Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Что такое ддзп, причины появления, симптомы в шейном и поясничном отделе

Вследствие активного образа жизни у многих обывателей позвоночник подвергается стабильным и порой чрезмерным нагрузкам. Свою негативную роль играет и малоподвижная работа. В итоге различные заболевания позвоночника можно рассматривать в качестве одних из самых распространенных.

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника

Межпозвонковые диски могут подвергнуться воздействию разрушительных процессов по различным причинам: неправильное питание, чрезмерные нервные реакции, перенапряжение мышц, воспалительные заболевания и др. Все эти факторы приводят к нарушению обменных процессов, которое сказывается на состоянии межпозвоночных дисков.

И если брать во внимание признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, то стоит отметить, что они являются следствием развития трех ключевых заболеваний: спондилоартроза, остеохондроза и спондилёза. К старости подобные процессы наблюдаются у подавляющего большинства людей.

Спондилоартроз

Эта болезнь, по сути, является артрозом межпозвоночных суставов. Медики давно подтвердили тот факт, что дегенеративные процессы в периферических и межпозвоночных суставах не имеют принципиальных отличий. То есть спондилоартроз можно определить, как одну из разновидностей остеоартроза. Именно по этой причине для его лечения есть смысл использовать препараты, которые относятся к хондропротекторному ряду.

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника в пожилом возрасте вызываются наиболее часто именно спондилоартрозом. При таком состоянии, в отличие от дискогенной боли, ощущения имеют двусторонний характер. Их локализация происходит паравертебрально. Чувство боли при разгибании и стоянии увеличивается, а во время ходьбы и в положении сидя стихает.

Остеохондроз

В этом случае речь идет о таком следствии дистрофических процессов, как уменьшение высоты межпозвоночного диска. Воспаления при этом отсутствуют. Итогом подобного заболевания является развитие сегментарной нестабильности (позвонки скользят назад при разгибании или вперед во время сгибания), а также изменение физиологической кривизны позвоночника. Происходит еще и сближение позвонков и, соответственно, суставных отростков. Возникающее в результате избыточное трение приводит к локальному спондилоартрозу.

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника,выражающиеся в форме остеохондроза, являются рентгенологическим диагнозом, но не клиническим. Этот процесс, по сути, является неизбежным фактором старения.

Спондилёз

В качестве ключевого признака данного заболевания можно определить появление краевых костных разрастаний. Они присутствуют как на верхних, так и на нижних краях позвонков, а в рентгенограмме отображаются в виде вертикальных шипов.

Клинический спондилёз имеет минимальное значение. Суть в том, что данное заболевание можно охарактеризовать как приспособительный процесс. Это означает следующий факт: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника,выражающиеся посредством остеофитов (краевых разрастаний), анкилоза фасеточных суставов, фиброза дисков и утолщения связок, ведут к иммобилизации того позвоночно-двигательного сегмента, который является проблемным. В итоге происходит расширение тел и опорной поверхности позвонков.

Основные симптомы дегенеративных изменений

При заболеваниях этой категории симптоматика проявляется тем ярче, чем сильнее разрушительные процессы, что вполне логично. По мере того, как развивается патологический процесс, больной начинает ощущать тяжесть и скованность в области поясницы. Но если рассматривать признаки дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника,равно как и других его областей, то в качестве ключевого симптома можно определить ощутимую боль во время ходьбы, при длительном сидении в одном положении, физических нагрузках и наклонах.

При этом болевые ощущения имеют волновой характер: быстро появляются, а после снижаются или вовсе проходят. Дегенеративный процесс, прогрессирующий в межпозвоночных дисках, может привести к серьезным проблемам. Поэтому, распознав симптомы, не стоит откладывать визит к врачу.

Стоит отметить и тот факт, что дегенеративно-дистрофические изменения отдела позвоночника (любого)развиваются по стадиям.

Признаки начальной стадии

Как и писалось выше, заболевания позвоночника дают знать о себе посредством боли. Причем болевой синдром настолько сильный, что человек вынужден ограничивать свои движения. Это неизбежно сказывается на качестве жизни и, разумеется, работоспособности.

Вторая стадия

Последующее развитие заболевания имеет следующие признаки:

- «прострелы», которые чувствуются в нижней части позвоночника;

Так называемые мурашки или покалывания в ягодицах и конечностях;

Значительные ограничения подвижности.

Также для данной стадии характерно развитие корешкового синдрома. Речь идет о компрессии нервных корешков.

Как распознать третью стадию

На этом этапе дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника приводят к нарушению кровообращения, причиной которого является сдавливание корешкового сосуда. Подобный процесс способствует развитию ишемии.

Помимо такого симптома, как постоянно растущая боль, третью стадию можно определить по следующим признакам:

Судороги;

Болевые ощущения в промежности;

Онемение таза.

Таким образом, дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника являются частым явлением из-за постоянных и неграмотных нагрузок.

Что касается спондилоартроза, то он в большинстве случаев также является следствием перегрузок. При определенных условиях возможны даже костеобразования (спондилёз). Эти заболевания могут развиваться как отдельно, так и в сочетании друг с другом.

Если прогрессируют дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, лечение, по сути, подразумевает одни и те же методики, которые ориентированы на восстановление кровообращения, гибкости и подвижности. И лишь в том случае, когда традиционные терапевтические меры не помогают, может быть проведено хирургическое вмешательство.

В качестве итога стоит отметить, что заболевания позвоночника - это слишком серьёзная проблема, чтобы ее игнорировать или заниматься лечением самостоятельно.

Боли в спине возникают почти у каждого человека, а у 80% они появляются в связи с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями в области позвоночника. Есть мнение, что разрушения костных тканей – это признак старости. Но сегодня дегенеративные заболевания позвоночника поражают и молодых. Основная причина – малоподвижный образ жизни. Разрушение тканей может происходить и по другим причинам.

Дегенерация представляет собой разрушение костных тканей, а дистрофия – нарушение обмена веществ в частях позвоночного столба. Таким образом, дегенеративно-дистрофические изменения – это обобщенное название патологий в области позвоночника.

ДДЗП обобщает все заболевания, которые обладают общими признаками и индивидуальными особенностями. Они способны развиваться одновременно или по отдельности. К ним относятся:­­

• Остеохондроз. Это медленный процесс истончения межпозвоночных дисков. Форма заболевания хроническая.
• Хондроз. Заболевание молодого поколения, которое создает большие нагрузки на позвоночный столб. В такой момент в позвоночнике образуются микротрещины, которые впоследствии приводят к разрушению костных тканей.
• Спондилез. При таком заболевании на позвонках появляются наросты, в результате позвоночник окостеневает и пациент не может свободно двигаться.
• Cпондилоартроз. При этой болезни поражается и разрушается межпозвоночный сустав, происходит истончение дисков и на позвонках возникают наросты. Оно сопровождается сильной болезненностью при любом движении.
• Межпозвоночная грыжа. Образуется в момент разрушения фиброзного кольца и выпячивания пульпозного ядра, в результате чего сдавливаются нервные корешки.

Все перечисленные дегенеративно-дистрофические изменения, происходящие в позвоночнике, могут возникать по разным причинам.

Позвоночник способен равномерно распределять нагрузку на опорно-двигательный аппарат. При правильной осанке и крепком мышечном корсете даже серьезное физическое напряжение не вызовет дегенеративных и дистрофических изменений, то есть не принесет вреда здоровью. Но современный человек ведет малоподвижный образ жизни, а у 80% людей позвоночный столб в течение дня находится в неправильном положении. Такое состояние ослабляет позвоночные связки и мышцы.

Часто болезни позвоночника возникают из-за изменений межпозвоночных дисков. Эти фиброзно-хрящевые образования выполняют серьезные функции, обеспечивая амортизацию и подвижность позвонков. Но при неактивном образе жизни или больших физических нагрузках диски истончаются, теряют влагу, и, наконец, разрушаются. Восстановление этих «деталей» позвоночника длится очень долго, и при любой травме происходит их дегенерация.

