Асептический некроз головки бедренной кости. Симптомы и лечение асептического некроза головки бедренной кости. Асептический некроз головки тазобедренного сустава — симптомы и лечение заболевания, профилактика

Тактика лечения асептического некроза несколько отличается от тактики лечения коксартроза. Основной упор при лечении инфаркта сустава делается, в первую очередь, на восстановлении кровообращения головки бедренной кости и на восстановлении костной ткани (в отличие от коксартроза, при котором основная цель терапии — восстановление хряща).

Кроме того, тактика лечения асептического некроза зависит от срока болезни: очень важно лечить пациента с учетом того, сколько времени прошло от начала заболевания, с момента появления сильных болевых ощущений.

1й период болезни: длительность заболевания — от нескольких дней до 6 месяцев с момента появления сильных болевых ощущений. Это стадия сосудистых нарушений.

На данном этапе пациент должен соблюдать максимально возможный покой: надо стараться поменьше ходить, при ходьбе необходимо в обязательном порядке пользоваться тростью (о том, как правильно пользоваться тростью, рассказано ниже). Нужно использовать любую возможность полежать и отдохнуть. Нельзя нагружать ногу длительным стоянием, И, конечно, нужно избегать переноса тяжестей, прыжков, бега.

Взамен, чтобы избежать атрофии мышц бедра, и заодно «прокачать» кровеносные сосуды, пациент обязательно должен как минимум 40 минут в день делать силовые упражнения для укрепления мышц ноги (речь об упражнениях пойдет дальше). Без специальной лечебной гимнастики у пациента не будет ни единого шанса на выздоровление или хотя бы ощутимое улучшение самочувствия.

Из лекарств пациенту могут помочь нестероидные противовоспалительные препараты и сосудорасширяющие средства. Кроме того, хороший эффект могут дать новокаиновые блокады поясничного отдела позвоночника, декомпрессия головки бедренной кости или большого вертела (об этом способе лечения чуть ниже), а также массаж и применение медицинских пиявок (гирудотерапия).

2й период болезни: длительность заболевания — от 6 до 8 месяцев с начала болевых ощущений. В это время происходит разрушение костных балок, «сминание» и деформация головки бедренной кости.

На данном этапе пациент может нагружать ногу чуть больше. Например, полезна неспешная ходьба по 30—50 минут в день (с перерывами), а также ходьба по ступенькам вверх. Определенную пользу приносят занятия на велотренажере (в спокойном темпе) или небыстрая езда на велосипеде, и неспешное плавание, особенно в соленой морской воде.

Из лечебных мероприятий необходимы: укрепляющая лечебная гимнастика и сосудорасширяющие средства. По-прежнему полезными будут декомпрессия головки бедренной кости или большого вертела, массаж и гирудотерапия.

Кроме того, к указанным процедурам на данном этапе необходимо добавить прием препаратов, стимулирующих восстановление костной ткани (см. ниже).

3й период болезни: длительность заболевания — больше 8 месяцев . В это время у большинства больных асептический некроз «плавно» переходит в коксартроз (артроз тазобедренного сустава).

Лечение данной стадии асептического некроза практически на 100% совпадает с лечением коксартроза: гимнастика, массаж, применение сосудорасширяющих препаратов и хондропротекторов (глюкозамина и хондроитинсульфата).

Ниже мы поговорим об основных методах лечения асептического некроза более детально.

Часть 2. Основные методы лечения асептического некроза

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, пироксикам, кетопрофен, индометацин, бутадион, мелоксикам, целебрекс, нимулид и их производные назначаются для уменьшения боли в паху и бедре.

И хотя НПВП не лечат асептический некроз, они порой могут принести больному ощутимую пользу: вовремя назначенные противовоспалительные препараты за счет своего обезболивающего действия предотвращают рефлекторный спазм мышц бедра, возникающий в ответ на сильную боль.

А когда уходит рефлекторный спазм, возникший в ответ на боль, мышцы бедра расслабляются. В результате частично восстанавливается кровообращение пораженной области.

Однако у нестероидных противовоспалительных препаратов есть одна опасность: больной асептическим некрозом, принимающий эти лекарства, прекращает чувствовать боль, перестает беречь ногу и нагружает ее так же, как если бы она была здоровой. А такое поведение может привести к быстрому прогрессированию разрушительных процессов в головке бедренной кости.

Поэтому пациент, принимающий нестероидные противовоспалительные препараты, должен помнить о том, что больную ногу в это время надо щадить и оберегать от нагрузок (подробнее о нестероидных противовоспалительных препаратах рассказано в главе 20).

2. Сосудорасширяющие препараты.

Сосудорасширяющие препараты, такие как трентал (он же агапурин, пентоксифиллин ) и теоникол (ксантинола никотинат ), очень полезны для лечения асептического некроза.

Они ликвидируют застой кровообращения, помогают восстановлению головки бедренной кости за счет улучшения артериального кровотока и снятия спазма мелких кровеносных сосудов. Кроме того, применение сосудорасширяющих средств помогает уменьшить ночные «сосудистые» боли в поврежденном суставе.

К дополнительному преимуществу сосудорасширяющих средств можно отнести их почти полную «безвредность» — при правильном употреблении они практически не имеют серьезных противопоказаний.

Их лишь не следует использовать при острых случаях инфаркта миокарда и «свежих» геморрагических инсультах, когда действие сосудорасширяющих препаратов может усиливать кровотечение из лопнувших мозговых сосудов. Также нежелательно применять сосудорасширяющие средства при пониженном артериальном давлении, потому что они несколько снижают давление, и при склонности к кровотечениям: носовым, маточным, геморроидальным.

Зато сосудорасширяющие препараты улучшают самочувствие больных в период восстановления после инсульта или инфаркта миокарда, помогают при плохой проходимости сосудов ног, при облитерирующем эндартериите и сахарном диабете, приносят облегчение гипертоникам, когда давление умеренно повышенно.

Страдающим гипертонией нужно иметь в виду, что в период применения сосудорасширяющих средств необходимо уменьшать дозу других препаратов, используемых для снижения повышенного артериального давления. Иначе действие двух различных лекарств суммируется и может привести к чересчур резкому падению давления, вызвав обморок или коллапс.

Вообще, для предотвращения любых неожиданных подобных реакций на сосудорасширяющие препараты, я рекомендую своим пациентам употреблять эти средства первые трое суток только на ночь. Проверив таким образом свою индивидуальную переносимость сосудорасширяющих средств, пациент в дальнейшем переходит на положенный двух-трехкратный прием лекарств.

Кстати говоря, одно побочное действие сосудорасширяющих препаратов является нормальным и почти обязательным. При их употреблении очень часто появляется чувство жара и покраснение лица, связанное с активным расширением мелких кровеносных сосудов. Пугаться такого воздействия лекарства не нужно: подобная реакция обычно не наносит здоровью никакого ущерба.

Принимать сосудорасширяющие средства при асептическом некрозе нужно 2 раза в год, курсами от 2 до 3х месяцев.

3. Препараты, стимулирующие восстановление костной ткани.

Эти препараты при асептическом некрозе могут быть весьма полезными. Обычно врачи назначают своим пациентам средства, содержащие витамин D (натекаль D3, альфа D3 ТЕВА, кальций Д3 форте, оксидевит, остеомаг и др.) При асептическом некрозе препараты витамина D способствуют лучшему всасыванию кальция из кишечника, благодаря чему количество кальция в крови резко увеличивается. Более высокая концентрация кальция в крови препятствует его обратному выведению из костной ткани в кровь и, соответственно, содействует его накоплению в костях — в частности, в головке поврежденной бедренной кости.

Кроме того, ощутимую пользу при асептическом некрозе могут принести кальцитонины (миакальцик, алостин, кальцитонин-ратиофарм, сибакальцин ). Это очень эффективные лекарства, хорошо стимулирующие костеобразование и устраняющие костные боли. Они заметно снижают выход кальция из костей и стимулируют активность «строительных» клеток (остеобластов), способствуя поступлению кальция в костную ткань.

Кальцитонины почти не имеют противопоказаний, а из побочных явлений лишь иногда развиваются реакции гиперчувствительности: тошнота, приливы крови к лицу, повышение артериального давления, которые исчезают при отмене препарата или уменьшения его дозы. Однако все же существует одно ограничение для использования кальцитонинов: их нужно с осторожностью рекомендовать тем больным, у которых снижено содержание кальция в крови — препараты этой группы могут еще уменьшить его количество, а это чревато развитием гипокальциемических кризов, протекающих с потерями сознания и судорогами.

Во избежание подобных осложнений до начала приема кальцитонинов желательно сдать анализ крови на кальций. Если количество кальция в крови выше нормы — кальцитонины подойдут больному идеально; если кальций в норме — кальцитонины применять можно, но в сочетании с препаратами кальция (в дозе не менее одного грамма в сутки). В тех случаях, когда количество кальция в крови явно снижено, кальцитонины лучше не назначать или назначать после предварительного лечения препаратами витамина D, и обязательно в сочетании с кальцием (в дозе не менее двух граммов кальция за час-два до приема кальцитонина).

И следует немедленно отменять препарат, когда появляются первые признаки гипокальцилемии: самопроизвольные подергивания мышц, ощущение «бегающих мурашек» в руках и ногах, изменение чувствительности конечностей.

4. Хондропротекторы — глюкозамин и хондроитинсульфат.

Глюкозамин и хондроитинсульфат относятся к группе хондропротекторов — веществам, питающим хрящевую ткань и восстанавливающим структуру поврежденного хряща суставов.

Как уже было сказано выше, при асептическом некрозе хондропротекторы эффективны только в 3й период болезни , при длительности заболевания больше 8 месяцев — когда асептический некроз постепенно трансформируется в коксартроз (артроз тазобедренного сустава).

Для достижения максимального лечебного эффекта хондропротекторы необходимо использовать курсами , регулярно, на протяжении долгого времени. Практически бессмысленно принимать глюкозамин и хондроитинсульфат однократно или от случая к случаю.

Кроме того, чтобы получить максимальный эффект от применения хондропротекторов, нужно обеспечить ежедневное поступление в организм адекватных, то есть достаточных доз препаратов на протяжении всего курса лечения. Достаточная ежедневная доза глюкозамина составляет 1000—1500 мг (миллиграмм), а хондроитинсульфата — 1000 мг.

Ученые сейчас спорят по поводу того, как лучше принимать глюкозамин и хондроитинсульфат — одновременно или раздельно. Мнения разделились. Одни ученые аргументировано доказывают, что глюкозамин и хондроитинсульфат надо принимать вместе, одновременно. Другие так же аргументировано доказывают, что глюкозамин и хондроитинсульфат при одновременном приеме мешают друг другу, и их надо принимать раздельно. Возможно, идет столкновение интересов тех производителей, которые изготовляют монопрепараты, содержащие только глюкозамин или только хондроитинсульфат, с теми производителями, которые производят препараты «два в одном», содержащие комбинацию глюкозамина с хондроитинсульфатом. Поэтому вопрос совместного или раздельного употребления глюкозамина и хондроитинсульфата остается открытым.

Хотя мои личные наблюдения говорят о том, что полезны и монопрепараты, и комбинированные лекарства - вопрос только в том, кто и насколько качественно их производит. То есть препарат, выпушенный "на коленке" какой-то сомнительной фирмой, да еще и с нарушениями технологии, вряд ли окажется полезным вне зависимости от того, содержит он глюкозамин, или хондроитинсульфат, или то и другое вместе. И наоборот, любой хондропротектор, выпущенный "по правилам", будет полезным. Но качественный комбинированный препарат, содержащий и глюкозамин, и хондроитинсульфат, по моему мнению, всё же полезнее любого монопрепарата.

В настоящее время (в 2016 году ) на нашем фармакологическом рынке хондропротекторы наиболее широко представлены следующими проверенными лекарственными препаратами:

Артра , производство США. Выпускается в таблетках, содержащих 500 мг хондроитинсульфата и 500 мг глюкозамина. Для достижения полноценного лечебного эффекта необходимо принимать 2 таблетки в день.

Дона , производство Италии. Монопрепарат, содержащий только глюкозамин. Форма выпуска: раствор для внутримышечных инъекций; 1 ампула раствора содержит 400 мг глюкозамина сульфата. Раствор смешивают с ампулой специального растворителя, и вводят в ягодицу 3 раза в неделю. Курс лечения - 12 уколов 2-3 раза в год. Кроме того, существуют препараты ДОНА для приема внутрь: порошок, расфасовка по 1500 мг глюкозамина в 1 пакетике; в день необходимо принимать 1 пакетик препарата; или капсулы, содержащие 250 мг глюкозамина; в день необходимо принимать 4—6 капсул препарата.

Структум , производство Франции. Монопрепарат, содержащий только хондроитинсульфат. Форма выпуска: капсулы, содержащие 250 или 500 мг хондроитинсульфата. В день необходимо принимать 4 таблетки, содержащие 250 мг хондроитинсульфата, или 2 таблетки, содержащие 500 мг хондроитинсульфата.

Терафлекс , производство Великобритании. Форма выпуска: капсулы, содержащие 400 мг хондроитинсульфата и 500 мг глюкозамина. Для достижения полноценного лечебного эффекта необходимо принимать не менее 2 таблеток в день.

Хондроитин АКОС , производство России. Монопрепарат, содержащий только хондроитинсульфат. Форма выпуска: капсулы, содержащие 250 мг хондроитинсульфата. Для достижения полноценного лечебного эффекта необходимо принимать не менее 4 капсул в день.

Хондролон , производство России. Монопрепарат, содержащий только хондроитинсульфат. Форма выпуска: ампулы, содержащие 100 мг хондроитинсульфата. Для достижения полноценного лечебного эффекта необходимо провести курс из 20—25 внутримышечных инъекций.

Эльбона , производство России. Монопрепарат, содержащий только глюкозамин. Форма выпуска: раствор для внутримышечных инъекций; 1 ампула раствора содержит 400 мг глюкозамина сульфата. Раствор смешивают с ампулой специального растворителя, и вводят в ягодицу 3 раза в неделю. Курс лечения - 12 уколов 2-3 раза в год.

Как вы могли увидеть из перечисленного списка, выбор хондропротекторов в аптеках достаточно велик. Что именно выбрать из всего этого многообразия? Посоветуйтесь с вашим лечащим врачом. Лично мне очень нравится Артра - это хороший, проверенный и сбалансированный препарат.

Из инъекционных препаратов (то есть для уколов) я чаще всего пользуюсь Дона. А вот в порошке или капсулах, по моим наблюдениям, Дона менее эффективна.

В любом случае, при правильном применении любые проверенные хондропротекторы принесут однозначную пользу для лечения асептического некроза, уже перешедшего в артроз. И что важно, препараты, содержащие глюкозамин и хондроитинсульфат, почти не имеют противопоказаний . Их нельзя применять только тем, кто болеет фенилкетонурией либо имеет гиперчувствительность к одному из этих двух компонентов.

Побочных действий у них тоже очень мало . Хондроитинсульфат иногда вызывает аллергию. Глюкозамин может изредка спровоцировать боли в области живота, его вздутие, диарею или запор и совсем редко — головокружение, головную боль, боль в ногах или отеки ног, тахикардию, сонливость или бессонницу. Но в целом, повторюсь, эти препараты очень редко вызывают какие-либо неприятные ощущения.

Длительность курса лечения глюкозамином и хондроитинсульфатом может быть различной, но чаще всего я предлагаю своим пациентам принимать хондропротекторы ежедневно на протяжении 3—5 месяцев. Минимум через полгода курс лечения необходимо повторить, т.е. так или иначе глюкозамин и хондроитинсульфат рекомендуется принимать примерно 90 - 150 дней в году на протяжении 2-3х лет.

