começam. A tática do médico na escolha da ordem de eliminação das consequências de uma lesão depende dos achados cirúrgicos. Em primeiro lugar, o sangramento é interrompido, depois os órgãos ocos danificados são suturados (ressecados) e, por último, a ruptura do diafragma é eliminada. Esta sequência pode ser interrompida devido às características do dano identificado.

Tratamento pós-operatório. Em caso de ruptura isolada do diafragma no pós-operatório, as medidas terapêuticas devem ter como objetivo prevenir infecção cirúrgica e complicações pulmonares. A criança recebe antibióticos, oxigenoterapia e é colocada em posição elevada. No dia seguinte à cirurgia, são prescritos exercícios respiratórios ativos. Uma radiografia de controle é tirada após 2-3 dias. O hemotórax identificado é indicação de punção da cavidade pleural. Para traumas concomitantes e combinados, é prescrito (exceto os acima) medidas terapêuticas recomendado no pós-operatório para crianças com lesões nos órgãos relevantes das cavidades torácica e abdominal.

Danos ao diafragma

O diafragma pode ser danificado tanto por feridas quanto por trauma fechado fechado. Já em 1910, M. M. Magula identificou dois tipos principais desta patologia: 1) lesões subcutâneas e 2) feridas com lesões na pele. Estas últimas, por sua vez, foram divididas em armas de fogo e facadas. Além disso, há uma divisão das lesões traumáticas do diafragma em diretas e indiretas, que no primeiro grupo combinam lesões abertas e lesões raras do diafragma com costela quebrada durante lesão fechada.

Com base nas peculiaridades do mecanismo de dano ao diafragma, aderimos ao seguinte esquema:

Deve-se notar que quase todas as lesões abertas são diretas. Com exceção de raros casos de ruptura do diafragma por ferimento por arma de fogo em órgãos parenquimatosos.

Lesões abertas (percutâneas) do diafragma

Frequência e anatomia patológica

Lesões abertas no diafragma, que são um componente essencial de qualquer lesão toracoabdominal, ocorrem tanto em tempos de paz quanto em tempos de guerra. Durante os períodos de eventos militares, o seu número, assim como os danos a outros órgãos, aumenta naturalmente de forma acentuada, o que ficou especialmente evidente durante os anos da Primeira e Segunda Guerras Mundiais.

Uma das maiores estatísticas de danos abertos ao diafragma durante a Primeira Guerra Mundial é fornecida por Yeyn e Sauerbruch (1922), que fizeram 48 observações pessoais.

E em 1945, a monografia “Feridas Toracoabdominais” de A. Yu Sozon-Yaroshevich foi publicada, baseada em 73 observações do autor durante a Grande Guerra Patriótica, cobrindo de forma abrangente questões de anatomia patológica, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento cirúrgico de lesões do diafragma. E. S. Egorova (1945) relatou a experiência de um dos hospitais militares no tratamento de 82 feridos com feridas toracoabdominais.

I. F. Krupachev (1946) indica que o número de vítimas com feridas toracoabdominais é de 5,1% em relação a todas as feridas penetrantes no tórax e 16,7% em relação às feridas abdominais.

Em tempos de paz, lesões no diafragma são observadas relativamente raramente. V. I. Mushkatin (1929) observou danos ao diafragma em 12% dos feridos no peito. V. A. Perov (1953) danos ao diafragma em 0,2% dos feridos no estômago. O Instituto de Pesquisa de Medicina de Emergência N.V. Sklifosovsky recebe anualmente de 5 a 6 pacientes com feridas toracoabdominais. De acordo com V.S., Shapkin (1962), de 204 feridas torácicas penetrantes, lesões toracoabdominais foram observadas 20 vezes. EA Wagner (1955) relatou 16 casos de feridas no diafragma encontradas em 194 feridas no peito.

O tamanho, a natureza e as características do ferimento do diafragma, além das características do projétil que fere, são muito influenciados pela direção do canal de ferimento, pois com um ferimento tangencial afetando uma parte significativa do diafragma, o ferimento será mais extenso do que com um canal de ferida direcionado perpendicularmente à superfície do diafragma. Ao mesmo tempo, com feridas tangenciais, é possível danificar apenas a pleura diafragmática e o músculo diafragma sem comprometer a integridade do peritônio (observações de M. M. Magula, 1910; I. M. Derevyanko, 1961, etc.).

Ao mesmo tempo, há casos em que a integridade do diafragma é violada, mas os órgãos adjacentes permanecem intactos. Essas feridas isoladas do diafragma foram descritas por M. M. Magula (1910) em 25 pessoas, V. I. Mushkatin (1925) - em 9 feridos, E. S. Egorova (1945) - em 4, I. F. Krupachev (1946) – aos 16, por B. A. Stekolnikov ( 1953) – aos 6, por E. A. Wagner (1956) – aos 6, por I. M. Derevyanko (1961) – aos 3, por V. S. Shapkin (1962) – aos 3, Konrad, Tarbiat (1961) – 1 ferido. Digno de nota é o grande número de feridas isoladas do diafragma, descritas por M. M. Magula. No entanto, ao revisar os históricos de casos por ele fornecidos, descobriu-se que em três casos houve danos concomitantes ao estômago e aos intestinos, o que não permitiu que essas observações fossem atribuídas a feridas isoladas do diafragma, e em vários casos , a revisão da ferida do diafragma foi realizada apenas por palpação com o dedo, sem exame dos órgãos internos, ou seja, lesão em órgãos adjacentes não foi completamente excluída.

Raramente são observadas feridas penetrantes do diafragma na região do espaço pré-diafragmático sem lesão ou com lesão do seio pleural, mas sem lesão do pulmão, o que ocorre mais frequentemente quando a lesão é causada no momento da saída. A consequência dessas lesões é o desenvolvimento de uma hérnia diafragmática intercostal.

Os ferimentos toracoabdominais que observamos (principalmente durante a Grande Guerra Patriótica) (409 no total) foram facadas em 8 casos (2%) e ferimentos por arma de fogo em 401 (98%). Entre estes últimos, 95 (23,7%) foram ferimentos a bala e 306 (76,3%) foram ferimentos por estilhaços. Havia 108 (26,4%) através (principalmente bala) e 301 (73,6%) cegos. Houve 286 (70%) feridas do lado direito, 121 (29,5%) feridas do lado esquerdo e 2 (0,5%) feridas bilaterais. De acordo com “A Experiência da Medicina Soviética na Grande Guerra Patriótica de 1941-1945”. “Feridas do lado direito do diafragma foram observadas em 59,7%, do lado esquerdo - em 39,6% e bilaterais - em 0,7% dos feridos. No caso de ferimentos toracoabdominais por arma de fogo, o orifício de entrada localizava-se mais frequentemente nas partes inferiores do tórax, ao nível da 8ª e 10ª costelas (80% dos casos), com muito menos frequência - na parede abdominal anterior e na região lombar .

IF Krupachev (1946), além das feridas toracoabdominais, identificou feridas “toraco-retroperitoneais”, que observou em 4,4% dos casos. O canal da ferida dessas lesões passa pelo tórax e espaço retroperitoneal, sem penetrar na cavidade abdominal.

Além disso, o diafragma durante um ferimento à bala pode ser danificado fora do canal da ferida. BV Krukovsky (1946) observou durante autópsias rupturas do diafragma na região do triângulo de Bogdalek, que às vezes complicavam feridas renais, e apontou a possibilidade de tais rupturas em lesões de outros órgãos parenquimatosos adjacentes ao diafragma.

O tamanho das feridas do diafragma pode variar amplamente: desde pequenas feridas lineares até defeitos extensos forma irregular com bordas esmagadas e rasgadas, resultantes de estilhaços e, menos comumente, ferimentos de bala.

O tamanho e a forma das feridas são influenciados pela altura do diafragma e pelo grau de curvatura de suas cúpulas, dependendo da fase da respiração e do enchimento dos órgãos abdominais.

R. S. Shpizel (1962) descreveu um paciente que caiu de uma altura de 3 metros em uma cerca de estacas. A ponta afiada da prancha perfurou o hipocôndrio esquerdo da vítima e, ferindo o cólon transverso, levou à separação completa das partes costal e parcial lombar do diafragma.

Com múltiplos ferimentos por estilhaços, são possíveis múltiplos ferimentos no diafragma, o que também pode ocorrer com um único ferimento segmentar passando por ambas as encostas ou pela encosta e cúpula do diafragma. Múltiplos ferimentos no diafragma associados a vários golpes de faca ou baioneta também foram descritos (I.K. Isaev).

Um grupo completamente especial de lesões no diafragma consiste em danos causados ​​por operações cirúrgicas. Podem ser acidentais (por exemplo, ao separar o pulmão do diafragma em condições de cavidade pleural fechada) e intencionais (operações transdiafragmáticas, excisão do diafragma durante operações oncológicas e assim por diante.).

O prolapso dos órgãos abdominais através do diafragma nos mortos no campo de batalha foi observado em 13,0% dos casos de feridas toracoabdominais (V.L. Byalik, 1955). É comparativo alta frequência A eventração provavelmente pode ser explicada pela extensão do defeito do diafragma no trauma toracoabdominal grave, que levou à morte desse grupo de feridos. Na verdade, a frequência de prolapsos em feridas toracoabdominais, segundo autópsias em instituições médicas avançadas, era muito menos comum e chegava a apenas 3,1% (Yu. V. Gulkevich, 1955). Observamos prolapso dos órgãos abdominais para a cavidade torácica em 23 feridos (5,6%).

Na maioria das vezes, foi observado prolapso do omento, com menos frequência - intestino delgado e grosso, estômago e baço. O prolapso da cúpula hepática geralmente ocorre apenas com defeitos extensos do diafragma.

O movimento dos órgãos abdominais para a cavidade torácica através de um defeito no diafragma durante feridas toracoabdominais pode ser explicado pelo efeito de sucção da pressão negativa da cavidade pleural com pressão intra-abdominal positiva. Promoção pressão intra-abdominal contribui para o rebaixamento do diafragma na entrada, bem como para um corte no trato gastrointestinal, geralmente ocorrendo em feridas toracoabdominais. O movimento dos órgãos torácicos para a cavidade abdominal através de um defeito no diafragma geralmente não ocorre, mas observações individuais semelhantes são ocasionalmente descritas na literatura. Deve-se notar também que às vezes, logo após a lesão, ocorre compressão dos órgãos prolapsados, e essa possibilidade é especialmente grande quando o tamanho do defeito é pequeno. No entanto, não observámos infracções tão precoces.

Clínica e diagnóstico de lesões abertas do diafragma

A gravidade da lesão toracoabdominal é determinada pelo dano combinado aos órgãos das cavidades abdominal e torácica.

Detendo-nos nos sintomas de lesão do diafragma, não descreveremos detalhadamente a diversidade do quadro clínico associado a lesões de órgãos internos, que geralmente ocorre na lesão toracoabdominal e determina principalmente seus sintomas. Ressaltamos apenas que é geralmente aceito distinguir os seguintes três tipos principais de quadro clínico de lesões toracoabdominais: 1) o predomínio de sintomas provenientes dos órgãos abdominais; 2) o predomínio de sintomas de lesões nos órgãos torácicos e 3) a presença de ambos os sintomas com a mesma gravidade.

Assim, na primeira opção, observa-se um quadro de abdome agudo (peritonite, ou sangramento intra-abdominal, ou uma combinação de ambos). O segundo tipo é caracterizado por sintomas associados a choque pleuropulmonar, hemo ou piopneumotórax e desenvolvimento de doenças respiratórias e insuficiência cardiovascular. É claro que no terceiro tipo há uma variedade de combinações dos sintomas acima.

O quadro clínico que ocorre quando o próprio diafragma é danificado desenvolve-se com lesões isoladas relativamente raras. No entanto, nestes casos, os sintomas de lesão do diafragma em alguns pacientes podem estar completamente ausentes e a ferida no diafragma permanece, via de regra, não reconhecida. Em outros casos, o quadro clínico de uma ferida diafragma isolada coincide com o complexo de sintomas diafragmáticos descrito por M. M. Vikker.

Um sinal característico de lesão do diafragma é a dor na região do apêndice xifóide (sintoma descrito por G. N. Keves, 1934). Ao mesmo tempo, dor abdominal, tensão nos músculos abdominais e sinal de Blumberg-Shchetkin positivo nem sempre indicam lesão do diafragma durante uma lesão torácica, pois muitas vezes podem ocorrer como um reflexo. O mesmo se aplica ao sintoma frênico e ao soluço, pois podem se manifestar quando a pleura diafragmática está irritada pelo escape de sangue.

Uma rede vascular bem desenvolvida do diafragma é frequentemente a causa de muito abundante sangramento interno, mesmo com ferimentos leves neste órgão. Foi descrito sangramento fatal dos vasos do diafragma que ocorreu após a punção pleural (N. A. Mityaeva, 1962).

Quando os órgãos abdominais prolapsam para a cavidade torácica, são observados sintomas associados à compressão do pulmão no lado afetado e deslocamento do mediastino (falta de ar, cianose, soluços, palpitações, arritmias, etc.). A compressão na ferida do diafragma de órgãos ocos durante o prolapso causa sinais de obstrução intestinal completa ou parcial. Maioria sintomas graves desenvolve-se quando as alças prolapsadas dos intestinos e do estômago são comprimidas.

O quadro clínico desta catástrofe depende principalmente do órgão violado e do tempo decorrido desde a violação. Consideramos essa questão com mais detalhes em um capítulo especial.

O diagnóstico de danos abertos ao diafragma nem sempre é simples. Evidência irrefutável de dano é o prolapso de órgãos abdominais na ferida torácica, o vazamento de conteúdo intestinal, bile ou urina, bem como o acúmulo de líquido torácico ou gás na cavidade abdominal livre. Igualmente conclusiva é a detecção de hemo e pneumotórax, confirmada por punção ou exame radiográfico para feridas abdominais

Um importante sinal auxiliar que permite pensar em uma ferida toracoabdominal pode ser a direção do canal da ferida. Assim, a localização do orifício de entrada no tórax, e do orifício de saída na parede abdominal, na região lombar, ou a relação inversa para feridas penetrantes, permite na maioria dos casos diagnosticar uma ferida do diafragma.

No entanto, o diafragma pode ser danificado em feridas cegas com localização muito diferente do orifício de entrada. As lesões do diafragma são descritas como casos casuísticos quando o orifício de entrada está localizado no ombro, nas regiões glútea e lombar, etc. Nestes casos, os sintomas clínicos e principalmente o exame radiográfico tornam-se de grande importância para o diagnóstico.

O diagnóstico radiográfico de lesões abertas do diafragma costuma ser difícil. Somente a presença do estômago ou intestinos na cavidade torácica pode ser reconhecida como um sinal radiológico confiável de tal lesão. Em alguns casos é necessário recorrer à radiografia estudo de contraste. As feridas toracoabdominais do lado direito são ainda mais difíceis para o radiodiagnóstico, bem como para o reconhecimento clínico. Um exame radiográfico nesses casos pode revelar prolapso da cavidade torácica do fígado através de um amplo ferimento no diafragma.

Assim, lesões do diafragma com lesões abertas no tórax e abdômen nem sempre podem ser diagnosticadas. Na maioria das vezes, isso se deve à gravidade da condição do paciente e à incapacidade de realizar um exame detalhado. Para lesões isoladas do diafragma, o único método diagnóstico confiável é a revisão do diafragma durante a toracotomia. Nem é preciso dizer que, em condições de guerra, o diagnóstico pré-operatório de lesões diafragmáticas é ainda mais difícil.

Tratamento de lesões abertas (feridas no diafragma)

As táticas do cirurgião para diagnóstico estabelecido a ferida toracoabdominal deve estar ativa, e o plano de intervenção cirúrgica é determinado principalmente pela natureza do dano aos órgãos das cavidades abdominal e torácica. Em caso de lesões, o cirurgião sempre se depara com a necessidade de suturar a ferida do diafragma. Também existe em feridas isoladas da obstrução toraco-abdominal, mais raramente observadas.

A questão das indicações para sutura de feridas do diafragma tem sido objeto de longa discussão e continua a ser estudada tanto experimentalmente quanto na clínica até hoje. Em 1902 B. K. Finkelstein, com base em sua experiência de tratamento no departamento cirúrgico do Hospital Obukhov no período de 1890-1901. 98 pacientes com facadas penetrantes na cavidade torácica indicaram a necessidade de sutura de todas as feridas do diafragma, com exceções apenas para feridas da cúpula direita.