При истощенных дисках на позвонки ложится большая нагрузка. Внутрь поврежденных костей попадают соли, и происходит кальцификация. Чаще всего страдают позвонки пояснично-крестцового отдела позвоночника – самого уязвимого у современного мало двигающегося человека.

По данным врачей, у 30% людей среднего возраста наблюдаются дистрофические изменения позвоночника в поясничном отделе. Только 40 % пациентов, страдающих от болей в спине, обращается за помощью к врачу, осложняя течение болезни.

Заболевания позвоночника считаются хроническими. Их появление связано с рядом факторов:

• слабым кровообращением в любом участке межпозвоночного диска;
• нарушением обмена веществ;
• травмами позвоночных и двигательных сегментов;
• сильными нагрузками на опорно-двигательный аппарат.

В редких случаях проблемы появляются у женщин во время родовой нагрузки. Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника могут произойти при занятиях спортом, резких поднятиях тяжестей, травмах и при воспалительных заболеваниях.

Существуют четкие признаки, которые помогают врачу поставить диагноз в случае дегенеративных заболеваний позвоночника.

Начальный симптом – болезненность в области спины, в различных ее участках. Боль может быть различного характера: тупая и острая, резкая и тянущая. Человек ощущает ограничение подвижности в некоторых участках спины. Больной скован, ему трудно и больно наклоняться и так вплоть до полной потери работоспособности.

Изменения грудного отдела позвоночника сопровождаются болевыми симптомами межреберных мышц, а иногда – онемением конечностей.

Сам процесс дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника происходит медленно. С развитием болезни костная ткань начинает терять форму, связки – эластичность.

На самом первом этапе развития патологии человек может заметить изменение походки, снижение работоспособности, сильную утомляемость, болезненность в области спины.

Позвоночник – наша опора! При первых же признаках болезни пациенту рекомендуется обратиться к врачу и пройти обследование. Своевременное лечение позволит сохранить активность на долгие годы.

Диагностика ДДЗП

Для определения причины болезненных изменений врач проводит внешний осмотр и уточняет симптомы. Дает оценку общего состояния здоровья больного. Пациенту назначается рентгеновское обследование, которое покажет возможные нарушения в позвоночнике и дегенеративные изменения межпозвонковых дисков. Для детального изучения патологии может рекомендуется МРТ.

Лечение назначается только после полного обследования и определения причины дегенеративных и дистрофических изменений в телах позвонков. Каким оно будет, зависит от степени запущенности заболевания.

Главным образом, помощь пациенту направлена на снятие болезненности в области спины, замедлением дистрофических изменений. Больному также назначаются процедуры для укрепления мышечной ткани, восстановления хрящей и тканей костей, а также улучшения подвижности позвоночного столба.

В острый период болезни применяется вытяжение позвонков. Лечение начинается с медикаментозного способа. Когда диагностированы заболевания позвоночника, пациенту назначается медикаментозное лечение. Его задача – снять воспаление, параллельно избавив человека от боли. Врач, как правило, выписывает:

• анальгетики;
• нестероидные препараты;
• спазмолитики;
• седативные препараты;
• витамины группы В.

После того, как болевые и воспалительные признаки сняты, пациенту назначают физиотерапию. Для этого используются массажи, мануальная терапия, иглоукалывание, УВЧ и магнитотерапия. Эти методы помогают снять болевые симптомы, улучшить кровообращение в позвоночнике и вернуть позвонкам их естественное положение.

Если терапия не дает результата, а болезненность сопровождается и усиливается, проводится хирургическое вмешательство.

Добавим, что лечение изменений в области поясничного и крестцового отдела позвоночника должно быть комплексным. Оно включает правильное питание с добавлением в пищу большого количества витаминов и кальция. При соблюдении всех рекомендаций специалиста полное восстановление происходит в течение года.

Чтобы восстановить подвижность позвоночника, больному назначается специальный курс лечебной физкультуры. Каждому пациенту – индивидуально, в зависимости от области поражения позвоночника и общего состояния организма.

ЛФК помогает замедлить разрушительный процесс позвоночных тканей, восстановить кровообращение и правильную осанку, укрепить мышечный корсет и сохранить эластичность всех сегментов позвоночного столба, особенно это важно для шейного отдела позвоночника.

Профилактика заболеваний

Несмотря на то, что описанные дистрофические заболевания позвоночника лечатся, необходимо соблюдать определенные правила, которые помогут избежать болезни.

Конечно, предотвратить старение невозможно, но его можно замедлить. Для этого необходимо укреплять мышцы спины зарядкой. Чтобы избежать резких нагрузок на позвоночный столб, при вставании следует опираться сразу на обе ноги.

Не стоит горбить спину – выпрямитесь – это поможет сохранить осанку. Спите на удобном матраце. Берегитесь инфекционных заболеваний – не переохлаждайтесь и не стойте на сквозняке. Когда возникают первые признаки заболеваний, малейшие симптомы дистрофических изменений в позвоночнике – сразу к врачу! Важно быстро начать лечение и не допустить осложнения ДДЗП.

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Абелева Г.М. Хирургическое лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Сборник СПб НИИТО "остеохондрозы и пограничные состояния". Санкт-Петербург -1993- 105-119.

2. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. - Воронеж, - 2001.- 272 с.

3. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. Санкт-Петербург- 1998- 368 с.

4. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика). Руководство для врачей, Санкт-Пктербург: ИКФ «Фолиант», 1999. – 400 с.

5. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия: позвоночник. Москва, «Медицина», 1995.

6. Никитин Г.Д., Салдун Г.П., Корнилов Н.В., Коваленко К.Н., Рак А.В., Тиходеев С.А., Михайлов С.А. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях. Санкт-Петербург -1998- 448 с.

7. Холин А.В., Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А. Магнитная резонансная томография позвоночника и спинного мозга. Санкт-Петербург- 1995-132 с.

8. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993.

9. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. М.: Медицина, 1984. - 384 с.

10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Failed Back Surgery: A Prospective Study // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. - p.165 – 166.

11. Hijikata S. Percutaneous nucleotomy // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.

12. Kaech D.L. Lumbar Disc Herniation, Spinal Stenosis and Segmental Instability: Role of Diagnostic Imaging // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - p. 99 – 109.

13. Zdeblick T. A. The treatment of degenerative lumbar disorders. A critical review of the literature// Spine. - 1995. - Dec 15- p. 126-137.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

1. Введение. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника относятся к числу наиболее сложных и актуальных проблем современной ортопедии. Заболеваемость и связанные с ней трудопотери создали социальную проблему в развитых странах мира, о чем свидетельствуют многочисленные сообщения последних лет отечественных и зарубежных вертеброневрологов. Это наиболее частая причина ограничения физической активности взрослого населения, болевого синдрома, который за свою жизнь испытывает практически каждый взрослый.

1.1. Статистика. Согласно проведенному исследованию сотрудниками Российского НИИТО им. Р.Р. Вредена установлено, что по поводу дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника обращаемость за медицинской помощью составляет 51,2 на 1000 жителей. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют до 40 % всех ортопедических заболеваний. Являясь ведущей вертебральной патологией, дегенеративно-дистрофическое поражение составляет до 90 % заболеваний позвоночника. Среди взрослого населения межпозвонковый остеохондроз, преимущественно пояснично-крестцового отдела позвоночника, диагностируется практически у каждого четвертого (15-25 %) работающего.

Статистика показывает, что среди причин первичной инвалидности при заболеваниях опорно-двигательной системы дегенеративные заболевания позвоночника занимают первое место (45,1 %), при этом половина (47,7 %) ставших инвалидами фактически полностью утрачивают всякую трудоспособность. По данным Новосибирского НИИТО (1994г.) из 100 больных поясничным межпозвонковым остеохондрозом 2,7 % становятся инвалидами. Только по поводу остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника в хирургическом лечении нуждается 450 человек на миллион жителей США, в Швеции этот показатель составляет 250 человек. По частоте выполнения поясничная дискэктомия занимает третье место среди всех хирургических вмешательств на опорно-двигательной системе (Nachemson, 1991).

