Осложненный послеоперационный период

Послеоперационный период после удаления матки – это важный этап лечения женщины, который чреват рядом осложнений, а потому требует внимательного и профессионального подхода.

Естественно, что когда проводится операция по удалению матки, последствия зависят от типа операции и многих факторов. О том, как проводится удаление матки, видео можно посмотреть на официальных сайтах специализированных клиник. В целом, когда проводится качественное удаление матки, последствия, отзывы не дают оснований сомневаться в положительном результате. Даже если в хорошей клинике осуществляется сложнейшее удаление матки при миоме, последствия, отзывы позволяют делать весьма оптимистичный прогноз.

Сущность возникающей проблемы

Хирургическая операция по удалению матки или гистерэктомия считается достаточно отработанным и распространенным методом оперативного лечения при некоторых серьезных патологиях, грозящих серьезными проблемами для женского здоровья. Статистика мировой медицины утверждает, что почти 1/3 всех женщин после 40-летнего возраста вынуждена проходить через такую процедуру.

Любое хирургическое вмешательство обуславливает травмы разной степени тяжести, связанные с повреждением различных сосудов и тканей. После операции по удалению матки также остаются характерные повреждения, а для полного восстановления тканей нужно определенное время. Продолжительность и схема реабилитационных мероприятий зависит от индивидуальных особенностей женского организма, тяжести болезни, типа операции и степени хирургического вмешательства, отягчающих обстоятельств и послеоперационных осложнений.

Для того чтобы было осуществлено удаление матки, какие необходимы показания? Выделяются следующие причины:

• обильные и продолжительные маточные кровотечения;
• узлы миаматозного характера;
• метроэндометрит, не поддающийся терапии;
• онкологические заболевания;
• эндометриоз;
• выпадение матки.

В зависимости от степени тяжести патологии могут производиться следующие типы операций:

• удаление только маточного тела (субтотальная ампутация);
• удаление матки и маточной шейки (тотальная эстирпация);
• удаление матки с придатками и ближайшими лимфатическими узлами (радикальная пангистерэктомия).

Степень травматизации зависит не только от типа операции, но и способа её осуществления. Наиболее радикальным считается абдоминальная технология, связанная с открытием доступа путем разрезания стенки брюшины. Другой вариант – вагинальный способ при проведении разреза во влагалище. Наименее опасный способ – удаление матки лапароскопическим методом, когда используется специальный лапароскоп, позволяющий делать минимальный надрез. Когда производится лапароскопическое удаление матки, последствия менее опасны.

Общие принципы послеоперационной реабилитации

Восстановительный послеоперационный период включает весь временной промежуток от хирургического воздействия до полного восстановления работоспособности, включая секс после удаления матки. Как и при любом оперативном лечении, полная послеоперационная реабилитация подразделяется на 2 этапа: ранняя и поздняя стадия.

Ранний этап восстановления проводится в стационарных условиях под наблюдением врача. Продолжительность этой стадии зависит от того, какие последствия после удаления матки произошли после хирургического вмешательства.

В среднем, при удачно проведенной операции абдоминального типа ранний период составляет порядка 9-12 суток, после чего снимаются швы и пациент выписывается из стационара. Лапароскопическое воздействие сокращает время ранней реабилитации до 3,5-4 суток. Основные задачи раннего этапа: устранение кровотечений, болевого синдрома и других симптомов, исключение инфицирования пораженного участка и нарушения функций внутренних органов, обеспечение первичного рубцевания тканей.

Поздняя стадия реабилитации проводится в домашних условиях по назначению и при консультации врача. В случае оперативного воздействия без осложнений, этот этап в среднем длится 28-32 дня, а при сложной операции продлевается до 42-46 суток. На этой стадии обеспечивается полное восстановление тканей, улучшение общего состояния и укрепление иммунитета, нормализация психологического состояние, полное восстановление работоспособности.

Какие меры принимаются сразу после операции

В течение первых 24 ч после удаления матки нужно принять все меры по исключению появления осложнений, потери крови от внутренних кровотечений, возникновения воспалительных процессов, проникновения инфекций и устранения болезненных симптомов. Этот период является самым важным на раннем этапе реабилитации.

Основные мероприятие включают следующие воздействия:

1. Обезболивание. После операции женщина ощущает естественные боли в области низа живота, внутри. Для обезболивания применяются сильнодействующие препараты.
2. Активизация функций органов. Принимаются меры по нормализации кровообращения и стимулирования кишечника. При необходимости путем инъекции вводится Прозерпин для активизации кишечных функций.
3. Обеспечение диеты. Важно восстановить нормальную перистальтику кишечника. В меню преобладают бульоны, протертые продукты, напитки. Если в конце первых суток происходит самостоятельная дефекация, то мероприятия проведены правильно.

Медикаментозная терапия сразу после операции включает следующее:

• антибиотики для исключения инфицирования (курс – 5-8 дней);
• антикоагулянты для исключения тромбов в кровеносных сосудах (вводятся в течение 2-3 дней);
• инфузионное влияние путем внутривенных капельниц для нормализации кровообращения и восстановления кровяного объема.

Основные проблемы при ранней реабилитации

На первом этапе реабилитации после удаления матки могут возникнуть следующие осложнения:

1. Воспаление участка рассечения тканей. Такое явление, при его возникновении, характеризуется такими признаками, как краснота, отек, гнойный экссудат. Возможно расхождение шва.
2. Нарушение процесса мочевыделения. Основные проявления: болевой синдром и резь при мочеиспускании. Осложнение возникает, как правило, при повреждении слизистой оболочки мочевыводящего канала во время операции.
3. Внутренние и внешние кровотечения. Интенсивность их зависит от правильности выполнения гемостаза при оперировании. Внешние кровяные выделения могут иметь алый или темно-красный, коричневый оттенок, возможен выход кровяных сгустков.
4. Тромбоэмболия легочной артерии. Одно из очень опасных осложнений, способных вызвать тромб в артерии или её ответвлениях. Развитие патологии может привести к пневмонии и гипертензии легочного типа.
5. Перитонит. При нарушениях в процессе оперативного воздействия возможны повреждения, способные вызвать воспалительную реакцию в брюшине. Опасность перитонита заключается в быстром распространении на другие внутренние органы и развитии сепсиса.
6. Гематомы. В области рубцевания поврежденных тканей часто возникают гематомы, связанные с поражением мелких кровеносных сосудов.
7. Болевой синдром. Часто становится результатом спаечного процесса. При таких болях вводятся средства ферментного характера: Трипсин, Химотрипсин, Лонгидаза, Лидаза, Ронидаза.
8. Образование свищей. Такая проблема возникает при некачественных швах и присоединении инфекции. Часто приходится осуществлять дополнительную операцию по удалению свищей.

Важным ранним послеоперационным мероприятием является исключение инфицирования в течение первых 1-3 суток. На проникновение инфекции указывает повышение температуры до 38,5 0 С. Для устранения риска развития инфекции вводятся антибиотики, проводится антисептическая обработка области шва. Первая смена повязки и обработка раны проводится на следующий день после воздействия. Куриозин обеспечивает антибактериальное воздействие и ускоряет процесс образования рубцовой ткани, поэтому он часто применяется для обработки швов.

Борьба с перитонитом

При проведении тотальных и радикальных операций, особенно при экстренной необходимости, возникает высокая вероятность развития перитонита. Такая патология выражается такими явными симптомами:

• резкое ухудшение общего самочувствия;
• повышение температуры до 40,5 0 С;
• интенсивная боль;
• раздражение брюшины.

В качестве лечения проводится активное введение антибиотиков нескольких типов. Вводятся солевые растворы. При низкой эффективности терапии проводится повторная операция по удалению маточной культи, а брюшная полость промывается антисептическими препаратами с установкой дренажной системы.

Что следует проводить при поздней реабилитации

После выписки из клиники женщине нельзя прекращать восстановительные процедуры. Реабилитация на позднем этапе помогает организму полностью восстановиться после хирургического вмешательства. Рекомендуются следующие мероприятия:

1. Ношение бандажа. Поддерживающий корсет помогает ослабленному брюшному прессу в послеоперационный период. При выборе бандажа следует придерживаться условия, что его ширина превышает длину рубца раны на 12-15 мм снизу и сверху.
2. Исключение подъема грузов свыше 2,5 кг и ограничение физических нагрузок. Следует избегать полового контакта в течение 1,5-2 месяцев после операции.
3. Гимнастические упражнения и ЛФК. Рекомендуются упражнения Кегеля для укрепления мышц влагалища и тазового дна с применением специального тренажера, получившего название промежностномера. Серьезные занятия спортом возможны только после 2,5 месяцев после операции.
4. Запрещаются сауны, бани и горячие ванны на весь период поздней реабилитации. Следует значительно ограничить купание в открытых водоемах.
5. Организация правильного питания. Щадящая диета – важный элемент восстановительного этапа. В питании должны применяться меры, предотвращающие запоры и метеоризм. В меню рекомендуется вводить клетчатку и жидкости (овощи, фрукты, грубомолотый хлеб). Следует исключить алкогольные напитки и крепкий кофе. Необходимо увеличить потребление витаминов.

Понятие о послеоперационном периоде. Послеоперационным принято считать период от окончания операции до выписки из хи­рургического отделения и восстановления трудоспособности. В за­висимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургической операции. Боль­шая роль в выхаживании больных в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое от­ношение к больному создают условия для быстрого выздоровления.

Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осу­ществляется под руководством врача-анестезиолога или медицин­ской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложен­ную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят голов­ным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать (рис.29).

Подготовка палаты и постели. В настоящее время после осо­бенно сложных операций под общим обезболиванием больных на 2-4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую палату. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2-3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь на­бор инструментов, аппаратов и медикаментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.
Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыва­нием больного постель согревают грелками.
В послеоперационном периоде больные часто потеют, в связи с чем приходится менять белье. Смену белья производят в определенной последовательности. Вначале осторожно вытяги­вают заднюю часть рубашки и через голову переводят ее на грудь, затем снимают рукава, вначале со здоровой руки, потом с больной. Надевают рубашку в обратной последовательности: вначале на больную руку, потом - на здоровую, затем - через i олову и натягивают на спину, стараясь расправить складки. При загрязнений простыню необходимо менять. Смену простыни производят следующим образом. Больного поворачивают на бок и подвигают к краю кровати. Свободную половину простыни сдвигают к спине больного. На освободившуюся часть матраца застилают чистую простыню, больного переворачивают на спину и кладут на чистую простыню. Грязную простыню убирают, а чи­стую расправляют без образования складок (рис. 30).

С целью предупреждения пролежней, особенно в области крестца, больного можно укладывать на надувной резиновый круг, обернутый простыней. Сверху больного укрывают одеялом. Слишком тепло укутывать его не следует. Около послеоперацион­ных больных устанавливается сестринский пост.
Медицинская сестра должна регистрировать основные функ­циональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости.
Наблюдение и уход за больным. Большая роль отводится ме­дицинской сестре в наблюдении за больным в послеоперацион­ном периоде. Следует учитывать жалобы больного. Необходимо обращать внимание на выражение лица больного (страдальче­ское, спокойное, бодрое и т. д.), цвет кожных покровов (блед­ность, покраснение, синюшность) и их температуру при ощупы­вании. Обязательно измерение температуры тела (пониженная, нормальная, повышенная), регулярно должен проводиться общий осмотр больного. Необходимо внимательно следить за состоянием наиболее важных органов и систем.
Хорошей профилактикой различных осложнений является правильно организованный общий уход за больным.
Сердечно-сосудистая система. О деятельности сер­дечно-сосудистой системы судят по показателям пульса, арте­риального давления, окраске кожных покровов. Замедление и увеличение напряжения пульса (40-50 ударов в минуту) может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие отека и кровоизлияния в мозг, менингита. Учащение и ослабление пульса на фоне падения артериального давления и побледнения кожных покровов (более 100 ударов в минуту) возможны при развитии вторичного шока или кровотечения. Если соответствующая кар­тина возникла внезапно и сопровождается болями в груди и кро­вохарканьем, можно думать о наличии у больного эмболии легоч­ной артерии. При этой патологии больной может погибнуть в течение нескольких секунд.
Профилактикой и лечением вторичного шока является приме­нение противошоковых мероприятий (переливание крови и кро-везамещающих жидкостей, сердечные и сосудистые тонизиру­ющие средства). Ранние активные движения больного, лечебная гимнастика и противосвертывающие препараты крови (гепарин, неодикумарин и т. д.) являются хорошей профилактикой тром­бозов и эмболии.
Органы дыхания. В послеоперационном периоде у боль­ных в большей или меньшей степени независимо от локализации операции происходит уменьшение вентиляции легких (частое и поверхностное дыхание) за счет уменьшения дыхательных экскурсий (боль, вынужденное положение больного), скопление бронхиального содержимого (недостаточное отхождение мокро­ты). Такое состояние может привести к легочной недостаточности и воспалению легких. Профилактикой легочной недостаточности и послеоперационного воспаления легких является раннее актив­ное движение больных, лечебная физкультура, массаж, периоди­ческая ингаляция кислорода, антибиотикотерапия, систематиче­ские отхаркивания, проводимые с помощью медицинской сестры.
Органы пищеварения. Любое оперативное вмешатель­ство отражается на функции органов пищеварения, даже если операция проводилась не на них. Тормозящее воздействие цен­тральной нервной системы, ограничение активности послеопера­ционного больного вызывает определенную дисфункцию органов пищеварения. «Зеркалом» работы органов пищеварения является язык.
Сухость языка свидетельствует о потере организмом жидкости и нарушением водного обмена. Густой, бурый налет на фоне сухого языка и трещин может наблюдаться при патологии в брюшной полости - перитоните различной этиоло­гии, парезе желудочно-кишечного тракта.
При сухости во рту рекомендуется полоскание или протирание ротовой полости подкисленной водой, а при появлении трещин - раствором соды (1 чайная ложка на стакан воды), 2% раствором борной кислоты, перекисью водорода (2 чайные ложки на стакан воды), 0,05-0,1% раствором перманганата калия, смазывание глицерином. На фоне сухости ротовой полости может развиться стоматит (воспаление слизистой оболочки) или паротит (воспа­ление околоушной железы). С целью усиления саливации (слю­ноотделение) в воду добавляют лимонный сок или сок клюквы.
Тошнота и рвота могут быть следствием наркоза, инток­сикации организма, непроходимости кишечника, перитонита. При тошноте и рвоте необходимо выяснить их причину. Первая помощь при рвоте: наклонить голову в сторону, провести через нос тонкий зонд и промыть желудок. Можно применить медика­ментозные средства (атропин, новокаин, аминазин). Необходимо следить, чтобы не наступила аспирация рвотных масс.
Икота возникает при судорожном сокращении диафрагмы вследствие раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. Если раздражение носит рефлекторный характер, могут оказать хороший эффект атропин, димедрол, аминазин, ваго-сим-патическая блокада, промывание желудка.
Метеоризм (вздутие живота). Причинами метеоризма яв­ляются парез кишечника и скопление газа в нем. С целью снятия метеоризма рекомендуется последовательно проводить следующие мероприятия: периодически поднимать больного, вставлять газоотводную трубку в прямую кишку, ставить очистительные или гипертонические клизмы (150-200 мл 5% раствора хлорида натрия), вводить 30-50 мл 10% раствора хлорида калия внутри­венно, 1-2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. В тяжелых случаях пареза показана сифонная клизма. На воронку емкостью 1-2 л надевают резиновую трубку, второй конец которой вводят в прямую кишку. В воронку наливают воду комнатной темпера­туры, воронку поднимают кверху, вода идет в толстую кишку; при опускании воронки вода вместе с каловыми массами и газа­ми выходит в воронку. Для клизмы требуется 10-12 л воды, В ряде случаев прибегают к паранефральной новокаиновой бло­каде (100 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефраль-ную клетчатку). Блокада может быть произведена с двух сторон.
Запор. Хорошей профилактикой запора являются ранние активные движения. Пища должна содержать большое количе­ство клетчатки и обладать послабляющим эффектом (простоква­ша, кефир, фрукты). Можно применять клизмы.
Понос. Причины самые разнообразные: нервнорефлектор-ные, ахилические (снижение кислотности желудочного сока), эн­териты, колиты, перитониты. Лечение поноса - это борьба с ос­новным заболеванием. При ахилическом поносе хороший резуль­тат дает назначение соляной кислоты с пепсином.
Мочевая система. В норме за сутки человек выделяет около 1500 мл мочи. Но в ряде случаев функция почек резко на­рушается (нервнорефлекторно, в связи с интоксикацией и т. д.) вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурия). Иногда же на фоне нормальной работы почек наблюдается за­держка мочеиспускания - ишурия, чаще нервнорефлекторного характера.
При анурии помогают паранефральная новокаиновая блока­да, диатермия области почек, пилокарпин, мочегонные. При упорной анурии и развитии уремии больного переводят на гемо­диализ аппаратом «искусственная почка».
При ишурии, если позволяет состояние, больного можно поса­дить или даже поставить на ноги, поставить грелку на низ живота, усадить или положить больного на нагретое судно, ка­пать воду в таз (рефлекторное воздействие). При безуспешности этих мероприятий по назначению врача производят катетериза­цию мочевого пузыря.
Нервно-психическая система. Состояние психики имеет большое значение в послеоперационном периоде. Каприз­ный, неуравновешенный больной плохо выполняет режим и наз­начения. В связи с этим заживление чаще происходит с ослож­нениями. В послеоперационный период необходимо снять нервно-психическое напряжение, что достигается не только назначением медикаментозной терапии, но и хорошим уходом.
Наблюдение за повязкой. При выходе из наркоза, если у больного развивается двигательное возбуждение, он мо­жет случайно сорвать или сдвинуть повязку, что может привести к кровотечению или инфицированию раны с последующим нагное­нием.
Повязка может пропитаться кровью и при спокойном со­стоянии больного. Во всех этих случаях медицинская сестра должна немедленно уведомить врача. Как правило, такие повяз­ки подлежат замене.
Уход за кожей. При неправильном уходе за кожей часто в местах костных выступов возникают пролежни. Клинически это выражается в покраснении кожи (гиперемия). В дальнейшем этот участок омертвевает, кожа отторгается, появляется гнойное расплавление тканей. Профилактика пролежней: активное пове­дение больного после операции, протирание кожи камфарным спиртом, массаж, применение подкладных кругов. Лечение: об­работка антисептическими растворами, повязки с мазью Вишнев­ского, смазывание 5% раствором перманганата калия. После дезинфекции больному необходимо обмыть промежность. У жен-. Щин подмывание необходимо проводить ежедневно, даже если не было стула.

