Хроническая заложенность носа: хирургические методы лечения. Особенности прижигания носовых раковин Коагуляция носовых раковин

Насморк - это симптом, который беспокоит каждого человека хотя бы 1-2 раза в год. Несмотря на то что выделения из носовых ходов на первый взгляд не кажутся большой проблемой, многие люди с этим не согласятся. Ведь иногда насморк может беспокоить человека постоянно. Он не только но и мешает вести нормальный образ жизни (препятствует дыханию, сну). В этом случае распространённые медикаменты (сосудосуживающие средства) не приносят должного эффекта либо помогают лишь на короткий срок. Тогда врачи предлагают хирургический метод лечения. Под ним подразумевается вазотомия носовых раковин. процедура, которая помогает избавиться от хронического ринита и других заболеваний.

Вазотомия носовых раковин - что это такое?

Борьба с насморком может продолжаться годами. Как известно, некоторые сосудосуживающие препараты отличаются тем, что вызывают привыкание. Поэтому при их отмене насморк начинается снова. Хронический ринит - это серьёзная проблема, так как данное заболевание тяжело поддаётся медикаментозному лечению. Особенно в тех случаях, когда причина повышенной секреции слизи обусловлена аллергическими реакциями или особенностями образа жизни (работа с пылью, химическими реагентами). В подобных ситуациях наилучшим выходом считается вазотомия носовых раковин. Что это такое и насколько эффективна процедура? Подобные вопросы интересуют практически каждого пациента, которому рекомендуют данный метод лечения. Чтобы понять, в чём суть хирургического вмешательства, следует узнать об изменениях, происходящих в носу при хроническом рините.

Как и при любом воспалительном процессе, слизистая оболочка становится толще за счёт отёка. Это приводит к повышенной продукции секрета. По этим причинам воздух с трудом проходит через носовые ходы. Вследствие длительного насморка возникает гипоксия головного мозга. Чтобы избежать опасных осложнений, рекомендуется вазотомия носовых раковин. Что это такое? Под вазотомией подразумевается иссечение тканей, подвергшихся хроническому воспалению. В результате данной процедуры нарушается кровоснабжение слизистой оболочки, уменьшается её толщина и улучшается доступ воздуха.

Показания к операции на носовых раковинах

Операция (вазотомия нижних показана лишь при неэффективности медикаментозного лечения. Помимо хронического ринита, хирургическое вмешательство проводят и при других патологиях. Выделяют следующие показания к операции:

1. Гипертрофия слизистой оболочки носовых раковин. Данное заболевание может быть обусловлено не только насморком, но и являться самостоятельной патологией. Часто гипертрофия развивается в период полового созревания.
2. Это заболевание развивается вследствие обильного кровоснабжения слизистой оболочки носовых раковин и воздействия предрасполагающих факторов.
3. Привыкание к сосудосуживающим средствам. Длительное применение капель от насморка приводит к тому, что человек не может от них отказаться. Отмена препаратов вызывает лишь усиление отека и продукции слизи.
4. Спаечные процессы в носовой полости.
5. Гиперплазия эпителия.
6. приводящее к нарушению проходимости ходов.

В этих случаях медикаментозное лечение не принесёт должного эффекта. Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин - это единственный метод избавления от насморка. Иссечение тканей может проводиться как с одной стороны, так и с обеих.

Противопоказания к проведению вазотомии носовых раковин

Несмотря на то что оперативное вмешательство не считается сложной процедурой и может проводиться в амбулаторных условиях, оно показано не всем пациентам. Существуют случаи, когда подслизистая вазотомия носовых раковин запрещена. Поэтому прежде чем решиться на подобную процедуру, следует проконсультироваться с отоларингологом. Выделяют ряд противопоказаний к проведению вазотомии. Среди них:

1. Беременность и период грудного вскармливания. Учитывая то, что операция не относится к экстренным хирургическим вмешательствам, её рекомендуется отложить до момента родоразрешения или прекращения лактации.
2. Острые инфекционные патологии.
3. Обострение заболеваний верхних дыхательных путей. При наличии очага воспаления (гайморит, ларингит) полость носа может быть вторично инфицирована в момент проведения операции и после неё.
4. Заболевания крови, сопровождающиеся недостаточностью тромбоцитов или факторов свёртывания. В этих случаях вазотомия противопоказана в связи с риском развития геморрагического шока.
5. Психические патологии.

Подготовка к оперативному вмешательству

Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин проводится лишь в тех случаях, когда доктор может исключить все противопоказания. С этой целью необходимо пройти обследование. Отоларинголог назначает такие анализы, как ОАК, коагулограмма. Важно обратить внимание на уровень тромбоцитов и время свертывания крови. Также следует исключить инфекционные патологии. Для этого проводится тщательный сбор анамнеза. Врач выясняет, не контактировал ли пациент с людьми, болеющими инфекционными заболеваниями. Для исключения воспаления дыхательных путей обращают внимание на уровень лейкоцитов в крови, осматривают заднюю стенку носоглотки, лимфатические узлы. Специфическим методом обследования является риноскопия. Она необходима для оценки слизистой оболочки носовых ходов, их проходимости. Процедура выполняется быстро в амбулаторных условиях.

