Видове и лечение на необичайно маточно кървене. Съвременна диагностика и лечение на необичайно маточно кървене

Най-честата индикация за спешна хоспитализация в гинекологичната практика е маточното кървене (МК), като тази патология представлява една трета от всички посещения при гинеколог. До 65% от пациентите репродуктивна възрастпосетете специалисти за прекомерно менструално кървене (Herve Fernandez, 2007).

Въпреки постиженията на съвременната медицина, дори в развитите страни, честотата на хирургичните интервенции за МК остава висока. Така в САЩ тази патология е индикация за 300 000 хистеректомии, извършвани годишно. В резултат на МК често се развива желязодефицитна анемия, което е изключително неблагоприятно развитие при наличие на други соматични заболявания. Важността на този проблем се дължи и на факта, че той е икономическа тежест за пациента, тъй като средна продължителностпрестоя на жената отпуск по болестпоради нарушение на менструацията надвишава 10 дни. Това на практика корелира със загубата на работоспособност поради салпингоофорит и други възпалителни заболявания на тазовите органи. В допълнение, материалните разходи за хигиенни продукти и лекарства, както и постоянното очакване на кървене, създават предпоставки за психологически дискомфорт на жените, значително намалявайки качеството им на живот.

През 2005 г. във Вашингтон експерти от 35 различни страни представиха доклади по проблемите на диагностиката, лечението и терминологията на МК. Установено е, че разликите и разнообразието в дефиницията на термина „дисфункционално маточно кървене“ (ДКК) често водят до неправилно тълкуване на данните научни разработки, усложняват взаимното разбиране и обучение на специалисти, както и провеждането на многонационални клинични изпитвания. В различни страни, училища, учебни помагала, клинични насокиИма различни дефиниции на MMC и клиницистите в различните страни разбират този термин по различен начин. Така в някои страни (например в САЩ) този термин означава всяко необичайно кървене, което се разглежда като симптом, докато в други (особено в много европейски страни) DUB е диагноза, която включва овулаторно и ановулаторно кървене.

В резултат на обсъждането на проблема беше представена концепцията за необходимостта от преразглеждане на термина „дисфункционално маточно кървене“, която получи подкрепата на СЗО, Международната федерация на акушер-гинеколозите (FIGO), Американското дружество за Репродуктивна медицина (ASRM), Европейското дружество по човешка репродукция и ембриология (ESHRE) и Националните здравни институти на САЩ (NIH), Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG), Кралския колеж по акушерство и гинекология на Великобритания (RCOG ), Европейски колеж по акушерство и гинекология (ECOG), Новозеландски колеж по акушерство и гинекология (RANZCOG). Препоръчва се да се отдалечат термините от гръцки и латински произход и да се заменят с прости, ясни термини, които са разбираеми за жени и мъже в различни общества, лекари с различни специалности и лесно се превеждат на всеки език. По този начин беше въведен всеобхватният термин „анормално маточно кървене“ (АУК) за означаване на всяко УК, което не отговаря на параметрите на нормална менструация при жена в репродуктивна възраст.

Известно е, че нормалният менструален цикъл се характеризира с редовност, с продължителност 24-38 дни с продължителност на менструалното кървене 4-8 дни и загуба на кръв не повече от 80 ml (Таблица 1).

Концепцията за AUB включва термини като тежко менструално кървене (HMB), което се отнася до менструация, която е по-тежка по обем или продължителност, както и нередовно менструално кървене и продължително менструално кървене. Анемията обаче не е задължителен критерий за тежка МЦ.

Основните компоненти на тежкия МЦ са: физически, емоционален, социален и финансов дискомфорт на пациента.

Трябва да се отбележи, че AUB включва кървене от тялото и шийката на матката, но не и от вагината и вулвата.

Маса 1.
Характеристики на менструалния цикъл

Ориз. 1. AUB поради дисфункция на яйчниците

На XIX Световен конгресАкушерството и гинекологията на Международната федерация на акушерите и гинеколозите (FIGO) Малкълм Мумо предложи класификация на уртикарията, която беше публикувана в книгата „Анормално маточно кървене“ (2010). Според тази класификация, въз основа на етиологичния фактор, AUB се разграничава:

1. Причинени от патология на матката:

• свързани с бременността (спонтанен аборт, плацентарен полип, трофобластна болест, нарушена извънматочна бременност);
• заболявания на шийката на матката (цервикална ендометриоза, атрофичен цервицит, ендоцервикален полип, рак на шийката на матката и други цервикални неоплазми, маточни фиброиди с местоположение на цервикален възел);
• заболявания на тялото на матката (маточни фиброиди, ендометриален полип, вътрешна ендометриоза на матката, хиперпластични процеси на ендометриума и рак на ендометриума, сарком на тялото на матката, ендометрит, генитална туберкулоза, артериовенозна аномалия на матката);
• ендометриална дисфункция (това включва също овулаторно кървене и кървене, дължащо се на хроничен ендометрит).

2. Не са свързани с патология на матката:

• заболявания на маточните придатъци (кървене след резекция на яйчника или овариектомия, маточни тумори на матката с тумори на яйчниците и на фона на възпалителни процеси на придатъците, преждевременно пубертет);
• на фона на хормонална терапия (КОК, прогестини, ХЗТ);
• ановулаторно кървене (по време на пубертета или перименопауза, синдром на поликистозни яйчници, дисфункция на щитовидната жлеза, хиперпролактинемия, поради стрес или разстройство хранително поведениеи т.н.).

3. Поради системна патология: заболявания на кръвоносната система, чернодробни заболявания, бъбречна недостатъчност, вродена надбъбречна хиперплазия, синдром и болест на Кушинг, заболявания на нервната система.

4. Свързани с ятрогенни фактори: след резекция, електрическа, термична или криодеструкция на ендометриума, кървене от областта на цервикалната биопсия, при прием на антикоагуланти, невротропни лекарства и др.

5. Неизяснена етиология.

В продължение на много години на изучаване на тази патология са представени различни теории за механизмите на развитие на маточно кървене. В допълнение към класическата „хормонална“ концепция за менструално кървене от Magkee, съществува „възпалителна“ хипотеза на Finn (1986), която се основава на определени промени в ендометриума в късната фаза на секреция: тъканен оток, миграция на левкоцити и наличието на децидуални клетки с признаци на тъканни фибробласти. Ел Ей Salamonsen и др. (2002) излагат различна концепция, според която МК е активен процес, който е под контрола на матричните металопротеинази и зависи от тяхната активност. Намаляването на концентрацията на прогестерон в късната секреторна фаза е ключова точка, променяйки баланса в съотношението на инхибиторите на металопротеиназата и самите матрични металопротеинази (ММР) спрямо последните. Тези протеолитични ензими (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разграждат извънклетъчния матрикс и насърчават отделянето на горните две трети от ендометриума. Проинфламаторните цитокини (интерлевкини тип 1 и 8, тумор некрозисфактор-алфа) са индиректно включени в този процес, като влияят върху процесите на ангиогенеза, ремоделиране на ендометриума и рекрутиране на левкоцити, които също произвеждат MMPs.

Появата на уртикария се определя не само от нивото на половите стероидни хормони, но и от локалното производство на други биологично активни молекули: простагландини, цитокини, растежни фактори. Промяна в съотношението между съдържанието на ендометриума на вазоконстриктора простагландин F2a и вазодилататора простагландин Е2 може да бъде една от причините за овулаторна AUB. В същото време повишаването на концентрацията на простагландини с намаляване на нивата на прогестерона може да увеличи загубата на кръв по време на менструация. Ендометриумът експресира индуктори на ангиогенезата и повечето блокиращи ангиогенезата фактори. Експертите предполагат, че причината за AUB може да е патология на ниво ангиогенеза. Например, относителният хиперестрогенизъм индуцира синтеза на васкуларен ендотелен растежен фактор, който насърчава ангиогенезата в ендометриума, както и азотен оксид (ендотелен релаксиращ фактор), който засяга прекомерната менструална загуба на кръв. Ендометриалните ендотелини са мощни вазоконстриктори. Недостигът в тяхното производство може да увеличи продължителността на кървенето и по този начин да допринесе за появата на менорагия.

