Неотложная помощь при психомоторном возбуждении. Судорожные синдромы и виды психомоторных возбуждений

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

С одержание

Введение

1. Виды психомоторного возбуждения

2. Фармакологические средства борьбы с психомоторным возбуждением

3. Соблюдение законов РФ о психиатрической помощи

Заключение

Литература

возбуждение психомоторный психиатрический помощь

Введение

Возбуждение - одно из наиболее частых проявлений острого психического заболевания - выражается двигательным беспокойством разной степени - от суетливости до разрушительных импульсных действий.

Часто двигательное возбуждение сопровождается речевым (речедвигательное возбуждение) с многоречивостью, нередко почти непрерывным говорением с выкриками фраз, слов, отдельных звуков и т.п. Наряду с этим характерны ярко выраженные и часто очень интенсивные расстройства аффективной сферы: тревога, растерянность, гневливость, злобность, напряженность, агрессивность, веселье и др.

В зависимости от заболевания виды возбуждения чрезвычайно разнообразны как по выраженности, так и по клинической картине. Но независимо от этого всякое психомоторное возбуждение требует оперативных мер неотложной терапии, так как в это время больные представляют наибольшую опасность для себя и окружающих. Обычно по характеру возбуждения больного и его высказываниям удается дифференцировать разные виды возбуждения.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает на почве бреда и галлюцинаций; возбужденное состояние больного обусловливается прежде всего этими расстройствами.

Больные испытывают страх, тревогу, растерянность, в других случаях, они злобны, напряжены, недоступны. Час-то разговаривают с галлюцинаторными "голосами", отвечают на их вопросы или к чему-то прислушиваются. При делирии переживания больных определяются зрительными галлюцинациями.

Виды психомоторного возбуждени я

Психомоторное возбуждение- психическое расстройство, которое возникает у людей с самыми разными психическими заболеваниями.

При психомоторном возбуждении у больного наблюдаются немотивированные, ненужные движения, он многоречив (иногда кричит), поступки непрогнозируемые, быстро сменяется состояние.

Нередко психомоторное возбуждение сопровождается злобой, тревогой, страхами, бредом, галлюцинациями, синдромом нарушения сознания.

У больных шизофренией наблюдается кататоническое и гебефреническое возбуждение.

При кататоническом возбуждении наблюдается двигательное беспокойство с хаотичными, иногда вычурными и стереотипными движениями, бессвязной речью. Бывают импульсивные двигательные реакции, агрессивные действия. Кататоническому возбуждению свойственны нецеленаправленность, хаотичность, бессмысленность, внезапные и импульсивные поступки с агрессивными действиями и переходом от возбуждения к ступору. Часто сопровождается речевой разорванностью, бессвязностью. Характерны также дурашливость, манерность, гримасничанье, нелепость поведения.

При гебефреническом возбуждении наблюдаются кривляние, манерничанье, неустойчивость эмоций, отрывочные слуховые галлюцинации, иногда бред.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение может возникнуть вследствие угрожающих галлюцинаций или острых бредовых идей преследования, воздействия, отравления. Возбужденное состояние больного обуславливается прежде всего этими расстройствами. Больные испытывают страх, тревогу, растерянность, в других случаях, они злобны, напряжены, недоступны. Часто разговаривают с галлюцинаторными "голосами", отвечают на их вопросы или к чему-то прислушиваются. При делирии переживания больных определяются зрительными галлюцинациями. Больные во всем видят угрозу своей жизни, убегают, прячутся, защищаются от "преследователей", могут напасть на окружающих. При резком возбуждении больные под влиянием бреда, галлюцинаций нападают на мнимых преследователей или, наоборот, спасаясь от них, бегут, не разбирая дороги, выпрыгивают из окна, из движущегося поезда и др. Часты переходы от обороны к нападению.

При маниакальном возбуждении наблюдаются приподнятое настроение, речевое возбуждение, жажда деятельности, бессонница. Иногда наблюдаются гневливость, злобность. Маниакальное возбуждение выражается не только в повышенном настроении, как это бывает при маниакальном и гипоманиакальном состоянии, но и в речедвигательном возбуждении. Больные то веселы, то гневливы, злобны, раздражительны, почти не сидят на месте, поют, танцуют, во все вмешиваются, берутся за множество дел, ни одного не заканчивая. Почти непрерывно разговаривают, речь быстрая, фразы часто не заканчивают, перескакивают на другую тему. Переоценивают свои силы и возможности, нередко высказывают бредовые идеи величия (см. Маниакально-бредовые состояния). В связи с этим совершают множество нелепых, нередко опасных для жизни поступков, при возражениях бывают гневливы, агрессивны.

Психопатическое возбуждение обычно появляется после конфликтных ситуаций и чаще направлено на конкретных лиц. Сопровождается угрозами, бранью, демонстративными действиями.

Депрессивное возбуждение (депрессивная ажитация, меланхолический раптус) возникает у больных депрессией обычно при резком усилении депрессивных переживаний в виде нарастающего чувства невыносимой тоски, безысходности, отчаяния. Больные мечутся, не находят себе места, кричат, стонут, воют, рыдают, упорно наносят себе повреждения, активно стремятся к самоубийству.

Эпилептическое возбуждение возникает при сумеречном расстройстве сознания у больных эпилепсией, поэтому для его распознавания важно выяснить наличие эпилептических припадков в анамнезе. Эпилептиформное возбуждение может возникнуть перед припадками и после них, при сумеречных нарушениях сознания, во время эпилептиформных психозов. Может сопровождаться аффектами злобы и страха, разрушительными действиями, иногда сочетается с дезориентировкой.

Характеризуется внезапным началом и столь же внезапным концом, сопровождается злобно-напряженным аффектом, полной дезориентировкой, невозможностью контакта. Под влиянием острейших галлюцинаторнобредовых переживаний возбуждение достигает резчайших степеней, отличается чрезвычайной опасностью для окружающих, так как больной может набрасываться на окружающих, нанося им тяжелые повреждения, разрушая все, что встречается на пути.

Психогенное (реактивное) возбуждение возникает, как правило, сразу же после острых психических травм или ситуаций, угрожающих жизни (катастрофа, крушение, землетрясение и другие экстремальные ситуации), и выражается двигательным беспокойством разной степени с обилием выразительных движений, ярких эффективных и вегетативных нарушений. Клиническая картина очень разнообразна - от однообразного монотонного возбуждения с нечленораздельными звуками до картин хаотического бессмысленного возбуждения с паническим бегством, нанесением самоповреждений, самоубийства. Нередко возбуждение протекает с психогенным бредом (см.) или сменяется ступором. При массовых катастрофах психогенное возбуждение по механизмам психической индукции может охватывать более или менее большие группы людей с возникновением паники.

Психопатическое возбуждение близко к психогенному, оно также возникает чаще вслед за воздействием внешних раздражающих факторов, однако вызвавшая его причина не соответствует силе ответной реакции, что связано с патологическмми (психопатическими) особенностями характера больных. Возбуждение со злобностью, агрессивностью обычно целенаправленно адресуется к конкретным лицам, обидевшим больного, сопровождается выкриками, угрозами, циничными ругательствами.

Для многих случаев характерна выраженность, яркость, большая напряженность, аффективность расстройств, демонстративность в поведении больного, его стремление привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувствие или одобрение.

Демонстративность, достигающая степени театральности, с бурными эмоциональными реакциями, настойчивым стремлением добиться сочувствия, жалости окружающих, характерна для истерического варианта психопатического возбуждения.

Движения, мимика больных подчеркнуто выразительны, экспрессивны: они рыдают, кричат, заламывают руки, принимают выразительные позы. Часто на высоте возбуждения возникает истерический припадок, который представляет как бы максимальную выраженность вышеописанных нарушений. При этом в отличие от эпилептического припадка вместо судорог тонического и клонического характера отмечаются выразительные движения, не бывает столь внезапного падения с нанесением себе повреждений, редки прикусы языка и упускание мочи, не бывает ночных припадков, нет полной амнезии.