Техника проведения вазотомии носовых раковин

Чаще всего операция проводится на нижних носовых раковинах с обеих сторон. Во время процедуры пациент сидит на стуле. Длительность операции составляет около 15-30 минут. Перед тем как приступить к вазотомии, носовые ходы обезболивают. Существует несколько разновидностей данного оперативного вмешательства. Среди них:

1. Инструментальный метод. Выполняется с помощью скальпеля. Слизистая оболочка иссекается, а сосуды коагулируются («запаиваются»).
2. Лазерная вазотомия носовых раковин - бескровный и безболезненный метод хирургического лечения. В настоящее время является наиболее распространённым способом.
3. Криодеструкция - прижигание слизистой оболочки жидким азотом.
4. Вакуум-резекция. Проводится путем введения в подслизистый слой специальной трубки и создания отрицательного давления. Гипертрофированная ткань аспирируется, в результате чего эпителий заметно сужается.

Иногда вазотомия сочетается с турбинопластикой - иссечением носовой перегородки. В некоторых случаях показана конхотомия - удаление не только гипертрофированной ткани, но и полипов.

Как протекает послеоперационный период?

После вазотомии не требуется выполнять полости, так как сосуды коагулируются в ходе операции. Поэтому риск кровотечения минимален. Тем не менее через несколько минут после хирургического вмешательства выполняется риноскопия. Процесс заживления продолжается около 1 недели. Чтобы ускорить регенерацию, рекомендуется применять ингаляции в носовые ходы. Первое время нельзя посещать баню и принимать горячую ванну, так как это может способствовать развитию кровотечения.

Возможные осложнения

В большинстве случаев операция не опасна. Тем не менее возможно развитие таких осложнений, как инфицирование слизистой оболочки или кровотечение. Если было удалено слишком большое количество сосудов, кровоснабжение слизистой оболочки нарушается. Это опасно развитием атрофии и некроза.

Вазотомия носовых раковин: отзывы пациентов и врачей

При правильно проведённой операции риск развития осложнений минимален. Поэтому при хроническом рините и гипертрофии эпителия рекомендуется вазотомия нижних носовых раковин. Отзывы пациентов, перенесших операцию, положительны. Они отмечают улучшение состояния и отсутствие насморка, затрудняющего дыхание. Отоларингологи часто рекомендуют данную процедуру как метод лечения хронического ринита.

Отклонения от нормы функционирования сосудов в слизистой оболочке носовых проходов – частая причина возникновения атрофии слизистого эпителия и причина тяжелых патологий. Прижигание сосудов в носу в данном случае – полезная процедура и оптимальное решение проблемы.

Суть метода

Вазотомия, коагуляция, каутеризация – это названия хирургических операций по прижиганию слизистой оболочки и кровеносных сосудов носовой полости. Конхотомия – также операция по частичному или полному удалению слизистой эпителиальной ткани носа для высвобождения дыхания, при этом происходит частичное прижигание сосудов. Процедура назначается при неэффективности консервативных методов лечения, должна быть достаточно обоснованной.

В зависимости от способов и методов воздействия на кровеносные сосуды необходимо прохождение нескольких этапов диагностики и процесса коагуляции:

1. осмотр квалифицированным отоларингологом, который должен оценить состояние носовых пазух у пациента, убедиться в том, что причиной нарушений не является искривление носовой перегородки, изучить анамнез заболевания;
2. на основании полученных данных принять решение о необходимости процедуры коагуляции и выбрать метод ее проведения;
3. хирургическая операция;
4. реабилитационный период.

После оперативного вмешательства рекомендуется использовать средства для увлажнения гайморовых пазух (вазелин, масло облепихи, прочие назальные препараты с маслами), которые помогут быстрого восстановить функции слизистой. Помимо увлажнения, они обладают антисептическим действием. Лечащий врач обязательно назначит препараты для обработки носовой полости.

Важно помнить! Прижигание кровеносных сосудов в носу – процесс, который требует соблюдения всех правил и последовательности назначенных действий.

Причины применения коагуляции

Явные показания должны послужить обоснованности проведения процедуры. Симптомы, при которых назначается операция:

1. наличие частых носовых кровотечений;
2. постоянное кровотечение, которое достигло тяжелой фазы развития;
3. атрофия слизистой оболочки вследствие ринита хронической формы;
4. затяжная форма синусита или ринита;
5. затрудненное дыхание как следствие развитых патологических процессов носовой полости;
6. осложнения, вызванные расширенными сосудами.

Согласно медицинской статистике, процедура назначается в большинстве случаев по причине частых и непрекращающихся носовых кровотечений. Они обусловлены близким расположением кровеносных сосудов к поверхности слизистой оболочки, таким образом, предрасположены к частым повреждениям, что и вызывает кровотечение. Помимо этого, такая предрасположенность может повышать вероятность патологий.

У детей могут диагностироваться слабые стенки сосудов носовой полости. Как правило, с возрастом все становится на свои места и не требует лечения.

Явными преимуществами коагуляции являются:

• воздействие на конкретную область поражения;
• большая вероятность успешного лечения и низкая вероятность повторных кровотечений;
• реабилитация возможна и в домашних условиях без стационара;
• не требует длительных подготовительных этапов или иных манипуляций;
• период ремиссии достаточно короткий;
• редко вызывает серьезные осложнения;
• нет необходимости в применении наркоза, так как используется местная анестезия.

