Uma cicatriz fina no útero após uma cesariana. O curso da gravidez. Cicatriz uterina após SC: características, patologias, complicações durante o parto

A questão indicada no título é relevante hoje para um grande número de mulheres. Em primeiro lugar, dada a elevada percentagem de nascimentos por cesariana, pode-se argumentar que a proporção de gestantes com cicatriz uterina é elevada entre as multíparas. Em segundo lugar, é também importante que as mulheres modernas decidam cada vez mais ter o primeiro filho depois dos 30 anos de idade. Nesse caso, a cicatriz é na maioria das vezes consequência da retirada de nódulos (tumor benigno) do útero, já que cada terceira ou quarta mulher nessa idade é diagnosticada com essa doença. Finalmente, às vezes, uma cicatriz uterina se forma após uma perfuração (perfuração da parede) do útero durante um aborto medicamentoso. Uma mulher com cicatriz uterina pode dar à luz por via vaginal ou a cesariana é inevitável?

O que é uma cicatriz uterina?

O que é uma cicatriz? Vários tipos cirurgia?

No cesariana em partos anterioresÉ importante saber qual incisão foi feita no útero - transversal ou longitudinal. Nas operações eletivas, a cesariana é realizada com incisão transversal no segmento uterino inferior. A cicatriz com essa incisão costuma ser mais completa (as bordas da incisão estão bem alinhadas, fundidas e os músculos do útero podem se mover próxima gravidez e parto) do que com uma incisão longitudinal no útero, que é usada principalmente quando o parto urgente é necessário (sangramento, deficiência aguda de oxigênio do feto, etc.).

Depois miomectomia conservadora(CME é uma operação em que o útero é preservado e apenas os nódulos fibróides são removidos), se for possível remover os nódulos fibróides sem abrir a cavidade uterina com pequenos nódulos localizados superficialmente, a cicatriz é mais completa do que ao abrir a cavidade uterina com nódulos intermusculares com tendência a crescer para a cavidade uterina lateral.

Se perfuração do útero durante um aborto induzido não houve cirurgia ou sutura da área ferida, o que significa que o orifício de perfuração era insignificante e, consequentemente, a cicatriz também era pequena. Para lesões mais extensas, caso seja necessária cirurgia com sutura do orifício de perfuração, é necessário avaliar o estado da cicatriz antes do início da próxima gravidez e durante a mesma.

Que perigos representa uma cicatriz uterina? Claro que, em primeiro lugar, esta é a possibilidade de ruptura uterina ao longo de uma cicatriz antiga, o que pode acontecer se for inferior tanto durante a gravidez como durante o parto.

Como o útero é um órgão muscular, é muito importante saber como a parede uterina cicatriza após qualquer operação, seja cesárea, EMC ou sutura de perfuração no útero. Se ocorrer recuperação completa ou quase completa fibras musculares, então geralmente a cicatriz está completa. Junto com a duração da gravidez e o crescimento do útero, a cicatriz também é capaz de se esticar, é elástica. Se em vez disso tecido muscular Se o tecido conjuntivo predomina na cicatriz, então essa cicatriz é defeituosa e há grande probabilidade de ruptura uterina ao longo da cicatriz nas últimas semanas de gravidez ou durante o parto.

Fatores de risco para ter uma cicatriz

• Os fatores de risco para a formação de uma cicatriz defeituosa no útero são:
• cesárea corporal - incisão ao longo do útero, CME com abertura da cavidade uterina;
• processos inflamatórios no período de recuperação após a cirurgia;
• um curto período (até 2 anos) desde a formação da cicatriz no útero até o início da gravidez;
• abortos, curetagem no pós-operatório antes do início desta gravidez;
• dor na área da cicatriz uterina.

Para que a cicatriz uterina fique completa é necessário aguardar um período de tempo após cesárea, EMC ou perfuração uterina. O período ideal de descanso é de pelo menos 2 anos. Para evitar a curetagem do útero no pós-operatório, a proteção é obrigatória; poderia ser como contracepção hormonal e mecânico (preservativo em combinação com espermicidas). Inscrição antecipada contracepção intrauterina(espiral) não é bem-vindo.

Diagnóstico da condição da cicatriz

Se já se passaram 2 anos desde a cirurgia no útero e você está planejando uma gravidez, é aconselhável certificar-se de que a cicatriz no útero esteja completa antes que a gravidez ocorra.

Em mulheres não grávidas, a consistência da cicatriz uterina é avaliada pelos seguintes métodos:

• Histeroscopia ultrassonográfica(estudo em que um dispositivo óptico é inserido na cavidade uterina, que permite avaliar as paredes do útero); Dessa forma, avalia-se o desenvolvimento e a gravidade do tecido conjuntivo na cicatriz.
• - Exame radiográfico do útero e trompas de Falópio Raio X após inserção na cavidade uterina agente de contraste.

