Recomendações para diagnóstico e tratamento de pacientes adultos com colite ulcerosa. Colite ulcerativa inespecífica. Doença de Crohn em crianças

UDC 616.348-002.44-07-08

Colite ulcerativa inespecífica: abordagens modernas para diagnóstico e tratamento

S.R.Abdulkhakov1, R.A.Abdulkhakov2

1 departamento de geral prática médica, 2º Departamento de Terapia Hospitalar

Vá VPO "Universidade Médica Estadual de Kazan de Roszdrav", Kazan

Abstrato. O artigo discute a classificação, o quadro clínico, as abordagens diagnósticas e os padrões modernos de tratamento da colite ulcerativa inespecífica, com base em recomendações internacionais e russas. São apresentados critérios para avaliação da gravidade da colite ulcerosa segundo Truelove/Witts e escala Mayo, recomendados dependendo da gravidade da dose de 5-ASA e glicocorticosteróides; indicações para tratamento cirúrgico.

Palavras-chave: colite ulcerativa inespecífica, avaliação de atividade e gravidade, tratamento.

Colite uLOERATIVA NÃO ESPEOiFiO: ABORDAGENS ATUALIZADAS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2

1 Departamento de Clínica Médica Geral, 2 Departamento de Terapia Hospitalar,

^zan Universidade Médica Estadual, Kazan

Abstrato. O artigo trata da classificação, clínica, abordagens diagnósticas e padrões modernos de tratamento da colite ulcerativa inespecífica, com base em recomendações internacionais e russas. Critérios de avaliação dos estágios de gravidade da colite ulcerativa inespecífica segundo escore de Truelove/Witts e Mayo; Doses recomendadas de 5-ASA e corticosteróides dependendo dos estágios de gravidade; e são apresentadas indicações para tratamento cirúrgico.

Palavras-chave: colite ulcerativa inespecífica, avaliação de atividade e gravidade, tratamento.

Colite ulcerativa inespecífica (UC) - crônica doença inflamatória cólon, caracterizado por alterações ulcerativo-destrutivas em sua membrana mucosa.

A prevalência no mundo é de 50-230 casos por 100 mil habitantes. A epidemiologia da UC na Rússia como um todo é desconhecida; a prevalência na região de Moscou é de 22,3 casos por 100 mil habitantes. O aumento anual de pacientes com CU no mundo é de 5 a 20 casos por 100 mil habitantes. Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos mostraram que na população branca a UC ocorre 3-5 vezes mais frequentemente do que nos afro-americanos, e nos judeus - 3,5 vezes mais frequentemente do que nos não-judeus. A doença ocorre em todas as faixas etárias, mas o principal pico de incidência ocorre entre 20 e 40 anos. Homens e mulheres adoecem com a mesma frequência. Em fumantes, a UC ocorre 2 vezes menos frequentemente do que em não fumantes. A mortalidade por doenças inflamatórias intestinais, incluindo UC, é de 6 casos por 1 milhão de habitantes no mundo, na Rússia - 17 casos por 1 milhão de habitantes. Na Rússia, na maioria dos casos, o diagnóstico é feito vários anos após o aparecimento dos primeiros sintomas clínicos da doença.

Classificação

I. De acordo com a evolução clínica:

Forma aguda.

Forma fulminante (fulminante).

Forma crônica.

Recorrente (episódios de exacerbação com duração de 4 a 12 semanas são seguidos por períodos de remissão).

Contínuo ( sintomas clínicos persistir por mais de 6 meses).

II. Por localização:

Colite distal (proctite, proctosigmoidite).

Colite do lado esquerdo (até o nível médio do cólon transverso).

Colite total (em alguns casos com ileíte retrógrada).

III. De acordo com a gravidade das manifestações clínicas (atividade da doença):

Forma leve.

Forma moderada.

Forma grave.

4. Com base na resposta à terapia com esteroides1:

Dependência de esteróides.

Resistência aos esteróides.

A gravidade da exacerbação da UC é avaliada de acordo com os critérios de Truelove e Witts (1955), complementados por M.Kh. Levitano (Tabela 1).

Além disso, o sistema de classificação de gravidade da Clínica Mayo (Índice Mayo) pode ser usado.

Índice de Mayo = frequência de evacuações + presença de sangramento retal + dados do exame endoscópico + conclusão geral doutor

Frequência das fezes:

0 - frequência normal de evacuações para este paciente;

1 Importante para decidir se deve adicionar

imunossupressores, agentes biológicos ou tratamento cirúrgico.

Avaliando a gravidade da UC

Sinais leves Médio Pesado

Frequência das fezes< 4 раз в сут >4 vezes ao dia > 6 vezes ao dia

Sangramento retal Menor Grave Grave

Temperatura normal< 37,8°С >37,8°C durante 2 dias em 4

Taxa de pulso Normal< 90 в мин >90 por minuto

Hemoglobina, g/l Mais de 111 105-111 Menos de 105

VHS, mm/h Menos de 20 20-30 Mais de 30

1 - a frequência das fezes é 1-2 maior que o normal

2 - a frequência das fezes é 3-4 maior que o normal

3 - a frequência das fezes excede o normal em 5 ou mais por dia.

Sangramento retal:

0 - sem sangue visível;

1 - vestígios de sangue em menos da metade das evacuações;

2 – sangue visível nas fezes na maioria das evacuações;

3 - liberação preferencial de sangue.

Imagem endoscópica:

0 - mucosa normal (remissão);

1 - grau leve(hiperemia, padrão vascular turvo, granularidade da membrana mucosa);

2 - grau moderado (hiperemia grave, falta de padrão vascular, granularidade, erosão da mucosa);

3 - grau grave (ulceração, sangramento espontâneo).

Características clínicas gerais (com base na conclusão do médico de acordo com três critérios: relatos diários do paciente sobre sensações na região abdominal, bem-estar geral do paciente e características do estado objetivo do paciente):

0 - normal (remissão);

1 - forma leve;

2 – forma moderada;

3 - forma grave.

Interpretação do índice de Mayo:

0-2 - remissão/atividade mínima da doença;

3-5 - forma leve de RCU;

6-10 – forma moderada de RU;

11-12 - forma grave de UC.

Etiologia e patogênese. A etiologia da UC não é completamente conhecida. Na patogênese da doença, assume-se a importância das alterações na reatividade imunológica, alterações disbióticas, reações alérgicas, fatores genéticos e distúrbios neuropsíquicos.

Existe predisposição genéticaà UC (casos familiares de colite ulcerosa) e à ligação da UC com antígenos do complexo de histocompatibilidade HLA. Entre parentes próximos, a UC ocorre 15 vezes mais frequentemente do que na população em geral.

Anatomia patológica. A inflamação de várias partes do cólon é determinada morfologicamente. A membrana mucosa está hiperêmica, edemaciada, ulcerada; as úlceras são redondas e de vários tamanhos. As alterações microscópicas são caracterizadas por infiltração da lâmina própria da membrana mucosa com plasmócitos, eosinófilos, linfócitos, mastócitos e neutrófilos.

Quadro clínico. No quadro clínico, existem três principais síndromes associadas a danos intestinais: distúrbios fecais, síndromes hemorrágicas e dolorosas (Tabela 2). O início da doença pode ser agudo ou gradual.

O principal sintoma são fezes aquosas repetidas (em casos graves até 20 vezes ao dia) misturadas com sangue, pus e muco, combinadas com tenesmo e falsa vontade de defecar. Muitas vezes, quando você sente vontade de defecar, apenas muco com sangue é liberado. A diarreia é mais pronunciada quando a metade direita do intestino grosso é afetada, onde a água e os eletrólitos são absorvidos. Se o processo inflamatório se espalhar proximalmente para a maior parte do cólon, a doença será acompanhada por sangramento significativo. No período inicial da doença, que ocorre na forma de proctosigmoidite, pode ocorrer constipação, principalmente devido ao espasmo do cólon sigmóide. Durante a remissão, a diarreia pode parar completamente.

A dor abdominal geralmente é dolorosa, com menos frequência cólicas. A localização da dor depende da extensão do processo patológico. Na maioria das vezes, esta é a área do sigmóide, cólon e reto, menos frequentemente - a região periumbilical ou ilíaca direita. Normalmente, a dor se intensifica antes da defecação e diminui após a evacuação. Em muitos pacientes, a intensidade da dor aumenta 30-90 minutos após comer. À medida que a doença progride, a ligação entre a ingestão de alimentos e a dor abdominal é perdida (ou seja, o reflexo gastrocolítico desaparece, no qual ocorre aumento da motilidade intestinal após a ingestão de alimentos).

Tenesmo - falsos impulsos com liberação de sangue, muco e pus (“cuspida retal”) praticamente sem fezes; são um sinal de alta atividade do processo inflamatório no reto.

A constipação (geralmente combinada com tenesmo) é causada pela contração espástica do segmento intestinal acima da lesão e é característica de formas distais limitadas de CU.

Mais tarde aparecem sintomas gerais: anorexia, náuseas e vômitos, fraqueza, perda de peso, febre, anemia.

A forma fulminante é quase sempre caracterizada por dano total ao cólon, desenvolvimento de complicações (dilatação tóxica do cólon, perfuração) e na maioria dos casos requer intervenção cirúrgica urgente. A doença começa de forma aguda, dentro de 1-2 dias, um quadro clínico pronunciado se desenvolve com uma frequência de fezes com sangue mais de 10 vezes ao dia, uma diminuição nos níveis de hemoglobina inferior a 60 g/l e um aumento na VHS de mais de 30 mm/h.

Tabela 2 Frequência sintomas intestinais no início da doença e um ano após o início da doença (de acordo com M. Roth, V. Bernhartd, 2006)

Manifestações extraintestinais são detectadas em 10-20% dos pacientes com RCU, mais frequentemente com lesão total do cólon (Tabela 3).

O eritema nodoso e o pioderma gangrenoso são causados ​​pela presença de complexos imunológicos, antígenos bacterianos e crioproteínas.

A estomatite aftosa é observada em 10% dos pacientes com CU; a estomatite aftosa desaparece à medida que a atividade da doença subjacente diminui.

Lesões oculares - episclerite, uveíte, conjuntivite, ceratite, neurite retrobulbar, coroidite - ocorre em 5-8% dos casos.

Lesões articulares inflamatórias (sacroileíte, artrite, espondilite anquilosante) podem ser combinadas com colite ou ocorrer antes do aparecimento dos sintomas principais.

Manifestações ósseas: osteoporose, osteomalácia, isquemia e necrose asséptica são complicações da corticoterapia.

Todas as manifestações extraintestinais, com exceção da espondilite anquilosante e das doenças hepatobiliares, desaparecem após a coloproctectomia.

Complicações da CU: dilatação tóxica do cólon, perfuração, sangramento profuso, estenoses, malignidade, sepse, trombose e tromboembolismo.

A dilatação tóxica do cólon é uma expansão aguda do cólon, predominantemente das seções descendente e transversa, com aumento da pressão em seu lúmen. Clinicamente, é caracterizada por uma deterioração acentuada e progressiva da condição do paciente: hipertermia, fraqueza crescente, dor abdominal, fezes moles frequentes com descarga abundante de sangue, pus, taquicardia, hipotensão arterial, distensão abdominal e enfraquecimento/ausência de ruídos intestinais durante a ausculta . Durante a terapia com esteróides sintomas clínicos pode ser apagado. O diagnóstico é confirmado quando

radiografia simples dos órgãos abdominais. Dependendo do diâmetro do cólon, existem

3 graus de dilatação tóxica:

Grau I - diâmetro intestinal inferior a 8 cm;

Grau II - diâmetro intestinal 8-14 cm;

Grau III - diâmetro intestinal superior a 14 cm.