Имейте в виду! Кроме перечисленных выше препаратов хондропротекторов, в продаже можно обнаружить биодобавки, содержащие глюкозамин и хондроитинсульфат: например, сустанорм Лайф формула , хондро , стопартрит и другие. Эти биодобавки не являются полноценными лекарствами, так как они пока не прошли медицинской апробации и не зарегистрированы как лекарственные препараты! Им еще только предстоит пройти клинические испытания, чтобы доказать свою клиническую эффективность!

5. Гирудотерапия (лечение медицинскими пиявками).

Гирудотерапия — довольно эффективный метод лечения при многих заболеваниях. Присасываясь, пиявка впрыскивает в кровь больного ряд биологически активных ферментов: гирудин , бделлины , элгины , дестабилазный комплекс и др.

Эти ферменты рассасывают тромбы, улучшают обмен веществ и эластичность тканей, повышают иммунные свойства организма. Благодаря пиявкам улучшается циркуляция крови и устраняется ее застой в пораженных органах.

При асептическом некрозе ферменты, впрыснутые медицинскими пиявками, позволяют добиться значительного улучшения кровообращения в поврежденной головке бедренной кости.

Для достижения максимального эффекта нужно проводить 2 курса гирудотерапии в год. Каждый курс — по 10 сеансов. Сеансы проводят с интервалом от 3 до 6 дней. Пиявок при этом нужно ставить на поясницу, крестец, низ живота и больное бедро.

За один сеанс используют от 6 до 8 пиявок. Вначале лечения пиявками часто происходит временное обострение (обычно после первых 3—4х сеансов). А улучшение обычно становится заметным только после 5—6 сеансов гирудотерапии. Но лучшей формы пациент достигает через 10—15 дней после окончания полного курса лечения.

Противопоказания к лечению гирудотерапией: этот метод не должен применяться для лечения людей, страдающих гемофилией и стойко пониженным давлением, беременных женщин и маленьких детей, пациентов ослабленных и преклонного возраста.

6. Лечебный массаж.

Каких-то сверхчудес ждать от массажа не нужно — лечебный массаж применяется только как дополнительный метод лечения асептического некроза.

Но за счет улучшения кровообращения массаж спины и массаж бедренных мышц все равно приносит при асептическом некрозе ощутимую пользу — при условии, что массаж выполняется правильно , мягко, без грубых воздействий.

Важно знать: после неумелого воздействия может наступить не улучшение, а ухудшение состояния пациента. Может усилиться боль и спазм мышц больной ноги.

Кроме того, может повыситься артериальное давление, появиться нервозность и перевозбуждение нервной системы. Такое обычно происходит при чересчур активном, силовом проведении массажа, особенно если манипуляции массажиста сами по себе грубы и болезненны.

Нормальный массаж следует выполнять плавно и мягко, без резких движений. Он должен вызывать у пациента ощущение приятного тепла и комфорта, и ни в коем случае не должен провоцировать появление боли и синяков.

Вообще многие недостаточно умелые массажисты оправдывают появление синяков и резкой боли от своих воздействий тем, что они делают массаж старательно и глубоко. На самом деле они просто недостаточно квалифицированы, действуют негибкими напряженными пальцами и при этом как бы «рвут» кожу и мышцы. Если же делать массаж правильно, сильными, но расслабленными пальцами, можно промять мышцы достаточно глубоко и основательно, но без боли, неприятных ощущений и синяков.

Дорогие читатели, доверяя свои суставы или спину массажисту, старайтесь помнить, что процедура должна быть безболезненной, вызывающей тепло, комфорт и расслабленность. И если вы нашли массажиста, который своими действиями достигает такого эффекта, считайте, что вам повезло.

Однако необходимо помнить о стандартных противопоказаниях к лечению массажем.

Массаж противопоказан при :

• всех состояниях, сопровождающихся повышением температуры тела
• воспалительных заболеваниях суставов в активной фазе болезни (до стойкой нормализации показателей крови)
• кровотечениях и склонности к ним
• при болезнях крови
• тромбозах, тромбофлебите, воспалении лимфатических узлов
• наличии доброкачественных или злокачественных опухолей
• аневризмах сосудов
• значительной сердечной недостаточности
• при выраженных поражениях кожи массируемой области
• массаж противопоказан женщинам в критические дни.

7. Физиотерапевтическое лечение.

С моей точки зрения, большинство физиотерапевтических процедур мало подходит для лечения асептического некроза. Дело в том, что тазобедренный сустав относится к суставам «глубокого залегания». То есть он спрятан под толщей мышц, и «достать» его большинству физиотерапевтических процедур просто не по силам. Поэтому повлиять кардинально на течение асептического некроза они не могут.

И хотя иногда такие процедуры все же могут принести некоторое облегчение больному (благодаря улучшению кровообращения и рефлекторному обезболивающему воздействию), в целом физиотерапевтические процедуры при асептическом некрозе приносят мало пользы: врачи назначают их либо по незнанию, либо для имитации активной деятельности.

Некоторую пользу могут принести в основном лишь лазеротерапия и тепловое лечение (озокерит, парафинотерапия, грязелечение)

Лазеротерапия — неплохой и достаточно безопасный метод лечения (при отсутствии противопоказаний), но все же нельзя рассчитывать излечить асептический некроз одним только лазером. Лазеротерапия — это именно дополнительный метод лечения в составе комплексной терапии. Курс лечения — 12 сеансов, проводимых через день.

Противопоказаниями к применению лазера: опухолевые заболевания, болезни крови, гиперфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания, физическое истощение, кровотечения, инфаркт миокарда, инсульт, туберкулез, цирроз печени, гипертонический криз.

Тепловое лечение (озокерит, парафинотерапия, грязелечение) применяется для улучшения кровообращения в поврежденной головки бедренной кости. Для теплового воздействия на организм используют вещества, способные подолгу удерживать тепло, медленно и постепенно отдавая его телу больного: парафин (продукт перегонки нефти), озокерит (горный воск), лечебные грязи (иловые, торфяные, псевдовулканические).

Помимо температурного влияния, подобные теплоносители оказывают на организм пациента еще и химическое воздействие: во время процедуры происходит проникновение в организм через кожу биологически активных веществ и неорганических солей, способствующих улучшению обмена веществ и кровообращения.

Противопоказания к теплолечению: острые воспалительные заболевания, онкологические болезни, заболевания крови, воспалительные болезни почек, кровотечения, гнойные поражения организма, гепатит, обострения воспалительных ревматических заболеваний.

Принцип этой процедуры заключается в прокалывании бедренной кости толстой иглой. Прокол, один или два, чаще всего делается в области большого вертела бедра (вертел расположен на боковой поверхности бедра, в области «галифе», там, где любой из нас нащупывает выпирающую косточку — это выпирание и есть вертельный бугор).

Декомпрессия преследует две цели: увеличить кровоснабжение данной области за счет роста новых кровеносных сосудов внутри новообразованного канала (прокола) и снизить внутрикостное давление внутри головки бедра. Снижение внутрикостного давления способствует уменьшению болей примерно у 60—70% больных асептическим некрозом.

Помимо прокола большого вертела, существует еще операционный метод декомпрессии: через большой вертел и шейку бедренной кости просверливается канал непосредственно в головку бедра, в зону, где отсутствует кровоток. Эффективность этой методики чуть выше, чем от прокола иглой, но такая процедура сложнее и обычно проводится в условиях стационара.

9. Мануальная терапия

Мануальная терапия при асептическом некрозе проводится крайне редко, в основном только тогда, когда мы уверены, что некроз был вызван ущемлением сустава. Например, если сустав ущемился во время травмы, от сильного удара, или если ущемление осталось после неидеально вправленного вывиха тазобедренного сустава. А такие варианты асептического некроза, как вы помните, встречаются нечасто — от силы в 10% случаев. При большинстве других вариантов некроза (когда он вызван употреблением алкоголя, приемом кортикостероидных гормонов, радиацией, панкреатитом, анемией и т. д.), пользы от мануальной терапии будет очень мало.

Мануальная терапия, когда она все-таки необходима, при асептическом некрозе должна всегда проводиться с максимальной осторожностью — поскольку грубые мануальные воздействия могут привести к перелому костных балок, ослабленных болезнью. И тогда состояние головки бедренной кости будет резко ухудшаться. Даже мануальная терапия поясничного отдела позвоночника может привести к неприятным последствиям, если врач выполняет манипуляции на поясничных позвонках по «классическим принципам», опираясь во время вправления позвонка на больную ногу пациента.

10. Лечебные мази и кремы.

Лечебные мази и кремы часто рекламируются как средства, гарантирующие исцеление от суставных заболеваний. К сожалению, как врач-практик вынужден вас разочаровать: я ни разу не встречался со случаями исцеления далеко зашедшего артроза, артрита и тем более асептического некроза с помощью какой-либо лечебной мази. Но это не значит, что мази бесполезны. Хотя мазями и кремами нельзя вылечить асептический некроз, их использование иногда существенно облегчает состояние пациента.

Например, я иногда рекомендую своим пациентам согревающие или раздражающие кожу мази с целью улучшить кровообращение в суставе. С этой целью я периодически назначаю меновазин, гевкамен, эспол, финалгон, никофлекс или другие аналогичные мази.

Доказано, что происходящее при втирании этих мазей раздражение рецепторов кожи приводит к выработке эндорфинов — наших внутренних обезболивающих «наркотиков», благодаря которым уменьшаются болевые ощущения и частично устраняется болезненный спазм околосуставных мышц; кроме того, согревающие мази способствуют усилению кровообращения в пораженных суставах.

Мази на основе пчелиного яда (апизатрон, унгапивен ) и яда змей (випросал ) тоже обладают раздражающим и отвлекающим действием, но, кроме того, всасываясь в небольшом количестве через кожу, улучшают эластичность связок и мышц, а также микроциркуляцию крови. Однако и побочных эффектов от их применения бывает больше: такие мази довольно часто вызывают аллергию и воспаление кожи в местах их нанесения. Еще следует знать, что они противопоказаны женщинам в критические дни и детям.

Мази на основе нестероидных противовоспалительных веществ (индометациновая, бутадионовая, долгит, вольтарен-гель, фастум и др.), к сожалению, действуют не так эффективно, как хотелось бы — ведь кожа пропускает не более 5—7% действующего вещества. А этого явно недостаточно для развития полноценного противовоспалительного эффекта. Но зато эти мази крайне редко вызывают те побочные эффекты, которые случаются от внутреннего применения нестероидных противовоспалительных средств в таблетках, свечах или уколах.

11. Использование палочки или трости.

Если позволяют условия, желательно использовать при передвижениях палочку или трость. Опираясь на палку при ходьбе, больные асептическим некрозом серьезно помогают своему лечению, поскольку палка принимает на себя 20—40% нагрузки, предназначенной суставу.

Однако чтобы от палочки был толк, ее важно подобрать четко по своему росту. Для того чтобы это сделать, встаньте прямо, опустите руки и измерьте расстояние от запястья (но не от кончиков пальцев) до пола. Именно такой длины и должна быть трость. Покупая палочку, обратите внимание на ее конец — желательно, чтобы он был снабжен резиновой насадкой. Такая палка амортизирует и не скользит, когда на нее опираются.

Помните, что если у вас болит левая нога, то палку следует держать в правой руке. И наоборот, если болит правая нога, держите палочку или трость в левой руке.

Важно: приучите себя переносить вес тела на палочку именно тогда, когда делаете шаг больной ногой!

12. Уменьшение вредной нагрузки на сустав

Человеку, болеющему асептическим некрозом, нужно стараться избегать фиксированных поз. Например, длительного сидения или стояния в одной позе, сидения на корточках или в согнутом положении (скажем, при работе в саду или на огороде). Такие позы ухудшают приток крови к больным суставам, вслед-ствие чего состояние головки бедренной кости тоже ухудшается.

Также нужно стараться в первое время как можно меньше нагружать больную ногу, избегать прыжков, бега, приседаний, длительной ходьбы и ношения тяжестей.

Нужно выработать такой ритм двигательной активности, чтобы пе-риоды нагрузки чередовались с периодами покоя, во время ко-торых сустав должен отдыхать. Примерный ритм — 20—30 минут нагрузка, 5—10 минут отдых. Разгружать больную ногу нужно в положении лежа или сидя. В этих же положениях можно выполнить несколько медленных упражнений для восстановления кровообращения ноги после нагрузки (см.ниже).

13. Лечебная гимнастика.

Лечебная гимнастика — главный метод терапии асептического некроза. Без нее нам не добиться успеха в борьбе с прогрессирующим ухудшением кровообращения в головке бедренной кости и в борьбе с быстро нарастающей атрофией мышц бедра.

Практически ни человек, болеющий асептическим некрозом, не сможет добиться реального улучшения состояния без лечебной гимнастики.

Ведь ни одним другим способом невозможно укрепить мышцы, «прокачать» сосуды и активизировать кровоток настолько, насколько этого можно добиться с помощью специальных упражнений.

При этом гимнастика является чуть ли не единственным методом лечения, который не требует финансовых затрат на закупку оборудования или лекарств. Все, что необходимо пациенту, — это два квадратных метра свободного места в комнате и коврик или одеяло, брошенные на пол. Больше не нужно ничего, кроме консультации специалиста по гимнастике и желания самого больного этой гимнастикой заниматься. Правда, как раз с желанием бывают большие проблемы — практически каждого пациента приходится буквально уговаривать заниматься лечебной физкультурой. И убедить человека чаще всего удается лишь тогда, когда речь заходит о неизбежности оперативного вмешательства.

Вторая «гимнастическая» проблема заключается в том, что даже те пациенты, которые настроены на занятия лечебной физкультурой, нередко не могут найти необходимые комплексы упражнений. Конечно, в Интернете встречаются комплексы упражнений для больных асептическим некрозом, но компетентность ряда авторов вызывает сомнение — ведь некоторые их них не имеют медицинского образования. А значит, такие «учителя» не всегда сами понимают смысл отдельных упражнений и механизм их действия на больные суставы. Нередко гимнастические комплексы просто-напросто бездумно переписываются из одной статьи в другую. При этом в них встречаются такие рекомендации, что впору просто хвататься за голову!

Например, многие авторы предписывают больному асептическим некрозом «усиленно крутить велосипед» или делать активные махи ногами, приседать в быстром темпе и т. д. Нередко пациенты следуют таким советам, не проконсультировавшись предварительно с врачом, а потом искренне недоумевают, почему же им стало хуже.

На самом деле от таких чересчур энергичных упражнений происходит перелом ослабленных костных балок головки бедренной кости, и головка бедренной кости быстро разрушается — «сминается».

Чтобы избежать таких проблем, из всех упражнений необходимо выбирать лишь те, которые укрепляют мышцы и связки больной ноги, но при этом не оказывают давления на больную головку бедренной кости.

То есть вместо привычных нам быстрых динамических упражнений, активных сгибаний-разгибаний ног, надо делать упражнения статические.

Например, если, лежа на спине, вы слегка поднимите вверх выпрямленную ногу и будете держать ее на весу, то через минуту-другую вы почувствуете усталость в мышцах ноги и живота, хотя суставы в данном случае не работали (не двигались и не нагружались). Это и есть пример статического упражнения.

Другой вариант. Вы можете очень медленно поднимать выпрямленную ногу на высоту 15 — от пола и медленно опускать ее. После 8 — 10 таких медленных упражнений вы также почувствуете усталость. Это пример щадящего динамического упражнения. Такой алгоритм движения тоже очень полезен.

