Causas de neutropenia em crianças. Determinação das causas da neutropenia infantil e seu tratamento. O que o Dr. Komarovsky diz sobre a neutropenia infantil?

Todo mundo sabe que o tecido líquido que se move através dos vasos é o sangue. Normalmente, o conhecimento das pessoas sobre essa substância se limita ao fato de ela ser de cor vermelha, transportar oxigênio e sua perda excessiva ser fatal para o ser humano. Na verdade tudo é mais complicado e o sangue dá muito trabalho funções essenciais devido à sua composição complexa. Um dos elementos da fórmula do sangue são os leucócitos, um grupo separado de células que costuma ser chamado de “sangue branco”. Em geral, a tarefa deste grupo é fornecer proteção imunológica ao organismo. Conseqüentemente, se ocorrer algum tipo de doença sanguínea, a imunidade diminui e, portanto, a pessoa torna-se vulnerável a ambiente. As doenças dos glóbulos brancos geralmente afetam um subconjunto específico de glóbulos brancos. Assim, a neutropenia é uma diminuição do número de neutrófilos (o tipo mais numeroso de leucócitos, cuja tarefa é combater Infecções bacterianas). A doença, principalmente se ocorrer em uma criança, cria uma lacuna nas defesas do organismo e por isso é muito importante detectá-la e eliminá-la a tempo.

Por que ocorre a neutropenia?

O número de neutrófilos no total de leucócitos é o mais significativo - eles representam até 78% desse grupo. São essas células que lutam ativamente contra qualquer tipo de bactéria que tenha entrado no corpo da criança.. As células são produzidas na medula óssea, onde amadurecem ao longo de duas semanas. Entrando na corrente sanguínea, os neutrófilos circulam por 6 horas, tentando detectar o perigo. Se um microrganismo patogênico for identificado, os neutrófilos se ligam a ele e, com a ajuda das substâncias tóxicas liberadas, matam-no e depois o digerem. Com base no exposto, é difícil superestimar a importância dessas células.

Neutrófilos combatem bactérias

O que pode desencadear neutropenia? O número de neutrófilos no sangue diminui quando alguns deles são destruídos, unidos ou o volume de sua produção diminui. Os seguintes fatores podem influenciar a ocorrência de tais condições:

Os médicos consideram a causa mais comum de doenças neutropenia medula óssea(leucemia, síndrome mielodisplásica, mielofibrose, etc.).

• em alguns casos, doenças de outros órgãos também podem provocar neutropenia. Assim, com o hiperesplenismo, o baço aumenta de tamanho e morre demais nele. um grande número de células sanguíneas. Várias doenças pancreáticas também podem causar isso.

Muito ponto importante– é necessário estabelecer claramente o tipo de doença, pois disso dependerá não só o estilo de tratamento, mas também a sua necessidade geral. Conhecer a causa raiz da doença ajudará nisso. Assim, distinguem-se os seguintes formulários:

• neutropenia cíclica implica flutuações constantes no número de neutrófilos. Assim, o estado de número reduzido dessas células costuma durar até 10 dias, após os quais os indicadores se estabilizam. Devido a essas reduções temporárias na intensidade da função protetora do corpo, ocorrem processos bacterianos com muita frequência;

• tipo febril a doença é uma reação clara aos efeitos tóxicos negativos no corpo de vários medicamentos quimioterápicos, produtos de destruição de células tumorais, etc. A causa mais comum desta forma é a exposição a infecções;
• a última forma da doença - autoimune. A diminuição do número de neutrófilos nesta situação ocorre porque o sistema imunológico passa a identificá-los como agentes estranhos e a combatê-los produzindo anticorpos para destruí-los. Nesse caso, os neutrófilos são completamente destruídos ou ficam juntos - de uma forma ou de outra, eles não conseguem mais desempenhar sua função principal.

Se uma criança com menos de um ano for diagnosticada com isso, não há necessidade de se preocupar muito. Muito provavelmente, esta é uma forma benigna da doença, na qual o número de neutrófilos no sangue flutua constantemente para cima ou para baixo. Freqüentemente, o problema desaparece sem tratamento adicional em três anos. A doença pode ser classificada com base na extensão do dano. A neutropenia é classificada em leve (a concentração de neutrófilos por 1 μl é superior a mil), moderada (o número de neutrófilos é de 500 a mil) e grave (menos de 500).

Sintomas de patologia em crianças

O quadro clínico da doença difere em diferentes pacientes - isso é determinado pelo tipo específico de doença, pela natureza de seu curso e pelo estado geral do corpo. Quanto aos sintomas, não existem diferenças significativas entre as manifestações de neutropenia em adultos e crianças. EM forma leve a doença não apresenta manifestações claras, a única coisa que muda é o aumento da incidência de diversas infecções virais agudas, facilmente tratáveis. A forma moderada leva a recidivas frequentes de ARVI e à formação de focos purulentos (localização - cavidade oral). O resto do curso também costuma ser assintomático. E apenas a forma grave de neutropenia apresenta manifestações sintomáticas claras, a saber:

• sintomas de intoxicação corporal;
• aumento da temperatura corporal;
• casos frequentes formas graves infecções bacterianas e fúngicas;
• focos de lesões necróticas aparecem nas mucosas;
• o risco de desenvolver sepse aumenta.

A forma grave representa ameaça real para a vida da criança - se não for iniciado o tratamento adequado, o risco de morte aumenta drasticamente.

Você também pode descrever os sintomas com base nos tipos de doença e sua causa:

• a forma cíclica se manifesta pela presença temperatura elevada, dores de cabeça e lesões da mucosa oral. As úlceras resultantes geralmente apresentam Forma redonda e não são acompanhados de sinais de cura. Sem tratamento, a doença progride e leva à formação e posterior perda de dentes. A frequência do ciclo é em média 5 dias a cada 3-4 semanas;

• forma febril é um aumento na temperatura, aumento da sudorese e uma sensação geral de fraqueza;

Devido ao pequeno número de neutrófilos, o corpo não é capaz de responder claramente à infecção, por isso muitas vezes não é possível detectar a sua origem, o que torna difícil eliminar a causa raiz da neutropenia.

