Исследование оперированного желудка

Контрастный завтрак - исследование осуществляется в процессе рентгеноскопии и рентгенографии. В ходе исследования определяются тип произведенной операции, форма и размеры культи желудка, размеры и функция желудочно-кишечного соустья, особенности прохождения контрастного вещества через анастомоз и тощую кишку (отводящую петлю), наличие или отсутствие пептической

язвы, признаков перипроцесса, рецидива онкологического процесса, а также длительность задержки контрастного вещества в приводящей петле и др.

Исследование двенадцатиперстной кишки

Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки может производиться последовательно по мере продвижения контрастной взвеси в ходе исследования пищевода и желудка - дуоденография без зонда, либо целенаправленным введением контрастного вещества с помощью дуоденального зонда - зондовая дуоденография. Используется также релаксационная дуоденография.

Дуоденография без зонда. Детальное исследование луковицы и остальных частей двенадцатиперстной кишки производят в тот момент, когда они хорошо заполнены контрастным веществом. Иногда бывает выгодно прервать исследование желудка и произвести снимки луковицы. Луковицу удобнее всего изучать в косых проекциях, когда на контур выводятся ее передняя и задняя стенки.

При исследовании двенадцатиперстной кишки также необходимо изучить состояние рельефа слизистой оболочки и выполнять снимки при ее "тугом" наполнении. Нередко используется релаксационная дуоденография. По форме двенадцатиперстной кишки можно судить о наличии косвенных симптомов поражения поджелудочной железы.

Данный способ используют чаще, как основный метод диагностики патологических изменений в двенадцатиперстной кишке.

Показания: язвы, дивертикулы, новообразования двенадцатиперстной кишки, объемные процессы поджелудочной железы.

Зондовая дуоденография. С помощью данного метода чаще уточняют детали уже обнаруженных изменений двенадцатиперстной кишки.

Показания: те же, что и при дуоденографии без зонда.

Противопоказания: кишечное кровотечение, перфорация, острая кишечная непроходимость, общее тяжелое состояние больного.

Контрастное вещество:

Методика: Подготовленному для исследования желудочно-кишечного тракта больному под контролем экрана вводят дуоденальный зонд в вертикальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Затем чере

з зонд вводится 200-300 мл жидкой контрастной взвеси комнатной температуры для тугого наполнения и выполняются снимки двенадцатиперстной кишки в прямой и косых проекциях. Далее для двойного контрастирования и изучения рельефа слизистой вводится 200-300 мл воздуха и так же выполняются снимки.

Релаксационная дуоденография с аэроном (без зондовая и зондовая) - исследование двенадцатиперстной кишки на фоне действия нейротропных препаратов, вызывающих понижение тонуса кишки. Использование аэрона при дуоденографии впервые предложена профессором Б.М. Сосиной в 1969 году.

Показания и противопоказания: те же, что при зондовой дуоденографии.

Контрастное вещество - водная взвесь сернокислого бария.

Методика: больному в зависимости от возраста и массы назначают под язык 1-3 таблетки аэрона. После рассасывания таблеток проводят обычное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Через 20-30 мин под действием аэрона наблюдается расслабление и расширение (гипотония) всех полых органов - пилорический канал широко открывается и бариевая взвесь свободно заполняет просвет двенадцатиперстной кишки.

Вначале исследуют кишку при вертикальном положении больного - изучают форму, размеры, положение, подвижность кишки, рельеф слизистой оболочки.

Для получения пневморельефа больного переводят в горизонтальное положение и укладывают на левый бок, при этом воздух из желудка попадает в двенадцатиперстную кишку и равномерно распределяется в ней.

Для более тугого заполнения двенадцатиперстной кишки контрастным веществом больному дают выпить еще один стакан бариевой взвеси и укладывают на правый бок на 2-3 мин, после чего выполняют серию рентгенограмм. Гипотония продолжается около 30 минут. Побочных явлений при применении аэрона не отмечено.

Лучевое и эндоскопическое исследования составляют основу комплексной диагностики заболеваний желудка. Среди лучевых методов основное значе­ние имеет рентгенологический. План рентгенологического исследования за­висит от данных анамнеза и клинической картины болезни.

В условиях неотложной диагностики, т.е. при острых состояниях, больно­му производят рентгенографию органов грудной и брюшной полостей в верти­кальном и горизонтальном положениях. Искусственное контрастирование пи­щеварительного канала выполняют лишь по особым показаниям.

