Диагностика на лупус еритематозус

Общи принципи за диагностициране на заболяването

В момента най-често използваните диагностични критерии са на Американската ревматологична асоциация, а не на Насонова. Но ние ще представим и двете схеми на диагностични критерии, тъй като в редица случаи домашните лекари използват критериите на Насонова за диагностициране на лупус.

Диагностични критерии на Американската асоциация по ревматологияследното:

• Обрив в областта на скулите на лицето (има червени елементи на обрива, които са плоски или леко повдигнати над повърхността на кожата, разпространявайки се до назолабиалните гънки);
• Дискоидни обриви (издигнати плаки над повърхността на кожата с "черни точки" в порите, лющене и атрофични белези);
• Фоточувствителност (поява на кожни обриви след излагане на слънце);
• Язви по устната лигавица (безболезнени язвени дефекти, локализирани върху лигавицата на устата или назофаринкса);
• Артрит (засягащ две или повече малки стави, характеризиращ се с болка, подуване и подуване);
• Полисерозит (плеврит, перикардит или неинфекциозен перитонит в настоящето или в миналото);
• Бъбречно увреждане (постоянно наличие на протеин в урината в количество над 0,5 g на ден, както и постоянно присъствие на червени кръвни клетки и отливки (еритроцити, хемоглобин, гранулирани, смесени) в урината);
• Неврологични разстройства: гърчове или психози (налудности, халюцинации), които не са причинени от лекарства, уремия, кетоацидоза или електролитен дисбаланс;
• Хематологични нарушения (хемолитична анемия, левкопения с броя на левкоцитите в кръвта под 1 * 10 9, лимфопения с броя на лимфоцитите в кръвта под 1,5 * 10 9, тромбоцитопения с броя на тромбоцитите под 100 * 10 9). );
• Имунологични нарушения (антитела срещу двойноверижна ДНК в повишен титър, наличие на антитела срещу Sm антиген, положителен LE тест, фалшиво положителна реакция на Васерман към сифилис в продължение на шест месеца, наличие на антилупусен коагулант);
• Повишен титър на ANA (антинуклеарни антитела) в кръвта.

Критериите на Насонова за лупус еритематозусвключват основни и второстепенни диагностични критерии, които са изброени в таблицата по-долу:

Диагнозата лупус еритематозус се счита за точна и потвърдена, когато се комбинират три големи диагностични критерия, единият от които трябва да бъде или „пеперуда“, или LE клетки в голям брой, а другите два трябва да бъдат някой от горните. Ако човек има само незначителни диагностични признаци или те се комбинират с артрит, тогава диагнозата лупус еритематозус се счита за само вероятна. В този случай са необходими данни за потвърждаването му лабораторни изследванияи допълнителни инструментални изследвания.

Горните критерии на Насонова и Американската асоциация по ревматология са основните при диагностицирането на лупус еритематозус. Това означава, че само въз основа на тях се поставя диагнозата лупус еритематозус. И всички лабораторни изследвания и инструментални методи на изследване са само допълнителни, позволяващи да се оцени степента на активност на процеса, броя на засегнатите органи и общото състояние на човешкото тяло. Диагнозата лупус еритематозус не се поставя само въз основа на лабораторни изследвания и инструментални методи на изследване.

Понастоящем ЕКГ, ехокардиография, ЯМР и рентгенови лъчи на органи могат да се използват като инструментални диагностични методи за лупус еритематозус гръден кош, ултразвук и др. Всички тези методи позволяват да се оцени степента и естеството на увреждането на различни органи.

Кръв (тест) за лупус еритематозус

• Антинуклеарни фактори (ANF) - при лупус еритематозус се откриват в кръвта във високи титри не по-високи от 1: 1000;
• Антитела срещу двойноверижна ДНК (anti-dsDNA-AT) - с лупус еритематозус се откриват в кръвта на 90-98% от пациентите, но обикновено отсъстват;
• Антитела към хистонови протеини - при лупус еритематозус се откриват в кръвта, но в норма липсват;
• Антитела срещу антигена Sm - с лупус еритематозус се откриват в кръвта, но обикновено липсват;
• Антитела срещу Ro/SS-A - при лупус еритематозус се откриват в кръвта, ако има лимфопения, тромбоцитопения, фоточувствителност, белодробна фиброза или синдром на Sjögren;
• Антитела към La/SS-B – при лупус еритематозус се откриват в кръвта при същите условия като антитела към Ro/SS-A;
• Ниво на комплемента - при лупус еритематозус нивото на протеините на комплемента в кръвта е намалено;
• Наличието на LE клетки - при лупус еритематозус те се откриват в кръвта на 80 - 90% от пациентите, но обикновено липсват;
• Антитела срещу фосфолипиди (лупус антикоагулант, антитела срещу кардиолипин, положителен тест на Васерман при потвърдена липса на сифилис);
• Антитела срещу коагулационни фактори VIII, IX и XII (обикновено липсват);
• Повишена ESR с повече от 20 mm / час;
• Левкопения (намаляване на нивото на левкоцитите в кръвта под 4 * 10 9 / l);
• Тромбоцитопения (намаляване на нивото на тромбоцитите в кръвта под 100 * 10 9 / l);
• Лимфопения (намаляване на нивото на лимфоцитите в кръвта под 1,5 * 10 9 / l);
• Повишени кръвни концентрации на серомукоид, сиалови киселини, фибрин, хаптоглобин, С-реактивен протеин на циркулиращи имунни комплекси и имуноглобулини.

Диагностика на лупус еритематозус, тестове. Как да различим лупус еритематозус от псориазис, екзема, склеродермия, лишеи и уртикария (препоръки от дерматолог) - видео

Лечение на системен лупус еритематозус

Общи принципи на терапията

Основните лекарства при лечението на лупус еритематозус са глюкокортикостероидни хормони(Преднизолон, Дексаметазон и др.), Които се използват постоянно, но в зависимост от активността на патологичния процес и тежестта общо състояниехората променят дозировката си. Основният глюкокортикоид при лечението на лупус е преднизолон. Това лекарство е избраното лекарство и за него се изчисляват точните дози за различни клинични варианти и активност на патологичния процес на заболяването. Дозите за всички други глюкокортикоиди се изчисляват въз основа на дозите на преднизолон. Списъкът по-долу показва дозировки на други глюкокортикоиди, еквивалентни на 5 mg преднизолон:

• Бетаметазон - 0,60 mg;
• Хидрокортизон - 20 mg;
• Дексаметазон - 0,75 mg;
• Дефлазакорт – 6 mg;
• Кортизон – 25 mg;
• Метилпреднизолон - 4 mg;
• параметазон - 2 mg;
• преднизон - 5 mg;
• триамцинолон - 4 mg;
• Флурпреднизолон - 1,5 mg.

Така, на първа степен на активностпатологичен процес Преднизолон се използва в терапевтични дози от 0,3 - 0,5 mg на 1 kg телесно тегло на ден, на втора степен на активност– 0,7 – 1,0 mg на 1 kg тегло на ден и на трета степен– 1 – 1,5 mg на 1 kg телесно тегло на ден. В посочените дози преднизолон се използва от 4 до 8 седмици, след което дозата на лекарството се намалява, но никога не се отменя напълно. Първоначално дозата се намалява с 5 mg на седмица, след това с 2,5 mg на седмица и след известно време с 2,5 mg на всеки 2 до 4 седмици. Общо дозата се намалява, така че 6-9 месеца след започване на преднизолон поддържащата доза става 12,5-15 mg на ден.

По време на лупусна криза, включващи няколко органа, глюкокортикоидите се прилагат интравенозно в продължение на 3 до 5 дни, след което се преминава към приемане на лекарства в таблетки.

Тъй като глюкокортикоидите са основното средство за лечение на лупус, те се предписват и използват безотказно, а всички останали лекарства се използват допълнително, като се избират в зависимост от тежестта клинични симптомии от засегнатия орган.

Така, с висока степен на активност на лупус еритематозус, с лупусни кризи, с тежък лупусен нефрит, с тежко увреждане на централната нервна система, с чести рецидиви и нестабилна ремисия, в допълнение към глюкокортикоидите се използват цитостатични имуносупресори (циклофосфамид, Азатиоприн, циклоспорин, метотрексат и др.).

За тежки и широко разпространени кожни лезииАзатиоприн се използва в доза от 2 mg на 1 kg телесно тегло на ден в продължение на 2 месеца, след което дозата се намалява до поддържаща доза: 0,5 - 1 mg на 1 kg телесно тегло на ден. Азатиоприн се приема в поддържаща доза в продължение на няколко години.

За тежък лупусен нефрит и панцитопения(намаляване общ бройтромбоцити, еритроцити и левкоцити в кръвта) Циклоспоринът се използва в доза 3 – 5 mg на 1 kg телесно тегло.

С пролиферативен и мембранозен лупусен нефрит, с тежко увреждане на централната нервна системаИзползва се циклофосфамид, който се прилага интравенозно в доза 0,5 - 1 g на m2 телесна повърхност веднъж месечно в продължение на шест месеца. След това в продължение на две години лекарството продължава да се прилага в същата доза, но веднъж на всеки три месеца. Циклофосфамидът осигурява преживяемостта на пациенти, страдащи от лупусен нефрит и помага за контролиране на клиничните симптоми, които не се повлияват от глюкокортикоидите (увреждане на ЦНС, белодробен кръвоизлив, белодробна фиброза, системен васкулит).

