Proteína C reativa no diagnóstico de várias doenças. O que são focos nos pulmões e por que são perigosos

A densidade do tecido pulmonar nos segmentos basais pode diminuir para –900…-950 HU, o que indica o desenvolvimento de enfisema. Bolhas enfisematosas também podem se formar nos lobos superiores ao longo da superfície das pleuras costal, mediastinal e interlobar. Eles levam ao deslocamento de focos e infiltrados para o centro do tecido pulmonar, para a raiz do pulmão. EM estágio final essas alterações podem ser definidas como "pulmão em favo de mel" (Fig. 8).

Arroz. 8. TC de alta resolução. O resultado da tuberculose hematogênica disseminada crônica no "pulmão em favo de mel" com fibrose e um grande número de focos polimórficos em ambos os lados.

A disseminação tuberculosa linfogênica difere em características, com base nas quais pode-se supor que elas mecanismo patogenético desenvolvimento. Estes incluem a predominância de erupções focais (geralmente miliares) nas seções médias, ao nível das raízes, e sua menor gravidade nos segmentos apicais e basais dos pulmões. As maiores alterações estão localizadas nos segmentos anterior e posterior dos lobos superiores, nos segmentos apicais dos lobos inferiores, bem como na segmentos de palheta e parte do meio. Outra característica distintiva da natureza linfogênica da disseminação é a lesão irregular dos pulmões com alternância de áreas alteradas e normais. Nesse caso, a localização dos focos e o predomínio das alterações intersticiais correspondem aos limites de um determinado coletor linfático, profundo ou superficial. Na maioria dos casos em processo patológico a rede linfática profunda do pulmão está envolvida, pelo que as alterações estão localizadas nas profundezas do tecido pulmonar, ao longo dos vasos e brônquios (Fig. 9).

Arroz. 9. TC de alta resolução. Tuberculose disseminada linfogênica. Em ambos os lados, múltiplos pequenos focos contra o fundo de mudanças intersticiais. A distribuição dos focos no tecido pulmonar é desigual, com envolvimento predominantemente da rede linfática profunda (setas) no processo patológico.

Em cada lobo, uma ou mais áreas isoladas de compactação focal do tecido pulmonar podem ser identificadas forma irregular, com a base larga voltada para a pleura, e a superior voltada para a raiz do pulmão. Contornos difusos de vasos, linhas de Kerley em combinação com um aumento

linfonodos das raízes dos pulmões e mediastino, bem como sinais de disseminação linfogênica. Nos casos em que as alterações patológicas estão localizadas principalmente nas partes corticais dos pulmões, na borda da rede linfática superficial e profunda, os focos estão localizados na forma de uma faixa larga ao longo parede torácica e mediastino. Ao mesmo tempo, as seções profundas e basais dos pulmões permanecem pouco alteradas.

TB FOCAL

A tuberculose pulmonar focal caracteriza-se pela presença de poucos focos, em sua maioria produtivos, em área limitada e ocupando 1-2 segmentos de um ou ambos os pulmões. Inclui processos recentes e frescos com focos menores que 10 mm de tamanho e formações mais antigas (focais fibrosas), mas com sinais pronunciados de atividade de processo. O uso da TC é necessário nos casos em que a presença de focos é duvidosa em um exame tomográfico de raios X convencional ou não é possível avaliar detalhadamente sua natureza. Os centros estão localizados em departamento respiratório e nas profundezas do tecido pulmonar peribronquialmente. Sua localização típica é nos segmentos apical e posterior do lobo superior, menos frequentemente no segmento apical do lobo inferior. Mais frequentemente, os focos são de natureza polimórfica, tipicamente uma combinação de um ou dois grandes focos com um grande número de focos pequenos e médios (Fig. 10).

Fig.10. TC de alta resolução. No lobo superior do pulmão esquerdo há focos polimórficos de contornos indistintos, alguns deles se fundindo (seta).

Os focos geralmente têm uma estrutura homogênea, no centro de alguns grandes, pode-se ver o lúmen transversal dos brônquios, que diferem das cavidades de destruição pela correspondência do tamanho da iluminação ao calibre dos brônquios do mesmo ordem em imagens axiais e por uma mudança na forma durante as reconstruções. Cavidades verdadeiras nos focos são maiores, excêntricas e são detectadas apenas com TC de alta resolução. Com a ativação do processo tuberculoso, os contornos dos grandes focos tornam-se irregulares e indistintos, pequenos focos com um diâmetro de 1-3 mm localizam-se em volta. Localizam-se principalmente nas paredes dos lóbulos pulmonares secundários e septos intralobulares (interacíneos). O desenvolvimento da linfostase leva a um espessamento e compactação dessas estruturas intersticiais, aumento da densidade do tecido pulmonar durante a densitometria.

Arroz. 11. TC de alta resolução. Reconstrução direcionada pulmão direito. Em S 1-2, focos polimórficos com tendência à fusão e contornos indistintos, alguns com localização subpleural, pequenas cavidades cariadas (seta).

corrente longa tuberculose focal, especialmente no contexto da antibioticoterapia, leva a uma mudança significativa no quadro da tomografia computadorizada. Juntamente com alterações focais no tecido pulmonar, existem áreas de enfisema panlobular e parasseptal, pequenas bolhas enfisematosas, bem como cordões lineares fibrosos direcionados a partir da zona alterações patológicasà pleura.

Arroz. 12. TC de alta resolução. Reconstrução direcionada do pulmão esquerdo. Tuberculose focal, curso crônico. Grandes focos com contornos nítidos contra o fundo de áreas de inchaço do tecido pulmonar (setas).

O volume dos segmentos afetados diminui gradualmente devido ao desenvolvimento de pneumosclerose local. Ao abordar a questão da duração do processo tuberculoso, a TC de alta resolução tem vantagens significativas sobre o exame convencional de raios-X. A medição objetiva pelo cursor de uma diminuição no tamanho de grandes focos, o desaparecimento ou diminuição do número de pequenos focos durante a observação dinâmica, indica uma dinâmica positiva do processo patológico. O desfecho da tuberculose focal na maioria dos pacientes é a formação de pequenas cicatrizes lineares, inclusões de cal nos focos, cavidades de enfisema bolhoso e espessamento local pleura costal. Ao contrário das alterações iniciais, não há pequenos focos no interstício das paredes dos lóbulos, o que é importante para determinar a atividade do processo tuberculoso.

ou seja Tyurin

As formações focais nos pulmões são um achado radiológico e síndrome clínica; na maioria dos casos, são assintomáticos e são detectados durante exames radiológicos preventivos.

Lesão única nos pulmões (SOL)é definida como uma área local de compactação do tecido pulmonar de forma arredondada ou próxima a ela com diâmetro de até 3 cm. Essa definição internacional difere do conceito doméstico tradicional de focos pulmonares, cuja origem é prática de tuberculose(na classificação da tuberculose pulmonar, o tamanho dos focos não excede 1 cm e os selos tamanho maior definidos como infiltrados, tuberculomas e outros tipos de alterações).

O tamanho máximo de uma única lesão de 3 cm corresponde ao esquema atualmente aceito para estadiamento de células não pequenas câncer de pulmão, em que focos desse tamanho são referidos ao estágio T1 de crescimento do tumor. Os focos no tecido pulmonar podem ser únicos (de 2 a 6 inclusive) ou múltiplos. Estes últimos pertencem a síndrome radiológica disseminação e são geralmente considerados no contexto diagnóstico diferencial doenças pulmonares intersticiais (parenquimatosas difusas).

Os focos solitários ocupam uma posição intermediária e sua avaliação é amplamente determinada pela situação clínica específica (por exemplo, rastreamento de câncer de pulmão, história de tumor maligno de localização extratorácica etc.). A presença de foco único é um dos principais critérios para a síndrome AOL.

A correta caracterização do ROL continua sendo um importante problema clínico na radiologia torácica e na medicina respiratória em geral. Sabe-se que 60-80% das AOLs ressecadas são tumor maligno. Entre todos os AOLs detectados pelo exame de raio-X, a incidência de tumores é bem menor (geralmente não passa de 50%), porém, neste caso, a avaliação correta de alterações nos pulmões tem grande importância para o paciente.

A principal tarefa do exame de raios X na AOL é o diagnóstico diferencial não invasivo de processos malignos e benignos, bem como a identificação de formas de tuberculose pulmonar entre eles. Em alguns casos, isso é possível devido a traços característicos detectado em radiografia ou rotina tomografia computadorizada(CT).

