Metabolic - наследственные болезни обмена. Витамин B6: фармакодинамика и фармакокинетика

Судороги - самое частое проявление поражения ЦНС в детском возрасте. Считается, что до 2/3 судорожных припадков у детей приходятся на первые 3 года жизни. Этапы развития (созревания) ЦНС оказывают выраженное влияние на электроэнцефалографические и клинические особенности проявлений судорог у детей. Если у новорожденного ребенка, перенесшего гипоксически-ишемическое поражение нервной системы, могут изначально манифестировать многоочаговые клонические судороги, то к полугодовалому возрасту они могут трансформироваться в инфантильные спазмы (с характерным ЭЭГ-паттерном по типу так называемой гипсаритмии), а к 2 годам приобрести вид миоклонических приступов, атипичных абсансов и/или генерализованных тоникоклонических судорог.

Подобная эволюция судорожного синдрома не является редкостью в практике детских неврологов. В этой связи целесообразно отдельно рассматривать судороги у детей в различные периоды жизни:

* новорожденности;

* 1-го года;

* раннего возраста;

* последующей жизни.

Не имея возможности в формате одной работы коснуться всех аспектов многообразия проявлений судорожных синдромов в детском возрасте, а также отразить особенности терапии в различных клинических ситуациях, ниже мы представим их основные возрастные отличия.. При описании терапевтических подходов мы коснемся в первую очередь некоторых особенностей лечения пароксизмальных приступов у детей неонатального периода развития, грудного и раннего возраста.

Этиология и патогенез

К возникновению судорог может приводить ряд многочисленных эндогенных и экзогенных факторов. К ним относятся:

* инфекции;

* интоксикации;

* травмы;

* заболевания ЦНС;

* метаболические дефекты;

* генетическая предрасположенность и т.д.

Судороги являются типичным проявлением эпилепсии, но их наличие далеко не всегда свидетельствует об этом заболевании. Поэтому в данной статье мы остановимся преимущественно на описании судорог и эпилептического, и неэпилептического генеза. Причиной развития судорожных состояний могут служить гипоксия, нарушения микроциркуляции, а также геморрагические проявления.

Патогенез судорожных состояний определяется их этиологией (которая, как указывалось выше, мультифакториальна), поэтому он достаточно сложен и неоднозначен у детей любого возраста. В ряде случаев в патогенезе судорог задействован целый комплекс патофизиологических механизмов.

Точные патогенетические механизмы судорог неизвестны. Тем не менее в их развитии имеет значение ряд нейрофизиологических факторов. Во-первых, для инициации судорожного приступа требуется наличие группы нейронов, способных к генерации выраженного взрывного разряда, а также ГАМКергическая система ингибиторов. Передача судорожного разряда находится в зависимости от эксайтоторных (возбуждающих) глутаматергических синапсов. Имеется подтверждение тому обстоятельству, что эксайтоторные аминокислотные нейтротрансмиттеры (глутамат, аспартат) вызывают раздражение нейронов, воздействуя на специфические клеточные рецепторы. Судороги могут исходить из регионов смерти нейронов, а сами эти регионы - способствовать развитию новых сверхвозбудимых синапсов, вызывающих пароксизмы. В частности, повреждения в височных долях (при медленно растущих глиомах, гамартомах, глиозе и артериовенозных мальформациях) вызывают судорожную активность, а при хирургическом удалении аномальной ткани судороги прекращаются.

В настоящее время рассматривается также гипотеза о существовании так называемого кайндлинг-феномена (от англ. "kindling" - возгорание) и его роли в формировании (или стабилизации) очага патологической активности при постоянной стимуляции дофаминергических центров лимбической системы под воздействием психоактивных веществ и иных факторов.

Предполагается, что рецидивирующая судорожная активность с поражением височных долей головного мозга может вызывать судороги в контрлатеральной интактной височной доле посредством передачи стимула через мозолистое тело.

Черное вещество мозга (substantia nigra) играет интегральную роль в развитии генерализованных судорожных припадков. Предполагается, что функциональная незрелость черного вещества может обладать существенной значимостью в повышенной подверженности судорогам недостаточно зрелого головного мозга. Кроме того, нейроны ГАМК-чувствительных субстратов черного вещества могут и предотвращать судорожную активность, модулируя и регулируя диссеминацию, но не инициацию судорожных пароксизмов.

Судороги у новорожденных

По своим проявлениям в неонатальном периоде судороги у новорожденных бывают следующими:

* малые (или минимальные) судороги (отмечается судорожная активность при отсутствии тонических и клонических движений конечностей: апноэ (диспноэ), тоническое закатывание глаз, подергивание и дрожание век, слюнотечение, судорожное сосание и "пожевывание");

* многоочаговые (мультифокальные) клонические судороги (мигрирующие);

* очаговые (фокальные) клонические;

* тонические;

* миоклонические.

При неонатальных судорогах значение придается фактическому возрасту ребенка. Так, в 1-2-й день жизни судороги чаще бывают обусловлены перинатальными нарушениями (родовая травма, перенесенная гипоксия, внутричерепные кровоизлияния). Менее частыми состояниями в первые 48 часов жизни являются: синдром отмены наркотиков, так называемая пиридоксиновая зависимость, врожденные нарушения обмена веществ. Иногда имеет место случайное введение в скальп ребенку анестетика, назначаемого его матери во время схваток с целью обезболивания родов.

На 3-й день жизни наиболее частой причиной судорог у новорожденных является гипогликемия, а на 4-й день и далее (на протяжении неонатального периода) - инфекции. Чаще речь идет о генерализованных вариантах инфекций, например сепсисе и/или менингите, а также таких врожденных инфекциях, как краснуха, токсоплазмоз, цитомегалия, герпес и т.д. Другими причинами судорог в этом возрасте служат гипокальциемия, гипо- или гипернатриемия, гипомагниемия. Значительно реже встречаются ядерная желтуха и столбняк, а также врожденные нарушения развития (например, артериовенозная фистула и др.) или порэнцефалия.

Судороги при перинатальных нарушениях - следствие аноксии с отеком головного мозга при родовой травме. Недоношенным новорожденным больше свойственны микрокровоизлияния, а доношенным - массивные. При микрокровоизлияниях (внутричерепных) судороги в виде тонических спазмов (которым предшествуют клонические подергивания), развиваются в 1-й день жизни. При массивных кровоизлияниях они обычно регистрируются между 2-м и 7-м днями. Такие судороги чаще носят односторонний характер.

Первые проявления гипокальциемии могут отмечаться с 1-го дня жизни вследствие следующих причин: вскармливание малоадаптированными смесями с избыточным содержанием фосфора, длительный прием фенобарбитала и др. Кроме судорог, проявления гипокальциемии могут включать трепетания, ларингоспазм, тремор, мышечные подергивания, карпопедальный спазм. Между приступами состояние новорожденных не нарушено. Судороги купируют внутривенным введением 5-10 мл 10%-го раствора глюконата кальция.