Ако лупус еритематозус не се повлиява от терапия с глюкокортикоиди, тогава вместо тях се използват метотрексат, азатиоприн или циклоспорин.

С ниска активност на патологичния процес с уврежданекожата и ставитеАминохинолиновите лекарства (хлорохин, хидроксихлорохин, плаквенил, делагил) се използват при лечението на лупус еритематозус. През първите 3-4 месеца лекарствата се използват по 400 mg на ден, а след това по 200 mg на ден.

С лупусен нефрит и наличие на антифосфолипидни тела в кръвта(антитела към кардиолипин, лупус антикоагулант) се използват лекарства от групата на антикоагулантите и антиагрегантите (Аспирин, Курантил и др.). Ацетилсалициловата киселина се използва предимно в малки дози - 75 mg на ден за продължително време.

Лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), като ибупрофен, нимезулид, диклофенак и др., се използват като лекарства за облекчаване на болката и облекчаване на възпаление при артрит, бурсит, миалгия, миозит, умерен серозит и треска. .

В допълнение към лекарствата, за лечение на лупус еритематозус се използват методи на плазмафереза, хемосорбция и криоплазмасорбция, които позволяват отстраняването на антитела и възпалителни продукти от кръвта, което значително подобрява състоянието на пациентите, намалява степента на активност на патологичния процес и намалява скоростта на прогресиране на патологията. Тези методи обаче са само спомагателни и следователно могат да се използват само в комбинация с приема на лекарства, а не вместо тях.

За лечение на кожни прояви на лупус е необходимо външно използване на слънцезащитни продукти с UVA и UVB филтри и мехлеми с локални стероиди (флуорцинолон, бетаметазон, преднизолон, мометазон, клобетазол и др.).

Понастоящем в допълнение към тези методи при лечението на лупус се използват лекарства от групата на блокерите на тумор некротизиращия фактор (Infliximab, Adalimumab, Etanercept). Тези лекарства обаче се използват изключително като пробно, експериментално лечение, тъй като днес не се препоръчват от Министерството на здравеопазването. Но получените резултати ни позволяват да разглеждаме блокерите на фактора на туморната некроза като обещаващи лекарства, тъй като ефективността на тяхното използване е по-висока от тази на глюкокортикоидите и имуносупресорите.

В допълнение към описаните лекарства, използвани директно за лечение на лупус еритематозус, това заболяване изисква употребата на витамини, калиеви съединения, диуретици и антихипертензивни лекарства, транквиланти, противоязвени и други лекарства, които намаляват тежестта на клиничните симптоми в различни органи, както и като възстановителен нормален обменвещества. При лупус еритематозус можете и трябва допълнително да използвате всякакви лекарства, които подобряват общото благосъстояние на човека.

Лекарства за лупус еритематозус

• Глюкокортикостероиди (преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон, дексаметазон, хидрокортизон, кортизон, дефлазакорт, параметазон, триамцинолон, флурпреднизолон);
• Цитостатични имуносупресори (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, циклоспорин);
• Антималарийни лекарства - аминохинолинови производни (Хлорохин, Хидроксихлорохин, Плаквенил, Делагил и др.);
• TNF алфа блокери (Infliximab, Adalimumab, Etanercept);
• Нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак, нимезулид,

Антитела срещу нуклеопротеиниможе да се определи чрез имунологични реакции.

1. Тест за откриване на LE клетки. През 1948 г. Hargraves et al. В натривки от костен мозък и периферна кръв на пациенти със SLE, по време на инкубация при 37 ° C са открити левкоцити със специални включвания, които се наричат ​​LE клетки. Хазерик и др. показват, че подобни клетки се появяват в случаите, когато левкоцити от здрави индивиди се инкубират със серум или плазма от пациенти със СЛЕ. LE клетъчният тест е положителен в 75% от случаите. Особено често се определят в остър период. LE клетките не са специфични за SLE, но колкото по-често се възпроизвежда положителен тест при повтарящи се изследвания, толкова по-голяма е вероятността за тази диагноза.

В малък процент от случаите това явление се среща и при други заболявания, придружени от производството на ANF. Последните принадлежат към антителата от клас IgG. Според повечето автори отговорният антиген е структурата на нуклеопротеините, други изследователи придават особено значение на антителата към ДНК.

Има две фази във феномена LE:

А) имунологични. Клетъчно увреждане с деформация (подуване) на ядрото и загуба на хроматин, базофилия, което служи като предпоставка за проява на активност на антитела. Това е последвано от фиксиране на антитела върху ядрото, което е маскирано поради отрицателния заряд на нуклеиновите киселини;

Б) неспецифични. Ядреният материал под формата на сивкаво-опушена маса се фагоцитира от клетки, които стават типични за лупус еритематозус. Комплементът има определено значение както при въздействието на антителата, така и при фагоцитозата. Феноменът LE е следствие както от отговора на антитялото, така и от фагоцитозата на опсонизиран материал от клетъчните ядра. Фагоцитите са предимно полиморфонуклеарни неутрофили и по-рядко еозинофилни и базофилни гранулоцити. Така наречените свободни частици имат разнообразна форма. Те могат да бъдат хомогенно или нехомогенно оцветени. В някои случаи това са променени нефагоцитирани ядра, а в други са ядрени структури, които вече са били фагоцитирани и са се появили от унищожени фагоцити. Големи, оцветени с хематоксилин структури са резултат от флокулация. Същото се случва и в тъканите.

In vivo, LE клетките присъстват в периферната кръв, нерикардните и плевралните изливи и в кожните лезии.

Клетъчният тест LE има следните модификации:

Директен тест с използване на проби от кръв и костен мозък от пациента;

Индиректен тест, използващ донорни левкоцити като субстрат за анализ на серума на пациента и оценка на фагоцитозата.

На практика обикновено се използва директен вариант на теста. Методът Rebuck също е информативен.

2. Розетка реакция. Наблюдаваните розетки се състоят от кръгли или неправилно оформени LE частици, заобиколени от полиморфонуклеарни гранулоцити. Вероятно централните структури представляват междинен етап между "свободните тела" и LE клетките.

3. „В клетките“ според Heller и Zimmermann приличат на типичните LE клетки, но включванията са по-малко хомогенни, така че разликите в цвета между включванията и ядрата на фагоцитните клетки са слабо изразени.

4. Нуклеофагоцитоза, т.е. откриване на фагоцитоза на ядра без типични промени в техните структури, което няма диагностична стойност за SLE.

5. Други методи за откриване на антитела към нуклеопротеини: RSC, имунофлуоресценция на Friou, както и аглутинация на частици носители, конюгирани с нуклеопротеини. Като цяло има ясна корелация с теста за LE клетки.

Конфигурацията на нуклеопротеините, действащи като антигени, все още не е известна. Tan et al., използвайки фосфатен буфер, извличат разтворимата фракция на нуклеопротеина от клетките тимусната жлезапрасци Този антиген реагира с антитела срещу нуклеопротеини от SLE пациенти, както и някои пациенти с RA. След третиране на лекарството с трипсин и дезоксирибонуклеаза антигенността се губи. Авторите предполагат, че както хистоните, така и ДНК участват в образуването на антигенни детерминанти, но повечето антитела срещу нуклеопротеини реагират с неразтворими нуклеопротеини и дават хомогенна флуоресценция. Антителата към разтворимата фракция на нуклеопротеините се характеризират с преобладаващо периферно оцветяване (свързване), което е характерно и за антителата към ДНК. Анти-ДНК серумите съдържат предимно антитела срещу нуклеопротеините.

Антитела срещу ДНК. Както показа анализът на експерименталните данни, естествената ДНК е доста слаб антиген. При използване на денатурирана ДНК и адювант е възможно да се индуцира производството на антитела. Това обяснява защо анти-ДНК антителата, изследвани при СЛЕ, реагират отчасти с денатурирана ДНК, отчасти с нативна ДНК, а понякога и с двете. Последните са разнородни. Местата за свързване на антигена включват последователност от пет бази (сред които гуанозинът играе специална роля) и очевидно са разположени в различни области на макромолекулата. Аденозинът и тимидинът вероятно са от особено значение. Антителата срещу денатурирана ДНК често реагират с денатурирана РНК.

Антителата срещу ДНК заслужават специално внимание, тъй като са силно специфични за SLE. За да се реши дали са насочени срещу нативна или денатурирана ДНК, се използва реакция на пасивна аглутинация (антигенът е предварително конюгиран с носител: латекс или еритроцити). Това е доста чувствителен метод, който дава положителен резултат в 50-75% от случаите. При директно утаяване в агар гел положителни резултати се получават само в 6-10% от случаите, а при имуноелектрофореза - в 35-80% от случаите. Доказателството за производството на антитела срещу нативната ДНК е от практическо значение, тъй като това явление е силно специфично за SLE. За тази цел се използва RIM или имунофлуоресценция. Първият тест използва белязана ДНК. След добавянето на Ab-съдържащ серум се извършва разделяне на свободна и свързана ДНК, обикновено чрез утаяване с амониев сулфат или полиетилен гликол, филтриране през милипорни филтри (целулоза) или използване на техниката на двойно антитяло. Последният метод е по-специфичен, тъй като елиминира влиянието на неспецифичното свързване на основния протеин върху ДНК. Способността за свързване на серуми на пациенти със SLE може да бъде 30-50 пъти по-висока от тази на здрави индивиди. Критични фактори са различното молекулно тегло на ДНК, както и наличието на денатурирана ДНК и други протеини. На практика често се използва техниката на "твърда фаза": ДНК се фиксира върху повърхността на пластмаса или целулоза. На втория етап се извършва инкубация с тестовия серум. За свързване на антитела се използва белязан анти-Ig. Произходът на ДНК не играе съществена роля в тези реакции. Когато комплексите антиген-антитяло се разделят, винаги настъпва известна денатурация. Конвенционалните методи за пречистване не гарантират пълното елиминиране на тази ДНК. ДНК на бактериофага е много по-стабилна. Техниката ELISA може да се използва по подобен начин.

