Ускладнення при пологах і як із ними справляються. Кровотечі в акушерській практиці

Профілактика акушерської кровотечі

Профілактика акушерських кровотечвключає кілька принципів.

Планування вагітності, своєчасна підготовка до неї (виявлення та лікування хронічних захворюваньдо настання вагітності, попередження небажаної вагітності).

Своєчасна постановка вагітної на облік у жіночій консультації (до 12 тижнів вагітності).

Регулярне відвідування акушера-гінеколога(1 раз на місяць у 1 триместрі, 1 раз на 2-3 тижні у 2 триместрі, 1 раз на 7-10 днів у 3 триместрі).

Зняття підвищеної м'язової напруги матки при вагітності за допомогою токолітиків (препаратів, що зменшують м'язову напругу матки).

Своєчасне виявлення та лікування ускладнень перебігу вагітності:

• гестозу(ускладнення перебігу вагітності, що супроводжується набряками, підвищенням артеріального тиску та порушенням функцій нирок);

  плацентарної недостатності(порушення функціонування плаценти через недостатнє кровопостачання системи «матка-плацента»);

  артеріальної гіпертензії(стійке підвищення артеріального тиску).

Контроль рівня цукру крові з проведенням глюкозо-толерантного тесту (вагітної дають 75 г глюкози і за годину вимірюють рівень цукру крові).

Дотримання вагітної дієти (з помірним вмістом вуглеводів та жирів (виключення жирної та смаженої їжі, борошняного, солодкого) та достатнім вмістом білків (м'ясні та молочні продукти, бобові)).

Лікувальна фізкультура для вагітних (незначні фізичні навантаження 30 хвилин на день – дихальна гімнастика, ходьба, розтяжка).

Раціональне ведення пологів:

• оцінка показань та протипоказань до пологів через природні родові шляхи або за допомогою операції кесаревого розтину;

  адекватне застосування утеротоніків (препаратів, що стимулюють маткові скорочення);

  виключення необґрунтованих пальпацій матки та потягувань за пуповину в послідовному періодіпологів;

  проведення епізіо- або перинеотомії (розсічення лікарем промежини жінки (тканин між входом у піхву та заднім проходом) як профілактика розриву промежини);

  огляд виділеного посліду (плаценти) щодо цілісності та наявність дефектів тканин;

  введення утеротоніків (препаратів, що стимулюють м'язові скорочення матки) у ранньому післяпологовому періоді.

Для успішної профілактики та терапії кровотечі необхідно:

Виділити групи ризику щодо розвитку кровотечі, що дозволить здійснити низку профілактичних заходів, що знижують частоту розвитку акушерських кровотеч та зменшують тяжкість постгеморагічних порушень.

В даний час представлені основні групи ризику виникнення масивних коагулопатичних кровотеч в акушерстві (А. Д. Макацарія зі співавт., 1990).

I. Вагітні та породіллі з гестозами та екстрагенітальними захворюваннями (захворюваннями серцево-судинної системи, нирок, діатезом, венозною недостатністю та ін.) У цій групі виявлено 4 типи порушень гемостазу при ДВС-синдромі:

1) гіперкоагуляція та гіперагрегація тромбоцитів з явищами тромбінемії;

2) гіперкоагуляція та тромбоцитопатія споживання;

3) ізокоагуляція або гіпокоагуляція та гіперагрегація тромбоцитів;

4) ізокоагуляція або гіпокоагуляція та тромбоцитопатія споживання.

Імовірність кровотечі під час пологів та післяпологового періоду особливо висока при 2, 3 та 4 типах порушень гемостазу, при 4 типі є 100% ймовірність коагулопатичної кровотечі.

ІІ. Вагітні зі спадковими та вродженими дефектами коагуляційного та тромбоцитарного гемостазу.

ІІІ. Вагітні та породіллі з дизадаптацією гемостазу - гіпо-або ізокоагуляцією у III триместрі вагітності, нехарактерною для даного терміну вагітності. Дизадаптація гемостазу часто спостерігається у хворих із звичним невиношуванням, ендокринними порушеннями, інфекційними захворюваннями. За відсутності профілактичних заходів у цій групі (запровадження СЗП) кровотечі спостерігаються у кожної третьої жінки.

IV. Ятрогенні порушення (невчасний початок інфузійно-трансфузійної терапії, недостатній темп і обсяг розчинів, що вводяться, неправильний вибір якісного і кількісного складу розчинів, помилки корекції гомеостазу, неправильний вибір засобів і методів зупинки кровотеч).

V. Породіллі та породіллі з циркуляцією специфічних та неспецифічних інгібіторів згортання крові.

Конкретний та ефективний алгоритм прогнозування, моніторингу та інтенсивної терапії у профілактиці акушерських кровотеч запропонований О. І. Якубовичем із співавт. (2000): за даними авторів застосування розробленої програми дозволило на 13,4% збільшити кількість жінок, пологи яких закінчилися без патологічної крововтрати.

Були визначені гемостазіологічні показники, що володіють найбільшою інформативністю в плані прогнозування патологічної крововтрати під час пологів та її передбачуваного об'єму - число тромбоцитів, фібриноген, фібриноген В, тромбіновий час, параметр К тромбоеластограми в умовах висококонтактної активації вироблено схему ведення вагітних, починаючи з першого звернення жінки до жіночої консультації.

У I та II триместрах визначаються 2 показники - рівень фібриногену та тромбіновий час, визначається функція F:

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

де а - концентрація фібриногену у плазмі, г/л;

b – тромбіновий час, с.

При значенні функції F>0,31 прогнозується фізіологічна крововтрата, жінку продовжують спостерігати у жіночій консультації та повторно моніторують показники гемостазу у III триместрі.

При значенні F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Як правило, в I-му триместрі вагітності виявляється патологія судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу і терапія спрямована на стабілізацію ендотеліальної функції та зниження агрегаційної здатності тромбоцитів: метаболічна терапія (рибоксин, магній, вітамін В6), фітотерапія 14 діб.

У II-му триместрі, враховуючи більш виражену дисфункцію судинно-тромбоцитарного гемостазу та тенденцію до внутрішньосудинної коагуляції, ця терапія доповнюється профілактичними дозами низькомолекулярних гепаринів - фраксипарин у дозі 7500 ME. При реєстрації ізольованої активації фібринолізу додатково призначається есенціал, ліпоєва кислота, вікасол, збільшується дозування рибоксину. За відсутності позитивної динаміки гемостазіограми підключаються інгібітори фібринолізу в профілактичних дозах. Ефективність лікування оцінюється через 10 днів після початку терапії шляхом повторного визначення прогнозу функції F.

У ІІІ-му триместрі прогнозування патологічної крововтрати здійснюється з використанням наступних параметрів:

F = -0,89a - 0,59b + 0,014с + 0,012d - 1,14,

де а - концентрація фібриногену в плазмі, г/л;

b – Д-димери, нг/мл;

с – число тромбоцитів, 109/л;

d – параметр До тромбоеластограми (ТЕГ) в умовах висококонтактної активації гемокоагуляції, мм.

При значенні функції F>0,2 прогнозується фізіологічна крововтрата, і жінка продовжує спостерігатися у консультації.

