У серці є артерії. Кровоносні судини серця: вінцеві артерії та вени серця. Типи кровопостачання серця. Лімфовідтікання

Серце – це м'язовий органщо забезпечує циркуляцію крові в організмі за принципом насоса Серце забезпечене автономною іннервацією, що визначає мимовільну, ритмічну роботу м'язового шару органу – міокарда. Крім нервових структур серце має і власну систему кровопостачання.

Більшості з нас відомо, що серцево-судинна системалюдини складається з двох основних кіл кровообігу: великого та малого. Проте фахівці у кардіології розглядають систему судин, що живить тканини серця, як третє чи коронарне коло кровообігу.

Якщо розглядати об'ємну модель серця з судинами, що живлять його, то можна помітити, що мережа артерій і вен оточує серце подібно до вінця або корони. Звідси і походить назва цієї системи кровообігу – коронарне або вінцеве коло.

Коронарний коло гемоциркуляції становлять судини, будова яких принципово відрізняється від інших судин організму. Судини, якими до міокарда рухається оксигенована кров, називаються коронарними артеріями. Судини, які забезпечують відтік деоксигенованої, тобто. венозної крові є коронарними венами. У коронарні судини надходить близько 10% усієї крові, що проходить через аорту. Анатомія судин вінцевого кола гемоциркуляції відрізняється у кожної людини та є індивідуальною.

Схематично коронарне коло кровообігу можна виразити так:аорта – коронарні артерії – артеріоли – капіляри – венули – коронарні вени – праве передсердя.

Розглянемо схему гемоциркуляції по вінцевому колі поетапно.

Артерії

Коронарні артерії відходять від про синусів Вальсальви. Це розширена ділянка кореня аорти, що знаходиться прямо над клапаном.

Синуси називаються відповідно артеріям, які з них, тобто. правий синус дає початок правій артерії, лівий синус дає початок лівій артерії.Права проходить по вінцевій борозні праворуч, потім тягнеться назад і до верхівки серця. Гілками, що відходять від цієї магістралі, кров спрямовується в товщу міокарда правого шлуночка, омиває тканини задньої частини лівого шлуночка і значну частку серцевої перегородки.

Ліва коронарна артерія, виходячи з аорти, ділиться на 2, а іноді 3 або 4 судини. Один з них - висхідний, проходить по борозні, що розділяє шлуночки, спереду. Множинні дрібні судини, що відходять від цієї гілки, забезпечують приплив крові до передніх стін обох шлуночків. Інша судина – низхідна, проходить по вінцевій борозні зліва. Ця магістраль несе збагачену кров до тканин передсердя та шлуночка зліва.

Далі артерія огинає серце ліворуч і прямує до його верхівки, де утворює анастомоз – злиття правої серцевої артерії та низхідної гілки лівої. По ходу низхідній передній артерії відгалужуються дрібніші судини, що забезпечують кров'ю передню область міокарда лівого та правого шлуночків.

У 4% населення зустрічається третя вінцева артерія. Ще рідкісний випадок, коли в людини лише одна серцева артерія.

Відгук нашої читачки - Аліни Мезенцевої

Нещодавно я прочитала статтю, в якій розповідається про натуральний крем «Бджолиний Спас Каштан» для лікування варикозу та чищення судин від тромбів. За допомогою даного крему можна НАЗАВЖДИ вилікувати ВАРИКОЗ, усунути біль, покращити кровообіг, підвищити тонус вен, швидко відновити стінки судин, очистити та відновити варикозні венив домашніх умовах.

Я не звикла довіряти будь-якій інформації, але вирішила перевірити та замовила одну упаковку. Зміни я помітила вже через тиждень: пішов біль, ноги перестали "гудіти" і набрякати, а через 2 тижні стали зменшуватись венозні шишки. Спробуйте і ви, а якщо комусь цікаво, то нижче посилання на статтю.

Також іноді спостерігається подвоєння серцевих артеріальних стволів. У цьому випадку замість одного артеріального стовбура до серця йдуть дві паралельні судини.

Для коронарних артерійхарактерна часткова автономність, що у тому, що вони здатні самостійно підтримувати необхідний рівень кровотоку в міокарді. Ця функціональна особливістьвінцевих артерій дуже важлива, т.к. серце - це орган, що працює постійно, безперервно. Саме тому порушення стану серцевих артерій (атеросклероз, стеноз) може спричинити фатальні наслідки.

Відня

"Відпрацьована", тобто. насичена діоксидом вуглецю та іншими продуктами тканинного обміну речовин, кров із тканин серця стікається у коронарні вени.

Велика вінцева венапочинається на верхівці серця, тягнеться по передній (вентральній) міжшлуночковій борозні, повертає ліворуч по вінцевій борозні, прямує назад і впадає в коронарний синус.

Це венозна структура, що має величину близько 3 см, розташована на задній (дорзальній) частині серця у вінцевій борозні, має вихід у порожнини правого передсердя, гирло не перевищує 12 мм у діаметрі. Структуру прийнято вважати частиною великої вени.

Середня коронарна вена виходить на верхівці серця, поряд з великою веноюале пролягає по дорзальній міжшлуночковій борозні. Середня вена також впадає у коронарний синус.

Для лікування ВАРИКОЗУ та чищення судин від ТРОМБІВ, Олена Малишева рекомендує новий методна основі крему Cream of Varicose Veins. До його складу входить 8 корисних лікарських рослин, які мають вкрай високою ефективністюу лікуванні ВАРИКОЗУ. При цьому використовуються тільки натуральні компоненти, ніякої хімії та гормонів!

Мала коронарна вена розташовується в борозні, що відокремлює один від одного праві шлуночок і передсердя, зазвичай переходить у середню вену, а іноді безпосередньо в коронарний синус.

У косій серцевій вені збирається кров із задній областіміокарда лівого передсердя По задній вені венозна кров відтікає з тканин. задньої стінкилівого шлуночка. Це невеликі судини, що також впадають у коронарний синус.