A perfuração geralmente se desenvolve no contexto da dilatação tóxica do cólon e é diagnosticada pela presença de gás livre na cavidade abdominal durante o exame radiográfico. Sintomas característicos- dor abdominal, distensão abdominal, sensibilidade à palpação, sintomas de irritação peritoneal - podem ser eliminados durante o uso drogas esteróides.

A trombose e o tromboembolismo são manifestações de alta atividade do processo inflamatório e se desenvolvem no contexto da hipercoagulação. Na maioria das vezes, é observada trombose das veias superficiais ou profundas da perna ou trombose iliofemoral. A presença de tromboembolismo recorrente é indicação de colectomia.

Diagnóstico

O exame endoscópico (colonoscopia) com biópsia é o principal método para confirmar o diagnóstico, avaliar o grau de atividade do processo inflamatório, estabelecer a extensão do processo e monitorar a eficácia do tratamento. A RCU é caracterizada pela ausência de padrão vascular, granularidade, hiperemia e inchaço da mucosa, presença de sangramento de contato e/ou erosões e úlceras. O exame histológico dos espécimes de biópsia é realizado para confirmar o diagnóstico: são revelados sinais de inflamação imunológica inespecífica, que, no entanto, não são patognomônicos para UC.

Na fase de remissão, as alterações endoscópicas podem estar completamente ausentes.

Em caso de exacerbação grave, a colonoscopia nem sempre é possível devido ao risco de complicações.

Ao realizar um exame endoscópico, avalia-se a atividade do processo inflamatório na UC (Tabela 4, Fig. 1).

O exame de raios X (irrigoscopia, irrigografia) permite determinar a extensão do processo de acordo com características características: suavidade ou ausência de haustra (sintoma de “cachimbo de água”), encurtamento do cólon; é possível identificar depósitos de bário correspondentes defeitos ulcerativos, pseudopólipos, estenoses (fig. 2).

Sintomas No início da doença, % Após 1 ano, %

Sangramento intestinal 80 100

Diarréia 52 85

Dor abdominal 47 35

Fissuras anais 4 4

Fístulas anais 0 0

Tabela 3

Frequência dos sintomas 5-20% Frequência abaixo de 5%

Associado à atividade do processo inflamatório nos intestinos Estomatite aftosa. Eritema nodoso. Artrite. Lesões oculares. Trombose, tromboembolismo Piodermite gangrenosa

Não relacionado à atividade do processo inflamatório nos intestinos Sacroileíte. Psoríase Espondilite anquilosante. Artrite reumatoide. Colangite esclerosante. Carcinoma colangiogênico. Amiloidose

Consequências de má absorção, inflamação, etc. Esteatohepatite. Osteoporose. Anemia. Colelitíase

Atividade da UC de acordo com o exame endoscópico

Atividade

Sinal mínimo (grau I) moderado (grau II) alto (grau III)

Hiperemia Difusa Difusa Difusa

Granulação Não Sim Expressado

Edema Sim - -

Padrão vascular Ausente Ausente Ausente

Sangramento Hemorragias petequiais Contato, moderado Espontâneo, grave

Erosões Único Múltiplo Múltiplo com ulcerações

Úlceras Não Múltiplas

Fibrina Não Sim Abundante

Pus (no lúmen e nas paredes) Não Não ou em pequenas quantidades Muito

Arroz. 1. Imagem endoscópica de UC (a - mínima, b - moderada, c - alta atividade)

Arroz. 2. Imagem radiográfica de UC (sintoma de cano de água)

O exame bacteriológico das fezes é realizado para excluir colite infecciosa.

Os métodos de pesquisa laboratorial são importantes para estabelecer a gravidade da UC. Além disso, com um longo curso da doença devido à diarreia, desenvolvem-se hiponatremia, hipocloremia, hipoalbuminemia e progride a diminuição do peso corporal; A anemia é frequentemente observada. As formas graves da doença são caracterizadas por aumento da VHS e presença de leucocitose.

Diagnóstico diferencial

A colite ulcerativa inespecífica é diferenciada principalmente de lesões infecciosas intestinos, colite isquêmica, doença de Crohn.

No diagnóstico diferencial com patologia infecciosa é de suma importância exame microbiológico fezes

Colite isquêmica. Caracterizado pela idade avançada dos pacientes, sinais radiológicos típicos (sintoma de “depressões digitais”, pseudodivertículos), detecção de macrófagos contendo hemossiderina durante exame histológico de biópsias da mucosa do cólon.

As maiores dificuldades podem surgir na distinção entre colite ulcerativa inespecífica e doença de Crohn (colite granulomatosa) localizada no cólon (Tabela 5).

Diagnóstico diferencial de colite ulcerosa e doença de Crohn

Sinais da doença de UC Crohn

Clínico: Diarréia com sangue 90-100% 50%

Formações semelhantes a tumores na cavidade abdominal Muito raro Frequentemente

Localização perianal Não acontece 30-50%

Colonoscopia: Presença de proctite 100% 50%

Histologia: Distribuição Mucosa Transmural

Infiltrados celulares Polimorfonucleares Linfocíticos

Glândulas perturbadas normais

Redução de células caliciformes Frequentemente quando o processo está ativo Ausente

Granulomas ausentes têm valor diagnóstico

Raio X: propagação pronunciada localizada

Simetria Sim Ausente

Úlceras superficiais profundas

Restrições Muito raro Comum

Fístulas nunca frequentemente

Tratamento. Dieta

São prescritas várias opções de dieta que retardam o trânsito intestinal (4, 4a, 4b), ricas em proteínas e limitadas em gordura.

Os objetivos do tratamento da UC são induzir e manter a remissão clínica e endoscópica, melhorar a qualidade de vida do paciente, prevenir recaídas e prevenir o desenvolvimento de complicações.

Terapia medicamentosa

Atualmente, os médicos têm à sua disposição um arsenal bastante grande de medicamentos eficazes no tratamento de pacientes com doenças inflamatórias intestinais crônicas. A escolha dos medicamentos e do método de tratamento depende das seguintes características da doença de um determinado paciente:

1. Prevalência (localização) do processo patológico no intestino.

2. A gravidade da exacerbação (leve, moderada, grave), que nem sempre se correlaciona com a prevalência do processo inflamatório. Para determinar a gravidade da doença é necessário, antes de tudo, decidir se o paciente precisa ser internado e prescrever terapia hormonal.

3. A eficácia dos medicamentos utilizados anteriormente (durante uma exacerbação anterior e antes do início da terapia prescrita).

4. Presença de complicações.

Dois grupos de medicamentos são básicos no tratamento da UC:

Preparações de ácido 5-aminossalicílico (sulfa-salazina, mesalazina).

Glicocorticosteroides (GCS).

Preparações de ácido 5-aminossalicílico (5-ASA)

Antes do advento da mesalazina, a droga de escolha no tratamento de pacientes com RCU era a sulfassalazina, administrada em prática clínica no início dos anos 40. Depois de bater cólon Cerca de 75% da sulfassalazina é decomposta em dois componentes pelas azoredutases bacterianas - ácido 5-aminossalicílico e o componente sulfonamida sulfapiridina. Final dos anos 70 - início

anos 80 Está comprovado que a sulfapiridina não possui atividade antiinflamatória própria. A maioria dos efeitos colaterais ao tomar sulfassalazina está associada a ação sistêmica sulfapiridina e são observados com mais frequência em indivíduos com acetilação “lenta” geneticamente determinada de sulfapiridina em N-acetilsulfapiridina no fígado. A frequência dos efeitos colaterais do uso da sulfassalazina (náuseas, vômitos, coceira, tontura, dor de cabeça, reações alérgicas, etc.) atinge, segundo alguns dados, 55%, com média de 20-25%. Esses efeitos são muitas vezes dependentes da dose, por isso recomenda-se a suspensão da sulfassalazina por 1-2 semanas seguida da retomada do medicamento na dose de 0,125-0,25 g/dia, aumentando gradativamente a dose em 0,125 g/semana até uma manutenção. dose de 2 g/dia é alcançada. Efeitos colaterais graves (agranulocitose, leucopenia, impotência) ao usar sulfassalazina são observados em 12-15% dos pacientes. Após ter sido estabelecido que o único componente antiinflamatório ativo da sulfassalazina é o ácido 5-aminossalicílico (5-ASA), novas perspectivas no desenvolvimento de um medicamento eficaz para o tratamento de doenças inflamatórias intestinais crônicas foram associadas a ela.

As preparações de 5-ASA “puro” são representadas por três grupos de agentes farmacológicos. O primeiro deles inclui a mesalazina (salofalk, pentasa, mesacol), que contém 5-ASA em várias formas. composição química conchas que se dissolvem gradualmente no trato gastrointestinal Em outra preparação de 5-ASA - olsalazina - duas moléculas de 5-ASA são conectadas por uma ligação azo, cuja destruição ocorre sob a influência de microrganismos do intestino grosso. As preparações do terceiro grupo consistem em 5-ASA e um condutor inerte não adsorvível; a liberação de 5-ASA também ocorre sob a influência da microflora intestinal. No entanto, apesar da existência de vários medicamentos 5-ASA, a base terapia medicamentosa UC consiste em preparações de mesalazina.

Quanto ao mecanismo de ação dos medicamentos 5-ASA, a maioria dos estudos se dedica a estudar

a influência dessas drogas no metabolismo do ácido araquidônico e na supressão da atividade da ciclooxigenase. Porém, como os antiinflamatórios não esteroidais, cuja ação se baseia na inibição da ciclooxigenase, não afetam o curso do processo inflamatório no intestino, esse mecanismo dificilmente pode ser considerado o principal. Ao mesmo tempo, foi demonstrado que tanto as preparações de sulfassalazina quanto de 5-ASA “puro” aumentam a concentração local de prostaglandinas, que são conhecidas por terem um efeito citoprotetor. Outros possíveis mecanismos de ação incluem a influência do 5-ASA na produção de imunoglobulinas, interferons, citocinas pró-inflamatórias, supressão da atividade dos radicais livres de oxigênio, redução do aumento da permeabilidade celular, etc.

Atualmente, as preparações de mesalazina estão disponíveis na forma de 3 formas de dosagem: comprimidos, supositórios e microenemas.

Uso local de medicamentos 5-ASA

O tratamento local está indicado no caso de colite distal (proctite, proctosigmoidite ou colite esquerda) e como parte da terapia combinada para colite comum (dado que o processo inflamatório na UC afeta sempre as partes distais do intestino).

Estudos clínicos controlados por placebo demonstraram a alta eficácia da mesalazina na forma de enemas na dose de 1-4 g/dia e supositórios retais na dose de 0,5-1,5 g/dia para induzir a remissão em pacientes com colite esquerda, proctosigmoidite e proctite com gravidade leve a moderada da doença. O efeito clínico com a via retal de administração do medicamento no tratamento de lesões do lado esquerdo é quase sempre maior do que com a administração oral, o efeito máximo é alcançado com o uso combinado das formas oral e retal de mesalazina. A espuma é distribuída no reto e cólon sigmóide, os supositórios são distribuídos apenas no reto. Quando o 5-ASA é administrado em um enema, 20-30% da dose total é absorvida e tem efeito sistêmico, a maior parte da droga tem efeito local.

Salofalk em enemas de 2 e 4 g (30 e 60 ml) é usado para tratar formas de colite ulcerativa do lado esquerdo. Enemas contendo 2 g de salofalk (30 ml) podem ser prescritos para casos leves a moderados. formas graves colite ulcerativa, principalmente nos casos em que a lesão se limita ao reto e cólon sigmóide. O conteúdo do enema é administrado diariamente à noite antes de dormir [enemas de 60 ml (4 g) podem ser usados ​​em duas doses: a segunda porção do enema é administrada após a evacuação da primeira, ou no dia seguinte no manhã].