При значенні F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Для вирішення питання про обсяг інтенсивної терапії можна скористатися алгоритмом прогнозу передбачуваного обсягу крововтрати. Для цього обчислюються дві дискримінантні функції:

F1 = -1,012а - 0,003b - 0,038с + 4,16

F2 = -0,36а + 0,02b + 0,03с - 4,96,

де а - рівень фібриногену, г/л;

b - число тромбоцитів, 10 9 ступеня/л;

с - параметр До ТЕГ за умов висококонтактної гемокоагуляції, мм.

При значеннях функцій F, >0,2 і F2 >0,5 очікується обсяг крововтрати менше 500 мл; якщо F1 > 0,2 та F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, то передбачається обсяг крововтрати більше 1000 мл, і жінка повинна отримувати лікування у відділенні інтенсивної терапії.

У III-му триместрі у пацієнток з прогнозом патологічної крововтрати під час пологів, як правило, виявляються вже глибокі порушення всіх ланок гемостазу аж до розвитку типової картини ДВЗ-крові. У цього контингенту вагітних терапія включає низькомолекулярний гепарин, свіжозаморожену плазму (концентрат антитромбіну-III), при виникненні ДВС-синдрому заповнюється дефіцит антикоагулянтів (антитромбіну-III, протеїну С і S), корекція судинно-тромбоцитарного гемостазу здійснюється за допомогою потенціал заповнюється супернатантною донорською плазмою, кріопреципітатом у комплексі з інгібіторами фібринолізу.

Наступним кроком у вирішенні проблеми боротьби з кровотечами є використання сучасних способів поповнення крововтрати та профілактика кровотечі у жінок груп «високого ризику» кровотечі. Йдеться про різновиди аутогемо- та плазмодонорства, куди відносяться: передопераційна заготівля компонентів крові, керована гемодилюція та інтраопераційна реінфузія крові (В. Н. Сєров, 1997, В. І. Кулаков та співавт., 2000).

Передопераційна заготівля компонентів крові

Заготівля еритроцитарної маси в акушерстві не застосовується. Забір еритроцитів у гінекологічних хворих у кількості 200-300 мл здійснюється за 2-7 днів до операції за 1 та 2 ексфузії з відшкодуванням колоїдними та кристалоїдними розчинами у співвідношенні 2:1. Зберігається еритромаса за температури +4°С. Заготівля аутоеритроцитів показана при передбачуваній крововтраті 1000-1200 мл (20-25% ОЦК), при труднощі у доборі донорських еритроцитів, трансфузійних реакціях, високій небезпеці тромбоемболічних ускладнень у післяопераційному періоді.

Визначено такі протипоказання до заготівлі аутоеритроцитів: анемія (Нb менше 110 г/л та Ht менше 30%), різні форми гемоглобінопатій, гіпотонія (АТ менше 100/60 мм рт. ст.), серцево-судинна декомпенсація, сепсис, септичні стани ГРЗ, виснаження, гемоліз будь-якого генезу, хронічна ниркова недостатність з азотемією, печінкова недостатність, виражений атеросклероз, ракова кахексія, виражений геморагічний синдром і тромбоцитопенія (вміст тромбоцитів менше 50 10 9 ступеня/л).

При заготівлі аутоеритроцитів виконують венепункцію, інфузію 200-300 мл 0,9% NaCl, ексфузію розрахункового об'єму крові з урахуванням маси тіла, вихідного Нb та Ht (зазвичай - 15% ОЦК) та центрифугування крові (швидкість 2400 об/хв протягом 1 ). Додатково вводиться 0,9% NaCl та ретрансфузія аутоплазми. За одну процедуру при виконанні двох ексфузій одержують 200-450 мл еритроконцентрату. Оптимальний термін заготівлі аутоеритроцитів до операції зазвичай становить 5-8 днів за умови стабільності основних гемодинамічних показників, після заготівлі аутоеритроцитів зниження Ht не допускається менше 30% відповідно рівня Нb - не менше 100 г/л.

Якщо потреба в еритроцитах перевищує 15% ОЦК, які не можна заготувати за одну процедуру, застосовують метод «жаби, що стрибає»: I етап - ексфузія 400-450 мл крові, II етап - через 5-7 днів інфузія крові, заготовленої на I етапі, ексфузія 800-900 мл крові, III етап - через 5-7 днів після II етапу ексфузія крові обсягом 1200-1400 мл з інфузією 800- 900 мл крові, заготовленої на II етапі. Метод дозволяє заготовити 1200-1400 мл автокрови малих термінів зберігання з високими показниками кисневотранспортної функції.

При акушерських операціяхорганізм жінки потребує заповнення факторів згортання крові, фібриногену, антитромбіну-III, дефіцит яких зумовлений субклінічним перебігом ДВЗ-синдрому під час вагітності. Основним джерелом факторів згортання є СЗП. Заготівля аутоплазми здійснюється методом дискретного плазмаферезу в кількості 600 мл за 2 ексфузії з інтервалом на тиждень за 1-2 місяці до передбачуваного терміну розродження.

Показаннями до аутоплазмодонорства у вагітних є абдомінальне розродження за абсолютними показаннями (рубець на матці, міопія високого ступеня, передлежання плаценти, анатомічно вузький таз), або за сумою відносних показань з обсягом прогнозованої крововтрати не більше 1000 мл (не більше 20% ОЦК) в ході оперативного втручання гіпокоагуляцією, з вихідним вмістом Нb на рівні 100-120 г/л, загального білкащонайменше 65 г/л.

Заготівля аутоплазми протипоказана при низькому вмісті загального білка - менше 65 г/л, альбумінів менше 30 г/л, при легеневій, нирковій, печінковій або серцево-судинній недостатності, септичних станах, гемолізі будь-якого генезу, виражених порушенняхкоагуляції та тромбоцитопенії (менше 50 10 9 ступеня/л).

Проводиться 2 етапи плазмаферезу з отриманням 800-1200 мл плазми. Ексфузується одномоментно 400-500 мл крові, центрифугування проводять зі швидкістю 2800 об/хв протягом 10 хв або 2200 об/хв протягом 15 хв. Після відшкодування (1:1) ізотонічними розчинами та реінфузії еритроцитів проводиться забір наступних 400-500 мл крові. Загальний обсяг отриманої плазми визначається станом хворої, вихідним вмістом загального білка та альбумінів, розрахунковою величиною ОЦП. Вміст загального білка після плазмаферезу має бути не менше 60 г/л, частіше ексфузують 0,25 ОЦП. Плазмовідшкодування проводиться колоїдними чи кристалоїдними розчинами у співвідношенні 2:1. Зберігається плазма при температурі -18°С, переливається - під час кесаревого розтину з метою стабілізації коагулогічних та гемодинамічних показників та білкових параметрів (М. М. Петров, 1999).

Ще одним сучасним методомПоповнення операційної крововтрати є керована гемодилюція. Розрізняють нормоволемічну та гіперволемічну гемодилюцію.

Нормоволемічна гемодилюція показана під час операцій у гінекологічних хворих. Хворий після введення в анестезію виробляють ексфузію 500-800 мл крові з одночасним заміщенням колоїдами рівному обсязі. Заготовлена ​​в такий спосіб кров реінфузується після досягнення хірургічного гемостазу. Протипоказанням до методу є вихідна анемія, виражена коронарна патологія, обструктивні захворювання легень, виражена гіпертензія, цироз печінки, дефекти в системі гемостазу (гіпокоагуляція), ендогенні інтоксикації, мітральні вади серця, ниркова недостатність.