Виділяють також передні та малі серцеві вени, які мають самостійні виходи у порожнину правого передсердя. По передніх вен здійснюється відтік венозної крові з товщі м'язового шару правого шлуночка. За малими венами відбувається відтік крові із внутрішньопорожнинних тканин серця.

Норма кровотоку

Як мовилося раніше вище, коронарні судини мають індивідуальні анатомічні особливості в кожної людини. Межі норми досить широкі, якщо не йдеться про серйозні аномалії будови, коли життєдіяльність серця страждає значною мірою.

У кардіології виділяють таке поняття, як домінантність кровотоку, показник, що визначає те, які артерії віддають задню низхідну (або міжшлуночкову) артерію.

Якщо живлення задньої міжшлуночкової гілки відбувається за рахунок правої та однієї з гілок лівої артерій, говорять про содомінантність – характерно 20% населення. І тут відбувається рівномірне харчування міокарда. Найчастіше зустрічається правий тип домінантності – притаманний 70% населення.

При такому варіанті дорзальна низхідна артерія відходить від правої коронарної артерії. Загалом у 10% населення спостерігається лівий тип домінантності кровотоку. У даному випадкузадня низхідна артерія відгалужується від однієї з гілок лівої коронарної артерії. При правій та лівій домінантності кровотоку відбувається нерівномірне кровопостачання серцевого м'яза.

Інтенсивність серцевого кровотоку є непостійною.Так, у спокої швидкість кровотоку становить 60 – 70 мг/хв на 100 г міокарда. Під час навантаження швидкість зростає у 4 – 5 разів і залежить від загального стану серцевого м'яза, ступеня його витривалості, частоти скорочень серця, особливостей функціонування. нервової системи даної людини, аортальний тиск.

Цікаво, що під час систолічного скорочення міокарда рух крові в серці практично припиняється. Це є наслідком потужного стискання всіх судин м'язовим шаром серця. При діастолічному розслабленні міокарда кровотік у судинах відновлюється.

Серце – унікальний орган. Унікальність його полягає у майже повній автономності його роботи. Так, серце має не тільки індивідуальну систему гемоциркуляції, а й власні нервові структуриякі задають ритм його скорочень. Тому необхідно створити умови для підтримки здоров'я всіх систем, що забезпечують повноцінну життєдіяльність цього важливого органу.

ВИ ВСЕ ЩЕ ДУМАЄТЕ, ЩО ПОЗБУТИСЯ ВІД ВАРИКОЗУ НЕМОЖЛИВО!?

Ви коли-небудь намагалися позбутися Варікозу? Зважаючи на те, що ви читаєте цю статтю - перемога була не на вашому боці. І звичайно ви не з чуток знаєте що таке:

• відчуття тяжкості в ногах, поколювання...
• набряклість ніг, що посилюються до вечора, розпухлі вени.
• шишки на венах рук і ніг.

А тепер дайте відповідь на запитання: вас це влаштовує? Хіба всі ці симптоми можна терпіти? А скільки сил, грошей та часу ви вже "злили" на неефективне лікування? Адже рано чи пізно СИТУАЦІЯ ПОСОБИТИСЯ і єдиним виходомбуде тільки хірургічне втручання!

Правильно - настав час починати кінчати з цією проблемою! Чи згодні? Саме тому ми вирішили опублікувати ексклюзивне інтерв'ю з головою Інституту Флебології МОЗ РФ - В. М. Семеновим, в якому він розкрив секрет копійчаного методу лікування варикозу та повного відновленнясудин. Читати інтерв'ю...

У ембріонів на ранній стадіїрозвитку стінки серця утворені пухко розташованими м'язовими волокнами, що кровопостачаються з камер, як губчастий субендокард у дорослих жаб. У міру зростання ембріона стінки серця товщають, м'язові шари розташовуються компактніше. Для постачання субстратами метаболічно активного міокардаз внутрішньом'язових синусоїдів утворюються інтрамуральні коронарні артерії, капіляри та вени. Синусоїди формують зв'язки з коронарним синусом. Незабаром після цього, приблизно на 44-й день гестації, з основи аорти починають розвиватися екстрамуральні судини, що випинаються до верхівки серця. У них з'являються гілки, що проникають, які входять в міокард і з'єднуються з примітивною системою синусоїдів. Такі ж зачатки закладаються в основі легеневої артерії.

Додаткові коронарні артерії

Ці коронарні артерії є типовими гілками коронарних артерій, що відходять самостійним гирлом від синусів Вальсальви, тому додатковим є лише їх гирло. Найчастіше відзначається патологія правої коронарної артерії. Описано наявність від 2 до 5 додаткових усть у правому коронарному синусі. Її перша гілка – артерія конуса – у 50% пацієнтів відходить як самостійної артерії від правого синуса Вальсальви. У цьому випадку її називають правою додатковою коронарною артерією.

У 1% здорових людейі частіше при двостулковому аортальному клапаніпередня низхідна артерія і огинаюча гілка лівої коронарної артерії відходять самостійними гирлами від лівого синуса. Передня низхідна артерія може відходити самостійним гирлом правого синуса. Від лівого коронарного синуса окремим гирлом може відходити перша гілка проникаючої коронарної артерії.

Жоден із цих варіантів анатомії коронарних артерій немає клінічних наслідківта не включений до переліку аномалій коронарних артерій.

Стеноз та атрезія гирла коронарної артерії

Ця рідкісна вроджена аномаліянайчастіше вражає ліву коронарну артерію. Вона може бути результатом:

внутрішньоутробного запалення;

фібром'язової дисплазії;

вродженої вади розвитку.