Благодарение на използването на трипанозоми или Crithidia luciliae е възможно да се открият антитела срещу ДНК чрез имунофлуоресценция. В тези флагелати ДНК е локализирана в гигантски митохондрии. При правилно боравене и прилагане индиректен методИмунофлуоресценцията може да открие само ДНК антитела. Чувствителността на този тест е малко по-ниска от RIM. Използвайки анти-C3 серум, маркиран с флуоресцеин изотиоцианат, могат да бъдат открити С-свързани антитела към ДНК, което очевидно е ценно за определяне на активността на процеса.

Антителата към нативната ДНК имат диагностична стойност почти само при SLE (в острия период в 80-98%, в ремисия - 30-70%); само понякога се срещат при определени форми на увеит. При други заболявания се дискутира въпросът дали говорим конкретно за антитела към нативна ДНК. Високият титър не винаги се комбинира с изразена активност на процеса. Едновременна промяна в концентрацията на комплемента предполага увреждане на бъбреците. IgG антителата вероятно играят по-голяма патогенетична роля от IgM. Един положителен тест за откриване на антитела срещу ДНК позволява да се направи диагностично, но не и прогностично заключение, а само поддържане за дълъг период от време по-високо нивоТези антитела могат да се считат за прогностично неблагоприятен знак. Намаляването на нивото предсказва ремисия или (понякога) смърт. Някои автори отбелязват по-изразена връзка между активността на процеса и съдържанието на антитела, фиксиращи комплемента.

При имунофлуоресценция антителата срещу ДНК се откриват главно по периферията на ядрото, но понякога се разпределят в други области под формата на деликатна мрежеста формация. Използвайки доста чувствителни методи, е възможно да се открие ДНК в серума с концентрация до 250 mg/l.

Антитела срещу РНК, или антирибозомни антитела, се откриват при 40-80% от пациентите със СЛЕ. Техният титър не зависи от нивото на антителата срещу ДНК и степента на активност на процеса. Много по-рядко се откриват антитела срещу РНК при миастения гравис, склеродермия, ревматоиден артрит, включително синдром на Sjögren, както и сред роднини на пациента и при здрави индивиди. Те реагират както с естествена, така и със синтетична РНК. При други заболявания почти никога не се срещат. При синдрома на Sharp се откриват антитела предимно срещу RNP. Антителата при SLE са относително хетерогенни и реагират предимно с уридинови бази, а при склеродермия - с урацилови бази на РНК. Антитела срещу синтетичната полирибоаденилова киселина се откриват при 75% от пациентите със SLE, 65% от пациентите с дискоиден лупус и 0-7% от пациентите с други заболявания на съединителната тъкан. Антитела често се откриват при роднини на пациенти със SLE (главно IgM). Рибозомните антитела реагират в някои случаи със свободната рибозомна РНК.

Антитела срещу хистон. Хистоните са смес от протеини с ниско молекулно тегло, които свързват ДНК чрез техните основни структури. Antihistone Abs се откриват при лупус (предимно индуциран от лекарства) и RA. Те показват малко по-различни специфики. Така при SLE тези антитела са насочени главно срещу HI, H2B и H3. Откриват се при 30-60%, а в ниски титри дори при 80% от пациентите. Антителата срещу H2B са свързани с фоточувствителността. При лупус, предизвикан от прокаинамид, откритите ANF са насочени предимно срещу хистони. В клиничните прояви това са предимно IgG антитела към комплекса H2A-H2B, а при асимптоматични състояния това са IgM антитела, при които не може да се разпознае тяхната специфичност към определен клас хистони. Най-високият титър на антихистонови антитела е описан при ревматоиден васкулит (това се дължи само отчасти на кръстосано реагиращата RF). Високочувствителните методи, като имунофлуоресценция, RIM, ELISA, имуноблотинг, позволяват анализ с помощта на най-пречистените хистони. Антителата срещу хистоните не са специфични за вида или тъканта.

Антитела към нехистонови протеини- към извличащи се ядрени антигени. Отговорният антиген е хетерогенен. Основните му фрагменти са Sm и RNP антигени. Вероятно има и други фракции, както се вижда от данните от имуноелектрофореза с екстракти от заешки и телешки тимус.

Имунофлуоресценцията демонстрира модела на петното. Локализацията на антителата е доста трудна за установяване. Целият набор от антитела срещу нехистонови протеини може да бъде определен в теста за пасивна аглутинация и RSK. Положителни резултати за SLE са получени в 40-60%, за ревматоиден артрит - в 15,5% и за други заболявания на съединителната тъкан - в 1% от случаите. Особено място заема синдромът на Шарп.

Антигенът се екстрахира от клетъчната ядрена фракция с помощта на фосфатен буфер. Стабилен е на рибо- и дезоксирибонуклеази, трипсин, етер и нагряване до 56 °C. Химически това е гликопротеин. При SLE антителата срещу Sm антигена се откриват в почти 30% от случаите чрез утаяване в гела и пасивна аглутинация и обратно: когато тези антитела са открити, 85% от пациентите са имали системен лупус еритематозус.

Sm антителата утаяват пет малки РНК (U1, U, U4-U6). RNP антителата разпознават 5s нуклеотидната последователност заедно със специфична полипептидна структура. Всъщност сплайсингът може да бъде блокиран с помощта на антитела, но все още няма данни, показващи патогенетична роля на тези механизми. Според нови изследвания, местата на свързване на два вида антитела са разположени на една и съща молекула, с различни епитопи. Sm-Ar може също да присъства в свободна форма. Sm антителата се свързват с нуклеотидна последователност, близка до протеиновата структура.

Антитела срещу центромерни антигенинасочени срещу кинетоструктурите на центромера. Антигенът се открива в метафаза. За откриването му най-подходящи са бързо делящите се клетъчни линии, например линията HEp-2, получена от култивирани клетки от карцином на ларинкса.

RM-1-комплекс. Очевидно това е хетерогенен антиген, който е чувствителен към топлина и третиране с трипсин. Отбелязва се високо съдържание в тимусната жлеза на телетата, по-специално и в нуклеолите. Антитела срещу този антиген се откриват при комбинация от полимиозит и склеродермия в 12% от случаите, с полимиозит в 9% и склеродермия в 8% от случаите. Понякога PM-1 антителата са единственият тип открити автоантитела и следователно имат особена диагностична стойност. Докладваните по-рано високи нива на тези антитела са причинени от наличието на примеси.

PCNA. Антителата към този антиген се откриват чрез полиморфна имунофлуоресценция с помощта на клетъчна линия.

Ми-система. Както показаха сравнително нови проучвания, IgG функционира като антиген, но в леко модифицирана форма, но опитът да се идентифицират антитела с помощта на ревматоиден фактор в реакциите беше неуспешен. Въпросът за диагностичната стойност на антителата може да се счита за неоснователен.

Антитела срещу нуклеолисъщо се открива при SLE (приблизително 25% от случаите), но много по-често (повече от 50%) и във висок титър при генерализираната форма на склеродермия, освен това при почти 8% от пациентите с ревматоиден артрит.

За оценка на имунната система на пациенти със СЛЕ е препоръчително да се определи нивото на антителата срещу ДНК и активността на комплемента. Изключително ниско ниво на последното с доста висок титър на комплемент-фиксиращи антитела към ДНК показва активна фаза на заболяването, включваща бъбреците. Намаляването на титъра на комплемента често предхожда клинична криза. Нивото на IgG антитела (към ДНК и РНК) е особено свързано с активността на имунните реакции при SLE.

Лечението с кортикоиди и имуносупресори често води до бързо намаляване на ДНК-свързващия капацитет, което може да се обясни не само с намаляване на производството на антитела. Анти-ДНК антитела понякога се откриват в лекарствени форми, особено при лечение с хидралазин.

При RA често се идентифицират SLE-подобни форми на заболяването, при които се откриват LE клетки. В съответствие с това се наблюдава имунофлуоресценция и се определят антитела срещу нуклеопротеини. В изключителни случаи се откриват антитела срещу ДНК, като в този случай е възможна комбинация от две заболявания. ANF ​​​​при ревматоиден артрит най-често принадлежи към имуноглобулини от клас М.

При склеродермия ANF също се открива доста често (60-80%), но техният титър обикновено е по-нисък, отколкото при RA. Разпределението на имуноглобулиновите класове съответства на това при SLE. В 2/3 от случаите флуоресценцията е петниста, в 1/3 - хомогенна. Флуоресценцията на нуклеолите е доста характерна. В половината от наблюденията антителата свързват комплемента. Прави впечатление известно разминаване между положителните резултати обща дефиниция ANF ​​​​и отсъствието или производството на антитела с нисък титър срещу нуклеопротеини и ДНК. Това показва, че ANF са насочени главно срещу вещества, които не съдържат хроматин. Няма връзка между наличието на ANF и продължителността или тежестта на заболяването. Най-често се установяват корелации при тези пациенти, чийто серум също съдържа ревматоиден фактор.

