Актуални проблеми на трансплантацията. Тема: „Трансплантация на органи и тъкани. Основни проблеми на трансплантологията

GBOU VPO Челябинска държавна медицинска академия

Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация

Катедра по хирургична стоматология

По темата: "Трансплантация. Видове трансплантация. Съвременни проблеми. Трансплантация на зъби"

Изпълнител: студент от група 370

Пономаренко Т.В.

Проверява: Пом

Клинов А.Н.

Челябинск 2011 г

Въведение

Място на трансплантацията в съвременната хирургия

Основни понятия

Класификация на трансплантацията

Проблеми с дарителството

Правни аспекти

Организация на донорската служба

Проблем със съвместимостта

Концепция за отхвърляне на орган

Автотрансплантация

Алотрансплантация

Ксенотрансплантация

Трансплантация на зъби: основа и перспективи

Автоложна трансплантация на зъби

Алотрансплантация на зъби

Присаждане на кост

Заключение

Библиография

хирургия трансплантология донорски зъб

Въведение

Развитието на медицината и по-специално на хирургията доведе до факта, че по-голямата част от заболяванията са или напълно лечими, или може да се постигне дългосрочна ремисия. Въпреки това има патологични процеси, на определен етап от който е невъзможно възстановяването на нормалните функции на органа нито чрез терапевтични, нито чрез конвенционални хирургични методи. В тази връзка възниква въпросът за подмяна, трансплантация на орган от един организъм в друг. С този проблем се занимава такава наука като трансплантологията.

Терминът "трансплантология" произлиза от латинската дума transplantare - трансплантирам и гръцката дума logos - изучавам.

Великата медицинска енциклопедия определя трансплантологията като дял от биологията и медицината, който изучава проблемите на трансплантацията, разработва методи за запазване на органи и тъкани и създаване и използване на изкуствени органи.

Трансплантологията е обединила постиженията на много теоретични и клинични дисциплини: биология, морфология, физиология, генетика, биохимия, имунология, фармакология, хирургия, анестезиология и реанимация, хематология, както и редица технически дисциплини. На тази основа тя е интегративна научно-практическа дисциплина.

Операциите по трансплантация на органи са доста сложни и изискват специално оборудване. Но в съвременната трансплантология въпросите за техническото изпълнение на операцията, анестезиологичната и реанимационната поддръжка са фундаментално решени. Непрекъснатото усъвършенстване на медицинските технологии за целите на трансплантацията значително разшири практиката на трансплантация и увеличи необходимостта от донорски органи. В тази област на медицината, повече от всяка друга, моралните, етичните и правните въпроси са остри.

1. Място на трансплантацията в съвременната хирургия

Представените по-горе основи на трансплантологията ясно показват нейното ключово значение за реконструктивната хирургия.

Още през 18 век великият немски поет и натуралист Йохан Волфганг Гьоте дефинира хирургията по следния начин: "Хирургията е божествено изкуство, чийто предмет е красивият и свещен човешки образ. То трябва да гарантира, че прекрасната пропорционалност на неговите форми, някъде нарушено, отново беше възстановено."

Когато сравнявате обем и характер хирургични интервенцииНа различни исторически етапи от развитието на хирургията се очертава една интересна закономерност.

Първо за операция половината на 19 веквек, когато се ражда научната хирургия, да не изброявам повече ранни периоди, операциите, свързани с различни премахвания, бяха типични: органи, части от органи, части от тялото. Тези операции, насочени към премахване на патологични огнища, спасяване на живота на пациентите, оставиха различни дефекти, включително загуба на части от тялото. Такива операции са доминиращи през 19 век, много по-добри от операциите с възстановителен характер. Неслучайно историците на медицината наричат ​​19 век век на ампутациите.

В процеса на развитие на оперативната хирургия съотношението между операциите, свързани с отстраняването и операциите с реконструктивен характер, постепенно се променя в полза на последните.

Именно в този процес хирургичната трансплантология е основна методологична основа.

Използването на различни видове трансплантация на тъкани и органи доведе до формирането на такива области на реконструктивната хирургия като реконструктивна и пластична хирургия.

Формулирани са четири конкретни проблема, решавани от съвременната реконструктивна хирургия:

укрепване на органи и тъкани;

заместване и коригиране на дефекти в органи и тъкани;

реконструкция на органи;

подмяна на орган.

Решаването на тези проблеми се осъществява чрез разработването на нови видове и методи на операции с възстановителен характер. Вече такива операции преобладават над операциите, свързани с различни премахвания, въпреки че те също са необходими и непрекъснато се подобряват.

Ако говорим за бъдещето на оперативната хирургия, то до голяма степен е свързано с трансплантационната хирургия.

2. Основни понятия

Трансплантологията е наука, която изучава теоретичните основи и практическите възможности за замяна на отделни органи и тъкани с органи или тъкани, взети от друг организъм.

Донор е човек, от когото е взет (отстранен) орган, който впоследствие ще бъде трансплантиран в друго тяло.

Реципиент е човек, в чието тяло е имплантиран донорен орган.

Трансплантацията е операция за подмяна на тъкани или органи на пациента с негови собствени тъкани или органи, взети от друг организъм или създадени изкуствено.

Трансплантацията е трансплантирана област от тъкан или орган.

Трансплантацията се състои от два етапа: вземане на орган от тялото на донора и имплантирането му в тялото на реципиента. Трансплантация на органи или тъкани може да се извърши само когато други медицински средства не могат да гарантират запазването на живота на реципиента или възстановяването на здравето му. Списъкът на обектите за трансплантация е одобрен от Министерството на здравеопазването на Руската федерация съвместно с Руската академия на медицинските науки. Този списък не включва органи, техните части и тъкани, свързани с човешката репродукция (яйцеклетка, сперматозоиди, яйчници или ембриони), както и кръвта и нейните компоненти.

В трансплантологията се използват три външно сходни термина: „пластичност“, „трансплантация“ и „реплантация“. Може да е трудно да ги разграничим абсолютно, но въпреки това тези термини могат да бъдат определени по следния начин.

Пластичната хирургия е заместване на дефект в орган или анатомична структура с присадки без зашиване на кръвоносните съдове. Терминът се използва за обозначаване на трансплантация на тъкани, но не и на цели органи.

Трансплантацията е трансплантация (подмяна) на орган със зашиване на кръвоносни съдове.

Трансплантацията е трансплантация на донорен орган без отстраняване на същия орган от реципиента.

Терминът „реплантация“ стои донякъде отделно в системата от основни термини на трансплантологията, която се разбира като хирургическа операция за присаждане на участък от тъкан, орган или крайник, отделен поради нараняване, на първоначалното му място. Същият термин се отнася до въвеждането на изваден зъб в собствената му алвеола.

3. Класификация на трансплантациите

По вид трансплантация

Всички трансплантационни операции са разделени на:

.трансплантация на органи или комплекси от органи (трансплантация на сърце, бъбрек, черен дроб, панкреас, зъб, комплекс сърце-бял дроб)

.трансплантация на тъкани и клетъчни култури (трансплантация на костен мозък, костна тъкан, култура β- клетки на панкреаса, ендокринни жлези).

По вид донор

В зависимост от връзката между донора и реципиента се разграничават следните видове трансплантации.

.Изотрансплантация - извършва се трансплантация между два генетично идентични организма (еднояйчни близнаци). Такива операции са рядкост, тъй като броят на еднояйчните близнаци е малък и те често страдат от подобни хронични заболявания.

.Алотрансплантацията (хомотрансплантация) е трансплантация между организми от един и същи вид (от човек на човек), които имат различни генотипове. Това е най-често използваният вид трансплантация. Възможно е вземане на органи от роднини на реципиента, както и от други хора.

.Ксенотрансплантация (хетеротрансплантация) - орган или тъкан се трансплантира от представител на един вид на друг, например от животно на човек. Методът е получил изключително ограничено приложение (използване на ксеноскин - свинска кожа, клетъчна култура β- клетки на свинския панкреас).

.Експлантация (протезиране) - трансплантация на нежив, небиологичен субстрат. По-често се тълкува като имплантация - хирургична операция за имплантиране на чужди за тялото структури и материали в тъкан.

На мястото на имплантиране на орган

.Ортотопична трансплантация.

Донорният орган се имплантира на същото място, където се е намирал съответният орган-реципиент.

.Хетеротопна трансплантация.

Органът на донора се имплантира не на мястото на органа на реципиента, а в друга област. Освен това нефункциониращият орган на реципиента може да бъде отстранен или да остане на обичайното си място.

4. Проблеми на донорството

Проблемът с донорството е един от най-важните в съвременната трансплантология. За да се избере най-имунологично съвместимият донор, всеки реципиент се нуждае от достатъчен брой донори, които отговарят на съответните изисквания за качество на органите, използвани за трансплантация.

Има две основни групи донори: живи донори и нежизнеспособни донори (в този случай говорим само за алотрансплантация, която съставлява по-голямата част от всички операции по трансплантация на органи).

Живи донори

Може да се извади от жив донор за трансплантация чифтен орган, част от орган и тъкан, чиято липса не води до необратими здравословни проблеми.

За да се извърши такава трансплантация, трябва да бъдат изпълнени следните условия:

донорът доброволно и съзнателно дава писмено съгласие за отнемане на органите и тъканите му;

донорът е предупреден за възможни усложнения за здравето му във връзка с предстоящата хирургична интервенция;

донорът е преминал цялостен медицински преглед и има заключение от консилиум от медицински специалисти за отнемане на органи или тъкани от него;

Отстраняването на органи от жив донор е възможно, ако той е в генетична връзка с реципиента.

Нежизнеспособни донори

Ключовите понятия, необходими за разбиране на правните и клинични аспекти на донорството на трупни органи и процедурите за персонала, са следните:

потенциален донор;

мозъчна смърт;

биологична смърт;

презумпция за съгласие.

Потенциален донор е пациент, обявен за мъртъв въз основа на диагноза мозъчна смърт или в резултат на необратим сърдечен арест. Тази категория донори включва пациенти с потвърдена мозъчна смърт или установена биологична смърт. Разликата между тези понятия се обяснява с фундаментално различен подход към операцията по отстраняване на донорски органи.

Донори, чиито органи са взети с биещо сърце, след като е обявена мозъчна смърт

Мозъчната смърт настъпва при пълно и необратимо спиране на всички мозъчни функции (липса на кръвообращение в него), регистрирано по време на биене на сърцето и механична вентилация. Основни причини за мозъчна смърт:

тежка черепно-мозъчна травма;

нарушения мозъчно кръвообращениеот различен произход;

асфиксия от различен произход;

внезапно спиране на сърдечната дейност, последвано от нейното възстановяване - постреанимационно заболяване.

Диагнозата мозъчна смърт се установява от лекарска комисия, състояща се от реаниматор-анестезиолог, невролог и може да включва специалисти по допълнителни методи на изследване (всички с най-малко 5 години опит по специалността). Протоколът за установяване на смъртта се съставя от началника на интензивното отделение, а в негово отсъствие - от отговорния дежурен лекар в институцията. Комисията не включва специалисти, занимаващи се с вземане и трансплантация на органи. „Инструкциите за установяване на смъртта на лице въз основа на диагноза мозъчна смърт“ не се прилагат за установяване на мозъчна смърт при деца.

Диагнозата на мозъчната смърт може да бъде надеждно установена въз основа на клинични изследвания и допълнителни методи за изследване (електроенцефалография, ангиография на големите съдове на мозъка).

В случай на мозъчна смърт кръвообращението в органите се запазва в момента на отстраняването, което подобрява тяхното качество и резултатите от операцията по трансплантация. Отстраняването на донор, докато сърцето бие, прави възможно трансплантирането на органи с ниска толерантност към исхемия на реципиенти.

Донори, чиито органи и тъкани са отстранени след обявяване на смърт

Биологичната смърт се установява въз основа на наличието на трупни изменения ( ранни признаци, късни признаци). Органи и тъкани могат да бъдат взети от труп за трансплантация, ако има неоспорими доказателства за смърт, констатирани от консилиум от медицински специалисти.

За установяване на биологична смърт се назначава комисия, състояща се от началника на отделението по реанимация (в негово отсъствие - отговорния дежурен лекар), реаниматор и съдебен експерт.

В случай на биологична смърт отстраняването на органа се извършва, когато сърцето на донора не работи. Донорите с необратим сърдечен арест се наричат ​​„асистолични донори“.

В момента донорите с „непобедимо сърце“ съставляват не повече от 1-6% от всички донори по света. В Русия работата с тази категория донори се превръща в ежедневна практика.

5. Правни аспекти

Дейностите на лечебните заведения, свързани с вземането и трансплантацията на човешки органи и тъкани, се извършват в съответствие със следните документи:

„Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите“.

Закон на Руската федерация „За трансплантация на човешки органи и (или) тъкани“.

Федерален закон № 91 „За изменение и допълнение на Закона на Руската федерация „За трансплантация на човешки органи и тъкани“.

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 189 от 10 август 1993 г. „За по-нататъчно развитиеи подобряване на трансплантационните грижи за населението на Руската федерация."

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 58 от 13 март 1995 г. „За допълнение към Заповед № 189.“

Заповед на Министерството на здравеопазването и Руската академия на медицинските науки № 460 от 17 февруари 2002 г., въвеждаща „Инструкции за определяне на смъртта на мозъка на човек въз основа на мозъчна смърт“. Заповедта е регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация № 3170, 17.01.2002 г.

„Инструкции за определяне на критериите и процедурата за определяне на момента на смъртта на човек, прекратяване на живота на човек, прекратяване на реанимационните мерки“, въведени със заповед на Министерството на здравеопазването № 73 от 03.04.2003 г., регистрирана в Министерството на правосъдието на Руската федерация на 04.04.2003 г.

Основните разпоредби на закона за трансплантация:

органите могат да бъдат извадени от тялото на починало лице само с цел трансплантация;

отстраняването може да се извърши, когато няма предварителна информация за отказа или възраженията срещу отнемането на органи от починалия или негови близки;

лекарите, удостоверяващи факта на мозъчната смърт на потенциален донор, не трябва да участват пряко в отнемането на органи от донора или да са свързани с лечението на потенциални реципиенти;

на медицинските работници е забранено да участват в операции по трансплантация на органи, ако имат основание да смятат, че използваните органи са станали обект на търговска сделка;

тялото и части от тялото не могат да бъдат обект на търговски сделки.

6. Организация на донорската служба

IN главни градовеИма трансплантационни центрове с центрове за събиране на органи, организирани в тях. Такива центрове могат да бъдат създадени и към големи многопрофилни болници.