Ao comparar várias opções de tratamento para colite distal, descobriu-se que a eficácia da mesalazina quando administrada por via retal é comparável e, de acordo com alguns dados, ainda maior em comparação com os corticosteróides em enemas e a mesalazina oral. Uma meta-análise de ensaios clínicos descobriu que a mesalazina retal foi mais eficaz na indução da remissão em lesões do lado esquerdo em comparação com os esteróides retais.

É interessante que o uso de enemas com 5-ASA proporcione um efeito terapêutico confiável mesmo no tratamento de pacientes resistentes à administração oral prévia.

tratamento com sulfassalazina, corticosteróides sistêmicos e locais.

No que diz respeito à terapia de manutenção com formas tópicas de mesalazina, foi demonstrado que o uso mais frequente de medicamentos (supositórios 2 vezes ao dia ou enemas diariamente) leva a uma menor incidência de recaída em comparação com o uso menos frequente de medicamentos (supositórios 1 vez por dia). dia ou enemas 1 vez a cada 2 dias).3 dias) . Administração oral de medicamentos 5-ASA Estudos controlados por placebo demonstraram a alta eficácia da mesalazina na dose de 1,6-4,8 g/dia na indução da remissão em pacientes com doença leve e gravidade moderada. Os resultados das meta-análises apoiam a presença de uma relação dose-resposta com a mesalazina oral. A eficácia da mesalazina na dose de 0,8-4,0 g/dia e da sulfassalazina na dose de 4-6 g/dia é aproximadamente a mesma, porém, ao usar esta última, observa-se um número significativamente maior de efeitos colaterais. Nas formas leves e moderadas, a dose média de sulfassalazina é de 4-6 g/dia, mesalazina - 2-4 g/dia. Após atingir o efeito, recomenda-se uma redução gradual da dose do medicamento. Estudos mostram que altas doses de mesalazina utilizadas durante a fase aguda são, em alguns casos, quase equivalentes em eficácia aos glicocorticóides. No entanto, recomenda-se que altas doses de medicamentos 5-ASA sejam usadas por não mais que 8 a 12 semanas.

O efeito máximo da terapia pode ser alcançado com uma combinação de formas orais e locais de mesa-lazina.

Em caso de uso prolongado, a mesalazina é preferível à sulfassalazina devido ao menor número de efeitos colaterais. Efeitos colaterais ao tomar mesalazina Os efeitos colaterais são bastante raros. Casos de hepatite tóxica, pancreatite, pericardite, nefrite intersticial. No entanto, as observações de Hanauer et al. (1997) para pacientes tomando mesalazina em várias doses de até 7,2 g/dia por até 5,2 anos, não revelou qualquer efeitos indesejados em relação à função renal. Um pequeno número de pacientes descreveu eventos adversos na forma de aumento de diarreia e dor abdominal, que geralmente estão associados à hipersensibilidade ao 5-ASA.

Uso de mesalazina em crianças Durante a exacerbação da doença, dependendo da gravidade da doença e da idade da criança, as doses recomendadas de mesalazina são de 30-50 mg/kg de peso corporal por dia, em 3 doses. Em caso de inflamação limitada à metade esquerda do intestino grosso, é possível utilizar formas farmacêuticas locais (supositórios, enemas). Para prevenir recaídas, dependendo da idade, a mesalazina é prescrita na dose de 15-30 mg/kg de peso corporal por dia em 2 doses. Se a criança pesar mais de 40 kg, é prescrita a dose habitual de mesalazina para adultos. Não existem recomendações oficiais para o tratamento de lactentes e crianças pequenas, o que se deve à experiência insuficiente com o uso de mesalazina nesta área. grupo de idade. Idade inferior a 2 anos é considerada contra-indicação ao uso de mesalazina.

Uso de mesalazina durante a gravidez e amamentação

A gravidez não é contra-indicação ao uso de mesalazina. Além disso, em muitas obras

Recomenda-se continuar a terapia para UC sem reduzir a dose de mesalazina durante a gravidez. O uso de preparações de 5-ASA durante a lactação também é considerado seguro, pois apenas uma pequena quantidade do medicamento passa para o leite.

Glicocorticosteróides

O efeito dos glicocorticosteróides (GCS) pode estar associado à ação sistêmica (administração iv, oral ou retal de prednisolona, ​​​​hidrocortisona) ou local (não sistêmica) (administração retal ou oral de budesonida). Os glicocorticóides são utilizados para CU grave ou em caso de ineficácia da terapia anterior com medicamentos 5-ASA. As drogas de escolha são a prednisolona e seus análogos metilados. A dose mais eficaz de prednisolona é de 1 mg/kg por dia, no entanto, em casos graves, doses mais elevadas (até 1,5-2 mg/kg por dia) de prednisolona podem ser usadas durante 5-7 dias, seguidas de uma redução da dose a 1 mg/dia.kg No caso de um ataque agudo de CU, cursos curtos (7 dias) de esteróides intravenosos (prednisolona 240-360 mg/dia ou succinato de hidrocortisona 400-500 mg/dia) são eficazes. A redução da dose dos medicamentos hormonais começa quando a melhora clínica é alcançada (em média, após 2-3 semanas de terapia).

Ação sistêmica dos glicocorticosteroides

Considerando que em condições fisiológicas o nível de cortisol no plasma é mais elevado entre as 6 e as 8 horas da manhã, recomenda-se a administração de uma grande dose de glucocorticóides às horas da manhã. Uma dose oral matinal de 40 mg é comparável em eficácia a doses separadas de 10 mg tomadas 4 vezes ao dia. Em casos de doença refratária à terapia hormonal, a divisão pode ser eficaz dose diária para uma manhã mais elevada (2/3 da dose diária) e uma noite mais baixa (1/3 da dose diária). A administração oral de prednisolona começa com doses de 40-60 mg por dia (até atingir a remissão, geralmente de 2 semanas a 1 mês), com redução gradual para 5 mg e posterior retirada durante a terapia com medicamentos mesalazínicos.

A hidrocortisona é usada por via retal (em microenemas) ou por via intravenosa. Para proctite ulcerativa ou proctosigmoidite, a administração de hidrocortisona em microenemas de 125 mg 1-2 vezes ao dia é eficaz. Em casos graves, a administração parenteral de hidrocortisona é utilizada em doses diárias de 300-500 mg

As indicações para administração intravenosa de GCS são curso severo UC e refratariedade aos corticosteróides orais, uma vez que os pacientes com colite ulcerosa muitas vezes apresentam absorção e metabolismo prejudicados dos corticosteróides administrados por via oral. Por exemplo, em indivíduos com colite ulcerativa grave, há um pico de concentração plasmática de corticosteróides menor e um declínio mais lento após uma dose única de 40 mg de prednisolona em comparação com voluntários saudáveis. A administração intravenosa leva ao mesmo nível de GCS no plasma que no indivíduos saudáveis. O uso intravenoso de corticosteróides por 5 dias leva à remissão clínica em 55-60% dos pacientes com exacerbação grave de colite ulcerosa.

Se o uso parenteral de GCS por 7 a 10 dias não levar à remissão clínica, recomenda-se levantar a questão da conveniência do tratamento cirúrgico.

EM Ultimamente Muita atenção é dada aos glicocorticóides de nova geração (fluticasona

propionato, dipropionato de beclometasona, budesonida), cuja atividade local é significativamente superior à da metilprednisolona. Além disso, como resultado do rápido metabolismo durante a primeira passagem pelo fígado, a gravidade dos seus efeitos colaterais devido à ação sistêmica é significativamente menor do que a dos hormônios comumente utilizados na prática. O mais estudado entre eles é a budesonida. Assim, a afinidade da budesonida pelos receptores GCS é 195 vezes maior que a da metilprednisolona. Apenas 2% da dose administrada do medicamento circula na circulação sistêmica, mais de 95% do medicamento se liga aos tecidos. Atualmente, a budesonida é recomendada para inclusão em regimes de tratamento para doenças inflamatórias intestinais.

Glucocorticosteroides orais com ação não sistêmica

Estudos comparativos do uso de budesonida 10 mg/dia e prednisolona 40 mg/dia mostraram eficácia comparável; a diferença nos dois grupos de pacientes foi apenas no menor número de efeitos colaterais ao tomar budesonida.

Terapia local com glicocorticosteroides (efeito sistêmico)

Hidrocortisona, prednisolona, ​​​​metilprednisolona e outros medicamentos esteróides administrados por via retal na forma de enemas ou supositórios são absorvidos tão bem quanto o medicamento tomado por via oral e, portanto, podem ser a causa de todos os efeitos colaterais característicos dos corticosteróides sistêmicos.

Um pequeno número de estudos comparou formulações de 5-ASA administradas por via retal com uso retal hidrocortisona 100-175 mg/dia ou prednisolona 20-30 mg/dia, mostraram a mesma eficácia clínica dessas opções de tratamento em pacientes com proctite ulcerativa ativa e proctosigmoidite. No entanto, uma meta-análise mostrou a superioridade da mesalazina administrada por via retal sobre os esteróides retais na indução da remissão da CU.

A eficácia da terapia local com glicocorticóides depende da profundidade de penetração do medicamento e da duração de sua presença na luz intestinal. Estudos demonstraram que quando a GCS é administrada na forma de enemas, a droga entra no cólon sigmóide e atinge as partes distais do cólon descendente e, em condições favoráveis, o ângulo esplênico. A profundidade de penetração da droga também depende do volume do enema. Entretanto, ao usar enemas de grande volume, os pacientes muitas vezes não conseguem mantê-los por longos períodos de tempo. A administração de GCS na forma de espuma retal promove a retenção do medicamento no intestino e, assim, permite reduzir a dose do medicamento administrado.

Assim, cursos curtos de corticosteróides administrados por via retal (prednisolona 20-40 mg/dia, hidrocortisona 100-250 mg/dia, etc.) são eficazes no tratamento da colite ulcerosa distal de qualquer gravidade, mas não são recomendados para uso contínuo devido à possibilidade de desenvolver efeitos colaterais.

Glicocorticosteroides retais (ação local)

Estudos controlados por placebo demonstraram que a administração retal (na forma de enemas) de budesonida na dose de 2-8 mg/dia leva à melhora clínica em pacientes com sintomas leves a moderados.

gravidade e danos no lado esquerdo do cólon. Descobriu-se que os enemas contendo 2 mg de budesonida têm o mesmo efeito. Influência positiva no quadro clínico e endoscópico da doença, bem como enemas contendo 4 g de 5-ASA.

Os efeitos colaterais associados ao uso de corticosteróides administrados sistemicamente incluem face lunar, acne, complicações infecciosas, equimose, hipertensão, hirsutismo, etc. A terapia de longo prazo com corticosteróides sistêmicos pode causar o desenvolvimento de hipertensão em 20% dos pacientes, osteoporose associada a esteróides em 50% dos pacientes e complicações neurológicas em 3-5% dos pacientes. A incidência de diabetes mellitus com necessidade de prescrição de hipoglicemiantes em pessoas em uso prolongado de corticoide é 2,23 vezes maior que a média da população.

Dependendo da resposta à terapia com esteróides, existem seguintes estados: resistência a esteróides e dependência de esteróides.

Resistência aos esteróides - falta de efeito da terapia adequada, incluindo prednisolona 0,75 mg/kg/dia durante 4 semanas, terapia de infusão(eritromassa, soluções proteicas, etc.), se necessário, antibióticos de amplo espectro.

Dependência de esteróides: 1) incapacidade de reduzir a dose de esteróides para menos de 10 mg/dia (em termos de prednisolona) dentro de 3 meses a partir do início da terapia com GCS sem exacerbação da doença; 2) a presença de recidiva da doença dentro de 3 meses após a descontinuação da GCS.

Os imunossupressores (azatioprina, metatrexato, ciclosporina) são medicamentos de reserva no tratamento da CU. As indicações para seu uso são dependência e resistência a esteróides.