Проверочные исследования желудка при диспансеризации осуществля­ют на специальных рентгенодиагностических аппаратах - гастрофлюорогра-фах -- под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Исследование проводят натощак. За 20-30 мин до него пациент кладет под язык 2-3 таблет-

Рис. Ш.98. Серия гастрофлюорограмм желудка.

а-б - при вертикальном положении пациента в прямой и левой боковой проек­циях; в-г - при горизонтальном положении на спине и на животе.

ки аэрона для релаксации желудка. В качестве контрастного вещества при­меняют специально приготовленную высококонцентрированную взвесь суль" фата бария, а для растяжения желудка используют гранулированный газообра-зующий препарат. Рентгеновскую съемку производят в нескольких стандартных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Полу­ченные снимки носят название «гастрофлюорограммы» (рис. Ш.98). Размер их в отличие от обычных рентгенограмм небольшой - 10x10 или 11x11 см, количе­ство 8-12. Если на снимках обнаруживаются патологические изменения, то больного, как правило, направляют на фиброгастроскопию. Проведение про­верочных массовых рентгенологических исследований оправдано в тех гео­графических районах, где высока заболеваемость раком желудка.

Плановое рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперст­ной кишки производят по клиническим показаниям на универсальном рентгеновском аппарате, позволяющем выполнять серийную рентгено­графию под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. В на­стоящее время применяют два способа контрастирования желудка: прием внутрь бариевой взвеси или первичное двойное контрастирование - бариевой взвесью и газом.

Рис. III. 99. Рентгенограммы нормальных желудка и двенадцатиперстной кишки.

а -- при малом наполнении контрастной массой: видны складки слизистой обо­лочки желудка и кишки; б - при тугом наполнении.

Рис. Ш.100. Прицельные рентгенограммы тела желудка (двойное контрастирова­ние). Отображен тонкий рельеф слизистой оболочки.

а - мелкосетчатый (гранулярный) рельеф (так называемые желудочные поля); б - грубонодулярный рельеф при атрофическом гастрите.

При использовании первого способа пациент является в рентгеновский кабинет натощак. После небольшого глотка жидкой водной взвеси сульфата бария рентгенолог оценивает акт глотания, прохождение контрастной массы по пищеводу, состояние нищеводно-желудочного перехода. Затем он рас­пределяет контрастную массу по межскладочным промежуткам желудка и делает серию рентгенограмм, фиксирующих складчатый рельеф слизистой оболочки желудка (рис. Ш.99). Далее пациент выпивает 100-150 мл жидкой водной взвеси сульфата бария, и врач изучает положение, форму, величину и очертания желудка, его тонус и перистальтику, ход опорожнения, состояние пилорического канала и двенадцатиперстной кишки. Снимки производят в разных проекциях и при разном положении тела больного.

При необходимости, кроме бария, больному дают выпить газообразую­щую смесь, в результате чего желудок растягивается газом и при этом возни­кает возможность получить некоторые дополнительные диагностические дан­ные. Такой прием получил название «двойное контрастирование желудка».

Для первичного двойного контрастирования желудка применяют специ­альную бариевую взвесь, плотность которой в 4-5 раз выше плотности обычной взвеси. Она отличается однородностью, повышенной прилипае-мостыо к слизистой оболочке, обладает устойчивостью к флоккуляции, т.е. не выпадает в осадок в кислом содержимом желудка. Перед исследованием больному парентерально вводят метацин для релаксации пищеварительно­го канала. Затем в вертикальном положении исследуют пищевод после 2-3 глотков взвеси бария. После приема 50-70 мл контрастного вещества па­циенту предлагают выпить газообразующий порошок. Дальнейшие иссле­дования проводят в горизонтальном положении (рис. Ш.100). После не­скольких поворотов вокруг продольной оси, во время которых совершается химическая реакция газообразования и происходит раздувание желудка и обмазывание его слизистой оболочки барием, производят серийную рентге­нографию желудка и двенадцатиперстной кишки в различных проекциях, обычно в двух-трех передних (прямых и косых) и двух-трех задних (тоже прямых и косых). Рентгеноскопию выполняют главным образом для того, чтобы выбрать наилучшие проекции для рентгенографии. Анализ результа­тов исследования осуществляют по серии рентгенограмм.

4.2.1. Нормальные желудок и двенадцатиперстная кишка

До приема контрастной массы в желудке имеется небольшое количест­во воздуха. При вертикальном положении тела газовый пузырь расположен в области свода. Остальная часть желудка представляет собой валик с толс­тыми и максимально сближенными стенками.

