Патанатомия рак желудка. Патологическая анатомия рак желудка. Ультразвуковая компьютерная томография

Патологическая анатомия.

Бляшковидный рак (уплощенный, поверхност-ный, стелящийся) встречается в 1-5% случаев рака желудка и является наиболее редкой формой. Опухоль находят чаще в пилорическом отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, длиной 2-3 см, бляшковидного утолщения слизистой оболочки (рис. 199). Подвижность складок слизистой оболочки в этом месте несколько ограничена, хотя опухоль редко прорастает подслизистый слой. Гистологически бляшковидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже – недифференцированного рака.

Полипозный рак составляет 5% случаев карциномы желудка. Он имеет вид узла с ворсинчатой поверхностью диаметром 2-3 см, который располагается на ножке (см. рис. 199). Ткань опухоли серо-розоватая или серо-красная, богата кровеносными сосудами. Иногда полипозный рак развивается из аденоматозного полипа желудка, однако чаще он представляет следующую фазу экзофитного роста бляшковидного рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживают аденокарциному, иногда – недифференцированный рак.

Фунгозный (грибовидный) рак встречается в 10% случаев. Как и полипозный рак, он имеет вид узловатого, бугристого (реже с гладкой поверхностью) Образования, сидящего на коротком широком основании (см. рис. 199). На поверхности опухолевого узла нередко встречаются эрозии, кровоизлияния или фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная, хорошо отграничена. Фунгозный рак можно рассматривать как фазу экзофитного роста полипозного рака, поэтому при гистологическом исследовании он представлен теми же типами карциномы, что и полипозный.

Изъязвленный рак встречается очень часто (более чем в 50% случаев рака желудка). Он объединяет различные по генезу злокачественные изъязвления желудка, к которым относят первично-язвенный рак, блюдцеобразный рак (ракязва) и рак из хронической язвы (язва-рак).

Первично-язвенный рак желудка (рис. 200) мало изучен. Обнаруживают его редко. К этой форме относятся экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопичес-ком исследовании чаще обнаруживается недифференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) – одна из самых частых форм рака желудка (см. рис. 200). Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухоли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образование, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже – недифференцированным раком.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка (см. рис. 200), поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке – разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже – недифференцированного рака.

Инфильтративно-язвенный рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других – эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообразна – это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживается как аденокарцинома, так и недифференцированный рак.

Диффузный рак (см. рис. 199) наблюдается в 20-25% случаев. Опухоль растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соединительнотканных прослоек. Стенка желудка при этом становится утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утрачивает свой обычный рельеф: поверхность ее неровная, складки неравномерной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Поражение желудка может быть ограниченным (в этом случае опухоль находят чаще всего в пилорическом отделе) или тотальным (опухоль охватывает стенку желудка на всем протяжении). По мере роста опухоли стенка желудка иногда сморщивается, размеры его уменьшаются, просвет суживается. Диффузный рак обычно представлен вариантами недифференцированной карциномы.

Переходные формы рака составляют примерно 10-15% всех раковых опухолей желудка. Это либо экзофитные карциномы, которые приобрели на определенном этапе развития выраженный инфильтрирующий рост, либо эндофитный, но ограниченный небольшой территорией рак с тенденцией к интрагастральному росту, либо, наконец, две (иногда и больше) раковые опухоли разной клиникоанатомической формы в одном и том же желудке.

В последние годы выделяют так называемый ранний рак желудка, который имеет до 3 см в диаметре и растет не глубже подслизистого слоя. Диагностика раннего рака желудка стала возможна благодаря введению в практику прицельной гастробиопсии. Выделение этой формы рака имеет большое практическое значение: до 100% таких больных живут после операции более 5 лет, только 5% из них имеют метастазы.

Раку желудка свойственны распространение за пределы самого органа и прорастание в соседние органы и ткани. Рак, расположенный на малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки и в пилорическом отделе, врастает в поджелудочную железу, ворота печени, воротную вену, желчные протоки и желчный пузырь, малый сальник, корень брыжейки и ниж-нюю полую вену. Кардиальный рак желудка переходит на пищевод, фундальный – врастает в ворота селезенки, диафрагму. Тотальный рак, как и рак боль-шой кривизны желудка, прорастает в поперечную ободочную кишку, большой сальник, который при этом сморщивается, укорачивается.

Гистологические типы рака желудка отражают структурные и функциональные особенности опухоли. Аденокарцинома, которая встречается очень часто при экзофитном росте опухоли, может быть тубулярной, папиллярной и муцинозной (рис. 201), причем каждая из разновидностей аденокарциномы- дифференцированной, умеренно дифференцированной и малодифференцированной. Характерный для эндофитного роста опухоли недифференцированный рак представлен несколькими вариантами – солидный, скиррозный (рис. 202), перстневидно-клеточный. Редко встречаются плоскоклеточный, железистоплоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый типы рака желудка.

Кроме Международной гистологической классификации, рак желудка подразделяют по характеру строения на кишечный и диффузный типы [Лаурен, 1965]. Кишечный тип рака желудка представлен железистым эпителием, сходным с цилиндрическим эпителием кишечника со слизистой секрецией. Диффузный тип рака характеризуется диффузной инфильтрацией стенки желудка мелкими клетками, содержащими и не содержащими слизь и формирующими кое-где железистые структуры.

