Чи можна вилікувати антифосфоліпідний синдром. АФС – це постійне захворювання чи тимчасовий стан організму? Що викликає АФС під час вагітності

Дякую

Антифосфоліпідний синдром (АФС), або синдром антифосфоліпідних антитіл (САФА), являє собою клініко-лабораторний синдром, основними проявами якого є утворення тромбів (тромбози) у венах та артеріях різних органів та тканин, а також патологія вагітності. Конкретні клінічні прояви антифосфоліпідного синдрому залежать від того, судини якого органу виявилися закупорені тромбами. У ураженому тромбозами органі можуть розвиватися інфаркти, інсульти, некрози тканин, гангрена тощо. На жаль, на сьогоднішній день відсутні єдині стандарти профілактики та лікування антифосфоліпідного синдрому внаслідок того, що немає чіткого розуміння причин захворювання, а також немає будь-яких лабораторних та клінічних ознак, що дозволяють з високим ступенемдостовірності судити про ризик рецидиву. Саме тому в даний час лікування антифосфоліпідного синдрому спрямоване на зменшення активності системи згортання крові, щоб знизити ризик повторних тромбозів органів і тканин. Таке лікування базується на застосуванні препаратів груп антикоагулянтів (Гепарини, Варфарин) та антиагрегантів (Аспірин та ін.), які дозволяють профілактувати повторні тромбози різних органів та тканин на фоні захворювання. Прийом антикоагулянтів і антиагрегантів зазвичай проводиться довічно, оскільки така терапія тільки запобігає тромбозам, але не виліковує захворювання, дозволяючи таким чином продовжити життя і підтримувати його якість на прийнятному рівні.

Антифосфоліпідний синдром – що це таке?

Антифосфоліпідний синдром є аутоімунне захворювання незапального характерузі своєрідним комплексом клінічних та лабораторних ознак, в основі якого лежить утворення антитіл до деяких видів фосфоліпідів, які є структурними компонентами мембран тромбоцитів, клітин кровоносних судині нервових клітин. Такі антитіла називаються антифосфоліпідними, і виробляються власною імунною системою, яка помилково сприймає власні структури організму за чужорідні, і прагне їх знищити. Саме через те, що в основі патогенезу антифосфоліпідного синдрому лежить вироблення антитіл імунною системою проти структур власних клітин організму, захворювання відноситься до групи аутоімунних.

Імунна система може виробляти антитіла на різні фосфоліпіди, такі, як фосфатидилетаноламін (ФЕ), фосфатидилхолін (ФХ), фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилінозитол (ФІ), кардіоліпін (дифосфатидилгліцерол), фосфатидилгліцерол склад мембран тромбоцитів, клітин нервової системи та кровоносних судин. Антифосфоліпідні антитіла "розпізнають" фосфоліпіди, проти яких вони були вироблені, прикріплюються до них, утворюючи на мембранах клітин великі комплекси, що активують роботу системи згортання крові. Прикріплені до мембран клітин антитіла виступають як свого роду подразників для системи згортання, оскільки імітують неблагополуччя в судинній стінці або на поверхні тромбоцитів, що викликає активацію процесу згортання крові або тромбоцитів, тому що організм прагне усунути дефект у судині, "заробити". Така активізація системи згортання або тромбоцитів призводить до утворення численних тромбів у судинах різних органів і систем. Подальші клінічні прояви антифосфоліпідного синдрому залежать від того, судини якого органу виявилися закупореними тромбами.

Антифосфоліпідні антитіла при антифосфоліпідному синдромі є лабораторною ознакою захворювання та визначаються, відповідно, лабораторними методами у сироватці крові. Деякі антитіла визначають якісно (тобто встановлюють лише той факт, є вони в крові, чи ні), інші – кількісно (визначають їхню концентрацію в крові).

До антифосфоліпідних антитіл, які виявляють за допомогою лабораторних аналізів у сироватці крові, відносять такі:

• Вовчаковий антикоагулянт.Даний лабораторний показник є кількісним, тобто визначається концентрація вовчакового антикоагулянту в крові. У нормі у здорових людей вовчаковий антикоагулянт може бути присутнім у крові в концентрації 0,8 – 1,2 у.о. Підвищення показника вище 2,0 у. є ознакою антифосфоліпідного синдрому. Сам вовчаковий антикоагулянт є не окремою речовиною, а являє собою сукупність антифосфоліпідних антитіл класів IgG та IgM до різних фосфоліпідів клітин судин.
• Антитіла до кардіоліпіну (IgA, IgM, IgG).Цей показник є кількісним. При антифосфоліпідному синдромі рівень антитіл до кардіоліпіну в сироватці крові більше 12 Од/мл, а в нормі у здорової людини ці антитіла можуть бути присутніми в концентрації менше 12 Од/мл.
• Антитіла до бета-2-глікопротеїну (IgA, IgM, IgG).Цей показник є кількісним. При антифосфоліпідному синдромі рівень антитіл до бета-2-глікопротеїну підвищується більше 10 Од/мл, а в нормі у здорової людини дані антитіла можуть бути присутніми в концентрації менше 10 Од/мл.
• Антитіла до різних фосфоліпідів(кардіоліпіну, холестерину, фосфатидилхоліну). Даний показник є якісним і визначається за допомогою реакції Вассермана. Якщо реакція Вассермана дає позитивний результат за відсутності захворювання на сифіліс, то це є діагностичною ознакою антифосфоліпідного синдрому.

Тим не менш, незважаючи на широкий спектр клінічних ознак антифосфоліпідного синдрому, лікарі виділяють провідні симптоми захворювання, які присутні завжди у будь-якої людини, яка страждає на цю патологію. До провідних симптомів антифосфоліпідного синдрому відносять венозніабо артеріальні тромбози, патологію вагітності(невиношування вагітності, звичні викидні, відшарування плаценти, внутрішньоутробна загибель плода та ін.) та тромбоцитопенію ( низький рівеньтромбоцитів у крові). Всі інші прояви антифосфоліпідного синдрому комбінуються в топічні синдроми (неврологічний, гематологічний, шкірний, серцево-судинний та ін) залежно від ураженого органу.

Найчастіше розвиваються тромбози глибоких вен гомілки, тромбоемболія легеневої артерії, інсульт (тромбоз судин мозку) та інфаркт міокарда (тромбоз судин серцевого м'яза). Тромбози вен кінцівок проявляються болем, набряклістю, почервонінням шкіри, виразками на шкірі, а також гангреною в області закупорених судин. Тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт та інсульт є життєзагрозними станами, що виявляються різким погіршеннямстану.

Крім цього, тромбози можуть розвиватися в будь-яких венах і артеріях, внаслідок чого у людей, які страждають на антифосфоліпідний синдром, часто уражена шкіра (трофічні виразки, висипання, схожі на висип, а також синьо-фіолетове нерівне забарвлення шкіри) і порушено мозковий кровообіг (ухуд) , з'являються головні болі, розвивається недоумство). Якщо у жінки, яка страждає на антифосфоліпідний синдром, настала вагітність, то в 90% випадків вона переривається через тромбоз судин плаценти. При антифосфоліпідному синдромі спостерігаються наступні ускладнення вагітності: мимовільні аборти, внутрішньоутробна загибель плода, передчасне відшаруванняплаценти, передчасні пологи, HELLP-синдром, прееклампсія та еклампсія.

Виділяють два основні різновиди антифосфоліпідного синдрому – первинний та вторинний.Вторинний антифосфоліпідний синдром завжди розвивається на тлі будь-якого іншого аутоімунного (наприклад, системний червоний вовчак, склеродермія), ревматичного (ревматоїдний артрит та ін), онкологічного (злоякісні пухлини будь-якої локалізації) або інфекційного захворювання (СНІД, СПІД, .д.), або після прийому лікарських препаратів (оральні контрацептиви, психотропні засоби, Ізоніазид та ін.). Первинний антифосфоліпідний синдром розвивається на тлі відсутності інших захворювань, і його точні причини нині не встановлені. Однак передбачається, що у розвитку первинного антифосфоліпідного синдрому відіграє роль спадкова схильність, важкі хронічні тривало поточні інфекції (СНІД, гепатити та ін) та прийом деяких ліків (Фенітоїн, Гідралазін та ін.).

Відповідно, причиною вторинного антифосфоліпідного синдрому є наявне у людини захворювання, яке і спровокувало збільшення концентрації антифосфоліпідних антитіл у крові з подальшим розвитком патології. А причини первинного антифосфоліпідного синдрому невідомі.

Незважаючи на відсутність знань про точні причини антифосфоліпідного синдрому, лікарі та вчені виявили низку факторів, які можна віднести до сприятливих для розвитку АФС. Тобто умовно дані сприятливі чинники вважатимуться причинами антифосфоліпідного синдрому.

В даний час до факторів антифосфоліпідного синдрому відносять такі:

• Генетична схильність;
• Бактеріальні або вірусні інфекції (стафілококові та стрептококові інфекції, туберкульоз, СНІД, цитомегаловірусна інфекція, віруси Епштейна-Барр, гепатити В і С, інфекційний мононуклеоз тощо);
• Аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, системна склеродермія, вузликовий періартеріїт, аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура та ін);
• Ревматичні захворювання (ревматоїдний артрит та ін.);
• Онкологічні захворювання (злоякісні пухлини будь-якої локалізації);
• Деякі захворювання ЦНС;
• Тривалий прийом деяких лікарських засобів (оральні контрацептиви, психотропні засоби, інтерферони, Гідралазин, Ізоніазид).

Антифосфоліпідний синдром – ознаки (симптоми, клініка)

Якщо тромбози вражають дрібні судини, це призводить до легких порушень функціонування органу, де знаходяться закупорені вени і артерії. Наприклад, при закупорці дрібних судин міокарда окремі невеликі ділянки серцевого м'яза втрачають здатність скорочуватися, що викликає дистрофію, але не провокує інфаркт або інші тяжкі пошкодження. Але якщо тромбоз захоплює просвіт основних стволів коронарних судинто станеться інфаркт.

При тромбозах дрібних судин симптоматика проявляється повільно, але рівень розладу функцій ураженого органу неухильно прогресує. При цьому симптоматика зазвичай нагадує будь-яке хронічне захворюваннянаприклад, цироз печінки, хвороба Альцгеймера і т.д. Такий перебіг звичайних типів антифосфоліпідного синдрому. Але при тромбозі великих судин відбувається різке порушення роботи органу, що викликає катастрофічний перебіг антифосфоліпідного синдрому з поліорганною недостатністю, ДВЗ-синдромом та іншими важкими станами, небезпечними для життя.

Оскільки тромбоз може торкатися судин будь-якого органу та тканини, в даний час описані прояви антифосфоліпідного синдрому з боку центральної нервової системи, серцево-судинної системи, печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту, шкіри та ін. Тромбоз судин плаценти при вагітності провокує акушерську патологію викидні, передчасні пологи, відшарування плаценти та ін.). Розглянемо симптоматику антифосфоліпідного синдрому з боку різних органів.

