Изгаряния на хранопровода при деца: клинични препоръки. Лечение на изгаряния на хранопровода при деца. Киселините и основите са антиподи едни на други, следователно...

Изгаряния на хранопроводавъзникват, когато разяждащите химикали навлязат в него чрез случайно поглъщане или в резултат на опити за самоубийство.

Епидемиология
От общия брой на жертвите от химически изгарянияОколо 70-75% от хранопровода се среща при деца под 10-годишна възраст, 25-30% са възрастни. Честотата на химическите изгаряния на хранопровода при деца се обяснява, от една страна, с навика на децата (особено ранна възраст) поставяйте всичко в устата, от друга страна - небрежността на възрастните при съхранение на разяждащи химикали, използвани в ежедневието; В някои случаи се получават изгаряния, когато тези вещества се приемат случайно вместо лекарство или напитка. При възрастни химическите изгаряния на хранопровода поради домашна травма представляват около 25% от общия брой на жертвите.

Етиология и патогенеза
По-често изгаряния възникват при приемане на сода каустик (сода каустик, натриев хидроксид), концентрирани разтвори на сярна, солна, оцетна (оцетна есенция) киселини, по-рядко се наблюдават изгаряния с фенол, лизол, алкохолен разтвор на йод (йодна тинктура), сублимирам.

Освен хранопровода, при поглъщане на разяждащи вещества страда и стомахът; установяват се изменения по лигавицата на устната кухина и фаринкса. Общоприето е, че при приемане на силна киселина най-изразените промени се развиват в хранопровода, а при приемане на каустик - в стомаха (тъй като стомашната лигавица е до известна степен устойчива на действието на киселина). Степента на увреждане зависи от концентрацията, естеството и количеството на консумираното вещество. Стомашната лигавица е по-малко засегната, ако стомахът е пълен с течност и храна.
Дълбоката некроза на стената на хранопровода може да доведе до перфорация на хранопровода, образуване на езофагеално-бронхиална или езофагеално-трахеална фистула и медиастинит.

Класификация
Има 3 степени на изгаряне на хранопровода. При изгаряне от 1-ва степен се засягат само повърхностните слоеве на лигавицата на хранопровода; при изгаряне от втора степен увреждането се простира до неговия мускулен слой; при изгаряне от трета степен се наблюдава увреждане на всички слоеве на стената на хранопровода, както и на параезофагеалната тъкан и околните органи. При изгаряне от трета степен, освен локални, се изразяват и общи явления, причинени от интоксикация и шок. При изгаряния от II и особено III степен (ако пациентът може да бъде спасен) се развиват цикатрициални промени в хранопровода, стриктури, цикатрициално скъсяване на хранопровода и в някои случаи хронична язва на стената на хранопровода.

При изгаряне на хранопровода в типичните случаи протичането се разделя на 3 периода: 1-ви - остър (до 1-1 1/2 седмици), проявяващ се с хиперемия, оток, некроза и разязвяване на лигавицата; през този период преглъщането е невъзможно поради силна болка; 2-ри - подостър (1 1/2 -3 седмици), период на гранулиране и постепенно възстановяване на способността за приемане на течности и храна; 3-ти - хроничен, период на белези, нарастващо стесняване на хранопровода и възобновяване на дисфагия.

Приблизителна формулировка на диагнозата:
1. Изгаряне на хранопровода с концентрирана сярна киселина III степен на тежест. Обширна некроза на стената на хранопровода, медиастинит, остър период.
2. Изгаряне на хранопровода с концентрирана сярна киселина II степен, остър период.

Клинична картина, предварителна диагноза
Предварителната диагноза се установява въз основа на анамнеза и оценка на тежестта на общото състояние на пациента. Естеството на разяждащата течност, приета от пациента, може да се определи или от думите му, или от остатъците от течността в съда (чаша, флакон, бутилка), от който пациентът я е пил. Трябва обаче да се има предвид, че надписът върху бутилката или бутилката не винаги съответства на естеството на нейното съдържание (каустик може да бъде небрежно съхраняван в произволни, неподходящи контейнери).

Първите и най-ярки симптоми са силно парене и болка в устата, фаринкса, зад гръдната кост и в епигастрална област, възникващи непосредствено след поглъщане на разяждащо вещество. Често се появява повръщане. Устните се подуват.

В тежки случаи се развива шок и загуба на съзнание. Ако пациентът не умре в рамките на 1-2 дни, се появява тежък задух поради подуване на ларинкса, повръщане на слуз и кръв, в повръщаното могат да се идентифицират парчета лигавица. Телесната температура се повишава. Преглъщането е невъзможно. Поради дълбоко увреждане на стената на хранопровода е възможно кървене от хранопровода, симптоми, причинени от развитието на медиастинит или други усложнения, и нарушена бъбречна функция (поради токсично увреждане).

В случаите на умерена тежест след няколко дни болката намалява, но преглъщането е трудно, наблюдава се повишено слюноотделяне и регургитация на кърваво изхвърляне. При изследване на устната кухина се виждат следи от изгаряне на лигавицата. След 10-20 дни способността за преглъщане на течности постепенно се възстановява и течна храна, обаче, преглъщането остава болезнено за дълго време. По време на периода на белези, дисфагията се възобновява след няколко седмици; при тежка стеноза на хранопровода пациентът не може да приема течности и храна и се развива изтощение.

В случай на тежко отравяне с разяждащи вещества, пациентите умират поради интоксикация, шок, развитие гнойни усложнения(медиастинит, абсцес и гангрена на белия дроб, плеврит). Усложнения могат
наблюдават се тежко кървене от хранопровода, перфорация на хранопровода и се развиват езофагеално-трахеални и езофагеално-бронхиални фистули. Най-често късно усложнениехимически изгаряния на хранопровода е развитието на цикатрициални стеснения (стенози) на хранопровода, неговите цикатрициални деформации и скъсяване.

Диференциална диагноза, проверка на диагнозата
Окончателната диагноза се поставя, когато степента на лезията и възникващите усложнения могат да бъдат точно определени.
През първите дни не трябва да се извършва рентгеново изследване на хранопровода, необходимо е да се стабилизира състоянието на пациента. Няколко дни след изгарянето (с умерена тежест на нараняването) концентрирано рентгеново изследване може да разкрие подуване на лигавицата на хранопровода и локални спазми. В повече по-късни периодиинформационно съдържание рентгеново изследванемного по-високо: възможно е да се определи местоположението, степента и тежестта на цикатричните стеснения и деформации на хранопровода.

Езофагоскопията е противопоказана в първите дни, в бъдеще е възможно само в периода на белези и епителизация на лигавицата и трябва да се извършва с изключително внимание. Езофагоскопията ви позволява да определите степента на лезията, да наблюдавате динамиката на процеса и своевременно да идентифицирате възникващите стриктури (най-често се образуват в дисталния сегмент на хранопровода, над сърдечния сфинктер; малко по-рядко в областта на ​фарингоезофагеалното съединение и на нивото на трахеалната бифуркация).