No entanto, a especificidade da maioria desses sintomas é baixa, portanto, para uma avaliação correta do TRL, é necessário envolver técnicas adicionais e tecnologias alternativas. Estes incluem uma avaliação da taxa de crescimento do foco no pulmão, uma análise dos fatores probabilísticos de malignidade, a dinâmica de acumulação meio de contraste com TC e 18-fluorodesoxiglicose (18-FDG) com tomografia por emissão de pósitrons (PET), bem como estudo morfológico material obtido de agulha transtorácica biópsia aspirativa ou videotoracoscopia.

Obviamente, no dia a dia prática clínicaÉ improvável que haja um único algoritmo para o diagnóstico diferencial de AOL para todos os pacientes e para todas as situações clínicas, e a tarefa de qualquer diretrizes clínicasé uma avaliação precisa das oportunidades oferecidas por métodos de diagnóstico e suas combinações.

Identificação de focos únicos nos pulmões. Até agora, o método de detecção primária de focos no tecido pulmonar continua sendo o exame de raios X usual - radiografia ou fluorografia. Lesões únicas são encontradas em 0,2-1,0% de todos estudos de raios-X peito. Em radiografias simples ou fluorogramas, raramente é possível detectar uma única lesão com um tamanho de<1 см.

Lesões ainda maiores podem passar despercebidas devido à interposição de estruturas anatômicas (sombra cardíaca, raízes pulmonares, costelas, etc.) ou pela presença das chamadas distrações, como malformações ou patologias cardíacas. Mais de 90% de todos os AOLs vistos em radiografias podem ser detectados retrospectivamente em radiografias anteriores de 1 ou mesmo 2 anos de idade.

A TC ganha cada vez mais importância no diagnóstico de lesões pulmonares, que pode ser realizada tanto na suspeita da presença de AOL pela radiografia, quanto para outras indicações (exclusão de pneumonia, ao examinar pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e enfisema, etc.). Em geral, a TC permite detectar 2 a 4 vezes mais focos no tecido pulmonar do que a radiografia, enquanto o tamanho médio dos focos detectados é 2 vezes menor.

No entanto, a TC também não é um método diagnóstico absoluto. Os resultados da triagem de câncer de pulmão usando TC de baixa dose mostram que as principais razões para a falta de patologia são o tamanho pequeno dos focos (sensibilidade da TC na detecção de focos de tamanho<5 мм равна 72%), низкая плотность очагов по типу “матового стекла” (чувствительность 65%) и их локализация в центральных зонах легкого (чувствительность 61%). В среднем частота пропусков патологии при первичном КТ-скрининге может достигать 50%. В выявлении ООЛ размером >A sensibilidade da TC de 1 cm é tipicamente acima de 95%.

Várias técnicas especiais contribuem para melhorar a precisão da TC na detecção de pequenos focos no tecido pulmonar - programas para diagnóstico auxiliado por computador de focos (diagnóstico auxiliado por computador, CAD) e programas para reformas tridimensionais, como projeções de intensidade máxima (MIP) e renderização volumétrica (técnica de renderização de volume, VRT).

Avaliação anatômica de lesões únicas nos pulmões X. A avaliação das características esquiológicas da OOL de acordo com os dados de raios-X ou TC é de grande importância para o diagnóstico diferencial. Os focos podem ser divididos por tamanho, natureza dos contornos, estrutura, densidade, condição do tecido pulmonar circundante. Quase todos os sinais têm valor probabilístico, sendo mais ou menos característicos de um processo benigno ou maligno.

Somente em casos excepcionais Com base nos dados de um exame radiológico, um diagnóstico nosológico pode ser assumido. Assim, a presença de inclusões gordurosas é típica do hamartoma, a calcificação anelar ou total do foco costuma ser observada nos tuberculomas, a presença de um vaso adutor e eferente, juntamente com realce típico durante o contraste, distingue as malformações arteriovenosas.

A localização do foco no tecido pulmonar não é de fundamental importância, pois exceções e coincidências são observadas com muita frequência. Mais de 70% dos focos de câncer de pulmão estão localizados nos lobos superiores dos pulmões, mais frequentemente no pulmão direito do que no esquerdo. Esta localização é típica para a maioria dos infiltrados tuberculosos. A localização do lobo inferior é característica do câncer de pulmão que ocorre no contexto da fibrose pulmonar idiopática. Infiltrados tuberculosos localizados nos lobos inferiores são mais frequentemente localizados em seus segmentos apicais.

Os focos no tecido pulmonar podem ter contornos diferentes: uniformes ou irregulares (ondulados, irregulares), claros ou indistintos (radiantes ou borrados devido à zona de “vidro fosco” ao longo da periferia). Em geral, contornos difusos e irregulares são mais característicos de neoplasias malignas, embora também possam ser observados com infiltrados inflamatórios. Em um estudo baseado em dados de TC de alta resolução (TCAR), todas as lesões com borda de baixa densidade, 97% das lesões com brilho pronunciado de contornos, 93% das lesões com contornos irregulares e 82% com contornos ondulados eram malignas.

Com foco >1 cm, tais contornos servem como um forte argumento a favor de um processo maligno e, portanto, uma indicação para verificação morfológica. Contornos claros e uniformes podem ser observados com doenças benignas, mas também são constantemente observados em metástases únicas, formas histológicas individuais de câncer de pulmão (escamoso, pequenas células) e carcinóides pulmonares.

Em um estudo, entre as lesões que tinham contornos ondulados nítidos, a incidência de tumores malignos chegou a 40%. Portanto, a forma arredondada e os contornos nítidos do foco em si não são sinais de um processo benigno e não podem servir como motivo para concluir o processo diagnóstico.

A densidade de focos únicos nos pulmões, determinada pela TC, permite dividir todos os focos em três grupos:

• focos do tipo "vidro fosco";
• lesões mistas ou parcialmente sólidas;
• focos do tipo sólido.

Os focos do tipo "vidro fosco" são caracterizados por baixa densidade, em seu fundo são visíveis as paredes dos brônquios, os contornos dos vasos e elementos do interstício pulmonar alterado. Eles são observados em condições não destrutivas processos inflamatórios, hiperplasia adenomatosa atípica e adenocarcinomas bem diferenciados.

A base morfológica desse fenômeno é o espessamento dos septos interalveolares em uma área limitada, mantendo a leveza dos alvéolos, que pode ocorrer devido à infiltração inflamatória, alterações fibróticas ou preenchimento parcial dos alvéolos com exsudato. Com o desenvolvimento de adenocarcinoma (incluindo bronquioloalveolar) células tumorais localizado ao longo das paredes dos alvéolos muito tempo sem preencher sua lacuna. Como resultado, há um foco tumoral do tipo “vidro fosco”, que na maioria das vezes não é visível em radiografias e tomografias lineares.

Os focos do tipo misto ou parcialmente sólido são caracterizados pela presença de uma área mais densa no centro e uma zona de vidro fosco de baixa densidade ao longo da periferia. Tais focos geralmente ocorrem ao redor de cicatrizes antigas no tecido pulmonar, inclusive pós-tuberculosas. Na maioria dos casos, representam o crescimento de um tumor glandular. Até 34% dos focos não sólidos são malignos, e entre os focos do tipo parcialmente sólido, o tamanho<1,5 см этот показатель достигает 50%.

Os focos sólidos têm uma estrutura típica de compactação local de forma arredondada, densidade de tecidos moles, com vários contornos. Eles podem ser observados em quase todos os processos patológicos no tecido pulmonar.

A estrutura da AOL, detectada pela TC, pode ser diferente: homogênea, com áreas de baixa densidade por necrose, com inclusões de ar, gordurosas, líquidas e de alta densidade, com luz brônquica visível. Nenhum desses sintomas é específico de algum processo patológico particular, com exceção das já mencionadas inclusões gordurosas nos hamartomas.

Com a radiografia convencional, é possível revelar apenas uma parte das calcificações e inclusões de ar na forma de cavidades, células de ar (favos de mel, poros) ou lúmens brônquicos. Com a TC, as calcificações no OOL são detectadas 2 vezes mais frequentemente do que com um exame de raios-X convencional. As calcificações podem ser focais (como “pipoca”), em camadas (inclusive na forma de calcificação da cápsula do foco) e difusas, ocupando todo o volume do foco.

Tais calcificações são típicas de processos benignos. As únicas exceções são metástases de sarcomas ósseos, câncer glandular do cólon e ovários após quimioterapia e carcinoides pulmonares. Em todos os outros casos, a probabilidade de um processo não tumoral é excepcionalmente alta. Em focos malignos, incluindo adenocarcinomas, puntiformes ou amorfos, sem contornos nítidos, são frequentemente detectadas inclusões de cálcio.

Em geral, a frequência de calcificações em tumores cancerígenos periféricos de acordo com dados de TC atinge 13%. Exceções a essa regra são as lesões em vidro fosco na TC e as lesões de qualquer estrutura nas radiografias que representam carcinoma bronquíolo-alveolar. Pacientes com tais lesões requerem seguimento mais longo.