Se não sinais objetivos falha da cicatriz e já se passaram pelo menos 2 anos desde a operação anterior no útero, uma mulher com a consciência tranquila pode engravidar, mas não devemos esquecer que durante a gravidez será necessário monitorar o estado da cicatriz.

Por quais sinais os médicos julgam a inferioridade de uma cicatriz em mulheres grávidas?

• Durante a ultrassonografia, são determinados afinamentos do segmento uterino inferior na área da cicatriz (menos de 3 mm), inclusões densas em quantidade significativa na área da cicatriz, o que indica um componente de tecido conjuntivo na área da cicatriz.
• Quando um obstetra-ginecologista apalpa a área da cicatriz no útero após o deslocamento em direção à cicatriz na pele, o útero geralmente se contrai de maneira uniforme com uma cicatriz completa e de forma desigual com uma cicatriz incompleta, formando depressões na parede anterior do útero . A dor local (local) na área da cicatriz uterina também é determinada.
• Pode ocorrer dor na área da cicatriz pós-operatória. Se uma mulher com cicatriz uterina reclama de dor, é preciso descobrir o que está causando isso. Na maioria das vezes, eles estão associados à ameaça de aborto espontâneo na pelve ou ao estiramento da cicatriz uterina. A dor associada a aderências na pelve desaparece com uma mudança na posição do corpo. Eles não estão associados ao tônus ​​​​do útero e não desaparecem quando se toma antiespasmódicos. A dor associada à ameaça de aborto ocorre quando o útero está tenso, o que a própria mulher grávida sente. Num estado relaxado, essas dores desaparecem. A inferioridade da cicatriz é indicada por dor local na área da cicatriz que não está associada ao tônus ​​​​do útero e não desaparece com o uso de antiespasmódicos.
• Em caso de deficiência cicatricial raios X obtidos após a introdução de um agente de contraste na cavidade uterina, são determinados nichos, alterações nos contornos do útero, etc.
• Cor rosa uma cicatriz durante a histeroscopia indica sua utilidade e consistência, pois indica tecido muscular, e um grande número de inclusões branco, deformações na área da cicatriz fazem pensar em sua inferioridade.

Possíveis complicações

Uma cicatriz no útero pode causar algumas complicações durante a gravidez. Entre eles estão a ameaça de interrupção da gravidez em momentos diferentes (ocorre a cada três gestantes) e a insuficiência placentária quando a placenta está aderida à área da cicatriz pós-operatória. Essa condição surge devido ao fato de a placenta estar fixada não na área de tecido muscular completo, mas na área de tecido cicatricial, uma quantidade insuficiente de oxigênio e nutrientes chega ao feto através dos vasos da placenta. Em 20% das mulheres com cicatriz no útero com placenta fixada na região da cicatriz (principalmente após cesárea), observa-se desnutrição fetal (atrasada em tamanho e não corresponde à idade gestacional). Na maioria das vezes, a desnutrição fetal é observada quando a cicatriz fica mais fina.

Características do parto com cicatriz uterina

Se houver suspeita de cicatriz, a gestante deve ser hospitalizada muito antes do parto, com 34-35 semanas de gestação, e com cicatriz completa - 2-3 semanas antes do próximo parto, para observação, determinação de táticas de manejo do parto (cirurgia ou espontâneo nascimento) e decidir o momento do parto.

Se algum sinal indicar uma cicatriz inferior no útero, não há dúvida de que o parto deve ser operatório - o médico só determina o momento do parto dependendo da condição do feto e da mãe. Com cicatriz completa, o parto espontâneo é permitido se a condição da mãe e do feto for satisfatória, se o canal do parto estiver pronto para o próximo parto (colo do útero maduro) e a gestante concordar com o parto espontâneo.

Se uma cicatriz uterina se formar como resultado de uma cesariana em um parto anterior, as indicações para cirurgia geralmente permanecem as mesmas do parto anterior. Pode ser, por exemplo, uma pelve anatomicamente estreita, deformidades cicatriciais da vagina e do colo do útero, etc. Muitas vezes, há indicações de cirurgia especificamente durante uma determinada gravidez, independentemente de uma cesariana anterior, por exemplo, o feto (neste caso, a extremidade pélvica está localizada na saída do útero), uma pelve clinicamente estreita com um grande feto, etc. Nesses casos, sem dúvida, apesar da consistência da cicatriz, é realizada uma cesariana (seria realizada mesmo que a mulher não tivesse cicatriz no útero).

As indicações absolutas para repetição da cesariana são:

• Cicatriz no útero após cesariana corporal (neste caso está localizada ao longo do corpo do útero).
• Cicatriz após duas ou mais operações.
• Falha na cicatriz, determinada pelos sintomas e dados ultrassonográficos.
• Localização da placenta na área da cicatriz uterina. Se a placenta estiver localizada na área de uma cicatriz pós-operatória, então seus elementos estão profundamente incrustados camada muscularútero, o que aumenta o risco de ruptura uterina quando se contrai e se estica.