лечение, вторична профилактика, рехабилитация, прогноза
Спешно лечение; необходимо спешна хоспитализация, парентерално приложение на болкоуспокояващи (за борба с шока), поставяне на стомашна сонда, обилно намазана с масло, за отстраняване на стомашното съдържимо и стомашна промивка за неутрализиране на разяждащото вещество. В случай на алкално отравяне стомахът се промива с разреден разтвор на оцетна киселина (3-6%) или растително масло, в случай на киселинно отравяне - със слаб (2%) разтвор на натриев бикарбонат. В съмнителни случаи стомахът се измива с мляко. Преди да поставите сондата, изпийте много слаби разтвори на оцетна киселина или натриев бикарбонат (в зависимост от естеството на отровата) или мляко (1 /G-2 чаши за възрастен). Изплакването със сонда се извършва след предварително въвеждане под кожата. наркотични аналгетици(промедол 1 ml 2% разтвор) и атропин сулфат (1 ml 0,1% разтвор), както и локална анестезияустната кухина и фаринкса с 2% разтвор на дикаин. Стомашната промивка е ефективна само през първите 6 часа след отравяне. Необходима е детоксикационна терапия. Хемодез, реополиглюкин, солеви разтвори. За профилактика и лечение инфекциозни усложненияпредписват се парентерални антибиотици широк обхватдействие (ампицилин натриева сол, ампиокс, гентамицин сулфат, цефамезин и др.). За да се намали развитието на цикатрициални промени в хранопровода, се предписват парентерално препарати от надбъбречни хормони. В зависимост от естеството на приетата отрова и характеристиките на клиничната картина се използват средства за нормализиране на дейността на сърдечно-съдовата система, бъбречна функция, при значителна кръвозагуба се провежда хемостатична и кръвозаместителна терапия и др.

Изключва се въвеждането на течност през устата в първите 1-3 дни, а при по-тежки случаи тази забрана продължава до 5-7 дни, след това сметана, мляко, сурови яйца, топъл бульон. Постепенно диетата се разширява. При тежки изгаряния на хранопровода след 7-10 дни се поставя гастростомна сонда, за да се осигури храненето на пациента.

След отзвучаване на острите възпалителни явления при изгаряния от 2-3 степен, за да се предотврати ранното развитие на стеноза, започва бужиране на хранопровода, което продължава няколко седмици. Ако развитието на стеноза не може да бъде предотвратено, прибягвайте до хирургично лечение- създаване на изкуствен хранопровод. При навременно лечение благоприятни резултати се наблюдават в 90% от случаите.
Предотвратяването на изгаряния на хранопровода включва преди всичко правилно съхранениеразяждащи вещества на места, недостъпни за деца. Контейнерите, съдържащи тези вещества, трябва да имат ярък етикет с надпис "Отрова, опасно!"

Основната причина за развитието на цикатрициално стесняване на хранопровода при деца е химическото изгаряне с концентрирани разтвори на киселини и основи.

Доскоро изгаряния най-често се причиняваха от концентрирани разтвори на сода каустик. Значителното намаляване на употребата на сода каустик в ежедневието също допринесе за намаляване на процента на изгаряния на хранопровода. В момента в повечето случаи изгарянията се причиняват от оцетна есенция.

Според EA Stepanov (1968), GA Gadzhimirzaev (1973), AP Biezin, JK Gauen и EA Saugable (1973), както и други изследователи, в 73,3-88,7% от случаите на изгаряния се срещат при деца под 5-годишна възраст, което е свързано с естественото им любопитство и желание да опознаят всеки непознат за тях предмет. Тежестта на изгаряне на хранопровода и степента на неговите патологични промени зависят от количеството и естеството на химичното вещество.

При излагане на киселини дълбочината на увреждане на стената на хранопровода е по-малка, отколкото при излагане на основи. Това се обяснява с факта, че киселините, неутрализиращи тъканните алкали, коагулират клетъчния протеин и в същото време премахват водата от тях. В резултат на това се образува суха краста, която пречи на киселините да проникнат по-дълбоко. Въздействието на алкали върху тъканите е придружено от втечняваща некроза, а липсата на краста води до дълбоко проникване на разяждащото вещество в тъканите и тяхното увреждане.

С. Д. Терновски и др. (1963) разграничават три степени на изгаряне на хранопровода: лека, умерена и тежка. Лека степенхарактеризиращ се с увреждане на лигавицата като десквамативен еофалит с хиперемия, оток и области на повърхностна некроза. Възпалителният процес отшумява и настъпва епителизация в рамките на 7-10 дни; получените белези са повърхностни, еластични, не стесняват лумена на хранопровода и не засягат неговата функция.

При средна степенлезиите са по-дълбоки. Некрозата се разпространява във всички слоеве на органа, това е придружено от изразена реакция на влакното заден медиастинум. След 3-6 седмици, когато некротичните маси се отхвърлят, повърхността на раната се покрива с гранули и след това с белези. Дълбочината и разпространението на промените в белега зависят от тежестта на увреждането на стената на хранопровода. В тежки случаи се наблюдава дълбоко, обширно увреждане на цялата дълбочина на хранопровода.

В развитието на възпалителния процес, според характера на патологичните промени в стената на хранопровода, се разграничават четири периода (B.K. Volkov, P.M. Rasudov, 1945; A.P. Biezin, 1966 и др.). Първият период (остър или начален стадий) се характеризира с гранули, които са много неясни и лесно кървят. След това (през втория и третия период) гранулационната тъкан постепенно се заменя със съединителна тъкан. В четвъртия период (стадий на белези) съединителната тъкан се заменя с фиброзна тъкан и се появяват белези.

Клиника

Клиничното протичане на заболяването се разделя на три периода. Първият период се характеризира с остро възпаление на лигавицата на устата, фаринкса и хранопровода, като в следващите часове отокът и болката се увеличават, детето отказва да се храни, топлина. Тази картина често продължава до 10 дни, след което състоянието се подобрява, болката изчезва, подуването намалява, температурата се нормализира, проходимостта на хранопровода се възстановява и децата започват да ядат всякаква храна.

Острият стадий постепенно преминава във втория безсимптомен период. Привидното благополучие понякога продължава до 4 седмици. Някои автори наричат ​​този период период на „външно благополучие“ (А. С. Терновски, 1957), „свободен интервал“ (И. В. Данилов, 1962), период на „въображаемо благополучие“ (А. И. Фелдман, 1949).

3-6 седмици след изгарянето започва третият период - белези. Характеризира се с постепенно нарастване на явленията на обструкция; Децата повръщат и изпитват болка в гърдите.

Лечение

В зависимост от естеството на разяждащото вещество, изплакването се извършва или с 0,1% разтвор на солна киселина(при изгаряния с алкали) или 2-3% разтвор на сода бикарбонат (при изгаряния с киселина) в обем 2-3 литра. Според С. Д. Терновски, И. М. Расудов не е имало усложнения след поставянето на стомашна сонда. Очевидно страхът от перфорация на хранопровода по време на тази манипулация трябва да се счита за силно преувеличен.

Комплексът от противошокови мерки, в допълнение към прилагането на сърдечни лекарства, включва венозни вливанияплазма, глюкоза, физиологичен разтвор, вагосимпатиков цервикален новокаинова блокада. За предотвратяване на белодробни усложнения се препоръчва упорита и продължителна дехидратираща терапия, постоянно подаване на кислород и повдигнато положение. Възможността за наслояване на вторична инфекция диктува ранно приложениеантибактериална терапия и трябва да се предписват антибиотици с широк спектър на действие в дозировка, съобразена с възрастта.

Препоръчително е да изплакнете стомаха не само по време на спешна помощ, но и 12-24 часа след изгаряне. Това премахва всички останали химикали в стомаха.