Ao decidir suturar as feridas do diafragma, sua direção, tamanho e localização são de grande importância.

As características muito específicas do diafragma em constante contração e relaxamento durante a respiração predeterminam condições desfavoráveis ​​​​para a cicatrização de suas feridas. Após os experimentos de Repetto (1894), que observou que feridas do diafragma de até 1,5 cm de comprimento, infligidas perpendicularmente às fibras musculares, não cicatrizam, enquanto feridas do mesmo tamanho, localizadas ao longo dos feixes musculares, cicatrizam bem, um certa importância começou a ser atribuída à influência da direção do diafragma da ferida na cicatrização. Na área do centro do tendão, onde ocorre tensão em todas as direções, a direção da ferida não é tão importante. A propósito, deve-se notar que as feridas nesta seção cicatrizam pior, o que se deve em parte à vascularização pouco desenvolvida da parte tendínea do diafragma.

O valor igual à abertura tem um significado maior que a direção. I.G. Kadyrov (1932) estabeleceu que feridas incisas do diafragma de até 2-3 cm de tamanho apresentam cicatrizes próprias e com feridas tamanhos grandes hérnias formadas. O formato da ferida, segundo este autor, não influenciou na natureza da cicatrização. DG chega a conclusões semelhantes com base em estudos experimentais. Dvali (1963). No entanto, ele observou que apenas feridas de até 1 cm cicatrizam sozinhas e, quando são maiores que 1,5 cm, os cães geralmente desenvolvem uma hérnia, e o diâmetro do portão herniário excede significativamente o tamanho da ferida.

Condições mais favoráveis ​​​​para a cicatrização de feridas do diafragma são observadas na região de sua cúpula direita, pois aqui o fígado fica abaixo e, portanto, hérnias traumáticas ocorrem nesses casos, como se viu acima, com muito menos frequência.

O papel do omento na cicatrização de feridas do diafragma é avaliado de forma diferente. Assim, Iselin (1916) acreditava que o omento, caindo na ferida do diafragma, impede sua cicatrização, e B.K. Finkelstein (1902), ao contrário, considerou o prolapso do omento e sua fusão com as bordas da ferida do diafragma como uma das condições para sua cicatrização espontânea. Com base em estudos experimentais de I.D. Korabelnikov (1951) também confirma a participação do omento na cicatrização de feridas da barreira toraco-abdominal e considera incorreta a opinião sobre a introdução do omento como fator de impedimento da cicatrização.

A.Yu. Sozon-Yaroshevich (1945) e B.A. Stekolnikov (1949) encontrou sutura de feridas do diafragma em feridas toracoabdominais indicada para evitar a propagação da infecção de uma cavidade serosa para outra. A recomendação do I.D. parece completamente injustificada em nossa época. Maslova (1926) “evitar a sutura do diafragma para não causar peritonite” em caso de “omento contaminado”. A ressecção do omento e o uso de antibióticos nesses casos evitam o desenvolvimento de infecção.

De acordo com A.Yu. Sozon-Yaroshevich (1945) e E.S. Egorova (1945), somente nos casos daquelas “feridas transdiafragmáticas” que chamam de “sorte”, o tratamento conservador é possível. Naturalmente, com o curto período de tempo decorrido desde a lesão, é muito difícil ou quase impossível decidir com segurança se um determinado caso pode ser classificado neste grupo, e a espera aumenta a possibilidade de desenvolver complicações graves. Portanto, somente após longos períodos após a identificação de feridas toracoabdominais, na ausência de manifestações clínicas dos órgãos torácicos e principalmente abdominais, tais táticas podem ser justificadas até certo ponto.

Assim, para quase todas as lesões diafragmáticas diagnosticadas, está indicada a intervenção cirúrgica de emergência.

Naturalmente, a necessidade de um amplo exame dos órgãos das cavidades abdominal e torácica permite considerar a anestesia endotraqueal com uso de relaxantes musculares como método de escolha nesses casos.

A questão do acesso mais racional para lesões do diafragma é amplamente discutida até hoje. NO. A monografia de Shchegolev sobre danos e doenças cirúrgicas tórax, pleura e pulmões indicaram que todos os cirurgiões consideram o acesso transpleural o mais conveniente para suturar feridas do diafragma, e somente na impossibilidade de eliminar danos aos órgãos abdominais por meio dessa incisão é necessária a realização de transecção. V. M. Mints (1904) enfatizou a conveniência da sutura transpleural das feridas do diafragma, mas ele próprio foi forçado a realizar uma laparotomia além da toracotomia. M. M. Magula (1910), fundamentando a necessidade do tratamento cirúrgico de todas as feridas toracoabdominais, apontou a vantagem do acesso transpleural para as mesmas. Segundo M. M. Magula, a expansão da ferida do diafragma após toracotomia permite uma revisão suficiente dos órgãos abdominais e eliminação de seus danos.

V. I. Mushkatin (1929), que observou lesão do diafragma em 27 feridos no tórax, também acreditava que com lesão diafragmática diagnosticada, a via troanstorácica está indicada. Ao contrário, VF Voino-Yayasenetsky (1927), que observou 12 pacientes com feridas toracoabdominais, enfatizou que, apesar da viabilidade anatômica da abordagem transtorácica da ferida do diafragma, é difícil inspecionar os órgãos abdominais, e, com base com base nessas considerações, acredita-se que o acesso transabdominal seja mais preferível. Sobre as dificuldades associadas à necessidade de revisão dos órgãos abdominais, V. F. Voino-Yasenetsky escreveu que “. . Se for possível realizar tal estudo transpleuralmente, somente sob a condição de uma grande expansão da ferida do diafragma (até 10-12 cm). Ninguém, é claro, estragará levemente o diafragma.” O acesso transpleural, segundo VF Voino-Yasenetsky, é adequado apenas em casos de lesões leves. A. Zholondz (1926), que relatou 7 casos de lesão do diafragma, também preferiu a abordagem transabdominal.

M. S. Grigoriev (1938), que realizou laparotomia em 20 pacientes com feridas toracoabdominais por arma branca, acreditava que era impossível manipular os órgãos abdominais com conveniência suficiente a partir da abordagem transpleural. Obviamente, a abordagem transtorácica não se tornou suficientemente difundida neste período devido à opinião sobre os perigos associados à intervenção transpleural, o que era bastante justificado pelo nível de desenvolvimento da cirurgia na época, e os cirurgiões foram forçados a abandoná-la temporariamente.

O estado atual de desenvolvimento da cirurgia tornou possível reconsiderar esta questão. Assim, E. A. Wagner (1955) de 16 pacientes com feridas toracoabdominais operou 14 por via transtorácica e apenas um por via transabdominal (um paciente não foi operado).

Para o desenvolvimento do diafragma e manipulações em suas diversas partes, a abordagem transtorácica sem dúvida apresenta todas as vantagens sobre a transabdominal. Isto é confirmado pela nossa experiência em tempos de guerra, bem como pela nossa experiência no tratamento de lesões diafragmáticas em tempos de paz. Nossos estudos anatômicos e cirúrgicos (N. O. Nikolaev, 1962) de indicadores objetivos que caracterizam a qualidade do acesso ao diafragma indicam a vantagem da abordagem transtorácica ao diafragma. Entretanto, como feridas isoladas do diafragma são observadas relativamente raramente e geralmente só são diagnosticadas durante a cirurgia, a questão do acesso para feridas toracoabdominais deve ser decidida apenas com base no quadro clínico da lesão em um determinado paciente.

A predominância de sinais de lesão intra-abdominal (peritonite, sangramento intra-abdominal) dita a necessidade de laparotomia e, inversamente, sintomas graves de lesão de órgãos abdominais (sangramento, pneumotórax hipertensivo, etc.) forçam a cirurgia transtorácica.

A localização do orifício de entrada desempenha certo papel na escolha do acesso para feridas toracoabdominais e abdominotorácicas cegas, uma vez que geralmente há necessidade de tratamento cirúrgico primário destas últimas. Porém, nestes casos, o predomínio de sinais de lesão de órgãos da cavidade torácica ou abdominal é de primordial importância. Com a mesma gravidade dos sintomas clínicos, é obviamente mais correto operar pela abertura de entrada.

Nos casos em que a laparotomia impossibilita a intervenção nos órgãos lesados ​​da cavidade torácica, deve ser realizada uma toracotomia adicional. Para indicações semelhantes, às vezes é necessário recorrer à laparotomia após sutura transpleural da ferida do diafragma. A continuação da incisão da toracotomia na parede abdominal segundo o tipo de toracolaparotomia ampliada segundo Zeidler parece-nos injustificada, pois é mais vantajoso eliminar primeiro o pneumotórax aberto e depois operar a cavidade abdominal.

De uma forma ou de outra, com qualquer acesso, após eliminar os danos aos órgãos da cavidade abdominal ou torácica, torna-se necessário eliminar a ferida do próprio diafragma. Na prática, a sutura de uma ferida diafragmática também é possível a partir de uma abordagem transabdominal, uma vez que o prolapso dos órgãos abdominais para a cavidade torácica através de um defeito no diafragma nos próximos dias após uma lesão aguda ainda não é acompanhado pelo desenvolvimento de fortes aderências. Reduzi-los pelo lado abdominal geralmente é relativamente fácil, especialmente após alguma expansão da ferida do diafragma.

Se o estômago prolapsou para a cavidade pleural, a melhor coisa a fazer é primeiro tentar esvaziá-lo com um eônico inserido pelo nariz ou pela boca. Nos casos em que isso não possa ser feito, a ferida do diafragma deverá ser expandida. É menos aconselhável recorrer à punção gástrica para esvaziá-lo. Quando órgãos que prolapsaram na ferida são pinçados, é absolutamente necessária a dissecção do diafragma e a expansão da abertura para derrubá-los.

Wolma e Moore (1965), que operaram 24 pacientes com feridas abertas no diafragma, acreditam que a maioria das feridas da cúpula esquerda deveria ser suturada da cavidade abdominal. A. Yu. Sozon-Yaroshevich (1945) aponta as grandes dificuldades técnicas que muitas vezes surgem quando se tenta a sutura transabdominal de feridas do diafragma. Em uma de suas observações, o dano ao diafragma estava localizado a 18 cm de profundidade e não foi possível alcançá-lo sem expansão adicional da ferida cirúrgica. Observamos um caso semelhante.

É muito mais conveniente suturar feridas da cúpula direita do diafragma a partir de uma incisão transtorácica, pois durante a laparotomia isso pode ser difícil, muitas vezes até impossível (A. Yu. Sozon-Yaroshevich, 1945; V. P. Otkhmezuri, 1957). Porém, se a ferida estiver localizada na parte anterior da cúpula direita, sua sutura pode ser facilmente realizada a partir da cavidade abdominal. Neste caso, a abordagem ao diafragma é muito facilitada cruzando o ligamento falciforme e retraindo o fígado para baixo.

O paciente K., 34 anos, 6/IX 1963, em estado de embriaguez alcoólica, caiu sobre um pé-de-cabra de ferro cravado no chão, que retirou imediatamente do ferimento no hipocôndrio direito e chegou de forma independente ao posto de primeiros socorros. Entregue na clínica por ambulância em condições satisfatórias. Pressão arterial 125/70, pulso 88 batimentos por minuto.

Uma ferida com sangramento moderado de 5 por 4 cm, com bordas lisas, foi encontrada no hipocôndrio direito ao longo da linha hemiclavicular. Notam-se tensão dos músculos abdominais anteriores, dor à palpação e sinal de Shchetkin-Blumberg positivo no quadrante superior direito do abdome. O paciente foi submetido a uma cirurgia de emergência. A cavidade abdominal foi aberta com incisão subcostal oblíqua do lado direito com excisão das bordas da ferida. Foi descoberta uma ferida na borda anterior do fígado de 6 por 3 por 4 cm, correndo em direção ao diafragma, na qual era visível um defeito de 5 por 3 cm com bordas lisas. Após dissecção do ligamento falciforme e retração do fígado para baixo, o acesso ao diafragma tornou-se bastante amplo. A ferida hepática com tamponamento foi suturada com omento no pedículo. As bordas do defeito do diafragma são capturadas com pinças hemostáticas longas, após a detecção das quais suturas de seda com nós separados são aplicadas ao diafragma.

Se, quando a cúpula direita do diafragma estiver lesionada, for impossível suturá-la durante a cirurgia transabdominal, devendo ser realizada uma toracotomia adicional caso condição grave ferido é perigoso, então, para prevenir o desenvolvimento de hérnia diafragmática, é aconselhável realizar hepatopexenia. A hepatopexia é realizada suturando a borda anterior do fígado com suturas separadas no peritônio pariental ao longo do arco costal. No entanto, com um grande ferimento na cúpula direita, no qual o próprio fígado pode prolapsar, esse método não deve ser usado. Nestes casos é necessária a sutura do defeito diafragmático através de incisão transtorácica. Esta operação só pode ser realizada após medidas conservadoras adequadas para retirar o paciente de um estado grave.

Em caso de lesões graves, quando a ferida do diafragma descoberta durante a laparotomia não pode ser suturada através deste acesso, A. Yu. Sozon-Yaroshevich (1945) recomenda a utilização do método Kerte, que consiste no tamponamento do defeito com um omento, que é fixado ao diafragma com pelo menos uma sutura. É bastante óbvio que esta técnica pode ser utilizada apenas para pequenos defeitos na barreira toraco-abdominal.

Para feridas cortantes e cortantes do diafragma com bordas relativamente lisas, não há necessidade de extirpá-las antes da sutura. Pelo contrário, no caso de ferimentos por arma de fogo, principalmente ferimentos por estilhaços, deve ser realizado de acordo com o tipo de ferimento primário tratamento cirúrgico, removendo com moderação o tecido não viável.

Em relação à técnica de costura do diafragma. Não enfatizaríamos novamente especificamente a necessidade do uso de material de sutura não absorvível se não tivéssemos encontrado descrições na literatura de sutura de feridas de diafragma com categute. Se houver uma pequena ferida com sangramento no diafragma, de até 1 cm, em um paciente com ferida perfurada coração, descrito por S.P. Protopopov (1937), a aplicação de duas suturas de categute no diafragma. Provavelmente, com finalidade hemostática, não poderia ter consequências negativas em termos de desenvolvimento de hérnia, uma vez que feridas deste tamanho costumam cicatrizar sozinhas, o método de sutura do diafragma dado no trabalho de E. S. Egorova (1945) é questionável. Observando até feridas muito grandes, quando “o músculo peitoral está, por assim dizer, rasgado em duas partes”, E. S. Egorova enfatiza que as feridas do diafragma “foram facilmente suturadas com suturas de categute separadas”. Naturalmente, se uma técnica semelhante fosse usada em todos os 82 feridos com danos no diafragma, então, provavelmente, uma parte significativa deles poderia desenvolver posteriormente uma hérnia diafragmática.

Nossa experiência, totalizando mais de 1.000 operações transdiafragmáticas, mostrou que a aplicação de uma fileira de suturas de seda com nós separados na ferida do diafragma, a uma distância de 1 cm uma da outra, previne de forma confiável o desenvolvimento de uma hérnia diafragmática. Não há necessidade de sutura de duas fileiras para lesões do diafragma. Tal sutura pode ser recomendada apenas nos casos em que se pode esperar um aumento significativo da pressão intra-abdominal em um futuro próximo após a cirurgia. Gupta (1961) colocou uma sutura de duas fileiras em um ferimento de faca no diafragma em uma mulher com gravidez de 6 meses, que terminou em trabalho de parto normal sem o desenvolvimento de hérnia diafragmática.

É muito importante ligar cuidadosamente os vasos sangrantes antes de suturar o defeito no diafragma. Como as ligaduras comuns escorregam facilmente nessas condições, recorremos à sutura dos vasos com sutura de categute em forma de Z.

Via de regra, a ferida do diafragma pode ser suturada simplesmente juntando suas bordas. Porém, se o defeito for grande após o tratamento cirúrgico inicial, recomendamos a utilização da seguinte técnica: suturas de categute colocadas nas bordas da ferida do diafragma para fins hemostáticos não são cortadas, mas são utilizadas como suportes. Ao cruzá-los, as bordas da ferida são unidas e são aplicadas suturas de seda separadas, cortando sequencialmente os fios de categute.