Като се има предвид разнообразието от причини и механизми за развитие на AUB, терапията и тяхната профилактика трябва да бъдат изчерпателни и избрани индивидуално в зависимост от тежестта на кървенето, възрастта на жената, репродуктивната история и най-важното - етиологията на кървенето. Разбирането на механизмите на развитие на AUB помага за правилния избор на терапия по време на корекцията на хормоналната дисфункция (фиг. 1, 2).

DUB или, според най-новата терминология, AUB от функционален характер се разделят на овулаторни и ановулаторни. Ановулаторно естрогенно пробивно кървене възниква при продължителна експозиция на ниски дози естрогени поради фоликуларна атрезия, т.е. относителна хиперестрогения на фона на ниско съдържание на естроген или с персистиране на фоликула, което води до абсолютна хиперестрогения.

Ановулаторно кървене от отнемане на естроген възниква, когато естрогенните лекарства се прекратят или след двустранна оофоректомия.

Пробивно кървене с прогестин се появява при използване на продължителни гестагенни лекарства (Normoplant, Depo-Pro-vera и др.) Или при продължително приложение на перорални гестагени. В този случай се наблюдава увеличаване и децидуализация на ендометриалната строма с недоразвитие на жлезите, което води до неравномерно фокално отхвърляне на ендометриума и появата на кървене.

Кървенето при отнемане на прогестоген възниква след намаляване на концентрацията на прогестерон, например при провеждане на прогестеронов тест за аменорея. MK терапията в крайна сметка се свежда до решаване на два основни проблема: спиране на кървенето и предотвратяване на рецидива му (Таблица 2) и може да се проведе, като се използват и двете хирургични интервенции, и с лекарства.

За спиране на AUB се използват както хирургични, така и консервативни методи. На първия етап от спирането на острото кървене в повечето случаи се използва хирургична хемостаза или хистероскопия или отделно диагностично кюретаж на цервикалния канал и маточната кухина в комбинация със симптоматична терапия. За целите на комплексната хемостатична терапия на AUB се препоръчва използването на нестероидни противовъзпалителни средства, които блокират простагландин синтетазата и позволяват да се постигне до 30-50% намаляване на обема на загубената кръв, както и антифибринолитични лекарства ( транексамова киселина), които инхибират превръщането на плазминогена в плазмин.

Ориз. 2. Ановулаторно кървене

Що се отнася до хормоналната хемостаза, нейната употреба при дисхормонални нарушения е патогенетично оправдана, предимно при ювенилно кървене, чието развитие най-често се дължи на ановулация, причинена от незрялостта на хипоталамо-хипофизната система и липсата на формиран циркорален ритъм на люлиберин . Използването на хормонална хемостаза в репродуктивна възраст е приемливо при лечението на млади нераждали пациенти, при които е изключена органична патология, както и при жени, които са претърпели хистологично изследване на ендометриума преди не повече от три месеца и няма предракови или туморни процесиендометриум.

Таблица 2.
Методи за лечение на АУБ

Таблица 3.
принципи за диагностициране на NLF хипер и хипоестрогенна ановулация
MC*-менструален цикъл

Като се има предвид, че растежът на епитела на ендометриалните жлези се осигурява от естрогени, най-бързият хемостатичен ефект се постига при използване на хормонални лекарства с естрогенен компонент. За хормонална хемостаза, монофазните КОК, съдържащи 30-50 mcg етинил естрадиол, се използват успешно по специална хемостатична схема с постепенно намаляване на дозата на хормоните: 4 табл. на ден до хемостаза и след това по 3 табл. 3 дни по 2 табл. 3 дни и след това по 1 табл. до 21 дни от приема (ниво на доказателства 11-1, B). Прогестационната хемостаза се постига по-бавно, отколкото при използване на КОК, така че употребата му е препоръчителна само в случаи на противопоказания за естрогени. Терапията с гестагени обикновено се провежда на втория етап от лечението на AUB - за предотвратяване на рецидиви. Препаратите от прогестогенната група са особено показани в случаи на овулаторно кървене, причината за което е дефицит на лутеалната фаза (LPF) (ниво на доказателства H-3, B).

Основните цели на противорецидивната терапия са: нормализиране на хипоталамо-хипофизно-овариалната система, възстановяване на овулацията, попълване на дефицита на полови стероидни хормони. Затова е изключително важно правилно разбираневид кървене, което ще осигури правилен избори дозите на лекарствата (Таблица 3).

Патогенетичната терапия при млади пациенти се състои във възстановяване на менструалния цикъл. Насоките на Федерацията на дружествата по акушерство и гинекология на Индия (FOGSI) за лечение на AUB при млади момичета препоръчват циклична терапия с прогестоген (3 последователни цикъла) в продължение на 14 дни, като се започне от 11-ия ден на менструалния цикъл. С развитието на ановулаторна AUB от хипоестрогенен тип, КОК се предписват в цикличен режим (ако е необходима контрацепция) или ХЗТ с лекарства с минимално съдържание на естрадиол и адекватен прогестерон. При ановулаторна АМ К от хиперестрогенен тип, поради хормонална дисфункция, процесите на пролиферация и секреторна трансформация на ендометриума се нарушават, което води до ендометриална хиперплазия, която е субстрат за кървене. Ето защо, за да се предотврати този тип разстройство, се използват орални и интравагинални форми на гестагени със селективно действие в цикличен режим или гестагени под формата на локално действие в непрекъснат режим (LC).

Гестагените предизвикват редовно отхвърляне на маточната лигавица, намаляват митотичната активност на клетките на миометриума, предотвратяват пролиферацията на ендометриума и причиняват неговата пълна секреторна трансформация, а също така увеличават броя на тромбоцитите и намаляват нивото на простагландините в клетките на ендометриума.

При овулаторна AUB, най-често свързана с NLF, кървенето възниква поради недостатъчна секреторна трансформация на ендометриума поради слабо или съкратено време на действие на гестагените. Следователно в такива случаи прогестините са най-патогенетично обоснованият метод за лечение на AUB, допринасяйки за пълната секреторна трансформация на ендометриума за 12-14 дни и съответно за адекватното му отхвърляне.

Нашата клиника проведе проучване на ефективността на антирецидивната терапия с гестагени при 30 млади жени с репродуктивни планове с DUB, което съответства на термина AUB от овулационен тип на фона на NLF. Средната възраст на жените е 36,3 ± 3,8 години. Концентрацията на прогестерон в плазмата на 21-ия ден от цикъла е средно 3,96 ± 1,2 ng/ml, естрадиол - 281,56 ± 21,2 pg/ml, което характеризира хормоналния им статус като относителен хиполутеинизъм. Като първи етап от лечението всички пациенти са подложени на фракционен кюретаж на маточната кухина. Хистологичното изследване на ендометриума не разкрива атипични промени. Тази група включва жени с морфологични признаци на недостатъчна секреторна трансформация на ендометриума и липса на хиперпластични процеси в ендометриума. За целите на вторичната превенция на развитието на AUB, жените след операцията са предписвали дидрогестерон (Duphaston®) 10 mg два пъти дневно от 11-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл в продължение на 6 месеца.

Предписването на дидрогестерон на тази група жени се дължи на факта, че той се свързва почти изключително с прогестероновите рецептори и не показва афинитет към андрогенните, естрогенните, глюкокортикоидните и минералокортикоидните рецептори, т.е. няма естрогенни, андрогенни или аденокортикоидни ефекти, не може да се превърне в естрогени и има селективна антиестрогенна активност срещу ендометриума. В допълнение, дидрогестеронът не влияе върху параметрите на кръвосъсирването, нивата на липидите в кръвта и параметрите на глюкоза / инсулин, не е хепатотоксичен и не предизвиква повишаване на телесната температура и не повлиява значително водно-електролитния баланс. Предклиничните проучвания показват, че дидрогестеронът няма мутагенен, тератогенен или канцерогенен потенциал. В допълнение, разликата между дидрогестерон и други гестагени е липсата на антигонадотропна активност, в резултат на което овулацията и синтезът на ендогенен прогестерон не се потискат. Това свойство позволява да се предписва лекарството от 11-ия ден на менструалния цикъл, без да се блокира овулацията. По този начин се постига оптималната продължителност на гестагенния ефект (14 дни), необходима за пълната секреторна трансформация на ендометриума, която не е придружена от потискане на функцията на яйчниците.