Відсутність екстрамуральної частини коронарної артерії частіше спостерігається при атрезії легеневої артерії з інтактною міжшлуночковою перегородкою та при атрезії аорти. Тиск у малих та різко гіпертрофованих правому або лівому шлуночках перевищує тиск в аорті. Коронарний кровообіг здійснюється через розширені синусоїди, що мають зв'язок із коронарними артеріями. El-Said та співавтори описали атрезію гирла лівої коронарної артерії у 14-річного хлопчика, який скаржився на біль у серці, стомлюваність при навантаженні, непритомність. У нього вислуховувався систолічний шум на верхівці, на ЕКГ періодично реєструвалися шлуночкові екстрасистоли, при велоергометрії відмічено зміщення сегмента ST нижче ізолінії на 3 мм. Коронарографія виявила ретроградне заповнення лівої коронарної артерії через колатералі. Автори виконали аортокоронарне шунтуванняз використанням v. saphena. Подібність клінічної симптоматикита даних ЕКГ у таких хворих з фіброеластозом ендокарда є приводом для діагностики ізольованого фіброеластозу або аномального відходження лівої коронарної артерії від легеневого стовбура. Molander описав історію хвороби 19-річного юнака, який із 4 років спостерігався з приводу недостатності мітрального клапана. Катетеризація не пролила світло на етіологію захворювання. Хворий помер раптово. На аутопсії виявлено старий та свіжий інфаркти міокарда та виражений стеноз лівої коронарної артерії.

Тангенціальне відходження коронарних артерій від аорти

У нормі коронарні артерії відходять від аорти під прямим кутом. Уітат та співавтори проаналізували 22 випадки раптової смертідорослі люди. У 10 їх права коронарна артерія і в 3 – обидві коронарні артерії відходили від аорти по дотичній, під кутом менше 450 між коронарною артерією і стінкою аорти. Гирло ураженої артерії було у вигляді щілини і у 9 осіб гирло було частково прикрите виступаючим гребенем на кшталт клапана. Інші повідомлення про ішемію чи смерть від інтрамурального відходження коронарних артерій свідчать, що ця аномалія нерідка. Раптові смерті описані у дорослих, однак є повідомлення про смерть 5-місячного немовляти з цієї причини

При виявленні даної аномалії при ЕхоКГ або коронарогарфії необхідно розпочати хірургічне втручання.

Аномальний шлях коронарної артерії між аортою та легеневою артерією

Одна з коронарних артерій може проходити між аортою та легеневим стволом при нормальному відходженні від різних синусів. Неприродний шлях артерії зустрічається також при різних варіантахвідходження коронарних артерій:

єдиної коронарної артерії, що відходить від правого синуса аорти, та лівої головної коронарної артерії або передньої низхідної артерії, що проходить між магістральними артеріями;

єдиної коронарної артерії, що відходить від лівого синуса аорти та правої коронарної артерії, що проходять між магістральними артеріями.

Коли гирла обох коронарних артерій перебувають у одному синусі, гирло аномальної артерії може мати щелевидную форму.

Артерія, що проходить між аортою та легеневим стовбуром, може ущемлятися міокардом, особливо під час фізичного навантаженняі бути причиною раптової смерті. У пацієнтів часто немає симптомів, поки не виникають непритомні стани. Частота та природна течіяаномального розташування коронарних артерій між магістральними судинамине вивчені. Всім хворим з ангінозними болями та непритомними станамипоказано коронарографія і у разі виявлення даної патології – оперативне втручання.

За наявності двох усій в одному синусі операція передбачає розширення та ремоделювання аномального гирла для усунення компресії між магістральними артеріями. В даному випадку шунтування може бути неефективним через конкуруючий кровоток з аорти та зниження кровотоку за анастомозом з наступним тромбозом. Однак при єдиній коронарній артерії та проходженні лівої головної або правої коронарної артерії між великими судинами усунення обструкції шляхом реімплантації або ремоделювання гирла може бути неможливим, тому шунтування стає єдиним вибором.

Техніка операції

Після вивчення анатомії та початку штучного кровообігу перетискають аорту, релаксують серце і поперечним розрізом відкривають аорту. Гирло аномальної коронарної артерії щілинне і вузьке. Оскільки гирло може розташовуватись в безпосередній близькості від комісури, необхідно відокремити її від стінки аорти. Гирло розрізають уздовж довгої осі коронарної артерії і розтинають частину загальної стінки між аортою та артерією. Артерію анастомозують з аортою 7/0 або 8/0 проленом. Комісуру аортального клапана прикріплюють місце швом з прокладками. Вшивають розріз аорти, знімають затискач з аорти після видалення повітря з порожнин серця. Операцію завершують стандартним способом.

Аномальне відходження лівої коронарної артерії та її гілок від правого синуса Вальсальви

Серед усіх аномалій коронарних артерій найчастішою є відходження лівої коронарної артерії, що обгинає, від правої коронарної артерії. Огинаюча артерія проходить позаду аорти і досягає своєї нормальної області кровопостачання. Ця аномалія не має клінічного значенняпроте вона може бути здавлена ​​при подвійному протезуванні мітрального та аортального клапанів. Для цієї артерії характерна висока ймовірність ураження атеросклеротичними бляшками.

Значно рідше серед аномалій коронарних артерій є відходження лівої головної коронарної артерії від правого синуса Вальсальви. Можливі 4 варіанти проходження цієї артерії:

за аорти;

попереду вивідного тракту правого шлуночка;

в товщі міжшлуночкової перегородки нижче за конусну частину правого шлуночка;

між аортою та вивідним трактом правого шлуночка.

За винятком двох описаних випадків, перші три маршрути не супроводжуються раптовою смертю або передчасною ішемією міокарда. Проходження коронарної артерії між двома магістральними артеріями часто призводить до раптової смерті дитячому віціі у дорослих під час або безпосередньо після важкого навантаження, оскільки в цих умовах підвищення тиску в аорті та легеневій артерії збільшує стиснення лівої коронарної артерії аж до її оклюзії. Попередніми ознаками є запаморочення та біль у серці при фізичних навантаженнях. На аутопсії в більшості випадків знаходили щілинне гирло лівої головної коронарної артерії, відходження від аорти під гострим кутом і збільшення її до стінки аорти протягом близько 1,5 см.