A azatioprina é usada para UC como monoterapia para formas da doença resistentes e dependentes de esteróides; como tratamento anti-recidiva em pacientes com exacerbações frequentes durante terapia de manutenção com medicamentos 5-ASA; em caso de ativação da inflamação quando a dose de hormônios é reduzida. A dose recomendada de azatioprina é de 2 mg/kg por dia (não mais de 150 mg). Efeito terapêutico - após 12 semanas; Duração do tratamento - pelo menos 12 meses. Na ausência de efeitos colaterais, pode ser utilizado por longo tempo como terapia de manutenção na dose mínima de 50 mg/dia.

O metatrexato é usado para formas de colite ulcerativa resistentes a esteróides; prescrito 25 mg IM uma vez por semana durante 2 semanas, então a dose pode ser reduzida para 7,5-15 mg. Tempo esperado efeito terapêutico- 3-4 semanas, duração fase ativa- 12-16 semanas, duração da fase de manutenção -

12-16 semanas (dose de 7,5 mg por semana). Atualmente, o uso de metatrexato na CU é recomendado apenas se não houver efeito ou se for impossível prescrever azatioprina.

A ciclosporina é eficaz no curso fulminante e na exacerbação grave da CU; é administrada por via intravenosa na dose de 2-3 mg/kg por dia durante 5-7 dias. Causa remissão em 50% dos pacientes resistentes a esteróides.

A eficácia dos aminosalicilatos é avaliada nos dias 14-21 de terapia, corticosteróides - nos dias 7-21, azatioprina - após 2-3 meses.

Terapia biológica doenças inflamatórias intestinais

O infliximabe (Remicade) é um medicamento anticitocina de origem biológica que

é um anticorpo monoclonal quimérico humano-camundongo (!d G) para a citocina pró-inflamatória - fator de necrose tumoral alfa (TNF-a). O infliximab é composto por 75% de proteína humana e 25% de proteína murina. Graças ao fragmento variável de “camundongo”, são garantidas a alta afinidade dos anticorpos ao TNF-a e a capacidade do infliximabe de neutralizar o efeito da citocina. O componente “humano” dos anticorpos garante a baixa imunogenicidade da molécula quimérica.

O TNF-a existe no corpo na forma solúvel e também está parcialmente fixado nas membranas das células imunocompetentes. A este respeito, uma vantagem significativa do infliximab é a sua capacidade de neutralizar ambas as formas de TNF-a.

A eficácia clínica do infliximabe está associada aos seus efeitos antiinflamatórios e imunomoduladores na mucosa intestinal; entretanto, não há supressão da resposta imune sistêmica. Depois administração intravenosa o infliximabe circula no sangue por muito tempo, o que permite que seja administrado uma vez a cada 4-8 semanas. Sabe-se que pacientes com colite ulcerativa apresentam concentrações séricas elevadas de TNF-a, que diminuem durante a remissão da doença.

As indicações para prescrição de infliximabe para UC (desde 2006) são as formas moderadas e graves da doença (índice de Mayo - de 6 a 12) com ineficácia, intolerância à terapia padrão ou presença de contraindicações à sua implementação. Recomenda-se que infliximabe (Remicade) para UC seja administrado a cada 8 semanas após a terapia de indução (regime de indução - 0, 2, 6 semanas).

Terapia de manutenção e manutenção da remissão

A taxa de recidiva da colite ulcerosa após a interrupção da terapia oral ou do tratamento tópico com sulfassalazina ou preparações “puras” de 5-ASA atinge 74% em um ano. A frequência de recidiva após interrupção do tratamento local em pacientes com colite distal é ainda maior.

Foi demonstrado de forma confiável que os glicocorticóides não previnem a recorrência da colite ulcerosa. A eficácia dos medicamentos 5-ASA na prevenção de recaídas é considerada inequivocamente comprovada, com doses variando de 0,75 a 4 g por dia igualmente eficazes na manutenção da remissão. Atualmente, recomenda-se que pacientes com CU sejam submetidos a terapia de manutenção de longo prazo com as doses mais baixas possíveis de sulfassalazina (2 g/dia) ou mesalazina (1-1,5 g/dia). O uso de mesalazina como terapia de manutenção é preferível devido ao menor número de efeitos colaterais em comparação à sulfassalazina. Enemas e medicamentos orais podem ser usados ​​com igual sucesso para prolongar a remissão; no caso de lesões distais, pode-se limitar-se às preparações de 5-ASA para uso tópico. Por exemplo, para prevenir recidivas de colite ulcerativa limitada ao reto, o uso de supositórios salofalk 250 mg 3 vezes ao dia geralmente é suficiente.

O uso prolongado (até 2 anos) de dose de manutenção de mesalazina, via de regra, garante a manutenção de uma remissão estável; pelo contrário, em pacientes com remissão que persiste por um ano durante o uso do medicamento, quando transferidos para placebo, são observadas recaídas em 55%

casos nos próximos 6 meses. Com a continuação da terapia de manutenção, a taxa de recaída no mesmo período é de apenas 12%. Além disso, o uso regular de mesalazina reduz o risco de desenvolver carcinoma colorretal, que ocorre significativamente mais frequentemente em colite ulcerativa e doença de Crohn. Com o uso prolongado de mesalazina, a incidência de carcinomas torna-se comparável à média da população. É por isso que a questão da interrupção da terapia de manutenção após 1-2 anos na ausência de recaídas deve ser decidida individualmente em cada caso.

Tabela 6 Doses de medicamentos recomendadas para tratamento da retocolite ulcerativa inespecífica

* Recomenda-se reduzir a dose de prednisolona em 10 mg/semana para uma dose de 30 mg, e depois uma redução semanal de 5 mg para uma dose de 10 mg/dia, etc., sendo recomendada uma dose de 20 mg/dia por um mês. Após atingir a remissão, a GCS deve ser descontinuada; cancelamento de GCS - enquanto toma mesalazina.

Não existe uma opinião clara sobre a conveniência do uso de medicamentos antidiarreicos em pacientes com CU; alguns autores não recomendam seu uso devido à possibilidade de desenvolvimento de dilatação tóxica do cólon e efeito terapêutico insignificante.

Como parte do tratamento da UC, os distúrbios disbióticos são corrigidos. Métodos adicionais de tratamento de UC também incluem oxigenação hiperbárica (HBO), plasmaférese e hemossorção.

UC distal

Forma leve - mesalazina 1-2 g/dia por via retal na forma de supositórios ou enemas.

Forma moderada - mesalazina por via retal (2-4 g/dia na forma de enemas ou supositórios) ou corticosteróides (prednisolona 20-30 mg/dia ou hidrocortisona 125 mg/dia) na forma de enemas. Para proctite, está indicada a administração de esteróides em supositórios.

Se a terapia local for ineficaz - uma combinação de aminossalicilatos (sulfassalazina, mesalazina)

2-3 g/dia por via oral com administração retal ou corticosteróides na forma de enemas.

Forma grave - prednisolona por via oral 0,5-1 mg/kg de peso corporal por dia em combinação com administração retal de corticosteróides (prednisolona - 20-30 mg/dia ou hidrocortisona 125 mg/dia).

UC do lado esquerdo

Forma leve - aminossalicilatos (sulfassalazina 3-4 g/dia, mesalazina 2-3 g/dia) por via oral e mesalazina

2-4 g/dia por via retal.

Forma moderada - aminossalicilatos (sulfassalazina 4-6 g/dia, mesalazina - 3-4,8 g/dia) por via oral e mesalazina 2-4 g/dia por via retal ou corticosteróides (prednisolona 20-30 mg/dia ou hidrocortisona 125-250 mg/dia ) na forma de enemas.

Na ausência de efeito clínico, prednisolona 1 mg/kg de peso corporal por dia por via oral em combinação com administração retal de corticosteróides e mesalazina (prednisolona - 20-30 mg/dia ou hidrocortisona - 125-250 mg/dia, ou mesalazina - 2- 4g/dia).

Forma grave - prednisolona 1-1,5 mg/kg de peso corporal por dia por via intravenosa e mesalazina 2-4 g/dia por via retal ou corticosteróides (prednisolona 20-30 mg/dia ou hidrocortisona 125-250 mg/dia) na forma de enemas.

UC total

Forma leve - aminosalicilatos (sulfassalazina

3-4 g/dia, mesalazina - 2-3 g/dia) por via oral e mesalazina 2-4 g por via retal ou corticosteróides (prednisolona 20-30 mg/dia ou hidrocortisona 125 mg/dia) na forma de enemas.

Forma moderada - prednisolona 1-1,5 mg/kg de peso corporal por dia.

Forma grave - prednisolona IV 160 mg/dia ou metipred 500 mg ou hidrocortisona IM 500 mg/dia (125 mg 4 vezes) 5-7 dias, depois prednisolona 1,5-

2 mg/kg de peso corporal por dia por via oral (mas não mais que 100 mg por dia).

Se a terapia conservadora for ineficaz, o tratamento cirúrgico é realizado.

Indicações para tratamento cirúrgico

Suspeita de perfuração intestinal justificada por sinais clínicos;

Dilatação tóxica do cólon que não é passível de terapia complexa direcionada;

Casos raros sangramento intestinal abundante;

Falta de efeito do tratamento conservador adequado:

Resistência hormonal e dependência hormonal;

Ineficácia ou efeitos colaterais graves ao tomar imunossupressores (azatioprina, metotrexato, ciclosporina);

Existe uma ameaça constante de complicações decorrentes da terapia hormonal (osteoporose, diabetes esteróide, hipertensão arterial, complicações infecciosas);

Desenvolvimento de estenoses persistentes com sintomas de obstrução intestinal parcial;

Câncer no contexto de um processo inflamatório crônico.

A operação mais preferida é a proctocolectomia com preservação do ânus natural.

O prognóstico da CU é determinado pela gravidade da doença em si, pela presença de complicações que requerem intervenção cirúrgica e alto risco desenvolvimento de câncer de cólon.

O risco de malignidade na UC é determinado por 4 fatores principais:

Duração da doença (mais de 8 anos para colite total, mais de 15 anos para colite esquerda);

Medicamento Dose

Agravamento da doença Glicocorticosteroides 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg*

Sulfassalazina E-4 g/dia

5-ASA 2-4 g/dia

5-ASA em enemas 1-2 g/dia

Supositórios de 5-ASA 500 mg 2 vezes ao dia

Prevenção de recaídas Sulfassalazina 2 g/dia

5-ASA 1,5 g/dia

5-ASA em enemas 1 g/dia

Prevalência do processo inflamatório (colite total) e gravidade da doença;

Idade da primeira exacerbação (menos de 30 anos);

Combinação com colangite esclerosante primária.

Risco de formação de carcinoma na UC

Duração superior a 10 anos 2%

doença (probabilidade 20 anos 9%

desenvolvimento de carcinoma) 30 anos 19%

Prevalência de pró- Proctite *1,7

processo (aumento do risco de colite do lado esquerdo *2,8

em comparação com a população) Colite total *14,8

O câncer na UC pode se desenvolver em qualquer área

cólon; na maior parte, são solitários e localizados nas seções distais. Contudo, em 10-25% dos pacientes, dois ou mais carcinomas podem ser detectados simultaneamente.

Em pacientes não operados com pancolite, após 20 anos, 12-15% dos casos desenvolvem carcinoma de cólon. Histologicamente, os carcinomas no contexto da UC são mais frequentemente representados por adenocarcinomas.

Com uma duração da doença CU de 10 anos ou mais no caso de colite esquerda e 8 anos ou mais no caso de lesões totais, para a prevenção do câncer de cólon, recomenda-se a colonoscopia anual ou uma vez a cada 2 anos (tomando 3- 4 biópsias a cada 10-15 cm do intestino, bem como de todas as áreas macroscopicamente suspeitas).