Как любое прочее оперативное вмешательство, процедура имеет некоторые противопоказания:

• наличие инфекции в организме;
• плохое состояние иммунной системы;
• кровотечения различной этиологии, в том числе вызванные применением медикаментозных средств.

Методы прижигания сосудов в носу

Существуют различные методы коагуляции. Все они имеют свои преимущества и недостатки. В зависимости от расположенности сосудов, которые требуют прижигания, их количества, размера носового хода, степени удаленности от носового отверстия, врач назначает тот или иной метод.Опытный специалист может предложить метод коагуляции, руководствуясь различными правилами каждой методики:

1. Прижигание серебром. Данный метод является классическим. В современной медицине его применяют редко: достаточно болезненный способ, вызывает осложнения. Суть методики состоит в применении раствора нитрата серебра с хромовым ангидридом и трихлоруксусной кислотой. Процедуру применяют при прижигании сосудов передних отделов носа и носовой раковины, этот вариант показан при небольшой интенсивности кровотечений. Основное правило при нанесении раствора: асимметричность. Нанесение на симметричные участки, особенно в районе хрящевой перегородки, может приводить к образованию синехий (это соединение из ткани, костей, или хрящей, которые образуют перемычки в полости носа).
2. Использование лазера. Один из наиболее популярных методов. Выжигание сосудов не несет негативных последствий, абсолютно безвредно. В основе способа лежит использование лазера. Слизистая восстанавливается быстро. Единственный недостаток метода – его стоимость.
3. Метод электрокоагуляции. Из названия понятен способ прижигания – электрическим током. Риск травмирования близлежащих тканей минимален. Конкретные значения подбираются индивидуально для каждого пациента и задаются на специальный аппарат.
4. Метод криокоагуляции заключается в использовании на поврежденном участке жидкого азота. Мягкое действие способствует быстрой регенерации сосудов и слизистой оболочки, минимальному риску кровотечений и рубцевания. Метод дорогостоящий – это его недостаток.
5. Радиохирургический или гамма-нож – инновационный метод. Проводится только специальным медицинским оборудованием. Период ремиссии очень короткий, по сравнению с другими методами самый безвредный и самый дорогостоящий.

Любое хирургическое вмешательство должно быть обоснованно, так как является крайней мерой при неэффективности других методов лечения. Прежде всего, сначала проводится консервативное лечение. При неудовлетворительных его результатах или малой эффективности принимается решение о проведении операции.

Каутеризация показана в следующих случаях:

• гипертрофия (нарастание) слизистой носа хронической формы;
• зависимость от назальных препаратов, вследствие долгосрочного использования.

В некоторых случаях коагуляция является единственно правильным выбором. Побочные эффекты достаточно редко встречаются и достаточно индивидуальны. А вот отказ от проведения операции может сказаться на здоровье пациента, привести к развитию иных патологий.

Рассмотрим более подробно наиболее распространенные методы коагуляции серебром и с помощью лазера.

Применение нитрата серебра

Каутеризация серебром показана, как уже отмечалось ранее, при кровотечениях из передних отделов носа и при низкой интенсивности кровотечений. Манипуляцию производят в три этапа:

1. анемизация слизистой носа, то есть сужение сосудов. Используется в качестве профилактики кровотечений в процессе оперативного вмешательства;
2. местная анестезия;
3. непосредственно прижигание.

Анемизация производится с помощью таких лекарственных препаратов, как Адреналин, Эфедрин, путем распыления или смазывания. Процедура необходима для сужения сосудов, сокращения количества выделяемой слизи. При этом прижигающее вещество не будет растекаться, наносится более точечно.

Анестезия проводится местными анестетиками (Лидокаином). Само прижигание проводится посредством раствора нитрата серебра. Его концентрация 40-50%. Раствор должен наноситься в непосредственной близости от зоны кровотечения. Это одно из условий, чтобы не спровоцировать усиление кровотечения, а только прижечь окружающие участки. Часто отмечается после операции жжение, чихание, слезотечение. Может возникнуть заложенность носа. Об этом необходимо уведомить лечащего врача.Все эти последствия являются временными, тем не менее, их проявление можно снизить за счет применения различных медикаментов.

Поскольку процедура довольно опасна, необходима предельная аккуратность для того, чтобы не повредить здоровые участки не только слизистой, но и околоносового пространства. Она должна быть достаточно обоснованной: может повредить здоровые ткани, не должна быть симметричной. Противопоказано проведение процедуры при геморрагических диатезах (склонности к кровоточивости) различного генеза: увеличивается риск рецидива кровотечения из носа, при этом его обильность может увеличиться, поскольку пораженность носовой полости обширна.

Лазерная вазотомия

Показана при кровотечениях из носа хронического характера, при различных видах ринита. Производится в несколько этапов:

1. выполняется местная анестезия путем прикладывания аппликации с Лидокаином или Адреналином;
2. операция с применением лазера. Производится обработка вокруг проблемного участка, а затем непосредственно очага. Не требует стационарного лечения.
3. реабилитация. Срок восстановления короткий. Пациенту рекомендуется использование мазей.

