Что нужно знать о лихорадке Денге? Лихорадка Денге в Таиланде — симптомы, лечение и профилактика

В настоящее время круг посещаемых туристами новых географических регионов существенно расширился. В связи с этим врачам различного профиля приходится иметь дело с неизвестными, в том числе «экзотическими» инфекциями, к которым относится лихорадка денге.

Лихорадка денге (dengue fever) — острое арбовирусное заболевание, протекающее с высокой температурой тела, общей интоксикацией, миалгией и артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, выраженной лейкопенией и с относительным лимфо- и моноцитозом. Некоторые клинические формы лихорадки денге протекают с геморрагическим синдромом. При повторном инфицировании взрослых, а также при первичном инфицировании новорожденных, получивших антитела от матери, заболевание может протекать в геморрагической форме. Относится к трансмиссивным зоонозам.

Распространение лихорадки денге

Источником инфекции является больной человек и обезьяны, переносчиками — комары Aedes aegypti у человека и Aedes albopictus у обезьян. Комар Aedes aegypti становится заразным через 8-12 суток после питания кровью больного человека и может оставаться инфицированным 3 месяца и более. Вирус размножается в теле комара при температуре воздуха не ниже 22°С. В связи с этим лихорадка денге распространена в тропических и субтропических регионах (от 42° северной широты до 40° южной широты). За последние десятилетия заболеваемость лихорадкой денге во всем мире значительно возросла: риску заболеть подвергаются около 2,5 млрд человек или каждые два из пяти жителей земного шара. По последним оценкам ВОЗ, ежегодно в мире происходит порядка 50 млн случаев инфицирования денге. Заболевание стали чаще регистрировать в Индии, Вьетнаме, Сингапуре, Таиланде, на Филиппинских островах, а также в странах Европы. Так, в мае 2010 г. 2 случая лихорадки денге были выявлены в Томске у лиц, заражение которых произошло на территории острова Бали. Наиболее уязвимыми к болезни являются лица, вновь прибывшие в эндемичный регион.

В настоящее время заболевание является эндемичным более чем для 100 государств в Африке, Америке, Восточном Средиземноморье, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана. Наиболее распространена болезнь в Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана. До 1970 г. эпидемии геморрагической лихорадки денге случались лишь в девяти странах, а к 1995 г. это число возросло более чем в четыре раза. В 2007 г. на Американском континенте было зарегистрировано более 890 тыс. случаев заболевания лихорадкой денге, из которых в 26 тыс. случаев развилась геморрагическая форма заболевания. Только в Венесуэле было зарегистрировано более 80 тыс. случаев лихорадки денге, включая более 6 тыс. случаев геморрагической формы. По мере распространения болезни в новые районы возрастает не только число спорадических случаев заболевания, но и происходят новые вспышки болезни.

Этиология

Возбудитель лихорадки денге относится к вирусам семейства Togaviridae, рода Flavivirus (арбовирусы антигенной группы В). Содержит РНК. Имеет двухслойную липидную оболочку из фосфолипидов и холестерола. Размеры вириона составляют 40-45 нм в диаметре. Инактивируется при обработке протеолитическими ферментами, прогревании выше 60°С, ультрафиолетовом облучении и воздействии дезинфицирующих веществ. Известно 4 типа вируса денге, различных в антигенном отношении. Вирусы денге имеют антигенное родство с вирусами желтой лихорадки, японского и западнонильского энцефалитов. Культивируются на клетках почек обезьян, хомяков, культурах тканей HeLa и др. В сыворотке крови больных при комнатной температуре возбудитель лихорадки денге сохраняется до 2 мес, а в высушенном материале — до 5 лет.

Патогенез

Вирус проникает в организм человека через кожу при укусе зараженного комара. На месте ворот инфекции через 3-5 дней возникает ограниченное воспаление, где происходит размножение и накопление вируса. Вирусемия начинается в последние 12 ч инкубационного периода и продолжается до 3-5 суток лихорадочного периода. Клинические проявления зависят от типа вируса. Классическая картина лихорадки денге обычно обусловлена 1-ми 2-м типами вируса. Другие типы обладают выраженными вазотропными свойствами и обусловливают возникновение геморрагического синдрома. Заболевания, обусловленные 2, 3-м и 4-м типами вируса денге, вызывают филиппинскую геморрагическую лихорадку. При сингапурской геморрагической лихорадке выявляли все 4 типа вирусов. Таиландскую геморрагическую лихорадку связывали с «новыми» типами вирусов (типы 5-й и 6-й), однако их существование оспаривается.

При геморрагической форме лихорадки денге поражаются преимущественно мелкие сосуды, где наблюдается набухание эндотелия, периваскулярный отек и инфильтрация мононуклеарами. В более тяжелых случаях возникают множественные кровоизлияния в эндо- и перикарде, плевре, брюшине, слизистой оболочке желудка и кишечника, в головном мозге.

Главную роль в патогенезе геморрагических лихорадок играет развитие тромбогеморрагического синдрома (ТГС). ТГС (синдром М.С. Мачабели) — симптомокомплекс, обусловленный универсальными и неспецифическими свойствами крови, лимфы, тканевой жидкости, клеточных и межклеточных структур инициировать коагуляцию. В результате ретракции кровь расслаивается на компоненты различного агрегатного состояния.

ТГС в своем развитии проходит четыре стадии:

I . (стадия гиперкоагуляции) . Начинается в клетках тканей поврежденного органа, что приводит к высвобождению коагуляционно активных веществ, а реакция активации коагуляции распространяется на кровь. Длительность стадии обычно непродолжительная.
II . (стадия нарастающей коагулопатии потребления и непостоянной фибринолитической активности). Характеризуется снижением числа тромбоцитов и уровня фибриногена, а также расходом других плазменных факторов коагуляционно-литической системы организма. На этой стадии начинается и нарастает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) (неполный синдром ДВС).
III . (дефибриногенационно-фибринолитическая стадия), в которой наблюдают дефибриногенацию и тотальный, но не постоянный фибринолиз. Соответствует полному ДВС-синдрому.
IV . (восстановительная стадия или стадия остаточных тромбозов и окклюзии). При благоприятном течении ТГС отмечается возвращение к физиологическим нормам всех факторов коагуляционно-литической системы организма.

При геморрагической форме лихорадки денге первичный патологический процесс развивается на клеточномолекулярном уровне с обязательным вовлечением эндотелиальных клеток кровеносной системы, стволовых полипотентных клеток костного мозга. Скорость развития процесса обусловлена агрессивностью возбудителя, его тропностью к чувствительным клеткам (макрофаги и моноциты) и степенью зрелости иммунной системы. В разгар инфекционного процесса происходит изменение анатомо-морфологической целостности и функционального состояния микроциркуляторного русла, эндотелия сосудов и кроветворных органов. Наблюдается развитие гипоксии, ухудшение трофики органов и тканей и их универсальная функциональная недостаточность. Угрожающая жизни потеря крови встречается исключительно редко. Повышенная кровоточивость как признак изменения сосудистой проницаемости выступает в качестве одного из ведущих симптомов геморрагических лихорадок.

Вирус обладает также токсическим действием, вызывая дегенеративные изменения в печени, почках и миокарде.

После перенесенного заболевания иммунитет сохраняется около 2 лет. Он типоспецифичен, поэтому возможны повторные заболевания даже в тот же сезон (через 2-3 месяца) за счет инфицирования другим типом вируса.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 3 до 15суток (в среднем 5-7 суток). В большинстве случаев заболевание начинается внезапно. Лишь у отдельных пациентов отмечаются продромальные явления: нерезко выраженные, в виде разбитости и умеренной головной боли за 6-10 ч до появления основных клинических проявлений. Обычно среди полного здоровья появляется озноб, боль в спине, крестце, позвоночнике, суставах (особенно коленных). Температура тела быстро повышается до 39-40°С. Отмечаются резкая адинамия, тошнота, головокружение, бессонница. Лицо красное, пастозное, сосуды склер инъецированы.