Представители на събирателни центрове следят ситуацията в интензивните отделения в региона, като преценяват възможността за използване на критично болни пациенти за вземане на органи. Когато се установи мозъчна смърт, пациентът се прехвърля в център за трансплантации, където се отнемат органи за трансплантация, или специален екип отива на място, за да извърши отстраняване на орган в болницата, където се намира жертвата.

Като се има предвид голямата нужда от органи за трансплантация, както и недостигът на донори, наблюдаван във всички икономически развити страни, след обявяване на мозъчна смърт обикновено се извършва комплексно извличане на органи, за да се увеличи максимално тяхното използване (мултиорганно извличане).

Правила за извличане на органи:

органите се отстраняват при стриктно спазване на всички асептични правила;

органът се отстранява заедно със съдовете и каналите, като ги запазва възможно най-много за удобство на анастомозата;

След отстраняване органът се перфузира със специален разтвор (понастоящем за това се използва разтвор на Euro-Collins при температура 6-10 0 СЪС);

след отстраняване органът незабавно се имплантира (ако паралелно има операции в две операционни зали за вземане на органа от донора и достъп или отстраняване на собствения орган на реципиента) или се поставя в специални запечатани торби с разтвор на Euro-Collins и се съхранява на температура от 4-6 0 СЪС.

7. Проблеми със съвместимостта

Проблемът за съвместимостта на донора и реципиента се счита за най-важен за осигуряване на нормалното функциониране на присадката в тялото на реципиента.

Съвместимост на донор и реципиент

Понастоящем изборът на донор се извършва според две основни антигенни системи: AB0 (еритроцитни антигени) и HLA (левкоцитни антигени, наречени антигени на хистосъвместимост)

Съвместимост на системата AB0

По време на трансплантация на органи е оптимално кръвната група на донора и реципиента да съответства на системата AB0. Несъответствие в системата AB0 също е допустимо, но в следвайки правилата(напомнящо правилото на Отенберг за кръвопреливане):

ако реципиентът има кръвна група A(II), трансплантацията е възможна само от донор с група A(II);

ако реципиентът има кръвна група B(III), е възможна трансплантация от донор с група 0(I) и B(III);

ако реципиентът има кръвна група AB(IV), е възможна трансплантация от донор с група A(II), B(III) и AB(IV).

Rh съвместимостта между донора и реципиента се взема предвид индивидуално при извършване на изкуствено кръвообращение и използване на кръвопреливане.

HLA съвместимост

Съвместимостта с HLA антиген се счита за решаваща при избора на донор. Комплексът от гени, които контролират синтеза на основните антигени на хистосъвместимостта, се намира на хромозома VI. Полиморфизмът на HLA антигените е много широк. В трансплантологията локусите А, В и DR са от първостепенно значение.

Понастоящем са идентифицирани 24 алела на локуса HLA-A, 52 алела на локуса HLA-B и 20 алела на локуса HLA-DR. Комбинациите от гени могат да бъдат изключително разнообразни и съвпадението на трите от тези локуса едновременно е почти невъзможно.

След определяне на генотипа (типиране) се прави подходящ запис, например „HLA-A 5(антигенът е кодиран от сублокус 5 на локус А на хромозома VI), A 10, ИН 12, ИН 35, Д-Р w6 "

Отхвърлянето в ранния следоперативен период обикновено е свързано с HLA-DR несъвместимост, а в дългосрочен план - с HLA-A и HLA-B.

Кръстосано въвеждане

При наличие на комплемент няколко проби от серума на реципиента, взети по различно време, се тестват с донорни лимфоцити. Резултатът се счита за положителен, когато се установи цитотоксичността на серума на реципиента спрямо лимфоцитите на донора. Ако в поне един случай на кръстосано типизиране се установи смъртта на лимфоцитите на донора, трансплантацията не се извършва.

Съвпадение на донор с реципиент

През 1994 г. в клиничната практика беше широко въведен метод за проспективно генотипиране на реципиенти и донори от „списък на чакащи“. Изборът на донор е важна предпоставка за ефективността на клиничните трансплантации. „Списък на чакащите“ е сборът от цялата информация, характеризираща даден брой получатели, от която се формира информационна банка. Основната цел на „списъка на чакащите“ е оптималният избор на донорски орган за конкретен реципиент. Вземат се предвид всички фактори за подбор: ABO група и за предпочитане Rh съвместимост, комбинирана HLA съвместимост, кръстосано типизиране, серопозитивност за цитомегаловирусна инфекция, хепатит, контрол за HIV инфекция и сифилис, конституционални характеристики на донора и реципиента. В момента има няколко банки с данни за получатели в Европа (Eurotransplant). Когато се появи донор, от когото се планира отнемане на орган, той се типизира по системите AB0 и HLA, след което се избира с кой реципиент е най-съвместим. Реципиентът се извиква в центъра за трансплантации, където се намира донорът или където органът се доставя в специален контейнер, и се извършва операцията.

8. Концепцията за отхвърляне на орган

Въпреки мерките, предприети за избор на най-генетично сходния донор за всеки реципиент, е невъзможно да се постигне пълна идентичност на генотипа; реципиентите могат да получат реакция на отхвърляне след операцията.

Отхвърлянето е възпалителна лезия на трансплантиран орган (присадка), причинена от специфична реакция на имунната система на реципиента към трансплантационните антигени на донора. Отхвърлянето се случва по-рядко, толкова по-съвместими са реципиентът и донорът.

Отхвърлянето се отличава:

.хиперакутен (на операционната маса);

.ранен остър (в рамките на 1 седмица);

.остър (в рамките на 3 месеца);

.хроничен (забавен във времето).

Клинично отхвърлянето се проявява чрез влошаване на функциите на трансплантирания орган и неговите морфологични промени (според данните от биопсия). Рязко влошаванеСъстоянието на реципиента, свързано с повишаване на активността на имунната система по отношение на трансплантирания орган, се нарича „криза на отхвърляне“.

За предотвратяване и лечение на кризи на отхвърляне на пациенти след трансплантация се предписва имуносупресивна терапия.

Основи на имуносупресията

За да се намали активността на имунната система и да се предотврати отхвърлянето на органи след операции по трансплантация, всички пациенти се подлагат на фармакологична имуносупресия. При неусложнени случаи се използват относително малки дози лекарства по специални схеми. С развитието на криза на отхвърляне дозата на имуносупресорите се увеличава значително и тяхната комбинация се променя. Трябва да се помни, че имуносупресията води до значително увеличаване на риска от инфекциозни заболявания. следоперативни усложнения. Ето защо в отделенията за трансплантация особено внимателно трябва да се спазват асептични предпазни мерки.

Следните лекарства се използват главно за имуносупресия.

Циклоспоринът е цикличен полипептиден антибиотик от гъбичен произход. Потиска транскрипцията на гена интерлевкин-2, необходим за пролиферацията на Т-лимфоцитите, и блокира Т-интерферона. Като цяло имуносупресивният ефект е селективен. Използването на циклоспорин осигурява добра преживяемост на присадката с относително ниска вероятност от инфекциозни усложнения.

Сиролимус е макролиден антибиотик, който е структурно свързан с такролимус. Потиска регулаторната киназа („мишена на сиролимус“) и намалява клетъчната пролиферация в цикъла на клетъчно делене. Действа върху хематопоетичните и нехемопоетичните клетки. Използва се при основна имуносупресия като основен или допълнителен компонент. Не е необходимо постоянно да се следи концентрацията на лекарството в кръвта. Възможни усложненияупотреба на лекарството: хиперлипидемия, тромботична микроангиопатия, анемия, левкопения, тромбоцитопения.

Азатиоприн. В черния дроб се превръща в меркаптопурин, който инхибира синтеза нуклеинова киселинаи клетъчно делене. Използва се в комбинация с други лекарства за лечение на кризи на отхвърляне. Възможно е развитие на левко- и тромбоцитопения.

Преднизолонът е стероиден хормон, който има мощен неспецифичен депресивен ефект върху клетъчната и хуморален имунитет. Не се използва в чист вид, а е част от имуносупресивни схеми. Във високи дози се използва при кризи на отхвърляне.

Ортоклон. Съдържа антитела срещу CD 3+-лимфоцити. Използва се за лечение на кризи на отхвърляне в комбинация с други лекарства.

Антилимфоцитен глобулин и антилимфоцитен серум. Те са въведени в клиничната практика през 1967 г. Понастоящем те се използват широко за профилактика и лечение на отхвърляне, особено при пациенти с резистентно към стероиди отхвърляне. Имат имуносупресивен ефект поради инхибирането на Т-лимфоцитите.

В допълнение към изброените лекарства се използват и други средства: инхибитори на калциневрин, моноклонални и поликлонални антитела, хуманизирани анти-TAC антитела.

9. Автотрансплантация

Автотрансплантацията осигурява истинско присаждане на трансплантирания субстрат. При такива трансплантации и пластична хирургия няма имунологичен конфликт под формата на отхвърляне на присадката. Поради тази причина автотрансплантацията е най-напредналият вид трансплантация.

В хирургията широко се използва кожната автопластика: локални и свободни автотрансплантати. Да подсиля слаби точкии дефекти на стената на кухината, плътна фасция, като fascia lata, се използва за заместване на дефекти на сухожилията. Някои кости се използват за костна автопластика: ребро, фибула, илиачен гребен.

Някои кръвоносни съдове могат да служат като автотрансплантати: голямата сафенова вена на бедрото, междуребрените артерии, вътрешните артерии на млечната жлеза. Най-показателен тук е аорто-коронарен байпас, при който да се създаде връзка между асцендентната аорта и коронарна артериясърцето или неговият клон използва големия сегмент вена сафенабедрата на пациента.

Автотрансплантацията е използването на автотрансплантати на тънките черва, дебелото черво и стомаха за възстановяване на хранопровода (след неговата резекция за рак или стриктури на белег). Извършват се автопластични операции на пикочните пътища: уретер, пикочен мехур.

Много добър спомагателен автопластичен материал е големият оментум.

Автотрансплантацията може да включва също: реплантация на зъб, травматично откъснати крайници или техните дистални сегменти: пръсти, ръце, крака.

10. Алотрансплантация

За алотрансплантацията има два източника на донорски тъкани и органи: труп и жив доброволен донор.

В съвременната хирургия се използват алографти на кожа както от трупове, така и от доброволни донори, различни съединителнотъканни мембрани, фасции, хрущяли, кости и запазени съдове. Важен вид алотрансплантация в офталмологията е трансплантацията на трупна роговица, разработена от най-големия руски офталмолог V.P. Филатов. Появиха се първите съобщения за алотрансплантация на комплекс от кожа и меки тъкани на лицето. Алотрансплантацията е трансфузия на кръв като течна тъкан, която се използва широко в медицината.

Най-голямата област на алотрансплантацията е трансплантацията на органи.

За широкото използване на алотрансплантацията три проблема са от първостепенно значение:

правна и морална подкрепа за вземане на органи както от труп, така и от жив доброволен донор;

запазване на трупни органи и тъкани;

преодоляване на тъканна несъвместимост.

В законодателната подкрепа на алотрансплантацията от ключово значение са критериите за смърт, при наличието на които е възможно извличане на органи, законодателството, регулиращо правилата за извличане на органи и тъкани, както и възможността за използване на алографти от живи доброволни донори.

Съхраняването на донорски органи и тъкани позволява материалът за трансплантация да бъде запазен и натрупан в банки за тъкани и органи за използване за терапевтични цели.

Използват се следните основни методи за консервация.

Хипотермия, т.е. запазване на орган или тъкан при ниска температура, при което настъпва намаляване на метаболитните процеси в тъканите и намаляване на тяхната нужда от кислород.

Замразяване във вакуум, т.е. лиофилизация, което води до почти пълно спиране на метаболитните процеси при запазване на клетките и други морфологични структури.

Непрекъсната нормотермична перфузия на кръвния поток на донорния орган. В същото време в изолирания орган се поддържат нормални метаболитни процеси чрез доставяне на кислород и необходимите хранителни вещества към органа и отстраняване на метаболитни продукти.

Преодоляването на тъканната несъвместимост между тъканите на донора и реципиента е от съществено значение за алотрансплантацията. Този проблем, на първо място, се отнася до подбора на донори, донорски органи и тъкани, които са най-съвместими с тялото на реципиента.

Трябва да се отбележи, че алотрансплантацията и проблемите, свързани с нея, са много динамична и бързо развиваща се област на клиничната трансплантология.

11. Ксенотрансплантация

В съвременната хирургия трансплантацията на животински органи и тъкани на хора е най-проблемният вид трансплантация. От една страна могат да се приготвят почти неограничен брой донорски органи и тъкани от различни животни. От друга страна, основната пречка за тяхното използване е изразената тъканна имунна несъвместимост, водеща до отхвърляне на ксенотрансплантатите от организма на реципиента.

Следователно, докато не бъде разрешен проблемът с тъканната несъвместимост, клиничната употреба на ксенотрансплантати е ограничена. С номер възстановителни операцииизползва се специално обработена животинска костна тъкан, понякога кръвоносни съдове за комбинирана пластична хирургия, временни трансплантации на черен дроб и далак на прасе - животно, генетично най-близко до човека.

Опитите за трансплантация на животински органи на хора все още не са довели до трайни положителни резултати. Въпреки това, този вид трансплантация може да се счита за обещаващ след решаване на проблемите с тъканната несъвместимост.

12. Трансплантация на зъби: предистория и перспективи

Опитите за трансплантация на зъби са известни от древността. Това е направено от хирурга Абул Казим, живял през девети век сл. Хр. д. Известният хирург Амброаз Паре трансплантира на френската принцеса здравия зъб на своята прислужница вместо изваден зъб. В Русия през 1865 г. В. Антоневич защитава докторската си дисертация „За реплантацията и зъбната трансплантация“.

Тази операция обаче постепенно беше почти напълно изоставена както у нас, така и в чужбина поради редица неуспехи и следоперативни усложнения.

Археологическите разкопки потвърждават постоянния стремеж на човека да замества и възстановява изгубени зъби с помощта на различни материали от животински, човешки и минерален произход.

При имплантирането са използвани камъни, включително благородни, благородни метали, слоеве нова кости други материали.

Музеят Thibaudie в Харвардския университет в Съединените щати показва предколумбов човешки череп със скъпоценни камъни, имплантирани в долната челюст, а перуанският музей показва човешки череп на инките с 32 имплантирани зъба от кварц и аметист.

В Древен Египет липсващите зъби са били възстановявани преди мумифицирането. Трансплантацията на зъби се практикувала от един човек на друг - зъбите на бедните били пренареждани от богатите. Тези операции се извършвали от бръснари (хирурзи-фризьори).

