Що таке сальник у черевній порожнині. Сальники. У черевній порожнині розрізняють два сальники - великий і малий

Розрізняють первинні та вторинні (метастатичні) пухлини очеревини.

Первинні доброякісні та злоякісні пухлини (ендотеліома, псаммома) очеревини та сальника зустрічаються рідко. Серед доброякісних пухлин спостерігається фіброма, ангіома, лімфангіома, нейрофіброма та ліпома (частіше сальника). Серед злоякісних пухлин відносно частіше трапляються вторинні метастатичні пухлини. Первинна злоякісна пухлина очеревини (ендотеліома, мезотеліома) спостерігається дуже рідко та діагностується лише при біопсії або на секційному столі. У цій групі зазвичай описують і псевдоміксоми (скупчення слизових мас у товщі очеревини).

Первинні раки очеревини відрізняються від раків інших органів насамперед тим, що вони дифузно поширюються на поверхні очеревини і не проростають в органи. Прогноз зазвичай поганий, якщо пухлина не обмежується одним сальником. У переважній більшості випадків злоякісні пухлини очеревини бувають вторинними внаслідок проростання з органів черевної порожнини.

Метастатичні (з яєчника, шлунка) раки мають вигляд вузликів, розсіяних на великій поверхні (карциноматоз). У животі при цьому зазвичай спостерігається прозорий, часто кров'янистий випіт. Клінічно карциноматоз очеревини проявляється неприємними больовими відчуттями у животі. При зрощення можуть спостерігатися явища ПК. Велике скупченнярідини в животі зовні проявляється збільшенням живота, тупими болями. Як правило, діагноз встановлюється лише під час лапаротомії.

Розрізняють обмежену поразку очеревини (псевдоміксома) - скупчення слизових мас у черевній порожнині, дифузне обсіменіння її псевдоміксомних розростань (псевдоміксоматоз очеревини) та псевдоміксоглобульоз (накопичення на очеревині слизових мас).

Псевдоміксома має імплантаційний характер. Вона утворюється з первинного джерела в яєчнику або 40. Слиз, що потрапила на поверхню очеревини, проростає сполучною тканиною або інкапсулюється, в результаті чого утворюються множинні кісти. Часто таким процесом уражається також сальник. Кісти, що розірвалися, продовжують продукувати слиз, в результаті чого збільшується об'єм живота.

Найчастіше правильний діагноз ставиться лише під час операції. При розриві озлоякісної слизової кісти разом зі слизом на очеревину потрапляють життєздатні епітеліальні клітини, які імплантуються в неї та стають джерелом утворення слизу. Псевдоміксоми по клінічному перебігучасто є злоякісними.

Інші первинні пухлини в очеревині виходять або з брижі, сальника, клітковини в корені брижі, або з очеревинного листка. Для кіст великого сальника характерно: поверхневе розташування пухлини, велика рухливість, відсутність порушень функції будь-якого органу черевної порожнини і про «симптом тремтіння» [С.Д. Тернівський та співавт., 1959]. Правильний діагноз перед операцією неможливо встановити.
Серед кіст зустрічаються лімфангіоми, ентерокістоми та значно рідше дермоїдні та тератоїдні кісти.
Злоякісними є первинні аденокарциноми очеревини. Менш злоякісні у очеревині первинні саркоми.

Клініка та діагностика.Захворювання може протікати із симптомами хронічного апендициту або пухлини шлунка. Нерідко єдиною ознакою є збільшення живота. Діагноз ставиться на підставі наявності в животі тупості, що не зміщується при зміні положення тіла, що дозволяє припустити слизовий рідини. Для діагностики широко застосовується Лапароскопія, РІ з використанням пневмоперитонеуму. Але остаточний діагноз дає лише біопсія операційного матеріалу.

Лікування хірургічне.Доброякісні пухлинивидаляють у межах здорових тканин. При карциноматозі очеревини оперативне лікуваннянеможливо. При локалізованих формах мезотеліоми радикальне видалення пухлини дає лікування хворого. При дифузних формах оперативного лікування не показано.

Прогноз при карциноматозі очеревини несприятливий. При доброякісному перебігу захворювання після операції можна розраховувати на одужання, при злоякісному - операція не запобігає подальшому накопиченню слизу.

Первинні пухлини сальника бувають доброякісними та злоякісними. До перших відносяться кістоподібні утворення різного характеру, дермоїди, лімфангіоми, ангіоми, ліпоми та фіброми. До другої групи належать саркоми, рак та ендотеліоми.

Вторинні пухлини є метастатичними ураженнями сальника при різних локалізаціях раку у тому чи іншому органі; на першому місці - . При вивченні метастазів раку шлунка з'ясовано, що часто бувають у сальнику, а IV стадії процесу майже в усіх хворих.

При раковому ураженні інших органів метастатична поразкасальника також дуже часто. При раках IV стадії, особливо шлунка, нерідко оментум має характер ракового інфільтрату, вид зморщеного валу легко визначається при пальпації живота. На цьому ж ґрунті нерідко виникає непрохідність товстої кишки.

Доброякісні пухлини трапляються дуже рідко. За літературними даними у нижньому відділісальника спостерігалися ліпоми дуже рухливі, з'єднані з ним іноді тонкою ніжкою. Розвиваються вони повільно, не впливаючи на стан хворого, і можуть досягати величезних розмірів. Форстер (Forster) видалив липому сальника в 22 кг вагою. Розпізнавання первинних доброякісних пухлин сальника є досить важким, оскільки немає будь-яких характерних ознакдля цього захворювання.

З первинних злоякісних пухлин сальника саркоми спостерігаються частіше, ніж карциноми. Якщо пухлина не досягла великих розмірів, її легко можна змістити догори, ліворуч, праворуч і вона не зміщується тільки донизу, крім того, слід звернути увагу на поверхневе її розташування. При великих розмірах пухлини в пізній стадії через запальні спайки вона може виявитися нерухомою. У таких випадках з'являється асцит, що говоритиме про іноперабельність хворого.

Лікування пухлин сальника

Лікування має бути лише оперативним; може бути виконана під місцевою анестезією і полягає при доброякісних пухлинах у видаленні її, а при злоякісних пухлинах - в екстирпації сальника.

Прогноз захворювання цілком сприятливий при доброякісних пухлинах, коли після операції настає повне одужаннята збереження працездатності. При злоякісних пухлинах сальника прогноз дуже несприятливий навіть після операції, оскільки метастази швидко з'являються в лімфатичних вузлах брижі і заочеревинної клітковини.

Відео:

Корисно:

Статті на тему:

1. З пухлин селезінки можна відзначити лише гемангіоми, лімфангіоми та кісти. Злоякісні пухлини селезінки зустрічаються рідко.
2. Доброякісні пухлини тонкого кишечникаспостерігаються рідко та відрізняються різноманіттям. Найчастіше зустрічаються поліп, аденома, фіброма, ліпома,...

Черевина позаду серповидної зв'язки з нижньої поверхні діафрагми загортається на діафрагмальну поверхню печінки, утворюючи вінцеву зв'язку печінки, lig. coronarium hepatis, яка по краях має вигляд трикутних платівок, що мають назву трикутних зв'язок, lig. triangulare dextrum et sinistrum. З діафрагмальної поверхні печінки очеревина через нижній гострий край печінки перегинається на вісцеральну поверхню; звідси вона відходить від правої часткина верхній кінець правої нирки, утворюючи lig. hepatorenalа від воріт - до малої кривизни шлунка у вигляді тонкої lig. hepatogastricum і на найближчу до шлунка частину duodeni у вигляді lig. hepatoduodenale. Обидві ці зв'язки являють собою дупліка-тури очеревини, так як в ділянці воріт печінки зустрічаються два листки очеревини: один - що йде до воріт з передньої частини вісцеральної поверхні печінки, а другий - з задньої її частини. Lig. hepatoduodenale і lig. hepatogastricum, будучи продовженням одна одної, становлять разом малий сальник, omentum minus. На малій кривизні шлунка обидва листки малого сальника розходяться: один листок покриває передню поверхню шлунка, інший - задню. На великій кривизні обидва листки знову сходяться і спускаються вниз попереду поперечної кишки ободової і петель тонкої кишки, утворюючи передню пластинку великого сальника, omentum majus. Спустившись донизу, листки великого сальника на більшій або меншій висоті загортають назад, утворюючи його задню пластинку (великий сальник, таким чином, складається з чотирьох листків). Досягши поперечної ободової кишки, два листки, що становлять задню пластинку великого сальника, зростаються з colon transversum і з її брижею і разом з останньою потім йдуть назад до margo anterior підшлункової залози; звідси листки розходяться; один – вгору, інший – вниз. Один, покривши передню поверхню pancreas, йде вгору на діафрагму, а інший - покривши нижню поверхню залози, переходить у брижу colon transversum.

У дорослого при повному зрощенні передньої та задньої пластинок великого сальника з colon transversum на tenia mesocolicaвиявляються, таким чином, зрощеними 5 листків очеревини: чотири листки сальника і вісцеральна очеревинакишки.