1.2. Актуальность. Вопросы диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника вследствие распространенности в основном у лиц трудоспособного возраста - от 25 до 50 лет, имеют не только медицинское, но и социальное значение, а также весьма актуальны для военной медицины.

Несмотря на неослабевающий интерес хирургов-вертебрологов к проблеме дегенеративных заболеваний, до настоящего времени в диагностике и лечении дегенеративных заболеваний позвоночника много спорных и нерешенных вопросов. Показания к консервативному и оперативному лечению и рекомендуемые методики варьируют в широком диапазоне. Имеющиеся в литературе данные порой противоречивы, что объясняется различными подходами к этиопатогенезу, классификациям, наименованиям многочисленных и сложных проявлений дегенеративных заболеваний позвоночника. До сих пор имеются существенные разногласия в подходах к хирургическому лечению, осуществляемому в ортопедических и нейрохирургических стационарах. В связи с этим, практические врачи часто сталкиваются с трудностями в диагностике, назначении адекватного и своевременного лечения, что приводит к большому числу неблагоприятных исходов.

2. Классификация. В настоящее время понятие «дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника» включает целый ряд заболеваний, объединенных общим морфологическим процессом и часто сочетающихся друг с другом.

По данным Schmorl (1932), основанным на патоморфологическом материале, к дегенеративным заболеваниям относятся: 1. хрящевые узлы дисков в телах позвонков (грыжи Шморля); 2. остеохондроз; 3. спондилез или деформирующий спондилез; 4. спондилоартроз.

Внутрителовые хрящевые узлы Шморля. Впервые описаны Шморлем в 1932 году, наблюдалась им у 40 % обследованных секционных препаратов лиц старше 40-50 лет. Выявленные на обзорных рентгенограммах позвоночника грыжи Шморля чаще клинически не проявляются какими-либо неврологическими проявлениями, за исключением невыраженного дискомфорта. Грыжи Шморля являются в основном проявлением функционально-статической недостаточности позвоночника. Микротравмы, как и статические перегрузки, ведут к локальным разрывам хряща и пролиферации его в губчатое вещество тела позвонка.

Грыжи Шморля могут быть множественными, но чаще встречаются одиночно. По расположению хрящевые узлы подразделяются на передние, центральные и тотальные.

Межпозвонковый остеохондроз – дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты и расслоением, приводящее к специфическим клиническим проявлениям и требующее специального лечения.

Спондилез . Это одна из разновидностей дегенеративного поражения межпозвонкового диска – его фиброзного кольца. В основе спондилеза лежит локальная дегенерация наружных волокон фиброзного кольца, которая приводит к развитию краевых «остеофитов», обрамляющих каудальную и краниальную замыкательные пластинки тел позвонков (деформирующий спондилез). В патогенезе деформирующего спондилеза ведущая роль принадлежит состоянию межпозвонкового диска. При развитии дегенеративных изменений диска происходит перераспределение перегрузки путем образования добавочных опорных структур - костных бахромчатых разрастаний, исходящих из места прикрепления продольных связок, которые как бы окаймляют межпозвонковый диск. Эти разрастания и являются анатомическим субстратом деформирующего спондилеза. Следует отметить, что деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника отличается относительно медленно прогрессирующим, доброкачественным течением, особо не отражающимся на трудоспособности больных, часто является рентгенологической находкой при обследовании пациентов по поводу других заболеваний.

Спондилоартроз . Дегенеративный процесс позвоночника, приводящий к деформирующему остеоартрозу дуго-отростчатых суставов. Хрящевой покров суставов замещается соединительной тканью, субхондральный слой претерпевает склеротические изменения, суставные площадки отростков увеличиваются за счет костных разрастаний. В ряде случаев между суставными отростками смежных позвонков могут образовываться неоартрозы или костные анкилозы, обусловленные окостенением связок.

Цивьян Я.Л. (1993) к дегенеративным заболеваниям позвоночника относит: 1.межпозвонковый остеохондроз; 2.спондилез; 3. спондилоартроз; 4. болезнь Форестье; 5. «задний» Форестье (по Я.Л. Цивьяну) и 6. сегментарные стенозы позвоночника.

Болезнь Форестье. Анкилозирующий гиперостоз, приводящий к выраженному окостенению и утолщению продольных связок позвоночника рядом авторов относятся в группу дегенеративных заболеваний позвоночника. Клинически более значимо утолщение и обызвествление задней продольной связки, как вариант болезни Форестье (Я.Л.Цивьян, 1993) или «японская болезнь» (А.В.Холин, 1999). Болезнь наиболее характерна для поражения шейного и грудного отделов позвоночника, по некоторым данным встречается у 12% лиц пожилого возраста. В основе заболевания – своеобразный аллергический неспецифический воспалительный процесс (Тагер И.Л., В.А. Дьяченко, 1971).

3. Этиология и патогенез. Особое внимание на основании клинических, патоморфологических и экспериментальных исследований уделено пусковым механизмам дегенеративных изменений позвоночника. Ведущее значение в этиопатогенезе дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника большинство авторов отводит поражению межпозвонкового диска (Попелянский Я.Ю., 1989).

Сосудистая теория. Межпозвонковый диск считается самой плохо кровоснабжаемой, аваскулярной тканью в организме. Облитерация сосудов межпозвонковых дисков завершается к 4-8 годам. Незначительное капиллярное кровоснабжение сохраняется лишь в периферических отделах фиброзного кольца (Цивьян Я.Л., 1968). Метаболизм дисков осуществляется посредством активной диффузии веществ через замыкательные пластинки тел позвонков. Активным стимулятором поступления питательных веществ в межпозвонковый диск является дозированная нагрузка, действие которой ограничено в условиях статических нарушений.

Аутоиммунная концепция патогенеза дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, впервые выдвинутая Антоновым И.П. и Дривотиновым Б.В. в 1968 году, получила свое развитие и позволяет объяснить ряд механизмов развития заболевания: стадийность морфологических изменений, чередование ремиссий и рецидивов, реактивные изменения в нервных корешках и окружающих их тканях. Была выявлена дисфункция Т- и В- систем иммунитета при неврологических нарушениях поясничного остеохондроза, которая проявлялась в усиленной выработке антител к различным структурам позвоночника в результате дефицита Т- супрессорных клеток.

Инволютивная теория. Многие авторы в этиологии и патогенезе дегенеративного поражения позвоночника существенное значение отдают инволютивным изменениям в тканях межпозвонкового диска. Изменение качественного состава (снижение гидрофильности), синтезируемых хондроцитами, гликозоаминогликанов приводит к дегидратации пульпозного вещества и ряду других биохимических изменений. Процесс старения межпозвонкового диска развивается постепенно после 30 лет. Следует отметить, что уровень физиологической регенерации межпозвонкового диска резко снижен из-за малоклеточности его ткани. Серьезным провокатором возникновения дегенеративных процессов диска является так же отсутствие в нем нервных проводников. Этим объясняется слабый ответ ткани на функциональное напряжение в виде активизации метаболизм. Инволютивные процессы развиваются медленно, часто без клинического проявления. Однако в сочетании с другими факторами (биомеханическими, генетическими и метаболическими) приводят к быстрой дегенерации хрящевой ткани.

Биомеханическая теория . Ряд авторов считают дегенерацию межпозвонкового диска причиной механической изнашиваемости. Отмечая повышенную нагрузку на позвоночник в результате ортостатического положения тела, они указывают на его несущественную структурную перестройку в развитии млекопитающих, что привело к эволюционной неполноценности позвоночника. Конституциональные аномалии, акселерация, частое и длительное нахождение в фиксированной позе, автомобильная езда в условиях быстродействующих ускорений, занятия некоторыми видами спорта, низкая тренированность мышц тела, а так же ряд экологических факторов, сочетаясь с некоторыми анатомическими предпосылками, приводят к развитию и прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.

Таким образом, дегенеративно-дистрофическое заболевание пояснично-крестцового отдела позвоночника – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого принимают участие биомеханичские, метаболические, генетические и возрастные факторы.