Методите за дентална имплантация са използвани в Египет, Гърция, Индия и арабските страни. В повечето случаи за импланти са използвани човешки зъби от роби и животински зъби, а реципиентите са заможни хора.

В Америка индианците са използвали смлени камъни, за да заменят липсващ зъб.

През 20 век са правени и опити за трансплантация на зъби. Но този метод не беше широко използван поради редица причини.

Второ, необходими са донори.

На трето място е необходима банка за съхранение на зъбни трансплантанти.

Четвърто, необходима е надеждна стерилизация на трансплантациите, гарантираща безопасността на такава операция, т.к При трансплантация на биологични материали има голям риск от предаване на различни инфекции.

Пето, трансплантацията е много скъпа.

Шесто, резултатите от зъбната трансплантация в крайна сметка се оказват незадоволителни. В повечето случаи се получава или отхвърляне на трансплантираните зъби, или тяхната резорбция в резултат на имунен конфликт.

13. Автоложна трансплантация на зъби

Автоложна трансплантация на зъб - трансплантация на зъб в друга алвеола.

Показан е при отстраняване на развален зъб.

Тази операция се извършва много рядко и се предприема в случаите, когато е възможно да се трансплантира здрав излишен или репатриран зъб в алвеолата на зъб, отстранен поради хроничен периодонтит или деструкция на короната поради остра травма. Хирургичната техника е същата като при реплантация. Особени трудности при тази операция се крият в образуването на алвеола за трансплантация на друг зъб, тъй като има значителна разлика в размера не само на короната, но и на корените на извлечените и реплантирани зъби. Оформянето на алвеолата в съответствие с трансплантирания зъб често води до допълнителна травма на алвеолата и отстраняване на нейния периост, което се отразява неблагоприятно на лечебния процес и често се усложнява.

14. Алотрансплантация на зъби

Алотрансплантацията на зъб е трансплантация на зъб или негов зародиш, който е взет от друго лице, в изкуствено оформено костно легло или гнездо на изваден зъб.

Алотрансплантацията на зъби е от голям практически интерес и затова отдавна привлича вниманието на експериментатори и клиницисти. Трансплантацията на зъбни зародиши е показана в случай на появата (или наличието от момента на раждането) на деца с дефекти на зъбната дъга, които нарушават функцията на дъвчене и говор, не се поддават на ортодонтско лечение и заплашват да нарушат растежа и развитието на алвеоларните процеси, по-специално:

а) ако дете със смесено или постоянно съзъбие няма два или повече съседни зъби или техните зачатъци са загубени в резултат на предишен пародонтит или травма, със запазен алвеоларен процес и липса на изразени деструктивни промени в него;

б) при липса на големи молари на долната челюст или техните рудименти при малки деца (6-8 години), което води до бързо развитие на деформация на алвеоларния процес, изоставане в развитието на съответната половина на челюстта;

в) с вродена адентия.

Въз основа на резултатите от експериментални изследвания, проведени в тази област от различни автори, могат да се направят следните изводи:

) най-благоприятното време за трансплантация на зъбни зародиши е периодът, когато те вече имат основни структури без тяхната изразена диференциация и морфогенеза;

) вземането на ембриони от донора и трансплантирането им в реципиента трябва да се извършва при стриктно спазване на изискванията на асептиката и опит за минимално нараняване на присадката;

) трансплантираните рудименти трябва да бъдат в контакт с тъканите на реципиента по цялата им повърхност, като по този начин се осигурява силна фиксация и хранене на торбичката;

) рудиментите трябва да бъдат изолирани от орална инфекция със затворени конци или лепило за целия период на тяхното присаждане и развитие.

Опитът с трансплантацията на 16 зъбни рудимента, взети от труповете на деца на възраст 4-8 години 1-2 часа след смъртта им в резултат на случайно нараняване, показа обещанието на тази операция: от 16 рудимента 14 пуснаха корени и започна да изригва (след 5-8 месеца). Поникването на короната и развитието на корените обикновено завършват след 2-3 години, а след 4-5 години зъбите функционират добре.

Обнадеждаващи резултати от зъбна алотрансплантация при хора са получени от V. S. Moroz: при 43 от 53 пациенти зъбите са запазени до 5"/2 години; минималният период на функциониране на зъбите е 2 години. За да се постигнат благоприятни резултати с зъбна алотрансплантация, е необходимо, според автора, да се спазват следните условия:

) осигурете плътно прилепване на венеца към корена в съответствие с анатомичната шийка на зъба;

) извършват операция само при липса на атрофия на гингивалните папили;

) изключват травматичните въздействия на антагониста върху трансплантирания зъб;

) отстраняване на патологично променени тъкани около върха на зъба в алвеолата на реципиента;

Според A.P. Cherepennikova (1968) зъбната алотрансплантация е показана в три случая:

) с първична частична адентия в резултат на липсата на рудименти на постоянни зъби;

) с пресни наранявания на челюстите със загуба на зъби;

) при наличие на зъби, които трябва да бъдат отстранени поради невъзможност за спасяването им с терапевтични методи. По този начин представените данни за алотрансплантация на зъби и техните рудименти показват както определена перспектива на метода, така и необходимостта от неговото усъвършенстване.

15. Присаждане на кост

Необходимост от трансплантация на кост

Костна трансплантация често се налага в случаите на пълно обеззъбяване, което обикновено е придружено от тежка костна резорбция. В момента на екстракция или луксация на зъб започва процес на непълно костно ремоделиране, което неминуемо води до атрофия на алвеоларния гребен.

Костната присадка запазва своята структура и функция, дори ако броят на жизнеспособните клетки намалее. Костната матрица постепенно се запълва с клетки от съседни тъкани в процес, известен като бавно заместване. Този механизъм не работи при трансплантация на кожа или лигавици, така че в тези случаи поддържането на жизнеспособността на присадените клетки е от първостепенно значение за успеха на операцията.

Автогенни костни присадки

Най-често извършваната трансплантация е костна тъкан, която се използва за отстраняване на дефекти, причинени от атрофия, травма, тумор, както и за коригиране на вродени деформации.

Отстраняването на костни дефекти е една от най-трудните задачи в лицево-челюстната хирургия. Подобренията в методите за получаване, съхранение и използване на присадки станаха възможни благодарение на по-доброто разбиране на механизмите за възстановяване на костите.

Автогенната костна присадка засега е единственият източник на остеогенни клетки и се счита за златен стандарт за реконструктивни интервенции в устната кухина.

Вземат се автотрансплантати от приемната кост: илиачен гребен, ребро, фибула, както и фрагменти от горна и долна челюст - мандибуларна симфиза, ретромоларен регион и рамус; туберкулоза на горната челюст, както и хиперостоза на костта. Големите предимства на автогенните присадки пред другите костни присадки се определят от наличието на жизнеспособни остеобласти и отсъствието на чужди антигенни протеини, както и от факта, че те имат както остеокондуктивни, така и остеоиндуктивни характеристики. Единственият им недостатък, ако можете да го наречете така, е допълнителната травма, свързана с събирането на присадката.

През първите седмици след трансплантацията на автогенна присадка в него протича процес на адаптация на костни, периостални и костномозъчни клетки, последвани от тяхната реваскуларизация. Във втората фаза се наблюдава стимулация на клетките на костното легло и те, диференцирайки се в остеобласти, създават костния матрикс. Благодарение на костно-индуктивната активност на клетките на костното легло се образува нова кост, където трансплантираният автотрансплантант играе ролята на костен скелет. Впоследствие настъпва едновременно костна резорбция и ново образуване, което води до инкорпориране на костна присадка в приемното легло.

Автотрансплантатите могат да бъдат взети от пореста или кортикална кост или да бъдат комбинирани. Ако те се състоят от пореста кост, тогава след трансплантацията те претърпяват бърза и по-пълна реваскуларизация. Междувременно при автотрансплантатите, състоящи се от кортикална кост, тези процеси протичат по-бавно и освен това значителна част от трансплантираната кост умира и заместването й с нова кост има пълзящ характер.

Заключение

Защо имплантация, а не трансплантация?

Трансплантацията на зъб е трансплантация на зъб или неговия зародиш, който е взет от друго лице. Този метод не е получил широко приложение поради редица причини. Първо имаме нужда от донори. Второ, необходима е банка за съхранение на зъбни присадки. Трето, необходима е надеждна стерилизация на трансплантациите, гарантираща безопасността на такава операция, т.к При трансплантация на биологични материали има голям риск от предаване на различни инфекции. И накрая резултатите. Те са разочароващи. В повечето случаи се получава или отхвърляне на трансплантираните зъби, или тяхната резорбция в резултат на имунен конфликт.

Имплантирането е инсталирането или поставянето на небиологичен обект. Обектът, който е с небиологичен произход, може да бъде направен от биосъвместими материали, които са правилно стерилизирани, за да се гарантира безопасността на пациента. Такива материали рядко предизвикват имунен конфликт. И накрая, имплантите могат да бъдат масово произвеждани и стандартизирани. Това позволява широко приложение на имплантационния метод и натрупване на необходимия опит, който е в основата на постигане на добри резултати от лечението.

Библиография

Gluzman A.M., Matyash I.M.. Указател за хирургични операции. Киев "Здраве", 1979 г

Кованов V.V.. Експеримент в хирургията. Москва "Млада гвардия", 1989 г

Moore F.. История на трансплантациите на органи. Москва "Мир", 1987 г

Балин V.N., Александров N.M.. Клинична операция Лицево-челюстна хирургия. Управление. Санкт Петербург "Специална литература"

5. Коваленко П. П. Основи на трансплантологията. Изд. Ростовски университет, 1975 г

Филатов А. Н., Берингер Ю. В. Трансплантация и подмяна на тъкани и органи. Л., Медицина, 1990

Евдокимов А.И., Василиев Г.А.. Хирургична стоматология. Москва "Медицина", 1964 г

Vinogradova T.F.. Детска стоматология. Москва "Медицина"

9. Roginsky V. V. Възпалителни заболявания в лицево-челюстната област при деца. Москва "Детстомиздат", 1998 г

Петров С. В. Обща хирургия. Москва "GEOTAR-Media", 2010 г

Козлов В.А. Стоматология: учебник за медицинските университети и следдипломно обучение на специалисти. Санкт Петербург : СпецЛит, 2011

Burian F.. Развитие на промяната на тъканите. Acta Chir., 1961

Wozney J.. Семейството на костните морфогенетични протеини и остеогенезата. Mol Reprod Develop, 1992 г

Collins M., Mars M.. Присаждане на алвеоларна кост: преглед на 115 пациенти. Euro J Orthod, 1998 г

McCarthy C. Patel RR.. Зъбни импланти и онлейни костни присадки. Int J орални импланти, 2003 г

Проблеми на трансплантологията в съвременната медицина
Трансплантацията на човешки органи и тъкани е един от върховете на съвременната медицина и отразява състоянието на медицинската наука и държавната практика. Трансплантацията на бъбреци, сърца и други човешки органи и тъкани отдавна не е сензация и се въвежда масово в развитите страни.
Проблемите на трансплантологията се изучават интензивно в редица водещи изследователски институти. До началото на 60-те години трансплантологията остава у нас наистина полето на експерименталната хирургия, но без тези експерименти много от постиженията на световната хирургия в областта на трансплантологията биха могли да бъдат отложени с години назад или изобщо да не бъдат реализирани. Интересът на световната общественост към проблемите на трансплантологията пламна с необикновена сила след първата сърдечна трансплантация.
През последните две до три десетилетия трансплантацията направи бърз скок напред. Гамата от имуносупресори, които позволяват блокиране, обръщане или предотвратяване на процеса на отхвърляне на чужд орган (трансплантация) от тялото на пациента, се увеличава и намалява. Методите за съхранение на трансплантанти бяха подобрени, което проправи пътя за разширяване на географията на трансплантациите и създаването на национални и международни системи за доставка на органи. Хирургическата техника на трансплантация е усъвършенствана. Първата трансплантация на сърце се възприемаше като някакво чудо, тайнство, но сега е обикновена операция. Подробно са разработени трансплантациите на бъбреци и черен дроб, има проекти за трансплантация на мозък.
Успехите на трансплантологията показаха, че пред човечеството се е отворила нова, изключително обещаваща възможност за лечение на пациенти, които преди са били смятани за обречени. В същото време възниква цял набор от правни и етични проблеми, които изискват съвместните усилия на специалисти в областта на медицината, правото, етиката, психологията и други дисциплини. Тези проблеми не могат да се считат за решени, ако подходите и препоръките, разработени от експертите, не получат обществено признание и не се ползват с обществено доверие.
Трансплантацията на органи престана да съществува у нас в масова формамедицинска помощ изобщо не е, защото нуждата от нея е малка. Причините са различни. Най-важното и, уви, най-прозаичното - води до сума, която нашият средностатистически човек не може да натрупа за целия си живот. Държавата е длъжна да осигури това скъпоструващо лечение. Но ние знаем неговите възможности.
Проблем номер две на съвременната трансплантология е недостигът на донорски органи във връзка с руската реалност. На пръв поглед най-простото му решение изглежда да се използват органите на здрави хора, които са умрели случайно. И въпреки че, за съжаление, стотици хора умират от наранявания всеки ден само у нас, осигуряването на донорство на органи не е лесен въпрос. Пак по много причини: морални, религиозни, чисто организационни.
Те работят в различни страни по света различни подходиза набавяне на донорски органи. В Китай е законно да се вземат от трупове на екзекутирани хора. Това е неприемливо за Русия. Имаме мораториум върху смъртното наказание. Актовете на даряване на органи, възприети в много страни, изглеждат много по-добри и по-обещаващи от китайския опит. Хората, които са млади и в добро здраве, завещават, в случай че неочаквано умрат, органите си на тези, чийто живот могат да спасят. Папа Йоан Павел II нарече този вид подарък микрорепродукция на подвига на Христос. Ако в Русия се приемат такива закони, събирането на органи за пряко донорство ще бъде много по-лесно и ще можем да помогнем на несравнимо по-голям брой тежко болни пациенти.
Преди няколко години в Москва, на базата на една от градските болници, беше създаден единственият център за доставяне на органи в целия метрополис. И ако беше извършено събирането на бъбреци от трупове, тогава отстраняването на сърцата беше много лошо. Изследователският институт по кардиология (сега в Русия има монопол върху трансплантацията на сърце) получава до десет сърца годишно, докато само според медицински публикации около хиляда сърдечни пациенти, които са на ръба на живота и смъртта, чакат тях. Московският център практически не се занимава с извличане на черен дроб и бял дроб, което изисква най-висока квалификация на трансплантолозите и е свързано със строги времеви ограничения, въпреки че годишно в цяла Русия се извършват не повече от 600 трансплантации на бъбреци, сърце, черен дроб и бял дроб.
И когато органът е локализиран, все още е необходимо имуно-генетичните параметри на донора и реципиента напълно да съвпадат. Но това също не е гаранция за присаждане на трансплантирано сърце или бъбрек и следователно друг проблем е преодоляването на риска от отхвърляне на органа. Все още няма стандартизирани средства за предотвратяване на процеса на отхвърляне. Светът непрекъснато работи върху нови имуносупресори. И всеки е по-добър от предишния и всеки първоначално се приема с гръм и трясък. Но когато започнат да работят с него, насладата стихва. Всички съществуващи лекарства от тази серия все още са несъвършени по различни начини, всички имат странични ефекти, всички намаляват цялостния имунологичен отговор, причинявайки на свой ред тежки инфекциозни лезии след трансплантация, а някои все още удрят бъбреците, черния дроб и увеличават артериално налягане. Трябва да изоставим моноимуносупресивната терапия. Трябва да се комбинират различни лекарства, маневрирайте с дози от всеки, правете компромиси.