Ведущие специалисты в области кардиологии

Профессор Терентьев Владимир Петрович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Профессор Багмет Александр Данилович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой поликлинической терапии РостГМУ

Профессор Кастанаян Александр Александрович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой внутренних болезней РостГМУ, Заведующий ревматологическим отделением РостГМУ

Врач высшей квалификационной категории, Врач-кардиолог

Глава 11. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Ведение послеоперационного периода требует от врача опыта и большой изобретательности. Практика показывает, что операцию могут благополучно перенести даже очень тяжело больные. Смерть на операционном столе наступает очень редко. Чаще она наступает в первые 2-3 суток после операции. За это время успевает развернуться один из мно­жества вариантов катастрофических состояний. Они требуют неусыпного внимания врача, знаний в области патологиче­ской физиологии сердца, фармакологического действия раз­личных сердечных, мочегонных, болеутоляющих средств, эндокринных препаратов, антибиотиков, салицилатов и дру­гих лекарственных веществ, а также показаний и противо­показаний к внутривенному или внутриартериальному вли­ванию крови и ее заменителей и карбоксигенотерапии. После­операционному периоду будут посвящены специальные монографии. Мы остановимся кратко лишь на некоторых во­просах.

Послеоперационный период. После операции больного помещают в специальную от­дельную палату, приспособленную для проведения оксигенотерапии.

Смысл кислородной терапии заключается в том, что после операции резко повышается потребность в кислороде. По Ви­не и Боше (Binet и Bochet, 1955), потребление кислорода после длительного наркоза в течение первых 8-10 часов доходит до 1200 см 3 в минуту (вместо 360-400 см 3 в норме), так как происходит накопление молочной кислоты и разви­вается ацидотическое состояние.

В Институте имени А. В. Вишневского (Н. Г. Гатауллин) у больных с незначительными застойными явлениями в лег­ких кислородотерапия применяется в течение первых 2 дней. Первые 2-3 часа после операции кислород дают непрерывно, пока больной не проснется, в дальнейшем - циклами по 40-60 минут с перерывами, продолжающимися 20-30 ми­нут.

У больных, у которых до операции отмечалась недоста­точность внешнего дыхания и декомпенсация сердечной дея­тельности, кислород на первые 2 дня назначают по той же схеме, как и предыдущим больным, а в последующие дни дают 3-4 раза в сутки по 40-60 минут, пока не нормали­зуется пульс, дыхание и насыщенность артериальной крови кислородом. Применяется кислород в смеси с воздухом (60% по объему кислорода). Эффект от вдыхания этой смеси не хуже, чем от чистого кислорода. Больным, у которых в прошлом наблюдался отек легких и кровохарканье, кисло­род (по 15 л в минуту) дают не реже 4 раз в сутки в течение 9-10 дней.

Послеоперационный период. По данным Н. Г. Гатауллина, вдыхание смеси чистого кислорода с парами спирта ежедневно по 30 минут в течение недели после операции предупреждает отек легкого.

Назначается персональный пост врача на 1-2 суток.

Послеоперационное лечение можно ориентировочно разде­лить на три периода. В течение первого периода (2-3 суток после операции) могут наблюдаться многообразные клиниче­ские картины декомпенсации сердечно-сосудистой системы и дыхания, а также тяжелые острые осложнения, нередко ведущие к смерти больных (тромбоэмболии, отек мозга или легких). Это период высочайшего напряжения в работе адап­тационно-компенсаторных механизмов при новых условиях кровотока, при наличии обширной, свежей операционной раны сердца, внутригрудных нервных приборов, грудной стенки, после длительного и глубокого воздействия на орга­низм наркотических средств.

Во время второго периода (4-5-е сутки после операции) организм и прежде всего сердечно-сосудистая и центральная нервная система уже справились с непосредственными последствиями острой трав­мы и приспособились к новым гемодинамическим условиям. Начинается нормализация важнейших функций организма в условиях постельного режима и постепенного перехода к физической нагрузке. Второй период объективно характе­ризуется относительной декомпенсацией сердечно-сосудистой системы. Третий период (с 16-го по 30-й день после опера­ции) - период нормализации сердечно-сосудистой деятельно­сти и функции дыхания в условиях увеличивающейся физи­ческой нагрузки (хождение, самообслуживание).

НЕОСЛОЖНЕННОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Первый период. В конце операции, на операционном столе, внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина и 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Обычно больные просыпаются еще на операционном столе, реже в первые 30-60 минут после опе­рации. Они, как правило, жалуются на затруднение при ды­хании, боли в области сердца и операционной раны. Обычно отмечается бедность, частый и малый пульс. Артериальное давление умеренно снижено.

Послеоперационный период. Для уменьшения болей под кожу вводят 1 мл 2% раствора промедола или пантопона, а для снижения токсического действия пантопона на дыха­тельный центр - 1 мл раствора лобелина или цититона.

Исто­щенным больным с признаками ослабления высшей нервной деятельности дозу наркотиков снижают в 2 раза. Одновре­менно вводят под кожу 2 мл кордиамина и по показаниям внутримышечно 10 мл 125% раствора сернокислой магнезии. Больного укладывают на 2-13 суток в кислородную палатку, вводят увлажненный кислород (из баллона) через носовой катетер. При гладком течении иногда допустимо прерывать вдыхание кислорода на 20-30 минут через каждые 2 часа.

П. А. Куприянов от назначения камфары в послеопера­ционный период воздерживается, так как, по данным Л. И. Фогельсона и Г. Г. Гельштейна, камфара в больших дозах увеличивает объем циркулирующей крови, может угне­тать автоматизм сердца, понижает проводимость и даже силу сердечных сокращений. \Мы клинически при гладком течении послеоперационного периода от применения камфары отрицательных явлений не наблюдали. Инъекции произво­дятся каждые 4 часа. Приводим примерное расписание.

В 12 часов - больной просыпается.

В 16 часов-подкожно камфарное масло (0 мл), 1 мл 2% раствора промедола; внутривенно -20 мл 40% раствора глюкозы с коргликоном, а при показаниях со строфантином в дозе 0,3-0,6 мл 0,05% раствора. Введение коргликона или строфантина назначают на 7-10 дней.

Послеоперационный период. В 20 часов - подкожно 2 мл кордиамина и 1 мл 2% рас­твора пантопона, при показаниях-внутримышечно 0,5-1,0 мл 10% раствора меркузала.

При выраженной одышке - внутримышечно 2 мл 24% рас­твора эуфиллина. Эвакуация через дренаж жидкости из плевральной полости.

В 24 часа - подкожно 2 мл камфарного масла и 1 мл 2% раствора промедола.

В 4 часа утра - подкожно 1 мл 2% раствора промедола внутримышечно 2 мл кордиамина.

В 8 часов утра - подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 10% раствора кофеина, эвакуация через дренаж плев­рального содержимого. Схема лечения в течение 2-3 суток примерно такая же. С первого же дня вводят подкожно пенициллин по 100 000 ЕД 6 раз в сутки, стрептомицин по 0,5 г 2 раза в сутки. При болях назначают промедол или пантопон каждые 4 и даже каждые 2 часа. При снижении сосудистого тонуса применяют мезатон по 0,01 г 3 раза в день или норадреналин. По показаниям проводят лечение антикоагу­лянтами.

Боли у одних больных держатся в течение первых

3-5 дней, у других-в течение 2-4 недель. Интенсивность болей зависит от степени травматизации межреберных нер­вов, наличия переломов ребер и плевральных сращений, а также от индивидуальной переносимости. Для уменьшения послеоперационных болей мы производим в конце операции алкоголизацию двух межреберных нервов выше разреза грудной клетки и двух ниже (по паравертебральной линии). Если необходимо пересечь ребро у шейки, лучше резециро­вать его на протяжении 1-2 см. Это устраняет трение отломков и уменьшает травматизацию межреберных нервов.

Послеоперационный период. У некоторых больных приходится повторно производить паравертебральную анестезию соответствующих межреберных нервов с последующим введением в область каждого нерва 1-2 мл 70° спирта.

Внутрь назначают анальгезирующие ве­щества: анальгин, пирамидон, аспирин и др.

При малейшем подозрении на наличие активной ревма­тической инфекции с 3-5-го дня после операции назна­чают (бутадион по 0,16 г 3 раза в день на 10-15 дней, а иногда и на месяц.

Два раза в сутки через дренаж отсасывается содержимое плевральной полости. Гематоракс отмечался у всех опериро­ванных нами больных. Отсасывать содержимое плевральной полости удобнее всего 20-граммовым шприцем. При появле­нии болей в грудной клетке отсасывание прекращают. Почти всем больным раз в сутки в плевральную полость вводят 300 000 ЕД пенициллина и 0,25 г стрептомицина в 2% рас­творе новокаина в теплом виде.

Пенициллин и стрептомицин вводят через резиновую трубку, которую прокалывают иглой.

Вначале откачиваемая жидкость имеет цвет темной крови. Разница в содержании гемоглобина в плевральном содержимом и в крови, взятой из пальца, с каждой пункцией возра­стает. Со временем плевральная жидкость становится бледно-розовой, и если при первой эвакуации обычно удается отка­чать 200-300 мл содержимого, то при последующих его объем уменьшается до 15-10 мл. В более поздние сроки в осадке можно обнаружить лишь отдельные эритроциты и 20-40 лейкоцитов в поле зрения.

Послеоперационный период. Чаще всего посев устанавливает отсутствие микробной флоры.

Дренаж извлекают спустя 2-3 суток после операции, если нет специальных про­тивопоказаний. При первых операциях на митральном кла­пане мы не вводили дренаж в плевральную полость, а эва­куировали ее содержимое при помощи пункции. Опыт пока­зал, что применение дренажа более эффективно. Повторные пункции плевральной полости довольно болезненны, тогда как удаление плеврального содержимого через дренажи не сопряжено с неприятными ощущениями.

К переливанию крови и ее заменителей следует относиться очень осторожно. Оно показано при кровопотерях. Кровь вливают, как правило, в вену капельным способом, 1-2 ам­пулы (250-600 мл). При гладком течении послеоперацион­ного, периода кровь не переливают. Переполнение кровенос­ного русла жидкостью может вызвать правожелудочковую Недостаточность. Пить разрешают через 2-3 часа после операции. Со 2тх суток дают жидкую пищу малыми пор­циями 6 раз в сутки.

Второй период. Назначают ингаляции кислорода по 3-6 раз в сутки по 20 минут. Из сердечных средств приме­няют камфарное масло по 2 мл и 10% раствор кофеина по 1 мл 2 раза в день. Днем вводят 1 мл промедола, а на ночь 1 мл 2% пантопона. При плохом диурезе после подго­товки хлористым аммонием внутримышечно вводят меркузал по 0,3-0,5 мл 10% раствора в течение 2-3 дней.

Послеоперационный период. Больные должны получать полноценную и легкоусвояемую пищу: протертые супы, отварное рубленое мясо, свежую рыбу, фрукты и соки.

Прием соли ограничивают. В первые же сутки больному придают полусидячее положение в постели. Сидеть разрешается на 2-3-и сутки, стоять и ходить при неосложненном течении послеоперационного периода на 5-7-й день. При субфебрилитете к бутадиону добавляют пирамидон.

На 3-4-е сутки после операции контролируют состояние раны. Антибиотики обычно можно отменить на 5-6-е сутки. Швы частично снимают на 10-е сутки, на 12-е - удаляют оставшиеся швы.

Третий период. Больным индивидуально и дозирован- но увеличивают физическую нагрузку. Диетические ограни­чения постепенно отменяют, по-прежнему ограничивая по­требление жидкости и соли и исключая экстрактивные веще­ства, пряности, копчености, острые приправы и жареные блюда. Медикаментозное лечение назначают строго индиви­дуально.

Важную роль играет лечебная гимнастика и главным образом дыхательная. Мы назначаем ее со 2-го дня после операции. Лечебная гимнастика способствует быстрейшему восстановлению физических сил больного, предупреждает послеоперационные осложнения, особенно легочные, ускоряет регенерацию тканей. Методика проведения лечебной физ­культуры строго индивидуализируется. Она противопоказана при осложненном течении послеоперационного периода (шок, кровотечение, острая сердечно-сосудистая недостаточность, обострение ревматической инфекции).

Послеоперационный период. А. Н. Нечаева с успехом применяла у 92 больных сле­дующую методику.

Спустя 6-8 часов после операции назна­чались дыхательные движения для улучшения расправления легких, особенно нижних отделов, и лучшего отхождения мокроты. Диафрагмальное дыхание улучшает вентиляцию легких, уменьшает одышку, способствует лучшему отхождению жидкости через дренаж. Первые 3-4 дня лечебная физ­культура проводится каждые 2 часа по 5-7 минут не менее 5-6 раз в сутки. Уже на первый день к дыхательным упраж­нениям добавляются движения в дистальных суставах ко­нечностей. На второй день начинают попеременное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, причем ноги не отрывают от постели, а также активные движения в левом плечевом суставе с помощью правой руки.

После удаления дренажа (через 24-48 часов после операции) больные са­дятся в кровати с помощью методиста. Производится массаж спины. На 3-й день разрешают самостоятельное движение левой рукой. Больной садится в постели при помощи вожжей, привязанных к спинке кровати. На 4-5-й день больные са­дятся в постели самостоятельно, на 7-10-й - опускают ноги с постели на скамеечку. На второй неделе часть упражнений выполняется в положении сидя. В среднем на 14-й день разрешается вставать с постели. С этого времени вплоть до выписки лечебную физкультуру проводят ежедневно по 2 раза в день.