2. Фармакологические средства борьбы с психомоторным возбуждение м

В связи с особой опасностью возбужденного больного для себя и окружающих требуется незамедлительное применение неотложной терапии, при которой с самого начала осуществляется одновременное сочетанное применение как мер по уходу и надзору (включая способы фиксации больного), так и лекарственной терапии.

Доврачебная помощь прежде всего должна быть направлена на немедленное удержание возбужденного больного от совершения опасных действий. С этой целью, если не удается уговорить больного, используют способы удержания и фиксации больных согласно общим принципам фиксации и транспортировки больных с нарушениями психической деятельности.

При необходимости привлекают для этого окружающих лиц. Если попытки словесного успокоения больного не достигают цели, следует продолжать меры по удержанию больного, одновременно с этим проводя медикаментозное купирование всех видов возбуждения: вводят аминазин и тизерцин по 50-100 мг через 2-3 и до получения седативного эффекта. Наилучший способ экстренного купирования всех видов возбуждения - внутривенное введение аминазина, если удастся удержать больного для проведения этой процедуры. Вводят медленно 2 мл 2,5% раствора аминазина с 20 мл 40% раствора глюкозы. При необходимости через 2-3 и вливание можно повторять или перейти на внутримышечное введение.

Следует помнить о вызываемом аминазином и тизерцином снижение АД, в связи с чем первое время после инъекции больной 20-30 мин должен находиться в горизонтальном положении. По мере успокоения больного часть дозы психотропных препаратов можно давать внутрь. Практически этим способом удается купировать большинство видов возбуждения или значительно уменьшить его в течение 1-2 дней, создав тем самым условия для транспортировки больного или проведения дальнейшей терапии.

При маниакальном возбуждении одновременно с аминазином или тизерцином надо вводить галоперидол до 20-30 мг/сут или триседил - 1,5-1,8 г/сут (5-6 таблеток по 0,3 г) или, что предпочтительнее, оксибутират лития внутримышечно по 2 мл 20% раствора. Этот же препарат можно вводить внутривенно медленно в изотоническом растворе натрия хлорида или 40% растворе глюкозы (однократная доза 1200-1600 мг, суточная - 1600-3200 мг). В дальнейшем эти же препараты применяют как парентерально, так и внутрь для курсового лечения маниакального приступа.

Эпилептическое возбуждение также купируется аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном. Одновременно вводят в виде клизмы 100 мл 3% раствора или 50 мл 6% раствора хлоралгидрата или хлоралгидрат (30 мл 6% раствора) с барбиталнатрием (0,3-0,6 г). При отсутствии этих средств вводят внутривенно медленно 2-10 мл 2,5% раствора гексенала.

Психогенное возбуждение требует в более тяжелых случаях лечения аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном. В более легких случаях - вводят седуксен (реланиум) - 0,5% раствор по 2-5 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 20% раствора глюкозы либо элениум до 10-15 мг/сут внутримышечно или внутривенно. Если возбуждение выражено незначительно и больного можно уговорить принимать лекарство, то эти же препараты дают внутрь: седуксен (реланиум) - в дозе 10-30 мг, элениум - 40-50 мг/сут. Наилучший эффект дает феназепам до 5 мг/сут. Этими же средствами продолжают курсовое лечение.

3. Соблюдение законов РФ о психиатрической помощи

Постановление Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 \"О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами\" Приказ № 245 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

В статье 1 закона РФ N3185-1 «О психиатрической помощи» говорится: «Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Правовые основы

По закону, государством должны обеспечиваться: неотложная психиатрическая помощь; консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях; все виды психиатрической экспертизы, определение временной нетрудоспособности; социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами; решение вопросов опеки; консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях; социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними; обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами; психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

В соответствии с вышеизложенным, государство гарантирует следующие виды психиатрической помощи:

1. Психиатрическое освидетельствование, суть которого состоит в определении, страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. Освидетельствование также проводится либо с согласия пациента (или его опекуна), либо по постановлению суда; возможно также проводить освидетельствование без согласия пациента, в случае его беспомощности, то есть неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или по витальным показаниям, вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи и т.д.

2. Амбулаторная психиатрическая помощь в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. Последнее «может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом - психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи».

В соответствии со ст. 39 настоящего Закона, администрация и медперсонал обязаны создать условия для осуществления прав пациентов, в т.ч. обеспечить находящихся в психиатрическом стационаре пациентов необходимой медицинской помощью, своевременно и полно ознакомить пациентов с необходимой информацией, в первую очередь, с их правами, своевременно информировать опекунов или иных представителей об изменениях в состоянии их здоровья, и т.п.

Государство осуществляет контроль за деятельностью специализированных учреждений, а также за соблюдением прав и интересов граждан по их просьбе или с их согласия при оказании им психиатрической помощи. В сфере социальной помощи и помощи в реабилитации больных предусмотрено особое положение: «Для обеспечения лиц, страдающих психическими расстройствами, психиатрической помощью и их социальной защиты государство: создает все виды учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов; организует общеобразовательное и профессиональное обучение несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами; создает лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, а также специальные производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких лиц; устанавливает обязательные квоты рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами; применяет методы экономического стимулирования для предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих рабочие места для лиц, страдающих психическими расстройствами; создает общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи; принимает иные меры, необходимые для социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами».

Заключение

При некоторых видах возбуждения имеет особо важное значение психотерапевтическое воздействие. Надо уметь успокоить больного, отвлечь его от тягостных переживаний, попытаться вселить оптимизм. Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех случаях возбуждения, за исключением кратковременных эпилептических пароксизмов или нерезко выраженных психогенных и психопатических состояний.

Методы удержания, фиксации и транспортировки в принципе те же, что и при других психотических состояниях, однако при возбуждении требуют особой четкости в организации, большего числа людей, способных удержать больного. Это же относится и к медикаментозному купированию возбуждения, которое должно проводиться непрерывно до момента поступления больного в психиатрическое учреждение.

Послабление возбуждения, временное успокоение больного не должно уменьшать интенсивность лечения и наблюдения за больным, так как возбуждение может возобновиться с прежней силой.

Для купирования кататонического и гебефренического возбуждения, а также при маниакальном возбуждении в качестве первой помощи обычно вводят 2-4 мл 2,5-процентного раствора аминазина или тизерцина внутримышечно. Чтобы предупредить коллапс, вводят 2 мл кордиамина внутримышечно. Чтобы купировать бредовое возбуждение, вводят 3- 5 мл 0,2-процентного раствора трифтазина (стелазина) с раствором аминазина.

При преобладании признаков галлюциноза и явлений психического автоматизма вводят 2-3 мл 0,5-процентного раствора галоперидола с раствором аминазина.

При психопатическом возбуждении нужно успокоить больного, постараться разрядить конфликтную ситуацию словами или действиями.

Литература

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М. 2001 - 47с.

2. Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Новосибирск. 1999-68с.

3. Вовин Р.Я., Иванов М.Я. // Социальная и клиническая психиатрии.; 1995- 92с.

4. Постановление Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 \"О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами\"

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Возникновение кататонического синдрома как самостоятельного психического заболевания. Характеристика триады Кербикова. Виды кататонического возбуждения и ступора. Характер симптома Павлова и Бумке. Проведение терапии кататонии на фоне шизофрении.

презентация , добавлен 22.07.2016


Психологические методы исследования психически больных. Организация психиатрической помощи. Учет психически больных в диспансерных учреждениях. Основные принципы организации психоневрологической помощи. Особенности признания больного психически больным.