Пациентите в нашето проучване бяха наблюдавани след 3 и 6 месеца антирецидивна терапия. Основното оплакване на пациентите преди лечението в 93,3% от случаите е нередност в ритъма на менструацията с тенденция към забавяне, както и увеличаване на обема и продължителността на кървенето, което в 36,7% от случаите е придружено от симптоми на общ слабост, намалена работоспособност и сънливост. Обективното изследване на показателите за менструално кървене разкри значителното им стабилизиране след 3 месеца лечение. Нормализиране на продължителността на менструалния цикъл (29 ± 2,4 дни) се отбелязва от всички изследвани още при първото наблюдение. Средната продължителност на менструацията намалява от 9,4 ± 1,7 до 5,3 ± 0,8 дни след 3 месеца и до 4,5 ± 0,7 след 6 месеца лечение (p1 -2, p1 -3< 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).

Ефективността на дидрогестерона при лечението на DUB е доказана в няколко рандомизирани проучвания. Така през 2002 г. е проведено проспективно проучване, включващо 100 пациенти в репродуктивна и перименопаузална възраст с менструални нередности под формата на нередовна, продължителна и тежка менструация, при които е изключена органична патология. Всички жени са приемали дидрогестерон по време на втората фаза на менструалния цикъл в продължение на 3-6 месеца. В резултат на терапията редовността на менструалния цикъл е възстановена при 85 пациенти, обемът и продължителността на менструалното кървене намаляват, което е средно 4,5 дни. Освен това се отбелязва намаляване на интензивността на болката по време на менструация и добра поносимост на терапията с дидрогестерон.

Резултатите от отворено проспективно многоцентрово проучване, което включва 352 пациенти, също показват ефективността на дидрогестерона при лечението на DUB, когато се прилага в доза от 10 mg от 11-ия до 25-ия ден от цикъла за три менструални цикъла. Общата оценка на лекарите за ефективността на лечението с дидрогестерон е отлична и добра при 84,84% от пациентите с полименорея, 81% с олигоменорея и 73,6% с метрорагия. При пациенти с полименорея се наблюдава статистически значимо намаляване на продължителността на кървенето и нормализиране на продължителността на менструалния цикъл от третия цикъл на терапия и продължава през периода на наблюдение след прекратяване на лечението.

Подобни резултати са получени и в проучванията на Saldanha et al. , което показва, че употребата на дидрогестерон в доза от 10 mg от 11-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл в продължение на три цикъла спомага за нормализиране на менструалния цикъл при 91,6% от жените с менструални нарушения.

Дидрогестеронът има изразен прогестогенен и антиестрогенен ефект върху ендометриума при жените. King и Whitehead съобщават, че 10 mg дидрогестерон предизвикват ефекти, еквивалентни или превъзхождащи промените в секреторната фаза на нормалния овулационен цикъл, а Lane et al. съобщават за антиестрогенния ефект на дидрогестерона.

Относно рецидиви на АУБ и липса на ефект от консервативна терапия, тогава в този случай трябва да се обмисли възможността за хирургично лечение. В тази ситуация, наред с традиционните (хистеректомия, панхистеректомия), съвременната медицина успешно използва ендоскопски технологии: Не: UAV лазерна термична и криоаблация, диатермична ролкова и радиовълнова аблация и дори, ако е необходимо, ендометриална резекция. Тези методи ви позволяват да спасите органа и да избегнете хистеректомия, причинена само от кървене, а също така са минимално инвазивни методи, които осигуряват кратка продължителност на анестезия и хоспитализация, възможност за извършване извънболнична обстановка, намаляване на честотата на следоперативните усложнения, съкращаване на времето за възстановяване и намаляване на разходите за лечение.

По този начин адекватното антирецидивно, патогенетично обосновано лечение на AUB с помощта на гестагенна терапия, насочено към елиминиране на прогестероновия дефицит, позволява да се възстанови нормалната менструална функция и качеството на живот на пациентите, създава възможност за изпълнение на репродуктивни планове, осигурява предотвратяване на хиперпластични процеси и избягва обширни хирургични интервенции и свързаните с тях рискове. Използването на прогестогени, по-специално Duphaston, при лечението на AUB, свързано с дефицит на прогестерон, е патогенетично обоснован и ефективен метод за лечение и профилактика на тази патология.

На уебсайта www.reproduct-endo.com.ua е представена библиография от 23 източника

Е. Б. Рудакова, А. А. Лузин, С. И. Мозговой

През последните години се забелязва увеличаване на честотата на маточното кървене, което може да се дължи на увеличаване на общия брой менструални цикли при съвременните жени през целия живот, както и на увеличаване на междугенетичния интервал. В Русия менструалните нередности, проявяващи се с кървене, са на второ място сред гинекологичните проблеми, свързани с изпращането на жени в болница.Всяка трета от посещенията при гинеколог в САЩ и Великобритания са свързани с необичайно маточно кървене (AUB). В репродуктивна възраст това е най-честата индикация за спешна хоспитализация, освен това AUB е индикация за 300 000 хистеректомии, извършвани годишно в САЩ, а в една трета от случаите анатомичните причини за маточно кървене не са идентифицирани. Най-висока честота на маточно кървене се наблюдава в следващите 5-10 години след менархе и 5-10 години преди предстоящата менопауза.

Общоприето е, че основната форма на функциониране на репродуктивната система според зрелия фертилен тип е овулаторният, адекватно хормонално осигурен менструален цикъл. Менструалният цикъл е проява на сложен биологичен процес в тялото на жената, характеризиращ се с циклични промени във функцията на репродуктивната, ендокринната, сърдечно-съдовата, нервната и други системи. Репродуктивната система от своя страна е суперсистема, чието функционално състояние се определя от обратната аферентация на съставните й подсистеми. Проспективно проучване, базирано на анализа на 275 947 менструални цикъла, установи, че средната продължителност на менструалния цикъл на възраст 20 години е 28,9 ± 2,8 дни, на възраст 40 години - 26,8 ± 2,0 дни. Въз основа на критериите за нормален менструален цикъл диагнозата AUB се поставя, когато продължителността на кървенето се увеличи за повече от 7 дни, загубата на кръв надвишава 80 ml и цикличността на кървенето е нарушена. При една пета от жените средната менструална кръвозагуба надвишава 60 ml, стойността й може да варира с 40% от цикъл на цикъл.

Често използваният термин AUB се отнася за всички циклични и ациклични кръвотечения от матката, независимо от техния произход. Терминът "дисфункционално маточно кървене" се използва не по-рядко в литературата, като се определя като кървене от ендометриума, несвързано с бременност, органични заболявания на матката и системни нарушения. Редица публикации през последните години са посветени на проблема за унифицирането на международната терминология по въпросите на маточното кървене.

В зависимост от характера на нарушенията има различни симптоми AMK:

• хиперменорея (менорагия) - прекомерна (повече от 80 ml) или дълги периоди(повече от 7 дни) на равни интервали от 21-35 дни;
• метрорагия - нередовно, междуменструално кървене;
• менометрорагия - нередовно, продължително маточно кървене;
• полименорея - честа менструация с интервал по-малък от 21 дни.

Най-приетите класификации са тези, базирани на генезиса на кървенето, като се вземат предвид характеристиките на хормоналните нива и възрастта на тяхното начало: органични, дисфункционални, ятрогенни. По възраст се разграничават юношеско кървенекървене в репродуктивна възраст, пери- и постменопауза. Кървенето в юношеския период и перименопаузата има ановулаторен характер. В този случай появата на ановулация в юношеския период се дължи на незрялостта на хипоталамо-хипофизната система, липсата на формиран циркорален ритъм на люлиберин и в перименопаузата - намаляване на функцията на яйчниците.

Хетерогенността на групата пациенти с AUB се обяснява с широк спектър от причини за кървене. В репродуктивна възраст около 25% от маточните кръвотечения се дължат на органични причини, останалите са следствие от функционални нарушения в системата хипоталамус-хипофиза-яйчници (дисфункционални маточни кръвотечения – ДУК). Основната причина за DUB е хроничната ановулация, която настъпва при 55-82% в рамките на 2 години след менархе, в 20% в рамките на 5 години. Въпреки че наличието на овулационен цикъл също не изключва DMC, както например при синдрома на Halban - персистиране на жълтото тяло, проявяващо се като аменорея след 6-8 седмици менструални нередности. Според E. G. Chernukh, овулаторното кървене често се наблюдава на фона на органична патология, а ановулаторното кървене често има субстрат под формата на хиперпластичен ендометриум.