Большим преимуществом лазерной вазотомии является исключение рецидивного кровотечения: сосуды прижигаются и запаиваются, не лопаются. При успешном ходе операции, если она идет по плану, ее длительность не составляет более 10 минут. После манипуляции остаются 2-3 небольшие ранки диаметра около 2 мм.

Судя по отзывам пациентов, в 95-98% случаев функции слизистой оболочки носа полностью восстанавливаются. Реабилитация длится до 7 дней.После операции пациент около получаса находится в медицинском учреждении, затем может его покинуть. Дыхание придет в норму через 2-3 дня. После лазерной коагуляции необходимо вести более спокойный образ жизни, не находиться в положении вниз головой, запрещено посещать бани или сауны, применять сосудосуживающие препараты, не рекомендовано употребление алкоголя.

Назначаются специальные спреи для регенерациии и дополнительного увлажнения тканей. Могут возникнуть и некоторые осложнения. Они являются строго индивидуальными и могут быть обусловлены несоблюдением рекомендаций врача:

• нарушение дыхания и заложенность возникают при аллергической реакции или повторной гипертрофии слизистой;
• атрофия слизистой, которая может стать причиной ее дисфункции;
• воспалительный процесс – крайне редкое осложнение, так как воздействие лазером стерильно, а все необходимые инструменты предварительно дезинфицируются.

Стоимость процедуры лазерного прижигания сосудов в носу обойдется в среднем от 10 до 25 тыс. руб. в зависимости от множества факторов: месторасположения клиники и ее престижа, квалификации персонала, применения медикаментов в качестве анестетиков, от стоимости диагностирования.

Последствия процедуры

Для успешного исхода вмешательства необходимо придерживаться всех рекомендаций лечащего врача, а также соблюдать несколько правил:

1. избегать напряжения кости носа;
2. не травмировать внутреннюю поверхность носовой полости;
3. самостоятельно не снимать корковые образования;
4. не высмаркиваться.

Все же возможны некоторые осложнения:

• повышается риск травматизации носовых пазух вследствие применения химических препаратов и отечности слизистых оболочек. Возникает заложенность, которая быстро проходит при соблюдении рекомендаций доктора.
• болевые ощущения наиболее характерны для электрокоагуляции и прижигания нитратом серебра
• провоцирование открытия повторного кровотечения при самостоятельном удалении образовавшихся корочек в месте проведения прижигания. Необходимо соблюдать все реабилитационные условия скорейшего восстановления слизистого эпителиального покрова.

Качественная и своевременная диагностика позволят обоснованно провести процедуру прижигания сосудов в носу и раз и навсегда избавиться от неприятных симптомов. Неукоснительное выполнение всех правил и соблюдение норм медицинским работником и пациентом – залог успешно проведенной хирургической операции.

Предложено большое количество хирургических методов лечения хронического ринита от примитивной химиоакустики (Д.И.Зимонт, 1940; А.Х.Миньковский, 1949(до прогрессивной лазерной деструкции нижних носовых раковин (М.С.Плужников, 1997). Носовые раковины подвергались воздействию холода и высоких температур, скальпеля и ультразвука. Методы лечения хронического ринита комбинировали (А.М.Светлейший, 1981; С.Б.Лопатин, 1998) и совершенствовали, преследуя одну и ту же цель: дать человеку носовое дыхание.

В общей оториноларингологии ее применение осветил М.Г.Лейзерман (1998б 1999). Автор применил радиохирургический метод в лечении ронхопатии, хронического гипертрофического фарингита, описал методику удаления доброкачественных новообразований слизистых оболочек и кожи, применил радионож для вскрытия паратонзиллярных абсцессов, фурункулов носа, абсцессов носовой перегородки. М.Г.Лейзерман отметил значительное сокращение времени операции и уменьшение кровопотери при проведении трахеостомии, тонзиллэктомии, операциях на околоносовых пазухах, на среднем ухе, при удалении срединной и боковой кист шеи. Им также описан первый опыт использования радиохирургического прибора «СургитронÔ» в операциях по поводу рака гортани.

Мы проводили подслизистую радиокоагуляцию нижних носовых раковин у больных с хроническим ринитом, из них 25 человек страдали аллергическим, 30 — гипертрофическим (кавернозная форма), 32 — вазомоторным ринитом. Возраст больных колебался от 15 до 65 лет.

Обследование включало в себя, помимо обычного ЛОР — осмотра, эндоскопическое исследование полости носа, переднюю стандартную риноманометрию, определение времени мукоцилиарного транспорта, активности всасывательной и выделительной функций слизистой оболочки носа, микробиологическое исследование носового секрета, подсчет количества эозинофилов в носовом секрете, его цитологическое исследование, аллергологическое обследование пациентов, компьютерную томографию околоносовых пазух.

В группу пациентов не были включены те больные, которым ранее проводились хирургические методы лечения, например, гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная деструкция нижних носовых раковин, иначе, в силу наступивших изменений ткани раковин, полученные нами результаты не были бы точны и объективны.