Простежимо тепер хід очеревини від того ж листка передньої черевної стінки, але не в напрямку нагору на діафрагму, а в поперечному напрямку. З передньої черевної стінки очеревина, що вистилає бічні стінки порожнини живота і переходячи на задню стінку праворуч, оточує з усіх боків caecum з її червоподібним відростком; останній отримує брижу - mesoappendix. Брюшина покриває colon ascendensспереду та з боків, потім нижню частинупередній поверхні правої нирки, що переходить у медіальному напрямку через m. psoas і сечовод і у кореня брижі тонкої кишки, radix mesenterii, загинається в правий листок цієї брижі. Поставши тонку кишкуповним серозним покривом, очеревина перетворюється на лівий листок брижі; у кореня брижі лівий листок останньої переходить у пристінковий листок задньої черевної стінки, очеревина покриває далі вліво нижню частину лівої нирки і підходить до colon descendens, яка відноситься до очеревини, так само як і colon ascendens; далі очеревина на бічній стінці живота знову загортається на передню черевну стінку. Вся порожнина очеревини з метою легшого засвоєння складних відносинможе бути поділена на три області, або поверхи: 1) верхній поверх обмежений зверху діафрагмою, знизу брижею поперечної ободової кишки, mesocolon transversum; 2) середній поверх простягається від mesocolon transversum донизу до входу в малий таз; 3) нижній поверх починається від лінії входу в малий таз і відповідає порожнини малого таза, якою закінчується донизу черевна порожнина.

Головна загроза з боку онкологічних патологій жіночих статевих органів полягає в тому, що кожна злоякісна пухлина має здатність поширювати свої клітини організмом жінки, утворюючи вогнища вторинного росту – метастази. Раніше вважалося, що метастази утворюються лише на пізніх стадіях росту пухлини. Але сьогодні більшість лікарів схиляються до того, що ризик їх виникнення існує вже від появи новоутворення. Тому при лікуванні раку велика увага приділяється як ліквідації пухлинного вузла, а й профілактиці рецидиву захворювання, саме – боротьби з метастазами.

Як вони утворюються?

Вторинні вогнища пухлини формуються з окремих клітин новоутворення, які відщеплюються від нього і поширюються на сусідні, і навіть віддалені, органи зі струмом крові та лімфатичної рідини. У лімфу ці клітини проникають в першу чергу, тому розташовані поблизу ураженого органу лімфатичні вузли становлять найбільшу загрозу в плані рецидивів хвороби.

Поки йде активне зростання первинної пухлини, метастази перебувають ніби в дрімаючому стані, тому що всі сили організму йдуть на те, щоб мати «головну» пухлину. Але коли це новоутворення зупиняється у своєму зростанні, досягнувши останньої стадії розвитку, або коли його видаляють із організму хворий шляхом медичного втручання, метастази починають розвиватися. Тоді й утворюються вторинні осередки, тобто хвороба починає прогресувати чи рецидивувати.

Як із ними боротися?

Основний спосіб профілактики метастазування злоякісних новоутворень – це ретельна ревізія розташованих поблизу органів прокуратури та тканин та його видалення. Так, при онкологічних патологіяхматки та яєчників видаляються не лише регіонарні лімфатичні вузли, а й тканини великого сальника – виконується його резекція.

Резекція великого сальника

Резекція великого сальника – це хірургічна маніпуляція, в ході якої висікається фрагмент нутрощової очеревини, між складками якої розташовані кровоносні та лімфатичні судини, а також жирова тканина. Величезна кількість судин у просторі великого сальника створює високу ймовірність його «обсіменіння» метастазами пухлини. Своєчасне видалення потенційно ураженої тканини значно підвищує результативність лікування та поріг виживання хворих.

Крім хірургічного втручання, для профілактики метастазування пухлини проводиться прийом протипухлинних препаратіві променева терапія. Ці заходи дозволяють ліквідувати клітини, які все-таки встигли проникнути в тканини організму та не були видалені під час операції. Щодо цього резекція великого сальника також підвищує ефективність лікувальних заходівоскільки після його видалення полегшується процес подальшого лікуваннярадіоактивними препаратами.

Ще одна перевага, яку дає ця маніпуляція - повільніше накопичення асцитичної рідини в черевній порожнині, що часто виникає після онкогінекологічних операцій.

Як резецується сальник?

Деякі лікарі схиляються до того, що резекцію великого сальника потрібно робити тільки в ході порожнинних операцій, оскільки лапароскопічне втручання не дає змоги виконати ретельну його ревізію. Але за наявності хорошого обладнання та високого професіоналізму хірурга, цілком можливо провести резекцію і шляхом лапароскопії. Конкретний спосіб проведення хірургічного втручання визначається індивідуально, з урахуванням особливостей перебігу хвороби, організму пацієнтки та можливостей лікувального закладу.

ХІД ОПЕРАЦІЇ.У випадках злоякісної пухлини шлунка рекомендується видалити великий сальник через можливе імплантування метастазів у цю структуру. Видалити великий сальник не важко, на це зазвичай потрібно менше технічних зусиль, ніж на поділ суміжної з великою кривизною зв'язки шлунка та товстої кишки. Тому деякі вважають за краще постійно використовувати цю операцію, незалежно від показання майже повної резекції шлунка. Поперечну товсту кишку виводять з рани, а хірург з помічниками піднімають сальник круто вгору і тримають його (Рис.1) Використовуючи ножиці Метцен-баума, починають висічення з правого боку, що прилягає до заднього тяжу товстої кишки. У багатьох випадках перитонеальне з'єднання легше розділити скальпелем, ніж ножицями. Можна бачити тонкий і відносно позбавлений судин перитонеальний шар, який можна швидко розрізати (Рис. 1,2 і 3) Великий сальник продовжують витягувати вгору, при цьому за допомогою тупого відділення марлей товсту кишку зрушують вниз, звільняючи її від сальника (Рис.2) Під час цієї процедури кільком маленьким кровоносним судинам в області переднього тяжу товстої кишки може знадобитися поділ і лігування. У результаті можна буде побачити тонкий позбавлений судин перитонеальний шар над товстою кишкою. Його розсікають, отримуючи безпосередній вхід у сальникову сумку (Рис.4 та 5). У разі тучнь1х пацієнтів як попередній етап буває легше розділити сполуки сальника з бічною стінкою шлунка під селезінкою.

Якщо чітко видно верхній край селезінкового вигину, то зв'язку селезінки та товстої кишки поділяють і в сальникову сумку входять з лівого боку, а не поверх товстої поперечної кишки, як показано на Рис.6. Хірург повинен постійно стежити за тим, щоб не травмувати селезінкову капсулу або середні судини товстої кишки, оскільки брижа поперечної товстої кишки може тісно прилягати до зв'язування шлунка та товстої кишки, особливо праворуч. У міру того, як поділ просувається вліво, поділяють сальник шлунка і товстої кишки, а велику кривизну шлунка відокремлюють від її кровопостачання до бажаного рівня (Рис.6). печінку, особливо якщо у цьому районі є злоякісна пухлина. Слід пам'ятати, що якщо ліва шлункова артерія проксимально лігована до її роздвоєння, а селезінка видалена, то кровопостачання шлунка стає настільки ризикованим, що хірург змушений піти на повну резекцію шлунка.

За наявності злоякісної пухлини великий сальник поверх головки підшлункової залози видаляють, як і підпілоричні лімфатичні вузли (Рис.7). Наближаючись до стінки дванадцятипалої кишки, слід використовувати маленькі вигнуті затискачі, а середні судини товстої кишки, які можуть прилягати тут до зв'язки шлунка і товстої кишки, слід уважно оглянути і обійти, перш ніж накладати затискачі. У разі неуважності може виникнути тяжка кровотеча, і опиниться в небезпеці кровопостачання товстої кишки.

РОЗДІЛ 23. РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКА, СУБОТАЛЬНА - ВИДАЛЕННЯ ВЕЛИКОГО САЛЬНИКА

РОЗДІЛ 24. РІЗКИ шлунка, метод поліа

ПОКАЗАННЯ.Метод Поліа або його різновид є одним із найбезпечніших і широко застосовуваних прийомів, які використовуються після розширених резекцій шлунка, виконаних з приводу виразки або раку.

ХІД ОПЕРАЦІЇ.На схемі (Рис.1) показано розташування внутрішніх органів після завершення цієї операції, яка є приєднанням худої кишки до відкритого кінця шлунка. Хугу кишку можна анастомозувати позаду або попереду товстої кишки. Зазвичай використовується анастомоз передньої частини товстої кишки. При анастомозі задньої частини петлю худої кишки проводять через щілину в брижі товстої кишки ліворуч від середніх судин товстої кишки та біля зв'язки Трейця (Рис. 2). При анастомозі передньої частини товстої кишки необхідно використовувати довшу петлю, щоб пропустити її перед товстою кишкою, що звільнена від жирного сальника. Якщо резекція зроблена з приводу виразки для того, щоб контролювати кислотний фактор, важливо, щоб петля худої кишки була досить короткою, оскільки довгі петлі більше схильні до подальшого утворення маргінальної виразки. Худу кишку захоплять щипцями Бабкока і проводять через отвір, зроблений у брижі товстої кишки, проксимальною частиноюу суміжному положенні до малої кривизни шлунка. (Мал. 2) Потім черевну порожнину обкладають теплими вологими тампонами. Петлю худої кишки захоплюють ентеростомічний затискачем і зближують із задньою поверхнею шлунка, прилеглої до недавлячого затиску, поруч вузлових матрацних швів з шовку 00, накладених близько один від одного. (Мал. 3) У цей задній ряд має входити велика та мала кривизна шлунка. В іншому випадку може виявитися ненадійним подальше закриття кутів. Кінці швів обрізають, за винятком швів на великій і малій кривизні, А і В, які залишають для витягання (Рис. 4) Коли кінці шлунка будуть закриті скобами, за кілька сантиметрів від лінії скоб накладають недавний ентеростомічний затискач. Це забезпечує фіксацію стінки шлунка під час зшивання і також контролює кровотечу і велике забруднення. Кордон шлунка відрізають ножицями. У худій кишці поздовжньо роблять отвір, наближаючи його за розміром до отвору в шлунку. Пальцями притискають тонку кишку донизу і роблять розріз близько лінії швів (Рис. 5).