У деяких пацієнтів передня спадна коронарна артерія відходить від правого коронарного синуса Вальсальви або від правої головної коронарної артерії. Ця аномалія зустрічається рідко за відсутності ВВС, але часто спостерігається при зошиті Фалло. Артерія зазвичай проходить по передній поверхні вивідного тракту правого шлуночка або в товщі міжшлуночкової перегородки і рідко між аортою і вивідним трактом правого шлуночка. Іноді біля гирла загальної артеріїрозташовується атероматозна бляшка, тому більшість серця перебуває у стані ішемії, як із стенозі головної лівої коронарної артерії.

Відходження правої коронарної артерії або її гілок від лівого синуса Вальсальви

Відходження правої головної коронарної артерії від лівого синуса Вальсальви становить 30% усіх аномалій коронарних артерій. Артерія слідує між аортою і вивідним трактом правого шлуночка, далі проходить у передсердно-шлуночковій борозні і нормально розгалужується. Цей варіант вважається відносно сприятливим, проте є багато повідомлень про ішемію міокарда, інфаркт і раптову смерть. У клінічній картиніпереважають біль у серці, аритмія у спокої або при фізичному навантаженні. При патологоанатомічних дослідженнях права коронарна артерія часто відходила під кутом до аорти, а гирло мало щілинну форму.

Аномалії коронарних судин, супутні ВВС

При різних вадах серця іноді зустрічається певний набір аномалій коронарних артерій. Нижче наведено коротка характеристикацієї патології.

Зошита Фалло

Близько 40% хворих мають надзвичайно довгу, велику артерію конуса, що кровопостачає значну масу міокарда. У 4-5% випадків передня міжшлуночкова гілка відходить від правої коронарної артерії та перетинає вивідний тракт правого шлуночка. Іноді є єдина коронарна артерія, що відходить правого чи лівого синуса. Її великі гілки можуть перетинати передню поверхню правого шлуночка або проходити позаду аорти поза зоною вивідного тракту шлуночка. Можливі й інші рідкісні варіанти розгалуження. Головна ліва коронарна артерія зрідка проходить спереду легеневої артерії.

Якщо велика артерія перетинає вивідний тракт правого шлуночка, корекція вади стає важчою. Для попередження перетину артерії та інфаркту у зоні її кровопостачання хірурги застосовують різні прийоми:

паралельний перебігу артерії розріз правого шлуночка;

розрізи вище та нижче артерії;

створення тунелю під артерією;

обхід звуженої ділянки зовнішнім кондуїтом.

Застосування цих способів не гарантує створення вільного виходу на легеневу артерію. У маленьких дітей несприятлива анатомія коронарних артерій може спричинити вибір паліативної операції.

Аномальне проходження коронарних артерій може бути запідозрене при ЕхоКГ-дослідженні та ангіографії кореня аорти. Хоча хірург бачить коронарні артерії під час операції, важливо встановити точний діагноз перед втручанням, щоб унеможливити фактор несподіванки та заздалегідь спланувати адекватну операцію. Крім того, якщо пацієнт має епікардіальні зрощення після попередньої операції або якщо артерія проходить в товщі міокарда, її неможливо побачити під час операції, тому вона може бути перетнута з тяжкими наслідками. У зв'язку з цим у всіх хворих, які раніше перенесли внутрішньоперикардіальні втручання, варто виконувати ангіографію кореня аорти. У практиці мали місце епізоди перетину значної коронарної артерії, які зажадали шунтування внутрішньої грудної артерією.

Повна ТМА

При цьому вади взаємна орієнтація аорти та головної легеневої артерії відрізняється від норми, синуси аорти також розташовані незвично. Лівий синус, звернений до легеневої артерії, називають лівим предлежащим синусом, навіть якщо він передній, а правий синус - правим предлежащим синусом, навіть якщо він задній.

Коронарні артерії відходять переважно від синусів. У 60% випадків вони відходять від власних синусів і нормально розгалужуються при розташуванні аорти спереду і праворуч від легеневої артерії. Але так як аорта розташована спереду, ліва головна і артерії, що обгинає, проходять спереду вивідного тракту правого шлуночка.

У 60% пацієнтів права коронарна артерія відходить від заднього синуса, у 20% права коронарна артерія відходить від заднього синуса з одночасним самостійним відходженням передньої низхідної гілки від лівого синуса. Інші анатомічні варіанти трапляються рідше. У 8% випадків спостерігається єдина коронарна артерія, яка відходить від правого прилеглого синуса і далі слід ззаду до легеневого стовбура або відходить від лівого прилеглого синуса і прямує до вивідного тракту правого шлуночка. У 5% випадків обидві головні артерії беруть початок від одного прилеглого синуса, зазвичай від правого, і одна або обидві артерії проходять интрамурально, створюючи враження, ніби вони відходять від різних синусів. Можуть бути інші рідкісні варіанти.

Варіанти коронарних артерій впливають на планування та проведення операції артеріального перемикання, оскільки можуть виникати труднощі переміщення уст коронарних артерій у неоаорту без натягу. Для вирішення цих проблем розроблено різноманітні технічні прийоми тунелювання коронарних артерій.

Коригована ТМА

Аорта розташована спереду і ліворуч від легеневого стовбура і обидві головні коронарні артерії беруть початок від синусів. Передній синус зазвичай некоронарний. Внаслідок особливості анатомії існує плутанина у питанні найменування коронарних артерій, що відходять немає від своїх синусів. Деякі автори описують коронарні судини як право- або лівосторонні, відповідно до синусів, з яких вони виходять. Інші описують артерії територією, що вони кровопостачають. Тут використовується ця термінологія.

Ліва коронарна артерія кровопостачає анатомічно лівий шлуночок, проте, відходить від правого синуса. Вона проходить спереду легеневої артерії і ділиться на ліву передню низхідну та огинаючу гілки. Остання проходить попереду вушка правого передсердя в атріовентрикулярній борозні.

Права коронарна артерія кровопостачає правий шлуночок. Вона бере початок від лівого прилеглого синуса і проходить в атріовентрикулярній борозні спереду вушка лівого передсердя, продовжуючи як задню низхідну артерію. Найбільш частим варіантом є єдина коронарна артерія, що відходить від правого синуса.