Метастазы весьма характерны для рака желудка, они встречаются в 3/4- 2/з случаев. Метастазирует рак желудка различными путями -лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным).

Лимфогенный путь метастазирования играет основную роль в рас-пространении опухоли и клинически наиболее важный (рис. 203). Особое значение имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка. Они встречаются более чем в половине случаев рака желудка, появляются первыми и в значительной мере определяют объем и характер оперативного вмешательства. В отдаленных лимфатических узлах метастазы появляются как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против тока лимфы) путем. К ретроградным лимфогенным метастазам, имеющим важное диагностическое значение при раке желудка, относятся метастазы в надключичные лимфатические узлы, обычно левые ("вирховские метастазы", или "вирховская железа"), в лимфатические узлы параректальной клетчатки ("шницлеровские метастазы"). Классическим примером лимфогенных ретроградных метастазов рака желудка является так называемый крукенбергский рак яичников. Как правило, метастатическое поражение касается обоих яичников, которые резко увеличиваются, становятся плотными, белесо-ватыми. Лимфогенные метастазы появляются в легких, плевре, брюшине.

Карциноматоз брюшины – частый спутник рака желудка; при этом лимфогенное распространение рака по брюшине дополняется имплантационным путем (см. рис. 203). Брюшина становится усеянной различной величины опу-холевыми узлами, сливающимися в конгломераты, среди которых замурованы петли кишечника. Нередко при этом в брюшной полости появляется серозноили фибринозно-геморрагический выпот (так называемый канкрозный перитонит).

Патологическая анатомия

Как уже было отмечено, рак чаще всего локализуется в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка. В. В. Серов и О. А. Склянская (1972), основываясь па анализе 1342 больных паком желудка, установили следующие процентные соотношения локализации: пилорический отдел - 28,3%, малая кривизна - 37,3, кардиальный отдел - 11,6, большая кривизна - 6,7, дно - 0,5, тотальное поражение - 13,7, мультицентрический рост - 1,9% (рис. 16). Эти данные не совсем соответствуют сводной статистике С. Л. Холдина (1952): пилорический отдел - 60--70%, малая кривизна - ю-15, кардиа - 8-10, передняя и задняя стенки - 2, дно желудка - 1, большая кривизна - 1 %.

Для удобства определения локализации опухолей в последние годы желудок условно стали делить на три отдела (верхний, средний и нижний): обе кривизны желудка делят на три равные части и проводят между соответствующими точками линии (рис. 17).

Локализация рака желудка

По характеру роста различают экзофитные формы (опухоль растет в просвет желудка) и эндофитные (растет в толще стенки желудка). Большинство хирургов и патологоанатомов по внешнему виду и характеру роста делят рак на четыре группы: полипозный (фунгозный), изъязвленный, инфильтративный и смешанный. Различают еще рак из язвы, первичный язвенный рак и бляшковидный рак. Особую группу составляют множественный (мультицентрический) рак и рак культи желудка.

Полипозный , полипообразный рак растет экзофитно, он имеет округлую, овальную или грибовидную форму с неровной поверхностью, нередко с изъязвлениями различной глубины. Эти опухоли чаще всего располагаются в антральном отделе, имеют широкое основание, но могут быть и на ножке, напоминая по форме большой полип (рис. 18, см. рис. 20). Полипозные опухоли, как правило, растут медленно, позднее других дают метастазы, граница их четко очерчена, причем макроскопическая граница опухоли почти точно совпадает с микроскопической. Ограниченные опухоли распространяются по здоровой стенке в пределах 1-2 см (Е. М. Бударина, 1952; Ю. В. Балтайтис и В. Г. Шлопов, 1971). Полипозные формы рака желудка составляют около 10-18% по отношению к другим формам. Гистологически они имеют строение аденокарциномы.

Изъязвленные формы рака желудка (составляют 12-13%) начинаются небольшим плотным узлом, который быстро изъязвляется. Растут они экзофитно, но мало выстоят над уровнем слизистой оболочки. Поэтому по виду их сравнивают с блюдцем, тарелкой, чашей (см. рис. 18). Они имеют вид большой язвы с приподнятыми краями и плоским серовато-красным дном, локализуются чаще всего в нижней трети желудка на задней или передней стенках и на малой кривизне. Изъязвленные формы рака имеют четкие границы, растут весьма медленно, метастазируют сравнительно поздно и имеют разницу между макро- и микроскопической границей около 1-2 см. Эти формы рака по гистологическому строению являются аденокарциномами, солидными формами рака, реже -скирромимелкоклеточнымраком.