A. A. Olshanetsky e I. M. Margitai (1957), com base em seus estudos experimentais, sugerem colocar uma sutura de categute em bolsa ao redor da ferida para reduzir a tensão e, em seguida, suturar a ferida com seda. Os autores acreditam que neste caso, até o momento da reabsorção, o categute cicatrizará sem tensão na região das principais suturas de seda. No entanto, esta técnica não é viável para defeitos grandes e não é necessária para feridas pequenas.

Para sutura de feridas marginais e principalmente lesões acompanhadas de separação do diafragma do local de sua fixação, é aconselhável aplicar suturas percutâneas de seda removíveis segundo o método de VF Voino-Yasenetsky ou aplicar uma modificação deste método, que consiste em o fato de a sutura não ser trazida para fora, mas depois de rodear a costela com ela, amarram-na por dentro.

Uma situação muito difícil surge naqueles relativamente em casos raros quando, após a excisão do tecido lesado, forma-se um grande defeito do diafragma, que não pode ser suturado da maneira usual. O uso de materiais aloplásticos para fechar tais defeitos só é possível nas horas imediatas após a lesão e na ausência e ausência de lesões nos órgãos ocos da cavidade abdominal, principalmente no intestino grosso. Para fechar feridas do diafragma, próteses especiais feitas de náilon raro ou tecido mylar impregnado com solução antibiótica parecem ser as mais adequadas. A prótese é suturada às bordas do diafragma com suturas separadas de seda ou náilon com nós ou em forma de U, de modo que as bordas da prótese se sobreponham às bordas do diafragma em 2-3 cm

Após cuidadosa hemostasia e secagem, deve-se realizar drenagem para a área protética para administração de antibióticos e aspiração do derrame. Tal operação, é claro, é muito mais conveniente de realizar a partir da cavidade pleural.

Quando a supuração já se desenvolveu, o uso de próteses aloplásticas é inaceitável, pois nessas condições não ocorrerá o enxerto e a prótese será inevitavelmente rejeitada. Deve-se levar em consideração que para retirar a prótese rejeitada é necessária uma segunda operação. A rejeição parcial da prótese é perigosa devido à possibilidade de prolapso dos órgãos abdominais através do estreito espaço resultante entre a prótese e o diafragma e à ameaça de estrangulamento.

Nestes casos, é mais aconselhável utilizar vários métodos de cirurgia plástica utilizando tecidos e órgãos próximos (corte de retalhos músculo-periosteo-pleurais pedunculados). Ao mesmo tempo, a pneumopexia, a fixação gástrica e a omentoplastia nem sempre proporcionam um fortalecimento confiável do diafragma. Contudo, estes métodos, especialmente a hepatopexia para feridas do lado direito, podem ser recomendados em condições difíceis.

A sutura de grandes defeitos do diafragma pode ser facilitada pelo uso de toracoplastia com ressecção subperiosteal das costelas, mas isso geralmente resulta em deformação permanente do tórax.

Concluindo, enfatizamos que quando se desenvolve uma infecção purulenta, não é mais preciso pensar em cirurgia plástica do diafragma, mas principalmente em eliminar danos aos órgãos internos e criar uma drenagem completa para salvar a vida dos feridos.

Das complicações das lesões abertas do diafragma, observamos com mais frequência abscessos subfrênicos. Mais rara é a formação de fístula gastropleural. Recentemente observamos esta última complicação em um de nossos pacientes.

Lutterotti e de Costa (1960) relataram a ocorrência de fístula gastropleural pós-ferida persistente e depois gastropleurobrônquica em uma mulher de 48 anos.

Corpos estranhos do diafragma

Em ferimentos cegos por arma de fogo no tórax ou abdômen, especialmente ferimentos múltiplos por estilhaços ou projéteis, fragmentos individuais ou projéteis podem ficar alojados no diafragma e passar despercebidos durante a cirurgia.

SG Konokotin (1926) descreveu um caso de ferimento no peito com duas bolinhas, uma delas no ventrículo esquerdo do coração e a outra no diafragma. NK Dietz (1946) relatou um paciente com um ferimento cego por estilhaço que apresentava hemoptise e dor no peito ao respirar. A fluoroscopia revelou corpo estranho localizado na parede torácica na área seção anterior seio costofrênico esquerdo. Durante a operação, realizada 3 meses após a lesão, foi retirado um fragmento de 1,3 por 0,5 por 0,7 cm, localizado, ao que parece, não no tórax, mas na cúpula esquerda do diafragma. Também observamos duas pessoas feridas semelhantes. A remoção dos fragmentos localizados no diafragma eliminou completamente nesses pacientes todas as sensações desagradáveis ​​​​que surgiam durante a inspiração profunda e a tosse.

Corpos estranhos do diafragma são observados não apenas após tiros, mas também facadas tórax ou abdômen superior. Assim, L.G. Zavgorodniy (1962) relatou sobre uma menina de 1 ano e 7 meses que caiu sobre uma agulha cravada no peito no nono espaço intercostal à direita ao longo da linha axilar posterior. 18 dias depois, a agulha foi retirada, ficando na superfície diafragmática do fígado e com a ponta afiada embutida no diafragma.

Os sintomas clínicos de corpos estranhos do diafragma geralmente estão ausentes. Às vezes há uma dor vaga no peito, agravada pelo movimento. Quando um abscesso se desenvolve ao redor de um corpo estranho, ocorrem sintomas característicos desta doença.

Deve-se ressaltar que o diagnóstico de corpo estranho do diafragma só pode ser feito com base exame de raio-x. N. K. Dietz (1946) acredita que uma característica de um corpo estranho do diafragma é o movimento de sua sombra ao respirar junto com o diafragma. A ausência deste sinal não nos permitiu diagnosticar diagnóstico correto, mas levou à suposição equivocada de que o corpo estranho estava localizado na parede torácica. Porém, mesmo no caso de deslocamento de corpo estranho durante a respiração, que também pode ser confirmado pela quimografia de raios X, pode ser muito difícil determinar com precisão se ele está localizado no diafragma ou em órgão adjacente a ele ou em o espaço pedidiafragmático.

Para estabelecer o diagnóstico, recomenda-se recorrer à aplicação de pneumoperitônio, que permite esclarecer a localização do corpo estranho. O pneumotórax diagnóstico também pode ter um certo valor auxiliar. No entanto, um diagnóstico confiável de corpo estranho do diafragma geralmente é estabelecido apenas durante a cirurgia.

A questão das indicações para cirurgia de corpos estranhos do diafragma é decidida com base na gravidade de certos sintomas. No caso de pequenos corpos estranhos agudos, principalmente nos estágios iniciais após a lesão, a indicação cirúrgica pode ser a ameaça de perfuração de órgãos adjacentes, principalmente coração, aorta, veia cava inferior ou perfuração de esôfago, estômago e intestinos.

Grandes fragmentos localizados no diafragma, principalmente com bordas irregulares, podem causar o desenvolvimento de escaras em órgãos próximos. Em períodos mais prolongados após a lesão, quando o corpo estranho estiver encapsulado, ameaça real, e portanto a indicação cirúrgica é a possibilidade de abscesso.

Na Rússia, foi feita pela primeira vez uma tentativa de remover um corpo estranho do diafragma

V. M. Mints em 1915. Em 1942, B. E. Pankratiev relatou a remoção de fragmentos de minas do diafragma de 7 pessoas feridas. Posteriormente, N. N. Bogoslovskaya et al relataram a remoção de corpos estranhos deste órgão.

A abordagem transtorácica apresenta vantagens para acesso a corpos estranhos do diafragma e, dependendo da localização do corpo estranho, pode ser posterior, lateral, anterior ou ampla universal. Se um corpo estranho estiver localizado na zona parietal do diafragma, ele poderá ser removido extrapleuralmente. Em alguns casos, esta intervenção pode ser facilitada pela fusão do diafragma com a parede torácica, que muitas vezes ocorre na área da ferida e na localização do corpo estranho. O sucesso de tal operação é especialmente real nos casos em que o corpo estranho está localizado na parte extrapleural do diafragma e o acesso a ele pode ser realizado sem abertura do seio pleural através do espaço pré-diafragmático.

A utilização de incisão laparotômica justifica-se quando corpo estranho está localizado na região da crura do diafragma. Entretanto, o diagnóstico tópico pré-operatório nesses casos é extremamente difícil. Assim, para quase todos os corpos estranhos do diafragma, o acesso transtorácico é aconselhável, embora na clínica de A.G. Savinykh tenha sido dada preferência à abordagem laparotômica.

Durante uma operação realizada logo após um ferimento, quando o corpo estranho ainda não está encapsulado, está indicada sua simples remoção. Corpo estranho rodeado por uma forte cápsula fibrosa, tendo em conta o perigo de uma infecção latente, é necessário extirpar a área do diafragma dentro do tecido inalterado. Nestes casos, o soro antitetânico deve ser administrado antes da cirurgia. A ferida formada após a excisão do diafragma é suturada de acordo com as regras gerais indicadas na seção anterior.

DANOS FECHADOS AO DIAFRAGMA

LESÕES FECHADAS TRAUMÁTICAS (RUPTURAS SUBCUTÂNEAS) DO DIAFRAGMA

Frequência e anatomia patológica

Lesões fechadas no diafragma, que ocorrem em tempos de paz, são principalmente resultado de transporte, bem como de traumas industriais. Dos 16 casos de ruptura diafragmática descritos por Desforges et al (1957), 13 foram associados a trauma automobilístico. Das 21 observações de Gage et al (1959), 20 referem-se a traumas de transporte.

Carlson et al (1958), com base em estatísticas resumidas fornecidas na literatura inglesa e americana, indicam que o autotrauma foi a causa da ruptura do diafragma em 77 casos, lesões industriais e agrícolas em 7, quedas de altura em 5 de 99.

Wichowski e Holmes (1960) consideram que as lesões causadas por veículos motorizados são a causa de 80% das lesões do diafragma.

Konrad e Mallinckrodt (19b3) fornecem as seguintes estatísticas agregadas sobre a frequência de rupturas diafragmáticas em trauma abdominal fechado (Tabela 1).

Tabela 1

Taxa de ruptura do diafragma de acordo com Konrad e Mallinckrodt (1963)

Assim, das 893 lesões abdominais contusas, a ruptura do diafragma foi notada 36 vezes (47%).

Em casos de trauma torácico, a lesão do diafragma é menos comum. Dos 485 pacientes internados na clínica cirúrgica de Düsseldorf, Derra, de 1949 a 1955. (Konrad, Mallinckrodt, 1963), a ruptura do diafragma foi encontrada em apenas 4 (0,8%).

De acordo com VA Akbarov (1960) durante autópsias forenses (1954 - 1958) para 575 casos lesão fechada No tórax, a ruptura do diafragma ocorreu 13 vezes (2,2%).

A diferença significativa na incidência de lesão do diafragma no trauma abdominal e torácico é facilmente explicada. Com uma lesão contusa que causa um aumento repentino da pressão intra-abdominal, o diafragma, por ser a parede mais flexível e fina da cavidade abdominal, muitas vezes não consegue suportar o aumento da carga e as rupturas. Quando o tórax é comprimido, o diafragma dobra-se facilmente e permanece intacto. Apenas uma grande deformação do tórax de frente para trás ou na direção frontal leva à superextensão e ruptura do diafragma. Até Iselin (1907) apontou que as paredes do tórax são como uma moldura para o diafragma sobre o qual ele é esticado, e que com uma compressão significativa dessa “moldura” em uma direção ou outra, o diafragma pode romper.

O grau de enchimento dos órgãos abdominais ocos tem influência significativa na ruptura do diafragma no trauma contuso. Com o aumento do enchimento, criam-se condições mais favoráveis ​​​​para a transmissão do choque hidráulico.

Quanto à localização da ruptura diafragmática durante trauma contuso, a metade esquerda é a mais afetada. Nas estatísticas de Iselin (1907), a lacuna foi localizada 31 vezes à esquerda e apenas 2 vezes à direita. Ramstrom e Alsen (1954) de 183 casos de ruptura diafragmática coletados na literatura observaram localização do lado direito em apenas 9 pacientes (4,8b%). Kummrle e Kloss (1957) observaram isso em 3 pacientes em 13, Brunner (1956) - em 1 em cada 10. De acordo com as estatísticas resumidas de Haubrich (1956), totalizando cerca de 1000 observações de rupturas fechadas do diafragma, em 95 % de casos o dano localizou-se à esquerda e em 5 % - à direita.

Não há dúvida de que a raridade comparativa das rupturas do diafragma do lado direito depende do papel protetor do fígado, cobrindo por baixo toda a metade direita da barreira toraco-abdominal.

É extremamente raro que ambas as cúpulas do diafragma se rompam, como observado por Manlove e Baronofsky (1955) e Konrad e Mallinckrodt (1963). Moreaux (1957) encontrou descrições de 4 casos semelhantes na literatura francesa.

Vários autores observam que a ruptura do diafragma ocorre frequentemente na fronteira entre suas partes muscular e tendinosa (Sinha, 1955). Koss e Reitter (1959), Landois (1943) acreditam que o mais característico é o dano ao centro do tendão do diafragma.

Muitas vezes há casos em que, simultaneamente ao dano à cúpula, ocorrem rupturas da parte lombar do diafragma com dano à abertura esofágica (Sutherland, 1958).

Às vezes, quando as partes inferiores do tórax são comprimidas, o diafragma pode se separar do local de fixação (I. D. Korabelnikov, 1951). SI Shumakov (1957) relatou um paciente no qual, durante a laparotomia, foi descoberta uma separação da metade esquerda do diafragma ao longo da linha de sua fixação às costelas do apêndice xifóide até a linha axilar posterior (o comprimento da separação é 28 cm). Uma observação semelhante foi descrita por A.F. Platonov (1951). O formato do rasgo costuma ser muito bizarro e suas bordas são irregulares e amassadas. Ao contrário das feridas, geralmente não é observado sangramento significativo.

Lesões fechadas diretas no diafragma (rupturas causadas por uma costela quebrada) são extremamente raras. Blum e Ombredanne relataram 7 ferimentos semelhantes em 1882. Uma observação foi descrita por A. Almazov (1935). A maioria dos autores (Landois, 1943; I. D. Korabelnikov, 1951; I. I. Sosnovik, 1951; Frangini, 1961) apenas indica a possibilidade de ruptura do diafragma por uma costela quebrada, mas não fornece suas próprias observações.

Deve-se ressaltar que as rupturas do diafragma são na maioria das vezes combinadas apenas com danos nas costelas (bem como com fraturas de outros ossos do esqueleto); neste caso, o diafragma se rompe de forma independente e não é lesado por um fragmento ósseo. Desforges, Strieder, Lynch e Madoff (1957) encontraram fraturas concomitantes de costelas em 8 de 16 pacientes com rupturas diafragmáticas fechadas, Konrad e Mallinckrodt (1963) - em 11 de 33.

A combinação frequente com ruptura do diafragma de fraturas dos ossos pélvicos foi observada por Desforges e colegas em 8 de 16 pacientes, Grage, Mclean e Campbell (1959) - em 12 de 21, Bartley e Wicklom (1960), Fitzgerald, Crawford, De Bakey (19b0), etc. Carlson, Diveley, Gobbel e Daniel (1958) notaram uma fratura concomitante dos ossos pélvicos em 29 de 99 casos de lesão fechada do diafragma (estatísticas coletivas). De acordo com seus dados, é frequentemente observada uma combinação de ruptura fechada do diafragma com fraturas da coluna vertebral. Mann e Eckmann (19b2) chegam a considerar clássica a combinação de ruptura do diafragma e da sínfise. A combinação de ruptura do diafragma com fratura dos ossos pélvicos é descrita na literatura nacional por F. M. Danovich e A. I. Mariev (1956), A. F. Platonov (1951), S. N. Ivanov (1961).

Com trauma contuso que leva à ruptura do diafragma, órgãos parenquimatosos e ocos também são frequentemente feridos. Carlson et al (1958) observaram danos combinados aos órgãos internos e ao diafragma em 22 de 99 pacientes. Grage et al (1959) observaram danos aos órgãos internos na maioria de seus pacientes.