В акушерстві при проведенні операції кесаревого розтину використовується методика гіперволемічної гемодилюції, що полягає у попередньому переливанні розчинів з високим колоїдно-осмотичним тиском або осмолярністю. В результаті відбувається покращення мікроциркуляції, зокрема, у матково-плацентарній зоні, нормалізація реологічних властивостей крові, зменшується ризик тромботичних та гнійно-септичних ускладнень, спостерігається посилення лактації. Для гіперволемічної гемодилюції використовуються розчини альбуміну, реополіглюкіну, гідрооксиетилкрохмалю, які добре переносяться, покращують тканинну перфузію, тривало циркулюють у судинному руслі, не становлять ризику для вагітної та плоду. Метод протипоказаний при вираженій анемії, мітральних вадах серця, нирковій недостатності, гіпокоагуляції, внутрішньоутробному стражданні плода.

Наявність сучасної апаратури "Cell-saver" фірм "Haemonetics", "Althin", "Dideco" зробило перспективним і безпечним такий метод, як інтраопераційна реінфузія крові. При цьому кров з операційної рани аспірується за допомогою стерильного насоса в спеціальну ємність з антикоагулянтом, потім надходить у сепаратор, де під час обертання промивається фізіологічним розчином, відбувається гемоконцентрація і кінцевим продуктом є еритровзвесь з Ht близько 60%, що повертається пацієнту.

Реінфузія крові застосовується при гінекологічних операціях, коли передбачувана крововтрата становить більше 500 мл, і є методом вибору у пацієнток з рідкісною групоюкрові, обтяженим алергологічним та гемотрансфузійним анамнезом.

Перспективне застосування реінфузії під час операції кесарів розтин, проте необхідно пам'ятати про наявність тромбопластичних субстанцій у навколоплідних водах та можливості їх перенесення до судинного русла пацієнтки. Тому необхідно:

1) проведення амніотомії до операції,

2) використання другого насоса безпосередньо після вилучення для аспірації навколоплідних вод, сироподібного мастила та меконію,

3) використання особливого режиму високоякісного відмивання еритроцитів великою кількістю розчину.

Наявність у черевної порожнинирідин типу розчину фурациліну, невеликих кількостей спирту, йоду, вмісту кіст, перестав бути протипоказанням до реінфузії, т.к. ці речовини будуть вимиті під час промивання за високої швидкості обертання.

Показаннями до інтраопераційної реінфузії в акушерстві є повторний кесарів розтин, кесарів розтин та консервативна міомектомія, кесарів розтин з подальшою ампутацією (екстирпацією) матки, варикозні розширення вен матки, гемангіоми органів малого тазу.

Абсолютним протипоказанням до реінфузії є наявність у черевній порожнині кишкового вмісту, гною. Відносним протипоказанням є наявність у хворої на злоякісне новоутворення.

Використання перерахованих вище методів з урахуванням показань і протипоказань до них у більшості випадків дозволяє проводити своєчасну, ефективну та безпечну профілактику розвитку геморагічного шоку. У цьому зменшується застосування донорської крові, тобто. виключається небезпека розвитку гемотрансфузійних ускладнень, зараження ВІЛ-інфекцією та гепатитом, знижується материнська захворюваність та летальність (Методичні рекомендації № 96/120 МОЗ РФ «Профілактика та лікування кровотеч в акушерстві та гінекології», 1997).

Особливістю акушерських кровотеч є їх гострий початок та масивність крововтрати, тому важливу рольу зниженні материнської смертності від кровотеч відіграє виконання комплексу організаційних заходів. За визначенням В. Н. Сєрова (1993), виживання хворих при масивних акушерських кровотечах визначається допомогою, розпочатою в перші 30 хв і здійсненою в перші 3 години від початку акушерських кровотеч, 75% втраченого об'єму крові має бути заповнено у перші 1-2 год. від початку кровотечі.

Організаційні заходи включають такі моменти (Е. Н. Зарубіна, 1995, І. Б. Манухін зі співавт., 1999):

1. Раптове виникнення критичної ситуації та багатоплановість дій у момент кровотечі зумовлюють ставлення до пологів, як до хірургічної операції. Цей підхід передбачає попередній огляд жінки анестезіологом та її передопераційну підготовку, що включає спорожнення кишечника, сечового міхура, Створення психологічного комфорту і т.д. Під час пологів рекомендується присутність анестезіологічної бригади, що організує знеболювання пологів та забезпечує весь обсяг та якість інфузійної терапії при розвитку кровотечі.

2. Важливим моментомє створення в допоміжному закладі запасів компонентів крові, що складаються з СЗП, відмитих еритроцитів, еритромаси, тромбомаси, альбуміну, плазмозамінних розчинів, систем для екстреного забору крові.

3. Необхідна наявність цілодобово працюючої експрес-лабораторії, в функцію якої входить клініко-біохімічне дослідження крові та системи гемостазу. Слід наголосити на необхідності визначення вихідних параметрів гемостазу, моніторинг їх під час виникнення кровотечі та в процесі проведення інфузійної терапії.

4. У кожної породіллі ще до настання активної фази пологів здійснюють катетеризацію периферичної вени та визначають групу крові за АВО та Rh-системою на випадок можливої ​​гемотрансфузії.

5. Терапія акушерських кровотеч проводиться в операційній або в пологовому залі, де є все необхідне для забезпечення інтенсивного лікування та проведення у разі потреби хірургічного втручання. Час, необхідний для розгортання операційної, має перевищувати 5-7 хв.

6. У складі чергової бригади повинен бути фахівець, який володіє всіма методами зупинки акушерських кровотеч, включаючи виконання гістеректомії та перев'язування внутрішніх клубових артерій.

7. При розвитку кровотечі основним завданням акушера є своєчасне використання найефективніших і найнадійніших методів його зупинки до виникнення геморагічного шоку. Зволікання призводить до того, що доводиться боротися не лише з кровотечею, а й з поліорганною недостатністю, що виникає у постреанімаційному періоді. При кровотечах основним завданням є їхня зупинка. Мається на увазі огляд родових шляхів, ліквідація травматичних ушкоджень, застосування механічних методів зупинки кровотеч, запровадження утеротонічних засобів.

Лисенков С.П., М'ясникова В.В., Пономарьов В.В.

Оцінка крововтрати під час пологів проводиться так само, як і при будь-яких інших травмах. Нормальний обсяг акушерської кровотечі має бути не більше 200 мл, допустима нормадо 400мл. Існує умовний поділ усієї течії пологів на три різних за своїм змістом етапу.

Періодизація пологів

Тривалість кожного періоду родової діяльностізалежить як від індивідуальних особливостейконкретної жінки, і від становища плода. Нормальні пологи протікають у такій послідовності:

1. Розкриття зовнішнього зіва матки приблизно на 8 см, звичайна швидкість процесу близько 2 см на годину. Розрив плодового міхура.
2. Розкриття зовнішнього зіва матки повністю на 10 см, прохід плода по родових шляхах.
3. Відшарування та виштовхування посліду.