A presença de sinais de displasia grave é indicação de colectomia preventiva. Quando a displasia é detectada grau leve Recomenda-se um estudo de acompanhamento após 3 meses com verificação histológica. Se a displasia de baixo grau for confirmada, recomenda-se colectomia; caso contrário, recomenda-se colonoscopia após um ano. No caso de alterações histológicas, quando a presença de displasia parece duvidosa, recomenda-se repetir a colonoscopia após um ano, na ausência de alterações displásicas - após 1-2 anos.

A possibilidade de quimioprofilaxia do câncer colorretal em pacientes com UC foi comprovada: administração prolongada (por 5-10 anos) de mesalazina em uma dose de pelo menos

1,2 g/dia reduz o risco de câncer em 81% (em comparação com pacientes que não tomam mesalazina). Em doses mais baixas, bem como ao tomar

2 g de sulfassalazina por dia, o efeito foi significativamente menor. Indivíduos com CU e colangite esclerosante primária apresentam maior risco de desenvolver câncer colorretal em comparação com pacientes com CU sem colangite. Prescrição de medicamentos com ácido ursodeoxicólico em dose

13-15 mg/kg por dia leva a uma redução significativa no risco de desenvolvimento de carcinomas nesses pacientes.

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UDC 616.36-004-06-07-08

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES DA CIRROSE HEPÁTICA. MANEJO DE PACIENTES COM SÍNDROME EDEMA-ASCITÍSICA

IA Gimaletdinova

Hospital clínico do Ministério de Assuntos Internos da República do Tartaristão, Kazan

Resumo: O quadro clínico da cirrose hepática é em grande parte determinado pelo desenvolvimento de complicações: síndrome edematoso-ascítica, encefalopatia hepática, sangramento de varizes do esôfago, etc. cirrose

A colite ulcerativa inespecífica é uma doença intestinal localizada na mucosa e caracterizada pela ocorrência de um processo inflamatório. As membranas mucosas do intestino grosso são afetadas e seção fina não é afetado pelo processo de forma alguma. Via de regra, uma dieta perturbada, estresse e doenças estomacais levam à disfunção intestinal. A colite ulcerosa pode ser uma das consequências de uma doença inflamatória não tratada. Se o tratamento não for oportuno, a doença torna-se crônica.

Segundo as estatísticas, as mulheres são mais frequentemente afetadas por esta doença do que os homens. Relativo categoria de idade, então sofrem principalmente pessoas de 16 a 45 anos. A doença raramente é detectada após 55 anos. Pesquisas mostram que 70 em cada 100.000 pessoas têm forma diferente colite ulcerativa. Quanto à prevalência regional da doença, os europeus adoecem 2 vezes menos que os americanos. Com base na etnia dos cidadãos, entre a população de raízes africanas, este tipo de doença intestinal ocorre 2 vezes menos frequentemente do que entre os “brancos” e 3 vezes menos frequentemente do que entre os povos judeus.

Classificação médica da colite ulcerosa

Classificação médica da doença denominada colite ulcerativa inespecífica por localização:

1. Distal.
2. Canhoto.
3. Subtotal.
4. Total.

De acordo com a natureza do curso:

1. Apimentado.
2. Crônica.
3. Ulcerativa recorrente.

De acordo com a gravidade é dividido em:

1. Forma leve (estágio inicial).
2. Formato médio.
3. Forma grave da doença.

O grau de atividade do processo inflamatório é:

1. Mínimo.
2. Moderado.
3. Máximo.

De acordo com as fases da doença, distinguem-se duas fases:

1. Exacerbação.
2. Remissão.

Patogênese da colite ulcerosa: tipos de doenças do cólon

Via de regra, a patogênese da doença colite ulcerosa começa com o primeiro tipo - distal. A infecção ocorre através do reto e se espalha gradualmente até a flexura esplênica. Quando a inflamação atinge esse estágio, então este é o segundo tipo de doença - o lado esquerdo. Basicamente, esta fase é observada em 75% dos casos. Com áreas maiores de infecção, a inflamação se espalha por todo o cólon ascendente e ocorrem os tipos 3 e 4 da doença.

Os sintomas e o tratamento da colite ulcerosa dependem do tipo de doença que afeta o intestino grosso. Como todos os subtipos da doença são diferentes, além dos sintomas principais, outros podem ser observados. Dessa forma, a metodologia de tratamento é determinada pelo médico assistente, com base no quadro clínico.

Colite distalé um tipo de doença em que o revestimento do intestino esquerdo, sigmóide e reto estão envolvidos no processo inflamatório. Este processo se espalha massivamente e é acompanhado por síndromes de dor periódica e disfunção intestinal.

A colite ulcerativa inespecífica do lado esquerdo do cólon é um tipo de doença em que a inflamação afeta a borda do intestino. Via de regra, é acompanhada de síndromes dolorosas do lado esquerdo e falta de apetite.

As colites subtotais e totais são os tipos mais perigosos da doença, pois ameaçam complicações, dor forte, diarréia contínua e grande perda de sangue.

O que é característico do tipo crônico de colite ulcerosa?

O tipo crônico de colite ulcerativa é o mais doloroso e aparência duradoura uma doença caracterizada pela superlotação do intestino grosso com vasos sanguíneos que se rompem e formam úlceras hemorrágicas e lacerações.

Quanto aos graus de gravidade, esta classificação da colite foi introduzida em 1955 (autores: Truelove e Witts). Ainda hoje é utilizado, pois permite separar métodos de tratamento em diferentes fases.

A doença colite ulcerosa é caracterizada por um curso cíclico e manifestação temporária de sintomas. Ou seja, os sintomas podem aparecer ou desaparecer por um tempo. Os estágios de exacerbação são substituídos por estágios de remissão.

Etiologia da colite ulcerosa inespecífica: causas de ocorrência

A etiologia da doença colite ulcerativa ainda não foi totalmente determinada. Mas existem várias teorias principais para a ocorrência deste tipo de inflamação intestinal.

O primeiro fator que influencia o desenvolvimento da inflamação intestinal é a predisposição genética. Acredita-se que se você tiver parentes próximos com essa doença, a chance de desenvolver a doença aumenta em 35%. Os cientistas concluíram que esse tipo de doença pode causar mutações genéticas, o que levará à infecção da prole.

Outros cientistas e médicos refutam a teoria anterior da ocorrência de uma doença chamada colite ulcerosa e argumentam que a doença é causada por um fator microbiológico, nomeadamente uma infecção. Mas mesmo aqui a opinião deles está dividida, criando várias opções possíveis.

Alguns pesquisadores têm certeza de que a inflamação ocorre de forma independente devido ao desenvolvimento de microrganismos patogênicos. Acredita-se que sejam as actinobactérias das espécies do complexo avium que provocam doenças infecciosas do intestino grosso.

Outra parte dos médicos tem certeza de que a causa da colite ulcerosa é um mau funcionamento sistema imunológico, nomeadamente fatores autoimunes. Normalmente, o sistema imunológico não produz anticorpos contra seus próprios antígenos. Mas se funcionar mal, pode deixar de “reconhecer o que é seu”, o que provocará a libertação de anticorpos que se ligam às células antigénicas e as destroem. Quando ocorre esse tipo de processo destrutivo, ocorre inflamação no corpo.

Manifestações intestinais e extraintestinais da colite ulcerosa

Manifestações gerais da doença colite ulcerativa característica de 65% dos casos:

1. Diarréia.
2. Fezes com sangue, pus e secreção mucosa.
3. Vários tipos de dor na parte inferior do abdômen.
4. Inchaço e aumento da formação de gases.
5. Temperatura 38 graus (aparece às vezes).
6. Mal-estar geral.
7. Falta de apetite.
8. Perda de peso.

Tais sintomas na colite ulcerosa inespecífica, entretanto, podem ser leves. A diarreia é observada em 96% dos casos da doença, muito raramente este sintoma pode ser substituído pelo sintoma oposto -. Vários tipos de impurezas nas fezes aparecem devido à presença de úlceras nos intestinos que sangram. A natureza da dor pode ser aguda, leve na forma de cólicas ou espasmos da musculatura lisa do intestino. A febre é observada apenas nas formas graves da doença. A fraqueza geral e a perda de peso são causadas pela falta de apetite, que, por sua vez, é causada pela desidratação.

Existem sinais especiais de colite ulcerosa inespecífica de vários graus de gravidade. Estado inicial caracterizada por fezes com consistência líquida até 5 vezes ao dia e pequena quantidade de sangue e muco na secreção. Mas, ao mesmo tempo, o estado geral é normal.

Sintomas do aparecimento de colite ulcerativa inespecífica do intestino para formato médio a gravidade é caracterizada secreção sanguinolenta com muco, fezes moles até 8 vezes ao dia, febre leve de até 37,5 graus e anemia. Estado geral ainda satisfatório.

Na terceira forma de gravidade, há diarreia mais de 8 vezes ao dia, secreção abundante de sangue, muco e pus, temperatura de 38 graus ou mais, diminuição da hemoglobina e taquicardia. O estado geral é grave, você sente dores no abdômen, cansaço geral e possíveis tonturas.

Além dos fatores intestinais, com esse tipo de doença ocorrem diversas manifestações extraintestinais da doença colite ulcerativa. Pode ser a formação de nódulos sob a pele, que são palpáveis ​​à palpação, ou necrose cutânea em alguns locais. Também entre as manifestações cutâneas, a dermatite com Vários tipos erupções cutâneas. Quanto à cavidade oral e faringe, é provável o desenvolvimento de aftas, glossite ou. Raramente, mas ainda é possível manifestar doenças oculares como iridociclite e semelhantes.

Testes para diagnosticar colite ulcerosa

Quando aparecerem os primeiros sintomas, você deve consultar um médico. Um gastroenterologista trata doenças desse tipo. O diagnóstico da colite ulcerosa inespecífica é dividido nas seguintes etapas:

• Inspeção.
• Palpação do abdômen.
• Análise imunológica.
• Análise de fezes.
• Exame endoscópico do intestino grosso.
• Exame de raios X.
• Conclusão do diagnóstico.

Um exame médico começa com a avaliação da condição das membranas oculares. Na presença de processos inflamatórios, o gastroenterologista pode emitir simultaneamente um encaminhamento para tratamento por um oftalmologista. Inspeção visual a parte inferior do abdômen pode indicar a presença de inchaço.

Isto é seguido por um processo de palpação do abdômen, durante o qual os sintomas podem aparecer. sensações dolorosas. O médico também pode dizer se o intestino grosso está aumentado.

É realizado um exame de sangue geral para determinar os níveis de hemoglobina e identificar a anemia, que é um dos sintomas da doença.

A análise bioquímica pode revelar falta de proteína C, o que indica a presença de processo inflamatório. Também ajudará a descobrir se há deficiência de cálcio, magnésio e albumina.

Um teste imunológico pode mostrar uma quantidade superestimada de anticorpos, o que será um sinal de funcionamento anormal do sistema imunológico. A análise de fezes com impurezas purulentas com sangue revelará a presença de microflora patogênica.

Os exames fundamentais para o diagnóstico da doença colite ulcerosa são a endoscopia e a radiografia. Para análise endoscópica, o paciente é preparado previamente com a limpeza do intestino com diversas sessões de enema. O dispositivo de pesquisa é chamado de endoscópio e é um tubo com uma câmera e uma lâmpada na extremidade. A imagem é mostrada na tela, permitindo ver o problema por dentro. Usando o procedimento, o diagnóstico é 80% mais preciso.

A radiografia, por sua vez, ajuda a perceber a presença de perfurações, fístulas, etc., o que altera radicalmente o processo de tratamento.

Diagnóstico diferencial de colite ulcerosa: diferenças em relação à doença de Crohn (com tabela)

O diagnóstico diferencial da colite ulcerosa inespecífica ajuda a estabelecer a veracidade do diagnóstico. Desde alguns infecções intestinais e doença de Crohn são muito semelhantes em seus sintomas, é importante verificar a confiabilidade da conclusão diagnóstica.