Радиохирургический прибор «СургитронÔ» — компактный, портативный прибор весом 4 кг, с выходной регулируемой мощностью до 140 Вт в зависимости от режимов работы и положения переключателя мощности, выходной частотой 3,8 МГц. Для подслизистой радиокоагуляции нижних носовых раковин по всей длине разработан биполярный зонд, состоящий из рукоятки-карандаша и штыкообразно изогнутых электродов-игл для лучшей визуализации во время операции. Иглы, длиной 4 см, расположенные параллельно на расстоянии 3 мм друг от друга, используются для прицельной деструкции ткани.

Техника подслизистой радиокоагуляции нижних носовых раковин

Выбирается режим «коагуляция», регулятор мощности устанавливается между 3 и 4 единицами девятизначной шкалы, что соответствует 30-35 Вт выходной мощности. Перед операцией проводится аппликационная анестезия слизистой оболочки нижней носовой раковины 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Затем в толщу раковины вводится 3,0 мл 1% раствора лидокаина либо 0,5% раствора новокаина. После анестезии иглы-электроды подводят к переднему концу нижней носовой раковины, вводят на всю длину в толщу носовой раковины и с помощью ножной педали активируется подача радиоволн. Экспозиция составляет обычно 6-10 секунд до визуального побледнения ткани. Иглы удаляются, после чего активация прибора прекращается. На переднем конце нижней носовой раковины визуально определяется участок коагуляционного некроза ткани. Описанное вмешательство производится на обеих гипертрофированных нижних носовых раковинах. Вся операция занимает не больше 7 минут, включая анестезию. Пациенты обычно переносят вмешательство очень легко, некоторые описывают чувство легкого жжения в носу во время процедуры. Других негативных реакций нами не отмечалось.

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась нами через 3, 6 и 12 месяцев по следующим критериям:

• «Стойкое улучшение носового дыхания» — больные переставали пользоваться и испытывать потребность в сосудосуживающих каплях.
• «Улучшение носового дыхания» — больным приходилось использовать сосудосуживающие капли на ночь.
• «Без эффекта» — больные продолжали использовать сосудосуживающие капли в нос.

Послеоперационный период протекал у больных благоприятно. Осложнений не наблюдалось, вмешательства проходили практически бескровно. Начальные воспалительные явления — отек и гиперемия слизистой оболочки носа — возникали через 2-3 часа, достигая максимума в пределах 1 суток. Воспаление стихало уже к концу первой недели.

Примерно в 10% случаев отек на следующий день у пациентов отсутствовал, однако в 90% случаев нижние носовые раковины выглядели в первые сутки отечными, дыхание было затруднено. Образования корок в носу после этой операции ни в одном случае нами не наблюдалось. В качестве ухода за полостью носа в послеоперационном периоде, для скорейшего восстановления функции слизистой оболочки носа, мы рекомендовали после нашей операции орошение полости носа дважды в день теплым физиологическим раствором — носовой душ.

Результаты лечения

Группа больных с аллергическим хроническим ринитом составила 25 человек. Аллергическая природа хронического ринита была подтверждена положительными аллергологическими тестами, определением значительного количества эозинофилов в мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа, а также повышенным процентным содержанием эозинофилов в периферической крови. Отягощенный наследственный анамнез был выявлен у 18 пациентов (72%), 2 больных не знали об аллергической природе своего заболевания. Все больные страдали круглогодичным аллергическим ринитом, у них были получены положительные тесты на домашнюю пыль, эпидермальные аллергены, перо подушки, библиотечную пыль. 8 больных также страдали и сезонным аллергическим ринитом, у них были получены положительные тесты на пыльцу деревьев, злаковых и сорных трав. Все пациенты постоянно были вынуждены пользоваться сосудосуживающими каплями, антигистаминными препаратами.

При эндоскопии полости носа наблюдалась пастозность, бледность, синюшность слизистой оболочки. В некоторых случаях нижние и средние носовые раковины были полипозно изменены.

Скорость мукоцилиарного транспорта была резко снижена до 58,2 ± 2,0 мин. (по сравнению с контрольной группой — 31,3 ± 1,7 мин.), выделительная функция усилена до 4,5 ± 1,1 минут (в контрольной группе — 8,12 ± 1,3 мин.). Всасывательная функция практически отсутствовала.

Операция проводилась после предварительной подготовки: приема антигистаминных средств в течение 3-4 дней перед операцией. Также больным объяснялась необходимость элиминации аллергенов, как, например, смена постельных принадлежностей, необходимость только влажной уборки в квартире и т.д. Пациентам с сопутствующим сезонным аллергическим ринитом операция производилась только в период ремиссии. В послеоперационном периоде мы наблюдали примерно в течение 4-6 дней сохраняющийся отек слизистой оболочки нижних носовых раковин. Больным в этот период также назначались антигистаминные препараты, разрешалось местное применение сосудосуживающих средств. Но уже через неделю появлялись первые признаки улучшения носового дыхания. Так если у этой группы пациентов при проведении передней стандартной риноманометрии до операции средний показатель суммарного объемного потока составил 60,3 ± 1,2 ccm/s (в контрольной группе — 682,6 ± 35,8 ccm/s), то через месяц после операции он уже составлял в среднем 548,2 ± 31,6 ccm/s, что составляет 80,3% от нормального дыхания, соответственно этим показателям уменьшилось и сопротивление в полости носа.