В зависимости от особенностей клинического течения различают лихорадочную форму денге (классическую) и геморрагическую лихорадку денге.

Для оценки тяжести геморрагической лихорадки денге ВОЗ предложила клиническую классификацию, в которой выделено IV степени заболевания:

I степень — лихорадка, симптомы общей интоксикации, появление кровоизлияний в локтевом сгибе при наложении манжетки или жгута («проба жгута»). В периферической крови выявляют тромбоцитопению и сгущение.

II степень — к симптомам I стадии присоединяются спонтанные кровотечения (внутрикожные, из десен, желудочно-кишечные, маточные). В крови выявляют более выраженную гемоконцентрацию и тромбоцитопению.

III степень - присоединяются циркулярная недостаточность, возбуждение. В крови — значительная гемоконцентрация и тромбоцитопения.

IV степень - глубокий шок.

Тяжесть течения геморрагической лихорадки денге может быть обусловлена поражением нервной системы (менингит, энцефалит); дегидратацией с развитием гиповолемического шока; поражением почек с развитием острой почечной недостаточности, разрывом почки; органов дыхания (пневмония, отек легких); развитием инфекционно-токсического шока. Характер поражений определяет основное направление патогенетической терапии.

Ряд осложнений лихорадки денге может быть обусловлен присоединившимися в результате вторичной бактериальной инфекцией пневмонией, отитом, паротитом и др. Это обстоятельство требует назначения антибиотиков и других противовоспалительных препаратов.

Классическая форма лихорадки денге

Классическая форма лихорадки денге протекает более благоприятно. При этой форме выявляют характерную динамику пульса: в первые дни болезни отмечается тахикардия с частотой сердечных сокращений более 100 в 1 мин, а с 3-4-х суток регистрируется брадикардия менее 40 в 1 мин. Наблюдается значительная лейкопения (до 1,5-10 9 /л) с относительным лимфо- и моноцитозом, тромбоцитопенией. У большинства пациентов увеличиваются периферические лимфатические узлы. К концу 3-х суток температура тела критически снижается, затем через 1-2 сут вновь повышается, и появляются основные симптомы болезни. Спустя 2-3 сут температура тела снижается. Таким образом, общая длительность лихорадки составляет от 2 до 9 сут.

Характерным симптомом заболевания является экзантема. Она может появиться как во время первой лихорадочной волны (но чаще — при втором повышении температуры тела), а иногда в период апирексии после второй волны — на 6-7-е сутки болезни. Экзантема обильная макуло-папулезная или уртикарная, сильно зудящая; оставляет после себя отрубевидное шелушение. В период реконвалесценции длительно (до 4-8 нед) сохраняются астенизация, слабость, снижение аппетита, бессонница, мышечная и суставная боль.

Геморрагическая форма лихорадки денге протекает более тяжело, особенно обусловленная типами вируса 4 и 6. Помимо указанных признаков начального периода появляется резко выраженный токсикоз. У большинства больных наблюдается рвота, значительное увеличение печени (у 50-80% больных). Со 2-го дня болезни появляется геморрагический синдром с обильной петехиальной сыпью (рис. 1-3), местами сливающиеся кровоизлияния в местах инъекции, повышенная ломкость сосудов, примесь крови в рвотных массах. Нередко у таких больных возникает тяжелое желудочно-кишечное кровотечение. Повышается активность аминотрансфераз, нарастает остаточный азот, уменьшается количество мочи, появляется белок в моче. У части больных (до 20-40%) развивается коллапс с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, снижением артериального давления, уменьшением пульсового давления до 20 мм рт. ст. и ниже, появляется цианоз. Увеличивается время кровотечения, нарастает тромбоцитопения, уменьшается количество фибриногена. В тяжелых случаях заболевание может закончиться летально (летальность при геморрагической форме около 5%). Такую форму чаще наблюдают у детей.

Рис. 1. Геморрагическая форма лихорадки денге: поражение кожи правой кисти

Рис. 2. Геморрагическая форма лихорадки денге: поражение кожи голеней

Рис. 3. Геморрагическая форма лихорадки денге: поражение кожи левой голени

Особенности лихорадки денге, вызванной типами вируса 3 и 4, — отсутствие увеличения печени, более доброкачественное течение, коллапс развивается редко, геморрагический синдром проявляется в основном геморрагической сыпью.

Осложнения: энцефалит, менингит, психоз, полиневрит, пневмония, паротит, отит.

Диагностика лихорадки денге

В эндемичных районах распознавание лихорадки денге основывается на характерной клинической картине болезни (двухволновая лихорадка, экзантема, миалгия, артралгия, лимфаденопатия). ВОЗ предложены клиниколабораторные критерии лихорадки денге, которые включают лихорадку, геморрагический синдром, гепатомегалию, тромбоцитопению и увеличение гематокрита. При классической форме заболевания типична выраженная лейкопения (до 1500 в 1 мм 3) с относительным лимфо- и моноцитозом. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с малярией, лихорадкой чикунгунья, паппатачи, желтой лихорадкой и другими геморрагическими лихорадками, реже приходится дифференцировать от кори и скарлатины.

Диагноз может быть подтвержден выделением вируса из крови (на 2-3-и сутки болезни), а также нарастанием в 4 раза и более титра специфических антител в парных сыворотках с интервалом 10-15 сут. Используют реакции связывания комплемента, торможения гемагглютинации и реакцию нейтрализации.

Лечение лихорадки денге

Необходимо соблюдение постельного режима, сроки которого определяются степенью тяжести больного.

При тяжелых осложнениях и развитии критических состояний пациента переводят в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Большое значение имеет организация хорошего ухода за больными и обеспечение лечебного питания. Рекомендована диета № 4 с ограничением механических и химических раздражителей, содержащая 100 г белков, 70 г жиров и 250 г углеводов. Исключаются продукты, богатые клетчаткой, бульоны, соусы, пряности и др. Важен и способ приготовления — разрешаются вареные и тушеные блюда. Пищу подают теплой, дробно (4-5 раз в сутки). Количество выпиваемой жидкости должно составлять 1500-2000 мл в сутки. Можно использовать минеральные воды — Моршинскую, Трускавецкую, Ессентуки № 4 или Боржоми.

Лечение больных с лихорадкой денге преимущественно патогенетическое. Продолжается поиск путей воздействия на возбудитель — противовирусных препаратов и иммунной сыворотки. Интерферон для лечения геморрагической лихорадки денге оказался неэффективным.

Антимикробная терапия может быть использована только при развитии бактериальных осложнений. Наиболее тяжелым и опасным для жизни является сепсис, который может быть обусловлен различными микроорганизмами, в первую очередь стафилококками, пневмококками, клебсиеллой, эшерихиями и др.. Эмпирическую терапию антибактериальными препаратами в высоких дозах следует назначать, не дожидаясь результатов микробиологических исследований. При отсутствии эффекта на протяжении 48-72 ч необходимо сменить антибиотик. После бактериологического установления этиологии сепсиса необходимо провести коррекцию антибактериальной терапии с учетом возможной резистентности возбудителя.

Эмпирическая терапия предусматривает назначение, как правило, двух препаратов. Целесообразными являются следующие сочетания:

1. Цефалоспорины II-III поколений и метронидазол.
2. Ингибиторзащищенные пенициллины и аминогликозиды II-III поколений.
3. Карбапенемы и аминогликозиды II-III поколений.

Пневмонии, осложняющие течение геморрагической лихорадки, относятся к нозокомиальным пневмониям. Нередко они развиваются на фоне применения кортикостероидных препаратов. Для этиотропной терапии препаратами выбора являются цефепим, цефтазидим или цефоперазон в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. Альтернативными препаратами являются карбапенемы, азтреонам, ванкомицин. При отсутствии бактериальных осложнений антибиотики не назначают.