Слизові оболонки шлунка і худої кишки зближують безперервним швом для слизової або тонким кетгутом або синтетичним швом, що розсмоктується, в той час, як протилежні поверхні зближують за допомогою затискачів Алліса, накладених на кожен з кутів (Рис.6). Безперервний шов починають прямою або кривою голкою в середині і продовжують до кожного кута як поточний шов або як безперервний шов, що змикається, за бажанням. Кути вивертають швом Коннелла, який продовжують у бік переду, а заключний вузол зав'язують з внутрішньої сторони середньої лінії (Рис.7). Деякі воліють зближувати слизову оболонку множинними вузловими швами, зробленими на французьких голках шовком 0000. Передній шар закривають вузлами на внутрішній стороніза допомогою вузлового шов Коннелла. Знімають ентеростомічні затискачі, щоб оглянути анастомоз щодо спроможності. Можуть знадобитися додаткові шви. Потім зближують передні серозальні шари за допомогою вузлових матрацних швів шовком 00, зроблених або прямими капелюшними

голками, чи дрібними французькими голками. (Мал. 8). І нарешті, у верхнього і нижнього кутів нової стоми накладають додаткові матрацні шви, щоб будь-який натяг, прикладений до стоми, потрапляв на ці додаткові серозальні шви, що зміцнюють, а не на шви анастомозу (Рис. 9). При анастомозі задньої сторони товстої кишки нову стому прикріплюють до брижі товстої кишки вузловими матрацними швами, намагаючись обминати кровоносні судини в брижі товстої кишки. (Мал. 10).

Якщо залишається достатньо шлунка, то виконують гастростомію Стамма (Глава 9). Стінка шлунка повинна без натягу доходити до передньої стінки очеревини. Щоб забезпечити необхідну мобільність, особливо малого шлуночка, може бути показана мобілізація дна шлунка та селезінки, щоб можна було без зайвого натягу пришивати стінку шлунка до очеревини біля гастростомічної трубки.

ЗАКРИТТЯ.Закриття виконують, як завжди, без дренування.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД.Коли пацієнт у свідомості, його розташовують у напівсидячому положенні. Усі недоліки, що виникли від виміряної втрати крові під час операції, слід відкоригувати за допомогою переливання цільної крові. В якості профілактичного засобупроти перитонеального сепсису можна використовувати антибіотики, особливо за наявності ахлоргідрії.

Добовий прийомрідини підтримують обсягом близько 2 000 мл внутрішньовенним введеннямрозчину лактату Рінгера Весь час, поки вводяться внутрішньовенні рідини, щодня визначають величину сіро-зальних електролітів. Щодня записують вагу пацієнта. Обов'язково слід проводити точний облік входу та виходу з усіх джерел. Можна давати вітаміни парентерально.

Очікується легеневих ускладнень, і пацієнту часто змінюють становище. Пацієнту рекомендують кашляти і т. д. Якщо стан пацієнта це дозволяє йому можна дозволити вставати з ліжка в перший день після операції. Протягом доби після операції дозволяють пити воду невеликими ковтками. Протягом усієї операції та протягом декількох днів після неї постійно проводять відсмоктування шлунка. Відсмоктування можна припинити, якщо при перекриванні трубки на 12 годин і більше не з'являється симптомів розтягування шлунка. Після зняття носової трубки або перекриття на добу гастростомічної трубки, пацієнта можна перевести на режим постгастректомічної дієти, яка поступово переходить від легких рідин до шести невеликих прийомів їжі на день. Слід уникати пиття, що містить кофеїн, надлишковий цукор чи вуглець. Гастростомічну трубку знімають за сім-десять днів. Дієту, що відповідає виразковому режиму, слід поступово замінити необмеженою дієтою. Пацієнтам, вага яких значно нижча від ідеального, рекомендують щодня приймати додаткові жири. Протягом тривалого часу після операції пацієнт може не зовсім добре переносити вуглеводні, особливо вранці. Куріння слід заборонити доти, доки вага пацієнта не повернеться до задовільного рівня. Протягом першого року після операції рекомендується часто проводити оцінку харчування пацієнта та змін його ваги, а після першого року це можна робити рідше протягом не менше п'яти років.

РОЗДІЛ 24. РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКА, МЕТОД ПОЛІА

ХІД ОПЕРАЦІЇ.На схемі показано становище внутрішніх органів після завершення операції. По суті вона полягає в закритті приблизно половини вихідного отвору шлунка, прилеглого до малої кривизни, і зіставленні худої кишки з кінцем частини шлунка, що залишилася (Рис.1). Ця операція є доцільною, коли показані дуже високі резекції, тому що вона забезпечує більш надійне закриття малої кривизни. Вона може також загальмувати раптове переростання шлунка після їжі. Худу кишку можна вивести або вперед до товстої кишки, або через отвір у брижі товстої кишки ліворуч від середніх судин товстої кишки. (Глава 24, Мал. 2)

Існує багато способів закриття отвору шлунка, що прилягає до малої кривизни. Деякі хірурги використовують затискач, що зшиває (Рис.2). Це дає манжету, що виступає, стінки шлунка.

Лінію скоб, прилеглу до великої кривизни, захоплять щипцями Бабкока, щоб вийшла стома приблизно два пальці шириною. У слизовій оболонці, що виступає за затискач у ділянці малої кривизни, починають накладати безперервний шов з кетгуту або синтетичного матеріалу, що розсідається, за допомогою прямої або кривої голки, і ведуть його вниз до великої кривизни, поки шов не дійде до щипців Бабкока, що визначають верхній кінець стоми. (Рис.3) Деякі вважають за краще зближувати слизову оболонку вузловими швами з шовку 0000. Потім давить затискач знімають і на стінку шлунка накладають енте-ростомічний затискач. Накладають ряд матрацних вузлових швів з шовку 00, щоб вивернути не тільки лінію швів слизової, але і зшиту дужками стінку шлунка (Рис.4). Потрібно переконатися, що на вершині малої кривизни зроблено гарне зближення серозальної поверхні. Нитки не відрізають, їх можна зберегти і надалі використовувати для прикріплення тонкої кишки до передньої стінки шлунка вздовж закритого кінця малого шлуночка.

Петлю худої кишки, що прилягає до зв'язки Трейця, розташовують перед товстою кишкою або позаду неї, виводячи її через брижу товстої кишки, щоб зблизити з частиною шлунка, що залишається. Петля худої кишки повинна бути якомога коротшою, але коли анастомоз буде закінчений, вона повинна без натягу діставати до лінії анастомозу. На ту частину худої кишки, яка використовуватиметься при анастомозі, накладають ентеростомічний затискач. Проксимальну частину худих

кишки прикріплюють до малої кривизни шлунка. На залишок шлунка ставлять ентеростомічний затискач, якщо не перешкоджає занадто високе розташування цього залишку. За таких обставин необхідно робити анастомоз, що не накладає затискачів на шлунок.

Задній серозальньш ряд вузлових матрацних швів з шовку 00 прикріплює худу кишку до всього кінця шлунка, що залишився. Це робиться, щоб уникнути непотрібного перегину тонкої кишки, цей ряд знімає натяг з місця стоми і зміцнює із заднього боку закриту верхню половину шлунка. (Мал.5). Після цього скріплену дужками стінку шлунка, що все ще знаходиться в щипцях Бабкока, перерізають ножицями і перев'язують усі точки активної кровотечі (Рис. 6). Вміст шлунка відсмоктується, якщо немає можливості накласти ентеростомічний затискач на бік шлунка. Слизові оболонки шлунка і худої кишки зближують безперервним швом з тонкого кетгуту за допомогою прямої атравматичної голки (Рис. 7) Деякі віддають перевагу вузловим швам з шовку 000. Щоб вивернути кути і передній шар слизової оболонки, використовують шов типу Коннелла. (Мал. 8). Від закритої частини до краю великої кривизни продовжують вести ряд матрацних вузлових швів. Обидва кути на малій і великій кривизні зміцнюють додатковими вузловими швами. Довгі нитки, що залишилися від закриття верхньої частини шлунка, знову простягають голку (Рис.9). Ці шви використовуються для прикріплення тонкої кишки до передньої стінки шлунка та для зміцнення спереду закритого кінця шлунка, як це робилося раніше із задньою поверхнею. Тому пробують на прохідність, а також на ступінь натягу, прикладеного до брижі худої кишки. Поперечну кишку укладають за петель худої кишки, що входять і виходять з анастомозу. Якщо виконувався анастомоз задньої частини товстої кишки, краї брижі товстої кишки прикріплюють до шлунка біля анастомозу (Глава 24, Рис. 10)

ЗАКРИТТЯ.Рану закривають звичайним способом. У виснаження або хворобливих пацієнтів слід використовувати розвантажувальні шви.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД.Див. Післяопераційний догляд, Глава 24.

РОЗДІЛ 25. РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКА, МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА

РОЗДІЛ 26. ПОВНА РІЗЕННЯ ШЛУНКА

ПОКАЗАННЯ.Повна резекція шлунка може бути показана під час лікування великих злоякісних пухлин шлунка. Цю радикальну операцію не роблять за наявності карциноми з дистантним метастазом у печінці або за наявності дугласової кишені чи дисемінації через перитонеальну порожнину. Її можна робити разом з повним видаленням прилеглих органів, таких як селезінка, тіло і хвіст підшлункової залози, частина товстої поперечної кишки і т.д. Ця операція є доцільною також для контролю трудновиліковного виразкового діатезу, пов'язаного з пухлинами небету інсуломи підшлункової залози.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА.Слід відновити об'єм крові та давати антибіотики за наявності ахлоргідрії. Якщо передбачається, що уражена товста кишка, слід призначити відповідні антибактеріальні засоби. Для переливання потрібно мати в наявності 4-6 одиниць крові. Товсту кишку слід випорожнити. Можна призначити дослідження функції легень.