В допълнение към ревматичните заболявания, ANF се открива при хроничен активен хепатит (30-50% от случаите). Титърът им понякога достига 1:1000. Според различни автори при дискоиден лупус еритематозус ANF се открива при максимум 50% от пациентите.

Имунофлуоресценцията е почти идеален метод за скрининг. Когато титърът на Ab е под 1:50, той не е много информативен (особено при възрастни хора). Титри над 1:1000 се наблюдават само при SLE, лупоиден хепатит и понякога при склеродермия. Най-често се откриват антитела към нуклеопротеините (94%). Информативен тест е откриването на антитела срещу ДНК.

Лабораторните данни и кръвните изследвания потвърждават диагнозата, поставена въз основа на клиничната картина на системен лупус еритематозус. Класическият лабораторен признак на системен лупус еритематозус са антинуклеарните антитела в кръвта. Тъй като те присъстват при почти всички пациенти, ако резултатите от теста са отрицателни, диагнозата системен лупус еритематозус е малко вероятна.

Антинуклеарните антитела обаче се откриват не само при системен лупус еритематозус, но и при други автоимунни и възпалителни заболявания (например ревматоиден артрит, хроничен автоимунен хепатит, интерстициални белодробни заболявания), както и при здрави възрастни хора.

При оценката на резултата от определянето на антинуклеарни антитела е необходимо да се вземе предвид техният титър, както и клиничните данни.

• Ако титърът е под 1:160, резултатът най-вероятно е фалшиво положителен или е свързан с неспецифично повишаване на имунологичната реактивност.
• Титър от 1:1280 и по-висок, напротив, показва автоимунно заболяване, а не непременно SLE.

Тестът за антинуклеарни антитела разкрива комбинация от антитела към различни ядрени антигени. За да се изясни диагнозата, е необходимо да се определи специфичен антиген (например Sm антиген, рибонуклеопротеини, Ro/SS-A или La/SS-B). За разлика от други автоимунни заболявания, при които често преобладават антитела към един антиген, при SLE се откриват антитела към различни ядрени антигени.

От голямо значение са антителата срещу двойноверижна ДНК и Sm антиген. Първите са патогномонични за SLE. В допълнение, повишаването на техния титър може да е признак на обостряне или тежки усложнения, особено гломерулонефрит.

Важни са и други лабораторни показатели.

Лабораторни признаци на системен лупус еритематозус (честота на откриване, %)

• Антинуклеарни антитела - 99%
• Антитела срещу двойноверижна ДНК - 40-60%
• Антитела към Sm антиген - 15-30%
• Намалено ниво на компонентите на комплемента C3 или C4 - 50-70%
• Положителен директен тест на Coombs - 40-60%
• Левкопения, лимфопения - 60-80%
• Тромбоцитопения - 20-40%
• Антифосфолипидни антитела - 20-40%
• Протеинурия - 30-50%
• Клетъчни отливки в урината - 20-30%

Нивата на комплемента могат да се понижат при всяко заболяване на имунния комплекс, но едновременното откриване на антинуклеарни антитела говори в полза на системен лупус еритематозус.

Приблизително 60% от пациентите имат положителен директен тест на Coombs, въпреки че тежката хемолитична анемия е изключително рядка.

Нормоцитната нормохромна анемия, открита при повечето пациенти, не е специфична за SLE, тъй като се развива при всяко хронично възпаление. В същото време лимфопенията и тромбоцитопенията обикновено се медиират от антитела срещу лимфоцити и тромбоцити, което отразява повишаване на имунологичната реактивност, така характерна за SLE. Други автоантитела също могат да бъдат открити и колкото повече от тях, толкова по-вероятно е диагнозата SLE.

За откриване на антифосфолипидни антитела сега се използват три различни подхода: нетрепонемни реакции към сифилис, определяне на лупусен антикоагулант и антитела към кардиолипин. Фалшиво положителните нетрепонемни реакции отдавна се считат за маркер на SLE. За наличието на лупусен антикоагулант се съди по удължаването на APTT, което персистира при добавяне на нормална плазма. Антителата срещу кардиолипин се откриват с помощта на ELISA. Появата на антифосфолипидни антитела, особено лупус антикоагулант, е свързана с висок риск от тромбоза, която може да доведе до тромбофлебит, инсулт и спонтанен аборт.

Антифосфолипидните антитела и тяхното клинично значение

1. Методи за откриване

• Нетрепонемни реакции към сифилис
• Лупус антикоагулант
• Антитела срещу кардиолипин

2. Клинични прояви

• Тромбоза на артерии и вени (може да доведе до тромбофлебит и инсулт)
• Спонтанен аборт
• Livedo
• Тромбоцитопения

3. Заболявания

• Лупусен синдром, предизвикан от лекарства
• Първичен антифосфолипиден синдром

Тези антитела са характерни не само за SLE, но и за първичния антифосфолипиден синдром, който се проявява по подобен начин. съдови усложнения. При антифосфолипидния синдром понякога се откриват тромбоцитопения и нисък титър на антинуклеарни антитела, което може да доведе до погрешна диагноза на SLE.

При съмнение за системен лупус еритематозус е необходимо да се извърши общ анализнивата на урината и серумния креатинин се определят за откриване на увреждане на бъбреците.

Ако нивата на серумния креатинин се повишат, нова протеинурия (протеинова екскреция над 500 mg/ден), хематурия или клетъчни отливки се открият в уринарния седимент, може да се наложи бъбречна биопсия. Подобни промени при пациенти със скорошно начало артериална хипертония, хипокомплементемия или антинуклеарни антитела в серума показват гломерулонефрит и изискват консултация с нефролог или ревматолог.

Бъбречната биопсия разкрива морфологични промени и следователно е много по-информативна от конвенционалните лабораторни изследвания. В допълнение, с помощта на биопсия е възможно да се оцени активността на гломерулонефрита, да се определи тактиката на лечение и прогнозата.

проф. Д. Нобел

СИСТЕМЕН ЛУПУС ЕРИТЕМАТОЗУС

Ирина Александровна Зборовская – доктор на медицинските науки, професор, професор в катедрата по болнична терапия с курс по клинична ревматология, Факултет за повишаване на квалификацията на лекари, Волгоградска държава медицински университет, директор на Федералната бюджетна държавна институция "Изследователски институт по клинична и експериментална ревматология" на Руската академия на медицинските науки, ръководител на регионалния център по остеопороза, член на президиума на Асоциацията на ревматолозите на Русия, член на редакционните колегии на списанията "Научна и практическа ревматология" и "Съвременна ревматология"

• Ултравиолетовото облъчване стимулира апоптозата (програмирана смърт) на кожните клетки. Това води до появата на вътреклетъчни автоантигени върху мембраната на „апоптозните“ клетки и по този начин предизвиква развитието на автоимунен процес при генетично предразположени индивиди.
• С изключение на ултравиолетовото лъчение (обикновено UV-B, по-рядко UV-A), което провокира екзацербация на SLE, ролята на други фактори на околната среда в патогенезата на заболяването не е установена. Повишена чувствителност към слънчева светлина се установява при 70% от пациентите.

• вирусна и/или бактериална инфекция, фактори на околната среда;
• наследствено предразположение;
• нарушения на хормоналната регулация.
• Възможността за вирусна етиология на SLE се доказва от високата честота на заболеваемост при лица, изложени на чести вирусни заболявания. Известно е, че вирусите могат не само да увредят клетките на органите и системите, причинявайки образуването на множество автоантигени, но и да повлияят на генома на имунокомпетентните клетки, което води до нарушаване на механизмите на имунологична толерантност и синтеза на антитела.
• Получени са данни за ролята на морбили и морбили-подобните вируси в произхода на заболяването. Открити са РНК-съдържащи дефектни вируси.
• Разкрита е „молекулярна мимикрия” на вирусни протеини и „лупусни” автоантигени (Sm и др.). Косвено потвърждение на етиологичната (или "задействаща") роля на вирусната инфекция е по-честото откриване на серологични признаци на инфекция с вируса на Epstein-Barr при пациенти със SLE, отколкото в популацията, способността на бактериалната ДНК да стимулира синтеза на антинуклеарни автоантитела.
• Теоретично, вирусите са способни да предизвикат промени във взаимодействията на лимфоцитите и да повлияят на проявите на заболяването. Въпреки това, няма преки доказателства, че появата на SLE при хора е причинена от инфекциозни патогени.

Фактори на околната среда

• Проучванията на семейства и близнаци предполагат генетично предразположение към SLE. Заболяването често се появява в семейства с дефицит на определени компоненти на комплемента. Някои алоантигени (Ar HLA-DR2, HLA-B8 и HLA-DR3) са много по-чести при пациенти със СЛЕ, отколкото в общата популация.
• Честотата на SLE нараства при наличие на хаплотипове HLA-A1, B8, DR3. Тази хипотеза се потвърждава и от факта, че ако един от близнаците развие СЛЕ, тогава рискът от развитие на заболяването при втория се увеличава 2 пъти. Въпреки че като цяло само 10% от пациентите със СЛЕ имат роднини (родители или братя и сестри), страдащи от това заболяване в семействата си, и само 5% от децата, родени в семейства, в които един от родителите има СЛЕ, развиват това заболяване. Освен това, към днешна дата не е възможно да се идентифицира генът или гените, отговорни за развитието на SLE.
• Автоимунитет. Загубата на толерантност към автоантигените се счита за централна връзка в патогенезата на SLE. Пациентите са склонни да развиват автоантитела, повишена активност на В-лимфоцитите и дисфункция на Т-лимфоцитите.