Центральным звеном патогенеза геморрагических лихорадок является развитие ТГС. В связи с этим в патогенетической терапии больных важное значение имеет антикоагулянтная терапия — регулируемая гипокоагуляция. Она позволяет предупредить последствия гиперкоагуляции, то есть переход повышенной свертываемости крови во внутрисосудистое свертывание. Помимо применения антикоагулянтов для предупреждения тромбообразования используют также дезагреганты (ацетилсалициловую кислоту). В качестве антикоагулянтов применяют препараты гепарина.

При тяжелых формах геморрагических лихорадок с выраженным ТГС целесообразно использовать почасовое введение гепарина (внутривенно) по 40-50 тыс. ЕД в сутки. При легких формах геморрагической лихорадки и для профилактики тромбообразования лучше использовать низкомолекулярные препараты гепарина: эноксапарин, надропарин или дальтепарин.

Эноксапарин натрий , полученный из стандартного гепарина методом деполимеризации, высокоактивен в отношении тромбокиназы и не влияет на время кровотечения и время свертывания крови. Для предупреждения тромбообразования препарат назначают подкожно по 20 мг (0,2 мл раствора) 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.

Дальтепарин натрий относится к антикоагулянтам прямого действия, выделен из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи. Связывает антитромбин плазмы, не влияет на время свертывания крови. Может назначаться больным с острой почечной недостаточностью. Для профилактики тромбоэмболических осложнений препарат вводят подкожно по 2,5 тыс. МЕ 1 раз в сутки (утром). Курс лечения составляет 5-7 дней. Противопоказан при наличии желудочно- кишечных кровотечений.

Надропарин кальций, относящийся к низкомолекулярным гепаринам, применяют для профилактики свертывания крови при гемодиализе.

Из дезагрегантов для лечения больных с геморрагическими лихорадками используют ацетилсалициловую кислоту по 0,75-1,5 г в сутки в течение 7-10 дней. В литературе отсутствуют данные об эффективности других дезагрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол) при лечении больных геморрагическими лихорадками.

К наиболее активным средствам патогенетической терапии больных геморрагическими лихорадками относят глюкокортикостероиды. Их эффективность доказана при лечении больных геморрагической лихорадкой денге, Марбург и др. Доза и длительность терапии препаратами этой группы зависит от клинической формы и тяжести заболевания.

1. Тяжелое течение с угрозой развития выраженной почечной недостаточности: анурия в течение суток и более, многократная рвота, боль в животе, геморрагические проявления, лейкоцитоз более 14,0-10 9 /л. Преднизолон назначают парентерально в суточной дозе 0,5-1 мг/кг. После появления полиурии суточную дозу начинают снижать. Длительность курса 3-5 сут.
2. Затянувшийся олигоурический период, когда в начале болезни признаки тяжелого течения выражены нечетко, но развитие полиурии задерживается до 12-14 сут болезни. Преднизолон назначают по 0,5-1 мг/кг. Длительность курса 3-5 сут.
3. Развитие острой сосудистой недостаточности или инфекционно-токсического шока. Суточная доза преднизолона составляет 120-240 мг и более (до 10-20 мг/кг), гидрокортизона — до 500-1000 мг с последующим снижением дозы. Длительность курса 7-10 сут.

При легких формах геморрагической лихорадки глюкокортикостероиды не назначают.

Патогенетически обоснованным является назначение ингибиторов протеаз. Одним из таких препаратов является апротинин, инактивирующий протеиназы плазмы, клеток крови и тканей. Активность препарата выражают в калликреининактивирующих единицах (КИЕ). Вводят внутривенно капельно по 50 тыс. КИЕ в час. Суточная доза составляет 300-500 тыс. КИЕ. Длительность курса 5-7 сут. При развившемся ДВС-синдроме препарат противопоказан.

В целях десенсибилизации назначают антигистаминные препараты. В последние годы появились новые антигистаминные препараты II-III поколения, применение которых заслуживает внимания.

Из антигистаминных препаратов II поколения можно рекомендовать терфенадин по 1 таблетке (по 60 мг) 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Более эффективны антигистаминные препараты III поколения цетиризин по 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки или эбастин по 10 мг 1-2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Препараты не имеют выраженных побочных реакций и могут сочетаться с другими лекарственными препаратами, в том числе с антибиотиками.

У больных с лихорадкой денге возможно развитие критических состояний, требующих лечения в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Наиболее опасными являются:

1. острая почечная недостаточность;
2. дегидратация, гиповолемический шок;
3. инфекционно-токсический шок;
4. отек легких, острая дыхательная недостаточность.

Длительность пребывания больного в стационаре определяется тяжестью болезни, наличием осложнений и эпидемиологическими данными.

Пациента выписывают из стационара после исчезновения клинических проявлений болезни, нормализации основных лабораторных показателей. При тяжелых формах — не ранее 3-4-й недели от начала болезни.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводят в течение одного года. Первое обследование (через 1 мес после выписки) проводит лечащий врач стационара, последующие (3,6,9 и 12 мес после выписки) — врач кабинета инфекционных заболеваний.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, при геморрагических формах — серьезный. Выздоровление может затянуться на несколько недель вследствие выраженной астенизации.

Лихорадка денге — это проявление острой формы трансмиссивного вирусного заболевания, которое поражает абсолютно все органы человеческого организма. Четких ограничений относительно возраста и пола данный недуг не имеет, отчего может диагностироваться как у детей, так и у взрослых. Патологический процесс характеризуется такими признаками:

• сильной интоксикацией организма;
• лихорадкой;
• кожными высыпаниями;
• значительным увеличением лимфатических узлов.

Распространена лихорадка денге в таких регионах:

1. африканский.
2. южный и юго-восточный азиатский.
3. регион Океании.
4. страны в области карибского бассейна.

Вирус, как правило, водится в таких климатических поясах, как тропический и субтропический. Лихорадка денге по подсчетам специалистов входит в топ самых опасных тропических заболеваний. Безусловно, в этих регионах есть болезни и пострашнее, но денге является одной из самых опасных по охваченному масштабу в организме человека и спектру вредных воздействий, которые она оказывает на каждый орган. Поэтому ее иногда называют тропическая лихорадка. Этот вид инфекции размножается достаточно быстро. Недавно этой инфекцией были поражены такие города как:

• Пхукет (Таиланд);
• Ханой (Вьетнам);
• Пекин (Китай).

За последние 20 лет наблюдается значительный рост числа людей, заразившихся этой болезнью, во всех регионах. Вирус денге также может оказывать токсическое воздействие на организм человека. В основном он поражает:

1. печень.
2. почки.
3. сердце.

Возможен рецидив заболевания. Иммунная защита может продлиться не более двух лет, а потом заражение повторится, только источником будет являться другой очаг.

Возбудитель инфекции – это зараженные комары и другие экзотические насекомые, а также животные, которые обитают в тех регионах. Еще одним разносчиком инфекции является больной человек. На месте укуса через 4 – 5 дней появляется воспаление, там же размножается и накапливается вирус. Когда истекает инкубационный период, вирус попадает в кровь.

Лихорадка денге относится к гриппоподобным заболеваниям. Возбудители заболевания относятся к антигенной группе арбовирусов.

Вирус лихорадки денге одинаково опасен как для детей, так и для взрослых.

Классификация

Лихорадка денге имеет четыре серотипа:

• DEN 1;
• DEN 2;
• DEN 3;
• DEN 4.

Выделяют две основные группы:

1. Классическая форма лихорадки денге (заболевание первичным способом).

2. Геморрагическая форма лихорадки:

1. филиппинская.
2. таиландская.
3. сингапурская.

Это острая форма классической лихорадки денге.