Совсем иное дело, если упражнение выполняется быстро и энергично, с максимальной амплитудой. Размахивая ногами или активно приседая, вы подвергаете головку бедренной кости повышенной нагрузке, и ее разрушение ускоряется. А вот мышцы, как ни странно, при таких движениях укрепляются гораздо хуже. Делаем вывод: для укрепления мышц и связок упражнения (при асептическом некрозе) нужно делать либо статически, фиксируя положение в течение определенного времени, либо в динамике, но медленно.

Кстати говоря, именно медленные динамические и статические упражнения не любит делать большая часть моих пациентов, поскольку выполнять их особенно тяжело. Но так и должно быть: правильно подобранные, эти упражнения укрепляют те мышцы и связки, которые у человека атрофировались из-за болезни. Поэтому на первых порах запаситесь терпением. Но, перетерпев первые 2 — 3 недели, вы будете вознаграждены улучшением состояния ноги и общего самочувствия, подъемом сил и повышением работоспособности.

14. Оперативное лечение асептического некроза.

Оперативное лечение при асептическом некрозе проводят в том случае, если консервативная терапия не дала результата.

Как показывает опыт, если правильное терапевтическое лечение начато вовремя (в первый же год болезни), более чем половине пациентов удается за несколько месяцев улучшить или стабилизировать свое состояние и обойтись без операции.

Но если время упущено, процент счастливчиков, способных обойтись без операции, резко падает. Те пациенты, которых начинают лечить лишь спустя год-два после начала инфаркта сустава, чаще всего бывают вынуждены оперировать тазобедренный сустав.

Обычно при асептическом некрозе проводят два типа опе-раций.

Чаще всего выполняют эндопротезирование, то есть полную замену деформированного тазобедренного сустава искусственным (более 90% всех операций при асептическом некрозе — именно эндопротезирование).

Выглядит это примерно так: срезается та часть бедренной кости, на которой находится головка сустава. В полость бедренной кости вставляется штырь из титана, циркония (или из других материалов), на конце имеющий искусственную суставную головку.

Штырь фиксируется внутри полости бедренной кости подобием цемента или клея (иногда — методом «сухой» фиксации). Параллельно оперируют другую сочленяющуюся поверхность тазобедренного сустава: на тазовой кости удаляют часть вертлужной впадины, а на ее место ставят вогнутое ложе из полиэтилена высокой плотности. В этом ложе при давлении будет в дальнейшем вращаться титановая головка сустава.

В результате успешно проведенного эндопротезирования исчезают боли в суставе, и восстанавливается его подвижность. Однако надо учесть следующее. Во-первых, такие операции технически сложны. Во-вторых, при эндопротезировании довольно высок риск осложнений и инфицирования. К тому же при неидеально проведенной операции и плохой «подгонке» сустава возникают нарушения его фиксации, и протез очень быстро разбалтывается. В этом случае уже через 1-2-3 года может потребоваться повторная операция, и неизвестно, будет ли она успешнее предыдущей.

Но самое главное, что в любом случае, даже при безупречной работе хирурга искусственный сустав разбалтывается и требует замены максимум через 12—15 лет.

Дело в том, что ножка (штырь) искусственного сустава подвергается постоянной перегрузке, и спустя какое-то время нарушается ее фиксация внутри бедренной кости. В какой-то момент, после неудачного движения или нагрузки, ножка сустава может окончательно расшатать нишу внутри бедренной кости, и тогда она начинает «ходить ходуном». С этой минуты нарушается динамическая работа всей конструкции, и разбалтывание идет особенно быстрыми темпами — возобновляются мучительные боли и возникает необходимость повторного эндопротезирования.

А теперь представьте: если пациенту сделана первая операция в 35—45 лет, то уже максимум в 55—60 лет потребуется повторная операция со всеми возможными последствиями: инфекциями, осложнениями и т. д.! Причем каждая операция — это серьезный стресс и нагрузка для организма. Естественно, что эндопротезирование целесообразнее делать пациентам старше 50—60 лет.

Молодым людям в случае необходимости в операции, как мне кажется, разумнее делать артродез тазобедренных суставов, хотя сейчас эта операция проводится редко. При выполнении артродеза концы сочленяющихся костей обрезают и затем соединяют между собой так, чтобы обеспечить в дальнейшем их сращение. Сращение костей приводит к уменьшению или исчезновению болей, но сустав полностью теряет подвижность.

Понятно, что отсутствие подвижности тазобедренного сустава значительно снижает трудоспособность человека. При ходьбе он вынужден компенсировать неподвижность тазобедренного сустава усиленным движением поясницы и колена, то есть ходить неестественным шагом. В результате за счет перегрузки очень часто развиваются изменения поясничного отдела позвоночника и появляются боли в спине. Кроме того, после артродеза и сращения костей всем прооперированным затруднительно ходить по лестнице и не очень-то удобно сидеть.

Теперь, думаю, вам ясно, что операция на тазобедренном суставе не решает разом всех проблем, а иногда даже порождает новые. И пока есть возможность, надо постараться избежать операции или оттянуть ее на максимально долгий срок. К тому же операция довольно дорого стоит, и после нее требуется достаточно длительный период восстановительных занятий. Поэтому я всегда говорю тем своим пациентам, у которых есть шанс обойтись без хирургического вмешательства: направьте те силы и средства, которые необходимы для операции, на терапевтическое лечение — и, быть может, вам удастся вообще избежать операционного стола.

Статья доктора Евдокименко для книги «Боль в ногах»
Опубликована в 2004 году.
Отредактирована в 2011 году.

Фрагмент ОТЧЕТа НИР N 632\056\022 “ РАЗРАБОТКА НОВЫХ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОРТОПЕДОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ”

Руководитель: профессор М.А.Берглезов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Асетический некроз головки бедренной кости (АНГБК), аваскулярный некроз (МКБ-10), “Avascular necrosis of the femoral head (ANFH)” или “Avascular necrosis (AVN)”” является следствием нарушения кровотока и некроза элементов костного мозга головки бедренной кости. Заболевание обычно развивается на фоне применения кортикостероидов, травмы сустава, злоупотребления алкоголем, панкреатита, серповидноклеточной анемии, ионизирующей радиации и др. При отсутствии очевидной причины АНГБК диагноз формулируется как идиопатический некроз головки бедренной кости, но количество таких диагнозов в последнее время уменьшается с расширением возможностей медицины. Рентгенологическая диагностика позволяет определить поздние стадии заболевания при фрагментации или деформации головки бедренной кости. В большинстве случаев ортопедический прогноз неблагоприятный - тяжелый деформирующий артроз тазобедренного сустава, при котором нередко применяют эндопротезирование, артродез сустава или коррегирующие остетомии, как методы выбора хирургического лечения. Ранняя диагностика возможна лишь с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ) тазобедренного сустава и дает надежду на благоприятный исход заболевания с применением консервативного или хирургического лечения.

ИСТОРИЯ. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) у взрослых описан как самостоятельное заболевание несколько десятилетий назад. Сообщения касались описания отдельных наблюдений, которые трактовались как больные с "Osteochondritis dessecans" (Bergman E., 1927; Freund E., 1939). По мере накопления клинического опыта заболевание стали сравнивать с болезнью Пертеса у детей и предлагали пользоваться этим же термином. Однако в дальнейшем многие исследователи стали обращать внимание на то, что заболевание у детей и подростков протекает значительно легче, чем у взрослых и, благодаря лучшему кровоснабжению и большим репаративным возможностям, заканчивается восстановлением костной ткани и часто даже с сохранением формы головки бедренной кости, чего, как правило, не наблюдается у взрослых. В.Я. Фридкин и И.Г. Логунова (1950) при изучении рентгенологической картины АНГБК обращают внимание на особенности ее проявления у взрослых (характерная локализация некротического очага в верхненаружном сегменте головки бедренной кости, более длительный процесс перестройки костной ткани и неполное восстановление структуры кости и формы головки). На пленуме Всесоюзного антиревматического комитета СССР в 1959 г. асептический некроз головки бедренной кости у взрослых отнесен к группе заболевания, включающей все неинфекционные поражения суставов дистрофического характера. На международном съезде ортопедов и травматологов в Париже (1966) вопрос АНГБК у взрослых был програмным, обсуждались вопросы этиологии, патогенеза и лечения заболевания. Большинство исследователей однозначно высказались за сосудистое происхождение заболевания (Bosch S., Bickee W., Merle D.). Подчеркивалось также, что факторами, способствующими развитию заболевания, могут быть: травма, в том числе - повторная микротравматизация; дисплазия сустава; длительное применение лекарственных препаратов, в первую очередь - кортикостероидов и цитостатиков. С широким применением стероидных препаратов ряд авторов связывает увеличение за последнее время числа больных с данной патологией (Шульцев Г.П.,1969; Wang I.S. et all,1978; Саляме Г., 1991; Берглезов М.А. и соавт., 1997). Велика роль в развитии АНГБК злоупотребления алкоголем.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (8:1) молодого и среднего возрастов (более 2/3 всех случаев) и составляет 1.5-2% от всей ортопедической патологии (В.П.Прохоров, 1981,1989; Т.А.Ревенко, 1971). Эпидемиологических данных по АНГБН в России нет. В США ежегодно выявляется 15000 случаев АНГБК. По нашим данным (статистика обращений в ортопедическую поликлинику ЦИТО для взрослых), АНГБК выявляется у 2.3% пациентов и является причиной длительной прогрессирующей инвалидизации у 7% ортопедических больных с нарушением функции нижних конечностей. Двухстороннее поражение встречается, по данным различных авторов, в 50% случаев (Прохоров В.П., 1976, 1981; Patterson R.I., Bickel W., Dahlln D.C.,1964; Берглезов и соавт., 1989). Наиболее частой причиной нетравматического АНГБК являются кортикостероидная терапия и злоупотребление алкоголем. Так Ohzono K. et all (1991) наблюдали 87 пациентов (115 тазобедренных суставов), у которых причиной асептического некроза являлись: кортикостероидная терапия (69 пациентов), алкоголь (18), идиопатический (25).

Исследованиями, проведенными в научно-поликлиническом отделении ЦИТО в 1980-1989 г.г. (Г.Саляме,1991), 103 больных (148 суставов) с АНГБК выявлено, что чаще всего встречается нетравматическая форма АНГБК (58 больных), кортикостероидная (15), на фоне алкоголизма – 12.

За период с 1995 по 1997 г.г. по данным консультативного приема ЦИТО АНГБК в различной стадии заболевания выявляется у 2.34% больных. Причем отмечается тенденция к увеличению количества обращений в последние годы. При обследовании 35 больных с начальными явлениями АНГБК выявлено: соотношение мужчин и женщин было 8:1, 26 человек (74%) было в возрасте от 22 до 45 лет. Этиологически чаще встречался АНГБК на фоне злоупотребления алкоголем (10 человек), кортикостероидная форма АНГБК была у 8 человек, травматическая у 5, идиопатическая (отсутствие четкой связи с факторами риска) у 12.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от этиологической формы АНГБК по данным англоязычных авторов и собственным наблюдениям.

Для наглядности, в табл. 1 эти данные представлены в процентном соотношении. Структура этиологических форм нетравматического АНГБК в различных регионах мира (США, Япония, России) имеет существенные различия, которые заключаются в преобладании в нашей стране “алкогольных” форм АНГБК. Кроме того, в последние годы в России наблюдается тенденция к росту АНГБК алкогольной этиологии.

Также АНГБК встречается при следующих заболеваниях:

Хронический и острый панкреатит;

Системная красная волчанка;

Болезнь кессона, сосудистые заболевания;

Ионизирующая радиация;

Серповидноклеточная анемия (Sebes J.I., 1989).

ПАТОГЕНЕЗ. В литературе одинаково широко представлены две точки зрения: травматическая и сосудистая. Известно, что асептический некроз костной ткани может быть вызван различными причинами: нарушением целостности артерий путем их скручивания или сдавления, эмболией, длительным спазмом артерий, венозным стазом и другими механическими воздействиями. АНГБК в результате травмы сустава (вывих, перелом зоны метаэпифиза) или хирургического вмешательства изучен достаточно полно, и механизм его возникновения обусловлен нарушением зоны артериального и венозного кровотока (рис 1).

Рисунок 1. Схема кровоснабжения головки бедренной кости.

Сложнее обстоит вопрос изучения патогенеза при так называемых нетравматических АНГБК. В.П. Грацианский (1955) указывал, что в результате микротравмы, перегрузки сустава и других неблагоприятных факторов в костной ткани происходят процессы "переутомления". Импульсы из очага идут к коре головного мозга и вызывают соответствующие обратные сигналы, вызывающие спазм сосудов или застой крови и лимфы, нарушение обмена веществ, накопление в кости продуктов распада. Это приводит к изменению физико-химических и структурно-динамических свойств кости, приводящих к медленному разрушению костных балок, дальнейшему затруднению местного кровообращения и прогрессированию процесса. Эта теория “хронической микротравмы” поддерживается и в настоящее время многими исследователями.

Welfling J. (1967) сделал вывод, что все некрозы головки бедра – ишемического происхождения, возникающие в результате эмболии артерий. Согласно сосудистой теории, асептический некроз головки бедренной кости есть результат изменения местного кровообращения, в основе которого могут возникнуть прерывание артериального кровообращения или затруднение венозного оттока. Изменение расстройства венозной циркуляции в пораженном диафизе бедра больных асептическим некрозом позволили некоторым авторам (Шумада И.В., 1990; Ayrolles Chr., 1962) высказать предположение, что первичным изменением является венозная недостаточность с последующим переходом процесса на артериальную систему. A. Fournie (1963) с помощью полученных им флебограмм впервые удалось показать, что при поражении тазобедренного сустава имеются значительные изменения венозного оттока как морфологического, так и динамического характера. Вследствие морфологических изменений пути нормального оттока плохо прослеживаются, выявляется 6олее густая венозная сеть, преобладает варикозный тип венозной системы. Исследование Н.М. Михайловой, М.Н. Маловой (1982) позволили констатировать резкое расширение вен, замедленный кровоток и стаз, повышение активности протромбинового индекса, повышение коагуляции и вязкости крови.

Нарушения кровотока проявляются повышением кровяного внутрикостного давления, что усугубляет ишемические нарушения. По мнению Arlet J. и Float (1968) одной из причин остеонекроза головки бедра является повышение внутрикостного давления в проксимальном конце бедра.

Hungerford D. и Leung P. (1983) предположили следующую гипотезу развития АНГБК. По их мнению, головка бедра представляет собой закрытый отсек и поэтому кость очень чувствительна к любым ишемическим колебаниям. На фоне повышенного внутрикостного давления происходит тромбоз сосудов, ишемия прогрессирует, что приводит к некрозу костных балок. Разрушение кости в дальнейшем наступает там, где больше выражена ишемия и нагрузка на головку бедра. По мнению Solomon L. (1970) анальгетики и противовоспалительные лекарства, а также алкоголь ведут к охранению от боли и снятию воспалительного состояния. Это сочетается с остеонекрозом и перегрузкой определенной области головки бедренной кости, что приводит к разрушению субхондральной кости и локальному остеопорозу. Экспериментальными исследованиями, сопоставленными с гистологическим изучением операционного материла (Стецула В.И., Мороз Н.Ф., 1988), показано, что при нарушении кровотока в зоне эпифиза, на 3-5 сутки образуются очаги остеонекроза, которые в процессе реваскуляризации замещаются остеогенной тканью и в процессе дифференцировки трансформируются в нормальную костную ткань. При неблагоприятных условиях (перегрузка сустава) на границе участка остеонекроза и окружающими тканями развиваются перифокальная зона фиброза, а затем на фоне вторичных циркуляторных нарушений формируется зона перифокального костного склероза. Гистологически в этот период костные балки лишены остеоцитов, пространства между ними заполнены белковыми массами, участок остеонекроза отграничен фиброзной тканью (рис.2).