Важен терапевтичен фактор за изгаряния на хранопровода е използването на хормони, витаминна терапия и установяване рационално хранене. В тежки случаи, когато децата отказват да пият и ядат, протеинови препарати и течност се прилагат интравенозно в продължение на 2-4 дни за облекчаване на интоксикацията и за целите на парентералното хранене. След подобряване на общото състояние на пациента се предписва орално хранене с висококалорична, охладена храна: първо течна (бульон, яйце, мляко), а след това добре пасирана ( зеленчукови супи, извара, каша). От първите дни след нараняване децата трябва да получават зеленчуци и Вазелиново масло(S. O. Dulitsky) - има омекотяващ ефект и подобрява проходимостта хранителен болуспо протежение на хранопровода.

При лечение на изгаряния на хранопровода голямо значениеима своевременно прехвърляне на пациента към гъста храна. Обикновено общата таблица може да бъде предписана от 2-та седмица, но трябва да има преди разширяване на диетата индивидуален подход. Храненето с твърда храна е вид естествено бужиране на засегнатия хранопровод.

До последните години основният метод за лечение на изгаряния на хранопровода се считаше за ранен метод на бужиране (S. D. Ternoisky et al., 1957; Bremond, 1933; Davis, 1956). Има ранно, или превантивно, бужиране и по-късно, терапевтично, за цикатрична стеноза на хранопровода.

Правилността на тактиката на лечение се определя от степента на увреждане на устната кухина, фаринкса и хранопровода. За идентифициране и оценка на естеството на лезията и нейното разпространение е препоръчително да се използва ранна диагностична езофагоскопия (I. X. Tagirov, 1966). Най-ефективен е 4-8 дни след изгарянето. Ранната езофагоскопия позволява в някои случаи да откаже бужиране, в други дава точни указания за времето на лечение, което позволява да се предотврати прекомерното бужиране в болницата и амбулаторията.

Ранното бужиране помага за предотвратяване на белези по хранопровода. Започва се от 3-8-ия ден след изгарянето. По това време острите възпалителни промени в стената на хранопровода отшумяват, общо състояниедете, температурата се нормализира. Според А. П. Биезин, ранното бужиране е препоръчително да се прилага в края на 1-вата - началото на 2-рата седмица, тъй като твърде ранното и енергично бужиране дава обратен ефект.

За бужиране се използват само меки бужи. Бужирането се извършва без анестезия в продължение на 1 1/2-2 месеца 3 пъти седмично. През този период детето е в болницата. След това се изписва за амбулаторно лечение с бужиране веднъж седмично за 2-3 месеца, а след това още 6 месеца 2 пъти и 1 път месечно.

Ако в ранен периодБужирането не е извършено, трябва да започне след 7 седмици от момента на изгаряне, тъй като през 2-6-та седмица рискът от перфорация на хранопровода се увеличава (P. M. Rassudov, S. D. Ternovsky, 1957).

Прилагането на гастростомия при химически изгаряния на хранопровода се прибягва, за да се създаде пълна почивка на органа, което има благоприятен ефект върху процеса на затихване на възпалението и регенерацията, а също така насърчава възстановяването на храненето в резултат на при което реактивните сили не са подкопани тялото на детето. Въпреки това гастростомията трябва да се използва при определени показания. Те включват, на първо място, общ тежко състояниепациентът и невъзможността за хранене през устата, необходимостта от ретроградно бужиране, изключване на хранопровода в случай на перфорация, стомашна декомпенсация в следоперативния период при извършване на пластична хирургия на хранопровода.

Необходимо условие при прилагането на гастростомия е техническата простота на нейното изпълнение, осигуряването на дългосрочно запечатване на фистула с широк лумен без белези (G. A. Gadzhimirzaev, 1973). Методът Witzel-Yudin отговаря на тези изисквания: на предната стена на стомаха се оформя гастростомна тръба, вътрешният й отвор е разположен над външния, което предотвратява изтичането на стомашно съдържимо. Храненето през гастростомна тръба започва на 2-ия ден след прилагането му на малки порции на всеки 2-3 часа.

През първите 2-3 дни постоперативен период 50-70 g се инжектират в гастростомната тръба хранителна смес(200 ml 5% разтвор на глюкоза, 30 ml 96° алкохол, 300 ml физиологичен разтвор) за всяко хранене. На следващия ден (ден 4-6) се прилагат желе, мляко, кефир, бульон, 5%. каша от грис, яйчен жълтък, сокове, сметана, пюрирани плодове, зеленчуци и др. До края на 1-вата седмица се предписва езофагеална маса с витамини.

С изключение директно бужиранес помощта на езофагоскоп или на сляпо се използват други методи за предотвратяване или премахване на цикатрициалното стесняване на хранопровода. Така редица автори използват бужиране „на нишка“ (С. Д. Терновски, О. В. Благовещенская, А. П. Биезин и Е. Я. Сунгайле и др.) И ретроградно бужиране (Ф. Н. Доронин, Н. В. Захаров и Г. М. Славкина) (фиг. 164). При навременно и правилно бужиране добри дългосрочни резултати са получени в почти 90% от случаите (S. D. Ternovsky).

Г.А. Баиров, А.Г. Пугачов

Хранопроводът е тясна, дълга, активна тръба, разположена между фаринкса и стомаха, която помага за придвижването на храната в стомаха.

При новородените хранопроводът започва високо - на нивото на междупрешленния диск между трети и четвърти шиен прешлен. При деца на 2 години началото на хранопровода се намира между четвъртия и петия шийни прешлени, до 10-12 години се премества до нивото на петия и шестия, а до 15 години - до нивото на шестия и седмия. шийни прешлени. Средна дължинахранопроводът при новородени е 10 см, при деца на 1 година – 12 см, на 5 години – 16 см, на 10 години – 18 см, на 15 години – 19 см.

Хранопроводът се разделя на цервикална, гръдна и коремна част. Шийната част на хранопровода се проектира от VI шиен до II гръден прешлен. Трахеята лежи пред нея, рецидивиращите нерви и общите каротидни артерии преминават отстрани.

Топографията на гръдната част на хранопровода е различна на различните му нива: в първичен отделХранопроводът е разположен строго по средната линия, но скоро се отклонява навътре лява странаа на ниво CIII-CIV се намира в по-голямата си част отляво на трахеята. В средната част на гръдната област (V гръден прешлен) хранопроводът отново се намира в средната линия и след това се избутва надясно от аортата, непосредствено съседна на хранопровода. Под ниво TVVIII на хранопровода, хранопроводът отново се премества в лявата страна, разположен тук на 2-3 cm вляво от средната линия.

Отпред гръдна областХранопроводът е в съседство с трахеята. Между тези органи има много съединителнотъканни мостове, някои от които придобиват мускулен характер.

В средната трета аортната дъга е в съседство с хранопровода отпред и отляво на нивото на четвъртия гръден прешлен, малко по-ниско - бифуркацията на трахеята и левия бронх; лежи зад хранопровода торакален канал; Отляво и малко назад низходящата част на аортата граничи с хранопровода, отдясно е десният блуждаещ нерв, а отдясно и отзад е азигосната вена.

В долната трета на гръдния хранопровод, зад и вдясно от него се намира аортата, отпред - перикардът и левият блуждаещ нерв, отдясно - десният блуждаещ нерв, който е изместен по-долу задна повърхност; азигосната вена лежи малко по-назад; вляво – лявата медиастинална плевра.

Коремната част на хранопровода е покрита с перитонеум отпред и отстрани; съседен на него отпред и отдясно ляв лобчерен дроб, вляво - горният полюс на далака, на кръстовището на хранопровода в стомаха има група лимфни възли.