• a forma autoimune é considerada uma das mais perigosas. Muitas vezes leva a complicações graves na forma de infecções bacterianas.

Sintomas comuns de neutropenia (fotos)

Diagnóstico e tratamento

Além das informações dos pais, das reclamações da própria criança e da avaliação da dinâmica dos parâmetros sanguíneos, estudos adicionais ajudam a determinar esta doença:

• exames de sangue são feitos várias vezes por semana muito tempo(geralmente seis meses) para poder avaliar a dinâmica do número de brancos células sanguíneas;

• a criança também é examinada quanto a uma série de doenças que podem provocar tal problema;
• se houver forma moderada ou grave da doença, é necessária uma punção da medula óssea para exame;
• A história dos familiares também é estudada para identificar possíveis causas do problema na criança.

A primeira coisa que os médicos precisam fazer é eliminar a causa raiz, que na maioria das vezes é uma infecção. O curso do tratamento geralmente inclui antibióticos, vitaminas, medicamentos para restaurar a microflora intestinal e medicamentos que aumentam e restauram a imunidade da criança. Se uma forma grave for diagnosticada com um número extremamente baixo de neutrófilos e ocorrer um sintoma como febre, não se perde tempo em descobrir os motivos e o tratamento ativo começa imediatamente. tratamento antibacteriano(um medicamento é selecionado para combater os patógenos que mais frequentemente levam ao aparecimento de um problema semelhante). Uma vez eliminada a fonte da doença, o estado sanguíneo da criança volta ao normal.

Atenção especial deve ser dada à forma cíclica, por ser crônica. Existem duas táticas principais: administrar medicamentos vários dias antes do início esperado da próxima deterioração e administrar diariamente até que a condição sanguínea se normalize, ou administrar o medicamento em doses menores, mas diariamente de forma contínua. Tais ações ajudam a proporcionar à criança uma qualidade de vida normal. Quando ocorre uma infecção, é necessário tratamento adicional natureza antibacteriana. A ênfase principal, de uma forma ou de outra, está no fortalecimento defesa imunológica para prevenir complicações.

A neutropenia ocorre como uma síndrome ou é diagnosticada como uma doença primária de leucócitos neutrofílicos e/ou seus precursores. O critério para neutropenia em crianças maiores de um ano e adultos é a diminuição do número absoluto de neutrófilos (banda e segmentados) no sangue periférico para 1,5 mil em 1 μl de sangue e abaixo, em crianças do primeiro ano de vida - até 1 mil por 1 μl e menos.

Código CID-10

D70 Agranulocitose

Causas da neutropenia em crianças

As causas da neutropenia são divididas em 3 grupos principais.

• Produção prejudicada de neutrófilos na medula óssea devido a defeitos nas células progenitoras e/ou microambiente ou migração prejudicada de neutrófilos para o sangue periférico - principalmente neutropenia hereditária e síndrome de neutropenia na anemia aplástica.
• Violação da proporção de células circulantes e do pool parietal, acúmulo de neutrófilos em áreas de inflamação - um mecanismo de redistribuição.
• Destruição na corrente sanguínea periférica e em vários órgãos fagócitos - neutropenia imunológica e síndromes hemofagocíticas, sequestro durante infecções, exposição a outros fatores.

Combinações dos fatores etiológicos acima são possíveis. As síndromes de neutropenia são características de muitas doenças do sangue [leucemia aguda, anemia aplástica, síndrome mielodisplásica], tecido conjuntivo, condições de imunodeficiência primária, infecções virais e algumas infecções bacterianas.

Neutropenia cíclica. Doença hereditária autossômica recessiva rara (1-2 casos por 1.000.000 de habitantes). As variantes familiares da neutropenia cíclica têm um tipo de herança dominante e geralmente surgem no primeiro ano de vida. Casos esporádicos ocorrem em qualquer idade.

A base da neutropenia cíclica é uma violação da regulação da granulopoiese com um conteúdo normal, até mesmo aumentado, do fator estimulador de colônias durante o período de recuperação da crise. Em pacientes com neutropenia cíclica, foi descrita uma mutação no gene da elastase neutrofílica, mas em geral o mecanismo de desenvolvimento da neutropenia cíclica é heterogêneo.

Neutropenia crônica determinada geneticamente com liberação prejudicada de neutrófilos da medula óssea (mielocaquexia). Presume-se um modo de herança autossômico recessivo. A neutropenia é causada por 2 defeitos: redução da vida dos neutrófilos, sua apoptose acelerada na medula óssea e diminuição da quimiotaxia. Além disso, a atividade fagocítica dos granulócitos é reduzida. As alterações no mielograma são típicas: a medula óssea é normo ou hipercelular, o número de granulócitos aumenta com uma proporção normal de elementos celulares e predominância de células maduras. Observa-se hipersegmentação dos núcleos dos neutrófilos segmentados da medula óssea e vacuolização do citoplasma, o número de grânulos nele é reduzido. No sangue periférico - leuco e neutropenia em combinação com monocitose e eosinofilia. O teste pirogenal é negativo.