Как правило, дегенеративные заболевания являются следствием инволютивных изменений структур позвоночника. Дегидратация пульпозного ядра межпозвонкового диска начинается уже со второй-третьей декады жизни человека и приводит к развитию ряда морфологических изменений, которые характеризуются дегенерацией хряща замыкательных пластинок тел позвонков (хондроз), с последующим переходом патологического процесса на костную ткань замыкательных пластинок (остеохондроз). Дегенерация периферических волокон фиброзного кольца вызывает натяжение прободающих волокон (коллагеновых нитей ядра, переходящих в кость) в месте их примыкания к замыкательной пластинке и формирование остеофитов (спондилез). Рентгенологически остеофиты обнаруживаются у 60-80% лиц старше 50 лет.

Прогрессирование дегенеративного процесса в позвоночно-двигательном сегменте приводит к вторичному поражению дугоотростчатых суставов - эрозии хряща (остеоартрит), а затем к патологическому увеличению суставных отростков (остеоартроз). Возникновению и прогрессированию дегенеративных заболеваний способствуют острые и хронические травмы, аномалии развития, деформации позвоночника, эндокринные и аутоиммунные заболевания.

Основное значение в патогенезе заболевания при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника придается: 1. компрессии спинного мозга, спинномозговых корешков и невральных структур задними или заднебоковыми грыжами межпозвонковых дисков; 2. нестабильности сегментов позвоночника, вызывающей повреждение или раздражение спинного мозга или нервных корешков; 3. компрессии нервно-сосудистых образований остеофитами, варикозно измененными венами эпидуральной клетчатки, эпидуральными рубцами и спайками; 4. стенозу позвоночного канала вследствие гипертрофирования суставных отростков.

Патогенез патологических ситуаций при поясничном межпозвонковом остеохондрозе по Цивьяну Я.Л. (1993).

1. Сегментарная нестабильность. Наиболее раннее функциональное проявление дегенерации межпозвонкового поясничного диска. В этой стадии возникают чрезмерная степень сгибания и разгибания, а также несвойственные позвоночному сегменту движения по горизонтали в виде скольжения кпереди и кзади. Возникшая ненормальная подвижность между сочленяющимися позвонками приводит к характерным изменениям и клиническим проявлениям в виде люмбалгии и люмбоишиалгии. Сегментарная нестабильность, при неадекватном лечении, приводит к быстрому изнашиванию костно-хрящевой ткани.

2. Сегментарное переразгибание. Вследствие прогрессирования дегенеративного процесса, пораженные сегменты позвоночника получают возможность к переразгибанию в большем объеме, чем в норме. Причиной этому служит потеря эластичности вентральных отделов межпозвонкового диска, участвующих в ограничении разгибания позвоночника. Постоянные чрезмерные нагрузки на межпозвонковые суставы, выходящие за пределы физиологических параметров, приводят к выраженным дегенеративным изменениям суставного хряща и костной ткани. Постоянное «раскачивание» дугоотростчатых суставов в сочетании с дегенеративными изменениями приводит к возникновению подвывихов. Клинически эта стадия проявляется тяжелым люмбоишиалгическим синдромом, боль более выражена при ротационных движениях в поясничном отделе позвоночника.

3. Потеря высоты межпозвонкового диска. Следующая стадия дегенеративно-дистрофического процесса. Снижение высоты диска приводит к инклинации суставных отростков, ранее возникший подвывих усиливается, возникает ретроградный спондилолистез. При выраженной инклинации суставных отростков уменьшается диаметр межпозвонкового отверстия, что может привести к компрессии соответствующего нервного корешка. Клинически возникает истинная корешковая боль, купирующаяся тракционным лечением.

4. Протрузия поясничного межпозвонкового диска. Вследствие снижения тургора межпозвонкового диска и преобразования вертикальной нагрузки в радиальных направлениях, фиброзное кольцо диска выступает за пределы свойственных ему в норме границ. Наименее прочными являются задне - наружные отделы фиброзного кольца, где чаще и возникает протрузия межпозвонкового диска в виде валика, выстоящего в просвет позвоночного канала. Часто возникающая при нагрузке протрузия диска, приводит к раздражению эпидуральной клетчатки, стимулирует склерозирующий процесс. Образовавшиеся фиброзные тяжи могут деформировать спино-мозговой корешок, вызывать его натяжение и сдавление. При возникновении рубцового перерождения диска возможно клиническое выздоровление. Если дегенеративный процесс прогрессирует, частое возникновение протрузий диска приводит к разрыву фиброзного кольца в виде трещины, через которую за пределы диска выпадает дегенеративно измененное пульпозное ядро.

5. Грыжа поясничного межпозвонкового диска. Выпавшая часть межпозвонкового диска может подвергнуться рубцовому сморщиванию, что приведет к уменьшению невральной компрессии. Прогрессирование симптомов болезни происходит при пролиферации грыжевого содержимого, кальцификации грыжи, ее миграции в позвоночном канале. Клинические проявления грыжи поясничного межпозвонкового диска зависят от локализации грыжи, ее величены и уровня. Эта стадия представлена характерными неврологическими и ортопедическими нарушениями. Компрессионный корешковый синдром может возникнуть и при одной из разновидностей возникающего сегментарного спинального стеноза.

При дегенеративном поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника частота стеноза позвоночного канала составляет 11,5 случаев на 100 000 населения в год. А.В. Холин с соавт. (1995) стеноз позвоночного канала наблюдал у 13 % больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на основании классификаций Nelson (1976) и Verbiest (1954, 1980) подразделяется на центральный и латеральный, стеноз бокового кармана и межпозвонкового отверстия (корешкового канала), стеноз при дегенеративном спондилолистезе. Неврологические проявления могут быть преходящими, умеренными, выраженными и с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста Клиническая диагностика стеноза поясничного позвоночного канала складывается из разлитой боли и нарушений чувствительности в ногах, нейрогенной перемежающейся хромоты (слабости в ногах).

4. Клиника. Основными патологическими факторами, определяющими клиническую картину при остеохондрозе позвоночника являются нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и компрессия нейрососудистых элементов. При поражении шейного отдела позвоночника в начале заболевания пациенты предъявляют жалобы на боль в шее, усиливающуюся при движениях головой. При вовлечении в патологический процесс нервных корешков, в зависимости от уровня поражения, отмечается иррадиация боли в область верхнего края лопатки, надплечья, левую половину грудной клетки (С4), по наружной поверхности плеча (С5), в предплечье с распространением на 1 и 2 пальцы кисти (С6). Интенсивность отраженной боли увеличивается при форсированном боковом наклоне головы (симптом Шпурлинга). Наблюдают гипостезию в зонах иннервации нервных корешков, ослабление или утрату сухожильных рефлексов. Характерные комплексы симптомов, обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника, нередко выделяют в виде синдромов (вегето-висцеральный, вегетативно-сосудистый, передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилит, синдром позвоночной артерии). Вегето-висцеральный синдром проявляется болью в области сердца и между лопаток, которая резко усиливается при движениях головы и руки и не купируется приемом нитроглицерина. В отличие от истинной стенокардии, признаки ишемии миокарда на ЭКГ отсутствуют. Синдром передней лестничной мышцы обусловлен продолжительной компрессией плечевого сплетения и подключичных сосудов напряженной передней лестничной мышцей или шейным ребром. Пациентов беспокоит интенсивная боль и тяжесть в руке, усиливающаяся при ее отведении. Отмечают припухлость в надключичной ямке, болезненность и напряжение передней лестничной мышцы. На пораженной стороне кожа кисти бледнеет или приобретает цианотичный оттенок, определяется гипотермия кисти. После новокаиновой блокады лестничной мышцы боли и парестезия в руке исчезают, что способствует установлению правильного диагноза. Для синдрома плечелопаточного периартроза характерна боль в области плечевого сустава и возникновение приводящей контрактуры плеча. При обследовании отмечают атрофию мышц надплечья и определяют болезненную точку в проекции большого бугорка плечевой кости. Плечевой эпикондилит проявляется стойкой болью в области надмыщелка плеча (чаще страдает наружный надмыщелок). Боль усиливается при сжатии кисти в кулак, рукопожатии. В основе синдрома позвоночной артерии (синдром Барре) лежит унковертебральный артроз на уровне С4С5, С5С6 сегментов, приводящий к ее сдавлению. Пациентов беспокоит головная боль, шум в ушах, снижение зрения («туман перед глазами»), тошнота, глоточные симптомы (дисфония, глоточные парестезии). При резкой перемене положения головы возникают головокружения, иногда кратковременная потеря сознания вследствие нарушения кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии.