По-перше, необхідно знати, що тромбози при АФС можуть бути венозними та артеріальними. При венозному тромбозі тромби локалізуються у венах, а при артеріальному відповідно в артеріях. Характерною особливістюАнтифосфоліпідного синдрому є рецидиви тромбозів. Тобто якщо не проводити лікування, то епізоди тромбозів різних органів повторюватимуться знову і знову, доки не настане недостатність будь-якого органу, несумісна з життям. Також у АФС є ще одна особливість – якщо перший тромбоз був венозним, то всі наступні епізоди тромбозів також бувають, як правило, венозними. Відповідно, якщо перший тромбоз був артеріальним, всі наступні також захоплюватимуть артерії.

Найчастіше при АФС розвиваються венозні тромбози різних органів. При цьому найчастіше тромби локалізуються у глибоких венах. нижніх кінцівок, і трохи рідше – у венах нирок та печінки. Тромбози глибоких вен ніг виявляються болями, набряклістю, почервонінням, гангреною або виразками на ураженій кінцівці. Тромби з вен нижніх кінцівок можуть відриватися від стінок судин і зі струмом крові доходити до легеневої артерії, провокуючи небезпечні для життя ускладнення – тромбоемболію легеневої артерії, легеневу гіпертензію, крововилив у легені. При тромбозі нижньої чи верхньої порожнистої вени розвивається синдром відповідної вени. Тромбоз вени надниркових залоз призводить до крововиливів і некрозу тканин надниркових залоз та розвитком їхньої подальшої недостатності.

Тромбоз вен нирок та печінки призводить до розвитку нефротичного синдрому та синдрому Бадда-Кіарі. Нефротичний синдром проявляється наявністю білка в сечі, набряками та порушенням обміну ліпідів та білків. Синдром Бадда-Кіарі проявляється облітеруючим флебітом і тромбофлебітом вен печінки, а також вираженим збільшенням розмірів печінки та селезінки, асцитом, що посилюється з часом гепатоцелюлярною недостатністю та іноді гіпокаліємією (низький рівень калію в крові) та гіпохолестеринем.

При АФС тромбоз вражає як вени, а й артерії. Причому артеріальні тромбози розвиваються приблизно вдвічі частіше за венозні. Такі артеріальні тромбози важчі за течією порівняно з венозними, оскільки виявляються інфарктами або гіпоксією мозку чи серця, а також розладами периферичного кровотоку (кровообіг у шкірі, кінцівках). Найчастіше зустрічається тромбоз внутрішньомозкових артерій, внаслідок якого розвиваються інсульти, інфаркти, гіпоксія та інші ушкодження центральної нервової системи. Тромбоз артерій кінцівок призводить до гангрени, асептичного некрозу головки. стегнової кістки. Відносно рідко розвивається тромбоз великих артерій. черевної аорти, висхідного відділу аорти та ін.

Ураження нервової системиє одним із найважчих проявів антифосфоліпідного синдрому. Викликається тромбоз мозкових артерій. Виявляється транзиторними ішемічними атаками, ішемічними інсультами, ішемічною енцефалопатією, судомами, мігренню, хореєю, поперечним мієлітом, нейросенсорною приглухуватістю та рядом інших неврологічних або психіатричних симптомів. Іноді неврологічна симптоматика при тромбозах судин мозку при АФС нагадує клінічну картинурозсіяного склерозу. У деяких випадках тромбози судин мозку викликають тимчасову сліпоту чи нейропатію. зорового нерва.

Транзиторні ішемічні атаки проявляються втратою зору, парестезією (відчуття бігання "мурашок", оніміння), руховою слабкістю, запамороченнями та загальною амнезією. Нерідко транзиторні ішемічні атаки передують інсульту, з'являючись кілька тижнів чи місяців до нього. Часті ішемічні атаки призводять до розвитку недоумства, втрати пам'яті, погіршення уваги та інших розумових порушень, які схожі на хворобу Альцгеймера або токсичну поразку мозку.

Рецидивні мікроінсульти при АФС часто протікають без чіткої та помітної симптоматики, і можуть виявлятися через деякий час судомами та розвитком недоумства.

Головні болі також є одним із найчастіших проявів антифосфоліпідного синдрому при локалізації тромбозу у внутрішньомозкових артеріях. При цьому головний біль може мати різний характер - від мігренозних до постійних.

Крім того, варіантом ураження ЦНС при АФС є синдром Снеддона, який проявляється поєднанням артеріальної гіпертензії, сітчастого ліведо (синьо-фіолетова сітка на шкірі) та тромбозу судин мозку.

Поразка серця при антифосфоліпідному синдроміпроявляється широким спектром різних нозологій, включаючи інфаркт, ураження клапанів, хронічну ішемічну кардіоміопатію, внутрішньосерцевий тромбоз, підвищений артеріальний тиск та легеневу гіпертензію. У поодиноких випадках тромбози при АФС викликають прояви, схожі на міксому (пухлина серця). Інфаркт міокарда розвивається приблизно у 5% хворих на антифосфоліпідний синдром, причому, як правило, у чоловіків молодше 50-річного віку. Найчастіше при АФС відбувається ураження клапанів серця, ступінь вираженості якого варіює від мінімальних порушень (потовщення стулок клапанів, закидання частини крові назад) до вад (стеноз, недостатність клапанів серця).

Незважаючи на те, що ураження серцево-судинної системи при АФС розвивається часто, воно рідко призводить до серцевої недостатності та тяжких наслідків, що потребують хірургічної операції.

Тромбоз судин нирокпризводить до різних розладів функціонування цього органу. Так, найчастіше при АФС відзначається протеїнурія (білок у сечі), яка не супроводжується будь-якими іншими симптомами. Також при АФС можливий розвиток ниркової недостатності з артеріальною гіпертензією. Будь-які порушення роботи нирок при АФС обумовлені мікротромбоз судин клубочків, що викликає гломерулосклероз (заміщення тканин нирок рубцем). Мікротромбози клубочкових судин нирок позначаються терміном "ниркова тромботична мікроангіопатія".

Тромбоз судин печінки при АФСпризводить до розвитку синдрому Бадда-Кіарі, інфаркту печінки, асциту (випіт рідини в черевну порожнину), підвищення активності АсАТ та АлАТ у крові, а також до збільшення розмірів печінки за рахунок її гіперплазії та портальної гіпертензії (підвищений тиск у системі ворітної вени печінки).

При АФС приблизно 20% випадків відзначається специфічне ураження шкіричерез тромбоз дрібних судин та порушення периферичного кровообігу. На шкірі з'являється сітчасте ліведо ( судинна сіткасиньо-фіолетового кольору, що локалізується на гомілках, ступнях, кистях, стегнах, і добре видима при охолодженні), виразки, розвивається гангрена пальців рук і ніг, а також множинні крововиливи в нігтьове ложі, які на вигляд нагадують "зано. Також іноді на шкірі з'являється висипання у вигляді точкових крововиливів, що на вигляд нагадує васкуліт.

Також частим проявом антифосфоліпідного синдрому є акушерська патологія, яка зустрічається у 80% вагітних жінок, які страждають на АФС. Як правило, АФС викликає втрату вагітності (викидень, завмерла вагітність, передчасні пологи), затримку внутрішньоутробного розвитку плода, а також гестоз, прееклампсію та еклампсію.

Відносно рідкісними проявами АФС є ускладнення з боку легень, такі, як тромботична легенева гіпертензія (підвищений кров'яний тиск у легенях), крововиливи у легені та капілярит. Тромбози легеневих вен та артерій можуть призводити до "шокового" легкого – критичного для життя стану, що потребує негайного медичного втручання.

Також рідко при АФС розвиваються шлунково-кишкові кровотечі, інфаркти селезінки, тромбози мезентеріальних судин кишки та асептичні некрозиголовки стегнової кістки.

При АФС практично завжди є тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів у крові нижче за норму), при якій кількість тромбоцитів коливається від 70 до 100 Г/л. Така тромбоцитопенія не потребує лікування. Приблизно в 10% випадків при АФС розвивається Кумбс-позитивна гемолітична анемія або синдром Еванса (поєднання гемолітичної анемії та тромбоцитопенії).

Симптоми катастрофічного антифосфоліпідного синдрому

Антифосфоліпідний синдром у чоловіків, жінок та дітей

Антифосфоліпідний синдром та вагітність

Що викликає АФС під час вагітності?

В даний час доведено, що антифосфоліпідний синдром може викликати такі акушерські ускладнення:

• Безпліддя неясного походження;
• Невдачі ЕКЗ;
• Викидні на ранніх та пізніх термінах вагітності;
• Завмерла вагітність;
• внутрішньоутробна загибель плода;
• Передчасні пологи;
• Мертвонародження;
• Пороки розвитку плода;
• затримка розвитку плода;
• Гестози;
• Еклампсія та прееклампсія;
• Передчасне відшарування плаценти;
• Тромбози та тромбоемболії.

Після настання вагітності лікар обирає одну з рекомендованих тактик, заснованих на концентрації антифосфоліпідних антитіл у крові та наявності тромбозів або ускладнень вагітності в минулому. Загалом золотим стандартом ведення вагітності у жінок з АФС вважається застосування низькомолекулярних гепаринів (Клексан, Фраксипарин, Фрагмін), а також Аспірину у низьких дозах. Глюкокортикоїдні гормони (Дексаметазон, Метипред) в даний час не рекомендується застосовувати для ведення вагітності при АФС, оскільки вони мають незначний лікувальний ефект, проте істотно підвищують ризик ускладнень як для жінки, так і для плода. Єдині ситуації, коли застосування глюкокортикоїдних гормонів виправдане – це наявність іншого аутоімунного захворювання (наприклад, системного червоного вовчаку), активність перебігу якого необхідно постійно пригнічувати.