Также рассматривают следующие формы:

• суставная лихорадка;
• костоломная лихорадка;
• пятидневная лихорадка;
• семидневная лихорадка;
• лихорадка жирафов;
• финиковая болезнь.

Также выделяют течение заболевания по степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая, молниеносная. Крайне негативные прогнозы имеет последняя форма, так как клиническая картина развивается очень быстро, характеризуется тяжелым течением и высоким риском летального исхода.

Симптоматика

Инкубационный период составляет около двух недель.

Симптомы денге, характерные для классической формы лихорадки:

1. озноб.
2. учащенное сердцебиение.
3. прерывчатое дыхание.
4. повышенная температура (часто выше 39 градусов).
5. боли в мышцах.
6. чувство усталости.
7. ревматизм.
8. вялость.
9. бессонница.
10. резкий упадок сил.
11. полностью отказ от еды.
12. обезвоживание.
13. тошнота и рвота.
14. головокружение.
15. головная боль.
16. появление сыпи на лице.
17. отечность лица.
18. покраснение глаз, переходящее в конъюнктивит.
19. воспаление горла.
20. сыпь с проявлением зуда и раздражения кожи.
21. возможные кровоизлияния, в некоторых зонах.
22. появление волдырей на коже.

Для геморрагической лихорадки денге присущи такие симптомы:

• кашель;
• раздражение и воспаление горла;
• тошнота и рвота;
• отказ от еды;
• повышенная температура, часто выше 39 градусов;
• боли в области живота;
• увеличение в размерах лимфатических узлов;
• слабость;
• эмоциональная не стабильность;
• увеличение объемов печени;
• рвота с выделением кровяных масс;
• кровоизлияние внутри желудочно-кишечного тракта;
• вялость кожи;
• резкое снижение давления;
• учащенное сердцебиение.

Как упоминалось выше, классифицируют четыре степени, каждая из которых имеет свои клинические признаки.

Первая степень:

1. общая интоксикация организма.
2. в локтевом сгибе при сильном надавливании возможны кровоизлияния.
3. остро выраженная тромбоцитопемия.

Вторая степень:

• все проявления первой степени;
• в обостренной форме гемоконцентрация;
• неожиданное кровоизлияние в области десен и желудочно-кишечного тракта.

Третья степень:

1. все признаки, характерные для второй степени.
2. чрезмерное возбуждение.
3. глубоко выраженная циркуляторная недостаточность.
4. гемоконцентрация и тромбоцитопемия.

Четвертая степень:

• все присущее третей степени;
• состояние шока;
• перепады артериального давления;
• тромбоцитопемия;
• гемоконцентрация.

Признаки лихорадки третьей и четвертой степени:

1. у больного в разгар болезни отмечается сильная тревога.
2. холодные, покрытые слизью конечности.
3. туловище при этом остается теплое.
4. вялость кожи лица.
5. трескание губ.
6. появление экзантем.

Диагностика

Для удачного излечения болезни требуется диагностирование на ранней стадии прогрессирующей инфекции. Диагностика должна производиться правильно, ведь способы выявления заболевания для каждой формы разные. Распознать болезнь можно при помощи различных лабораторных и клинических анализов. А вот определить форму, степень нанесенного вреда организму и группирование органов, на которые произойдет или уже произошло опасное влияние, можно посредством инструментальной диагностики.

К лабораторным методам исследования, относятся такие анализы, как:

• анализ крови;
• анализ мочи;
• выявление наличия антител;

Выявить антитела в организме человека можно при проведении таких реакций:

1. реакция на связывание комплемента.
2. реакция на торможение гемагглютинации.
3. реакция на нейтрализацию.
4. ПЦР – это обнаружение ДНК вируса, которое помогает выявить вирусы разнообразных типов.

Диагностировать болезнь денге непросто, ведь существует большое количество заболеваний с похожими симптомами, распознать в них нужный диагноз является тяжелой задачей.

Болезни, которые обладают такими же характерными признаками, как и лихорадка денге:

• лихорадка чикунгунья;
• лихорадка паппатачи;
• желтая лихорадка;
• лихорадка Марбург;
• лихорадка Ласса;
• лихорадка Зика;
• менингококцемия;
• сепсис;
• малярия.

Лечение

Лечение лихорадки денге – нелегкий и затяжной процесс. Все зависит от того, как болезнь себя проявляет и какие возможные последствия могут возникнуть. Если диагноз подтвердится, то требуется срочная госпитализация.

Назначение препаратов напрямую зависит от формы заболевания. Если это классическая форма, то в основном назначают:

1. витамины.
2. антигистаминные препараты.
3. болеутоляющие препараты.

Следует пить воду в большом количестве во избежание обезвоживания. Также больному назначается строгий постельный режим.

Для геморрагической формы назначают такое лечение, как:

• инфузионная терапия;
• глюкокортикоиды;
• кислородотерапия;
• введение в организм плазмы и плазмозаменителя;
• применение коагулянтов.

Возможные осложнения

Последствия лихорадки денге могут стать причиной не только осложнений, но и летального исхода.

К вероятным осложнениям относятся:

1. энцефалит.
2. менингит.
3. инфекционно-токсический шок.
4. полиневрит.
5. пневмония.
6. психоз.
7. отит.
8. паротит.

Все эти осложнения могут привести к хронической форме этих заболеваний. Кроме того, к летальному исходу приводят некоторые перечисленные ранее заболевания.

Профилактика

В данный момент основной путь заражения – это комары. Поэтому основной профилактикой остается борьба с переносчиками инфекции. Кроме этого, следует проходить вакцинацию перед тем, как человек отправится в потенциально опасные регионы. При первых же признаках нужно срочно обращаться за медицинской помощью.

Прогноз

При заболевании классической формы лихорадки денге у всех больных есть благоприятные шансы на выздоровление. Если же заболевание геморрагической формы, то вероятность летального исхода составляет 50%.

Лихорадка денге является заболеванием, вызываемым вирусами, которые передаются людям от комаров. Распространяемая комарами вирусная болезнь быстро распространяется во всех регионах мира. Вирус Денге передается самками комаров в основном из вида Aedes Aegypti, в меньшей степени, Ae. albopictus. Эти комары также передают чикугунья вирус, желтую лихорадку, вирус Зика.

Сегодня тяжелая денге распространена в большинстве азиатских, латиноамериканских странах она стала ведущей причиной госпитализации и смерти среди детей и взрослых для этих регионов.

История

Лихорадка денге распространена в тропических и субтропических районах. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), она вызывает около 50-100 миллионов инфекций в год по всему миру.

Первый клинический отчет о лихорадке денге был в 1789 году от Б. Раш, хотя китайцы описали заболевание, связанное с «летающими насекомыми» уже в 420 году нашей эры. Африканцы описывают «Ка Динга Pepo», как судороги, вызванные злым духом.

Испанский «Динга» (денге), означает привередливый или осторожный, термин описывал походку людей, которые пытаются уменьшить боль при ходьбе.

К сожалению, заболеваемость увеличивается. Исследователи предполагают, что всплеск лихорадки денге связана с несколькими факторами:

• Увеличение городской скученности с большим количеством мест для размножения комаров
• Международная торговля, которая привозит зараженных комаров, в области, ранее свободные от этой болезни
• Местные и мировые экологические изменения, которые позволяют комарам выжить зимой
• Международные путешественники, которые переносят болезнь в районы ранее не инфицированные

Есть 4 различны, но тесно связанные между собой, серотипы вируса, которые вызывают лихорадку денге (ДЕН-1, DEN-2, DEN-3 и DEN-4).

Фактическое число случаев лихорадки денге занижены, многие случаи неправильно классифицированы. Одна из недавних оценок показывают 390 миллионов инфекций за год. 3,9 миллиарда человек, в 128 странах, подвергаются риску заражения вирусами денге.

Болезнь является эндемичной более чем 100 странах, Африке, Северной, Южной Америки, странах Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана. Регионы Америки, Юго-Восточной Азии, Западной части Тихого океана наиболее серьезно пострадали.