Sintomas de neutropenia em crianças

O quadro clínico da neutropenia é determinado, em primeiro lugar, pela gravidade da neutropenia, e o curso da doença depende da sua causa e forma. A neutropenia leve pode ser assintomática ou os pacientes podem apresentar infecções virais agudas e bacterianas localizadas frequentes que respondem bem a métodos padrão tratamento. As formas moderadas são caracterizadas por recaídas frequentes de lesões localizadas. infecção purulenta e ARVI, infecções orais recorrentes (estomatite, gengivite, doença periodontal). Talvez assintomático, mas com agranulocitose. A neutropenia grave é caracterizada por uma condição grave com intoxicação, febre, infecções bacterianas e fúngicas graves frequentes, lesões necróticas das membranas mucosas, menos frequentemente da pele, pneumonia destrutiva, alto risco de desenvolver sepse e alta mortalidade com tratamento inadequado.

Sintomas clínicos neutropenia crônica determinada geneticamente - infecções bacterianas localizadas recorrentes, incluindo pneumonia, estomatite recorrente, gengivite - aparecem no primeiro ano de vida. No contexto de complicações bacterianas, ocorre leucocitose neutrofílica, que após 2-3 dias é substituída por leucopenia.

Diagnóstico de neutropenia

O diagnóstico de neutropenia é baseado na história médica, avaliação da história familiar, quadro clínico, indicadores de hemograma ao longo do tempo. Pesquisa Adicional que permitem diagnosticar a etiologia e as formas de neutropenia incluem:

• exame clínico de sangue com contagem de plaquetas 2 a 3 vezes por semana durante 6 meses;
• exame de punção de medula óssea para neutropenia grave e moderada; Conforme as indicações, são realizados exames especiais (culturais, citogenéticos, moleculares, etc.).
• determinação dos níveis séricos de imunoglobulina;
• estudo do título de anticorpos antigranulócitos no soro sanguíneo do paciente com determinação de anticorpos antigranulócitos para a membrana e citoplasma de neutrófilos por meio de anticorpos monoclonais - conforme indicações (típico para formas associadas a vírus).

São comuns critério de diagnóstico neutropenia geneticamente determinada - hereditariedade sobrecarregada, quadro clínico manifesto desde os primeiros meses de vida, neutropenia constante ou cíclica (0,2-1,0x10 9 /l neutrófilos) em combinação com monocitose e em metade dos casos - com eosinofilia no sangue periférico. Anticorpos antigranulócitos estão ausentes. As alterações no mielograma são determinadas pela forma da doença. Os métodos biológicos moleculares podem revelar um defeito genético.

O diagnóstico de neutropenia cíclica é documentado pelos resultados de exames de sangue 2 a 3 vezes por semana durante 6 semanas; não é necessário um estudo de mielograma.

Quando uma nova mãe ouve o diagnóstico de neutropenia em relação ao seu bebê, ela fica perdida, pois a doença pertence à categoria das patologias hematopoiéticas. Ainda mais surpreendente para muitos é a conclusão do pediatra, que nega a necessidade de terapia para o bebê. Vejamos o que é neutropenia no início infância, quais são as características de seu curso e tratamento.

A neutropenia é uma doença classificada como condição patológica sistema hematopoiético quando o cérebro produz um pequeno número de glóbulos brancos - neutrófilos. Eles amadurecem em 2 semanas, após as quais viajam pelos próximos 6 dias. veias de sangue em busca de antígenos, agentes estranhos - agentes infecciosos e vírus.

Ou seja, os neutrófilos estão diretamente relacionados à defesa imunológica do organismo, portanto, se houver falta deles no sangue, a pessoa fica minimamente protegida de doenças virais, fúngicas e infecciosas. Esta condição se manifesta pela frequente deterioração do bem-estar do paciente.

Às vezes, a falta de glóbulos brancos não se deve a uma interrupção na sua produção no cérebro, mas à sua destruição por anticorpos e à morte rápida. Quanto menos células neutrófilos no sangue, maior imunidade mais fraca criança e maior chance de contrair uma infecção.

A neutropenia é diagnosticada em uma criança se o número de glóbulos brancos - neutrófilos - for inferior a 1.000 U em 1 μl do sangue testado. Depois de um ano, o nível mínimo de sua proporção normal no sangue aumenta para 1.500 unidades.

Causas

Em alguns casos, a neutropenia é classificada como uma anomalia separada do sistema hematopoiético. A doença pode se desenvolver em uma criança como consequência de uma patologia sanguínea ou no contexto de outras anormalidades. As principais razões para esta condição incluem:

1. Um desequilíbrio no número de neutrófilos circulantes e um mau funcionamento na quantidade do pool parietal. Também é observada neutropenia redistributiva, quando os glóbulos brancos estão localizados no local da inflamação, causando sua estagnação.
2. Processos patológicos no ramo periférico da hematopoiese, quando se observa rápida necrose de células recém-produzidas.
3. Falha na produção de glóbulos brancos na medula óssea, consequência de defeito no material que antecede esse processo.

Outros fatores que provocam a doença incluem:

• curso complicado de infecção bacteriana e infecções virais(herpes, rubéola, HIV, vírus Epstein-Barr, gripe, sarampo);
• doenças da medula óssea;
• o hiperesplenismo é uma patologia associada ao aumento excessivo do baço, devido ao qual os neutrófilos morrem ativamente;
• tomar um grupo de medicamentos (analgésicos, anticonvulsivantes);
• doenças do sangue ( leucemia aguda, anemia aplástica e síndrome de mielodisplatia) e tecidos conjuntivos;
• imunodeficiências (imunodeficiência geral variável, Ig M ligada ao X, agamaglobulinemia ligada ao X);
• avitaminose.

EM em casos raros A causa diagnosticada de neutropenia em bebês é a disfunção pancreática, que se desenvolve no contexto da síndrome de Shwachman-Diamond-Oski.