A colite ulcerativa intestinal inespecífica e a doença de Crohn são caracterizadas por diferenças até em possíveis complicações. Com colite - câncer intestinal e com doença de Crohn - formação de linfomas. Se no primeiro caso apenas partes do intestino grosso são afetadas de forma difusa, no segundo caso a inflamação se espalha por todo o trato digestivo.

As diferenças entre a doença de Crohn e a colite ulcerosa podem ser apresentadas em forma de tabela:

Métodos básicos de tratamento e nutrição para colite ulcerativa inespecífica

Os principais métodos de tratamento na colite ulcerosa inespecífica são divididos em:

1. Tratamento conservador.
2. Medicamento.
3. Intervenção cirúrgica.
4. Terapia de suporte.

O médico assistente prescreve qual metodologia usar. E para evitar complicações, você deve seguir atentamente as instruções.

O tratamento conservador na colite ulcerosa inespecífica baseia-se na adesão a uma dieta especial. Na fase aguda, o paciente fica limitado na alimentação, e só toma água filtrada para beber. Quando a exacerbação diminuir, você pode mudar para alimentos com baixo teor de gordura dieta protéica. São ovos, queijo cottage, filé de frango cozido, peixe magro cozido no vapor, etc.

No caso de colite ulcerativa inespecífica, não é aconselhável consumir vegetais e frutas na dieta, pois a fibra grossa prejudica a mucosa intestinal inflamada. É permitido tomar mingaus viscosos, purês, decocções e compotas. Nos casos graves da doença, os pacientes são hospitalizados e transferidos para uma forma artificial de nutrição. O paciente recebe suplementos minerais e complexos vitamínicos como vitaminas.

A principal recomendação para a colite ulcerosa inespecífica é consumir alimentos macios e de fácil digestão (pratos líquidos, semilíquidos e tipo purê são bons). É aconselhável monitorar a temperatura dos alimentos que você ingere. Alimentos muito frios ou muito quentes irritam o intestino, causando complicações. A temperatura mais confortável é de 30 a 40 graus. A frequência das refeições é determinada pelo médico, mas é aconselhável fazer uma dieta com dieta fracionada e refeições frequentes. Alimentos picantes, azedos, fritos e grosseiros são proibidos.

Medicamentos para colite ulcerativa inespecífica

Com gravidade moderada dos sintomas de colite ulcerativa intestinal inespecífica, o tratamento é prescrito com medicamentos. Os objetivos dessa terapia:

1. Eliminação da fase aguda da doença.
2. Manter uma condição estável e remissão.
3. Prevenção e prevenção de complicações da doença.

Sulfassalazina e glicocorticóides são medicamentos antiinflamatórios usados ​​para alcançar a remissão. A “sulfassalazina” combate de forma excelente o processo inflamatório, impedindo a sua propagação e bloqueando as exacerbações subsequentes. “Salofalk” é uma espécie de análogo do medicamento anterior com mesalazina incluída na composição, que se dissolve gradativamente em cada parte do intestino graças a três tipos de revestimento. A dosagem e a duração da administração são prescritas pelo médico assistente, dependendo da gravidade dos danos ao sistema intestinal.

Para tratar a doença da colite ulcerativa inespecífica do intestino, são amplamente utilizados medicamentos à base de ácido 5-aminossalicílico, tanto como componente independente do tratamento quanto como adicional. Depende da gravidade da doença. Esses medicamentos não apenas aliviam a inflamação, mas também medida preventiva prevenir a formação de tumores cancerígenos.

O segundo componente principal do tratamento medicamentoso da colite ulcerosa são os glicocorticóides. Estes incluem Prednisolona e Hidrocortisona. Usado como enemas ou por via parenteral. Mas esses medicamentos têm vários efeitos colaterais (obesidade, diabetes, úlceras estomacais, etc.), por isso estão sendo cada vez mais substituídos por novos esteróides.

Para tratar a colite ulcerosa emergente em adultos com medicamentos esteróides, são utilizadas Budesonida e Fluticasona. Esses medicamentos são altamente eficazes e têm efeitos colaterais mínimos.

O metronidazol é amplamente utilizado como agente anti-infeccioso e antibacteriano. Mas seu uso a longo prazo causa uma série de efeitos colaterais, por isso é prescrito na forma de suspensão e por no máximo 3 dias.

O médico prescreve Loperamida ou Imodium com cautela como antidiarreicos, mas a reação do organismo é observada com atenção, pois tais substâncias podem perturbar o tônus ​​​​intestinal. E o ibuprofeno ou o paracetamol podem ser usados ​​como analgésicos.

De acordo com as recomendações clínicas, para colite ulcerativa inespecífica podem ser prescritos antibióticos Clindamicina, Cefobídeo e Ampicilina. Por parte do sistema imunológico é utilizada a Ciclosporina, que modula a liberação de anticorpos no organismo. Segundo as estatísticas, este medicamento contribuiu para o início da remissão estável em 70% dos pacientes com colite aguda.

Como tratar a colite ulcerosa: cirurgia para exacerbação

Se a colite ulcerosa piorar, o médico assistente poderá prescrever a intervenção cirúrgica necessária. A operação é necessária em caso de:

1. Ineficácia da dieta e terapia conservadora.
2. Desenvolvimento de complicações.
3. Aberturas de sangramento.
4. Perfuração do cólon.
5. Neoplasia maligna, etc.

A operação consiste em retirar a área afetada trato intestinal ou a conexão da extremidade livre do íleo com o canal anal. Essas opções cirúrgicas são as mais eficazes no tratamento dessa doença.

Como terapia auxiliar para colite ulcerativa inespecífica, é prescrito um antibiótico de amplo espectro para eliminar a ameaça na forma de abscessos, edema e outros processos inflamatórios. Estes podem ser Metronidazol, Ciprofloxacina e Trimetoprima-sulfametoxazol. Os probióticos podem ser recomendados, mas o seu efeito é fraco nestes tipos de doenças.

Possíveis complicações da colite ulcerosa

Se a doença não for tratada em tempo hábil, podem ocorrer complicações da colite ulcerosa:

1. Dilatação intestinal.
2. Perfuração intestinal.
3. Lesões intestinais obstrutivas.
4. Sangramento.
5. Fístula.
6. Má absorção.
7. Complicações tromboembólicas.
8. Displasia.
9. Doenças cancerígenas.
   

   Evitar possíveis complicaçõesÉ necessário fazer exames regulares com um especialista e, aos primeiros sinais de disfunção intestinal, procurar ajuda de um gastroenterologista. Se a doença progredir, pode causar sangramento.

Prevenção da colite ulcerosa

Você aprendeu acima exatamente como tratar a colite ulcerosa inespecífica, mas em nenhum caso você deve se automedicar para evitar causar danos irreparáveis ​​​​ao organismo. A melhor opção seria prevenir a infecção através de medidas simples de prevenção de doenças gastrointestinais. Para isso, antes de mais nada, cuide da sua alimentação. Deve ser regular, fracionado e em pequenas porções. Coma alimentos saudáveis ​​e naturais. Não se esqueça da diversidade nutrientes. Como medida preventiva, consuma alimentos cozidos no vapor, purês, smoothies, pudins, mingaus viscosos e outros alimentos preparados sem gordura.

Faça exames de sangue e fezes regularmente; isso o ajudará a identificar problemas de saúde e a iniciar o tratamento nos estágios iniciais. E, claro, você precisa se livrar maus hábitos como o fumo e o álcool - enfraquecem o sistema imunológico e contribuem para o desenvolvimento de muitas doenças. O estresse para o corpo é outro fator negativo, procure se controlar e não ceder às preocupações. Tente evitar tomar contraceptivos orais, podem causar a formação de microtrombos. O uso prolongado de antibióticos também afeta a saúde intestinal, portanto, após um ciclo de tratamento com esses medicamentos, tome cuidado para “povoar” a microflora com microrganismos benéficos.

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Enterite e/ou colite granulomatosa ou regional, ileíte transmural, ileíte terminal, DC, doença de Crohn

RCHR (Centro Republicano para o Desenvolvimento da Saúde do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão)
Versão: Protocolos clínicos do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão - 2014

Doença de Crohn [enterite regional] (K50), Ulcerativa (CRÔNICA), Ulcerativa (CRÔNICA), Ulcerativa (CRÔNICA), Ulcerativa (CRÔNICA), Colite ulcerativa, não especificada (K51.9)

Gastroenterologia Pediátrica, Pediatria, Cirurgia Pediátrica

informações gerais

Pequena descrição

Aprovado pela Comissão de Especialistas

Sobre questões de desenvolvimento da saúde

Ministério da Saúde da República do Cazaquistão

Colite ulcerativa- lesão inflamatória crônica recorrente do cólon, espalhando-se continuamente na direção proximal do reto.

Doença de Crohn- uma doença inflamatória granulomatosa crónica primária inespecífica que envolve todas as camadas da parede intestinal, caracterizada por danos intermitentes (segmentares) em várias partes do tracto gastrointestinal. A consequência da inflamação transmural é a formação de fístulas e abscessos.

I. PARTE INTRODUTÓRIA

Nome do protocolo: Colite ulcerativa inespecífica. Doença de Crohn em crianças.

Código do protocolo

Código(s) CID - 10:

K50.0 Doença de Crohn do intestino delgado

Doença de Crohn K50 (enterite regional)

K50.1 Doença de Crohn do cólon

K50.8 Outros tipos de doenças

K50.9 Doença de Crohn, doença de Crohn não especificada

Colite ulcerativa K51

K51.0 Enterocolite ulcerativa (crônica)

K51.1 Ileocolite ulcerativa (crônica)

K51.2 Proctite ulcerativa (crônica)

K51.3 Retossigmoidite ulcerativa (crônica)

K51.9 Colite ulcerativa, não especificada

Abreviações usadas no protocolo

ALT - alanina aminotransferase

AST - aspartato aminotransferase

APTT - tempo de tromboplastina parcial ativada

CD - doença de Crohn

HIV - vírus da imunodeficiência humana

GCS - glicocorticosteroides

Otorrinolaringologista - otorrinolaringologista

INR - razão normalizada internacional

UAC- análise geral sangue

OAM - análise geral de urina

PT - tempo de protrombina

PTI - índice de protrombina

PCR - reação em cadeia da meia-merase

RFMC - complexos de monômeros de fibrina solúveis

SRB - proteína C-reativa

VHS - taxa de hemossedimentação

TV - tempo de trombina

Ultrassom - exame de ultrassom

TNF - fator de necrose tumoral

FEGDS - fibroesofagogastroduodenoscopia

ECG - eletrocardiografia

UC - colite ulcerativa

5-ASA - ácido 5-aminossalicílico

ANCA - anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos

IgG - imunoglobulinas classe G

PUCAI - Índice de Atividade de Retocolite Ulcerativa Pediátrica

РCDAI - Índice de Atividade da Doença de Crohn em Pediatria

Data de desenvolvimento do protocolo: 2014

Usuários de protocolo- pediatras de hospitais e clínicas, gastroenterologistas pediátricos, clínicos gerais, auxiliares de emergência médica.

Classificação

Classificação clínica

Colite ulcerativa:

De acordo com a duração do processo inflamatório:

Proctite,

Colite esquerda (incluindo proctosigmoidite, até a flexura esplênica);

Colite total (colite generalizada ou pancolite com ou sem ileíte retrógrada).

De acordo com a natureza do fluxo:

Recorrente (frequentemente, raramente);

Contínuo

Por gravidade do ataque:

Fácil,

Média,

Pesado)

Com base na resposta à terapia com esteróides:

Resistência aos esteróides - persistência da atividade da doença apesar da administração intravenosa ou oral de uma dose adequada de GCS durante 7-14 dias

A dependência de esteróides é a obtenção da remissão clínica durante a terapia com corticosteróides e a retomada dos sintomas quando a dose é reduzida ou dentro de 3 meses após sua retirada completa, bem como nos casos em que a terapia com esteróides não pode ser interrompida dentro de 14-16 semanas.