• Антифосфоліпідний синдром, при якому у жінки в крові підвищені рівні антифосфоліпідних антитіл та вовчакового антикоагулянту, але в минулому не було тромбозів та епізодів втрати вагітності на ранніх термінах (наприклад, викидні, які завмерли вагітності до 10 – 12 тижнів). У цьому випадку протягом всієї вагітності (до пологів) рекомендується приймати лише Аспірин по 75 мг на добу.
• Антифосфоліпідний синдром, при якому у жінки в крові підвищені рівні антифосфоліпідних антитіл та вовчакового антикоагулянту, у минулому не було тромбозів, але були епізоди втрати вагітності на ранніх термінах (викидні до 10 – 12 тижнів). У цьому випадку протягом всієї вагітності аж до пологів рекомендується приймати Аспірин по 75 мг на добу, або комбінацію Аспірину 75 мг на добу + препарати низькомолекулярного гепарину (Клексан, Фраксіпарін, Фрагмін). Клексан вводять під шкіру по 5000 - 7000 МО кожні 12 годин, а Фраксипарин і Фрагмін - по 0,4 мг по раз на добу.
• Антифосфоліпідний синдром, при якому у жінки в крові підвищені рівні антифосфоліпідних антитіл і вовчакового антикоагулянту, у минулому не було тромбозів, але були епізоди завмерлої вагітності на ранніх термінах (викидні до 10 - 12 тижнів) або внутрішньоутробної загибелі плодів, або раніше плацентарної недостатності. В цьому випадку протягом всієї вагітності, аж до пологів, слід застосовувати низькі дози Аспірину (по 75 мг на добу) + препарати низькомолекулярного гепарину (Клексан, Фраксіпарін, Фрагмін). Клексан вводять під шкіру по 5000 - 7000 МО через кожні 12 годин, а Фраксипарин і Фрагмін - по 7500 - 10000 МО кожні 12 годин у першому триместрі (до 12-го тижня включно), і далі по 1000 0 другому та третьому триместрах.
• Антифосфоліпідний синдром, при якому у жінки в крові підвищені рівні антифосфоліпідних антитіл та вовчакового антикоагулянту, в минулому були і тромбози, і епізоди втрати вагітності на будь-яких термінах. У цьому випадку протягом всієї вагітності до пологів слід застосовувати низькі дози Аспірину (по 75 мг на добу) + препарати низькомолекулярного гепарину (Клексан, Фраксипарин, Фрагмін). Клексан вводять під шкіру по 5000 - 7000 МО кожні 12 годин, а Фраксипарин і Фрагмін - по 7500 - 10000 МО кожні 8 - 12 годин.

Так, усім жінкам з АФС, які отримують під час вагітності гепарини та аспірин, рекомендується вводити профілактично імуноглобулін внутрішньовенно по 0,4 г на 1 кг ваги тіла протягом п'яти діб на початку кожного місяця, аж до пологів. Імуноглобулін профілактує активізацію хронічних та приєднання нових інфекцій. Також рекомендується жінкам, які отримують гепарин, протягом всієї вагітності приймати препарати кальцію та вітаміну D, щоб запобігти розвитку остеопорозу.

Аспірину припиняють на 37-му тижні вагітності, а гепарини вводять аж до початку регулярної. родової діяльностіякщо пологи ведуть через природні шляхи. Якщо призначено плановий кесарів розтин, то Аспірин скасовують за 10 днів, а гепарини за добу до дати операції. Якщо гепарини застосовувалися на початок пологів, то таким жінкам не можна давати епідуральну анестезію.

Після розродження лікування, яке проводилося під час вагітності, продовжують ще 1 – 1,5 місяці.Причому відновлюють застосуванням Аспірину та гепаринів через 6 – 12 годин після пологів. Додатково після пологів проводять заходи щодо профілактики тромбозів, для чого рекомендується якомога раніше вставати з ліжка та активно рухатися, а також бинтувати ноги еластичними бинтами або надягати на них компресійні панчохи.

Після 6-тижневого застосування гепаринів та Аспірину після пологів подальше лікування антифосфоліпідного синдрому проводить лікар-ревматолог, у компетенції якого і знаходиться виявлення та терапія даного захворювання. Через 6 тижнів після пологів ревматолог скасовує гепарини та аспірин, і призначає вже необхідне для подальшого життя лікування.

У Росії в деяких регіонах поширена практика призначення вагітним жінкам з АФС Вобензіма

Антифосфоліпідний синдром (АФС) належить до найбільш актуальних мультидисциплінарних проблем сучасної медициниі розглядається як унікальна модель аутоімунної тромботичної васкулопатії.

Початок вивчення АФС було покладено близько ста років тому у роботах A. Wassermann, присвячених лабораторного методудіагностики сифілісу. Під час проведення скринінгових досліджень стало очевидним, що позитивну реакціюВассермана можна виявити у багатьох без клінічних ознак сифілітичної інфекції. Цей феномен отримав найменування «біологічна хибнопозитивна реакція Вассермана». Незабаром було встановлено, що основним антигенним компонентом реакції Вассермана є негативно заряджений фосфоліпід, названий кардіоліпіном. Впровадження радіоімунологічного, а потім і імуноферментного методу (ІФМ) визначення антитіл до кардіоліпінів (аКЛ) сприяло глибшому розумінню їхньої ролі при захворюваннях людини. За сучасними уявленнями, антифосфоліпідні антитіла (аФЛ) – це гетерогенна популяція аутоантитіл, що вступають у взаємодію з негативно зарядженими, рідше нейтральними фосфоліпідами та/або фосфоліпідзв'язуючими сироватковими білками. Залежно від методу визначення, аФЛ умовно поділяються на три групи: що виявляються за допомогою ІФМ з використанням кардіоліпіну, рідше за інші фосфоліпіди; антитіла, що виявляються за допомогою функціональних тестів (вовчаковий антикоагулянт); антитіла, які не діагностуються за допомогою стандартних методів (антитіла до білка С, S, тромбомодуліну, гепарансульфату, ендотелію та ін.).

Наслідком пильного інтересу до вивчення ролі аФЛ та вдосконалення методів лабораторної діагностикистало висновок, що аФЛ є серологічним маркером своєрідного симптомокомплексу, що включає венозні та/або артеріальні тромбози, різні формиакушерської патології, тромбоцитопенії, а також широкий спектр неврологічних, шкірних, серцево-судинних порушень. Починаючи з 1986 р. цей симптомокомплекс став позначатися як антифосфоліпідний синдром (АФС), а в 1994 р. на міжнародному симпозіумі з аФЛ було запропоновано також використовувати термін «синдром Hughes» - на ім'я англійського ревматолога, який зробив найбільший внесок у вивчення.

Справжня поширеність АФС у популяції досі невідома. Оскільки синтез аФЛ можливий і нормі, низький рівень антитіл нерідко зустрічається в крові здорових людей. За різними даними, частота виявлення аКЛ у популяції варіює від 0 до 14%, в середньому вона становить 2-4%, при цьому високі титри виявляються досить рідко - приблизно у 0,2% донорів. Дещо частіше аФЛ виявляються в осіб похилого віку. У цьому клінічне значення аФЛ у «здорових» осіб (тобто які мають явних симптомів захворювання) недостатньо ясно. Часто при повторних аналізах рівень підвищених у попередніх визначеннях антитіл нормалізується.

Наростання частоти аФЛ відмічено при деяких запальних, аутоімунних та інфекційних захворюваннях, злоякісних новоутвореннях, на фоні прийому лікарських препаратів (оральні контрацептиви, психотропні засоби та ін.). Є дані про імуногенетичну схильність до підвищеного синтезу аФЛ і більш часте їх виявлення у родичів хворих на АФС.

Доведено, що аФЛ не лише серологічний маркер, а й важливий «патогенетичний» медіатор, викликає розвитокосновних клінічних проявів АФС Антифосфоліпідні антитіла мають здатність впливати на більшість процесів, що становлять основу регуляції гемостазу, порушення яких призводить до гіперкоагуляції. Клінічне значенняаФЛ залежить від того, чи пов'язана їх наявність у сироватці крові з розвитком характерної симптоматики. Так, прояви АФС спостерігаються лише у 30% хворих з позитивним вовчаковий антикоагулянтом і у 30-50% хворих, що мають помірний або високий рівень аКЛ. Захворювання розвивається переважно в молодому віці, при цьому АФС може бути діагностовано у дітей і навіть у новонароджених. Як і інші аутоімунні ревматичні захворювання, цей симптомокомплекс частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (співвідношення 5:1).

Клінічні прояви

Найчастішими та найхарактернішими проявами АФС є венозні та/або артеріальні тромбози та акушерська патологія. При АФС можуть уражатися судини будь-якого калібру та локалізації – від капілярів до великих венозних та артеріальних стволів. Тому спектр клінічних проявів надзвичайно різноманітний та залежить від локалізації тромбозу. За сучасними уявленнями, основу АФС складає своєрідна васкулопатія, обумовлена ​​незапальною та/або тромботичною поразкою судин і закінчується їх оклюзією. В рамках АФС описані патологія ЦНС, серцево-судинної системи, порушення функції нирок, печінки, ендокринних органів, шлунково-кишковий тракт. З тромбозом судин плаценти схильні пов'язувати розвиток деяких форм акушерської патології. ).

Венозний тромбоз, особливо тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, — найбільш типовий прояв АФС, зокрема у дебюті захворювання. Тромби зазвичай локалізуються в глибоких венах нижніх кінцівок, але можуть часто зустрічатися в печінкових, портальних, поверхневих та інших венах. Характерні повторні емболії легеневих артерій, що може призводити до розвитку легеневої гіпертензії. Описано випадки розвитку надниркової недостатності внаслідок тромбозу центральної вени надниркових залоз. Артеріальні тромбози в цілому зустрічаються приблизно в 2 рази рідше за венозні. Вони проявляються ішемією та інфарктами мозку, коронарних артерій, порушеннями периферичного кровообігу. Тромбоз внутрішньомозкових артерій – найчастіша локалізація артеріального тромбозу при АФС. До рідкісних проявів відноситься тромбоз великих артерій, а також висхідного відділу аорти (з розвитком синдрому дуги аорти) та черевної аорти. Особливістю АФС є високий ризик рецидиву тромбозів. При цьому у хворих із першим тромбозом в артеріальному руслі повторні епізоди також розвиваються в артеріях. Якщо ж першим тромбозом був венозний, повторні тромбози, як правило, відзначаються у венозному руслі.

Поразка нервової системи відноситься до найбільш тяжких (потенційно смертельних) проявів АФС і включає транзиторні ішемічні атаки, ішемічний інсульт, гостру ішемічну енцефалопатію, епісиндром, мігрень, хорею, поперечний мієліт, нейросенсорну приглухуватість та інші неврологічні та психіа. Провідною причиною ураження ЦНС є ішемія мозку внаслідок тромбозу мозкових артерій, проте виділяють низку неврологічних та нейропсихічних проявів, зумовлених іншими механізмами. Транзиторні ішемічні атаки (ТІА) супроводжуються втратою зору, парестезіями, руховою слабкістю, запамороченням, транзиторною загальною амнезією і нерідко багато тижнів і навіть місяців передують інсульту. Рецидивування ТІА веде до мультиінфарктної деменції, яка проявляється когнітивними порушеннями, зниженням здатності до концентрації уваги та пам'яті та іншими неспецифічними для АФС симптомами. Тому її нерідко важко диференціювати від сенільної деменції, метаболічного (або токсичного) ураження мозку та хвороби Альцгеймера. Іноді ішемія мозку пов'язана з тромбоемболією, джерелами якої служать клапани та порожнини серця або внутрішня. сонна артерія. Загалом частота ішемічного інсульту вища у хворих із ураженням клапанів серця (особливо лівих відділів).