реферат , добавлен 18.05.2010


Функционирование условно рефлекторного механизма на двух основных нервных процессах: возбуждения и торможения. Иррадиация, концентрация и индукция корковых процессов. Взаимодействие процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.

реферат , добавлен 15.11.2010


Механизм передачи возбуждения в химическом синапсе, особенности его строения. Виды и свойства медиаторов. Электрические и тормозные синапсы, особенности передачи сигнала. Пути фармакологической регуляции возникновения синаптического возбуждения.

презентация , добавлен 09.12.2014


Правила и особенности оказания психиатрической помощи. Основные условия, соблюдаемые медицинским персоналом. Изучение мер, принимаемых медицинским персоналом, при оказании экстренной психиатрической помощи. Применение специально разработанной анкеты.

реферат , добавлен 10.08.2010


Понятие симуляции психического заболевания, ее цели, способы, классификация, методы распознавания. Клинические критерии отличия истинного заболевания от симуляции. Понятие аггравации в судебно-психиатрической клинике, ее особенности и характер проявления.

реферат , добавлен 03.01.2010


Особенности деятельности ЦНС. Характеристика процессов возбуждения, проявление активности нейронов и значение их угнетения. Механизм пре-, постсинаптического и прямого торможения, рефлекс рецепторов Гольджи. Принципы координации рефлекторной деятельности.

презентация , добавлен 15.02.2014


Пуринергические средства: понятие, структура, предъявляемые требования и область применения. Механизм нейрохимической передачи возбуждения в их синапсе. Классификация и типы препаратов, механизм их действия, краткая характеристика представителей.

презентация , добавлен 02.10.2015


Значение фармакологии для практической медицины, положение среди других медицинских и биологических наук. Основные этапы развития фармакологии. Правила изготовления лекарственных препаратов и методы их контроля. Источники получения лекарственных средств.

реферат , добавлен 06.04.2012


Сущность автоматии в кардиологии, ее основные узлы и пути. Последовательные этапы сопряжения процессов возбуждения и сокращения в миокарде. Факторы, регулирующие частоту генерации возбуждения. Особенности сокращения сердечной мышцы в детском возрасте.

Медицина и ветеринария

Наилучший способ экстренного купирования всех видов возбуждения внутривенное введение аминазина если удастся удержать больного для проведения этой процедуры. Практически этим способом удается купировать большинство видов возбуждения или значительно уменьшить его в течение 1 2 дней создав тем самым условия для транспортировки больного или проведения дальнейшей терапии. Алкогольный делирий Необходимы купирование психомоторного возбуждения и устранение бессонницы поскольку наступление сна свидетельствует о приближающемся окончании психоза.

Методы купирования психомоторного возбуждения при различных психических заболеваниях

Если попытки словесного успокоения больного не достигают цели, следует продолжать меры по удержанию больного, одновременно с этим проводя медикаментозное купирование возбуждения: вводят аминазин и тизерцин по 50—100 мг через 2—3 часа до получения седативного эффекта. Наилучший способ экстренного купирования всех видов возбуждения — внутривенное введение ами-назина, если удастся удержать больного для проведения этой процедуры. Вводят медленно 2 мл 2,5 % раствора аминазина с 20 мл 40 % раствора глюкозы. При необходимости через 2—3 часа вливание можно повторить или перейти на внутримышечное введение. Следует помнить о вызываемом аминазином и тизерцином снижении артериального давления, в связи с чем первое время после инъекции больной 20—30 минут должен находиться в горизонтальном положении. По мере успокоения больного часть дозы психотропных препаратов можно давать внутрь. Практически этим способом удается купировать большинство видов возбуждения или значительно уменьшить его в течение 1—2 дней, создав тем самым условия для транспортировки больного или проведения дальнейшей терапии.

Алкогольный делирий

Необходимы купирование психомоторного возбуждения и устранение бессонницы, поскольку наступление сна свидетельствует о приближающемся окончании психоза. Традиционным методом купирования делирия является применение 0,5—0,7 г барбамила со 100 мл 40 % спирта. Наиболее сильные нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин по 50—100 мг внутримышечно) следует применять с осторожностью, учитывая их способность снижать артериальное давление и тем самым увеличивать риск возникновения коллапса. Более безопасны и достаточно эффективны высокие дозы транквилизаторов: 20—40 мг диазепама (седуксена, ре-ланиума) внутривенно или внутримышечно, 100—150 мг элениума внутримышечно, а также феназепама — до 10 мг в сутки.

Эффективны сочетание 0,6 г барбамила с 50 мг димедрола внутримышечно или 50 мг димедрола и 50 мг дип-разина внутримышечно либо внутривенное (медленное) введение 30—40 мл 20 % раствора оксибутирата натрия с 20—40 мг седуксена внутримышечно. Все лекарства вводятся медицинской сестрой по назначению врача. Лечение больных проводится, как правило, в специализированных психиатрических клиниках. Медицинская сестра осуществляет постоянное наблюдение за больными.

Психомоторное возбуждение

Резкое повышение двигательной и\или речевой активности, связанное с изменением психического состояния больного. Является неотложным состоянием в тех случаях, когда обусловлено психотическими расстройствами, выявляемыми у пациента. Следует отличать от физиологического повышения двигательной и речевой активности, обусловленного влиянием ситуационных факторов.

Наиболее часто встречаются следующие виды психомоторного возбуждения:

Галлюцинаторное – вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или пугающего характера и вытекает из содержания галлюцинаций. Выделяют два варианта галлюцинаторного психомоторного возбуждения по характеру преобладающих обманов восприятия:

В связи со зрительными галлюцинациями – в рамках синдромов помрачения сознания (делирий, сумеречное помрачение сознания)

В связи со слуховыми галлюцинациями на фоне ясного сознания - в рамках галлюцинозов органической и эндогенной природы

Дисфорическое – злобно-тоскливый аффект при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга

Тревожное – при ажитированной депрессии, при бреде

Депрессивное («депрессивный раптус») – внезапное возбуждение с аутоагрессивными действиями при меланхолической депрессии

Маниакальное – в рамках маниакального синдрома

Аффективно-шоковое – в рамках реактивных гиперкинетических психозов в ответ на тяжелую острую психическую травму

Кататоническое и гебефреническое – при соответствующих формах шизофрении в рамках соответствующих синдромов

Психомоторное возбуждение может сопровождать ряд тяжелых соматических состояний, которые нельзя однозначно отнести к вышеперечисленным видам возбуждения:

Гипертонический криз

Алкогольный и героиновый абстинентный синдром

Небольшие ишемические инсульты лобной локализации (часто протекают без параличей, что затрудняет диагностику)

Заболевания, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью I-II степени (начальные стадии гипоксии ЦНС)

Заболевания и травмы, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом

Острый инфаркт миокарда

Некоторые инфекционные заболевания (бешенство, столбняк и др.)

Некоторые отравления (психостимуляторы)

Неотложная помощь при психомоторном возбуждении в лечебном учреждении состоит из следующих этапов:

1) Физическое удержание больного – проводится силами медицинского персонала максимально бережно, для чего привлекается необходимое количество медицинских работников. Категорически недопустимо связывание больного и применение любых травмирующих методов фиксации. Допустимо осторожное удержание за конечности, прижатие за плечи к кровати или полу, мягкая фиксация туловища и конечностей с помощью простыни или одеяла. Врач обязан находиться с больным все время удержания и контролировать отсутствие осложнений (сдавление сосудов и нервов, вывихи, затруднение дыхания из-за нарушения экскурсии грудной клетки др.).