Объективные тесты изменялись соответственно клинической картине. Было выявлено достоверное уменьшение эозинофилов в мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа, уменьшилась интенсивность десквамации эпителия и миграции нейтрофилов. В функциональном состоянии мерцательного эпителия появилась тенденция к улучшению, т.е. мукоцилиарный транспорт составил через месяц после операции уже около 40 минут, выделительная функция — 5,9 ± 0,8 минуты. Однако, не полностью нормализовалась всасывательная функция: оставалось слабо выраженное окрашивание слизистой оболочки носа индикатором.

Осмотр пациентов через 3 месяца показал «стойкое улучшение носового дыхания» у 13 (52%) человек (больные перестали пользоваться сосудосуживающими каплями или испытывать в них потребность). «Улучшение» наступило у 10 (40%) человек (больным требовались сосудосуживающие капли только на ночь). У 2 (8%) пациентов, к сожалению, эффекта достигнуто не было (больные продолжали пользоваться сосудосуживающими каплями). Через 6 месяцев «стойкое улучшение носового дыхания» сохранялось у 10 из 21 пациентов (40%), «улучшение» — у 11 человек (44%). Через год «стойкое улучшение носового дыхания» сохранялось у 7 пациентов (29,2%), критерий «улучшение» относился к 12 пациентам (50%). Критерий «без эффекта», к сожалению, составили 5 пациентов (20,8%). С одним пациентом через год связь прервалась.

Следующую группу пациентов составили больные, страдающие вазомоторным ринитом. Аллергологические тесты у них были отрицательные. В мазках-перепечатках встречались единичные эозинофилы в одном или нескольких полях зрения. Наблюдалась умеренно выраженная десквамация эпителия и миграция нейтрофилов. Клиническая картина заболевания характеризовалась приступообразностью, ринореей, чиханием. Из 30 пациентов у 11 наблюдалась та или иная патология щитовидной железы, у 25 — вегето-сосудистая дистония.

При эндоскопии полости носа наблюдалась пастозность, розово-синюшная окраска слизистой оболочки полости носа, у некоторых больных — характерные пятна Воячека — показатель сосудистой дистонии. У этой группы пациентов мы получили наилучший результат.

У 28 (93,3%) больных сразу после операции «сработал» рефлекторный механизм сокращения нижних носовых раковин. То есть пациенты сразу после операции почувствовали улучшение носового дыхания. Через две недели после операции все 30 пациентов прекратили пользоваться сосудосуживающими каплями. Наши объективные тесты соответствовали клинической картине. Через 3 месяца после операции достоверно улучшилось носовое дыхание от 150,4 ± 9,8 ccm/s до операции до 640,2 ± 22,6 ccm/s (р < 0,01), время мукоцилиарного транспорта сократилось от 51,3 ± 0,3 минут до 33,4 ± 0,5 минут, выделительная и всасывательная функции нормализовались.

Через 3 месяца «стойкое улучшение носового дыхания» мы наблюдали в 90% случаев, т.е. у 27 человек, у 3 (10%) пациентов наблюдалось «улучшение носового дыхания». Через 6 месяцев «стойкое улучшение носового дыхания» сохранилось у 25 (83,3%) человек, у 3 (10%) человек была потребность в сосудосуживающих каплях на ночь — критерий «улучшение». Через 1 год у 20 (69%) человек сохранялось «стойкое улучшение носового дыхания», у 8 (27,6%) — «улучшение…». К сожалению, 1 (3,4%) человек через год снова вынужден был использовать сосудосуживающие капли, но меньшее их количество, чем до операции — критерий «без эффекта», еще один пациент в связи со сменой места жительства из исследования выбыл.

Третью группу составили 20 пациентов с хроническим гипертрофическим ринитом, преимущественно кавернозной формой. Клинически все больные с хроническим гипертрофическим ринитом отмечали частые простудные заболевания. Пациенты этой группы использовали сосудосуживающие капли дольше всех: в среднем около 15 лет. При проведении риноскопии мы отметили характерный вид слизистой оболочки: застойная гиперемия носовых раковин, варьировавшаяся от насыщенно красного до сливово-красного, резкая, в основном диффузная гипертрофия.

В мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа мы не обнаружили эозинофилов, но отметили значительную интенсивность миграции нейтрофилов и десквамации эпителия, что характеризует вялотекущий, воспалительный процесс.

В целом в группе больных хроническим гипертрофическим ринитом мы получили также удовлетворительные результаты. Из 32 человек через 3 суток дыхание нормализовалось у 10 человек (31,2%). Через 2 недели клинически у всех больных произошло сокращение нижних носовых раковин. Соответственно менялись и объективные показатели. Если до операции средний показатель суммарного объемного потока равнялся 104,5 ± 7,4 ccm/s, то через месяц после операции средний показатель суммарного объемного потока уже составлял 672,2 ± 31,4 ccm/s (р < 0,01). Нормализовалось и состояние слизистой оболочки полости носа. Если до операции в мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа определялась выраженная десквамация эпителиальных клеток и интенсивная миграция нейтрофильных лейкоцитов на ее поверхность, то через месяц мы увидели другую картину: произошла стабилизация выселения нейтрофильных лейкоцитов, носящая характер слабы выраженной миграции, уменьшилась степень десквамации эпителия. Лабораторные тесты подтверждались клинической картиной. При эндоскопии полости носа слизистая приобрела равномерно розовый цвет, ушла застойная гиперемия.