Инфильтративные формы рака (составляют около 10%) растут эндофитно, инфильтрируют стенку желудка, вовлекая в процесс все слои и иногда долго не повреждая поверхность слизистой оболочки (рис. 19). Начинаются они небольшим ограниченным утолщением стенки желудка, нарушающим подвижность слизистой оболочки. Растут медленно, не склонны к изъязвлению, локализуются преимущественно в антральном отделе, но затем захватывают все новые и новые участки желудка, постепенно превращая его в ригидную хрящевой плотности трубку с толщиной стенки до 2-2,5 см. Такую форму рака долго называли linitisplastiKa. Это скиррозные раки: они богаты стромой (чем объясняется их плотность). При микроскопическом исследовании обнаруживается в общих чертах сохранившаяся структура; имеется лишь резкое утолщение подслизистого слоя и соединительнотканных прослоек в мышечной оболочке и небольшие тяжи в соединительной ткани мелких кубических раковых клеток (А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1954). Инфильтрирующие опухоли не склонны к метастазированию, границы их нечеткие, раковые клетки в сторону от видимой границы опухоли распространяются на 5-7- 10 см. Гистологически это чаще всего скирры, слизистые или мелкоклеточные раки.

Чаще всего встречаются смешанные формы рака. Они составляют около 60% (по С. А. Холдину), локализуются преимущественно в пилорическом и реже в кардиальном отделах. Они не имеют четких границ, быстро растут и рано мстастазируют. Смешанные формы рака сочетают в себе экзофитный и инфильтрирующий рост. Опухоль бугриста, имеет участок изъязвлений, инфильтрирует прилежащие стенки желудка, четких границ не имеет и распространяется от видимой границы на 3-4-5-7 см, что надо учитывать при выполнении резекции желудка (рис. 20).

Некоторые авторы (Е. Л. Березов, 1950; 1960; А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1954) выделяют еще одну форму рака желудка - рак из язвы, «язва-рак». С этим надо согласиться, ибо такая форма рака имеет патологоанатомические и клинические особенности (см. «Основы частной хирургии», т. 1, с. 345-346, рис. 110).

Надо иметь в виду и первично язвенную форму рака желудка, с которой многие хирурги знакомы недостаточно или вовсе не встречали ее. Впервые вопрос о первичной язвенной форме рака желудка был поставлен в 1937 году в Париже на II международном конгрессе гастроэнтерологов патологоанатомами (Konetczny, Bertran) и рентгенологами (Prevot, Gutman) и подробно обсуждался в 1962 году на VIII международном противораковом конгрессе в Москве (В. А. Фанарджян, Г. А. Даниелян), а также в 1961 году на VII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов в докладахЮ. Н. Соколова и В. И. Петрова. Первично язвенная форма рака не имеет тенденции к увеличению и внешне может напоминать неспецифическую язву желудка (см. рис. 20). И. Л. Тагер (1952) дает характеристику роста этой формы рака и сравнивает его по виду с каллез-поп язвой: «Создается определенное впечатление, что увеличивающаяся язва разрушает краевой вал опухоли, а узкое кольцо вала экспансивно растет по периферии, разрушается в центре и в целом опухоль растет в форме увеличивающегося кольца. Одновременно дно язвы, выстланное типичной раковой опухолью, углубляется, прорастает в мышечные слои и дает белесоватое втяжение на серозной оболочке: язва очень похожа на каллезную» (стр. 81). Эта форма рака в дальнейшем своем развитии не превращается в блюдцеобразную, инфильтративную или в другую форму рака (Е. Л. Березов, 1960). Первично язвенная форма рака мало изучена, ее трудно отличить от язвы-рака (А. И. Струков). Гистологически это чаще всего мелкоклеточный рак или скирр.

А. И. Струков (1971), В. В. Серов, О. А. Склянская (1972) и некоторые другие патологоанатомы выделяют еще бляшковидную форму рака (гистологическиаденокарцинома), которая составляет около 1-2% по отношению ко всем другим формам рака, а потому большого практического значения не имеет (см. рис. 20).

Множественные (мультицентрические) опухоли встречаются редко. Они составляют 0,8-3,4% всех видов рака желудка (Wiendl, Piger, 1971; А. Г. Наджаров, Э. Д. Рафибекова, Р. М. Халилов, 1973). В. М. Вольская (1969) на материале института онкологии нашла 11,3% первично множественного рака желудка.

Следует иметь в виду и рак культи желудка, после резекции желудка по поводу язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки. По данным Morgenstern, Yamakawa, Seltzer (1973), в мировой литературе к 1972 году было опубликовано описание 1100 случаев рака культи желудка.

Почти вес перечисленные формы рака сопровождаются распадом, что проявляется изъязвлением слизистой или образованием язвы на опухоли.

Обсуждая вопрос о распространении раковых клеток в стороны от видимой границы опухоли, надо иметь в виду не только форму и гистологическую структуру рака, но и его стадию. Ф. И. Лещенко (1955) установил, что в первой стадии раковые клетки обнаруживаются в 0,3 см от видимого края опухоли. В литературе долго обсуждался вопрос о возможности перехода рака с желудка на двенадцатиперстную кишку. Работами А. И. Жукова (1946), С. А, Холдина (1952), А. В. Мельникова (1968) установлено, что рак желудка в 2-3% переходит на Двенадцатиперстную кишку. Микроскопическое исследование показывает распространение раковых клеток на двенадцатиперстную кишку у 13,6% больных (И. С. Жоров, С. Я. Кахидзе, 1968)на расстояние 1 - 1,5 см. В сторону пищевода при кардиальных опухолях раковые клетки распространяются на 1,5-3 см и в редких случаях на 4-6 см (П. Н. Напалков и соавт., 1974).