2) Применение лекарственных препаратов для купирования возбуждения. К препаратам выбора относятся бензодиазепиновые транквилизаторы. В нашей стране в настоящее время два транквилизатора доступны в инъекционной форме – диазепам и феназепам:

S.Diazepami 0.5% - 2.0–6.0 внутримышечно или

S.Phenazepami 0.1% - 2.0-4.0 внутримышечно

Доза определяется состоянием пациента. Эффект после внутримышечной инъекции развивается через 10-30 минут. Перед применением транквилизаторов врач обязан исключить состояния, при которых транквилизаторы противопоказаны. Внутривенное введение транквилизаторов не разрешается из-за риска нанесения травмы возбужденному больному и высокого риска остановки дыхания.

При развитии психомоторного возбуждения у пациента, страдающего серьезным соматическим заболеванием, к применению транквилизаторов следует относиться осторожно. Высокие дозы препаратов нередко приводят к развитию глубокого выключения сознания, что может способствовать утяжелению соматического состояния больного и, безусловно, затруднит последующие диагностические и лечебные манипуляции. В связи с этим предпочтительно введение небольших доз транквилизаторов, которое, при необходимости, всегда можно повторить.

Транквилизаторы предпочтительны при всех видах психомоторного возбуждения как в рамках собственно психических расстройств, так и при соматических заболеваниях. Применение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения в соматической практике необоснованно из-за высокого риска тяжелых побочных эффектов. Нейролептики значительно уступают транквилизаторам в отношении безопасности и их использование для врачей непсихиатрических специальностей не рекомендуется.

3 ) Вызов бригады СПП или психиатра-консультанта стационара .

4) После применения транквилизаторов и до приезда СПП (прихода психиатра-консультанта) врач обязан продолжать наблюдение за больным, даже если психомоторное возбуждение купировано.

Неотложной медицинской помощи требуют острые (в том числе внезапно развившиеся) расстройства психики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.), сопровождающиеся неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда действия больного становятся опасными для себя и окружающих. Таких пациентов должны лечить врачи-психиатры, и для оказания им неотложной помощи в штате крупных станций СМП выделены специализированные психиатрические бригады. Однако в малонаселенной (сельской) местности врачи-психиатры и психиатрические бригады отсутствуют и врач СМП нередко оказывается первым, кто встречается с такими больными. Кроме того, ему иногда приходится оказывать неотложную психиатрическую помощь при развитии психических расстройств у пациентов с различными заболеваниями внутренних органов (например, при высокой температуре, пневмонии, инфаркте миокарда и др.).

Неотложные терапевтические меро-приятия показаны только тем пациентам, состояние которых представляет угрозу для себя и других лиц, в первую очередь при наличии возбуждения и агрессивности, суицидальном поведении больного, состоянии измененного сознания, при отказе пациента от приема пищи и жидкости, его неспособности к самообслуживанию, а также при развитии тяжелых побочных эффектов психофармакотерапии.

Острые расстройства психики выявляют прежде всего во время беседы с пациентом, в ходе которой определяют тактику ведения больного. Основные задачи такой беседы определяют правила общения с пациентами с острыми расстройствами психики:

• установление первоначального контакта;
• налаживание доверительных отношений между врачом и пациентом;
• определение диагноза на синдромальном уровне;
• разработка плана оказания медицинской помощи и дальнейшей тактики.

Правильная психотерапевтическая тактика, проводимая медперсоналом в отношении больного с острым психозом, иногда может заменить медикаментозную помощь и в любом случае явиться крайне важным ее дополнением. Основное условие, которое должен соблюдать врач, — ни на одну минуту не терять «психиатрической бдительности», так как поведение больного в любой момент может резко измениться (около него не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения; не следует позволять ему подходить к окну и т. д.).

Помимо исследования психического состояния пациента, необходимо оценить его соматический и неврологический статус. С одной стороны, это необходимо, чтобы не пропустить соматоневрологическую патологию (в том числе черепно-мозговую травму, другие повреждения и заболевания), с другой — может помочь подтвердить психиатрический диагноз (например, выявить физическое истощение при депрессии) и правильно построить план неотложной терапии.

Следует помнить, что любое острое психотическое состояние, сопровождающееся дезорганизацией поведения, возбуждением или суицидальными тенденциями, может представлять угрозу не только для пациента, но и для окружающих. Следовательно, требуется проведение организационных мероприятий по обеспечению безопасности как больного, так и медицинского персонала. Во время беседы и осмотра необходимо сохранять настороженность. Если пациент агрессивен, не следует запирать комнату. Стоять или сидеть лучше рядом с дверью (чтобы из комнаты можно было быстро выйти), разместив по обе стороны пациента членов бригады СМП (санитар, водитель), работников милиции, при их отсутствии — родственников.

В случае вызова на место житель-ства, если больной закрылся в комнате или квартире, вскрытие дверей в это помещение проводят только с согласия родственников. Если же родственники не дают согласия на принудительный доступ к больному, несмотря на явно патологическое, по их описанию, его поведение, этот факт фиксируется в медицинской документации и вызов передается участковому психиатру в психоневрологический диспансер. При получении согласия двери вскрывают сами родственники больного или, по их просьбе, иные лица, включая представителей милиции и пожарных. Сотрудники милиции обязаны оказывать помощь медицинским работникам, обеспечивая безопасные условия для осмотра пациента. При вскрытии квартир одиноких больных обязательно присутствие сотрудников милиции, а также представителей ЖЭК для последующего опечатывания дверей. Домашних животных госпитализированных одиноких больных передают работникам милиции или ЖЭКа, а сам факт передачи заверяют актом.

В случае вызова на рабочее место больного осматривают в помещении медицинского пункта, а если такового нет — в административных помещениях, где больной лишен возможности оказать вооруженное сопротивление.

Если больной при виде медицинских работников убегает, преследование его по улице недопустимо во избежание дорожно-транспортных происшествий. О факте побега больного немедленно информируют ответственного врача СМП, который должен уведомить сотрудников милиции о произошедшем.

Несмотря на то, что квалифицированная оценка тяжести симптоматики может быть дана только психиатром, при необходимости экстренные терапевтические мероприятия проводят и другие клиницисты, в том числе врач СМП. Общая стратегия при оказании скорой помощи пациенту с психическим расстройством сводится к обеспечению безопасности самого больного (что подразумевает предотвращение самоубийства или самоповреждения), а также предотвращение нанесения возможного вреда окружающим и медицинскому персоналу (т. е. предотвращение проявления агрессии).

Неотложная медицинская помощь при острых психических расстройствах включает фармакотерапию, физическое удержание (фиксацию пациента), доставку на прием к психиатру, а при необходимости — в стационар (зависит от наличия специализированных психиатрических бригад СМП). Если больной нуждается в оказании помощи и госпитализации, следует получить согласие пациента. В то же время охваченность переживаниями и отсутствие к ним критического отношения со стороны пациента при некоторых острых психопатологических состояниях в ряде случаев предполагают необходимость оказания медицинской помощи, в том числе и госпитализации, без согласия пациента.

В соответствии с Законом Россий-ской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) госпитализация больного в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя может производиться в том случае, если лечение больного или его обследование возможны только в стационарных условиях, а само психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) непосредственную опасность для самого больного или окружающих;

б) беспомощность больного, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред здоровью самого больного вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

Первичное психиатрическое освидетельствование и решение вопроса о госпитализации больного в психиатрический стационар является исключительной компетенцией врача-психиатра (Закон РФ «О психиатрической помощи…», 1992), соответственно, пациент, требующий неотложной психиатрической помощи, должен быть незамедлительно осмотрен психиатром.

Таким образом, врач линейной бригады СМП при очевидной необходимости оказать неотложную медицинскую помощь больному и действовать в его интересах согласно Закону РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) может нарушить Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992). Наиболее доступный выход из сложившейся ситуации (при отсутствии в регионе выездной специализированной психиатрической службы) — доставка больного машиной СМП на прием к психиатру в психоневрологический диспансер, а в ночное время — в приемный покой стационара. Однако даже транспортировка пациента к врачу-психиатру (особенно в случаях развившегося психомоторного возбуждения) требует определенных знаний и навыков врача СМП.