Для остеохондроза грудного отдела позвоночника характерны локальные вертеброгенные боли, симптом торакалгии, а также вегетовисцеральные синдромы с иррадиацией боли в область лопатки, сердца, живота, паха.

На ранних стадиях остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентов беспокоит боль в поясничной области, возникающая при длительной физической и статической нагрузках в результате сегментарной нестабильности. При осмотре нередко обнаруживаются статические нарушения в виде выпрямления поясничного лордоза и напряжения длинных мышц спины. Во время пальпации определяется боль при надавливании на остистые отростки и паравертебральные точки.

В случае возникновения грыжи межпозвонкового диска к описанной выше картине присоединяются неврологические нарушения. Клинические проявления грыжи межпозвонкового диска зависят от ее уровня, локализации, размера, взаимоотношений со структурами позвоночного канала. Наиболее часто возникают грыжи межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1 с компрессией L5 и S1 корешков. Пациенты предъявляют жалобы на выраженную простреливающую боль в ноге, при этом люмбалгия, беспокоившая их ранее, нередко исчезает. Неврологическое обследование позволяет определить нарушения чувствительности кожи, ослабление сухожильных рефлексов с нижних конечностей, снижение силы подошвенного (S1) или тыльного сгибания стопы и ее первого пальца (L5). Характерен тест подъема выпрямленной ноги (ПВН) – появление или усиление боли по задней или задне-наружной поверхности бедра и голени во время подъема выпрямленной ноги, которая возникает вследствие натяжения седалищного нерва. У части больных возникает рефлекторный анталгический сколиоз, направленный в сторону смещенного диска (гомолатеральный) или противоположную (гетеролатеральный). При больших срединных грыжах межпозвонковых дисков в результате сдавления дурального мешка наблюдаются признаки полирадикулоишемии, нарушения функций тазовых органов по периферическому типу.

5. Диагностика. Традиционное рентгенологическое исследование при остеохондрозе позвоночника выявляет сужение межпозвонковых промежутков, неровные контуры замыкательных пластинок и незначительные клювовидные разрастания по их краям, признаки обызвествления студенистого ядра или фиброзного кольца, «вакуум феномен» (щелевидные просветления в передних отделах дисков), грыжи Шморля. Функциональная рентгенография (наклоны вперед и назад, в стороны) позволяет обнаружить различные формы нестабильности позвоночника. На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности является увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) высоты передних отделов межпозвонкового диска в исследуемом сегменте более чем на 1/4, по сравнению, с соседними. Нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3 мм и более. Позитивная миелография (рентгенография с контрастированием подоболочечных пространств) выявляет уровень и степень сужения позвоночного канала, а в некоторых случаях источник компрессии нервно-сосудистых элементов. Компьютерная томография позвоночника при дегенеративных заболеваниях позвоночника позволяет определить переднезадний и поперечный размеры, площадь позвоночного канала, ширину «бокового кармана», толщину желтой связки, размер межпозвонкового отверстия. Магнитная резонансная томография является одним из самых информативных методов диагностики при остеохондрозе позвоночника и дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска (на Т2 взвешенных томограммах пораженные дегенеративным процессом диски имеют темный цвет); выявить протрузии и грыжи дисков, а также уточнить их взаимоотношения со структурами позвоночного канала. Электромиография позволяет оценить нервно-мышечную проводимость и определить уровень компрессии нервного корешка. Электрофизиологическое исследование включают оценку скорости проведения по чувствительным и двигательным нервам верхних и нижних конечностей, оценку параметров F- волны и Н- рефлекса, произвольной мышечной активности.

6. Лечение. Лечение больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника может осуществляется путем проведения консервативных и хирургических методов.

6.1. Консервативное лечение. Комплекс мероприятий консервативного лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника включает:

1. Ограничительный режим (иммобилизация позвоночника с использованием шейных и пояснично-крестцовых полужестких корсетов, в некоторых случаях палатный или постельный режим);

2. Медикаментозная терапия (противовоспалительная, сосудистая, дегидратационная, седативная), витамины группы "В";

3. Лечебные новокаиновые внутрикожные паравертебральные и корешковые блокады.

4. Физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, фонофорез с гидрокортизоном, лазеротерапия и др.).

5. Тракционная терапия (вытяжение позвоночника на плоскости, подводное вытяжение, вытяжение шейного отдела позвоночника при помощи специальных аппаратов);

6. Лечебная физкультура , направленная на формирование мышечного «корсета» вокруг позвоночника; массаж; электромиостимуляция, мануальная и рефлексотерапия .

6.1.1. Мануальная терапия. После опубликования результатов классических морфологических исследований G. Schmorl и H. Yunghans (1932) дегенеративных поражений межпозвонковых дисков механический генез болевого синдрома позвоночника предопределил развитие, в том числе, и ручных методов терапевтического воздействия на позвоночник. Одни из первых сообщений об успешном применении мануальной терапии позвоночника были работы H. Still (1870), D. Palmer (1895), П.А. Останкова (1900). Мануальная терапия развивалась в нескольких направлениях, основными из которых были школы остеопатов и хиропрактиков, которые разработали специальные приемы мануальной диагностики и терапии, руководствуясь представлениями о генезе вертеброгенных болей в виде функционального блока и локальной гипермобильности позвоночного двигательного сегмента, регионального постурального дисбаланса мышц, сублюксации межпозвонковых суставов. В настоящее время мануальная терапия оформилась в самостоятельный раздел медицины.

6.2. Хирургическое лечение. Основными задачами хирургического лечения являются: устранение компрессии невральных элементов позвоночного канала, коррекция анатомических взаимоотношений и фиксация пораженных двигательных сегментов позвоночника.

6.2.1 Показания к хирургическому лечению:

1. Абсолютным показанием к хирургическому лечению при дегенеративно-дистрофическом заболевании позвоночника является синдромы сдавления дурального мешка или нервного корешка, с нарастающей клинической картиной и двигательными расстройствами. Больные с быстропрогрессирующими тяжелыми неврологическими расстройствами требуют немедленного оперативного лечения.

2. Относительными показаниями являются: длительный, часто рецидивирующий болевой синдром, синдромы компрессионной радикуло(миело)патии, наличие нестабильности позвоночных сегментов в сочетании с неврологическим дефицитом при неэффективности консервативной терапии. Рекомендуемый срок консервативной терапии колеблется от 3-4 недель до 3-4 месяцев. Следует отметить, что затягивание сроков консервативного лечения более 3-4 месяцев при малой эффективности терапии и частых рецидивах неврологической симптоматики, может привести к стойким, необратимым дистрофическим изменениям со стороны нервной системы.

6.2.2. Хемонуклеолиз, пункционная нуклеотомия . Пограничнымимежду консервативным и хирургическим лечением являются хемонуклеолизис и чрескожная пункционная нуклеотомия в начальных стадиях дегенеративного заболевания позвоночника.

Впервые для лечения остеохондроза внутридисковое введение папаина осуществил Н.Смит в 1964 году. Смысл хемонуклеолиза заключается в избирательном разрушении пульпозного ядра пораженного диска с последующим его фиброзом, способствующему фиброзному сращению смежных позвонков. Отечественные популяризаторы данного метода лечения межпозвонкового остеохондроза– А.И.Осна, А.И.Казьмин и др.- высказывались в 70-х годах о его высокой эффективности даже при грыжевых выпячиваниях. В настоящее время ввиду часто развивающихся осложнений (анафилактический шок, миелит, дисцит) метод непопулярен и даже был временно запрещен в клинической практике в США. Об этом говорит значительное снижение числа публикаций о применении папаина за последние годы.