За своїм впливом на життєдіяльність організму крововтрата може бути компенсованою, тобто заповненою захисними механізмами терміново, і декомпенсованою, тобто непоправною на якомусь етапі. Певна послідовністьрефлекторних дій сприяє екстреному захисту самих важливих органівта систем від кисневого голодування. При компенсованій крововтраті:

• звужуються венозні судинищо допомагає підтримати артеріальний тиск;
• дихання стає частим, швидким та поверхневим, що забезпечує вентиляцію легень;
• у крові відбувається різке збільшення кількості еритроцитів завдяки миттєвій реакції кісткового мозку;
• тканинна рідина заповнює собою нестачу крові, кров розріджується, що дозволяє збільшити її об'єм.

Еритроцити відповідають за транспортування кисню до тканин та органів, тому одночасна задишка та збільшення числа еритроцитів перешкоджають кисневому голодуванню мозку. Незважаючи на те, що у підручниках написано, що при втраті 1000 мл крові повинні спостерігатися всі ознаки декомпенсованої крововтрати, в деяких клінічних випадкаху породіль навіть не падає артеріальний тиск. Такі випадки свідчать про те, що у жінок екстремальної ситуаціїпроявляється величезна фізіологічна витривалість. Їхні венозні судини виявляються в змозі швидко і сильно звужуватися, щоб забезпечувати нормальний артеріальний тиск.

Відомі й інші випадки, коли геморагічний шок настає вже при перевищенні обсягу 400 мл, зазвичай це пов'язано з особистими особливостями пацієнтки, такими як захворювання серцево-судинної системи. При зменшенні об'єму крові більш ніж на 500 мл дуже бажано забезпечити переливання. У разі, якщо спостерігається зниження артеріального тиску, переливання суворо обов'язково. Якщо тиск знижується нижче 70 мм. рт.ст. слід негайно перейти до заходів першої допомоги.

Причини крововтрати під час пологів

На кожному етапі пологів можливе відкриття кровотечі. Якщо плануються ускладнені пологи, медичному персоналуслід заздалегідь підготувати все необхідне переливання крові.

У абсолютній більшості випадків кровотеча першому етапі пологів відкривається при предлежании плаценти. Які фактори провокують це порушення:

• багаторазові пологи;
• гормональні порушення, збої у роботі ендокринної системи;
• травмований епітелій матки;
• новоутворення органів малого таза.

Від усіх випадків занадто низького розташуванняплаценти, 75% припадає на частку пацієнтів, які повторно народжують. Інша можлива причинакровотечі – це порушення у процесі відділення плаценти. При виникненні кровотечі від занадто раннього відділенняплаценти існує небезпека кисневого голодування плода, оскільки кровоносної системипороділлі утворюється нестача кисню.

У нормальних пологахплацента виходить у третій фазі вся повністю, залишивши на місці себе невелику рану, кровотеча з якої організм швидко припиняє шляхом спазму судин матки.

Якщо плацента відокремлюється тільки частково, відкривається кровотеча, а шматочки плаценти, що залишилися, перешкоджають його зупинці. При повному вростанні плаценти в епітеліальну та м'язову тканинуматки кровотеча не відкривається, тому що не відбувається відділення жодної частини плаценти. Щоб прояснити клінічну картину, акушер обстежує внутрішню поверхнюматки для видалення плаценти вручну. Для цього оперативного втручанняє такі показання:

• пройшло вже понад тридцять хвилин з моменту народження дитини, а плацента так і не вийшла;
• немає кровотечі;
• немає появи плаценти, незважаючи на кровотечу.

Щойно обсяг втраченої крові сягає 250 мл, лікар розпочинає операції під загальним наркозом. На час операції пацієнтці ставиться крапельниця з глюкозою та стимуляторами скорочення гладкої мускулатури. Якщо під час обстеження було виявлено щільне прикріплення, плацента легко вилучається із порожнини матки. У разі збільшення плаценти вона не відокремлюється, і акушер здійснює видалення всієї матки повністю.

Для профілактики ускладнень на післяопераційний періодпризначаються антибіотики. Якщо об'єм втраченої крові перевищував 500 мл, проводиться відшкодувальна терапія.

Оцінка крововтрати при розриві матки

Дуже серйозною травмою під час пологів є розрив матки. За своїм характером розрив може бути повним і не повним, мати різну глибину та розгалуженість. У поодиноких випадкахрозрив настає під час вагітності, навіть на початок родової діяльності. Найбільшу загрозу для життя матері і дитини становить повний розрив з кровотечею, що відкрилася в черевну порожнину. Цей стан вимагає невідкладної реанімації і, як правило, призводить до загибелі дитини та видалення матки. Які категорії жінок найбільш уразливі до цієї патології:

• ті, хто переніс будь-яку хірургічну операціюпісля якої залишився рубець або шрам на матці, наприклад, оперативний аборт, видалення новоутворень;
• пацієнтки з вузьким тазомі ті, хто виношує дуже великий плід;
• вагітні з поперечним та косим положенням плода;
• жінки, у яких порушено координацію родової діяльності, кожна частина матки скорочується не узгоджено з іншими.

Симптомами розриву матки є сильний біль навіть у проміжках між сутичками, що досягає свого апогею в момент розриву. Кров заповнює черевну порожнину, у плода припиняється серцебиття. Без термінового оперативного втручання обсяг втраченої крові за короткий часдосягне потенційно смертельного значення, понад 2500 мл. Фізіологія вагітності така, що в останньому триместрі та під час пологів матка дуже інтенсивно постачається кров'ю для забезпечення харчування плода. Саме це є причиною такої стрімкої та об'ємної кровотечі при її розриві.

Допомога при кровотечі

Маточна кровотеча більш розсіяна, ніж із пошкодженої великої судини, тому її складніше зупинити. У вагітних жінок збільшений об'єм крові, але при цьому може спостерігатись уповільнене згортання. Якщо у породіллі існує ймовірність ускладнених пологів, медичному персоналу важливо підготуватися заздалегідь. реанімаційним заходам, і до переливання крові. На початку кровотечі анестезіолог проводить заміщення крові за допомогою свіжозамороженої плазми в одну вену та еритроцитарної маси в іншу вену. Обов'язково має здійснюватися безперервний моніторинг артеріального тиску.

Для профілактики кисневого голодування накладається маска з інгаляційним зволоженим киснем. Найчастіше при переливанні крові вводиться загальний наркоз, тому що клінічна практикапоказує, що пацієнти під наркозом легше переносять переливання. Після усунення причини кровотечі жінка переводиться у відділення реанімації, до палати інтенсивної терапії.

Кровотечі можуть ускладнювати перебіг пологів, післяпологового періоду, призводити до тяжкої ендокринної патології. Щороку помирає 140 тисяч жінок від кровотеч під час пологів. Половина їх виникає на тлі гестозу, патології життєво важливих органів. До смертельного результатунаводять недооцінка ступеня тяжкості стану пацієнток, недостатнє обстеження, неадекватна та несвоєчасна терапія. Які причини акушерських кровотеч, чи існує профілактика, якою має бути терапія.

Що таке фізіологічна крововтрата

Більшість випадків патологічної крововтрати виникає у післяпологовому періоді, після відділення плаценти. Запрограмований природою об'єм до 0,5% маси тіла жінки не перевищує трьохсот мілілітрів. Від ста до ста п'ятдесяти з них витрачаються на утворення тромбів у плацентарному майданчику після відокремлення посліду. Двісті мілілітрів виділяються із статевих шляхів. Цю крововтрату називають фізіологічною – передбаченою природою без шкоди здоров'ю.