Съотношението на честите и редки причини AUB в различни възрастови периоди е показано в. Органичните причини за необичайно маточно кървене са: патология на матката (травма, чуждо тяло на маточната кухина, хроничен и остър ендометрит, възпалителни заболяваниятазови органи, тумори на матката, аденомиоза, ендометриални полипи), яйчници (хормонопродуциращи тумори), коагулопатия, лекарства (антикоагуланти, трициклични антидепресанти, инхибитори на обратното захващане на серотонина, тамоксифен, контрацептиви), соматични заболявания (синдром на Кушинг, диабет, системен лупус еритематозус, болест на Crohn и т.н.).

Възпалителният генезис на AUB понякога не се обръща необходимото внимание, но според редица автори честотата на хроничния ендометрит в репродуктивна възраст може да достигне 80-90%, варирайки в структурата на вътрематочната патология в диапазона от 0,2-66,3% . Освен това, въз основа на нашите цялостни микробиологични изследвания, честотата на откриване на патогени в ендометриума на пациенти с AUB е 42,1%, а честотата на хроничен ендометрит при тази група пациенти е 31,5%.

Механизмите на развитие на АУБ също остават не съвсем ясни. В допълнение към класическата „хормонална“ концепция за менструално (маточно) кървене от Markee (1940), има „възпалителна“ хипотеза от Finn (1986). Според него менструалното (маточното) кървене е признак, че в ендометриума е „открита инфекция“. Хипотезата се основава на определени промени в ендометриума в късната фаза на секреция: тъканен оток, миграция на левкоцити и наличие на децидуални клетки с признаци на тъканни фибробласти.

L. A. Salamonsen et. ал. (2002) излагат различна концепция, според която менструалното (маточното) кървене е активен процес под контрола на матричните металопротеинази и зависи от тяхната активност. Спадът в концентрацията на прогестерон в късната секреторна фаза е ключов момент, който променя равновесието между металопротеиназните инхибитори и матричните металопротеинази (ММР) към последните. Тези протеолитични ензими (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разграждат извънклетъчния матрикс и насърчават отделянето на горните две трети от ендометриума. Проинфламаторните цитокини (IL-1, IL-8, TNF-alpha) участват индиректно в този процес, като влияят върху процесите на ангиогенеза, ендометриално ремоделиране и привличане на левкоцити, които от своя страна също произвеждат MMPs.

Появата на маточно кървене се определя не само от нивото на половите стероидни хормони, но и от локалното производство на други биологично активни молекули: простагландини (PG), цитокини, растежни фактори. Промяната в съотношението между ендометриалното съдържание на вазоконстриктора PG F2a и вазодилататора PG E2 може да бъде една от причините за овулаторния DUB, докато повишаването на концентрацията на простагландини с намаляване на нивата на прогестерона може да увеличи загубата на кръв по време на менструация.

Ендометриумът експресира индуктори на ангиогенезата и повечето блокиращи ангиогенезата фактори. Предполага се, че нарушената ангиогенеза може да бъде причина за AUB. Например, повишените нива на естроген индуцират синтеза на васкуларен ендотелен растежен фактор (VEGF), който насърчава ангиогенезата в ендометриума, както и азотен оксид (ендотелен релаксиращ фактор), който засяга прекомерната менструална загуба на кръв. Ендометриалните ендотелини са мощни вазоконстриктори; липсата на тяхното производство може да увеличи продължителността на кървенето и по този начин да допринесе за появата на менорагия.

Естрогените също стимулират фибринолизата, а прогестеронът инхибира този процес чрез увеличаване на концентрацията на инхибиторите на фибринолизата. Прекомерното активиране на фибринолитичната система може да наруши баланса на хемостатичната система, което води до маточно кървене. Обикновено първичната хемостаза в ендометриума се постига не само чрез образуването на малки кръвни съсиреци в спиралните артериоли, но и чрез техния спазъм.

Около 19-28% от пациентите в репродуктивна възраст, хоспитализирани за AUB, имат нарушения в хемостатичната система. Приблизително 80-85% от наследствените нарушения в хемостатичната система са свързани с хемофилия А (дефицит на фактор VIII), болест на von Willebrand и хемофилия B (дефицит на фактор IX). Приблизително 15% от вродените нарушения на хемостазата са свързани с дефицит на фибриноген, протромбин, фактори V, VII, X, XI, XIII, както и комбиниран дефицит на фактори V и VIII. Около 20-30% от пациентите в тази категория с AUB от типа на менорагия имат тромбоцитни нарушения. Кървенето, причинено от патология на хемостатичната система, се характеризира с нарушения под формата на менорагия, започвайки от периода на менархе, придружено от намаляване на нивата на хемоглобина, наличие на характерна анамнеза (кръвоизливи и следоперативно кървене) и семейно предразположение.

Диагностичният алгоритъм за AUB е широко разкрит на руски и чужда литература(). Въпреки че поради разнородността на причините за AUB списъкът с диагностични процедури се различава.

Морфологичната проверка на причината за AUB е доста сложна, тъй като материалът, получен по време на терапевтичен и диагностичен кюретаж на ендометриума, може да бъде недостатъчен за интерпретация, например, на признаци на хроничен ендометрит или жлезиста хиперплазия поради наличието на множество изкуствени промени, причинени чрез разрушаване на тъканите и огромни количества кръв в материала.

Проверката по време на последващи изследвания може да има свои собствени характеристики, като се вземат предвид такива въпроси като предпочитания период от яйчниково-менструалния цикъл за събиране на диагностичен материал, интерпретация на морфологични находки, като се вземат предвид гинекологична история, приемащи хормонални лекарства, и е обект на клинични и морфологични сравнения.

Опитен лекар, дори по естеството на менструалната дисфункция, може да познае нейния генезис. Например, редовността на кървенето, наличието на предменструален синдром и дисменорея предполагат наличието на овулация. Обилното, нередовно и безболезнено менструално кървене, особено в средата на репродуктивния период, предполага нарушение на овулацията. Във всеки случай е необходимо изключение органични причиникървене от матката. По този начин наличието на антепониране, отлагане оскъдно изпускане„ръждив“ персонаж (на фона циклична болкасвързани с цикъла) предполага наличието на аденомиоза. Хиперменореята често е един от симптомите на ендометриален полип или субмукозна миома на матката. Маточното кървене на фона на фоликуларна атрезия е продължително, необилно и се появява след 6-8 седмици закъснение на мензиса. На фона на персистиране на фоликула кървенето обикновено е обилно, със съсиреци, възникващо след закъснение на мензиса.

Принципите на терапията на маточното кървене се изграждат в съответствие с причините, които ги причиняват, както и със степента на кръвозагуба, състоянието на пациента и имат две основни цели: спиране на кървенето и предотвратяване на повторната му поява.

Съществува терапевтичен подход, основан на тактиката за лечение на маточно кървене в зависимост от хематокрита и хемоглобина в кръвта. Така, в случай на лека анемия и установен факт на ановулация, е показано следното: антианемична терапия, антифибринолитични и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС); При умерена до тежка анемия се използват хормонални лекарства. В последния случай е показано и използването на хирургична хемостаза.