АНЕСТЕЗІЯ. Загальна анестезіяз ендотрахеальною інтубацією.

ПОЛОЖЕННЯ.Пацієнта кладуть на стіл у зручне положення, лежачи на спині, ноги трохи нижче голови.

ОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА.Голять область грудної клітки вище соска і вниз до симфізу. Шкіру на грудях, нижній стінці грудної клітки та на всьому животі промивають відповідним антисептичним розчином. При необхідності підготовка має поширюватися досить високо і на лівий бікгрудей для середньо-грудинного або лівого торакоабдомінального розрізу.

РОЗРІЗ І ВІДГОЛЕННЯ.На середній лінії роблять обмежений розріз (Рис.1 А-А) між мечоподібним відростком та пупком. Початковий отвір повинен лише дати можливість оглянути шлунок та печінку та ввести руку для загального обстеження черевної порожнини. Через те, що метастази трапляються часто, більш довгого розрізу, що йде до області мечовидного відростка і вниз до пупка, або йде вліво від пупка, не роблять, поки не визначать, що протипоказань для повної або майже повної резекції шлунка немає. (Мал.1) Видаленням мечоподібного відростка можна отримати додаткове відслонення. Крапки активної кровотечі в області мечевидно-реберного кута прошивають швами з шовку 00, а на кінець грудини накладають хірургічний віск. Деякі вважають за краще розділяти грудину по середній лінії і продовжувати розріз вліво до четвертого міжреберного простору. Належне відслонення є обов'язковою умовою для надійного анастомозу між стравоходом і худою кишкою.

ХІД ОПЕРАЦІЇ.Повну резекцію шлунка слід розглядати при злоякісній пухлині, розташованій високо на малій кривизні, якщо немає метастазів у печінці або дисемінації в черевну порожнину взагалі, і зокрема в кишені дугласів. (Рис.2). Перш ніж приступити до повної резекції шлунка, хірург повинен ясно бачити те, що знаходиться за шлунком, щоб визначити, чи не поширилася пухлина на сусідні структури - тобто. підшлункову залозу, брижу товстої кишки або великі судини (Рис. 3). Це можна визначити, відхиливши вгору великий сальник, витягнувши поперечну кишку з черевної порожнини і оглянувши поперечну брижу товстої кишки, чи не вражена вона злоякісним проростанням. За допомогою пальпації хірург повинен визначити, чи є у пухлини вільна мобільність без ураження зв'язків з нижче підшлунковою залозою або великих судин, особливо в області лівих судин шлунка (Рис.4),

Усю поперечну товсту кишку, включаючи печінковий та селезінковий вигини, слід звільнити від великого сальника і відвести донизу. У той час, як великий сальник відведений догори, а поперечна товста кишка - донизу, оглядають венозну гілку між правою веною шлунка і великого сальника і середньою веною товстої кишки і лігують, щоб уникнути небезпечної кровотечі. Великий сальник в області головки підшлункової залози і печінкового вигину товстої кишки потрібно звільнити гострим і тупим поділом, щоб його можна було повністю мобілізувати від голівки підшлункової залози, що розташовані нижче, і дванадцятипалої кишки. У дуже худих пацієнтів хірург може віддати перевагу прийому Кохера з розрізанням очеревини, збоку від дванадцятипалої кишки, щоб згодом можна було перевірити, чи можна виконати без натягу анастомоз між дванадцятипалою кишкою і стравоходом. Іноді це можливе у худих пацієнтів з великою рухливістю внутрішніх органів черевної порожнини.

Вивчивши сальникову сумку, хірург продовжує здійснювати подальшу мобілізацію шлунка. Якщо створюється враження, що пухлина локалізована, навіть незважаючи на те, що вона велика і охоплює хвіст підшлункової залози, товсту кишку та нирку, можна виконати дуже радикальну екстирпацію. Іноща виникає потреба у резекції лівої частки печінки.

Щоб забезпечити повне видалення новоутворення, необхідно висікти не менше 2,5 - 3 см дванадцятипалої кишки, дистальної пилорічної вені. (Рис.2). Оскільки нерідко трапляються метастази в підпілоричних лімфатичних вузлах, їх також потрібно видалити. Роблять подвійне лігування правих судин шлунка і великого сальника якнайдалі від внутрішньої поверхнідванадцятипалої кишки, щоб забезпечити видалення підпілоричних лімфатичних вузлівта прилеглого жиру (Рис.5).

РОЗДІЛ 170. ПОСИЧЕННЯ ЦЕНКЕРІВСЬКОГО ДИВЕРТИКУЛА

ПОКАЗАННЯ.Показаннями до операції на дивертикулі Ценкера є часткова обструкція, дисфагія, відчуття ядухи, біль при ковтанні або напади кашлю, пов'язані з аспірацією рідини з дивертикулу. Діагноз підтверджується за допомогою барію. Дивертикул виглядає підвішеним на тонкій шийці до стравоходу. Дивертикул Ценкера є грижею слизової оболонки в результаті слабкості ділянки, розташованої на середній лінії задньої стінки стравоходу, там, де нижні констриктори глотки з'єднуються з кільцеподібним м'язом глотки (Рис. 1). Шийка дивертикула утворюється відразу вище кільцеподібного м'яза глотки, розташовується позаду стравоходу і звичайно проектується зліва від середньої лінії. Барій накопичується і залишається у грижовому утворенні слизової оболонки стравоходу.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА.Хворий повинен приймати чисто рідку їжупротягом кількох днів перед операцією. Йому слід полоскати рот антисептичним розчином. Можливо розпочато лікування антибіотиками.

АНЕСТЕЗІЯ.Перевага надається ендотрахеальної анестезії з використанням ендотрахеальної трубки з манжетою, яку надувають для того, щоб запобігти аспірації вмісту дивертикула. Якщо загальне знеболювання протипоказане, то операція може бути проведена з місцевою анестезією інфільтраційної з використанням 1%-ного розчину прокаїну.

ПОЛОЖЕННЯ.Хворого поміщають у положенні на спині з валиком під плечима. Голова нахиляється назад (рис. 2). Підборіддя може бути повернене праворуч, якщо цього бажає хірург.

ОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА.Волосся хворого покриває марлею, що обтягує, або комірчастою шапочкою для того, щоб уникнути забруднення. операційного поля. Підготовку шкіри здійснюють у встановленому порядку, а лінію розрізу намічають уздовж передньої межі грудинно-ключично-соскоподібного м'яза з центром на рівні щитовидного хряща (Рис. 2). Від серветок для шкіри можна відмовитися завдяки використанню стерильного щільно прилеглого прозорого пластикового покриття. Велике стерильне простирадло з овальним отвором завершує покриття.

РОЗРІЗ І ВІДГОЛЕННЯ.Хірург стоїть зліва від пацієнта. Він повинен бути детально знайомий з анатомією шиї і знати про те, що чутлива гілка шийного сплетення, шийний шкірний нерв, перетинає розріз на 2 або 3 см нижче кута щелепи (Рис. 3). Хірург прикладає сильний тискна грудино-ключично-соскоподібний м'яз з використанням марлевої губки. Перший помічник прикладає аналогічний тиск з протилежного боку. Розріз проводиться через шкіру та підшкірний м'яз шиї вздовж передньої межі грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Кровотечу в підшкірних тканинах зупиняють за допомогою гемостатичних затискачів та лігатур з шовку 0000.

ХІД ОПЕРАЦІЇ.Коли хірург працює у верхній частині рани, він повинен уникати перетину шийного шкірного нерва, що лежить у поверхневій покривній фасції (рис. 3). Потім грудино-ключично-соскоподібний м'яз витягують у латеральному напрямку, а місця його прикріплення до фасції вздовж передньої межі перетинають. Лопаточно-під'язичний м'яз перетинає нижню частину розрізу, і її перетинають між затискачами (Рис. 4). Гемостаз забезпечують за допомогою лігатури з шовку 00. Нижній кінець лопатково-під'язикового м'яза витягують дозаду, у той час як верхній кінець витягують у медіальному напрямку (Рис. 5). Коли середню шийну фасцію, що покриває лопатково-під'язичну та пасову м'щі, розрізають у верхній