Основная задача лекарственной терапии на догоспитальном этапе — не лечение собственно заболевания, а медикаментозная «подготовка» больного, позволяющая выиграть время до консультации психиатра или до госпитализации в психиатрический стационар. Основной принцип оказания помощи при острых психопатологических состояниях — синдромологический или даже симптоматический подход.

Адекватное применение психофармакологических средств позволяет обеспечить быстрый контроль практически всех острых психопатологических состояний. Необходимо помнить, что даже при, казалось бы, эффективной терапии улучшение может быть нестабильным, и поведение пациента в любой момент вновь может стать непредсказуемым. Соответственно, при наличии показаний не следует пренебрегать временной механической фиксацией, тем более если неотложная помощь оказывается больному с сильным двигательным возбуждением при резком снижении у него критики к своему поведению. О формах и времени применения мер физической фиксации больного делается обязательная запись в медицинской документации.

Как показывает практика, психомоторное возбуждение и агрессивность составляют основную группу среди всех психических расстройств, требующих неотложной помощи. Именно возбуждение оказывается наиболее частым поводом для вызова бригад СМП.

В условиях скорой помощи нередко встречаются состояния возбуждения, развившиеся на фоне острой неврологической патологии (черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения), экзогенных отравлений (например, фосфорорганическими соединениями), эндогенных интоксикаций (в том числе инфекциях), острых терапевтических (например, инфаркт миокарда) и хирургических (например, острая патология в брюшной полости) заболеваний, неотложных состояний, сопровождающихся выключением сознания (сопор, неглубокая кома) и др. В этих случаях неправильная оценка соматоневрологического статуса может отсрочить необходимую экстренную терапевтическую, хирургическую или иную помощь.

Возбуждение представляет собой сложное патологическое состояние, включающее речевой, мыслительный и двигательный компонент. Оно может развиваться на фоне бреда, галлюцинаций, расстройств настроения, сопровождаться растерянностью, страхом и тревогой. Возбуждение является одним из проявлений болезни, «узловой» ее точкой, в которой проявляются специфические для каждого заболевания особенности.

В то же время клинико-психопатологическое своеобразие этого состояния при различных заболеваниях сохраняется лишь до известной степени: нарастание возбуждения стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться хаотичным, мышление — бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности. Возбуждение способно приводить к значительным метаболическим изменениям, и даже вторичной гипоксии мозга, способствовать декомпенсации и развитию острых расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

Выделяют следующие формы психомоторного возбуждения.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение характеризуется наплывом зрительных (враги, звери, чудовища) или слуховых (угрожающие, обвиняющие «голоса») галлюцинаций и/или бредовыми идеями (чаще преследования или воздействия). Галлюцинаторно-бредовое возбуждение наблюдается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном психозе, алкогольном делирии (белой горячке) и галлюцинозе. В этих случаях поведение больных зависит от характера галлюцинаторно-бредовых переживаний. Больные часто разговаривают с воображаемыми собеседниками («голосами»), отвечают на их вопросы и ведут оживленный диалог. Больной во всем окружающем усматривает опасность для себя и не всегда понимает смысл происходящего с ним. Такие больные эмоционально напряжены, настороженны, подозрительны (могут быть злобными), их ни на минуту не оставляет ощущение нависшей над ними угрозы. Это состояние сопровождается тревогой и страхом. Больные всюду видят опасность и считают, что все окружающие настроены против них, это побуждает больных к самообороне. Защищаясь, они пытаются спастись бегством, нападают на окружающих и даже могут (это отмечается редко) предпринимать суицидальные попытки, чтобы избавить себя от мучений. Разновидностью такого возбуждения является делириозное состояние.

Кататоническое возбуждение проявляется пролонгированным или приступообразным моторным беспокой-ством, чаще в виде бессмысленных однообразных (стереотипных) движений. Кататоническое возбуждение обычно наблюдается при шизофрении или органических заболеваниях головного мозга. Для таких больных характерен негативизм (активное или пассивное противодействие окружающим, в том числе бессмысленное сопротивление осуществлению или полный отказ выполнять какие-либо действия и движения), вербигерации (речевая стереотипия, склонность к монотонно-однообразному повторению одних и тех же слов и фраз, часто совершенно бессмысленных), эхолалия (повторение фраз или слов из высказываний окружающих), эхо-праксия (повторение движений), парамимия (несоответствие мимических реакций эмоциональному и интеллектуальному переживанию). Выделяют «немое» и импульсивное кататоническое возбуждение. «Немое» возбуждение — безмолвное хаотичное, бессмысленное, с яростным сопротивлением окружающим, часто с агрессией и/или аутоагрессией. Импульсивное возбуждение характеризуется неожиданными, внешне немотивированными поступками больных — внезапно вскакивают, куда-то бегут, с бессмысленной яростью нападают на окружающих (могут «застывать» в оцепенении на непродолжительное время и вновь возбуждаться).

Гебефреническое возбуждение имеет следующие ведущие признаки: крайне манерное, нелепо-дурашливое поведение с поступками парадоксально-вычурного характера (больные кривляются, гримасничают, коверкают слова, танцуют, прыгают, кувыркаются), сопровождающееся немотивированным весельем и нелепыми высказываниями.

Депрессивное возбуждение возникает в связи с нарастанием у больных тревоги и страха на фоне пониженного настроения и отсутствием двигательного торможения, что проявляется двигательным возбуждением, доходящим до буйства. Обычно такое возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, но может встречаться и при ряде других психических расстройств. Клинические проявления ажитированной депрессии характеризуются сочетанием выраженного аффекта тоски и тревожного беспокойства. Больные мечутся, испытывают «страшные» душевные муки, высказывают идеи самообвинения и самоуничижения. Часто они считают, что только уход из жизни принесет облегчение им и окружающим, в связи с чем чрезвычайно высока опасность суицидных действий, обычно изощренно и тщательно подготавливаемых. Меланхолический раптус — наивысшая форма депрессивного возбуждения, с развитием на фоне выраженной и острой мучительной тоски и растерянности внезапных «взрывов» -приступов неистового двигательного возбуждения и отчаяния, с выражением ужаса на лице, стонами, рыданием, заламыванием рук, метанием больных (не могут «найти себе места»), способны на самоповреждение, вплоть до суицида.

Маниакальное возбуждение сопровождается повышенным настроением, стремлением к постоянной активной деятельности и речевым возбуждением. Маниакальное возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, щизофрении, органических заболеваний головного мозга, при лечении стероидными гормонами и отравлением акрихином. Такие больные беспричинно веселы, находятся в постоянном движении, испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы в своей деятельности, легко входят в контакт, берутся за любое дело, но ничего не доводят до конца. При разговоре легко переключаются с одной темы на другую, не закончив обсуждение предыдущей. Когда возбуждение достигает своего максимума, больные не могут «усидеть на месте», постоянно громко говорят и даже кричат, все попытки их успокоить остаются безрезультатными. Присоединяется стойкая бессонница. В этот период веселое настроение может сменяться раздражительной гневливостью, больные не терпят возражений, открыто выражают свое недовольство, проявляя бурные злобные и агрессивные реакции с разрушительными действиями при попытках окружающих помешать реализации их планов. Переоценка больными собственных возможностей и неспособность контролировать свои поступки в сочетании с приступами агрессивности иногда приводят к опасным поступкам (например, изнасилование, убийство).