Outro fator que limita as possibilidades de acompanhamento dinâmico ou retrospectivo é o tamanho da ROL.<1 см. Удвоение объема опухолевого очага диаметром 5 мм приводит к увеличению его диаметра всего на 1,5 мм (до 6,5 мм). Оценка подобной динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и в большинстве случаев КТ.

A esse respeito, grande importância é agora atribuída à avaliação computacional do volume dos focos de acordo com os dados da TC espiral, quando o computador constrói modelos tridimensionais dos focos identificados e compara seus volumes. Esta técnica, que é parte integrante dos sistemas CAD, é projetada para lesões sólidas e não pode ser usada com confiança para vidro fosco e lesões parcialmente sólidas.

Análise probabilística. A avaliação clínica de pacientes com AOL identificada é de grande importância no diagnóstico diferencial, embora muitas vezes seja subestimada pelos médicos assistentes e radiologistas. A análise probabilística leva em consideração o valor quantitativo dos fatores de risco ou sua ausência para sugerir a natureza da AOL. Usando tais cálculos, é possível determinar o risco individual de um tumor maligno em uma situação clínica particular. Isso leva em consideração tanto os fatores clínicos quanto os sintomas radiológicos.

Os fatores mais importantes a favor de um processo maligno são:

• espessura da parede da cavidade no foco >16 mm;
• contornos irregulares e difusos do foco na TC;
• hemoptise;
• tumores malignos na história;
• idade > 70 anos;
• tamanho da soleira 21-30 mm;
• tempo de duplicação<465 дней;
• sombra de baixa intensidade no raio-x.

O fator tabagismo prolongado e calcificações amorfas no foco, detectadas pela TC, também são de grande importância. Infelizmente, os modelos de análise probabilística existentes não incluem dados de tecnologias modernas, como CT e PET dinâmicos.

Características de lesões únicas nos pulmões na TC dinâmica. A avaliação do suprimento sanguíneo do MMII com TC helicoidal dinâmica tem mostrado sua eficácia em numerosos estudos. Sabe-se que a densidade do OOL em um estudo nativo varia muito e não tem valor diagnóstico (exceto pelas inclusões de gordura e cálcio).

Com a TC dinâmica, as formações patológicas que possuem sua própria rede vascular acumulam ativamente o agente de contraste injetado por via intravenosa, enquanto sua densidade aumenta. Um exemplo típico de tais focos são os tumores malignos. Ao contrário, formações desprovidas de vasos próprios ou preenchidas por conteúdo avascular (pus, caseose, exsudato, etc.) não alteram sua densidade. Esses focos podem ser representados por tuberculomas, cistos, abscessos e outros processos patológicos.

A técnica de TC dinâmica na AOL é da maior importância em regiões com alta incidência de tuberculose, pois permite distinguir com precisão entre tumores malignos e tuberculomas. A TC dinâmica é realizada como uma série de cortes tomográficos através da formação patológica, que são realizados inicialmente, durante a injeção de um agente de contraste e 1, 2, 3 e 4 minutos após. A densidade do foco é medida na área de interesse (ROI), que ocupa pelo menos 3/4 da área do corte do foco.

Para distinguir entre processos benignos e malignos, é necessário escolher o chamado limiar de amplificação - o valor numérico do coeficiente de atenuação, cujo excesso sugere a presença de um tumor maligno. Esse limite, determinado empiricamente em um grande estudo multicêntrico, é de 15 UH. Com esse limiar de realce, a sensibilidade da TC dinâmica na detecção de tumores malignos atinge 98%, especificidade - 58% e precisão geral - 77%.

Apesar da alta sensibilidade para tumores malignos, a técnica apresenta uma série de desvantagens. Estes incluem a dificuldade de estimar pequenos (<1 см) очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ).

A maioria dos estudos avalia o acúmulo, mas não a eliminação do contraste das lesões. Enquanto isso, foi demonstrado que um aumento na densidade em mais de 25 HU e uma rápida diminuição em 5-30 HU usando MSCT é típico para neoplasias malignas. As lesões benignas são caracterizadas por um aumento na densidade de menos de 25 HU (em alguns casos, a densidade aumenta em mais de 25 HU, mas depois há uma rápida diminuição em mais de 30 HU ou nenhuma diminuição na densidade). Se escolhermos um limite de aumento de 25 HU e uma faixa de redução de densidade de 5-30 HU, então a sensibilidade, especificidade e precisão geral da técnica para tumores malignos serão 81-94, 90-93 e 85-92% , respectivamente.

Características metabólicas de lesões únicas nos pulmões em PET. Todos os métodos de imagem anatômica, incluindo radiológicos, ultrassonografia, TC e ressonância magnética, são focados em sinais macroscópicos de lesões pulmonares, a maioria dos quais não são suficientemente específicos. Nos últimos anos, estudos das características metabólicas do foco usando PET com 18-FDG têm se tornado cada vez mais comuns. Os tumores malignos são caracterizados por maior atividade metabólica, que se caracteriza por um acúmulo rápido e significativo de 18-PD no foco e sua preservação a longo prazo.

Numerosos estudos demonstraram que a PET tem alta sensibilidade (88-96%) e especificidade (70-90%) para lesões malignas nos pulmões. Resultados ainda melhores são obtidos com o uso combinado dos scanners PET e CT - exame PET / CT, seguido de uma combinação do quadro metabólico e anatômico. Resultados PET falso-positivos são observados em processos inflamatórios ativos, incluindo tuberculose pulmonar ativa.

Um resultado de PET negativo é considerado essencial para descartar uma AOL maligna, mas achados falso-negativos podem ser vistos em tumores pulmonares primários em vidro fosco e lesões de tamanho<7 мм. Поэтому данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ для более точного понимания их клинического значения. В целом в настоящее время ПЭТ является наиболее точным методом для разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером >1 cm

Biópsia. Para lesões com evidências anatômicas ou metabólicas de malignidade, a verificação morfológica é necessária antes de qualquer tratamento. Essa regra é obrigatória, pois as táticas de exame e tratamento para tumores primários de células não pequenas, pequenas células e metastáticos no pulmão podem ser completamente diferentes.

Existem vários métodos de obtenção de material da lesão pulmonar, incluindo aspiração e biópsia transtorácica com agulha, biópsia transbrônquica, ressecção videotoracoscópica da lesão seguida de biópsia e biópsia aberta com minitoracotomia. A biópsia transtorácica é realizada sob o controle de fluoroscopia, TC e, nos últimos anos, cada vez mais frequentemente com fluoroscopia de TC. A biópsia transbrônquica geralmente é realizada sob orientação de fluoroscopia. A punção de lesões adjacentes à parede torácica pode ser realizada guiada por ultrassom.

A biópsia aspirativa com agulha fina transtorácica de lesões pulmonares usando TC e orientação fluoroscópica por TC para malignidade tem uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 98%, mas sua sensibilidade para lesões<7 мм в диаметре составляет лишь 50%. Все пункционные методы биопсии отличаются низкой чувствительностью при лимфомах с поражением легочной ткани (12%) и доброкачественных образованиях (до 40%).

Nesses casos, deve-se dar preferência à core biópsia, cuja sensibilidade nessas categorias chega a 62 e 69%, respectivamente. Complicações da biópsia transtorácica (predominantemente pneumotórax e sangramento intrapleural) ocorrem em aproximadamente 25% dos pacientes. Após uma biópsia, não mais do que 7% dos pacientes precisam instalar um dreno, portanto, esse procedimento pode ser realizado em nível ambulatorial. As contra-indicações para biópsia são insuficiência respiratória e cardíaca grave, enfisema grave, localização do foco próximo ao diafragma ou pericárdio.

A biópsia transbrônquica pode ser realizada quando o foco está localizado nas regiões hilares, principalmente nos casos da chamada “centralização” de um tumor maligno. Nesse caso, o componente endobrônquico pode ser detectado pelo exame broncológico. Outra opção de verificação é a biópsia por pincel, na qual o material é retirado da superfície interna do brônquio localizado próximo ao foco ou dentro dele. Para a realização desse procedimento, é obrigatória a avaliação preliminar do foco e brônquios adjacentes durante a TCAR.

Algoritmos de diagnóstico para focos únicos nos pulmões. Atualmente, não há uma abordagem única para determinar a natureza da OOL. Obviamente, em pacientes com alto risco de malignidade, a abordagem ideal é a verificação morfológica mais precoce possível do diagnóstico por biópsia transtorácica. Em pacientes com baixo risco de processo maligno, é mais racional realizar monitoramento dinâmico.