частини рани, оголюється верхня щитовидна артерія, її перетинають між затискачами та накладають лігатури (Рис. 4 та 5). У шийну вісцеральну фасцію, що покриває щитовидну залозу, трахею та стравохід, входять медіальний каротидний синус. Задні поверхніглотки та стравоходу оголюють шляхом розсічення тупим способом. Тепер дивертикул зазвичай легко розпізнати, якщо немає запалення, що викликає спаювання з оточуючими структурами (Рис. 6 і 7). Якщо важким виявляється розпізнавання контурів дивертикула, анестезіолог може вставити в нього гумовий або пластмасовий катетер. У цей катетер для розтягування дивертикулу вдихається повітря. Нижній кінець дивертикула звільняють від навколишніх структур за допомогою розсічення тупим і гострим шляхом, ідентифікують його шийку і локалізують місце з'єднання з стравоходом (Рис. 6,7 і 8). Особлива увага приділяється видаленню сполучної тканини, що оточує дивертикул біля місця його освіти Ця область повинна бути очищена до такого ступеня, щоб тут залишилося тільки грижовий утворення слизової оболонки, що виникло в результаті дефекту м'язової стінки між нижніми м'язами глотки, що стискають, і кільцеподібним м'язом глотки нижче. Слід звернути увагу на те, щоб не перетнути два поворотні гортанні нерви, які можуть знаходитися з обох боків від шийки дивертикула або в трахейно-стравохідному жолобі, більш допереду (Рис. 8). Потім два кріплячі шви накладають зверху і знизу від шийки дивертикула (Рис. 9). Ці шви зав'язують і прямі гемостати закріплюють на кінцях ниток для втягування та орієнтації. Дивертикул розкривають на цьому рівні (Рис. 10), слід стежити за тим, щоб не залишити надмірної кількості слизової оболонки і, з іншого боку, не видалити занадто багато слизової оболонки для запобігання звуженню просвіту стравоходу. У цей час анестезіолог вставляє назо-гастральний зонд через стравохід у шлунок. Його можна бачити всередині стравоходу при розсіченні дивертикулу (рис. 10). Починається зашивання дивертикула у два шари. Перший ряд переривчастих швів з шовку 0000 накладають у поздовжній площині для того, щоб вивернути слизову оболонку з вузлом, зав'язаним на внутрішній стороні стравоходу, навиворіт, і до дивертикулу застосовують обережне витягування для збільшення оголення. Дивертикул поступово висікається у міру того, як йде зашивання (Рис. 11). Потім другим рядом горизонтальних швів зашивають. м'язовий дефектміж нижніми констрикторами глотки та кільцеподібним м'язом глотки знизу. Ці м'язи стягують за допомогою уривчастих швів з шовку 0000.

ЗАКРИТТЯ.Після ретельного зрошення забезпечують гемостаз. Можуть бути використані невеликий дренаж Пепроуза або довга вузька гумова дренажна трубка, а лопатково-під'язичну м'яз з'єднують знову за допомогою кількох уривчастих швів. Переривчасті шви з шовку 0000 застосовують окремо для зшивання підшкірного м'яза шиї та шкіри. На закінчення роблять перев'язку легкою стерильною марлею, але вона не повинна оточувати шию.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД.Хворого залишають у напівсидячому положенні і не дозволяють йому ковтати що-небудь. Пиття води та годування забезпечуються за допомогою назо-гастрального зонда з ланцюгом підтримки рідинного та електролітного балансупротягом перших трьох днів. Дренажну трубку видаляють на другий день після операції, якщо тільки це не протипоказано через наявність рясного виділення, що містить сироватку та елементи крові, що виходить через трубку або виділення слини при дренуванні рани. Назогастральний зонд видаляють на четвертий день після операції, і хворого переводять на рідку дієту. Йому дають більше їжі, якщо він її переносить. Хворому дозволяють вставати з ліжка на перший день після операції, і він може лікуватися амбулаторно із вставленим назо-гастральньол зондом, але без затискачів. На вибір призначають прийом антибіотиків, що залежить від ступеня інфікування.

РОЗДІЛ 26. РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКА, ПОВНА

РОЗДІЛ 27. ПОВНА РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКА

ХІД ОПЕРАЦІЇ(продовження) Праві шлункові судини вздовж верхнього краю першої частини дванадцятипалої кишки ізолюють тупим поділом і роблять подвійне лігування на деякій відстані від стінки дванадцятипалої кишки (Рис.6) Витягнуту шлунково-печінкову зв'язку розділяють якомога ближче до печінки в , Що містить гілка нижньої печінкової артерії

Потім поділяють дванадцятипалу кишку за допомогою нероздавлюючих прямих щипців на стороні дванадцятипалої кишки і затиску, що давить, такого як затискач Кохера, на стороні шлунка (Рис.7). Дванадцятипалу кишку поділяють за допомогою скальпеля. Достатню величину задньої стінки дванадцятипалої кишки потрібно звільнити від прилеглої підшлункової залози, особливо знизу, де стінку дванадцятипалої кишки можуть входити кілька судин. (Мал. 8). Навіть якщо вона дуже мобільна, кукси дванадцятипалої кишки не слід анастомозувати з стравоходом через подальший езофагіт від регургітації дуоденальних соків.

Потім оголюють та медіально мобілізують область стравоходу та дна шлунка. Спочатку поділяють позбавлену судин підтримуючу зв'язок

ку, яка підтримує ліву частку печінки. Хірург захоплює правою рукою ліву частку і визначає межі позбавленої судин підці] живає зв'язок знизу, натискаючи знизу вгору своїм вказівним палцем (Рис.9) Ця процедура спрощується, якщо розділити зв'язку довгі викривленими ножицями, тримаючи їх у лівій руці. Іноді для контролю невеликої кровотечі з самої верхівки мобілізованої лівої частки печінки потрібен шов. Ліву частку слід ретельно обмацати на предмет метастатичних вузликів, розташованих у глибині печінки. Мобілізовану ліву частку печінки складають по напрямку вгору і закривають вологим тампоном, поверх якого накладають великий ретрактор у формі S. У цей момент розглядають необхідність продовження розрізу вгору або видалення додаткового< грудины. Самую верхню частинушлунково-печінкової зв'язки, ку входить гілка нижньої діафрагмальної судини, ізолюють тупим розподілом. На потовщені тканини якомога ближче до печінки накладають! два прямокутні затискачі. Тканини між затискачами поділяють, а суміш затискачів лігують пронизливими швами з шовку 00.

РОЗДІЛ 28. ПОВНА РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКУ

ХІД ОПЕРАЦІЇ.(Продовження) Розділяють очеревину над стравоходом і ретельно лігують всі крапки, що кровоточать. Коли очеревину розділяють між дном шлунка та основою діафрагми, лігування може знадобитися кількох невеликих судин. Нижній стравохід звільняють за допомогою пальця аналогічно до методу ваготомії (Глава 15 і 16). Блукаючі нерви поділяють, щоб ще більше мобілізувати стравохід у черевну порожнину. За допомогою тупого та гострого поділу ізолюють ліві судини шлунка від прилеглих тканин. (Мал.11) Ці судини потрібно обвести навколо вказівним пальцем хірурга і ретельно промацати щодо наявності метастатичних лімфатичних вузлів. Якомога ближче до точки початку лівої шлункової артерії накладають пару затискачів, наприклад вигнуті затискачі в півдовжини, а третій затискач накладають ближче до стінки шлунка. Вміст цих затискачів спочатку лігують, а потім дистально пронизують. Аналогічним чином слід лігувати ліві шлункові судини на малій кривизні, що сприяє подальшому оголенню стику стравоходу зі шлунком. Коли пухлина розташовується біля великої кривизни в середній частині шлунка, може бути доцільно видалити селезінку та хвіст підшлункової залози, щоб забезпечити блочне розтин прилеглої зони лімфатичного дренування. Розташування та розміри пухлини, а також наявність або відсутність спайок чи розривів у капсулі визначають необхідність видалення селезінки. Якщо селезінку слід залишити, то шлунково-селезінкову зв'язку поділяють, як описано для резекції селезінки (Глави 111 і 112). Кровеносні судини на стороні шлунка лігують швами з шовку 00, що проходять до стінки шлунка. Двічі перев'язують ліву судину шлунка та великого сальника. Велику кривизну звільняють аж до стравоходу. Зазвичай зустрічаються кілька судин, що входять у задню стінку дна біля великої кривизни.

Анестезист повинен час від часу відсмоктувати вміст шлунка для запобігання можливої ​​регургітації зі шлунка, оскільки він відтягнутий догори, а також щоб уникнути забруднення очеревини під час поділу стравоходу.

Дванадцятипалу кишку закривають у два шари (див. розділ 21) Стінки дванадцятипалої кишки закривають першим шаром вузлових швів типу Коннелла з шовку 0000. Ці шви инвагинируют другим шаром матрацних швів з шовку 00. Деякі віддають перевагу за скобами.

Вибирають один із численних методів, розроблених для відновлення гастроінтестинальної цілісності.

Хірург має враховувати деякі анатомічні особливостістравоходу, які роблять роботу з ним більш скрутною, ніж з

рештою шлунково-кишкового тракту. По-перше, оскільки стравохід не покритий серозальною оболонкою, шари поздовжніх та кільцевих м'язів при зшиванні можуть рватися. По-друге, хоча спочатку здається, що стравохід добре витягується вниз у черевну порожнину, коли його відокремлюють від шлунка, він втягується в грудну клітину, і хірургу доводиться важко досягати відповідної довжини. Однак слід згадати, що якщо оголення недостатнє, то хірург без вагань повинен видалити більше мечоподібного відростка або розділити грудину, продовжуючи розріз у лівий міжреберний простір. Загальноприйнятий підхід полягає в тому, щоб продовжити верхню частину розрізу через хрящі у відповідний міжреберний простір, створюючи торакоабдомінальний розріз. Необхідно отримати належне та вільне оголення, щоб забезпечити надійний анастомоз.

Стінку стравоходу можна легко прикріпити до ніжки діафрагми з обох боків, а також спереду та ззаду. (Мал.12), щоб запобігти перекручування стравоходу або втягування його вгору. Ці шви не повинні заходити у просвіт стравоходу. Позаду стравоходу накладають два-три шви з шовку 00, щоб зблизити ніжку діафрагми.