Гипогликемические судороги отмечаются при респираторном дистресс-синдроме, ядерной желтухе (kernicterus), гликогенозах, гиперплазии надпочечников, задержке внутриутробного развития, синдроме Беквита - Видемана, а также при рождении от матерей с сахарным диабетом. Помимо судорог гипогликемия у новорожденных выражается в треморе, цианозе, мышечных подергиваниях (миоклония), приступах апноэ.

Судороги генерализованные и нейроинфекции отмечаются у новорожденных с гнойным менингитом, сепсисом, при внутричерепных кровоизлияниях (следствие ДВС-синдрома, ишемии-гипоксии головного мозга, при сердечно-сосудистом коллапсе, нарушениях терморегуляции, электролитного баланса, гипогликемии и т.д.).

Столбнячные судороги - редкость в наше время. Появляются на 5-6-й день после рождения, при отсечении пуповины без соблюдения правил антисептики или при инфицировании пупочной ранки и проявляются генерализованной спастичностью (спонтанной или индуцированной внешними раздражителями), а также затрудненным сосанием, напряженностью мышц лица, так называемой сардонической улыбкой.

Судороги при энцефалитах являются результатом внутриутробного инфицирования плода вирусом краснухи, цитомегалии или возбудителем токсоплазмоза, развиваются сразу после рождения. Если инфекционный процесс угас к наступлению родов, судороги могут начаться значительно позже (на 1-м году жизни). При внутриутробном инфицировании вирусом герпеса судорожные проявления энцефалита возникают к концу 1-й недели жизни.

Пиридоксинзависимые судороги развиваются у новорожденных, матери которых длительно получали пиридоксин во время беременности, а также при наследственном дефекте метаболизма (с повышенной потребностью в витамине В6). Между приступами дети беспокойны, реагируют мышечными подергиваниями на внешние раздражения. Эти судороги не поддаются обычному противосудорожному лечению, но назначение пиридоксина в высоких дозах (25 мг/кг/день) быстро приводит к нормализации состояния.

Судороги при синдроме отмены наркотиков могут развиться у новорожденных от матерей-наркоманов, употребляющих тяжелые наркотики (морфин, героин и т.д.). Помимо судорог характерны гиперсаливация и повышенная возбудимость.

Судороги при электролитных нарушениях гипо- и гипернатриемия по причине дегидратации (или ее неправильной коррекции) вызывают манифестные судороги со стойкими неврологическими нарушениями. Гипомагниемию можно заподозрить, если при гипокальциемических судорогах отсутствует эффект от терапии препаратами кальция.

Метаболические нарушения. Их наличие следует заподозрить, если судороги не поддаются стандартной терапии антиконвульсантами.

При галактоземии судороги появляются после кормления. Дополнительными признаками являются иктеричность кожных покровов и гепатоспленомегалия.

Судороги при непереносимости фруктозы наступают на фоне гипогликемии (вплоть до комы) непосредственно сразу после потребления смесей с содержанием сахарозы или тростникового сахара, у детей более старшего возраста - фруктовых и овощных соков и пюре.

Врожденные нарушения аминокислотного обмена, сопровождающиеся (или могущие сопровождаться) судорогами, чрезвычайно многочисленны. Основные их разновидности перечислены ниже.

Болезнь мочи с запахом кленового сиропа (валинолейцинурия) клинически выражается в гипогликемических судорогах в сочетании с плохим сосанием, стойким метаболическим ацидозом, прогрессирующими неврологическими нарушениями, а также запахом кленового сиропа в моче.

Некетотическая гиперглицинемия - следствие недостаточного расщепления глицина. Встречается чаще кетотической. Ее проявлений можно ожидать через 48 часов после рождения в виде икоты и/или срыгиваний, сниженной реакции на внешние раздражения, миоклонических подергиваний. Многоочаговые судороги не поддаются терапии традиционными антиконвульсантами. Заменное переливание крови может непродолжительно улучшить состояние. Исход летальный, среди выживших - умственная отсталость и глубокий неврологический дефицит.

Кетотическая гиперглицинемия (разновидности: пропионовая и метилмалоновая) - наиболее частые нарушения аминокислотного обмена. Они протекают с клинической выраженностью с 1-й недели жизни. Их проявления: метаболический ацидоз, рвота, дегидратация, судороги вследствие метаболических изменений на фоне имеющегося дефицита ферментов. Клинический эффект достигается при использовании адекватной диетотерапии. При метилмалоновой гиперглицинемии введение витамина В12 (в/м) обеспечивает нормальное развитие детей.

Другие органические ацидемии, могущие сопровождаться судорожным синдромом, включают:

* изовалериановую;

* бета-метилкротонилглицинурию;

* 3-гидрокси-2-метилглутаровую ацидурию;

* множественный дефицит карбоксилаз (неонатальная форма болезни);

* дефицит аденилсукцинатлиазы (чаще по завершении неонатального периода);

* дефицит короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы;

* глутаровую ацидурию 2-го типа.

Ряд генетических болезней (дефектов) также зачастую сопровождается судорожными приступами. Пиридоксинзависимые судороги уже рассмотрены выше.

Судороги при синдроме Блоха - Сульцбергера (incontinentia pigmenti), заболевании ЦНС, эктодермы с поражением кожных покровов, глаз, и (впоследствии) зубов. Появляются с 2-3-го дня жизни (обычно односторонние). Болезнь в 20 раз чаще встречается у девочек. Характерны кожные высыпания в виде эритематозной/везикулярной сыпи. Судороги купируются стандартными антиконвульсантами.

Судороги при синдроме Смит - Лемли - Опитц (аутосомно-рецессивном) появляются с 3-го дня жизни вследствие перинатальной гипоксии и структурных нарушений гемисфер и мозжечка. Им сопутствуют летаргия, генерализованное снижение мышечного тонуса, затрудненное дыхание. Фенотипически: выпуклость ноздрей, птоз, крипторхизм, гипоспадия, синдактилия 2-го и 3-го пальцев стоп. Около 20% пациентов не доживает до 12 месяцев.

Врожденные нарушения формирования ЦНС часто сопровождаются судорогами. В их числе:

* артериовенозная фистула;

* врожденная гидроцефалия;

* порэнцефалия;

* микрогирия;

* агенезия мозолистого тела (corpus callosum);

* гидроцефалия и другие виды дисгенезий головного мозга.

Доброкачественные "семейные" неонатальные судороги. При этом состоянии в семейном анамнезе имеются указания на наличие судорог в периоде новорожденности у других членов семьи. Наследуются по аутосомно-доминантному типу, возникают на 3-й день жизни или позже. Судороги самопроизвольно спонтанно купируются (без лечения) через 1-3 недели. Врожденных нарушений метаболизма при этом не выявляется.

Лечение. Новорожденному должен быть обеспечен максимальный покой. По показаниям осуществляется симптоматическое лечение в виде дегидратационной и регидратационной терапии; мероприятия, нацеленные на нормализацию микроциркуляции, а также улучшение тканевого метаболизма и т.д.

Из антиконвульсантов в раннем неонатальном периоде применяют фенобарбитал (0,001-0,005 г/кг), седуксен (диазепам) (1 мг/кг в/в или в/м), ГОМК (до 50 мг/кг). Впоследствии новорожденным назначают фенобарбитал (0,001-0,005 г/кг в 2-3 приема).