Ocasionalmente, o pericárdio é danificado. Vernhet (19b1) relatou um caso de ruptura transversal do diafragma com extensão até o pericárdio, e também citou 4 observações semelhantes que encontrou na literatura francesa. Pentti (19b1) descreveu um paciente com ruptura de diafragma e pericárdio. Na literatura nacional, tais observações foram relatadas por T. Ya. Ariev e O. A. Mikhailova (1953), E. F. Zobnin (1962). Periodicamente, surgem relatórios sobre tais lacunas em quase todos os países.

Em 1958, operamos o paciente Ya., de 15 anos, 9 anos após uma lesão abdominal fechada sofrida em um acidente de carro. A ruptura do diafragma estendeu-se até o pericárdio, em cuja cavidade o omento maior penetrou através de um defeito de 5 cm.

Assim, lesões fechadas isoladas do diafragma são observadas com muito menos frequência do que as combinadas. I. I. Sosnovik (1951), juntamente com uma de suas próprias observações, resumiu na literatura apenas 58 casos de “indubitável ruptura traumática isolada do diafragma”. Embora estes dados estejam longe de estar completos, eles ainda ilustram claramente a relativa raridade de lesões fechadas isoladas na obstrução toracoabdominal.

O estômago, o omento, as alças dos intestinos grosso e delgado podem prolapsar para a cavidade pleural através de um orifício no diafragma, tanto com lesões fechadas quanto abertas, e ocasionalmente (com rupturas do lado direito) o fígado prolapsa. Também é possível mover todo o

fígado para a cavidade pleural direita, conforme observado por Mann e Eckmann (1962).

O prolapso da maior parte do fígado junto com a vesícula biliar em um paciente com hérnia diafragmática que se desenvolveu após uma lesão fechada, conforme relatado por M. T. Volkova (1955), foi descoberto durante uma cirurgia por E. L. Berezov. O prolapso hepático com ruptura fechada do diafragma também foi observado por Kummerle (1959) e vários outros autores. O prolapso de órgãos internos através de um orifício no diafragma pode às vezes ocorrer já no momento da ruptura, em outros casos ocorre muito mais tarde, muitas vezes até vários meses ou anos após a lesão. Alguns autores explicam a ocorrência tardia do prolapso por uma ruptura do diafragma em dois estágios. Desse ponto de vista, Langgenhager (1960) considera o histórico médico de um médico de 35 anos que caiu de uma altura de 8 m; durante o primeiro exame radiográfico, apenas uma posição elevada da cúpula esquerda do diafragma foi observado, e após exame após 6 semanas (devido ao aparecimento de dor na metade esquerda do tórax), foi revelado prolapso de alças intestinais pequenas e grossas para a cavidade pleural. Mann e Eckmann (1962) interpretam de forma semelhante o prolapso na cavidade pleural direita do fígado, que ocorreu 24 horas após a lesão.

Porém, aparentemente, é mais correto considerar que em ambos os casos não houve ruptura do diafragma em dois estágios, mas sim a habitual ocorrência tardia de prolapso. Konrad e Mallinckrodt (19b3) também são céticos quanto à explicação das causas do prolapso visceral tardio pela ruptura do diafragma em dois estágios.

A formação de uma hérnia na direção oposta, ou seja, prolapso através do orifício do diafragma dos órgãos torácicos para a cavidade abdominal, é extremamente rara. T. Ya. Ariev e O. A. Mikhailova (1953) durante uma operação realizada para traumatismo contuso cavidade abdominal em um menino de 9 anos, eles descobriram que através de uma ruptura da cúpula esquerda do diafragma, “metade do coração, desprovido de pericárdio, caiu”.

Diagnóstico, manifestações clínicas

e tratamento de lesões fechadas

abertura

O diagnóstico de rupturas fechadas do diafragma, combinadas com danos a outros órgãos, é difícil, uma vez que as manifestações clínicas de danos ao diafragma são mascaradas e, por assim dizer, relegadas a segundo plano. Além disso, a gravidade da condição do paciente, em alguns casos, não permite um exame radiográfico completo por muito tempo. Deve-se sempre levar em conta que

a ruptura não diagnosticada do diafragma pode levar ao desenvolvimento de complicações extremamente graves; sua possibilidade nunca deve ser esquecida em todos os casos de trauma grave acompanhado de compressão do abdômen ou tórax, bem como nos casos de fraturas dos ossos pélvicos.

Ao mesmo tempo, o diagnóstico de ruptura do diafragma é um pouco mais fácil em casos que requerem laparotomia de emergência devido a danos em órgãos internos. Nesse caso, deve-se observar a seguinte regra: a cada laparotomia realizada por lesão traumática fechada de órgãos internos, o diafragma deve ser examinado. Isso salvará os pacientes no futuro da necessidade de cirurgias repetidas para hérnia diafragmática traumática. Um exemplo de tal operação repetida é a observação F. M. Danovich e A. I. Marieva (1956), que descrevem um paciente de 29 anos que foi atropelado por um caminhão e sofreu fratura dos ossos pélvicos com ruptura Bexiga. Este último foi suturado, mas o diafragma não foi examinado durante a operação. Após 29 dias, o paciente teve que ser operado novamente devido a uma hérnia diafragmática traumática descoberta nele. Muitas observações semelhantes foram descritas.

O diagnóstico oportuno de uma ruptura isolada do diafragma pode ser difícil devido ao fato de que o prolapso dos órgãos abdominais para a cavidade pleural muitas vezes não ocorre imediatamente, mas após um longo período de tempo após a lesão. A este respeito, como mostram as observações clínicas, muitas vezes os sintomas característicos de uma hérnia diafragmática também aparecem muito tarde. Brunner (1956), por exemplo, enfatiza que somente em casos isolados esses sintomas ocorrem imediatamente após a lesão.

Assim, os pacientes que sofreram trauma abdominal grave devem ser examinados radiograficamente não apenas na admissão no hospital. instituição médica, mas também após a alta dele.

O estado geral satisfatório da vítima e a ausência de sintomas distintos nos órgãos do tórax e cavidades abdominais não devem afastar a suspeita da possibilidade de lesão do diafragma.

NP Khramtsova (1954) descreve um menino de 5 anos que foi levado à clínica imediatamente após uma lesão em condições satisfatórias, com queixas de dores nas pernas e pequenas dores no abdômen. Porém, durante uma fluoroscopia contrastada realizada no dia seguinte, descobriu-se que o estômago estava na cavidade pleural esquerda.

A possibilidade de ruptura diafragmática não acompanhada de quaisquer sintomas clínicos claros é ilustrada pela nossa observação a seguir.

O paciente A., aos 7 anos de idade, caiu sob a roda de um arado de trator, que passou por cima de seu peito. Depois disso, ele continuou a andar de trator. Em casa, ele não contou nada sobre o ocorrido e não foi examinado por médico. Ele notou apenas uma leve dor na metade direita do peito, que depois desapareceu completamente. A lesão deixou uma deformação moderada na metade direita do tórax associada a uma fratura de costela. A partir de então, o menino começou a ficar atrás de seus pares no desenvolvimento, sentindo falta de ar ao correr e roncar no peito. Apenas 20 anos depois, foi diagnosticada pela primeira vez uma hérnia diafragmática, que foi confirmada durante a cirurgia.

Muitos outros autores fizeram observações semelhantes.

Às vezes, uma ruptura do diafragma não é diagnosticada apenas porque os cirurgiões se esquecem da sua possibilidade e interpretam mal os sintomas existentes.

O menino S., de 3 anos e meio, foi esmagado por um tronco pesado (4 m de comprimento e 0,5 m de espessura) que caiu na metade inferior do corpo e nas coxas. Depois de ser retirado de debaixo do tronco, ele permaneceu inconsciente por vários minutos. 40 minutos após a lesão, ele foi levado para departamento de cirurgia hospital da cidade, onde a fluoroscopia revelou líquido na cavidade pleural esquerda, atingindo o nível das III Costelas. Nenhum dano foi observado.

O estado do paciente era satisfatório. No 5º dia o menino foi autorizado a caminhar. No 8º dia, devido ao escurecimento remanescente na metade esquerda do tórax, punção pleural, mas apenas uma pequena quantidade de sangue foi obtida. No 11º dia o paciente recebeu alta hospitalar. Um ano e meio depois disso, o menino foi operado em nossa clínica por uma hérnia diafragmática traumática com um grande defeito na cúpula esquerda e deslocamento das alças do intestino grosso e delgado e do baço para a cavidade pleural esquerda do estômago.

Neste caso, a presença de hemotórax na ausência de imediato

Uma lesão grave no peito sugeriu uma ruptura do diafragma. Também não foi dada importância à discrepância entre a extensão do escurecimento e a pequena quantidade de sangue obtida por punção.

Ao mesmo tempo, em vários pacientes, o quadro clínico de ruptura do diafragma pode ser tão característico que não é difícil diagnosticá-lo. Isso acontece, via de regra, com rupturas extensas com prolapso imediato dos órgãos abdominais para a cavidade pleural. Além dos possíveis fenômenos de choque pleuropulmonar e dor no abdômen e na metade correspondente do tórax com irradiação para a região supraclavicular, pescoço e braço, as vítimas apresentam falta de ar, cianose, taquicardia, distúrbios do ritmo cardíaco associados à compressão do pulmão e empurrando os órgãos mediastinais para o lado saudável. Os sintomas do trato gastrointestinal (náuseas, vômitos, obstrução intestinal parcial) também estão frequentemente associados.

Os estudos realizados nestes casos permitem estabelecer um deslocamento do mediastino para o lado saudável, o aparecimento de timpanite dentro campo pulmonar, às vezes em combinação com macicez devido a hemotórax concomitante, presença de líquido no órgão oco prolapsado ou prolapso do fígado e baço. Sons de respingos e sons peristálticos podem ser ouvidos no peito. O fenômeno da variabilidade nos dados de percussão e ausculta, associado à mudança periódica dos graus de enchimento dos órgãos prolapsados, também é muito típico.

Quando ocorre estrangulamento, desenvolve-se um quadro clínico ainda mais grave, e os fenômenos acima são geralmente acompanhados por sintomas de obstrução intestinal aguda. Sinais semelhantes também ocorrem quando o estômago se move para a cavidade pleural.

Erros causados ​​pela ruptura do diafragma são muito comuns. Além disso, esta patologia na maioria dos casos não é detectada em tempo hábil. Assim, dos 33 pacientes que foram tratados por ruptura fechada do diafragma e suas consequências na clínica cirúrgica do Professor Derra em Düsseldorf, apenas 8 foram diagnosticados no primeiro mês após a lesão, enquanto a maioria desses pacientes apresentava hérnia diafragmática traumática permaneceu sem ser detectado por vários anos (Konrad, Mallinckrodt, 1963).

O exame radiográfico, se houver suspeita de dano fechado ao diafragma, deve começar com fluoroscopia de levantamento multieixo. Nesse caso, o quadro será diferente dependendo da presença ou ausência de prolapso dos órgãos abdominais para a cavidade pleural.

No caso de ruptura não complicada por prolapso, ocorre restrição da mobilidade do diafragma e aumento do seu nível de postura. O hemotórax mais ou menos pronunciado que surge inevitavelmente neste caso dá escurecimento significativo ou sinais de um pequeno acúmulo de líquido no seio costofrênico.

Quanto à posição elevada e à mobilidade limitada do diafragma, bem como aos seus movimentos paradoxais, podem ocasionalmente surgir com paresia traumática deste órgão, que não é acompanhada de sua ruptura (para mais detalhes, consulte o capítulo sobre relaxamento do diafragma) .

Um sinal de ruptura às vezes também é detectado deformação do contorno do diafragma. Em alguns casos, é até possível constatar seu defeito (Haubrich, 1956).

Deve ser lembrado que a ruptura do diafragma muitas vezes leva a um diagnóstico incorreto de pleurisia traumática ou pneumotórax. O erro neste caso pode ser duplo: ou a pleurisia traumática ou o hemotórax realmente existem e mascaram o dano ao diafragma, ou a sombra radiologicamente detectável de um órgão que prolapsou para a cavidade pleural é confundida com pleurisia.

O último tipo de erro é especialmente perigoso, pois com ele as punções terapêuticas e diagnósticas são muitas vezes complicadas por uma punção no estômago ou intestinos.

Desforges et al (1957) descrevem um paciente em que, com ruptura do diafragma, não só foi realizada punção, mas até drenagem da cavidade pleural, o que, claro, não trouxe alívio ao paciente. Na maioria das vezes, essas punções por indicações errôneas, às vezes até levando à morte do paciente, são realizadas quando uma ruptura do diafragma é combinada com uma fratura de costelas, que é considerada causa imediata hemotórax ou pneumotórax.

A punção de órgãos que foram deslocados para a cavidade pleural por ruptura do diafragma é frequentemente relatada na literatura.

Assim, se for detectado escurecimento ou clareamento acima do diafragma no diagnóstico de “pleurisia traumática” ou “pneumotórax traumático”, não se pode limitar-se apenas à fluoroscopia simples, mas também deve-se recorrer a um exame radiográfico contrastado do estômago, bem como os intestinos delgado e grosso.

A localização do estômago na cavidade pleural pode ser confirmada pela inserção de uma sonda durante a fluoroscopia. No entanto, esta técnica pode substituir apenas parcialmente os estudos convencionais de contraste com sulfato de bário.

Assim, o exame radiográfico de um paciente com suspeita de ruptura do diafragma apresenta muitas semelhanças com o diagnóstico de hérnias diafragmáticas (descrito nas seções relevantes).

Deve-se lembrar que ocasionalmente, com uma abertura estreita no diafragma, a suspensão de bário pode não penetrar na parte prolapsada do estômago. Isto torna muito difícil resolver a questão da natureza da formação identificada acima do diafragma. Nesses casos, o pneumoperitônio pode confirmar a ruptura diafragmática. Este método diagnóstico também é aplicável se houver suspeita de ruptura do diafragma sem prolapso das vísceras.

O uso extremamente raro do pneumoperitônio diagnóstico por cirurgiões e radiologistas práticos para a patologia examinada é explicado pelo medo de compressão do pulmão devido à penetração de grande quantidade de ar na cavidade pleural. No entanto, o risco de pneumotórax significativo é eliminado pela injeção dosada de gás diretamente na sala de raios X através de um fino cateter de plástico inserido na cavidade abdominal através do lúmen da agulha de punção.

Para esclarecer o diagnóstico de ruptura da cúpula direita do diafragma com prolapso hepático, Desforges, Strieder, Lynch e Madoff (1957) recomendam a colangiografia.

Para diagnóstico diferencial Usamos esplenoportografia para relaxamento parcial do diafragma do lado direito com tumores e cistos hepáticos. Com base nesta experiência, acreditamos uso possível este método e em pacientes individuais com sinais pouco claros de ruptura da cúpula direita do diafragma. No entanto, é melhor não usar este método casos agudos, e posteriormente, quando não houver mais suspeita de lesão concomitante aos órgãos abdominais.

Conforme afirmado acima, todas as lesões penetrantes do diafragma diagnosticadas estão sujeitas a tratamento cirúrgico de emergência. Se a condição do paciente permitir, a cirurgia deve ser realizada o mais rápido possível. É significativo que dos 12 pacientes Grage, McLean, Campbell (1959), operados dentro de 48 horas a 3 meses a partir do momento da lesão, três morreram por estrangulamento, e dos 10 pacientes operados nos primeiros dois dias, apenas um morreu.

Os princípios do tratamento cirúrgico das lesões fechadas do diafragma são os mesmos das feridas. Ressalta-se apenas que, como as rupturas raramente são acompanhadas de lesões nos órgãos torácicos, na maioria dos casos está indicada a abordagem transabdominal.

HÉRNIA DIAFRAGMAL TRAUMÁTICA

HISTÓRIA DO ESTUDO E ANATOMIA PATOLÓGICA

A primeira descrição detalhada de uma hérnia diafragmática traumática pertence a Ambroise Paré. A maioria dos autores (Hedblom, 1925; B. M. Kudisch, 1929; N. R. Kopystyansky, 1949; Yu. Yu. Dzhanelidze e G. A. Zedgenidze, 1950, etc.) cita o trabalho de Pare, publicado em 1610. enquanto VI Petrov (1949) estabeleceu que existe um edição anterior, publicada em 1594 (4 anos após a morte de Pare), contendo a descrição de duas observações de hérnia diafragmática traumática, uma das quais se desenvolveu após um ferimento toracoabdominal por arma de fogo.