На напречен разрез луменът на хранопровода изглежда като напречна цепка в цервикалната част (поради натиск от трахеята), в гръдната част луменът има кръгла или звездовидна форма. Стената на хранопровода се състои от три слоя: вътрешен (лигавица), среден (мускулна мембрана) и външен (мембрана на съединителната тъкан).

Лигавицата съдържа лигавични жлези, които със своя секрет улесняват плъзгането на храната по хранопровода при преглъщане. В неразтегнато състояние лигавицата се събира в надлъжни гънки. Надлъжното сгъване на хранопровода е функционално устройство, което насърчава движението на течност по хранопровода по жлебовете между гънките и разтягането му по време на преминаването на плътни бучки храна. Това се улеснява от разхлабена субмукоза, поради което лигавицата придобива по-голяма подвижност.

Мускулният слой е разположен в два слоя - външен, надлъжен (разширяващ хранопровода) и вътрешен, циркулярен (свиващ). В горната трета на хранопровода и двата слоя се състоят от набраздени влакна, а отдолу те постепенно се заменят с гладки влакна.

Мембраната на съединителната тъкан, обграждаща хранопровода отвън, се състои от хлабава съединителната тъкан, което позволява на хранопровода да променя диаметъра си, докато храната преминава през него.

Луменът на хранопровода има редица стеснения, които са важни за диагнозата патологични процеси: 1) фарингеална (в началото на хранопровода), 2) бронхиална (на нивото на трахеалната бифуркация) и 3) диафрагмална (когато хранопроводът преминава през диафрагмата). Освен това се разграничават аортни (в началото на аортата) и сърдечни (на прехода на хранопровода към стомаха) стеснения.

Хранопроводът се захранва от няколко източника, а захранващите го артерии образуват обилни анастомози помежду си. Артериите на горната трета на хранопровода са клонове на долните щитовидни артерии, гръдният хранопровод получава храна директно от гръдна аорта, коремната област се кръвоснабдява от клонове от долната диафрагмална и лявата стомашна артерия.

Изтичане венозна кръвот хранопровода се извършва в системата на азигосните и полуциганските вени и чрез анастомози с вените на стомаха - в системата на порталната вена.

Хранопроводът е инервен блуждаещи нервии клонове на симпатиковия ствол. Усещането за болка се предава през клоните на симпатиковия ствол; симпатиковата инервация намалява перисталтиката на хранопровода. Парасимпатиковата инервация засилва перисталтиката и секрецията на жлезите.

Лимфата от хранопровода се влива в параезофагеалните, паратрахеалните, трахеобронхиалните, бифуркационните и други лимфни възли на медиастинума. Част лимфни съдове, заобикаляйки възлите, може директно да се влее в гръдния канал.

По време на езофагоскопия входът на хранопровода изглежда като напречна цепка. Разчистване на началната част от него цервикална областсъщо има процеповидна форма, малко по-ниска с форма на фуния. Надлъжните гънки на лигавицата се събират към центъра на тази област. При надуване с въздух стените на хранопровода се изправят и луменът му зее. На ниво второ физиологично стеснение се вижда леко изпъкване на стената, причинено от натиск върху нея от левия главен бронх. При диафрагмалния отвор луменът на хранопровода отново се стеснява и има цепковидна или звездовидна форма. След преминаване през късия диафрагмен сегмент и коремната част на хранопровода, кардиалният сфинктер се вижда под формата на „розетка“.

Лигавицата на хранопровода е светла, тънка и фибровлакнеста. Съдовете на субмукозния слой обикновено не се виждат. Гънките се увеличават в дистална посока и образуват "розетка" на кардията. Обикновено дихателните движения на диафрагмата са ясно видими, ясно се вижда границата между бледата лигавица на хранопровода и оранжево-червената лигавица на стомаха.

ЕТИОПАТОГЕНЕЗА НА ХИМИЧНО ИЗГАРЯНЕ НА ХРАНОВОДА.

Химическият хранопровод при деца възниква при случайно поглъщане на концентрирани разтвори на киселини или основи. Най-често страдат деца на възраст от 1 до 3 години, които поради недоглеждане на възрастни опитват всичко ново. За разлика от възрастните, децата рядко поглъщат големи количества каутеризиращи вещества, така че отравянето е рядкост сред тях. При по-големи деца химическият хранопровод може да бъде причинен от опити за самоубийство.

Язвите на хранопровода могат да бъдат причинени от много вещества, но само някои от тях водят до цикатрициална стеноза. Понастоящем най-тежките изгаряния на хранопровода са свързани с поглъщане на концентрирана оцетна киселина (70% разтвор). На второ място по честота са техническите киселини и амонякът. Тежки травми с преобладаваща локализация в устната кухинаи кристали калиев перманганат се дават във фаринкса. Ако детето поеме вряла вода в устата си, изгарянето се локализира само в устната кухина и не настъпва увреждане на хранопровода. Широко разпространен в ежедневието алкални разтвориза различни цели води до факта, че алкалите постепенно заемат водеща позиция като причина за химическо увреждане на хранопровода при деца.

Като цяло може да се счита, че киселините причиняват по-леко увреждане на хранопровода, отколкото основите. Киселинните изгаряния най-често се локализират на входа на стомаха, където възниква некроза на лигавицата и интрамурално възпаление, което води до развитие на антрална стеноза.

Концентриран алкални препаратиВеднъж попаднали в устата, те бързо проникват в хранопровода. Контактът на химически агент с лигавицата на хранопровода причинява неговия постоянен спазъм, което насърчава ефекта на разтвора по цялата обиколка на хранопровода. Резултатът е стопяване и некроза на стената. Ако дозата на лекарството е значителна, тогава се засягат мукозните, субмукозните и мускулните слоеве на хранопровода.

Линейните изгаряния на хранопровода обикновено нямат значителни клинично значениетъй като останалата непокътната стена напълно замества изгорялата област и не настъпва стеноза. В местата на физиологично стесняване на хранопровода (областта на крикофарингеалните мускули, аортната дъга и сърдечния сфинктер) дори малко количество химикал може да причини изгаряне по цялата обиколка, което впоследствие води до образуването на концентрични кръгови цикатрициални стенози на хранопровода.

КЛАСИФИКАЦИЯ

В зависимост от дълбочината на увреждане на стената на хранопровода се разграничават четири степени на изгаряне.

I степен е придружена от катарално възпаление на лигавицата, проявяващо се с оток и хиперемия с увреждане на повърхностните слоеве на епитела. Отокът спада в рамките на 3-4 дни, а епителизацията на изгорената повърхност завършва 7-8 дни след нараняването. В този случай белези не се появяват.

Стадий II се характеризира с по-дълбоко увреждане на лигавицата, некроза на нейната епителна обвивка и образуване на лесноотстраними, негруби фибринозни отлагания. По правило заздравяването настъпва в рамките на 1,5-3 седмици чрез пълна епителизация или образуване на леки белези, които не стесняват лумена на хранопровода.

III степен се проявява с некроза на лигавицата, субмукозния слой и понякога на мускулната стена на хранопровода с образуването на груби фибринозни отлагания, които не се отделят дълго време. Тъй като те се отхвърлят, се появяват язви, които след 3-4 седмици се изпълват с гранули и впоследствие се заменят с белег, стесняващ лумена на хранопровода.