При недостаточной эффективности лечения может использоваться противосудорожная смесь, включающая фенобарбитал, дифенин (0,003-0,005 г), папаверин (0,001-0,005 г), буру (0,03-0,05 г), кальция глюконат (0,01-0,05 г), назначаемая 2-3 раза в день.

При малых и стволовых судорогах названную смесь чередуют с радедормом (0,00012 г 1-2 раза в день). При резистентности к лечению прибегают к назначению вальпроатов и/или клоназепама.

Судороги у детей первого года жизни

У детей старше 1 месяца чаще встречаются следующие разновидности судорог:

1. Первично-генерализованные (тоникоклонические, по типу grand mal). Для них характерна тоническая фаза продолжительностью менее 1 минуты, с закатыванием глаз вверх. При этом снижается газообмен (вследствие тонического сокращения дыхательной мускулатуры), что сопровождается цианозом. Клоническая фаза судорог следует за тонической, выражаясь в клоническом подергивании конечностей (обычно 1-5 минут); газообмен при этом улучшается. Могут отмечаться: гиперсаливация, тахикардия, метаболический/дыхательный ацидоз. Постиктальное состояние чаще продолжается менее 1 часа.

2. Фокальные моторные судороги (парциальные, с простой симптоматикой). Для них характерно возникновение в одной из верхних конечностей или в области лица. Такие судороги приводят к отклонению головы и отведению глаз в сторону полушария, противоположного локализации судорожного очага. Фокальные судороги могут начаться на ограниченном участке, без потери сознания или, наоборот, генерализоваться и напоминать вторично генерализованные тоникоклонические судороги. Указаниями на очаг служат паралич Тодда или отведение головы и глаз в сторону пораженного полушария. Они появляются после приступа указанных судорог.

3. Височные или психомоторные судороги (парциальные, с комплексной симптоматикой). Примерно в 50% случаев им предшествует аура. Могут имитировать другие виды судорог, быть фокальными, моторными, по типу grand mal или с застыванием взора. Иногда выглядят более сложными: со стереотипичными автоматизмами (бег - у начавших ходить, смех, облизывание губ, необычные движения рук, лицевой мускулатуры и т.д.).

4. Первично-генерализованные абсансные приступы (по типу petit mal). Редко развиваются на первом году жизни (более типичны для детей старше 3 лет).

5. Инфантильные спазмы (с гипсаритмией - по данным ЭЭГ). Чаще появляются на 1-м году жизни, характеризуются выраженными миоклоническими (салаамовыми) спазмами. Инфантильные спазмы (синдром Веста) могут развиться вследствие наличия различной неврологической патологии или без каких-либо очевидных предшествующих нарушений. При инфантильных спазмах психомоторное развитие замедляется, в дальнейшем высока вероятность выраженного отставания в развитии.

6. Смешанные генерализованные судороги (малые моторные или атипичный petit mal). Эта группа судорожных нарушений типична для синдрома Леннокса - Гасто, который характеризуется частыми, плохо поддающимися контролю судорогами, включая атонические, миоклонические, тонические и клонические, которым сопутствует ЭЭГ-паттерн с атипичными спайками (от англ. Spike - пик) и волнами (менее трех спайк-волн в 1 с), мультифокальными спайками и полиспайками. Возраст пациентов чаще превышает 18 месяцев, но данный синдром может развиться и на 1-м году жизни вслед за инфантильными спазмами (трансформация из синдрома Веста). У детей часто имеется выраженное отставание в развитии.

Фебрильные судороги (ФС). Отмечаются у детей, начиная с 3-месячного возраста, при повышении температуры тела (>38,0оС). Как правило, бывают первично-генерализованными тоникоклоническими, хотя могут быть тоническими, атоническими или клоническими.

ФС считаются простыми, если отмечались однократно, длились не более 15 минут и отсутствовала очаговость. Сложные ФС характеризуются неоднократным возникновением, продолжительностью и наличием очаговости. Всем пациентам в возрасте до 12 месяцев необходимо проведение люмбальной пункции и метаболического скринирования.

Факторы риска по развитию эпилепсии при ФС включают:

Указания на наличие неврологических расстройств или нарушений психомоторного развития;

Наличие в семейном анамнезе афебрильных судорог;

Сложный характер фебрильных судорог.

При отсутствии или наличии лишь одного фактора риска вероятность развития афебрильных судорог составляет всего 2%. При наличии двух и более факторов риска вероятность эпилепсии возрастает до 6-10%.

Лечение. При первичных генерализованных судорогах (grand mal) обычно используют фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин. В качестве альтернативы в ряде случаев могут быть применены вальпроаты или ацетазоламид.

Парциальные простые судороги (фокальные). Применяются фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, примидон. В качестве прочих терапевтических средств при необходимости могут использоваться (препараты вальпроевой кислоты.

Парциальные сложные судороги (височная эпилепсия). Предусматривается первоочередное назначение препаратов карбамазепина, фенитоина и примидона. Альтернативой им служат препараты фенобарбитала, вальпроаты и ацетазоламид (а также метсуксимид).

Первично-генерализованные судороги (petit mal, абсансы). Основные антиэпилептические препараты АЭП в описываемой клинической ситуации - этосуксимид, вальпроаты, метсуксимид. Другие средства: ацетазоламид, клоназепам, фенобарбитал.

Лечение инфантильных спазмов предполагает эффективность от применения cинтетического аналога АКТГ, вальпроатов, клоназепама. Другие виды терапии включают использование фенитоина, фенобарбитала, ацетазоламида. При наличии возможности может быть применена кетогенная диета (КД).

Фебрильные судороги. Целесообразность назначения детям антиконвульсантов при ФС на протяжении многих лет продолжает оставаться чрезвычайно дискутабельной. Тем не менее при принятии решения в пользу проведения превентивной терапии с использованием АЭП, наиболее часто применяются препараты фенобарбитала, реже - вальпроаты.

Смешанные генерализованные судороги. Основные АЭП: фенобарбитал, вальпроаты, клоназепам. В качестве альтернативных могут применяться ацетазоламид, диазепам, этосуксимид, фенитоин, метсуксимид, карбамазепин, а также транксен и др.

Дозирование основных антиконвульсантов (на 1-м году жизни)

Диазепам - 0,1-0,3 мг/кг до максимальной дозы 5 мг внутривенно медленно;

Фенитоин - 5 мг/кг/день (2-кратно, per os);

Фенобарбитал - 3-5 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);

Примидон - 5-25 мг/кг/день (1-2-кратно);

Карбамазепин - 15-30 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);

Этосуксимид - 20-30 мг/кг/день (2-кратно);

Метсуксимид - начальная доза 5-10 мг/кг, поддерживающая - 20 мг/кг (2-кратно, per os);

Вальпроаты - 25-60 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);

Клоназепам - 0,02-0,2 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);

Паральдегид - 300 мг (0,3 мл/кг, ректально);

Ацетазоламид (диакарб) - начальная доза 5 мг/кг, поддерживающая - 10-20 мг/кг (per os).