При обилна или продължителна мензис в кръвта се освобождават 50-250 mg желязо. Нуждата от желязо при тези жени нараства 2,5-3 пъти. Това количество желязо не се усвоява дори при страхотно съдържаниеима го в храната. В този случай както попълването на латентния дефицит на желязо, така и лечението на желязодефицитната терапия се извършват изключително с железни препарати. Многоцентрово рандомизирано проучване (Mahomed, 2004; NICE ниво на доказателства - 1), включващо 5449 бременни и гинекологични пациенти в репродуктивна възраст с желязодефицитна анемия, установи, че комбинираната перорална добавка на желязо и фолиева киселина е по-ефективна от монотерапията. Дефицитът на фолиева киселина и цианокобаламин, често наблюдаван при постхеморагична анемия, води до нарушаване на синтеза на ДНК в хемопоетичните органи и включването им в състава лекарства, повишава активното усвояване на желязото в червата, по-нататъшното му използване, както и отделянето на допълнителни количества трансферин и феритин. Сред тези лекарствавключва комплексното антианемично лекарство Ferro-Folgamma, съдържащо 100 mg безводен железен (II) сулфат, 5 mg фолиева киселина, 10 mcg цианокобаламин и 100 mg аскорбинова киселина. Активните компоненти на Ferro-Folgamma са разположени в специална неутрална обвивка, която осигурява абсорбцията им предимно в горната част на тънките черва. Липса на местни дразнещ ефектвърху стомашната лигавица допринася за добрата поносимост на лекарството от стомашно-чревния тракт. Като част от лечението на маточно кървене е отбелязан положителен ефект от използването на Ferro-Folgamma. По-специално, след 4-5 седмици лечение, нивата на хемоглобина и други показатели за обща хемостаза са възстановени при 87,6-90,1% от пациентите с JMC, които първоначално са имали лека или умерена анемия.

В рамките на комплексна терапияИзползват се НСПВС, които блокират простагландин синтетазата и позволяват 30-50% намаляване на обема на загубената кръв.

Ако няма ефект от симптоматичната хемостатична терапия, се извършва хормонална хемостаза с естрогени, прогестогени или комбинирани естроген-прогестогенни лекарства. Редица проучвания показват ефективността на използването на синтетични трансдермални естрогени и интравенозно приложение на еквилини за хормонална хемостаза.

Терапевтичният комплекс трябва да включва антифибринолитични лекарства, които инхибират превръщането на плазминогена в плазмин, например транексамова киселина. Транексамовата киселина се прилага в доза 20-25 mg/kg на всеки 6-8 часа, но не повече от 1,5 g на курс. Използването на лекарства от тази група за DUB води до намаляване на менструалната кръвозагуба с приблизително 45-60%.

В чуждестранна и местна литература има публикации за успешното интраназално приложение на дезмопресин (1-деамино-8-D-вазопресин ацетат) като част от комплексната терапия на пациенти с AUB. Дезмопресинът е синтетичен аналог антидиуретичен хормонзаден лоб на хипофизната жлеза (вазопресин). Дезмопресинът повишава плазмената концентрация на фактор VIII и фактор на von Willebrand с 2-6 пъти и индиректно засяга тромбоцитите.

След спиране на кървенето се провежда или терапия за идентифицираната органична патология, или терапията е насочена към формиране на редовен менструален цикъл. В този случай в контрацептивния режим се използват орални контрацептиви и прогестогени. Терапията с комбинирани естроген-прогестинови лекарства обикновено се провежда в продължение на 3-6 месеца, след което редовната менструация може спонтанно да се възобнови.

В случай на повтарящо се кървене или липса на ефект от консервативната терапия, трябва да се установи рационалността на проведеното консервативно лечение, а именно адекватността на дозата и режима на лекарства, както и да се определи степента на придържане към терапията. В случай на истинска липса на ефект от консервативното лечение, въпросът за хирургично лечение. В този случай, наред с традиционните (хистеректомия, панхистеректомия), успешно се използват ендоскопски техники: Nd-YAG лазерна аблация (ефективност на метода: 88-93% - нормализиране на менструалния цикъл, аменорея е получена при 55,4-74%), диатермична бримка ( loop)-резекция и диатермична ролкова аблация. Тези методи имат редица предимства пред хистеректомията: по-рядко следоперативни усложнения, по-кратко време за възстановяване и по-ниска цена на лечението. Разрушаването на ендометриума изисква последващо динамично наблюдение с трансвагинално ехографско наблюдение на състоянието на тазовите органи.

Адекватното лечение на АУБ може не само да подобри качеството на живот на пациентите, но в някои случаи и да реши техните репродуктивни проблеми.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.

Е. Б. Рудакова, Доктор на медицинските науки, професор
А. А. Лузин
С. И. Мозговой, Кандидат на медицинските науки, доцент
GU VPO Омска държавна медицинска академия, Омск

AUB е маточно кървене, което е необичайно по обем, редовност и/или честота.

Менструалният цикъл е индивидуален, но винаги има нормални граници:

1. Продължителност (период от първия ден менструален потокдо следващия първи ден на менструалното течение) обикновено е 21-35 дни.

2. Средният обем на загубената кръв е 30-40 ml, горната допустима граница се счита за не повече от 80 ml (еквивалентно на загуба на приблизително 16 mg желязо). Загубата на кръв над 80 ml може да доведе до намаляване на нивото на хемоглобина и появата на симптоми желязодефицитна анемия.

3. Средната продължителност на менструалния цикъл е 4-5 дни, до 7 дни се счита за приемлива граница.

4. Освен това менструалният цикъл трябва да е безболезнен и може би основният критерий е менструалният цикъл да е овулационен.

Сега нека дешифрираме някои медицински терминипроблеми, които жената може да срещне при загуба на голямо количество менструална кръв:

• хиперменорея (менорагия) - увеличаване на количеството кръв по време на менструация, което се случва навреме, когато тя нормална продължителност;
• полименорея - менструация с продължителност повече от 7 дни умерено количествокръв;
• пройоменорея - съкращаване на продължителността на менструалния цикъл (по-малко от 21 дни);
• ювенилно маточно кървене (JUB) - кървене по време на пубертета (пубертета).

Диагнози, които могат да бъдат установени за обилно менструално и маточно кървене, съгласно МКБ-10 (Международната класификация на болестите, 10-та ревизия, е приета като единен нормативен документ за регистриране на заболеваемостта, причините за посещението на населението в лечебни заведения от всички отдели, причини за смъртта):

• N92.0 Обилна и честа менструация с редовен цикъл. Периодично обилна менструация;
• N92.1 Обилна и честа менструация с нередовен цикъл. Нередовно кървене между менструалните периоди. Нередовни, скъсени интервали между менструалните кръвоизливи;
• N92.2 Обилна менструация по време на пубертета. Обилно кървене в началото менструален период;
• N92.3 Овулаторно кървене. Редовно менструално кървене със запазена овулация;
• N92.4 Обилно кървене в пременопаузалния период. Кървене в пременопауза, менопауза, постменопауза.

Колко често и на каква възраст жените най-често търсят лекарска помощ при менструални нарушения?

• 65% от жените в репродуктивна възраст търсят медицинска помощ при обилно менструално кървене;
• Всяка десета от всички гинекологични консултации е свързана с метрорагия.

Какво причинява необичайно маточно кървене?

1. Причинени от патология на матката:

• ендометриална дисфункция (обикновено овулаторно кървене);
• свързани с бременността (спонтанен аборт, плацентарен полип, трофобластна болест, нарушена извънматочна бременност);
• заболявания на шийката на матката (цервикална ендометриоза, атрофичен цервицит, ендоцервикален полип, рак на шийката на матката и други цервикални неоплазми, маточни фиброиди с местоположение на цервикален възел);
• заболявания на тялото на матката (маточни фиброиди, ендометриален полип, вътрешна ендометриоза на матката, хиперпластични процеси на ендометриума и рак на ендометриума, сарком на тялото на матката, ендометрит, генитална туберкулоза, артериовенозна аномалия на матката).

2. Не са свързани с патология на матката:

• заболявания на маточните придатъци (кървене след резекция на яйчник или оофоректомия, маточно кървене поради тумори на яйчниците, преждевременен пубертет);
• на фона на хормонална терапия (комбиниран прием орални контрацептиви[КОК], прогестини, хормонозаместителна терапия);
• ановулаторно кървене (по време на менархе, перименопауза; синдром на поликистозни яйчници, хипотиреоидизъм, хиперпролактинемия, стрес, хранителни разстройства).

3. Последици от системна патология: заболявания на кръвоносната система, чернодробни заболявания, бъбречна недостатъчност, вродена надбъбречна хиперплазия, синдром и болест на Кушинг, заболявания на нервната система.

4. Свързани с ятрогенни фактори: след резекция, електрическа, термична или криодеструкция на ендометриума, кървене от областта на цервикалната биопсия, по време на прием на антикоагуланти, невротропни лекарства.

Как възниква обилната менструация (менорагия)?