O parto espontâneo com cicatriz forte é realizado em hospital obstétrico, onde trabalham 24 horas por dia, altamente qualificados cuidados cirúrgicos, existem serviços de anestesiologia e neonatais. A possibilidade de parto espontâneo é finalmente determinada no final da gravidez. O parto é realizado com monitoramento cardíaco constante (a atividade cardíaca fetal é monitorada para detecção oportuna deficiência de oxigênio feto).

Apenas 30% das mulheres com cicatriz uterina podem se enquadrar neste grupo, pois os 70% restantes apresentam cicatrizes incompetentes, cicatrizes estáveis ​​(que já estavam presentes na primeira cesárea e permaneceram) ou transitórias (surgidas nesta gravidez). E somente com total confiança de que em caso de ameaça de ruptura uterina ou se o útero se romper ao longo da cicatriz, a assistência cirúrgica poderá ser prestada em tempo hábil, dentro de 10-15 minutos, o parto espontâneo poderá ser permitido.

Se as mulheres com uma cicatriz forte no útero durante o parto apresentarem força de trabalho fraca, uma cesariana será realizada.

Muitas vezes as mulheres, após o parto por cesariana, se perguntam: quantas vezes mais você pode dar à luz? Muitas vezes, já durante uma nova cesárea, surge a questão da esterilização (laqueadura tubária), pois o risco de deficiência cicatricial aumenta a cada gravidez. Na maioria das vezes, já na terceira cesariana, é oferecida à mulher a esterilização, mas sem o seu consentimento o médico não tem o direito de tomar tal medida.

Após o parto, se a mulher deu à luz pelo canal vaginal, é obrigatório um exame manual das paredes útero pós-parto para excluir ruptura uterina incompleta ao longo da cicatriz. Esta operação é realizada sob anestesia intravenosa de curto prazo. Obstetra-ginecologista depois tratamento cirúrgico mãos e períneo da puérpera, com uma das mãos em luva estéril entra na cavidade uterina e apalpa as paredes do útero, em nesse caso- com especial cuidado a área da cicatriz pós-operatória no útero. Se for detectado defeito na área da cicatriz, se houver ruptura parcial ou total, é necessária uma cirurgia urgente para suturar a área da ruptura, caso contrário poderá ocorrer sangramento intra-abdominal, ameaçando a vida da mãe.

Ruptura do útero ao longo da cicatriz

Entre todas as rupturas uterinas durante a gravidez e o parto, o lugar de destaque é ocupado pela ruptura uterina ao longo de uma cicatriz antiga. Deve-se enfatizar que as rupturas uterinas na presença de cicatriz geralmente ocorrem sem sintomas pronunciados.

Existem três estágios de ruptura uterina:

1. Ameaça de ruptura uterina- fase em que a integridade do órgão ainda não foi comprometida, mas está prestes a ocorrer uma ruptura. Durante a gravidez, são comuns náuseas, vômitos e dores de estômago, que depois se deslocam para a parte inferior do abdômen, geralmente para a direita. Ao palpar o abdômen e o útero, detecta-se dor na área da cicatriz, às vezes há depressões e irregularidades. Durante o parto, além dos sintomas acima, acrescentam-se distúrbios na atividade contrátil do útero: fraqueza atividade laboral, comportamento inquieto de uma mulher com contrações dolorosas, mas fracas, que são improdutivas e não levam à dilatação do colo do útero.
2. O início da ruptura uterina ao longo da cicatriz. Durante a gravidez, forma-se um hematoma (acúmulo de sangue) na área da ruptura como resultado de hemorragia interna. Também pode haver sangramento externo do trato genital. Caracterizada por náuseas, vômitos, tonturas, dor na área da cicatriz, tom aumentadoútero. Ao ouvir os batimentos cardíacos fetais, podem ocorrer sinais de deficiência aguda de oxigênio. Na primeira fase do trabalho de parto, o útero não relaxa entre as contrações e fica constantemente tenso. Devido ao aumento do tônus ​​​​do útero, o feto passa por falta de oxigênio. Na segunda fase do trabalho de parto, a parturiente fica inquieta e reclama de dores na parte inferior do abdômen e no sacro. As tentativas são fracas, mas dolorosas. O feto passa por falta de oxigênio. A secreção sanguinolenta aparece no trato genital.
3. Ruptura uterina completa ao longo de uma cicatriz antiga. Estes são principalmente sintomas de choque resultantes de grande perda de sangue. Sintomas clássicos de ruptura uterina: dor aguda no abdômen no auge de uma das contrações, uma “calma” repentina após uma “tempestade” (cessação repentina das contrações), sintomas de hemorragia interna - pele pálida, pupilas dilatadas, olhos fundos, pulso rápido, respiração superficial, tontura a ponto de perda de consciência, náuseas, vômitos. Se o útero estiver completamente rompido, o feto e a placenta podem passar para cavidade abdominal, enquanto partes do feto são claramente palpáveis ​​através da parede abdominal anterior.