IY степен се състои от разпространение на некроза в параезофагеалната тъкан, плеврата, понякога в перикарда и други органи, съседни на хранопровода.

Трябва да се отбележи, че стесняване на хранопровода може да възникне при изгаряния от 11-та степен при нелекувани или неправилно лекувани деца.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

В първите часове след нараняване клинична картинапричинена от болка и остра възпалителен процес. Децата стават неспокойни, телесната им температура се повишава и се развива силно слюнка, тъй като детето не може да преглъща слюнка поради болка. При изгаряне на фаринкса, епиглотиса и входа на ларинкса или при аспирация на каутеризираща течност се развива дихателна недостатъчностпричинени от оток на ларинкса. В тези случаи се развива стридорно дишане и смесен задух. В острия период могат да се появят признаци на отравяне, изразяващи се в сърдечно-съдова недостатъчност, потискане на съзнанието, хематурия, остра бъбречна недостатъчност. Често усложнение в острия период е развитието на аспирационна пневмония.

На 5-6-ия ден след нараняването състоянието на пациента се подобрява: телесната температура намалява, слюноотделянето изчезва, дисфагията намалява или напълно изчезва. При изгаряния от 1-11 градуса клиничното подобрение обикновено съвпада с възстановяването нормална структурахранопровода, което се потвърждава от ендоскопско изследване. При изгаряния от 111-та степен това подобрение е временно - започва период на въображаемо благополучие. Започвайки от 4-6 седмици, тези пациенти отново показват признаци на запушване на хранопровода, свързани с продължаващи белези и образуване на стеснение на хранопровода. При прием на твърда и след това полутечна храна се появяват дисфагия и езофагеално повръщане. В напреднали случаи детето не може дори да преглъща слюнка. Постепенно се развива дехидратация и изтощение.

IN в редки случаиза тежки изгаряния на хранопровода концентрирани киселиниили с алкали няма период на въображаемо благополучие, което е свързано с увреждане на всички слоеве на хранопровода и разпространението разрушителни процесив околните тъкани. В тази ситуация пациентите развиват симптоми на медиастинит, понякога се появява хранопровода.

Въз основа само на клиничните симптоми не може да се предположи или изключи изгаряне на хранопровода. Често родителите не могат недвусмислено да кажат дали детето е погълнало каутеризиращо вещество или не. При изолирани изгаряния на устната кухина или хранопровода, същото клинични симптоми, а при липса на изгаряне на устната кухина не може да се изключи увреждане на хранопровода. Най-надеждната информация за естеството на увреждането на горния стомашно-чревен тракт може да бъде предоставена само чрез диагностичен FEGDS, който трябва да се извършва при всички пациенти със съмнение за химически изгаряния на хранопровода.

Сега е общоприето, че първото ендоскопско изследване трябва да се извърши на първия ден след нараняването. В този случай можете уверено да изключите химическо изгаряне на хранопровода или да определите неговата степен. В този случай изгаряне от 1-ва степен се диагностицира доста уверено, но е почти невъзможно да се разграничи 11-та степен от 111-та. Разграничаването им става реално едва 3 седмици след нараняването при контролно изследване. Ендоскопски симптоми с различни степениизгаряния на хранопровода са представени в таблица 1 (според S.Ya. Doletsky).

Маса 1.

Ендоскопски симптоми на химически изгаряния на хранопровода

При изгаряне на хранопровода от 1-ва степен, проявяващо се с хиперемия и подуване на лигавицата, острите възпалителни явления изчезват в рамките на една седмица, епителът се възстановява и не се образуват белези.

При изгаряния от 11 и 111 градуса ендоскопската картина е ранни датие същото. В този случай лигавицата на хранопровода е подложена на разрушаване и бързо се развиват ерозии и язви. След 24 часа повърхностните некротични филми започват да се откъсват. По това време може да се появи кървене от съдовете на субмукозния слой. Отокът започва да спада след 3-тия ден, въпреки че язвите се увеличават по размер и стават по-дълбоки. Некротични процесиотшумяват до 5-ия ден и в рамките на 2 седмици се появяват пресни гранули. На 3-та седмица възстановителните процеси започват да преобладават.

При изгаряния от 11-та степен, при адекватно лечение, след 3 седмици настъпва пълна епителизация на лезиите без тенденция към цикатрициална стеноза.

При изгаряния от 111 градуса, улцерозният процес с наличие на области на фибрин и некротични филми остава след 3 седмици. Резултатът от изгаряне от 111-та степен без подходящо лечение е цикатрично стесняване на хранопровода.

Ендоскопски с цикатрициално стеснение се установява супрастенотична дилатация на хранопровода и централно или ексцентрично разположен кръгъл или овален отвор. Лигавицата в областта на супрастенотичното разширение е гладка, бледорозова. В областта на стеснението е белезникав, има мозаечна структура, повърхността му е матова, тъпа и могат да се видят деформирани съдове на субмукозния слой.

ЛЕЧЕНИЕ НА ХИМИЧЕСКО ИЗГАРЯНЕ НА ХРАНОВОДА ПРИ ДЕЦА.

Традиционният подход към лечението на химически изгаряния на хранопровода се свежда до стомашна промивка, диагностична FEGDS 6-8 дни след нараняване и ранно превантивно бужиране на хранопровода. Използването на антибиотици и стероидни хормони не се счита за задължително и се използва при развитие на усложнения. Практически не се използват лекарства, които стимулират възстановителните процеси на увредените тъкани. В тази връзка честотата на цикатрициалната стеноза остава висока и резултатите от лечението не винаги са задоволителни.

IN напоследъкработи въз основа на експериментални и клиничен материал, преразглеждане на традиционните подходи за диагностика и лечение на химически изгаряния на хранопровода при деца. Използването на подобна схема в нашата клиника през последните 3 години ни позволи да сведем до минимум риска от усложнения при лечението на тази патология.

Използваният режим на лечение е изграден, като се вземат предвид три основни задачи, които трябва да бъдат решени: първо, активно да се повлияе на хода на химическо изгаряне възможно най-рано; второ, предписва адекватна терапия за поддържане на оптимални нива на оксигенация, микроциркулация и хранене на тъканите в зоната на изгаряне; трето, контролират и, ако е необходимо, активно повлияват протичането на възпалителни и репаративни процеси в засегнатата област.

В хода на решаването на първия проблем стомашната промивка се извършва възможно най-рано ( оптимално време– първите 3 часа след изгарянето). Тази манипулация позволява да се намали резорбцията на токсичното вещество и да се намали концентрацията му в стомаха, което позволява да се повлияе на степента на изгаряне и неговата дължина. Трябва да се подчертае, че даването на дете голямо количествовода и изкуственото предизвикване на повръщане са не само значително по-малко ефективни в сравнение със стомашната промивка, но също така могат да причинят повтарящи се изгаряния на хранопровода, когато химическият агент се връща обратно по време на повръщане. Ако естеството на каутеризиращото вещество е точно известно, тогава измиването се извършва или със слаб 0,1% разтвор на солна или оцетна киселина (за алкално изгаряне) или 2% разтвор на сода бикарбонат (за киселинно изгаряне).

Кристалите на калиев перманганат, които могат да бъдат плътно фиксирани в кухината на орофаринкса, се отстраняват механично с помощта на тампони, навлажнени с разтвор на аскорбинова киселина.

За да се предотврати оток на ларинкса, е показана интраназална новокаинова блокада.

Първият диагностичен FEGDS се извършва на първия ден след получаване на изгаряне, което позволява ранно откриване на тежки лезии и съответно предписване на по-интензивно лечение.