Sintomas

O curso da doença sempre tem várias manifestações, uma vez que é impossível prever com precisão a reação do organismo aos efeitos de agentes patogênicos aos quais o fraco sistema imunológico do bebê não consegue resistir. Portanto, só é possível descrever em termos gerais os sintomas da neutropenia, que são classificados de acordo com as causas de ocorrência e a forma de seu curso:

• o curso leve da doença em bebês pode não se manifestar externamente, e a neutropenia é diagnosticada somente após exame do hemograma após infecções virais respiratórias agudas frequentes e prolongadas que são prolongadas com complicações bacterianas. Nos casos com infecção localizada o tratamento ocorre rapidamente, o quadro não é perigoso para a saúde do bebê;
• A gravidade moderada da neutropenia é caracterizada por infecções virais respiratórias agudas frequentes, recidivas de infecção purulenta e úlceras nas membranas mucosas. Exceto manifestações semelhantes, a doença pode não se fazer mais sentir, mas nesta fase a agranulocitose também pode ser detectada quando, junto com os neutrófilos, declínio geral leucócitos e granulócitos. Possíveis sinais de choque infeccioso-tóxico;
• neutropenia grave é acompanhada por seguintes sintomas: intoxicação corporal, febre, doenças infecciosas frequentes, lesões de pele e mucosas, úlceras ao redor ânus, recidivas de pneumonia, complicações purulentas-destrutivas nas regiões abdominal, torácica e cavidades orais. Esta fase é perigosa devido à possibilidade de morte em caso de falha prolongada da terapia.

Bebês que sofrem da síndrome de Shwachman-Diamond-Oski são suscetíveis ao atraso no desenvolvimento físico e mental.

O pediatra Evgeniy Komarovsky diz que você deve ter cuidado se seu bebê tiver ocorrência frequente sinusite, pneumonia, febre, estomatite e linfadenite. A combinação dessas doenças de forma recorrente é a manifestação inicial da neutropenia em crianças.

Hereditariedade

Mais comum entre bebês forma hereditária neutropenia, que se refere a doenças primárias sangue. Nesse caso, a patologia é detectada em laboratório nos primeiros meses de vida do recém-nascido, quando o cérebro não produz neutrófilos suficientes para manter a defesa imunológica normal. A neutropenia hereditária apresenta diversas formas.

Síndrome de Kostman

É caracterizada pela transmissão dos pais de um gene defeituoso que afeta negativamente a atividade da medula óssea. Mas existem casos conhecidos de doenças em que um gene patologicamente desenvolvido surgiu independentemente da hereditariedade.

Desde o nascimento, os bebés sofrem frequentemente de infecções bacterianas recorrentes; a sua imunidade requer apoio constante. A síndrome de Kostman caracteriza conteúdo reduzido neutrófilos no sangue - menos de 300 U por 1 μl de sangue. Essas crianças recebem terapia de manutenção vitalícia baseada na administração subcutânea diária de fatores estimuladores de colônias. Eles provocam um aumento na produção de glóbulos brancos pela medula óssea.

Crianças com a forma descrita da doença têm maior tendência a desenvolver outras doenças do sangue, em particular leucemia. Se a terapia de estimulação de colônias for ineficaz, é prescrito à criança um transplante de medula óssea após os 12 anos de idade.

Mielocaquexia

É uma forma de neutropenia hereditária, quando os glóbulos brancos não conseguem sair ativamente do canal da medula óssea, o que provoca uma diminuição na sua produção. É detectada em laboratório no primeiro ano de vida, quando se observa aumento da produção de monócitos no sangue testado em um contexto de número reduzido de neutrófilos. Estas últimas são células sanguíneas que desempenham uma função protetora no corpo e aumentam quando ocorre inflamação ou infecção no corpo. Esses pacientes correm o risco de desenvolver leucocitose, uma doença sanguínea que progride rapidamente para estágios mais graves.

Neutropenia cíclica

Ocorre com menos frequência do que outras formas de neutropenia hereditária. Característica distintiva Há uma exacerbação intermediária, quando é possível distinguir um prazo claro para os períodos entre ataques e crises.

A crise neutropênica ocorre repentinamente com declínio acentuado glóbulos brancos no sangue, localização manifestações infecciosas, muitas vezes com conteúdo purulento. Dura de 3 a 9 dias, após os quais a condição da criança também se normaliza drasticamente. O período entre as exacerbações pode variar de 2 a 14 semanas.

O tratamento desta forma da doença se resume à introdução de fatores estimuladores de colônias 2 dias antes do esperado reinício da crise.

Neutropenia crônica benigna

Esta é uma patologia sanguínea observada em crianças desde o nascimento até os dois anos de idade, após o que a doença desaparece por si mesma, sem o uso de terapia adicional. Na neutropenia benigna, apenas uma diminuição quantitativa de neutrófilos é detectada no sangue, outras patologias não são detectadas. Essas crianças são cadastradas e acompanhadas constantemente por pediatra, hematologista, neonatologista e alergista-imunologista.

Esta forma da doença está associada apenas à imperfeição do sistema hematopoiético e de seus tecidos. A condição não representa ameaça à saúde do bebê e não afeta o desenvolvimento físico ou psicomotor da criança.

Especial terapia medicamentosa não exige, apenas medicamentos antivirais e antibacterianos são usados ​​por razões médicas em doses normais.

Neutropenia febril

É extremamente raro em bebês, mas representa um curso grave da doença no contexto de uma diminuição pronunciada dos glóbulos brancos no sangue periférico. Caracterizado pelos seguintes sintomas:

• febre;
• temperatura corporal acima de 38 graus;
• declínio pressão arterial(em particular, sistólico);
• aumento da sudorese;
• calafrios intensos;
• aumento da frequência cardíaca.

Devido à resposta imunológica reduzida do corpo, não é possível Estágios iniciais encontrar a verdadeira fonte da infecção. Com curso prolongado, o paciente desenvolve focos purulentos de vários locais (mucosas, pele, órgãos internos).