Чому виникає

Акушерські кровотечі прийнято ділити на ті, що починаються з початком родової діяльності, у послідовному та ранньому післяпологовий період. Кровотеча у першому періоді пологів та у другому може бути спровокована передчасним відшаруваннямнормально розташованої плаценти. У третьому періоді причин набагато більше.

Після народження плода при нормальному перебігупологів відбувається відділення плаценти та виділення посліду. У цей час з'являється відкритий плацентарний майданчик, який містить до двохсот спіральних артерій. Кінцеві відділи цих судин не мають м'язової оболонки, крововтрата запобігає лише завдяки матковим скороченням та активації системи гемостазу. Відбувається таке:

1. Після вигнання плода матка значно зменшується у розмірах.
2. Відбувається потужне скорочення та укорочення м'язових волокон, які втягують у себе спіральні артерії, стискаючи їх силою скорочень миометрия.
3. Одночасно відбувається стиск, скручування та перегинання вен, інтенсивне утворення кров'яних згустків.

У зоні плацентарного майданчика (місце колишнього прикріплення плаценти) біля здорових жінокпроцеси згортання крові прискорюються вдесятеро порівняно з часом тромбоутворення в судинному руслі. При нормальному перебігу післяпологового періоду першим відбувається скорочення матки, яке запускає механізм тромбування, для якого необхідне зменшення просвіту судин, зниження тиску крові.

Для остаточного утворення тромбу потрібно близько двох годин, що пояснює час спостереження через небезпеку виникнення описуваного ускладнення. Отже, причинами кровотеч під час пологів можуть бути:

• стани, що порушують скорочувальну здатність міометрію;
• патологія системи зсідання крові;
• травми пологових шляхів;
• передчасна, порушення процесів її відділення та виділення.

Кровотечі можуть починатися після народження плода при зниженні тонусу міометрія, аномаліях розташування плаценти, порушенні її прикріплення та неповному відділенні від стінок у третьому періоді пологів. Імовірність виникнення патології вища при розвитку наступних ускладнень:

• аномалії родової діяльності;
• неадекватне використання утеротоніків;
• грубе ведення третього періоду.

До групи ризику входять жінки з перенесеними гінекологічними захворюваннями, операціями на статевих органах, абортами, інфантилізмом У послідовному періоді через патології плаценти може порушитися сила скорочень міометрію, а операція з ручного відділення плаценти порушує процес тромбоутворення у плацентарному майданчику.

Додатковими факторами, що провокують, є порушення цілісності родових шляхів. У перші години після пологів кровотеча може спровокувати низький змістфібриногену в крові, атонія та гіпотонія матки, затримка частин плацентарної тканини, плодові оболонки.

Як виявляється

Кровотеча є найважчим ускладненням пологів. Крововтрата 400-500 мілілітрів є патологічною, а один літр – масивною. Патологія супроводжує аномалії прикріплення плаценти, затримку плаценти, що відокремилася, розрив м'яких тканин статевих шляхів.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Якщо заходи, що проводяться, залишилися неефективними, вирішують питання про застосування оперативного лікування. При розривах матки розвивається внутрішня кровотеча. Такий стан є показанням термінового проведення екстирпації чи ампутації органу.

Прояви в ранньому післяпологовому періоді

Кровотечі у перші дві години після пологів виникають у п'яти відсотках від усіх випадків пологів. Сприятливими факторами можуть бути перенесені запальні процесина фоні вагітності, ендометрити, аборти, невиношування вагітності в анамнезі, наявність рубця на матці. Основними причинами виникнення є:

• затримка частин посліду;
• порушення скорочувальної здатностіміометрія;
• травми пологових шляхів;
• порушення системи згортання крові.

Докладніше про кровотечі після пологів читайте у .

Затримка частин плаценти, плодових оболонок

Перешкоджає скороченню, перетисканню маткових судин. Патологія може виникати у зв'язку з форсуванням народження плаценти акушерами, коли ще не відбулося її повне відділення при справжньому прикріпленні однієї або декількох часточок. Вони залишаються на стіні в той час, коли основна частина дитячого місця народжується зі статевих шляхів.

Діагностують патологію під час огляду посліду, знаходячи дефект у його часточках, оболонках. Наявність дефектів є показанням для обов'язкової ревізії порожнини матки, під час якої проводять пошук і відділення частин, що затрималися.

Гіпотонія та атонія матки

Пошкодження нервово-м'язового апарату матки, порушення регуляції скорочень м'язових волокон, порушення харчування, кисневе голодуванняклітин міометрія призводять до значного зниження або повної втрати(, відповідно) тонусу матки. Гіпотонічне кровотеча під час пологів є оборотним станом, перші прояви якого починаються відразу після відділення посліду, можуть поєднуватися з порушенням процесів його відділення.

Великі розміри органу, в'яла консистенція, нечіткість контурів, рясні кров'янисті виділенняіз родових шляхів, які супроводжуються додатковим виділенням крові та згустків при зовнішньому масажі матки є симптомами гіпотонії. Такий стан пряме свідченнядля ручного обстеження порожнини, масажу на кулаку, введення утеротоніків, інфузійної терапії. При неефективності заходів, що проводяться, і крововтраті 1 літр вирішують питання про видалення органу.

Існує два варіанти розвитку патологічного стану- хвилеподібна та масивна втрата крові. При атонії матки кровотеча безперервна, швидко призводить до геморагічного шоку. При цьому стані невідкладна допомогавиявляється з перших секунд, з одночасною операційною підготовкою. Складається з кількох етапів:

1. Відновлення обсягу втраченої крові.
2. Досягнення адекватного рівня кисню.
3. Своєчасне застосування підтримуючої терапії – стероїдних гормонів, серцево-судинних препаратів.
4. Корекція біохімічних, згортаючих, судинних порушень.

Рівень організації роботи пологового будинку, чітко відпрацьована схема дій персоналу є основою успішної терапії. Профілактика кровотечі під час пологів передбачає завчасне визначення вагітних жінок у відповідну групу ризику.

Ці заходи дозволяють передбачити важке ускладнення, підготуватися до нього заздалегідь. З першими сутичками встановити внутрішньовенний катетер, визначити основні показники гемостазу, ввести метілергометрин при прорізуванні головки плода, підготувати запас медикаментів. Усі заходи проводяться на фоні внутрішньовенного введення необхідних препаратів.

Протокол інфузійної терапії передбачає введення інфуколу в кількості, що дорівнює обсягу втраченої крові. Крім цього, використовують кристалоїди, свіжозаморожену плазму, еритромасу.

Показаннями для введення еритроцитарної маси можуть бути зниження рівня гемоглобіну до 80 г/л гематокриту до 25%. Тромбоцитарну масу призначають у разі зниження рівня тромбоцитів до сімдесяти. Обсяг відновлення крововтрати визначаються її величиною.

До профілактичним заходамвідносять боротьбу з абортами, дотримання протоколу ведення жінок на етапі жіночих консультацій, під час пологів, післяпологового періоду. Грамотна оцінка акушерської ситуації, профілактичне введення утеротоніків, своєчасне оперативне розродженняроблять запобіжними кровотечі.

Ретельне спостереження у перші дві години після пологів, прикладення льоду на низ живота після виділення посліду, періодичний ніжний зовнішній масажматки, облік крові, що втрачається, оцінка загального станужінки дозволяють уникнути ускладнень.