Em 1646, uma hérnia diafragmática traumática que ocorreu após uma facada foi descrita por Hildamus. A hérnia diafragmática após lesão fechada da obstrução toracoabdominal foi descrita em 1798 por Cooreg e Preiss.

Na Rússia, o primeiro relatório que conhecemos sobre uma hérnia diafragmática traumática foi publicado em 1852 por I. V. Buyalsky.

Tratava-se de uma menina de 14 anos que faleceu dois dias após o início da crise, caracterizada por fortes dores no peito e vômitos. Aos dois anos de idade, no Cáucaso, ela recebeu 7 facadas. Durante a autópsia, foi descoberta uma hérnia traumática da cúpula esquerda do diafragma com constrição do cólon.

Em 1866, N. I. Pirogov, em seu livro “The Beginnings of Military Field Surgery”, faz uma observação quase semelhante. Durante a autópsia do cadáver de uma jovem de 16 anos, também em primeira infância no Cáucaso, que havia sofrido facadas, descobriu uma hérnia traumática estrangulada na cúpula esquerda do diafrato.

Uma hérnia diafragmática aguda resultante de lesão fechada do diafragma (queda de grande altura) foi descrita em 1861 por I. G. Karpinsky. O paciente morreu 2 semanas após a lesão; a hérnia foi descoberta na autópsia.

Quase todas as observações de hérnias diafragmáticas traumáticas até o final do século XIX. foram achados seccionais. Somente a partir do início do século 20 o número de hérnias diagnosticadas por via intravital começou a aumentar rapidamente. Em 1936, Hedblom apresentou um resumo de 548 casos de hérnia traumática de obstrução toracoabdominal.

Na literatura nacional, I. D. Korabelnikov, até 1950 inclusive, encontrou uma descrição de 268 hérnias diafragmáticas traumáticas. As estatísticas resumidas de M. M. Bass (1957), que, além dos dados literários, possuía uma quantidade significativa de dados pessoais, fornecem informações sobre 755 pacientes com hérnia diafragmática.

Atualmente, resumir um grande número de observações publicadas de hérnias diafragmáticas traumáticas, bem como descrever cada caso individual, não é mais significativo. De interesse incomparavelmente maior são os relatos sobre a melhoria dos métodos de diagnóstico e tratamento desta patologia.

Monografias de V. I. Petrov (1949), I. D. Korabelnikov (1951) e um capítulo em “A Experiência da Medicina Soviética na Grande Guerra Patriótica de 1941-1945” são especificamente dedicados às hérnias diafragmáticas traumáticas. Yu. Yu. Janelidze e GA Zedgenidze (1950). Este tópico também é discutido no livro de S. Ya. Doletsky “Hérnias Diafragmáticas em Crianças” (1960).

A etiologia das hérnias diafragmáticas traumáticas, aliás, já foi delineada por nós no capítulo sobre lesões do diafragma. A fonte de seu desenvolvimento pode ser qualquer lesão aberta ou fechada da obstrução abdominal. A eventração dos órgãos abdominais através do orifício no diafragma ocorre no momento da lesão ou após um ou outro período de tempo após ela, às vezes até mesmo depois de muitos meses e anos.

Eppinger (1911) dividiu as hérnias diafragmáticas traumáticas em agudas e crônicas. Diz-se que uma hérnia diafragmática traumática aguda ocorre quando os órgãos abdominais prolapsam imediatamente após a lesão.

Yu. Yu. Dzhanelidze e G. A. Zedgenidze (1950) chamam a eventração aguda de hérnia diafragmática primária, e os casos com prolapso de órgão posterior são classificados como hérnias diafragmáticas secundárias. Consideramos tal divisão menos adequada, pois na hérnia crônica não importa muito se ela é “primária” ou “secundária”. Além disso, em vários pacientes com hérnia diafragmática crônica, não é de todo possível determinar com precisão quando ocorreu o prolapso (o momento do início das queixas muitas vezes não coincide com o momento do início do prolapso do órgão).

o diagnóstico oportuno e a sutura precoce das lesões do diafragma eliminam as condições para a formação de uma hérnia. Assim, uma hérnia diafragmática traumática crônica pode se desenvolver após uma lesão não diagnosticada no diafragma ou após sutura não radical ou incorreta de seu defeito (por exemplo, ao aplicar suturas de categute no diafragma).

As principais questões relacionadas ao diagnóstico e tratamento das hérnias diafragmáticas traumáticas agudas nos 23 feridos que observamos durante a última guerra mundial são discutidas no capítulo sobre lesões do diafragma. Observamos hérnia diafragmática traumática crônica em 20 pacientes. Em 7 deles a hérnia desenvolveu-se após lesões fechadas e em 13 após lesões abertas do diafragma, 4 das quais associadas à dissecção do diafragma durante operações transtorácicas.

Todas as 17 hérnias crônicas que tratamos cirurgicamente eram falsas, ou seja, havia um defeito passante do diafragma e não havia saco herniário. Na literatura, em forma de casuística rara, também são descritas verdadeiras hérnias traumáticas da barreira toracoabdominal, que se desenvolvem após feridas tangenciais da cúpula do diafragma com lesão apenas da pleura e da camada muscular. O peritônio diafragmático intacto restante se estende gradualmente para formar um saco herniário. Uma característica dessas hérnias traumáticas é a ausência de fusão significativa do conteúdo herniário com o saco.

Vários autores também classificam parte das verdadeiras hérnias de zonas fracas e aberturas naturais do diafragma como hérnias traumáticas apenas com base no fato de que a história dos pacientes indica uma indicação de trauma. Assim, Marchand (1962) descreve hérnias de hiato “traumáticas”, GP Kosmakov e EK Neshel (1960) descrevem hérnia “traumática” do hiato de Larrey. Embora o trauma possa contribuir para o desenvolvimento de hérnias verdadeiras adquiridas, é incorreto chamá-las de traumáticas, uma vez que não estão associadas à ruptura do diafragma.

Na falsa hérnia diafragmática traumática mais comum, os portões geralmente estão localizados na metade esquerda do diafragma. Isso é igualmente típico para hérnias que se desenvolvem após danos abertos e fechados na barreira abdominal.

Operamos um paciente com hérnia diafragmática traumática do lado direito (a hérnia ocorreu após ferimento por arma de fogo). A significativa raridade de hérnias traumáticas do diafragma do lado direito, devido ao efeito protetor do fígado, é notada por todos os autores. Neal, em 1953, encontrou apenas 10 relatos de tais hérnias na literatura americana. A primeira descrição de uma hérnia diafragmática traumática do lado direito de origem por arma de fogo na literatura nacional pertence ao professor associado particular da clínica cirúrgica do hospital da Universidade de Moscou, D.I. Tatarinov (1906). I. D. Korabelnikov (1951), ao analisar dados da literatura russa (242 observações), observou 12 hérnias traumáticas do diafragma do lado direito.

Aqui está nossa observação.

Em 20 de janeiro de 1963, o paciente D., 39 anos, que recebeu uma ferida toracoabdominal direita em 1943, foi operado na clínica. A toracotomia revelou prolapso na cavidade pleural direita através de um defeito arredondado e na parte anterior externa do diafragma com diâmetro de cerca de 8 cm de quase todo o intestino delgado e grosso. As bordas do defeito são lisas, densas e, em alguns locais, fundidas com as alças intestinais pelo omento maior. Após a separação das aderências do conteúdo herniário com a parede torácica, o orifício herniário é expandido, as alças intestinais são separadas dele e relegadas para a cavidade abdominal. O orifício herniário foi reparado com tecidos próprios do diafragma. A recuperação chegou.

Nas hérnias do lado esquerdo, os defeitos podem ter localizações muito diversas. Não identificamos nenhum padrão claro a esse respeito. É aconselhável distinguir defeitos parietais associados principalmente à separação do diafragma, em que uma das bordas do orifício herniário é a superfície interna da parede torácica e defeitos limitados em todos os lados pelos tecidos do diafragma, uma vez que a técnica de suturar esses defeitos é diferente.

O tamanho do defeito em uma hérnia diafragmática traumática pode variar: desde um pequeno orifício que permite a passagem de um dedo até a comunicação pleuro-peritoneal completa. Eles dependem principalmente do tamanho ferida primária diafragma, mas devido ao alongamento gradual eles sempre acabam sendo maiores que ele.

O orifício herniário é especialmente largo quando o diafragma é arrancado e sua cúpula rompida. EM o último caso retalhos largos da cúpula rompida podem fundir sua superfície torácica com a parede torácica, criando a impressão de ausência de toda a metade esquerda da obstrução toracoabdominal. A possibilidade de tal erro de diagnóstico é ilustrada pela nossa próxima observação.

Paciente P., 51 anos, foi internado na clínica em 2/IV de 1962. Em 1943 sofreu lesão abdominal fechada (foi atropelado por um carro de passeio). Em 1954, uma hérnia diafragmática do lado esquerdo foi diagnosticada radiologicamente. No mesmo ano, foi realizada uma toracotomia em um dos hospitais republicanos, durante a qual, segundo extrato da revista cirúrgica, “não foram encontrados restos ou vestígios da existência da metade esquerda do diafragma”. Durante a operação na clínica (H. O. Nikolaev), foi constatado que houve ruptura completa de toda a cúpula esquerda do diafragma, desde o pericárdio até a 6ª superfície da parede torácica ao longo da linha axilar média. Na verdade, criou-se a impressão de ausência de diafragma, uma vez que a parte ântero-interna de sua bola está amplamente soldada à parede torácica anterior, e sua metade posterior revelou-se torcida em forma de cordão e coberta por cima pela cauda do pâncreas e pelo baço, também fundido à parede torácica.

O formato do orifício herniário na hérnia traumática é sempre redondo ou em fenda, com cantos suavizados. Isso é resultado de alterações cicatriciais nas bordas do defeito, bem como de seu estiramento prolongado pelos órgãos eventrados.

Raramente são descritas hérnias diafragmáticas traumáticas com dois orifícios herniários, resultantes de lesões múltiplas do diafragma.

Muitas vezes, as bordas do buraco crescem junto com os órgãos sujeitos ao defeito. Se isso não acontecer, ocorre uma fusão das camadas serosas superior e inferior do diafragma. Nestes casos, o orifício herniário assume a mesma aparência que em defeito de nasçenca, mas ao exame histológico é possível detectar neles vestígios de hemossiderina.

A cicatrização das bordas do defeito geralmente dá ao orifício herniário a aparência de um anel fibroso, passando ao longo da periferia sem uma borda nítida até o tecido inalterado do diafragma.

Em caso de dano ao diafragma, acompanhado de ruptura do tronco e grandes galhos que passam por ele n. phrenicus, alterações atróficas pronunciadas podem ocorrer fora do defeito. Esse adelgaçamento do músculo diafragma dificulta o fechamento seguro do orifício herniário durante a cirurgia.

O cólon transverso é mais frequentemente deslocado para a cavidade pleural, muitas vezes em combinação com o estômago, às vezes com o baço e outros órgãos.

I. D. Korabelnikov (1951), ao analisar dados da literatura russa em combinação com 26 de suas próprias observações, que totalizam 126 casos de hérnia diafragmática traumática, observou prolapso do intestino grosso 118 vezes, estômago - 98 e omento maior - 93 vezes. Harrington (1950) durante 67 operações encontrou movimento na cavidade pleural do estômago em 66 pacientes, no intestino grosso em 59, no intestino delgado em 38, no baço em 30, no fígado em 20 e no rim em 2.

Numa hérnia traumática, o ceco raramente penetra no orifício herniário. Observamos dois pacientes nos quais quase toda a espessura e intestino delgado, com exceção da parte inicial do jejuno e das partes descendentes do cólon.

Dependendo da localização e tamanho do orifício herniário, bem como do período de existência da hérnia, uma parte do fundo do estômago ou quase todo o órgão prolapsa para a cavidade pleural. O deslocamento do estômago, se a integridade do hiato esofágico não for violada, ocorre com sua rotação simultânea com a curvatura maior para cima. Ao apresentar esta questão, quase sem exceção, os autores apresentam um diagrama do movimento do estômago segundo Schlecht, Wells (1920), que consideramos no capítulo sobre relaxamento do diafragma.

Em casos raros, a borda do hiato esofágico é danificada. Nesse caso, pode ocorrer o desenvolvimento de uma falsa hérnia de hiato traumática, como foi observado por Stoianoff (1900), V. S. Levit (1929), Sutherland (1958) e outros.

Além da fusão dos órgãos que prolapsaram no defeito com o diafragma na área do orifício herniário, ocorre frequentemente uma forte fusão do conteúdo herniário com o pulmão e a pleura costal ou mediastinal. Estas aderências são mais pronunciadas em hérnias que se desenvolvem como resultado ferimentos de bala. Na maioria das vezes, o omento maior é soldado, o que é explicado, é claro, pela conhecida propriedade desse órgão de formar facilmente aderências durante qualquer processo inflamatório.

Ao contrário de ID Korabelnikov (1951), via de regra, não observamos fortes aderências do estômago, mas o cólon transverso, o ângulo esplênico do cólon e o baço eram frequentemente fixados na cavidade torácica. Apenas um de nossos pacientes, G., 31 anos, cuja hérnia ocorreu após pleuropulmonectomia esquerda, apresentou fusões pronunciadas de todo o estômago com a parede torácica. Se as aderências com o estômago e os intestinos são geralmente facilmente esticadas e o cirurgião, “entrando na camada”, pode separá-las sem muita dificuldade, então a fusão do baço com a pleura costal é muitas vezes intratável. Ao mobilizar o baço, a cápsula é facilmente lesada, o que às vezes requer esplenectomia se houver sangramento significativo. Yu. Yu. Dzhanelidze (1950) foi forçado a remover o baço em 4 de 6 pacientes com seu prolapso, ID Korabelnikov (1951) - em 2 pacientes. Realizamos esplenectomia para essas indicações em um paciente.

Se a hérnia persistir por muito tempo, os órgãos prolapsados ​​podem sofrer alterações significativas. Na parede intestinal, na área de sua compressão por um orifício herniário estreito, pode se desenvolver um anel cicatricial de estrangulamento, que “pode manter o fenômeno de obstrução intestinal parcial, mesmo após a eliminação da hérnia. Às vezes aparecem úlceras no estômago, correspondendo ao sulco de estrangulamento, cuja perfuração é frequentemente relatada na imprensa. Recentemente foi relatado por S. T. Zakharyan (1960), Gerold. Steiner (1959) e outros.Às vezes ocorre estagnação venosa na parte prolapsada do estômago, levando a hemorragia interna.

Conforme já indicado no capítulo sobre lesões do diafragma, com rupturas fechadas da cúpula direita, o fígado pode ser deslocado para a cavidade pleural. Em alguns casos, mesmo com um pequeno defeito, a região do fígado, ao ser deformada, consegue ser “sugada” para dentro da cavidade pleural, formando uma saliência, que às vezes assume o formato de cogumelo. Quando o fígado é realinhado, essa deformação geralmente é suavizada, mas às vezes torna-se irreversível.

Ocasionalmente, é descrito prolapso de todo o fígado para o orifício herniário. V. I. Petrov (1949) enfatiza que dos órgãos abdominais apenas o reto e órgãos geniturinários ainda não foram descobertos na cavidade pleural por ninguém.

Nas grandes hérnias, também se desenvolvem alterações patológicas nos órgãos da cavidade torácica. Em um pulmão atelectásico de longa duração, ocorre frequentemente pneumosclerose e ele perde a capacidade de se expandir totalmente após o reparo da hérnia. O deslocamento para o lado saudável do mediastino leva a distúrbios hemodinâmicos: quando o coração deslocado é girado, a veia cava que flui para ele é dobrada. Assim, não apenas a compressão do pulmão, mas também o aumento dessa inflexão explica o aparecimento de cianose e falta de ar em alguns pacientes após as refeições.

A hérnia traumática frenopericárdica é uma patologia muito rara, pois com uma lesão fechada a parte do diafragma adjacente ao pericárdio raramente é danificada, e suas feridas abertas mais ou menos extensas geralmente se revelam incompatíveis com a vida devido a danos concomitantes ao coração .