Паническое (психогенно обусловленное) возбуждение представляет бессмысленное моторное возбуждение в форме так называемой «двигательной бури». Причиной такого возбуждения обычно бывают внезапно возникшие сильные эмоциональные потрясения от психотравмирующих ситуаций, несущих непосредственную угрозу жизни людей (аварии на транспорте, промышленные катастрофы, пожары, землетрясения, наводнения и др.). На фоне возникающих расстройств сознания, от аффективно суженного до глубоких сумеречных состояний, преобладает двигательное возбуждение — от однообразно монотонного до беспорядочно-хаотичного. Характерны бессмысленные движения и поступки (больные мечутся, куда-то стремятся, в панике убегают, часто навстречу опасности), не реагируют на вопросы окружающих, могут наносить себе повреждения, пытаться покончить с жизнью. При чрезвычайных ситуациях, когда в толпе преобладает аффект ужаса и страха, одной из задач, помимо оказания медицинской помощи, является выявление «лидера» (одного человека или группы людей), создающего панику и немедленное удаление его (их) с помощью сотрудников милиции из очага.

Психопатическое возбуждение характерно для психопатий и психопатоподобного поведения на фоне органического поражения головного мозга. Как и психогенное, психопатическое возбуждение обусловлено какими-либо психологическими причинами, отличием же является его целенаправленность. Характерно несоответ-ствие чрезмерно бурной эмоциональной реакции минимальному по силе и качеству раздражителя. Такие больные крайне возбуждены, крикливы, злобны, бранятся (часто нецензурно), сопротивляются осмотру и собеседованию, склонны к агрессивным, разрушительным действиям, могут демонстративно наносить себе по-вреждения. Их гнев обычно носит целенаправленный характер против конкретного лица — мнимого обидчика. При попытках удержать таких лиц возбуждение возрастает; содержание речи (требования, угрозы, брань) меняется в зависимости от действий окружающих и ситуации. Часто психопатическое возбуждение носит «театральный» характер, больные стремятся привлечь к себе внимание, «работают на публику». Возбуждение вначале целенаправленное (реализация влечения или установки), затем — глобальное, с сужением сознания, иногда до истерических сумеречных состояний.

Эпилептическое возбуждение возникает внезапно и сопровождается выраженным аффектом злобы, агрессивно-разрушительными действиями на фоне галлюцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера. Возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожными припадками или после них, при эпилептических психозах и органических заболеваниях головного мозга. Эпилептическое возбуждение обычно протекает на фоне сумеречного расстройства сознания (исключающего возможность контакта с больными и критику больного к своим действиям) и по своей интенсивности превосходит все остальные варианты, встречающие-ся в психиатрической практике. Силу аффекта определяют яркие, устрашающего характера галлюцинации с картинами мировых катастроф, бушующих пожаров, массовых убийств; больной слышит угрозы, крики, стоны, видит льющуюся кровь. Характерна крайняя степень агрессивности (как разрядка аффекта), направленной на окружающих, возможны тяжелые последствия (убийство, увечье, аутоагрессия и т. п.).

Суетливое (старческое) возбуждение наблюдается при выраженном атеро-склерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у пожилых людей, часто при нарастании приобретенного слабоумия (деменции). Развивается постепенно на фоне старческой бессонницы, является проявлением «захватывающих» больного тревожных мыслей и опасений. Сопровождается бесцельными действиями и двигательным беспокойством (больные рвутся из постели и комнаты, куда-то суетливо собираются, ищут и укладывают вещи, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать их оказывают довольно активное сопротивление, вплоть до агрессии).

Действия врача линейной бригады СМП на вызове схематично представлены на .

Обычно диагностика психомоторного возбуждения не представляет особых трудностей. В данных случаях важным является оценить степень возможной агрессии больного.

Во время осмотра поведение врача должно подчиняться определенным правилам.

• Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию больного. Беседа должна вестись спокойно, с разумной настойчивостью, непротиворечием больному, выполнением допустимых его требований. В части случаев больного удается успокоить правильно проведенной беседой.
• Установлению контакта способствует создание у больного впечатления, что врач может встать на его место («Я понимаю, что вы очень нервничаете…»).
• Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза.
• В то же время важно не дать больному возможность причинить вред врачу. Желательно, чтобы рядом находились сотрудники. Следует продумать, как защитить лицо, шею и голову. Предварительно нужно снять очки, галстук, ожерелья и т. д. Во время беседы врач должен позаботиться о возможном «отступлении» и находиться к двери кабинета или палаты ближе, чем пациент.

При достаточно выраженном проявлении психомоторного возбуждения необходимости задавать вопросы больному может не быть, особенно при агрессивном поведении пациента. В отдельных случаях (проявление интоксикации различными веществами, при черепно-мозговой травме и т. п.) вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для дифференциальной диагностики анамнестических сведений (возможность приема отравляющих средств, травмы и т. д.).

В первую очередь внимание врача должно быть направлено на выявление наиболее характерных симптомов возбуждения — ускорения и усиления проявлений двигательного (моторного) и психического (мышление, речь) беспокойства.

Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпитализации в специализированный стационар. Для этого должна быть немедленно вызвана психоневрологическая бригада СМП, врачом которой будет определена дальнейшая тактика ведения больного.

Проводя все вышеуказанные меро-приятия, нужно не оставлять попыток установить контакт с больным, успокоить его, объяснить происходящее.

Лечение

При оказании помощи возбужденному больному основная задача врача СМП состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Часто для контроля над беспокойством достаточно бывает создать спокойную обстановку и наладить контакт с пациентом, чтобы он чувствовал себя в безопасности.

При психотических расстройствах (бред, галлюцинации) для купирования возбуждения применяют нейролептики-антипсихотики. Основное показание к инъекциям психотропных средств — отсутствие согласия больного на лечение, поскольку различия между таблетированными и инъекционными формами препаратов касаются в основном скорости развития терапевтического эффекта и, в меньшей степени, уровня достигаемой седации. Оптимальный путь введения лекар-ственных средств — внутримышечный; внутривенное введение препаратов необязательно, а в некоторых случаях физически невозможно.

Современные стандарты терапии предполагают использование таблетированных (например, рисперидон, оланзапин) и инъекционных форм атипичных антипсихотиков (например, Рисполепт Конста) в качестве средств первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва. При декомпенсации психического заболевания у соматически здорового пациента для купирования возбуждения при необходимости используются максимальные дозы препаратов. Обычно внутримышечно вводят оланзапин (Зипрекса) в дозе 5-10 мг или зуклопентиксол (Клопиксол-Акуфаз) в дозе 50 мг. Введение некоторых нейролептиков (галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин) нередко сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств и требует параллельного использования корректоров — антипаркинсонических средств, таких как тригексифенидил (Циклодол, Паркопан, Ромпаркин). При отсутствии атипичных нейролептиков можно вводить 100-150 мг (4-6 мл 2,5 %-ного раствора) хлорпромазина (Аминазина) или левомепромазина (Тизерцина) внутримышечно. Введение нейролептиков требует контроля уровня артериального давления в связи с опасностью развития коллапса. Для профилактики ортостатических реакций применение нейролептиков в дозах, превышающих минимально эффективные, следует сопровождать внутримышечной инъекцией 2,0-4,0 мл 25 %-ного раствора Кордиамина (в другую ягодицу).

Из таблетированных препаратов предпочтение отдается рисперидону (Рисполепт) в дозе 1-4 мг или обладающему сильным нейролептическим и седативным действием клозапину (Азалептин, Лепонекс) в дозе до 150 мг однократно.

Допускается временная фиксация больного с тяжелым возбуждением при обязательном документировании врачом СМП данной процедуры. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими.

Согласно закону «О милиции» (1991) и приказу МЗ РФ и МВД РФ «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» № 133/269 от 30 апреля 1997 г. правоохранительные органы должны в подобных случаях оказывать содействие врачам.