No tratamento da neutropenia febril, são recomendados regimes de tratamento combinados, que, dependendo do agente causador, podem incluir:

1. Medicamentos antibacterianos administrados por via intravenosa ou intramuscular.
2. Medicamentos antimicrobianos.
3. Se não houver dinâmica positiva após a aplicação dos dois primeiros pontos, a terapia antifúngica é prescrita por via intravenosa.
4. A administração de plasma hiperimune em combinação com transfusão de massa de granulócitos é indicada para prevenção de complicações e alívio geral da doença.

Tratamento

A escolha do método de tratamento depende de uma combinação dos seguintes fatores:

• gravidade da doença;
• estado do paciente;
• presença de complicações;
• a natureza do agente causador da infecção ou doença bacteriana.

A decisão sobre a necessidade de internação é tomada individualmente com base na gravidade da neutropenia. Se a situação se complicar, o paciente é monitorado 24 horas por dia em regime ambulatorial e é alocada uma sala separada onde são realizados regularmente tratamentos ultravioleta e antibacterianos.

Após analisar o estado do paciente, ele é prescrito tratamento complexo, que pode conter terapia antibacteriana, imunoestimulante e medicamentos antifúngicos, introdução de fatores estimuladores de colônias. Em casos raros, quando os neutrófilos são destruídos no baço de um paciente, é indicada uma esplenectomia. Se a terapia combinada for ineficaz por um longo período de tempo, é prescrito o transplante de medula óssea.

A neutropenia em crianças pequenas é uma doença grave que requer imunoestimulação constante e combate a vírus e infecções. Mas no caso de uma forma benigna da doença, não se preocupe muito: ela desaparecerá sozinha por volta dos dois anos, sem afetar a saúde e o desenvolvimento futuros da criança.

é um grupo de doenças geneticamente determinadas que se caracterizam por uma diminuição do nível de leucócitos neutrófilos abaixo de 1.500/μl, e em crianças menores de 1 ano de idade - abaixo de 1.000/μl. Clinicamente, isso se manifesta por infecções bacterianas parciais e atraso no desenvolvimento psicofísico. O sinal mais comum de neutropenia congênita é gengivite e estomatite frequentes. O diagnóstico é feito com base no histórico médico, dados de exames, exames de sangue gerais e mielograma. As táticas de tratamento dependem da forma da patologia. Para estimular a síntese de granulócitos neutrófilos, é utilizado o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF).

informações gerais

A neutropenia congênita é um grupo de patologias hereditárias que são transmitidas de forma autossômica dominante ou autossômica recessiva e se manifestam pela diminuição do número de neutrófilos no sangue periférico. Todas as doenças incluídas neste grupo foram descritas no século XX: síndrome de Kostman - em 1956, neutropenia benigna familiar - em 1939, neutropenia cíclica - em 1910, síndrome dos leucócitos preguiçosos - em 1964. Essas patologias são raras. A prevalência varia de 1-2:100.000 a 1 caso por 1 milhão de crianças. A neutropenia congênita afeta meninos e meninas com igual frequência. O prognóstico depende da forma da doença: na síndrome de Kostman a mortalidade chega a 97-100%, enquanto na neutropenia benigna familiar o desfecho costuma ser favorável.

Causas da neutropenia congênita

As neutropenias congênitas são doenças geneticamente determinadas que são herdadas de forma autossômica dominante ou autossômica recessiva. A síndrome de Kostman se manifesta por uma mutação no gene ELA2, localizado em 19p13.3. Este gene codifica a enzima elastase de neutrófilos. Seu papel exato é desconhecido, mas muito provavelmente, quando está defeituoso nos neutrófilos, o processo de apoptose começa na medula óssea. Menos frequentemente esta patologia pode ser causada por defeitos nos genes GFII e 6-CSFR, que codificam o fator de ativação da elastase de neutrófilos e receptores para o fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos. A neutropenia congênita cíclica também se desenvolve no contexto de uma mutação ELA2, porém a apoptose nesta forma é menos intensa, o que garante uma deficiência menos pronunciada de neutrófilos. Essas duas formas de neutropenia congênita são herdadas de forma autossômica recessiva.

A síndrome dos “leucócitos preguiçosos” ocorre no contexto de uma interrupção no processo de saída dos granulócitos da medula óssea para a circulação sistêmica. A patogênese desta forma de neutropenia congênita é baseada em uma mutação da proteína que codifica membrana celular neutrófilos, bem como sua apoptose acelerada. Com a neutropenia benigna familiar em crianças, o processo de diferenciação dos granulócitos na medula óssea é interrompido - os neutrófilos permanecem no estágio de metamielócitos. Há também linha inteira síndromes congênitas, uma das manifestações é a diminuição do número de leucócitos neutrófilos. Estes incluem síndrome de hiper-IgM, disgenesia reticular, síndrome de Chediak-Higashi, síndrome de Shwachman-Diamond, Barth, etc.

Classificação da neutropenia congênita

Na pediatria, a neutropenia é dividida em formas congênita e adquirida. Os congênitos incluem:

• Síndrome de Kostman. A doença é baseada na apoptose precoce e na ausência de formas maduras de leucócitos neutrofílicos no sangue periférico. Na medula óssea, são detectadas células em proliferação que levam aos mielócitos. Caracteriza-se por quadro clínico grave já nos primeiros meses de vida.
• Neutropenia cíclica. Essa forma de neutropenia congênita se manifesta por granulocitopoiese insuficiente, de natureza repetitiva. Os sintomas clínicos ocorrem concomitantemente com episódios de agranulocitose.
• Neutropenia benigna familiar. Esta forma de neutropenia congênita é baseada na maturação prejudicada dos granulócitos neutrófilos. Clinicamente manifestado raramente. Não requer tratamento específico.
• Síndrome dos glóbulos brancos preguiçosos. A essência da doença é uma violação da quimiotaxia dos neutrófilos. Manifesta-se como doenças inflamatórias frequentes desde a infância.