Среди путешественников, возвращающихся из стран с низким и средним уровнем дохода, денге является второй наиболее диагностируемой причиной лихорадки после малярии.

Ещё в далёком 1635 году была зарегистрирована первая вспышка лихорадки Денге в районе Карибского бассейна. С тех пор на протяжении трёх столетий болезнь периодически даёт о себе знать. Чаще всего вспышки лихорадки отмечаются в тропиках. Однако благодаря визитам современных туристов в экзотические страны патологию нередко стали диагностировать в различных уголках мира. Сегодня редкая в прошлом болезнь стала одной из распространённых арбовирусных инфекций.

Опасная тропическая болезнь

Лихорадка Денге - это острая патология вирусного характера. Заболевание сопровождается симптоматикой, свойственной гриппу, или наличием геморрагической сыпи по телу.

Основной переносчик лихорадки - комар. Именно он изначально является носителем патогенного микроорганизма. Для заражения человека достаточно даже одного укуса.

Чаще всего диагностируется заболевание у детей. Особенно высок процент больных среди грудничков и малышей старше 3 лет.

Протекание лихорадки довольно тяжёлое. Пациенты сталкиваются с повышением температуры тела, сильной интоксикацией, болью в мышцах и суставах, воспалением лимфоузлов. Наличие кровотечений и характерной сыпи указывает на развитие геморрагической формы патологии (более тяжёлой).

Лихорадку Денге, учитывая симптоматику и сроки протекания, называют: костоломной, семидневной, суставной, пятидневной лихорадкой. Некоторые её именуют даже лихорадкой жирафов.

У беременных женщин, заразившихся лихорадкой Денге, увеличивается риск внутриутробной гибели младенца или самопроизвольного выкидыша.

Кроме того, коварство заболевания заключается в способности вируса, поразившего организм матери, проникать к плоду через плаценту. В этом случае ребёнок уже рождается с антителами, свидетельствующими о перенесённой классической форме болезни.

Если малыш унаследовал иммунитет от матери к одному из видов вируса лихорадки (всего насчитывают 4 подвида), то повторное заражение крохи очень опасно. Ведь такое инфицирование приводит к развитию у малыша тяжёлой формы патологии - геморрагической. Это одна из главных причин высокой детской смертности в тропических странах .

Если в организм малыша инфекция заносится впервые (как правило, это наблюдается у дошкольников), то патология протекает сравнительно легко. Выраженной симптоматики, свойственной для взрослых пациентов, практически не встречается.

Видеоролик о заболевании

Классификация

Иногда лихорадка протекает довольно легко. Однако у некоторых пациентов наблюдается тяжёлая форма, которая способна привести даже к летальному исходу.

Учитывая такие особенности патологии, врачи выделяют две основные формы лихорадки:

1. Классическую. Эта болезнь отличается сравнительно лёгким течением. Классическая форма диагностируется при первичном инфицировании. Именно поэтому чаще всего обнаруживается такая патология у туристов, жаждущих посмотреть экзотические страны.
2. Геморрагическую. Тяжёлая форма болезни, характерная для местного населения. Отличается выраженностью клинических проявлений и высоким риском летального исхода. Она развивается только на фоне вторичного инфицирования. Особую роль в появлении этой формы играет иммунитет. После первичного инфицирования вырабатываются антитела. Именно они заставляют организм остро реагировать на повторное заражение. Однако заболеть геморрагической формой можно только в период с 3 месяцев до 5 лет после первично перенесённой инфекции.

Причины и пути заражения

Лихорадка Денге является вирусной патологией, обладающей 4 подвидами. Каждый из них способен спровоцировать развитие заболевания, которое при первичном инфицировании протекает благоприятно.

Главный переносчик вируса - комар . После укуса насекомого человек становится носителем инфекции. Он не является заразным для окружающих людей, но становится прекрасным источником для инфицирования вирусом других комаров.

Предрасполагающие факторы

Понимая механизм инфицирования человека, можно смело утверждать, что заразиться лихорадкой Денге можно только при контакте с инфицированными комарами.

А это возможно в ряде следующих случаев:

• туризм в страны Африки, Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии, Океании;
• посещение мест с негативной по этой патологии эпидемиологической обстановкой;
• несоблюдение правил профилактики, защищающих от укусов насекомых.

Симптомы и признаки различных периодов заболевания

Начинается семидневная Денге внезапно. Как правило, инкубационный период (время после укуса комара до первых клинических проявлений) может составлять 3–15 суток. В большинстве случаев он длится 5–7 дней.

Обычно начинается патология с небольшого недомогания, которое проявляется:

• головной болью;
• ощущением разбитости;
• повышенной слабостью.

Через 6–10 часов после такого ухудшения состояния развиваются основные клинические проявления лихорадки. Симптомы патологии полностью зависят от формы болезни.

Симптоматика классической лихорадки

Именно эту форму заболевания называют костоломной (либо суставной). Патология характеризуется доброкачественным протеканием.

Она вызывает у больного:

1. Гипертермию. Это основной признак заболевания. Температура может подниматься до очень высоких цифр. При этом выявляется цикличность этого симптома:
   • сильный жар, сопровождающийся учащённым сердцебиением, наблюдается в течение 3 суток;
   • на протяжении следующих 2–3 дней отмечается внезапное снижение температуры. Проявляется брадикардия, частота сердцебиения может урежаться до 40 уд/мин;
   • вновь резко поднимается температура. Гипертермия сопровождается учащением пульса. Такая симптоматика продолжается ещё 3 суток;
   • к девятому дню отмечается значительное улучшение. Пациент выздоравливает;
2. Головную боль. Сильный давящий дискомфорт отмечается в глазных яблоках. Может наблюдаться покраснение век. Возникает воспаление слизистой глаз. Наступает светобоязнь.
3. Артралгию, миалгию. Пациенты испытывают сильную мышечную и суставную боль. Появляется напряжённость в тканях, ломота, скованность. Особенно беспокоят колени, крестцовая зона и спина.
4. Увеличение лимфоузлов.
5. Симптомы интоксикации. Пациенты жалуются на сильную слабость, головокружение. Некоторые сталкиваются с тошнотой, рвотой. У больного нарушается сон, пропадает аппетит. Во рту может появиться горечь. Иногда патология сопровождается насморком.
6. Сыпь на теле. Появляется она обычно на 5–6 день. Высыпания изначально возникают на внутренних участках плеч и груди. Затем сыпью покрывается всё туловище, а следом за ним - конечности. Высыпания представляют собой красные папулы (уплотнения, которые немного возвышаются над кожными покровами) и пятна. Эта сыпь вызывает у больного сильный зуд. После неё на коже остаются участки шелушения.

Классическая форма лихорадки Денге, протекающая в тяжёлом варианте, способна спровоцировать у пациента сильную рвоту, нарушение сознания, бредовое состояние.

Симптоматика геморрагической формы у ребёнка

Протекание геморрагической лихорадки значительно тяжелее. Именно эта форма часто приводит к летальному исходу. Геморрагический вид патологии медики называют тяжёлой Денге.

При этом заболевании пациенты не испытывают боль в мышцах или костях. Однако симптоматика лихорадки достаточно мучительна:

• цикличная гипертермия (повышение и снижение температуры такое же, как при классической форме);
• головная боль;
• отёчность лица, краснота слизистых оболочек;
• боль, першение в глотке, появление кашля;
• сильный озноб;
• боль в животе, обильная диарея;
• ощущение тошноты, многократная рвота, в некоторых случаях с прожилками крови;
• увеличение печени, во время ощупывания правого подреберья возникает боль;
• появление красной сыпи на внутренних поверхностях локтей, коленей;
• распространение высыпаний на всё тело за пять суток;
• зудящая сыпь, сопровождающаяся шелушением;
• учащение дыхания;
• нарастающая слабость.