• трябва да смените подложката (тампона) на всеки час в продължение на няколко часа;
• необходимостта от смяна на подложки през нощта;
• необходимостта от използване на две или повече уплътнения наведнъж за защита срещу изтичане;
• менструацията продължава повече от 7 дни;
• големи кръвни съсиреци по време на менструално кървене;
• отбеляза силна умора, задух по време и след менструация (симптоми на анемия).

Как (менорагия)?

Първо, за да се избегне свръхдиагностиката, трябва да се отбележи, че около 40-70% от пациентите, които се оплакват от обилна менструация, при обективна оценка не винаги имат кръвозагуба, която надвишава нормата (в такива случаи жените се нуждаят от образователни мерки) . Обратно, около 40% от пациентите с менометрорагия не смятат цикъла си за обилен.

Първият етап от диагностиката е да се установи истинността на оплакванията на пациента относно наличието на кървене.

За адекватна оценка на менорагията и нейните усложнения, всички жени трябва да поддържат менструален календар. Освен това трябва да отбележите в него не само времето и продължителността на менструацията, но и количеството и естеството на изхвърлянето. Ако такъв календар не е бил попълнен преди, но е необходимо жената да може адекватно да оцени обема на загубената кръв, има визуална таблица за оценка на истинността на оплакванията от менорагия.

Числата в таблицата са дните на менструалния цикъл, количеството кръв, загубено от хигиенния продукт, се показва вляво. За да се оцени обемът на кръвозагубата, е необходимо в празните клетки, съответстващи на деня на менструалния цикъл, да се посочи броят на превръзките/тампоните, използвани в тези дни, според тяхното кръвоснабдяване.

1. Особено внимание се обръща на събирането на „менструална история“ (Sheth S, Allahbadia G, 1999), включително:

• фамилна анамнеза (наличие на тежко кървене, неоплазми на матката или яйчниците при близки роднини);
• приемане на лекарства, които причиняват метрорагия: производни на стероидни хормони (естрогени, прогестини, кортикостероиди), антикоагуланти, психотропни лекарства (фенотиазини, трициклични антидепресанти, МАО инхибитори, транквиланти), както и дигоксин, пропранолол;
• наличието на вътрематочно устройство в маточната кухина;
• наличието на други заболявания: склонност към кървене, артериална хипертония, чернодробно заболяване, хипотиреоидизъм;
• предишни операции: спленектомия, тиреоидектомия, миомектомия, полипектомия, хистероскопия, диагностичен кюретаж.

2. помага при диагностицирането на тумори на матката и придатъците, аденомиоза, възпалителни заболявания, наранявания, ерозии, чужди тела и други патологии на тазовите органи.

3. UУлтразвуковото изследване, хистероскопията и хистологичното изследване на ендометриума са най-надеждните и обективни методи за оценка на състоянието на маточната кухина. Изключително важен етапдиагнозата е адекватно изследване на маточната кухина. Трябва да се помни, че чувствителността на ултразвука при определяне на вътрематочната патология е 54%. Модерният и оптимален диагностичен метод за идентифициране на полипи, субсерозни фиброиди, ендометрит или друга патология на маточната кухина е хистероскопията. Неговата чувствителност в тези случаи е 79%.Най-оптималният метод както за спиране на кървенето, така и за получаване на ендометриален материал за хистологично изследване е хистероскопията с последваща аспирация на съдържанието на маточната кухина. Тази диагностична операция е задължителна за всички пациенти в пери- и постменопауза с необичайно маточно кървене, както и за контингент млади жени с риск от развитие на рак на ендометриума.

Провеждането на патохистологично изследване на аспирата позволява да се изключи рак, хиперплазия и понякога туберкулоза, както и да се определи морфологичният субстрат на дисхормоналните промени, което е ключът към предписването на адекватно лечение. Ако е невъзможно да се извърши хистероскопия (поради материал или технически причини), извършват отделен терапевтичен и диагностичен кюретаж на цервикалния канал и маточната кухина.

4. Провеждането на ЯМР, компютърна томография, сонохистерография, лапароскопия, ангиография, определяне на нивото на хормоните в кръвния серум изисква много разходи и рядко дава възможност за получаване на Допълнителна информацияслед горепосочените основни диагностични методи.

Как да се лекува обилна менструация (менорагия)?

Процесът на лечение на менорагия зависи от причините за обилната менструация, както и от естеството и честотата на кървенето. Ако имате менорагия, не трябва да се самолекувате, тъй като това може да влоши ситуацията.

Основните цели на лечението на менорагия:

1. Спиране на кървенето - хемостаза.

2. Предотвратяване на рецидив: възстановяване нормална операцияхипоталамо-хипофизо-овариална система, възстановяване на овулацията, попълване на дефицита на желязо в кръвта - борбата с желязодефицитната анемия.

Какви са опасностите от обилната менструация (менорагия)?

Обилната менструация, дори когато не е проява на сериозно заболяване, влошава качеството на живот на жената. Те могат да причинят скрита желязодефицитна анемия, придружена от хронична умора, световъртеж, главоболие, суха кожа, задух, тахикардия, раздразнителност, косопад. Също така не забравяйте, че обилната менструация ограничава избора на професия на жените, пречи на тяхното обучение и кариера, не им позволява да водят пълноценен активен живот и да имат качествена почивка - всичко това има депресиращ ефект върху психосоматичното здраве и общото благосъстояние .

AMK/DMKе всяко отклонение от нормата в менструалния цикъл, включително промени в редовността и честотата на менструацията, продължителността на кървенето или количеството изгубена кръв.

Класификационната система представя 9 основни категории под формата на следните съкращения: полип, аденомиоза, лейомиома, злокачествено заболяване, хиперплазия, коагулопатия, овулаторна дисфункция, ендометриална, ятрогенна, все още некласифицирани.

Оплаквания: ● менструални нарушения – липса на менструация, рядко, нередовна менструация, обилна менструация, оскъдна менструация, дълга менструация, кратка менструация, менструация периодично нарастваща, периодично намаляваща, редки светли интервали; кървене от гениталния тракт, причиняващо слабост.

Менорагия/хиперменорея - продължителна (˃7 дни) и обилна (˃80 ml) урина, появяваща се на редовни интервали.

Метрорагия-МК с неправилни, кратки интервали, обикновено дълги и с различна интензивност.

Полименорея-МК, появяваща се на редовни кратки интервали (по-малко от 21 дни).

Олигоменорея - редки МК, с интервали над 40 дни.

Аменореята е липса на менструация в продължение на 6 месеца или повече.

Алгоменорея - болезнена менструация.

Дисфункционално маточно кървене от репродуктивния периодпредставляват около 30% от всички гинекологични заболявания, възникващи на възраст 18-45 години. Причините за дисфункция на цикличната система хипоталамус-хипофиза-яйчници-надбъбречни жлези, чийто краен резултат е ановулация и ановулаторно кървене, могат да бъдат нарушения в хормоналната хомеостаза след аборт, ендокринни, инфекциозни заболявания, интоксикация, стрес, прием на определени лекарства (например фенотиазинови производни).
При дисфункционално маточно кървене от репродуктивния период, за разлика от ювенилното кървене, това, което често се случва в яйчника, не е атрезия, а персистирането на фоликулите с излишно производство на естроген. В този случай не настъпва овулация, не се образува жълто тяло и секрецията на прогестерон е незначителна. Състоянието на дефицит на прогестерон възниква на фона на абсолютен или по-често относителен хиперестрогенизъм. В резултат на увеличаване на продължителността и интензивността на неконтролираните естрогенни влияния се развиват хиперпластични промени в ендометриума; главно жлезиста кистозна хиперплазия. Рязко нараства рискът от развитие на атипична аденоматозна хиперплазия и ендометриален аденокарцином.