В первую неделю после подъема на ноги 50% упражнений выполняются в положении сидя и лежа. Через 3-4 недели упражнения выполняются в положении стоя.

Послеоперационный период. Необходимо следить, чтобы физическая нагрузка посте­пенно возрастала и соответствовала силам и состоянию боль­ного.

Гимнастика не должна утомлять и вызывать боль. Мы считаем, что на 21-30-й день после операции больной может быть переведен для долечивания в терапевтическую клинику, загородную больницу или санаторий, где должен находиться от 2 до 6 месяцев. Б. В. Петровский разрешает сидеть на 6-й и ходить на 10-й день после комиссуротомии (Л. Н. Ле­бедева) И. С. Колесников разрешает больным ходить в конце второй недели, Б. А. Королев разрешает садиться на 2-3-й день, ходить на 12-15-й и выписывает из клиники на 30-35-й день. Н. М. Амосов выписывает больных в среднем на 47-й день, а работать разрешает через 3-6 ме­сяцев.

В клинике специально изучались изменения почечной ге­модинамики у больных митральным стенозом до и после операции (В. П. Павлов). В качестве тестов использовано определение почечного плазмотока с помощью однократного введения внутривенно 36% раствора кардиотраста, определе­ние клубочковой фильтрации по очищению эндогенного креатинина, вычисление фильтрационной фракции по данным по­чечного плазмотока и клубочковой фильтрации. В норме плазмоток равен 492-832 мл/мин, фильтрация 60-170 мл/мин, фильтрационная фракция 0,12-0,27.

Исследования проведены у 22 больных до операции и в первые сутки после комиссуротомии. До операции установ­лены изменения ренальной гемодинамики у большинства больных митральным стенозом. Так, снижение плазмотока до 144-462,5 мл/мин отмечено у 14 больных, величина его была нормальной (505,3-786 мл/мин) у 8 больных; фильтрация оказалась сниженной до 25,9-78,1 мл/мин у 19 больных, у 3 больных зарегистрированы нормальные цифры (101,5-132,7 мл/мин).

Послеоперационный период. Фильтрационная фракция у 10 боль­ных была снижена до 0,064-0,12, у 11 больных она была нормальной и у одного больного-повышена (0,419).

Можно предположить, что изменения почечной гемодина­мики у «больных митральным стенозом зависят от уменьше­ния минутного объема сердца, рефлекторного спазма внутри- почечных сосудов, а у некоторых больных также от склеро­тических изменений в почках или от поражения сосудов почек ревматической инфекцией. Нормальная почечная гемодина­мика у части больных, возможно, обусловлена нормальным минутным объемом сердца.

На изменения почечной гемодинамики после митральной комиссуротомии влияет течение послеоперационного периода. Так, при сердечной недостаточности в первые 24-48 часов после комиссуротомии у части больных при катетеризации не удалось получить мочи, что не позволило определить непря­мым путем кровоснабжение почек и кровообращение в них. В первые сутки после комиссуротомии плазмоток был снижен на 24-480 мл/мин у 9 больных, причем у 8 из них наблю­далась сердечная недостаточность разной степени. У 7 боль­ных плазмоток увеличился на 4-419 мл/мин. У этих больных течение послеоперационного периода к моменту исследования почечной гемодинамики было гладким.

Послеоперационный период. В величине фильтрации в первые сутки после комиссуротомии наблюдались в общем сходные, но менее отчетливые изменения.

По изменениям фильтрационной фракции можно судить о состоянии тонуса различных отделов внутрипочечных сосу­дов. Так, у 13 из 18 больных в первые сутки после комиссу­ротомии фильтрационная фракция увеличилась, что указывает на преобладание спазма в области отводящих артериол. Через месяц после комиссуротомии у больных с гладким течением послеоперационного периода наблюдается увеличение плазмотока, тогда как фильтрация не изменяется или уменьшается, а фильтрационная фракция уменьшается.

Таким образом, изменения почечной гемодинамики в по­слеоперационный период, по нашим данным, в определенной степени зависят от степени компенсации сердечно-сосудистой системы. Резкое снижение плазмотока в послеоперационный период зависит, по-видимому, не только от уменьшения ми­нутного объема сердца, но и от спазма внутрипочечных со­судов.

Для улучшения функции зачастую необходима энергичная терапия, стимулирующая сердечно-сосудистую систему и устраняющая отеки (меркузал, сернокислая магнезия). При жизненно опасном снижении функции почек применяют дву­сторонний паранефральный блок, диатермию на область по­чек, введение растворов новокаина в вену.

Послеоперационный период. Мы изучали влияние комиссуротомии на насыщение крови кислородом при помощи аппарата ван Слайка.

Для этого до операции и в послеоперационный период перед выпиской из клиники (30-45-й день) исследовали гемоглобин крови, кис­лородную емкость, содержание кислорода в артериальной и венозной крови и подсчитывали артерио-венозную разницу. Установлено, что у 20% больных артерио-венозная разница увеличивалась у а 0,2-3,1 об.%. Часть из этих больных была оперирована в IV стадии порока, у части были различные осложнения во время операции, не позволившие произвести достаточно радикальную комиссуротомию. У 80% больных в результате операции газовый состав крови значительно улучшился. У 20% из них артерио-венозная разница сокра­тилась на 0,5-1 об.%, у 20% - на 1,6-12, у 35% - на 2,5-3 и у 25% больных - на 3,5-5 об.%.

Таким образом, этот тест также показал, что у подавляю­щего большинства больных комиссуротомия является эффек­тивным лечебным мероприятием.

Даже при неосложненном течении послеоперационного пе­риода наблюдаются вполне понятные симптомы болезненного состояния: субфебрильная температура, нейтрофильный лей­коцитоз, ускоренная РОЭ и др. Эти явления связаны с процессами ликвидации послеоперационной травмы: рассасыванием излившейся в полости перикарда и плевры крови, отторгнутых инструментами тканевых клеточных элементов, выделением и рассасыванием экссудата, некротизацией культи ушка и т. д. В указанных симптомах мы усматриваем мобилизацию защитных сил организма и не считаем эти симптомы проявлением осложненного течения послеопера­ционного периода.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Большая часть осложнений послеоперационного периода связана с присоединением инфекции или обострением ревма­тизма. Инфекционные процессы в ране, перикарде, плевре, легких и т. д. даже при неосложненном течении послеопера­ционного периода могут достигать серозной фазы воспале­ния. Но благодаря различным лечебным мероприятиям (ан­тибиотики, сульфаниламидные препараты, дегидратационная терапия и т. д.) и наличию у организма достаточных защит­ных сил эти явления, как правило, быстро устраняются.

Послеоперационный период. Однако у ряда больных болезненные проявления дости­гают большой выраженности и развивается опасное для жизни состояние.

Обычно эти осложнения объясняются большой вирулент­ностью инфекции, истощением механизмов адаптации и ком­пенсации (прежде всего адаптационно-компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы), склонностью орга­низма к бурным аллергическим реакциям, резким нарушениям метаболических процессов, т. е. явно неблагоприятным соот­ношением защитных сил организма с быстро нарастающей мощью факторов агрессии и разрушения.

Нагноение операционной раны

В нашей клинике нагноение после чистых операций разви­вается у 0,7-0,9% больных. После же комиссуротомии про­цент нагноений возрос до 8, что постоянно вызывает у нас чувство тревоги. Почти всегда нагноение развивается в обла­сти пересеченных реберных хрящей. Протекает оно вяло. Гноевидные выделения сначала просачиваются между швами.

В районе швов склеивания краев раны не наступает. Нередко швы прорезываются, края раны расходятся и в ней стано­вится видна подкожная жировая клетчатка с серовато-жел­тым налетом, без всяких признаков образования грануля­ционной ткани. Нередко расходятся швы, наложенные на мышцы и хрящ. Тогда создается впечатление, что жидкий кровянисто-гнойный экссудат поступает из переднего медиастинального пространства. Применение антибиотиков, гипер­тонических растворов, мази Вишневского и т. д. не ускоряло процесс заживления, который обычно заканчивался через 2-4 недели.

Послеоперационный период. В некоторых случаях приходилось экзартикулировать хрящ из сустава грудины.

У 2 больных, у которых ребра во время операции были чрезмерно широко освобож­дены от надкостницы, нагноительный процесс поддерживался остеомиелитом ребра. Иссечение секвестрировавшейся части ребра ускоряло процесс заживления раны.

Чтобы уменьшить частоту послеоперационных нагноений, мы ввели в нашей клинике ряд профилактических мер. Опе­рационное поле готовят тщательным промыванием кожи 0,6% раствором нашатырного спирта или бензином и трое­кратным смазыванием 10% йодной настойкой. Перед заши­ванием раны грудной клетки меняют перчатки, операционное белье, инструментарий и кожу вновь обрабатывают, как только что описано.

Разрез мягких тканей ведут от парастернальной линии, а не от грудины. Реберные хрящи не пере­секают. Для более широкого раскрытия грудной раны и луч­шей мобилизации V ребра его освобождают от надкостницы только по верхнему краю и по задней поверхности. Если рана все же оказывается узкой, резецируют IV и V ребро в районе шейки на протяжении 1-2 см. Теперь, когда мы начали при­бегать ко всем этим предосторожностям, число нагноений стало заметно снижаться.

Пневмоторакс и эмфизема клетчатки

Длительный пневмоторакс и обширная подкожная эмфи­зема обычно возникают при ранении легкого во время раз­деления мощных плевральных сращений. Воздух проникает из плевральной полости по медиастинальной клетчатке на шею и через операционную рану под кожу. Иногда разви­вается картина отека легкого.

Послеоперационный период. При наличии выраженного пневмоторакса воздух из плевральной полости необходимо отсасывать при помощи водоструйного насоса или подводного дренажа.

На его конце укреплен клапан, сделанный из пальца резиновой перчатки. Конец дренажа с клапаном опускают в сосуд с дез­инфицирующим раствором.

У некоторых больных создается опасная для жизни кар­тина напряженного пневмоторакса.

Больная К., 32 лет. Диагноз: ревматический митральный порок сердца с преобладавшем сужения левого венозного отверстия (III ста­дия). 3/II 1958 г. произведена пальцевая комиссуротомия. На следующее утро у больной начался сильный кашель. Когда кашель прекратился, больная стала жаловаться на стесненное дыхание, боли в груди, нехватку воздуха. При откачивании из плевральной полости путем пункции (дренаж не функционировал) получено большое количество воздуха.

Перкуторно слева определяется высокий тимпанит, дыхание не прово­дится. Между швами раны отмечается засасывание воздуха. Обширная подкожная эмфизема. Рентгенологически установлен тотальный напря­женный пневмоторакс слева. Под местной анестезией введен дренаж через разрез в седьмом межреберье и присоединен к насосу. Немедленно из дренажной трубки с силой вырвалась струя воздуха и в бутыль по­лилась кровянистая жидкость (350 мл). После того как весь воздух был эвакуирован и легкие расправились, насос был отключен.

Послеоперационный период. Однако посте­пенно состояние больной стало ухудшаться, вновь нарастала одышка, увеличивалась подкожная эмфизема, на рентгенограмме легкое снова поджато пневмотораксом.

Из плевральной полости удалено 2000 см 3 воз­духа и налажено постоянное отсасывание водоструйным насосом. Посте­пенно состояние больной улучшилось. Через 6 дней эмфизема стала рассасываться, легкое полностью расправилось. На 8-й день дренаж удален. Наступило выздоровление. Результат операции оценен как хо­роший. Напряженный пневмоторакс и подкожная эфизема явились след­ствием повреждения легкого во время разделения сращений операцион­ным путем.

При небольших повреждениях легкого возможно спонтан­ное заживление его в течение 48 часов.

В тяжелых случаях, если развивается эмфизема средо­стения, его дренируют через разрезы на шее.

Подкожная эмфизема способствует развитию нагноения в ране. Так, в клинике, руководимой А. Н. Бакулевым, у 9 из 34 больных с подкожной эмфиземой отмечено нагноение всей раны. У 4 больных нагноение носило более локальный характер.

Кровотечение

B послеоперационный период могут возникнуть кровотече­ния из мелких сосудов перикарда, из межреберных артерий, при нагноении раны - из передней внутренней грудной арте­рии и, наконец, из культи ушка (наиболее грозная форма).

Послеоперационный период. Все это обязывает хирурга во время операции тщательно производить гемостаз.

Раненные в проксимальных отделах межреберные артерии необходимо лигировать с прошива­нием. При откачивании плеврального содержимого всегда надо иметь в виду возможность кровотечения, и поэтому обя­зательно производить исследование плевральной жидкости на содержание гемоглобина. Параллельно исследуют гемогло­бин крови.

Н. М. Амосов у одного больного откачал из плевральной полости сразу 800 мл крови. У больного отмечалось падение артериального давления. При повторной торакотомии уста­новлено, что вследствие ослабления лигатуры кровь посту­пала через рану ушка. Было перелито 3 ампулы крови. Больной выздоровел. У другого больного было эвакуировано мл крови, после чего произведена повторная торакотомия. Обнаружить источник кровотечения не удалось. Боль­ной выздоровел.

Т. Ф. Когой (кафедра И. B. Давыдовского) изучила про­цесс заживления культи ушка. На первые сутки обнаружи­вают кровоизлияния, отек стромы, некроз мышечной ткани дистальнее лигатуры. В более поздние сроки можно отме­тить организацию фибрина. На 8-е сутки отчетливо видна фибропластическая реакция. Полная организация фибрина происходит в течение 4 месяцев. Эндотелизация культи с вос­становлением непрерывности эндокарда наступает через 1-2 месяца. Рубцевание культи наблюдалось через 8-9 месяцев.

Послеоперационный период. Казалось бы, на 11-й день фибропластический процесс должен гарантировать от кровотечения из культи.

Однако у нашего больного Л., 29 лет, на 10-й день после чрезжелудочковой комиссуротомии появилось массивное кровотечение из раны. Произведена повторная торакотомия. Кровь посту­пала из культи левого ушка. Наложены дополнительные швы. Возможность таких поздних кровотечений - еще одно из доказательств того, что процессы регенерации у больных с ревматическими пороками клапанов протекают крайне вяло.

При нагноении раны в районе пересеченных реберных хря­щей необходимо очень внимательно обследовать положение концов пересеченного хряща по отношению к подлежащему сердцу. Это необходимо потому, что образование пролежня от давления в районе воспаленного участка сердца может повести к смертельному кровотечению.

Больной М., 29 лет. Диагноз: митральный ревматический порок сердца с Преобладанием сужения левого венозного отверстия. 11/IV 1960 г. произведена чрезжелудочковая комиссуротомия. В первые дни после операции состояние больного было удовлетворительным. Больной был очень активен, рано начал ходить. На 10-й день сняты швы (через один). В переднем отделе раны-нагноение. Рана размером 3Х4 см сероватого цвета, покрыта некротическими тканями, без воспалительных реактивных явлений. Отмечалась субфебрильная температура, выраженная одышка, особенно в положении на спине, систолический шум над всей областью сердца.

Послеоперационный период. Диагностирована послеоперационная недостаточ­ность митрального клапана, обострение ревматического процесса.

На 23-й день после операции выявлена двусторонняя нижнедолевая пневмония. Через 2 дня температура повысилась до 38,5-38,9°, по-видимому, в связи с задержкой отделяемого из раны, хотя внешне казалось, что рана очищается, появились грануляции. На 56-й день повязка обильно промокла кровью.

Во время перевязки кровоточащего сосуда обнаружить не удалось. Произведена тугая тампонада. В тот же день к вечеру возникло обиль­ное кровотечение из раны, кровь била фонтаном. После перевязки внутренней артерии грудной железы кровотечение остановилось. Однако через 3 часа внезапно началось профузное кровотечение. Кровь фонта­ном била из раны с каждым ударом сердца. Под местной акестезкей рана расширена. В стенке правого желудочка обнаружен дефект разме­ром 3,5×4 см. Наложены шелковые швы. Однако во время операции наступила остановка сердца.