Контрастная масса, проглоченная пациентом, при вертикальном поло­жении тела постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается от кардиального отверстия в тело, синус и антральяый отдел. Уже после первых небольших глотков бария вырисовываются складки сли­зистой оболочки желудка - появляется рельеф внутренней поверхности органа (см. рис. Ш.99). Этот складчатый рельеф непостоянен и отража­ет физиологическое состояние желудка.

В области свода наблюдаются различные варианты хода складок; обыч­но длинные и дугообразно направленные складки комбинируются здесь с поперечно и косо идущими. В теле желудка определяются 3-4 продольные слегка извилистые складки. В выходной части желудка преобладают косо и продольно идущие складки. Они сходятся к привратнику, продолжаются в его канале и в луковице двенадцатиперстной кишки. Однако начиная с верхнего перегиба двенадцатиперстной кишки рельеф слизистой оболочки резко меняется: появляются поперечно и косо расположенные короткие складки. Лишь в момент прохождения перистальтической волны они при­нимают продольное направление.

По мере раздувания желудка воздухом изменяются форма и толщина складок и в конце концов они исчезают. На снимках появляется изо­бражение своеобразного ячеистого рисунка - тонкий рельеф внутрен­ней поверхности желудка (см. рис. III. 100). Его образуют овальные и округлые возвышения величиной 2-3 мм - ареолы, или желудочные поля. Тонкий рельеф отличается от складчатого своим постоянством.

После приема всей контрастной массы желудок при вертикальном по­ложении тела приобретает форму крючка (см. рис. 111.99). В нем выделяют основные отделы: свод, тело, синус, антральный отдел и привратник. Область вокруг кардиального отверстия называют кардиальной частью (в ней выде­ляют супра- и субкардиальный отделы). Место на малой кривизне, где тело желудка переходит в его выходную часть, называют углом желудка. Неболь­шую часть антрального отдела перед привратником - протяженностью 2- 3 см - именуют предпривратниковым (препилорическим) отделом. Канал привратника виден только в момент прохождения по нему бария.

В двенадцатиперстной кишке различают верхнюю, нисходящую и горизон­тальную (нижнюю) части и три изгиба: верхний, нижний и двенадцатиперст-но-тощий. В верхней части кишки выделяют ампулу, или, по рентгенологи­ческой терминологии, луковицу. В луковице различают два кармана - меди­альный и латеральный. В нисходящей части кишки можно выявить овальное возвышение - большой сосочек - место впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы {вирсунгов проток). Иногда вирсунгов проток впадает в кишку самостоятельно. В таких случаях рентгенологичес­ки иногда удается обнаружить второе овальное возвышение - малый сосо­чек двенадцатиперстной кишки.

Проявлениями мышечной деятельности желудка служат его сокраще­ния и расслабления, которые можно зафиксировать на серии снимков, а также перистальтические волны, следующие от кардии к привратнику с интервалом примерно 20 с. Общая длительность прохождения волны по этой дистанции составляет около 20 с; 200 мл водной взвеси бария поки­дают желудок в течение lVi-3 ч. Пища задерживается в желудке гораздо дольше.

Более точные данные об эвакуации содержимого из желудка позволяет получить динамическая сцинтиграфия. Натощак пациенту предлагают завтрак общей массой 500 г. Его стандартный состав: 10 % манная каша, чай с саха­ром, кусок черствого белого хлеба. В этот завтрак вводят " й1 Тс-коллоид ак­тивностью 10-20 МБк. Сцинтиграфию начинают сразу же после окончания приема пищи (в вертикальном положении) и повторяют с заранее выбран-

Слизистая оболочка желудка способна извлекать из крови и на­капливать 99т Тс-пертехнетат. После его внутривенного введения на сцинтиграммах возникает «горячая зона», соответствующая местополо­жению желудка. Это свойство ис­пользуют для выявления участков эктопированной слизистой оболочки желудка. Наиболее часто островки ее встречаются в пищеводе (так на­зываемый берретовский пищевод) или в дивертикуле подвздошной кишки (меккелев дивертикул), рас­полагающемся в ее дистальном отде­ле. В пищеводе эта патология может осложняться воспалением и разви­тием пептической язвы, а в меккеле­вом дивертикуле - дивертикулитом и кровотечением (эти осложнения чаще встречаются у детей первых 2 лет жизни). Для выявления эктопиро­ванной слизистой оболочки пациенту вводят в вену 10 МБк ""Тс-пертехне-тата. При локализации ее в меккелевом дивертикуле на сцинтиграмме можно увидеть зону скопления РФП в правой подвздошной области.