Етични проблеми на трансплантацията
Етичните въпроси при трансплантацията варират значително в зависимост от това дали органите се събират за трансплантация от жив човек или от починал човек.
Трансплантация от живи донори. Бъбречната трансплантация е първата област на трансплантологията, която намери своето място в практическа медицина. В момента това е бързо развиваща се област на медицински грижи за пациенти с необратимо увредена бъбречна функция в целия свят. Бъбречните трансплантации не само са спасили от смърт стотици хиляди пациенти, но и са им осигурили високо качество на живот.
Освен бъбрек, от жив донор се трансплантират чернодробен дял, костен мозък и др., което в много случаи също е животоспасяващ метод за лечение на пациента. Това обаче повдига редица трудни морални проблеми:
→ трансплантацията на орган от жив донор е свързана със сериозни рискове за последния;
→ трансплантацията трябва да се извърши с информирано, съзнателно, доброволно съгласие;
→ трансплантацията трябва да бъде осигурена при спазване на принципа на конфиденциалност.
Даряване на органи на починало лице. Използването на човешки труп като източник на трансплантация на органи повдига редица трудни морални въпроси. Всички световни религии изискват внимателно и уважително отношение към тялото на починалия.
Смята се, че правата на индивида, който е загубил правото да контролира съдбата на останки, които вече не са му полезни, са по-големи от очевидната полза за обществото под формата на потенциални реципиенти, чийто живот може да бъде спасен като резултат от трансплантацията.
Такива практики и такива нагласи се считат за морално недостатъчни от гледна точка на човешките права.
Използването на органи и тъкани не само на хора, но и на животни – ксенотрансплантация – става все по-широко разпространено. Приматите са генетично най-близки до човека. Еволюционната близост увеличава риска от предаване и последващо разпространение сред хората на вирусни инфекции, които съществуват при примати.
Създават се универсални донори на органи за хора и на базата на някои породи свине, физиологични и анатомична структура вътрешни органикоито са доста близки до човешките. Но трансплантирайки органи например от прасета на човек, рискуваме едновременно да му прехвърлим такива заболявания като бруцелоза, свински грип и редица други инфекции - както наблюдавани, така и ненаблюдавани в нормални условияпри хората. Последното е особено опасно, тъй като човешкият организъм няма еволюционно изградени защитни механизми за борба с тях.

История на трансплантацията на органи.

Идеята за замяна на части от тялото, които са станали неизползваеми, като части в механизъм, възникна отдавна. Според апокрифа през 3-ти век светиите Козма и Дамян успешно трансплантират крака на наскоро починал етиопец на свой пациент. Темата за трансплантацията вълнува и писателите: професор Преображенски трансплантира жлези с вътрешна секреция, доктор Моро шие животински глави на своите пациенти, а професор Доуел шие глави на трупове.
В началото на миналия век за първи път успешно е трансплантирана на човек донорска роговица. Разпространението на други трансплантации на органи обаче е възпрепятствано от липсата на знания за имунитета. Тялото отхвърля трансплантирания орган, ако не е от генетично идентичен организъм. Болонският ренесансов хирург Гаспаре Талиакоци (1545-1599), който успешно извършва автоложни кожни трансплантации, отбелязва в своя труд още през 1597 г., че когато фрагмент от чужда кожа се трансплантира в човек, винаги се получава отхвърляне.
Едва в средата на двадесети век учените откриват механизмите имунни реакциии се научи да ги потиска, така че донорният орган да се вкорени нормално. Въпреки това, принудителното потискане на имунния отговор остава важен проблем при трансплантациите: първо, след трансплантация на орган реципиентът става уязвим към инфекции, и второ, стероидите, използвани за потискане на имунитета, имат тежки странични ефекти. IN последните годинизапочна да разработва и прилага алтернативни методи за потискане на имунната система без употребата на стероиди или намаляване на дозата им - например учени от Северозападния университет и Университета на Уисконсин работят по този въпрос.
Днес трансплантациите на кожа, бъбреци, черен дроб, сърце, черва, бели дробове, панкреас, кости, стави, вени, сърдечни клапи и роговица са добре установени. През 1998 г. за първи път е успешно трансплантирана ръка. Последните постижения включват първата частична трансплантация на лице във Франция през 2005 г. и трансплантация на пенис в Китай през 2006 г. Световен лидер в трансплантациите са САЩ: на милион жители годишно се извършват 52 бъбречни трансплантации, 19 чернодробни трансплантации, 8 сърдечни трансплантации.
Историята на трансплантацията на органи отива далеч в миналото: например през 1670 г. Макрен се опитва да трансплантира кучешка кост на човек; през 1896 г. Гард предлага термините авто-, хомо-, ре- и хетеротрансплантация. В момента тези термини са променени и трансплантацията на собствени тъкани се нарича реплантация или автотрансплантация, трансплантацията на тъкани и органи в рамките на един вид се нарича алотрансплантация, а трансплантацията на тъкани и органи между различни видове е ксенотрансплантация.
Раждането на вътрешната трансплантология е свързано с името на изключителния руски хирург Н.И. Пирогов. През 1835 г. той изнася лекция „За пластичната хирургия като цяло, за операцията на носа в частност“. В него Пирогов за първи път подробно анализира проблема за трансплантацията на органи и тъкани и изказва интересни мисли за нейното по-нататъшно развитие1. Изводите, направени от Н.И. Пирогов в ранното му творчество са изключително важни за онова време, строго документирани, научно обосновани и същевременно плод на задълбочен анализ и хирургична практика.
През 1911 г. Рен на конгрес на немски хирурзи прави доклад за авто- и хомопластика на фасцията. През 1912 г. френският хирург Алексис Карел предлага използването на донорски артериален пластир при трансплантация на органи и получава Нобелова награда за експериментална работа в областта на трансплантацията. През 1923 г. руският учен Елански извършва присаждане на кожа, като взема предвид кръвната група.
Модерната ера на трансплантациите започва през 50-те години на миналия век, но основата е положена много по-рано. И така, през 1943-1944 г. В Оксфорд Питър Медавар и колегите му заключиха, че реакцията на отхвърляне е проява на активно придобит имунитет. За набор от трудове за изучаване на реакцията на отхвърляне и неонаталната толерантност по време на трансплантация на органи и тъкани, P. Medawar е удостоен с Нобелова награда през 1960 г.

На 23 февруари 1946 г. в Института по кожа в Балашиха Владимир Петрович Демихов извършва първата експериментална трансплантация допълнително сърце. В САЩ хирургът Уелч започва да провежда редовни експерименти за трансплантация на черен дроб при кучета едва през 1955 г. На 23 декември 1954 г. в Бостън (САЩ) пластичният хирург Джоузеф Мъри (нобелов лауреат за 1991 г.) извършва първата в света успешна свързана бъбречна трансплантация от хомозиготен близнак
През 50-те години на миналия век група учени от различни страни (Jean Dauseet - Paris, Rose Payne - Stanford, Jon Van Rod - Leiden) откриват човешкия ген за хистосъвместимост (HLA)
На 1 март 1963 г. в Денвър американският хирург Томас Старзъл прави първия в света опит за трансплантация на черен дроб на човек. Втора чернодробна трансплантация е извършена през май 1963 г. и пациентът оцелява 3 седмици.
Важно събитие за последващия напредък в трансплантацията на органи е легализирането в Лондон през 1966 г. на концепцията за мозъчната смърт. През 1968 г. медицинското училище в Харвард ясно дефинира критериите за мозъчна смърт. От 1970 г. насам извличането на органи от донори в мозъчна смърт се превърна в рутинна процедура в повечето страни по света.
На 3 декември 1967 г. Крисчън Барнард извършва сърдечна трансплантация в Кейптаун. Реципиент е 54-годишен мъж с исхемична болест на сърцето и постинфарктна аневризма на лявата камера, донор е 25-годишна жена, починала в резултат на черепно-мозъчна травма.

По-нататъшният напредък в трансплантацията на органи е свързан с откриването през 1976 г. на циклоспорин А, лекарство със селективна имуносупресивна активност.
Въпреки историческото лидерство в клиничната и експерименталната трансплантация, в Русия този клон на медицината започва да се развива едва в средата на 60-те години на миналия век. През 1965 г. Б.В. Петровски извършва първата успешна бъбречна трансплантация от родствен донор.
Понастоящем трансплантацията на органи и тъкани, както и донорството на органи в Русия се регулират от Закона на Руската федерация „За трансплантацията на човешки органи и (или) тъкани“ от 1992 г.

ТРАНСФЕР НА ОРГАНИ (трансплантация) - отнемане на жизнеспособен орган от един индивид (донор) и прехвърлянето му на друг (реципиент). Ако донорът и реципиентът принадлежат към един и същи вид, те говорят за алотрансплантация; ако към различни - за ксенотрансплантация. В случаите, когато донор и пациент са еднояйчни близнаци или представители на една инбредна линия животни, говорим за изотрансплантация.

Трансплантация на органи и тъкани

Класификация:
Автотрансплантацията е трансплантация на собствена тъкан на реципиента от една част на тялото в друга, например присаждане на кожа.
Изотрансплантация – трансплантация на тъкан от генетично идентичен човек (монозиготен близнак)
Алотрансплантацията е трансплантация на тъкан от генетично различен донор от един биологичен вид (трансплантация на трупен бъбрек).
Ксенотрансплантацията е трансплантация на тъкан от донор от друг биологичен вид. В момента се използва само 1 ксенотрансплант - временна присадка на свинска кожа за изгаряния.

Донори на органи и тъкани
Живи родствени донори.
Отнася се главно за бъбрека. Въпреки че в наше време сегменти от панкреаса, чернодробни дялове или бели дробове също могат да бъдат трансплантирани от живи органи.
Има 3 опции за хистосъвместимост:
« пълна съвместимост"(2 хаплотипа са съвместими): всички антигени са съвместими. Вероятността е 25%
„непълна съвместимост“ (1 хаплотип не е съвместим): половината от антигените са съвместими. Вероятността е 50%
"несъвместими" - антигените не са съвместими. Вероятност 25%.

Преди операцията на донора се разяснява подробно хода на операцията, възможните изходи и в присъствието на най-близък роднина. Преминете пълен медицински и психологически преглед.
Първо се взема кръв за определяне на групата и тъканния тип. HLA типизиране- изследване на човешкия основен комплекс за хистосъвместимост - HLA комплекс. Тази формация включва област от гени на хромозома 6, които кодират HLA антигени, участващи в различни реакцииимунен отговор. Ако са съвместими, се извършват редица кръвни изследвания: хемоглобин, CBC, ESR, ME, креатинин, FPP, глюкоза. Тестове за хепатит С и В, ХИВ. Извършват се ОРГК и ЕКГ. Извършва се кръстосано изследване между лимфоцитите на донора и серума на реципиента. Този тест измерва имунния отговор на лимфоцитите гостоприемници към антигени на донорни клетки in vitro. Положителната реакция е противопоказание за трансплантация. След това се извършва артериография. Необходимо е да се потвърди структурната и функционална цялост на органите.

Живи несвързани донори.
Настоящият опит показва, че трансплантацията от некръводарители може да бъде успешна. Организационните аспекти за некръводарителите са същите като за кръводарителите. Но лекарят трябва да се увери, че няма натиск върху донора. Това е много важно, за да сме сигурни в свободата на избора на дарителя. И донорът, и реципиентът са поканени на среща с независим експерт. Оценителят трябва да гарантира, че донорът разбира какво е включено в дарението. Разберете причините да искате да бъдете донор и се уверете, че донорът не изпитва никаква форма на натиск.

Трупни донори.
Получаване на разрешение за даряване на трупни органи.
1. Лекуващият лекар консултант трябва да идентифицира потенциален донор.
2. Екипът за трансплантация може да се свърже преди да се установи смъртта на мозъчния ствол, за да се определи дали донорът е подходящ.
Общи критерии за трупни органи:
Причини за смъртта:
- мозъчна травма
- кръвоизлив в мозъка
- самоубийство
- първичен мозъчен тумор (хистологично потвърден)
- сърдечен арест с мозъчна смърт
Изключения:
- злокачествен тумор
- HIV инфекция
- хепатит В и С
- Болест на Кройцфелд-Якоб.

Специфични критерии
 Бъбрек – 2-75 години с нормална функция.
 Сърце – до 55 години без патология.
 Сърце/бели дробове – под 55 години, непушач, без белодробно заболяване, приемливи нива на кръвни газове.
 Черен дроб – до 65 години, без патология, не страда от наркотична зависимост.
 Панкреас – 12-55 години, без диабет.
 Корнея – без възрастови ограничения. До 24 след спиране на кръвообращението. Няма анамнеза за: заболявания на роговицата, нелекувана вирусна инфекция, неврологични заболявания (множествена склероза, болест на Алцхаймер).
 Сърдечни клапи - до 65 години, без анамнеза за клапни заболявания, вземането на проби може да се направи до 72 часа след спиране на кръвообращението.
 Кости – 18-60 години, анамнезата не е значително обременена.
 Кожа – до 70г.

3. Извършва се първото определяне на загиването на стъблото. Въпросът за донорството се поставя пред близки.
4. Взема се кръвен тест за кръвна група, ХИВ, хепатит.