На вскрытии обнаружено нагноение в ране с возлечением в процесс участка передней стенки правого желудочка, с расплавлением его и вто­ричным кровотечением из правого желудочка.

Послеоперационный период. Приведенное наблюдение заставило нас в последующем по возможности не пересекать реберные хрящи.

При медленном и постепенном расширении межреберной раны у большинства больных, особенно у больных молодого возраста, это оказа­лось вполне возможным. Мобилизация V ребра от задней надкостницы, а в крайнем случае добавочное пересечение ребра в области его шейки позволили почти во всех случаях отказаться от пересечения хрящей и находящихся между ними межреберных мышц.

Диспепсические явления

У некоторых больных в послеоперационный период имеют место тошнота, рвота, явления кишечной непроходимости, острое расширение желудка. Бейли при гипотензии наблю­дал боли, вздутие живота, явления кишечной непроходимо­сти. Если возникают пищеварительные расстройства, назна­чают «голодную диету» (рисовый отвар, кисель, простоква­ша), вводят в вену до 100 мл 40% раствора глюкозы, парен­терально вливают 3000 мл физиологического раствора. Нала­живают постоянное отсасывание содержимого желудка. Если в течение 2 суток явления кишечной непроходимости не про­ходят, следует подумать о возможности тромбоза или эмбо­лии мезентериальных сосудов и при необходимости прибег­нуть к срочной операции, чтобы не упустить время для резек­ции кишки.

Иногда скопление в желудке большого количества жид­кости может вызвать довольно тяжелое состояние. В подоб­ных случаях такое простое лечебное мероприятие, как про­мывание желудка, может дать очень яркий эффект.

Больной О., 26 лет. Диагноз: ревматический митральный порок сердца с преобладанием сужения левого венозного отверстия (II ста­дия). 22/1 1958 г. произведена пальцевая комиссуротомия. Через 2 суток после операции больной стал жаловаться на резкое вздутие живота и тяжесть в подложечной области. Одновременно были отмечены явления отека легких и мозга - одышка, масса влажных хрипов в легких, сон­ливость. Помимо обычно проводимой терапии (строфантин с глюкозой внутривенно, вливание хлористого кальция, сернокислой магнезии, мер кузала), вечером того же дня промыт желудок, причем выкачано 2 л жидкости. После этого состояние больного сразу резко улучшилось. В последующем послеоперационный период протекал гладко.

Гипертермический синдром

У некоторых больных в течение 1-4 суток после опера­ции наблюдается повышение температуры до 39°, причина которого неясна. Если температура поднимается выше 39°, следует думать о каком-либо осложнении: задержке бронхиального секрета или ателектазе легкого. Всасывание крови из плевральной полости тоже может обусловить значитель­ное повышение температуры, что в этом случае она сни­жается после удаления жидкости. Если высокая температура сопровождается сердечно-сосудистой декомпенсацией, можно думать, что причиной лихорадки является гипоксия терморе­гулирующих центров. Лечебные мероприятия при таком по­вышении температуры неясной этиологии носят чисто эмпи­рический характер: охлаждение льдом, антибиотики и др.

Послеоперационный период. Омбредан (Ombredanne) подробно описал послеопера­ционный гипертермический синдром.

Через 5-10, реже через 20-30 часов после операции у больного появляются резкая бледность, цианоз, одышка, возбуждение, судороги, повтор­ная рвота, олигурия, ацидоз, слабый частый пульс, падает артериальное давление. Повышается температура сначала до 39-40°, а затем даже до 41-42°. Иногда такие больные быстро погибают. Этиология описанного состояния неясна. Факторами, способствующими его развитию, служат быстрая потеря жидкости, стремительно развивающийся отек мозга.

Лабори и Фавр (Laborit, Favre) считают, что в послеопера­ционный период содержание ионов натрия уменьшается во внеклеточной среде и увеличивается во внутриклеточной. Обратные соотношения наблюдаются в содержании ионов калия. В результате развития,диспропорции между теплооб­разованием и теплоотдачей возникает гипертермия. Для ле­чения авторы рекомендуют введение больших количеств глюкозы, переливание сыворотки крови.

Послеоперационный период. С. Л. Либов и К Ф. Ширяева наблюдали описываемый синдром у 5 боль­ных.

Они с успехом применяли внутривенное введение боль­ших доз глюкозы (450 мл 40% раствора в течение 30 минут), инъекции 2% раствора аминазина (до 2 мл внутримышечно), 1 г пирамидона внутрь и охлаждение областей крупных пери­ферических сосудов пузырями со льдом, добиваясь снижения температуры на 1,5-2° за 30-60 минут. В тяжелых случаях Вертгеймер, Дескотэ (Wertheimer, Descotes) производят тра­хеотомию с ингаляцией охлажденного кислорода и внутри артериальное вливание охлажденной крови. Рецидивы гипер­термии протекают еще более тяжело и плохо поддаются лечению.

Посткомиссуротомный синдром

По нашим данным, более или менее гладкое течение пос­леоперационного периода наблюдается у 50-55% больных. У остальных течение омрачается рядом болезненных проявле­ний, которые складываются в многообразные симптомокомплексы. Один из таких синдромов Солофф (Soloff, 1953) назвал посткомиссуротомным. У больных с посткомиссуротомным синдромом отмечаются боли в области сердца, упорная лихорадка, симптомы сердечной недостаточности, мерцатель­ная аритмия, пароксизмальная тахикардия, нарушения пси­хики, летучие боли в суставах, сопровождающиеся их отрипу ханием, сердцебиение, резкая потливость.

Солофф связывает этот синдром с реактивацией ревматической инфекции. Но наблюдаемые клинические варианты бы­вают крайне многообразными. При наличии всей описанной симптоматики или только части симптомов могут дополни­тельно отмечаться боли в груди, особенно слева, сбоку, иногда кровохарканье, объективные признаки плеврита, перикардита, пневмонии, увеличение границ сердца, анемизация, нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное ускорение РОЭ и ряд других патологических явлений.

Послеоперационный период. Проанализировав более 000 наблюдений, мы пришли к сле­дующему пониманию осложненного послеоперационного пе­риода.

После комиссуротомии развивается с участием или без участия инфекционного агента ряд реактивных процессов со стороны органов грудной полости. Формируется своеобраз­ное состояние, свойственное только человеку, перенесшему комиссуротомию в условиях затихшей или в той или иной степени активной ревматической инфекции. Это действительно посткомиссуротомный торакальный синдром, имеющий много­численные варианты в зависимости от степени вовлечения в процесс тех или иных органов и тканей и патологических изменений их функций.

Наиболее яркие симптомы, обуслов­ленные нарушением функций и морфологическими измене­ниями наиболее пораженного органа, придают своеобразный оттенок клинической картине, формируя один из ее вариан­тов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности такими признаками служат падение артериального давления, слабый пульс, нарушение сердечного ритма; при отеке легких - цианоз, клокочущее дыхание, влажные хрипы, гипоксия; при массивных выпотных плевритах - одышка, смещение органов средостения, перкуторное притупление, связанное с наличием экссудата, и т. д.

Морфологической основой синдрома яв­ляются диффузный фибринозный перикардит, плеврит, медиастинит, рассасывание некротизирующейся части культи ушка (дистальнее лигатуры), образование пристеночных тром­бов в культе ушка и в предсердии, всасывание излившейся крови, образующегося транссудата, клеточных элементов, погибших при рассечении тканей грудной стенки, перикарда, комиссур желудочка и т. д. Существенное значение имеют пневмонические очаги, которые могут возникнуть на почве длительного ателектаза левого легкого, особенно его нижней доли, сдавливаемой плевральным выпотом и излившейся кровью.

Послеоперационный период. Возникновению пневмонии могут способствовать раз­вившийся до операции пневмосклероз и застойные явления в легких с выпотом в альвеолярной ткани.

Нельзя исключить из числа патогенетических факторов и проявления аллергии к всасываемым продуктам белкового распада, образующимся после сложной и травматичной опе­рации (А. А. Шелагуров, П. Н. Юренев, B. В. Мурашко). Трудно, а порой просто невозможно выделить роль того или иного отдельного фактора в формировании этого синдрома. Послеоперационный торакальный синдром может формиро­ваться и без участия инфекции. По данным Бейли и Болтона, поздний подъем температуры чаще отмечается у опериро­ванных по поводу заболеваний неревматической природы У ряда больных, погибших после операции при явлениях посткомиссуротомного синдрома, гистологическое исследова­ние не обнаруживало признаков активного ревматизма (Брок).

Из сказанного следует, что ведение осложненного после­операционного периода часто сводится к лечению больного с поражением нескольких органов. Поэтому назначения не­редко представляют собой сложный и громоздкий комплекс лечебных мероприятий. Чем меньше органов вовлечено в про­цесс, тем менее сложно лечение больного.

Очень редко тече­ние послеоперационного периода определяется поражением лишь одного органа, но и в этих случаях следует думать, что врач обнаруживает только наиболее ярко выраженную симп­томатику и при назначении лечебного комплекса он не должен пренебрегать наличием тех неизбежных морфологических и функциональных изменений, о которых мы говорили выше. Поэтому, излагая ниже принципы лечения отдельных ослож­нений - пневмонии, экссудативных плевритов, нарушений ритма сердца и т. д., мы хотим лишь подчеркнуть те специ­фические лечебные меры, которые применяются при данном осложнении. При этом мы ясно сознаем, что они должны являться лишь частью лечебного комплекса, построенного с учетом анатомических и функциональных изменений в дру­гих органах.

Обострение ревматического процесса

Обострение ревматического процесса после комиссуротомии встречается у 10-15% больных.

Послеоперационный период. По данным Н. В. Корепановой и В. Н. Чиненковой, из 240 больных реактивация ревматизма наблюдалась у 22.

Осложнение возникало к концу 3-4-й недели и всегда со­провождалось нарушением кровообращения. У этих больных в послеоперационный период упорно держалась субфебрильная температура, отмечались учащение пульса (до 90-110 ударов в минуту), бледность, боли в области сердца, временами имели место проливные поты, ухудшался аппетит. Больные худели, у них появлялись сонливость, отеки на ногах, увеличивалась печень, отмечалась одышка в покое. Стойко сохранялся сдвиг лейкоцитарной формулы влево, процент палочкоядерных достигал 13-20. РОЭ ускорялась до 20-65 мм в час. В моче появлялись белок и свежие неизме­ненные эритроциты. Баночная проба оказывалась положи­тельной. В крови появлялись гистиоциты. Нарастала сердеч­ная недостаточность.

Для предупреждения рецидива ревматизма еще в дооперационный период назначают пирамидон и аспирин. В после­операционный период применяют сердечные средства, салицилаты, преднизолон, АКТГ, антибиотики, бутадион в обыч­ных дозах. Надо помнить, что у ряда больных бутадион вызывает декомпенсацию: появляется одышка, увеличивается печень, отмечается задержка воды в организме. Р. Н. Лебе­дева наблюдала у одного больного, получавшего бутади­он, отек легких. По наблюдениям некоторых авторов, бута­дион нарушает водно-солевой обмен и способствует задержке воды.

Н. М. Амосов лечит обострение ревматической инфекции от 1-2 недель до нескольких месяцев. Некоторые больные в нашей клинике получали противоревматическую терапию до 3 месяцев.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Острая сердечно-сосудистая недостаточность часто разви­вается в первые сутки. В основе ее лежит послеоперационный шок, истощение компенсаторных сил сердца. Острая ле­вожелудочковая недостаточность может возникнуть, если ослабленный миокард левого желудочка не выдерживает резко увеличивающейся после комиссуротомии нагрузки.

Послеоперационный период. Иногда развитие острой сердечно-сосудистой недостаточ­ности наступает вследствие тампонады сердца при скоплении крови в полости перикарда, герметически ушитого шелковыми швами.

Мы наблюдали тампонаду сердца только в одном случае, когда во время операции, при введении в перикард 5% раствора новокаина, была ранена легочная артерия. При­чина быстро была распознана и устранена. Наложение редких швов на перикард и образование окна позади диафрагмаль­ного нерва гарантируют от развития тампонады сердца.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность чаще разви­вается у больных, у которых митральный стеноз еще до операции был осложнен мерцательной аритмией. Этот синдром трудно бывает отличить от шока и гипотензии, связанной с параличом периферических сосудов. Однако для практиче­ских целей это вряд ли имеет существенное значение. Наи­более эффективное лечебное мероприятие - внутриартериальная трансфузия крови. Кровь вливают порциями по 50-100 мл вместе с норадреналином (на 1 ампулу крови, содержащую 250 мл, добавляют 1 мл 1 % раствора норадреналина).

Послеоперационный период. Неплохие результаты мы получали от введения в вену струйным способом 3% раствора глюкозы в количе­стве от 300 до 500 мл с добавлением 1 мл раствора норадреналина и 1 мл (40 единиц) инсулина.

Кроме того, приме­няют оксигенотерапию, строфантин, симпатол, эфедрин, со­гревание всего тела. Необходимо исключить возможность того, что имеющаяся у больного симптоматика связана с кро­вотечением. Следует тщательно проверить, нет ли сердечной тампонады, кровотечения в плевральную полость из культи ушка сердца, межреберных и внутренних грудных артерий.

Нарушения сердечного ритма

В послеоперационный период нередко наблюдаются раз­личные нарушения ритма: предсердные экстрасистолии, мер­цательная аритмия, пароксизмальная тахикардия. Нарушения могут носить преходящий или стойкий характер. Мерцатель­ная аритмия в послеоперационный период, по литературным данным, возникает у 15-25% больных (Бейли, Болтон). В клинике, руководимой Б. А. Королевым, она отмечена у 5,8% больных. У половины из них ее появление авторы объясняли обострением ревматического процесса. У 3 боль­ных мерцание предсердий прекратилось под влиянием лече­ния хинидином и сердечными средствами в течение 1-2 не­дель. У Н больных аритмия носила стойкий характер. Кроме того, у 2 больных отмечено появление экстрасистолии.

Р. Н. Лебедева после комиссуротомии наблюдала мерца­тельную аритмию у 10 из 55 больных. Чаще она возникала на 3-5-й день. Киттль и Крокетт (Kittle, Crockett) отметили появление мерцания предсердий у 41 больного (26%) из 155, имевших до операции синусовый ритм. Мерцание возни­кало на 2-4-й день. Самостоятельно оно прекратилось только у 3 больных. Мерцательная аритмия в 2 раза реже встреча­лась у больных, которые в дооперационный период получали наперстянку и хинидин.

Послеоперационный период. Наиболее важными патогенетическими факторами в воз­никновении фибрилляции предсердий являются операционная травма сердца, в частности левого предсердия, травматизация рефлексогенных зон средостения, перикарда, послеоперационный ацидоз и гипоксия миокарда.

По данным Г. Г. Гель штейна, возникновению мерцательной аритмии способствует послеоперационная пневмония и массивное скопление экссу­дата в плевральной полости. Выпот усугубляет гипоксемическую гипоксию.

По нашему опыту, мерцательная аритмия и пароксизмаль­ная тахикардия возникли после операции лишь у отдельных больных, у которых до операции отсутствовали нарушения ритма.

Преходящие экстрасистолии не оказывали сколько-нибудь существенного влияния на течение послеоперационного пе­риода. Большинство авторов предлагает лечить нарушения сердечного ритма хинидином и препаратами наперстянки. Н. М. Амосов при брадисистолических формах применяет дигиталис (0,05 г 3 раза в день). При тахисистолической форме мерцания дозу удваивают. Положительные результаты получены при лечении хинидином по схеме Арьева: в 1-й день назначают 0,2 г хинидина; на 2-й день-2 приема по 0,2 г, на 3-й-2 приема по 0,4 г и с 4-го по 8-й день-3 приема по 0,4 г.

Г. Г. Гельштейн назначает хинидин не ранее чем через 2 недели после операции. Перед назначением хинидина стро­фантин отменяют и назначают наперстянку. Кофеин проти­вопоказан, так как он усиливает возбуждение сердечной мышцы.