Двоприточний лівий шлуночок

При цьому вади відсутні істинна міжшлуночкова перегородкаі типова міжшлуночкова борозна. Гілки коронарних артерій, які йдуть уздовж країв рудиментарної випускної камери, скоріше є делімітуючими, ніж передніми артеріями, що сходять, в нормі кровопостачають передню частину міжшлуночкової перегородки.

Коли випускна камера розташована спереду та праворуч, взаємне розташуванняаорти та легеневого стовбура таке ж, як при повній транспозиції. Права коронарна артерія відходить від правого прилеглого синуса аорти і проходить у правій борозні атріовентрикулярної. Ліва головна коронарна артерія бере початок від лівого прилеглого синуса і в лівій атріовентрикулярній борозні слідує як артерія, що обгинає. Від лівої та правої коронарних артерій відходять відповідно ліва та права делімітуючі артерії.

Коли випускна камера розташована спереду та ліворуч, орієнтація великих судин така ж, як при коригованій транспозиції. Права і ліва головні коронарні артерії відходять від власних прилеглих синусів, і передня низхідна коронарна артерія може відходити від лівої або правої коронарних артерій або можуть бути делімітуючі артерії, які обмежують рудиментарну випускну камеру. При будь-якому з цих варіантів може бути кілька великих діагональних артеріальних гілок, які йдуть паралельно гілкам, що делімітують, і перетинають вивідний тракт правого шлуночка, утруднюючи фіксацію штучної міжшлуночкової перегородки.

Правий шлуночок з двома виходами

У більшості форм цієї групи аномалій коронарні артерії зазвичай відходять нормально, крім того, що внаслідок ротації синусів аорти за годинниковою стрілкою права коронарна артерія відходить спереду, а ліва коронарна артерія – ззаду. Коли аорта розташована спереду та праворуч, анатомія коронарних артерій така, як із повної транспозиції, тобто. права коронарна артерія відходить від правого синуса. У 15% випадків може бути єдина коронарна артерія, що відходить попереду або ззаду. Іноді ліва передня низхідна артерія відходить від правої коронарної артерії і перетинає вивідний тракт правого шлуночка, як із зошити Фалло. Коли аорта розташована зліва, права коронарна артерія прямує праворуч від переднього синуса аорти попереду легеневої артерії, доки досягне атриовентрикулярной борозни.

Загальний артеріальний стовбур

Права та ліва коронарні артерії відходять нормально від своїх синусів. Якщо клапан має понад три стулки, від звичайного опису доводиться відмовлятися. Найбільш постійним є відходження лівої головної коронарної артерії заднього синуса. З хірургічної точки зору важливими є такі варіанти, як незвичайно високе і близьке розташування усть або єдине гирло. Великі діагональні гілки правої коронарної артерії можуть перетинати передню поверхню правого шлуночка та кровопостачати міжшлуночкову перегородку, і навіть частину вільної стінки лівого шлуночка. Перетин цих артерій може призвести до серйозного пошкодження міокарда, серцевої недостатності та смерті.

Єдина коронарна артерія

Єдина коронарна артерія була вперше описана Tebesi в 1716 р., наступний її опис представлений Hyrtl в 1841 р. Як ізольований порок ця аномалія зустрічається вкрай рідко - 1 випадку на 2000-7000 всіх виконуваних коронарографії, дещо частіше серед осіб чоловічого. Smith запропонував наступну класифікацію цієї аномалії:

Єдина коронарна артерія є варіантом нормальної лівої або правої коронарної артерії.

Єдина коронарна артерія, від якої відходять нормальні ліва та права артерії.

Єдина коронарна артерія з огинаючим розташуванням, що відрізняється від її розташування в нормі.

Стовбур єдиної коронарної артерії або її основна гілка може розташовуватися за аорти, між нею і легеневим стовбуром або проходити спереду стовбура легеневої артерії. У останньому випадкуаномалія становить особливу небезпеку, особливо при зошиті Фалло або інших пороках, що супроводжуються звуженням вивідного тракту правого шлуночка, що вимагає проведення його пластики. Аномалії правої коронарної артерії трапляються частіше, ніж лівою. Ізольована вада у вигляді єдиної коронарної артерії іноді може бути причиною раптової смерті, ішемії або інфаркту міокарда, особливо в тому випадку, коли ліва або права артеріявідходить від загального стволаабо ж вони спільно проходять між аортою та стовбуром легеневої артерії.

Єдина коронарна артерія може відзначатися при двостулковому аортальному клапані або супроводжуватись складними вадами серця. Найчастіше вона має місце при зошиті Фалло, зошиті Фалло з атрезією легеневої артерії, ТМА, правому шлуночку з двома виходами, лівому шлуночку з двома виходами, загальному артеріальному стовбурі, єдиному/загальному шлуночку, ДМПП зі стенозом легеневої артерії, гетеротаксії.

Досить часто єдина коронарна артерія виявляється у пацієнтів із зошитом Фалло. Вона зустрічається у 5% дітей із ТМА; при цьому артерія відходить від заднього синуса і поділяється на дві нормальні коронарні артерії: праву та ліву.

Найбільш сприятливою аномалією коронарних артерій є відходження обох артерій окремими або загальним гирлом одного синуса Вальсальви. Відзначено нормальне відходження однієї коронарної артерії від аорти з відгалуженням від неї лівої коронарної артерії. Повна відсутністьоднією з коронарних артерій є дуже рідкісною аномалією. І тут наявна коронарна артерія самостійно забезпечує коронарний кровообіг. У літературі є багато повідомлень про випадки єдиної коронарної артерії, які зазвичай супроводжують іншу уродженої патологіїсерця, а також про випадки єдиної коронарної артерії за нормальної морфології серця.

Інтрамуральне проходження коронарної артерії

У деяких випадках початкова ділянка лівої коронарної артерії, що відходить від правого аортального синуса, знаходиться в товщі стінки аорти. При гістологічному дослідженні судини мають єдину середню оболонку, вона є загальною для аорти та коронарної артерії. Цей анатомічний варіант розташування коронарної артерії іноді є причиною раптової смерті. При розширенні під час систоли багатої на фіброзні волокна висхідної аорти виникає компресія інтрамурального сегмента лівої коронарної артерії, що призводить до ішемії міокарда. Лікування цього синдрому полягає в хірургічній пластицікоронарної артерії з виділенням даного сегмента зі стінки аорти або накладення шунта в обхід інтрамурального сегмента.