O grau de atividade em crianças é determinado pelo Índice de Atividade da Colite Ulcerativa Pediátrica (PUCAI) (Tabela 1)

tabela 1Índice de Atividade de Colite Ulcerativa Pediátrica (PUCAI)

Interpretação das pontuações:

Alta atividade: 65 e acima

Atividade moderada: 35-64

Atividade leve: 10-34
. Remissão (doença não ativa): abaixo de 10

Doença de Crohn

Para avaliar a atividade clínica (gravidade) da DC, é utilizado o índice de atividade da DC (Pediatrics Crohn's Disease Activity Index (PCDAI), índice Best).

No cálculo, apenas critérios clínicos (mas não endoscópicos) são levados em consideração. O número máximo de pontos é 600 (Tabela 2). РCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 pontos - como doença ativa, dividida em baixa (150-200 pontos), moderada (200-450) e alta atividade (mais de 450 pontos).

Mesa 2.Índice de atividade da doença de Crohn pediátrica PCDAI

A pontuação mínima é 0 e a máxima é 100; quanto maior a pontuação, maior a atividade da inflamação.

Diagnóstico

II. MÉTODOS, ABORDAGENS E PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Lista de medidas diagnósticas básicas e adicionais

Exames diagnósticos básicos (obrigatórios) realizados em regime ambulatorial:

UAC (6 parâmetros);

Determinação de proteínas totais e frações proteicas;

Coagulograma (tolerância plasmática à heparina, APTT, tempo de recalcificação, PT-PTI-INR, RFMC, TV, fibrinogênio);

Coprograma;

Exame bacteriológico de fezes para disbacteriose;

Ultrassonografia dos órgãos abdominais;

Exames diagnósticos adicionais realizados em nível ambulatorial:

Exame bioquímico de sangue (determinação de ALT, AST, teste de timol, bilirrubina, colesterol total, glicose, PCR);

Exame de fezes para ovos de helmintos;

Determinação do antígeno p24 do HIV no soro sanguíneo pelo método ELISA;

Exame radiográfico do estômago com contraste (duplo contraste);

A lista mínima de exames que devem ser realizados no encaminhamento para internação planejada:

UAC (6 parâmetros);

Exame bioquímico de sangue (proteínas totais e frações, PCR, AST, ALT, bilirrubina, teste de timol, fosfatase alcalina, eletrólitos)

Exame de fezes (coprograma);

Fibrorrectosigmoidoscopia com exame de peça histológica

Exames diagnósticos básicos (obrigatórios) realizados em nível hospitalar(em caso de internação de emergência, são realizados exames diagnósticos não realizados em nível ambulatorial):

UAC (6 parâmetros);

Exame bioquímico de sangue (determinação de proteínas totais, frações proteicas, ferro sérico);

Coagulograma (determinação da tolerância plasmática à heparina, APTT, tempo de recalcificação, PT-PTI-INR, RFMC, TV, fibrinogênio);

Determinação de eletrólitos sanguíneos;

Exame de sangue oculto nas fezes;

Fibrorrectosigmoidoscopia com exame de peça histológica;

fibrocolonoscopia total;

Irrigoscopia/irrigografia (duplo contraste);

Exame histológico de amostras de biópsia

Exames diagnósticos adicionais realizados em nível hospitalar(em caso de internação de emergência, são realizados exames diagnósticos que não foram realizados em nível ambulatorial):

Determinação de Ig G citoplasmática antineutrófilo (ANCA combi) em soro sanguíneo pelo método ELISA;

Videocolonoscopia total;

Tomografia computadorizada do intestino grosso (colonoscopia virtual);

Critérios diagnósticos para DC e UC:

Reclamações e anamnese:

Doença de Crohn:

Dor na região ilíaca direita

Complicações perianais (paraproctite, fissuras anais, fístulas anorretais)

Febre

Manifestações extraintestinais (doença de Bechterew, artrite, lesões cutâneas)

Fístulas internas

Perda de peso

Colite ulcerativa:

Sangramento do reto;

Evacuações intestinais frequentes;

Vontade constante de defecar;

Fezes principalmente à noite;

Dor abdominal principalmente na região ilíaca esquerda;

Tenesmo.

Exame físico:

Abaixo do peso;

Sintomas de intoxicação;

Sintomas de polihipovitaminose,

Dor à palpação do abdome, principalmente nas regiões ilíacas direita e esquerda.

Índice de Atividade de Colite Ulcerativa Pediátrica (PUCAI).

Pesquisa laboratorial:

UAC: VHS acelerada, leucocitose, trombocitose, anemia, reticulocitose.

Química do sangue: hipoproteinemia, hipoalbuminemia, PCR, aumento de alfa-2 globulinas

ELISA: a detecção de Ig G citoplasmática antineutrófilo (ANCA) confirma o diagnóstico de doenças autoimunes (colite ulcerativa).

Estudos instrumentais:

Colonoscopia, sigmoidoscopia: presença de úlceras transversais, aftas, áreas limitadas de hiperemia, edema em forma de “mapa geográfico”, fístulas localizadas em qualquer parte do trato gastrointestinal.

Radiografia com contraste de bário- rigidez da parede intestinal e seus contornos franjados, estenoses, abscessos, conglomerados tumorais, tratos fistulosos, estreitamento irregular da luz intestinal até o sintoma de “renda”. Com UC: granulação (granulação) da mucosa, erosão e úlceras, contornos irregulares, enrugamento.

Exame histológico- inchaço e infiltração de células linfóides e plasmáticas da camada submucosa, hiperplasia de folículos linfóides e placas de Peyer, granulomas. À medida que a doença progride, ocorre supuração, ulceração dos folículos linfóides, disseminação da infiltração para todas as camadas da parede intestinal, degeneração hialina dos granulomas.

Ultrassom: espessamento da parede, diminuição da ecogenicidade, espessamento anecóico da parede intestinal, estreitamento do lúmen, peristaltismo enfraquecido, desaparecimento segmentar da haustra, abscessos.

Indicações para consulta com especialistas:

Oculista - para excluir danos ao órgão de visão);

Reumatologista - se as articulações estiverem envolvidas no processo autoimune);

Cirurgião - se houver suspeita de dilatação tóxica aguda do cólon; na ausência de dinâmica positiva da terapia conservadora);

Oncologista (se aparecerem sinais de displasia ou câncer).

Fisiatra - para resolver a questão da realização de terapia biológica

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de UC e DC

Tabela 3 Diagnóstico diferencial de UC e DC

Turismo médico

Receba tratamento na Coréia, Israel, Alemanha, EUA

Turismo médico

Obtenha conselhos sobre turismo médico

Tratamento

Objetivos do tratamento:

Garantindo a remissão

Prevenção de complicações

Aviso de operação

Táticas de tratamento

Tratamento não medicamentoso

Modo:

Modo 1 – cama;

Modalidade 2 – semi-leito;

Modo 3 - geral.

Dietoterapia- Recomenda-se purê de alimentos cozidos e cozidos no vapor com pouca fibra, gordura e alimentos individualmente intolerantes (geralmente leite). Dieta nº 4 (b, c). Leite e laticínios, gorduras (cadeia média e curta), alimentos fritos, condimentados e salgados, alimentos que contenham fibras vegetais grossas (cogumelos, farelos, ameixas, damascos secos, kiwi, repolho branco, rabanetes, etc.) estão excluídos de a dieta produtos que contenham glúten (trigo, centeio, aveia, etc.). Em pacientes com desidratação, está indicada a administração adicional de líquidos. Em caso de lesão intestinal total, para garantir o repouso funcional, é possível a transferência para nutrição parenteral total com transição para nutrição sonda ou enteral por meio de dietas poliméricas e elementares.

Tratamento medicamentoso

5-PERGUNTE

As preparações orais de 5-ASA são recomendadas como terapia de primeira linha para indução e manutenção da remissão em crianças com colite ulcerativa leve a moderadamente ativa. A terapia combinada com 5-ASA oral e 5-ASA tópico é mais eficaz.

Mesalazina: 30-50 mg/kg/dia por via oral (máx. 4 g/dia) em 2 doses; por via retal 25 mg/kg (até 1 g uma vez); (crianças maiores de 6 anos) por 8-12 semanas com redução gradual da dose.

Sulfassalazina: 40-60 mg/kg/dia por via oral. em 2 doses (máx. 4 g/dia) (crianças maiores de 6 anos).

Os corticosteróides orais para CU em crianças são eficazes na indução da remissão, mas não na manutenção da remissão. Os corticosteróides orais são recomendados para uso em crises moderadas a graves com manifestações sistêmicas e em pacientes selecionados com crises graves sem manifestações sistêmicas ou em pacientes que não alcançaram remissão durante a terapia com a dose ideal de 5-ASA. Em ataques graves, é administrada terapia com esteróides intravenosos.

Prednisolona na proporção de 1-2 mg/kg de peso corporal por dia (4-8 semanas) com redução gradual da dose e retirada ao longo de 3-4 meses. .

Ao prescrever terapia hormonal, deve-se considerar o seguinte:

A ingestão concomitante de suplementos de cálcio e vitamina D é obrigatória.
. Durante o tratamento, é necessária a monitorização regular dos níveis de glicose no sangue.

Tiopurinas

Recomendado para manter a remissão em crianças com intolerância ao 5-ASA ou em pacientes com curso frequentemente recidivante (2-3 exacerbações por ano) ou desenvolvimento de uma forma da doença dependente de hormônio durante terapia com 5-ASA em doses máximas; as tiopurinas são ineficazes na indução da remissão. As tiopurinas são recomendadas para terapia de manutenção na colite aguda grave após indução da remissão com esteróides, pois esses pacientes têm maior probabilidade de desenvolver doença agressiva. Contudo, em crianças com colite aguda grave que não tenham recebido anteriormente 5-ASA, a monoterapia de manutenção com 5-ASA pode ser considerada se houver uma resposta rápida aos esteróides. O efeito terapêutico das tiopurinas é alcançado dentro de 10-14 semanas a partir do início do tratamento.

Azatioprina 1-2,5 mg\kg;

Mercaptopurina – 1-1,5 mg/kg em 2 doses.

A terapia com tiopurina deve ser descontinuada se ocorrer mielossupressão ou pancreatite clinicamente significativa.

Metotrexato só pode ser usado em um subgrupo limitado de pacientes com UC que não respondem ou são intolerantes às tiopurinas.

Terapia biológica

Em pacientes com curso crônico contínuo ou hormônio-dependente de CU, não controlado por 5-ASA ou tiopurinas, formas fistulosas de DC, bem como no tratamento de crianças e adolescentes de 6 a 17 anos, a possibilidade de prescrição de infliximabe deve ser considerado. O infliximabe deve ser prescrito para formas da doença resistentes a hormônios (resistentes a medicamentos orais e intravenosos). Se o infliximabe foi prescrito para um ataque agudo em um paciente que não recebeu anteriormente tiopurinas, a terapia biológica pode ser usada como adjuvante na mudança para a terapia com tiopurinas. Neste caso, a terapia com infliximabe pode ser descontinuada após aproximadamente 4-8 meses. O infliximabe é a terapia biológica de primeira linha para crianças com CU e é prescrito na dose de 5 mg/kg (3 doses de indução durante 6 semanas seguidas de 5 mg/kg a cada 8 semanas como terapia de manutenção). A seleção individual da dose pode ser necessária. Adalimumabe só deve ser utilizado em pacientes com perda de resposta ao infliximabe ou intolerância ao infliximabe. A dose inicial ideal é de 160 mg seguida de 80 mg após 2 semanas. Infusões de manutenção por via subcutânea (40 mg a cada 2 semanas) em pacientes nos quais a primeira administração do medicamento foi eficaz aumentam a duração da remissão

Infliximabe 5 mg/kg (3 doses de indução durante 6 semanas seguidas de 5 mg/kg a cada 8 semanas como terapia de manutenção).