Sintomas de neutropenia congênita

Imagens clínicas várias formas a neutropenia congênita tem aspectos comuns e certas diferenças. Em todos os tipos, ocorrem frequentemente doenças inflamatóriasórgãos em contato próximo com ambiente externo e mais sensível ao enfraquecimento sistema imunológico. Estes incluem a pele, mucosa oral, árvore traqueobrônquica, pulmões, ouvido externo e médio. Além disso, as síndromes astenovegetativas e de intoxicação estão quase sempre presentes. Contudo, a idade em que a neutropenia congénita se manifesta e a frequência e gravidade das exacerbações podem variar significativamente.

A síndrome de Kostman é caracterizada por sintomas graves já nos primeiros meses de vida da criança. Sinais primários– febre de etiologia desconhecida, doenças bacterianas frequentes da pele e gordura subcutânea (furúnculos, flegmão). Essas crianças curam lentamente feridas umbilicais, a onfalite é difícil de tratar. Pode haver um atraso no desenvolvimento mental e físico. A hepatoesplenomegalia e a linfadenopatia desenvolvem-se gradualmente. Sinal característico neutropenia congênita – danos às membranas mucosas da boca e gengivas (gengivite e estomatite). Na síndrome de Kostman também são observados pneumonia recorrente, abscessos pulmonares, cistite, otite, uretrite, pielonefrite, gastroduodenite, paraproctite, peritonite, etc.. Todas essas patologias são propensas à generalização, o que sem tratamento precoce leva ao desenvolvimento de sepse e morte.

A neutropenia cíclica aparece antes de 1 ano de idade. Também caracterizada por lesões cutâneas, ouvido externo, membranas mucosas da boca e gengivas. Uma característica típica desta forma de neutropenia congênita é a frequência de recidivas. As exacerbações podem ocorrer a cada 14-49 dias, geralmente a cada 3 semanas. EM Casos severos, especialmente quando infectado com microflora anaeróbica, desenvolvem-se complicações graves na forma de peritonite e sepse, mas sua probabilidade é muito menor do que na síndrome de Kostman. Com a idade, a frequência e a gravidade das recaídas diminuem.

A neutropenia benigna familiar se manifesta entre 2-3 meses e 1 ano de idade. O quadro clínico desta neutropenia congênita é dominado por raras gengivite e estomatite, furunculose. Otites e lesões pulmonares são ainda menos comuns. As doenças listadas, via de regra, ocorrem de forma leve, o estado geral da criança é pouco afetado. O quadro clínico da síndrome dos “leucócitos preguiçosos” é observado já nos primeiros meses de vida. Na maioria das vezes, os pacientes são diagnosticados com lesões bacterianas da parte superior trato respiratório(laringite, faringite, traqueíte), pneumonia, gengivite e estomatite.

Diagnóstico de neutropenia congênita

O diagnóstico da neutropenia congênita baseia-se na coleta de dados anamnésicos, exame físico, exames laboratoriais e estudos instrumentais. A partir do histórico médico, um pediatra ou neonatologista deve estabelecer a presença de tal doenças hereditárias dos pais ou outros parentes. O exame físico pode revelar atraso leve no desenvolvimento, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia. À medida que as complicações bacterianas se desenvolvem, outras alterações específicas serão detectadas.

A base para o diagnóstico de neutropenia congênita é análise geral sangue e mielograma. O hemograma determina diminuição do nível de leucócitos abaixo de 4,5x109/l, e granulócitos neutrófilos - para 1000/μl e inferior em bebês e até 1.500/μl e menos em crianças com mais de 1 ano de idade. A neutropenia congênita é quase sempre acompanhada de monocitose e eosinofilia. Dependendo da forma, o nível de neutrófilos pode variar, assim como alterações na medula óssea durante a punção. No mielograma com síndrome de Kostman, apenas são detectadas células precursoras de neutrófilos - mieloblastos, promielócitos, mielócitos.

A neutropenia cíclica também se manifesta pela ausência de formas maduras, mas com testes repetidos leucocitose pode ser detectada. O mielograma na neutropenia benigna familiar é caracterizado por um grande número de metamielócitos e uma deficiência de neutrófilos maduros. A síndrome dos “leucócitos preguiçosos” se manifesta pela saturação excessiva da medula óssea com células em todos os estágios de diferenciação, inclusive maduras. Outras alterações nos exames laboratoriais ou instrumentais são consistentes com complicações da neutropenia congênita.

Tratamento da neutropenia congênita

O tratamento da neutropenia congênita depende da forma da patologia. A base da terapia é o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF). Esta droga hormonal estimula a síntese e diferenciação de granulócitos neutrófilos na medula óssea. Na síndrome de Kostman e na ausência de mutação genética, o G-CSF é usado por toda a vida. Além disso, com esta forma de neutropenia congênita, pode ser realizado um transplante de medula óssea. Na neutropenia cíclica, o G-CSF é prescrito 2 a 3 dias antes do desenvolvimento da agranulocitose. A neutropenia familiar benigna e a síndrome dos leucócitos preguiçosos geralmente não requerem o uso de G-CSF, exceto nas formas graves.

Com o desenvolvimento de complicações bacterianas no contexto da neutropenia congênita, é realizada terapia antibacteriana massiva. Geralmente são prescritos antibióticos ampla variedade ações – cefalosporinas da geração III-IV, macrolídeos. Em casos graves, podem ser utilizadas imunoglobulinas intravenosas. Se necessário, é realizada terapia de desintoxicação e utilizados medicamentos sintomáticos conforme as indicações.