Інтрамуральне розташування коронарної артерії у дитини з ТМА потребує складнішої хірургічної техніки під час проведення анатомічної корекції цього пороку.

«Пірнаючі артерії»

Великі епікардіальні коронарні артерії в нормі проходять поверхнею і тільки їх кінцеві гілки проникають у товщу міокарда. У 50% людей коронарні артерії подекуди поринають у товщу міокарда, а потім знову з'являються на його поверхні. У цих випадках утворюється м'язовий міст над великою коронарною артерією. Найчастіше «муральною» є ліва передня низхідна гілка в її проксимальній половині. Ця аномалія виявляється як у немовлят, так і у людей похилого віку. У віці до 20 років довжина зануреної частини в середньому дорівнює 14 мм, більш старшому віці – 20-30 мм. Приблизно в 75% випадків передня низхідна коронарна артерія проходить у міжшлуночковій борозні і може бути покрита кількома поверхневими містками м'язових волокон, у 25% - передня міжшлуночкова артеріявідхиляється у бік правого шлуночка і проходить глибоко в міжшлуночковій перегородці, де вона перетинається м'язовим пучком, що виходить із верхівки правого шлуночка.

Більшість м'язових містків не має функціонального значенняособливо якщо вони лежать поверхнево. Однак описані випадки, коли під час фізичного навантаження занурена частина коронарної артерії звужується, що стає причиною гострої коронарної недостатностіта раптової смерті, у тому числі у пацієнтів після міотомії.

Під час коронарографії видно, що частина коронарної артерії звужена в систолу, але добре прохідна діастолу. За наявності больового синдрому показано ретельне звільнення коронарної артерії з м'язового тунелю. Операція показана, якщо є об'єктивні докази ішемії на електрокардіограмі та збільшення продукції лактату у регіонарній вені. Ішемія зазвичай виникає за наявності довгого товстого м'язового містка, який перетискає артерію і розслабляється надзвичайно повільно, тому діастолічне наповнення дистальної коронарної артерії порушено. Після виконання ретельної міотомії больовий синдромта ознаки ішемії зникають.

У дітей «пірнаючі» коронарні артерії зустрічаються рідко і лише у випадках гіпертрофії шлуночків, особливо при гіпертрофічній кардіоміопатії.

Аневризм коронарної артерії

Вперше була описана в 1812 р. відноситься до вкрай рідкісних аномалій. Лише кожна п'ята аневризм коронарної артерії є вродженою. Придбана аневризму може виникати у дітей внаслідок хвороби Кавасакі, перенесеного ендокардиту, вузликового коронариту, а у дорослих – внаслідок розвитку атеросклерозу, сифілітичного ураження коронарних артерій або на тлі вродженої фістули коронарної артерії. Аневризм коронарної артерії може утворитися також внаслідок інфаркту міокарда. Уроджена аневризма виникає внаслідок порушення будови мезотелію судини чи дефіциту нормальних протеїнових волокон сполучної тканини. Аневризматичному розширенню може піддаватися як права, так і ліва коронарна артерія, в дуже поодиноких випадкахможуть уражатися обидві артерії і ще рідше діагностуються численні аневризми коронарних артерій. Описано комбіновану ваду у вигляді ТМА з аневризмою коронарних артерій. Всі види аневризм коронарних артерій можуть або безсимптомно протікати до моменту їх розриву, або призводити до розвитку ішемії або інфаркту міокарда. Описано випадки тромбозу аневризми коронарної артерії.

Хірургічне лікування

Показанням до операції є ознаки ішемії міокарда або випадкове виявлення аневризми великих розмірів. Операція полягає в резекції аневризми та накладення обхідного шунту коронарної артерії або ж у перев'язуванні аневризми на її початковій та кінцевій ділянках з накладенням аортокоронарного шунтунижче аневризми. Показання до оперативного втручання можуть виникати як за вродженої, і при набутої аневризмі коронарної артерії. Аневризм, що виник внаслідок хвороби Кавасакі, рідко вимагає оперативного втручання, За винятком випадків загрози розриву аневризми або її тромбозу.

ЛКА забезпечує кров'ю значно більший як за обсягом, так і за значенням масив серця. Однак прийнято розглядати, який тип кровопостачання (лівеневічний, правовінковий або рівномірний) присутній у хворого. Йдеться про те, з якої артерії в конкретному випадку сформована задня міжшлуночкова артерія, зоною кровопостачання якої є задня третина міжшлуночкової перегородки; тобто за наявності правовенечного типу задня міжшлуночкова гілка сформована з ПКА, яка розвинена більш виражено, ніж гіна гілка ЛКА. Однак це не означає, що ПКА кровопостачає більший у порівнянні з ЛКА масив серця. Правовінковий тип васкуляризації характеризується тим, що права вінцева артерія заходить за задню поздовжню борозну і забезпечує своїми гілками праву і більшу частину лівого серця, а гілка лівої вінцевої артерії, що обгинає, закінчується на тупому краю серця. При левовенечном типі огинаюча гілка лівої вінцевої артерії заходить за задню поздовжню борозну, віддаючи задню міжшлуночкову гілка, яка зазвичай відходить від правої вінцевої артерії і забезпечує своїми гілками не тільки задню поверхню лівого серця, а й більшу. серця. При рівномірному типі кровопостачання серця обидві вінцеві артеріїрозвинені однаково. Деякі автори, крім цих трьох типів кровопостачання серця, виділяють ще два проміжні, позначаючи їх "середньоправими" та "середньолівими".