За да се установи причината за кървенето важноима анамнеза. По този начин наличието на ановулаторно безплодие и индикацията за ювенилно кървене трябва да се разглеждат като косвено потвърждение на дисфункционалния характер на кървенето. Цикличният характер на кървенето е признак на кървене, което се появява при маточни фиброиди, ендометриални полипи и аденомиоза. Аденомиозата се характеризира със силна болка по време на кървене, излъчваща се към сакрума, ректума и долната част на гърба.
Диференциално диагностични данни могат да бъдат получени по време на изследването. По този начин хипертрихозата и затлъстяването са типични признаци на поликистозни яйчници.
Основният етап на диагностика и диференциална диагноза е отделен кюретажлигавицата на цервикалния канал и тялото на матката. По вида на полученото остъргване (обилно, полипоидно, подобно на трохи) може косвено да се прецени естеството на патологичен процесв ендометриума. Хистологичното изследване позволява точно да се определи структурата на изстъргването. Като правило, при DUB се откриват хиперпластични процеси в ендометриума при жени в репродуктивна възраст: жлезиста кистозна хиперплазия, аденоматоза, атипична хиперплазия.

Лечениевключва хирургична хемостаза и предотвратяване на рецидиви на DUB. Извършва се отделно изстъргване на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката (изстъргването се изпраща за хистологично изследване). Опит за спиране на DUB при жена в репродуктивна възраст чрез консервативни методи, вкл. с помощта на хормонални лекарства, трябва да се разглежда като лекарска грешка. При анемия и хиповолемия се провежда същата терапия, както при тези състояния при пациенти с ювенилен кръвоизлив.

Билет 6

1 поръчки:

593 – „За дейността на здравните организации, предоставящи гинекологични грижи“

907- от 23 ноември 2010 г. „За одобряване на формуляри за първична медицинска документация на здравни организации“

626- от 30 октомври 2009 г. „за одобряване на правилата за извършване на изкуствено прекъсване на бременност“

239- от 7 април 2010 г. „за одобряване на клинични диагностични протоколи за лечение“

388- от 28.05.2010 г. – „за одобряване на критерии за предотвратяване на случаи на майчина и детска смъртност“

325- от 07.05.2010г. – „за одобряване на инструкции за подобряване на регионализацията на перинаталната помощ в Република Казахстан“

742- 22.09.2010 г. „За одобряване на формулярите за отчитане на здравните институции.

699- професионално предаване на ХИВ от майка на дете.

983- през портала на бюрото по хоспитализация.

452- мерки за предоставяне на медицинска помощ на бременни жени и бременни жени

498- предоставяне на болнична помощ

2. Гестационна хипертония. Диагноза Лечение

Гестационна хипертония- настъпва след 20-та седмица от бременността, кръвното налягане се нормализира в рамките на 6 седмици след раждането. Гестационната хипертония може да прогресира до прееклампсия и следователно изисква подходящо наблюдение.

Класификация

1. Хронична артериална хипертония

2. Гестационна хипертония

3. Прееклампсия:

Лек (не тежък - тежък)

Рискови фактори

Прееклампсия/еклампсия по време на предишна бременност; - фамилна анамнеза за прееклампсия; - многоплодна бременност. Хронични соматични заболявания: - сърдечно-съдова система; - захарен диабет; - затлъстяване (ИТМ>35); - млади примигравидни; - антифосфолипиден синдром; - възраст над 40 години; - интервал на раждане над 10 години.

Диагностични критерии

Тежка форма на прееклампсия -

Тежка хипертония + протеинурия

Хипертония от всякаква тежест + протеинурия + един от следните симптоми:

Силно главоболие - замъглено зрение - болка в епигастралната област и/или гадене, повръщане - конвулсивна готовност - генерализиран оток - олигурия (по-малко от 30 ml/час или по-малко от 500 ml урина за 24 часа) - чувствителност при палпация на черния дроб - брой на тромбоцитите под 100 H 10 6 g/l - повишаване на нивото чернодробни ензими(ALAT или AST над 70 IU/l) - HELLP синдром - IUGR

Предотвратяване

Прием на ниски дози аспирин (ниска доза аспирин, 75-120 mg на ден) в рисковата група - допълнителен прием на калций (1 g/ден).

Ефективността на: - ограничаване на течности и сол при бременни жени; - добавки или ограничения на протеини и въглехидрати в диетата на бременни жени; - допълнителен прием на желязо, фолиева киселина, магнезий, цинк, рибено масло, витамини Е и С.

– патологично кървене от матката, свързано с нарушено производство на полови хормони от жлезите вътрешна секреция. Има ювенилно кървене (по време на пубертета), менопаузално кървене(в стадия на избледняване на функцията на яйчниците), кървене по време на репродуктивния период. Изразява се с увеличаване на кръвозагубата по време на менструация или удължаване на продължителността на менструацията. Може да се прояви като метрорагия - ациклично кървене. Характеризира се с редуване на периоди на аменорея (от 6 седмици до 2 или повече месеца) с последващо кървене различни силни странии продължителност. Води до развитие на анемия.

Главна информация

Дисфункционалното маточно кървене (прието съкращение - DUB) е основната проява на синдрома на дисфункция на яйчниците. Дисфункционалното маточно кървене се характеризира с ацикличност, продължително забавяне на менструацията (1,5-6 месеца) и продължителна загуба на кръв (повече от 7 дни). Има дисфункционално маточно кървене от младежки (12-18 години), репродуктивни (18-45 години) и менопаузални (45-55 години) възрастови периоди. Маточното кървене е една от най-честите хормонални патологии на женската полова сфера.

Ювенилното дисфункционално маточно кървене обикновено се причинява от незрялостта на цикличната функция на отделите хипоталамус-хипофиза-яйчници-матка. По време на детеродна възраст често срещани причинипричиняващи дисфункция на яйчниците и кървене от матката възпалителни процесирепродуктивна система, заболявания на ендокринните жлези, хирургично прекъсване на бременност, стрес и др., в менопауза - дисрегулация на менструалния цикъл поради изчезване на хормоналната функция.

В зависимост от наличието или липсата на овулация се разграничават овулаторно и ановулаторно маточно кървене, като последното е около 80%. За клинична картинаМаточното кървене на всяка възраст се характеризира с продължително кървене, което се появява след значително забавяне на менструацията и е придружено от признаци на анемия: бледност, замаяност, слабост, главоболие, умора и понижено кръвно налягане.

Механизъм за развитие на DMK

В резултат на нарушение се развива дисфункционално маточно кървене хормонална регулацияфункции на яйчниците от хипоталамо-хипофизната система. Нарушаването на секрецията на гонадотропни (фоликулостимулиращи и лутеинизиращи) хормони на хипофизната жлеза, които стимулират узряването на фоликулите и овулацията, води до нарушения на фоликулогенезата и менструалната функция. В този случай фоликулът в яйчника или не узрява (фоликуларна атрезия), или узрява, но без овулация (персистенция на фоликула) и следователно не се образува жълтото тяло. И в двата случая тялото е в състояние на хиперестрогенизъм, т.е. матката се влияе от естроген, тъй като в отсъствието на жълтото тяло прогестеронът не се произвежда. Цикълът на матката е нарушен: има дългосрочен, прекомерен растеж на ендометриума (хиперплазия), а след това и неговото отхвърляне, което е придружено от тежко и продължително маточно кървене.

Продължителността и интензивността на маточното кървене се влияят от хемостазните фактори (тромбоцитна агрегация, фибринолитична активност и съдова спастичност), които се нарушават при DUB. Маточното кървене може да спре от само себе си след неопределен период от време. дълго време, но като правило се появява отново, така че основната терапевтична цел е да се предотврати повторната поява на DUB. В допълнение, хиперестрогенизмът по време на дисфункционално маточно кървене е рисков фактор за развитието на аденокарцином, маточни фиброиди, фиброкистозна мастопатия, ендометриоза и рак на гърдата.

Юношески ДМК

причини

В юношеския (пубертетен) период маточното кървене се среща по-често от други гинекологични патологии - в почти 20% от случаите. Нарушаването на образуването на хормонална регулация в тази възраст се улеснява от физически и психическа травма, лоши условия на живот, преумора, хиповитаминоза, дисфункция на надбъбречната кора и/или щитовидната жлеза. Инфекциите в детска възраст (варицела, морбили, паротит, магарешка кашлица, рубеола), острите респираторни инфекции, хроничният тонзилит, усложнената бременност и раждане при майката и др.