Na literatura nacional, o primeiro relato de lesão simultânea do diafragma e do pericárdio pertence a A. T. Sidorenko (1910), que observou o prolapso do omento maior para a cavidade da membrana cardíaca. Já mencionamos as observações de T. Ya. Aryev e O. A. Mikhailova (1953) e E. F. Zobnin (1962), considerando as características de danos fechados ao diafragma.

Astrup e Ziesler (1951), analisando 10 observações de hérnia frenopericárdica (9 coletadas na literatura e 1 própria), apenas em 2 pacientes conseguiram associar seu desenvolvimento ao trauma sofrido. Hérnia frenopericárdica após ruptura subcutânea do diafragma também é descrita por Stein, Colmore, Green (1953) e outros.A observação de Rehn (1963) é interessante.

Um homem de 60 anos foi repetidamente submetido a exames de raios X nos últimos 20 anos devido a gastrite crônica, durante o qual não foram encontrados sinais de hérnia diafragmática no paciente. Em fevereiro de 1961, ele ficou gravemente ferido, com a pélvis quebrada e a bexiga rompida. A ferida da bexiga foi suturada com urgência. Nenhuma revisão intraoperatória do diafragma foi realizada. Após 11 dias, uma hérnia diafragmática traumática foi detectada por radiografia. Decidiu-se adiar a operação e 49 dias após a lesão o paciente recebeu alta para tratamento ambulatorial e após 8 meses e meio foi levado ao ambulatório com sintomas de obstrução intestinal aguda. Foi diagnosticada hérnia diafragmática estrangulada e cirurgia de emergência de uma incisão de toracotomia do lado esquerdo. O cólon transverso estrangulado, que permaneceu viável, foi reduzido, o orifício na cúpula do diafragma foi suturado. Após o reposicionamento do cólon, houve um aumento acentuado no tamanho do saco cardíaco e a pulsação cardíaca não foi mais detectável. Ao abrir o pericárdio, constatou-se que o intestino reduzido caía em sua cavidade através de um orifício de 5X8 cm e o defeito, que apresentava bordas cicatrizadas, foi suturado. O paciente se recuperou.

Descobrimos também uma hérnia frenopericárdica, que surgiu após uma lesão fechada, durante uma operação (1958) no paciente Ya., de 15 anos. A ruptura da cúpula do diafragma passou para o pericárdio, em cuja cavidade o omento maior penetrou por um orifício de 5 cm.

A possibilidade de desenvolvimento de hérnia frenopericárdica traumática, em nossa opinião, deve ser levada em consideração pelos cirurgiões que realizam a “abdominalização” do coração segundo G. A. Reinberg para insuficiência coronariana.

Diafragmático traumático intercostal

a hérnia, descrita, segundo Zenker (1957), em 1828 por Cruhveilhier, desenvolve-se após lesão na região do espaço pré-frênico ou seio costopleural. É caracterizada pelo prolapso do órgão abdominal (geralmente o omento maior) sucessivamente através de um defeito no diafragma e, em seguida, do espaço intercostal (ou costela danificada) sob a pele. Não consideramos o prolapso agudo do omento maior durante uma ferida toracoabdominal aberta como um caso de “hérnia aguda”. Quanto às hérnias intercostais crônicas, nunca as observamos. A primeira descrição de uma hérnia diafragmática intercostal na Rússia pertence a D. I. Tatarinov (1906).

Um paciente de 47 anos, em abril de 1905, recebeu um ferimento de bala na metade direita do peito. Nos locais de entrada (6 cm abaixo do mamilo direito) e saída (ao longo da linha axilar posterior direita ao nível da costela IX) formaram-se fístulas persistentes, entre as quais, correspondendo à costela IX destruída, um inchaço de 7 X Surgiu com 12 cm de tamanho, coberto por pele inalterada, densa, dolorida à palpação. Durante a operação realizada em 17/VIII de 1905, o prof. G. I. Dyakanov, uma hérnia diafragmática intercostal foi descoberta.

Via de regra, essa hérnia ocorre após uma ferida aberta, mas ocasionalmente se desenvolve após uma lesão fechada no diafragma por uma costela quebrada. A. A. Oshman e G. L. Sartsevich (1909) descreveram um paciente com uma hérnia intercostal do lado esquerdo que apareceu após uma lesão fechada (chute no casco de um cavalo).

CLÍNICA E DIAGNÓSTICO DE TRAUMÁTICA

HÉRNIA DIAFRAGMAL

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações clínicas das hérnias diafragmáticas traumáticas podem ocorrer logo após a lesão ou após vários períodos, às vezes muito longos, após ela. Isso depende tanto do tempo de prolapso dos órgãos abdominais por defeito no diafragma, quanto das características do orifício herniário e da natureza dos órgãos prolapsados, que já discutimos na seção sobre semiótica geral das hérnias diafragmáticas .

EM curso clínico V. I. Petrov (1949) distingue 4 períodos de hérnias diafragmáticas traumáticas: 1) aguda, correspondendo ao quadro de lesão toracoabdominal; 2) período de evolução assintomática; 3) o período de hérnia diafragmática formada e 4) o período de estrangulamento agudo.

Porém, essa divisão é muito arbitrária, pois nem sempre todos os períodos acima se expressam na clínica das hérnias diafragmáticas. Assim, um período assintomático pode estar ausente e, imediatamente após o período agudo, podem aparecer sintomas clínicos pronunciados de uma hérnia diafragmática ou em período agudo poderá ocorrer infração.

Portanto, é clinicamente mais aconselhável distinguir entre: 1) hérnia diafragmática aguda, 2) crônica e 3) traumática, uma vez que cada uma delas apresenta sintomas característicos e requer táticas médicas muito específicas.

Contudo, tal divisão não exclui a possibilidade de pacientes assintomáticos ou período latente tanto para hérnias diafragmáticas agudas quanto crônicas (Carter, Giuseffi, Felson, 1951; Wichowski, Holmes, 1960; Blades, 1963).

Pelas peculiaridades da clínica, diagnóstico e tratamento cirúrgico

Hérnias diafragmáticas lesionadas, que podem ser não apenas traumáticas; discutiremos essa forma de hérnia diafragmática em um capítulo especial.

O quadro clínico de hérnia diafragmática traumática aguda, que observamos em 23 casos imediatamente ou logo após a lesão toracoabdominal, já foi descrito principalmente no capítulo sobre lesões do diafragma.

Lembremos apenas que nesses casos, com grandes defeitos e volume significativo de órgãos prolapsados, prevalecem os distúrbios cardiorrespiratórios e, quando os órgãos da cavidade abdominal contendo gases são comprimidos em um orifício herniário estreito, predominam os sintomas gastrointestinais.

Ao estudar a anamnese de 20 pacientes com hérnias diafragmáticas traumáticas crônicas que observamos, foi revelado que clinicamente a ocorrência de hérnia diafragmática aguda poderia ser pensada em 7 deles, pois imediatamente após a lesão desenvolveram sintomas característicos.

O paciente K. caiu com um avião em chamas em 1943 e sofreu um ferimento na cabeça,

fratura torácica e esquerda úmero. Imediatamente após a melhora de seu estado, quando começou a andar, ele notou o aparecimento de gorgolejar e ronco no lado esquerdo do peito, mas nenhum outro problema de saúde foi observado. Um exame radiográfico revelou o diagnóstico de hérnia diafragmática devido à ruptura da cúpula esquerda do diafragma.

Após vários anos, a falta de ar e as palpitações começaram a aparecer gradativamente durante a atividade física e principalmente após as refeições, mas o estado geral permaneceu satisfatório. Somente em 1957, 14 anos após a lesão, começaram a ocorrer dores na metade esquerda do abdômen e no peito. A frequência, duração e intensidade das crises dolorosas aumentaram gradualmente e, com a ingestão moderada de alimentos, a dor era insignificante, mas com o consumo de grandes quantidades ou produtos à base de farinha, ocorria uma dor espasmódica aguda na metade esquerda do peito.

Apesar de a hérnia deste paciente ter ocorrido imediatamente após a lesão, os primeiros sinais de problemas de saúde (falta de ar, palpitações, dores) surgiram vários anos depois e notou-se um aumento gradual dos sintomas.

Ao contrário, o paciente P., imediatamente após uma lesão abdominal contusa sofrida em 1943, desenvolveu falta de ar e dor no hipocôndrio esquerdo, que se intensificou gradativamente e em 1957 atingiu intensidade significativa.

Um longo período assintomático (4 a 10 anos após a lesão) foi observado em 4 de nossos pacientes.

O paciente K. em 1943 recebeu vários ferimentos de estilhaços na metade esquerda do tórax. Até 1958 ele não apresentava queixas e somente 15 anos após a lesão começou a notar falta de ar que ocorria ao caminhar e em Posição horizontal.

Assim, os sintomas de uma hérnia diafragmática podem aparecer imediatamente ou logo após a lesão, ou após um período mais ou menos longo de evolução assintomática (latente).

Os sintomas da hérnia diafragmática em alguns casos aumentam gradualmente e ocorre uma deterioração progressiva do estado do paciente, enquanto em outros a doença é intermitente, quando um período de aumento dos sintomas é substituído por um período mais ou menos longo de melhora e, às vezes, desaparecimento temporário completo de manifestações clínicas.

No entanto, nestes casos costuma haver uma tendência ao aumento gradual da frequência e intensificação dos ataques. A indicação de I. D. Korabelnikov (1951) sobre a possibilidade de estabilidade dos sintomas deve-se obviamente ao período insuficiente de observação (cerca de 3 anos) no caso que ele citou para ilustrar este ponto.

Um estudo cuidadoso da história médica permite não só estabelecer, em alguns casos, uma relação causal entre a lesão e o desenvolvimento de uma hérnia diafragmática, mas também esclarecer a dinâmica do desenvolvimento dos sintomas clínicos nesta doença.

Os sintomas clínicos das hérnias diafragmáticas traumáticas são muito diversos, mas em geral enquadram-se em dois tipos principais de distúrbios: gastrointestinais e cardiorrespiratórios, aos quais devemos acrescentar também sintomas gerais. A frequência de vários sintomas subjetivos em hérnias diafragmáticas traumáticas não estranguladas é bem ilustrada por uma tabela compilada por I. D. Korabelnikov com base em 100 observações retiradas da literatura nacional, que fornece uma descrição detalhada do quadro clínico. Modificamos apenas ligeiramente esta tabela, reagrupando os sintomas e excluindo vários sinais insuficientemente característicos (Tabela 2).

Mesa 2

Frequência dos sintomas na hérnia diafragmática traumática crônica

Todos os sintomas acima em várias combinações foram expressos em um grau ou outro em nossos pacientes. Consideramos os sintomas mais característicos o aumento da dor na região epigástrica, na metade correspondente do tórax ou hipocôndrio, falta de ar e palpitações imediatamente após comer ou logo após comer, bem como sensação de peso após comer e a capacidade de coma apenas em pequenas porções. Isso faz com que os pacientes, que muitas vezes se sentem praticamente saudáveis ​​com o estômago vazio, tenham medo de comer e limitem a quantidade de alimentos que comem. Os sinais muito típicos incluem vómitos (muitas vezes múltiplos) após comer e especialmente uma sensação de alívio e desaparecimento dos sintomas que se segue ao esvaziamento gástrico. Freqüentemente, também ocorre uma melhora na condição e uma diminuição nos sintomas após a evacuação.

Os sinais acima, que indicam uma relação direta entre o grau de enchimento do trato gastrointestinal e a gravidade dos sintomas, têm um valor diagnóstico muito importante. A ligação entre os sintomas e a movimentação de órgãos internos para o tórax também pode ser indicada pelo aumento da falta de ar na posição horizontal do paciente, na ausência de cardiopatia, o que observamos em 2 pacientes.

Um sinal que indica o movimento de órgãos abdominais contendo gás para o tórax é uma sensação de gorgolejar e estrondo na metade correspondente, observada por 4 de nossos pacientes e depois confirmada durante o exame físico.

INVESTIGAÇÃO FÍSICA

O exame de pacientes com hérnia diafragmática que se desenvolveu em decorrência de lesões abertas, em primeiro lugar, permite detectar a presença de cicatriz. No caso de uma ferida completa, a localização das cicatrizes nos orifícios de entrada e saída e tendo em conta a projeção do canal da ferida em alguns casos indica irrefutavelmente uma lesão toracoabdominal prévia e a possibilidade associada de desenvolver uma lesão diafragmática hérnia.

A localização das cicatrizes dos orifícios de entrada e saída em 2 pacientes que observamos permitiu ainda avaliar a localização do orifício herniário, o que foi confirmado durante a operação.

No caso de ferimentos cegos, o esclarecimento do mecanismo da lesão, a posição da vítima no momento da lesão e a possível direção do projétil ferido também permitem suspeitar de danos ao diafragma, principalmente com lesões na parte inferior do tórax e abdômen superior. Porém, uma localização mais distante das cicatrizes não exclui essa possibilidade, e muitas vezes o exame radiográfico de uma ferida cega com projétil ferente não removido permite diagnosticar uma ferida toracoabdominal anterior.

A deformação do tórax ou da pelve é frequentemente observada após um trauma contuso, o que também pode direcionar os pensamentos do médico na direção certa e ajudar a estabelecer um diagnóstico. Em alguns casos, é observada protrusão do tórax no lado afetado. Em um paciente, de 5 anos, com extensa hérnia diafragmática traumática à esquerda, observamos protrusão do esterno e partes adjacentes das cartilagens costais III-VI. Freqüentemente, o tórax do lado afetado fica atrás da metade saudável durante a respiração. Quando uma parte significativa dos órgãos abdominais se move para o tórax, ocorre frequentemente uma retração do abdômen, descrita por N. I. Pirogov, que aumenta com a inspiração e diminui com a expiração, e depois de comer é frequentemente substituída por inchaço.

Crianças com hérnia diafragmática traumática geralmente apresentam atraso no desenvolvimento físico, o que também é observado em nossos pacientes adultos cuja hérnia ocorreu na infância.

Porém, os dados mais característicos para suspeitar da presença de hérnia diafragmática podem ser obtidos por percussão e ausculta.

Estes incluem embotamento, geralmente com tonalidade timpânica, ou timpanite acima do tórax no lado da hérnia, que em um de nossos pacientes atingiu o nível da clavícula na frente e a borda superior da escápula atrás. A área de embotamento e timpanite muda dependendo do grau de enchimento do estômago e intestinos, bem como quando a posição corporal do paciente muda. Ao mover um órgão que não contém gás (fígado ou baço) que prolapsou através de um defeito no diafragma, um embotamento distinto do som de percussão é observado na área do som pulmonar usual. Um sinal igualmente comum é o deslocamento do coração para o lado são, que é mais pronunciado quanto mais alta estiver localizada a zona de embotamento e timpanite.

Durante a ausculta na área correspondente ao embotamento e timpanite, observa-se um enfraquecimento significativo e, às vezes, uma ausência completa de sons respiratórios, em vez dos quais são detectados sons estrondosos e muitas vezes salpicos. Os sons cardíacos geralmente são abafados e os pontos em que são melhor ouvidos são movidos para o lado saudável. Tal como acontece com a percussão, os dados da ausculta são caracterizados pela variabilidade durante exames repetidos e, às vezes, durante um exame.

De acordo com I.D. Korabelnikov, por 100 pacientes com hérnia diafragmática traumática, foi observada a seguinte frequência dos sintomas acima:

Embotamento à percussão

Som................................................. ....... .. 31

Timpanite acima do peito....... 21

Enfraquecimento ou ausência de respiração

ruídos indesejados........................................ 29

Ruído no peito................................... 10

O som de respingos no peito................................... 7

Deslocamento do embotamento cardíaco......... 25

No entanto, esses sintomas, especialmente o embotamento com coloração timpânica na metade do tórax onde há hérnia, são na verdade ainda mais comuns e, em uma ou outra combinação, ocorreram em todos os pacientes que observamos.