По гистологическому строению различают дифференцированные формы рака, к которым относятся аденокарциномы и солидные формы рака, и недифференцированные: слизистыйскирр, недифференцированный мелко- и крупноклеточный, плоскоклеточный, смешанные формы. По данным В. В. Серова и О. А. Склянской,аденокарциномы составляют 46,2%, солидный рак - 14,2, слизистый (коллоидный) - 3,7, скирр - 24,5, недифференцированный мелко- и крупноклеточный - 5,7, плоскоклеточный - 1, смешанные формы - 4,6%. Установлено, что у больных до 40 лет рак представлен наиболее злокачественными менее дифференцированными типами рака в 1,7 раза чаще, чем у больных более старших возрастных групп (В. В. Серов.О. А. Склянская).

Интенсивность злокачественности рака желудка делят на четыре степени: постепенный переход от типичной железистой структуры (1 степень) до полной потери дифференцировки клеток (4 степень), когда опухоль представлена клетками неправильной формы, не образующими железистых структур. Цилиндрические клетки постепенно превращаются в округлые неправильной формы.

Понятно, что с первых патологоанатомических проявлений рака, а нередко и перед началом этого процесса, развиваются изменения в слизистой оболочке желудка: дистрофические, дегенеративные и воспалительные. Urban (1968) подчеркивает преобладание метапластических изменений в слизистой оболочке: развивается картина «статической перестройки», выражающейся высокой интенсивностью метапластических изменений.

Раковая опухоль вначале поражает слизистую оболочку, затем прорастает подслизистую. мышечную, серозную, увеличивается в размерах и распространяется по стенке желудка, вовлекая в процесс лимфатические и кровеносные сосуды, связки желудка, а затем прилежащие и отдаленные органы.

Важнейшей особенностью рака является его способность к метастазированию, закономерности которого еще далеко не изучены. Огромные ОПУХОЛИ могут не давать метастазов и долго оставаться операбельными, а иногда небольшие опухоли дают раннее и быстрое метастазирование в отдаленные органы. Интенсивность метастазирования в определенной степени зависит от формы и типа рака. Чаще и раньше метастазируют смешанные опухоли, имеющие элементы инфильтрирующего роста, однако инфильтративные диффузные скирры метастазы дают поздно или не метастазируют. Склонность к метастазированию нарастает по мере снижения дифференцированности клеток.

Распространение (метастазирование) рака желудка на другие органы осуществляется четырьмя путями — лимфогенным, гематогенным, контактным (прорастание) и имплантационным.

По регионарным лимфатическим сосудам метастазы попадают в лимфатические узлы первого коллектора, затем второго и, наконец, в основной коллектор по трем основным путям оттока (см. «Основы частной хирургии», т. 1, с. 297, рис. 101). Раковые клетки по лимфатическим сосудам попадают в грудной проток и могут дать метастаз в левый надключичный лимфатический узел (вирховский метастаз), что, как правило, свидетельствует о запущенности заболевания. Анастомозирование лимфатических сосудов желудка с пупком объясняет возможность метастазирования в пупок. Об этом редком месте появления метастаза рака желудка надо помнить, так как он может быть единственным проявлением болезни и симулировать невправимую пупочную грыжу. Из забрюшинных лимфатических узлов у женщин метастазы ретроградно могут попасть в яичники (крукенберговский рак яичников ).

Схема метастазирования рака желудка

Основным коллектором, собирающим метастазы по кровеносным сосудам (через систему воротной вены) является печень. Метастазы гематогенным путем могут попасть в любой орган, но чаще поражаются после печени легкие, селезенка, мозг, почки. Правда, Stankovic, Sander (1969), изучив частоту метастазирования рака желудка на секционном материале, установили, что метастазы в костную систему занимают второе место после печени.

Метастазы бывают одиночными, множественными, в одном и нескольких органах. Рак может прорастать соседние органы (поджелудочную железу, печень, селезенку, поперечную обо-Дочную кишку и ее брыжейку, диафрагму, почку), что может сопровождатьсяразличнымиосложнениями: кровотечением, образованием соустья с полым органом, панкреатитом, желтухой. Язвенные формы при разрушении стенки желудка (распад опухли) иногда дают прободение в брюшную полость. Распадающиеся раковые опухоли являются входными воротами для ин-Секции и могут осложниться абсцессами стенки желудка и Флегмоной, гнойными лимфангоитами и метастатическими гнойниками. Г. Ф. Андреев, И. И. Фихман (1975) описали случай осложнения рака желудка кровотечением, флегмоной и перфорацией. Распадающийся рак может вызвать саркоидную реакцию, которая представляет собой иммунобиологический процесс с развитием морфологических структур, тождественных саркоиднойгрануломе (В. С. Сидоров, 1973).

Отрывом раковых клеток и их имплантацией объясняют появление метастаза в дугласовом кармане (шницлеровский метастаз). Возможно имплактационное метастазирование ракового процесса по париетальной и висцеральной брюшине, причем могут быть местные метастазы в серозную оболочку желудка и прилежащих органов и тотальное поражение мелкими (с просяное зерно) метастазами всей брюшины. Такое обильное метастазирование (диссеминация рака по брюшине) сопровождается асцитом, иногда геморрагическим.