Транквилизаторы (в частности, бензодиазепины) наиболее эффективны при невротических расстройствах, в частности при панических атаках; их применение рекомендуется также в тех случаях, когда диагноз неясен. Из группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом, например, лоразепама. При возбуждении, развивающемся вслед-ствие глубоких метаболических расстройств (при интоксикации, тяжелой инфекции и др.), также предпочтительно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда — диазепама в дозе 10-30 мг (2-6 мл 0,5 %-ного раствора) или лоразепама в дозе 5-20 мг (2-8 мл 0,25 %-ного раствора). Нейролептики в таких случаях лучше не применять, а при необходимости их использования дозу препаратов следует уменьшать.

При ажитированной депрессии (с длительным речедвигательным возбуждением), меланхолическом раптусе возможно внутримышечное введение антидепрессантов с седативным действием (с целью потенцирования успокаивающего эффекта), например амитриптилина в дозе 40-80 мг (2-4 мл 2 %-ного раствора). Дозы психотропных средств, доступных в инъекционной форме и используемых для оказания неотложной помощи при психических расстройствах, приведены в .

Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики, в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином (Димедрол) или прометазином (Дипразин, Пипольфен), или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжелых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

Лекарственные препараты вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением их перорально, влияя тем самым на скорость начала действия препарата.

Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию.

Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором — тригексифенидилом (Циклодол) в дозе 2 мг.

В большей степени выбор используемого лекарственного средства будет определяться доступностью необходимых препаратов (в том числе в арсенале врачей СМП) и минимумом возможных отрицательных последствий. По нашим наблюдениям (данные крупного многопрофильного стационара мегаполиса), большее число случаев проявления тяжелых побочных дейст-вий проводимой терапии на догоспитальном этапе связано с назначением некорректно подобранных доз такого доступного «неучетного» транквилизатора, как Феназепам.

Врачу линейной бригады СМП следует знать отдельные положения Приказа МЗ РФ «О скорой психиатрической помощи» № 108 от 08.04.98 г. для того, чтобы лучше ориентироваться при ведении больных с психическими отклонениями.

Часто встречающиеся ошибки:

• Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением.
• Недооценка опасности психомоторного возбуждения для самого больного и окружающих (в том числе непривлечение помощи сотрудников милиции).
• Пренебрежение методами физического удержания.
• Уверенность в необходимости только внутривенного введения седативных средств, исключая внутримышечный и пероральный пути.
• Неиспользование корректоров при введении нейролептиков, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.

Проводя любое медикаментозное вмешательство, врач СМП должен помнить, что дозы психотропных препаратов подбирают исходя из физического состояния больного (масса тела, возраст, сопутствующая соматоневрологическая патология).

Кроме того, следует учитывать, что применение психотропных средств «стирает» выраженность психопатологической симптоматики, что в последующем создает трудности психиатру в принятии решения о недобровольной госпитализации пациента. Соответственно, психофармакологическое вмешательство на догоспитальном этапе целесообразно только в тех случаях, когда психическое состояние пациента может помешать его благополучной транспортировке; исключение составляет длительная транспортировка из отдаленных мест. Такой же тактики придерживаются и специализированные психиатрические бригады.

В. Г. Москвичев , кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

ВОЗБУЖДЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЕ (возбуждение психомоторное), психическое расстройство, проявляющееся резким ускорением и беспорядочностью процессов мышления, речи, повышением интенсивности эмоций, двигательной активности и их неадекватностью внешней ситуации. В зависимости от преобладания возбуждения в той или иной сфере психики и психосоматики выделяют идеаторно-речевое, двигательное, аффективное возбуждение. Кроме того, интенсивность возбуждения психического обусловливает его внешние проявления. При умеренном возбуждении психическом поведение больных производит впечатление «торопливости», «спешки», хотя ещё сохраняет относительную целенаправленность и понятность. При усилении двигательного возбуждения движения становятся порывистыми, действия незавершёнными, импульсивными, хаотическими, приближаясь к гиперкинезам. При преобладании ассоциативно-речевого возбуждения резко ускоряется течение мыслей. Ассоциации приобретают автоматический характер, не контролируются господствующими идеями и представлениями. Цель мышления может полностью исчезать в хаосе ассоциаций, которые, причудливо смешиваясь в неуправляемом потоке мыслей, могут создавать картину так называемой скачки идей - непрерывной смены одной незаконченной мысли другой (например, при маниакальном состоянии). Больные не справляются с натиском мыслей, образов и представлений и не в состоянии удержать хотя бы одну связную мысль. Они воспринимают лишь поток своих мыслей, не успевая понять их содержание и испытывая страх сойти с ума. Ускоренная речь становится бессвязной, лишённой грамматического строя. Больные повторяют одни и те же слова и фразы, рифмуют логически не связанные словосочетания. Их речь теряет коммуникативную функцию, становится разорванной, невнятной или полностью прекращается, и возбуждение психическое становится безмолвным («немым»). Аффективное возбуждение выражается буйством чувств - гнева, злобности, страха, веселья, экстаза, тоски. В соответствии с преобладающим аффектом говорят о гневливом, весёлом или тоскливом возбуждении. Аффективное возбуждение обычно сочетается с речевым и двигательным возбуждением.

Возбуждение психическое наблюдается при многих психических заболеваниях, а также экзогенно-органических и интоксикационных поражениях центральной нервной системы. Возбуждение психическое выступает как симптом различных психопатологических состояний: маниакальных, депрессивных, кататонических, гебефренических, делириозных, эпилептиформных.

При мании развивается общее возбуждение психическое в виде экстаза, бессвязной речи, патетического двигательного возбуждения. При ажитированной депрессии - тревожное возбуждение с вербигерацией (стереотипное повторение слов, фраз), отчаянием, вплоть до меланхолического неистовства - раптуса, с попытками самоубийства. При кататонии преобладает хаотическое двигательное и речевое возбуждение без сопутствующего аффекта. Больные плюются, кусаются, дерутся, царапаются, пачкают себя фекалиями, противодействуют любым попыткам их удержания. О внутренних переживаниях в этом состоянии больные, как правило, впоследствии ничего не могут сообщить. Некоторые из них говорят о каких-то неодолимых импульсах, заставляющих их совершать прыжки, кувыркаться и т. д. Для гебефренического возбуждения характерны дурашливость, хохот, гримасы, паясничанье. Больные кривляются, прыгают, пляшут, цинично шутят, иногда проявляют агрессию.

При делирии двигательное возбуждение сочетается с аффектом страха, зрительными и осязательными галлюцинациями, дезориентировкой в окружающем. Так называемые аффективно-шоковые (катастрофические) реакции проявляются бурным хаотическим возбуждением, стремлением к бегству, бесцельным метанием, «двигательной бурей». Возбуждение психическое при истерии характеризуется демонстративностью, патетической театральностью: пациенты заламывают руки, рыдают, рвут на себе волосы, одежду, изображают сцены, отражающие психотравмирующую ситуацию. Возбуждение при эпилептической дисфории отличается неудержимостью, брутальностью, сумеречным расстройством сознания, внезапной агрессией.

Во всех случаях возбуждение психическое представляет опасность для жизни самого больного и окружающих его лиц, в связи с чем его относят к ургентным состояниям, то есть состояниям, требующим неотложной медицинской помощи, которая включает госпитализацию, создание спокойной обстановки, обеспечение постоянного надзора и ухода, адекватную терапию в зависимости от основного заболевания. Прогноз зависит от своевременности лечения и течения основного заболевания.

Лит.: Ясперс К. Общая психопатология. М., 1997; Руководство по психиатрии. М., 1999. Т. 1 ; Снежневский А. В. Общая психопатология. М., 2001.

В. Г. Остроглазов.

Психомоторное возбуждение – это патологическое состояние, которое проявляется в усилении психической и двигательной активности разной степени выраженности. Этот синдром выражается тревогой, гневом, растерянностью, агрессивностью или, наоборот, чрезмерным весельем и другим неадекватным поведением.