Послеоперационный период. Декстер назначает хинидин 4 раза в сутки по 0,3 г в те­чение 70 дней. Хинидин, по данным Мюллера, более эффек­тивен при предсердных аритмиях.

Киттль и Крокетт считают, что наибольший лечебный эф­фект наблюдается от лечения хинидином в комбинации с на­перстянкой. Эта методика позволила снять мерцание пред­сердий у 28 из 33 больных, имевших до операции синусовый ритм, и у 12 из 45 больных, имевших мерцательную аритмию и до операции.

Р. Н. Лебедева у 3 больных наблюдала интоксикацию хинидином и развитие декомпенсации. По ее наблюдениям, 10% раствор новокаинамида при внутримышечном введении 5 мл через каждые 4-б часов не дал положительных ре­зультатов.

Наблюдаемые иногда в послеоперационный период при­ступы пароксизмальной тахикардии редко носят угрожающий характер и обычно не требуют назначения хинидина.

Чтобы прекратить приступ, прибегают к обычным меро­приятиям (надавливание на глазные яблоки, на область ка­ротидного синуса, внутривенное введение растворов глюкозы со строфантином, сернокислой магнезии, внутримышечное введение 10% раствора новокаинамида).

Отек легких

Отек легких может возникнуть в операционной перед на­чалом анестезии вследствие эмоционального перевозбужде­ния, связанного с операцией. Назначают седативные веще­ства, кислород через маску под давлением. Больному говорят, что операция отменяется и отправляют его обратно в палату. Иногда производят кровопускание до 750 мл. Кровь соби­рают в сосуд с раствором цитрата натрия, чтобы ею можно было воспользоваться во время будущей операции этому же больному.

Послеоперационный период. Бейли во второй раз операцию делает неожиданно.

Пентотал с глюкозой вводят внутривенно в палате, больного интубируют. Дают наркоз и только после этого больного достав­ляют в операционную.

Отек легких может возникнуть, как следствие острой ле­вожелудочковой недостаточности, особенно у больных, у ко­торых миокард не выдерживает усиленной нагрузки, возни­кающей после быстрого и значительного расширения левого атриовентрикулярного отверстия. Отек легкого наблюдается и при гипотензии вследствие развившегося коллапса, при гипоксии, связанной с закупоркой слизью дыхательных путей, вследствие вливания в вену чрезмерно больших количеств крови и жидкостей. Чаще же всего отек легкого возникает вследствие глубокого расстройства гемодинамики на почве острой сердечно-сосудистой недостаточности и нередко ком­бинируется с отеком мозга.

Последний фактор может иметь особое значение, если произведена неадекватная комиссуротомия или если она вообще не была выполнена по той или иной причине.

В общей сложной клинической картине тяжелого после­операционного состояния симптомы отека легкого выявляются обычно довольно ярко: цианоз, резкая одышка, клокочущее дыхание, кашель с пенистой, часто розоватой мокротой, а ино­гда и выраженное кровохарканье, наличие слизи в трахео­бронхиальном дереве, обильные влажные хрипы в легких.

Послеоперационный период. У больной К., 27 лет, 11/II I960 г. произведена чрезжелудочковая митральная комиссуротомия.

Диаметр левого венозного отверстия с 0,5 см увеличен до 4 см. Появилась регургитация II степени, грубый систоличе­ский шум. На 2-е сутки развилась картина отека легких: внезапно появилось частое поверхностное, клокочущее дыхание, много влажных хрипов с обеих сторон. Лечение: под кожу было введено 1 мл 2% рас­твора пантопона и 2 мл 20% раствора кордиамина, внутримышечно 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 0,5 мл 10% раствор меркузала.

Состояние больной оставалось тяжелым. Произведено кровоиспускание (250 мл) и введено внутривенно 0,5 мл 10% раствора меркузала. Состояние больной улучшилось, вскоре исчезли хрипы. Пульс 110-112 ударов в минуту. Артериальное давление 115/70 мм ртутного столба, число дыханий 28-30 в минуту. Под кожу был введен 1 мл 2% раствора пантопона, внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция и 20 мл 40% раствора глюкозы, 9,5 мл 0,05% раствора строфантина, а также 2 мл 2,5% раствора дилразина в 40% растворе глюкозы. Из (Плевральной полости удалено 40 мл кровянистой жидкости.

Состояние улучшилось, хрипы исчезли, но через короткое время картина отека легких появилась вновь. Больной подкожно был введен 1 мл 0,1% раствора атропина, 4 единицы инсулина и 900 мл кислорода, внутримышечно - 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Была сделана двусторонняя ваго-симпатическая блокада.

Больная успокоилась, хрипы исчезли.

Послеоперационный период. В течение дня состояние то улучшалось, то ухудшалось. В 14 часов 30 минут вновь усилилась одышка, больная стала сонливой, увеличилось количество хрипов в легких, пульс участился до 160 ударов в минуту.

Произведено кровопускание (200 мл крови), внутривенно введено 20 мл 40% раствора глюкозы с 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 1 мл 24% раствора эуфиллина в 40% растворе глюкозы и 16 мл 0,26% раствора новокаина.

Состояние больной улучшилось, явления отека легких больше не повторялись. В последующем наступило Медленное выздоровление. Больную удалось спасти только благодаря круглосуточному наблюдению врача и применению комплексной терапии.

Следует помнить, что иногда задержка мокроты или слизи может симулировать начало отека легких. Поэтому необходимо каждое 2-3 часа через катетер, введенный в трахею, аспирировать слизь и мокроту из трахеобронхиального дерева. Ингаляция распыленных растворов новокаина способствует снятию спазма бронхов и освобождению дыха­тельных путей. Бейли у 10,7% больных производил бронхо­скопию; если отсасывание через бронхоскоп не давало поло­жительных результатов (у 3,8% больных), он накладывал на несколько дней трахеостому. Через нее подавали кислород, а при необходимости детальнее обследовать бронхиальное дерево вводили бронхоскоп.

Послеоперационный период. При отеке легких применяют ингаляции чистого кислорода через маску или кислород с парами алкоголя через нос (2 катетера) с объемной скоростью 20 л в минуту.

По дан­ным Дресслера (Dressier), кислород, расширяя легочные со­суды, снижает в них давление, в связи с чем понижается давление в левом предсердии. Вследствие увеличившегося кислородного насыщения крови пульс урежается, При этом ударный объем левого желудочка увеличивается, что также ведет к разгрузке легочных капилляров, артерий и левого предсердия. Удлинение диастолы способствует восстановле­нию работоспособности миокарда. Луизада и Карди (Luisada, Cardi) в 1956 г. установили, что этиловый спирт, изменяя поверхностное натяжение жидкости, накапливающейся в брон­хиальном дереве, прекращает образование пенистой мокроты.

Целесообразно также применение препаратов морфина в малых дозах. Морфин в малых дозах урежает дыхание, увеличивает его амплитуду, возбуждает центр блуждающего нерва, вызывает урежение пульса.

По данным Института хирургии имени А. В. Вишневского, этот комплекс лечебных мер позволил, не прибегая к крово­пусканию, у ряда больных купировать отек легкого.

Чтобы понизить проницаемость сосудов, внутривенно вво­дят 10% раствор хлористого кальция. Атропин применяют для уменьшения секреции слизи.

Мы являемся сторонниками повторных кровопусканий (по 100-250 мл крови), если во время операции не было большой кровопотери.

Послеоперационный период. Н. М. Амосов при отеке легких производит массивные кровопускания (600-700 мл) с последующим введением раствора глюкозы с витаминами и строфантином и раствора хлористого кальция.

Чтобы уменьшить давление в сосудах малого круга, вво­дят эуфиллин, сернокислую магнезию. Внутримышечно вво­дят 0,5-1 мл меркузала. Из сердечных средств наибольшим эффектом обладает строфантин. Однако при отеке легких введения строфантина часто недостаточно, поэтому его можно считать лишь одним из звеньев цепи мероприятий, которые направлены па борьбу с этим грозным осложнением. Внут­римышечное введение меркузала часто оказывается неэффек­тивным и приходится прибегать к внутривенному вливанию ртутных мочегонных.

В последнее время делают попытки использовать при отеке легких некоторые ганглиоблокирующие средства. Иногда полезным оказывается двусторонний ваго-симпатический блок.

При отсутствии эффекта, если развивается коллапс, на­значают внутриартериальное нагнетание крови порциями по 50-70 мл вместе с 1% раствором норадреналина.

Комбинация различных лечебных мероприятий, очередность введения отдельных средств или их сочетаний, а также необходимость повторного применения этих лечебных мер зависят от индивидуальных особенностей больного и от ва­рианта развития клинической картины отека легких.

Плевральный выпот

У подавляющего большинства больных в плевральной полости скапливается серозно-кровянистая жидкость как следствие реакции плевры на операционную травму и в результате кровоизлияния из мелких сосудов. Жидкость отка­чивают через дренаж 2 раза в сутки. Обычно при каждом откачивании удается удалить 100-300 мл, реже 400-500 мл плеврального содержимого. Постепенно количество эритро­цитов и гемоглобина в нем уменьшается.

Послеоперационный период. У некоторых больных серозно-кровянистая жидкость скап­ливается в плевральной полости в значительном количестве.

По данным Н. В. Корепановой и В. Н. Чиненковой, у 3 боль­ных каждый раз откачивалось до 1250-1900 мл жидкости. По нашим наблюдениям, это чаще происходит у больных, у которых до и во время операции отмечался гидроторакс и большой выпот в перикарде. Таких больных приходится пунктировать иногда в течение 2-3 недель. Бейли у одного больного эвакуировал жидкость 31 раз. Оставлять жидкость нельзя, так как это ведет к образованию плевральных и плевро-медиастинальных сращений. При массивных выпотах возникает одышка, дыхание становится поверхностным, появ­ляется цианоз. У 12% больных, оперированных Бейли, раз­вилась эмпиема плевры, которая требует резекции ребра и дренирования.

В клинике, руководимой А. Н. Бакулевым, с 1956 г. пере­стали вводить в плевральную полость антибиотики после откачивания плеврального выпота, считая, что антибиотики усиливают продуцирование плеврального экссудата.

Мы не разделяем этого мнения и для профилактики гной­ного плеврита всегда вводим в плевральную полость раз в сутки, после эвакуации экссудата, 100 000-000 000 ЕД пе­нициллина и 0,5 г стрептомицина, растворенных в 5 мл 0,25% теплого раствора новокаина. Антибиотики вводим также под­кожно, как было описано выше. Необходимо тщательно сле­дить, не появляются ли симптомы кандидамикоза.

Послеоперационный период. Мы наблюдали картину выраженного кандидамикоза у одного из наших больных.

Необходимо строго индиви­дуально относиться к назначению антибиотиков и при глад­ком течении послеоперационного периода отменять их не позднее чем на 5-6-й день после операции.

Перикардит

Асептический перикардит, развивающийся вследствие вы­падения фибрина из излившейся в перикардиальную полость крови, возникает у всех больных.

В 1954-1955 гг. у некоторых больных мы накладывали швы на перикард довольно часто. Нередко при этом даже на расстоянии можно было слышать при каждом сердечном сокращении хлюпанье. Оно исчезало на 2-3-и сутки. С тех пор как мы стали делать окно в перикарде позади диафраг­мального нерва, это патологическое явление не наблюдалось. Лишь у отдельных больных в первые дни после операции прослушивается шум трения перикарда.

Гнойный перикардит наблюдается крайне редко. Чаще он сочетается с плевритом, медиастинитом, пневмонией и раз­вивается при обострении ревматической инфекции. Появ­ляется шум трения перикарда, сердце расширяется, пульса­ция его уменьшается. Пункция перикардиальной полости устанавливает наличие гноя. С лечебными целями вводят антибиотики в перикардиальную полость. При отсутствии эффекта делают разрез перикарда или его частичное иссе­чение.

Послеоперационный период. Мы наблюдали гнойный перикардит (связанный с обострением затяжного септического эндокардита) у одного больного.

У больного развились двусторонняя пневмония, множественные инфаркты легких с расплавлением паренхи­мы, правосторонний серозный плеврит и он погиб на 44-й день после операции.

В клинике, руководимой Б. А. Королевым, гнойный пери­кардит развился у 2 из 240 больных. При пункциях пери­карда удалялось по 150-200 мл сливкообразного гноя. Однако у одной больной 20 лет пришлось на 28-й день про­извести перикардотомию и кардиолизис, так как на операции был обнаружен фибринозно-гнойный процесс и слипчивый перикардит. Полость перикарда была дренирована, и боль­ная выписана на 82-й день.

Послеоперационная пневмония

По данным Н. В. Корепановой и В. Н. Чиненковой, пнев­мония наблюдалась у 20 из 240 больных (у 13 левосторон­няя и у 7 правосторонняя). У большинства больных пневмония носила очаговый характер.

Вряд ли правильно считать левостороннюю пневмонию самостоятельным осложнением. Симптомы воспаления ле­вого легкого входят в единый послеоперационный синдром, обусловленный также воспалительными процессами в пери­карде, плевре и средостении. Другое дело - правосторонняя пневмония. Развитию ее, кроме инфекционного агента, спо­собствуют иррадиация болевых импульсов из раны, рефлек­торный спазм сосудов с последующей ишемией, интоксикация нервных структур, обеспечивающих трофику тканей продук­тами белкового распада, нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения, склероз сосудов легких, застойные и отечные явления в паренхиме легких.

Послеоперационный период. Однако некоторые ав­торы рассматривают пневмонию независимо от локализации очагов как самостоятельное осложнение.

И. А. Комаров на­шел после комиссуротомии легочные осложнения у 58 из 434 больных (13,5%). У 35 из них развилась бронхопневмо­ния и у 23 - инфарктная пневмония. Однако он отмечает, что у 18 из 36 больных бронхопневмонией заболевание сочеталось с экссудативным плевритом, эмпиемой плевры, отеком легких, инфарктом легкого, обострением ревматического процесса, нагноением раны, перикардитом, правожелудочко­вой сердечной недостаточностью, септическим эндокар­дитом.

По нашему мнению, называть все эти сложные синдромы послеоперационной бронхопневмонией неправильно.

Более очевидна самостоятельность тех пневмоний, которые развиваются на почве инфаркта легкого. По данным И. А. Ко­марова, инфарктная пневмония наблюдалась у 5,3% опери­рованных больных, чаще у больных с мерцательной арит­мией, на 2-126-й день после операции. Продолжительность инфарктной пневмонии составляла в среднем около 26 дней. Наиболее характерными симптомами являются внезапные острые боли в грудной клетке с иррадиацией в руку и ло­патку, кровохарканье, повышение температуры, одышка с учащенным поверхностным дыханием, общая слабость, пот­ливость, притупление перкуторного звука над областью вос­палительного очага, ослабление дыхания, влажные хрипы, геморрагический выпот в плевральной полости.

Нередко на рентгенограмме устанавливается наличие пневмонического очага. Протромбиновый индекс, по данным И. А. Комарова, у половины больных был снижен до 40-60% и только у одного он был равен 92%. Однако у 15 больных этой группы имелись также другие осложнения: эмпиема плевры, отек легких, ателектаз легкого, обострение ревматического процесса, перикардит, сердечнососудистая недостаточность, эмфизема средостения. Таким образом, у 15 больных после­операционный синдром складывался из симптомов поражения не только легочной паренхимы, но и других органов.

Послеоперационный период. Все это приводит, с нашей точки зрения, к важному обобщению: практически после комиссуротомии чаще развивается слож­ный, единый послеоперационный торакальный синдром, а пневмония является лишь одним из составляющих.

Поэтому внимание врача должно быть направлено на диагностику изменений в органах грудной клетки и соответствующее комплексное лечение. При распознавании инфаркта легкого в комплекс лечебных мероприятий должно входить и назна­чение антикоагулянтов.