Головні болі традиційно розглядаються як один із найчастіших клінічних проявів АФС. Характер головного болю варіює від класичних мігренозних, що інтермітують, до постійних, нестерпних болів. Є ряд інших симптомів (синдром Гійєна-Барре, ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія, поперечний мієліт, паркінсонічний гіпертонус), розвиток яких також асоціюється із синтезом аФЛ. У хворих на АФС нерідко спостерігаються вено-оклюзивні захворювання очей. Однією з форм такої патології є тимчасова втрата зору (amaurosis fugax). Інший прояв - нейропатія зорового нерва належить до самих частих причинсліпоти при АФС.

Поразка серця представлена ​​широким спектром проявів, що включають інфаркт міокарда, ураження клапанного апарату серця, хронічну ішемічну кардіоміопатію, внутрішньосерцевий тромбоз, артеріальну та легеневу гіпертензію. Як у дорослих, так і у дітей тромбоз коронарних артерій є однією з основних локалізацій артеріальної оклюзії при гіперпродукції аФЛ. Інфаркт міокарда розвивається приблизно у 5% аФЛ-позитивних хворих, при цьому він зазвичай зустрічається у чоловіків молодше 50 років. Найчастішою кардіологічною ознакою АФС є ураження клапанів серця. Воно варіює від мінімальних порушень, що виявляються тільки при ехокардіографії (невелика регургітація, потовщення стулок клапанів), до вад серця (стеноз або недостатність мітрального, рідше аортального і трикуспідального клапанів). Незважаючи на велике поширення, клінічно значуща патологія, що веде до серцевої недостатності та потребує оперативного лікуванняспостерігається рідко (у 5% хворих). Однак у деяких випадках може швидко розвиватися дуже тяжке ураження клапанів з вегетаціями, зумовленими тромботическими нашаруваннями, не відрізняється від інфекційного ендокардиту. Виявлення вегетацій на клапанах, особливо якщо вони поєднуються з геморагіями в піднігтьовому ложі та «барабанними пальцями», створює складні діагностичні проблеми та необхідність проведення диференціального діагнозу з інфекційним ендокардитом. В рамках АФС описано розвиток серцевих тромбів, що імітують міксому.

Ниркова патологія дуже різноманітна. У більшості пацієнтів спостерігається лише безсимптомна помірна протеїнурія (менше 2 г на добу), без порушення функції нирок, але може розвиватися гостра ниркова недостатністьз вираженою протеїнурією (аж до нефротичного синдрому), активним сечовим осадкомта артеріальною гіпертонією. Поразка нирок пов'язана головним чином із внутрішньоклубочковим мікротромбозом і визначається як «ниркова тромботична мікроангіопатія».

Хворі з АФС мають яскраве і специфічне ураження шкіри, в першу чергу сітчасте ліведо (зустрічається більш ніж у 20% хворих), посттромбофлебітичні виразки, гангрену пальців рук і ніг, множинні геморагії в нігтьовому ложі та інші прояви, зумовлені тромбозом.

При АФС зустрічаються ураження печінки (синдром Бадда-Кіарі, вузлова регенераторна гіперплазія, портальна гіпертензія), шлунково-кишкового тракту (шлунково-кишкові кровотечі, інфаркт селезінки, тромбоз мезентеріальних судин), опорно-рухового апарату (асептичні некрози кісток).

До характерних проявів АФС належить акушерська патологія, частота якої може досягати 80%. Втрата плода може наступити у будь-які терміни вагітності, але дещо частіше відзначається у ІІ та ІІІ триместрі. Крім того, синтез аФЛ асоціюється і з іншими проявами, у тому числі з пізнім гестозом, прееклампсією та еклампсією, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, передчасними пологами. Описано розвиток тромботичних ускладнень у новонароджених матерів з АФС, що свідчить про можливість трансплацентарної передачі антитіл.

Для АФС типова тромбоцитопенія. Зазвичай кількість тромбоцитів коливається від 70 до 100х109/л і не потребує спеціального лікування. Розвиток геморагічних ускладнень спостерігається рідко і, зазвичай, пов'язані з супутнім дефектом специфічних чинників згортання крові, патологією нирок чи передозуванням антикоагулянтів. Нерідко спостерігається Кумбс-позитивна гемолітична анемія (10%), рідше зустрічається синдром Еванса (поєднання тромбоцитопенії та гемолітичної анемії).

Діагностичні критерії

Поліорганність симптоматики та необхідність проведення спеціальних підтверджуючих лабораторних тестів обумовлюють у ряді випадків труднощі у постановці діагнозу АФС. У зв'язку з цим у 1999 р. було запропоновано попередні класифікаційні критерії, відповідно до яких діагноз АФС вважається достовірним при поєднанні, Крайній мірі, однієї клінічної та однієї лабораторної ознаки

Клінічні критерії:

• Судинний тромбоз: один і більше епізодів тромбозу (артеріального, венозного, тромбозу дрібних судин). Тромбоз має бути підтверджений за допомогою інструментальних методівабо морфологічно (морфологія без значного запалення судинної стінки).
• Патологія вагітності може мати один із трьох варіантів:

  Один і більше випадків внутрішньоутробної загибелі морфологічно нормального плода після 10 тижнів вагітності;

  Один і більше епізодів передчасних пологів морфологічно нормального плоду до 34 тижнів вагітності через виражену прееклампсію, або еклампсію, або виражену плацентарну недостатність;

  Три і більше послідовних випадків спонтанних абортів до 10 тижнів вагітності (за винятком анатомічних дефектів матки, гормональних порушень, материнських та батьківських хромосомних порушень).

Лабораторні критерії:

• позитивні аКЛ класу IgGабо IgM у сироватці у середніх та високих титрах, визначені принаймні двічі, з інтервалом не менше 6 тижнів, за допомогою стандартизованого імуноферментного методу;
• позитивний вовчаковий антикоагулянт, що виявляється в плазмі, принаймні з інтервалом не менше 6 тижнів стандартизованим методом.

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика АФС проводиться з широким колом захворювань, що протікають з судинними порушеннями. Слід пам'ятати, що при АФС спостерігається дуже велика кількість клінічних проявів, які можуть імітувати різні захворювання: інфекційний ендокардит, пухлини серця, розсіяний склероз, гепатит, нефрит та ін АФС у ряді випадків поєднується з системними васкулітами. Вважають, що АФС має бути запідозрений у разі розвитку тромботичних порушень (особливо множинних, рецидивуючих, з незвичайною локалізацією), тромбоцитопенії, акушерської патології в осіб молодого та середнього віку за відсутності факторів ризику виникнення цих патологічних станів. Його слід виключати при незрозумілому тромбозі у новонароджених, у випадках некрозу шкіри на фоні лікування непрямими антикоагулянтами та у хворих з подовженим активованим частковим тромбопластиновим часом при скринінговому дослідженні.

АФС спочатку був описаний як варіант системного червоного вовчаку (ВКВ). Однак дуже швидко було встановлено, що АФС може розвиватися і за інших аутоімунних ревматичних та неревматичних захворювань (вторинний АФС). Більше того, виявилося, що зв'язок між гіперпродукцією аФЛ та тромботичними порушеннями має більш універсальний характер і може спостерігатися за відсутності достовірних клінічних та серологічних ознак інших захворювань. Це послужило основою запровадження терміна «первинний АФС» (ПАФС). Вважають, що приблизно половина хворих на АФС страждають первинною формоюзахворювання. Однак чи ПАРС самостійна нозологічною формоюостаточно незрозуміло. Привертає увагу висока частота розвитку ПАФС серед чоловіків (співвідношення чоловіків до жінок становить 2:1), що відрізняє ПАФС від інших аутоімунних ревматичних захворювань. Окремі клінічні прояви або їх поєднання зустрічаються у хворих на ПАФС з неоднаковою частотою, що, ймовірно, пов'язане з гетерогенністю самого синдрому. На даний момент умовно виділяють три групи хворих на ПАФС:

• хворі з ідіопатичним тромбозом глибоких вен гомілки, який часто ускладнюється тромбоемболіями, насамперед у систему легеневої артерії, що призводить до розвитку легеневої гіпертензії;
• хворі на молодий вік (до 45 років) з ідіопатичними інсультами, транзиторними ішемічними атаками, рідше оклюзією інших артерій, у тому числі коронарних; найбільш яскравим прикладомцього варіанта ПАФС є синдром Снеддона;
• жінки з акушерською патологією (повторні спонтанні аборти);

Перебіг АФС, тяжкість та поширеність тромботичних ускладнень при ньому непередбачувані і в більшості випадків не корелюють зі зміною рівня аФЛ та активністю захворювання (при вторинному АФС). У деяких хворих АФС може виявлятися гострою, рецидивною коагулопатією, часто у поєднанні з васкулопатією, яка зачіпає багато життєво важливі органита системи. Це стало підставою виділення так званого «катастрофічного АФС» (КАФС). Для визначення даного станупропонувалися назви "гостра дисемінована коагулопатія-васкулопатія" або "руйнівна незапальна васкулопатія", що також підкреслює гострий, фульмінантний характер цього варіанту АФС. Основним провокуючим фактором КАФС є інфекція. Рідше його розвиток пов'язаний зі скасуванням антикоагулянтів або прийомом деяких лікарських препаратів. КАФС зустрічається приблизно у 1% хворих на АФС, але незважаючи на терапію, що проводиться, в 50% випадків закінчується летальним результатом.

Лікування АФС

Профілактика та лікування АФС є складною проблемою. Це обумовлено неоднорідністю патогенетичних механізмів, поліморфізмом клінічних проявів, а також відсутністю достовірних клінічних та лабораторних показників, що дозволяють прогнозувати рецидивування тромботичних порушень Не існує загальноприйнятих міжнародних стандартів лікування, а пропоновані рекомендації ґрунтуються головним чином на результатах відкритих випробувань лікарських препаратів або ретроспективного аналізу результатів захворювання.

Лікування глюкокортикоїдами та цитотоксичними препаратами при АФС, як правило, неефективне, за винятком ситуацій, коли доцільність їхнього призначення продиктована активністю основного захворювання (наприклад, ВКВ).

Ведення хворих з АФС (як і з іншими тромбофіліями) ґрунтується на призначенні антикоагулянтів непрямої дії (варфарин, аценокумарол) та антиагрегантів (насамперед низьких доз ацетилсаліцилової кислоти – АСК). Це пов'язано насамперед з тим, що АФС характерний високий ризик повторних тромбозів, значно перевищує такої при ідіопатичних венозних тромбозах. Вважають, що більшість хворих на АФС з тромбозами потребують профілактичної антиагрегантної та/або антикоагулянтної терапії протягом тривалого часу, а іноді й довічно. Крім того, ризик первинних і повторних тромбозів при АФС необхідно знижувати шляхом впливу на такі фактори ризику, що коригуються, як гіперліпідемія (статини: симвастин - симвастол, симло; ловастатин - ровакор, кардіостатин; правастатин - ліпостат; аторвастатин - авас, ліпри; - холестенорм; фенофібрат - нофібал, грофібрат; ципрофібрат - ліпанор), артеріальна гіпертензія(інгібітори АПФ - капотен, синоприл, диротон, моекс; b-блокатори - атенолол, конкор, егілок, беталок ЗОК, дилатренд; антагоністи кальцію - амловас, норваск, нормодипін, лацидипін), гіпергомоцистеїнемія, малорухливий спосіб життя та ін.