Особенности лечения судорог у детей первого года жизни (включая новорожденных). Всегда следует учитывать то обстоятельство, что фенитоин (дифенин) в неонатальном периоде абсорбируется с малой эффективностью, хотя впоследствии его утилизация постепенно улучшается.

Препараты вальпроевой кислоты при одновременном назначении взаимодействуют с фенитоином и фенобарбиталом, приводя к повышению уровня их содержания в крови. При длительном назначении вальпроатов необходимо контролировать показатели общего анализа крови, а также исследовать уровень ферментов печени (АЛТ, АСТ) изначально (в первые месяцы терапии) с частотой 1 раз в 2 недели, затем ежемесячно (в течение 3 месяцев), а впоследствии - 1 раз в 3-6 месяцев.

Практически все известные на сегодняшний день антиконвульсанты в большей или меньшей мере обладают так называемым рахитогенным действием, приводя к появлению или усугублению проявлений витамин D-дефицитного рахита. В этой связи детям первого года жизни, получающим лечение противосудорожными препаратами, следует обеспечить адекватное поступление витамина D (D2 - эргокальциферол, или D3 - холекальциферол), а также препаратов кальция.

Судороги у детей раннего возраста. Клинические проявления синдромов Веста и Леннокса - Гасто уже были описаны выше. Как уже указывалось, они могут отмечаться и в первые 12 месяцев жизни, хотя более характерны именно для детей раннего возраста.

Вторично-генерализованные судороги. В их число входят эпилепсии с проявлениями в виде простых и/или сложных парциальных приступов с вторичной генерализацией, а также простые парциальные приступы, переходящие в сложные парциальные с последующей вторичной генерализацией.

Фебрильные cудороги у детей раннего возраста встречаются с не меньшей частотой, чем на 1-м году жизни. Принципы подходов к их диагностике и терапевтической тактике не отличаются от таковых у детей первого года жизни.

Судороги у детей старше 3 лет

Первично-генерализованные абсансные приступы - не редкость среди детей этой возрастной группы. Их выявление и проведение адекватного лечения находится полностью в компетенции детских неврологов и эпилептологов. Педиатрам и представителям других педиатрических специальностей следует не оставлять без внимания выявленные эпизоды кратковременного "отключения" детей (с отсутствием реакции на обращение) или жалобы родителей на то, что неспециалисты чаще именуют "задумками".

Ювенильная миоклонус-эпилепсия - это подтип идиопатической генерализованной болезни с проявлениями приступов по типу импульсивных petit mal. Появление судорог характерно после 8-летнего возраста. Отличительной чертой служит наличие миоклоний, выраженность которых варьирует от минимальной (расцениваемой как "неуклюжесть") до периодических падений, нарушений сознания при этом не отмечается. Тем не менее у большинства таких пациентов отмечаются спорадические тоникоклонические судороги, а абсансы имеют место примерно у одной трети детей с этим видом эпилепсии.

Катамениальные эпилепсии. Не останавливаясь подробно на этой группе хронических пароксизмальных состояний, связанных с менструальным циклом, отметим, что именно их можно привести в качестве одного из примеров зависимых от возраста судорожных состояний применительно к пациентам женского пола, достигшим периода полового созревания.

Фебрильные судороги могут отмечаться и у детей старше 3 лет (в дошкольном возрасте), хотя в этот период жизни они встречаются со значительно меньшей частотой. Наличие при этой патологии эпизодов афебрильных судорог (без повышения температуры тела) свидетельствует о развитии симптоматической эпилепсии, которую необходимо лечить в соответствии с принципами, сформулированными Международной противоэпилептической лигой (ILAE).

Доброкачественные фокальные эпилепсии детского возраста.

Среди патологических состояний, составляющих содержание этого понятия, следует рассматривать роландическую эпилепсию (центрально-темпоральную) с характерными изменениями на ЭЭГ, нередкую для детей в возрасте от 4 до 13 лет; а также синдромы Гасто и Панойотопулоса. Прогноз при роландической эпилепсии благоприятен, так как приступы обычно самопроизвольно ликвидируются с наступлением пубертатного возраста. Синдром Гасто - еще одна разновидность идиопатической локализационно обусловленной эпилепсии у детей, при которой (помимо ЭЭГ-изменений) в момент приступа обычно отмечаются симптомы со стороны органов зрения: амблиопия и/или галлюцинации. При этом виде эпилепсии прогноз также довольно благоприятный - к 18-летнему возрасту у большинства детей исчезают клинические и электроэнцефалографические признаки болезни.

Синдром Панойотопулоса может встречаться у пациентов старше 3 лет (как и у детей раннего возраста), другое его название - "доброкачественные детские судороги с окципитальными спайками с ранним дебютом". Последняя форма болезни обычно диагностируется в возрасте между 4 и 5 годами и встречается чаще, чем вариант Гасто. Ее характерные симптомы: бледность, потоотделение, рвота в сочетании с заведением глаз и отклонением головы, а также изменениями сознания различной выраженности с парциальными или вторично-генерализованными судорогами. Большинство припадков начинается в ночное время. Сообщается о нарушениях зрения (транзиторных). У 10% пациентов с описываемым вариантом эпилепсии постепенно формируется роландическая эпилепсия.

Существует также синдром Янца - ювенильная миоклонус-эпилепсия, подтип идиопатической генерализованной эпилепсии, именуемый также импульсивным petit mal и клинически проявляющийся обычно после 8-летнего возраста. Симптоматика болезни заключается в утренних миоклонических подергиваниях, генерализованных тоникоклонических судорогах сразу после пробуждения и т.д.

Описать все разновидности судорожных реакций у детей данной возрастной группы не представляется возможным ввиду их многочисленности, мультифакториальности и разнообразия клинических проявлений.

Основные виды пароксизмальных нарушений неэпилептического генеза в детском возрасте

К ним относятся, например, психогенные судороги, синкопы, мигрень, апноэ, нарушения сна, тики, приступы вздрагивания ("shuddering"), гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушения сердечной проводимости и др.

Именно о перечисленных выше состояниях следует помнить при проведении дифференциального диагноза между эпилептическими и неэпилептическими пароксизмальными состояниями у детей старше 3-летнего возраста. Например, психогенные судороги редко отмечаются у детей до наступления 6-летнего возраста.

В целом, при обследовании ребенка с судорожным синдромом можно рекомендовать попытаться разрешить в первую очередь следующие важнейшие вопросы:

1. Являются ли наблюдаемые приступы судорогами?

2. Если да, то какими судорогами они являются?

3. Каков риск возникновения их рецидива (эпилепсии)?

4. При наличии такового к какому эпилептическому синдрому следует отнести наблюдаемые припадки?

5. Если приступы имеют отношение к симптоматической эпилепсии, то какова их этиология?

Лишь подобный подход позволяет своевременно и правильно устанавливать причину наличествующей судорожной активности у детей различного возраста, основываясь на объективных клинических, лабораторных и инструментальных (ЭЭГ, КТ, МРТ и др.) методах исследований.