De qualquer forma, a abordagem moderna requer TCAR quando uma AOL é detectada na radiografia, fluorografia ou TC convencional. Encontrar e estudar qualquer varredura pulmonar anterior é outra etapa obrigatória.

O resultado dessas ações pode ser a seleção de um grupo de pacientes com processo obviamente benigno, evidenciado por: ausência da dinâmica do foco por > 2 anos, presença de calcificações “benignas”, inclusões de gordura (hamartoma ) ou fluido (cisto) no foco de acordo com a TC Para esses pacientes apenas a observação é necessária. Isso também inclui casos de malformações arteriovenosas e outras alterações vasculares, bem como processos inflamatórios nos pulmões (infiltrado tuberculoso redondo, tuberculoma, micetoma, etc.), que requerem tratamento específico.

O segundo resultado possível é a detecção de sinais de processo maligno (lesão > 1 cm com contornos irregulares radiantes, vidro fosco e sólidos mistos, que devem ser considerados como potencialmente malignos), que requerem verificação morfológica em instituição médica especializada.

Todos os outros casos são considerados intermediários ou indeterminados. O grupo mais numeroso entre eles são pacientes com AOL recém-diagnosticada (na ausência de um arquivo de raios X) de tamanho > 10 mm, densidade de tecidos moles, com contornos uniformes ou ondulados relativamente nítidos, sem nenhuma inclusão de acordo com os dados da TC. O esclarecimento da natureza da AOL em tais pacientes pode ser realizado por meio de biópsia, TC dinâmica, PET e PET / CT. A conduta expectante e a observação dinâmica são permitidas aqui apenas em casos excepcionais, justificados por conveniência clínica.

Um grupo separado consiste em pacientes com focos não calcificados de tamanho<10 мм. Обычно их обнаруживают при КТ, проведенной для исключения пневмонии или уточнения характера эмфиземы, при трудностях интерпретации рентгеновских снимков и т.д. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгенологическом исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, а использование ПЭТ сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов.

Além disso, a probabilidade de um processo maligno em focos com um diâmetro de<5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером <5 мм не требуют никакого динамического наблюдения, таким пациентам может быть рекомендовано обычное профилактическое обследование (флюорография или КТ) через 1 год. Очаги размером 5-10 мм требуют проведения контрольной КТ через 3, 6, 12 и 24 мес. При отсутствии динамики наблюдение прекращается, а любые изменения формы, размеров или количества очагов служат показанием для биопсии.

Assim, o diagnóstico diferencial na detecção de uma única lesão nos pulmões é uma tarefa clínica complexa, que nas condições modernas é resolvida por meio de vários métodos de radiação e diagnóstico instrumental.

ou seja Tyurin

Os focos no tecido pulmonar são definidos como áreas de compactação de formato arredondado ou próximo a ele de até 10 mm de tamanho. Os focos podem ser encontrados em numerosas doenças infecciosas, tumorais, intersticiais e outras doenças pulmonares, cujo número total chega a várias dezenas. Os representantes mais conhecidos de alterações focais são metástases de tumores malignos nos pulmões e tuberculose pulmonar disseminada.

Características das disseminações focais. Alterações focais nos pulmões formam a base anatômica de uma grande síndrome de raios-x - disseminação focal. Os focos costumam servir como a única manifestação do processo patológico, porém, em uma proporção significativa de pacientes, combinam-se com outras manifestações da patologia pulmonar, por exemplo, com alterações reticulares, aumento ou diminuição da aeração do tecido pulmonar.

As alterações focais podem ser locais se ocuparem até dois segmentos de um pulmão, ou difusas se se espalharem para três ou mais segmentos. A localização predominante dos focos nos pulmões é muito diversa. A disseminação focal é dividida em unilateral e bilateral, neste último caso, o processo patológico pode ser simétrico ou assimétrico, com predomínio de alterações em um pulmão ou parte dele. Relativamente raramente, os focos são distribuídos uniformemente pelos campos pulmonares (por exemplo, com tuberculose miliar).

Muito mais frequentemente, a disseminação predomina nas partes superior ou inferior dos pulmões, nas regiões basais ou corticais. Esses recursos têm um valor de diagnóstico diferencial conhecido. Assim, alterações mais pronunciadas nos lobos superiores são típicas do curso crônico da tuberculose hematogênica, e o aumento das alterações em direção ao diafragma é característico das metástases hematogênicas. A localização hilar dos focos é frequentemente encontrada na sarcoidose, enquanto a predominância de focos nas regiões corticais dos pulmões é frequentemente observada na pneumonite de hipersensibilidade subaguda.

Os focos no tecido pulmonar são diferenciados por uma grande variedade de tamanhos, densidade (intensidade da sombra na radiografia), estrutura e natureza dos contornos. Na literatura nacional, costuma-se dividir os focos por tamanho em pequenos e miliares (até 2 mm), médios (3-5 mm) e grandes (6-10 mm). Na radiografia, as lesões geralmente apresentam uma intensidade de sombra média, que na tomografia computadorizada (TC) corresponde à densidade dos tecidos moles. No entanto, em vários processos patológicos, os focos são exibidos em cortes axiais como áreas de compactação de baixa densidade - focos do tipo "vidro fosco". Como regra, eles não são visíveis no exame de raios-X convencional e são detectados apenas na TC de camada fina. Tais alterações nos pulmões são observadas, por exemplo, na bronquiolite respiratória ou na pneumonite de hipersensibilidade.

Os contornos dos focos nos pulmões podem ser nítidos ou indistintos, o que caracteriza o grau de delimitação da área alterada do tecido pulmonar que a circunda. A estrutura dos focos pode ser homogênea ou heterogênea - devido à presença de calcificações, áreas de ossificação ou cavidades de cárie neles. Os exemplos incluem lesões tuberculosas calcificadas, metástases de osteossarcoma de alta densidade com formação óssea patológica ou lesões em decomposição na embolia pulmonar séptica.

Apesar das conhecidas regularidades na localização dos focos nos pulmões e na natureza das sombras focais, as possibilidades do exame de raios X convencional no diagnóstico diferencial dessas alterações são pequenas. Por via de regra, limitam-se às manifestações típicas das doenças mais comuns na presença de dados clínicos confiáveis. O advento da TC de alta resolução (TCAR) na década de 1980 levou ao surgimento de um novo grupo de sintomas que simplificou muito o diagnóstico diferencial de alterações focais no tecido pulmonar e aumentou significativamente sua eficácia. A TC de camada fina tem grande potencial em
diferenciação da natureza das disseminações focais nos pulmões e determinação do método de sua verificação.

Todos os sintomas acima de disseminação focal são aplicáveis ​​tanto à radiografia tradicional quanto à TC. No entanto, se na radiografia as características mais importantes são a localização dos focos nos pulmões e as características dos próprios focos (seu tamanho, forma, contornos e estrutura), então na TCAR, a proporção dos focos no tecido pulmonar para a estrutura anatômica elementos do lóbulo pulmonar secundário (SLD) torna-se uma característica mais importante do processo patológico e para a pleura visceral.

Anatomia do lóbulo pulmonar secundário. O lóbulo pulmonar secundário é a menor unidade estrutural do pulmão, completamente circundado por um septo de tecido conjuntivo. O lóbulo geralmente tem uma forma poligonal irregular ou arredondada e tamanhos de 10 a 25 mm. Três componentes podem ser distinguidos na estrutura do lóbulo pulmonar secundário na TC: septo interlobular, raiz e parênquima. Cada lóbulo pulmonar secundário é suprido por um brônquio e uma artéria lobular separados, localizados juntos no centro do lóbulo. A artéria lobular e o brônquio neste nível têm um diâmetro externo de cerca de 1 mm. O diâmetro das artérias intralobulares e bronquíolos terminais diminui para 0,7 mm, e o diâmetro das artérias e bronquíolos no ácino para 0,3-0,5 mm.

Em cortes axiais de TC, pequenos vasos estão localizados a uma distância de pelo menos 3-5 mm da superfície da pleura visceral, em corte transversal parecem pontos e em corte longitudinal parecem linhas curtas em forma de Y ou Forma em forma de V. Uma imagem semelhante, mas a uma distância um pouco maior da pleura, apresenta vasos venosos. Brônquios e bronquíolos intralobulares normalmente não são visíveis na TCAR, pois é impossível distinguir o ar em seu lúmen do tecido pulmonar contendo ar circundante. Uma imagem dos bronquíolos pode ser obtida com TCAR somente se seu lúmen estiver preenchido com conteúdo patológico, suas paredes estiverem espessadas ou o lúmen estiver significativamente expandido com a formação de bronquiolectasias.