4.2.2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Показания к лучевому исследованию желудка весьма широки ввиду большой распространенности «желудочных» жалоб (диспепсические явления, боли в животе, отсутствие аппетита и т.д.). Рентгенологичес­кое исследование проводят при подозрении на язвенную болезнь, опу­холь, у больных с ахилией и анемией, а также с полипами желудка, ко­торые по каким-либо причинам не удалены.

Хронический гастрит. В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастроби-опсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой обо­лочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгеноло-

гическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме на­блюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерче­ны, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьиру­ет от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа. При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3-5 мм, ограни­чены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отли­чается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы. Борозды между ними расширены и не всегда резко дифферен­цируются (см. рис. III. 100).

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок. При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипопо-добные образования. Одновременно регистрируют функциональные нару­шения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жид­кость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела. В период ремиссии тонус желудка понижен, пе­ристальтика ослаблена.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая - это оценка морфологического состояния же­лудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвен­ного дефекта и определение его положения, формы, величины, очерта­ний, состояния окружающей слизистой оболочки. Вторая задача зв-ключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установ­ление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффектив­ности консервативной терапии. Третья задача сводится к распознава­нию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше. Прямым симптомомязвы счита­ется ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в про­филь (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на релье-

фе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет со­бой полукруглый или остроконеч­ный выступ на контуре тени же­лудка или луковицы двенадцати­перстной кишки (рис. III. 102). Ве­личина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноско­пии. Для их выявления необходи­мы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать неболь­шие поверхностные изъязвления - эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контраст­ной массы (рис. III. 103).

Язва может быть небольшой - диаметром до 0,3 см, средних разме­ров - до 2 см, большой - 2-4 см и гигантской - более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевид-ной, линейной, остроконечной, не­правильной. Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови. У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и ин­фильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным обо­дком - зоной отека слизистой оболочки (рис. III. 104). При хроничес­кой язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровны­ми очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) скла­док слизистой оболочки к язвенному дефекту.

В результате рубцевания язвы на уровне ниши выявляют выпрямление и некоторое укорочение контура желудка или луковицы. Иногда рубцовый процесс достигает значительной степени, и тогда определяются грубые де­формации соответствующей части желудка или луковицы, которая порой принимает причудливую форму. Рубцевание язвы в канале привратника или в основании луковицы может привести к стенозу привратни-к а или дуоденальному стенозу. Вследствие нарушения эвакуа­ции содержимого желудок растягивается. В нем натощак обнаруживают

Рис. Ш.104. Прицельные рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки, а - рельефная ниша (указана стрелками); б - ниша (указана стрелками) на кон­туре тени луковицы.

жидкое содержимое и даже остатки пищи. Прохождение контрастного ве­щества через канал привратника или стенозированную луковицу резко за­медлено, иногда на несколько часов.

Существует ряд косвенных рентгенологических симп­томов язвенной болезни. Каждый из них в отдельности не дает основания для установления диагноза язвы, но в совокупности их значение почти равно выявлению прямого симптома - ниши. К тому же наличие косвенных признаков заставляет рентгенолога с особым вниманием искать язвенный дефект, выполняя серию прицельных рентгенограмм. Призна­ком нарушения секреторной функции желудка является наличие в нем жидкости натощак. Этот симптом наиболее показателен для язвы луко­вицы двенадцатиперстной кишки. При вертикальном положении тела жид­кость образует горизонтальный уровень на фоне газового пузыря в желудке. Важным косвенным симптомом является регионарный спазм. В же­лудке и луковице он обычно возникает на уровне язвы, но на противопо­ложной стороне. Там образуется втяжение контура с ровными очертаниями (см. рис. III. 102). В желудке оно по форме напоминает конец пальца, отсю­да название этого признака - «симптом указующего перста». При язве луковицы в период обострения, как правило, наблюдается спазм привратника. Наконец, при язвах отмечается симптом местной гиперкинезии, выражающийся в ускоренном продвижении контраст­ного вещества в зоне язвы. Этот симптом объясняют повышенной раздражи­мостью и двигательной активностью стенки в области изъязвления. С ним связан и другой косвенный признак - симптом точечной болез­ненности и местного напряжения брюшной стенки при пальпации области, соответствующей расположению язвы.