Вполне естественно, что при описании особенностей судорожных синдромов у детей 4 выделенных нами возрастных периодов (неонатальный, грудничковый, ранний, а также старше 3-летнего возраста) нами допущен ряд условностей, поскольку пароксизмальные состояния, характерные для детей школьного возраста, в ряде случаев могут отмечаться у пациентов в возрасте до 3 лет, и наоборот.

Известно, что в большинстве случаев судорожные эпизоды у детей являются изолированными (единичными) и не требуют дальнейшего лечения. Рецидивирующие судороги, наиболее часто относящиеся к различным видам эпилепсий, требуют тщательно подобранной и длительной терапии антиконвульсантами под наблюдением детского невролога.

Владимир СТУДЕНИКИН, профессор.

Владимир ШЕЛКОВСКИЙ, кандидат медицинских наук.

Светлана БАЛКАНСКАЯ, кандидат медицинских наук.

НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.

Судороги (внезапное и непроизвольное сокращение мышц) у новорожденных, по различным данным встречаются с частотой от 1,5 до 14 случаев на 1000 детей, а у недоношенных, находящихся в современном блоке интенсивной терапии, их частота доходит до 25%.

Основные причины судорог у новорожденных:
1. Гипоксически-травматическое поражение мозга (без или с кровоизлиянием в мозг и - или его оболочки, тромбозом корковых вен, отеком мозга).

2. Метаболические нарушения
- гипогликемия
- гипокальциемия
- гипо или гипернатриемия
- гипераммониемия
- амниоацидопатия
- пиридоксилзависимость
- гипербилирубинемия с ядерной желтухой

3. Инфекции
- менингиты
-менингоэнцефалиты

4. Врожденные аномалии (дизгинезии мозга)

5. Синдром абстиненции (дети матерей-наркоманок или алкоголиков)

6. Лекарственные отравления

7. Семейные судороги (наследственные синдромы с умственной отсталостью, доброкачественная семейная эпилепсия)

В 50 % случаев судороги у новорожденных возникают в первые сутки жизни, в 75 % случаев до 3 дня. В первые 48 часов жизни самые частые причины судорог асфиксия и родовая травма, гипогликемия.

На 3-5 сутки - нарушения метаболизма (неосложненная первичная гипокальциемия), в период старше 5 суток наибольшее значение в развитии судорог имеют инфекционные и генетические факторы.

Клиника:
Выделяют следующие варианты судорог у новорожденных:
1. минимальные, трудноуловимые
2. тонические - генерализованные, очаговые
3. клонические - очаговые (фокальные), многоочаговые (мультифокальные)
4. миоклонические

Трудности в диагностике вызывают минимальные судороги или судорожные эквиваленты. Это судороги с минимальными периферическими проявлениями и судороги в виде отклонений от обычного поведения. Проявляются в виде фиксации взора, девиации глаз (иногда с нистагмом), подергиваниями, движениями губ, языка (сосания, причмокивания, жевания), тоническим напряжением конечностей, педалирующими, плавающими, кругообразными движениями конечностей, приступами апноэ и неэмоционального крика.

Необходимый объем лабораторного обследования:
(помимо тщательного анализа характера родов, клинической картины)

1. Клинический анализ крови
2. Определение уровня глюкозы, кальция (Ca), магния (Mg), натрия (Na), хлора (Cl), в крови, а также азота мочевины, креатинина, билирубина, КЩС.
3. Люмбальная пункция
4. Нейросонография
5. Электроэнцефалография (ЭЭГ)
6. При стойком судорожном синдроме компьютерная томография

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Лечение ребенка с судорогами должно быть этиопатогенетическим. На период обследования назначаются следующие лекарственные вещества:
- седуксен (диазепам, реланиум), 0,5 % в/в или в/м 0,04 мл /кг, доза может быть увеличена до 0,1 мл/ кг 0,5 % р-ра. При отсутствии эффекта инъекцию можно повторить через 30 минут.
- натрия оксибутират (ГОМК) в/в медленно (2мл/мин),- 20% р-р в дозе 0,5 - 0,75 мл /кг (100-150 мг/кг), предварительно развести в 10% растворе глюкозы в соотношении 1:1.
Реже препараты вводят внутримышечно.
- дроперидол в/в или в/м 0,25 % р-р 0,04 - 0,08 мл/кг (особенно хорош для детей с лихорадкой и нарушениями периферического кровообращения)
- фенобарбитал 20 мг/кг в/в в течение 15 мин.- нагрузочная доза, затем поддерживающая доза per os 4-5 мг/кг - сутки (при наличии раствора для парентерального введения)
- для повышения эффективности фенобарбитала назначают дифенин 5-10 мг/кг - сутки в 1-2 приема per os .

При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция:
1. Гипокальциемия (уровень общего кальция < 1,9 ммоль/л, ионизированного < 0,9 ммоль/л; на ЭКГ - удлинение интервала QТ): в/в струйно 10% р-р кальция глюконата из расчета 1 мл/кг медленно (1мл/мин). При отсутствии эффекта инъекцию повторяют через 20-30 минут.

2. Гипомагниемия (часто сочетается с гипокальциемией). Критический уровень магния -0,5 ммоль/л. Показан 25 % раствор магния сульфата в/м в дозе 0,4 мл/кг (помимо гипомагниемии препарат показан при судорогах, обусловленных отеком головного мозга, внутричерепной гипертензией). Для в/в введения 25 % р-р магния сульфата разводят до 1 % концентрации 10 % глюкозой и вводят медленно (1 мл/мин) 6-10 мл 1 % раствора. Осложнения от в/в введения - угнетение дыхания, брадикардия.

3. Гипогликемия
Диагноз устанавливают при уровне глюкозы в крови доношенного ребенка менее 2,2 ммоль/л. Клиническими проявлениями гипогликемии являются бледность, потливость, слабый крик, апатия, отказ от кормления, вялость (в начале, наоборот, могут отмечаться раздражительность, тремор, спонтанный рефлекс Моро), падение тонуса глазных яблок, общая мышечная гипотония, рвота, приступы одышки, цианоза, брадикардии, остановка дыхания и сердца, гипотермия, судороги.
Для снятия судорожного синдрома вводят внутривенно: в/в 10% р-р глюкозы 2 мл/кг в течение 1 минуты, затем 1 мл/мин, затем переходят на в/в капельную инфузию 10% раствора глюкозы со скоростью 5 мл/кг в час.

4. Пиридоксин-зависимые судороги: в/в или в/м 50-100 мг витамина В6, т.е. 1-2 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида.

При нарушениях метаболизма глюкозы
при злоупотреблении химических веществ
при синдроме отмены алкоголя
при употреблении алкоголя
при злоупотреблении психотропнами препаратами
фебрильные судороги
в неонатальном периоде
в пожилом возрасте

Актуальность . Эта тема актуальна в первую очередь потому, что ОССП встречаются часто (так же часто, как и эпилепсия). Врачи разных специальностей сталкиваются с такими пациентами, и не всегда понятно, какой специалист несёт ответственность за пациента. Правильность лечения зависит от своевременного определения патологии, лежащей в основе судорог. Смертность среди пациентов с ОССП выше в 3 - 10 раз, чем среди пациентов с неспровоцированными судорожными приступами. ОССП чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Новорожденные, дети до 1 года и пожилые люди подвержены провоцированным приступам наиболее часто.