Previsão e prevenção da neutropenia congênita

O prognóstico para diferentes formas de neutropenia congênita varia. Na síndrome de Kostman, a maioria das crianças morre de complicações bacterianas graves e resistentes ao tratamento durante os primeiros meses de vida. A neutropenia cíclica e a síndrome dos leucócitos preguiçosos têm um prognóstico mais favorável - morte possível apenas com variantes graves do curso e ausência diagnóstico oportuno. A neutropenia benigna familiar, na maioria dos casos, não leva à morte da criança - com a idade, o número de neutrófilos aumenta e a imunidade se estabiliza.

Não há prevenção específica da neutropenia congênita. As medidas preventivas inespecíficas incluem a avaliação do risco de desenvolver mutações genéticas em uma criança antes mesmo do nascimento, por meio de aconselhamento genético médico. Este exame pode ser realizado por um geneticista em centros especializados. Já as gestantes são submetidas à cordocentese, amniocentese, placento ou coriocentese seguida de cariótipo. Para prevenir mutações espontâneas, que também podem ser acompanhadas de neutropenia congênita, o efeito de todos os fatores teratogênicos no feto deve ser completamente eliminado durante a gravidez. Estes incluem álcool, drogas, produtos de tabaco, produtos químicos, radiação ionizante, alguns medicamentos, etc.

Se o meu filho tiver neutropenia, isso significa que ele está indefeso contra bactérias patogénicas?

Certamente não dessa forma. Normalmente temos neutrófilos “amplos”. Se o seu número cair abaixo do normal, mas não para números críticos (não inferiores a 100 células/μl), o risco de infecções bacterianas da criança aumenta. Mas isto não significa que este risco se concretize necessariamente.

No entanto, é claro, o pediatra terá isso em mente caso doença infecciosa criança e prescrever antibióticos mais cedo e mais ativamente do que outras crianças.

E se o número de neutrófilos estiver abaixo de 100 células/µl?

É muito perigoso. Essas crianças exigem controle especial e isolamento de qualquer infecção. Mas mesmo com números tão baixos, se a criança estiver aparentemente saudável, ela não necessita de antibioticoterapia profilática ou outras medidas agressivas. Na grande maioria dos casos, a neutropenia grave dura apenas alguns dias ou semanas, depois os números aumentam novamente, sem qualquer tratamento.

Como posso ajudar meu filho, como acelerar o aumento dos níveis de neutrófilos?

Sem chance. Isto é, claro, existem medicamentos que aumentam o número de neutrófilos, mas são prescritos apenas por um hematologista e apenas para as doenças que chamamos acima de “com muito menos frequência”.

A neutropenia benigna autoimune comum, ou, digamos, neutropenia cíclica, não requer tratamento algum. A neutropenia induzida por medicamentos requer apenas a interrupção do medicamento que a causou.

Mas por que não prescrever ainda um medicamento para aumentar os neutrófilos, já que uma criança com neutropenia apresenta alto risco de infecções bacterianas?

Remédios não são doces. O médico parte do fato de que qualquer tratamento é prejudicial. Se o dano do tratamento for maior que o dano da espera vigilante, o tratamento não será prescrito. A neutropenia benigna é um exemplo clássico disso. Então geralmente esperamos e observamos, e isso é o suficiente, e tudo vai embora por conta própria.

Agora, se o hematologista confirmar que a criança tem doença grave manifestada por neutropenia, por exemplo, síndrome de Kostmann, então tratamento específico será justificado, será inevitável e vitalício.

Os métodos tradicionais ajudam na neutropenia? Homeopatia? Acupuntura?

O que é agranulocitose e como está relacionada à neutropenia?

Granulócitos são glóbulos brancos que, quando corados ao microscópio, apresentam uma aparência “granular” ou “granular” quando visualizados. Todos os leucócitos são divididos em granulócitos e agranulócitos (aqueles com e sem “grânulos”). Os granulócitos incluem não apenas neutrófilos, mas também basófilos e eosinófilos (veja o “antigo” formulário de análise de hemograma acima).

Agranulocitose é diagnosticada se total granulócitos no sangue não excede 100 células/μl (de acordo com outras fontes - 500 células/μl). Agranulocitose - condição perigosa, e requer necessariamente consulta com um hematologista.

Fizemos hemograma na criança antes da vacinação agendada, o pediatra detectou neutropenia e, com base nisso, adiou a vacinação da criança. Está correto?

Esta questão não pode ser respondida brevemente.

Em primeiro lugar, notamos que fazer o teste antes da vacinação é completamente inútil e até prejudicial. Por exemplo, é prejudicial doar urina para cultura em uma criança que não apresenta sintomas. Como existe bacteriúria assintomática, e mesmo que a urocultura mostre que a urina não é estéril, isso não exigirá tratamento.

Porém, a liberação de bactérias na urina vai alarmar os pais, e eles, e às vezes até o médico, vão começar a “coçar” para dar um antibiótico à criança - o que do ponto de vista Medicina moderna completamente inútil. Portanto, na moderna recomendações internacionais Os médicos estão proibidos de aplicar cultura de urina a uma criança que não apresente sintomas de ITU.

O mesmo vale para testes antes da vacinação. Se a criança exteriormente saudável, então ele não precisa fazer exames - nada será revelado que possa atrasar a imunização, mas poderá ser revelado algo que causará ansiedade, ou mesmo exames ou tratamentos adicionais irracionais. Portanto, não há necessidade de fazer exames antes da vacinação, basta o exame do pediatra.

Outro argumento contra a realização de testes sem indicação: os testes às vezes são feitos de forma incorreta. E então certamente causam preocupação sem causa e tratamento irracional.

Bem, uma última coisa sobre isso: você deve saber que não existem ordens que exijam que você faça algum exame ou consulte um médico (exceto um pediatra) antes da vacinação. A prática generalizada de “passar no OBC, OAM e consultar um neurologista antes da vacinação” é um resseguro desnecessário, ou uma tradição local infundada, ou uma extorsão total de dinheiro do paciente.

Agora vamos direto ao ponto.