Переважна більшість правої вінцевої артерії серця відзначається лише у 12% випадків, у 54% випадків переважає ліва вінцева артерія й у 34% обидві артерії розвинені поступово. При домінуванні правої вінцевої артерії ніколи не буває такої різкої різниці у розвитку обох вінцевих артерій, яке спостерігається при лівеневому типі. Це пов'язано з тим, що передня міжшлуночкова гілка, що завжди утворюється лівою вінцевою артерією, забезпечує кров'ю значні області ЛШ і ПЗ.

Вінцеві артерії та їх гілки, що знаходяться підепікардіально, оточені пухкою сполучною тканиноюкількість якої збільшується з віком. Однією з особливостей топографії вінцевих артерій є наявність з них у 85% випадків м'язових перемичок як містків чи петель. М'язові містки є частиною міокарда шлуночків і найчастіше виявляються у передній міжшлуночковій борозні над ділянками однойменної гілки лівої вінцевої артерії. Товщина м'язових перемичок знаходиться в межах 2-5 мм, їхня ширина по ходу артерій варіює в межах 3-69 мм. За наявності містків артерія має значний інтрамуральний сегмент і набуває "пірнаючого" перебігу. При прижиттєвій коронарографії їхня присутність виявляється у систолу конічним звуженням артерії або її різким вигином перед перемичкою, а також недостатнім наповненням судини під перемичкою. У діастолі вказані зміни зникають.

До додаткових джерел кровопостачання серця належать внутрішні грудні, верхні діафрагмальні, міжреберні артерії, бронхіальні, стравохідні та медіастинальні гілки грудної частини аорти. З гілок внутрішніх грудних артерій мають значення перікардіально-діафрагмальні артерії. Другим провідним джерелом додаткової васкуляризації серця є бронхіальні артерії. Середня сумарна площа поперечного перерізу всіх екстракардіальних анастомозів у віці 36-55 років та старше 56 років становить 1,176 мм2.

В.В. Братусь, А.С. Гавриш "Структура та функції серцево-судинної системи"

Коронарна чи вінцева артерія грає важливу рольу коронарному кровопостачанні. Людське серце складається з м'язів, які постійно, без перерви, перебувають у роботі. Для нормальної роботим'язів необхідний постійний приплив крові, що несе у собі необхідні поживні речовини. Ці шляхи таки займаються кровопостачанням м'язів серця, тобто коронарним кровопостачанням. На коронарне кровопостачання припадає близько 10% усієї крові, яка проходить через аорту.

Судини, які розташовуються на поверхні серцевого м'яза, є досить вузькими, незважаючи на кількість крові в процентному співвідношенні, що через них проходить. Крім цього, вони здатні самі регулювати кровообіг, залежно від потреб серця. Загалом збільшення кровотоку може зростати до 5 разів.

Вінцеві артерії серця є єдиними джерелами кровопостачання серця, а за постачання необхідної кількості крові відповідає виключно функція саморегуляції судин. Тому можливий стеноз чи атеросклероз останніх є критично небезпечним життя людини. Також небезпечні та аномалії розвитку кровоносної системи міокарда.

Судини, обплітаючи поверхню та внутрішні структури міокарда, можуть з'єднуватися між собою, створюючи єдину мережу артеріального постачання серцевого м'яза. З'єднання мережі судин відсутнє тільки по краях міокарда, оскільки такі місця живляться окремими кінцевими судинами.

Кровопостачання кожного окремої людиниможе значно відрізнятися та є індивідуальним.Тим не менш, можна відзначити наявність двох стволів вінцевої артерії: правого та лівого, які беруть свій початок з кореня аорти.

Нормальний розвиток коронарних судин призводить до утворення судинної мережі, яка своїм зовнішнім виглядомвіддалено нагадує вінець чи корону, власне від цього й утворилася їхня назва. Адекватний перебіг крові має дуже велике значення для нормальної та адекватної роботи серцевого м'яза. У разі аномального розвитку судинної мережі, яка покликана забезпечити кровопостачання серцевого м'яза, можуть утворитися значні проблеми для останнього.

Для профілактики захворювань та лікування проявів варикозу на ногах наші читачі радять Антиварикозний гель "VariStop", наповнений рослинними екстрактами та оліями, він м'яко та ефективно усуває прояви хвороби, полегшує симптоми, тонізує, зміцнює судини.
Думка лікарів...

Аномальний розвиток судинної мережі серця відбувається не так часто, до 2% всіх випадків. Маються на увазі лише аномалії, які призводять до серйозним порушенням. Наприклад, у разі утворення початку лівої вінцевої артерії від легеневого стовбура замість аорти. Як наслідок, серцевий м'яз отримує венозну кров, яка бідна на кисень та поживні речовини. Ще більше посилює ситуацію нестача тиску в легеневому стовбурі, кров мало того що бідна, так ще й надходить у недостатній кількості.

Аномалії такого типу називають пороком, і вони можуть бути двох видів. Перший вид обумовлений недостатнім розвитком обхідних шляхів кровотоку між двома основними гілками артерій, що призводить до більш тяжкого розвитку аномалії. Другий вид обумовлений добре розвиненими обхідними шляхами. Тоді ліва частина серцевого м'яза має можливість отримувати відсутні елементи живлення із сусіднього шляху. Другий вид аномалії передбачає більш стабільний стан хворого, і несе негайної загрози життю останнього, але й передбачає якісь навантаження.

Домінантність кровотоку

Анатомічне розташування задньої низхідної гілки та передньої міжшлуночкової гілки визначає домінантність кровотоку. Тільки у випадку однаково гарного розвиткуобох гілок коронарного постачання кров'ю можна говорити про сталість областей живлення кожною гілкою, та їх звичні відгалуження. У разі якіснішого розвитку однієї з гілок відбувається зміщення розгалуження гілок і, відповідно, областей, за харчування яких вони відповідають.

Залежно від виразності коронарних шляхів розрізняють правий та лівий типи домінантності, а також содомінантність. Рівномірне кровопостачання чи содомінантність відзначається під час харчування задньої низхідної гілки обома гілками. Праву домінантність відзначають при живленні задньої міжшлуночкової гілки правою вінцевою артерією, що зустрічається у 70% випадків. Відповідно лівий тип домінантності відзначають при харчуванні сусіднім кровотоком, що зустрічається в 10% випадків. Содомінантність зустрічається у 20% всіх випадків.