При наличии в описанном сложном синдроме пневмони­ческого очага мы назначаем пенициллин по 100 000 ЕД 6 раз в день, стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день и сульфодимезин по 1 г 4 раза в день. При отсутствии эффекта приходится прибегать к другим антибиотикам (эритромицин по 100 000 ЕД 6 раз в день). Само собой разумеется, что в ле­чебный комплекс входят сердечные средства, банки, отхаркивающие вещества, ингаляция кислорода и т. д.

У ряда больных, которые вследствие пониженного аппе­тита мало и плохо питаются, в послеоперационный период отмечается олигурия, высокий лейкоцитоз, эозинофилия и по­нижение содержания в крови натрия и хлоридов вследствие задержки воды в организме. Это состояние получило назва­ние гипонатриемического синдрома.

Послеоперационный период. ДАнжело, Мердоуч и Сили (DAngelo, Murdouch, Sealy) описали особенности послеоперационного течения и некоторые биохимические изменения, наблюдающиеся у таких больных.

У 5 больных из 21 между 2-м и 4-м днем после операции выделялось почти в 3 раза меньше мочи, чем в дооперационный период. Содержание натрия в сыворотке и осмотическое давление снижались, а содержание калия возрастало. Больные получали на 2-4-й день после операции 20-50 мл алкоголе через рот или внутривенно в виде 5% рас­твору алкоголя в 5% растворе декстрозы. В первые же 12 часов суточное количество мочи увеличивалось в 2-6 раз. Содержание натрия и хлоридов в сыворотке возрастало до нормального уровня, осмотическое давление повышалось.

Содержание калия в крови нормализовалось. Успех лечения авторы объясняют тем, что алкоголь тормозит поступление в кровь антадиуретического гормона задней доли гипофиза ((Уилсон), вследствие чего диурез увеличивается и электро­литный баланс приходит к норме. Одной из причин норма­лизации содержания натрия в сыворотке авторы считают мобилизацию его из костной ткани. Ограничение после опе­рации приема жидкости до 1500 мл в сутки предупреждает возникновение гипонатриемического синдрома.

Адреналовая недостаточность

Синдром адреналовой недостаточности характеризуется слабостью, адинамией, редким пульсом, холодным потом, па­дением артериального давления. Необходимо вводить адреналин по 0,2 мл в разведении 1: 1000 каждые 4 часа или лучше норадреналин внутривенно вместе с глюкозой, а так­же преднизон, преднизолон, триамсинолон или кортизон в достаточных дозах.

Печеночная недостаточность

У некоторых больных в послеоперационный период появ­ляется желтушность, нарастает содержание билирубина в кро­ви, а иногда даже развивается печеночная кома. В этих слу­чаях назначают камполон, диету, витамины С, Вь нико­тиновую кислоту, рибофлавин, инсулин, переливание крови.

Ранение диафрагмы

У больной С. со 2-го дня после операции появились боли в правой половине живота, особенно сильные в правом подреберье. Боли усилива­лись при пальпации. Живот оставался мягким, прослушивалась пери­стальтика, а после клизмы отходили газы и кал. Температура держалась в пределах 37,8-39°. Так как на створках клапана были петрификаты, мы расценивали клиническую картину как картину эмболии мелкого мезентериального сосуда, не требовавшую оперативного вмешательства. На 3-й день произведена рентгенография легких.

Послеоперационный период. Оказалось, что асси­стент недостаточно четко оценил высоту стояния купола диафрагмы и провел дренаж в грудную клетку через брюшную полость и костальную часть диафрагмы.

Дренаж вводился через седьмое межреберье по средней подмышечной линии. Газ и, по-видимому, кровянистый выпот из грудной полости попали в брюшную. При рентгеноскопии между печенью и диафрагмой ясно обрисовывался газовый пузырь. Боли объяс­нялись раздражением брюшины и плевральным выпотом. Дренаж был извлечен. Через неделю установилась нормальная температура и само­чувствие больной стало хорошим.

Чтобы предотвратить ранение диафрагмы, надо одной рукой, введенной в грудную полость, тщательно исследовать косто-диафрагмальный синус и, если он запаян или если отмечается высокое стояние диафрагмы, дренаж следует вво­дить на одно межреберье выше сомнительного участка.

Послеоперационные психотические состояния

Бейли наблюдал психотические состояния у 24 человек. У одних психозы возникали в первые сутки, у других - спустя несколько дней после комиссуротомии. У 22 больных расстройства психики носили временный характер. У 2 боль­ных наблюдались попытки к самоубийству. В психиатриче­скую больницу пришлось направить 3 больных. Прекрасный результат получен от лечения электрошоком.

Послеоперационный период. Р. Н. Лебедева наблюдала психоз у одного больного на 10-й день после ко­миссуротомии.

В клинике, руководимой Б. А. Королевым, нарушение психики отмечено у 2 больных. У одного психиат­ры диагностировали астеническое состояние, а у другого - делириозный синдром соматогенной природы. Оба больных выписались в хорошем состоянии.

Мы наблюдали нарушения психики у 4 больных.

У больной М., 26 лет, на 3-й день после комиссуротомии появилась выраженная крапивница, а на 4-й день явления правосторонней пневмо­нии. На 5-й день в 7 часов утра состояние больной резко ухудшилось: появилась спутанность сознания. В состоянии возбуждения больная вскочила с постели и пыталась убежать из палаты. Состояние больной можно было объяснить отеком головного мозга вследствие аноксии на почве сердечной недостаточности. Действительно, внутривенное вливание глюкозы со строфантином, эуфиллина, 10% раствора поваренной соли и внутримышечное введение 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 1 мл 10% раствора меркузала привели к тому, что через 2 часа со­стояние больной улучшилось. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.

Послеоперационный период. У части больных известные психические дефекты были отмечены и до операции.

У больной Ш., 25 лет, страдавшей митральным стенозом II степени, еще до операции отмечалась необычайно быстрая возбудимость, кон­фликтность, манерность. На 8-й день после комиссуротомии (25/1 1961 г.) в связи с усилившимся нарушением психики был вызван психиатр, кото­рый отметил, что больная ипохондрична, много плачет, боится умереть. Ей часто кажется, что окружающие хотят удушить или убить ее. Боль­ной был назначен аминазин по 25 мг 2 раза в день и андаксин по 0,2 г 4 раза в день.

На 33-й день после операции у больной внезапно возникли судороги, она упала на пол, ударившись головой, изо рта вы­делялась пенистая мокрота. Сознания не теряла. Через несколько минут припадок прекратился. Жаловалась на общую слабость, боялась повто­рения припадка. Через 45 дней вновь возник кратковременный приступ клонических судорог. Заключение психиатра: тяжелое истероневротическое состояние. Больная была переведена в психиатрическую лечебницу. В настоящее время она чувствует себя хорошо.

Таким образом, в основе психотических состояний могут лежать дефекты психики в дооперационный период, наличие в прошлом эмболий артерий головного мозга, как это наблю­далось у одной из наших больных, аноксия и отек головного мозга. Опыт показал, что применение андаксина (2-метил 2н-пропил-1,3-прапандиол-дикарбамат) в до и послеопера­ционный период успокаивает больных, снимает чувство на­пряженности и страха. Андаксин угнетает межневронные связи. На центральную нервную систему он оказывает тор­мозящее действие.

Вы можете записаться на прием к кардиологу по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Редактор статьи: Кутенко Владимир Сергеевич

После больших операций обычно развивается тяжелое состояние как ответная реакция на тяжелую, длительную травму. Эту реакцию рассматривают как закономерную и адекватную. Однако при наличии чрезмерных раздражений и присоединении дополнительных патогенетических факторов могут возникнуть непредвиденные, отягчающие послеоперационный период состояния (например, кровотечение, инфекция, недостаточность швов, тромбоз сосудов и т. д.). Профилактика осложнений в послеоперационном периоде связана с рациональной предоперационной подготовкой больного (см. Предоперационный период), правильным выбором обезболивания и его полноценным проведением, строгим соблюдением правил асептики и антисептики, бережным обращением хирурга с тканями во время операции, выбором нужного метода операции, хорошей техникой ее выполнения и своевременным проведением врачебных мероприятий для устранения различных отклонений в нормальном течении послеоперационного периода.

Спустя некоторое время после тяжелой операции, под влиянием болевых импульсов, исходящих из обширной операционной раны, могут развиться шок и коллапс, чему способствует кровопотеря. После периода беспокойства наступает побледнение кожных покровов, цианоз губ, артериальное давление падает, пульс становится малым и частым (140-160 уд. в 1 мин.). В профилактике послеоперационного шока важное значение имеет снятие болевых раздражений. После обширных травматичных вмешательств, неизбежно вызывающих длительные и интенсивные боли, прибегают к систематическому введению наркотиков не только на ночь, но несколько (2-3, даже 5) раз в сутки в течение первых двух, а иногда и трех суток. В дальнейшем боли уменьшаются, что позволяет ограничить употребление наркотиков (только на ночь, 1-2 дня). При необходимости многократного применения лучше пользоваться промедолом, а не морфином. Некоторые авторы рекомендуют для снятия болей применять в послеоперационном периоде поверхностный наркоз закисью азота. Одновременно необходимы меры по восполнению кровопотери и назначение антигистаминных средств (димедрол).

При развившемся послеоперационном шоке больного согревают в постели, ножной конец кровати приподнимают и проводят комплексную противошоковую терапию (см. Шок). По снятии шоковых явлений дальнейшие мероприятия осуществляют по индивидуальным показаниям.

Кровотечения в послеоперационном периоде могут возникать в связи с соскальзыванием лигатур с желудочных артерий, культи ушка сердца, культей сосудов корня легкого, артерий культи конечности, из межреберных, внутренней грудной, нижней надчревной и других артерий. Кровотечение может начаться также из небольших сосудов, не кровоточивших во время операции вследствие падения артериального давления и потому оставшихся неперевязанными. В более поздние сроки массивное кровотечение может произойти на почве аррозии сосуда при развитии гнойного процесса (так называемые поздние вторичные кровотечения). Характерными признаками острых кровотечений являются: резкая бледность, частый малый пульс, низкое артериальное давление, беспокойство больного, слабость, профузный пот, кровавая рвота, промокание повязки кровью; при внутрибрюшных кровотечениях перкуторно в отлогих местах живота при перкуссии определяется притупление.

Лечение направлено на остановку кровотечения при одновременном внутривенном или внутриартериальном переливании крови. Источник кровотечения определяют после раскрытия раны. Производят лигирование кровоточащих сосудов в процессе релапаротомии, реторакотомии и т. д. При кровавой рвоте после резекции желудка первоначально проводят консервативные мероприятия: осторожное промывание желудка, холод местно, гипотермия желудка. При их безуспешности показана повторная операция с ревизией и устранением источника кровотечения.

Послеоперационные пневмонии встречаются чаще после операций на органах брюшной и грудной полости. Это объясняется общностью иннервации этих органов (блуждающий нерв) и возникающим после таких операций ограничением дыхательных экскурсий, затруднением откашливания мокроты и плохой вентиляцией легких. Важное значение имеют и застойные явления в малом круге кровообращения, обусловленные недостаточностью дыхательных экскурсий и, кроме того, ослаблением сердечной деятельности и неподвижным положением больного на спине.

Нарушения дыхания с последующим развитием пневмонии могут наступить и после тяжелой операции в полости черепа. Источником пневмонии может явиться послеоперационный инфаркт легкого. Эти пневмонии развиваются обычно в конце первой или начале второй недели после операции, характеризуясь сильными болями в груди и кровохарканьем.

В профилактике послеоперационной пневмонии существенное место занимает введение болеутоляющих средств; снятие болей способствует более глубокому и ритмичному дыханию, облегчает откашливание. Однако морфин и другие опиаты нельзя назначать в больших дозах (особенно при уже начавшейся пневмонии), чтобы не вызвать угнетения дыхательного центра. Очень важное значение имеют сердечные средства - инъекции камфоры, кордиамин и др., а также надлежащая подготовка дыхательных путей и легких больного в предоперационном периоде. После операции приподнимают в постели верхнюю половину тела, чаще поворачивают больного, раньше разрешают садиться, вставать, назначают лечебную гимнастику. Повязки, наложенные на грудную клетку и живот, не должны стеснять дыхание. В качестве лечебных мероприятий при пневмонии применяют оксигенотерапию, банки, сердечные, отхаркивающие средства, сульфаниламидо- и пенициллинотерапию.

При отеке легких возникает резкая одышка с клокочущим дыханием, иногда с кровохарканьем. Больной цианотичен, в легких - множество различных влажных хрипов. Лечение зависит от причины, вызвавшей отек. Применяют сердечные, болеутоляющие средства, кровопускания, оксигенотерапию; жидкость аспирируют из трахеобронхиального дерева путем интубации. При необходимости систематической, неоднократной аспирации производят трахеотомию и периодически отсасывают содержимое дыхательных путей через катетер, введенный в трахеотомическое отверстие. Трахеотомическая трубка должна быть всегда проходимой; при необходимости ее меняют или хорошо очищают. Разжижение секрета дыхательных путей осуществляют при помощи аэрозолей или промыванием. Одновременно проводят оксигенотерапию и другие лечебные мероприятия. Больных помещают в отдельные палаты, обслуживаемые специально обученным персоналом. При резком нарушении дыхания прибегают к управляемому искусственному дыханию при помощи дыхательного аппарата.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы . В послеоперационном периоде у некоторых больных развивается относительная сердечная недостаточность, артериальное давление падает до 100/60 мм рт. ст., появляются одышка, цианоз. На ЭКГ - учащение сердечного ритма, увеличение систолического показателя. Упадок сердечной деятельности при ранее измененной сердечно-сосудистой системе связан с нагрузкой, которая вызывается операционной травмой, аноксией, наркотическими веществами, нервнорефлекторными импульсами из области вмешательства. Терапия заключается в применении сердечных средств (камфора, кофеин, кордиамин), болеутоляющих (омнопон, промедол), внутривенном введении 20-40 мл 40% раствора глюкозы с 1 мл эфедрина или коргликона.

В первые трое суток после операции, особенно после тяжелых травматических операций на органах грудной и брюшной полости, может возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность. Эффективным мероприятием в борьбе с ней является внутриартериальное переливание крови дробными порциями по 50-70-100 мл с норадреналином (1 мл на 250 мл крови). Благоприятные результаты дает также введение в вену 5% раствора глюкозы с норадреналином. Наряду с этим вводят сердечные средства, согревают больного, применяют оксигенотерапию.

Грозным осложнением послеоперационного периода являются тромбоз и эмболии легочной артерии (см. Легочный ствол). Возникновение тромбозов связано с нарушениями свертывающей системы крови, причем первично тромбы обычно формируются в глубоких венах голени. Предрасполагают к образованию тромбов длительный стаз, ослабление сердечной деятельности, возрастные изменения, а также воспалительные процессы. Профилактика тромбоэмболических осложнений заключается в разрешении больному ранних движений после операции и контроле за состоянием свертывающей системы крови, особенно у больных пожилого возраста. При повышенной свертываемости крови (по данным коагулограммы) назначают антикоагулянты под контролем систематического определения протромбинового показателя.

После чревосечений может произойти расхождение брюшной раны , сопровождающееся эвентрацией (выпадением) внутренностей. Это осложнение наблюдают между 6-м и 12-м днем после операции главным образом у истощенных больных с развившимся в послеоперационном периоде метеоризмом или сильным кашлем. При эвентрации необходима немедленная операция - вправление выпавших органов и зашивание раны толстым шелком. Узловые швы проводят через все слои брюшной стенки (кроме брюшины) на расстоянии не менее 1,5-2 см от краев раны.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта . При икоте опорожняют желудок тонким зондом, дают пить 0,25% раствор новокаина, делают инъекцию атропина под кожу. Упорная, мучительная икота может вынудить к применению двусторонней новокаиновой блокады диафрагмального нерва на шее, что обычно дает хороший эффект. Однако упорная икота может быть единственным признаком ограниченного перитонита с локализацией выпота под диафрагмой. При срыгиваниях и рвоте в первую очередь выявляют причину, вызывающую эти явления. При наличии перитонита необходимо прежде всего принять меры для борьбы с его источником. Рвота может поддерживаться застоем содержимого в желудке и наличием у больного метеоризма вследствие динамической непроходимости (послеоперационного пареза) кишечника. Метеоризм возникает обычно к концу вторых суток после операции на органах брюшной полости: больные жалуются на боли в животе, чувство распирания, затруднение глубокого дыхания. При исследовании отмечают вздутие живота, высокое стояние диафрагмы. Для отхождения газов из кишечника назначают свечи с белладонной, в прямую кишку вводят на некоторое время газоотводную трубку на глубину 15-20 см, при отсутствии эффекта - гипертоническая или сифонная клизма. Наиболее эффективным средством борьбы с послеоперационной динамической непроходимостью желудочно-кишечного тракта служит длительное отсасывание содержимого желудка (см. Отсасывание длительное).