Избор на платове
AB0 съвместимост.
Група 0 – универсален донор.
Съвместимост с човешки левкоцитен антиген (HLA). Индикаторът е локализиран на късото рамо на хромозома 6.
Цитотоксични кръстосани тестове. Трябва да е отрицателен. Кръвта на реципиента се изследва за цитотоксични антитела срещу антигени на Т-лимфоцитите на донора. Ако има антитела, тогава в случай на трансплантация те ще се свържат с трансплантирания орган и ще го унищожат.
Отхвърляне
– възниква при несъвместимост в системата АВ0 и наличие на предварително образувани цитотоксични антитела. Провежда се на операционната маса. В случай на бъбречна трансплантация, той изглежда набръчкан, цианотичен и в крайна сметка тромбозира. Показана е нефректомия.
Ускорено остро отхвърляне – бързо начало в рамките на 1 седмица. Ефективността е ниска.
Остро отхвърляне – до 3 месеца. Органът се характеризира с инфилтрация на Т-лимфоцити. Лечение с метилпреднизолон, антилимфоцитен глобулин и др.
Хроничното отхвърляне се проявява с бавен спад на функцията. Настъпва удебеляване на интимата на кръвоносните съдове. Това състояние е нелечимо.

Отхвърляне на кожата след операция на перитонит, трансплантация на изкуствена кожа.

Проблеми на трансплантологията в съвременната медицина
Трансплантацията на човешки органи и тъкани е един от върховете на съвременната медицина и отразява състоянието на медицинската наука и държавната практика. Трансплантацията на бъбреци, сърца и други човешки органи и тъкани отдавна не е сензация и се въвежда масово в развитите страни.
Проблемите на трансплантологията се изучават интензивно в редица водещи изследователски институти. До началото на 60-те години трансплантологията остава у нас наистина полето на експерименталната хирургия, но без тези експерименти много от постиженията на световната хирургия в областта на трансплантологията биха могли да бъдат отложени с години назад или изобщо да не бъдат реализирани. Интересът на световната общественост към проблемите на трансплантологията пламна с необикновена сила след първата сърдечна трансплантация.
През последните две до три десетилетия трансплантацията направи бърз скок напред. Гамата от имуносупресори, които позволяват блокиране, обръщане или предотвратяване на процеса на отхвърляне на чужд орган (трансплантация) от тялото на пациента, се увеличава и намалява. Методите за съхранение на трансплантанти бяха подобрени, което проправи пътя за разширяване на географията на трансплантациите и създаването на национални и международни системи за доставка на органи. Хирургическата техника на трансплантация е усъвършенствана. Първата трансплантация на сърце се възприемаше като някакво чудо, тайнство, но сега е обикновена операция. Подробно са разработени трансплантациите на бъбреци и черен дроб, има проекти за трансплантация на мозък.
Успехите на трансплантологията показаха, че пред човечеството се е отворила нова, изключително обещаваща възможност за лечение на пациенти, които преди са били смятани за обречени. В същото време възниква цял набор от правни и етични проблеми, които изискват съвместните усилия на специалисти в областта на медицината, правото, етиката, психологията и други дисциплини. Тези проблеми не могат да се считат за решени, ако подходите и препоръките, разработени от експертите, не получат обществено признание и не се ползват с обществено доверие.
Трансплантацията на органи не се е превърнала в масова медицинска помощ у нас не защото нуждата от нея е малка. Причините са различни. Най-важното и, уви, най-прозаичното - води до сума, която нашият средностатистически човек не може да натрупа за целия си живот. Държавата е длъжна да осигури това скъпоструващо лечение. Но ние знаем неговите възможности.
Проблем номер две на съвременната трансплантология е недостигът на донорски органи във връзка с руската реалност. На пръв поглед най-простото му решение изглежда да се използват органите на здрави хора, които са умрели случайно. И въпреки че, за съжаление, стотици хора умират от наранявания всеки ден само у нас, осигуряването на донорство на органи не е лесен въпрос. Пак по много причини: морални, религиозни, чисто организационни.
Различните страни по света имат различни подходи към набавянето на донорски органи. В Китай е законно да се вземат от трупове на екзекутирани хора. Това е неприемливо за Русия. Имаме мораториум върху смъртното наказание. Актовете на даряване на органи, възприети в много страни, изглеждат много по-добри и по-обещаващи от китайския опит. Хората, които са млади и в добро здраве, завещават, в случай че неочаквано умрат, органите си на тези, чийто живот могат да спасят. Папа Йоан Павел II нарече този вид подарък микрорепродукция на подвига на Христос. Ако в Русия се приемат такива закони, събирането на органи за пряко донорство ще бъде много по-лесно и ще можем да помогнем на несравнимо по-голям брой тежко болни пациенти.
Преди няколко години в Москва, на базата на една от градските болници, беше създаден единственият център за доставяне на органи в целия метрополис. И ако беше извършено събирането на бъбреци от трупове, тогава отстраняването на сърцата беше много лошо. Изследователският институт по кардиология (сега в Русия има монопол върху трансплантацията на сърце) получава до десет сърца годишно, докато само според медицински публикации около хиляда сърдечни пациенти, които са на ръба на живота и смъртта, чакат тях. Московският център практически не се занимава с извличане на черен дроб и бял дроб, което изисква най-висока квалификация на трансплантолозите и е свързано със строги времеви ограничения, въпреки че годишно в цяла Русия се извършват не повече от 600 трансплантации на бъбреци, сърце, черен дроб и бял дроб.
И когато органът е локализиран, все още е необходимо имуно-генетичните параметри на донора и реципиента напълно да съвпадат. Но това също не е гаранция за присаждане на трансплантирано сърце или бъбрек и следователно друг проблем е преодоляването на риска от отхвърляне на органа. Все още няма стандартизирани средства за предотвратяване на процеса на отхвърляне. Светът непрекъснато работи върху нови имуносупресори. И всеки е по-добър от предишния и всеки първоначално се приема с гръм и трясък. Но когато започнат да работят с него, насладата стихва. Всички съществуващи лекарства от тази серия все още са несъвършени по различни начини, всички имат странични ефекти, всички намаляват цялостния имунологичен отговор, на свой ред причинявайки тежки инфекциозни лезии след трансплантация, а някои също увреждат бъбреците, черния дроб и повишават кръвното налягане. Трябва да изоставим моноимуносупресивната терапия. Трябва да комбинирате различни лекарства, да променяте дозите на всяко и да правите компромиси.

Етични проблеми на трансплантацията
Етичните въпроси при трансплантацията варират значително в зависимост от това дали органите се събират за трансплантация от жив човек или от починал човек.
Трансплантация от живи донори. Бъбречната трансплантация е първата област на трансплантологията, която намери място в практическата медицина. В момента това е бързо развиваща се област на медицински грижи за пациенти с необратимо увредена бъбречна функция в целия свят. Бъбречните трансплантации не само са спасили от смърт стотици хиляди пациенти, но и са им осигурили високо качество на живот.
Освен бъбрек, от жив донор се трансплантират чернодробен дял, костен мозък и др., което в много случаи също е животоспасяващ метод за лечение на пациента. Това обаче повдига редица трудни морални проблеми:
→ трансплантацията на орган от жив донор е свързана със сериозни рискове за последния;
→ трансплантацията трябва да се извърши с информирано, съзнателно, доброволно съгласие;
→ трансплантацията трябва да бъде осигурена при спазване на принципа на конфиденциалност.
Даряване на органи на починало лице. Използването на човешки труп като източник на трансплантация на органи повдига редица трудни морални въпроси. Всички световни религии изискват внимателно и уважително отношение към тялото на починалия.
Смята се, че правата на индивида, който е загубил правото да контролира съдбата на останки, които вече не са му полезни, са по-големи от очевидната полза за обществото под формата на потенциални реципиенти, чийто живот може да бъде спасен като резултат от трансплантацията.
Такива практики и такива нагласи се считат за морално недостатъчни от гледна точка на човешките права.
Използването на органи и тъкани не само на хора, но и на животни – ксенотрансплантация – става все по-широко разпространено. Приматите са генетично най-близки до човека. Еволюционната близост увеличава риска от предаване и последващо разпространение сред хората на вирусни инфекции, които съществуват при примати.
Създават се универсални донори на органи за хора и на базата на определени породи свине, чиито физиологично-анатомичен строеж на вътрешните органи е доста близък до този на човека. Но като трансплантираме органи например от прасета на човек, рискуваме едновременно да предадем болести като бруцелоза, свински грип и редица други инфекции – както наблюдавани, така и ненаблюдавани при нормални условия при хората. Последните са особено опасни, тъй като човешкият организъм няма еволюционно изградени защитни механизми за борба с тях.

История на трансплантацията на органи.

Идеята за замяна на части от тялото, които са станали неизползваеми, като части в механизъм, възникна отдавна. Според апокрифа през 3-ти век светиите Козма и Дамян успешно трансплантират крака на наскоро починал етиопец на свой пациент. Темата за трансплантацията вълнува и писателите: професор Преображенски трансплантира жлези с вътрешна секреция, доктор Моро шие животински глави на своите пациенти, а професор Доуел шие глави на трупове.
В началото на миналия век за първи път успешно е трансплантирана на човек донорска роговица. Разпространението на други трансплантации на органи обаче е възпрепятствано от липсата на знания за имунитета. Тялото отхвърля трансплантирания орган, ако не е от генетично идентичен организъм. Болонският ренесансов хирург Гаспаре Талиакоци (1545-1599), който успешно извършва автоложни кожни трансплантации, отбелязва в своя труд още през 1597 г., че когато фрагмент от чужда кожа се трансплантира в човек, винаги се получава отхвърляне.
Едва в средата на ХХ век учените откриха механизмите на имунните реакции и се научиха да ги потискат, така че донорният орган да се вкорени нормално. Въпреки това, принудителното потискане на имунния отговор остава важен проблем при трансплантациите: първо, след трансплантация на орган реципиентът става уязвим към инфекции, и второ, стероидите, използвани за потискане на имунитета, имат тежки странични ефекти. През последните години започнаха да се разработват и използват алтернативни методи за потискане на имунната система без използване на стероиди или намаляване на дозата им - например учени от Северозападния университет и Университета на Уисконсин работят по този въпрос.
Днес трансплантациите на кожа, бъбреци, черен дроб, сърце, черва, бели дробове, панкреас, кости, стави, вени, сърдечни клапи и роговица са добре установени. През 1998 г. за първи път е успешно трансплантирана ръка. Последните постижения включват първата частична трансплантация на лице във Франция през 2005 г. и трансплантация на пенис в Китай през 2006 г. Световен лидер в трансплантациите са САЩ: на милион жители годишно се извършват 52 бъбречни трансплантации, 19 чернодробни трансплантации, 8 сърдечни трансплантации.
Историята на трансплантацията на органи отива далеч в миналото: например през 1670 г. Макрен се опитва да трансплантира кучешка кост на човек; през 1896 г. Гард предлага термините авто-, хомо-, ре- и хетеротрансплантация. В момента тези термини са променени и трансплантацията на собствени тъкани се нарича реплантация или автотрансплантация, трансплантацията на тъкани и органи в рамките на един вид се нарича алотрансплантация, а трансплантацията на тъкани и органи между различни видове е ксенотрансплантация.
Раждането на вътрешната трансплантология е свързано с името на изключителния руски хирург Н.И. Пирогов. През 1835 г. той изнася лекция „За пластичната хирургия като цяло, за операцията на носа в частност“. В него Пирогов за първи път подробно анализира проблема за трансплантацията на органи и тъкани и изказва интересни мисли за нейното по-нататъшно развитие1. Изводите, направени от Н.И. Пирогов в ранното му творчество са изключително важни за онова време, строго документирани, научно обосновани и същевременно плод на задълбочен анализ и хирургична практика.
През 1911 г. Рен на конгрес на немски хирурзи прави доклад за авто- и хомопластика на фасцията. През 1912 г. френският хирург Алексис Карел предлага използването на донорски артериален пластир при трансплантация на органи и получава Нобелова награда за експериментална работа в областта на трансплантацията. През 1923 г. руският учен Елански извършва присаждане на кожа, като взема предвид кръвната група.
Модерната ера на трансплантациите започва през 50-те години на миналия век, но основата е положена много по-рано. И така, през 1943-1944 г. В Оксфорд Питър Медавар и колегите му заключиха, че реакцията на отхвърляне е проява на активно придобит имунитет. За набор от трудове за изучаване на реакцията на отхвърляне и неонаталната толерантност по време на трансплантация на органи и тъкани, P. Medawar е удостоен с Нобелова награда през 1960 г.

На 23 февруари 1946 г. в Института по кожа в Балашиха Владимир Петрович Демихов извършва първата експериментална трансплантация на допълнително сърце. В САЩ хирургът Уелч започва да провежда редовни експерименти за трансплантация на черен дроб при кучета едва през 1955 г. На 23 декември 1954 г. в Бостън (САЩ) пластичният хирург Джоузеф Мъри (нобелов лауреат за 1991 г.) извършва първата в света успешна свързана бъбречна трансплантация от хомозиготен близнак
През 50-те години на миналия век група учени от различни страни (Jean Dauseet - Paris, Rose Payne - Stanford, Jon Van Rod - Leiden) откриват човешкия ген за хистосъвместимост (HLA)
На 1 март 1963 г. в Денвър американският хирург Томас Старзъл прави първия в света опит за трансплантация на черен дроб на човек. Втора чернодробна трансплантация е извършена през май 1963 г. и пациентът оцелява 3 седмици.
Важно събитие за последващия напредък в трансплантацията на органи е легализирането в Лондон през 1966 г. на концепцията за мозъчната смърт. През 1968 г. медицинското училище в Харвард ясно дефинира критериите за мозъчна смърт. От 1970 г. насам извличането на органи от донори в мозъчна смърт се превърна в рутинна процедура в повечето страни по света.
На 3 декември 1967 г. Крисчън Барнард извършва сърдечна трансплантация в Кейптаун. Реципиент е 54-годишен мъж с исхемична болест на сърцето и постинфарктна аневризма на лявата камера, донор е 25-годишна жена, починала в резултат на черепно-мозъчна травма.

По-нататъшният напредък в трансплантацията на органи е свързан с откриването през 1976 г. на циклоспорин А, лекарство със селективна имуносупресивна активност.
Въпреки историческото лидерство в клиничната и експерименталната трансплантация, в Русия този клон на медицината започва да се развива едва в средата на 60-те години на миналия век. През 1965 г. Б.В. Петровски извършва първата успешна бъбречна трансплантация от родствен донор.
Понастоящем трансплантацията на органи и тъкани, както и донорството на органи в Русия се регулират от Закона на Руската федерация „За трансплантацията на човешки органи и (или) тъкани“ от 1992 г.

ТРАНСФЕР НА ОРГАНИ (трансплантация) - отнемане на жизнеспособен орган от един индивид (донор) и прехвърлянето му на друг (реципиент). Ако донорът и реципиентът принадлежат към един и същи вид, те говорят за алотрансплантация; ако към различни - за ксенотрансплантация. В случаите, когато донор и пациент са еднояйчни близнаци или представители на една инбредна линия животни, говорим за изотрансплантация.