У хворих з високим рівнем аФЛ у сироватці, але без клінічних ознак АФС (у тому числі у вагітних жінок без акушерської патології в анамнезі) слід обмежитись призначенням невеликих доз АСК (50-100 мг на добу). Найбільш переважними є препарати аспірин кардіо, тромбо АСС, які мають ряд переваг (зручне дозування та наявність оболонки, стійкої до дії шлункового соку). Така форма дозволяє забезпечувати як надійний антиагрегантний ефект, а й зменшити несприятливий вплив на шлунок.

Хворі з клінічними ознаками АФС (насамперед з тромбозами) потребують більш агресивної антикоагулянтної терапії. Лікування антагоністами вітаміну К (варфарин, фенілін, аценокумарол) безсумнівно ефективніший, але менш безпечний (проти АСК) метод профілактики венозних і артеріальних тромбозів. Застосування антагоністів вітаміну До потребує ретельного клінічного та лабораторного контролю. По-перше, це з збільшенням ризику кровоточивості, а ризик розвитку цього ускладнення через його тяжкості перевищує користь від профілактики тромбозу. По-друге, у частини хворих рецидивування тромбозу відзначається після припинення терапії антикоагулянтами (особливо протягом перших 6 місяців після відміни). По-третє, у хворих на АФС можуть спостерігатися виражені спонтанні коливання міжнародного нормалізованого відношення (МНО), що значно ускладнює використання цього показника для моніторингу лікування варфарином. Однак усе вищезгадане не повинно бути перешкодою для проведення активної антикоагулянтної терапії у тих хворих, яким вона життєво необхідна ( ).

Схема лікування варфарином полягає у призначенні насичувальної дози (5-10 мг препарату на день) протягом перших двох днів, а потім у підборі оптимального дозування, що забезпечує підтримку цільового МНО. Всю дозу доцільно приймати в ранковий час, до визначення МНО. У осіб похилого віку для досягнення того ж рівня антикоагуляції слід використовувати нижчі дози варфарину, ніж молоді. Необхідно мати на увазі, що варфарин взаємодіє з рядом лікарських препаратів, які при поєднаному призначенні як знижують (барбітурати, естрогени, антациди, протигрибкові та протитуберкульозні препарати), так і посилюють його антикоагулянтну дію (нестероїдні протизапальні засоби, антибіотики, антибіотики .). Слід дати певні рекомендації щодо дієти, оскільки багата на вітамінДо їжа (печінка, зелений чай, листові овочі - броколі, шпинат, брюссельська та качанна капуста, ріпа, салат-латук) сприяє розвитку резистентності до варфарину. Під час терапії варфарином виключається алкоголь.

При недостатній ефективності монотерапії варфарином можливе проведення комбінованої терапії непрямими антикоагулянтами та низькими дозами АСК (і/або дипіридамолом). Таке лікування найбільш виправдане в молодих осіб без факторів ризику кровотеч.

У разі надмірної антикоагуляції (МНО>4) за відсутності кровотечі рекомендується тимчасово відмінити варфарин до повернення МНО до цільового рівня. У разі гіпокоагуляції, що супроводжується кровотечами, недостатньо призначення лише вітаміну К (внаслідок відстроченого початку дії – через 12-24 години після введення); рекомендується свіжозаморожена плазма або (що краще) концентрат протромбінового комплексу.

Амінохінолінові препарати (гідроксихлорохін – плаквеніл, хлорохін – делагіл) можуть забезпечувати досить ефективну профілактику тромбозів (принаймні при вторинному АФС на фоні ВКВ). Поряд із протизапальною дією, гідроксихлорохін має певну антитромботичну (пригнічує агрегацію та адгезію тромбоцитів, зменшує розмір тромбу) та гіполіпідемічним ефектами.

Центральне місце у лікуванні гострих тромботичних ускладнень при АФС посідають прямі антикоагулянти — гепарин і особливо препарати низькомолекулярного гепарину (фраксипарин, клексан). Тактика їх застосування не відрізняється від загальноприйнятої.

При КАФС використовується весь арсенал методів інтенсивної та протизапальної терапії, що застосовується при критичних станаху пацієнтів із ревматичними захворюваннями. Ефективність лікування певною мірою залежить від можливості усунути фактори, що провокують його розвиток (інфекція, активність основного захворювання). Призначення високих доз глюкокортикоїдів при КАФС спрямоване не лікування тромботичних порушень, але визначається необхідністю терапії синдрому системної запальної відповіді (поширений некроз, дистресс-синдром дорослих, надниркова недостатність та інших.). Зазвичай проводиться пульс-терапія за стандартною схемою (1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно на день протягом 3-5 днів) з наступним призначенням глюкокортикоїдів (преднізолон, метилпреднізолон) перорально (1-2 мг/кг/добу). Внутрішньовенний імуноглобулін вводять у дозі 0,4 г/кг протягом 4-5 днів (особливо ефективний він при тромбоцитопенії).

КАФС є єдиним абсолютним показанням для проведення сеансів плазмаферезу, які слід поєднувати з максимальною інтенсивною антикоагулянтною терапією, використанням свіжозамороженої плазми та проведенням пульс-терапії глюкокортикоїдами та цитостатиками. Циклофосфамід (цитоксан, ендоксан) (0,5-1 г/добу) показаний при розвитку КАФС на фоні загострення ВКВ та для запобігання «синдрому рикошету» після проведення сеансів плазмаферезу. Виправдано використання простацикліну (5 нг/кг/хв протягом 7 днів), проте з огляду на можливість розвитку «рикошетних» тромбозів лікування має проводитися з обережністю.

Призначення глюкокортикоїдів жінкам з акушерською патологією в даний час не показано через відсутність даних про переваги такого виду терапії та через велику частоту побічних ефектів у матері (синдром Кушинга, діабет, артеріальна гіпертензія) і плода. Застосування глюкокортикоїдів виправдане лише за вторинного АФС і натомість ВКВ, оскільки спрямоване лікування основного захворювання. Використання непрямих антикоагулянтів при вагітності в принципі протипоказане через їхню тератогенну дію.

Стандартом профілактики рецидивуючих втрат плода є малі дози АСК, які рекомендується приймати до, протягом вагітності та після народження дитини (принаймні протягом 6 місяців). Під час вагітності малі дози АСК бажано комбінувати із препаратами низькомолекулярного гепарину. При розродженні за допомогою кесаревого розтину введення низькомолекулярних гепаринів скасовується за 2-3 дні і відновлюється в післяпологовому періодіз наступним переходом на прийом непрямих антикоагулянтів. Тривала терапія гепарином у вагітних жінок може призводити до розвитку остеопорозу, тому зменшення втрати кісткової маси необхідно рекомендувати прийом карбонату кальцію (1500 мг) разом із вітаміном D. Слід пам'ятати, що лікування низькомолекулярним гепарином рідше викликає остеопороз. Одним із обмежень до застосування низькомолекулярних гепаринів є небезпека розвитку епідуральної гематоми, тому, якщо існує ймовірність передчасного розродження, лікування низькомолекулярними гепаринами припиняється не пізніше 36 тижнів вагітності. Застосування внутрішньовенного імуноглобуліну (0,4 г/кг протягом 5 днів щомісяця) не має переваг перед стандартним лікуванням АСК та гепарином, і показане лише при неефективності стандартної терапії.

Помірна тромбоцитопенія у хворих на АФС не потребує спеціального лікування. При вторинному АФС тромбоцитопенія добре контролюється глюкокортикоїдами, амінохіноліновими препаратами та в деяких випадках низькими дозами АСК. Тактика лікування резистентної тромбоцитопенії, що створює загрозу кровотеч, включає застосування глюкокортикоїдів у високих дозах та внутрішньовенного імуноглобуліну. У разі неефективності високих доз глюкокортикоїдів методом вибору є спленектомія.

В останні роки інтенсивно розробляються нові антитромботичні агенти, до яких відносять гепариноїди (гепароїд лікування, емеран, сулодексид - вессел дуе), інгібітори тромбоцитарних рецепторів (тіклопідін, тагрен, тиклопідін-ратіофарм, клопідогрель, препарати). Попередні клінічні дані свідчать про безперечну перспективність цих лікарських засобів.

Усі хворі на АФС повинні перебувати під тривалим диспансерним спостереженням, першочерговим завданнямякого є оцінка ризику рецидивування тромбозів та їх профілактика. Необхідний контроль активності основного захворювання (при вторинному АФС), своєчасне виявлення та лікування супутньої патології, у тому числі інфекційних ускладнень, а також вплив на фактори ризику тромбозів, що коригуються. Встановлено, що прогностично несприятливими факторами щодо летальності при АФС є артеріальні тромбози, висока частота тромботичних ускладнень та тромбоцитопенія, а з лабораторних маркерів – наявність вовчакового антикоагулянту. Перебіг АФС, тяжкість та поширеність тромботичних ускладнень непередбачувані; Універсальні схеми терапії, на жаль, відсутні. Вищезгадані факти, а також поліорганність симптоматики вимагають об'єднання лікарів різних спеціальностей для вирішення проблем, пов'язаних із веденням даної категорії хворих.

Н. Г. Клюквіна, кандидат медичних наук, доцент
ММА ім. І. М. Сєченова, Москва

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - це стан, при якому в організмі виробляються антитіла проти власних клітин. Під час вагітності така патологія може стати причиною її переривання та інших серйозних ускладнень у цей період.

Причини

Антифосфоліпідний синдром виявляється у 2-4% усіх вагітних жінок. Точні причини цієї патології досі невідомі. Специфічні антифосфоліпідні антитіла зустрічаються при різних станах, у тому числі і при деяких інфекційних захворюваннях. Чому в одних жінок таке явище призводить до розвитку ускладнень вагітності, тоді як в інших проходить непоміченим, з'ясувати не вдається.

АФС вважається спадковим захворюванням. Відомо, що у жінок, які страждають на цю патологію, набагато частіше виявляються деякі специфічні гени HLA системи. Саме ці гени призводять до того, що в імунній системі відбувається збій. В результаті в організмі починають вироблятися агресивні антитіла, що руйнують власні клітини.

Специфічні антитіла впливають безпосередньо на фосфоліпіди – компоненти клітинних мембран. Найбільше страждає ендотелій (внутрішня оболонка) судин. Ендотеліальна дисфункція, що розвивається, призводить до порушення різних процесіву системі гемостазу. Підвищується згортання крові, збільшується ризик тромбозів. Тромбоутворення в судинах плаценти може призвести до викидня, відшарування плаценти та інших серйозних ускладнень вагітності.