A combinação de embotamento e timpanite, enfraquecimento ou ausência total de sons respiratórios, estrondos e respingos, variando dependendo do grau de enchimento do trato gastrointestinal, sobre a metade correspondente do tórax com deslocamento do coração para o lado oposto permite um para suspeitar de uma hérnia diafragmática. Neste caso, uma indicação de lesão torácica fechada sofrida no passado,

abdômen ou pelve, bem como a presença de cicatrizes que sugerem lesão toracoabdominal prévia, tornam bastante razoável o diagnóstico de hérnia diafragmática traumática. Em vários pacientes esse diagnóstico foi feito por nós durante uma consulta ambulatorial. No entanto, um diagnóstico confiável de hérnia diafragmática traumática só pode ser estabelecido por exame radiográfico.

DIAGNÓSTICO POR RAIO X TPABMATIC

HÉRNIA DIAFRAGMAL

A imagem radiográfica de uma hérnia traumática do diafragma, bem como de seus outros tipos, depende da natureza e do volume dos órgãos abdominais deslocados.

Com prolapso gástrico isolado acima do diafragma, geralmente é detectada uma grande bolha de gás com nível de líquido horizontal. A inserção de uma sonda no estômago ou um estudo contrastado permite esclarecer a natureza da bolha de gás com nível horizontal, estabelecer prolapso do estômago para a cavidade torácica e excluir outras doenças (pleurisia, hidropneumotórax), nas quais um semelhante imagem pode ser observada. Também é característico que o nível horizontal aumente após comer ou beber e diminua com o estômago vazio, bem como após a inserção de uma sonda e a extração do conteúdo.

Em alguns casos, quando todo o estômago cai na cavidade pleural e ocorre vólvulo, não um, mas dois níveis horizontais são frequentemente visíveis.

Se o diafragma não estiver claramente contornado, o nível de sua localização pode ser avaliado pela compressão e deformação do estômago ao nível do orifício herniário, que é mais claramente visível com um estudo contrastado.

Porém, com defeitos grandes, por exemplo, com ruptura completa da cúpula, como observamos em um paciente, não houve orifício herniário formado e não ocorreu compressão do estômago. Nestes casos, todo o estômago, com exceção da secção cardíaca, desloca-se para a cavidade torácica, virando-se com a curvatura maior para cima, sendo esta muitas vezes confundida com o diafragma e no caso de hérnia, diagnóstico de relaxamento é feito. Discutimos detalhadamente o diagnóstico radiológico diferencial dessas duas doenças no capítulo sobre relaxamento do diafragma.

Com grandes defeitos, quando junto com o estômago, as alças intestinais também prolapsam para a cavidade pleural, além da grande bolha de gás do estômago situada medialmente, no contexto de escurecimento difuso do campo pulmonar, áreas individuais de clarificação, muitas vezes redondas ou de formato irregular, são determinados. O campo pulmonar tem uma estrutura grosseira e de malha fina e, muitas vezes, com prolapso do intestino grosso, detecta-se clareamento com haustração típica (Fig. 12, 13).

Se cólon preenchido com fezes, então, no fundo do tecido pulmonar, é frequentemente detectado um escurecimento mais intenso, o que também é observado com prolapso concomitante de órgãos parenquimatosos ou omento.

Finalmente, com o prolapso isolado de uma das alças intestinais (mais frequentemente o ângulo esplênico), uma sombra redonda ou de formato irregular com clareamento e muitas vezes com haustração pode ser observada acima do diafragma. O prolapso colônico pode ser melhor confirmado pela administração de um agente de contraste em um enema.

De acordo com o nível de passagem das alças intestinais pelo defeito do diafragma, também se nota depressão nelas.

O exame multiaxial do trato gastrointestinal com contraste, graças ao sintoma de fluxo, geralmente permite determinar com bastante precisão a localização e o tamanho do orifício herniário, bem como a natureza dos órgãos prolapsados, o que é de particular importância para o escolha do acesso e plano cirúrgico.

Característica das hérnias traumáticas, como de outras hérnias diafragmáticas, é a variabilidade da imagem radiográfica dependendo do grau de enchimento do trato gastrointestinal, e as alterações são frequentemente observadas durante um estudo.

Os mais difíceis de diagnosticar são aqueles casos raros em que apenas órgãos parenquimatosos (fígado, baço, rim) ou omento estão deslocados e a fluoroscopia mostra apenas um escurecimento mais ou menos definido das partes inferiores do campo pulmonar correspondente. Quando uma seção do fígado é descolada ou o baço prolapsa devido à presença de uma sombra delineada acima do diafragma, na maioria das vezes surge a suposição de um tumor ou cisto pulmonar ou o fígado, e com localização central - o mediastino. Para estabelecer um diagnóstico preciso nestes casos, é necessário recorrer ao pneumoperitônio diagnóstico, em que se observa frequentemente a passagem de gás para a cavidade pleural, ou ao pneumotórax, quando o gás penetra abaixo do diafragma, o que permite estabelecer a presença de um defeito nele.

Para aderências na região do orifício herniário, quando não é possível estabelecer a comunicação entre as cavidades abdominal e pleural, pode-se utilizar a esplenoportografia e, se se pensar em deslocamento renal, pode-se utilizar a pielografia. Sobre valor diagnóstico Já discutimos esses métodos no capítulo sobre métodos de pesquisa e na seção sobre diagnóstico radiográfico de tumores e cistos do diafragma.

Uma característica da imagem radiográfica das hérnias diafragmáticas traumáticas é a possibilidade de localização “atípica” do defeito em qualquer parte do diafragma, bem como a presença de aderências e outros sinais indicativos de lesão.

TRATAMENTO DE HÉRNIA DIAFRAGMAL TRAUMÁTICA

Agora é geralmente aceito que todas as feridas diafragmáticas diagnosticadas e todas as hérnias diafragmáticas traumáticas estabelecidas estão sujeitas a tratamento cirúrgico. A indicação cirúrgica é o risco de estrangulamento, que é especialmente grande no caso de hérnias traumáticas. Assim, em um dos 17 pacientes operados, a indicação de intervenção foi estrangulamento agudo de hérnia esquerda, e os outros dois já haviam sido operados anteriormente por estrangulamento. Apenas com razões muito convincentes contra-indicações gerais intervenção radical, você pode recusar uma operação planejada, alertando o paciente sobre a necessidade de internação de emergência caso apareçam sinais de infração. Dos 20 pacientes, um não foi operado por nós devido a esclerose coronariana grave e bloqueio de ramo. Além disso, dois pacientes recusaram a intervenção cirúrgica.

Se a operação não for realizada por um motivo ou outro, o paciente deve ser aconselhado a aderir ao regime apropriado. Todos os fatores que contribuem para o aumento da pressão intra-abdominal devem ser excluídos. Os pacientes não devem levantar objetos pesados, realizar trabalhos que envolvam esforço dos músculos abdominais ou usar cinto apertado. É necessário comer frequentemente em pequenas porções, evitando, se possível, alimentos que contribuam para a flatulência. Não é aconselhável beber cerveja e refrigerantes. A constipação, que geralmente ocorre com hérnia diafragmática traumática, deve ser combatida.

A cirurgia para hérnias diafragmáticas, como já observado, começou a se desenvolver relativamente tarde e inicialmente a operação foi realizada involuntariamente por estrangulamento. V. I. Petrov (1949) durante a primeira década do século atual encontrou na literatura nacional uma descrição de 6 operações para hérnia diafragmática traumática. Na segunda década, o número de operações também passou a ser 6. Depois, essas operações começaram a ser realizadas com um pouco mais de frequência e, em 1950, seu total chegou a 170 (I. D. Korabelnikov, 1951).

Se no passado muitos cirurgiões preferiam a abordagem transperitoneal, agora para a hérnia diafragmática traumática crônica não estrangulada quase sempre utilizam a abordagem transpleural, que é o método de escolha.

O uso de anestesia intratraqueal eliminou a necessidade de aplicação preliminar de pneumotórax, que até recentemente era amplamente utilizado por alguns cirurgiões (V.I. Petrov, 1940; Yu.Yu. Dzhanelizde, 1950, etc.).

Em todos os 17 pacientes operados por hérnia diafragmática traumática crônica foi utilizado acesso transpleural (um paciente de 5 anos faleceu por insuficiência cardíaca aguda, que evoluiu no segundo dia de pós-operatório). Na maioria das vezes fazemos a incisão ao longo do sétimo espaço intercostal, cruzando o arco costal. Na presença de separação do diafragma e quando o orifício herniário está localizado em sua 6ª secção posterior, é mais conveniente utilizar uma incisão no oitavo espaço intercostal.

Muitas vezes, a cavidade pleural é fechada e somente acima do diafragma é encontrada uma seção livre, preenchida com órgãos abdominais que prolapsaram pelo orifício herniário. Como já foi indicado, na maioria das vezes encontramos uma alça do cólon, estômago e omento. Antes de alargar a ferida da toracotomia, é necessário separar as aderências do pulmão com a porção subjacente da parede torácica e o diafragma.

Depois de obter amplo acesso, os órgãos prolapsados ​​das calças são mobilizados. Só encontramos grandes dificuldades uma vez nesta fase da operação. O isolamento é realizado por métodos agudos e contundentes. As aderências são cruzadas sob a tensão criada pela remoção cuidadosa do órgão aderido. A infiltração das aderências com solução de novocaína (preparação hidráulica) também pode ajudar. Uma situação complexa, à primeira vista, com separação metódica e sequencial de aderências é rapidamente simplificada e a operação torna-se facilmente viável.

As aderências mais fortes estão na área do defeito do diafragma, onde o trabalho do cirurgião é muito dificultado pela necessidade de mobilizar também parte da superfície inferior da obstrução toracoabdominal. Ao mesmo tempo, não se deve limitar as indicações para dissecção de orifícios herniários estreitos. Este último também facilita muito o reposicionamento dos órgãos prolapsados. O conteúdo do estômago deve ser removido com uma sonda antes da mobilização.

Se às vezes ocorrer deserose de certas áreas de órgãos prolapsados, as áreas danificadas devem ser suturadas. No citado paciente G., cuja hérnia surgiu após pleuropulmonectomia durante a separação das aderências do estômago, soldadas pela grande curvatura aos vasos subclávios, havia ainda um ferimento passante de 3 cm, que foi suturado com três sutura de linha.

A redução de órgãos prolapsados ​​sob anestesia de intubação moderna com o uso de relaxantes musculares geralmente é fácil e, portanto, não há necessidade de recorrer à paralisia artificial do diafragma, que no passado muitos cirurgiões causavam pela secção ou esmagamento do nervo frênico.

Na grande maioria dos casos de hérnia diafragmática traumática, é fácil suturar o defeito do diafragma. Neste caso, ocorre apenas algum achatamento da cúpula. Se os retalhos do diafragma rompido se fundirem com a parede torácica, a sutura do defeito só será possível após sua mobilização completa.

Quando ocasionalmente são observadas alterações cicatriciais pronunciadas nas bordas do orifício herniário, alguns autores extirpam a cicatriz para tecido saudável, o que, em nossa opinião, normalmente não deve ser utilizado, pois reduz a resistência das bordas do diafragma. Nos casos em que as bordas do orifício herniário são parcialmente dissecadas durante a mobilização e redução de órgãos, os vasos hemorrágicos do diafragma devem ser revestidos com categute.

Fechamos o orifício com pontos de seda separados a uma distância de 0,8 - 1,0 cm um do outro, tentando criar uma duplicação sempre que possível, colocando uma borda do diafragma sobre a outra. Usamos, como Sauerbruch, Yu. Yu. Dzhanelidze e outros cirurgiões, suturas em forma de U passando na base do retalho inferior e a alguma distância da borda do lado oposto do orifício.

Depois de amarrar essas costuras, a parte livre restante do diafragma é colocada em forma de bainha do casaco e, com leve tensão, é bainhada ao diafragma (Fig. 14).

Harrington aplica adicionalmente uma sutura contínua com uma tira de fáscia lata para evitar o corte das suturas e fortalecer a duplicação.

Em caso de ruptura do diafragma, a técnica de aplicação de suturas transcostais ou removíveis segundo VF Voino-Yasenetsky pode ser aplicada com sucesso. Embora alguns autores modernos (Bernatz, Burnside, Clagett, 1958, etc.) às vezes utilizem a toracoplastia para facilitar a sutura do defeito do diafragma, não apoiamos esta operação traumática, que leva à deformação irreversível do tórax.

Em um paciente que operamos na época em que os cirurgiões não tinham próteses aloplásticas à disposição, fechamos um grande defeito na cúpula esquerda do diafragma suturando o lobo esquerdo do fígado às suas bordas. Ao examinar o paciente após 4 anos e meio, nenhuma recaída foi encontrada.

Nos casos em que permanece uma borda mais ou menos pronunciada do tecido do diafragma na parede torácica, são feitas suturas sobre ela, capturando também os músculos intercostais. Usamos essa técnica de sutura em um paciente. Também é possível aumentar ligeiramente o tamanho dessa borda mobilizando a parte extrapleural do diafragma na região do espaço pré-diafragmático, para o qual é necessária a dissecção da pleura parietal ao longo do fundo do seio costofrênico. A mesma técnica pode ser usada para reduzir a tensão do diafragma e na sutura de defeitos localizados mais centralmente.

Se o defeito for suturado sem tensão e o tecido do diafragma não for alterado significativamente, não há necessidade de reforço aloplástico adicional da linha de sutura. Caso ocorra tensão, a linha de sutura pode ser recoberta por cima com uma prótese, fixando-a ao longo da periferia com suturas separadas aos tecidos saudáveis ​​​​do diafragma com leve tensão. Isso, além de criar uma camada artificial adicional do diafragma, reduz a carga nas suturas principais, o que contribui para uma fusão mais rápida das bordas do defeito cicatrizado. O uso de prótese de reforço também é desejável em casos de degeneração cicatricial prolongada e afinamento do tecido na região do orifício herniário.

Durante a cirurgia (N. O. Nikolaev) em um paciente após mobilização de aderente

Na parede torácica dos retalhos diafragmáticos foi encontrado afinamento significativo de suas bordas. Parte do defeito foi suturada sem tensão, mas as suturas subsequentes começaram a irromper. Portanto, foram realizadas novas suturas, reforçando simultaneamente a área afinada com duas camadas de tecido de náilon. Primeiro, um par de suturas foi colocado em ambas as bordas da prótese e no diafragma dentro do tecido inalterado. A tensão resultante no diafragma aproximou as bordas do defeito. A terceira sutura foi utilizada para costurar as bordas do defeito e o meio da prótese. fazendo uma costura por cima da última (Fig. 15).

Nesse caso, o dedo inserido no defeito protegeu os órgãos abdominais dos danos causados ​​pela agulha. A aplicação subsequente de tais suturas possibilitou o fechamento fácil e confiável do defeito do diafragma. Levando em consideração a incompletude dos tecidos da parte lateral do diafragma, a borda externa da prótese foi fixada junto com o diafragma à parede torácica com diversas suturas transcostais.

A colocação de suturas da fileira intermediária pelas bordas do defeito do diafragma e da prótese, além de evitar sua erupção, também garantiu um ajuste mais firme do tecido caspron ao diafragma, evitando o acúmulo de derrame reativo entre eles.

Como a presença de material aloplástico na cavidade pleural geralmente leva ao desenvolvimento de pleurisia serosa reativa, em um caso, com bons resultados, utilizamos o reforço da linha de sutura suturando-se uma placa de álcool polivinílico de 5X,5 cm na parte inferior ( abdominal) superfície do diafragma. Após expandir o orifício do diafragma no sentido lateral até a superfície abdominal do retalho anterior do diafragma na área do orifício herniário, mas estendendo-se significativamente além da área que apresentava alterações cicatriciais, a borda de uma esponja de álcool polivinílico foi suturado com pontos com nós.

Em seguida, o retalho posterior foi dobrado e a ele foi suturada a segunda borda da prótese, também dentro do tecido saudável. Simultaneamente, foi realizada tração contínua do porta-fio aplicado no retalho anterior.

Em seguida, o orifício herniário foi suturado borda a borda sobre uma placa de álcool polivinílico. A área cortada da parte inalterada do diafragma é suturada (Fig. 1b).

Em alguns pacientes, também pode ser utilizada a colocação de uma prótese aloplástica entre as duas lâminas de duplicação das bordas afinadas do orifício herniário.