• SLE се среща предимно при жени в детеродна възраст, но хормоналните фактори могат да имат по-голямо влияние върху проявите на заболяването, отколкото върху неговата поява.
• При жени в репродуктивна възраст, страдащи от SLE, има излишък от синтез на естрогени и пролактин, които стимулират имунния отговор, и липса на андрогени, които имат имуносупресивна активност. При мъжете, страдащи от СЛЕ, има тенденция към хипоандрогенемия и хиперпродукция на пролактин.
• Смята се, че естрогените насърчават поликлоналното активиране на В-лимфоцитите. В допълнение, както вече беше споменато, трябва да се отбележи, че клиничните и лабораторни признацизаболявания могат да възникнат при някои пациенти при продължителна употреба на различни лекарства (антибиотици, сулфонамиди, противотуберкулозни лекарства и други).

Патогенеза

• В ранния стадий на заболяването преобладава поликлоналната (В-клетъчна) имунна активация.
• Впоследствие преобладава антиген-специфичното (Т-клетъчно) имунно активиране.
• Основното имунно разстройство в основата на СЛЕ са вродени или индуцирани дефекти в програмираната клетъчна смърт (апоптоза).
• Ролята на антиген-специфичните механизми се доказва от факта, че при SLE автоантитела се произвеждат само в около 40 от повече от 2 хиляди потенциално автоантигенни клетъчни компоненти, най-важните от които са ДНК и многовалентни вътреклетъчни нуклеопротеинови комплекси (нуклеозоми, рибонуклеопротеини, Ro/La и др.). Високата имуногенност на последния се определя от способността за кръстосано свързване на В-клетъчните рецептори и натрупване на повърхността на "апоптозните" клетки. Характерни са различни дефекти в клетъчния имунитет, характеризиращи се с хиперпродукция на Th2 цитокини (IL-6, IL-4 и IL-10). Последните са автокринни фактори, активиращи В-лимфоцитите, които синтезират антинуклеарни автоантитела. В същото време естрогените имат способността да стимулират синтеза на Th2 цитокини.

• Не са открити имуноглобулинови гени, които биха били отговорни само за синтеза на автоантитела при пациенти със SLE. Доказано е обаче, че в серума на тези пациенти преобладават имуноглобулини с подобни вариабилни области. Това предполага, че при пациенти със SLE, пролиферацията на определени клонинги на В-лимфоцити, които произвеждат автоантитела с висок афинитет, може да бъде увеличена.

• Според повечето проучвания на експериментални миши модели на SLE, жизненоважна роляТ-лимфоцитите играят роля в патогенезата на заболяването. Доказано е, че производството на автоантитела се стимулира не само от CD4 лимфоцити, но и от други популации на Т лимфоцити, включително CD8 лимфоцити и Т лимфоцити, които не експресират нито CD4, нито CD8.

• Продължава търсенето и изучаването на структурата на антигените, към които се произвеждат автоантитела. Някои антигени са компоненти на собствените клетки на тялото (нуклеозоми, рибонуклеопротеини, повърхностни антигени на еритроцити и лимфоцити), други са с екзогенен произход и са подобни по структура на автоантигените (например протеинът на вируса на везикулозен стоматит, подобен на cSm антиген)
• Увреждащият ефект на някои автоантитела се дължи на тяхното специфично свързване с антигени, например с повърхностните антигени на еритроцитите и тромбоцитите. Други автоантитела реагират кръстосано с множество антигени - например, анти-ДНК антителата могат да се свържат с ламинин в гломерулната базална мембрана. И накрая, автоантителата носят положителен заряд и следователно могат да се свързват с отрицателно заредени структури, като гломерулната базална мембрана. Комплексите антиген-антитяло могат да активират комплемента, като по този начин водят до увреждане на тъканите. В допълнение, свързването на антитела с клетъчната мембрана може да доведе до нарушаване на клетъчните функции дори при липса на активиране на комплемента.
• Циркулиращите имунни комплекси и автоантитела причиняват увреждане на тъканите и органна дисфункция.

• Развитието на лупусен нефрит не е свързано с отлагането на циркулиращи имунни комплекси (както при някои форми на системен васкулит), а с локално (in situ) образуване на имунни комплекси. Първо ядрените антигени (ДНК, нуклеозоми и др.) се свързват с компонентите на гломерулите на бъбрека и след това взаимодействат със съответните антитела. Друг възможен механизъм е кръстосано взаимодействиеантитела срещу ДНК с гломерулни компоненти.
• Дисфункция на ретикулоендотелната система (RES). Продължителната циркулация на имунните комплекси допринася за техните патогенни ефекти, тъй като с течение на времето RES губи способността да премахва имунните комплекси. Установено е, че SLE се наблюдава по-често при лица с дефектен C4a ген.
• Автоантителата могат да причинят редица нарушения:

• Лимфоцитна дисфункция. При пациенти със СЛЕ се наблюдават различни комбинации от хиперактивност на В-лимфоцитите и дисфункция на CD8+ и CD4+ клетки, което води до продукция на автоантитела и образуване на голям брой от тези имунни комплекси.

1. Системното имунно възпаление може да бъде свързано с цитокин-зависимо (IL-1 и TNF-алфа) увреждане на ендотела, активиране на левкоцитите и системата на комплемента. Предполага се, че последният механизъм е особено важен при засягане на онези органи, които са недостъпни за имунните комплекси (например централната нервна система).

Морфологични промени

• Характерен признак на бъбречно увреждане при SLE са периодичните промени в хистологичната картина на нефрита, в зависимост от активността на заболяването или проведената терапия. Бъбречната биопсия позволява да се оцени активността на процеса (остро възпаление) и неговата хроничност (гломерулосклероза и фиброзни интерстициални промени). Острото увреждане на бъбреците е по-лечимо.
• Мезангиалният нефрит възниква поради отлагане на Ig в мезангиума и се счита за най-честата и леко уврежданебъбреци при SLE.
• Фокалният пролиферативен нефрит се характеризира със засягане само на гломерулни сегменти в по-малко от 50% от гломерулите, но може да прогресира до развитие на дифузно гломерулно засягане.
• Дифузният пролиферативен нефрит се проявява с клетъчна пролиферация на повечето гломерулни сегменти в повече от 50% от гломерулите.
• Мембранозният нефрит е следствие от отлагане на Ig в епитела и периферните капилярни бримки без пролиферация на гломерулни клетки; рядко е, въпреки че при някои пациенти има комбинации от пролиферативни и мембранни промени. Мембранозният нефрит има по-добра прогноза от пролиферативния нефрит.
• Интерстициалното възпаление може да се наблюдава при всички описани по-горе нарушения.

• Често се появяват неспецифичен синовит и лимфоцитна мускулна инфилтрация.
• Често се среща небактериален ендокардит, който в типичните случаи протича безсимптомно. Въпреки това, при половината от пациентите се открива небактериален брадавичен ендокардит (Libman-Sachs), обикновено засягащ митралната и трикуспидалната клапа и образуването на тяхната недостатъчност, серозно-фибринозен перикардит и миокардит.

• Пикантен.
• Подостра.
• Хронична.

• азстепен,
• IIстепен,
• IIIстепен.

• Дискоидни лезии с телеангиектазия (по-често с хроничен ход SCV).
• От страна на кожата са типични еритематозни обриви по лицето в областта на крилата на носа, скулите, наподобяващи "пеперуда".

• Лицевият еритем може да не е постоянен, но периодично се засилва, особено след излагане на слънце или студ.

• Понякога се наблюдават мехури или макулопапулозни елементи, уртикария, полиморфна ексудативна еритема, обрив и паникулит.
• Има съобщения за подобни на псориазис обриви без белези с телеангиектазия и хиперпигментация. Понякога дори е трудно да се разграничи от псориазис (наблюдава се при субакутен кожен лупус еритематозус).

• Възможни еритематозни обриви по скалпа и косопад (дори плешивост). За разлика от дискоидния лупус еритематозус, при СЛЕ изгубената коса може да порасне отново. Отнема няколко месеца, за да започнат отново. В някои случаи космите на главата започват да се счупват на разстояние 1-3 cm от повърхността на кожата във фронталните и темпоралните области по линията на косата.
• Възможен е кожен васкулит, който се проявява като: хеморагични папулонекротични обриви, нодуларно-язвен васкулит на краката, хиперпигментация, инфаркт на нокътните гънки, гангрена на пръстите.
• Понякога се появява така нареченият лупусен хейлит - подуване и застойна хиперемия на червената граница на устните с плътни сухи люспи, корички, ерозии, последвани от цикатрична атрофия.
• Понякога енантема се намира на лигавицата на твърдото небце, бузите, устните, венците, езика под формата на еритематозно-едематозни петна, ерозивно-язвен стоматит, ерозивно-язвени лезии на назофаринкса.