Дефиниция . ОССП являются эпизодами, возникающими в тесной временной взаимосвязи с острыми повреждениями ЦНС, которые могут иметь метаболический, токсический, структурный, инфекционный или воспалительный характер. Временной период обычно определяется как первая неделя после острого патологического состояния, но может быть короче или длительнее. Такие судорожные приступы также называются реактивными или спровоцированными, или индуцированными, или ситуационно обусловленными судорожными приступами. Для проведения эпидемиологических исследований обязательно точное определение, поэтому Международная противоэпилептическая лига рекомендует использовать термин – острые симптоматические судорожные приступы. Хотя ОССП являются фактором риска по развитию эпилепсии, они не являются эпилепсией , т.к. эпилепсию определяет неспровоцированные повторяющиеся приступы, при ОССП непосредственная причина этих судорожных приступов может быть четко определена: имеется близкая связь с причиной по времени и четкая биологическая связь, т.е. острое нарушение целостности мозга или метаболического гомеостаза. ОССП не обязательно характеризуются повторяемостью.

Этиология . Самыми частыми причинами ОССП являются: цереброваскулярные болезни, черепно-мозговая травма, инфекции, синдром отмены лекарств и алкоголя, метаболические расстройства, лихорадка у детей раннего возраста.

. Судорожные приступы при нарушениях метаболизма глюкозы . Судороги чаще наблюдаются при острой гипогликемии у пациентов, получающих лечение сахаро-снижающими средствами. Парциальные судорожные приступы в ночные или ранние утренние часы могут наблюдаться при инсулиноме. Гипогликемия является частой причиной судорог у новорожденных. Гиперосмолярная кома с судорожными при- ступами может быть проявлением некетотической гипергликемии. Диабетический кетоацидоз не провоцирует судорожных приступов, по-видимому, из-за антиковульсивного эффекта кетоза (на этом эффекте основан принцип лечения кетогенной диетой) [ к содержанию].

. Судорожные приступы при злоупотреблении химических веществ . Механизмы судорожных приступов при злоупотреблении химических веществ могут быть прямые (например, интоксикация, синдром отмены) и непрямые – такие как инфекция ЦНС, ЧМТ, метаболические расстройства (гипонатриемия, гипокальциемия, гипогликемия, почечная недостаточность) и др. [

ВРЕДНЫЕ ВИТАМИНЫ

Здравствуйте, ищущие баланс! Меня зовут Изабелла Воскресенская, я врач нейрофизиолог, невропатолог, реабилитолог.

Из предыдущих выпусков Вам, конечно, стало понятна жизненная необходимость иметь в рационе питания всей семьи достаточный доступ к витаминам.

Достаточный не значит избыточный! Вам должно быть понятно,

что если недостаток в еде нескольких миллиграмм важных веществ

ведет к смертельным болезням, то эти вещества настолько сильны,

что их переизбыток может оказаться не менее опасным, чем недостаток

Как говорил Парацельс: «Не говорите мне о яде, говорите мне о дозе!»

Поэтому хочу Вас предостеречь. В-6, регулирует передачу импульса в Нервной системе. Его недостаток вызывает судороги, но вот чего я почему-то не нашла в интернете:

Если женщина во время беременности, например, принимает

избыточные дозы этого витамина, то у ребенка формируется зависимость к этому витамину, он еще в утробе привыкает

к этим гигантским дозам, его сложный биохимический, только формирующийся, аппарат ломается

И он рождается с синдромом пиридоксин зависимых судорог,

если останется жив, то будет умственно отсталым инвалидом.

Я писала на эту тему более 20 лет назад дипломную работу.

Но сегодня, как будто кто-то нарочно изъял эту информацию из доступа.

Я была беременна вторым сыном, когда добрая врач-гинеколог,

увидев проблемный акушерский анамнез, решила «помочь» сохранить ребенка. Назначила эндоназально (в нос), электрофорез с витамином В6.

Я задала ей вопрос о пиридоксинзависмых судорогах новорожденных. Она знала!

Можете не ходить, но назначить то я должна!

Плохо иметь дело с неврологами! Слишком много знают!

Сегодня пиридоксин зависимые судороги приписывают исключительно генетическим отклонениям, и помалкивают о заболевании, вызванном действиями врачей!

Сударыни! Применять аптечные витамины или витамины в биодобавках нет смысла и даже опасно, если нет клинических проявлений недостаточности того или иного витамина, в норме эти вещества должны поступать к нам с пищей.

Если проявлений недостатка витаминов нет, то значит, количество поступающих витаминов с едой достаточно!

Еще один признак, на который мне постоянно указывают беременные:

как только начинают пить специальные витамины для беременных,

самочувствие ухудшается, появляется тошнота, которой не было раньше, понос, вялость, могут быть покраснения кожи – это признаки отравления витаминами!

В основном излишек водорастворимых витаминов выводится с мочой

и большой угрозы здоровью не доставляет, исключая разве пиридоксин во время беременности, но может мы еще чего-то не знаем.

А вот передозировка жирорастворимых витаминов опаснее! Они имеют свойство накапливаться в жировой ткани, и плохо выводятся из организма, следовательно и лечить такое осложнение проблемно.

Витамин Д при передозировке вызывает снижение содержания кальция в костях и отложение камней в почках и сосудах, кардиосклероз, снижение умственной активности - то есть это признаки старения! У детей до трехлетнего возраста!

Нас еще в мед училище старые педиатры учили, что лучше иметь легкий рахит, чем легкий гипервитаминоз Д!

Так что не надо действовать по принципу: «Заставь дурака Богу молиться – он себе лоб расшибет»!

Еще хочу обратить Ваше внимание на популярный препарат

Кальций Д3-Никомед – выкиньте немедленно у кого есть! Вместо костей, кальций под воздействием этого препарата откладывается

в суставах и в почках.

Случай из практики:

Еду на машине, на пять км ни одного городского транспорта, а впереди парень на костылях ковыляет. Решила подвести, разговорились. Спрашиваю, что с ногой?

Отвечает: «Сломал бедро, на лыжах. Хирург посоветовал пить кальций Д3 никомед, чтобы перелом быстрее срастался. Пока нога в гипсе была, сросся не только перелом, но тазобедренный сустав и колено. Теперь жду операцию по пластике суставов».

Я этот препарат вообще никому не советую, а беременным и спортсменам он вообще противопоказан! Помните об этом.

Все хорошо в меру и Сила в балансе!

«Отзыв на мой вебинар про витамины:

Честно говоря, я в легком шоке была после вебинара и долго не могла прийти в себя от такой массы положительной информации, что дала нам Изабелла Леонтьевна.

Перед вебинаром думала, что все знаю о витаминах, но не тут -то было))))). На вебинаре было дано много информации о водорастворимых и жирорастворимых витаминах, немало было сказано о «макро» и «микроэлементах».

Даже был дан рецепт про морскую капусточку))). Я безумно рада, что присутствовала на этом вебинаре и много полезного узнала для себя на раннем сроке беременности.