Було розроблено багато методів для спрощення анастомозу стравоходу та худої кишки. Деякі вважають за краще залишати шлунок прикріпленим як ретрактор, доки не будуть завершені задні шари. Можна розділити задню стінку стравоходу та закрити задні шари перед тим, як видаляти шлунок шляхом поділу передньої стінки стравоходу. Згідно з іншим методом на стравохід можна накласти затискач, що не роздавлює, для судин типу Пейс-Поттса. Через те, що стінка стравоходу легко рветься, рекомендується надавати стінці стравоходу щільність і запобігати стрепи м'язового шару за допомогою фіксації слизової оболонки до м'язового покриття, проксимальному точці поділу. Можна ввести і зав'язати хірургічним вузлом ряд кругових матрацних швів з шовку 0000 (Мал.13). Ці шви охоплюють всю товщину стравоходу (Мал.14). Для запобігання обертанню стравоходу, коли він прикріплений до худої кишки, використовують кутові шви А і Ст (Рис.14).

Потім стравохід розділяють між цією лінією швів і стінкою шлунка. (Рис.15). Забруднення слід запобігати за допомогою відсмоктування трубкою Левіна, витягнутою в нижній стравохід, і поставити затискач через стравохід на боці шлунка. За наявності дуже високо розташованої пухлини, що досягає місця сполучення стравоходу зі шлунком, потрібно видалити кілька сантиметрів стравоходу в пухлини. Якщо за ніжку діафрагми не виходить 2,5 см або більше стравоходу, потрібно оголити нижнє середостіння, щоб забезпечити надійніший анастомоз без натягу.

Глава 28. РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКА, ПОВНА (продовження)

РОЗДІЛ 29. ПОВНА РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКУ

ХІД ОПЕРАЦІЇ(Продовження) Наступний етап полягає в мобілізації довгої петлі худої кишки, досить великої для того, щоб вона легко діставала до відкритого стравоходу. Петлю худої кишки виводять через отвір у брижі товстої кишки ліворуч від середніх судин товстої кишки. Може знадобитися мобілізація області навколо зв'язки Трейця, щоб худа кишка діставала діафрагми і легко зближалася з стравоходом. Хірург має бути впевненим, що брижа дійсно відповідає тому, щоб можна було завершити всі шари анастомозу.

Щоб харчування пацієнта після операції було кращим, а кількість симптомів після повного видалення шлунка була меншою, використовуються різні методи. Зазвичай використовують велику петлю худої кишки з ентероентеростомією. Регургітаційний езофагіт можна зменшити операцією анастомозу Ro-ux-en-Y. Задовільні результати показала інтерпозиція сегментів худої кишки між стравоходом і дванадцятипалою кишкою, включаючи короткі зворотні сегменти.

Операцію Roux-en-Y можна використовувати після поділу худої кишки приблизно в 30 см осторонь зв'язки Трейця. Тримаючи тонку кишку поза черевною порожниною, можна з більшою ясністю визначити дуга кров'яних судин за допомогою просвічування переносною лампою. (Мал.16) Поділяють дві або більше дуг кров'яних судин і січуть короткий сегмент позбавленої кровообігу кишки. (Мал.17). Рукав дистального сегмента худої кишки пропускають через отвір, зроблене в брижі товстої кишки зліва від середніх судин товстої кишки. Додаткову брь1жейку поділяють, якщо кінцевий сегмент

худої кишки не доходить з легкістю до ніжки діафрагми позаду стравоходу і не паралельний їй. Коли буде забезпечена потрібна довжина, необхідно ухвалити рішення, що безпечніше і легше зробити - анастомоз «кінець-на-кінець» або анастомоз «кінець-на-бік» з стравоходом. Якщо вибрано анастомоз «кінець вбік», то кінець худої кишки закривають двома рядами з шовку 0000. (Рис. 18 і 19). Потім кінець худої кишки протягують через отвір, зроблене в бронсі товстої кишки зліва від середніх судин товстої кишки. (Мал. 20). Потрібно уникати перегину або перекручування брижі худої кишки, коли її простягають в отвір. Стіну худої кишки прикріплюють біля країв отвору в брижі товстої кишки. Всі отвори в брижі слід закрити, щоб уникнути внутрішньої грижі. Отвір, що вийшов під вільним краєм брижі та задніми стінками, потрібно закласти вузловими швами, накладеними поверхнево, не травмуючи кров'яних судин.

Потрібно знову перевірити довжину худої кишки, щоб переконатися, що межу брижі можна з легкістю наблизити на 5-6 см або більше до основи діафрагми позаду стравоходу (Рис. 21). Можна забезпечити додаткову мобілізацію сегмента худої кишки на відстань 4- 5 см, якщо зробити звільняючі надрізи в задній очеревині пристінкової біля основи брижі. Додаткову відстань можна виграти, дуже обережно розсікаючи очеревину зверху та знизу від судинної дуги поряд з кількома короткими надрізами у напрямку межі брижі. На малюнку показано, що закритий кінець худої кишки спрямований праворуч, хоча найчастіше він спрямований вліво.

РОЗДІЛ 29. РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКА, ПОВНА (продовження)

РОЗДІЛ 30. ПОВНА РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКА

ХІД ОПЕРАЦІЇ.(Продовження) Накладають ряд вузлових швів з шовку 00, щоб зблизити худу кишку з діафрагмою по обидва боки стравоходу, а також безпосередньо за ним. . Після того, як ці закріплювальні шви будуть зав'язані, по обидва боки стравоходу та худої кишки накладають кутові шви. (Рис. 23, C, D) Стінку стравоходу потрібно прикріпити до верхньої сторони худої кишки. Потрібно намагатися, щоб вузлові шви розташовувалися близько до брижової сторони худої кишки, оскільки існує тенденція використовувати всю наявну поверхню худої кишки в наступних шарах закриття. Щоб завершити закриття між кутовими швами С і D (Рис.24), потрібно накласти три або чотири додаткові матрацні вузлові шви з шовку 00, захоплюючих стінку стравоходу з серозальної оболонкової кишки. Потім роблять невеликий отвір у прилеглій стінці кишки, відтягуючи тонку кишку, щоб під час цієї процедури не було надлишку слизової оболонки від надто великого розрізу. Існує

тенденція робити занадто великий отвір у худій кишці з випаданням і нерівномірністю слизової оболонки, через що буває досить важко виконати точний анастомоз зі слизовою оболонкою стравоходу. Щоб закрити шар слизової оболонки, потрібен ряд вузлових швів з шовку 00, його починають кутовими швами з обох кінців розрізу худої кишки (Рис.25 Е, F). Задній шар слизової закривають поруч вузлових швів з шовку 0000. (Мал. 26) Трубку Левіна можна направити вниз в худу кишку (Мал.27) Наявність трубки в просвіті кишки полегшує накладання вузлових швів Коннелла, що закривають2. Можна отримати ширший просвіт, якщо замість трубки Левіна скористатися трубкою Евальда, діаметр якої набагато більше. Коли анастомоз закінчиться, цю трубку замінюють трубкою Левіна. З заднього боку буде додано ще один шар. Таким чином, коли худа кишка прикріплюється до діафрагми, стінки стравоходу та слизової оболонки стравоходу, забезпечується тришарове закриття (Рис. 28).

РОЗДІЛ 30. РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКА, ПОВНА (продовження)

РОЗДІЛ 31. ПОВНА РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКУ

ХІД ОПЕРАЦІЇ(Продовження) Попереду роблять другий ряд вузлових швів із шовку 00. (Рис. 29). Потім очеревину, яку спочатку розрізали, щоб розділити блукаючий нерв і мобілізувати стравохід, опускають вниз, щоб покрити анастомоз, і прикріплюють до худої кишки вузловими швами з шовку 00. (Мал. 30). Це забезпечує третій підтримуючий ряд, який обходить спереду навколо стравохідного анастомозу і знімає всяке натяг з ніжної лінії анастомозу (Рис.31). Катетер можна протягнути далеко вниз до худої кишки через отвір у брижі товстої кишки, щоб запобігти перегинання кишки. Накладають ряд поверхневих тонких швів, щоб прикріпити край брижі до задніх стінок для запобігання перегину та порушення кровопостачання (Рис. 31). Ці шви не повинні включати

підшлункові тканини або судини в кромці брижі худої кишки. Іноді слід перевіряти колір рукава худої кишки, щоб переконатися в належному кровопостачанні. Потім відкритий кінець проксимальної худої кишки (Рис. 32,Y) анастомозують у відповідної точки в худій кишці (Рис. 32, X) двома шарами шовку 00, а отвір в брьгжейку під анастомозом закривають вузловими швами щоб уникнути будь-якої. Рис.32 є діаграмою повного анастомозу Roux-en-Y. Деякі вважають за краще використовувати зшиваючий апарат для виведення анастомозу стравоходу і худої кишки. Незалежно від використовуваної методики, слід звертати увагу на зміцнення кутів вузловими швами, а також анастомозування худої кишки з прилеглою діафрагмою.

РОЗДІЛ 31. РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКА, ПОВНА (продовження)

РОЗДІЛ 32. ПОВНА РЕЗЕКЦІЯ ШЛУНКУ

ХІД ОПЕРАЦІЇ(Продовження) На Мал. 33 і ЗЗА показаний анастомоз довгої петлі худої кишки. Цю петлю спочатку прикріплюють до діафрагми за стравоходом і виконують тришарове переднє і заднє закриття, показане на Мал. 28 розділ 30. Щоб зняти з лінії швів натяг і уникнути різкого перегину петлі, можуть знадобитися два або три вузлові шви для «закруглення» прилягання до діафрагми. Отвір у брижі товстої кишки закривають біля худої кишки вузловими швами, щоб уникнути обертання петель і запобігання можливого утворення грижі через отвір (Рис. 34). В основі петлі роблять ентероентростомію. Для цього потрібно стома в два-три пальці завширшки. Деякі воліють дуже довгу ентероенте-ростомію, яка може включати більшу частину петлі, для того, щоб отримати кишеню з більшою поглинаючою здатністю.