Через 3 месяца «стойкое улучшение носового дыхания» мы наблюдали у 30 человек (93,7%), «улучшение» — у 1 (3,1%) человека, критерий «без эффекта» был у 1 пациента (3,1%). Через 6 месяцев 25 (78,1%) человек не пользовались сосудосуживающими каплями, у 5 (15,6%) пациентов была потребность использования сосудосуживающих капель на ночь, 2 (6,3%) продолжали закапывать в нос деконгестанты. Через год критерий «стойкое улучшение носового дыхания» был применим к 20 пациентам (66,7%), «улучшение носового дыхания» наблюдалось у 8 человек (25%), «без эффекта» — у 4 человек (12,5%).

Все катамнестические результаты для наглядности представлены нами в таблице 1.

Таблица 1.

Отдаленные результаты лечения больных различными формами хронического ринита.

С.В.Рябова, Б.В.Старосветский канд. мед.наук

Г.З.Пискунов профессор д-р мед.наук

Курс оториноларингологии УНЦ МЦ УД Президента РФ,

поликлиника №1 УД Президента РФ, ГКБ №71, Москва

В сб.: Российская ринология, №1, 2000, с.26-27

Естественная способность к носовому дыханию может очень сильно нарушаться при гипертрофии слизистой оболочки носа. И иногда справиться с такой проблемой можно только путем проведения оперативного вмешательства.

В ответ на сильный насморк происходит увеличение венозных сплетений, которые локализуются в слизистой носа. В результате их набухания сужается нормальный просвет носовых ходов, что приводит к затруднениям дыхания.

При некоторых разновидностях насморка венозные сплетения становятся постоянно переполненными кровью. Такая ситуация возможна при:

• Аллергическом насморке.
• Вазомоторном рините.
• Медикаментозном насморке.

Нормализовать носовое дыхание при таких состояниях можно методами радикальной коррекции. Хирургическое вмешательство призвано уменьшить объем раковин, сохраняя их слизистые и форму.

Лазерная коагуляция

При лазерной коагуляции нижних носовых раковин осуществляется разрушение части слизистых оболочек в носовых ходах особенным лучом лазера. Он может действовать равномерно по всей области поражения, приводя к испарению патологических клеток. Лазерная деструкция – это синоним лазерной коагуляции.

Данная методика терапии применяется в тех случаях, когда консервативное лечение не дает ожидаемого эффекта. Показания к ее проведению:

• Хроническая форма ринита.
• Разрастание (гипертрофия) слизистой оболочки носа.
• Продолжительное применение сосудосуживающих медикаментов, без которых свободное дыхание становится невозможным.

Определить, нужна ли лазерная деструкция нижних носовых раковин в конкретной ситуации, поможет квалифицированный врач-отоларинголог после проведения подробного обследования.

Противопоказания

Как и все медицинские манипуляции, коагуляция нижних носовых раковин лазером имеет определенные ограничения к проведению:

• Наличие ОРЗ и прочих острых воспалительных недугов на момент выполнения вмешательства.
• Гнойные процессы в носоглотке, ротовой полости либо придаточных пазухах носа.
• Наличие проблем со свертываемостью крови.
• Период вынашивания ребенка.
• Наличие эпилепсии.
• Наличие кардиостимулятора.
• Период менструации у представительниц прекрасного пола.
• Наличие декомпенсированного сахарного диабета, перенесенного инфаркта либо инсульта.

Как подготовиться?

Перед выполнением лазерной коагуляции пациенту нужно:

• Сдать общие анализы крови и мочи.
• Сделать ЭКГ.
• Провести прочие исследования, назначенные врачом.
• Отказаться от потребления медикаментов, способных разжижать кровь.
• Отказаться от приема спиртных напитков.
• Не проводить косметологические процедуры.
• Не применять декоративную косметику.

Все ограничения необходимо соблюдать в течение нескольких дней до проведения лазерной деструкции.

Как проводится?

Непосредственно перед проведением лазерной коагуляции пациенту:

• Измеряют показатели артериального давления.
• Рассказывают об особенностях предстоящего вмешательства.
• Предлагают переодеться в одноразовую одежду – халат с бахилами и шапочку.
• Предлагают отправиться в операционную.
• Дают седативные лекарства, если в этом есть необходимость.
• Предлагают лечь на кушетку, головной конец которой приподнят. Важно занять максимально удобное положение.
• Надевают на глаза повязку, конечности фиксируют (если пациент не против), ведь любые неожиданные движения чреваты ожогом.

Ход вмешательства:

• Врач вводит местный анестетик в виде укола либо с использованием турунд, смоченных лекарством (их закладывают внутрь носовых ходов на пару минут). Иногда обезболивающее лекарство впрыскивают в виде спрея.
• Лицо пациента обрабатывают антисептиком – 70% медицинским спиртом.
• Для того чтобы врач мог визуально видеть место, где нарушилось состояние слизистых оболочек носа, их окрашивают раствором метиленового синего. Считается, что такая обработка также способна улучшить работу лазера.
• После этого врач приступает непосредственно к деструкции. Для этого он касается лазером к проблемному участку. Деструктивные процессы полностью безболезненны и позволяют сохранить целостность поверхностных слоев слизистой, а также ресничек мерцательного эпителия. Единственное неприятное ощущение, которое может возникнуть у пациента – это незначительное пощипывание.
• Пациент во время операции должен дышать исключительно ртом. При проведении лазерной коагуляции слышен неприятный запах.
• Проведение вмешательства контролируется с использованием специального хирургического зеркала либо эндоскопа.
• После окончания лечения пациент может отправиться домой уже спустя 1–2 часа.