В стадии обострения язвенной болезни наблюдается увеличение ниши и расширение окружающего ее воспалительного вала. В период ремиссии отмечается уменьшение ниши вплоть до ее исчезновения (через 2-6 нед), нормализуются функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно подчеркнуть, что исчезновение ниши не означает излечения, если сохрани­лись симптомы нарушения функции. Только устранение функциональных расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную ремиссию.

При язвенной болезни и хроническом гастрите нередко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс. Для его выявления больному проводят динамическую сцинтиграфию. С этой целью ему внутривенно вво­дят РФП ""Тс-бутил-ИДА или родственное ему соединение активностью 100 МБк. После получения на сцинтиграммах изображения желчного пузы­ря (эти препараты выделяются с желчью) пациенту дают жирный завтрак (например, 50 г сливочного масла). На последующих сцинтиграммах удает­ся наблюдать опорожнение пузыря от радиоактивной желчи. При недоста­точности привратника она появляется в полости желудка, а при гастроэзо-фагеальном рефлюксе - даже в пищеводе.

Язвенную нишу может отдаленно напоминать дивертикул же­лудка- своеобразная аномалия развития в виде мешковидного выпячи­вания стенки пищеварительного канала. В 3 /4 случаев дивертикул желудка расположен на задней стенке вблизи пищеводно-желудочного перехода, т.е. около кардиального отверстия (см. рис. 111.91). В отличие от язвы ди­вертикул имеет правильную округлую форму, ровные дугообразные конту-

ры, нередко хорошо сформированную шейку. Складки слизистой оболочки вокруг него не изменены, некоторые из них входят через шейку в диверти­кул. Особенно часто встречаются дивертикулы в нисходящей и нижней го­ризонтальной частях двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические при­знаки их такие же, только при развитии дивертикулита контуры выпячивания становятся неровными, слизистая оболочка вокруг - отеч­ной, пальпация - болезненной.

Важную роль играют лучевые методы в диагностике осложнения язвенной болезни. Прежде всего это относится к прободе­нию язвы желудка или двенадцатиперстной киш­ки. Основным признаком прободения является наличие свободного газа в брюшной полости (рис. III. 105). Больного обследуют в том положении, в котором он при­везен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие от­делы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диа­фрагмой, при положении на левом боку - в правом боковом канале, при положении на спине - под передней брюшной стенкой. На рент­генограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При из­менении положения тела он перемещается в брюшной полости, поче­му его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при ультразвуковом исследовании

При подозрении на острое яз­венное кровотечение обычно при­бегают к неотложной эндоскопии. Однако ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании, которое целесооб­разно проводить, если фиброга-стродуоденоскопию выполнить невозможно или она не показана. После остановки кровотечения или даже в период продолжающе­гося кровотечения можно осуще­ствить рентгеноскопию и рентге­нографию желудка и двенадцати­перстной кишки с сульфатом бария, но при горизонтальном по­ложении больного и без компрес­сии передней брюшной стенки.

В результате рубцевания язвы привратника может развиться стеноз выходного отдела желудка. По рентгенологическим данным определяют степень его выраженности (компенсированный, с у б-компенсированный или декомпенсированный).

Рак желудка. Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны раз­личные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологи­ческие признаки малого рака (рис. III. 106). Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой - так называемый углублен­ны й р а к (рис. Ш.-Ю7). В этом случае при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.

При другом типе роста опухоль распространяется преимуществен­но в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое -поверх­ностный, или плоскоинфильтрирующий, рак, рас­тущий эндофитно. Он обусловливает участок измененного ре­льефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углуб­ленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются бес­порядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата от­сутствует.

В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка,- «возвышаю­щийся» (э к з о ф и т н ы й) р а к. В начальной стадии рентгеноло­гическая картина мало отличается от таковой эндофитной опухоли, но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опу­холи, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он ос­тается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет непра­вильную округлую форму с волнистыми очертаниями (рис* 111.108).

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью луче­вых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Одна­ко рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора больных для проведения эндоскопии.

При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентге­нологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Однако условно можно выделить несколько форм такого «развитого рака». Большая экзофитная опухоль дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.

Ряс. III. 106. Малый рак желудка (схема).

а - исходная опухоль; б - картина при двойном контрастировании; в - картина при тугом наполнении желудка. 1 - возвышающийся рак; 2 - поверхностный рак; 3 - углубленный рак.

Рис. III. 107. Незначительно углубленный рак с небольшим изъязвлением в цент­ре (указано стрелкой).

Рис. Ш.108. Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка. Большая ра­ковая опухоль с бугристой поверхностью (указана стрелками).