Классификация

В практической работе лечебных учреждений необходимо применение классификации рака желудка по системе TNM. Приведем эту классификацию из инструкции Министерства здравоохранения СССР, подготовленной Научно-исследовательским институтом онкологии им. Н. Н. Петрова (Ленинград, 1974).

Т - первичная опухоль

T 1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой желудка.
Т 2 - опухоль вовлекает слизистую, подслизистую и мышечную оболочки, но через серозную оболочку не проникает.
Т 3 - опухоль диффузно инфильтрирует всю толщу желудочной стенки без отчетливо определяемых границ (включая linitisplastica).
T x - степень прорастания стенки желудка не установлена.

N - регионарные лимфоузлы.

N 0 - метастазов нет.
N 1 - метастазы в перигастральных лимфатических узлах в непосредственной близости от первичной опухоли.
N 2 - метастазы в перигастральных лимфатических узлах, отдаленных от первичной опухоли, или расположенные по обеимкривизнам желудка.
N x - метастазы в лимфоузлах не определены (например, лапаротомия не производилась).

М - отдаленные метастазы.

М 0 — метастазов нет.
М 1 — наличие отдаленных метастазов.

Деление на стадии

Стадия 1 - T 1 N 0 M 0
T 2 N 0 M 0
T 3 N 0 M 0

Стадия 2 – T 1 N 0 M 0

Стадия 3 — T 1-4 N 1 M 0
T 1-4 N 2 M 0

Стадия 4 — T 1-4 N 1-2 M 1

Патологическая анатомия рака желудка

Внешний вид раков желудка многообразен. Опухоль может расти в просвет желудка (экзофитный рост) или распространяться в его стенке (эндофитный рост).

Гистологическое строение опухоли нередко соответствует ее внешнему виду. По классификации, предложенной А.И. Абрикосовым, раки желудка делятся следующим образом:

1. Полиповидный рак, растущий из слизистой оболочки желудка в виде узла на узкой или широкой ножке, иногда имеет грибовидную форму. Этот рак чаще возникает из доброкачественных полипов желудка, имеет четкие границы, обычно локализуется на малой кривизне желудка, растет медленно и поздно метастазирует. Гистологически полиповидный рак является аденокарциномой.

2. Язвенный рак развивается в стенке желудка в виде узла или грибовидной опухоли, очень быстро изъязвляется. По форме он напоминает блюдце, поэтому его часто называют «блюдцеобразным». Эту форму рака следует дифференцировать с каллезной язвой. Язвенный рак растет медленно, часто располагается в выходном отделе желудка. Гистологически -это аденокарцинома или солидный мозговидный рак.

3. Слизистый, или коллоидный, рак. Опухоль диффузно инфильтрирует стенку желудка, вызывая ее резкое утолще-

ние без четких границ, легко переходит на сальник и другие органы. На разрезе опухоль имеет вид тягучей слизи.

4.Фиброзный рак, скирр характеризуется диффузным ростом с обильным разрастанием соединительной ткани, отчего опухоль имеет вид сплошной белой рубцовой массы. Начинаясь обычно в области привратника. опухоль быстро поражает весь этот отдел и даже весь желудок.

Встречаются и смешанные формы рака желудка.

Раковая опухоль может локализоваться в любом отделе желудка. Распространение ее происходит путем непосредственного прорастания в соседние ткани и органы, импланта-ционного метастазирования по брюшине и метастазирования по лимфатическим сосудам в ближайшие и отдаленные лимфатические узлы и органы. Основной путь метастазирования рака желудка - лимфатический.

Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилоро-антрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.

Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и отчасти от тела желудка.

Третий бассейн является самым большим и основным бассейном лимфооттока. Он собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода.

Четвертый бассейн лимфооттока собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка.

Наибольшее количество метастазов встречается в лимфатических узлах, расположенных по ходу малой кривизны и в толще желудочно-поджелудочной связки. Поэтому во время операции по поводу рака желудка необходимо удалять малую кривизну желудка и желудочно-поджелудочную связку.
Помимо регионарного метастазирования при раке желудка обнаруживаются и отдаленные метастазы. Чаще всего отдаленные метастазы поражают печень (31,4%), парааортальные лимфоузлы (24,5%), и париетальную брюшину (18,2%). В 8,6% случаев метастазы рака желудка выявляются в ткани головного мозга, в 3,5% ими поражаются легкие и придатки матки.

Учет патоморфологических признаков опухолевого роста и распространенности ракового поражения лежит в основе классификации рака желудка. Согласно классификации, утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1956 г., принято различать четыре стадии рака желудка.

Стадия I - небольших размеров, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистой оболочки и под-слизистого слоя желудка; регионарных метастазов нет.

Стадия II - опухоль, врастающая в мышечный слой стенки желудка, но не прорастающая серозный покров и не спаянная с соседними органами; желудок сохраняет подвижность; в ближайших регионарных зонах одиночные подвижные метастазы.