Трансплантация на органи и тъкани

Класификация:
Автотрансплантацията е трансплантация на собствена тъкан на реципиента от една част на тялото в друга, например присаждане на кожа.
Изотрансплантация – трансплантация на тъкан от генетично идентичен човек (монозиготен близнак)
Алотрансплантацията е трансплантация на тъкан от генетично различен донор от един биологичен вид (трансплантация на трупен бъбрек).
Ксенотрансплантацията е трансплантация на тъкан от донор от друг биологичен вид. В момента се използва само 1 ксенотрансплант - временна присадка на свинска кожа за изгаряния.

Донори на органи и тъкани
Живи родствени донори.
Отнася се главно за бъбрека. Въпреки че в наше време сегменти от панкреаса, чернодробни дялове или бели дробове също могат да бъдат трансплантирани от живи органи.
Има 3 опции за хистосъвместимост:
„пълна съвместимост“ (2 хаплотипа са съвместими): всички антигени са съвместими. Вероятността е 25%
„непълна съвместимост“ (1 хаплотип не е съвместим): половината от антигените са съвместими. Вероятността е 50%
"несъвместими" - антигените не са съвместими. Вероятност 25%.

Преди операцията на донора се разяснява подробно хода на операцията, възможните изходи и в присъствието на най-близък роднина. Преминете пълен медицински и психологически преглед.
Първо се взема кръв за определяне на групата и тъканния тип. HLA типизирането е изследване на човешкия основен комплекс за хистосъвместимост – HLA комплекса. Тази формация включва област от гени на хромозома 6, които кодират HLA антигени, участващи в различни имунни отговори. Ако са съвместими, се извършват редица кръвни изследвания: хемоглобин, CBC, ESR, ME, креатинин, FPP, глюкоза. Тестове за хепатит С и В, ХИВ. Извършват се ОРГК и ЕКГ. Извършва се кръстосано изследване между лимфоцитите на донора и серума на реципиента. Този тест измерва имунния отговор на лимфоцитите гостоприемници към антигени на донорни клетки in vitro. Положителната реакция е противопоказание за трансплантация. След това се извършва артериография. Необходимо е да се потвърди структурната и функционална цялост на органите.

Живи несвързани донори.
Настоящият опит показва, че трансплантацията от некръводарители може да бъде успешна. Организационните аспекти за некръводарителите са същите като за кръводарителите. Но лекарят трябва да се увери, че няма натиск върху донора. Това е много важно, за да сме сигурни в свободата на избора на дарителя. И донорът, и реципиентът са поканени на среща с независим експерт. Оценителят трябва да гарантира, че донорът разбира какво е включено в дарението. Разберете причините да искате да бъдете донор и се уверете, че донорът не изпитва никаква форма на натиск.

Трупни донори.
Получаване на разрешение за даряване на трупни органи.
1. Лекуващият лекар консултант трябва да идентифицира потенциален донор.
2. Екипът за трансплантация може да се свърже преди да се установи смъртта на мозъчния ствол, за да се определи дали донорът е подходящ.
Общи критерии за трупни органи:
Причини за смъртта:
- мозъчна травма
- кръвоизлив в мозъка
- самоубийство
- първичен мозъчен тумор (хистологично потвърден)
- сърдечен арест с мозъчна смърт
Изключения:
- злокачествен тумор
- HIV инфекция
- хепатит В и С
- Болест на Кройцфелд-Якоб.

Специфични критерии
 Бъбрек – 2-75 години с нормална функция.
 Сърце – до 55 години без патология.
 Сърце/бели дробове – под 55 години, непушач, без белодробно заболяване, приемливи нива на кръвни газове.
 Черен дроб – до 65 години, без патология, не страда от наркотична зависимост.
 Панкреас – 12-55 години, без диабет.
 Корнея – без възрастови ограничения. До 24 след спиране на кръвообращението. Няма анамнеза за: заболявания на роговицата, нелекувана вирусна инфекция, неврологични заболявания (множествена склероза, болест на Алцхаймер).
 Сърдечни клапи - до 65 години, без анамнеза за клапни заболявания, вземането на проби може да се направи до 72 часа след спиране на кръвообращението.
 Кости – 18-60 години, анамнезата не е значително обременена.
 Кожа – до 70г.

3. Извършва се първото определяне на загиването на стъблото. Въпросът за донорството се поставя пред близки.
4. Взема се кръвен тест за кръвна група, ХИВ, хепатит.

Избор на платове
AB0 съвместимост.
Група 0 – универсален донор.
Съвместимост с човешки левкоцитен антиген (HLA). Индикаторът е локализиран на късото рамо на хромозома 6.
Цитотоксични кръстосани тестове. Трябва да е отрицателен. Кръвта на реципиента се изследва за цитотоксични антитела срещу антигени на Т-лимфоцитите на донора. Ако има антитела, тогава в случай на трансплантация те ще се свържат с трансплантирания орган и ще го унищожат.
Отхвърляне
– възниква при несъвместимост в системата АВ0 и наличие на предварително образувани цитотоксични антитела. Провежда се на операционната маса. В случай на бъбречна трансплантация, той изглежда набръчкан, цианотичен и в крайна сметка тромбозира. Показана е нефректомия.
Ускорено остро отхвърляне – бързо начало в рамките на 1 седмица. Ефективността е ниска.
Остро отхвърляне – до 3 месеца. Органът се характеризира с инфилтрация на Т-лимфоцити. Лечение с метилпреднизолон, антилимфоцитен глобулин и др.
Хроничното отхвърляне се проявява с бавен спад на функцията. Настъпва удебеляване на интимата на кръвоносните съдове. Това състояние е нелечимо.

Отхвърляне на кожата след операция на перитонит, трансплантация на изкуствена кожа.

ЕТИЧНИ И ПРАВНИ ПРОБЛЕМИ НА ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯТА И ТРАНФУЗИОЛОГИЯТА. СУРОГАТСТВО. ЕТИЧНИ ПРОБЛЕМИ В ТЕХНОЛОГИИТЕ НА ГЕННОТО ИНЖЕНЕРСТВО

Много аспекти на биоетиката показват, че съвременната научна и технологична революция не трябва да се превръща в бариера между лекаря и пациента, регресия, когато лекарят е зад бутона на устройствотоНе вижда индивидуалността на пациента.

Появата на нови медицински технологии активира редица морални, етични и правни проблеми, които могат да бъдат разрешени само от гледна точка на биоетиката. Пример е трансплантацията на човешки органи и тъкани, където основните въпроси, които се решават от тази гледна точка, са: границите на допустимост на трансплантацията, поведението на лекарите по време на трансплантация и социалната цена на трансплантацията.

Биоетиката отчита моралните и етичните проблеми на трансплантологията и създава своеобразна философия на медицинската практика, включително доктрината за принципите на поведение на медицинския персонал при изпълнение на професионални задължения. Биоетиката е насочена към създаване на условия за максимизиране на ефективността на лечението на пациентите и премахване на вредните последици от непълноценни медицински дейности.

КОНЦЕПЦИЯ ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ:

ИСТОРИЯ И НАСТОЯЩЕ

Трансплантацията на човешки органи и тъкани е заместване на органи или тъкани, които липсват на пациент или са увредени по някакъв начин, въз основа на отстраняване на органи и тъкани от донор или човешки труп, техните писане, консервиране и съхранение, извършено чрез хирургическа операция. Трябва да се има предвид, че човешките органи и тъкани са анатомични образувания и не определят отличителните черти на личността. Донор на човешки органи и тъкани е лице, което доброволно предоставя своите анатомични структури за трансплантация на болни хора. Реципиент е лице, на което са трансплантирани човешки органи или тъкани за терапевтични цели.

Обхватът на терапевтичните интервенции или, както сега се казва, медицинските технологии, се разшири невероятно и, разбира се, се увеличи тяхното въздействие при лечението на различни заболявания. Но заедно с ползите, рискът също се е увеличил. Самият лекар сега често не е в състояние да реши вечния и много важен и сложен проблем „полза - риск“.

В момента трансплантацията достига нивото на „физическо“ управление на човешката смърт, тя е основен социокултурен проблем и представлява една от най-важните области на биоетиката и практическото здравеопазване. Според IX Световен конгрес трансплантолози(1982 г.), трансплантирани са стотици сърца (723), десетки хиляди бъбреци (64 000) и др. трансплантологичниоперациите бяха спорадични и експериментални, предизвиквайки изненада и наслада. След 1967 г., когато К. Бернар извършва първата в света трансплантация на сърце, през 1968 г. са извършени още 101 подобни операции. Започна "трансплантационната еуфория". Трансплантацията на сърце също се отличава не само със своята професионална уникалност, но и със специалните постижения на съвременната култура, които поставят с особена острота такива философски и антропологични проблеми като това, което е човек, какво представлява неговият самоидентичност, какви са критериите за човешки живот и смърт, каква е същността на правните, морални и организационни основания за трансплантация и др.

Историците на медицината разграничават в историята на трансплантацията нейния начален или преднаучен (ненаучен) етап и етапа на самата научна трансплантация, датирайки я от 19 век.

Водещата идея в научната трансплантация, която остава значима за съвременната медицина, е идеята за „прехвърляне на живот“. В древните езически култури кръвта е смятана за субстанцията на живота. Появата на заболяването е свързана с отслабване на жизнените сили в кръвта и поддържането на тези сили се извършва с помощта на инфузии " здрава кръв" Историята на лечителството и магьосничеството е пълна с истории за кръвопреливане от животни и бебета на по-възрастни хора, за да се постигне подмладяване. В историята на Овидий Медея, като влива в старейшина Пелий кръв от овца, връща младостта му. Хипократ вярва, че използването, например, на овча кръв от зъл човек може да промени умствените свойства на човека.

Кръвопреливането като научен метод възниква от магията на кръвта. В тази връзка д-р I. T. Spassky през 1834 г., участвайки в дискусия за метода на кръвопреливане по време на раждане, пише: „Кръвта, въведена във вената в тези случаи (кръвозагуба по време на раждане), вероятно действа не толкова по своята количество, „толкова много животворни свойства, стимулиращи дейността на сърцето и кръвоносните съдове“.

Кръвопреливането в историята на трансплантацията, като осигуряване на „прехвърлянето на живот“, е логичното и конкретно историческо начало на теорията и практиката на трансплантацията на органи и тъкани. „Развитието на съвременния проблем с трансплантацията на органи беше подтикнато от оригиналното откритие на руските хирурзи - преливането на трупна кръв. Това стана тласък за създаването на първото съветско законодателство за правото на премахване на кръв, кости, стави, кръвоносни съдове и роговица от трупове. Първият в света отдел за получаване на трупна кръв в Изследователския институт на името на. Н. В. Склифасовски стана прототипът на „органната банка“, създадена по-късно в САЩ. Опитът за решаване на проблема с донорството в Съветска Русия не може да бъде пренебрегнат при характеризирането сегашно състояниев областта на клиничната трансплантация. (Виж Закона на Украйна за даряването на кръв и нейните компоненти (Ведомости Върховна Радана Украйна (VVR), 1995 г., N 23, чл. 183) (Въведен в сила с Резолюция на VR N 240/95-VR от 23.06.95 г., VVR, 1995 г., N 23, чл. 184)

МОРАЛНИ ПРОБЛЕМИ НА ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯТА

Има различни видове трансплантация и разликите между тях засягат не само средствата и методите за трансплантация, но и свързаните с нея морални проблеми. Трансплантациите на органи и тъкани се извършват или от жив донор, или от починал донор.

Използването на органи от починали донори стана възможно, след като беше узаконен нов критерий за смърт - мозъчна смърт. Факт е, че след настъпването на мозъчната смърт автономните функции в тялото, по-специално функционирането на сърцето, белите дробове, черния дроб и т.н., могат да бъдат изкуствено поддържани в продължение на няколко дни.

Трансплантологията изправя лекарите пред морално трудна ситуация. От една страна, те трябва да направят всичко възможно, за да спасят живота на пациента, от друга страна, колкото по-скоро започнат манипулациите за отстраняване на органи и тъкани от тялото, толкова по-вероятноче трансплантацията им ще бъде успешна.

Както и да е, предприемат се специални мерки за разрешаване на конфликта между необходимостта да се борим за живота на умиращ човек възможно най-дълго и необходимостта от получаване на органи за трансплантация възможно най-скоро. Отстраняването на органи и тъкани от труп за трансплантация е възможно само в случай на необратима загуба на мозъчна функция (мозъчна смърт), регистрирана от лекарски съвет.

Два правни модела за извличане на органи от трупни донори: „презумпция за съгласие” (необяснимо съгласие) и „необяснимо (информирано) съгласие” пораждат специални дискусии както сред специалистите, така и сред всички, които се интересуват от проблемите на трансплантологията.

Презумпцията за съгласие (необяснимо съгласие) се основава на факта, че вземането и използването на органи от труп се извършва, ако починалият не е изразил възражения срещу това приживе или ако неговите роднини не изразят възражения. Липсата на изразен отказ се тълкува като съгласие, т.е. Всеки човек почти автоматично се превръща в донор след смъртта, ако не е изразил негативното си отношение към това. „Презумпцията за съгласие“ е един от двата основни правни модела за регламентиране на процедурата за получаване на съгласие за отнемане на органи от починали хора.

Вторият модел е така нареченото „необяснено съгласие“, което означава, че преди смъртта си починалият ясно е изразил съгласието си за отстраняването на органа или член на семейството ясно изразява съгласието си за отстраняването в случай, че починалият не е оставете такова изявление. Доктрината за „необяснимо съгласие“ изисква известна документация за „съгласие“. Пример за такъв документ са „донорските карти", получени в САЩ от изразили съгласието си за донорство. Доктрината за „необяснимо съгласие" е възприета в здравното законодателство на САЩ, Германия, Канада, Франция и др. Италия.

Трансплантацията като метод на лечение се използва изключително при наличие на медицински показания и съгласието на информирания реципиент само в случаите, когато е невъзможно да се отстрани опасността за живота или да се възстанови здравето на реципиента с други методи на лечение. По този начин границите на допустимостта на горния метод на лечение са законово определени, които също така предвиждат морални критерии, на първо място, свещената стойност на човешкия живот и търсенето на нови средства за осигуряване на здраве и уважение към достойнството на човешка личност. В същото време остават редица морално и психологически неясни въпроси, свързани с трансплантацията. Тяхното разглеждане трябва да бъде тревожно и изисква много балансиран и обмислен подход към всеки отделен случай.