Рисунок 2. Анатомический препарарат. 2 стадия АНГБК

Происходит сминание зоны остеонекроза сопровождающееся переломами субхондральной костной пластинки с отслойкой суставного хряща от зоны остеонекроза с локальным механическим его повреждением, дегенерацией и отслоением. На более поздних стадиях формируются в зоне реактивных изменений и в области очага остеонекроза формируется замыкающая костная пластинка, кистовидная перестройка и другие характерные для деформирующего артроза изменения.

Сегментарное поражение верхнепереднего участка головки бедра поддерживается статической нагрузкой этой области. Деструкция суставного хряща приводит к развитию синовита (реактивного артрита) тазобедренного сустава. J.Koski et all при измерении ширины суставной щели установили, что в среднем она составляет 5.1 мм с разницей между правым и левым суставом не более 0,3 мм. Увеличение этих показателей более 7 и 1 мм (соответственно) указывает на синовит тазобедренного сустава. Исследование 18 больных (Г. Саляме) с АНГБ с применением ультрасонографии показало, что асимметрия суставной щели выявляется у всех больных. Расширение суставной щели можно наблюдать на обычных рентгеновских снимках во 2 и 3 стадии заболевания.

Общая причина, которая объединяет все нетравматические случаи остеонекроза - остеопения. При этом в передневерхнем участке головки бедра, на который приходится большая часть нагрузки, происходит перелом от "утомления" остеопенических трабекул. Предполагается, что аккумуляция сломанных трабекул может привести к закрытию потока артериальной крови и вызвать некроз кости.

Комбинация остеопороза, механического давления, лекарства, воспаления и боли приводят к субхондральному трабекулярному перелому и последующему разрушению и дегенеративному артриту тазобедренного сустава. У всех больных были резко выраженные нарушения функции передвижения, обусловленные болевым синдромом, ограничением движений в суставе, гипотрофией и нарушением функции мышц.

Лабораторные исследования больных свидетельствуют о нарушении капиллярного кровотока, повышенном внутрикостном давлении, синдроме гиперкоагуляции, нарушении вегетотрофической регуляции у этих больных.

ДИАГНОСТИКА.

Выбор метода лечения при АНГБК в первую очередь зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза. В настоящее время в России наибольшее признание получила 5-ти стадийная характеристика патологических изменений (Рейнберг С.А.,1964; Риц И.А. и др., 1981). При первой стадии некроза рентгенологическое исследование не дает положительных результатов. Головка бедренной кости сохраняет присущую ей форму, костная структура также не изменена. При гистологическом же исследовании обнаруживается картина некроза губчатого вещества головки и ее костного мозга. Эту стадию некоторые авторы называют "дорентгеновской", "немой" или “теоретической”. Хотя второе определение неправомерно, так как клинически уже на этой стадии могут быть боли, ограничение движений в суставе, мышечная атрофия и пр. Это говорит о том, что отсутствие рентгенологических признаков заболевания не исключает наличия патологического процесса и требует дальнейшего исследования и динамического наблюдения. Вторая стадия импрессионного перелома характеризуется множеством микроскопических переломов на фоне патологических изменений (некротизированой) костной ткани. Рентгенологически на этой стадии головка бедренной кости гомогенно затемнена и нет структурного рисунка, высота ее по сравнению со здоровой стороной снижена, поверхность местами имеет вид уплотненных фасеток, суставная щель расширена. МРТ исследование позволяет определить некротический дефект в головке бедренной кости. Третья стадия характеризуется как стадия рассасывания или "секвестрация" . Головка еще более уплощается и состоит из отдельных бесструктурных изолированных фрагментов неправильной формы и величины, суставная щель еще более расширяется. Шейка бедренной кости укорочена и утолщена. В четвертой стадии , обозначенной как стадия репарации, происходит восстановление губчатого костного вещества головки. Рентгенологически секвестроподобные участки уже не видны, обрисовывается тень головки бедра, но структура кости еще не прослеживается, длительное время могут прослеживаться округлые кистовидные просветления. Наконец, пятая, конечная стадия (стадия вторичного деформирующего артроза) характеризуется рядом вторичных изменений по типу деформирующего артроза. Костная структура головки на этой стадии прослеживается, но форма ее значительно изменена, она уплощена, расширена в диаметре, поэтому суставная впадина ее не прикрывает, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена. Видны краевые костные разрастания и вторичные дистрофические кисты.

Некоторые авторы придерживаются другого деления на стадии. Так, Serre H. и Simon L. выделяют лишь три стадии процесса; этой же классификации придерживаются А.А. Корж и соавт. (1982). Имеется деление заболевания на 6 стадий (Mankin H.J., 1992) и даже на 7.

Такое деление на стадии является относительным, так как процесс развивается динамически, одна стадия переходит в другую и не имеет строго очерченных границ. Тем не менее, с практической точки зрения такое деление необходимо. Каждая стадия характеризует степень и глубину патологического процесса, показывает, в каком направлении он развивается, т.е. дает возможность прогнозировать в какой-то степени дальнейшее развитие процесса. В зависимости от этого и решается вопрос о тактике и выборе метода лечения. Обзорная рентгенография имеет относительное диагностическое значение на стадии деструкции структуры головки бедренной кости (особенно учитывая плохое качество снимков). Информативность рентгенологического исследования увеличивается при использовании специальных укладок по Лаунштейну (рис 3 и 4).

Рисунок 3. Рентгенограммы б-го П., 25 лет через 3 (1) и 8 (2) месяцев от начала заболевания. 2-3 и 4 стадия АНГБК. Обзорные рентгенограммы (1 и 2) и рентгенограммы по Лаунштейну (1а и 2 а).

Рисунок 4. Рентгенограмма больного 4 Рентгенограмма б-го П., 32 лет. 5 стадия АНГБК.

В начальной стадии заболевания большое значение имеют клинические проявления и специальные методы исследования магнитно-резонансная томография и компьютерная рентгеновская томография (КТ). Чувствительность МРТ исследования достигает 90 – 100% в начальных стадиях заболевания. (рис 5).

Рисунок 5. Больной Д., 35 лет. АНГБК 1-2 стадия. А - рентгенограмма по Лаунштейну, Б - МРТ фронтальная плоскость, В - МРТ горизонтальная плоскость.

Локализацию и размер очагов деструкции определяют с применением компьютерной рентгеновской томографии (рис 6).

Рисунок 6. Рентгеновская КТ б-го П., 25 лет. Через 3 (А) и 6 (Б) месяцев от начала заболевания. АНГБК 2 и 3 стадии.

Определенную диагностическую ценность имеют ультрасонография, радионуклидное исследования и лечебно-диагностическая пункция с измерением внутрикостного давления.

Внутрикостное давление.

Измерение внутрикостного давления у 49 пациентов с болевым синдромом при диспластическом коксартрозе (16), АНГБК (21) и посттравматической остеодистрофии (12) нижней конечности указывает на существенное различие этого показателя при дистрофических процессах в метаэпифизарной зоне в зависимости от этиологического фактора: снижение от нормы (40-60 мм.рт.ст.) при диспластическом коксартрозе, и повышение его при деструктивных процессах в костной ткани (табл. 2).

Таблица 2.

Динамическая и статическая сцинтиграфия у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости и диспластическим коксартрозом.

Проведено обследование с применением статической и динамической сцинтиграфии 57 больных с асептическим некрозом головки бедренной кости (Гассан Саляме) в возрасте от 17 до 45 лет и различными стадиями заболевания. Анализ результатов исследования показал, что на всех стадиях и при всех формах АГНБК при проведении статической сцинтиграфии отмечается гиперфиксация РПФ (Рис 7).

Рисунок 7. Сцинтиграмма тазобедренных суставов. Левосторонний АНГБК 2 ст. Гиперфиксация РФП на стороне поражения (B).

Интенсивность фиксации РФП зависит от активности процесса и определяет уровень местного кровотока и минерализации кости.

Таблица 3.

Значения показателей динамической сцинтиграфии при различных стадиях АНГБК.

Показатели динамической сцинтиграфии, характеризующие местный кровоток в проксимальных отделах БК, зависят от стадии заболевания: на ранних стадиях отмечается резкое увеличение всех фаз кровотока, в то время как в поздних стадиях происходит их снижение (Табл. 3, Рисунок 8).

Рисунок 8. Динамическая трехфазная сцинтиграфия. Левосторонний АНГБК 2 ст. Резкое увеличение всех фаз кровотока на стороне поражения (В).

Основанием к проведению специальных методов исследования является боль в области тазобедренного сустава, особенно боль в паховой области с иррадиацией по бедренному нерву в область коленного сустава. Нередко патология тазобедренного сустава проявляется в виде нечетких отраженных болей в коленном суставе. Особенное внимание следует обращать на пациентов, которые потенциально находятся в группах риска:

мужчины в возрасте от 20 до 50 лет

пациенты, перенесшие травму или операцию тазобедренного сустава

пациенты, страдающие коллагенозами (РА, СКВ, артерииты)

пациенты, длительное время принимающие кортикостероиды

пациенты, злоупотребляющие алкоголем

пациенты, имеющие различные виды анемий

пациенты, имеющие патологию свертывающей системы крови.

пациенты, получавшие радиационную или химиотерапию.

Пациенты с острыми и хроническими панкреатитами.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение АНГБК должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от стадии и клинического проявления заболевания, а прогноз заболевания зависит от ранней диагностики заболевания, распространенности остеонекроза и адекватной тактики лечения. Следует учитывать возможность двустороннего поражения тазобедренных суставов у большинства больных.

Несмотря на успехи хирургического лечения (чрезвертельная ротационная остеотомия, предупреждающая коллапс головки бедренной кости в 95% случаях, разработана Sugioka (Japan); субхондральная аутопластика головки бедра, предложенная Имамалиевым А.С., Зоря М.В.), АНГБК является прежде всего проблемой амбулаторной ортопедии. Длительность заболевания (от 1.5 до 2 лет), требуют от врача и пациента большого терпения и выполнения необходимого комплекса медицинской реабилитации с учетом стадийности процесса и ортопедической ситуации. Полное восстановление сустава как правило не наступает (мы наблюдали единичные случаи полного восстановления структуры кости без коллапса головки у больных с центральным некрозом головки бедренной кости). Однако в большинстве случаев возможно достижение вполне приемлемого исхода заболевания: предотвращение поражения контралатерального сустава; уменьшение деструктивных процессов в головке бедра и вторичного коксартроза; порочных установок бедра в положении сгибания, приведения и избыточной ротации; минимального ограничения объема движений в тазобедренном суставе; хорошего функционального состояния мышц и нерезко выраженного болевого синдрома. Поскольку мы не встретили в литературе временных характеристик продолжительности каждой стадии заболевания, указываем их ниже на основании собственных наблюдений (табл.5).

Комплекс медицинской реабилитации при АНГБК включает в себя:

Соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики;

Медикаментозную терапию;

Декомпрессионную туннелизацию и пролонгированные внутрикостные блокады;

Внутрисуставную инъекционную терапию;

Коррекцию ходьбы, в т.ч. с применением многоканальной электромиостимуляции;

Электромиостимуляцию;

Физиотерапию (КВЧ терапия, лазеротерапия, магнитотерапия).

Ортопедический режим. Особое значение имеет соблюдение ортопедического режима. Мы не разделяем мнение некоторых авторов, предлагающих режим максимальной разгрузки сустава (костыли) на длительный период и соблюдение постельного режима в начальный период заболевания. Наш опыт работы и исследования, проведенные в лаборатории биомеханики ЦИТО, свидетельствуют о том, что ходьба на костылях более 2 – 3 месяцев приводит к прогрессирующей гипотрофии и нарушению функции основных групп мышц, формированию стойкого болевого синдрома и вегетотрофических нарушений, нарушению двигательного стереотипа. Это отягощает ортопедический статус больных и приводит к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, что в свою очередь утяжеляет течение АНГБК, провоцирует развитие патологического процесса в контралатеральном суставе, вызывает проблемы в смежных суставах и позвоночнике. Мы полагаем, что не следует ограничивать ходьбу пациента, достаточно лишь исключить инерционные нагрузки на сустав (бег, прыжки, подъем тяжести), использовать трость следует лишь первые 3 - 4 недели от начала болевого синдрома и при ходьбе на длинные расстояния. Напротив, дозированная ходьба (15 – 20 минут) в среднем темпе, ходьба по ступенькам вверх, занятия на велотренажере, плавание облегчают течение и сокращают сроки первых стадий заболевания. Необходимы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса тела.

Асептический некроз (остеонекроз, аваскулярный некроз) головки бедренной кости — мультифакториальное заболевание, заключающееся в нарушении микроциркуляции и последующем омертвении участка костной ткани, расположенного субхондрально в наиболее нагружаемом верхненаружном сегменте головки бедренной кости, приводящем к его коллапсу, нарушению целостности покрывающего эту зону гиалинового хряща и развитию вторичного деформирующего артроза.

Страдают асептическим некрозом чаще всего мужчины в возрасте от 25 до 45 лет. У 50 % больных отмечается двустороннее поражение тазобедренных суставов, причем у 15 % из них развивается асептический некроз другой локализации (мыщелки бедренной кости, головка плечевой кости). Заболевание характеризуется быстрым прогрессированием и без должного лечения приводит к выраженному нарушению статико-динамической функции сустава и как следствие — к стойкой утрате трудоспособности.

К локальному нарушению микроциркуляции и развитию зоны некроза кости может приводить ряд причин, наиболее частыми из которых являются первые три:

1) повреждение сосудов, питающих головку бедренной кости при переломах шейки бедра или вывихах тазобедренного сустава;

2) эмболизация сосудов каплями жира, кровяными сгустками, пузырьками азота (кессонная болезнь), серповидными эритроцитами;

3) тромбоз при коагулопатиях (тромбофилия, гипофибринолиз) или сосудистых заболеваниях;

4) окклюзия сосудов из-за внешнего сдавления вследствие дислокации, выпота в суставе, повышенного внутрикостного давления, гипертрофии клеток костного мозга;

5) повреждения сосудистой стенки цитотоксическими агентами.

Различают идиопатический аспетический некроз, который развивается спонтанно, без видимых причин, и вторичный, который ассоциирован со следующими патологическими состояниями: длительная системная терапия глюкокортикостероидами, избыточное употребление алкоголя, системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани, хроническая почечная недостаточность, трансплантация органов, серповидно-клеточная анемия и другие гемоглобинопатии, коагулопатии, кессонная болезнь, хронические заболевания печени, воспалительные заболевания кишечника, панкреатит, гиперлипидемия, подагра, беременность, лучевая болезнь, атеросклероз и другие заболевания сосудов, курение, синдром Кушинга, аллергические реакции и гиперчувствительность, саркоидоз, химиотерапия и интоксикация химическими веществами, опухоли. У 65 % пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости в анамнезе имеется терапия глюкокортикостероидами или хронический алкоголизм, в то время как идиопатический остеонекроз выявляется только у 15—20 % больных. Существенным предрасполагающим фактором являются индивидуальные особенности сосудистой анатомии, в частности бедных коллатералями латеральных сосудов эпифиза бедренной кости, снабжающих верхненаружный сегмент головки.