В основе чрескожной нуклеотомии лежит пункционная биопсия с целью уменьшения объема пораженного диска посредством частичного удаления пульпозного ядра. Разработана в 1936 году Martin H.E. и Stewart R.W. В клинической практике впервые применена Hijikata S. в 1975 году. Автор отмечает стойкое выздоровление в 72 %. Однако 19 % больных потребовали в дальнейшем хирургического повторного вмешательства. По данным симпозиума по чрескожной нуклеотомии, состоявшегося в 1989 году, многими специалистами отмечено, что результаты вмешательства в 1/3 признаются неудовлетворительными и заставляют прибегать к повторным «более широким» операциям. Чрескожная нуклеотомия не дает эффекта при секвестрации диска, его миграции, а также при дегенеративном стенозе позвоночного канала. Не рекомендуется применение чрескожной нуклеотомии и у лиц старше 40 лет с выраженными дегенеративными изменениями позвоночника. Большинство отечественных и зарубежных авторов считают показаниями к чрескожной нуклеотомии: корешковый ирритативный синдром, рецидивирующий болевой синдром, корешковый синдром с наличием органической неврологической симптоматики. Отмечая выгоды чрескожной нуклеотомии, специалисты придерживаются мнения, что метод имеет больше ограничений, чем показаний. Последние годы появились сообщения о пункционном внутридисковом введении быстротвердеющих пластмасс на ранних стадиях остеохондроза, а также об эндоскопических пункционных перкутанных методиках дискэктомии. Но пока небольшое число сообщений не позволяет сделать окончательного вывода об эффективности данных методик.

6.2.3. Оперативное лечение. При дегенеративных заболеваниях позвоночника оперативные вмешательства подразделяются на операции, выполняемые задним и передним хирургическими доступами.

Для декомпрессии нервных корешков и их оболочек задним доступом подход осуществляется нарушением целостности задних костно-связочных структур позвоночника - выполняются различные варианты ламинэктомии. Секвестрэктомия предложена в 1939 году И. Лоув. Задачей оперативного вмешательства является удаление выпавшей части межпозвонкового диска (секвестра), чем достигается устранение компрессии невральных элементов позвоночного канала. Устраняя проявления болевого компрессионного корешкового синдрома, операция не приводит к клиническому излечению. Остается высокой вероятность повторного выпадения тканей диска в позвоночный канал и рецидива дискорадикулярного конфликта. По различным данным число неблагоприятных исходов может достигать 50 %. Дискэктомия разработана В. Денди в 1942 году. Помимо удаления выпавшей части, В. Денди предложил с помощью острой костной ложки удалять все ткани пораженного межпозвонкового диска.

С развитием микрохирургических технологий ляминэктомию стало возможно заменить на различные варианты частичной резекции задних структур позвоночника при локальной декомпрессии (гемиламинэктомия, интерляминэктомия, междужковая фенестрация и др.). Недостатком операции является утрата высоты межпозвонкового диска и изменение анатомических взаимоотношений в пораженном сегменте. Второй недостаток заключается в ненадежности фиброзного сращения между телами позвонков и, как следствие нагрузки, возникновение послеоперационной нестабильности. Несмотря на условно-радикальный характер, операция является наиболее частой в нейрохирургических и ортопедических стационарах. Однако практически всеми авторитетными вертебрологами указывается, что отдаленные результаты хирургического лечения значительно хуже ближайших. По материалам разных авторов благоприятные результаты дискэктомий составляют от 50 до 85 %, при выполнении спондилодеза этот показатель колеблется от 33 до 95 %. От 3 до 15 % больных вынуждены оперироваться повторно. С целью устранения вышеперечисленных недостатков Р. Кловард в 1951 году предложил методику формирования межпозвонкового костного блока из заднего доступа. Для этого после удаления диска через отверстие в наружных слоях фиброзного кольца в межтеловое пространство устанавливается костный трансплантат. Это позволяет сохранить высоту межпозвонкового пространства, создаются условия для формирования межтелового костного блока. И.Лоув и Р.Сикаром были предложены методики дополнять удаление диска различными вариантами задней костной пластики с использованием структур заднего опорного комплекса. Методика получила большую популярность в связи с ее малотравматичностью и относительной простотой исполнения. Отмечая низкую костную репаративную возможность задних отделов позвоночника многие авторы приводят значительный удельный вес псевдоарторозов после выполнения задней костной пластики 25-35 %.

Для обеспечения надежной фиксации оперированных сегментов, создания условий для формирования костного блока и ранней реабилитации больных костно-пластические операции дополняются фиксацией металлическим имплантом. Используются различные виды погружных и наружных металлоконструкций в виде дистракторов, пластин, стержней, транспедикулярных систем. Внедрение в клиническую практику Рой-Камилле в 1970 году методики транспедикулярной фиксации позвоночника позволило шире применять «задние» методики операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, наиболее адекватно позволяя стабилизировать позвоночник на этом уровне. В настоящее время широко используются специализированные системы транспедикулярной фиксации позвоночника: Diapason, 2S- Stryker Implants; CD, Tenor- Sophamor- Danek Inc., Socon spinal system- Aesculap, US system - Mathys Medical LTD и др.

Целесообразность использования металлоконструкции обосновывается тем, что она исключает патологическую подвижность в нестабильных сегментах, обеспечивает оптимальные условия для формирования костного блока, препятствует развитию псевдоартроза трансплантата, способствует ранней активизации больных без длительного ношения корсета.

С целью полного удаления патологического диска и формирования переднего костного блока выполняются операции передним доступом. Первую операцию на вентральных отделах позвоночника – спондилодез пояснично-крестцового отдела - выполнил в 1906г. в германии W. Muller, используя трансперитонеальный доступ. В нашей стране пионером хирургии на передних отделах позвоночника считается В.Д. Чаклин, разработавший в 1931г. внебрюшинный доступ к телам поясничных позвонков. В 1959 году Я.Л. Цивьян предложил тотальную дискэктомию и передний расклинивающий корпородез. Г.С. Юмашевым и М.Е. Фурманом была предложена дискэктомия с передним «окончатым» спондилодезом. Операции относятся к числу наиболее радикальных, позволяющих сохранить высоту межпозвонкового пространства, осуществить реклинацию суставных отростков, приводящей к коррекции анатомических соотношений в пораженном позвоночном сегменте, создать оптимальные условия для формирования костного блока.

Так как при дегенеративном поражении отмечается недостаточность артериального кровоснабжения пораженных сегментов, предложены способы переднего несвободного корпородеза. Однако, по мнению ряда специалистов, операции не лишены немаловажных недостатков. Являясь сложным оперативным пособием, они доступны исключительно для специализированных стационаров. Этому способствует сложный в анатомическом отношении доступ к вентральной поверхности позвоночника. Риск возможных осложнений ограничивает популярность операций. Даже в опытных руках задача удаления секвестрированных фрагментов межпозвонкового диска из переднего доступа подчас трудновыполнима. В таком случае не устраненные явления компрессионной радикулопатии приводят к неудовлетворительным результатам лечения. Первично-стабилизирующий спондилодез по А.А.Коржу и Н.И.Хвисюку предусматривает применение керамических эндопротезов. Применение последних, так же как и вентральных стабилизирующих конструкций, устраняет необходимость длительного постельного режима. В настоящее время применяются специализированные передние фиксирующие системы позвоночника (Zplate- Sophamor- Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate – Acromed Inc., VentroFix – Mathys Medical LTD и др.). Широкое применение нашли никелид-титановые и керамические импланты.

Сочетая в себе положительные моменты передней и задней декомпрессии, применяются методики комбинированного или циркулярного спондилодеза, осуществляемого в один или два этапа.

Последние годы появились сообщения об использовании быстротвердеющих полимеров и функциональных протезов межпозвонковых дисков. На данный момент число клинических наблюдений невелико, а результаты еще малоубедительны.

6.2.4 Осложнения. Причинами неблагоприятных исходов при оперативном лечении являются: латеральный стеноз позвоночного канала (57-58%), центральный стеноз (7-14%), адгезивный арахноидит (6-16 %), рецидив грыжи межпозвонкового диска (12-16%), эпидуральный фиброз (6-8%), интраопрационные повреждения нервов (до 5 %), псевдоартрозы (до 5 %), ошибки диагностики (до 5 %), прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений (до 5 %).