Крововтрата, що становить 0,5% маси тіла породіллі, але не перевищує 400 мл, вважається фізіологічною. Крововтрата понад 400 мл (незалежно від маси тіла породіллі) сприймається як патологічна.

Причинами патологічної втрати крові в послідовному та ранньому післяпологовому періодах можуть бути:

Гіпотонія матки, обумовлена ​​затяжним або надмірно швидким перебігом пологів, перерозтягуванням матки за наявності великого плоду, багатопліддя або багатоводдя, недорозвиненням або вадами розвитку матки та ін. Особливе значення мають операції на статевих органах, запальні захворюваннягеніталій, аборти в анамнезі Гіпотонія матки провокує затримку відділення плаценти та виділення посліду, підвищену втратукрові;

Атонія матки при переповненні сечового міхура та прямої кишки;

Аномалії прикріплення плаценти. У нормальних умовахворсини хоріону проникають у слизову оболонку матки не так на всю її товщину. Тому і відбувається легке відшарування плаценти від стінки матки в межах слизової оболонки. При проникненні ворсин хоріону на всю товщу слизової оболонки аж до базальної мембрани, що відмежовує її від м'язової оболонки, має місце щільне прикріплення плаценти. У таких випадках очікуваного відділення плаценти від стінки матки не відбувається, і виникає потреба у її ручному відділенні. Проникнення ворсин хоріона набагато глибше, тобто. в м'язову оболонку матки, що призводить до збільшення плаценти. Це виявляється при спробі зробити її відділення від стінки матки. Різке та насильницьке відділення плаценти може призвести до перфорації стінки матки та до небезпечної для життя кровотечі. У такому разі виникає невідкладний стан, яке вимагає термінової операції - чревосічення і видалення матки разом з плацентою, що приросла до неї;

Порушення згортання крові у вигляді гіпо-або афібриногенемії з наступним настанням фібринолізу;

Неправильне ведення послідовного та раннього післяпологового періодів: спроби прискорити процес відділення плаценти шляхом грубого масажу матки та потягування за пуповину до появи ознак відділення.

Як профілактика можливих кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах необхідно застосовувати наступні заходи:

В кінці періоду вигнання з останньою потугою ввести внутрішньом'язово 0,5 мл окситоцину, метилергометрину або інших засобів, що скорочують матку;

Відразу після народження дитини випустити у породіллі сечу за допомогою катетера;

Після народження посліду на дно матки покласти міхур з льодом та вантаж;

Ретельно оглянути послід, що народився.

За відсутності ефекту від вжитих заходівнеобхідно під наркозом терміново провести ручне обстеження порожнини матки та одночасно розпочати внутрішньовенне введеннякровозамінних розчинів, консервованої крові, що скорочують матку засобів та препаратів, що стимулюють тканинний обмін (глюкоза, вітаміни, кокарбоксилаза та ін.). При масивній крововтраті необхідно проводити оксигенацію організму, включаючи штучне дихання.

ОГЛЯД ПІСЛЯ НА ЦІЛІСНІСТЬ

МЕТА: Визначення цілісності плаценти та оболонок.

ОБЛАДНАННЯ: Лоток, рукавички, послід.

Плаценту розкласти на лотку материнською поверхнею нагору.

Уважно оглянути всю плаценту: одну часточку за іншою, часточки повинні щільно прилягати один до одного, відсутність часточки на материнській поверхні називається дефектом плаценти.

Уважно оглянути краї плаценти (краї цілої плаценти гладкі, і не мають обірваних судин, що відходять від них).

Перевернути плаценту материнською стороною донизу. А плодовий догори.

Взяти краї розриву оболонок пальцями. Розправити оболонки, намагаючись відновити яйцеву камеру.

Звернути увагу на цілісність водної та ворсистої оболонок. З'ясувати, чи немає між оболонками обірваних судин, що відходять від краю плаценти (наявність таких судин свідчить про те, що була додаткова часточка плаценти, що залишилася в порожнині матки).

З'ясувати місце розриву оболонок (чим ближче від краю плаценти місце розриву оболонок під час пологів, тим нижче була прикріплена плацента, тобто в нижньому сегменті матки). Показати лікарю плаценту.

Виміряти плаценту, зважити, виписати направлення на гістологічне дослідження. У напрямку вказати: назву пологового будинку, П.І.Б. породіллі, вік, домашня адреса, клінічний діагноз, стан новонародженого за шкалою Апгар, дата та розпис акушерки.

ВИМІР КРОВОВТРАТИ У НАСЛІДКОВОМУ І РАННЬОМУ ПОСЛІРОДОВОМУ ПЕРІОДАХ

МЕТА: Облік кількості крові, що втрачається.

ОБЛАДНАННЯ: Лоток для посліду, градуйована посудина.

1. Вивести сечу катетером, після народження дитини та відокремлення її від матері.

2. Під таз породіллі підкласти лоток і опустити в нього материнський кінець пуповини.

3. Кров у III (послідовому періоді) з лотка вилити в градуйовану судину та визначити кількість крові у III періоді.

4. Враховується також крововтрата в ранньому післяпологовому періоді (протягом 2-х годин, коли породілля знаходиться в рід залі) у такий же спосіб.

5. В історії пологів (форма 096/У) вказати загальну крововтрату шляхом підсумовування крововтрати в послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

Допустима фізіологічна крововтрата з урахуванням ваги породіллі в нормі не більше 0,5% від ваги породіллі. У середньому крововтрата в нормі становить 150-200 мл. Для жінок, що загрожують кровотечею, допустима фізіологічна крововтрата з урахуванням ваги породіллі не більше 0,3% від ваги породіллі. 400 мл - це прикордонна крововтрата, понад 500 мл - патологічна крововтрата.

Кровотечі у послідовному періоді

Кровотеча зі статевих шляхів у перші 4 години після пологів називають кровотечею в ранньому післяпологовому періоді.

Основними причинами, що викликають кровотечу, є:

1. Затримка у порожнині матки частин дитячого місця.

2. Атонія та гіпотонія матки.

3. Травма м'яких тканин родового каналу.

4. Порушення системи згортання (коагулопатія).

Гіпотонія матки- це такий стан, при якому різко знижений тонус та скорочувальна здатність матки. Під впливом заходів та засобів, що збуджують скорочувальну діяльність матки, м'яз матки скорочується, хоча нерідко сила скорочувальної реакції не відповідає силі впливу.

Атонія матки- це такий стан, при якому збуджуючі матку засоби не надають на неї жодної дії. Нервово-м'язовий апарат матки перебуває у стані паралічу. Атонія матки спостерігається рідко, але викликає масивну кровотечу.

Етіологіягіпотонічної та атонічної кровотечі різноманітна:

1. Виснаження сил організму, центральної нервової системи внаслідок тривалих і хворобливих пологів, наполегливої ​​слабкості пологової діяльності, швидкі, стрімкі пологи, застосування окситоцину.

2. Тяжкі гестози (нефропатія, еклампсія), гіпертонічна хвороба.

3. Анатомічна неповноцінність матки: недорозвинення та вади розвитку матки, міоми матки, рубці на матці після операцій, перенесені у минулому запальні захворювання або аборти, що викликали заміну значної частини м'язової тканини матки сполучної.

4. Функціональна неповноцінністьматки: перерозтягнення матки внаслідок багатоводдя, багатоплідності, великого плода.

5. Передлежання та низьке прикріплення плаценти.