Пусковым фактором патогенеза является резкое снижение или прекращение микроциркуляции в сегментарном участке эпифиза кости, приводящее к его инфаркту, т. е. гибели клеток костного мозга, стромы и остеоцитов. Вокруг области некроза появляется намного его превосходящая зона отека. В костной ткани начинаются репаративные процессы. Однако из-за дискоординации спазма и пареза сосудов, замедления тока крови, изменения ее реологических свойств и агрегации форменных элементов возникает патологический очаг кровообращения, который сопровождается сбросом поступающей артериальной крови в венозную систему диафиза. Эти изменения существенно угнетают репарацию, делая ее неэффективной, в результате чего омертвлению подвергаются новые участки и наступает декомпенсация. Под действием механической нагрузки в субхондральной кости происходят микропереломы, приводящие к снижению ее прочности. Гиалиновый хрящ без подлежащей механической опоры быстро подвергается прогрессирующей необратимой дегенерации. Нарушение поверхностной структуры головки бедра приводит к изменению механической нагрузки, передаваемой на гиалиновый хрящ вертлужной впадины, и развитию в нем патологических изменений. Следует отметить, что если зона остеонекроза ограничена по площади и находится в медиальной, менее нагружаемой части головки бедренной кости, то она может подвергаться спонтанному восстановлению. Сроки развития коллапса головки бедренной кости колеблются от нескольких недель до нескольких лет.

Первое клиническое проявление — боли, чаще всего локализующиеся в паховой области, реже в области бедра, коленного сустава, пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Вначале боли носят периодический характер, исчезая после отдыха, а затем становятся постоянными, интенсивность их постепенно нарастает, усиливаясь при незначительной физической нагрузке. На поздней стадии заболевания боли могут наблюдаться в ночное время. У некоторых пациентов начало заболевания бывает внезапным. Боли не сопровождаются повышением температуры тела, припухлостью мягких тканей в области сустава.

Зачастую в остром периоде больные не могут ни стоять, ни ходить в течение нескольких дней, затем, как правило, наступает облегчение с возвращением пациента к обычной двигательной активности. В течение нескольких месяцев, а иногда и лет, может сохраняться нормальная амплитуда движений в суставе. В первую очередь возникает ограничение ротационных движений и отведения, затем появляется ограничение движений в сагиттальной плоскости и в конечном итоге формируется стойкая сгибательно-приводящая контрактура и функциональное укорочение конечности. Характерны прогрессирующая гипотрофия мягких тканей бедра, уплощение ягодичной области на стороне поражения. Быстропрогрессирующее течение остеонекроза со значительным разрушением головки, ранним развитием деформирующего артроза, нарушением функции сустава и потерей профессиональной трудоспособности чаще всего встречается при двусторонних поражениях. При одностороннем процессе основные симптомы, как правило, развиваются медленнее.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны.

Обязательно выполнение рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях. При отсутствии патологических изменений показана МРТ, которая является наиболее чувствительным методом диагностики асептического некроза и позволяет выявить дорентгенологические изменения у 90 % больных.

Ранним рентгенологическим признаком является изменение плотности костной ткани в отдельных участках головки бедра: обычно можно видеть очень нежную линию пониженной плотности под субхондральным слоем головки, которая дублирует контур головки и напоминает скорлупу яйца. Иногда можно выявить очаговые участки разрежения и наряду с ними — островки или линии уплотнения.

После появления импрессионного перелома (в субхондральной зоне чаще верхненаружного сегмента головки) на рентгенограмме обозначается треугольный или дискообразный участок некроза и выявляются изменения контуров головки, причем ее деформация чаще всего начинается на латеральном крае с легкой импрессии. Очаг некроза выявляется в виде плотной тени, окруженной светлой остеолитической зоной, за которой следует более плотная зона, соответствующая зоне склероза. В последующем наступают вторичные изменения, характерные для деформирующего артроза: клювовидные костные разрастания, седловидная деформация головки, кистовидные образования, сужение суставной щели.

Дифференциальную диагностику чаще приходится проводить с коксарт-розом, туберкулезным кокситом, остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Неоперативное лечение является симптоматическим и показано при невозможности выполнения хирургического вмешательства. Оно включает длительное (до 6 месяцев) ограничение осевой нагрузки на пораженную конечность, прием НПВП, физиотерапию (переменное электромагнитное поле). При вторичном асептическом некрозе важно устранить или скорректировать действие основного повреждающего фактора.

Если коллапс головки бедренной кости еще не произошел, то для его профилактики выполняется хирургическая декомпрессия зоны остеонекроза посредством удаления 1—2 цилиндрических столбиков кости 8—10 мм в диаметре, с последующим замещением этого участка костными алло- или аутотрансплантатами, в последнем случае, как свободными, так и на питающей сосудистой ножке. Для разгрузки пораженного участка головки также применяются корригирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости. При развитии коллапса головки бедренной кости показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 1).

Рис. 1.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Вопрос о этиологии, то есть первопричинах, некроза тазобедренного сустава до сих пор остаётся открытым. Данный патологический процесс происходит в асептических условиях, что усложняет обнаружение возможных причин заболеваний.

Данная статья будет полезна людям, которые регулярно поддают свои ноги достаточным физическим нагрузкам, так как они находятся в «группе риска» данной патологии, то есть преимущественно — это спортсмены, а так же шахтёры и водолазы. Их работа связана с постоянными перепадами давления, что так же может сказаться на работе тазобедренного сустава.

Информация в статье будет полезна для обнаружения заболевания на ранних стадиях, так как в зависимости от стадии, которая протекает в организме, отличаются методы лечения. Ниже объясняется, что же такое асептический некроз головки тазобедренного сустава — симптомы и лечение заболевания, её профилактика.

Асептический некроз головки тазобедренного сустава — характеристика

Аваскулярный некроз (другие названия – асептический остеонекроз, инфаркт) тазобедренного сустава представляет собой отмирание отдельных участков костной ткани в верхней оконечности бедренной кости вследствие нарушения нормального снабжения этой области кислородом и питательными веществами.

Это ведет к снижению жизненной функции, а затем и к гибели живых клеток и образованию некротических очагов. В пораженном тазобедренном суставе снижаются механические характеристики всех тканей, а также двигательная функция.

У пациента возникают сильные тянущие боли, которые усиливаются при ходьбе и физической нагрузке на сустав. Даже в состоянии покоя боли никогда не проходят полностью и купируются только медикаментозными препаратами. В самых тяжелых случаях некроз бедренной кости может привести к гангрене.

Тазобедренный сустав является одним из самых крупных суставов человеческого тела. Он состоит из вертлужной впадины, расположенной на тазовой кости, и круглой головки бедренной кости, которая двигается в вертлужной впадине.

Кровоснабжение головки происходит посредством трех небольших артерий – запирающей, латеральной и медиальной. При снижении или прекращении кровотока в любой из этих артерий развивается некроз тканей, которые она питала.

Кровоток может снизиться или прекратиться по нескольким причинам: при механическом сдавливании или скручивании артерии, при закупорке просвета артерии тромбом, при продолжительном спазме артерии, при повышении вязкости крови, при застое венозной крови и затруднении ее оттока.

В результате ишемии прилежащих тканей кость в области тазобедренного сустава становится хрупкой, разреженной, в ней появляются полости, ухудшаются ее механические свойства. При нагрузке на больной сустав кость может деформироваться, «сминаться», что приводит к отслойке суставного хряща и развитию тяжелого артроза. При тяжелом развитии заболевания в патологический процесс вовлекается и вертлужная впадина.

Следует сказать, что по клиническим проявлениям аваскулярный некроз головки бедренной кости очень схож с артрозом тазобедренного сустава (коксартрозом) и при диагностике врачу бывает трудно точно поставить диагноз. Основное отличие тазобедренного некроза от артроза – быстрота его развития.

Если артроз развивается в течение длительного периода, иногда составляющего несколько лет, то тазобедренный асептический некроз возникает и протекает достаточно быстро, в течение нескольких недель и даже дней, в зависимости от степени снижения кровоснабжения тазобедренного сустава.

Различают 4 стадии асептического остеонекроза:

1. Небольшие костные изменения, редкие болевые ощущения, отдающие в пах, полное сохранение подвижности в тазобедренном суставе. Длится около 6 месяцев - начальные проявления. Погибает губчатое вещество (костные балки) костной ткани в головке бедренной кости, но при этом ее форма не меняется.
2. Появление трещин на головке бедренной кости, занимающих от 10 до 30% всей ее поверхности. Боль в области пораженного сустава усиливается. Длится 6 месяцев - стадия импрессионного (сдавленного) перелома: при нагрузке на определенном участке головки бедра костные балки ломаются, затем вклиниваются друг в друга и сминаются.
3. В процесс повреждения вовлекается вертлужная впадина, поражается до 50% всех суставных тканей. Боль становится глубокой и постоянной, подвижность сустава сильно снижается. От 1,5 до 2,5 лет - стадия рассасывания.

   Окружающие зону некроза здоровые ткани медленно рассасывают погибшие костные отломки. При этом вглубь головки бедренной кости прорастает соединительная ткань (играет вспомогательную роль во всех органах) и островки хрящевой ткани. В результате в головке бедра создаются условия для роста новых сосудов. Однако одновременно с этим рост шейки бедра нарушается, поэтому она укорачивается.

4. Двигательная функция сустава почти полностью снижается вследствие разрушения головки бедренной кости. Сильная боль не прекращается, атрофируются мышцы бедра и ягодицы. От 6 месяцев и более - стадия исхода (возникает вторичный деформирующий артроз).

   Проросшая соединительная ткань и островки хряща превращаются в костную ткань, благодаря чему восстанавливается губчатое вещество головки бедренной кости. Однако при этом формируются вторичные изменения: перестраивается балочная (ячеистая) структура кости (деформируется), а также происходит ее адаптация (привыкание) к новым условиям и нагрузкам.

Кроме того, вертлужная впадина также деформируется и уплощается. Поэтому нарушается ее нормальное анатомическое соприкосновение с головкой бедра. В области пораженного тазобедренного сустава или поясничного отдела позвоночника имеются постоянные боли, не исчезающие даже в покое.

Мышцы бедра и голени атрофированы (объем уменьшается до 5-8 см). Движения вкруговую в больной ноге отсутствуют, а вперед и назад резко ограничены. Значительно нарушается походка: больные не могут передвигаться самостоятельно, либо - только с опорой (тростью).

Продолжительность каждой стадии асептического некроза головки бедренной кости индивидуально, поскольку многое зависит от воздействия провоцирующих факторов, своевременно начатого лечения и наличия сопутствующих заболеваний.

Однако не всегда при асептическом некрозе одновременно поражается вся головка бедренной кости. Поэтому имеется классификация, основанная на месте расположения очага некроза.

• Периферическая (9-10% случаев) форма: поражается наружный отдел головки бедра, который находится непосредственно под суставным хрящом.
• Центральная (2% случаев) форма: образуется зона некроза в центре головки бедренной кости.
• Сегментарная (46-48% случаев) форма: небольшой участок некроза костной ткани в виде конуса возникает в верхней или верхненаружной части головки бедра.
• Полное поражение всей головки бедра (наблюдается у 40-42% больных).

Причины заболевания

Причины этого могут быть разные — некоторые из них до сих пор неизвестны. Некроз головки бедра- это омертвления кости без какой-либо инфекции. Не будет вовремя проведено соответствующее стадии болезни лечение- возникают необратимые разрушения тазобедренного сустава, которые приводит к ускоренному развитию артроза, даже если в хряще и не наблюдается нарушение кровообращения.

Разрушения наступают в основном из-за уменьшения прочности отмирающей под хрящем головки бедра, при этом хрящ надламывается, что может привести к артрозу. При отсутствии лечения у 85% пациентов наступает провал головки бедра и наступает артроз бедра (Coxarthrose). Причины, вызывающие это заболевания, можно разделить на несколько больших групп:

• Сосудистые. Происходит изменение микроциркуляции. В этом случае может произойти несколько вариантов развития асептического некроза.
• Многофункциональные причины, которые связаны с огромной нагрузкой на сустав. Это может произойти из-за неправильно выбранной профессии. Кстати, причиной таких нагрузок может стать и лишний вес.
• Обменные нарушения.
• Генетические факторы, к которым относятся возраст, пол и так далее.

Интересным фактом является то, что ни одна из причин по отдельности не в состоянии вызвать асептический некроз. Сочетаясь между собой, они могут спровоцировать данное заболевание. Тазобедренный асептический некроз имеет различные причины возникновения.

Важно внимательно изучить симптомы заболевания и обратиться к доктору за медицинской помощью, чтобы начать своевременное и правильное лечение. Перечисленные ниже причины указывают на точное развитие некроза тазобедренной головки. Заболевание может появиться из-за таких факторов:

1. злоупотребление алкоголем;
2. регулярные физические перегрузки и микротравмы – особенно у спортсменов;
3. травмы тазобедренного сустава, переломы, вывихи, приводящие к механическим повреждениям бедренной артерии;
4. тромбоз артерий;
5. перенесенные воспалительные заболевания;
6. некоторые общесистемные заболевания (болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.);
7. кессонная болезнь – у людей, работающих в условиях перепадов давления (водолазы, шахтеры);
8. длительное применение кортикостероидных препаратов;

В 80% случаев остеонекроз носит двусторонний характер. Кроме головки тазобедренного сустава, он довольно часто прогрессирует в коленях, плече, локтях и голеностопах. Остеонекроз может проявиться спустя несколько месяцев или даже лет после спровоцировавших его повреждения или патологических состояний.

Некроз тазобедренного сустава — симптомы

Клинически ухудшение механических характеристик тканей и нарушение функций суставов дают о себе знать сильнейшими болями. Хотя, как показывает практика, зачастую, асептический некроз головки бедренной кости развивается на протяжении довольно длительного периода времени и если, к примеру, его причиной стала перенесенная травма, самые первые симптомы могут проявиться у больного только спустя полтора-два года после нее.

Сначала человека беспокоят боли в районе тазобедренного сустава именно в момент перемещения центра тяжести тела на пораженный сустав, но впоследствии эти ощущения охватывают пах и область ягодицы.

Дальнейшее развитие заболевания сопряжено с существенным расстройством подвижности (мобильности) сустава, возникает хромота, а в более запущенных случаях болевые ощущения беспокоят человека и в состоянии полной неподвижности. Некрозом тазобедренного сустава чаще всего болеют мужчины, чем женщины.

Заболевание появляется в возрасте от двадцати до пятидесяти лет. Симптомы некроза похожи с проявлениями артроза тазобедренного сустава. Но, разница между ними заключается в том, что некроз развивается очень быстро, а коксартроз медленно. Основные симптомы некроза тазобедренного сустава:

• Боли в паху, в области передней и боковой зоне бедра, которые отдаются в колено. Боль появляется во время становления на ногу, вовремя хождения, или вставания со стула или дивана;
  Постоянно наблюдается ломота в колене. После нагрузок боли начинают отдавать в область ягодицы или поясницы;
• Человек при хождении начинает хромать;
• Через пару дней, после начала заболевания больная нога становится неподвижной;
• Через 14 дней начинают атрофироваться бедренные мышцы. Из-за этого мышцы усыхают и нога становиться худее здоровой;
• Укорачивается или удлиняется больная нога.

Укорочение ноги хорошо видно, когда больной находится лёжа. Также такой дефект можно увидеть, положив пациента на живот и сведя вместе его пятки. При осмотре важным критериям является положение, нужно чтобы человек лежал ровно.
Разница в длине ног на половину сантиметра или в один сантиметр является нормальной «физиологической». Чтобы компенсировать дефект подложите в обувь короткой ноги дополнительную специальную стельку.