Adalimumabe 160 mg seguido de 80 mg 2 semanas depois, depois infusões subcutâneas de manutenção (40 mg a cada 2 semanas)

Antes de iniciar a terapia biológica, consulta com um tisiatra - rastreamento de tuberculose (radiografia de tórax, teste de quantiferon, se não for possível - teste de Mantoux, teste de Diaskin)

Tratamento medicamentoso realizado em regime ambulatorial

Mesalazina 250 mg, 500 mg, comprimido;

Sulfassalazina 500 mg, comprimido;

Comprimido de prednisolona 0,05.

Lista de medicamentos adicionais(menos de 100% de chance de aplicação):

Metronidazol 250 mg, comprimido;

Brometo de tiamina 5% 1,0;

Cloridrato de Piridoxina 5% 1,0;

Cápsulas de palmitato de retinol 100.000 UI;

Cápsulas de acetato de alfa tocoferol 100 mg;

Lactulose 250 ml, 500 ml solução para administração oral.

Tratamento medicamentoso fornecido em nível de internação

Lista de medicamentos essenciais(com 100% de probabilidade de aplicação):

Mesalazina 250 mg, 500 mg, tab.

Sulfassalazina 500 mg, tab.

Comprimido de prednisolona 0,05.

é uma doença crônica caracterizada por inflamação hemorrágico-purulenta da membrana mucosa e, em alguns casos, da submucosa do cólon com desenvolvimento de complicações locais e sistêmicas. De acordo com a natureza do desenvolvimento, a colite ulcerosa pode ser aguda ou crônica.

No desenvolvimento da colite ulcerosa crônica, distinguem-se duas formas:

Recorrente - forma mais comum da doença, tem curso cíclico, em que a frequência das exacerbações e a duração das remissões podem variar amplamente.

Contínuo - ocorre em 5-15% dos casos, é caracterizado por um curso persistente e prolongado do processo inflamatório no contexto de tratamento adequado com todas as opções de medicamentos básicos. A forma contínua de colite ulcerosa na maioria dos casos é indicação de tratamento cirúrgico.

A forma fulminante é a forma mais grave de colite ulcerosa, ocorre em 1,9-5% dos casos, é caracterizada por dano total ao cólon, que é acompanhada por sintomas de endotoxemia grave. Via de regra, sem cirurgia, essa forma da doença tem mau prognóstico.

De acordo com a extensão do dano ao cólon na colite ulcerativa inespecífica, existem:

Proctite ou proctosigmoidite, diagnosticada em 30% dos pacientes;

Colite do lado esquerdo, detectada em 30-40% dos pacientes no momento do diagnóstico;

Colite subtotal ou total, observada em 20-30% dos casos. Além disso, a frequência de ileíte terminal retrógrada inespecífica em pacientes com pancolite varia, segundo diversas fontes, de 10 a 36%. Imagem endoscópica da UC - num contexto de pletora pronunciada, edema e infiltração inflamatória, que se limita principalmente à própria placa, notam-se desaparecimento do padrão vascular, hiperplasia de folículos linfóides e formação de “abscessos de cripta”, o que dá o superfície da membrana mucosa afetada com aparência opaca, áspera e de granulação fina. Na grande maioria dos casos, esta doença é caracterizada por múltiplas ulcerações de vários tamanhos e formas. Nos estágios iniciais de desenvolvimento, os defeitos da membrana mucosa são redondos, de tamanho pequeno e são formados quando vários “abscessos de cripta” bem espaçados são abertos. Na colite ulcerativa inespecífica, são típicas as lesões poliposas da mucosa do cólon, representadas por pseudopólipos e pólipos inflamatórios.

Classificação da colite ulcerosa de acordo com a gravidade do quadro clínico

Sintomas Leve Moderado

Formulário Formulário grave

Diarréia Menos de 4 vezes ao dia 4 a 7 vezes ao dia Mais de 7 vezes ao dia

Sangue nas fezes Menor Moderado Significativo

Febre Nenhuma Subfebril

Taquicardia Ausente Taquicardia até

Quadro clínico. Colite ulcerativa inespecífica;

Colite subtotal

EPIDEMIOLOGIA

Abreviação.

Colite ulcerativa inespecífica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EXEMPLO DE FORMULAÇÃO DE DIAGNÓSTICO

INDICAÇÕES PARA CONSULTA COM OUTROS ESPECIALISTAS

Para pacientes que sofrem de SII, é fornecida observação por um gastroenterologista e psiquiatra.

Estados funcionais em mulheres.

A colite ulcerativa inespecífica CU é uma doença inflamatória intestinal crônica recorrente de etiologia desconhecida, caracterizada pela presença de um processo inflamatório difuso na membrana mucosa do cólon.

K51.0 Enterocolite ulcerativa.

K51.1 Ileocolite ulcerativa.

K51.2 Proctite ulcerativa.

K51.3 Retossigmoidite ulcerativa.

K51.8 Outra colite ulcerativa.

K51.9 Colite ulcerativa, não especificada.

CU - colite ulcerativa inespecífica.

Rússia: 22,3 casos por 100.000 habitantes, prevalência - 1,7%.

A colite ulcerativa inespecífica geralmente se manifesta em idade jovem; O pico de incidência ocorre na faixa etária de 20 a 40 anos. Os homens adoecem com um pouco mais de frequência do que as mulheres: a proporção de casos é de 1,4:1, respectivamente.

Classificação.

Classificação da colite ulcerativa inespecífica de acordo com a prevalência da lesão:

Colite distal:

Classificação por gravidade:

Classificação da colite ulcerosa inespecífica de acordo com a natureza do curso:

Curso recorrente Curso contínuo Forma fulminante

Até o momento, os fatores etiológicos que causam o desenvolvimento da CU não foram claramente identificados.

Acredita-se que infecções anteriores na infância desempenhem um papel desencadeador.

Na patogênese das doenças inflamatórias intestinais, está comprovado o papel preponderante do componente autoimune. Atualmente, a predisposição genética é de grande importância.

Sintomas extraintestinais de colite ulcerosa:

Alterações cutâneas: eritema nodoso, pioderma. Lesões orais: estomatite. Danos nas articulações: artrite. Lesões oculares. Colelitíase. Doença de urolitíase. Hepatite autoimune. Amiloidose.

Colite ulcerativa inespecífica

Clínica de colite ulcerativa inespecífica depende da prevalência do processo e do grau de sua gravidade, da presença de manifestações extraintestinais. Quase sempre, a doença começa no reto, espalhando-se para o sigmóide e outras partes do cólon. Danos totais ao reto são observados em 40% dos pacientes. No momento do diagnóstico, 40% dos pacientes apresentam colite esquerda, em 20% dos quais o processo se estende ao cólon transverso ou a todo o cólon.

O sintoma mais comum da doença é o sangramento retal.

O segundo sintoma importante da colite ulcerosa são as evacuações frequentes e de pequeno volume. Às vezes, durante as evacuações, apenas sangue e pus misturados com muco são liberados. Alguns pacientes queixam-se de uma necessidade constante de defecar e de uma sensação de esvaziamento incompleto dos intestinos.

O peso corporal raramente diminui, geralmente em pacientes com evolução clínica grave de colite ulcerosa.

Dor abdominal ocorre em 50% dos pacientes. Localiza-se na região ilíaca esquerda, com dano total - na região epigástrica, às vezes de natureza difusa, localizada em todas as partes do abdômen.

O longo curso da colite ulcerosa inespecífica causa transtornos mentais secundários em uma proporção significativa de pacientes.

Existem 3 estágios de atividade da doença e 3 graus de gravidade. Na colite ulcerosa leve, os dois principais sintomas da doença - sangramento e diarreia - não são pronunciados e os pacientes, via de regra, não perdem a capacidade de trabalhar.

Na forma moderada da doença, os sintomas clínicos são bastante pronunciados já no primeiro ataque. A frequência de fezes com impurezas constantes no sangue chega a 5 a 8 vezes ao dia. A dor abdominal é cólica, piorando antes da defecação. Observam-se temperatura corporal baixa e diminuição do desempenho. Esta fase é caracterizada por manifestações extraintestinais.

As formas graves são caracterizadas por febre, diarreia profusa, sangramento significativo durante a urgência e defecação, anemia, temperatura corporal elevada, taquicardia e perda de peso. Desenvolvem-se complicações graves que requerem tratamento cirúrgico.

Um parâmetro auxiliar da atividade do processo são os indicadores laboratoriais.

Curso clínico de colite ulcerativa inespecífica em 90% dos pacientes é de natureza intermitente, caracterizada por fases alternadas de exacerbações e remissões. Em 5-15% dos pacientes, a doença tem caráter crônico quase permanente, nos quais a remissão clínica e endoscópica completa não pode ser alcançada. A terceira opção, mais comum durante a primeira manifestação clínica da colite ulcerosa, é o curso fulminante da doença.

Os métodos modernos de farmacoterapia são eficazes em 85% dos pacientes com formas leves e moderadas de colite ulcerosa.

A terapia de manutenção com salicilatos permite manter a remissão a longo prazo em 70% dos pacientes. A causa da recaída pode ser considerada uma infecção viral ou bacteriana. Seu desenvolvimento é facilitado por medicamentos cujo uso pode causar recaída após 24-48 horas.

Diretrizes clínicas federais para o diagnóstico e tratamento da anemia por deficiência de ferro em crianças

Sociedade Nacional de Hematologia Pediátrica e Oncologia

Compilado por: Chernov V. M. Tarasova I. S.

4. Diagnóstico diferencial de AID…………………………….….………. 6

5.1. Cálculo da dose da preparação de ferro…………………….…………………………. 8

5.2. Plano terapêutico para o tratamento da IDA em crianças. …………………….… 10

5.3. Medicamentos para o tratamento da IDA…………………………………………. 12

5.4. Monitoramento da eficácia do tratamento da IDA com preparações de ferro…………. 18

5.5. Razões para a ineficácia do tratamento da IDA com suplementos de ferro.... 19

5.6. Atitude em relação à transfusão de glóbulos vermelhos ………………………… 21

6. Medidas de prevenção pública e individual da AID. …………………… 22

7. Observação dispensária de pacientes com IDA…………………………………………………………. 27

A anemia ferropriva é uma doença polietiológica cuja ocorrência está associada à deficiência de ferro no organismo por deficiência de ingestão, absorção ou aumento de perdas, caracterizada por microcitose e anemia hipocrômica.

A ocorrência de IDA é geralmente precedida pelo desenvolvimento de deficiência latente de ferro, que é considerada um estado funcional adquirido e é caracterizada por deficiência latente de ferro, diminuição das reservas de ferro no organismo e conteúdo insuficiente de ferro nos tecidos, e ausência de anemia.

A IDA é caracterizada por uma combinação de síndromes sideropênicas e anêmicas.

As categorias atribuídas a diversas condições de deficiência de ferro na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Revisão, são apresentadas na Tabela. 1.

Colite ulcerativa inespecífica

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Doutor, olá. Não sei se entrei em contato com o especialista certo ou o certo? Gastrite crônica, colite, etc.

O médico explica a pergunta abaixo. Obrigado pela resposta. O proctologista disse que viu muco e escreveu colite de natureza desconhecida, hemorróidas.

Boa noite. Após uma colonoscopia, fui diagnosticado com colite atônica estrófica. Isso pode ser curado.

Olá, ultimamente tenho tido algumas sensações que me são incompreensíveis e desagradáveis. Um par de meses.

Fontes: volynka. ru, estudopédia. su, www. pró-medicina. com, instryktsiya. ru, proctohelp. ru

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