Редким, но тяжелым осложнением в послеоперационном периоде бывает острое расширение желудка, также требующее постоянного дренирования его тонким зондом и одновременно общеукрепляющих мер (см. Желудок). Другим тяжелым заболеванием, иногда встречающимся в послеоперационном периоде и протекающим с клинической картиной паралитической непроходимости, является острый стафилококковый энтерит. У ослабленных, обезвоженных больных в ближайшие дни после операции может развиться паротит (см.). Если паротит становится гнойным, производят разрез железы, учитывая расположение ветвей лицевого нерва.

У больных с патологическими изменениями печени в послеоперационном периоде может развиться печеночная недостаточность, выражающаяся в снижении антитоксической функции печени и накоплении в крови азотистых шлаков. Один из первоначальных признаков скрытой недостаточности печени - повышение уровня билирубина в крови. При явной недостаточности возникают иктеричность склер, адинамия, увеличение печени. Относительное нарушение антитоксической функции печени наблюдается в ближайшие дни у большинства больных, перенесших тяжелые вмешательства. При признаках печеночной недостаточности назначают углеводную диету с исключением жира, ежедневно внутривенно вводят по 20 мл 40% раствора глюкозы с одновременными подкожными инъекциями 10-20 ЕД инсулина. Внутрь назначают минеральные воды ( , № 17). Дают атропин, кальций, бром, сердечные средства.

Разнообразны нарушения обменных процессов в послеоперационном периоде. При упорных рвотах и поносах, кишечных свищах возникает дегидратация вследствие потери больших количеств жидкости, кишечного содержимого, желчи и пр. Вместе с жидким содержимым теряются и электролиты. Нарушение нормального водно-солевого обмена, особенно после тяжелых операций, ведет к сердечной и печеночной недостаточности, снижению фильтрационной функции почечных клубочков и уменьшению диуреза. При возникновении острой почечной недостаточности снижается и прекращается отделение мочи, артериальное давление падает до 40-50 мм рт. ст.

При нарушениях водно-солевого обмена применяют капельное введение жидкостей, электролитов (Na и К), оксигенотерапию; для улучшения функции почек производят паранефральную блокаду. Показателем улучшения функции почек является суточное выделение мочи в количестве до 1500 мл с удельным весом около 1015.

При истощении, нагноениях, интоксикациях после операций на желудочно-кишечном тракте может возникнуть нарушение белкового баланса - гипопротеинемия . В комплексе с клиническими данными определение белков (общий белок, альбумины, глобулины) имеет при этом важное практическое значение, являясь также одним из функциональных методов оценки состояния печени, где синтезируются альбумины и часть глобулинов. Для нормализации нарушенного белкового обмена (для увеличения количества альбуминов за счет снижения глобулинов) применяют парэнтеральное введение белковых гидролизатов, сыворотки, сухой плазмы, переливают кровь, стимулируют функции печени медикаментозными средствами.

Послеоперационный ацидоз характеризуется главным образом уменьшением щелочного резерва крови и в меньшей степени увеличением аммиака в моче, накоплением ацетоновых тел в моче и повышением концентрации водородных ионов крови и мочи. Степень выраженности послеоперационного ацидоза зависит от нарушения углеводного обмена после операции - гипергликемии. Осложнение чаще развивается у женщин. Основной причиной послеоперационной гипергликемии считают ослабление окислительных способностей тканей, меньшую роль играет дисфункция печени. Умеренный послеоперационный ацидоз не дает видимых клинических проявлений. При выраженном ацидозе отмечают слабость, головную боль, потерю аппетита, тошноту, рвоту, нарушения водносолевого баланса. В наиболее тяжелых случаях появляются сонливость, дыхательные расстройства («большое дыхание» Куссмауля), кома со смертельным исходом. Случаи этого рода весьма редки. При некомпенсированном послеоперационном средней тяжести и тяжелом ацидозе с успехом применяют терапию инсулином с глюкозой.

После обширных вмешательств, особенно после сложных операций на органах грудной и брюшной полости, нередко развивается состояние гипоксии (кислородное голодание тканей). Клинически гипоксия характеризуется цианозом слизистых оболочек, кончиков пальцев, нарушением сердечной деятельности, ухудшением общего самочувствия. Для борьбы с гипоксией используют оксигенотерапию в сочетании с глюкозо-инсулиновой терапией.

Тяжелым послеоперационным осложнением является гипертермический синдром , развивающийся в ближайшие часы после операции в результате диспропорции в теплообразовании и теплоотдаче. У больных возникают цианоз, одышка, судороги, артериальное давление падает, температура повышается до 40° и даже 41-42°. Этиологию этого состояния связывают с наступающим отеком мозга. В качестве лечебных мероприятий применяют внутривенное введение значительных количеств гипертонического раствора глюкозы, умеренную гипотермию.

Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на ближайший - от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией).

Весь послеоперационный период в стационаре делят на ранний (1-6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара). В течении послеоперационного периода выделяют четыре фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период . В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении.

Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание.

При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких .

К острым нарушениям дыхания в ближайшем послеоперационного периода могут привести расстройства центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности дыхательных расстройств.

Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные с остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, миопатиями к др. Интенсивная терапия нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.

Тяжелые расстройства дыхания могут быть обусловлены ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных артерий. При появлении клинических признаков ателектаза и рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо устранить прежде всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больною переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж.

Послеоперационная пневмония развивается на 2-5-й день после хирургического вмешательства в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета. Различают ателектатическую, аспирационную гипостатическую, инфарктную и инкуррентную послеоперационные пневмонии. При пневмонии в интенсивную терапию включают комплекс дыхательных упражнений, оксигенотерапию, средства, улучшающие дренажную функцию бронхов, антигистаминные, бронхолитические и аэрозольные препараты, средства, стимулирующие кашель, сердечные гликозиды, антибиотики и др.

Одной из серьезных проблем интенсивной терапии больных с дыхательной недостаточностью является вопрос о необходимости ИВЛ. Ориентирами при его решении служат частота дыхания более 35 в 1 мин , проба Штанге менее 15 с , рО 2 ниже 60 мм рт. ст . несмотря на ингаляцию 50% кислородной смеси, насыщение гемоглобина кислородом менее 70%, рСО 2 ниже 30 мм рт. ст . . жизненная емкость легких - менее 40-50%. Определяющим критерием для использования ИВЛ в терапии дыхательной недостаточности является нарастание дыхательной недостаточности и недостаточная эффективность проводимой терапии.

В раннем П. п. острые нарушения гемодинамики могут, быть вызваны волемической, сосудистой или сердечной недостаточностью. Причины послеоперационной гиповолемии многообразны, но главными из них служат невосполненная во время операции кровопотеря или продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. Наиболее точную оценку состоянии гемодинимики дает сопоставление центрального венозного давления (ЦВД) с пульсом и АД, профилактикой послеоперационной гиповолемии является полноценное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови (ОЦК), адекватное обезболивание во время операции, тщательный гемостаз при выполнении хирургического вмешательства, обеспечение адекватного газообмена и коррекция нарушений метаболизма как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде . Ведущее место в интенсивной терапии гиповолемии занимает инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей жидкости.

Сосудистая недостаточность развивается вследствие токсического, неврогенного, токсико-септического или аллергического шока. В современных условиях в послеоперационном периоде участились случаи анафилактического и септического шока. Терапия при анафилактическом шоке состоит в интубации и ИВЛ, применении адреналина, глюкокортикоидов, препаратов кальция, антигистаминных средств. Сердечная недостаточность является следствием кардиальных (инфаркт миокарда, стенокардия, операции на сердце) и экстракардиальных (тампонада сердца, токсикосептическое поражение миокарда) причин. Терапия ее направлена на устранение патогенетических факторов и включает применение кардиотонических средств, коронаролитиков, антикоагулянтов, электроимпульсной кардиостимуляции, вспомогательного искусственного кровобрращения. При остановке сердца прибегают к сердечно-легочной реанимации.

Максимальные сдвиги водно-электролитного баланса наблюдаются на 3-4-е сутки послеоперационного периода . Наиболее части возникает гипертоническая дегидратация, развитию которой после операции способствуют рвота, понос, раневая экссудация. Интенсивная терапия гипертонической дегидратации состоит во внутривенном вливании 5% раствора глюкозы или введения, если нет противопоказаний, через рот или желудочный зонд воды, чая, морса. Необходимое количество воды рассчитывают по следующей формуле: дефицит воды (л ) = х 0,2 х масса тела (в кг ). Существуют и другие формулы. При значительной потере натрия у больного развивается гипотоническая дегидратация, которая восполняется путем введения воды, 3-5% раствора хлорида натрия с расчетом необходимого количества препарата по формулам. Помимо этих форм дегидратации могут наблюдаться изотоническая, а также гипертоническая гипергидратация.

Течение послеоперационного периода в определенной степени зависит от характера хирургического вмешательства, имевшихся интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента. При благоприятном течении послеоперационного периода температура тела в первые 2-3 дня может быть повышена до 38°, а разница между вечерней и утренней температурой не превышает 0,5-0,6° Боли постепенно стихают к 3-му дню. Частота пульса в первые 2-3 дня остается в пределах 80-90 ударов в 1 мин , ЦВД и АД находятся на уровне дооперационных величин, на ЭКГ на следующий день после операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма. После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое количество слизистой мокроты, дыхание остается везикулярным, могут выслушиваться единичные сухие хрипы, исчезающие после откашливания мокроты. Окраска кожи и видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо изменений по сравнению с их окраской до операции. Язык остается влажным, может быть обложен белесоватым налетом. Диурез соответствует 40-50 мл/ч , патологических изменений в моче нет. После операций на органах брюшной полости живот остается симметричным, кишечные шумы на 1-3-й день вялые. Умеренный парез кишечника разрешается на 3-4-й день послеоперационного периода после стимуляции, очистительной клизмы. Первая ревизия послеоперационной раны осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная болезненность раны при пальпации. Гемоглобин и гематокрит (если не было кровотечения во время операции) остаются на исходных показателях. На 1-3-й сутки могут отмечаться умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. В первые 1-3 дня наблюдается небольшая гипергликемия, но сахар в моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового коэффициента.

У лиц пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде характерно отсутствие повышении температуры тела; более выраженные тахикардия и колебания АД, умеренная одышка (до 20 в 1 мин ) и большое количество мокроты в первые послеоперационные дни, вялая перистальтика тракта. Операционная рана заживает медленнее, часто возникает нагноение, эвентрация и другие осложнения. Возможна задержка мочи.

В связи с тенденцией к сокращению времени пребывания больного в стационаре амбулаторному хирургу приходится наблюдать и лечить некоторые группы больных уже с 3-6-го дня после операции. Для общего хирурга в амбулаторных условиях наиболее важны основные осложнения послеоперационного периода , которые могут возникать после операций на органах брюшной полости и грудной клетки. Существует множество факторов риска развития послеоперационных осложнений: возраст, сопутствующие заболевания, длительная госпитализация, продолжительность операции и т.д. Во время амбулаторного обследования пациента и в предоперационном периоде в стационаре эти факторы должны быть учтены и проведена соответствующая корригирующая терапия.

При всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить следующие признаки, которые должны насторожить врача в оценке течения П. п. Повышение температуры тела с 3--4-го или с 6-7-го дня, а также высокая температура (до 39° и выше) с первого дня после операции свидетельствуют о неблагополучном течении П. п. гектическая лихорадка с 7-12-го дня говорит о тяжелом гнойном осложнении. Признаком неблагополучия являются боли в области операции, которые не утихают к 3-му дню, а начинают нарастать. Сильные боли с первого дня послеоперационного периода также должны насторожить врача. Причины усиления или возобновления болей в зоне операции многообразны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы.

Выраженная тахикардия с первых часов послеоперационного периода или внезапное ее появление на 3-8-й день свидетельствует о развившемся осложнении. Внезапное падение АД и одновременно повышение или снижение ЦВД - признаки тяжелого послеоперационного осложнения. На ЭКГ при многих осложнениях фиксируются характерные изменений: признаки перегрузки левого или правого желудочка, различные аритмии. Причины нарушения гемодинамики многообразны: заболевания сердца, кровотечения, шок и др.

Появление одышки - всегда тревожный симптом, особенно на 3-6-й день послеоперационного периода . Причинами одышки в послеоперационном периоде могут быть пневмония, септический шок, пневмоторакс, эмпиема плевры, перитонит, отек легких и др. Врача должна насторожить внезапная немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочных артерий.

Цианоз, бледность, мраморная окраска кожи, багровые, голубые пятна - признаки послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и склер часто свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и развивающейся печеночной недостаточности. Олигоанурия и анурия свидетельствуют о тяжелейшей послеоперационной ситуации - почечной недостаточности.

Снижение гемоглобина и гематокрита - следствие невосполненной операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза токсического генеза. Гиперлейкоцитоз, лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза после нормализации формулы крови характерно для осложнений воспалительного характера. Ряд биохимических показателей крови могут свидетельствовать об операционных осложнениях. Так, повышение уровня амилазы крови и мочи наблюдается при послеоперационном панкреатите (но возможно и при паротите, а также высокой кишечной непроходимости); трансаминаз - при обострении гепатита, инфаркте миокарда, печени; билирубина в крови - при гепатите, механической желтухе, пилефлебите; мочевины и креатинина в крови - при развитии острой почечной недостаточности.

Основные осложнения послеоперационного периода . Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко возбудителем является анаэробная неклостридиальная микрофлора. Осложнение проявляется обычно на 5-8-й день послеоперационного периода , может произойти и после выписки из стационара, но возможно и бурное развитие нагноения уже на 2-3-й день. При нагноении операционной раны температура тела, как правило, вновь повышается и носит обычно фебрильный характер. Отмечается умеренный лейкоцитоз, при анаэробной неклостридиальной флоре - выраженная лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.

Местными признаками нагноения раны являются припухлость в области швов, гиперемия кожи, резкая болезненность при пальпации. Однако если нагноение локализуется под апоневрозом и не распространилось на подкожную клетчатку, этих признаков, за исключением болезненности при пальпации, может и не быть. У больных пожилого и старческого возраста общие и местные признаки нагноения часто стерты, а распространенность процесса вместе с тем может быть большой.

Лечение заключается в разведении краев раны, санации и дренировании ее, перевязках с антисептиками. При появлении грануляций назначают мазевые повязки, накладывают вторичные швы. После тщательного иссечения гнойно-некротических тканей возможно ушивание над дренажем и дальнейшее проточно-капельное промывание раны различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. При обширных ранах хирургическую некрэктомию (полную или частичную) дополняют лазерной, рентгеновской или ультразвуковой обработкой раневой поверхности с последующим использованием асептических повязок и наложением вторичных швов.

Если нагноение послеоперационной раны обнаруживается при посещении больным хирурга в поликлинике, то при поверхностном нагноении в подкожной клетчатке возможно лечение в амбулаторных условиях. При подозрении на нагноение в глубоколежащих тканях необходима госпитализация в гнойное отделение, т.к. в этих случаях требуется более сложное хирургическое вмешательство.