Психомоторное возбуждение может длиться как несколько минут, так и целую неделю. Все зависит от клинических проявлений основного заболевания, т.к обычно этот синдром является симптомом других, более сложных психопатических синдромов. Но, каким бы ни было основное заболевание, симптомы возбуждения в основном одни и те же:

• неожиданное обострение болезни;
• неадекватность, проявляющаяся в движениях;
• изменение эмоционального состояния больного;
• агрессия, направленная как на защиту, так и на нападение (может иметь суицидальную подоплеку).

Такие больные представляют собой опасность не только для окружающих из-за агрессивного поведения, но и для самих себя, потому проявления симптомов психомоторного возбуждения требуют срочного оказания неотложной помощи.

Причины

Психомоторное возбуждение может вызываться по различным причинам в зависимости от случая больного. Из основных причин выделяют:

1. Реакция на стресс. В экстремальных ситуациях (например, после ситуаций, угрожающих жизни) у психически здоровых людей может возникнуть реактивный психоз, который выражается в двигательном беспокойстве разной степени интенсивности и может резко сменяться ступором.
2. Обострение инфекционных болезней с интоксикацией ЦНС.
3. Различные виды поражения головного мозга.
4. Эпилепсия. Возникает при сумеречном расстройстве сознания и характеризуется внезапностью, агрессивностью и разрушительностью. Такие больные чрезвычайно опасны для окружающих, потому требуют неотложной помощи при первых проявлениях симптомов.
5. Интоксикации, острые или хронические (например, алкогольные).
6. Делирий или помрачение сознания с возникновением галлюцинаций, образного бреда и чувства страха.
7. Поражения головного мозга в коматозных состояниях.
8. Истерия, которая возникает как реакция на определенный раздражающий фактор. Проявляется в агрессивности и злобе к конкретным лицам, на которых больной держит обиду. Такие пациенты часто пытаются привлечь к себе внимание своим поведением, криками и вызвать сочувствие окружающих.
9. Психические заболевания: депрессивный психоз, мания, шизофрения и биполярное расстройство.

Какой бы ни была причина появления психомоторного возбуждения, больной нуждается в неотложной помощи при первых же симптомах.

Виды синдрома

Различают такие виды психомоторного возбуждения:

• Кататоническое возбуждение чаще всего проявляется в таких симптомах, как импульсивность и нескоординированность движений, иногда их ритмичность и однообразие, говорливость. Этот вид возбуждения чаще всего проявляется как один из симптомов шизофрении.
• Гебефреническое возбуждение может быть одним из этапов кататонического и выражается в дурашливости больного, бессмысленных действиях иногда с агрессией. Также встречается как один из симптомов шизофрении.
• Галлюцинаторное возбуждение проявляется в напряженности и чрезмерной сосредоточенности, изменчивой мимике, бессвязной речью, оборонительными агрессивными жестами и движениями. Этот синдром проявляется чаще всего у больных алкоголизмом и входит в группу синдромов помрачения сознания.
• Бредовое возбуждение возникает вследствие появления идей преследования, отправления, бреда. Больные с таким синдромом часто очень напряжены и агрессивны, могут угрожать и даже применять силу, потому очень важно обеспечить им неотложную помощь и лечение.
• Два последних упомянутых вида возбуждения чаще всего проявляются как симптомы галлюцинаторно-бредовых синдромов, например, шизофрении, патологии головного мозга и симптоматических психозов.
• Маниакальное возбуждение выражается в приподнятом настроении, ускорением мыслительных процессов, повышенным стремлением что-то делать, непоследовательностью в мышлении, суетливостью. Также протекает при шизофрении и часто дополняется помрачениями сознания, бредом и галлюцинациями.

• Тревожное возбуждение – характеризуется постоянным тревожным состоянием больного, беспокойством, постоянным желанием перемещаться, что-то делать. Такие больные не могут спокойно сидеть на месте, постоянно двигаются, качаются на стуле и т. д. Двигательное возбуждение часто сопровождается повторением коротких фраз или отдельных слов. Такой синдром наблюдается в течение депрессивных расстройств и, может резко перерасти в так называемый раптус или неистовое возбуждение, при котором больные мечутся, совершают действия с суицидальной целью.
• Дисфорическое возбуждение выражается в угрюмости и напряжении, недоверчивости и злобности. Такие симптомы характерны для синдрома эпилепсии и заболеваний головного мозга.
• Эпилептиформное возбуждение проявляется внезапно возникающими резкими движениями, агрессивностью, бредом, галлюцинациями и страхом. Больной в таком состоянии нуждается в неотложной помощи и госпитализации, чтобы не допустить суицида или нанесения вреда другим. После прекращения такого возбуждения у больных часто наблюдается амнезия. Также может появиться дезориентация во времени и месте. Этот вид возбуждения также возникает при эпилепсии и заболеваниях головного мозга.
• Обычно, психогенное возбуждение вызывается вследствие получения больным какой-либо психической травмы, например, угрозы жизни, и выражается в суженности сознания, паническом настроении, страхе. Также может возникать агрессия к лицам, с которыми у пациента наблюдается непонимание. Находясь в таком состоянии, больные опасны для окружающих, т.к. могут не только угрожать, но и напасть на человека. Потому человеку с таким видом психомоторного возбуждения нужно неотложное лечение.
• Эретическое возбуждение наблюдается у больных олигофренией. Оно характеризуется разрушительными действиями больного, чаще всего бессмысленными, которые сопровождаются криками.

Лечение

Из-за агрессивности и риска, что больной причинит вред себе или окружающим, неотложная помощь должна быть оказана ему на месте. Лечение проводит только психиатр. Но подобное состояние может возникнуть неожиданно, например, на улице или в учреждении, потому от медработника требуется скорость в оказании помощи и находчивость. Его задача во время оказания помощи также состоит в том, чтобы обезопасить как самого пациента, так и окружающих. Для этого посторонних выводят из помещения, остаются только несколько человек для обеспечения неподвижности пациента.

Первый этап лечения обычно заключается в иммобилизации пациента с помощью широких мягких повязок. Важно зафиксировать отдельно верхние и нижние конечности и плечевой пояс. Стоит следить за тем, чтобы сосуды и нервные стволы не были сжаты, т.к это может привести к осложнениям в состоянии пациента. Иногда приходится также фиксировать голову больного с помощью длинного полотенца, которое накладывается на лоб и концами прижимается к обеим сторонам кровати.

Если пациент находится в сознании и с ним возможен контакт, доктор обязан разъяснить пациенту опасность его состояния и что ему требуется лечение.

Следующим этапом становится срочная медикаментозная помощь: транквилизаторы разных видов, которые помогают быстро обеспечить помощь больному и снять психомоторное возбуждение.

Купирование психомоторного возбуждения происходит с помощью внутримышечного или внутривенного введения нейролептиков с выраженным седативным действием, например, можно использовать левомепрозин – 50–75 мг, клозапин – 50 мг. Одним из самых эффективных препаратов для купирования является аминазин, его вводят внутримышечно в зависимости от веса, роста и возраста в количестве от 25 до 100 мг. Туда же набирают и такое же количество раствора новокаина (0,25–0,5%). Обычно после введения этих препаратов больной успокаивается и быстро засыпает. Но, несмотря на это больной должен находиться под постоянным присмотром, как во время перевозки, так и в стационаре, чтобы не допустить повторных разрушительных действий.

Стоит также заметить, что ослабление степени возбуждения у пациента не должно стать причиной уменьшения интенсивности лечения или наблюдения за больным, т.к. в таком случае психомоторное возбуждение может возобновиться с новой силой и больному придется оказывать повторную помощь.

Если больной и раньше наблюдался у врача с таким же синдромом, купирование должно происходить с помощью тех же препаратов, но дозы должны увеличиться в два раза.

Самыми опасными являются больные с выраженными кататоническими и галлюцинаторно-бредовыми видами возбуждения, из-за неожиданных импульсивных поступков, которые могут нанести вред.