Гіпотонічну та атонічну кровотечі можуть бути викликані поєднанням кількох перерахованих причин. Тоді кровотеча може набути більш грізного характеру. Враховуючи, що практично відразу важко відрізнити гіпотонічну кровотечу від атонічної, доцільно користуватися єдиним терміном – гіпотонічну кровотечу, а про атонію матки говорити, коли виявлялися неефективними усі проведені заходи.

Клініка гіпотонічної кровотечівиражена основним симптомом - масивною кровотечею з післяпологової матки, а звідси і появою інших симптомів, пов'язаних з розладом гемодинаміки та гострим недокрів'ям. Розвивається картина геморагічного шоку.

Стан породіллі залежить від інтенсивності та тривалості кровотечі та загального стану жінки. Фізіологічна крововтрата під час пологів має перевищувати 0,5% маси тіла жінки (але трохи більше 450 мл). Якщо сили організму породіллі виснажені, реактивність організму знижена, то навіть незначне перевищення фізіологічної норми крововтрати може спричинити тяжку клінічну картину у тих, хто вже має низький ОЦК (анемії, гестози, захворювання серцево-судинної системи, ожиріння).

Виразність клінічної картини залежить від інтенсивності кровотечі. Так, при великої крововтрати(1000 мл і більше), протягом тривалого терміну симптоми гострого недокрів'я менш виражені, і жінка справляється з подібним станом краще, ніж при швидкій крововтраті в тій же або навіть меншій кількості, коли швидше може розвинутися колапс і смерть.

Діагноз гіпотоніївстановлюють на підставі симптому кровотечі з матки та об'єктивних даних стану матки: при пальпації матка велика, розслаблена, іноді погано контурується через передню черевну стінкуПри зовнішньому масажі може дещо скоротитися, а потім знову розслабляється, і кровотеча відновлюється.

Диференціальний діагнозгіпотонічної кровотечі проводять із травматичними ушкодженнями родового каналу. На відміну від гіпотонічної кровотечі при травмі пологових шляхів матка щільна, добре скорочена. Огляд шийки матки та піхви за допомогою дзеркал, ручне обстеження стінок порожнини матки підтверджують діагноз розривів м'яких тканин родового каналу та кровотечі з них

Система боротьби з гіпотонічною кровотечею включає три етапи.

Перший етап: Крововтрата перевищує 0,5% маси тіла, становлячи в середньому 401-600мл.

Основне завдання першого етапу -зупинити кровотечу не допустити великої крововтрати, не допустити дефіциту відшкодування крововтрати, зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників, що дорівнює 0,5-1,0,відшкодування 100%.

Заходи першого етапу боротьби з кровотечею зводяться до наступного:

1) спорожнення сечового міхура катетером, лікувальний масаж матки дозований через черевну стінку по 20-30сек. через 1хв., місцева гіпотермія (лід на живіт), внутрішньовенне введення кристалоїдів (сольові розчини, концентровані розчини глюкози);

2) одномоментне внутрішньовенне введення метилергометрину і окситоцину по 0,5 мл. в одному шприці з подальшим краплинним введенням цих препаратів у тій же дозі зі швидкістю 35-40 кап. за хв. протягом 30-40хв.;

3) ручне дослідження матки для визначення цілісності її стінок, видалення пристінкових згустків крові, проведення дворучного масажу матки;

4) огляд родових шляхів, зашивання розривів;

5) в/в введення вітамінно-енергетичного комплексу підвищення скоротливої ​​активності матки: 100-150мл. 40% розчину глюкози, 12-15 ОД інсуліну (підшкірно), 10 мл. 5% розчину аскорбінової кислоти, 10мол. розчину кальцію глюконату, 50-100мг. кокарбоксилази гідрохлориду.

За відсутності ефекту, впевненості у припиненні кровотечі, а також при крововтраті, що дорівнює 500мл, слід приступити до гемотрансфузії.

Якщо кровотеча не зупинилася або знову відновилася, негайно переходять до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

Другий етап: Крововтрата 1,0-1,8% маси тіла, що у середньому становить 601-1000мл.

Основні завдання другого етапу боротьби з кровотечею: зупинити кровотечу, не допустити більшої крововтрати, зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників 1:1, не допустити переходу компенсованої крововтрати в декомпенсовану; нормалізувати реологічні властивості крові, відшкодування 150%.

Заходи другого етапу:

1)крапельне (до 35-40кап/хв.) внутрішньовенне введення 10ЕД окситоцину в 500мл. 0,9% ізотонічного розчину натрію хлориду з 1мг. простагландину Е2, розведеного в 300мл. кристалоїдного розчину.

2) застосування рефлекторних та механічних способів зупинки кровотечі (затискачі за Бакшеєвим). У разі відсутності ефекту від терапії затискачів, накладених на шийку матки, слід знімати лише під час операції перед накладенням затискачів на маткові судини.

3) інфузійно-трансфузійна терапія: гемотрансфузія в темпі кровотечі, переливання плазмозамінних онкотично активних препаратів (свіжозаморожена плазма, альбумін, протеїн), препарати ГЕК (гемохез, інфукол), кристалоїдних сольових розчинів, ізотонічних . Крововтрата відшкодовується свіжою донорською кров'ю або еритроцитарною масою на 80-100%, плазмозамінними сольовими розчинами на 20-30%. На цьому етапі боротьби з кровотечею слід розвернути операційну, підготовку донорів для пряного переливання крові і бути готовим до черева Усі маніпуляції проводяться під адекватним знеболенням.

При відновленому ОЦК показано введення: 40% розчину глюкози, корглюкону, панангіну, вітамінів С, В1, В6, кокарбоксилази гідрохлориду, АТФ, а також антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин).

При кровотечі, що триває, приступають до третього етапу.

Третій етап: крововтрата, що перевищує 2% маси тіла, тобто. 1001-1500мол.

Основні завдання третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею: видалення матки до розвитку гіпокоагуляції, попередження дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500мл, збереження об'ємного співвідношення крові і кровозамінників 2:1, своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ) і нирок, що дозволяє стадії. Відшкодування крововтрати на 200%.

Заходи третього етапу .

При кровотечі, що триває, показані інтубаційний наркоз з ШВЛ, черевосічення, тимчасова зупинка кровотечі з метою нормалізації гемодинамічних і коагуляційних показників (накладення затискачів на кути матки, підстави широких зв'язок, істмічеяку частину труб, власні зв'язки круглі зв'язкиматки).

Вибір обсягу операції (ампутація чи екстирпація матки) визначається темпом, тривалістю, обсягом крововтрати, станом систем гемостазу. При розвитку ДВС-синдрому слід проводити лише екстирпацію матки.

У знекровлених хворих з декомпенсованою крововтратою операцію проводять у 3 етапи.

1.Лапаротомія під ендотрахеальним наркозом - тимчасовий гемостаз шляхом накладання клем на магістральні маткові судини (висхідна гілка маткової артерії, власна зв'язка яєчника, артерія круглої зв'язки).

2. Операційна пауза, коли всі маніпуляції в черевній порожнині припиняються на 10-15 хвилин для відновлення гемодинаміки (підвищення А/Д до безпечного рівня).

3.Радикальна зупинка кровотечі - екстирпація матки без придатків.

Боротьба з гострою анемієюполягає в наступному:

1. Гемотрансфузія.

2. Трансфузія кровозамінників.