Ao contrário da ruptura uterina clássica, quando o útero se rompe ao longo de uma cicatriz, os sintomas desenvolvem-se gradualmente e não são pronunciados.

O feto pode nascer vivo espontaneamente pelo canal natural do parto, pois o defeito na área da cicatriz se desenvolve gradativamente.

Em caso de ameaça de ruptura uterina durante a gravidez, cirurgia de emergência cesariana, durante o parto - alívio do trabalho de parto com anestesia profunda e cesariana.

Se uma ruptura uterina começar ou ocorrer durante a gravidez ou parto, independentemente da condição do feto, é realizada uma operação para remover o feto e a placenta e suturar a ruptura. Após a operação, a mulher fica na unidade de terapia intensiva. Se o dano ao útero for significativo, não será possível fechar a parede e o útero será removido. Tanto quando a ruptura começa quanto quando ocorre a ruptura, o feto sofre. As consequências podem ser terríveis.

Assim, em uma mulher com cicatriz uterina após cesárea ou EMC com abertura da cavidade uterina, a probabilidade de parto operatório é muito alta. O parto através do trato genital vaginal só é permitido se a cicatriz estiver intacta, em boa condição mãe e feto em grande centros especializados, onde a qualquer momento a parturiente poderá receber assistência altamente qualificada.

Jasmina Mirzoyan
obstetra-ginecologista, candidato a ciências médicas

Discussão

Se, Deus nos livre, o filho lhes fosse tirado, lhes diriam: “Não fique chateado, ainda lhe resta mais um...”.
Estou tendo como pano de fundo tanta dor e exaustão nervosa Adoeci com bócio tóxico difuso e estou em tratamento há 3 anos. Ela agora atingiu o estágio de remissão. E há esses artigos, dizem eles, uma cicatriz longitudinal é uma sentença de morte. Tipo, talvez não seja possível dar à luz? Devo me enforcar imediatamente?
Comecei a pensar que os médicos só precisavam do nosso dinheiro e não se importavam com a vida da mãe e do filho.

Minha diferença entre as crianças será de 1,8. A primeira cesárea foi até planejada, embora eu tenha implorado aos médicos que me dessem tempo. Tentei por 6 horas, mas a abertura simplesmente aconteceu. E o bebê era grande, então eles fizeram isso. Não sei porquê, mas o médico disse que tive uma pontada no estômago (embora costura externa acompanha a linha do biquíni e é bem pequeno). Agora os médicos sempre querem me colocar em confinamento, então não adianta nem falar em dar à luz sozinha. Eu estava muito otimista, carrego meu filho constantemente e faço tudo pela casa, mas li o artigo e fiquei meio assustado. Talvez devêssemos deitar e não fazer nada? Nunca se sabe...

E se for a primeira cesárea e a segunda vez que você engravidar de gêmeos, isso é 100% uma segunda cesárea?

Eu mesma dei à luz meu segundo filho na 10ª maternidade após a primeira cesárea. Eu queria muito dar à luz sozinha e encontrei um médico maravilhoso que acreditou em mim e me deu essa oportunidade. Me senti bem durante toda a gravidez e o parto em si correu bem. Mas, infelizmente, não foi sem complicações. Imediatamente após o parto, a cicatriz se abriu e fui cortada e costurada novamente. Agora, quando penso que o terceiro filho é outra operação, fico com medo (tenho muita dificuldade com anestesia e posterior recuperação).
Acho o artigo informativo. É uma pena que não estivesse lá antes. Precisa de mais informações diferentes. O principal é o seu humor e um bom médico por perto.

Não gostei nada do artigo, era muito desapegado e superficial. Quero muito dar à luz o segundo sozinha, pois o primeiro foi cesáreo de urgência (com 4 emaranhados e 1,5 horas de empurrão), tanto que bateram no meu braço com bisturi, felizmente o corte é não profundo: (E tudo porque 7 ultrassonografias não são nada Eles não nos mostraram, nem viram o útero bicorno :(

Pequena Sereia, estou muito feliz por você! Onde você deu à luz? Como foi seu nascimento?

Eu dei à luz! Ela mesma! Apenas 1 ano e três meses se passaram desde a cesárea. Quero dizer uma coisa: se houver essa oportunidade, dê à luz você mesmo, insista no seu próprio. Dei à luz com muita dificuldade, mas mesmo isso é centenas de vezes mais fácil para mãe e filho do que repetir a cesariana.

Não sei o que recomendar. Não sou moscovita, queria ir ao MONIIAG (lá fazem partos após cesariana), mas não sei como vão tratar a miopia e quanto vai custar tudo isso...