По данным отечественных авторов частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде достигает 15 %. К числу осложнений относятся гематомы, нагноения послеоперационных ран пневмонии, тромбозы и эмболии, острая задержка мочи, парез кишечника (Юмашев Г.С. с соавт., 1984). По данным Deyo et al. (1992), проанализировавшего данные более 18 тысяч операций на поясничном отделе позвоночника в США, общая частота послеоперационных осложнений составила 9,1 %, летальность – 0,07%. Частота осложнений была при стенозе позвоночного канала – 14,4%, нестабильности позвоночника – 12,8 %, при грыже межпозвонкового диска – 5,7 %. Наиболее часто встречались неспецифические осложнения 2,5 %, случайные повреждения, интраоперационные кровотечения- 1,6%, гематома и послеопераионное кровотечение – 1 %, механические и инфекционные осложнения связанные с имплантом - 1 %, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и дыхательные осложнения составили по 0,9 %. Послеоперационные инфекции отмечены 0,4 % прооперированных.

7. Военно-врачебная экспертиза .

Военно-врачебная экспертиза больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника проводится в соответствии со статьей 66 Положения о Военно-врачебной экспертизе – Приказа Министра Обороны Российской Федерации № 315-1995г. (Постановления Правительства Российской Федерации № 390-95г.). Ведущими факторами при экспертной оценке являются объективные данные лучевого исследования позвоночника, амплитуда движений шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, а также характер болевого синдрома.

Майор медицинской службы

А. Теремшонок

К ним относят остеохондроз межпозвонковых дисков, спондилоартроз и спондилез. Для подросткового возраста характерны остеохондроз, спондилоартроз.

Остеохондроз - дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты и расслоением.

Этиология. Наибольшее значение придают наследственной предрасположенности, травмам (последствия переломов и повреждения связок позвоночника), микротравмам (сотрясения позвоночника, длительное вынужденное положение, однотипные движения), аномалиям развития позвоночника, приводящим к его нестабильности, аутоимунным нарушениям (появление в дисках аутоантител при коллагенозе), сосудистым нарушениям (изменение трофики диска в результате нарушения микроциркуляции).

Патогенез. Важную роль играют изменения пульпозного ядра, в частности его дегидратация, которая приводит к потере диском его амортизационной функции, изменению условий нагрузки на фиброзное кольцо.

Клиническая картина будет подана в виде клинических проявлений, вытекающих из анатомо-морфологических изменений в диске, смежных телах позвонков и в межпозвоночных суставах в соответствии с периодом развития заболевания.

В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиброзного кольца и в студенистом ядре, вернее в его оболочке. Содержимое ядра диска проникает через эти трещины и раздражает нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и в сдавленной продольной связке позвоночника. Клинически этот период проявляется болями в пораженном отделе позвоночника. Боли бывают либо постоянными (люмбалгии, цервикалгии), либо в виде прострела (люмбаго). Для этого периода характерно появление ряда рефлекторно-болевых синдромов (в зависимости от уровня поражения): синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный болевой синдром, синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром), синдром судорожного стягивания икроножных мышц - крампи-синдром.

Второй период связан с дальнейшим разрушением фиброзного кольца и ухудшением фиксации позвонков между собой. Появляется несвойственная позвоночнику подвижность - псевдоспондилолистез, когда при движении позвоночника в момент разгибания из-за перемещения пульпозного ядра в пределах диска, тело вышележащего позвонка смещается кзади. Такая нестабильность позвоночника проявляется в поясничном и шейном отделах. В клинической картине преобладают боли в том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или длительно сохраняемых позах, при физических нагрузках.

Третий период - период разрыва фиброзного кольца. При этом студенистое ядро пролабирует за пределы фиброзного кольца и формируется грыжа диска, чаще всего в сторону позвоночного канала. Грыжа диска может привести к сдавлению корешков спинномозговых нервов, сосудов, спинного мозга и к раздражению рецепторов задней продольной связки. Патологическая импульсация из этой зоны приводит к мышечно-тоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим проявлениям заболевания. Клинический синдром характеризуется то выраженной фиксированной деформацией пораженного отдела в форме кифоза, лордоза или сколиоза, то недостаточной фиксацией, что сопровождается четкими явлениями выпадения со стороны сдавливаемых корешков, сосудов или спинного мозга.

Четвертый период характеризуется распространением дегенеративного процесса на желтые и межостистые связки позвоночника. Продолжается процесс уплощения межпозвонкового диска, в нем начинается рубцевание, переходящее в его фиброз. Продолжается развитие деформирующего артроза в межпозвонковых и унковертебральных (полулунных) суставах, между желтыми связками и твердой мозговой оболочкой формируются рубцы. Клиническая картина в этот период может быть достаточно пестрой, поскольку отдельные диски поражены в разной степени. При неосложненном течении остеохондроза фиброз диска может означать достаточно стойкую ремиссию в течении заболевания.

Диагностика остеохондроза в типичных случаях не представляет особых трудностей, но требует полного ортопедического, неврологического и рентгенологического обследования. При обследовании выявляют особенности позы, в частности анталгических наклонов туловища, напряжения мышц спины, болезненных точек при пальпации остистых отростков и паравертебрально, наличие ограничения движений в разных отделах позвоночника.

Для диагностики грыжи диска наиболее информативными в настоящее время являются ЯМР-томографическое и рентгентомографическое исследования в трех проекциях, при синдроме позвоночной артерии - допплердиагностика и вертебральная ангиография (по показаниям).

Рентгенологическое исследование позвоночника при остеохондрозе дает возможность установить локализацию, характер и степень распространенности патологического процесса. Дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках, лежащий в основе остеохондроза, проявляется в виде уменьшения высоты межпозвонкового пространства. В связи с этим, по мере прогрессирования остеохондроза, смежные поверхности тел позвонков сближаются. Возникающие в диске изменения влекут за собой перестройку структуры смежных поверхностей тел позвонков. Они уплотняются и утолщаются. По краям поверхностей тел позвонков образуются костные разрастания в виде бахромы, а в более позднем периоде - в виде клювов или мостиков. На фоне измененной замыкательной пластинки тел позвонков определяются П-образной или полукруглой формы вдавления, образующиеся в результате пролабирования фрагментов разрушающегося межпозвонкового диска - хрящевые узелки и грыжи Шморля. Вокруг вдавления развивается реакция в виде ободка склероза. В выраженных случаях наблюдается смещение позвонков, обычно не превышающее 1 см, больше выраженное в боковой проекции пояснично-крестцового отдела, которое называют псевдоспондилолистезом или, что более точно отображает это состояние позвоночника, нестабильностью. Для определения степени дисфункции межпозвонкового диска показано рентгенфункциональное исследование в положении максимального сгибания, разгибания и в среднем положении. При этом в норме наблюдается физиологическое смещение 2-4 позвонков по отношению друг к другу на 2-3 мм. Нарушение нормальной функции межпозвонкового диска в виде нестабильности наблюдается при повышении смещения более, чем на 3 см.

Лечение должно проводиться с учетом периода заболевания. В первом периоде показаны массаж, лечебная гимнастика, подводное вытяжение, физиотерапия. Во втором и третьем периодах основной становится задача иммобилизации позвоночника и потому в лечебный, комплекс включают ношение корсета ленинградского типа. При продолжающихся болях во втором периоде иногда производят операцию фиксации позвоночника - передний или задний спондилодез. В третьем периоде - иногда оперативное удаление грыжи диска. Прямые показания к дискэктомии возникают при сдавлении конского хвоста или грубом сдавлении спинного мозга. Лечебная тактика при неврологических проявлениях, связанных с компрессией и экстравертебральных рефлекторных нарушениях, определяется стадией процесса, фазой обострения и неврологическими синдромами.