3. Введення засобів, що коригують систему згортання крові (свіжозаморожена плазма, фібриноген та ін.).

4. Введення серцевих засобів та гормональних препаратів – корглікону, кокарбоксилази, кортикостероїдів.

5. Корекція КОС крові.

6. Відновлення електролітного складу крові.

7. Відновлення порушень мікроциркуляції та перфузії тканин.

При поповненні ОЦК і ліквідації гіповолемії необхідно враховувати кількісне співвідношення середовищ, що вливаються, об'ємну швидкість і тривалість переливання.

Якщо протягом перших 1-2 годин поповнюється 70% втраченого обсягу крові, слід сподіватися на сприятливий результат.

У процесі терапії критеріями ефекту лікування є забарвлення шкірних покривів та його температура, пульс, артеріальний тиск, центральний венозний тиск (ЦВД), погодинний діурез, показники гематокриту, КОС крові.

Критична втрата крові – 30 мл на 1 кг маси тіла. Прикордонна крововтрата – 0,5-0,7% від маси тіла. У цих випадках заповнення ОЦК проводять введенням кровозамінників з високою молекулярною вагою в тій же кількості, що й крововтрата. Крововтрата понад 0,8% є патологічною.

Після відновлення ОЦК та зупинки кровотечі лікування хворої продовжується.

Інфузійно-трансфузійна терапія при патологічній крововтраті

На цьому етапі боротьби з крововтратою необхідна активна багатокомпонентна інфузійно-трансфузійна терапія; об'єм гемотрансфузії повинен відповідати кількості втраченої крові або перевищувати його на 20-30%. З цією метою застосовують теплу донорську кров, еритроцитарну масу, зберігаючи оптимальне співвідношення колоїдних і кристалоїдних розчинів (2:1). -1000мг.).

Основними положеннями у боротьбі з гіпотонічною кровотечею є дотримання послідовності заходів: застосування сучасної та адекватної інфузійно-трансфузійної терапії; своєчасне проведення операції видалення матки; використання лише внутрішньовенного способу введення лікарських препаратів, т.к. в цей час всмоктування в організмі різко знижено.

Показанням до переходу від одного етапу до наступного є відсутність ефекту від заходів, що проводяться, а також обсяг крововтрати.

Не рекомендується застосовувати положення Тренделенбурга, яке різко погіршує вентиляцію легень та функцію серцево-судинної системи, повторне ручне обстеження та вишкрібання порожнини матки, перекладання клем, одномоментне введення великих кількостей препаратів тономоторної дії.

Тампонада матки як метод боротьби з післяпологовою кровотечею вилучено з арсеналу засобів як небезпечний і дезорієнтуючий лікаря про справжню величину крововтрати і тонус матки, у зв'язку з чим оперативне втручання виявляється запізнілим.

При паренхіматозній кровотечі, що триває, незважаючи на екстирпацію матки, можна з успіхом використовувати, перев'язку внутрішніх клубових артерій. З цією метою пропонується методика перев'язування внутрішніх клубових артерій.

ДВС-синдром

Клінічно ДВС-синдром може виявлятися у вигляді гострого, підгострого та хронічного.

Гострий ДВС-синдром розвивається при геморагічний шокколи артеріальна гіпотонія призводить до паралічу в системі мікроциркуляції, стазів, тромбозів. Попадання тромбопластину в кровоносне русло веде до генералізації внутрішньосудинного згортання, споживання фібриногену та блокади фібриноутворення. Кров повністю позбавляється згортання – генералізовані крововиливи та кровотечі. Це найчастіший варіант розвитку (89%) ДВЗ-синдром в акушерстві. Гострий ДВС-синдром може проявити себе і за пізніх гестозів у вигляді ПОНРП.

Другий варіант - хронічний ДВС-синдром та підгострий. Це періодичне чи постійне надходження тромбопластину до кров'яного русла. Зустрічається при:

емболії навколоплідними водами,

мертвому плоді,

травмі пологових шляхів,

прогресуючий гестоз.

Йде постійна стимуляція внутрішньосудинного згортання із споживанням факторів згортання та тромбоцитів, що призводить до гіпофібриногенемії, активації фібринолізу та профузних кровотеч.

Вище перелічені стани призводять до гіпоксії тканин та метаболічного ацидозу, що у свою чергу викликає активацію кров'яного та тканинного тромбопластину.

Механізм розвитку ДВС-синдрому

І фаза. Утворення активного тромбопластину- Найтриваліша фаза гемостазу. У ній беруть участь плазмові фактори. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) та фактори тромбоцитарні (3, 1).

ІІ фаза. Перехід протромбіну в тромбін. Відбувається при дії активного тромбопластину та участі іонів кальцію (фактор IV).

ІІІ фаза. Освіта фібрин-полімеру.Тромбін (за участю іонів кальцію (фактор IV) та фактора тромбоцитів (4) переводить фібриноген у фібрин-мономер, який за дії VIII фактора плазми та тромбоцитарного фактора 2 перетворюється на нерозчинні нитки фібрина-полімеру.

Зміна прокоагулянтів у ланці гемостазу, активація тромбоцитарної ланки призводять до агрегації тромбоцитів із виділенням біологічно активних речовин: кінінів, простагландинів, катехоламінів та ін. Вони впливають на судинну систему.

При уповільненому перебігу крові через розгалуження дрібних судин відбувається її розшарування на плазму та еритроцити, що заповнюють різні капіляри. Втрачаючи плазму, еритроцити втрачають здатність до пересування та накопичуються у вигляді повільно циркулюючих, а потім нециркулюючих утворень. Відбувається стаз, агрегація, а потім і лізис, що вивільняється пов'язаний зі стромою еритроцитів кров'яний тромбопластин. Надходження у кровотік тромбопластину викликає процес внутрішньосудинного згортання крові. Нитки фібрину, що випадають при цьому, обплутують глибки еритроцитів, утворюючи "сладжі" - грудочки, що осідають у капілярах і ще більше порушують однорідність структури крові. Важливу роль розвитку "сладж"-феномена грають два взаємозалежних явища - зниження кровотоку і збільшення в'язкості крові (М.А. Рєпіна, 1986). Відбувається порушення кровопостачання тканин та органів.

У відповідь на активацію системи коагуляції включаються захисні механізми- фібринолітична система та клітини ретикулоендотеліальної системи.

На тлі дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові внаслідок підвищеного споживання прокоагулянтів та посилення фібринолізу розвивається підвищена кровоточивість.

М.С. Мачабелі виділяє 4 стадії:

І стадія – гіперкоагуляціїпов'язана з появою великої кількості активного тромбопластину

ІІ стадія – коагулопатія споживання, пов'язана із зменшенням прокоагулянтів через включення їх у мікротромби Одночасно активізується фібриноліз.

III стадія - різке зниженняу крові всіх прокоагулянтівдо розвитку афібриногенемії і натомість вираженого фібринолізу. Ця стадія характеризується особливо тяжкими геморагіями. Якщо хвора залишається живою, то тромбогеморагічний синдром переходить у наступну стадію.

IV стадія – відновна.Відбувається поступова нормалізація стану системи згортання крові. Нерідко у цій стадії виявляються ускладнення перенесеного ДВС-синдрому – гостра печінкова недостатність, гостра ниркова недостатність, гостра дихальна недостатність, порушення мозкового кровообігу.