Чинники ризику розвитку АФС:

• аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, склеродермія, синдром Шегрена та інші);
• інфекційні захворювання ( вірусні гепатити, ВІЛ, вірус Епштейна-Барра);
• онкологічні процеси (пухлини яєчників, рак крові);
• прийом деяких лікарських препаратів ( гормональні засобита інші).

Симптоми

Розпізнати антифосфоліпідний синдром під час вагітності не так просто. Захворювання немає специфічних симптомів, дозволяють лікарю виставити діагноз після першого ж огляду пацієнтки. При розвитку АФС у жінки виникає цілий рядпатологічні ознаки, пов'язані з утворенням тромбів. Прояви хвороби залежатимуть від локалізації процесу.

Ймовірні симптоми АФС:

• набряки гомілок;
• виразки, що довго не гояться на нижніх кінцівках;
• оніміння кінцівок;
• почуття повзання мурашок;
• головні болі;
• задишка;
• відчуття нестачі повітря;
• інтенсивний біль у грудях;
• порушення зору;
• зниження пам'яті та уваги;
• підвищення артеріального тиску

Всі ці ознаки свідчать лише про можливий розвиток тромбозів тієї чи іншої локалізації. Тромбоутворення зустрічається при різних патологіях, і антифосфоліпідний синдром - лише одне з захворювань в цьому довгому списку. Для з'ясування причини підвищеної згортання крові необхідно пройти обстеження у фахівця.

Передбачати наявність АФС слід у всіх жінок із безпліддям та невиношуванням вагітності. Утворення агресивних антитіл призводить до того, що зародок не може повноцінно прикріпитися до стінки матки. Порушується його імплантація, що зрештою призводить до викидня. Частина жінок розвивається безпліддя і натомість АФС.

Підозра на АФС у жінок з'являється у таких ситуаціях:

• безпліддя;
• регресуюча вагітність;
• 2 і більше мимовільних викиднів на ранніх термінах (якщо виключені інші причини переривання вагітності);
• мимовільний викидень терміном після 10 тижнів;
• внутрішньоутробна загибель плода (при передчасних пологах, тяжкому гестозі або плацентарній недостатності);
• мертвіння;
• випадки тромбозу у жінки віком до 45 років (інфаркт, інсульт, порушення мозкового кровообігу, тромбози сітківки).

У всіх цих ситуаціях необхідно обов'язково пройти повне обстеженняу фахівця, щоб виключити чи підтвердити антифосфоліпідний синдром.

Ускладнення вагітності

Антифосфоліпідний синдром може стати причиною таких ускладнень під час вагітності:

Мимовільний викидень

Переривання вагітності при АФС відбувається або на ранніх стадіях, або на терміні після 10 тижнів. У першому випадку йде порушення імплантації ембріона, що призводить до його відторгнення та загибелі. Викидень трапляється в перші 2-3 тижні вагітності, часто ще до затримки менструації. Жінка може навіть не знати, що була вагітна. За тривалих і безуспішних спроб зачати дитину необхідно обов'язково пройти обстеження на АФС.

Викидень на терміні після 10 тижнів пов'язаний з порушенням кровотоку в плаценті, що формується. Утворення тромбів у системі мати-плацента-плід призводить до відшарування хоріону, кровотечі та викидня. Переривання вагітності у ІІ триместрі також може бути пов'язане з антифосфоліпідним синдромом.

Передчасні пологи

Переривання вагітності терміном 22-36 тижнів зветься передчасні пологи. Антифосфоліпідний синдром є однією з найчастіших причин цієї патології. Про запуск пологів раніше строкукаже поява наступних симптомів:

• біль внизу живота;
• хворобливі відчуття у попереку;
• розкриття та укорочення шийки матки;
• відходження слизової пробки;
• вилив вод.

Передчасні пологи призводять до появи світ недоношеного новонародженого. Чим менший термін вагітності, тим важче малюкові пристосуватися до існування поза материнською утробою. Виходження недоношених дітей відбувається у спеціалізованому відділенні. Деякий час новонароджений перебуває у кювезі – спеціальному пристрої, який підтримує життєдіяльність дитини. Виписка додому можлива лише після повної адаптації малюка до нових умов життя.

Плацентарна недостатність

Підвищення згортання крові неминуче призводить до утворення численних тромбів у плаценті. В результаті порушується кровообіг у системі мати-плацента-плід. Розвивається плацентарна недостатність - стан, при якому малюк досить сильно страждає. До крові плода не надходить достатня кількість поживних речовинщо призводить до затримки його розвитку. Значно відставання малюка у розвитку може спровокувати появу серйозних проблем зі здоров'ям після народження.

Плацентарна недостатність неминуче веде у себе інше ускладнення вагітності – хронічну гіпоксію плода. При цій патології малюк не отримує достатнього обсягу кисню, необхідного для повноцінного розвитку. Від гіпоксії в першу чергу страждає нервова системаплоду. Тривала гіпоксія може спричинити дитячий церебральний параліч та інші захворювання нервової системи.

Гестоз

Гестоз – це специфічна патологія, що трапляється лише під час вагітності. Передбачається, що основною причиною розвитку гестозу при АФС є ендотеліальна дисфункція і закономірне порушення адаптації організму жінки до вагітності. Підвищена тромбоутворення призводить до різкого підйому артеріального тиску аж до розвитку еклампсії. Тяжкий перебіг гестозу є однією з причин передчасних пологів та антенатальної загибелі плода.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП)

ПОНРП – це дуже важке ускладнення вагітності. Утворення тромбів та порушення кровотоку в плаценті після 20 тижнів може призвести до її відшарування від стінки матки та масивної кровотечі. Такий стан небезпечний для життя жінки та її малюка. При вираженій крововтраті проводиться екстрений кесарів розтин незалежно від терміну вагітності.

HELLP-синдром

Рідкісна і вкрай небезпечна патологіяв акушерстві, при якій дуже висока ймовірність загибелі жінки та плода. HELLP-синдром виникає у III триместрі, найчастіше терміном після 34 тижнів. При цій патології відбувається згущення крові, утворення тромбів із подальшою кровотечею. HELLP-синдром вважається крайнім ступенем поліорганної недостатності, що виникає при порушенні адаптації організму до вагітності.

Ознаки HELLP-синдрому:

• нудота та блювання;
• біль у надчеревній ділянці;
• біль у правому бадьорості;
• набряки;
• головні болі;
• жовтяниця;
• блювання з кров'ю;
• крововиливу у місцях ін'єкцій.

Симптоми досить неспецифічні і можуть зустрічатися при різних захворюваннях. При прогресуванні патології розвивається тяжка печінкова недостатність, судоми та кома. HELLP-синдром – пряме свідченнядо екстреного кесаревого розтину та проведення інтенсивної терапії.

Діагностика

Підтвердити АФС дозволяє виявлення у крові таких елементів:

• вовчаковий антикоагулянт;
• антикардіоліпінові антитіла;
• антитіла до фосфоліпідів.

Про антифосфоліпідний синдром говорять у тому випадку, якщо в крові жінки були виявлені зазначені речовини два і більше разів поспіль. Дослідження проводяться з інтервалом 6-8 тижнів. Одноразове виявлення антитіл не є показовим. Подібні речовини можуть зустрічатися транзиторно, тобто протягом деякого часу. Транзиторна присутність антитіл не призводить до безпліддя та розвитку ускладнень вагітності.

Показання для проведення тестування:

• обстеження за безпліддя;
• підготовка до вагітності після викидня або регресу;
• підозра на АФС при вагітності;
• випадки тромбозів у минулому (інфаркти, інсульти, порушення мозкового кровообігу);
• обтяжена спадковість (тромбози у найближчих родичів віком до 45 років).

Кров визначення антитіл береться з вени вранці натщесерце. Напередодні дослідження рекомендується утриматися від їди протягом 8-12 годин. Перед здаванням крові можна пити чисту воду.

Принципи лікування

При виявленні АФС вагітна жінка повинна перебувати під наглядом гінеколога, терапевта та гематолога. При необхідності підключаються судинний хірург та кардіолог. Протягом усієї вагітності майбутній мамі слід регулярно відвідувати лікаря та проходити всі обстеження у належні терміни. При погіршенні стану чи розвитку ускладнень проводиться медикаментозна терапія.

Показання для госпіталізації до стаціонару:

• погіршення стану жінки та плода на тлі терапії;
• гестоз середнього та тяжкого ступеня;
• виражене порушення кровотоку у плаценті;
• кровотеча;
• тромбози будь-якої локалізації.

Для лікування наслідків антифосфоліпідного синдрому застосовуються дві групи препаратів:

• антиагреганти;
• антикоагулянти.

Антиагреганти сприяють зниженню агрегації тромбоцитів і тим самим зменшують згортання крові. Призначаються внутрішньо курсом на 3 тижні. Дозування визначається лікарем.

Антикоагулянти пригнічують активність системи згортання крові і перешкоджають формуванню тромбів. Призначаються підшкірним курсом на 10 і більше днів. Дозування антикоагулянтів підбирається індивідуально.

Під час терапії обов'язково проводиться оцінка плода. Доплерометрія виконується кожні 3-4 тижні. Цей метод дозволяє оцінити стан кровотоку та вчасно помітити різні його порушення. За необхідності проводиться корекція плацентарної недостатності та затримки розвитку плода.

Самостійні пологи на термін доношеної вагітності можливі при задовільному стані жінки та плода. При розвитку ускладнень АФС не виключено кесарів розтин. Вибір методу та терміну розродження залежить від терміну вагітності та вираженості проявів антифосфоліпідного синдрому.

Специфічної профілактики АФС немає. Зменшити ризик розвитку ускладнень допоможе завчасне обстеження перед плануванням вагітності. При виявленні антифосфоліпідних антитіл рекомендується спостереження у лікаря та тривалий прийом лікарських препаратів, що знижують в'язкість крові. Такий підхід дозволяє зменшити ймовірність несприятливого результату вагітності на тлі АФС.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - клініко-лабораторний симптомокомплекс, що включає венозні та/або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології (насамперед звичне невиношування вагітності), тромбоцитопенію, а також інші різноманітні неврологічні, шкірні, серцеві. Характерна імунологічна ознака АФС – АТ до фосфоліпідів – гетерогенна група АТ, що реагують з широким спектром фосфоліпідів та фосфоліпідзв'язуючих білків. АФС найчастіше розвивається при ВКВ (вторинний АФС) або без іншого провідного захворювання (первинний АФС).