В съвременната медицина процесът на разширяване на показанията за различни видоветрансплантации, което е една от обективните причини една от трайните характеристики на съвременното общество да се превърне в „недостигът на донорски органи”, когато във всеки един момент около 8000-10 000 души чакат донорен орган. Това налага специалисти трансплантолозипотърсете източници на донорски материал (определяне на „момента на смъртта“, „ранно разпознаване на мозъчната смърт“, идентифициране на „потенциални донори“ и др.).

Отделна специфична област на трансплантацията на органи и тъкани днес невротрансплантация. Терминът " Невротрансплантация", като оставим настрана аспектите на автотрансплантацията на нервни стволове във възстановителната неврохирургия като отделна клинична област, въздействието на трансплантацията адреномедулареннадбъбречна тъкан или фетална мозъчна тъкан в централната нервна система (мозък или гръбначен мозък).

Би било социално лицемерие да си затваряме очите за проблемите медицинска рехабилитациязначителен брой такива пациенти, които в бъдеще могат да бъдат значително подпомогнати чрез използването на методи невротрансплантация. В клиничния си обхват този метод се отнася до редица патологични състояния, включително болест на Паркинсон, церебрална парализа,Хорея на Хънтингтън, церебрална дегенерация, последствия от травматично мозъчно увреждане, апаличен синдром, епилепсия, микроцефалия, множествена склероза, торсионен спазъм, умствена изостаналост, синдром на Даун, шизофрения, болест на Алцхаймер, сирингомиелия, травматично заболяване гръбначен мозък, болкови синдроми.

Важен етичен документ, регулиращ трансплантацията, е „Декларацията за трансплантация на човешки органи“, приета от 39-ата Световна медицинска асамблея (Мадрид, 1987 г.), и „Правилата за трансплантация на фетална тъкан“, приети от 41-вата Световна медицинска асамблея (Хонконг, 1989).), регулира трансплантацията, включително невротрансплантация, използвайки фетална тъкан. Трансплантацията на органи от човек на човек е едно от най-големите постижения на съвременната медицина.

Презумпция за съгласие (невусих лопотан осъгласие) се основава на факта, че вземането и използването на органи от труп се извършва, ако починалият не е изразил възражения срещу това през живота си или ако неговите роднини не изразят възражения. Липсата на изразен отказ се тълкува като съгласие, т.е. Всеки човек почти автоматично се превръща в донор след смъртта, ако не е изразил негативното си отношение към това. „Презумпцията за съгласие“ е един от двата основни правни модела за регламентиране на процедурата за получаване на съгласие за отнемане на органи от починали хора.

Вторият модел е така нареченият "vi"х лопотан осъгласие", което означава, че преди смъртта си починалият ясно е заявил съгласието си за отстраняването на органа или член на семейството ясно изразява съгласие за отстраняването в случай, че починалият не е оставил такова изявление. Доктрина " нечестивсъгласие" предполага определено документално доказателство за "съгласие". Пример за такъв документ са "донорски карти",който оказва сев САЩ от тези, които изразят съгласието си за донорство. доктрина" нечестивсъгласие“ е възприето в здравното законодателство на САЩ, Германия, Канада, Франция и Италия.

Експертите по правило смятат, че принципът на „презумпцията за съгласие“ е по-ефективен, т.е. по-съвместими с целите и интересите на клиничната трансплантация. много трансплантолозисмятат, че процесът на получаване на съгласие за отнемане на органи е основният фактор, възпрепятстващ развитието (разширяването) на донорството. Поради културно-историческите особености на редица страни, директното обжалване на лекарите към донора или неговите роднини („съгласие на виклопотана“) като правило не предизвиква отговор. В същото време решението на лекаря за „съгласие на невиклопотан“ в условията на почти пълно недостиг на информациянаселение по правни въпроси на донорството на органи може да има допълнителни негативни последици за длъжностното лице от страна на роднините на починалия.

ЕТИЧНИ И ПРАВНИ ПРИНЦИПИ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЯТА НА ЧОВЕШКИ ОРГАНИ

Трансплантацията на органи от живи донори е не по-малко етична проблема от превръщането на починал човек в донор. Морално ли е да се удължава живота за известно време с цената на влошено здраве, умишлено травматизиране и съкращаване на живота на здравия донор? Хуманната цел за удължаване и спасяване на живота на реципиента губи статута на хуманност, когато средството за постигането й стане увреждане на живота и здравето на донора. Ситуациите с недостиг на донорски органи са не по-малко драматични.

Що се отнася до проблема с избора между реципиенти на донорски органи, специалистите приемат два Общи правила. Един от тях гласи: „Разпределянето на органи не трябва да се приоритизира чрез фаворизиране на определени групи и специално финансиране.“ Второ: „Донорските органи трябва да бъдат трансплантирани на най-оптималния пациент единствено въз основа на медицински (имунологични) показатели.“

Определена гаранция за справедливост при разпределението на донорските органи е включването на реципиентите в трансплантологичнипрограма, която се формира на базата на “списък на чакащите” на регионално или междурегионално ниво. Реципиентите получават равни права спрямо съответния донор в рамките на тези програми, които също така предвиждат обмен на донорски трансплантации между асоциациите за трансплантации. Осигуряването на „равни права” се осъществява чрез механизма на подбор, основан изцяло на медицински причини, тежестта на състоянието на пациента реципиент и имунологичните или генотипни характеристики на донора. Добре известни центрове за трансплантации включват Евротрансплант, Франстрансплант, Скандиотрансплантация, Nord-Italy-transplant и др. Оценявайки такава система за разпределение на органи като гаранция срещу всякакъв вид злоупотреби, препоръката за създаване на „система за осигуряване на донорски органи на регионално или национално ниво“ се оценява като една на общите етични правила.

Либерална позиция по отношение на етичните проблеми на трансплантацията.

За да се съсредоточим върху тези въпроси, струва си да разгледаме аргументите за и против трансплантацията.

Аргументи за":

Трансплантацията дава възможност да се гарантира правото на живот на всеки човек. Това доказателство е особено мощно по отношение на своята морална стойност. Идеята за опазване на живота и здравето, съхраняването и почитането им получава висока морална санкция.

Трансплантацията е призната за ефективен метод за лечение на необратими заболявания и увреждания на човешки органи. Тази теза се поддържа от много лекари по света, които имат за цел да служат на човека, неговия живот и здраве. По-специално, украинските лекари А. Возианов, Москаленко, В. Саенко, Е. Баран твърдят, че трансплантацията днес е твърдо вкоренена като изключително необходима алтернативен начинлечение на жизненоважни органи като бъбреци, черен дроб, сърце, бял дроб и др.

Аргументът в полза на трансплантацията се основава на призиви към онези ситуации, в които този метод е единственият възможен. Той е ефективен, когато всички други лечения са неприемливи и пациентът няма избор между живота и смъртта. В такава отчайваща ситуация трансплантацията е единствената възможност за лечение.

Успехът на трансплантологията е възможен само в условията на обосновка, оправдание и популяризиране на трансплантацията като ново направление в медицината, признаване на хуманистични ценности по целия кръг от въпроси в практиката на трансплантация на органи. Сред безусловните хуманистични ценности се открояват следните три: доброволност, алтруизъм, независимост.

Понятието „анатомични дарби” заема специално място в либералната биоетика. Подчертавайки „подаръка”, т.е. безвъзмездността на „анатомичните дарове“, либералната биоетика се опитва да преодолее и изключи възможните икономически мотиви за този акт. Включването на каквато и да е форма на икономическо изчисление означава загуба на ценностно значимия, морален статус на „дарението“.

Аргументи против трансплантацията

Използването на определени видове трансплантация може да доведе до загуба на моралната, психологическа и духовна цялост на човешката личност (предимно трансплантация на мозък и гонади). Мозъчната трансплантация е свързана с въпроса за личната идентичност. В крайна сметка мозъкът е седалището на личната идентичност. По време на трансплантацията мозъкът трябва да е жив, но тогава и донорът трябва да е жив. Така че, когато тялото на човек е изключително обезобразено, но черепът остава непокътнат, в този случай, очевидно, говорим за трансплантация на цялото тяло. Струва си да се отбележи, че подобни операции са преждевременни, те са на етап научен проект. Този проблем е намерил интересно представяне в художествената литература. Съвременната американска писателка на научна фантастика Сю Пейър в произведението си „Друго тяло” повдига проблема за трансплантацията на тяло.

Творбата е изпълнена с оптимистично звучене, но читателят се запознава с множество противоречия и трудни моменти от живота на жена с трансплантирано чуждо тяло.

Силен аргумент срещу трансплантацията е високата интензивност на труда, изключителната сложност на такива операции и значителният риск. негативни последици. Някои трансплантационни операции изискват подобрение (например сърдечна трансплантация). Други операции остават все още на експериментален етап. Отхвърлянето на донорска тъкан е доста често срещано явление, което може да доведе до смърт. През април 1968 г. д-р Д. Кули извършва първата сърдечна трансплантация в медицинската си практика. Впоследствие лекарят извършва още 15 сърдечни трансплантации за период от осем месеца. От тях само трима души се чувстваха задоволително, шестима починаха скоро след операцията, останалите малко по-късно. Подобно „състезание“, за съжаление, не беше насочено към здравето на хората, а очевидно към славата и световното признание.

Следващото опровержение е свързано с трансплантацията на сърце. Този вид трансплантация изисква донорът да е в клинична смърт. Съществува ясно морално изискване: може да се трансплантира сърце без етични уговорки само от човек, който определено е мъртъв. Ако това изискване не е изпълнено, сърдечна трансплантация означава убиване на донора. Този проблем е доста сложен, тъй като е свързан с констатацията за смърт, за която към момента няма ясни критерии.

Съвременната медицина оперира със следните критерии за състоянието на смъртта: сърце, дишане, пулс, рефлекси, мозъчна дейност. Важна техника за определяне на тези критерии е електроенцефалограмата. Има дебат около въпроса за мозъчната смърт. Някои експерти характеризират края на живота като „смъртта на мозъчната кора“, други смятат, че смъртта може да се говори като „смъртта на целия мозък“.

Концепцията за „мозъчна смърт“ се свързва с промяна в традиционния светоглед, съществувал преди това време. Наистина, в продължение на векове сърдечните, а не церебралните критерии за смърт са били общоприети. В допълнение към тежката идеологическа преориентация, свързана с разчупването на установените стереотипи, има много други проблеми около мозъчната смърт. Правните аспекти на мозъчната смърт все още нямат ясни отговори. Почти невъзможно е да се определи точното време, когато е настъпила мозъчната смърт. Обикновено се смята, че това е определен момент, когато пациентът за първи път показва признаци на намалена мозъчна функция. Понякога адвокатите, преглеждайки съдебни материали, виждат причината за смъртта в операцията за отстраняване на донорски органи, а не в увреждане на мозъка. И това предизвиква обвинения трансплантологпри умишлено убийство на пациент.

Аргументът против трансплантацията е опасността от злоупотреба поради комерсиализацията на съвременната медицина. Възможно е да се получат органи чрез измама или дори престъпни средства от беззащитни хора, както и да се организира трафик на органи. Покупко-продажбата на органи набира все по-голяма популярност по света. Световната общност, представена от различни организации, се опитва да спре тези зверства. По-специално, Световната асамблея през 1985 г. призова всички правителства да предотвратят търговската употреба на човешки органи. Украинското законодателство забранява търговията с човешки органи и други анатомични материали (Закон на Украйна „За трансплантацията“). Обобщавайки разглеждането на етичните аспекти на трансплантацията, трябва да се отбележи, че този метод е ефективно и ефикасно средство за лечение. Трансплантацията на органи и тъкани доста често спасява живота на човек и го продължава в ново положително качество. Трябва обаче да се помни, че резултатите от трансплантацията зависят от внимателното изпълнение на всички нейни етапи. Както отбелязват експертите, изборът на реципиенти, донорската подкрепа, хирургическата техника и управлението на следоперативния период изискват координация и висок професионализъм. Към това можем да добавим още един важен елемент – морално хуманистично отношение. Нобеловият лауреат В. Форсман правилно отбеляза, че прогресът е неизбежно явление, но плащането за него със загуба на морални критерии е твърде висока цена.

Невъзможно е да не забележите, че дори такива изключителни открития като изобретяването например на спринцовка и игли, или използването на рентгенови лъчи, или откритията на микробиологията и бактериологията, и дори формирането на „ерата на антибиотиците“ ”, не бяха придружени от създаването и приемането на нови законодателни актове. Това показва, че издигането на трансплантацията до нивото на „физическо“ управление на човешката смърт не е тясно специализиран медицински проблем, а сериозен социокултурен проблем. Какъв е този "физически" контрол? Физиологията, философията и религията отдавна знаят, че естествената смърт не е мигновен акт, а относително дълъг процес. Биологична смъртсе определя като "състояние на необратима смърт на тялото" и традиционно се изчислява от единството на три признака: спиране на сърдечната дейност (изчезване на пулса в големите артерии; спиране на биоелектричната активност на сърцето); спиране на дишането; изчезването на всички функции на централната нервна система. През 1959 г. френските невропатолози P. Mollard и M. Goulon описват състояние на екстремна кома, което е началото на появата на концепцията за "мозъчна смърт".

БИОТИЧНИ ПРОБЛЕМИ НА СУРОГАТНОТО МАЙЧИНСТВО

Въпросите на етиката на изкуственото осеменяване са проблеми на отношението към началото човешки живот. При аборт лекарят и жената влизат в морална връзка с човешкия живот, макар и едва на етапа на неговото възникване, за период от няколко дни, седмици, месеци. Докато при изкуственото осеменяване говорим не толкова за началото на вече съществуващ живот, а за възможността за самото му начало. И ако абортът, контрацепцията, стерилизацията са борба срещу появата на човешки живот, то изкуственото осеменяване е борба за възможността за възникването му.

Показателно е, че в тази „борба” предизвиканият аборт и изкуственото осеменяване са тясно свързани: практиката на предизвикания аборт предоставя на пациентите възможност за практикуване на изкуствено осеменяване. Така, според някои данни, разпространението на изкуствения аборт като един от методите за семейно планиране води до увеличаване на вторичното (придобито) безплодие. Експертите смятат, че 55% от вторичното безплодие е усложнение след изкуствен аборт. И ако средно нивото на безплодието остава приблизително същото като преди 20-30 години, то в момента структурата му се променя към увеличаване на вторичното безплодие 153. Така че очевидно е, че исторически необходимостта от изкуствено осеменяване нараства не само от нуждите от борба със самото безплодие като цяло, доколко необходимостта от борба с тубарното безплодие е епифеномен на медицинската дейност и либералната идеология. Епидемията от абортите през втората половина на 19 век е исторически и логически свързана с развитието на техниките за изкуствено осеменяване. проф. И. Мануилова заявява: „Медицинската препоръка за ин витро оплождане, като правило, е следствие от анатомични нарушения във фалопиевите тръби, дължащи се на изкуствен аборт.“ Общественото съзнание поражда много ярки епитети за изкуственото осеменяване: „нова репродуктивна технология. ”, „техногенно производство на хора”, „безполово размножаване”.