• Всеки трети пациент със СЛЕ изпитва феномена на Рейно, който се характеризира с промени в цвета на кожата на ръцете или краката (побеляване и/или цианоза), които не са постоянни, а пароксизмални. Типичен е дву- или трифазният характер на нарушенията на кръвния поток, когато след избелване и / или цианоза на пръстите се развива реактивна хиперемия. Трофичните нарушения на кожата на пръстите възникват постепенно и като правило се ограничават до върховете на пръстите.
• SLE се характеризира със съдови аневризми и тромбоза (фибриноидни промени в стените на кръвоносните съдове в комбинация с клетъчна реакция).
• Понякога, главно върху кожата долните крайницисе наблюдават хеморагични точковидни обриви с размер на глава на карфица, които могат да се дължат или на тромбоцитопения, или на хеморагичен васкулит. В някои случаи, особено при вторичен антифосфолипиден синдром, се отбелязва ливедо ретикуларис (мраморен модел на кожата на крайниците и тялото).
• По периферията - синдром на облитериращ тромбангиит с интермитентно накуцване и мигриращ флебит - синдром на Buerger.
• Въпреки че тромбозата може да се развие на фона на васкулит, все повече доказателства предполагат, че антифосфолипидните антитела (лупус антикоагулант, антикардиолипинови антитела) причиняват тромбоза при липса на възпаление. В допълнение, дългосрочната експозиция на имунни комплекси върху съдовата стена и хиперлипопротеинемията, която се развива по време на лечение с глюкокортикоиди, предразполагат към развитието на исхемична болест на сърцето, поради което за някои пациенти антикоагулантната терапия е по-важна от имуносупресивната терапия

• при остър прогресиращ SLE е възможен васкулит коронарни съдовевъпреки това, основната причина за миокарден инфаркт при пациенти със СЛЕ е атеросклерозата, дължаща се на дългосрочна стероидна терапия;
• при SLE, ендокардът също може да бъде включен в патологичния процес, особеност на лезията е развитието на септичен ендокардит на Libman-Sachs, който се проявява с удебеляване на париеталния ендокард в областта на атриовентрикуларния пръстен, по-рядко - аортната клапа; обикновено асимптоматични и открити по време на екокардиографско изследване; много рядко води до развитие на хемодинамично значими сърдечни дефекти. Тези патоморфологични промени обикновено се откриват при аутопсия. При вторичен адхезивен фосфолипиден синдром са описани случаи на тромботичен валвулит и тромбоза на сърдечните камери. Смята се, че небактериалното ендокардно увреждане (ендокардит на Liebman-Sachs) е по-скоро свързано с наличието на AT към фосфолипидите. Ендокардитът може да бъде придружен от емболия, дисфункция на клапите и инфекция;
• Жените в пременопауза със СЛЕ са изложени на висок риск от развитие на атеросклероза, чийто механизъм вероятно е отлагането на отлагания на имунен комплекс в съдовата стена. Дългосрочната терапия с GCS може да има допълнителен ефект върху образуването на атеросклероза поради хиперлипидемия и хиперглицеридемия.

• Плевритът се открива при 30% от пациентите. Плеврит (сух или излив, често двустранен, понякога в комбинация с перикардит). Шум от плеврално триене (със сух плеврит).

• Дифузните интерстициални белодробни лезии са редки (като синдром на Hamman-Rich). Интерстициален пневмонит – в ранните стадии е лечим, но ако се развие белодробна фиброза, лечението е неефективно.
• Тежките, макар и редки, прояви на SLE включват белодробна хипертония, обикновено като последица от повтарящи се белодробни емболии при APS; РДСВ и масивна белодробен кръвоизлив. Последните две усложнения често водят до смърт.

• Стомашно-чревните нарушения при СЛЕ най-често се проявяват като гадене, диария и коремен дискомфорт. Появата на тези симптоми може да се дължи на лупусен перитонит и да показва екзацербация на SLE. Най-опасното стомашно-чревно усложнение на SLE е васкулитът на мезентериалните съдове, проявяващ се с остра спазматична коремна болка, повръщане и диария. Възможна е чревна перфорация, която обикновено изисква спешна операция.
• Болка в корема и рентгенографски установено разтягане на бримките на тънките черва и понякога подуване на стената му могат да бъдат прояви на чревна псевдообструкция; в такъв случай хирургична интервенцияне е показано. При всички изброени стомашно-чревни разстройства глюкокортикоидите са ефективни.
• Някои пациенти изпитват нарушения на стомашно-чревния мотилитет, подобни на това, което се наблюдава при системна склеродермия. В този случай глюкокортикоидите не помагат.
• При някои пациенти екзацербацията на SLE или лечението с глюкокортикоиди и азатиоприн води до остър панкреатит, което може да бъде трудно.
• Повишената активност на амилазата при SLE може да се дължи не само на панкреатит, но и на възпаление на слюнчените жлези или макроамилаземия.
• По време на екзацербация на SLE активността на серумната аминотрансфераза често се повишава при липса на значително увреждане на черния дроб; когато екзацербацията отшуми, активността на аминотрансферазите намалява.
• Понякога обаче се наблюдава уголемяване на черния дроб. Възможно е развитие на токсичен медикаментозен хепатит при прием на аспирин, други нестероидни противовъзпалителни средства, хидроксихлорохин, азатиоприн и др. Прогресирането на автоимунния хепатит до цироза е изключително рядко. Откриват се интерстициален и паренхимен хепатит, понякога некроза на паренхима поради тромбоза.

• Бързо прогресиращ лупусен нефрит,
• Нефрит с нефротичен синдром,
• Нефрит с тежък уринарен синдром,
• Нефрит с минимален уринарен синдром и субклинична протеинурия.

• Мезангиалният нефрит е най-честата и относително доброкачествена форма на бъбречно увреждане и често протича безсимптомно. В урината се открива лека протеинурия и хематурия. Обикновено не се провежда специфично лечение. CRF се развива след 7 или повече години.
• Фокалният пролиферативен нефрит също е относително доброкачествен вариант на бъбречно заболяване и в типични случаи реагира на стероидна терапия.
• Дифузен пролиферативен нефрит - тежко увреждане на бъбреците, често придружено артериална хипертония, широко разпространени едематозни синдроми, значителна протеинурия, еритроцитурия и признаци на бъбречна недостатъчност. За защита на бъбреците се използват глюкокортикоиди и цитостатици.
• Мембранозният гломерулонефрит възниква с тежка протеинурия, нефротичен синдром, хипокомплементемия, леки промени в седимента на урината и липса на артериална хипертония. С течение на времето се развива бъбречна недостатъчност. Ефективността на цитостатиците при тази форма на лупусен нефрит не е доказана. При бързо прогресиращ вариант на гломерулонефрит без лечение пациентите умират в рамките на 6-12 месеца от появата на първите клинични прояви.

• перикардит се среща при приблизително 20% от пациентите със SLE, от които 50% имат ехокардиографски данни за излив на течност, но сърдечната тампонада е рядка;
• малко по-рядко се среща миокардит (с проводни нарушения, аритмии и сърдечна недостатъчност), като промените могат да бъдат обратими при адекватна хормонална терапия;

• Най-честите прояви са леко когнитивно увреждане и главоболие, което може да наподобява мигрена. Главоболие(често с мигренозен характер, резистентни към ненаркотични и дори наркотични аналгетици, често комбинирани с други невропсихиатрични разстройства, често с APS).
• Възможни са генерализирани прояви:

• Често се наблюдават депресия и тревожни разстройства, причината за които обикновено не е самата болест, а реакцията на пациентите към нея.
• Лаборатория и инструментални изследванияне винаги позволяват откриване на увреждане на ЦНС при пациенти със СЛЕ.

• симетричен сензорен (или двигателен),
• множествен мононеврит (рядко),
• Синдром на Guillain-Barré (много рядко)

• Артралгиите и симетричният артрит са класически прояви на активен лупус, но рядко се развиват деформации. Придружен от тендовагинит. Артропатия (синдром на Жаку) с персистиращи деформации възниква поради засягане на връзки и сухожилия, а не поради ерозивен артрит.

• Възпалителните мускулни лезии често са асимптоматични, въпреки че могат да възникнат и възпалителни миопатии.

• Едно от сериозните усложнения на SLE е хороидитът, който може да доведе до слепота в рамките на няколко дни и следователно изисква лечение с високи дози имуносупресори.
• Еписклерит, конюнктивит, язви на роговицата, ксерофталмия.
• Очно дъно: белезникави и сивкави лезии около съдовете - цитоидни телца, варикозна хипертрофия и дегенерация на нервните влакна, оптичен неврит.

• Синдромът на Charlie-Frommel е синдром на персистираща лактация и аменорея след раждане, което очевидно е свързано с увреждане на хипоталамичните центрове при SLE. Възможна е атрофия на матката и яйчниците.
• Автоимунен тиреоидитна Хашимото.

• Антилевкоцитните АТ предизвикват развитие на автоимунна лимфопения и по-рядко неутропения. Освен това, ако левкопенията не е причинена от страничните ефекти на цитостатиците, тогава рискът от вторични инфекциозни усложнения е нисък.
• Антитромбоцитните антитела допринасят за развитието на остра или хронична имунна тромбоцитопения.
• През последните години доста често се описва антифосфолипид синдромпри хроничен СЛЕ. Това е комплекс от симптоми, характеризиращ се с триада от признаци - венозна или артериална тромбоза, акушерска патология (вътрематочна смърт на плода, повтарящи се спонтанни аборти), тромбоцитопения, която възниква на фона на свръхпроизводство на антитела срещу фосфолипиди (т.е. лупусен антикоагулант) антитела срещу кардиолипин и/или фалшиво положителна реакция на Васерман). Антитела срещу фосфолипиди се откриват при 30-60% от пациентите със СЛЕ.