В принципе, лазерная деструкция носовых раковин проводится во всех клиниках по одной и той же схеме. Возможны лишь некоторые отличия в работе специалиста.

Преимущества

Лазерная коагуляция имеет массу плюсов:

• Операция длится около десяти минут (редко больше), после нее остаются лишь небольшие ранки около одного-двух миллиметров. Ткани повреждаются минимально.
• После операции не возникает кровотечения, поэтому нет необходимости в тампонаде носовых ходов.
• Пациенту нужно находиться в стационарном отделении около двух часов, не более.
• Данное вмешательство не требует госпитализации.
• Послеоперационные ранки практически не болят.
• Процессы регенерации протекают ускоренно.
• Лазер обладает стерилизующими качествами, что позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений.
• Ткани заживают полностью, на них не остается грубых рубцов.
• Терапия позволяет достичь стойкого лечебного эффекта.

Согласно данным статистики, разрушение сосудов лазером позволяет вылечить различные виды ринитов и восстановить деятельность слизистых оболочек носа в 96% случаев.

Восстановление

Для успешной реабилитации после лазерной терапии пациенту необходимо придерживаться нескольких простых рекомендаций:

• Не вести активный образ жизни, отказаться на время от спорта и наклонов.
• Не находится в жаре, сауне, бане и пр.
• Отказаться от потребления спиртного.
• Не применять сосудосуживающие средства.
• Использовать лекарства, прописанные врачом (препараты, способствующие регенерации тканей, масла и пр.).

После проведения лазерной коагуляции носовых раковин способность дышать носом возвращается к пациенту уже спустя трое суток.

Возможные осложнения

Лазерная деструкция крайне редко вызывает осложнения, однако может поспособствовать:

• Исчезновению либо полной утрате обоняния. Данное явление считается временным.
• Ощущению заложенности носа либо нарушениям дыхания (возможно при повторной гипертрофии либо аллергии).
• Развитию воспалительного процесса.
• Атрофии слизистой оболочки.

Как правило, лазерная деструкция на носовых раковинах проходит без осложнений и позволяет пациенту снова полноценно дышать носом.

Февраль 14 , 2018 28.04.2018

Вопрос:

Здравствуйте, Андрей Владимирович.
Я был у 3-х лоров. Все мне поставили диагноз вазомоторный ринит. Я капаю капли
в нос 2Ксилен» 3-4 раза в день в течение
5 лет. Все ЛОРы мне рекомендую разные процедуры для лечения. Один рекомендовал
подслизистую вазотомию нижних носовых раковин. Второй радиоволновую
дезинтеграцию нижних носовых раковин. Третий лазерную деструкцию нижних носовых
раковин. В чем разница? Какая из этих операций лучше? Вы делаете такие
операции?

Ответ:

Добрый день. Описанные Вами жалобы
характерны для диагноза: Вазомоторный ринит (медикаментозный ринит,
«Нафтизиновая зависимость»). Для уменьшения объема нижних носовых раковин
выполняется частичное разрушение кавернозной ткани нижних носовых раковин.
После таких манипуляций носовые раковины уменьшаются в размере, и Вы хорошо дышите носом, как после закапывания капель. Все перечисленные
Вами методы позволяют решить эту проблему, различно лишь обородувание,
используемое для операции. Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин зачастую
кровоточива и требует тампонады полости носа на сутки. Ходить с тампонами в
носу сутки дискомфортно. Воздействие на нижние носовые раковины с помощью
лазера и радиоволны не менее эффективно. Главное, чтобы это воздействие
производилось обязательно под слизистой оболочкой нижней носовой раковины. Такой
метод сохраняет слизистую оболочку нижней носовой раковины и воздействует
только на кавернозную ткань. Лазерная деструкция нижних носовых раковин и радиоволновая
дезинтеграция нижних носовых раковин практически не вызывают кровотечения и
тампоны в полость носа не ставятся. Это удобно для пациента, т.к. нет
необходимости приходить на повторный прием для удаления тампонов. Нос после
лазерной деструкции нижних носовых раковин или радиоволновой дезинтеграции
будет дышать плохо в течение 2-5 дней из-за послеоперационного отека, в
дальнейшем носовое дыхание восстановится. Мы владеем всеми имеющимися методами
лечения вазомоторного ринита (подслизистая вазотомия, радиоволновая
дезинтеграция нижних носовых раковин, лазерная деструкция нижних носовых
раковин). Решение о выборе метода лечения принимается совместно с пациентом на
консультации.

Ниже видео операции, которую мы
обычно выполняем при вазомоторном рините (медикаментозном рините, «Нафтизиновой
зависимости»).

С уважением, Лунёв Андрей Владимирович