Спустя 2–7 суток может наблюдаться нормализация температуры тела. Такая симптоматика свидетельствует о процессе выздоровления.

Степени тяжести заболевания

Чтобы оценить тяжесть геморрагической формы, ВОЗ предложила классифицировать патологию на стадии.

Выделяют 4 степени протекания лихорадки:

1. На фоне гипертермии с общей интоксикацией начинают развиваться начальные признаки, характерные для геморрагического синдрома. При небольшом сдавливании кожи в области локтя появляются кровоизлияния.
2. Характерно небольшое снижение температуры, как правило, до субфебрильных цифр. У пациента начинаются спонтанные кровотечения. Они могут быть как внешними, так и внутренними. Возможна кровоточивость дёсен. Пациенты могут столкнуться с носовыми, маточными (у женщин) кровотечениями. Иногда наблюдаются кровоизлияния в головном мозге, желудке, кишечнике.
3. Это степень шокового синдрома. Состояние больного осложняется циркуляторной недостаточностью (ослабленным кровотоком). Пациент становится возбуждённым, крайне беспокойным. Артериальное давление резко снижается, урежается сердцебиение. У больного начинает развиваться дыхательная недостаточность.
4. Артериальное давление снижается настолько, что измерить его практически невозможно. Больной входит в стадию глубокого декомпенсированного шока.

Признаки тяжёлой формы

Если геморрагическая форма протекает в тяжёло (3–4 степень), то к описанной выше клинической картине добавляются следующие симптомы:

• туловище тёплое, а конечности холодные, покрыты липким потом;
• лицо бледное, губы и конечности приобретают синюшность;
• точечные кровоизлияния могут наблюдаться по всему телу (наибольшее количество в районе кистей, лба, стоп);
• появляются судороги и кровавая рвота.

Диагностика лиорадки Денге

Для правильной постановки диагноза лихорадки Денге изначально оценивают:

1. Эпидемиологическую ситуацию. Врач выясняет, находился ли больной в районе с высоким уровнем заболеваемости по этой патологии.
2. Совокупность признаков болезни. По клинической картине можно заподозрить развитие лихорадки.

Затем наступает очередь лабораторных исследований, которые позволяют точно установить диагноз и дифференцировать лихорадку Денге от иных болезней:

1. Выявление вируса. Применяется метод ПЦР-диагностики. Он даёт возможность точно установить возбудителя болезни. Но такой анализ можно провести лишь в первые 2–3 дня лихорадки.
2. Определение подтипа вируса. Используется тот же метод ПЦР. Определение подтипа вируса необходимо для проведения экстренной профилактики. Она заключается во введении в организм иммуноглобулина человека, который уже переболел данным подтипом лихорадки и обладает стойким иммунитетом к нему.
3. Определение антител в крови. По наличию в крови специфических антител, призванных бороться с вирусом, врач может диагностировать лихорадку.
4. Анализ крови. В нём отмечается снижение тромбоцитов, повышенный объём кровяных телец и гемоконцентрация (сгущение крови).

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

• малярией;
• жёлтой лихорадкой;
• инфекционно-токсическим шоком при бактериальных патологиях (сепсис, менингококцемия).

Методы лечения

Если у пациента в организме обнаружен вирус, то врачи немедленно отправляют его в инфекционное или реанимационное отделение стационара.

Специфического лечения патологии не разработано. Терапевтические мероприятия сводятся к:

• снижению выраженности негативной симптоматики;
• предупреждению развития осложнений;
• поддержке организма.

Большое значение в лечении патологии отводится диетическому питанию и обильному питью. На время болезни рекомендуется придерживаться щадящей диеты. Полезно употреблять минеральные воды: Моршинскую, Боржоми, Ессентуки №4, Трускавецкую.

Терапия классической формы

В терапии используются следующие группы препаратов:

1. Жаропонижающие. Могут назначать различные препараты, кроме тех, которые способны вызывать кровотечения (например, Аспирин, Ибупрофен). Хорошо сбивает температуру и устраняет боль при лихорадке Денге Парацетамол.
2. Обезболивающие. Для устранения болевого синдрома может быть назначен Дексалгин (внутримышечно).
3. Антибиотики. Такое лечение применяется при развитии бактериальных осложнений. Могут назначаться Цефепим, Цефтазидим, Цефоперазон.
4. Антикоагулянты. Такие лекарства предназначены для защиты от образования тромбов. Они предупреждают сгущение крови. Обычно рекомендуется Гепарин. При лёгких формах заболевания могут назначаться: Эноксапарин, Надропарин, Дальтепарин.
5. Антигистаминные средства. Для устранения зуда врачи рекомендуют приём Терфенадина, Цетиризина, Эбастина.
6. Витамины. Больному могут включить в терапию употребление поливитаминного комплекса Супрадин.
7. Лекарства для выведения токсинов. Для очищения организма рекомендуют приём Сорбекса. Назначают физиологические растворы (внутривенно): Натрия хлорид, раствор Рингера.

Препараты для устранения лихорадки - фотогалерея

Парацетамол отлично сбивает температуру при лихорадке Денге
Дексалгин устраняет боль
Гепарин предупреждает сгущение крови
Эбастин отлично устраняет зуд
Сорбекс помогает очищать организм
Раствор Рингера рекомендуется для выведения токсинов

Терапия геморрагической формы

Терапия заболевания проводится в условиях реанимации. Пациенту показаны следующие мероприятия:

1. Капельное введение физиологического раствора (Рингера, Натрия хлорид), витаминов и глюкозы.
2. Переливание плазмы или её заменителей.
3. Вдыхание увлажнённого кислорода.
4. Назначение глюкокортикостероидов. Эффективен препарат Преднизолон.
5. Введение антикоагулянтов. Обычно назначают Гепарин. Его вводят внутривенно.

В зависимости от состояния пациента назначается симптоматическое лечение, призванное предупредить развитие дыхательной недостаточности, патологий сердечно-сосудистой системы.

Прогноз лечения болезни, осложнения и последствия

Классическая форма практически всегда имеет благоприятный прогноз. Смертность в этом случае составляет 1%. Это заболевание обладает тенденцией к самоизлечению.

Однако если не бороться с гипертермией, то возможны такие осложнения:

• тепловой удар;
• перегрев организма.

Прогноз при геморрагической лихорадке 1–2 степени также благоприятен. Но если у больного начинает развиваться шоковый синдром, то его положение значительно ухудшается. При такой форме риск летального исхода составляет уже 10%.

Заболевание может привести к довольно тяжёлым последствиям:

• обезвоживанию, нарушенному составу крови;
• патологиям головного мозга - менингиту, энцефалиту;
• воспалению среднего и внутреннего уха, околоушных желёз;
• пневмонии, бронхопневмонии;
• дыхательной недостаточности;
• поражению нервной системы - психозу, полиневриту.

Постинфекционный иммунитет

После болезни у человека формируется иммунитет. Но он кратковременен и длится около 5 лет. К тому же иммунитет развивается только к тому подтипу вируса, который спровоцировал лихорадку.

После укуса комара, инфицированного иным серотипом, иммунная система не способна защитить человека от развития болезни. Такое повторное заражение приводит к геморрагической форме.

Профилактика

Самый эффективный метод профилактики инфекционных патологий - это вакцинация. К сожалению, прививок против лихорадки Денге не существует. Известно, что несколько вакцин уже разработано и сегодня они проходят этап тестирования.

Учитывая отсутствие лицензированных препаратов, позволяющих избежать заражения, рекомендуется прибегнуть к мероприятиям, направленным на защиту от укусов насекомых.