Não é incomum agora. É possível engravidar novamente depois disso, carregar e dar à luz um filho sem complicações? É possível dar à luz sozinha ou terei que fazer uma nova cirurgia?

Cicatriz no útero - o que é isso?

Qualquer dano à parede uterina pode causar formação de cicatrizes. Na maioria dos casos, um defeito na parede do útero é consequência de uma cesariana. Aliás, a taxa média de parto operatório é em torno de 20%, chegando a 25% em alguns centros perinatais. Além disso, uma cicatriz pode se formar após vários operações ginecológicas e perfuração do útero durante o aborto.

Em essência, uma cicatriz é fraqueza no tecido muscular do útero, que não tem a capacidade normal de se esticar. O local da incisão cirúrgica ou lesão na parede uterina é cicatrizado através da substituição de células musculares elásticas por tecido conjuntivo áspero. Portanto, mesmo uma ferida bem curada nunca se tornará o mesmo músculo uterino desenvolvido.

Como uma cicatriz afeta a capacidade de conceber um filho?

Via de regra, as mulheres com cicatriz uterina não têm problemas com gestações subsequentes. A única coisa que deve ser rigorosamente observada é o período de tempo. Após uma cesariana, a próxima gravidez deve ser planejada após 2 anos. Às vezes, mulheres com cicatriz uterina têm problemas para engravidar. Isso se deve à presença de inflamação crônica no interior do útero devido a complicações infecciosas e pós-operatórias.

O curso da gravidez com cicatriz no útero

Durante o primeiro semestre, a gestante não apresenta queixas. Na segunda metade, quando o estômago aumenta rapidamente de tamanho, a mulher pode reclamar de puxões ou Dor profunda na área da cicatriz. Na maioria das vezes, essas sensações estão associadas a alguns atividade física, e em repouso a dor não me incomoda.

A cada exame, o médico certamente perguntará à gestante sobre a presença de dor acima do útero e palpará cuidadosamente a parte inferior do abdômen. Isto é especialmente verdadeiro após 30 semanas, quando o aumento do saco fetal atinge o máximo e o estiramento na área do defeito é mais pronunciado.

Corresponde aos esquemas padrão, porém é necessário avaliar o estado da cicatriz a cada exame ultrassonográfico. Condição necessária Para realizar este diagnóstico é preencher Bexiga antes do exame, para que o médico avalie o segmento inferior do saco fetal.

Durante um ultrassom, o médico pode avaliar os seguintes indicadores:

1. Localização da cicatriz.O local habitual da incisão na pele durante a cesariana é Parte inferior abdômen na região da prega suprapúbica. A parede do útero é dissecada transversalmente acima da sínfise púbica. Está provado que este tipo de operação é ideal para preservar a capacidade da mulher de conceber e dar à luz de forma independente. Em alguns casos, em situações de emergência, é feita uma incisão longitudinal ao longo da parede anterior do útero. Com essa cicatriz, o futuro parto só é possível por cesariana.
2. Espessura da cicatriz. Na primeira metade da gravidez, a parede muscular na área da cicatriz raramente muda, mas posteriormente, com o aumento da gravidez e o alongamento do útero, a cicatriz pode ficar mais fina. Uma mudança na espessura em direção ao afinamento, detectada por ultrassom, pode causar a necessidade de um parto prematuro.
3. Pequenas formações e defeitos na área da cicatriz. Com a ultrassonografia do útero, o médico pode detectar pequenos defeitos na área da cicatriz, semelhantes a depressões, nichos e pequenos formações císticas. Isto indicará falha do tecido cicatricial.
4. Fornecimento de sangue ao rúmen. Com um ultrassom, o médico poderá observar a circulação sanguínea insuficiente nas partes inferiores do útero, na área do tecido cicatricial. Fluxo sanguíneo ausente ou insuficiente indicará um alto risco de ruptura.

Complicações da gravidez com cicatriz no útero

1. Ameaça de rescisão prematura

O risco de aborto espontâneo e nascimento prematuro na gestante com cicatriz uterina aumenta, o que pode ser explicado pelos seguintes fatores:

• alterações inflamatórias em superfície interiorútero;
• afinamento da cicatriz com risco real de ruptura uterina;
• diminuição do fluxo sanguíneo nos vasos uterinos;
• violação da localização e fixação da placenta;
• provisão insuficiente do feto com seu sofrimento intrauterino.

2. Falha na cicatriz

Muitas vezes, é a fraqueza da cicatriz durante a gravidez que causa outra cesariana. Se a cicatriz falhar, a gestante sente uma facada ou dor incômoda de qualquer intensidade acima da articulação púbica. Essas dores tornam-se mais pronunciadas quando o médico apalpa a área. Se esses sintomas estiverem presentes, uma ultrassonografia deve ser realizada. Os critérios para uma cicatriz incompetente durante o exame ultrassonográfico são:

• adelgaçamento pronunciado da parede uterina de 3 mm ou menos;
• aparecimento de pequenos ou grandes defeitos na área cicatricial (heterogeneidade em forma de nichos, depressões ou retrações);
• distúrbios do fluxo sanguíneo.