Втората задача за лечение на пациенти с изгаряния на хранопровода се решава чрез предписване на правилно облекчаване на болката (включително наркотични аналгетици), възстановяване и поддържане на централната и локална хемодинамика, предотвратяване на тромбохеморагичен синдром директно в зоната на химическо изгаряне (), подобряване на окислителните процеси в областта на възпаление (хипербарна оксигенация), ранна профилактика на цикатрициална стеноза (хормони), профилактика на вторична инфекция (широк спектър на действие) и стимулиране на оздравителните процеси (солкосерил).

През първите 5-6 дни след химическо изгаряне, с тежка дисфагия, парентерално храненеили предписвайте на детето само течна храна. В същото време предписано локална терапия, насочени към намаляване на болката, намаляване на киселинността и стимулиране на репаративни процеси (езофагеална смес, алмагел, ранитидин, масло от морски зърнастец и др.).

Дозите на предписаните лекарства зависят от степента на изгаряне на хранопровода. При изгаряния I-II степен дозата на хепарин е 100 IU/kg на ден, дозата на кортикостероидите е 1-2 mg/kg на ден. От антибиотиците за предпочитане са цефалоспорините от 3 поколение. Изгарянията на III-IY степен изискват увеличаване на дозата на хормоните до 3-5 mg/kg на ден.

Проследяването на напредъка на лечението на химическо изгаряне на хранопровода (третата задача) се извършва с помощта на многократни ендоскопски изследвания, извършвани веднъж на всеки 7-10 дни, т.е. на 7-10, 14-20 и 27-30 дни от лечение. В същото време се оценява динамиката на възпалително-некротичния процес и интензивността на възстановяване на увреждането на стената на хранопровода.

Идентифицирането на положителната динамика по време на първата контролна ендоскопия позволява да се намали дозата на хормоните с премахването им до 20-ия ден от лечението. Положителната динамика на локалния процес по време на втория или третия контролен FEGDS дава основание за прехвърляне на пациента дневна болницаили да го изпишат у дома.

Информация за основните подходи за лечение на химически изгаряния на хранопровода в острия период е представена в алгоритъма на лечение, което позволява своевременно да се направят необходимите корекции в хода на терапията.

Термични изгаряниялек фаринкс и хранопровод често се появяват при ядене на гореща храна, но тежки изгаряния с последващо развитие на цикатрициално стесняване на хранопровода са изключително редки.

Химически щетихранопровода възникват в резултат на поглъщане на химически вещества с цел самоубийство или по погрешка.

При химически изгаряния на хранопровода могат едновременно да възникнат изгаряния на устната кухина, ларинкса, белодробен оток и остра дихателна недостатъчност. Това се случва при приемане на оцетна киселина и амоняк поради тяхната летливост и при излагане на изпарения на концентрирани киселини и основи.

Пациентите са разделени на три групи.

1) По-голямата част от пациентите с тази патология са деца под 10-годишна възраст (около 72–75%). Изгарянията на хранопровода се срещат 2,5-3 пъти по-често при деца на възраст от 1 до 5 години, отколкото при деца на възраст от 5 до 10 години. Изгаряния възникват поради случайно поглъщане на разяждащи вещества, използвани в ежедневието и неправилно съхранявани.

Около 20-25% от пациентите с химически изгаряния на хранопровода са възрастни и в по-голямата част от случаите това е домашно нараняване. Среща се малко по-често при жените, отколкото при мъжете (съотношение 5:4). Изгаряния на хранопровода възникват поради случайно или умишлено (с цел самоубийство) поглъщане на разяждащи вещества (4:3).

2) Повечето мъжки изгаряния са неволни. Те погрешно приемали разяждащата течност за алкохолни напитки, чай, лимонада, вода и др. Повече от половината мъже, които са получили изгаряне на хранопровода, са били в нетрезво състояние.

3) Изгарянията на хранопровода и стомаха от разяждащи вещества, приети с суицидни цели, преобладават над неволните сред жените, особено на възраст под 30 години. Обикновено това са пациенти с трайни или временни психични разстройства.

Патологична анатомия:

Киселини (обикновено оцетна киселина) причиняват коагулативна некрозатъкани с образуване на плътна краста, която не позволява на веществото да проникне дълбоко в тъканите и намалява навлизането му в кръвта.

Алкалите каустик (обикновено амоняк, сода каустик) причиняват втечняваща некроза(образуване на водоразтворим албуминат, който пренася алкали към здрави тъканни области), характеризиращ се с по-дълбоко и по-разпространено увреждане на стената на хранопровода.

Тежки увреждания на части от храносмилателния тракт възникват и при приемане на разтвор на калиев перманганат, перхидрол или ацетон. Механизмът на тяхното действие върху тъканите е различен от този на киселините и основите. Така калиевият перманганат и перхидролът действат върху тъканите като окислители

Възможни са и леки изгаряния на хранопровода поради поглъщане на силни разтвори на соли на тежки метали - сублимат, цинков хлорид, меден сулфат и др. Фенолът, терпентинът и лизолът имат относително слаб изгарящ ефект, но тези вещества, когато се приемат през устата , предизвикват по-изразена обща интоксикация.

Най-изразените промени настъпват в местата на физиологично стесняване - в областта на епиглотиса, фарингеално-езофагеалния сфинктер, на нивото на трахеалната бифуркация, над физиологичната кардия.

Локализация най-много тежки лезиив хранопровода зависи от характера на поглъщането и скоростта на преминаване на разяждащата течност през хранопровода.

При деца и възрастни, които по погрешка са погълнали разяждаща течност, спазъмът се появява по-често в средния торакален хранопровод. Тук се локализират предимно зоните на най-тежките изгаряния. При пациенти, които поглъщат разяждаща течност наведнъж, бъркайки я с алкохолна напитка, най-дълбокото увреждане на хранопровода е локализирано в долната му част или в стомаха. При опити за самоубийство, когато пациентът знае предварително, че ще погълне разяждаща течност, най-тежкото изгаряне е локализирано на нивото на фаринкса и горната част на хранопровода. Често в тези случаи имаше много тежки изгаряния по целия хранопровод и стомах поради поглъщане на голямо количество горящо вещество.

Локализацията на най-тежките увреждания в хранопровода или стомаха също зависи от химическата природа на приетото разяждащо вещество. По този начин каустичният алкал причинява тежки изгаряния на фаринкса и хранопровода, докато стомахът страда в много по-малка степен. Последното е резултат от неутрализацията на алкалите от киселинното съдържание на стомаха. Ако е имало много стомашно съдържимо (например малко след хранене), тогава при поглъщане на малки количества разяждаща основа стомахът почти не страда, но в същото време се отбелязва дълбока втечняваща некроза на стената на хранопровода.

В случай на поглъщане на киселина, алкална слуз и получената повърхностна коагулативна некроза на лигавицата на хранопровода до известна степен предпазват по-дълбоките слоеве на тъканта на хранопровода от тежки изгаряния. В същото време киселината, която влиза в стомаха, не се неутрализира от нищо и е в контакт с лигавицата му много по-дълго време, отколкото с лигавицата на хранопровода.

от дълбочина на уврежданестените на хранопровода са разделени на три степени на увреждане.

Първа степенизгаряния възникват в резултат на поглъщане на малко количество разяждащо вещество в ниска концентрация или гореща храна. В този случай повърхностните слоеве на епитела са увредени в по-голяма или по-малка област на хранопровода.