Диагностика

При диагностицирането на ювенилно маточно кървене се вземат предвид:

• анамнеза (дата на менархе, последна менструация и начало на кървене)
• развитие на вторични полови белези, физическо развитие, костна възраст
• ниво на хемоглобина и фактори на кръвосъсирването (пълна кръвна картина, тромбоцити, коагулограма, протромбинов индекс, време на съсирване и време на кървене)
• показатели за нивата на хормоните (пролактин, LH, FSH, естроген, прогестерон, кортизол, тестостерон, T3, TSH, T4) в кръвния серум
• експертно мнение: консултация с гинеколог, ендокринолог, невролог, офталмолог
• показатели базална температурав периода между менструацията (еднофазен менструален цикъл се характеризира с монотонна базална температура)
• състоянието на ендометриума и яйчниците въз основа на ултразвукови данни на тазовите органи (използвайки ректален сензор при девици или вагинален сензор при момичета, които са сексуално активни). Ехограма на яйчниците с ювенилно маточно кървене показва увеличение на обема на яйчниците по време на междуменструалния период
• състоянието на регулаторната хипоталамо-хипофизна система според рентгенография на черепа с проекция на sella turcica, ехоенцефалография, ЕЕГ, CT или MRI на мозъка (за изключване на туморни лезии на хипофизната жлеза)
• Ултразвук на щитовидната жлеза и надбъбречните жлези с доплерометрия
• Ултразвуково проследяване на овулация (с цел визуализиране на атрезия или персистенция на фоликула, зрял фоликул, овулация, формиране на жълтото тяло)

Лечение

Основната задача при лечението на маточно кървене е провеждането на хемостатични мерки. По-нататъшните тактики на лечение са насочени към предотвратяване на повторно маточно кървене и нормализиране на менструалния цикъл. Съвременната гинекология има в арсенала си няколко начина за спиране на дисфункционално кървене от матката, както консервативни, така и хирургични. Определя се изборът на метод на хемостатична терапия общо състояниепациент и количеството на загубата на кръв. При умерена анемия (с хемоглобин над 100 g/l) се използват симптоматични кръвоспиращи (менадион, етамзилат, аскорутин, аминокапронова киселина) и маточни контракции (окситоцин).

Ако нехормоналната хемостаза е неефективна, се предписват прогестеронови лекарства (етинил естрадиол, етинил естрадиол, левоноргестрел, норетистерон). Кървавото отделяне обикновено спира 5-6 дни след спиране на лекарството. Обилно и продължително маточно кървене, водещо до прогресивно влошаване на състоянието (тежка анемия с Hb под 70 g / l, слабост, замаяност, припадък) е индикация за хистероскопия с отделен диагностичен кюретаж и патоморфологично изследване на остъргването. Противопоказание за кюретаж на маточната кухина е нарушение на кръвосъсирването.

Успоредно с хемостазата се провежда антианемична терапия: препарати с желязо, фолиева киселина, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, трансфузия на червени кръвни клетки и прясно замразена плазма. Допълнителна профилактика на кървене от матката включва прием на прогестинови лекарства в ниски дози (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинация с етинил естрадиол; дидрогестерон, норетистерон). При профилактиката на маточното кървене, общото втвърдяване, рехабилитацията на хронични инфекциозни огнища и правилното хранене също са важни. Адекватните мерки за профилактика и лечение на ювенилното маточно кървене възстановяват цикличното функциониране на всички звена на репродуктивната система.

DMC на репродуктивния период

причини

През репродуктивния период дисфункционалното маточно кървене представлява 4-5% от случаите на всички гинекологични заболявания. Факторите, които причиняват дисфункция на яйчниците и кървене от матката, са нервно-психични реакции (стрес, умора), климатични промени, професионални рискове, инфекции и интоксикации, аборти и някои лекарства, които причиняват първични нарушения на нивото на хипоталамо-хипофизната система. Нарушенията в яйчниците се причиняват от инфекциозни и възпалителни процеси, които допринасят за удебеляване на яйчниковата капсула и намаляване на чувствителността на яйчниковата тъкан към гонадотропините.

Диагностика

При диагностициране на маточно кървене, органична патология на гениталиите (тумори, ендометриоза, травматични наранявания, спонтанен аборт, извънматочна бременност и др.), заболявания на хемопоетичните органи, черния дроб, ендокринните жлези, сърцето и кръвоносните съдове. В допълнение към общите клинични методи за диагностициране на маточно кървене (анамнеза, гинекологичен преглед) се използват хистероскопия и отделно диагностично кюретаж на ендометриума с хистологично изследване на материала. Допълнителните диагностични мерки са същите като при ювенилно маточно кървене.

Лечение

Терапевтичната тактика за маточно кървене от репродуктивния период се определя от хистологичните резултати от взетите остъргвания. При повторно кървене се извършва хормонална и нехормонална хемостаза. В бъдеще, за да се коригира идентифицираната дисфункция, се предписва хормонално лечение, което помага за регулиране на менструалната функция и предотвратява повторна поява на маточно кървене.

Неспецифичното лечение на маточно кървене включва нормализиране на нервно-психическото състояние, лечение на всички основни заболявания и премахване на интоксикацията. Това се улеснява от психотерапевтични техники, витамини, успокоителни. При анемия се предписват добавки с желязо. Маточното кървене в репродуктивна възраст може да се появи многократно поради неправилно избрана хормонална терапия или конкретна причина.

DMC на менопаузата

причини

Пременопаузалното маточно кървене се среща в 15% от случаите на гинекологична патология при жени в менопауза. С възрастта количеството на гонадотропините, секретирани от хипофизната жлеза, намалява, освобождаването им става нередовно, което води до нарушаване на яйчниковия цикъл (фоликулогенеза, овулация, развитие на жълтото тяло). Дефицитът на прогестерон води до развитие на хиперестрогенизъм и хиперпластичен растеж на ендометриума. Маточното кървене при менопауза в 30% се развива на фона на менопаузален синдром.

Диагностика

Характеристиките на диагностиката на маточното кървене при менопауза се състоят в необходимостта да се разграничат от менструацията, която в тази възраст става нередовна и протича като метрорагия. За да се изключи патологията, която е причинила кървене от матката, е по-добре да се извърши хистероскопия два пъти: преди и след диагностичен кюретаж.

След кюретаж изследването на маточната кухина може да разкрие области на ендометриоза, малки субмукозни фиброиди и полипи на матката. IN в редки случаиПричината за маточното кървене е хормонално активен тумор на яйчника. Разкрие тази патологияпозволява ултразвук, ядрено-магнитна или компютърна томография. Методите за диагностициране на маточно кървене са общи за различните им видове и се определят от лекаря индивидуално.

Лечение

Терапията за дисфункционално маточно кървене по време на менопаузата е насочена към потискане на хормоналните и менструални функции, т.е. да предизвика менопаузата. Спирането на кървенето по време на маточно кървене по време на менопаузата се извършва изключително хирургично - чрез терапевтичен и диагностичен кюретаж и хистероскопия. Изчаквателната тактика и консервативната хемостаза (особено хормоналната) са погрешни. Понякога се извършва криодеструкция на ендометриума или хирургично отстраняване на матката - суправагинална ампутация на матката, хистеректомия.

Профилактика на ДМК

Предотвратяването на дисфункционално маточно кървене трябва да започне на етапа на вътрематочно развитие на плода, т.е. по време на бременност. В детството и юношеството е важно да се обърне внимание на мерките за общо укрепване и здраве, за предотвратяване или своевременно лечениезаболявания, особено на репродуктивната система, предотвратяване на аборт.

Ако се развие дисфункция и кървене от матката, тогава трябва да се предприемат допълнителни мерки за възстановяване на редовността на менструалния цикъл и предотвратяване на повторно кървене. За тази цел е показано предписването на орални естроген-прогестинови контрацептиви по схемата: първите 3 цикъла - от 5 до 25 дни, следващите 3 цикъла - от 16 до 25 дни менструално-подобно кървене. Чистите гестагенни лекарства (Norkolut, Duphaston) се предписват при маточно кървене от 16-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл за 4-6 месеца.

Приложение хормонални контрацептивине само помага за намаляване на честотата на абортите и появата хормонален дисбаланс, но и за предотвратяване на последващото развитие на ановулаторна форма на безплодие, ендометриален аденокарцином, ракови туморимлечни жлези. Пациентите с дисфункционално маточно кървене трябва да бъдат наблюдавани от гинеколог.