Стадия III - значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаянная с соседними органами, врастающая в них; резко ограничена подвижность желудка; такая же или меньших размеров опухоль, но с множественными регионарными метастазами.

Стадия IV - опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.

Международный противораковый союз и ВОЗ приняли в 1965 г. другую классификацию рака желудка, основным принципом которой остается определение степени распространенности опухолевого процесса с обозначением по системе TNM.

Т - первичная опухоль

Т1 - опухоль, независимо от ее размеров, захватывает слизистую оболочку желудка или слизистый и подслизистый слои вместе.

Т 2 - опухоль с глубокой инвазией, занимает не более по­ловины одного анатомического отдела.

Т3 - опухоль с глубокой инвазией, занимает более полови­ны, но не более одного анатомического отдела.

Т 4 - опухоль занимает более одного анатомического отде­ла или распространяется на соседние органы.

N - регионарные лимфатические узлы

N Х - метастазов нет.

N Х а - вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.

N Хб - вовлечены лимфатические узлы по ходу левой же­лудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной арте­рий, печеночно-двенадцатиперстной связки, т.е. узлы, кото­рые могут быть удалены во время операции.

N Х С - вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить во время операции.

М - отдаленные метастазы

Мо - нет отдаленных метастазов,

Гистологическая структура опухоли

1. Аденокарцинома

2. Солидный рак

3. Скиррозный рак (скирр)

4. Плоскоклеточный рак

5. Недифференцированный рак

6. Смешанный рак

Макроскопические формы рака

1. Экэофитная

1.1. Бляшковидный

1.2. Полипообразный

1.3. Блюдцеобразный

1.4. Язва-рак

2. Эндофитная

2.1. Инфильтративно-язвенный

2.2. Диффузный

3. Смешанная форма

Локализация в желудке

1. Пилороантральный отдел (60-75%)

2. Малая кривизна (12-18%)

3. Кардия (10-15%)

Рис. 5.5. Фиброгастроскопия. Формы рака желудка

а – полипообразная форма;

б – рак с распадом;

в – инфильтративная форма рака

Пути метастазирования

Лимфогенный (основной путь).

Имплантационный (при поражении всех слоев желудка колонии клеток слущиваются, а затем оседают в другом месте).

Гематогенный (печень, легкие, почки, кости и др. органы).

Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются также в надключичные лимфатические узлы (метастаз Вирхова), яичники (метастаз Крукенберга), в дугласово пространство (метастаз Шницлера).

Классификация распространенности рака желудка (система Т NM ) при поражении средней и дистальной трети желудка:

I стадия - опухоль до 3…5 см, расположенная в слизистой оболочке и подслизистом слое. Регионарные метастазы отсутствуют: T 1-2 N 0 M 0

II стадия - опухоль от 3 до 5 см, не выходит за пределы желудка с наличием одиночного регионарного подвижного метастаза: T 1-2 N 1 M 0

III стадия - опухоль более 5 см, выходящая за пределы желудка (без прорастания соседних органов и структур) или небольшая опухоль при наличии множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов: T 1-2 N 2-3 M 0

IV стадия - опухоль, прорастающая в соседние анатомические структуры или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов T 1-4 N 0-3 M 1

Клиника

Симптомы, свойственные раку желудка можно разделить на 4 групп:

1. Местные симптомы:

Боль в эпигастрии

Отрыжка (воздухом, горечью, тухлым)

• Чувство полноты в желудке и тяжести в эпигастрии

2. Общие симптомы

Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.

Депрессивное состояние (апатия, потеря интереса к окружающему)

Отвращение к пище, особенно к мясным продуктам

Бледность кожных покровов

Потеря веса вплоть до кахексии в конечной стадии

Повышение температуры тела

3. Симптомы нарушения функции других органов

Дисфагия

Диспепсия (вздутие живота, частый жидкий стул и др.)

Симптомы вовлечения в опухолевой процесс смежных органов

Изменение характера болей (прорастание в солнечное сплетение, поджелудочную железу и др.)

Икота (вовлечение в процесс диафрагмы, диафрагмального нерва)

Зловонный (каловый) запах изо рта (при фистуле гастроколика)

4. Симптомы осложнений опухоли:

Кровотечение.

Перфорация с развитием перитонита

Ранние клинические проявления рака желудка (синдром малых признаков по А.С. Савицкому)

Немотивированная общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности

Уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым видам пищи, преимущественно мясной

Желудочный дискомфорт

Беспричинное исхудание

Нарастающая анемия с побледнением или желтушность кожи

Психическая депрессия.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов рака желудка выделяют следующие клинические формы:

Гастралгическая (боль в эпигастрии является доминирующим симптомом)

Диспептическая (желудочный и кишечный дискомфорт)

Стенотическая (признаки нарушения проходимости пищи из желудка, а также из пищевода в желудок)

Анемическая (превалируют симптомы малокровия)

Кардиальная (напоминает течение ИБС)

Энтероколитическая (характеризуется поносами)

Печеночная (желтуха и увеличение печени)

Асцитическая

Немая (без ярких клинических признаков).