Na presença de tais alterações, o risco de ruptura uterina ao longo da cicatriz aumenta significativamente. Se isso acontecer, o feto será o primeiro a sofrer, pois seu suprimento de oxigênio cessará quase imediatamente. Para uma mulher, a ruptura uterina ameaça sangramento intra-abdominal grave.

Características do curso do parto com cicatriz no útero

Depois de terminar a gravidez, você precisa se preparar para o parto. A primeira questão que sempre surge é se é possível dar à luz naturalmente? Segundo as estatísticas, apenas 5 a 7% das mulheres grávidas com cicatriz dão à luz naturalmente e, em outros casos, é realizada uma nova cesariana.

As indicações para cirurgia são:

• quaisquer manifestações de fraqueza da cicatriz uterina;
• fruto grande na presença de um estreito pélvis óssea em uma mulher grávida;
• quaisquer complicações de uma operação anterior;
• insuficiência placentária com desenvolvimento de problemas hipóxicos ou hipotróficos no feto.

Acontece que a própria gestante teme pela vida do filho e não quer correr o risco de exigir uma cesárea. E esse medo é totalmente justificado, pois a principal complicação que pode acontecer durante o parto natural é a ruptura uterina durante as contrações ou durante o período de expulsão, que levará à morte do bebê.

O parto natural é possível com cicatriz uterina?

Para um parto natural, é necessária uma combinação de alguns fatores:

• gravidez a termo;
• história de parto espontâneo;
• uma única cesárea no passado com período de 2 ou mais anos;
• a operação anterior transcorreu sem complicações e a incisão foi na parte inferior do útero;
• tamanho fetal normal tamanhos ideais pélvis em uma mulher grávida;
• centro perinatal moderno com pessoal altamente qualificado;
• consentimento da mulher para parto normal.

O parto normal em gestantes com defeito uterino só é possível em centros obstétricos especializados onde é possível realizar partos de emergência. Durante o parto, devem ser utilizados equipamentos especiais para monitorar constantemente o estado da criança. Imediatamente após o nascimento, será necessário um exame manual do útero para garantir que a cicatriz está intacta. Após alguns dias, deve ser realizada uma ultrassonografia para avaliar o estado da cicatriz.

Dado o perigo significativo para o bebê e a mãe, o parto normal em mulheres grávidas com defeito cicatricial no útero raramente é permitido. Isso se deve ao alto risco de ruptura uterina, que pode levar a consequências catastróficas para o feto e para a parturiente. O médico sempre aborda individualmente a escolha do parto, levando em consideração o consentimento da mulher e minimizando o risco para o feto.

Barto R. A.

Moscou, Instituto Regional de Pesquisa de Obstetrícia e Ginecologia de Moscou

CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO ULTRASSÔNICO DE FALHA DE CICATRIZ UTERINA APÓS CESARIANA (2011)

O trabalho considera vistas modernas para diagnóstico ultrassonográfico da consistência e insolvência da cicatriz uterina após cesariana. Foi realizada uma análise dos dados clínicos e instrumentais sobre o estado do miométrio obtidos na fase pré-hospitalar com dados do verdadeiro estrutura anatômica obtido durante a cirurgia e durante o exame histológico das cicatrizes removidas. O resultado do trabalho do autor foi o desenvolvimento de critérios ultrassonográficos para a consistência e falha de uma cicatriz uterina após cesariana, além de determinar as táticas de exame desses grupos de pacientes.

Relevância. Atualmente, um dos problemas mais importantes da obstetrícia moderna em todo o mundo é a crescente frequência de cesarianas. Na Rússia, a frequência média das operações é de 17% e em algumas instituições obstétricas chega a 40,3%. A frequência crescente de partos abdominais cria um novo problema – o manejo da gravidez e do parto em mulheres com cicatriz uterina. Este último ocupa o primeiro lugar na estrutura de indicações para cesariana em muitos países. A morbidade materna durante a reoperação é 3-4 vezes maior do que durante o parto vaginal. Ressalta-se que a frequência de complicações intraoperatórias durante a repetição da cesariana excede em várias vezes esse indicador durante a primeira cesariana. Desenvolvimento moderno Ciência médica e a tecnologia hoje permite, na maioria dos casos, avaliar o estado do miométrio após cesariana antes mesmo da gravidez e, consequentemente, prever possíveis complicações. No entanto, deve-se notar que avaliar a condição do miométrio usando todos os métodos de pesquisa existentes: clínico, instrumental (ultrassom, histeroscopia, ressonância magnética) e laboratorial - nem sempre permite uma avaliação objetiva da condição do miométrio após cesariana. Em primeiro lugar, isso se deve ao fato de que, até o momento, não foram desenvolvidos critérios claros, universais, acessíveis e facilmente reproduzíveis para diagnosticar a viabilidade e o fracasso de uma cicatriz uterina para cada método de pesquisa. Em segundo lugar, individualmente, cada método de pesquisa é muitas vezes pouco informativo: não existe uma correlação clara entre os resultados dos vários métodos de diagnóstico.