В ином «обличье» предстает инфильтративн о-я з в е н н ы й рак. При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько раз­рушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бес­форменные скопления бария между подушкообразными и бесструктур­ными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.

Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобраз-ного (чаше подобного) рака, т.е. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре ко­торого выделяется крупная ниша - скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями (рис. III. 109). Особенностью блюдцеобразно-го рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки.

Диффузный фибропластический рак ведет к су­жению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами (рис. ШЛЮ). При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.

Ряс. III. 109. Чашеподобный (блюдцеобразный) рак желудка. В антральном отделе округлый дефект наполнения со скоплением контрастного вещества в изъязвле­нии (указано стрелкой).

Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томо­графии и ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого по­ражения. К тому же по сонограммам можно определить распространен­ность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, пе­чени и других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуко­вые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка опреде­ляются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо ви­зуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и нали­чие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при со­нографии, так и при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией.

Доброкачественные опухоли желудка. Рентгенологическая картина за­висит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброка­чественные опухоли эпителиальной природы (па­пилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол об­наруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локаль­ное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, прини­мая форму округлого или слегка продолговатого дефекта (рис. ШЛИ). Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, неврино-м ы и д р.). Они развивают­ся главным образом в под-слизистом или мышечном слое и мало вдаются в по­лость желудка. Слизистая оболочка над опухолью рас­тянута, вследствие чего складки уплощены или раз-двинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный де­фект с ровными контурами. Послеоперационные за­болевания желудка. Рентге­нологическое исследование необходимо для своевремен­ного выявления ранних послеоперационных осложнений - пневмоний, плевритов, ате­лектазов, гнойников в брюшной полости, в том числе поддиафрагмальных абсцессов. Сравнительно просто распо­знаются газосодержащие абсцессы: на снимках и при просве­чивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если газа нет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду кос­венных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очерта­ний. Появляются «сочувственный» выпот в реберно-диафрагмальном си­нусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиа­фрагмальных гнойников с успехом используют сонографию и компьютерную томографию, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих исследованиях. Воспалительный инфильтрат в брюшной по­лости дает эхонеоднородное изображение: в нем нет участков, свободных от эхосигналов. Абсцесс характеризуется наличием зоны, лишенной таких сигналов, но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок - отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки.

Рис. ГО.Ul. Прицельная рентгенограмма выходной части желудка. Крупный аде-номатозный полип на ножке (указан стрелкой).

Среди поздних послеоперационных осложнений необходимо упомянуть два синдрома: синдром приводящей пе­тли и демпинг-синдром. Первый из них рентгенологически про­является поступлением контрастной массы из культи желудка через анасто­моз в приводящую петлю. Последняя расширена, слизистая оболочка в ней отечна, пальпация ее болезненна. Особенно показательна длительная за­держка бария в приводящей петле. Для демпинг-синдрома характерно зна­чительное ускорение опорожнения культи желудка и быстрое распростра­нение бария по петлям тонкой кишки.

Через 1-2 года после оперативного вмешательства на желудке может возникнуть пептическая язва анастомоза. Она обусловливает рентгенологический симптом ниши, причем язва обычно крупная и окру­жена воспалительным валом. Пальпация ее болезненна. Из-за сопутствую­щего спазма наблюдается расстройство функций анастомоза с задержкой содержимого в культе желудка.

4*3. Лучевое исследование кишечника

Рентгенологическое исследование - традиционный способ изучения тон­кой и толстой кишки. Показания к нему многочисленны. В условиях неотложной медицинской помощи - это подозрение на кишечную не-

проходимость, перфорацию кишки, тромбоэмболию мезентериальных сосудов, желудочно-кишечное кровотечение. В обычной клинической практике показаниями являются боли в животе, изменения частоты, и характера стула, необъяснимая анемия, поиски скрыто протекающего ракового процесса, признаки гастроинтестинального кровотечения, источник которого не найден ни в пищеводе, ни в желудке.

На обычных рентгенограммах очертания кишечных петель плохо раз­личимы, видны лишь скопления газа и тени сформировавшихся каловых масс в дистальных отделах толстой кишки и в прямой кишке. В связи с этим обзорные рентгенограммы используют преимущественно в диагностике острой кишечной непроходимости (см. далее). Ведущим методом рентгеноло­гического исследования является искусственное контрастирование - введение контрастного вещества в просвет кишки.