Do ponto de vista da medicina baseada em evidências, geralmente reconhecido abordagens modernas, neutropenia leve e gravidade moderada- não é motivo para atrasar a imunização. No certas condições O médico só pode atrasar a administração de vacinas vivas, como a tríplice viral (sarampo + caxumba + rubéola).

Do ponto de vista da medicina russa, tudo é diferente. Existe a opinião de que a neutropenia abaixo de 800 células/µl é uma contra-indicação temporária à vacinação. Esta opinião vagueia de livro em livro, de artigo em artigo, por exemplo:

As vacinações preventivas são realizadas de acordo com a idade, quando o número absoluto de neutrófilos é superior a 800 em 1 μl ().

A vacinação de crianças menores de um ano com CDNV é possível quando o nível de neutrófilos está acima de 800 células em 1 μl, para crianças maiores de um ano - pelo menos 1000 células em 1 μl ().

5.9. É ilegal recusar a vacinação de uma criança sem quadro clínico adequado, que tenha demonstrado desvios nos indicadores do estado imunológico que não atinjam níveis característicos de um estado específico de imunodeficiência. Uma ligeira diminuição nos níveis de imunoglobulinas séricas, alterações na proporção de subpopulações de linfócitos, uma diminuição no número de células T, etc. surgem naturalmente quando várias doenças e condições sem atingir níveis-limite e não acompanhados de medidas adequadas manifestações clínicas. Estas condições não devem ser identificadas com imunodeficiências, seu significado patológico não foi comprovado; na maioria das vezes refletem flutuações cíclicas de parâmetros imunológicos muito dinâmicos durante a doença e a convalescença.

O que posso dizer?

Não é nenhum segredo que a medicina russa está cada vez mais atrasada em relação à medicina dos países desenvolvidos. Não é nenhum segredo que legalmente um médico na Rússia quase não tem proteção contra um paciente indignado. O resultado de tudo isso é a “abordagem de resseguro crônico” dos nossos médicos.

Se o médico não vacinar seu filho por causa da neutropenia, isso não o ameaçará de nada, pelo menos. E no mínimo você vai até considerá-lo um excelente médico, dizendo que outros vacinariam, mas esse com " abordagem individual", fica imediatamente claro que ele se preocupa com as crianças e não vacina para se exibir. Mesmo que essa criança, digamos, contraia tosse convulsa devido ao fato de a vacinação DTP ter sido adiada devido à neutropenia, o médico não fará nada. Ele se referirá a artigos “científicos”, onde se diz “abaixo de 800 - não vacine” e nenhum advogado encontrará defeito nisso.

Mas se um médico vacinar o seu filho, então, num conjunto infeliz de circunstâncias, apesar da ordem acima mencionada, ele corre o risco de permanecer um caso extremo. Vá e prove depois que não foi por causa da vacinação que a criança desenvolveu agranulocitose, embora no momento da vacinação a neutropenia fosse completamente inofensiva. Você entende que escolha um médico enfrenta? Então, o que você acha que deveria fazê-lo correr riscos?

Portanto, procure outro médico que seja mais corajoso, confie em você e não adie a vacinação “por precaução”. Ou aceite e espere que os neutrófilos ultrapassem 800 células.

Onde posso obter mais informações sobre esse assunto?

Acima havia alguns links para o site emedicine.com; eles fornecem informações bastante abrangentes, suficientes até para um médico. Além disso, você pode ler, por exemplo, isto:

O artigo está em inglês, então gostaria de traduzir alguns dos parágrafos mais interessantes para pessoas que não falam língua Inglesa tradução:

Em crianças com neutropenia, é importante observar higiene diária cavidade oral e consulte regularmente um dentista para exames preventivos, especialmente nas formas crônicas e de longa duração de neutropenia. Isto evitará doenças crônicas gengivas ou infecção dentária.

Também importante bom cuidado cuidados com a pele e tratamento anti-séptico rápido de cortes superficiais, escoriações e quaisquer danos pele. A vacinação de crianças com neutropenia não só é possível, como também é mais importante do que para crianças normais. O calendário de vacinação não muda de forma alguma se a neutropenia não estiver associada à síndrome de imunodeficiência.

Crianças com função prejudicada dos linfócitos T ou B não devem receber vacinas vivas ou atenuadas.

Frequentar o jardim de infância ou a escola não é contraindicado para a maioria das crianças com neutropenia leve a moderada, embora o contato com crianças que estejam claramente doentes deva ser evitado. Crianças com neutropenia grave ou história de infecções bacterianas graves associadas à neutropenia necessitam de isolamento para evitar exposição a agentes infecciosos.

Em vez de um pós-escrito. Concluindo nosso artigo, enfatizamos mais uma vez: se seu filho tiver neutropenia, não entre em pânico. Os médicos têm um ditado " doenças raras- são raros." Mantenha o controle do pulso, monitore o fluxo sanguíneo nos intervalos recomendados pelo médico, discuta com o médico os medicamentos que a criança está tomando e recuse os medicamentos que o médico considera suspeitos em termos da causa da neutropenia Isso provavelmente será suficiente.

Na prática pediátrica, crianças pequenas com neutropenia são encontradas mensalmente. Ao mesmo tempo, os pediatras veem apenas algumas causas malignas de neutropenia ao longo da vida. Por exemplo, atendi um paciente com síndrome de Kostmann uma vez na vida, e há centenas de crianças sem nenhum sintoma da doença, mas com neutropenia no hemograma.

Havia crianças com 400 células/μL e até 120 células/μL de neutrófilos. Observamos que às vezes eles adiaram a vacinação, recuperaram em 2 a 5 meses e continuaram a ser vacinados e a viver como viviam. Nem sempre o encaminhei para um hematologista. Porque na maioria das vezes é uma condição completamente inofensiva que desaparece por conta própria.