Втора специалностИзгарянето се характеризира с по-обширна некроза на епитела в дълбочината на лигавицата.

Трета степенизгаряне - некрозата обхваща лигавицата, субмукозните и мускулните слоеве, разпространява се в параезофагеалната тъкан и съседните органи

Увреждането на хранопровода с киселина или основа може да бъде придружено от увреждане на стомаха, дванадесетопръстника и началната част на йеюнума с появата на области на некроза и тяхната перфорация, което води до развитие на перитонит в острия период, както и цикатрициални деформации на стомаха впоследствие.

В случай на химически изгаряния на хранопровода, веществото, прието през устата, има, освен локалния, общ токсичен ефект върху тялото, от което страдат предимно сърцето, черният дроб и бъбреците. Може да се развие тежка бъбречна недостатъчност.

Развитието на патологичния процесв областта на изгарянето на горния храносмилателен тракт се разделят на пет етапа.

Първи етап – увреждане на тъканите, включва период на контакт на горящи вещества с лигавицата на устната кухина, фаринкса, хранопровода и стомаха, продължаващ от няколко минути до няколко часа, през който се влошава увреждането на стените на тези органи. През този период основният локален патологичен процес е промяната.

Втори етап – остро възпаление, е пряко продължение на етап I. Този етап обхваща периода от първите часове до 3-5 дни след изгарянето. През този период процесите на алтерация и ексудация са най-интензивни, които могат да бъдат изразени в различна степен.

При леки случаи на химически изгаряния на хранопровода вторият етап е кратък (до 2-3 дни). Алтеративните и ексудативни процеси обхващат най-повърхностните слоеве на тъканите, което дава картина на серозно или катарално възпаление. Получените ерозии бързо се епителизират, без да оставят следи.

При умерени и тежки изгаряния, във втория етап на развитие на патологичните промени започва процесът на ограничаване на мъртвата тъкан. С участието на микроорганизми и тъканни ензими се извършва стопяването и разграждането на мъртвите маси. През този период дълбочината на увреждане на некротичните тъкани се проявява по-ясно.

Трети етап – отхвърляне на некротични масии образуване на язви - започва в края на 1-ва и началото на 2-ра седмица. Продължава до 7-15 дни, в зависимост от дълбочината на увреждане на различните части на хранопровода.

При втечняваща некроза, втечнените некротични маси постепенно се вливат в лумена на хранопровода и по-нататък в стомаха.

При коагулативна некроза процесът на отхвърляне на некротични маси се осъществява чрез секвестрация на некротична тъкан. Секвестърът, отделен в лумена на хранопровода, който понякога представлява единична отливка от мъртвата му част под формата на тръба, лента или безформена тъкан с по-големи или по-малки размери, се плъзга в стомаха или регургитира. В последния случай може да причини асфиксия поради запушване на ларинкса и рефлексен спазъм на гласните струни, което понякога изисква спешна трахеостомия.

При тежки изгаряния, след отхвърляне на секвестра, могат да се появят клинични и рентгенологични признаци на перфорация на хранопровода, а понякога и на плеврата и перикарда.

Развитието на късни перфорации на хранопровода и фулминантни форми на медиастинит може да възникне при отслабени пациенти с продължителни процеси на „верижна промяна“, при които продуктите на разпадане на мъртва тъкан и свързаната инфекция причиняват смъртта на нови клетъчни елементи. Възниква състояние, което може да се характеризира като продължителен некротичен процес.

Четвърти етап – развитие на гранулации– важи само за II и III степен изгаряния. При изгаряне от първа степен дефектите в епителния слой заздравяват без образуване на гранулации. На мястото на мъртвия епител се образува нов, напълно съответстващ на загубения, което се характеризира като пълна регенерация.

Изгарянията от втора и трета степен се характеризират с възстановяване на загубена тъкан през етапа на развитие на гранулация.

При ограничени изгаряния от втора степен, когато субмукозният слой, богат на съдове и нерви, не е повреден или увреждането му е малко, процесът на регенерация протича активно, възстановяването на изгубената тъкан завършва за сравнително кратко време и е относително пълно.

При обширни изгаряния от същата степен процесите на епителизация изостават от развитието и узряването на съединителната тъкан. В бъдеще това води до образуване на гребеновидни и пръстеновидни издатини на лигавицата на хранопровода и стесняване на неговия лумен.

За трета степен изгаряния на хранопровода в резултат на тежки лезии върху голяма площ от съдовите и нервните плексуси в субмукозната и мускулни слоеверегенерацията на хранопровода се оказва рязко бавна и изкривена. По време на развитието гранулационната тъкан многократно се разпада и разязвява. Ранното начало на фиброзната инволюция значително ускорява процесите на епителизация.

Пети етап– белези – след гранулиране, е по-късен етап от развитието и узряването на съединителната тъкан.

В резултат на образуването на белези в една или няколко области се получава стесняване на хранопровода, чиято степен зависи пряко не само от дълбочината и степента на лезията, но и от хода на репаративните процеси.

След дълбоки изгаряния на хранопровода се образуват тубулни калозни белези, които понякога се простират по цялата дължина на хранопровода.

Цикатрициалният процес често (около 30%) води до цикатрициално скъсяване на хранопровода с образуване на сърдечна хиатална херния. Поради изместването на кардията в медиастинума, ъгълът на His се изправя, функцията на сърдечния сфинктер се нарушава, възниква гастроезофагеален рефлукс и като следствие се развива пептичен езофагит.

Хранопроводът над стриктурата на белега също претърпява промени. Поради продължителното задържане на храна в него, понякога разлагаща се и загниваща, предизвикваща и поддържаща възпалителния процес, супрастенотичният участък на хранопровода значително се разширява и изтънява. Стените му претърпяват повече или по-малко изразени склеротични промени. Често се развива периезофагит и хроничен медиастинит.

Клинична картинаЗаболяването се състои от симптоми, причинени от локалното действие на химикала и прояви на интоксикация. Тежестта на нараняването зависи главно от естеството на взетото вещество, неговата концентрация, количество, степен на запълване на стомаха по време на отравяне и времето за оказване на първа помощ.

Маркирайте четири етапаклинични прояви на заболяването:

Стадий I (остър) - период на остър корозивен езофагит(5-10 дни). След поглъщане на разяждаща основа или киселина, силна болкав устната кухина, фаринкса, зад гръдната кост, в епигастралната област, обилно слюноотделяне, многократно повръщане, дисфагия поради спазъм на хранопровода в областта на изгарянето и подуване на лигавицата. Кожата е бледа и влажна. Дишането е учестено, има тахикардия. Отбелязват се различни степени на шок: възбуда или летаргия, летаргия, лоша реакция към околната среда, сънливост, акроцианоза, тахикардия, понижено кръвно налягане, приглушени сърдечни тонове, намалено количество на урината до анурия. Няколко часа след изгарянето, заедно със симптомите на шок, се появяват симптоми на токсемия при изгаряне: повишаване на телесната температура до 39 °, летаргията се заменя с възбуда, понякога се появяват делириум и мускулни потрепвания. Дишането е често, плитко, пулс до 120-130 в минута, артериално наляганенамалена поради хиповолемия. Пациентите развиват мъчителна жажда в резултат на дехидратация и диселектролитемия. Кръвен тест разкрива левкоцитоза, изместване левкоцитна формулавляво, повишена СУЕ, повишен хематокрит, хипо- и диспротеинемия. В тежки случаи се наблюдават хиперкалиемия, хипохлоремия и хипонатриемия и метаболитна ацидоза.