Каждый отдел кишечника исследуют при разной степени наполнения контрастной массой и при разном положении тела больного. Малое напол­нение дает возможность детально оценить рельеф внутренней поверхности кишки, складки ее слизистой оболочки. В сочетании с раздуванием кишки воздухом оно обеспечивает получение пластичных картин стенок и внут­ренней поверхности кишки. Массивное (тугое) наполнение позволяет оп­ределить положение, форму, величину, очертания, смещаемость и функ­цию органа. По ходу исследования сочетаются обзорные и прицельные рентгенограммы. В последние годы все большее значение приобретают компьютерная томография и ультразвуковое исследование кишечника.

4.3.1. Нормальная тонкая кишка

Наиболее физиологичным способом искусственного контрастирования тонкой кишки является пероральное контрастирование, достигаемое путем приема водной взвеси сульфата бария внутрь. Пройдя желудок и двенадцатиперстную кишку, контрастная масса поступает в тощую и далее - в подвздошную кишку. Через 10-15 мин после приема бария определяется тень первых петель тощей кишки, а через 1-2 ч - ос­тальных отделов тонкой кишки (рис. ИМ 12).

Фазы заполнения тонкой кишки фиксируют на рентгенограммах. Если необходимо ускорить продвижение контрастной массы, то используют силь­но охлажденный барий, который принимают отдельными порциями, или до­полнительно ледяной изотонический раствор натрия хлорида. Эффект уско­рения пассажа бария наблюдается также под воздействием подкожной инъек­ции 0,5 мг простигмина или внутримышечного введения 20 мг метоклопра-мида. Недостатками данной методики исследования тонкой кишки являются большая длительность процедуры и сравнительно высокая лучевая нагрузка.

Все пероральные методы искусственного контрастирования имеют суще­ственный недостаток: заполнение кишки бывает неравномерным, фрагмен­тарным, отдельные сегменты ее вообще не видны на рентгенограммах. Вслед­ствие этого по результатам перорального контрастирования можно составить лишь ориентировочное представление о морфологическом состоянии тонкой кишки.

Основным методом рентгенологического исследования тонкой кишки яв­ляется рентгеноконтрастная знтероклизма.

При этом исследовании для равномерного тугого заполнения тонкой кишки пациенту в условиях искусственной медикаментозной гипотонии кишечника вводят удлиненный кишечный зонд (или специальный катетер) в двенадцатиперстную кишку. Через зонд вливают 600-800 мл водной взвеси сульфата бария. В норме в течение 10-15 мин контрастная масса за­полняет всю тонкую кишку и начинает поступать в слепую (рис. III. 113). Это создает возможность изучения морфологических особенностей тощей и подвздошной кишки. Для улучшения визуализации кишечной стенки вслед за бариевой взвесью через катетер в кишку дозированно вводят воз­дух, т.е. выполняют двойное контрастирование тонкой кишки.

Петли тощей кишки расположены преимущественно в центральных отделах брюшной полости (см. рис III. 112). Они имеют вид узких лент шириной 1,5-2 см, контуры кишки зубчатые, поскольку на них равно­мерно распределены узкие выемки - отражение круговых (керкринго-вых) складок слизистой оболочки. Сами складки выделяются как неж­ные поперечно и косо направленные полоски, расположение и форма которых изменяются при разнообразных движениях кишечных петель. В момент прохождения круговых волн складки принимают продольное направление. В целом для тощей кишки считается характерным так на-

Рис. Ш. 113. Чреззондовая энтерография. Петли тонкой кишки равномерно за­полнены контрастным веществом через зонд.

зываемый перистый рисунок рельефа внутренней поверхности. Петли подвздошной кишки находятся ниже, часто в области таза. По ходу подвздошной кишки зубчатость контуров становится все меньше и в конце концов исчезает. Калибр складок уменьшается от 2-3 мм в тошей кишке до 1-2 мм в подвздошной.

Последняя петля подвздошной кишки впадает в слепую кишку. На месте впадения находится илеоцекальныи клапан (баугиниева заслонка), его края вырисовываются как полуовальные выемки на контуре слепой кишки. Наблюдая за кишечными петлями с помощью рентгеноскопии, можно ви­деть их различные движения, способствующие перемещению и перемеши­ванию содержимого: тонические сокращения и расслабления, перистальти­ку, ритмичную сегментацию, маятникообразные движения. В подвздошной кишке, как правило, отмечается ее сегментация.