Инструментальные и лабораторные методы диагностики:

Общий анализ крови (гипохромная анемия, ускорение СОЭ)

Биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение глобулиновой фракции, а при наличии Mts – увеличение билирубина, повышение активности печеночных ферментов).

Анализ желудочного сока (ахлоргидрия, обнаружение раковых клеток при цитологическом исследовании)

Анализ кала на скрытую кровь.

Рентгенография (скопия) желудка (локальное утолщение или перерыв складок слизистой, её атипичный рельеф, дефект наполнения с неровными контурами, ригидность стенки желудка)

Фиброгастроскопия позволяет визуально оценить форму патологического процесса, степень распространенности, произвести прицельную биопсию

Патоморфологическое исследование биоптатов

Гистологическое исследование лимфатических узлов

Лапароскопия

Компьютерная томография.

В желудке встречаются доброкачественные и злокачественные новообразования эпителиального и неэпителиального (ме-зенхимального, нейроэктодермального) происхождения. Эпителиальные опухоли возникают из клеток слизистой оболочки. К доброкачественным эпителиальным опухолям относят адено-матозные полипы, а к злокачественным - рак (карциному). Источником развития неэпителиальных новообразований являются клетки мышечной, фиброзной, жировой, сосудистой и нервной ткани. Доброкачественные неэпителиальные опухоли - лейомиомы, фибромы, липом"ы, ангиомы, невриномы, злокачественные - саркома. Различают гистологические разновидности сарком: лейомиосаркома, фибробластическая саркома, ангиобластическая саркома, злокачественная невринома, ретикулосаркома.

С позиции современной эндоскопии доброкачественные новообразования желудка делят на опухоли слизистой оболочки (аденоматозные полипы) и подслизистые опухоли (лейомиома, фиброма, липома, ангиома, невринома). Доброкачественные опухоли слизистой оболочки располагаются в просвете желудка, а подслизистые опухоли локализуются внутри стенки желудка.

Доброкачественные опухоли

Полип и полипоз. Под термином «полип» понимают очаговое разрастание слизистой оболочки желудка гранулематоз-ного или бластоматозного характера. Бластоматозные полипы называют аденомой или фиброаденомой. Доброкачественные аденоматозные полипы склонны к озлокачествлению. Их считают облигатным предраком. Гранулематозные полипы редко переходят в рак.

Этиология и патогенез. Большинство полипов желудка возникает на фоне хронического воспаления слизистой оболочки и длительной секреторной недостаточности желудка. Хронический воспалительный процесс является следствием воздействия на слизистую оболочку ряда инфекционных, механических, химических и термических факторов. Длительное существование воспалительного процесса в слизистой оболочке приводит к очаговым разрастаниям клеток эпителия, образуя выбухания в виде полипов. При длительной секреторной недостаточности у больных хроническим атрофическим гастритом, протекающим без воспалительных явлений, полипы нередко возникают вследствие нарушения нормального течения регенераторного процесса слизистой оболочки желудка. Нарушение регенераторного процесса приводит к избыточной пролиферации и незавершенной дифференцировке в некоторых участках слизистой оболочки. В результате этого образуются ограниченные очаги гиперплазии - полипы. Аденоматозные полипы нередко развиваются из сместившихся эмбриональных зачатков в слизистой оболочке желудка.

Патологическая анатомия. Внешний вид полипов разнообразен. Они имеют грибовидную, цилиндрическую или шаровидную форму, узкую или широкую ножку. Поверхность их гладкая, блестящая или бархатистая. Иногда полип состоит из множества ворсинчатых образований и имеет вид цветной капусты. Величина полипов варьирует от 0,7 до 10 см. Цвет их красный, багрово-красный или серый, консистенция мягкая или плотная. Множественные полипы желудка называют по-липозом.

Гистологически выделяют простой и пролиферирующий полип. Ткань простого полипа состоит из желез, разделенных соединительнотканными прослойками. Железы образованы высокими светлыми призматическими клетками, содержащими большое количество слизи. Простой полип подвергается регрессии или "становится пролиферирующим. При регрессии паренхима полипа замещается фиброзной тканью. Переход простого полипа в пролиферирующий характеризуется полным или частичным замещением светлых гипермукоидных желез «темными» железами, состоящими из базафильных клеток, которые не продуцируют слизь.

Клиника и течение. Заболевание развивается медленно и не имеет характерных симптомов, присущих только полипам. Клиническая картина полипа и полипоза зависит от состояния слизистой оболочки желудка и развивающихся осложнений. Полипы, возникающие на фоне атрофических процессов в слизистой оболочке желудка, проявляются болями в подложечной области, отрыжкой, тошнотой, горьким вкусом во рту. Боли различного характера (тупые, ноющие, жгучие) в большинстве случаев появляются после приема пищи, но могут быть и постоянными. Иногда при полипах желудка наблюдаются слюнотечение, изжога, рвота, поносы и запоры.

К осложнениям болезни относят изъязвление и ущемление полипа в пилорусе. Изъязвление полипа обычно сопровождается скрытым или явным кровотечением. При скрытом кровотечении преобладают общие симптомы: слабость, головокружение, шум в ушах и голове, бледность кожи и слизистых оболочек. Для явного желудочного кровотечения характерна рвота с примесью крови, дегтеобразный стул и общие симптомы. При ущемлении полипа в желудке возникают острые боли в животе и неукротимая рвота.