Деякі спроби покращити післяопераційне харчування та домогтися зменшення шлунково-кишкових симптомів знайшли своє відображення в операціях, коли сегменти худої кишки вставляються між стравоходом та дванадцятипалою кишкою. Як мост через цей проміжок можна використовувати сегмент худої кишки довжиною 12-15 см (Рис. 35А). Кровопостачання цієї ізольованої петлі АА" можна поліпшити, якщо не розділяти великі аркади, а висікти біля брижової межі худу кишку, проксимальну і дистальну обраному сегменту (Мал. 35). , Залишаючи широку брижу для постачання на коротку відстань (Рис. 36) Роблять двошаровий анастомоз «кінець в кінець» в стравохід і дванадцятипалу кишку. Худу кишку слід прикріпити до діафрагми позаду стравоходу і до перитонеального вигину попереду як третій підтримуючий шар. Необхідно постійно стежити за кольором кишки та наявністю активних артеріальних пульсацій у брижі.

Незалежно від типу побудованої кишені необхідно відновити цілісність худої кишки. При підготовці до анастомозу петлі худої кишки нижче за брижу товстої кишки на короткому відрізку звільняють від кровопостачання (Рис. 37). Виконують двошаровий анастомоз «кінець у кінець» (Рис. 38). Всі отвори, що залишаються нижче анастомозу, закривають вузловими швами тонкого шовку. Потрібно зробити остаточну перевірку, щоб переконатися, що на місцях анастомозу немає натягу, а колір мобілізованих сегментів з усією визначеністю свідчить про те, що кровопостачання хороше. Використання двох рукавів худої кишки для вставлення між стравоходом і дванадцятипалою кишкою може призвести до покращення живлення з невеликою кількістю симптомів. (Мал. 39). Один сегмент довжиною 25 см, YY\ анастомо-зують з стравоходом, у той час як інший сегмент, ХХ\ повертають в зворотний бікі один кінець анастомозують з дванадцятипалою кишкою. Між цими двома петлями роблять велику ентероенте-ростомію. Приблизно 5 см цього перевернутого в зворотну сторону

ну сегмента виходить за ентероентеростомію та анастомоз з худою кишкою (Рис. 39.

ЗАКРИТТЯ.Рану закривають, як завжди. У опасистих або дуже ослаблених пацієнтів може бути доцільним використання розвантажуючих швів. У дренуванні немає потреби.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД.Підтримують постійне відсмоктування через носошлункову трубку, одягнену через анастомоз і його межі. Протягом цього періоду харчування здійснюють введенням внутрішньовенних рідин та додаткових вітамінів. Пацієнт встає з ліжка першого дня після операції, і йому рекомендують поступово збільшувати активність. Щоб якомога раніше відновити перистальтику кишечника, у перші кілька днів після операції через певні проміжки часу вводять по 30 мл мінеральної олії через трубку худої кишки. Коли перистальтика кишечника встановиться, можна припинити відсмоктування. Щоб уникнути діареї, повільно вводять харчування з низьким вмістом жирів і вуглеводів. Об'єм пацієнта добре переносить тільки воду, після якої дають по 30-60 мл знятого молока. Годування через рота можна призначати, коли є повна впевненість у тому, що на місцях анастомозу не утворилося фістули. Звичайно, таким пацієнтам будуть потрібні часті невеликі годування, і забезпечити належний прийом калорій буде непросто. Потрібно буде поговорити із сім'єю пацієнта щодо дієти. Для цього потрібна співпраця хірурга та дієтолога. Крім того, через кожен місяць потрібно додатково призначати вітамін В-12. Можна призначити перорально залізо та вітаміни на весь термін життя.

Рекомендується повторно класти пацієнтів у лікарню кожні 6-12 місяців, щоб перевірити прийом калорій. Стеноз лінії швів може вимагати дилатації. Може виникнути потреба у відновленні об'єму крові та різних корекціях харчування.

Коли повна резекція шлунка була зроблена для того, щоб контролювати гормональний вплив інсуломи підшлункової залози, визначають рівні серозальних гастринів, щоб оцінити наявність та розвиток залишкової пухлини іди метастазу. Рекомендується також визначати рівні кальцію в крові для визначення стану паращитовидних залоз. Необхідно розслідувати можливість сімейного поліендокринного аденоматозу у всіх членів сім'ї пацієнта. Наступні обстеження повинні включати визначення рівнів серійного сироваткового гастрину, кальцію, паратгормону, пролактину, кортизолу та катехоламіну. Нерідко трапляється рецидивуючий гіперпаратиреоз. За наявності залишкової пухлини, що виробляє гастрини, рівні нормальних серозальних гастринів натщесерце можуть збільшитися. Наявність однієї ендокринної пухлини є показанням для пошуку інших при подальших обстеженнях.

РОЗДІЛ 33. ЕЗОФАГОКАРДІОМІОТОМІЯ

ПОКАЗАННЯ.Порушення ковтання, пов'язане із збільшенням стравоходу внаслідок кардіоспазму (ахалазії) можна виправити розширеною екстра-мукозальною міотомією сполуки стравоходу та шлунка. Спочатку можна провести пробну дилатацію гідростатичними дилататорами, за умови, що у пацієнта немає розтягнутого стравоходу сигмовидної конфігурації. Діагноз ахадазії має бути підтверджений рентгенографічним дослідженням, а також езофагоскопією. Рентгенографія застосовується при розрізненні ахалазії від органічного ушкодження внаслідок ахалазії. Супутні доброякісні та злоякісні патологічні ушкодження стравоходу необхідно виявити відповідними дослідженнями, включаючи манометричні дослідження та аналізи рН.

Необхідно провести рентгенографію всього шлунково-кишковий тракт, звертаючи особливу увагу на дані, що говорять про підвищену шлункової секреціїта деформації дванадцятипалої кишки внаслідок виразки. За наявності езофагіту показані аналізи нічної шлункової секреції, щоб зібрати дані для можливого контролю підвищеної секреції за допомогою ваготомії у поєднанні з пилоропластикою.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА.Хоча деякі пацієнти перебувають у відносно хорошому стані вгодованості, іншим перед операцією потрібен період харчування з високим вмістом білка та калорій та низьким вмістом грубих волокон або внутрішньовенне посилене харчування. На додаток до недостатнього перорального прийому їжі можна використовувати харчування через носошлункову трубку. Об'єм крові відновлюють запровадженням цільної крові та додатково дають рідкі вітаміни, включаючи аскорбінову кислоту.

За день до операції в нижній стравохід вводять гумову трубку великого діаметра, що сприяє промиванню стравоходу. Після ретельного промивання цю трубку замінюють пластиковою носо-шлунковою трубкою меншого діаметра, вміщеною вище звуження. Через кожні чотири-шість годин вводять по кілька унцій неабсорбованого розчину антибіотиків. На ніч перед операцією ставлять на трубку відсмоктування, щоб повністю випорожнити розширений стравохід, і залишають на весь час операції.

Оскільки у таких пацієнтів нерідко трапляється рецидивна аспірація в лежачому положенніПеред операцією необхідно повністю перевірити стан легень. Може виникнути необхідність взяття культури мокротиння та загальних антибіотиків.

АНЕСТЕЗІЯ.Переважна загальна ендотрахеальна анестезія.

ПОЛОЖЕННЯ.Пацієнта кладуть плоско на стіл, з ногами трохи нижче голови.

ОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА.Передопераційні шлунково-кишкові аналізи повинні включати езофагоскопію, нічний шлунковий аналіз та гастродуоденальний барієвий аналіз. Якщо підозрюється езофагіт на основі ковтання барію або езофагоскопії, якщо передопераційна шлункова секреція показує високу кислотність та об'єм, або якщо є випадкове виразкове захворювання, пацієнт та хірург

повинні бути готові до ваготомії, пилоропластики та гастростомії. До;

готують від сосків до області набагато нижче за пупок. Можуть використовувати пластикові липкі покриття.

РОЗРІЗ І ВІДГОЛЕННЯ.Може використовуватися розріз різних типзалежно від будови тіла пацієнта. Якщо використовується розріз 1 середньої лінії, то можна висікти мечоподібний відросток, щоб покращити оголення. Хороше оголення дає довгий лівий парамедіаннь розріз, що розсікає ліву грудиннореберну область і пупка, що йде низ, зліва від нього. (Мал. 1)

Екстрамукозальна міотомія стравохідно-шлункового з'єднання за допомогою абдомінального підходу дозволяє здійснити абдомінальну екстирпацію супутніх патологічних ушкоджень і сприяє виконанню операцій дренування, таких як пилороплатика або гастроентеростомія з ваготомією або без неї (Глава 15).