• В резултат на активността на имунния комплекс при пациенти със SLE се отбелязват ниски нива на компонентите на комплемента С3 и С4 и в много случаи този показател се свързва със степента на активност на лупус.
• Хипергамаглобулинемията води до хиперактивност на В-лимфоцитите.
• Въпреки това, автоантителата са най-честата находка при SLE.
• Диагнозата SLE се счита за потвърдена, когато се открият характерни автоантитела. Най-добрият метод за предварителна диагноза е определянето антинуклеарни антитела(ANAT). Когато се използват човешки клетки, тези антитела се откриват при 95% от пациентите със СЛЕ. Те не са специфични за SLE и могат да присъстват в серума здрави хора(обикновено в нисък титър), особено при възрастни хора. Антинуклеарни антитела се появяват и при други автоимунни заболявания, както и при вирусни инфекции, хронични възпаления и употребата на определени лекарства. Следователно откриването на тези антитела не потвърждава и липсата им не изключва диагнозата SLE. ANAT се определя чрез имунофлуоресцентни методи. Когато компонентите на ядрата на епителните клетки, изолирани чрез замразяване и размразяване, се добавят към тестовия серум, ANAT на пациента взаимодейства с тях, образувайки флуоресцентни имунни комплекси. Най-често се среща дифузно, хомогенно имунофлуоресцентно оцветяване на пробите, но е възможно пръстеновидно оцветяване.

• При SLE често се определя антитела срещу мембранни и цитоплазмени компоненти: AT за пренос на РНК и рибозомни нуклеопротеини. Други цитоплазмени АТ очевидно взаимодействат с фосфолипидите клетъчни мембрании причиняват цитотоксични реакции в някои органи и тъкани (АТ към париеталните клетки на стомаха, епителните клетки на щитовидната жлеза и клетъчните елементи на кръвта)

• Циркулиращи имунни комплекси

• общ кръвен анализ;
• общ анализ на урината;
• биохимични изследвания;
• бъбречна биопсия (за определяне на морфологичния вариант на гломерулонефрит и идентифициране на пациенти с активен лупусен нефрит, които изискват агресивна цитостатична терапия);
• имунологично изследване за откриване на антинуклеарен (ANF) или антинуклеарен фактор. ANF ​​​​е хетерогенна популация от автоантитела (AHA), които реагират с различни компоненти на клетъчното ядро. ANF ​​се открива при 95% от пациентите със SLE (обикновено във висок титър), а липсата на ANF в повечето случаи ни позволява да изключим диагнозата SLE. Появата на имунофлуоресценция до известна степен отразява спецификата различни видове AHA: при SLE най-често срещаният тип е хомогенен (антитела срещу ДНК, хистон), по-рядко периферен (антитела срещу ДНК) или петнист (антитела срещу Sm, RNP, Ro/La). За откриване на автоантитела към определени ядрени и цитоплазмени автоантигени се използват различни имунологични методи (ензимен имуноанализ, радиоимуноанализ, имуноботиране, имунопреципитация).

• необяснима треска, неразположение, загуба на тегло, анемия,
• фотодерматит,
• артралгия, артрит,
• Феноменът на Рейно
• серозит,
• нефрит и нефротичен синдром,
• неврологични разстройства (гърчове или психози),
• алопеция,
• тромбофлебит,
• повтарящи се спонтанни аборти.

1. С развитието на SLE от лупусен нефрит важно е да се използва целият комплекс от клинични лабораторни параметри, за да се изясни дали има преходен артрит или артралгия, трофични нарушения, но най-важна е идентификацията на LE клетки, ANA, както и електронномикроскопско и имунофлуоресцентно изследване на бъбречна биопсия. Същият подход е полезен при автоимунни цитопении.

1. 6. Фибромиалгия с ANF.
2. 7. Идиопатична тромбоцитопенична пурпура.
3. 8. Системен васкулит.
4. Синдром на неонатален лупус може да се развие при деца, чиито майки имат високи титри на AT до Ro, IgG. Майчините АТ преминават през плацентата и причиняват имунно увреждане на тъканите на бебето. Типичните клинични признаци включват кожни прояви, преходна тромбоцитопения и хемолитична анемия. За най-тежко състояние се счита увреждането на проводната система на сърцето на детето, което може да наложи постоянна сърдечна стимулация. С течение на времето повечето майки развиват някакъв вид автоимунно заболяване, включително СЛЕ.

• лаймска борелиоза,
• туберкулоза,
• вторичен сифилис,
• инфекциозна мононуклеоза,
• хепатит Б,
• HIV инфекция и др.;
• Хроничен активен хепатит.

Лечение на СЛЕ

1. Локално приложение на кортикостероиди.

• тежест на протичане: най-високи дози при остро протичане и екзацербация на подостро протичане;
• активност на патологичния процес: 40-60 mg преднизолон на ден или пулсова терапия в степен III, 30-40 mg на ден в степен II и 15-20 mg на ден в степен I.
• преобладаваща органна патология (хормоналната терапия трябва да бъде особено потискаща при лупусен нефрит и лезии на нервната система).
• свързана с възрастта реактивност в юношеството и менопаузата, възбудимост, безсъние и други странични ефекти бързо се появяват.

• Коронарен васкулит
• Ендокардит на Libman-Sachs
• Миокардит
• Тампонада
• Злокачествена хипертония

• Белодробна хипертония
• Белодробни кръвоизливи
• Пневмонит
• Емболия/сърдечен удар
• Интерстициална фиброза

• Хемолитична анемия
• неутропения (< 1000/мм 3)
• Тромбоцитопения (< 50 000 мм 3)
• Тромботична тромбоцитопенична пурпура
• Тромбоза (венозна или артериална)

• Мезентериален васкулит
• Панкреатит

• конвулсии
• Удар
• Трансверзален миелит
• Мононеврит, полиневрит
• Оптичен неврит
• Психоза
• Демиелинизиращ синдром

• Устойчив нефрит
• Бързо прогресиращ нефрит
• Нефротичен синдром

• Васкулит
• Дифузен обрив с язви

• миозит

• Висока температура при липса на инфекция

• прогресивен курс с развитието на нови симптоми и синдроми, въпреки употребата на високи дози GCS за 1 - 1,5 месеца;
• лупусен нефрит с образуването на нефротичен синдром;
• тежко увреждане на централната нервна система (остра психоза, поява на фокални симптоми, напречен миелит, епилептичен статус);
• развитие на животозастрашаващи усложнения (ексудативен перикардит; пневмонит с нарастване дихателна недостатъчност, рецидивираща тромбоза и др.).

• По този начин, за да се предотврати развитието на пептична язва, пациентите се препоръчват да се хранят редовно: необходимо е да се изключат пикантни, дразнещи ястия, храната трябва да бъде механично нежна; Препоръчително е да се използват алкализиращи средства, особено при развити диспептични симптоми, и спазмолитици (папаверин, но-шпа и др.).
• При наличие на фокален стрепто-и стафилококова инфекцияВ комплексното лечение трябва да се включи антиинфекциозна терапия. В случай на инфекциозни усложнения дозата на кортикостероидните лекарства не само не трябва да се намалява, но във връзка с временно потискане на функцията на надбъбречната кора при някои пациенти, подложени на надеждна антиинфекциозна защита, тя дори трябва да се увеличи.
• Ако пациентът има фокална туберкулоза, трябва да се предписват кортикостероидни хормони в комбинация с противотуберкулозни лекарства (изотиазид, стрептомицин и др.).
• Развитата локална или обща кандидомикоза не е противопоказание за продължаване на лечението с глюкокортикостероиди, при условие че се приемат противогъбични лекарства.
• За да се предотвратят нарушения в минералната и водната обмяна (отделяне на калий, калций, фосфор и задържане на натрий и вода), често придружени от отоци, е необходимо да се контролира съдържанието на калий в кръв. При хипокалиемия се прилага калиев хлорид перорално по 1-2 g 3-4 пъти на ден, след разтваряне във вода, обикновено до 5 g на ден, или калиев ацетат (15% разтвор, 3-4 супени лъжици на ден). Загубата на калций и фосфор от организма обикновено се проявява при SLE като дифузна остеопороза.

• Несъмнено противопоказание за продължаване на лечението с кортикостероиди е стероидната психоза или повишените гърчове (епилепсия). Необходимо е да се диференцира с церебрален васкулит. Възбудата (безсъние, еуфория) не е индикация за спиране на лечението: това състояние може да се контролира със седативни средства.
• перикардит се среща при приблизително 20% от пациентите със SLE, от които 50% имат ехокардиографски данни за излив на течност, но сърдечната тампонада е рядка;

• малко по-рядко се среща миокардит (с проводни нарушения, аритмии и сърдечна недостатъчност), като промените могат да бъдат обратими при адекватна хормонална терапия;

Използване на НСПВС за SLE

• асептичен менингит, описан по време на лечение с ибупрофен, толметин, сулиндак (индометацин);
• при SLE НСПВС често имат хепатотоксичен ефект (обикновено се проявява чрез изолирано повишаване на нивата на трансаминазите), отколкото при други заболявания;
• в допълнение, тези лекарства могат да причинят отслабване на гломерулната филтрация (особено при пациенти с предишно бъбречно увреждане, застойна сърдечна недостатъчност и цироза на черния дроб);
• НСПВС могат да намалят ефективността на фуроземид и тиазидни диуретици, да причинят задържане на течности и повишено кръвно налягане;
• НСПВС могат да причинят стомашно-чревно увреждане.