No septo interlobular existem vasos e veias linfáticos. Normalmente, a TCAR revela apenas os maiores septos - eles estão localizados nas partes anterior e externa dos lobos superior, médio e inferior, bem como paramediastinalmente nos lobos inferiores dos pulmões. Com espessamento dos septos devido a algum processo patológico, eles se tornam bem visíveis na TCAR.

Tipos de lesões pulmonares. Com a TC de camada fina, costuma-se distinguir três tipos principais de focos no tecido pulmonar, cada um deles focado nas estruturas anatômicas da DVL: caótico, perilinfático e centrolobular. Estes últimos costumam ser divididos em dois subtipos, dependendo da presença ou ausência de alterações visíveis nos bronquíolos.

Observa-se uma distribuição caótica dos focos na ausência de alterações do interstício pulmonar. Normalmente, os focos são exibidos contra o fundo de tecido pulmonar inalterado, de modo que sua localização é aleatória. Elementos separados de VLD não são visíveis, não é possível estabelecer uma conexão entre esses focos e o interstício pulmonar. Um elemento obrigatório é um pequeno número de focos ao longo da pleura interlobar, costal e mediastinal. Esse tipo de distribuição de focos é característico de processos hematogênicos, principalmente tuberculose disseminada hematogênica e metástases hematogênicas. Em alguns casos, por exemplo, com metástase hematogênica, é possível estabelecer uma conexão entre os focos e os pequenos vasos pulmonares - o sintoma “vaso de alimentação” é mais característico de metástases hematogênicas e embolias sépticas múltiplas.

Os focos perilinfáticos estão localizados ao longo do curso dos vasos linfáticos e, portanto, são encontrados na TC principalmente nas paredes dos brônquios, vasos sanguíneos, nos septos interlobulares e nas lâminas da pleura interlobar. Alterações nas paredes dos vasos sanguíneos e brônquios criam uma imagem de contornos irregulares e “irregulares” dessas estruturas anatômicas, bem como um espessamento nítido dos septos interlobulares. Tais alterações são observadas principalmente na sarcoidose e carcinomatose linfogênica. Os focos, via de regra, são pequenos em tamanho - na faixa de 2 a 5 mm. Sua base morfológica são granulomas ou nódulos metastáticos que ocorrem ao longo dos vasos linfáticos no interstício pulmonar e na pleura.

As lesões centrolobulares refletem alterações patológicas dentro ou ao redor das artérias e brônquios intralobulares. Uma característica distintiva desses focos é a ausência de alterações no interstício pulmonar (espessamento dos septos interlobulares, paredes dos brônquios, lâminas da pleura interlobar), bem como a ausência de focos sob a pleura visceral. Os centros deste tipo podem ser representados por duas opções principais.

Na primeira variante, os focos centrolobulares são exibidos como estruturas bastante densas, claramente visíveis e bem definidas de forma arredondada ou irregular. Sua manifestação característica é o sintoma de uma “árvore nos rins” (“árvore em brotamento”, sinônimo de “árvore em flor ou em flor”) - nas partes corticais do pulmão, a uma distância de 3-5 mm de a superfície da pleura visceral, estruturas em forma de Y ou em forma de V com 1-2 mm de espessura com espessamentos nas extremidades. A base dessas estruturas está sempre voltada para a pleura visceral.

O sintoma "árvore nos rins" é uma exibição tomográfica de bronquíolos intralobulares dilatados e patologicamente preenchidos em corte longitudinal. Alterações centrolobulares deste tipo são observadas na disseminação endobrônquica de infecções pulmonares, incluindo tuberculose, bem como em várias formas de bronquiolite não infecciosa, doenças ocupacionais (silicose, antracose), etc.

A segunda variante dos focos centrolobulares é representada por selos de tecido pulmonar pequenos, mal definidos e de baixa densidade do tipo “vidro fosco”. Esses focos geralmente resultam da infiltração celular do tecido pulmonar peribronquiolar e são observados na pneumonite de hipersensibilidade e em algumas formas de bronquiolite. Um número significativo desses focos, com sua localização próxima e fusão parcial, pode criar a ilusão de mudanças infiltrativas difusas do tipo “vidro fosco”.

A localização dos focos no tecido pulmonar em relação aos elementos anatômicos da DLV é de grande importância para a caracterização da disseminação, mas não é suficiente para determinar a natureza do processo patológico, mesmo levando em consideração as características radiológicas usuais dos focos. Em alguns casos, os marcos anatômicos da VLD que ajudam a determinar o tipo de foco podem não ser visíveis (por exemplo, com uma localização caótica ou centrolobular dos focos). Não menos importante é a distribuição dos focos em todo o pulmão, a proporção dos focos para as folhas da pleura visceral, principalmente a costal e interlobar, as paredes dos brônquios e vasos sanguíneos relativamente grandes.

A combinação de dois grupos de sinais - o tipo de foco e sua distribuição no pulmão - permite analisar a disseminação focal por meio de um algoritmo relativamente simples, que visa identificar dois ou três processos patológicos mais prováveis ​​de todas as opções possíveis.

Algoritmo de diagnóstico. O primeiro passo é identificar a disseminação focal (ou alterações mistas no tecido pulmonar com predominância de focos). Para tanto, é necessário o uso de TC de camada fina - na forma de varredura passo a passo na TCAR ou varredura helicoidal na TC multicamadas. Em casos difíceis (por exemplo, com disseminação miliar dificilmente perceptível), o uso de métodos de transformações bidimensionais e tridimensionais, reformações multiplanares com diferentes espessuras de camadas e projeções de intensidade máxima é de grande ajuda. Tais transformações só podem ser realizadas com CT multicamadas e protocolo de varredura helicoidal.

O segundo passo é determinar o tipo predominante de focos. Para isso, é necessário analisar o estado das lâminas da pleura visceral, principalmente a interlobar, assim como a costal e mediastinal. Se os focos forem visíveis não apenas no tecido pulmonar, mas ao longo da superfície da pleura, eles podem ser classificados como do tipo caótico ou perilinfático (o primeiro braço do algoritmo). Se as folhas da pleura não forem alteradas, não houver focos visíveis nelas e todas as formações focais estiverem localizadas profundamente no tecido pulmonar, essas alterações podem ser atribuídas ao tipo centrolobular (o segundo braço do algoritmo).

O primeiro ombro é a análise da disseminação na presença de focos ao longo da pleura visceral. Tais focos, via de regra, são formados durante a disseminação hematogênica ou linfogênica do processo patológico. Com a disseminação hematogênica do processo, os focos localizam-se no tecido pulmonar sem ligação com os elementos anatômicos da DVL. As alterações do interstício pulmonar (espessamento dos septos interlobulares, paredes dos brônquios e vasos sanguíneos) são discretas ou ausentes. Nas pleuras costal e interlobar, focos únicos podem ser encontrados, enquanto as próprias folhas da pleura, via de regra, não são alteradas. Este tipo de foco é definido como caótico.

Os representantes mais importantes desse tipo de disseminação são as metástases hematogênicas de tumores malignos e a tuberculose hematogênica disseminada. As metástases são caracterizadas pela presença no tecido pulmonar de focos únicos ou múltiplos, mais frequentemente polimórficos - com tamanhos e densidades diferentes. Os focos podem ter uma estrutura muito diversa (densidade de tecidos moles, com inclusões de cálcio, como “vidro fosco”, com cavidades cariadas), bem como contornos claros ou difusos devido à infiltração ou hemorragia no tecido pulmonar adjacente.

Uma característica distintiva da maioria das disseminações hematogênicas metastáticas é o sintoma de “vasos de alimentação”, claramente visível na TC. Esse sinal também pode ser observado nas embolias sépticas múltiplas, mas praticamente não ocorre nas formas hematogênicas da tuberculose. Entretanto, em muitos casos, a distinção entre metástases hematogênicas e tuberculose hematogênica disseminada, principalmente na sua forma aguda e subaguda, só é possível com base em dados clínicos e laboratoriais.

Com a disseminação linfogênica do processo, os focos têm uma tendência distinta de se localizarem ao longo das estruturas alteradas do interstício pulmonar. Focos são detectados nas paredes dos brônquios e vasos sanguíneos, criando uma espécie de “serrinha” de seus contornos, bem como em septos interlobulares espessados. Mesmo nos casos em que as próprias linhas septais não são claramente visíveis, o arranjo anular de grupos individuais de focos repete a forma dos septos. Um grande número de focos está concentrado nas lâminas da pleura interlobar e, geralmente, as lâminas da pleura são espessadas de forma desigual e também têm uma aparência distinta. Tal imagem é formada na presença de um tipo de foco perilinfático.