Етап I усложнения.

2) Токсично увреждане на паренхимните органи (остра чернодробна и бъбречна недостатъчност).

3) Интраваскуларна хемолиза при отравяне с оцетна есенция. Пациентите развиват жълтеница, урината придобива цвета на месна помия, отбелязват се билирубинемия и хемоглобинурия, а анемията се увеличава.

4) В резултат на аспирация пациентите могат да развият трахеобронхит и пневмония.

5) При директно увреждане на кръвоносните съдове в областта на изгарянето се появява ранно кървене. Най-опасно е езофагеално-аортното кървене. Когато стомашните съдове са ерозирани, възниква стомашно-чревно кървене.

6) Понякога психозата се развива на 5-7-ия ден (психична травма, стрес, болка, токсемия от изгаряне).

7) Перфорация на хранопровода и медиастинит поради втечняващо изгаряне.

8) Остър изгарящ гастрит и перигастрит.

Според тежестта на увреждането в острия стадий се разграничават три степени на изгаряне на хранопровода: лека (първа), умерена (втора) и тежка (трета).

Етап II – етап на хроничен езофагит(етап на "въображаемо благополучие"), продължава от 7 до 30 дни. До края на първата седмица започва отхвърлянето на некротичната тъкан на хранопровода.

Неусложнен курс на изгаряне от втора степен. Поглъщането на течна храна става малко по-лесно.

Сложен курс на изгаряне от трета степен.

1) Арозия на кръвоносните съдове - кървене.

2) При дълбока некроза възниква перфорация на хранопровода с развитието на симптоми на медиастинит, перикардит, плеврален емпием, езофагеално-бронхиална фистула.

3) Аспирацията, която се появява в острия период, може да се прояви като симптоми на остър трахеобронхит, пневмония и белодробен абсцес.

4) В тежки случаи, при наличие на обширни раневи повърхности по стените на хранопровода, може да се развие сепсис.

III стадий – етап на образуване на стриктураот 1-3 месеца до 2-3 години ( стадий на органично стесняване на хранопровода). Дисфагията се появява отново и прогресира със стесняване на хранопровода.

Етап IV - стадий на късни усложнения(заличаване на лумена, перфорация на стената на хранопровода, развитие на рак). На първо място в клиничното протичане е дисфагията. От гладуването състоянието на пациента прогресивно се влошава. В допълнение към стриктурите е възможно да се развие рак, перфорация на стената на хранопровода и усложнения като пневмония, белодробен абсцес, бронхиектазии, дивертикули, езофагеално-бронхиални фистули.

СПЕШНА ПОМОЩ ПРИ ХИМИЧЕСКО ИЗГАРЯНЕ НА ХРАНОВОДА И ОСТРО ЛЕЧЕНИЕ.

Спешна помощ на място.

1) За облекчаване на болката пациентите се съветват да прилагат лекарства (промедол, морфин и др.).

2) За намаляване на слюноотделянето и облекчаване на спазма на хранопровода се прилагат атропин, папаверин и ганглийни блокери.

3) Предписване на антихистамини (дифенхидрамин, супрастин, дипразин и др.)

4) Изплакнете устата, фаринкса и стомаха, за да отстраните и неутрализирате отровата. В зависимост от естеството на приетото вещество се използва стомашна промивка слаби решенияоснова или киселина. В случай на киселинни изгаряния е препоръчително да се пие 2% разтвор на натриев бикарбонат, магнезиев оксид (изгорен магнезий), алмагел; в случай на алкално отравяне - 1–1,5% разтвор на оцетна киселина, 1% разтвор на лимонена киселина или 1% разтвор на винена киселина. Антидотите се прилагат през първите 6-7 часа.

Лечение: стационарен.

Антишоковата и детоксикационната терапия се провежда в интензивното отделение или интензивното отделение. В случай на отравяне с оцетна есенция и развитие на интраваскуларна хемолиза е необходимо да се използва алкализираща терапия (5% разтвор на натриев бикарбонат) и форсирана диуреза.

С развитието на остра бъбречна недостатъчност е показана хемодиализа. Ако ларинксът е повреден и се развие асфиксия, на пациентите се прилага трахеостомия.

По-нататъшното лечение продължава в терапевтичния отдел.

1. Диета. При изгаряне от първа степен гладуването продължава 12-24 часа. При II-III степен на изгаряне, гладуване в продължение на 7 дни. В бъдеще - таблица R 3. При всякаква степен на изгаряне от първия ден е позволено да се приемат per os растителни масла и локални анестетици с разтворени в тях антибиотици.

2. Многокомпонентна инфузионна терапия.

3. Рационална антибактериална терапия.

4. Образуването на белези се предотвратява и чрез прилагане на кортикостероиди (кортизон, преднизолон и др.), които забавят развитието на фибробластите и намаляват възпалителните промени в хранопровода.

5. Понастоящем се счита за подходящо да се извърши ранно (от 9-11-ия ден) бужиране на хранопровода за 1-1,5 месеца в комбинация с подкожно приложение на лидаза или ронидаза за 2 седмици. Преди да започнете bougienage, е необходимо да се извърши езофагоскопия, която ще определи степента на изгаряне и липсата на некротична тъкан, която не е отхвърлена.

6. За предотвратяване на цикатрициална стеноза на хранопровода се използва хипербарна оксигенация (HBO), която намалява дълбочината на зоната на некроза, ограничава левкоцитната инфилтрация, помага за почистване на повърхността на раната и предизвиква нейната епителизация до края на 1-вия месец. HBOT потиска образуването на съединителна тъкан, което води до развитие на по-рехав, по-тънък и по-еластичен езофагеален белег.

ЛЕЧЕНИЕ НА РАННИ ХИРУРГИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ.

1) МЕДИАСТИНИТ. Трансцервикална или трансабдоминална медиастинотомия, медиастинален дренаж, поставяне на гастростома по малката кривина. По-радикално - екстирпация на хранопровода с едноетапна пластика.

2) ПЕРИКАРДИТ. Пункция на перикардната кухина или перикардотомия.

3) ЕЗОФАГНО-РЕСПИРАТОРНИ ФИСТУЛИ. Гастростомия и консервативно лечение на белодробни аспирационни усложнения. Възможно е спонтанно заличаване на фистулата. Ако това не се случи, след като възпалителният процес в белите дробове изчезне, се извършват операции, насочени към елиминиране на езофагеално-респираторната фистула.

БЕЛЕЗИ КОНТРАКЦИИ НА ХРАНОВОДА.

Цикатрициалната стеноза на хранопровода се появява след изгаряне 1-2 месеца по-късно. Ако се извърши ранно бужиране, стенозата се образува само при 4,2% от пациентите, а без профилактично бужиране - в почти 50% от случаите.

Стриктурите след изгаряне най-често се локализират в местата на физиологично стесняване на хранопровода: фарингоезофагеално, аортно, диафрагмално.

В зависимост от дълбочината на увреждане на стената на хранопровода се образуват стриктури с различна дължина:

1) мембранните стриктури са тънки мембрани с дебелина няколко милиметра;

2) пръстеновидни, дебели 2–3 cm;

3) тръбни с дължина 5–10 cm или повече, междинни и общи.

Стриктурите могат да бъдат единични или множествени, пълни или непълни. Ходът на стриктурата често е криволичещ и ексцентрично разположен.