В настоящее время все большее значение в послеоперационном периоде приобретает опасность клостридиальной и неклостридиальной инфекции (см. Анаэробная инфекция ), при которой могут обнаруживаться признаки шока, высокая температура тела, гиперлейкоцитоз, гемолиз, нарастающая желтуха, подкожная крепитация. При малейшем подозрении на анаэробную инфекцию показана срочная госпитализация. В стационаре немедленно широко раскрывают рану, иссекают нежизнеспособные ткани, начинают интенсивную антибиотикотерапию (пенициллин - до 40 000 000 ЕД и более в сутки внутривенно, метронидазол - 1 г в сутки, клиндамицин внутримышечно по 300-600 мг каждые 6-8 ч ), осуществляют серотерапию, проводят гипербарическую оксигенацию .

Вследствие неадекватного гемостаза по ходу операции или других причин могут возникать гематомы, располагающиеся под кожей, под апоневрозом или межмышечно. Возможны также глубокие гематомы в забрюшинной клетчатке, в тазовой и других областях. При этом больного беспокоят боли в области операции, при осмотре которой отмечается припухлость, а через 2-3 дня - кровоизлияние в коже вокруг раны. Небольшие гематомы могут клинически не проявляться. При появлении гематомы рану раскрывают, эвакуируют ее содержимое, осуществляют гемостаз, обработку полости раны растворами антисептиков и ушивание раны с применением каких-либо мер профилактики возможного в последующем нагноения.

Терапия психозов заключается в лечении основного заболевания в сочетании с применением нейролептиков (см. Нейролептические средства ), антидепрессантов и транквилизаторов . Прогноз почти всегда благоприятный, но ухудшается в тех случаях, когда состояния помрачения сознания сменяются промежуточными синдромами.

В связи с исключением некоторых отделов пищеварительного тракта из процессов пищеварения необходимо составить сбалансированный рацион питания, в котором предполагается потребление в среднем для взрослого человека 80-100 г белка, 80-100 г жира, 400-500 г углеводов и соответствующего количества витаминов, макро- и микроэлементов. Применяются специально разработанные энтеральные смеси (энпиты), мясные и овощные диетические консервы.

Энтеральное питание осуществляют через назогастральный зонд, или зонд, вводимый через гастростому или еюностому. Для этих целей используют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки с наружным диаметром до 3-5 мм . Зонды имеют на конце оливу, что облегчает их проведение и установку в начальном отделе тощей кишки. Энтеральное питание может осуществляться и через трубку, временно вводимую в просвет органа (желудка, тонкой кишки) и извлекаемую после питания. Зондовое питание может осуществляться фракционным методом или капельно. Интенсивность поступления пищевых смесей следует определять с учетом состояния больного и частоты стула. При проведении энтерального питания через свищ во избежание регургитации пищевой массы зонд проводят в просвет кишки не менее чем на 40-50 см с использованием обтуратора.

Амбулаторное ведение больных после ортопедо-травматологических операций должно осуществляться с учетом послеоперационного ведения больных в стационаре и зависит от характера заболевания или повреждения опорно-двигательного аппарата, по поводу которого было предпринято оперативное вмешательство, от метода и особенностей произведенной операции у конкретного больного. Успех амбулаторного ведения больных полностью зависит от преемственности лечебного процесса, начатого в условиях стационара.

После ортопедо-травматологических операций больные могут быть выписаны из стационара без наружной иммобилизации, в гипсовых повязках различного типа (см. Гипсовая техника ), на конечности может быть наложен дистракционно-компрессионный аппарат , больные могут пользоваться после операции различными ортопедическими изделиями (шинно-гильзовыми аппаратами, стельками-супинаторами и т.п.). Во многих случаях после операций по поводу заболеваний и травм нижних конечностей или таза больные пользуются костылями.

В амбулаторных условиях лечащий врач должен продолжить наблюдение за состоянием послеоперационного рубца, чтобы не пропустить поверхностного или глубокого нагноения. Оно может быть обусловлено образованием поздних гематом из-за нестабильной фиксации фрагментов металлическими конструкциями (см. Остеосинтез ), расшатывания частей эндопротеза при недостаточно прочном закреплении его в кости (см. Эндопротезирование ). Причинами позднего нагноения в области послеоперационного рубца могут быть также отторжение аллотрансплантата вследствие иммунологической несовместимости (см. Костная пластика ), эндогенная инфекция с поражением области операции гематогенным или лимфогенным путем, лигатурные свищи. Позднее нагноение может сопровождаться артериальным или венозным кровотечением, обусловленным гнойным расплавлением (аррозией) кровеносного сосуда, а также пролежнем стенки сосуда при давлении выступающей из кости части металлической конструкции при погружном остеосинтезе или спицей компрессионно-дистракционного аппарата. При поздних нагноениях и кровотечении больные нуждаются в экстренной госпитализации.

В амбулаторных условиях продолжается восстановительное лечение, начатое в стационаре, которое состоит в лечебной физкультуре для свободных от иммобилизации суставов (см. Лечебная физическая культура ), подгипсовой и идеомоторной гимнастике. Последняя состоит в сокращении и расслаблении мышц конечности, иммобилизованной гипсовой повязкой, а также воображаемых движениях в фиксированных путем наружной иммобилизации суставах (сгибание, разгибание) с целью профилактики мышечной атрофии, улучшения кровообращения и процессов регенерации костной ткани в области операции. Продолжается физиотерапевтическое лечение, направленное на стимуляцию мышц, улучшение микроциркуляции в зоне операции, профилактику нейродистрофических синдромов, стимуляцию образования костной мозоли, предупреждение тугоподвижности в суставах. В комплекс восстановительного лечения в амбулаторных условиях включается также трудотерапия, направленная на восстановление движений в конечностях, необходимых для обслуживания себя в быту (ходьба по лестнице, пользование городским транспортом), а также общей и профессиональной трудоспособности. Бальнеотерапия в послеоперационном периоде обычно не используется, за исключением гидрокинезотерапии, которая особенно эффективна при восстановлении движений после операций на суставах.

После операций на позвоночнике (без повреждения спинного мозга) больные нередко пользуются полужесткими или жесткими съемными корсетами. Поэтому в амбулаторных условиях необходимо следить за правильностью их применения, целостью корсетов. Во время сна и отдыха больные должны пользоваться жесткой постелью. В амбулаторных условиях продолжаются занятия лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц спины, ручной и подводный массаж, физиотерапия. Больные должны строго соблюдать предписанный в стационаре ортопедический режим, заключающийся в разгрузке позвоночника.

После операции на костях конечностей и таза врач в амбулаторных условиях систематически наблюдает за состоянием больных и своевременностью снятия гипсовой повязки, если после операции использовалась наружная иммобилизация, проводит рентгенологическое исследование области операции после снятия гипса, своевременно назначает разработку освобожденных от иммобилизации суставов. Необходимо также наблюдение за состоянием металлических конструкций при погружном остеосинтезе, особенно при интрамедуллярном или чрескостном введении штифта или винта, с целью своевременного выявления возможной миграции, что обнаруживается при рентгенологическом исследовании. При миграции металлических конструкций с угрозой перфорации кожи больные нуждаются в госпитализации.

Если на конечность наложен аппарат для наружного чрескостного остеосинтеза, в задачу амбулаторного врача входит наблюдение за состоянием кожи в области введения спиц, регулярные и своевременные перевязки, наблюдение за стабильным креплением конструкций аппарата. При необходимости производят дополнительное крепление, подтягивание отдельных узлов аппарата, при начинающемся воспалительном процессе в области спиц - обкалывание мягких тканей растворами антибиотиков. При глубоком нагноении мягких тканей больные нуждаются в направлении в стационар для удаления спицы в области нагноения и проведения новой спицы в непораженном участке, при необходимости - в перемонтаже аппарата. При полной консолидации костных фрагментов после перелома или ортопедической операции аппарат снимают в амбулаторных условиях.

После ортопедо-травматологических операций на суставах в амбулаторных условиях проводят лечебную физкультуру, гидрокинезотерапию, физиотерапевтическое лечение, направленное на восстановление подвижности. При использовании трансартикулярного остеосинтеза для фиксации отломков в случаях внутрисуставных переломов удаляют фиксирующую спицу (или спицы), концы которой обычно расположены над кожей. Эту манипуляцию проводят в сроки, обусловленные характером повреждения сустава. После операций на коленном суставе нередко наблюдаются синовиты (см. Синовиальные сумки ), в связи с чем может потребоваться пункция сустава с эвакуацией синовиальной жидкости и введением в сустав по показаниям лекарственных препаратов, в т.ч. кортикостероидов. При формировании послеоперационных контрактур суставов наряду с местным лечением назначают общую терапию, направленную на профилактику рубцовых процессов, параартикулярной оссификации, нормализацию внутрисуставной среды, регенерацию гиалинового хряща (инъекции стекловидного тела, алоэ, ФиБС, лидазы, румалона, прием внутрь нестероидных противовоспалительных препаратов - индометацина, бруфена, вольтарена и др.). После снятия гипсовой иммобилизации нередко наблюдается стойкий отек оперированной конечности как следствие посттравматической или послеоперационной лимфовенозной недостаточности. С целью ликвидации отека рекомендуют массаж ручной или с помощью пневмомассажеров различных конструкций, компрессию конечности эластичным бинтом или чулком, физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение венозного оттока и лимфообращения.

Амбулаторное ведение больных после урологических операций определяется функциональными особенностями органов мочеполовой системы, характером заболевания и видом перенесенного оперативного вмешательства. Операция при многих урологических заболеваниях является составной частью комплексного лечения, направленного на профилактику рецидива болезни и реабилитацию. При этом важна преемственность стационарного и амбулаторного лечения.

Для профилактики обострений воспалительного процесса в органах мочеполовой системы (пиелонефрита, цистита, простатита, эпидидимоорхита, уретрита) показан непрерывный последовательный прием антибактериальных и противовоспалительных препаратов в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Контроль эффективности лечения осуществляют путем регулярного исследования крови, мочи, секрета предстательной железы, посева эякулята. При устойчивости инфекции к антибактериальным препаратам для повышения реактивности организма применяют поливитамины, неспецифические иммуностимуляторы.

При мочекаменной болезни, обусловленной нарушением солевого обмена или хроническим воспалительным процессом, после удаления конкрементов и восстановления пассажа мочи необходима коррекция обменных нарушений.

После реконструктивных операций на мочевыводящих путях (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника, мочевого пузыря и уретры) основной задачей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода является создание благоприятных условий для формирования анастомоза. С этой целью кроме антибактериальных и противовоспалительных препаратов применяют средства, способствующие размягчению и рассасыванию рубцовой ткани (лидаза) и физиотерапию. Появление клинических признаков нарушения оттока мочи после реконструктивных операций может указывать на развитие стриктуры в области анастомоза. Для ее своевременного выявления необходимо регулярное контрольное обследование, включающее рентгенорадиологические и ультразвуковые методы. При незначительной степени сужения мочеиспускательного канала можно проводить бужирование уретры и назначать вышеуказанный комплекс лечебных мероприятий. При наличии у больного хронической почечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде необходим контроль за ее течением и результатами лечения путем регулярного исследования биохимических показателей крови, медикаментозной коррекции гиперазотемии и водно-электролитных нарушений.

После паллиативного оперативного вмешательства и обеспечения оттока мочи по дренажам (нефростоме, пиелостоме, уретеростоме, цистостоме, уретральному катетеру) необходимо тщательно следить за их функцией. Регулярная смена дренажей и промывание дренируемого органа антисептическими растворами являются важными факторами профилактики воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы.

Амбулаторное ведение больных после гинекологических и акушерских операций определяется характером гинекологической патологии, объемом выполненной операции, особенностями течения послеоперационного периода и его осложнений, сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий, продолжительность которых зависит от быстроты восстановления функций (менструальной, репродуктивной), полной стабилизации общего состояния и гинекологического статуса. Наряду с общеукрепляющим лечением (витаминотерапия и др.) проводят физиотерапию, при которой учитывают характер гинекологического заболевания. После операции по поводу трубной беременности выполняют лекарственные гидротубации (пенициллина 300 000 - 500 000 ЕД, гидрокортизона гемисукцината 0,025 г , лидазы 64 УЕ в 50 мл 0,25% раствора новокаина) в сочетании с ультразвуковой терапией, вибрационный массаж, электрофорез цинка, в дальнейшем назначают санаторно-курортное лечение. Для профилактики спаечного процесса после операций по поводу воспалительных образований показаны электрофорез цинка, магнитотерапия в режиме низкой частоты (50 Гц ). Для профилактики рецидива эндометриоза проводят электрофорез цинка, йода, назначают синусоидальные модулирующие токи, импульсное ультразвуковое облучение. Процедуры назначают через 1-2 дня. После операций на придатках матки по поводу воспалительных образований, внематочной беременности, доброкачественных образований яичника, после органосохраняющих операций на матке и надвлагалищной ампутации матки в связи с миомой больные остаются нетрудоспособными в среднем 30-40 дней, после экстирпации матки - 40-60 дней. Затем проводят экспертизу трудоспособности и дают рекомендации, при необходимости исключающие контакт с профессиональными вредностями (вибрацией, воздействием химических веществ и др.). На диспансерном учете больные остаются в течение 1-2 лет и более.

Амбулаторное лечение после акушерских операций зависит от характера акушерской патологии, послужившей причиной оперативного родоразрешения. После влагалищных и абдоминальных операций (акушерские щипцы, плодоразрушающие операции, ручное обследование полости матки, кесарево сечение) родильницы получают декретный отпуск продолжительностью 70 дней. Осмотр в женской консультации проводят сразу после выписки из стационара, в дальнейшем периодичность осмотров зависит от особенности течения послеоперационного (послеродового) периода. Перед снятием с диспансерного учета по беременности (т.е. к 70-му дню) проводят влагалищное исследование. Если причиной оперативного родоразрешения явилась экстрагенитальная патология, обязательны осмотр терапевта, по показаниям - других специалистов, клинико-лабораторное обследование. Выполняют комплекс реабилитационных мероприятий, который включает общеукрепляющие процедуры, физиотерапию с учетом характера соматической, акушерской патологии, особенностей течения послеоперационного периода . При гнойно-воспалительных осложнениях назначают электрофорез цинка диадинамическими токами низкой частоты, ультразвук в импульсном режиме; родильницам, перенесшим токсикоз беременных с сопутствующей патологией почек, показаны микроволновая терапия с воздействием на область почек, гальванизация воротниковой зоны по Щербаку, ультразвук в импульсном режиме. Поскольку даже во время лактации возможна овуляция через 2-3 месяца после родов, обязательно назначение контрацепции.

Библиогр.: Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н. и Сафоян А.А. Первичная отслойка сетчатки, с. 121, Тбилиси, 1986; Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации, с. 159, М., 1987; Варшавский С.Т. Амбулаторная урология, Ташкент, 1987; Вихляева Е.М. и Василевская Л.Н. Миома матки, М., 1981; Вэлин Э., Вестермарк Л. и Ван-дер-Влиит А. Интенсивная терапия, пер. с англ., М., 1978, библиогр.; Грязнова И.М. Внематочная беременность, с. 118, М., 1980; Каплан А.В. Повреждение костей и суставов, с. 53, М., 1979; Карпов В.А. Терапия нервных болезней, с. 218, М., 1987; Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии, с. 171, М., 1985; Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г. и Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде, М., 1989, библиогр.; Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений, с. 181, М., 1985; Пытель Ю.А. и Золотарев И.И. Неотложная урология, М., 1986; Раны и раневая инфекция, под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченок, М., 1981; Руководство по глазной хирургии, под ред. Л.М. Краснова, М., 1976; Руководство по нейротравматологии, под ред. А.И. Арутюнова, ч. 1-2, М., 1978-1979; Соков Л. П. Курс травматологии и ортопедии, с. 18, М., 1985; Стругацкий В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии, с. 190, М., 1981; Ткаченко С.С. Остеосинтез, с. 17, Л., 1987; Хартиг В. Современная инфузионная терапия, пер. с англ., М., 1982; Шмелева В.В. Катаракта, М., 1981; Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия, с. 127, М., 1983.