Essas alterações são mais características da sarcoidose respiratória em estágio II e, às vezes, em estágio III. Os focos perilinfáticos em um quadro típico de sarcoidose estão localizados principalmente na parte central do pulmão, especialmente ao longo da pleura interlobar oblíqua. Alterações reticulares e infiltrativas são expressas em graus variados, às vezes de forma significativa, mas o espessamento dos septos septais não é típico dessa doença. As características distintivas são a localização de focos nas paredes dos vasos sanguíneos e brônquios com seu espessamento simultâneo (embreagens peribrônquicas e perivasculares), na pleura interlobar com espessamento de suas folhas, bem como aumento frequente dos linfonodos peritraqueobrônquicos.

A faixa diagnóstica diferencial para lesões perilinfáticas inclui pneumoconiose, principalmente silicose e antracose, que podem ser indistinguíveis da sarcoidose na TC. O diagnóstico correto é facilitado por dados anamnésticos. A carcinomatose linfogênica também é caracterizada por uma localização perilinfática de focos metastáticos, mas alterações reticulares pronunciadas na forma de um espessamento uniforme ou distinto dos septos interlobulares geralmente sugerem um diagnóstico correto. Um sinal adicional de lesão metastática, além da história de tumor maligno, é frequentemente a presença de líquido na cavidade pleural.

O segundo braço do algoritmo é a análise da disseminação na ausência de focos ao longo da pleura visceral. Neste caso, dois tipos diferentes de mudanças também podem ser distinguidos. O elemento-chave aqui é a presença ou ausência de bronquiolectasia - bronquíolos intralobulares dilatados e patologicamente preenchidos que formam figuras típicas em forma de Y ou em forma de V (sintoma "árvore nos rins").

Na primeira variante, não há tais alterações e apenas alterações focais podem ser detectadas em cortes axiais. Os focos estão localizados profundamente no tecido pulmonar e nas regiões corticais podem ser vistos a uma distância de 3-5 mm da pleura visceral. Geralmente são infiltrados peribrônquicos e peribronquiolares ou granulomas. Esses focos podem ter densidade de partes moles e contornos nítidos, como na histiocitose, que é tipicamente acompanhada pela formação de numerosos cistos, principalmente nos lobos superiores dos pulmões, que, em combinação com a localização centrolobular dos focos, criam uma imagem muito característica.

Outra opção é a baixa densidade das lesões, quando aparecem nos cortes axiais como pequenas áreas de induração em vidro fosco - por exemplo, na pneumonite de hipersensibilidade subaguda (alveolite alérgica exógena) ou bronquiolite respiratória. Muitas vezes é difícil distinguir esse tipo de alteração do tipo caótico de focos na disseminação hematogênica. O ponto chave no diagnóstico diferencial entre eles é a presença ou ausência de focos ao longo da pleura visceral (principalmente interlobar).

O segundo tipo de alteração neste ombro do algoritmo de diagnóstico é uma combinação de disseminação focal com alteração nos pequenos brônquios e bronquíolos na forma de um sintoma de “árvore nos rins”. Expandidos e cheios de conteúdo patológico, os bronquíolos estão localizados tanto nas profundezas do tecido pulmonar quanto ao longo da pleura visceral, a uma distância de 3-5 mm dela. Via de regra, esse sintoma reflete a disseminação broncogênica do processo patológico: com broncopneumonia, pneumomicose, abscesso pulmonar e tuberculose. A causa de alterações generalizadas desse tipo é a tuberculose disseminada com mais frequência durante a disseminação broncogênica da infecção (de uma cavidade tuberculosa ou fístula broncoglandular).

Assim, entre toda a variedade de disseminações focais, o algoritmo de diagnóstico acima permite distinguir quatro tipos principais de alterações: focos caóticos, focos perilinfáticos, focos centrolobulares sem bronquiolectasia e focos centrolobulares.

Arroz. 9.12. Tuberculose pulmonar disseminada subaguda. Sombras focais nas seções superior e média de ambos os pulmões. Raio X em projeção direta.

o pulmão e o mediastino geralmente mostram linfonodos significativamente aumentados, endurecidos e parcialmente calcificados.

Na tuberculose pulmonar crônica disseminada, as alterações na radiografia são muito diversas. Uma característica é a disseminação focal polimórfica relativamente simétrica subtotal ou total (Fig. 9.14).

Múltiplas sombras focais têm tamanho, forma e intensidade diferentes, o que se deve a diferentes prescrições para a formação de focos. Nas seções superior e média dos pulmões, as sombras focais são maiores, são muito mais do que nas inferiores. Não há tendência de mesclar focos. A simetria das alterações encontradas na radiografia é quebrada à medida que novas lesões aparecem. Em alguns pacientes, em ambos os pulmões, as cavidades cariadas são visíveis na forma de sombras anulares de paredes finas com contornos internos e externos claros - é assim que as cavidades estampadas ou de óculos se parecem (Fig. 9.15, 9.16).

Nas seções superiores de ambos os pulmões, o padrão pulmonar é reforçado, deformado e tem um caráter de malha*celular devido à fibrose intersticial grave. Camadas pleurais cortico-apical bilaterais (amarras) são claramente visíveis. Nas regiões basais, o padrão pulmonar é esgotado, a transparência do tecido pulmonar é aumentada devido ao enfisema vicário. Nota-se a disposição horizontal das nervuras e a posição inferior das cúpulas do diafragma. Em conexão com fibrose e diminuição do volume dos lobos superiores da sombra das raízes dos pulmões, sim *

Arroz. 9.13. Tuberculose pulmonar disseminada subaguda. Grandes sombras focais nos pulmões.

a - radiografia em projeção direta; b - TC.

puxado metricamente para cima (sintoma de "salgueiro-chorão"). A sombra do coração na radiografia tem uma posição mediana, e seu tamanho transversal na região dos grandes vasos é estreitado ("coração de gotejamento")(Fig. 9.17).

Alterações residuais após tuberculose pulmonar disseminada subaguda e crônica em radiografias têm a forma de múltiplas sombras focais de alta intensidade em ambos os pulmões (Fig. 9.18).

A lenta progressão da tuberculose disseminada crônica muitas vezes leva à formação de fib*

Arroz. 9.14. Tuberculose pulmonar crônica disseminada. Sombras focais polimórficas em ambos os pulmões. Raio X em projeção direta.

rosa * processo cavernoso. No contexto de alterações fibrosas grosseiras e focos polimórficos de disseminação broncogênica, aparecem grandes cavernas de tamanho estável (Fig. 9.19).

O curso complicado de todas as formas de tuberculose pulmonar disseminada com o desenvolvimento de pneumonia caseosa lobular é caracterizado pelo aparecimento em ambos os pulmões de muitas sombras focais grandes (de 5 a 10 mm de diâmetro) de forma irregular sem contornos nítidos. Focos bem detectados lembram flocos de neve. Muitas vezes os focos se fundem com

Arroz. 9.15. Tuberculose pulmonar crônica disseminada. Focos polimórficos e cavidades em ambos os pulmões. TC.

Arroz. 9.16. Cavernas estampadas na tuberculose disseminada. TC.

formação de focos e grandes conglomerados. A imagem de raio-X com pneumonia caseosa lobular é freqüentemente chamada de "nevasca" nos pulmões. Com o derretimento das zonas de necrose caseosa e a formação de focos caseosos * necróticos * de cavidades em ambos os pulmões, sombras em forma de anel de vários diâmetros são encontradas no local.

No fibrobroncoscopia em pacientes com tuberculose pulmonar hematogênica * disseminada *, múltiplos tubérculos tuberculosos são frequentemente encontrados na mucosa brônquica (Fig. 9.20). Às vezes, com generalização hematogênica precoce, detecta-se tuberculose do brônquio ou alterações residuais após sua cura. Durante a fibrobroncoscopia, o lavado broncoalveolar pode ser obtido e uma biópsia com fórceps do brônquio, pulmão ou uma biópsia por punção do linfonodo pode ser realizada. No lavado broncoalveolar determina-se o conteúdo de elementos celulares, sendo o predomínio de linfócitos considerado um sinal indireto de um processo específico. A etiologia tuberculosa da doença pode ser confirmada por uma biópsia transbrônquica se elementos de um granuloma tuberculoso forem detectados.

Exame de sangue clínico geral em pacientes com tuberculose pulmonar aguda disseminada, geralmente revela uma leve leucocitose ou um conteúdo normal de leucócitos, diminuição do conteúdo de eosinófilos e linfócitos. Observa-se neutrofilia absoluta e relativa com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda e aumento significativo da VHS. À medida que a doença progride, desenvolve-se leucopenia e trombocitopenia. A síndrome anêmica geralmente está ausente. EM urinálise geral às vezes determinam proteína e reação diazo positiva.