Для этих целей выполняют следующие действия:

1. Пациенты должны находиться в изоляторе, окна которого обязательно закрыты москитными сетками.
2. Рекомендуется применять средства от комаров (репелленты) в виде спреев, кремов.
3. На окнах жилища нужно обязательно устанавливать москитные сетки.
4. В местах эпидемии рекомендуется распыление инсектицидов для уничтожения комаров.
5. Все транспортные средства и грузы, прибывшие из экзотических стран, должны обязательно проходить дезинсекцию.

Лихорадка Денге - это одна из патологий, которая грозит смертельным исходом. Однако при своевременном обращении к врачу и адекватной терапии даже такую серьёзную болезнь можно вылечить.

Лихорадка Денге, или суставная лихорадка относится к природно-очаговым инфекционным заболеваниям и вызывается группой арбовирусов (тип вирусов, которые переносят членистоногие). В зависимости от формы протекает по типу гриппа с сыпью по телу, миалгией и суставными болями или сопровождается геморрагическим синдромом, спонтанными кровотечениями, шоком, коллапсом, нередко приводит к гибели человека. Болезнь вызывает вирус денге, который переносится тропическими москитами. Этиотропных препаратов, воздействующих на него, не существует, поэтому терапия основывается на устранении симптомов и применении гемостатических и противошоковых мер.

Особенности заболевания

Лихорадка Денге - трансмиссивное заболевание, вызванное одноименным вирусом, встречается в тропических и субтропических климатических зонах. Случаи массового инфицирования выявлены в 110 странах, Австралии, Африке и Океании, на южноамериканском континенте, юго-востоке Азии, побережье Средиземноморья.

Вспышки эпидемий зависят от времен года, наблюдаются в период сезона дождей. В эндемичных районах, обычно в городах, в год инфицируется до нескольких сотен тысяч заболевших, за пределами очагов распространения регистрируются прецеденты при миграции уже зараженных людей или при завозе москитов-носителей.

Лихорадка проявляется в двух независимых формах, отличающихся симптомами и последствиями перенесенного инфицирования:

• Классическая. Сопровождается лихорадочным состоянием, болезненностью в суставах и мышцах, развитием лимфаденита (воспалением лимфоузлов) и лейкопенией (уменьшения лейкоцитов).
• Геморрагическая. Заболевание протекает тяжело, характеризуется нарушением проницаемости сосудов. Геморрагическая диарея развивается вследствие снижения числа тромбоцитов в крови (тромбоцитопении) и дефекта свертываемости. Уменьшение циркулирующей крови, белков и электролитов вызывает нарушения в функции органов, что приводит к шоку, становится основной причиной высоких показателей смертности от болезни (в некоторых районах - до 50%).

Отмечаются случаи атипичного и бессимптомного течения недуга, что связывается с особенностями генов отдельных индивидуумов.

Причины

Вирус Денге

Лихорадка развивается вследствие инвазии в организм человека арбовируса из семейства Togaviridae, рода Flavivirus. Науке известны серотипы вириона от DEN-1-2-3-4, пятый был установлен недавно, в 2013 году. Все они отличаются по антигенной структуре, дифференциация происходит по реакции нейтрализации и титрам РТГА.

Каждый из штаммов вызывает похожие по симптомам заболевания и способен спровоцировать оба типа лихорадки. Наибольшее цитопатическое действие оказывают типы 2 и 3.

После перенесенной болезни вырабатывается иммунитет к возбудителю на 2 года и резистентность к другим типам на 2 месяца.

Отмечено, что часто геморрагическая форма развивается у ранее переболевших людей при повторном инфицировании другим серотипом вируса. Нарушения гемостаза, активация комплемента и других участков системы, скорее всего, связаны с иммунным ответом и его повреждающим действием.

Форма вируса денге сферическая, диаметр - примерно 40-45 нм. Он имеет дополнительную двойную липидную оболочку с выступами на поверхности и однонитевую несегментированную РНК. Близкими родственниками вириона являются вирусы энцефалита, желтой лихорадки, Западного Нила, Зика. Все эти виды переносятся членистоногими, поэтому называются арбовирусами.

Внеклеточные агенты неустойчивы к нагреванию и гибнут при температуре около 60 °C, но при высушивании или при замораживании до -70 °С сохраняют активность до 10 лет. Проявляют чувствительность к формалину, эфиру, разрушаются под воздействием протеолитических ферментов.

Пути передачи

Схема заражения человека

Источник заражения - больной человек, приматы и летучие мыши. Вирус переносят желтолихорадочные комары рода Aedes, в основном Aedes aegypti, а также Aedes albopictus, Aedes scutellaris, Aedes polynesiensis.

Проникнув в организм кровососущего насекомого с кровью больного, возбудитель развивается у него в кишечнике при температуре не ниже 22 °C, спустя 8-14 суток распространяется в другие части тела. Комар становится заразным, выделяя вирус со слюной на протяжении всей жизни. Москиты активны и размножаются при температуре 28 °C - в этот период сроки созревания вируса сокращаются до минимальных.

Человек чувствителен к возбудителю, поэтому для инфицирования достаточно одного укуса насекомого. Укушенный становится заразным за день до появления симптомов и распространяет инфекцию на протяжении 5 суток после начала заболевания.

В странах, где обитают комары-переносчики, сформировались эндемичные очаги, вспышки эпидемий возникают периодически. Крупные пандемии возникают при заносе в район или нового серотипа вируса. Классическая форма наблюдается среди местного населения (в основном детей) и приезжих. Геморрагическая лихорадка преимущественно поражает малышей до года, у которых есть пассивный иммунитет к другому типу вируса - у них формируется первичный иммунный ответ. В эту группу входят дети, ранее перенесшие болезнь, у которых на новый серотип вырабатывается вторичный тип реакции иммунной системы. Также вирус опасен для пожилых и ослабленных людей, больных астмой и диабетом.

Симптомы

После укуса москита вирус размножается в клетках лимфоузлов и эндотелии, выстилающем полость кровеносных сосудов, уничтожая их. Спустя 5 суток первичная репликация заканчивается, и частицы проникают в кровоток - попадают в мозг, сердце, печень и другие органы, вызывая лихорадку и признаки интоксикации.

Вирус активно размножается в клетках-моноцитах и тканевых макрофагах. В результате пораженные частицы производят ферменты, которые воздействуют на белки воспаления, изменяют проницаемость стенок сосудов и систему свертывания крови. Эти факторы влияют на развитие формы заболевания и ее клинические проявления.

Классическая форма

При классическом течении заболевания от внедрения инфекции до появления симптомов болезни в среднем проходит от 3 суток до двух недель, чаще - 5-7 дней. Кратковременный продромальный период характеризуется снижением аппетита и слабостью, конъюнктивитом и ринитом.

Часто болезнь манифестирует остро, наблюдаются:

• головокружение и интенсивная головная боль, сконцентрированная за глазами;
• тошнота со рвотой;
• озноб и резкое повышение температуры до 39°, часто до 41°;
• гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, у 80% больных на следующий день отмечается общая эритема (покраснение кожных покровов, вызванное расширением капилляров);
• увеличение периферических лимфоузлов;
• выраженные боли в позвоночных и бедренных мышцах, в суставах (чаще в коленных), иногда появляется заметная припухлость;
• учащенное сердцебиение (на 2-й или 3-й день тахикардия переходит в относительную брадикардию);
• обложенность языка и краснота на слизистой неба.

Миалгия и артралгия вызывают затрудненность движения, что выражается в изменении походки - она становится манерной и неестественной. Этот симптом и лег в основу названия заболевания: денге - искаженное английское слово dandy (франт). В крови больного выявляется снижение лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения), в моче обнаруживается присутствие белка.

Спустя 3 или 4 дня резкое снижение температуры сопровождается обильным потоотделением. Самочувствие человека улучшается, но болевой синдром в мышцах и суставах остается. Следующая волна обострения провоцирует повторное повышение температуры на протяжении 2-3 дней, но с более низкими показателями, что связано с проникновением патогенных агентов в органы.