Справжня поширеність АФС у популяції досі невідома. Частота виявлення АТ до фосфоліпідів у сироватці здорових людей варіює від 0 до 14%, у середньому 2-4% (у високому титрі менш ніж у 0,2%). Захворювання частіше розвивається у молодому віці, може зустрічатися у дітей та навіть у новонароджених. В осіб похилого віку розвиток АФС може бути пов'язаний із злоякісними новоутвореннями. У загальній популяції АФС найчастіше виявляють у жінок. Однак серед хворих на первинний АФС відзначають збільшення частки чоловіків.

Етіологія

Причин АФС не відомі. Збільшення рівня (як правило, транзиторне) АТ до фосфоліпідів спостерігається на тлі широкого спектру бактеріальних та вірусних інфекцій. Однак тромботичні ускладнення у хворих на інфекції розвиваються рідше, ніж виявляються АТ до фосфоліпідів. Є дані про імуногенетичну схильність до гіперпродукції АТ до фосфоліпідів. Зазначено підвищення частоти виявлення АТ до фосфоліпідів у сім'ях хворих на АФС; описано випадки АФС (частіше первинного) у членів однієї сім'ї.

ПАТОГЕНЕЗ

АТ до фосфоліпідів зв'язуються з фосфоліпідами в присутності кофактора, яким служить β2-глікопротеїн I - білок, що зв'язується з фосфоліпідами, що має антикоагулянтну активність. АТ до фосфоліпідів, присутні в сироватці хворих на АФС, реагують з Аг, що сформувалися в процесі взаємодії фосфоліпідних компонентів мембран ендотеліальних та інших клітин (тромбоцитів, нейтрофілів) і β2-глікопротеїну I. В результаті цієї взаємодії йде придушення синтезу антикоцикл анексин V та ін.) та посилення утворення прокоагулянтних (тромбоксан, тканинний фактор, фактор активації тромбоцитів та ін.) медіаторів, індукується активація ендотелію (експресія молекул адгезії) та тромбоцитів, відбувається дегрануляція нейтрофілів.

АТ до фосфоліпідів, що виявляються в сироватці хворих з інфекційними захворюваннями, зазвичай реагують з фосфоліпідами у відсутності β2-глікопротеїну I і не мають вищеописаних властивостей.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Вирізняють такі клініко-лабораторні варіанти АФС.

Первинний АФС.

Вторинний АФС.

"Катастрофічний" АФС.

В одних хворих АФС проявляється переважно венозними тромбозами, в інших інсультом, у третіх – акушерською патологією чи тромбоцитопенією. Розвиток АФС не корелює з активністю основного захворювання. Приблизно половина хворих на АФС страждає на первинну форму захворювання. Проте питання нозологічної самостійності первинного АФС остаточно не зрозумілий. Первинний АФС іноді може бути варіантом початку ВКВ. Навпаки, у деяких хворих із класичною ВКВ у дебюті, надалі на перший план можуть виходити ознаки АФС.

У деяких хворих АФС може виявлятися гострою рецидивною коагулопатією та васкулопатією, що зачіпають життєво важливі органи та нагадують ДВС-синдром або гемолітико-уремічний синдром. Цей стан отримав назву "катастрофічний" АФС.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Оскільки в основі АФС лежить незапальна тромботична ураження судин будь-якого калібру та локалізації, спектр клінічних проявів надзвичайно різноманітний.

Венозний тромбоз – найчастіше прояв АФС. Тромби зазвичай локалізуються в глибоких венах нижніх кінцівок, але нерідко бувають у печінкових, портальних венах, поверхневих венах та ін. Характерні повторні ТЕЛА з глибоких вен нижніх кінцівок, що іноді призводять до легеневої гіпертензії. АФС (частіше первинний, ніж вторинний) – друга за частотою причина синдрому Бадда-Кіарі. Тромбоз центральної вени надниркових залоз може призводити до недостатності надниркових залоз.

артеріальний тромбоз. Тромбоз внутрішньомозкових артерій, що призводить до інсульту та транзиторних ішемічних атак - найчастіша локалізація артеріального тромбозу при АФС. Рецидивні ішемічні інсульти, спричинені ураженням судин малого калібру, іноді протікають без яскравих неврологічних порушень і можуть маніфестувати судомним синдромом, мультиінфаркною деменцією (що нагадує хворобу Альцгеймера), психічними порушеннями.

Варіант АФС – синдром Снеддона, що проявляється рецидивуючими тромбозами судин головного мозку, livedo reticularis, АГ і розвивається в осіб молодого та середнього віку. До інших неврологічним порушенням відносять мігренозний головний біль, епілептиформні напади, хорея, поперечний мієліт. Іноді неврологічні порушення при АФС нагадують такі при розсіяному склерозі.

Поразка клапанів серця - один із найчастіших кардіологічних проявів АФС. Воно варіює від мінімальних порушень, що виявляються тільки при ЕхоКГ (невелика регургітація, потовщення стулок клапанів) до важких вад серця (стеноз або недостатність мітрального, рідше аортального та трикуспідального клапанів). У деяких хворих швидко розвивається тяжке ураження клапанів з вегетаціями, зумовлене тромботичними накладаннями, подібне до ураження клапанів при інфекційному ендокардиті. Виявлення вегетацій на клапанах, особливо якщо вони поєднуються з геморагіями в області нігтьового ложі та пальцями у формі "барабанних паличок", диктує необхідність диференціальної діагностикиз інфекційним ендокардитом Описано розвиток тромбів у порожнині серця, що імітують міксому серця. Одною з можливих локалізаційартеріального тромбозу, пов'язаного із синтезом АТ до фосфоліпідів служать вінцеві артерії (у чоловіків із ВКВ це найчастіша локалізація).

До частим ускладненнямАФС відносять артеріальну гіпертензію. Вона може бути лабільною, нерідко асоціюється з livedo reticularisта ураженням мозкових артерій у рамках синдрому Снеддона, або стабільної, злоякісної, що виявляється симптомами гіпертонічної енцефалопатії. Розвиток АГ при АФС може бути пов'язаний з багатьма причинами, у тому числі з тромбозом ниркових судин, інфарктом нирок, тромбозом черевного відділу аорти (псевдокоарктація) та внутрішньоклубочковим тромбозом. Відзначено зв'язок між гіперпродукцією АТ до фосфоліпідів та розвитком фіброзно-м'язової дисплазії. ниркових артерій. Рідкісне ускладнення АФС - тромботична легенева гіпертензія, яка пов'язана як з рецидивуючими ТЕЛА, так і з місцевим ( in situ) тромбозом легеневих судин.

Поразка нирок при АФС пов'язані з внутриклубочковым мікротромбозом і називається ниркова тромботична мікроангіопатія. Мікротромбоз клубочків нирок вважають причиною подальшого розвитку гломерулосклерозу, що веде до порушення функції органу.

Акушерську патологію відносять до одного з найбільш характерних ознакАФС: звичне невиношування вагітності, рецидивні спонтанні аборти, внутрішньоутробна загибель плода, прееклампсія. Втрата плода може наступати у будь-які терміни вагітності, але частіше, у ІІ та ІІІ триместрах.

Поразка шкіри при АФС характеризується різноманітними клінічними проявами (частіше livedo reticularis). Рідше зустрічаються виразки шкіри, псевдоваскулітні поразки (пурпура, долонна і підошовна еритема, пустули, гангрена пальців).

Тромбоцитопенія – типова гематологічна ознака АФС. Розвиток геморагічних ускладнень спостерігається рідко і, зазвичай, пов'язані з супутнім дефектом чинників згортання крові, патологією нирок чи передозуванням антикоагулянтів. Нерідко спостерігається гемолітична анемія з позитивною реакцією Кумбса, рідше зустрічається синдром Еванса (поєднання тромбоцитопенії та гемолітичної анемії).

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Лабораторна діагностика АФС заснована на визначенні вовчакового антикоагулянту за допомогою функціональних тестів та АТ до кардіоліпіну за допомогою ІФА. В цілому, вовчаковий антикоагулянт має більш високу специфічність, а АТ до кардіоліпіну - більшу чутливість для діагностики АФС. Вовчаковий антикоагулянт і АТ до кардіоліпіну виявляють відповідно у 30-40% і 40-50% хворих на ВКВ. У присутності АТ до фосфоліпідів ризик розвитку тромбозів становить 40%, тоді як без АТ - не вище 15%. Розроблено метод визначення АТ, що реагують з β2-глікопротеїном I, збільшення рівня яких краще корелює з розвитком тромбозів, ніж збільшення рівня АТ до фосфоліпідів. Перебіг АФС, тяжкість та поширеність тромботичних ускладнень у більшості випадків не залежить від концентрації АТ до фосфоліпідів.

Для встановлення достовірного діагнозу АФС необхідне поєднання принаймні одного клінічного та одного лабораторного критерію.

АФС повинен бути запідозрений у випадках розвитку тромботичних порушень (особливо множинних, рецидивуючих, з незвичайною локалізацією), тромбоцитопенії, акушерської патології у осіб молодого та середнього віку, а також при нез'ясовному тромбозі у новонароджених, у разі некрозу шкіри на фоні лікування непрямими хворих з подовженим АЧТБ при скринінговому дослідженні. При АФС спостерігають велику кількість псевдосиндромів, які можуть імітувати васкуліти, інфекційний ендокардит, пухлини серця, розсіяний склероз, гепатит, нефрит та ін.

ЛІКУВАННЯ

Профілактика та лікування АФС – складне завдання (табл. 46-2). Це з неоднорідністю патогенетичних механізмів, які у основі АФС, поліморфізмом клінічних проявів, відсутністю достовірних клінічних і лабораторних показників, дозволяють прогнозувати рецидивування тромботичних порушень. Ризик рецидивування тромбозів особливо високий у хворих молодого віку з персистуючими високими рівнями АТ до кардіоліпіну, вовчакового антикоагулянту та при одночасному виявленні АТ до кардіоліпіну та вовчакового антикоагулянту, а також при наявності рецидивуючих тромбозів та/або акушерської патології. порушень (АГ, гіперліпідемія, куріння, прийом оральних контрацептивів), при високій активності ВКВ, при швидкій відміні непрямих антикоагулянтів, при поєднанні високих титрів АТ до фосфоліпідів з іншими порушеннями згортання.

Крім цього, є ряд особливостей у лікуванні АФС.

У хворих з високим рівнем АТ до фосфоліпідів у сироватці, але без клінічних ознак АФС (у тому числі у вагітних жінок без акушерської патології в анамнезі) обмежуються призначенням невеликих доз ацетилсаліцилової кислоти (75 мг на добу). Ці особи вимагають ретельного динамічного спостереження, оскільки ризик тромботичних ускладнень вони дуже високий. Помірна тромбоцитопенія, як правило, не потребує лікування або контролюється невеликими дозами ГК.