При болевых контрактурах и вазоспастических явлениях назначают медикаментозное лечение, включающее анальгетики, противовоспалительные (наклофен, диклофенак, реопирин), противоотечные (фуросемид), седативные (нозепам, реланиум) и новокаиновые блокады. Применяют аппликации новокаина с диметилсульфоксидом, воздействуют на биологически активные точки посредством иглорефлексотерапии, лазеротерапии. Из физиотерапевтических процедур используют местное УФ-облучение в эритемной и субэритемной дозах, синусоидальные модулированные диадинамические токи, электрофорез новокаина, тримекаина или лекарственных обезболивающих смесей с помощью гальванического или импульсного токов, электрофорез эуфиллина синусоидальными модулированными токами, ультразвук и ультрафонофорез эуфиллина, анальгина, гидрокортизона. При синдроме позвоночной артерии предпочтительнее применять электрофорез, синусоидальные модулированные и диадинамические токи. В острой стадии выраженного корешкового синдрома показаны дегидратация, эпидуральные новокаиновые блокады, вытяжение. При спаечных процессах назначают лидазу, бийохинол, стекловидное тело, экстракт алоэ.

Вне обострения или в стадии неполной ремиссии ортопедическое лечение направлено на снятие остающихся мышечных контрактур, на восстановление тонуса мышц, удерживающих позвоночник в правильном положении. Для этого назначается лечебная гимнастика, направленная на создание хорошего мышечного корсета, и классический массаж, гидромассаж мышц спины, живота и тазового пояса. Подбор гимнастических упражнений осуществляется с помощью методиста по ЛЖ индивидуально. Очень важно внушить подростку мысль о необходимости ежедневных регулярных занятий ЛФК не менее 3 раз на день по 20-25 мин. Желательно кому-то из родственников больного обучиться методике классического массажа и также проводить его ежедневно до завершения роста подростка. При сохраняющихся мышечных контрактурах, особенно в шейном и поясничном отделах, проводят вытяжение с помощью специальных ортопедических устройств или подводное вытяжение в сочетании с гидромассажем. После сеансов вытяжения проводят лечебную иммобилизацию. Для шейного отдела используют воротник Шанца, для грудопоясничного и пояснично-крестцового отдела - корсет ленинградского типа, корсет из поливика, специальный разгрузочный пояс со специальными ребрами жесткости, физиотерапевтическое лечение направлено на нормализацию биохимических нарушений в пораженных сегментах позвоночника: электрофорез солей лития и трилона Б, гидрокортизона и лидазы, диадинамические токи. Медикаментозное лечение включает стимулирующую терапию (алоэ или стекловидное тело, витамин В12, В6 по 30 процедур 2 курса в год), препаратов, тропных к хрящевой и соединительной ткани (алфлутоп по схеме с учетом возраста и массы тела), мильгамма, также артрофен, вольтарен, скутамил-Ц, способствующих улучшению обменных процессов в дисках; при вторичных сосудистых расстройствах, которые всегда присутствуют при остеохондрозе, применяют трентал или его аналоги, такие как пентилин, пентоксифиллин; ксантинола никотинат, ганглерон или ганглефен подкожно и для блокад, другие спазмолитические средства, а также ганглиоблокаторы (падутин, пахикарпин, платифилин и др.).

Санаторно-курортное лечение завершает весь комплекс лечебных мероприятий, который начинается в стационаре под руководством ортопеда и при коллегиальном сотрудничестве с неврологом, физиотерапевтом и врачом по ЛФК, и продолжается амбулаторно педиатром при консультативном наблюдении коллег по вышеуказанным специальностям. Назначают различные ванны: сульфидные, скипидарные, радоновые, солевые, хвойные; грязи: иловые, торфяные, сапропелевые; магнитотерапию, индуктотермию, микроволновую терапию (СВЧ) и др. Продолжать регулярные занятия лечебной гимнастикой, массажем, направленные на укрепление мышечного корсета, чему великолепно способствуют занятия плаванием.

Для профилактики обострений исключают занятия, связанные с перегрузками по оси позвоночника, бегом, прыжками. На уроках физкультуры предпочтительнее полной отмены занятий будут занятия в специальных группах, где комплекс упражнений согласован с педиатром и преподавателем физкультуры, обладающим необходимыми знаниями. Рекомендуется жесткая постель, правильная организация рабочего места, борьба с излишней массой тела, ношение разгрузочного пояса или корсета ленинградского типа при ожидаемых нагрузках, регулярные занятия ЛФК и ежедневный массаж мышц спины, живота и тазового пояса, о чем необходимо постоянно и неустанно убедительно напоминать подростку.

Прогноз при своевременно начатом и рациональном лечении обычно благоприятный. В запущенных случаях возможна инвалидизация из-за нарушения опороспособности позвоночника и неврологических расстройств. Эти сведения также необходимо обязательно довести до сведения подростка, причем настойчиво и убедительно, учитывая характерные особенности психического развития пациента в подростковом возрасте. Необходимо доказать подростку, что откладывать лечение нельзя, ибо по завершении роста уже не будет той пластичности, которая существенно облегчает создание хорошего мышечного корсета из глубоких мышц спины, а значит - и прекращение прогрессирования заболевания как остеохондроза, так и сопутствующих его деформаций позвоночника! Необходим повторный осмотр как ортопеда, так и невропатолога не менее 1 раза в полгода, контрольная рентгенография позвоночника - 1 раз в год, то есть - нормальное диспансерное наблюдение.

Спондилоартроз - дегенеративно-дистрофическое поражение суставов позвоночника (дугоотростчатых или межпозвоночных и реберно-поперечных суставов).

Сопутствует статическим деформациям позвоночника и остеохондрозу, которые, как правило, и являются причиной его возникновения. В сочетании с этими заболеваниями приводит к сужению суставных щелей, а значит и к уменьшению вертикальных и горизонтальных размеров межпозвонковых отверстий. Это оказывает механическое воздействие на корешки спинномозговых нервов и сосуды, проходящие через эти отверстия.

Клиническая картина. При поражении шейного отдела позвоночника (шейный спондилоартроз, или цервикоартроз) первым симптомом является боль, которая появляется при движении головой и иногда напоминает приступ мигрени . Могут быть головные боли в области затылка по типу невралгии большого затылочного нерва. При пальпации определяется болезненность в месте его выхода. Довольно часто движения головой сопровождаются хрустом. Во время осмотра отмечают уменьшение шейного лордоза, напряжение шейных мышц, положительные симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов, ограничение движений.

При спондилоартрозе грудного отдела позвоночника (грудной спондилоартроз, дорсоартроз) боли локализуются как в месте поражения, так и в отдалении, иррадиируя в различные отделы грудной клетки или верхней половины живота. Они появляются после физических нагрузок или после длительного пребывания в одном положении. Характерна межлопаточная симпаталгия, проявляющаяся тупыми, ноющими, иногда и жгучими болями между лопаток. При локализации поражения на уровне V-XII грудных позвонков могут наблюдаться функциональные нарушения со стороны органов брюшной области: желудка, желчного пузыря, толстого кишечника.

Сподилоартроз поясничного отдела позвоночника (поясничный спондилоартроз, люмбартроз) характеризуется болями в поясничной и крестцовой областях, нередко с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия). Могут появиться нарушения чувствительности, положительные симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов.

При пальпации паравертебрально определяется болезненность в точках у пораженных позвонков.

Рентгенография в стандартных (прямая и боковая) проекциях мало информативна для диагностики спондилоартроза. Для более точной диагностики применяют рентгенографию позвоночника при повороте пациента на 30-45% вокруг продольной оси. На рентгенограммах определяется сужение суставных щелей, удлинение и деформация суставных отростков, краевые костные разрастания, продолжающие суставные поверхности. Течение спондилоартроза чаще всего хроническое.

Лечение должно быть комплексным и направленным на основное заболевание. Поскольку спондилоартрозу сопутствуют и являются причиной его возникновения статические деформации позвоночника и остеохондроз межпозвонковых дисков, то и лечение, в принципе, должно быть аналогичным и проводиться одновременно, включая разгрузку, вытяжение, воздействие на нарушенный обмен веществ в хрящах, болеутоляющие средства и блокады, реабилитационное и санаторно-курортное лечение.