Прямо на вебинаре, без проблем выявила, что у меня не хватка витамина С и как его восполнить. (сразу после вебинара начала пить аскорбинку с апельсиновым соком и мое состояние заметно улучшилось). Короче говоря, если в вашем организме есть дефицит какого-либо витамина, можно самому определить по некоторым признакам и это здорово! Мой муж тоже для себя открыл много нового и интересного.

Честно говоря, не знала, что с жирорастворимыми витаминами нужно быть предельно осторожными, так как при передозировке может быть даже летальный исход! Я считаю, что это довольно таки ценная информация для всех нас!

Много говорилось о том, в каких продуктах, какие содержаться витамины и т.д. На самом деле, что бы до конца во всем разобраться, нужно еще раз просмотреть или прослушать этот вебинар.

По-больше бы таких вебинаров, Изабелла Леонтьевна))))

Безумно благодарна вам за такую информацию! Алена Мацюрская».

ПС. В питании участвуют не только витамины! Если витамины - катализаторы (ускорители) биохимических реакций, то должно быть еще и то, что они ускоряют: белки, жиры и углеводы.

Еще во всех, без исключения, химических реакций организма

участвуют минералы и их роль не менее значительна!

На вебинарах по питанию я не давала кулинарных рецептов,

я просто рассказывала, из чего строится организм и как «обедает» живая клетка. Опираясь на эти знания, участницы сами разработали принципы питания для своих семей и свои рецепты, практически не меняя своих пищевых пристрастий.

Ваша Изабелла Воскресенская.

Пишите Ваши отзывы и предложения сюда: [email protected]

Частота . Примерная встречаемость клинически видимых судорог:

• 0,7-2,7/1000 новорожденных.
• 57,2-132/1000 новорожденных с массой < 1500 г.
• 90 % этих случаев - в первые 2 суток жизни.

Причины и факторы риска церебральных судорог у новорожденных детей

Ишемия, гипоксия, шок.

Внутричерепное кровоизлияние.

Инфекции, менингит, сепсис, врожденные инфекции.

Инфаркт мозга.

Нарушения обмена веществ:

• Исключить гипогликемию, гипокальциемию, гипомагниемию, гипер- или гипонатриемию.
• Нарушения обмена аминокислот, пероксисомальные нарушения.
• Острые неврологические нарушения (судороги, нарушение сознания, рвота, мышечная гипотония и парезы).

Семейные неонатальные судороги.

Синдром отмены наркотиков.

Передозировка теофиллина.

Сахарный диабет у матери.

Внимание : этиология более 25 % случаев судорог остается неясной. Примерно 30 % случаев судорог доношенных новорожденных и 50 % судорог недоношенных вызваны перинатальными осложнениями.

Классификация, симптомы и признаки церебральных судорог у новорожденных детей

Субтильные судороги: наиболее частая форма судорог у недоношенных.

• Сохраняющееся открытие глаз с фиксированным положением глазных яблок (у недоношенных) или тоническое горизонтальное отклонение глазных яблок (у доношенных), нистагм, дрожание или трепетание век.
• Сосание, причмокивание, слюнотечение, гримасничанье, икота.
• «Плавание», «педалирование», «гребля».
• Изменение цвета кожи, кровяного давления, частоты сердечных сокращений и ритма дыхания, внезапное ухудшение дыхания, в том числе при аппаратном дыхании.

Клинические судороги: медленные (1-3 в секунду) ритмичные подергивания отдельных (фокальные) или множественных групп мышц, которые не вызываются и не подавляются внешними раздражителями.

Тонические судороги: длительные сокращения групп мышц шеи, туловища или конечностей, фокальные или генерализованные

Миоклонические судороги: быстрые кратковременные сокращения сгибателей. Встречаются фокальные, мультифокальные и генерализованные.

Внимание : Каждое внезапное изменение клинического состояния может быть приступом судорог, особенно если они повторяются.

Дифференциальный диагноз и диагностика церебральных судорог у новорожденных детей

Доброкачественный неонатальный миоклон; во сне не является приступом судорог! Характерны короткие миоклонусы прежде всего в фазу засыпания, которые можно прервать.

Анамнез со стороны матери (напр., наркотики, пищевые продукты).

История родов (асфиксия, травма, интоксикация вследствие применения местных анестетиков у матери).

Тщательное клинические обследование.

Лабораторные показатели:

• Натрий, калий, кальций, магний, хлор, фосфат.
• Глюкоза, газы крови, С-реактивный белок.
• Гематокрит, тромбоциты, билирубин сыворотки крови.
• Мочевина, креатинин, коагулограмма, аммоний, печеночные ферменты.
• Общий анализ мочи.
• Скрининг на TORCH (токсоплазма, краснуха, ЦМВ, герпес), лучше ПЦР.
• Аминокислоты в крови и моче, пируват, лактат, пиридоксаль-5-фосфат и т.д.
• Витамин В 12 у более старших грудных детей и при исключительно вегетарианском характере питания кормящей матери.
• Посевы крови.
• При неясной этиологии судорог и подозрении на нарушения обмена веществ.
• Скрининг на наркотики при злоупотреблении матерью.

Люмбальная пункция (цитоз, белок, глюкоза, бактериология и вирусология).

ЭКГ: удлинение QT (гипокальциемия, реже при гипокалиемии).

Краниальное УЗИ.

Офтальмологическое обследование

ЭЭГ: по возможности, исходная, контроль лечения, при выписке:

• Стандартная ЭЭГ - для исключения эпилептиформной активности.
• Амплитудно-интегрированная ЭЭГ - для долговременного мониторинга в отделении реанимации. Фокальные низкоамплитудные и очень короткие эпизоды активности могут остаться нераспознанными.

Возможно КТ, МРТ (субдуральное/эпидуральное кровоизлияние, мальформация, тромбоз венозного синуса).

Лечение церебральных судорог у новорожденных детей

Обеспечение адекватного дыхания, возможно респираторная поддержка/ИВЛ, оксигенотерапия.

Мониторинг ЭКГ, контроль АД.

Венозный доступ.

Особенно при повторяющихся и длительных судорогах - обеспечение достаточного поступления глюкозы.

Антибактериальная/противовирусная терапия при подозрении на менингоэнцефалит.

Напряженная гидроцефалия: облегчение путем пункции или наложения шунта.

При подозрении на СНС АДГ: Подумать об ограничении приема жидкости (70 % от нормы).

Опасайтесь гипонатриемии разведения.

Опасайтесь снижения перфузионного давления вследствие гиповолемии.

При гипогликемии:

• 0,5 г/кг глюкозы.
• Затем длительная инфузия глюкозы 8(-16) мг/кг/мин.

При гипокальциемии: 0,5 ммоль/кг= 2,2 мл/кг 10 % кальция глюконата в течение 10 мин в/венно.

При гипомагниемии: 0,3 ммоль/кг= 1 мл/кг 10 % магния аспартата (например, 10 % магнезиокард) в/венно медленно.

Прежде всего у зрелых новорожденных - пиридоксин 100 мг в/в.

Противосудорожные препараты

Главный вопрос «приводят ли судороги к дополнительному повреждению мозга» до сих пор окончательно не решен.