Правий ствол

Права вінцева артерія живить кров'ю шлуночок міокарда разом із правим передсердям, задньою третиною перегородки та частиною артеріального конуса. Розташування: проходить від кореня вздовж вінцевої борозни і, обійшовши по краю міокарда, виходить на поверхню шлуночка міокарда (його задню частину) та нижню поверхню серця. Після чого розгалужується на кінцеві гілки: праве переднє передсердне розгалуження, праве переднє шлуночкове розгалуження. Крім цього вона поділяється на праві маргінальне та заднє шлуночкове розгалуження. А також заднє міжшлуночкове розгалуження, праве заднє передсердне розгалуження та ліве заднє шлуночкове розгалуження.

Лівий стовбур

Шлях лівої вінцевої артерії пролягає до грудино-реберної поверхні міокарда між лівим вушком та легеневим стовбуром, після чого розгалужується. У 55% всіх випадків довжина останньої ледве сягає 10 мм.

Поставляє кров до більшої частини міжпередсердної перегородкиу її задній та передній стороні. Також це розгалуження живить ліві передсердя та шлуночок. У більшості випадків має дві гілки, але іноді може розгалужуватися на три, рідше чотири гілки.

Найбільшими гілками цього коронарного кровотоку, які зустрічаються в більшій кількості випадків, є огинаюча гілка та передня міжшлуночкова гілка. Проходячи від свого початку, вони розгалужуються більш дрібні судини, які можуть з'єднуватися з дрібними судинами інших розгалужень, створюючи єдину мережу.

Анатомія коронарного кровообігу дуже варіабельна. Особливості коронарного кровообігу кожної людини неповторні, як відбитки пальців, тому кожен інфаркт міокарда "індивідуальний". Глибина і поширеність інфаркту залежать від переплетення багатьох факторів, зокрема від вроджених анатомічних особливостей коронарного русла, ступеня розвитку колатералів, вираженості атеросклеротичного ураження, наявності "продромів" у вигляді стенокардії, що вперше виникла протягом попередніх інфарктів доби. спонтанної або ятрогенної реперфузії та ін.

Як відомо, серцеотримує кров із двох вінцевих (коронарних) артерій: правої вінцевої артерії та лівої вінцевої артерії [відповідно a. coronaria sinistra та left coronary artery (LCA)]. Це перші гілки аорти, які відходять від правого та лівого її синусів.

Стовбур ЛКА[англійською - left main coronary artery (LMCA)] відходить від верхньої частини лівого синуса аорти і йде позаду легеневого стовбура. Діаметр ствола ЛКА становить від 3 до 6 мм, протяжність – до 10 мм. Зазвичай стовбур ЛКА ділиться на дві гілки: передню міжшлуночкову гілку (ПМВ) і обгинальну (рис. 4.11). У 1/3 випадків стовбур ЛКА ділиться не на дві, а на три судини: передню міжшлуночкову, огинаючу та серединну (проміжну) гілки. В цьому випадку серединна гілка(ramus medianus) розташовується між передньою міжшлуночковою та огинаючою гілками ЛКА.
Цей посудина- аналог першої діагональної гілки (див. нижче) і зазвичай забезпечує передньобокові відділи лівого шлуночка.

Передня міжшлуночкова (низхідна) гілка ЛКАслід по передній міжшлуночковій борозні (sulcus interventricularis anterior) у напрямку верхівки серця. В англомовній літературі цей посуд називають лівою передньою низхідною артерією: left anterior descending artery (LAD). Ми дотримуватимемося більш точного анатомічно (F. H. Netter, 1987) і прийнятого у вітчизняній літературі терміна "передня міжшлуночкова гілка" (О. В. Федотов та ін., 1985; С. С. Михайлов, 1987). У той самий час під час опису коронарограмм краще використовувати термін " передня міжшлуночкова артерія " , щоб спростити назву її гілок.

Головні гілки останньої- перегородкові (проникні, септальні) та діагональні. Перегородкові гілки відходять від ПМВ під прямим кутом і заглиблюються в товщу міжшлуночкової перегородки, де анастомозують з аналогічними гілками, що відходять знизу задньої міжшлуночкової гілки правої коронарної артерії (ПКА). Ці гілки можуть відрізнятися за кількістю, довжиною, напрямом. Іноді зустрічається велика перша перегородкова гілка (що йде вертикально, або горизонтально - як би паралельно ПМВ), від якої відходять гілочки до перегородки. Зазначимо, що з усіх областей серця міжшлуночкова перегородка серця має найгустішу судинну сітку. Діагональні гілки ПМВ проходять по передньобічній поверхні серця, яку кровопостачають. Таких гілок буває від однієї до трьох.

У 3/4 випадків ПМВне закінчується в області верхівки, а, огинаючи останню праворуч, загортається на діафрагмальну поверхню задньої стінки лівого шлуночка, кровопостачаючи відповідно як верхівку, так і частково задньодіафрагмальні відділи лівого шлуночка. Саме цим пояснюється поява на ЕКГ зубця Q у відведенні aVF у хворого з великим переднім інфарктом. А в інших випадках, закінчуючись лише на рівні чи не доходячи до верхівки серця, ПМВ не відіграє істотну роль її кровоснабжении. Тоді верхівка отримує кров від задньої міжшлуночкової гілки ПКА.

Проксимальною ділянкою переднійміжшлуночкової гілки (ПМВ) ЛКА називають відрізок від гирла цієї гілки до відходження першої перегородкової (проникаючої, септальної) гілки або до відходження першої діагональної гілки (менш суворий критерій). Відповідно середня ділянка- це відрізок ПМВ від кінця проксимального ділянки до відходження другої чи третьої діагональної гілки. Далі розташовується дистальна ділянка ПМВ. Коли є лише одна діагональна гілка, межі середньої та дистальної ділянок визначаються приблизно.

Навчальне відео кровопостачання серця (анатомії артерій та вен)