Лейомиома возникает из гладкой мускулатуры, растет преимущественно по направлению полости желудка, иногда имеет ножку, часто изъязвляется. Фиброма развивается из подслизистой ткани или из серозной оболочки, растет медленно, достигает 10 см, иногда вызывает деформацию желудка. Липома является производным жировой ткани подслизистой оболочки, локализуется в основном в дистальной части желудка. Невринома возникает из шванов-ских оболочек, часто растет экзогастрально. Гемангиома склонна к кровотечениям.

Прогноз. Радикальное хирургическое лечение обеспечивает выздоровление больного. Рецидивы опухоли наблюдаются очень редко, в основном при неполном удалении патологического очага.

Злокачественные опухоли желудка

Рак желудка (10-11%).

Рак желудка - распространенное злокачественное новообразование эпителиального происхождения, обладающее резко выраженными агрессивными свойствами. По частоте эта опухоль занимает первое место. Заболевают люди зрелого возраста. Мужчины болеют раком желудка в 1,5-2 раза чаще женщин. Заболеваемость возрастает после 40 лет.

Этиология и патогенез. Причина возникновения рака желудка не установлена. Известно, что рак данной локализации часто встречается у людей, длительно болеющих аденоматозным полипом, хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка. Эти заболевания относят к предраковым.

Хронический гастрит распространенное заболевание. Он встречается значительно чаще, чем рак желудка. Морфологически выделяют поверхностный и атрофический гастрит. Наиболее частым предшественником рака желудка является хронический атрофический анацидный гастрит, на фоне которого появляется метаплазия и очаговая дисрегенераторная гиперплазия слизистой оболочки.

Язвенная болезнь желудка более распространенное заболевание, чем рак желудка. Пеитическая язва представляет собой дефект ткани на слизистой оболочке, проникающий на подсли-зистый слой. Не всякая пептическая язва претерпевает злокачественное превращение. К предраку желудка относят хронические рецидивирующие и каллезные язвы.

Патологическая анатомия. Первичный опухолевый очаг наиболее часто появляется в пилоро-антральном отделе, на малой кривизне и в области кардии. В остальных отделах желудка (тело, дно, большая кривизна) карцинома наблюдается значительно реже.

Иногда встречается первично-множественный рак, когда одновременно в разных отделах желудка появляются опухолевые очаги, не связанные между собой. Такой мультицентриче-ский рост рака в основном наблюдается при малигнизации полипов желудка.

Обнаружение в желудке нескольких опухолевых очагов не всегда свидетельствует о мультицентрическом раке. Наряду с основным очагом в желудке могут быть метастатические узлы.

Внешний вид раковой опухоли желудка различный. Он зависит от особенностей роста новообразования, предшествующих патологических образований (язва, полип) и развившихся некробиотических процессов (изъязвление поверхности, распад).

Рак желудка может расти преимущественно по направлению просвета желудка (экзофитный тип роста) или внутриор-ганно, внутристеночно (эндофитный тип роста).

Выделяют три основных макроскопических формы рака желудка: экзофитную, язвенную и уплотненную. К экзофитной форме относят полипозный и грибовидный рак, к язвенной - блюдцеобразный и язвенно-инфильтративный, а к уплощенной - бляшковидный и диффузный.

Распространение рака желудка вначале идет по слизистой и подслизистой оболочкам. В дальнейшем опухоль проникает в мышечный слой и серозную оболочку. По стенке желудка раковая опухоль может распространяться на пищевод и двенадцатиперстную кишку. При прорастании серозной оболочки опухоль переходит на прилегающие органы - поджелудочную железу, печень, селезенку, поперечноободочную кишку, диафрагму и сальники.

Гистологически рак желудка представляет собой железистую опухоль различной степени зрелости. Различают высокодифференцированную и низкодифференцированную аденокар-циному. К высокодифференцированной аденокарциноме относят опухоли, имеющие сосочковое, трубчатое, кистозное строение. Низкодифференцированная аденокарцинома - солидная и скирр.

Метастазирование рака желудка происходит лимфоген-ным, гематогенным, лимфогематогенным и имплантационным путем. Частота метастазирования зависит от возраста больных, морфологической структуры опухоли, размеров основного очага и степени прорастания серозной оболочки. Увеличение частоты метастазирования наблюдается у людей молодого возраста при эндофитных, низкодифференцированных больших опухолях, прорастающих серозную оболочку. Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются в надключичных лимфатических узлах между ножками грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы (метастаз Вирхова), яичниках (метастаз Крукен-берга), брюшине дугласова пространства (метастаз Шницле-ра), печени, легких, плевре, поджелудочной железе, пупке, надпочечниках, костях, мозге, почках и в других органах. Распространение метастатических опухолей на брюшине на большом протяжении принято называть канцероматозом.

К осложнениям рака желудка относят кровотечение и прободение стенки. Симптомами кровотечения являются мелена, рвота содержимым цвета кофейной гущи, учащение пульса, снижение артериального давления. Прободение стенки желудка сопровождается острыми болями в животе и напряжением брюшных мышц.