Arroz. 9.17. "Drip heart" na tuberculose pulmonar crônica disseminada. Radiografias dos pulmões em projeção direta (opções).

A tuberculose disseminada subaguda é caracterizada por leucocitose moderada, linfopenia, monocitose, deslocamento conuclear bastonete* e VHS aumentada. Uma diminuição no número de glóbulos vermelhos e oligocromasia são possíveis. Alterações semelhantes no hemograma são observadas durante a exacerbação da tuberculose crônica disseminada. Com a estabilização do processo tuberculoso, são raras as alterações inflamatórias no exame de sangue geral, às vezes a contagem de plaquetas aumenta ligeiramente.

Arroz. 9.18. Múltiplas sombras focais de alta intensidade como resultado de tuberculose pulmonar disseminada subaguda. Raio X em projeção direta.

Em um estudo imunológico em pacientes com tuberculose miliar aguda, muitas vezes é detectada uma diminuição significativa na população de linfócitos T* (especialmente a subpopulação de T*helpers) e uma queda em sua atividade funcional, que é avaliada pela reação de transformação blástica de linfócitos. A porcentagem de aumentos de linfócitos B *. Ensaio imunossorvente ligado muitas vezes revela um aumento significativo no título de anticorpos para MBT.

pesquisa bioquímica o sangue na tuberculose pulmonar disseminada às vezes revela sinais de insuficiência adrenal na forma de diminuição da fração glicocorticóide e aumento da produção de mineralocorticóides. Possíveis violações da secreção de progesterona, testosterona e outros hormônios que podem afetar as células envolvidas na resposta imune.

estudo FVD em pacientes com tuberculose pulmonar disseminada, revela distúrbios ventilatórios, principalmente de natureza restritiva. Eles são causados ​​por alterações morfológicas generalizadas nos pulmões e intoxicação por tuberculose. Ao examinar os pacientes, geralmente observa-se um aumento na frequência respiratória, uma diminuição no CV, uma diminuição no conteúdo de oxigênio no sangue arterial e venoso. O fator de utilização de oxigênio está significativamente abaixo da norma.

Na tuberculose pulmonar crônica disseminada, juntamente com o tipo restritivo de insuficiência ventilatória, pode ocorrer insuficiência ventilatória obstrutiva devido a complicações frequentes de doenças crônicas.

Arroz. 9.19. Tuberculose fibrosa*cavernosa como resultado de tuberculose pulmonar disseminada. Radiografias dos pulmões em projeção direta (opções).

bronquite obstrutiva superficial. Nesses pacientes, via de regra, há sinais de cor pulmonale crônico. No ECG detecta-se aumento, expansão e deformação da onda P nas derivações II e III, com ecocardiografia - aumento da espessura da parede e do volume do ventrículo direito.

Para a verificação do diagnóstico de tuberculose pulmonar disseminada, muitas vezes os dados clínicos, radiológicos e laboratoriais não são suficientes, havendo necessidade de confirmação morfológica. Na impossibilidade clínica, recorrem ao diagnóstico biológico molecular* (PCR com primer específico para MBT). A terapia diagnóstica ex juvantibus também é usada.

Diagnóstico diferencial. grande variedade

Arroz. 9.20. Inchaço no lúmen do brônquio do linfonodo afetado. Tubérculos tuberculosos na membrana mucosa. Esboço da imagem broncoscópica.

manifestações clínicas e radiológicas da tuberculose pulmonar disseminada requer diagnóstico diferencial com muitas outras lesões disseminadas.

Deve-se ter em mente que fatores que causam um desequilíbrio dos mecanismos imunológicos podem ser detectados em muitos pacientes com doença pulmonar disseminada, não apenas de natureza tuberculosa, mas também de natureza não tuberculosa.

As manifestações clínicas em lesões pulmonares disseminadas de várias etiologias são bastante monótonas - isso é falta de ar, tosse

hoi ou com uma pequena quantidade de escarro, raramente hemoptise. Os sintomas de dano pulmonar são frequentemente combinados com manifestações mais ou menos pronunciadas da síndrome de intoxicação. Com um exame clínico objetivo do paciente, análise de dados laboratoriais e radiológicos, muitas vezes não é possível esclarecer a situação diagnóstica.

No processo de diagnóstico diferencial da tuberculose disseminada, os métodos de pesquisa mais valiosos são o exame bacteriológico do conteúdo brônquico, TC de alta resolução e exame morfológico de uma biópsia pulmonar obtida por broncoscopia, punção transtorácica, videotoracoscopia ou, de maneira mais confiável, mini * toracotomia. Infelizmente, devido a dificuldades objetivas, às vezes não é possível verificar o diagnóstico. Nesses casos, a terapia ex juvantibus é utilizada para esclarecer a possível etiologia tuberculosa do processo.

Na maioria das vezes, a tuberculose pulmonar disseminada deve ser diferenciada da sarcoidose estágio II, carcinomatose, pneumonia focal inespecífica bilateral, silicose, alveolite fibrosante idiopática, histiocitose X, hemossiderose, pulmão congestivo devido a patologia cardíaca e algumas doenças sistêmicas. Também é necessário ter em mente a possibilidade de lesões medicinais, sépticas, reumáticas e traumáticas dos pulmões.

Sarcoidose dos pulmões estágio II, assim como a tuberculose disseminada * hematogênica subaguda, pode ser assintomática. A doença é detectada por fluorografia de controle ou exame de raios-X. Em outros casos, os pacientes procuram ajuda médica devido ao aparecimento de sintomas moderados de intoxicação, tosse com pequena quantidade de escarro, falta de ar e dores torácicas recorrentes. O curso da sarcoidose na maioria dos pacientes é benigno com tendência à reabsorção espontânea de lesões granulomatosas. No diagnóstico diferencial de tuberculose disseminada e sarcoidose pulmonar, leva-se em consideração que as mulheres são mais propensas a desenvolver sarcoidose. Freqüentemente, na sarcoidose, há uma discrepância completa entre o grande tamanho dos gânglios linfáticos intra * torácicos e alterações nos pulmões, por um lado, e o bem-estar do paciente, por outro. A falta de ar em pacientes com sarcoidose é relativamente rara. A natureza sistêmica da lesão é característica - não é apenas o sistema linfático e os pulmões, mas também os olhos, ossos, fígado, coração, glândulas parótidas. O eritema nodoso é observado na pele das pernas em aproximadamente 1/4 dos pacientes. A reação à tuberculina é negativa ou fracamente positiva. Caracterizado por hipercalcemia e aumento da quantidade de gama * globulinas no sangue. O exame de raios-X, juntamente com um aumento dos gânglios linfáticos intratorácicos, revela o maior acúmulo de focos nas partes média e inferior dos pulmões. A broncoscopia pode revelar granulomas sarcoides na mucosa brônquica. A varredura com o isótopo 67 Ga pode detectar seu acúmulo nos gânglios linfáticos. Verifique o diagnóstico de sarcoidose por biópsia com exame histológico do linfonodo, mucosa brônquica ou tecido pulmonar. Para obtenção do material, utiliza-se mediastinoscopia, broncoscopia, videotoracoscopia. A biópsia revela um granuloma de células epitelioides fresco ou cicatricial sem inflamação exsudativa perifocal e necrose caseosa. Em estágios avançados, o granuloma sarcoide sofre hialinização e fibrose.

Múltiplas pequenas metástases de um tumor maligno nos pulmões (carcinomatose) na maioria das vezes, são observados em pacientes já operados ou que passaram por outro tratamento para o câncer. No entanto, às vezes as metástases pulmonares são detectadas antes do tumor primário.

As principais manifestações clínicas da carcinomatose são tosse seca persistente e falta de ar intratável. A condição do paciente geralmente piora progressivamente. Um exame de raios-X revela um foco pequeno denso *

Disseminação de Vuyu pelos campos pulmonares. Os focos têm contornos claros e uniformes, sem tendência a se fundir e decair. Ao contrário da tuberculose, eles são maiores e monomórficos. Se houver suspeita de carcinomatose, é necessário examinar estômago, glândulas mamárias, rins, cólon, tireóide, próstata e pâncreas, órgãos genitais para identificar o tumor primário. Nos casos em que é necessário verificar o diagnóstico para obter uma biópsia, é melhor usar uma biópsia pulmonar a céu aberto por minitoracotomia.

Pneumonia focal inespecífica bilateral difere da tuberculose disseminada em sintomas mais pronunciados de danos respiratórios. Nota-se tosse, escarro mucopurulento, numerosos estertores secos e úmidos, ruído de fricção pleural. O número de sombras focais nos pulmões detectadas na radiografia geralmente é relativamente pequeno, as sombras das raízes dos pulmões podem ser aumentadas. O exame bacteriológico do escarro revela o crescimento de microflora inespecífica. A terapia antibacteriana leva rapidamente a uma melhora na condição e dinâmica radiológica positiva.