Propósito Este estudo teve como objetivo estudar a imagem ultrassonográfica da estrutura do miométrio após cesariana, para avaliar os marcadores ultrassonográficos obtidos E desenvolver critérios para anatomia consistência e falha da cicatriz uterina após cesariana.

CONCLUSÕES:

Os marcadores ultrassonográficos de falha completa da cicatriz incluem:

1) visualização de defeito miometrial completo na projeção de uma cicatriz em forma de “nicho” na lateral da cavidade uterina, atingindo a membrana serosa do útero;

2) visualização de defeito incompleto do miométrio na projeção de cicatriz em forma de “nicho” na lateral da cavidade uterina com afinamento do segmento uterino inferior de 3 mm ou menos;

3) visualização de deformação miometrial com retração na lateral da membrana serosa do útero e “nicho” na lateral da cavidade uterina, com adelgaçamento do miométrio inalterado de 3 mm ou menos.

4) necrose total e subtotal do miométrio.

Mesa 2. Sinais de falha completa da cicatriz.

Os sinais de falha parcial da cicatriz uterina incluem visualização de nichos e deformações na projeção da cicatriz com afinamento do miométrio para 4-5 mm ou menos, devendo-se ressaltar que esses sinais devem ser levados em consideração em conjunto com tais marcadores ultrassonográficos como visualização de ligaduras na cicatriz de projeção, retrações de tecido ecogênico da serosa em forma de fios e campos indeterminados forma irregular sem limites claros, falta de vascularização convincente do miométrio durante o mapeamento energético. A imagem resultante neste caso é uma indicação absoluta para a realização pesquisa adicional, como histeroscopia de consultório, histeroscopia, ressonância magnética e também, em nossa opinião pessoal, exame eco-contraste da cavidade uterina (eco-histeroscopia).

Tabela 3. Sinais de falha parcial da cicatriz.

É necessário destacar os chamados “adicionais” ou “potenciais” (possíveis) critérios clínicos incompetência, o que pode aumentar a suspeita do médico de incompetência do miométrio aparentemente “normal”. Quando são identificados em combinação com dados de histeroscopia, biópsia e ressonância magnética, é necessário inclinar o diagnóstico para a insolvência e resolver a questão do tratamento cirúrgico.

Tabela 4. Critérios clínicos potenciais para falha.

Assim, resumindo os dados obtidos, já nesta fase, utilizando um método tão simples e método disponível como o diagnóstico ultrassonográfico pode, na maioria dos casos, avaliar de forma convincente a viabilidade do miométrio no útero após cesariana, formar um grupo de pacientes com prognóstico desfavorável e favorável para o planejamento da gravidez, iniciar o tratamento dessas pacientes em tempo hábil e, assim reduzir possíveis riscos complicações para o desenvolvimento de uma gravidez planejada. Ao estudar os próprios dados obtidos em nosso estudo, bem como os sucessos do serviço obstétrico de nossa instituição no parto vaginal com cicatriz no útero, já podemos formular, parafraseando uma frase conhecida, o seguinte: “Um cesárea nem sempre é cesárea.”

Figura 1 Cicatriz no útero após cesariana. Inclusões ecóicas são visíveis na projeção da cicatriz ( material de sutura). A cicatriz é rica. A espessura do miométrio “inalterado” (detectável) na cicatriz é de 5 mm ou mais.

Arroz. 2 O mesmo paciente (ver acima). Ecohisteroscopia. O defeito miometrial na projeção da cicatriz uterina foi confeccionado com contraste. É visível um aumento do “nicho” na lateral da cavidade uterina. A espessura do miométrio inalterado na projeção do defeito é de 4,5 mm (cicatriz consistente).

Arroz. 3 16º dia após cesárea. Falha na cicatriz. O “nicho” profundo na lateral da cavidade é preenchido com detritos de tecido. Sinais de endometrite: inclusões em cavidades. Não há sinais de pelvioperitonite. Produzido terapia conservadora - preparação pré-operatória, APD. Cirurgia plástica do segmento inferior.

Arroz. 5 Falha da cicatriz uterina no pós-operatório tardio (na fase de planejamento da gravidez).

Arroz. 6 Cicatriz insolvente no útero no pós-operatório prolongado. Reconstrução tridimensional.

Vídeo 1. Hidrossonografia para suspeita de cicatriz incompetente. A divergência das camadas miometriais não é determinada. A cicatriz é rica.