На начальном этапе главный признак астенического некроза - боль, которая появляется спонтанно. Она сосредоточивается в области тазобедренного сустава и отдает в пах, область коленного сустава, поясницы и крестца.

Боли могут мешать ходить и сидеть. Постепенно они становятся более интенсивными и длительными, особенно по ночам. Возможность движения суставами не претерпевает изменений. Масса тела распределяется равномерно на обе конечности.

Остеонекроз 2 стадии характеризуется постоянно усиливающимися болями, особенно после физической нагрузки. Немного уменьшается амплитуда движения суставов. Наблюдается значительное отмирание бедренных мышц (обхват пораженного бедра меньше здорового).

Нагрузка веса тела постепенно переносится на здоровую ногу. При 3 стадии недуга даже минимальная нагрузка вызывает значительное усиление болевых ощущений. Движение суставом ограничено. Мышцы существенно атрофированы. Больная нога может стать несколько короче.

Остеонекроз 4 стадии характеризуется появлением болезненности, которая носит наиболее выраженный характер. Наблюдается нарушение походки. Четко выражена мышечная атрофия. Амплитуда движений равна нулю.

Диагностика патологии

Диагностика начинается с изучения жалоб пациента, истории заболевания и физикального (осмотр, пальпация сустава и изучение его функции) обследования. Для уточнения и подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных лабораторных и других методов исследования, в том числе рентгенография обоих тазобедренных суставов и магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов.

Во время приема мы рассматриваем жалобы пациента на бедро и анализируем возможные факторы риска заболевания некрозом головки бедра. Затем проводится точный анамнез болей бедра и скрупулезное клиническое обследование. Критериями обследования являются:

• подвижность тазобедренного сустава
• ощущения подвижности тазобедренного сустава
• болевые зоны в бедре
• позиции, в которых могут быть спровоцированы боли
• Мышечная масса и сила ягодичной тазобедренной мускулатуры
• походка

В ортопедии применяется ряд различных аппаратных методов диагностики. С помощью рентгеновских снимков и магнитно-резонансной томографии (MRT) подтверждается диагноз бедра. Предварительная подготовка перед исследованием тазобедренного сустава не проводится. Показания к проведению аппаратной диагностики тазобедренного сустава:

1. Острые или хронические боли в тазобедренном суставе и/или паховой области, отдающие в поясницу, колено или ягодицы.
2. Перенесенные недавно либо в прошлом травмы (перелом, вывих).
3. Контроль эффективности проводимого лечения. Сроки определяются в зависимости от выбранного метода.
4. Подготовка к замене тазобедренного сустава искусственным протезом.
5. Оценка состояния сосудов в тазобедренном суставе (только на КТ или МРТ).

Дает представление о состоянии кости. Тогда как нарушение кровообращения не имеет специфических рентгенологических признаков. Рентген может показать изменения в суставе только с третьей и четвёртой стадии заболевания.

Дигитальные рентгеновские снимки является современным малоизлучающим методом обследования, но для диагноза на ранних стадиях болезни не очень подходит, т.к. на рентгеновских снимках видны лишь измненения структуры кости.

Костевые балки начинают разрушаться лишь через недели после того, как произошло омертвление (смерть клеток костей из-за недостаточного кровообращения). Поэтому некроз головки бедра не может быть установлен с помощью рентгеновских снимков на ранних стадиях заболевания.

С помощью МРТ возможна постановка диагноза и на ранних стадиях. Постановка диагноза на ранних стадиях одновременно является также единственным способом восстановления или хотя бы сохранения тазобедренного сустава.

Компьютерная томография определяет также как и рентген только изменение структуры костей и поэтому эффективна лишь на поздних стадиях болезни. Все три метода успешно применяются для определения природы и масштабов некроза головки бедра и для установления точного анализа и плана лечения.

Очевидно, будет излишним повторять, что чем раньше будет выявлено развитие тазобедренного некроза, тем больше у пациента шансов сохранить сустав, не прибегая к оперативному вмешательству.

Лечение

При лечении заболевания, необходимо сделать особый акцент на восстановление кровообращения головки бедренной кости, а также на восстановление костной ткани. Причем, многое зависит от срока болезни. Если это первые стадии болезни, то в этом случае можно быстро и легко излечить ее. Обычно выделяют три больших периода заболевания.

Первый период длится от нескольких дней до полугода. Это стадия сосудистых нарушений. На первом этапе пациенту желательно сохранять полный покой – необходимо меньше ходить, больше лежать и отдыхать. Не рекомендуется перегружать ногу длительным стоянием.

Тем более – на определенный период воздержаться от бега и прыжков. Наряду с этими рекомендациями, пациенту обычно назначают легкие физические упражнения. Каждый день он должен выполнять силовые упражнения, которые укрепляют мышцы ног на протяжении сорока минут. Стоит отметить, что без лечебной гимнастики пациенту полностью не излечится.

Асептический некроз головки левой бедренной кости Во время первого периода заболевания обычно доктором прописываются противовоспалительные препараты. Еще одним отличным лекарством являются сосудорасширяющие средства. Некоторые применяют медицинские пиявки и выполняют массаж.

Второй период болезни может длиться от полугода до восьми месяцев. В это время происходит деформация головки бедренной кости. Пациент может нагружать ногу немного больше. Обычно рекомендуется ходить не менее получаса в день.

Важно совершать перерывы через каждые десять – пятнадцать минут. Желательно заниматься на велотренажере и уделять должное внимание плаванию. Очень хорошо помогает лечебная гимнастика и массаж. Чтобы добиться полного выздоровления, выполняют декомпрессию головки бедренной кости.

Третий период заболевания может длиться более восьми месяцев. В этот период асептический некроз перетекает в коксартроз или артроз тазобедренного сустава. Причем, лечение этого заболевания полностью совпадает с лечением асептического некроза. В этот период также рекомендуется делать массаж, гимнастику и применять сосудорасширяющие препараты.

Медикаментозное лечение

Лечение заболевания проводиться с помощью медикаментозной терапии, лечебной гимнастики и массажа, а также с помощью хирургического вмешательства. Способ лечения в конкретном случае должен назначать лечащий доктор в индивидуальном порядке, после осмотра больного и проведения всех нужных исследований. Лечение некроза с помощью медикаментозной терапии заключается в следующем:

1. Для снятия воспалений используют противовоспалительные нестероидные препараты. Например, доктор может назначить применение диклофенака, индометацина, пироксикама или бутадиона. Перечисленные лекарственные средства утоляют боль в бедре и пахе. Такие препараты не могут вылечить основное заболевание, но они предотвращают рефлекторный спазм мышц во время болей. Их эффективность наблюдается впервые шесть месяцев болезни;
2. Для устранения застоя в кровообращении назначаются сосудорасширяющие препараты. Например, лечение проводиться тренталом, теоникором. Благодаря таким лекарствам улучшается артериальный кровоток, и устраняются спазмы в мелких сосудах. Меньше начинают болеть сосуды в ночное время суток. Их эффективность наблюдается впервые шесть – восемь месяцев некроза головки тазобедренного сустава;
3. Для восстановления костной ткани применяются препараты с витамином D – кальций D3 форте, оксидевит и другие. Они помогают накапливаться кальцию в области головки пострадавшей бедренной кости;
4. Лекарственные препараты, относящиеся к группе кальцитонинов, помогают образовываться костной ткани и снимают болезненные ощущения внутри костей. Лечение проводиться с помощью миакальцика, сибакальцина, алостина;
5. Некроз также лечиться хондропротекторами, которые питают хрящевую ткань и восстанавливают структуру пострадавшего хряща.

Без консультации доктора лучше не прибегать к лечению некроза с помощью описанных лекарственных препаратов, чтобы не навредить своему здоровью. Лечение АНГБК должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от стадии и клинического проявления заболевания, а прогноз заболевания зависит от ранней диагностики заболевания, распространенности остеонекроза и адекватной тактики лече­ния.

Необходимо заметить, что консервативные методы лечения данного заболевания не приводят к полному его излечению, они способны лишь затормозить, иногда и очень существенно, прогрессирование болезни и сохранить подвижность сустава на долгие годы.

Но, тем не менее, некротический процесс в пораженном суставе никуда не исчезнет и будет, хотя и медленно, но продолжать свою разрушительную деятельность. К сожалению, на сегодня не существует медицинских препаратов и приборов для физиологического лечения, которые позволили бы полностью уничтожить некротический процесс в тазобедренном суставе.

Физиотерапия

Физиотерапевтическое лечение при данном заболевании проводится комплексно с другими процедурами. Особенное внимание необходимо уделить лазеротерапии и тепловому лечению. Лазеротерапия является эффективным методом лечения.

Впрочем, одним лазером болезнь полностью нельзя излечить, поэтому его необходимо проводить в комплексе с другими методами и процедурами. Курс лечения – не менее двенадцати сеансов. Лазеротерапия строго запрещена тем пациентам, у которых инсульт, туберкулез, цирроз печени, а также опухолевые и инфекционные заболевания.

К тепловому лечению относят грязелечение и парафинотерапию. Такой метод лечения проводится для улучшения кровообращения в поврежденной головки бедренной кости. При таком методе лечения используют вещества, которые удерживают и отдают тепло больному.

Кроме температурного влияния, положительный эффект приносит химическое воздействие. Чтобы улучшить обмен веществ и кровообращение, в организм через кожу используют проникновение биологически активных веществ. Впрочем, теплолечение строго противопоказано людям, болеющим гепатитом и заболеваниями крови.

Без проведения специальной лечебной гимнастики очень трудно справиться с некрозом головки бедренной кости. Она помогает справиться с прогрессирующим ухудшением кровообращения в пострадавшей области бедра, а также с нарастающей атрофией бедренных мышц. Важно тщательно подбирать упражнения для укрепления мышц и связок ног. Гимнастику нужно делать без давления и активных действий ногами.

Например, можно выполнять такое статическое упражнение: лёжа на спине, поднимайте прямую ногу на небольшую высоту. Ногу нужно некоторое время подержать на весу. Хоть суставы и не включены в работу, человек почувствует усталость.

Комплекс упражнений лечебной гимнастики, которые больной должен выполнять в домашней обстановке должен подсказать лечащий врач. Дополнительно к лечебной гимнастике нужно делать и массаж мышц. Чтобы он принёс пользу, массаж должен быть выполнен грамотно и без усилий. Благодаря правильному массажу улучшается кровообращение.

Кроме всего вышеописанного нужно строго соблюдать ортопедический режим. Рекомендуется передвигаться на костылях и первое время соблюдать постельный режим. Чтобы избежать гипертрофии мышц и для устранения боли важно делать следующие мероприятия.

Средним темпом ходите в течение двадцати минут, поднимайтесь вверх по ступенькам, посещайте бассейн, или ходите плавать на речку, занимайтесь на велотренажёре, для прогулок на дальние расстояния берите с собой трость, старайтесь сбросить лишний вес. Запрещено поднимать тяжёлые предметы, прыгать и бегать.

Аваскулярный некроз головки бедренной кости лечится также при помощи массажа. Впрочем, не стоит возлагать больших надежд на лечебный массаж, так как он является всего лишь дополнительным методом в комплексе с другим лечением.

Положительный эффект от массажа проявится только при главном условии – правильном его выполнении. Необходимо знать, что при неправильном массаже самочувствие пациента может только ухудшится. Массаж должен вызывать только положительные чувства - комфорт и приятное тепло. При асептическом некрозе массаж обычно рекомендуется делать два раза в год по десять сеансов через день.

И даже у массажа есть противопоказания. Так, его не рекомендуется выполнять при болезнях крови, кровотечениях, а также всех состояниях, которые сопровождаются повышением температуры тела. В критические дни массаж женщинам особенно не рекомендуется выполнять.

Оперативное вмешательство

Определить, какое назначать лечение, должен грамотный специалист. Выбор методов зависит от того, как далеко зашел процесс развития болезни, от возраста человека и особенностей его организма. Сегодня не существует лекарств, которые способны восстановить кровообращение в поврежденном суставе.

В основном асептический некроз головки бедренной кости лечат хирургическими методами.
На ранних сроках главными задачами операции являются восстановление кровоснабжения в суставных тканях и устранение застоя венозной крови. Если диагностирована 2 стадия болезни, задачи проведения хирургического вмешательства следующие:

1. изменить положение головки сустава бедра по отношению к вертлужной впадине так, чтобы устранить нагрузку на самую пораженную часть головки;
2. улучшить кровоток в суставе и уменьшить кровяное давление внутри кости;
3. повысить механическую прочность пораженных частей головки.

Для лечения некроза кости бедра используют нескольких хирургических методов. Часто показано проведение операций, восстанавливающих кровоток в суставах:

• Операция с помощью декомпрессии. Просверливают канал в зоне головки бедра, где нет кровотока. Благодаря этому увеличивается кровоснабжение этой части ноги, так как начинают расти новее сосуды в получившемся канале (проколе). Снижается внутрикостное давление в головке бедра, благодаря чему утоляются боли;
• Из малоберцовой кости делают пересадку аутотрансплантата. Вовнутрь прокола пересаживается кусочек малоберцовой кости, который находиться на сосудистой ножке. Благодаря такому трансплантату улучшается кровоток и укрепляется шейка бедра;
• Во время проведения операции делают замену пострадавшего сустава искусственным суставом. В полость бедра вставляется и фиксируется штырь из титана или циркония, имеющий искусственную головку на краю сустава. Параллельно проводят операцию на второй сочленяющей части сустава. В неё вставляется вогнутое ложе, которое помогает в нём вращаться новой головке. Если операция проведена правильно, пропадает боль и сустав становится подвижным.

Если своевременно начать лечение некроза, через пару месяцев терапии можно полностью выздороветь. Если запустить ситуацию потребуется проведение одного из вышеописанного метода оперативного вмешательства.

Остеонекроз таранной кости лечат при помощи хондропластики - операции по замещению разрушенного участка элементов берцовой кости. Также применяется метод туннелизации (просверливание пораженного участка).

Эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава выполняется 90% пациентам с диагнозом «асептический некроз тазобедренного сустава», если им назначена операция. Это процесс замены поврежденного сустава на трансплантат.

При эффективном протезировании у пациента исчезают боли и полностью восстанавливается амплитуда движения конечностью. Но существуют некоторые риски развития осложнений и инфицирования. Кроме того, если хирург неправильно подогнал протез, он может быстро разболтаться, и тогда повторная операция неизбежна.

При правильно проведенной операции замена имплантата потребуется через 12-15 лет. Главное - диагностировать асептический некроз головки тазобедренного сустава или других сочленений как можно раньше, чтобы обойтись без хирургического вмешательства.

Консервативное лечение, начатое своевременно и под строгим контролем специалиста, дает хорошие результаты. Любая операция несет новые и новые проблемы и осложнения и требует длительной реабилитации.

Небрежное отношение к своему здоровью и несвоевременное принятие мер при наличии симптомов болезни сокращают шансы на выздоровление. Потребуется больше усилий и финансовых затрат, для того чтобы восстановить работоспособность суставов.

Профилактика

Тазобедренный некроз сустава не имеет никаких точных мер профилактики. Большинство пациентов страдают от такого заболевания без истинных причин его возникновения. Но, существует рекомендация меньше употреблять алкогольные напитки и кортикостероидные препараты, которые провоцируют начало развития заболевания.

Если вы получили любую травму тазобедренного сустава нужно срочно обратиться к доктору за правильной медицинской помощью, чтобы не произошло сужение просвета артерий бедра. Теперь вы знаете, что такое некроз сустава, почему он появляется, какие он имеет стадии развития, как его диагностируют и какими методами его можно вылечить.