Lombroso/Freeman: нет никакого дополнительного повреждения, никаких нарушений витальных параметров.

Volpe/Gluckman: повторные неонатальные судороги приводят к повреждению мозга. Поэтому немедленное лечение всех клинических приступов судорог.

Исследование влияния судорог на животных:

• Повышенная склонность к судорогам в дальнейшей жизни.
• Структурные изменения лимбической системы.
• Ограниченная способность к обучению и узнаванию.

У детей во время судорог отмечается повышенный мозговой кровоток после судорог ухудшается неврологический исход.

Чрезвычайно вариабельная индивидуальная фармакокинетика.

Предпочтительнее частое применение в связи с меньшими колебаниями концентрации в крови и меньшим риском токсичности.

Цель противосудорожной терапии - прерывание клинически проявляющихся судорог, а не каждой судорожной активности.

Современные кохрейновские обзоры указывают на малую доказательную базу применения всех противосудорожных препаратов у новорожденных. Предлагается следующий подход:

Первичное лечение судорог:

Фенобарбитал (люминал):

• Период полувыведения зависит от длительности лечения: 2 недели - 103 ч, 3 недели - 65 ч, 4 недели - 45 ч.
• Побочные эффекты: гипотония, апноэ.
• 50-70 % судорог поддаются лечению фенобарбиталом.

Фенитоин (фенгидан):

• Начальная доза 5-10 мг/кг в течение 10-15 минут в/венно медленно или в виде короткой инфузии.
• Повторять через 5-10 минут.
• Доза поддержания 3-5 мг/кг в сутки внутривенно или позже внутрь в два приема.
• Период полувыведения варьирует (недоношенные 75±65 ч, доношенные 21±11 ч), поэтому необходим контроль концентрации в крови.
• Побочные эффекты: АВ блокада, брадикардия, гипотензия, мониторирование ЭКГ! Лечение - атропин 20 мкг/кг в/венно. Склонность к кровоточивости (витамин К), дефицит витамина D, рвота.

Внимание: до и после введения препарата катетер нужно промыть 0,9 % NaCl. При продолжительной инфузии использовать отдельный доступ! Максимальная скорость инфузии 1 мг/кг/мин.

Осторожно: Паравазальное введение приводит к тяжелым тканевым некрозам!

При сохраняющихся судорогах: устранение дефицита пиридоксина, пиридоксаль-5-фосфата или фолиновой зависимости.

Пиридоксин при витамин-В 6 -зависимых судорогах:

Начальная доза 100 мг в/венно болюсно, при отсутствии ответа возможно дальнейшее введение в/венно каждые 5-10 мин. по 100 мг до максимальной общей дозы 500 мг.

Пиридоксин нужно вводить новорожденным при всех неясных или сохраняющихся судорогах.

Люмбальная пункция по возможности до введения пиридоксина.

При ответе на витамин В 6 определение глютамата, ГАМК и пиридоксаль-5-фосфата в заранее набранной порции ликвора (соблюдать правила набора). Дополнительно определить пиридоксаль-5-фосфат в эритроцитах.

Поддерживающая доза: возмещение витамина В 6 15-30 мг/кг в сутки внутрь до получения эффекта или в течение нескольких недель до верификации отсутствия терапевтического эффекта.

При ответе на витамин В 6 отменить другие противосудорожные препараты.

При отсутствии эффекта:

Пиридоксапь-5-фосфат (n-5-ф) при пиридоксальфосфат-зависимых судорогах. При этом недавно описанном состоянии судороги при введении витамина В 6 не купируются. Ведущими симптомами могут быть: лактатацидоз. признаки асфиксии в родах, повышенный глицин и треонин. Начальная доза: пиридоксаль-5-фосфат 30 мг/кг в сутки за три введения, эффект проявляется в течение 3-7 дней. Доза для длительной терапии: 30-50 мг/кг в сутки в 3-5 приемов. При отсутствии эффекта:

Фолиновая кислота. Доза 3-5 мг/кг в/венно (разовая доза) в течение 3 суток. Иногда используется в сочетании с n-5-ф. При эффективности требуется пожизненный прием внутрь.

Осторожно : после в/в введения пиридоксина возможно апноэ!

Если витамин В 6 , его метаболиты и фолиновая кислота неэффективны действительно ли достигнут максимальный терапевтический уровень в крови фенобарбитала или фенитоина (проверить концентрацию)?

Фенобарбитал и фенитоин признаны препаратами первой и второй линии. Может помочь добавление пиридоксина, n-5-ф и фолиновой кислоты, несмотря на редкость зависимых от них судорог. Нет единого мнения, какие противосудорожные препараты и в каком порядке использовать далее при сохраняющихся судорогах. Возможно применение следующих препаратов:

Клоназепам (ривотрил).

• Период полувыведения: 20-43 ч.
• Терапевтический уровень в сыворотке крови: 20-40(-60) мкг/мл, однако связь концентрации с эффектом достоверно не подтверждена.
• Побочные эффекты: усиление саливации, раствор для инъекции содержит алкоголь.

Лоразепам (тавор):

• Начальная доза и доза поддержания 0,05 мг/кг в течение 2-5 минут в/венно, можно повторить.
• Действует длительнее диазепама и не кумулирует, меньше угнетает дыхание.
• Побочные действия: миоклонус и стереотипный образец движений (описан у отдельных недоношенных).

Диазепам (диаземульс).

• Диазепам применяется все реже, поскольку не имеет преимуществ перед фенобарбиталом: противосудорожное действие короткое, а период полувыведения длительный.

Опасайтесь угнетения дыхания!

Внешние: валиум использовать нельзя, поскольку он содержит бензоат натрия, который вытесняет билирубин из связи с альбумином!

Мидазолам (дормикум).

• Начальная доза 0,1-0,15 мг/кг в течение 10 минут в/ венно, можно повторять.
• - Доза поддержания 0,1(-0,4) мг/кг/сут.

Осторожно : Побочный эффект: может спровоцировать судороги (чаще у недоношенных, особенно при быстром введении). Поэтому вводится медленно под тщательным наблюдением.

Лидокаин:

• Используется только при рефрактерных к другому лечению судорогах.

Хотя новые противосудорожные препараты (леветирацетам или топирамат) уже использовались у доношенных и у недоношенных, малый опыт применения пока не позволяет дать общих рекомендаций

Длительность лечения

Индивидуальная, поскольку нет доказанных данных о необходимой длительности лечения.

По возможности недолго; в зависимости от этиологии, находок на ЭЭГ и данных наблюдения.

При судорогах у недоношенных в первые сутки жизни и при неясной этиологии отменять препараты можно быстро, в течение нескольких дней после судорог.

Прогноз

Зависит от этиологии, в меньшей степени от степени незрелости ребенка. Дети с эффектом от одного препарата обычно имеют меньше проблем и лучший прогноз по сравнению с детьми, требующими несколько препаратов.

Даже опытные врачи не должны давать прогноз.

Внимание : Хорошо подготовьтесь к разговору с родителями, привлекайте опытных коллег! Важно сообщить правдивую информацию, опираясь на проверенные факты.