Ведення хворих з достовірним АФС ґрунтується на призначенні антагоністів вітаміну K (варфарин) та антиагрегантів (низькі дози ацетилсаліцилової кислоти), які широко використовуються для профілактики тромбозів, не пов'язаних з АФС. У хворих як вторинних, так і первинних хворих на АФС лікування варфарином, що підтримує МНО на рівні 2-3 (або більше) призводить до достовірного зниження частоти рецидидування тромботичних ускладнень. Однак використання варфарину асоціюється з високим ризиком кровотеч. Доцільно призначення антималярійних препаратів, які поряд із протизапальною дією, мають антитромботичну (пригнічують агрегацію та адгезію тромбоцитів, зменшують розмір тромбу) та гіполіпідемічну активність.

Використання варфарину під час вагітності протипоказане, оскільки це призводить до розвитку варфаринової ембріопатії, що характеризується порушенням росту епіфізів кісток та гіпоплазією носової перегородки, а також неврологічними порушеннями. Лікування гепарином (особливо низькомолекулярними гепаринами в стандартних дозах) у поєднанні з низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти у жінок зі звичним невиношування вагітності дозволяє підвищити частоту успішних пологів приблизно в 2-3 рази і суттєво перевищує ефективність глюкокортикоїдної терапії.

Дякую

Діагностика АФС

Критерії антифосфоліпідного синдрому

Саппорівські діагностичні критерії включають клінічні і лабораторні критерії, всі з яких необхідно оцінити в обов'язковому порядку для виставлення діагнозу АФС. І клінічні, і лабораторні критерії антифосфоліпідного синдрому представлені у таблиці:

Діагноз антифосфоліпідного синдрому виставляється у тих випадках, коли у людини є як мінімум один клінічний та один лабораторний критерій. Іншими словами, якщо є тільки клінічні критеріїАле відсутній хоча б один лабораторний, то діагноз АФС не виставляється. Так само не ставиться діагноз АФС лише за наявності лабораторних критеріїв та відсутності клінічних. Діагноз АФС виключається, якщо у людини менше 12 тижнів або більше 5 років поспіль у крові виявляються антифосфоліпідні антитіла, але відсутні клінічні критерії або, навпаки, протягом менше 12 тижнів або більше 5 років є клінічні симптоми, але в крові немає антитіл до фосфоліпідів.

Оскільки для визначення лабораторних критеріїв АФС необхідно щонайменше двічі досліджувати концентрацію антифосфоліпідних антитіл у крові, то виставити діагноз при одноразовому обстеженні неможливо. Тільки коли двічі будуть здані тести на антифосфоліпідні антитіла в крові, можна оцінювати лабораторні критерії. Позитивним лабораторний критерій вважається тільки в тому випадку, якщо рівень антитіл до фосфоліпідів виявився підвищеним обидва рази. Якщо один раз антифосфоліпідні антитіла опинилися у підвищеній концентрації, а вдруге – у нормі, то це вважається негативним лабораторним критерієм і не є ознакою АФС. Адже тимчасове підвищення рівня антифосфоліпідних антитіл у крові зустрічається дуже часто, і може фіксуватися після будь-якого інфекційного захворювання, навіть банального ГРВІ. Таке тимчасове підвищення рівня антитіл до фосфоліпідів не потребує терапії та проходить самостійно протягом кількох тижнів.

Слід пам'ятати, що для визначення рівнів антитіл до фосфоліпідів необхідно виявляти концентрації і IgG, і IgM. Тобто слід визначати рівень антитіл IgG до кардіоліпіну та IgM до кардіоліпіну, а також концентрацію антитіл IgG до бета-2-глікопротеїну-1 та IgM до бета-2-глікопротеїну-1.

Після того, як діагноз антифосфоліпідного синдрому буде підтверджений або спростований, не потрібно контролювати рівні антитіл до фосфоліпідів у крові, оскільки їх рівень може коливатися в залежності від найрізноманітніших причин, таких, як, наприклад, нещодавно перенесений стрес або ГРВІ.

Антифосфоліпідний синдром слід розрізняти з наступними захворюваннями, що мають схожі клінічні симптоми:

• набуті та генетичні тромбофілії;
• дефекти фібринолізу;
• злоякісні пухлини будь-якої локалізації, у тому числі крові;
• емболії;
• інфаркт міокарда з тромбозом шлуночків серця;
• кесонна хвороба;
• тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП)/гемолітико-уремічний синдром (ГУС).

Які аналізи та як здавати (маркери антифосфоліпідного синдрому)

Для діагностики антифосфоліпідного синдрому необхідно здати такі аналізи:

• антитіла до фосфоліпідів типів IgG, IgM;
• антитіла до кардіоліпіну типів IgG, IgM;
• антитіла бета-2-глікопротеїну 1 типів IgG, IgM;
• вовчаковий антикоагулянт (оптимально, щоб даний параметр в лабораторії визначався за тестом Рассела з отрутою гадюки);
• антитромбін III;
• загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів;
• коагулограма (АЧТБ, мікст-АЧТБ, ТБ, МНО, каоліновий час, фібриноген);
• реакція Вассермана (результат буде позитивним за АФС).

Лікування антифосфоліпідного синдрому

У терапії АФС виділяють два основних напрямки - це купірування (усунення) гострого тромбозу, що вже розвинувся, і профілактика повторних епізодів тромбозів.

Лікування гострих тромбозів.Терапія вже розвиненого тромбозу проводиться поєднаним застосуванням прямих (Гепарин, Фраксипарин та інших.) і непрямих антикоагулянтів (Варфарин). Спочатку вводять Гепарин або низькомолекулярні гепарини(Фраксипарин, Фрагмін), щоб швидко досягти різкого зменшення згортання крові та розчинення тромбів. Далі, коли на фоні застосування Гепарину МНО (міжнародне нормалізоване відношення, показник зсідання крові) опиниться в межах від 2 до 3, пацієнта переводять на прийом Варфарину. Дозування Варфарину також підбирають таким чином, щоб значення МНО коливалося в межах 2-3.

При катастрофічному антифосфоліпідному синдромі проводиться термінове лікуванняв умовах реанімації, для якого використовуються всі доступні методиінтенсивної та протизапальної терапії, такі, як:

• Антибактеріальна терапія, що усуває вогнище інфекції;
• Застосування Гепарину або низькомолекулярних гепаринів (Фраксипарин, Фрагмін, Клексан) для зменшення утворення тромбів;
• Застосування глюкокортикоїдів (Преднізолон, Дексаметазон та ін.) для усунення системного запального процесу;
• Застосування одночасно глюкокортикоїдів та циклофосфаміду для усунення важкого системного запального процесу;
• внутрішньовенне введення імуноглобуліну при тромбоцитопенії (низькій кількості тромбоцитів у крові);
• За відсутності ефекту від глюкокортикоїдів, Гепарину та імуноглобуліну вводять експериментальні генно-інженерні препарати, такі, як Ритуксимаб, Екулізумаб;
• Плазмаферез (проводять лише при дуже високому титрі антифосфоліпідних антитіл у крові).

Для профілактики тромбозівхворі на АФС повинні довічно застосовувати лікарські препарати, що зменшують згортання крові. Вибір препаратів визначається особливостями клінічного перебігу антифосфоліпідного синдрому. В даний час рекомендується дотримуватися наступної тактики профілактики тромбозів у хворих на антифосфоліпідний синдром:

• При АФС із наявністю антитіл до фосфоліпідів у крові, але відсутністю клінічних епізодів тромбозівобмежуються призначенням ацетилсаліцилової кислоти (Аспірину) у низьких дозах – по 75 – 100 мг на добу. Аспірин приймають постійно, довічно чи до зміни тактики терапії АФС. Якщо АФС з високим титром антитіл і відсутністю епізодів тромбозів є вторинним (наприклад, на тлі системного червоного вовчаку), то рекомендується застосовувати одночасно Аспірин та Гідроксихлорохін (100 – 200 мг на добу).
• При АФС з епізодами венозного тромбозу у минуломурекомендується застосовувати Варфарин у дозах, що забезпечують значення МНО від 2 до 3. Додатково до Варфарину може призначатися гідроксихлорохін (100 – 200 мг на добу).
• При АФС з епізодами артеріального тромбозу у минуломурекомендується застосовувати Варфарин у дозах, що забезпечують значення МНО від 3 до 3,5, у поєднанні з гідроксихлорохіном (100 – 200 мг на добу). Додатково до Варфарину та Гідроксихлорохіну при високому ризику тромбозів призначається Аспірин у низьких дозах.
• При АФС із кількома епізодами тромбозіврекомендується застосовувати Варфарин у дозуваннях, що забезпечують значення МНО від 3 до 3,5, у поєднанні з гідроксихлорохіном (100 – 200 мг на добу) та аспірином у низьких дозах.

Застосування глюкокортикостероїдів(Дексаметазон, Метипред, Преднізолон та ін.) та цитостатиків для профілактики тромбозів при АФС не рекомендується через низьку клінічною ефективністюта ризиком ускладнень, що викликаються побічними ефектамипрепаратів.

Додатково до будь-якої вищезгаданої схеми лікуванняможуть призначатися різні препаратиз метою корекції наявних порушень. Так, при помірній тромбоцитопенії (кількість тромбоцитів у крові понад 100 г/л) застосовують низькі дози глюкокортикоїдів (метипреда, дексаметазону, преднізолону). При клінічно значущій тромбоцитопенії застосовують глюкокортикоїди, Ритуксимаб або імуноглобулін (вводиться внутрішньовенно). Якщо терапія, що проводиться, не дозволяє підвищити кількість тромбоцитів у крові, то проводять хірургічне видалення селезінки (спленектомії). При патології нирок на фоні АФС застосовують препарати з групи інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (Каптоприл, Лізіноприл та ін.).

Крім того, останнім часом розробляються нові препарати, що профілактують тромбози, до яких відносять гепариноїди (Гепароїд Лечіва, Емеран, Вессел Дуе Еф) та інгібітори тромбоцитарних рецепторів (Тиклопідін, Тагрен, Клопідогрель, Плавікс). Попередні дані свідчать про те, що ці препарати також ефективні при АФС, а тому незабаром можливе їх введення в стандарти терапії, рекомендовані міжнародним співтовариством. В даний час ці препарати використовуються для лікування АФС, але кожен лікар призначає їх відповідно до власної схеми.

За необхідності операційних втручань при АФСслід якнайдовше продовжувати прийом антикоагулянтів (Варфарин, Гепарин), скасовуючи їх за мінімально можливий час до операції. Відновлювати прийом гепаринів та Варфарину слід якнайшвидше після операції. Крім того, людям, які страждають на антифосфоліпідний синдром, після операції слід вставати з ліжка і рухатися якомога раніше, і носити панчохи з компресійного трикотажу, щоб додатково профілактувати ризик тромбозів. Замість компресійної білизни можна просто обгортати ноги еластичними бинтами.

Антифосфоліпідний синдром: діагностика, лікування (рекомендації лікарів) – відео

Прогноз при антифосфоліпідному синдромі

До якого лікаря звертатись при антифосфоліпідному синдромі?