Важно при первых симптомах заболевания обратиться к доктору, чтобы начать правильное, своевременное и эффективное лечение. При любых травмах тазобедренного сустава следует незамедлительно обращаться за квалифицированной медицинской помощью, чтобы не допустить сужения просвета бедренной артерии.

Источники: moisustav.ru moisustavy.ru binogi.ru bezperelomov.com medotvet.com koksartroz.ru

megan92 () 2 недели назад

Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной...

Дарья () 2 недели назад

Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие дела

megan92 () 13 дней назад

Дарья () 12 дней назад

megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью профессора .

Соня 10 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают?

юлек26 (Тверь) 10 дней назад

Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.

Ответ Редакции 10 дней назад

Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!

Соня 10 дней назад

Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении. Спасибо!!

Margo (Ульяновск) 8 дней назад

А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли бедная...

Андрей Неделю назад

Каких только народных средств я не пробовал, ничего не помогло...

Екатерина Неделю назад

Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе!! Не верю я больше в эти народные методы...

Мария 5 дней назад

Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Её ещё возглавляет какой-то известный китайский профессор. Говорят что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) - тяжелое хроническое заболевание, вызванное недостаточностью местного кровообращения, которое ведет к разрушению костной ткани в головке бедра.

Статистика

Из всех заболеваний костей и мышц на асептический некроз головки бедренной кости приходится от 1,2 до 4,7%. По данным разных авторов болеют в основном мужчины от 30-50 лет (примерно в 7-8 раз чаще женщин).

Причем в 50-60% случаев поражаются обе ноги: процесс, начавшийся на одной стороне, спустя год в 90% случаев возникает на другой.

Интересные факты и история

• Первые сообщения о заболевании, похожем на асептический некроз головки бедра, появились в 20-30 годы прошлого столетия.
• Долгое время этот недуг сравнивали с болезнью Пертеса (разрушение головки бедра у детей), предлагая воспользоваться тем же термином. Однако было замечено, что у детей заболевание протекает легче, костная ткань часто восстанавливается с сохранением формы головки бедра, а место поражения не имеет четкого расположения.
• Лишь в 1966 году в Париже на международном съезде ортопедов асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) был выведен в отдельное заболевание.
• АНГБК - наиболее частая причина протезирования тазобедренного сустава. Причем результаты значительно хуже, чем при аналогичной операции по поводу артроза тазобедренного сустава (заболевание, связанное с деформацией и ограничением подвижности сустава).
• АНГБК чаще встречается у людей молодого и трудоспособного возраста, приводя к развитию инвалидности и понижению качества жизни.
• Консервативное лечение недуга (при помощи лекарств) малоэффективно.
• Нередко через 2-3 года после начала заболевания проводится оперативное лечение.

Анатомия бедренной кости и тазобедренного сустава

На части бедренной кости, которая находится ближе к телу, располагается головка бедра - шарообразный выступ. От головки отходит шейка - суженный участок, который связывает головку с телом бедренной кости. На месте перехода шейки в тело бугра располагается изгиб и два костных выступа - большой и малый вертел.

На головке бедра имеется суставная поверхность, служащая для соединения с вертлужной впадиной (ямкой на тазовой кости), а вместе они образуют тазобедренный сустав. Головка бедра и вертлужная впадина покрыты хрящевой тканью.

Сам тазобедренный сустав спрятан под мягкими тканями (суставной капсулой), которые вырабатывают суставную жидкость, питающую хрящевую ткань и обеспечивающую скольжение поверхностей сустава.

Структура и слои костной ткани

Структурная единица кости - остеон, состоящий из костных пластинок (от 5 до 20) цилиндрической формы, расположенных симметрично вокруг центрального костного канала. Через сам канал проходят сосуды и нервы.

Между остеонами имеются промежутки, которые заполнены внутренними межкостными вставочными пластинками - так формируется ячеистая структура кости.

Из остеонов образуются перекладины (трабекулы или балки) костного вещества. Они располагаются в соответствии с направлением, по которому кость испытывает наибольшую нагрузку (при ходьбе, движениях) и растяжение прикрепленными мышцами. Благодаря такому строению обеспечивается плотность и упругость костей.

Причем если перекладины лежат плотно, то они образуют компактное вещество (средний слой), если – рыхло, то формируют губчатое вещество (внутренний слой) кости. Снаружи кость покрыта надкостницей (наружным слоем), пронизанной нервами и сосудами, которые идут вглубь кости по прободающим каналам остеонов.

Механизм развития асептического некроза

В настоящее время существуют две основные теории:

• Травматическая теория - когда нарушается целостность кости из-за травмы (перелома, вывиха).
• Сосудистая теория : под воздействием разных факторов сосуды, снабжающие головку бедра кровью, на длительное время сужаются либо закупориваются мелким тромбом . В результате возникает нарушение местного кровообращения (ишемия). Кроме того, повышается вязкость крови, поэтому ее течение замедляется.

Все эти изменения усиливают явления ишемии в головке бедра и повышают давление внутри кости. В результате гибнет костная ткань (развивается некроз) в месте наибольшего действия нагрузки на головку бедра.

Однако некоторые ученные выдвигают еще одну теорию развития АНГБК - механическую. Считается, что под воздействием разных причин возникает «переутомление» кости. Поэтому от кости головки бедра идут импульсы в головной мозг, вызывая обратные сигналы, которые приводят к компенсаторному сужению сосудов (попытке возвращения к исходному состоянию). В результате нарушается обмен веществ, застаивается кровь и накапливаются продукты распада в кости.

На практике четкого разграничения между теориями не имеется. Более того, нередко они дополняют друг друга, действуя одновременно.

На заметку!

Как правило, первые очаги некроза в кости появляются на 3-5 сутки после ишемии. Однако при благоприятных условиях кровоснабжение восстанавливается, а разрушенная костная ткань замещается на новую ткань. Тогда как при дальнейшей перегрузке головки бедра течение процесса ухудшается, приводя к развитию и тяжелому течению заболевания.

Причины асептического некроза

Травма (вывих , перелом) или хирургическое вмешательство

Приводит к механическому повреждению (разрыву) либо закупорке просвета сосудов сгустком крови (образованию тромбов). В результате нарушается поступление крови к головке бедренной кости. Причем заболевание начинает развиваться спустя несколько месяцев после травмы, а первые его признаки появляются через 1,5-2 года.

Продолжительный прием кортикостероидов (гормональных препаратов) для лечения ревматических заболеваний (псориатического или ревматического артрита), бронхиальной астмы и других.

Считается наиболее частой причиной АНГБК. Что происходит? Гормоны длительно сужают сосуды, нарушая местное кровообращение в головке тазобедренной кости.

Кроме того, при продолжительном приеме кортикостероидов постепенно разрушается кость (остеопения), ведя к развитию остеопороза (снижению плотности костей). В результате при нагрузке костные перекладины испытывают «переутомление» и ломаются (хроническая микротравма), перекрывая поступление артериальной крови к головке бедра.

Систематическое злоупотребление алкоголем

Нарушается обмен жиров и белков в организме, а в стенках артерий откладывается холестерин - развивается атеросклероз . В результате стенки артерий утолщаются и теряют свою эластичность, а кровоснабжение головки бедра нарушается.

Прием алкоголя в больших дозах одномоментно

Наступает острое уменьшение кровоснабжения головки тазобедренной кости.

Прием обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов

Побочный эффект - разрушение костных перекладин и развитие остеопороза . Поэтому при малейшем нарушении кровообращения или повышении нагрузки на головку бедра развивается АНГБК.

Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка или склеродермия , геморрагический васкулит и другие.

Откладываются иммунные комплексы в стенке сосудов, вызывая иммунное воспаление. В результате нарушается эластичность стенки сосудов и местное кровообращение. При сочетании с приемом глюкокортикоидов для лечения этих заболевания развиваются тяжелые формы АНГБК.

Кессонная болезнь

Возникает из-за быстрого понижения давления вдыхаемой газовой смеси (у водолазов, шахтеров). Поэтому газы в виде пузырьков проникают в кровь и закупоривают мелкие сосуды (эмболия), нарушая местное кровообращение.

Наличие проблем в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

При нарушении иннервации (например, межпозвоночных грыжах) возникает спазм сосудов, которые питают костную ткань.

Асептический некроз развивается и при других болезнях: хроническом или остром панкреатите , ионизирующей радиации, серповидноклеточной анемии (наследственного заболевания). К сожалению, механизм формирования АНГБК при этих заболеваниях не изучен до конца.

Однако в 30% случаев АНГБК причина развития заболевания так и остается не выявленной. Да и нередко несколько факторов действуют сообща, приводя к быстрому и тяжелому течению заболевания.

Виды и стадии асептического некроза бедренной кости

Стадии асептического некроза головки бедренной кости

Симптомы. Ведущий признак начала болезни - боль. Причем она проявляет себя по-разному.

Вначале заболевания наиболее часто боль возникает только после физической нагрузки либо во время плохой погоды, но исчезает в покое. Постепенно боль становится постоянной.

Порой после периода обострения она исчезает, но вновь возникает при воздействии провоцирующего фактора.

Однако иногда боль появляется внезапно. Причем она настолько сильная, что некоторые больные могут назвать день и даже час ее возникновения. В течение нескольких дней больные из-за болей не могут ни ходить, ни сидеть. Потом боль утихает, появляясь или усиливаясь после физической нагрузки.

Обычно вначале заболевания боль возникает в области тазобедренного сустава, распространяясь (иррадиируя) в паховую или поясничную область, коленный сустав, ягодицу. Однако боль первично может появиться в пояснице и/или коленном суставе, вводя врача в заблуждение и уводя в сторону от правильного диагноза.

Ограничений движений в пораженном суставе на этой стадии не наблюдается.

II стадия (6 месяцев) - импрессионного (сдавленного) перелома: при нагрузке на определенном участке головки бедра костные балки ломаются, затем вклиниваются друг в друга и сминаются.

Симптомы. Боль постоянная и выраженная, не исчезает даже в покое. Причем после физической нагрузки усиливается значительно.

На этой стадии появляется атрофия мышц (истончение мышечных волокон) на бедре и ягодице с больной стороны.

Возникают ограничения круговых движений. Причем боль усиливается при попытке выполнить круговые движения в больной ноге, отвести ее в сторону либо привести к здоровой ноге.

III стадия (от 1,5 до 2,5 лет) - рассасывания

Окружающие зону некроза здоровые ткани медленно рассасывают погибшие костные отломки. При этом вглубь головки бедренной кости прорастает соединительная ткань (играет вспомогательную роль во всех органах) и островки хрящевой ткани. В результате в головке бедра создаются условия для роста новых сосудов. Однако одновременно с этим рост шейки бедра нарушается, поэтому она укорачивается.

Симптомы. Боль постоянная, усиливающаяся даже после небольшой нагрузки, но в покое она несколько уменьшается.

Подвижность сустава резко ограничивается: больному трудно ходить, подтянуть ногу к груди либо надеть носки. Имеется выраженная хромота при ходьбе, а атрофия мышц с бедра переходит и на голень (ниже колена). Больные с трудом передвигаются, с опираясь на трость.

Кроме того, укорачивается нога на больной стороне. Тогда как у некоторых больных (10%) удлиняется - плохой признак для прогноза заболевания.

IV стадия (от 6 месяцев и более) - исхода (возникает вторичный деформирующий артроз).

Проросшая соединительная ткань и островки хряща превращаются в костную ткань, благодаря чему восстанавливается губчатое вещество головки бедренной кости.

Однако при этом формируются вторичные изменения: перестраивается балочная (ячеистая) структура кости (деформируется), а также происходит ее адаптация (привыкание) к новым условиям и нагрузкам.

Кроме того, вертлужная впадина также деформируется и уплощается. Поэтому нарушается ее нормальное анатомическое соприкосновение с головкой бедра.

Симптомы. В области пораженного тазобедренного сустава или поясничного отдела позвоночника имеются постоянные боли, не исчезающие даже в покое. Мышцы бедра и голени атрофированы (объем уменьшается до 5-8 см). Движения вкруговую в больной ноге отсутствуют, а вперед и назад резко ограничены. Значительно нарушается походка: больные не могут передвигаться самостоятельно, либо - только с опорой (тростью).

Продолжительность каждой стадии АНГБК индивидуально, поскольку многое зависит от воздействия провоцирующих факторов, своевременно начатого лечения и наличия сопутствующих заболеваний.

Однако не всегда при асептическом некрозе одновременно поражается вся головка бедренной кости. Поэтому имеется классификация, основанная на месте расположения очага некроза.

Выделяют четыре основных формы (вида) АНГБК:

• Периферическая (9-10% случаев) форма: поражается наружный отдел головки бедра, который находится непосредственно под суставным хрящом.
• Центральная (2% случаев) форма: образуется зона некроза в центре головки бедренной кости.
• Сегментарная (46-48% случаев) форма: небольшой участок некроза костной ткани в виде конуса возникает в верхней или верхненаружной части головки бедра.
• Полное поражение всей головки бедра (наблюдается у 40-42% больных).

Симптомы асептического некроза

Диагностика асептического некроза

Между тем при ранней диагностике и получении своевременного лечения по поводу АНГБК имеются высокие шансы избежать операции.

Причем выбор способа исследования зависит от стадии заболевания на момент обследования.

Аппаратные методы диагностики асептического некроза

Показания

• Острые или хронические боли в тазобедренном суставе и/или паховой области, отдающие в поясницу, колено или ягодицы.
• Перенесенные недавно либо в прошлом травмы (перелом, вывих).
• Контроль эффективности проводимого лечения. Сроки определяются в зависимости от выбранного метода.
• Подготовка к замене тазобедренного сустава искусственным протезом.
• Оценка состояния сосудов в тазобедренном суставе (только на КТ или МРТ).

Рентгенография тазобедренного сустава

Методика проведения

Снимки выполняются в двух проекциях:

• Прямой . Больного укладывают на специальный стол в положении лежа на спине с выпрямленными ногами, а стопы поворачивают внутрь (фиксируют в необходимом положении при помощи валиков). Если нарушена подвижность сустава, то пациента укладывают на живот и просят приподнять противоположную сторону таза, которую фиксируют валиками.


• Боковой. Пациента укладывают на специальный стол в положении лежа на спине, а исследуемую ногу сгибают в коренном суставе и отводят в сторону под углом 90°.

I стадия

Изменения, свидетельствующие об асептическом некрозе, отсутствуют. Структура и форма головки бедренной кости визуально не изменены. Однако иногда видны участки остеопороза (рассасывания кости) или остеосклероза (уплотнение кости - признак воспаления).

II стадия

Видны участки погибшей костной ткани (некроза) и небольшие трещины (переломы перекладин) на головке бедренной кости. Имеется импрессия (сминание) в кости. Суставная щель неравномерно расширена.

III стадия

Определяются участки рассасывания кости на головке бедра. Поэтому она теряет форму и состоит из отдельных фрагментов, а шейка бедра укорочена и утолщена. При этом на краях вертлужной впадины видны незначительные костные разрастания, а сама суставная щель умеренно сужена.

IV стадия

Головка бедренной кости сильно изменена: она короткая и широкая. При этом суставная щель резко сужена, вертлужная впадина деформирована и плоская, а на ее краях имеются грубые разрастания. Поэтому соприкосновение суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины нарушено.

Компьютерная томография (КТ)

При помощи КТ определяется структура головки бедренной кости и хряща, окружающих мягких тканей, также состояние сосудов (при необходимости).