Vídeo 2. Hidrossonografia. Cicatriz incompetente após cesariana. A divergência das camadas miometriais é claramente determinada quando o contraste é aplicado a elas a partir da cavidade uterina.

Vídeo 3. Hidrossonografia. Cicatriz incompetente. Cisto na cicatriz. A divergência das camadas miometriais é claramente determinada quando o contraste é aplicado a elas a partir da cavidade uterina.

Vídeo 4. Cicatriz incompetente. Na projeção do segmento uterino inferior, um nicho profundo é determinado na lateral da cavidade uterina.

Literatura

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Uma cicatriz no útero de uma mulher durante a gravidez subsequente torna-se um motivo para preocupação constante e controle por obstetras e ginecologistas. O tecido muscular do útero na área da incisão durante a cesariana (CS) é substituído por tecido conjuntivo, que não se estica e não desempenha nenhuma função no corpo. Em alguns casos, uma nova gravidez e, na verdade, a vida da paciente em geral, após a cirurgia, correm risco devido à falha cicatricial.

Razões para a formação de uma cicatriz incompetente no útero

O diagnóstico de “cicatriz incompetente” significa que em algumas áreas a cicatriz ficou mais fina ou modificada, e se for esticada durante a gravidez pode ocorrer ruptura neste local. Na maioria das vezes, as razões para a formação de uma cicatriz incompetente após uma CS são:

• complicações em período pós-parto associada a suturas (supuração, deiscência, formação de fístula, inflamação);
• uso de material de sutura de baixa qualidade;
• endometrite do útero, que ocorre após SC como resultado de infecção interna;
• 2 ou mais intervenções cirúrgicas no útero (isso inclui não apenas CS, mas também operações para remover miomas, pólipos, abortos cirúrgicos por muito tempo).

Sinais e diagnóstico de cicatriz uterina incompetente

Clinicamente, uma cicatriz uterina incompetente não se manifesta de forma alguma até o momento da concepção. Depois que o óvulo fertilizado se fixa ao útero e à medida que cresce, as paredes do órgão se esticam, o que contribui para o desenvolvimento do quadro clínico de cicatriz de má qualidade:

• cólicas na parte inferior do abdômen;
• sensações de pontadas ao mudar a posição do corpo e a relação sexual;
• dificuldade em urinar;
• nausea e vomito.

Quando a cicatriz diverge ao longo da costura antiga, a mulher sente dor aguda em um estômago. O quadro clínico assemelha-se a uma crise de apendicite aguda e, se o paciente não for tratado prontamente, pode ocorrer a morte tanto da mãe quanto do bebê.

Os principais métodos para diagnosticar anomalias na cicatriz uterina são a ultrassonografia e a histeroscopia (realizada na ausência de gravidez). Durante um exame de ultrassom, os médicos prestam atenção a indicadores como:

• espessura do tecido cicatricial;
• a presença de reentrâncias ou nichos na área de costura;
• presença de materiais de sutura visíveis;
• o estado da cicatriz em toda a sua superfície;
• alterações na mucosa uterina na área da cicatriz.

Quais são os perigos de uma cicatriz incompetente para a saúde da mulher?

Ao planejar um bebê após uma cesariana, a mulher precisa passar por exame completo, incluindo ultrassonografia para avaliar a condição da cicatriz uterina. A falha da cicatriz durante a gravidez representa uma ameaça à saúde da mulher, nomeadamente:

• risco de ruptura uterina durante o parto;
• tônus ​​​​constantemente aumentado do útero;
• corrimento vaginal com sangue durante a gravidez;
• risco de aborto espontâneo;
• dor abdominal constante ao menor toque na parede abdominal anterior;
• fixação inadequada da placenta ou seu acréscimo à parede do útero;
• nutrição insuficiente do feto com oxigênio e outras substâncias necessárias ao seu crescimento e desenvolvimento.

Cicatriz uterina incompetente e gravidez

A gravidez com cicatriz uterina incompetente está associada a riscos aumentados:

• retardo de crescimento intra-uterino;
• ameaça de rescisão antecipada;
• ameaça de parto prematuro;
• ruptura de cicatriz mais tarde gravidez ou parto.

Para evitar tais riscos, a gravidez deve ser planejada e, caso seja detectada falha na sutura após a CE, ela deve ser tratada antes mesmo da concepção. As medidas tomadas a tempo permitem que o bebê nasça normalmente.

Tratamento de uma cicatriz uterina incompetente

Se esta patologia for detectada na fase de planejamento da gravidez, a paciente é submetida a tratamento cirúrgico imediato. A intervenção consiste na excisão do tecido cicatricial e aplicação de novas suturas de alta qualidade. Após essa operação, não é recomendado que uma mulher engravide por 2 a 3 anos, pois o corpo precisa de tempo para que a sutura cicatrize completamente e se forme uma cicatriz rica.