В период апирексии (между приступами) или при новом обострении (примерно на 6-й - 7-й день заболевания) эритема преобразуется в многоморфную обильную сыпь в виде крапивницы или макулопапулезных образований, которые сопровождаются отрубевидным шелушением.

Продолжительность болезни составляет до 9 дней, пока в крови не накопится достаточное количество антител. Полное выздоровление даже при легком течении наступает после 3-4 недель, в некоторых случаях затягивается до двух месяцев, при этом остаются признаки слабости, боли в мышцах и суставах.

Геморрагическая форма

Петехиальная сыпь

Длительность инкубации геморрагической формы составляет 4-10 суток. Заболевание проявляется резким повышением температуры, признаками интоксикации, цефалгией. Миалгия и артралгия часто отсутствуют. Состояние сопровождается:

• конъюнктивитом;
• тошнотой и рвотой;
• нарушением сознания (прострацией);
• увеличением печени, болями в животе;
• появлением петехиальной сыпи на коже спустя 2 или 3 дня - возможно образование геморрагических пурпур и обширных участков кровоизлияний (экхимозов).

Поражаются в основном мелкие сосуды. Ухудшение агрегации крови в тяжелых случаях проявляется кровоточивостью десен и носовыми кровотечениями, кровоизлияниями во внутренние органы: ЖКТ, легкие, миокард.

О поражении свидетельствуют кровавая рвота, черный полужидкий кал (мелена), в моче обнаруживается кровь (гематурия).

На 3-и - 7-е сутки у 40% заболевших развивается шоковый синдром. Считается, что его причиной становятся аутоиммунные процессы. Состояние характеризуется повышением проницаемости стенок сосудов, что приводит к утечке плазмы, загущению крови и снижению в ней белка (гипопротеинемия). Вследствие внутренних кровотечений у больного падает давление, развивается тахикардия, происходит ускорение внутрисосудистой коагуляции с формированием тромбов. Из-за недостатка крови страдают внутренние органы и мозг, наблюдается цианоз, потеря сознания, иногда - судороги.

Для определения степени тяжести нарушений при геморрагическом течении лихорадки Денге и определения прогноза создана классификация, разделяющая заболевание на стадии:

Важно тщательное наблюдение за больными. Необходима срочная медицинская помощь при появлении признаков шокового состояния: ослабления и учащения пульса, похолодания конечностей, посинения вокруг рта (цианоз), снижения артериального давления и резкого повышения гематокрита. Свидетельством шока может выступать чрезмерное возбуждение или заторможенность.

Осложнения

Вирус заносится кровью в печень, костный мозг, соединительные ткани, мышцы, подвергает их цитолизу, также проникает в нервную систему, поэтому возможно развитие осложнений после перенесенного заболевания, которые проявляются:

• отитом;
• тромбофлебитом;
• полиневритом;
• психозом;
• энцефалитом или менингитом;
• мозговым отеком;
• паротитом, у мужчин - орхитом.

У беременных женщин инфекция может вызвать выкидыш или гибель плода.

Диагностика

Постановка диагноза при классической картине заболевания не представляет затруднений и основывается на типичных проявлениях лихорадки Денге:

• болезненность мышц и суставов;
• изменение походки;
• двухволновое течение;
• экзантема и увеличение лимфоузлов.

Ошибки возможны при атипичном течении инвазии, когда высокая температура держится на одном уровне, а высыпания отсутствуют.

При геморрагической форме предварительный диагноз устанавливается на основе признаков интоксикации и выявлении геморрагического диатеза. При осмотре подтвердить предположение помогает «проба жгута»: положительная реакция отмечается, когда после наложения повязки или пневматической манжеты для измерения давления на 5 минут в месте воздействия появляются новые пятна внутрикожного кровоизлияния. Обязательно учитывается наличие вспышек заболевания, укусов комаров, посещение эндемичных районов.

Ранние лабораторные исследования крови:

• подтверждают присутствие в организме вируса методом ПЦР или посредством внутримозгового заражения новорожденного молодняка белых мышей;
• показывают в динамике нарастание антител к типу внесенного вируса и его родственным видам при помощи серологических исследований РПГА или РСК, иммуноферментного тестирования;
• выявляют уменьшение численности белых кровяных телец и тромбоцитарной массы, метаболические нарушения в сторону снижения рН (метаболический ацидоз);
• обнаруживают умеренное повышение фермента трансаминазы в печени, что ассоциируется с лейкопенией и тромбоцитопенией.

Тяжелая форма лихорадки приводит к утечке плазмы и сгущению крови, поэтому при обследовании устанавливается увеличение гематокрита (красных кровяных телец) и снижение концентрации альбумина (гипоальбуминемия), что свидетельствует о перемещении экссудата из сосудистого пространства. При заметном скоплении жидкости в брюшной полости и плевральном выпоте патологию обнаруживают во время физикального осмотра. Начало процесса выявить сложно, поэтому применяется ультразвуковое обследование.

Классический вариант лихорадки Денге дифференцируется от гриппа, желтой лихорадки и лихорадки паппатачи, у детей - от кори и краснухи. Геморрагическая форма - от геморрагического диатеза неинфекционной природы и других видов вирусных инвазий, схожих по клиническим проявлениям - чикунгунья, крымская и омская, желтая геморрагическая лихорадка и др.

Лечение

Полиионный раствор

Этиотропная терапия при лихорадке Денге не проводится, так как методов борьбы с вирусом пока не существует. Осуществляются мероприятия по снятию симптомов заболевания:

• При сильных суставных болях применяют обезболивающие препараты.
• При бессоннице, бреде и возбуждении назначают барбитураты, бромиды или транквилизаторы.
• При обезвоживании, развивающемся вследствие высокой температуры и рвоты, рекомендуется частое питье. Выраженное нарушение кислотно-щелочного баланса в сторону снижения рН (ацидоз) и повышение гематокрита (красных кровяных телец) требует инфузионной терапии: внутривенного вливания глюкозы, щелочных и электролитных растворов хлорида и бикарбоната натрия, Гемодеза.
• При сильном болевом синдроме и интоксикации показано применение Преднизолона.
• При присоединении вторичной инфекции используются антибиотики.

В случае наступления шока показана оксигенотерапия - применение кислорода, сердечные препараты. Внутривенно вводят плазму или ее заменители, пока не восстановятся нормальные показатели температуры тела, дыхания и пульса. Полиионные растворы применяют, пока уровень гематокрита не снизится до 40%.

Прогноз и профилактика

При спорадических случаях возникновения лихорадки Денге прогноз, как правило, благоприятный. Во время обширных эпидемий зафиксировано 0,5% случаев летального исхода, в периоды отдельных вспышек смертность достигала 2 и даже 5%, преимущественно в детском возрасте. При геморрагической форме гибнет около 40% больных.

Профилактика заболевания в эпидемических районах включает следующие меры:

• истребление комаров и обработка участков обитания потомства;
• применение фумигаторов, репеллентов и сеток, перекрывающих доступ в помещение;
• ношение одежды с длинными рукавами для предохранения от укусов;
• соблюдение санитарных норм и хранение воды в закрытых емкостях;
• изоляция больных и недопущение контакта с переносчиком, пока не закончится период болезни.

Предупредить распространение инфекции из эндемичных областей удается посредством карантинных мероприятий.

В настоящее время против лихорадки Денге в ВОЗ зарегистрирована единственная вакцина CYD-TDV, основанная на ослабленных штаммах 4 серотипов вируса. Она разрешается к применению после 9 лет, но ее окончательная квалификация еще не проводилась. Результаты исследований показали, что эффективность вакцинации в лечении инфекции держится на уровне 60-79%. Споры возникают из-за случаев развития тяжелого течения болезни вследствие применения вакцины у детей, поэтому требуются дальнейшие испытания и новые разработки в связи с открытым новым пятым вирионом.