Em dois pacientes, o tecido do diafragma não foi suficiente para fechar todo o amplo defeito, o que, aparentemente, deve ser explicado pela ocorrência de hérnia traumática na primeira infância, ou seja, período crescimento rápido corpo. Em um desses pacientes (S., 5 anos), foi utilizada uma prótese confeccionada com esponja de álcool polivinílico para fechar um defeito triangular residual passante de 7 X 5 cm remanescente após a sutura da parte principal do orifício herniário.

No segundo caso (paciente Sh., 18 anos), uma placa de esponja de álcool polivinílico e uma tela de náilon foram costuradas no defeito (fig. 17). Outros métodos para fechar grandes defeitos do diafragma são relatados no Cap. III.

A eliminação cirúrgica da relativamente rara hérnia diafragmática intercostal apresenta algumas peculiaridades. Nesse sentido, a operação realizada em 1905 por P. I. Dyakonov, professor da clínica cirúrgica do hospital da Universidade de Moscou, é bastante típica.

Lembremos que o paciente, além de hérnia, também apresentava fístulas crônicas na região dos orifícios de entrada e saída do ferimento a bala.

Sob anestesia, a incisão foi feita ao longo da protrusão herniária entre as aberturas de ambas as fístulas. O omento e o intestino delgado foram expostos, estendendo-se para o tecido subcutâneo através de um defeito na parede torácica de 8 x 12 cm, localizado entre as costelas VIII e X. Após alargamento da ferida, constatou-se que os órgãos abdominais indicados passam por um orifício na barreira toraco-abdominal de 3 x 6 cm, sendo o intestino e o omento facilmente inseridos na cavidade abdominal. O orifício herniário no diafragma é suturado com fios de seda. Para eliminar o defeito da parede torácica, foram confeccionados retalhos periosteais com bases voltadas uma para a outra acima e abaixo das costelas. Ao costurar as duas abas, a lacuna através da qual a hérnia se projetava foi fechada. O paciente se recuperou.

O momento decisivo da operação da hérnia diafragmática intercostal é o fechamento do defeito da barreira toracoabdominal.

Nossa experiência no estudo de hérnias diafragmáticas traumáticas mostra que os defeitos diafragmáticos nesses casos podem estar localizados em qualquer parte do diafragma e seus tamanhos são muito diversos. As manifestações clínicas desta doença muitas vezes difícil de diagnosticar também podem ser diferentes e dependem principalmente do tamanho do defeito na barreira toraco-abdominal e do número de órgãos movidos para a cavidade torácica através deste defeito. Os órgãos abdominais prolapsados ​​muitas vezes se fundem com a pleura mediastinal e costal e os pulmões e causam deslocamento deste e do coração com sintomas de disfunção, às vezes lembrando o quadro clínico de outras lesões desses órgãos. Tudo isso obriga, no diagnóstico de doenças dos órgãos das cavidades torácica e abdominal, a estar atento ao exame dos sinais detectados, a esclarecer detalhadamente a anamnese, principalmente quando há cicatrizes ou outros vestígios de danos à pele nestes. áreas, e mais frequentemente recorrer a métodos auxiliares de investigação.

Ao diagnosticar hérnias diafragmáticas traumáticas, é necessário realizar um exame radiográfico e determinar cuidadosamente as causas das inclusões incomuns detectadas durante o estudo (escurecimento pouco claro, clarificação, etc.). Deve-se também recorrer ao exame contrastado do trato gastrointestinal e à imposição de pneumoperitônio ou pneumotórax diagnóstico. A radiografia em pelo menos duas projeções permite determinar a localização e o tamanho do defeito e selecionar o acesso cirúrgico.

Como já indicamos, as indicações geralmente aceitas para tratamento cirúrgico são feridas diagnosticadas e hérnias traumáticas do diafragma estabelecidas. Qualquer defeito no diafragma, mesmo que muito pequeno, pode, sob certas condições, causar estrangulamento do órgão. O perigo desta infração é especialmente grande no caso de hérnias traumáticas e pode exigir intervenção cirúrgica de emergência em condições piores do que poderiam ter acontecido quando a operação foi realizada conforme planejado. Repetimos que somente com contra-indicações gerais muito fortes à intervenção radical se pode recusar uma operação planejada, alertando o paciente sobre o cumprimento do regime adequado e a necessidade de internação de emergência em caso de indícios de infração.

O sucesso do tratamento cirúrgico da hérnia diafragmática traumática depende principalmente a escolha certa método de fechamento do defeito no momento da operação propriamente dita. Portanto, o cirurgião deve conhecer bem todos usando métodos existentes plastia da barreira abdominal. Na maioria dos casos, os defeitos traumáticos do diafragma podem ser eliminados com tecidos próprios, sem recorrer a métodos autoplásticos complexos ou aloplastia. Nesse caso, é preciso lembrar que as bordas de um diafragma rompido geralmente se enrolam em forma de torniquete, ou crescem junto com sua superfície, formando uma espécie de duplicação. Enquanto isso, a separação dessas aderências geralmente permite liberar áreas bastante significativas do diafragma, que muitas vezes são suficientes para fechar o defeito com os próprios tecidos. A sutura do defeito também pode ser facilitada pela dissecção da pleura ao longo do fundo do seio costofrênico, o que permitirá mobilizar esta parte (espaço pré-diafragmático) do diafragma.

Nos casos em que não seja possível uma sutura confiável do defeito com os próprios tecidos, para substituir esse defeito, deve-se utilizar próteses densas de Teflon, Terylene ou uma prótese de duas camadas, por exemplo, uma combinação de tela de náilon com um esponja de álcool polivinílico. Este último também pode ser usado com sucesso para fortalecer a costura do diafragma. Nesse caso, é melhor suturá-lo na superfície inferior do diafragma para isolar o material aloplástico da cavidade pleural livre. Muitas vezes também é necessário recorrer a diversas improvisações, utilizando combinações das mais diversas técnicas. Tudo isso permite bons resultados no tratamento de pacientes com hérnias diafragmáticas traumáticas. Ao estudar os resultados em longo prazo e períodos de até 18 anos, não houve recidivas de hérnias nos pacientes operados.

Mortalidade dependendo da abordagem cirúrgica (Hedblom)

O grau de radicalidade da operação dependendo do acesso (Hedblom)

Resultados do tratamento cirúrgico dependendo do acesso, segundo a literatura russa.

Os sintomas de lesão do diafragma fechado ou contusão podem ocorrer como resultado de um aumento repentino de pressão na região abdominal ou na cavidade pleural, o que causa estiramento excessivo ou mesmo ruptura. Na maioria dos casos, a linha de ruptura corre ao longo da fronteira entre os tendões e o tecido muscular do diafragma. Em alguns casos, um impacto severo faz com que o diafragma se rompa na parte inferior do tórax.

Quando ocorre uma lesão no diafragma, as consequências podem ser muito graves, pois a lesão pode ser acompanhada de fraturas de costelas, ossos pélvicos e coluna vertebral. Como resultado, os órgãos da cavidade abdominal são deslocados para a região pleural ou mediastino.

Diagnóstico de lesão do diafragma

Ao realizar o diagnóstico, os médicos batem no tórax e ouvem os intestinos, além de prescrever um exame de raios X do tórax e das cavidades abdominais. A partir de um raio-x, um especialista qualificado pode dizer muito sobre os danos que a vítima sofreu devido ao ferimento.

Ao realizar o diagnóstico, os médicos levam em consideração a presença de lesões e avaliam a mobilidade do tórax e o estado do espaço intercostal. Às vezes é necessário encher o peritônio com gás para que os tumores possam ser vistos na radiografia.

Além do exame radiográfico, os especialistas, em alguns casos, prescrevem a esofagoscopia. O procedimento envolve o exame do interior do esôfago por meio de um aparelho especial.

Sintomas de danos ao diafragma

Os sintomas do diafragma machucado podem variar, mas entre os principais e mais comuns estão a insuficiência respiratória. Quando um golpe na região do tórax leva à ruptura do tecido, geralmente só pode ser reconhecido durante a cirurgia, por isso os médicos geralmente prescrevem uma laparotomia para verificar as cúpulas do septo muscular.

Uma ruptura completa do septo muscular pode ser diagnosticada por dois conjuntos de sintomas:

Deslocamento de órgãos internos da cavidade abdominal para a cavidade pleural;
. sinais de insuficiência cardiopulmonar.

Em casos raros, a vítima desenvolve choque pleuropulmonar. Ao diagnosticar as consequências de uma lesão no diafragma, os médicos são guiados pelos seguintes sinais e sintomas:

Atividade respiratória reduzida do tórax devido a lesão;
. sintomas de compressão do pulmão no lado da contusão;
. deslocamento dos limites do mediastino e do músculo cardíaco;
. peristaltismo distinto;
. a ausência de uma linha clara da cúpula septal na radiografia ou a presença de uma sombra do estômago ou intestinos na cavidade pleural.

Os sintomas adicionais incluem hemopneumotórax e sinais de obstrução intestinal devido ao aprisionamento de órgãos presos na área pleural.

Tratamento de diafragma machucado

O tratamento após lesão do diafragma com ruptura ou dano requer intervenção cirúrgica urgente, durante a qual os cirurgiões suturam o septo muscular.

Nos casos em que o grau de dano é grave, os especialistas podem instalar prótese de náilon, náilon ou lavsan. O órgão deslocado, quando uma hérnia é estrangulada por contusão, é relegado à cavidade abdominal e, caso isso não seja possível, é ectomizado e o defeito suturado.

Após a cirurgia, o paciente deve dormir com a cabeça elevada e controlar os movimentos intestinais. Ele não deve assumir posições que promovam o refluxo. Recomendado refeições frequentes em pequenas porções e não deve ser consumido antes de dormir.

Entre as vítimas com trauma torácico e abdominal fechado, os pacientes com lesões do diafragma ocupam um lugar especial. Essas lesões ocorrem em 0,5-5% de todos os casos de lesões combinadas. Cerca de 70% dessas vítimas morrem de choque, perda de sangue e Parada respiratória, e as rupturas do diafragma são detectadas apenas na autópsia. A metade esquerda do diafragma é mais frequentemente rompida, pois o fígado absorve a maior parte da energia do impacto e, assim, protege a metade direita do diafragma. Raramente é observada ruptura do diafragma em ambos os lados (não mais que 10% dos casos). Ainda menos comuns são lesões múltiplas no diafragma.

A ruptura ocorre mais frequentemente na fronteira entre as partes do músculo e do tendão. A forma e o tamanho da ruptura do diafragma variam amplamente (Fig. 53-35).

Arroz. 53-35. Ruptura do diafragma (fotografia intraoperatória).

Na maioria das vítimas, as rupturas do diafragma ocorrem durante traumas combinados graves com danos em três a cinco áreas anatômicas. As rupturas do diafragma podem causar movimento dos órgãos abdominais para a cavidade pleural. Nas rupturas do lado esquerdo, o estômago, o intestino grosso, o intestino delgado e o baço são mais frequentemente deslocados para a cavidade pleural; para o lado direito - fígado, vesícula biliar. Tal movimento é perigoso devido à possível violação de órgãos com desenvolvimento de necrose.

Diagnóstico

Na maioria das vezes, os pacientes queixam-se de dificuldade em respirar, falta de ar, sensação de falta de ar, dor no peito ao respirar e dor abdominal. A posição do paciente é muitas vezes forçada e seu comportamento é inquieto. Pele muitas vezes pálido, há um atraso no tórax ao respirar no lado da lesão. O embotamento do som de percussão nas partes inferiores do tórax à direita é detectado devido ao movimento do fígado para a cavidade pleural, o som timpânico é devido ao movimento do estômago ou intestinos para a cavidade pleural quando o diafragma se rompe à esquerda. Os sons respiratórios do lado lesionado geralmente são bastante enfraquecidos ou nem são ouvidos. Quando as alças intestinais se movem para a cavidade pleural, podem ser ouvidos ruídos intestinais, mas esse sintoma nem sempre é detectado. O pulso está aumentado e há tendência à hipotensão arterial. O abdômen pode ser assimétrico. Quando uma ruptura do diafragma é combinada com danos aos órgãos parenquimatosos e sangramento intra-abdominal, é determinado o embotamento do som de percussão nas áreas inclinadas do abdômen. A palpação do abdômen é levemente dolorosa. Se órgãos ocos forem danificados, serão determinados sintomas de irritação peritoneal.

Vários exames laboratoriais (exames de sangue, exames de urina, exames bioquímicos de sangue, etc.) são apenas métodos auxiliares de diagnóstico que não fornecem nenhuma informação característica. O papel principal no diagnóstico das rupturas do diafragma ainda pertence ao método radiográfico, mas recentemente é cada vez mais combinado com ultrassonografia, tomografia computadorizada de raios X e toracoscopia. O diagnóstico radiográfico de ruptura do diafragma, especialmente de sua metade esquerda, só é possível quando os órgãos abdominais (geralmente o estômago ou a flexura esplênica do cólon) são movidos para a cavidade torácica. Na ausência desse movimento à esquerda e no caso de ruptura da metade direita do diafragma, o diagnóstico radiográfico de sua lesão apresenta certas dificuldades.

Se houver suspeita de ruptura da metade esquerda do diafragma, é necessário contrastar o estômago com uma suspensão de bário ou um agente de contraste solúvel em água. Se o paciente estiver em coma, o contraste é administrado por sonda nasogástrica. Quando o diafragma se rompe, o estômago fica localizado na cavidade pleural e nota-se um deslocamento do esôfago para a direita da coluna (Fig. 53-36).

Arroz. 53-36. Radiografia de ruptura da cúpula esquerda do diafragma, levando ao estrangulamento do estômago.

Uma vítima com suspeita de movimento do cólon para dentro da cavidade pleural é submetida a irrigografia (Fig. 53-37).

Arroz. 53-37. Radiografia (irrigograma) de ruptura da cúpula esquerda do diafragma e estrangulamento do cólon.

Uma possível ruptura do diafragma deve ser diferenciada do relaxamento da sua metade correspondente. Uma característica diagnóstica diferencial que permite distinguir entre a ruptura do diafragma e seu relaxamento pode ser a espessura da linha que margeia a cavidade aérea (abóbada gástrica): durante o relaxamento, esta linha representa a sombra total da parede do estômago e do próprio diafragma e pode atingir 15 mm. A taxa de diagnóstico correto de ruptura diafragmática esquerda é de 85%. Para rupturas do diafragma à direita, o método de raios X é ineficaz. Deve-se observar que em alguns casos não há sinais de danos ao diafragma durante a ventilação artificial. Porém, após o paciente ser transferido para respiração espontânea, os órgãos abdominais passam para a cavidade pleural, o que requer intervenção cirúrgica.

A ultrassonografia com o paciente deitado de costas, de lado, sentado, por acesso subcostal, intercostal e epigástrico é de grande importância para o diagnóstico de rupturas diafragmáticas. Os sinais diretos de ruptura do diafragma incluem a visualização de seu defeito e a detecção do movimento dos órgãos abdominais para a cavidade pleural. Sinais indiretos ruptura - posição elevada do diafragma, presença de líquido livre nas cavidades pleural e abdominal, deslocamento do mediastino. Nas rupturas da metade esquerda do diafragma, notou-se separação da pleura com presença de conteúdos de estrutura heterogênea. Na maioria das vezes, esses dados são interpretados como hemotórax coagulado. Nas rupturas da metade direita do diafragma, o fígado, via de regra, fica muito alto (ao nível do segundo espaço intercostal), nem sempre os contornos do diafragma podem ser traçados.

Nos casos difíceis, quando há suspeita de ruptura do diafragma à direita, bem como na realização de diagnóstico diferencial com relaxamento do diafragma, a videotoracoscopia é a mais informativa. Deve ser realizada com cautela, por vias superiores, devido ao risco de lesão dos órgãos abdominais deslocados para a cavidade pleural.

Tratamento

As rupturas do diafragma são suturadas com suturas de Dacron separadas ou contínuas de duas carreiras. costura sintética(Fig. 53-38).

Arroz. 53-38. Ruptura diafragmática suturada (foto intraoperatória).

As bordas do diafragma devem ser excisadas antes da sutura somente se estiverem esmagadas. A falha da sutura do diafragma é rara.

O pós-operatório é difícil para a maioria dos pacientes. A mortalidade pós-operatória e global por rupturas diafragmáticas permanece elevada - 35% e 60%, respectivamente. Na maioria dos casos, isso se deve à gravidade dos danos combinados aos órgãos.