История на метода за изкуствено осеменяване

Опитите за разработване на методи за изкуствено осеменяване се основават на принципа, че „за изкуствено осеменяване сексуалният контакт не е от съществено значение и не е необходим“. Още повече, че има аналогия за оплождане без полов акт в животинския свят - при рибите например. Не е изненадващо, че методът за изкуствено осеменяване се използва за първи път във ветеринарната медицина. Първият известен на науката експеримент за изкуствено осеменяване на кучета е извършен в края на 18 век (1780 г.) от абат Спаланцани. От 1844 г. методът на изкуствено осеменяване се използва за оплождане на кобили и крави. По този начин публикациите в списанието „Бюлетин за коневъдство“ за 1902 г. показват, че методът за изкуствено осеменяване при стесняване на цервикалния канал на кобили е напълно тестван и е влязъл в широка употреба.

През 1944 г. е постигнато първото успешно култивиране на човешки овоцит и ин витро оплождане (EF), което води до развитието на ембрион с два клитина 164. През 1978 г. в клиниката Бон Хол (Кеймбридж, Англия), лекарят Р. Едуардс и ембриологът Н. Стептоу успяха да имплантират в кухината матката на жена, страдаща от безплодие, ембрион, получен в епруветка в резултат на съединението на яйцеклетка и сперма. Девет месеца по-късно се ражда първото в света бебе от епруветка Луиз Браун.

Само хетеросексуални семейни двойки в официално регистриран брак могат да се възползват от програмата за сурогатно майчинство в Украйна.

Жителите, самотните жени, самотните мъже, хомосексуалните двойки в момента не могат да се възползват от програмата за сурогатно майчинство в Украйна.

Прилагането на репродуктивни програми за „самотни“ родители, както за несемейни двойки от противоположния пол, така и за самотни мъже и жени, в момента е възможно само на територията на Руската федерация.

Сред методите за изкуствено осеменяване се прави разлика между изкуствено осеменяване със сперма на донор или съпруг (SHZSD и SHZSCH) и метода на ин витро оплождане и ембриотрансфер в маточната кухина (IVF и ET). Методите ShZSD и ShZSCh се използват главно в случаите мъжко безплодие, мъжка импотентност, в случай на несъвместимост на съпруга и съпругата според Rh фактора и някои други случаи. ShZSD и ShZSCh са по-развити и добре познати техники. За разлика от ShZSD и ShZSCH, техниката на IVF и PE е технически доста сложна и се състои от следните четири етапа:

1. Стимулиране на узряването на яйцеклетката. Осигурява се от различни хормонални лекарства. Докато яйцеклетките растат, се прави кръвен тест за определяне на хормоналния отговор на развиващия се фоликул и ултразвуково проследяване на растежа на фоликулите в яйчниците.

2. Отстраняване на овоцити (яйца). Тази операция се извършва или с помощта на лапароскопскиметод или използване на аспирационна игла под ултразвуков контрол. Лапароскопията се извършва под обща анестезия, като се прави разрез под пъпа. Поставянето на аспирационна игла (през влагалищния свод или стената на пикочния мехур) не изисква операция и се извършва под локална анестезия.

3. Оплождане на яйца в култура. Отстранените яйцеклетки се поставят в специална течна среда, където след това се добавят сперматозоиди. Времето за първи преглед на зародишните клетки е 18 часа след въвеждането на спермата.

4. Въвеждане на ембриона в матката. След 1-3 дни ембрионът се доставя в маточната кухина чрез катетър. Неуспешен опит се възпроизвежда след 3-4 месеца до 4 пъти.

Трансплантация(късно лат. трансплантация, от трансплантация- трансплантация), трансплантация на тъкани и органи.

Трансплантацията при животни и хора е присаждане на органи или части от отделни тъкани за заместване на дефекти, стимулиране на регенерацията и козметични операции, както и за експериментални и тъканни терапевтични цели. Организмът, от който се взема материалът за трансплантация, се нарича донор, а организмът, в който се имплантира трансплантираният материал, се нарича реципиент или гостоприемник.

Видове трансплантация

Автотрансплантация - трансплантация на части в рамките на един индивид.

Хомотрансплантация - трансплантация от един индивид на друг индивид от същия вид.

Хетеротрансплантация - трансплантация, при която донорът и реципиентът принадлежат към различни видове от един и същи род.

Ксенотрансплантация - трансплантация, при която донорът и реципиентът принадлежат към различни родове, семейства и дори разреди.

Всички видове трансплантация, за разлика от автотрансплантацията, се наричат алотрансплантация .

Трансплантирани тъкани и органи

В клиничната трансплантология автотрансплантацията на органи и тъкани е най-разпространена, т.к При този вид трансплантация няма тъканна несъвместимост. По-често се извършват трансплантации на кожа, мастна тъкан, фасция (мускулна съединителна тъкан), хрущял, перикард, костни фрагменти, нерви.

IN реконструктивна хирургиясъдове, трансплантацията на вени се използва широко, особено на голямата вена сафена на бедрото. Понякога за тази цел се използват резецирани артерии - вътрешна илиачна артерия, дълбока феморална артерия.

С въвеждането на микрохирургичната технология в клиничната практика значението на автотрансплантацията се увеличи още повече. Широко разпространени са трансплантациите на съдови (понякога нервни) връзки на кожата, мускулно-кожни клапи, мускулно-костни фрагменти и отделни мускули. Важни са трансплантациите на пръсти от крака на ръката, трансплантацията на големия оментум (гънка на перитонеума) към долната част на крака и чревни сегменти за езофагопластика.

Пример за автотрансплантация на органи е трансплантацията на бъбрек, която се извършва при обширна стеноза (стесняване) на уретера или с цел екстракорпорална реконструкция на съдовете на бъбречния хилус.

Специален вид автотрансплантация е преливането на собствена кръв на пациента в случай на кървене или умишлена ексфузия (отстраняване) на кръв от кръвоносен съдпациент 2-3 дни преди операцията с цел вливане (прилагане) му по време на операцията.

Тъканната алотрансплантация се използва най-често при трансплантация на роговица, кости, костен мозък, много по-рядко при трансплантация на В-клетки на панкреаса за лечение на захарен диабет, хепатоцити (при остър чернодробна недостатъчност). Рядко се използват трансплантации на мозъчна тъкан (за процеси, съпътстващи болестта на Паркинсон). Масовото кръвопреливане на алогенна кръв (кръв на братя, сестри или родители) и нейните компоненти е масово кръвопреливане.

Трансплантация в Русия и по света

Всяка година в света се извършват 100 хиляди трансплантации на органи и над 200 хиляди трансплантации на човешки тъкани и клетки.

От тях до 26 хиляди са бъбречни трансплантации, 8-10 хиляди - черен дроб, 2,7-4,5 хиляди - сърце, 1,5 хиляди - бял дроб, 1 хил. - панкреас.

Съединените щати са лидер сред страните в света по брой извършени трансплантации: годишно американски лекариИзвършени са 10 хиляди трансплантации на бъбреци, 4 хиляди трансплантации на черен дроб, 2 хиляди трансплантации на сърце.

В Русия годишно се извършват 4-5 трансплантации на сърце, 5-10 трансплантации на черен дроб и 500-800 трансплантации на бъбреци. Тази цифра е стотици пъти по-ниска от необходимостта от тези операции.

Според проучване на американски експерти прогнозната нужда от брой трансплантации на органи на 1 милион население годишно е: бъбрек – 74,5; сърце - 67,4; черен дроб - 59,1; панкреас - 13,7; бял дроб - 13,7; комплекс сърце-бял дроб - 18.5.

Проблеми с трансплантацията

Медицинските проблеми, възникващи по време на трансплантацията, включват проблеми с имунологичния подбор на донор, подготовката на пациента за операция (предимно пречистване на кръвта) и постоперативна терапия, която елиминира последствията от трансплантацията на органи. Неправилният избор на донор може да доведе до процеса на отхвърляне на трансплантирания орган от имунната система на реципиента след операцията. За да се предотврати възникването на процеса на отхвърляне, се използват имуносупресивни лекарства, необходимостта от които остава при всички пациенти до края на живота. При използването на тези лекарства има противопоказания, които могат да доведат до смъртта на пациента.

Етичните и правни въпроси на трансплантацията засягат оправданието и неоправдаността на трансплантацията на жизненоважни органи в клиниката, както и проблемите с вземането на органи от живи хора и трупове. Трансплантацията на органи често е свързана с голям риск за живота на пациентите, много от съответните операции все още са в категорията на лечебните експерименти и не са навлезли в клиничната практика.

Вземането на органи от живи хора е свързано с принципите на доброволността и безвъзмездното донорство, но в наши дни спазването на тези норми е поставено под въпрос. На територията на Руската федерация е в сила Законът „За трансплантацията на човешки органи и (или) тъкани“ от 22 декември 1992 г. (с изменения от 20 юни 2000 г.), забраняващ всякаква форма на трафик на органи, включително тези, които предоставят за скрита форма на плащане под формата на всякакви компенсации и награди. Жив донор може да бъде само кръвен роднина на реципиента (необходимо е генетично изследване, за да се получи доказателство за родство). Медицински специалисти нямат право да участват в операция по трансплантация, ако подозират, че органите са били обект на търговска сделка.

Вземането на органи и тъкани от трупове също е свързано с етични и правни проблеми: в САЩ и европейските страни, където търговията с човешки органи също е забранена, се прилага принципът на „потърсеното съгласие“, което означава, че без правно формализираното съгласие на всеки човек за използване на неговите органи и тъкани лекарят няма право да ги отнема. В Русия съществува презумпция за съгласие за отнемане на органи и тъкани, т.е. законът разрешава вземането на тъкани и органи от труп, ако починалият или неговите близки не са изразили несъгласието си.

Също така, когато се обсъждат етичните въпроси на трансплантацията на органи, трябва да се споделят интересите на реанимационните и трансплантационните екипи на едно и също лечебно заведение: действията на първите са насочени към спасяване на живота на един пациент, а на вторите - към възстановяване на живота на друг умиращ човек.

Рискови групи за трансплантация

Основното противопоказание при подготовката за трансплантация е наличието на сериозни генетични различия между донора и реципиента. Ако тъканите, принадлежащи на генетично различни индивиди, се различават по антигени, тогава трансплантацията на орган от един такъв индивид на друг е свързана с изключително висок риск от свръхостро отхвърляне и загуба на присадка.

Рисковите групи включват онкологично болни със злокачествени новообразувания с кратък период от време след радикално лечение. За повечето тумори трябва да минат поне 2 години от завършване на такова лечение до трансплантация.

Бъбречната трансплантация е противопоказана при пациенти с остри, активни инфекциозни и възпалителни заболявания, както и екзацербации хронични болестиот този вид.

Трансплантираните пациенти също са длъжни стриктно да спазват следоперативния режим и медицинските препоръки за стриктно използване на имуносупресивни лекарства. Личностните промени при хронична психоза, наркомания и алкохолизъм, които не позволяват спазване на предписания режим, също класифицират пациента като рискова група.

Изисквания към донорите за трансплантация

Присадката може да бъде получена от живи родствени донори или трупни донори. Основните критерии за избор на трансплантация са съответствието на кръвните групи (в днешно време някои центрове са започнали да извършват операции по трансплантация, без да отчитат груповата принадлежност), гените, отговорни за развитието на имунитета, както и приблизително съвпадение на теглото, възраст и пол на донора и реципиента. Донорите не трябва да са заразени с векторни инфекции (сифилис, HIV, хепатит B и C).

В момента, на фона на световен недостиг на човешки органи, изискванията за донорите се преразглеждат. По този начин умиращите възрастни пациенти, страдащи от захарен диабет и някои други видове заболявания, започнаха да се считат за донори по-често за бъбречна трансплантация. Тези донори се наричат ​​донори с маргинални или разширени критерии. Най-добри резултати се постигат при трансплантация на органи от живи донори, но повечето пациенти, особено възрастните, нямат достатъчно млади и здрави роднини, които да дарят своя орган, без да навредят на здравето си. Посмъртното донорство на органи е единственият начин за предоставяне на трансплантационни грижи на повечето нуждаещи се пациенти.

Незаконна търговия с органи. "Черен пазар"

Според Службата на ООН по наркотиците и престъпността всяка година по света се извършват хиляди незаконни трансплантации на органи. Най-търсени са бъбреците и черния дроб. В областта на тъканната трансплантация най-голям брой операции е трансплантацията на роговица.

Първото споменаване на внос на човешки органи в Западна Европа датира от 1987 г., когато гватемалските правоприлагащи органи откриват 30 деца, предназначени за използване в този бизнес. По-нататък подобни случаиса регистрирани в Бразилия, Аржентина, Мексико, Еквадор, Хондурас, Парагвай.

Първият арестуван за незаконен трафик на органи беше през 1996 г. египетски гражданин, който купуваше бъбреци от съграждани с ниски доходи за 12 000 долара на брой.

Според изследователите трафикът на органи е особено разпространен в Индия. В тази страна цената на бъбрек, закупен от жив донор, е 2,6-3,3 хиляди щатски долара. В някои села в Тамил Наду 10% от населението е продало бъбреците си. Преди да бъде приет законът, забраняващ трафика на органи, пациенти от богати страни идваха в Индия, за да се подложат на трансплантации на органи, продавани от местните жители.

Според изявления на западни правозащитници органите на екзекутирани затворници се използват активно за трансплантация в КНР. Китайската делегация в ООН призна, че такава практика съществува, но това се случва „в редки случаи“ и „само със съгласието на осъдения“.

В Бразилия бъбречни трансплантации се извършват на 100 медицински центрове. Тук има практика на "компенсирано донорство" на органи, което много хирурзи смятат за етично неутрално.

Според съобщения в сръбските медии съдебномедицинската комисия на Временната администрация на ООН в Косово (UNMIK) разкри факта, че албански екстремисти са извадили органи от заловени сърби по време на събитията в Югославия през 1999 г.

В ОНД най-остър е проблемът с незаконната търговия с човешки органи в Молдова, където е разкрита цяла подземна индустрия за търговия с бъбреци. Групата изкарвала прехраната си, като набирала доброволци, които се съгласявали да се разделят с бъбрек за 3000 долара, за да го продадат в Турция.

Една от малкото страни в света, където търговията с бъбреци е законно разрешена, е Иран. Цената на един орган тук варира от 5 до 6 хиляди щатски долара.