Методика проведения

Ассистент помогает больному расположиться на специальном столе томографа в положении лежа на спине, затем выходит из комнаты.

• Двигает стол, располагая область исследования в раме томографа (гентри).
• Включает лучевую трубку, которая, совершая круговые движения, фиксирует отражение рентгеновских лучей и передает информацию на компьютер, где она обрабатывается.

Признаки асептического некроза на КТ

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Методика позволяет выявлять на ранних стадиях даже небольшой очаг изменений, возникший в головке бедра, а также обнаруживает внутрикостный отек и воспаление тазобедренного сустава.

Поэтому МРТ (ЯМР) - наиболее часто-применяемый и информативный метод для диагностики асептического некроза.

Методика проведения

Ассистент врача помогает больному лечь внутрь трубы магнитно-резонансного томографа, затем покидает комнату.

Время исследования - 10-20 минут, причем необходимо лежать неподвижно на протяжении всего этого времени, чтобы получить качественное изображение. Пока проводятся серии послойных снимков, слышен равномерный стук – нормальная работа устройства.

Когда необходимо оценить сосудов, больному перед исследованием вводится внутривенно контрастное вещество.

Признаки асептического некроза на МРТ

Лабораторные методы диагностики асептического некроза

Причем они применяются как для диагностики, так и для оценки эффективности проводимого лечения.

Тогда как показатели общего анализа крови при АНГБК не информативны, поскольку остаются в пределах нормы.

Определение минералов в крови

Один из важнейших микроэлементов в организме и основных компонентов кости, поскольку участвует в построении скелета.

Норма кальция в венозной крови - 2,15-2,65 ммоль/л.

Однако следует помнить, что при падении уровня кальция в крови, он, компенсируя недостаток, начинает вымываться из костей. То есть процесс разрушения в кости уже начался, а результат анализа создает видимость того, что человек здоров.

Поэтому при разрушении кости уровень кальция в крови может оставаться в пределах нормы либо понижаться.

Фосфор и магний

Тесно «сотрудничают» с кальцием, улучшая его проникновение в костную ткань.
Однако если фосфора в организме в избытке, кальций вымывается из костей. Соотношение кальция и фосфора в норме - 2:1.

Норма фосфора в венозной крови у взрослых - от 0,81 до 1,45 ммоль/л

Норма магния в венозной крови у взрослых - от 0,73 до 1,2 ммоль/л

При асептическом некрозе их уровень может как оставаться в пределах нормы, так и понижаться.

Биохимические показатели разрушения костной ткани

При асептическом некрозе разрушаются как костные балки, так и коллаген, который, распадаясь, образует несколько фрагментов - маркеры (специфичные вещества). Вначале они попадают в кровеносное русло, затем в неизмененном виде выводятся с мочой.

Основные маркеры АНГБК

Показатели усиления образования кости

Норма остеокальцина

При необходимости определяются и другие маркеры образования костной ткани (щелочная фосфатаза, половые гормоны и другие), но они неспецифичны для АНГБК.

Лечение асептического некроза

Медикаментозное лечение (без операции)

Лекарственные средства для лечения асептического некроза головки бедренной кости

Реабилитация при медикаментозном лечении асептического некроза

Поэтому рекомендуется ходьба с использованием тросточки лишь в течение первых 4-6 недель болезни при длительных прогулках. Тогда как ходьба в среднем темпе на протяжении 15-20 минут либо по ступенькам сокращают сроки выздоровления.

Проводится лечебная физкультура, упражнения для которой подбираются врачом-инструктором индивидуально. Затем больной в домашних условиях выполнят их самостоятельно.

Для восполнения недостатка физической нагрузки используется электрическая стимуляция мышц (ЭСМ). Применяются терапевтические аппараты, подающие электрический сигнал к мышцам вокруг тазобедренного сустава с определенной частотой и амплитудой. Причем во время процедуры электроды накладываются на кожу в точках акупунктуры (биологически активных точках), благодаря чему достигается обезболивающий эффект.

Когда нужна операция при асептическом некрозе?

Причем существует немалое количество методик и подходов хирургического лечения. Однако большинство из них не всегда приводят к излечению, но значительно укорачивают период выздоровления и возвращение пациента к активной жизни.

Все хирургические вмешательства проводятся под эпидуральным (препараты вводятся в область поясницы) или общим обезболиванием.

Операции при асептическом некрозе

Показания - I-II стадия заболевания и выраженный болевой синдром.

Цели: уменьшение внутрикостного давления и боли, создание условий для восстановления местного кровотока и прорастания новых сосудов.

Методика проведения

При помощи сверла создаются дополнительные отверстия в головке бедренной кости (их количество определяется размером очага некроза). После извлечения сверла из отверстий выделяется темная кровь. Благодаря чему уменьшается внутрикостное давление.

Оперированная конечность разгружается в течение 2-4 месяцев (ходьба на костылях) в зависимости от размера очага.

Метод на I и II стадии заболевания наиболее оправдан, поскольку эффективность по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%. Причем на КТ или МРТ уже спустя 3-4 месяца появляются признаки перестройки костной ткани.

Пересадка костно-мышечного трансплантата

Показания - I-II стадия заболевания, устранение болевого синдрома.

Цели: увеличение местного кровотока, укрепление головки бедра и устранение болевого синдрома.

Методика проведения

Удаляется участок погибшей костной ткани, а на его место пересаживается небольшой отрезок малоберцовой кости либо с передненаружной поверхности бедра (области вертела) вместе с сосудом. Таким образом осуществляется дополнительное кровоснабжение и укрепление головки бедра.

Если операция односторонняя, разрешается ходьба на костылях, но без нагрузки на прооперированный сустав. При одномоментной двухсторонней операции постельный режим соблюдается около 2-х месяцев.

Недостатки - В пересаженном сосуде иногда образуются тромбы, поэтому положительный эффект не всегда достигается.

Межвертельная остеотомия

Показания - II-III степень недуга.

Цели - выведение изношенной части головки бедра из-под нагрузки, перераспределяя ее на другие участки.

Существует несколько разновидностей такой операции, а иногда хирурги их сочетают.

Методика проведения - Рассекается бедренная кость (косо или поперечно) на уровне вертелов (выступы на бедренной кости). Затем часть кости в виде клина иссекается под необходимым углом, а костные отломки фиксируются при помощи ортопедических конструкций (пластин, винтов специальных аппаратов) в наиболее выгодном физиологическом положении.

При этом площадь суставной поверхности, подвергаемой нагрузке, увеличивается. Тогда как очаг некроза смещается в наименее нагружаемую зону тазобедренного сустава. Таким образом, создаются условия для восстановления погибшего участка костной ткани.

Кроме того, во время операции вместе с костью рассекаются венозные сосуды и нервные окончания. В результате уменьшается застой венозной крови, устраняется боль и уменьшается мышечный спазм.

После операции накладывается гипсовая повязка на 6 недель, захватывающая область бедра и колена.

Спустя 6 недель после операции разрешается частичная нагрузка на оперированный сустав с использованием костылей. Через 10 недель возможна полная нагрузка, если на контрольном снимке видно сращение костных отломков.

Недостатки

Не всегда удается переместить пораженный участок в наименее нагружаемую зону и иногда несколько ограничивается объем движений движения в пораженном суставе.

Артродез

Показания: пожилой возраст пациента либо наличие у него заболеваний, не позволяющих провести артропластику или замену тазобедренного сустава протезом.

Цели: устранение болевого синдрома путем придания суставу неподвижности (искусственного сращения).

Методика проведения

Вначале удаляют участки погибшей костной ткани головки бедра и суставной хрящ (при необходимости - головку и шейку бедра), оголяя и подготавливая кость для следующего этапа операции.

После операции накладывается гипсовая повязка на 3 месяца, которая начинается с сосков, затем захватывает всю прооперированную ногу, а здоровую - до колена.

По истечении 3-х месяцев накладывают другую гипсовую повязку на 3-4 месяца, но не захватывающую здоровую конечность. Ходить разрешается через 4-6 месяцев после операции. Однако применяя при этом ортопедическое приспособление, которое захватывает тело больного, начиная с груди и заканчивая пальцами прооперированной ноги.

Недостатки - Артродез - калечащая операция, которая приводит к обездвиживанию сустава. Поэтому из-за перераспределения нагрузки развивается перекос таза и боковое искривление поясничного отдела позвоночника.

Артропластика

Показания - II-III степень заболевания.

Цели: увеличение объема движений, уменьшение болевого синдрома и хромоты, улучшение кровоснабжения головки бедра.

Имеется несколько разновидностей артропластики, которые применяются в зависимости от произошедших изменений в тазобедренном суставе.

Методика проведения

Суть операции - моделирование новых суставных поверхностей тазобедренного сустава.

Вначале вычищается погибший участок костной ткани головки бедра. Затем между суставными поверхностями устанавливается прокладка, которая будет выполнять функцию хрящей. Такие прокладки изготавливаются из собственных тканей пациента (гребня подвздошной кости вместе с сосудом и мышцей, кожи, хряща) либо взятых у трупа суставных частей (иногда - весь сустав) и других материалов.

Эндопротезирование - замена тазобедренного сустава искусственным протезом

Показания - III-IV степень артроза.

Цели: восстановление движений в пораженном суставе, устранение болей.

Материалы, применяемые для изготовления протеза, абсолютно совместимы с тканями человека.

Выбор типа и способа фиксации протеза зависит от возраста, веса, сопутствующих заболеваний степени физической активности больного.

Методика проведения

После рассечения мягких тканей хирург удаляет пораженную головку бедра и вертлужную впадину. На их место устанавливается искусственная чашка и ножка с шаровидной головкой.
Затем операционная рана сшивается, а в нее устанавливается дренаж для оттока просачивающейся крови.

В послеоперационном периоде для уменьшения риска образования тромбов в сосудах назначаются препараты, разжижающие кровь в течение 20-30 дней (Клексан, Фраксипарин). Дозировка лекарственных средств зависит от веса пациента.

Правила поведения первые 3-4 недели после эндопротезирования

Необходимо снизить риск вывиха протеза. Поэтому нельзя сгибать прооперированную ногу под прямым углом (более девяноста градусов), присаживаться на корточки или скрещивать ноги.

Садиться можно только на такие стулья, на которых сгибание в тазобедренном суставе менее 90°С, при этом отодвинув прооперированную ногу немного вперед. В положении лежа на спине ногу можно слегка сгибать в коленном суставе.

Для подстраховки на ночь во время сна в положении лежа на спине между ног подкладывается одна или две подушки.

Нежелательно ложиться на больной бок в течение первого месяца после операции, на здоровый бок - можно, подложив между коленями небольшую подушку.

Реабилитация после операций на тазобедренном суставе

Первый этап

Начинается с первых дней после операции.

Цели: расслабление околосуставных мышц и улучшение кровообращения в нижних конечностях для предотвращения образования сгустков (тромбов) в просвете вен.

Проводится дозированная лечебная гимнастика под контролем врача-инструктора. Комплекс подбирается индивидуально с постепенным увеличением количества упражнений и амплитуды движений. В дальнейшем больной выполняет их самостоятельно 2-3 раза в день.

На второй-третий день после операции врач-инструктор помогает встать больному с постели. Затем обучает его правильной ходьбе при помощи костылей по горизонтальной поверхности, а также по лестнице вверх-вниз. Кроме того, учит правильно садиться, сидеть, вставать и лежать в постели.

Второй этап

Начинается на 2-3-ой неделе после операции.

Цели: восстановление мышечной выносливости и увеличение подвижности сустава.

Больной продолжает самостоятельно выполнять лечебные упражнения, разученные с врачом-инструктором. Либо занимается на специальных тренажерных аппаратах, но под руководством инструктора.

Кроме того, назначается электростимуляция мышц, массаж и медикаментозное лечение (сосудистые, хондропротекторы, витамины).

По истечении 2-4 месяцев после большинства операций на тазобедренном суставе (кроме артродеза) больной получает возможность передвигаться самостоятельно без костылей. Однако на первых порах иногда приходиться пользоваться тростью пока не наступит уверенность в равновесии.

Более того, когда предстоит эндопротезирование либо артропластика второго тазобедренного сустава, давать полную нагрузку на прооперированную ногу нельзя. Поскольку имеется риск разбалтывания протеза или несостоятельности артропластики. Поэтому весь период ожидания до второй операции (около 6 месяцев) пока полностью не восстановится прооперированная нога необходимо пользоваться тростью при ходьбе.

Питание при асептическом некрозе (диета)

«Смазка» для суставов

В первую очередь - продукты, богатые омега-3 жирными кислотами: рыба (лосось, скумбрия, сельдь, тунец, палтус), льняное масло (2-3 чайные ложки в день). Причем желательно не менее четырех дней в неделю употреблять рыбные блюда по 150-200 грамм, сочетая с овощами: листьями салата, сладким перцем, брокколи.

Омега-3 жирные кислоты подобно машинному маслу «смазывают» наши суставы. Поскольку они усиливают процессы образования костной ткани, сохраняют эластичность сухожилий, связок, хряща и капсул суставов. Кроме того, они замедляют распад волокон коллагена и уменьшают воспаление в суставах.

Также можно употреблять нежирные сорта мяса (птица, кролик) и яичный белок - строительные материалы для организма.

Яркие овощи и фрукты - источник антиоксидантов

Под воздействием повреждающих факторов у нас в организме образуются свободные радикалы - нестабильные молекулы, у которых отсутствует один электрон. Поэтому, стремясь обрести недостающую частицу, они «воруют» ее у других здоровых молекул, повреждая их - образуется порочный круг. Так возникает большинство заболеваний и происходит старение.

Однако существуют вещества, которые дают недостающий электрон, стабилизируя молекулу - антиоксиданты. Поэтому продукты с их содержанием полезны всем.

В природе они имеют яркую окраску, как бы призывая, чтобы их съели: апельсины, сладкий перец, морковь, лимоны и другие.

Особенно много антиоксидантов в гранатах и зеленом чае. Более того, они уменьшают болевой синдром. Поэтому при сильных болях рекомендуется употреблять 2-3 ст. л. неразбавленного гранатового сока в день.

Табу при асептическом некрозе

Необходимо исключить либо резко ограничить употребление алкоголя, а от курения избавиться.

Следует ограничить либо исключить из рациона питания продукты, содержащие «вредные» жиры. Поскольку они обостряют воспалительные процессы: искусственно-синтезированные масла (например, маргарин), сало, кукурузное масло.

Также неполезны жирные сорта мяса, яичные желтки и субпродукты. Поскольку в них содержится арахидоновая кислота, которая стимулирует образование соединений, вызывающих развитие воспалительных процессов.

Минералы - залог крепких костей

Наиболее значимые - кальций, магний и фосфор, поскольку они являются основой костной ткани.

Источники кальция - нежирные кисломолочные продукты (кефир, творог, простокваша), ржаной хлеб, фасоль, шпинат, ежевика, персики, бобовые, цельные зерна пшеницы и другие.

Причем важно помнить, что кофе (более 2-3 чашек в день) снижает усвоение кальция в кишечнике, а также способствует его вымыванию из костей.

Фосфор содержится в зеленом горошке, яблоках, огурцах, грецких орехах, рыбе, арахисе, цельных зернах пшеницы, грибах.

Магний поступает в организм при употреблении ржаного хлеба, грецких орехов, тыквы, отрубей, фасоли, гречки, мяты, цикория.

Причем, как и при любой диете, в этом случае важно не переусердствовать, а во всем соблюдать умеренность, питаясь сбалансировано.

Последствия асептического некроза