• висока степен на активност на заболяването, включващо много органи и системи, и особено бъбреците, при пролиферативен и мембранозен лупусен нефрит (както нефротичен, така и нефритен синдром); бъбречен синдромзаема особено място в показанията за имуносупресивна терапия; По този начин, дори при липса на други клинични признаци на активност на SLE, увреждането на бъбреците изисква ранно, масивно и по-продължително приложение на имуносупресори поради автоимунния генезис на лупусния нефрит, тежки съпътстващи нарушения на хуморалния и клетъчния имунитет;
• употребата на циклофосфамид често ще контролира клиничните прояви, рефрактерни на монотерапия с високи дози глюкокортикоиди (тромбоцитопения, лезии на централната нервна система, белодробни кръвоизливи, интерстициална белодробна фиброза, системен васкулит);
• недостатъчна ефективност на GCS, когато е необходимо да се намали "потискащата доза" на кортикостероидите поради тежки странични ефекти (бързо значително наддаване на тегло, артериална хипертония, стероиден диабет, тежка остеопороза, спондилопатия и др.) или поради индивидуалните характеристики на пациентите (конституционално затлъстяване, юношество и менопаузата), когато е необходимо да се намали поддържащата доза, ако тя е >15-20 mg, при кортикостероидна зависимост.

• Понастоящем по-често се използват циклофосфамид и азатиоприн (Imuran) в дози от 2-3 mg/kg (обикновено 100 до 200 mg на ден). През последните години, когато се провежда пулсова терапия с метипред, 1 g циклофосфамид се добавя към системата еднократно и след това пациентът се прехвърля на перорален азатиоприн. В този случай пациентите едновременно получават от 10 до 40 mg преднизолон на ден (в случаите дифузен гломерулонефритс нефротичен синдром).
• Пулсовата терапия с циклофосфамид (10-15 mg / kg IV веднъж на всеки 4 седмици) по-рядко води до хеморагичен цистит, отколкото ежедневното перорално приложение на лекарството, но е придружено от изразено инхибиране на хемопоезата.
• Лечението с циклофосфамид (интравенозно болус приложение в доза от 0,5-1 g/m2 месечно в продължение на най-малко шест месеца и след това на всеки три месеца в продължение на две години) в комбинация с перорален GC и пулсова терапия увеличава преживяемостта на пациенти с пролиферативен лупусен нефрит в по-голяма степен от монотерапията с GC (включително пулсова терапия) или лечението с комбинация от глюкокортикоиди и азатиоприн.
• Азатиоприн (1-4 mg/kg/ден), метотрексат (15 mg/седмица) са показани:

• Прилага се продължително лечение с азатиоприн:

• инхибиране на хемопоезата,
• чести опортюнистични инфекции (например причинени от вируса варицела-зостер),
• необратима яйчникова недостатъчност,
• хепатотоксичен ефект (азатиоприн),
• хеморагичен цистит (циклофосфамид),
• алопеция и канцерогенен ефект.

Плазмафереза

Хемосорбция

• продължаваща активност на SLE, въпреки високите дози глюкокортикоиди и цитостатици;
• активен лупусен нефрит;
• синдром на упорити стави;
• кожен васкулит с язви;
• невъзможност за увеличаване на дозата на глюкокортикоидите поради усложнения, които са се развили.

Блокери на калциевите канали и други вазодилататори

Витаминна терапия

Упражняваща терапия и масаж

Профилактика на СЛЕ

• премахване на психо-емоционалния стрес;
• намалете излагането на слънце и използвайте слънцезащитни продукти;
• активно лекува (и, ако е възможно, предотвратява) развитието на инфекция, включително чрез ваксинация;
• консумират храна с ниско съдържаниемазнини и високо съдържание на полиненаситени мастни киселини, калций и витамин D;
• спазвайте ефективна контрацепция по време на периода на обостряне на заболяването и по време на лечение с цитотоксични лекарства (не трябва да приемате орални контрацептивис високо съдържание на естроген, тъй като е възможно обостряне на SLE);
• при липса на тежки, животозастрашаващи усложнения, предписвайте най-малко токсичните лекарства ефективни дози;
• при участие в патологичен процес е жизненоважно важни органии висок риск от необратими лезии, незабавно предписват агресивна терапия, включително фармакологични и нефармакологични методи на лечение;
• да се избегне хирургични интервенции, не прилагайте ваксини и серуми;
• в случай на стабилна ремисия, глюкокортикоидите могат да бъдат прекратени, но пациентите трябва да бъдат под динамично наблюдение в продължение на 3 години и пролетно-есенен периодполучават противорецидивно лечение с едно от аминохинолиновите лекарства, антихистамини, витамини.

• артериална хипертония,
• антифосфолипиден синдром,
• висока активност на заболяването,
• високи стойностииндекс на щетите,
• добавяне на инфекция,
• усложнения на лекарствената терапия.

Лупусът е доста често срещано автоимунно заболяване: например, то засяга приблизително милион и половина души в Съединените щати. Това заболяване засяга различни органи, като мозъка, кожата, бъбреците и ставите. Симптомите на лупус могат лесно да бъдат объркани с тези на други заболявания, което затруднява диагностицирането. Полезно е да знаете симптомите и диагнозата на лупус, за да не ви изненада. Трябва също така да сте наясно с причините за лупус, за да избегнете потенциални рискови фактори.

Внимание: Информацията в тази статия е само за информационни цели. Ако получите някой от следните симптоми, консултирайте се с Вашия лекар.

стъпки

Симптоми на лупус

Проверете дали имате обрив от пеперудни крила по лицето си.Средно 30 процента от хората с лупус развиват характерен обрив по лицето си, който често се описва като оформен като пеперуда или ухапване от вълк. Обривът покрива бузите и носа и понякога се простира чак до очите.

• Проверете също за дисковидни обриви по лицето, скалпа и шията. Този обрив се появява като червени, повдигнати петна и може да бъде толкова тежък, че да остави белези.
• Обърнете специално внимание на обривите, които се появяват или влошават при излагане на слънчева светлина. Чувствителността към естествено или изкуствено ултравиолетово лъчение може да причини обрив по осветените от слънцето области на тялото и да влоши пеперудения обрив по лицето. Този обрив е по-обилен и се появява по-бързо, отколкото при обикновено слънчево изгаряне.

1. Проверете за язви в устната и носната кухина.Ако често имате язви по небцето, ъглите на устата, венците или носа, това е друг тревожен знак. Обърнете специално внимание на безболезнените рани. Обикновено при лупус раните в устата и носа не болят.

   • Фоточувствителността на язвите, тоест тяхното влошаване при излагане на слънчева светлина, е друг признак на лупус.

2. Потърсете признаци на възпаление.Хората с лупус често изпитват възпаление на ставите, белите дробове и тъканите около сърцето (перикардната торбичка). Обикновено съответните кръвоносни съдове. Възпалението може да се разпознае чрез подуване на стъпалата, краката, дланите и очите.

   Обърнете внимание на бъбречната си функция.Въпреки че е трудно да се оцени състоянието на бъбреците у дома, все пак може да се направи въз основа на някои признаци. Ако лупусът причинява бъбреците ви да не могат да филтрират урината, краката ви може да се подуят. Освен това развитието на бъбречна недостатъчност може да бъде придружено от гадене и слабост.

   Погледнете по-отблизо възможните проблеми с мозъка и нервната система.Лупусът може да засегне нервната система. Някои симптоми, като тревожност, главоболие и проблеми със зрението, се наблюдават и при много други заболявания. Въпреки това, лупусът може да причини много сериозни симптоми като гърчове и промени в личността.

   • Въпреки че лупусът често е придружен от главоболие, тази болка е много трудна за идентифициране на заболяването. Главоболието е често срещан симптом и може да бъде причинено от различни причини.

3. Вижте дали се чувствате уморени по-често от обикновено.Силната умора е друг признак на лупус. Въпреки че усещането за умора може да има различни причини, често тези причини са свързани с лупус. Ако умората е придружена от треска, това е друг признак на лупус.

   Потърсете други необичайни знаци.Когато са изложени на студ, пръстите на ръцете и краката могат да променят цвета си (да станат бели или сини). Това явление се нарича болест на Рейно и често придружава лупус. Може също да се появят сухота в очите и затруднено дишане. Ако всички тези симптоми се появят едновременно, може да имате лупус.

   Научете за тестове, които използват техники за изображения.Ако Вашият лекар подозира, че лупус може да засегне белите Ви дробове или сърцето, той може да назначи тест, за да види вътрешни органи. За да разберете здравето на белите си дробове, може да бъдете насочени за стандартна рентгенова снимка на гръдния кош, докато ехокардиограмата ще даде представа за здравето на сърцето ви.

   • Рентгеновата снимка на гръдния кош понякога показва засенчени области в белите дробове, което може да показва натрупване на течност или възпаление.
   • Ехокардиографията използва звукови вълни за измерване на сърдечния ритъм и идентифициране на възможни сърдечни проблеми.

4. Разберете за биопсията.Ако вашият лекар подозира, че лупусът е причинил увреждане на бъбреците, той или тя може да назначи бъбречна биопсия. Ще бъде взета проба от вашата бъбречна тъкан за анализ. Това ще ви позволи да оцените състоянието на бъбреците, степента и вида на увреждането. Биопсията ще помогне на Вашия лекар да определи най-добрите възможности за лечение на лупус.