ХІД ОПЕРАЦІЇ.Після загального обстеження черевної порожнини особливою увагоюдо області стінки дванадцятипалої кишки tпредмет виразкової деформації або шрамів, що оголюють нижній коні стравоходу за допомогою мобілізації лівої частки печінки. Трикутну] зв'язку, що йде до лівої частини, розділяють, ліву частку відтягують ввір і тримають медіально за допомогою марлевих прокладок, на які кладу великий ретрактор у формі S. (Рис. 2). Всі невеликі зв'язки між шлунком і вільним краєм селезінки слід розділити, інакше порветься капсула селезінки і потрібно видалення селезінки. Можна покласти невеликий тампон поверх селезінки, щоб здійснювати витягування вниз, а можна тампон і не класти. Якщо оголення виявляється недостатнім, можна висікти мечоподібний відросток і розділити нижній кінець грудини. Брюшину над стравоходом поділяють тоді як верхній кінець шлунка витягують донизу щипцями Бабкока (Рис 2). Розділяють позбавлену судин шлунково-печінкову зв'язку, а товсту верхню частину шлунково-печінкової зв'язки, що містить гілки нижньої діафрагмальної артерії, затискають (Рис. 3). Це збільшуємо мобілізацію сполуки стравоходу та шлунка та покращує оголення особливо спереду. Стравохід можна мобілізувати додатково, розділивши очеревину та з'єднання вздовж верхньої частини дна шлунка (Рис. 4). У цій галузі є судини, яким може знадобитися лігарування. Потім хірург пропускає вказівний палець навколо стравоходу та далі звільняє нижній кінець стравоходу від прилеглих структур (Рис. 5). Зазвичай стає видна стягнута область стравоходу. Спочатку може здатися, що нижній кінець стравоходу буде недостатньо мобілізований, і тому може знадобитися додатковий поділ за допомогою пальця у напрямку догори навколо нижньої частини розширеного стравоходу.

Якщо є дані про езофагіт або підвищену шлункову секрецію, і особливо якщо в анамнезі хвороби була виразка дванадцятипалої кишки або є шрами на стінці дванадцятипалої кишки, то слід розділити обидва блукаючі нерви. Поділ обох блукаючих нервів сильно збільшує мобільність нижнього кінця стравоходу і змушує хірурга вдатися до операції дренування шлунка, як пилоропластика (Рис. 5).

РОЗДІЛ 33. ЕЗОФАКОКАРДІОМІОТОМІЯ

РОЗДІЛ 34. ЕЗОФАГОКАРДІОМІОТОМІЯ

ХІД ОПЕРАЦІЇ(Продовження) Після поділу блукаючих нервів і виведення додаткової довжини стравоходу в черевну порожнину очищають тканини біля передньої поверхні з'єднання стравоходу зі шлунком перед тим, як як один з етапів операції робити розріз через м'язові шари. (Рис.б). Щоб очистити цю область від усіх кровоносних судині жирової тканини можна використовувати прямокутні затискачі, а їх вміст лігувати шовком 00. Під час цієї процедури анестезист неодноразово проводить відсмоктування шлункової трубки, яка залишилася на своєму місці, щоб звести до мінімуму контамінацію, якщо в розширеному стравоході виникне отвір.

Для поділу м'язових шарів стравоходу рекомендуються різні методики. Бажано розрізати м'язи значно вище від точки видимого скорочення і продовжувати розріз далеко вниз через стінку шлунка. Для цього потрібно розділити м'язи не менше ніж на 8 см.

Дуже корисним виявився еластичний балон, який допомагає розрізати м'язи і одночасно забезпечує повний поділ всіх волокон і створення відповідного просвіту. Його потім наповнюють 5 або 10 мл стерильного фізіологічного розчину, залежно від розміру стравоходу і ступеня його скорочення (Рис.8) На з'єднанні стравоходу зі шлунком роблять розріз через м'язи спереду на середній лінії (Рис.8). Щоб створити площину розщеплення між нижчою слизовою оболонкою шлунка і верхніми м'язовими шарамивикористовують маленькі вигнуті затискачі. З великою обережністю розділяють всі стягуючі волокна, намагаючись при цьому не робити розріз тільки через слизову оболонку (Рис.9). У міру того, як розріз проходить через точку видимого скорочення і вгору через розширену частину нижнього стравоходу, з балона можна трохи випустити вміст. Коли стравохід помірно розтягнутий балоном, всі крапки, що скорочують, можна визначити обережною пальпацією тонкої слизової оболонки, що залишається, за допомогою вказівного пальця. (Мал. 10) Розріз збільшують далі вгору вище точки скорочення (Мал.11).

Хірург повинен переконатися, що розріз простягається на 1 см вниз через передню стінку шлунка і далеко вгору в розширену стінку пі

щевода вище точки скорочення. Після цього балон накачують фіз-розчином, поки він не розтягне слизову оболонку до діаметра значно перевищує нормальний (Рис.12). У міру того, як балон обережно простягають у шлунок, його наповненість зменшують та повторюють цю процедуру кілька разів. Може знадобитися поділ додатковим волокнам, що скорочують, вище по стінці стравоходу, а також нижче до шлунка.

Після задовільного розтягування і поділу м'яких шарів уважно шукають у слизовій оболонці невеликі щілини або отвори і закривають їх швами з тонкого шовку. Коли буде виконано ваготомію, роблять пилоропластику або задню гастероентеростомію в області порожнини. Деякі вважають за краще робити пилоропластику незалежно від того, чи зроблена ваготомія.

Тепер як тимчасова гастростомія використовують отвір у передній стінці шлунка, через який вставлявся катетер Фолі. Катетер Фолі потім направляють вниз до області порожнини, через стінку шлунка з обох боків катетера роблять кілька швів і вивертають стінку шлунка біля катетера. Потім катетер виймають через проколоту рану зліва від розрізу, а стінку шлунка прикріплюють до стінок порожнини, щоб загерметизувати цю область, як описано для гастростомії (Глава 9).

ЗАКРИТТЯ.Рану зазвичай закривають вузловими швами.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД.Кінець носо-шлункової трубки можна залишити на місці вище за точку операції для забезпечення декомпресії розширеного стравоходу протягом 48-72 годин. Це може бути необхідним, а може і не бути, особливо коли була зроблена гастростомія. Підтримують баланс рідини та електроліту та дають антибіотики, якщо є свідчення про велику контамінацію.

Через дві-три доби пацієнт починає приймати прозорі рідини, а потім поступово переходить на м'яку дієту. Пізніші післяопераційні дослідження стравоходу барієм можуть не показати поліпшення, що відповідає позбавленню пацієнта дисфагії. Іноді можуть бути показані наступні гідростатичні дилатації.

РОЗДІЛ 34. ЕЗОФАКОКАРДІОМІОТОМІЯ (продовження)

РОЗДІЛ 35. ГАСТРОЮНОСТОМІЯ ROUX-EN-Y

ПОКАЗАННЯ.У деяких пацієнтів із стійким та тяжким симптоматичним жовчним гастритомможе бути показано відведення жовчі від шлункового виходу, зміненого пилоропластикою чи якимось типом резекції шлунка.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА.Потрібно встановити чіткий діагноз постопераційного рефлюксного гастриту. Ендоскопічні дослідження повинні підтвердити на макро та мікро рівні важкий гастрит більшої інтенсивності, ніж зазвичай спостерігається внаслідок ре-гургітації вмісту дванадцятипалої кишки через змінений вихід шлунка. Роблять дослідження шлунка щодо доказу колишньої раніше повної ваготомії. Зазвичай роблять аналізи за допомогою барію та визначають сироваткові гастрини. Крім чіткого клінічного діагнозу постоперативного рефлюксного жовчного гастриту, повинні бути дані про стійкі симптоми, незважаючи на тривалу інтенсивну медичну терапію. Операція розрахована на повне відведення вмісту дванадцятипалої кишки від виходу шлунка. Якщо кислотність не регулюватиметься повною ваготомією у поєднанні з антректомією, утворюється виразка.

Встановлюють постійне відсмоктування із шлунка за допомогою трубки Левіна. Можна давати систематичні антибіотики. Слід відновити об'єм крові, особливо у пацієнтів із тривалими скаргами та значною втратою ваги.

АНЕСТЕЗІЯ.Загальна анестезія у поєднанні з ендотрахеальною інтубацією є достатньою.

ПОЛОЖЕННЯ.Пацієнта кладуть на спину, ноги на 12 дюймів нижче за голову.

ОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА.Шкіру нижньої частини грудної клітини і живота готують, як завжди.

РОЗРІЗ І ВІДГОЛЕННЯ.Розріз роблять через старий шрам від попередньої шлункової операції. Розріз повинен зверху заходити за мечоподібний відросток, оскільки для визначення адекватності попередньої ваготомії може знадобитися дослідження стику стравоходу та шлунка. Потрібно стежити, щоб випадково не розрізати петлі кишечника. які можуть прилягати до очеревини.

Навіть якщо раніше була зроблена ваготомія, рекомендується пошукати непомічені волокна блукаючих нервів, особливо задніх блукаючих нервів, якщо сильне зрощення між нижньою поверхнею лівої частки печінки та верхньою частиноюшлунка не робить такі пошуки надто небезпечними.

Місце попереднього анастомозу звільняють, щоб його можна було ретельно оглянути та промацати на предмет виразки та стенозу або докази попередньої нефізіологічної операції, такої як довга петля, згинання або часткова обструкція еюностомії. Можна виявити широку гастродуоденостомію (рис.1).

Потрібно визначити масштаби попередньої резекції, щоб переконатися, що порожнину було видалено. Повна ваготомія, а також антректомія є обов'язковою умовою як запобіжний захід проти рецидивуючого утворення виразки.

ХІД ОПЕРАЦІЇ.Коли модифікувати операцію Біл-лрота I, то дуже важливо ретельно ізолювати анастомоз спереду і ззаду перш, ніж накладати прямі затиски Кохера на обидві сторони анастомозу (Рис. 2). Через те, що раніше була зроблена мобілізація Кохера і медіальне обертання дванадцятипалої кишки, щоб забезпечити відсутність натягу на лінії швів, дуже важливо пожертвувати якнайменше дванадцятипалої кишки (Рис. 2). Якщо виконувати подальшу мобілізацію першої частини дванадцятипалої кишки, може статися несподівана травма допоміжної підшлункової протоки або загальної протоки.

Дата завантаження: 2014-12-11 | Перегляди: 3781 | Порушення авторських прав