O diagnóstico diferencial de tuberculose disseminada, sarcoidose estágio II, carcinomatose, pneumonia focal bilateral é apresentado na Tabela. 9.1.

Tabela 9.1. Diagnóstico diferencial de tuberculose disseminada, sarcoidose estágio II, carcinomatose, pneumonia focal bilateral

As lesões nos pulmões freqüentemente atacam os órgãos respiratórios, pois muitas de suas doenças causam cavidades semelhantes em aparência e propósito aos focos. Essa educação nos órgãos respiratórios é perigosa para a saúde, principalmente se o paciente não for tratar a patologia. As causas da formação de focos são várias doenças que prejudicam muito o funcionamento dos órgãos. Na maioria dos casos, ao diagnosticar uma doença que causa selos ou cáries, não será suficiente que o médico examine o paciente e faça um raio-x. Nesse caso, o paciente terá que doar sangue para análise, escarro e punção do tecido pulmonar para fazer um diagnóstico preciso.

Focos nos pulmões - o que pode ser? A opinião de que um único ou múltiplos focos causa apenas tuberculose pulmonar é considerada errônea. Muitas doenças dos órgãos respiratórios podem levar ao desenvolvimento de focos, por isso devem receber atenção especial ao fazer um diagnóstico.

Se o médico notou uma formação na cavidade pulmonar (a tomografia pode revelar isso), ele suspeita das seguintes doenças no paciente:

• violação do metabolismo de fluidos no sistema respiratório;
• neoplasias nos pulmões, que não são apenas benignas, mas também malignas;
• pneumonia;
• câncer, em que há um dano em grande escala ao órgão.

Portanto, para diagnosticar corretamente o doente, é necessário examiná-lo. Mesmo que o médico dê a entender que a pneumonia causou inflamação, antes de prescrever um curso terapêutico, ele precisa fazer uma análise de escarro para ter certeza da exatidão do diagnóstico.

Atualmente, lesões pulmonares endurecidas, calcificadas e centrolobulares são frequentemente diagnosticadas em humanos. No entanto, seu curso é muito complicado devido ao fato de que poucos pacientes concordam em fazer uma série de exames específicos, dos quais dependem diretamente sua saúde e estado geral do corpo.

A gênese dos focos pulmonares nem sempre é favorável para uma pessoa, isso indica graves violações no funcionamento do aparelho respiratório. Com base no tipo (pode ser denso ou líquido), fica claro que tipo de dano a doença causará à saúde humana.

Lesão focal dos pulmões - o que é isso? Esta patologia é uma doença grave, durante o desenvolvimento da qual começam a aparecer selos no tecido pulmonar, assemelhando-se a focos na aparência.

Dependendo do número, essas neoplasias têm um nome diferente:

1. Se o paciente após a tomografia mostrou apenas um foco, é chamado de único.
2. Se um paciente apresenta várias neoplasias após procedimentos diagnósticos, elas são chamadas de únicas. Na maioria das vezes, não há mais de 6 dessas vedações na cavidade.
3. Se um grande número de formações de várias formas for encontrado nos pulmões, elas serão chamadas de múltiplas. Os médicos chamam essa condição de síndrome de disseminação.

Hoje existe uma pequena diferença no conceito de definição, o que são focos pulmonares que se desenvolvem na cavidade do aparelho respiratório. Essa diferença é formada nas opiniões de cientistas de nosso país e pesquisadores estrangeiros. No exterior, os médicos acreditam que um foco único ou secundário, visto no aparelho respiratório, seja uma pequena compactação de forma arredondada. Ao mesmo tempo, o diâmetro da neoplasia não ultrapassa 3 cm, em nosso país já não são considerados focos maiores que 1 cm - são tuberculomas ou infiltrados.

É importante ressaltar que o exame computadorizado do pulmão acometido, denominado tomografia, ajuda a identificar com precisão o tipo, o tamanho e a forma das neoplasias que surgiram nos tecidos dos pulmões. No entanto, não esqueça que esse método geralmente apresenta falhas.

Focos polimórficos nos pulmões - o que é isso? Tal formação nos órgãos respiratórios é uma mudança na composição do tecido pulmonar como resultado da estagnação de um determinado fluido neles. Muitas vezes, isso é sangue, escarro e assim por diante. Para prescrever corretamente o tratamento, o paciente precisará passar por vários procedimentos modernos para determinar com precisão o tipo de formação focal.

Foco nos pulmões, o que pode ser? Como mencionado anteriormente, várias doenças podem causar o aparecimento de um foco. Por que eles precisam ser tratados imediatamente após a detecção? O fato é que muitas vezes as doenças atacam novamente os órgãos respiratórios de uma pessoa. Em 70% dos casos, uma doença secundária é considerada maligna, o que significa que as táticas erradas de seu tratamento causam o desenvolvimento do câncer.

Portanto, para evitar problemas graves de saúde, o paciente precisará passar por alguns procedimentos de diagnóstico, a saber:

• radiografia;

É especialmente importante que o paciente seja submetido a uma tomografia computadorizada, pois poderá identificar o perigo de focos, que podem consistir na formação de câncer ou de uma forma complexa de tuberculose. No entanto, para identificar com precisão o tipo de doença que causou o aparecimento de focos nos órgãos respiratórios, será necessário passar por tipos adicionais de exames, pois os métodos de hardware por si só muitas vezes não são suficientes. Hoje em dia, nem uma única clínica ou hospital possui um único algoritmo de ações segundo o qual os diagnósticos seriam realizados.

Lesões nos pulmões na TC, a classificação das formações nos permite entender seu tipo e causa de ocorrência, portanto esse procedimento deve ser realizado pelo paciente. Mas os demais métodos são prescritos pelo médico, após exame completo do paciente e familiarização com seu prontuário.

Por que os médicos nem sempre conseguem fazer um diagnóstico correto do paciente? Para detectar o curso da tuberculose, pneumonia ou outras doenças, apenas o desejo dos médicos não é suficiente. Mesmo que todas as análises sejam realizadas e decifradas corretamente, equipamentos imperfeitos não permitirão identificar alguns focos da doença. Por exemplo, durante uma viagem ao raio-x ou fluorografia, é impossível identificar focos com diâmetro inferior a 1 cm. Além disso, nem sempre é possível examinar corretamente grandes focos, o que agrava o diagnóstico de patologia.

Ao contrário dos procedimentos acima, a tomografia é capaz de determinar corretamente a localização e o tipo de foco, bem como identificar a doença que iniciou o desenvolvimento da doença. Por exemplo, é pneumonia, enfisema ou apenas acúmulo de líquido nos pulmões de uma pessoa.

É importante observar que durante o primeiro procedimento de computador, pequenos focos são ignorados - isso acontece em 50% dos casos. No entanto, é possível julgar o curso da doença e prescrever tratamento para grandes neoplasias.

Características da doença

Na medicina moderna, há uma gradação específica de focos pulmonares que diferem em forma, densidade e danos aos tecidos próximos.

É importante notar que um diagnóstico preciso com um único procedimento de computador é improvável, embora tais casos tenham sido vistos no mundo moderno. Muitas vezes, depende das características anatômicas do corpo.

Depois de passar por todos os procedimentos diagnósticos prescritos pelo médico, para entender o foco pulmonar subpleural - o que é, primeiro você precisa descobrir qual é a classificação dos focos pulmonares. Afinal, a precisão das medidas diagnósticas depende disso.

Por exemplo, muitas vezes com tuberculose pulmonar, os selos estão localizados nas partes superiores; durante o desenvolvimento da pneumonia, a doença afeta uniformemente os órgãos respiratórios e, durante o curso do câncer, os focos localizam-se nas partes inferiores do lobo. Além disso, a classificação das neoplasias pulmonares depende do tamanho e formato dos selos, que são diferentes para cada tipo de doença.

Tendo encontrado um ou outro sintoma de doenças pulmonares, é necessário consultar um médico que irá prescrever uma série de estudos e, a seguir, prescrever o tratamento correto que pode beneficiar o corpo do paciente.

Os sinais do desenvolvimento de compactação nos pulmões incluem:

• dificuldades respiratórias;
• acúmulo de líquido nos pulmões, que causa tosse úmida ou chiado ao falar;
• descarga frequente de escarro;
• o aparecimento de falta de ar;
• tossindo sangue;
• incapacidade de respirar profundamente;
• dor no peito após o trabalho físico.

É estritamente proibido autodiagnosticar e prescrever tratamento se os sintomas acima forem detectados, porque isso apenas agravará o curso da doença e também permitirá que ela entre em uma forma negligenciada.