Процессы всасывания в тонкой кишке изучают с помощью радионук-лидных методик. При подозрении на пернициозную анемию исследуют вса-

сывание витамина В 12 в кишечнике. Для.этого пациент принимает внутрь два РФП: Со-В| 2 и 57 Со-В 12 , при этом один из них связан с внутренним желудочным фактором (ВЖФ), который секретируется слизистой оболоч­кой желудка. В его отсутствие или при недостатке нарушается всасывание витамина В!2 . Затем больному парентерально вводят большое количество немеченого витамина В, 2 - примерно 1000 мкг. Стабильный витамин бло­кирует печень, а его радиоактивные аналоги выводятся с мочой. Собрав выделившуюся за сутки мочу и определив ее радиоактивность, можно вы­числить процент всосавшегося B i 2 . В норме экскреция этого витамина с мочой составляет 10-50 % введенной дозы. Как было отмечено выше, па­циент принимает два РФП. Поскольку излучения двух радионуклидов ко­бальта различаются по своим характеристикам, это дает возможность выяс­нить, что лежит в основе плохого всасывания витамина - недостаток ВЖФ или другие причины (нарушение абсорбции в кишечнике, генетически из­мененный транспорт витамина B i 2 белками крови и др.).

Всасывание нейтрального жира и жирной кислоты в тонкой кишке оце­нивают после приема пациентом внутрь меченных ш 1 триолеат-глицерина и олеиновой кислоты. Чаще всего к этому прибегают, чтобы установить при­чину стеатореи, т.е. повышенного содержания жира в каловых массах. Уменьшение всасывания триолеата-глицерина указывает на то, что стеато-рея связана с недостаточным выделением липазы - фермента поджелудоч­ной железы. Всасывание олеиновой кислоты при этом не нарушается. При заболеваниях кишечника нарушается всасывание как триолеат-глицерина, так и олеиновой кислоты.

После приема этих препаратов производят радиометрию всего тела па­циента дважды: вначале без экрана, а затем со свинцовым экраном над об­ластью желудка и кишечника. Радиометрию повторяют через 2 и 24 ч. Об усвоении триолеат-глицерина и олеиновой кислоты судят по их содержа­нию в тканях.

4.3.2. Нормальная толстая и прямая кишка

На обычных снимках четкое изображение толстой и прямой кишки от­сутствует. Если производить снимки после приема пациентом водной взве­си сульфата бария внутрь, то можно зарегистрировать пассаж контрастной массы по пищеварительному каналу. Из терминальной петли подвздошной кишки барий переходит в слепую кишку и затем последовательно переме­щается в остальные отделы толстой кишки. Этот метод - метод «контраст­ного завтрака» - используют только для оценки моторной функции тол­стой кишки, но не для изучения ее морфологии. Дело в том, что контраст­ное содержимое распределяется в кишке неравномерно, смешано с пище­выми шлаками, а рельеф слизистой оболочки вообще не отображается.

Основным лучевым методом исследования толстой и прямой кишки является их ретроградное заполнение контрастной массой - ирриго-скопия.

При этом исследовании очень важна тщательная подготовка боль­ного: бесшлаковая диета в течение 2-3 дней, прием слабительных - одна столовая ложка касторового масла в обед накануне, проведение

Рис. III. 114. Рентгенограммы толстой кишки.

а - после ретроградного заполнения контрастным веществом: 1 - слепая кишка, 2 - восходящая ободочная, 3 - поперечная ободочная, 4 - нисходящая ободоч­ная, 5 - сигмовидная ободочная, 6 - прямая; б - после опорожнения кишки: виден складчатый рельеф слизистой оболочки кишки.

серии очистительных клизм - накануне вечером и рано утром в день исследования. Некоторые рентгенологи предпочитают подготовку с помощью специальных таблеток, например контактлаксантов, способ­ствующих отторжению каловых масс от слизистой оболочки кишки, а также применение слабительных свечей и сульфата магния.

Водную бариевую взвесь вводят через задний проход с помощью аппа­рата Боброва в количестве 600-800 мл. Оценивают положение, форму, ве­личину, очертания, смешаемость всех отделов толстой и прямой кишки (рис. III. 114). Затем больному предлагают опорожнить толстую кишку. В результате основная масса контрастной взвеси удаляется из кишечника, а налет бария остается на слизистой оболочке и обрисовывает ее складки (см. рис. III. 114).

После изучения рельефа слизистой оболочки в толстую кишку под контролем рентгеноскопии вдувают до 1 л воздуха. Это дает возможность оценить растяжимость (эластичность) стенок кишки. Кроме того, на фоне растянутых складок слизистой оболочки лучше выделяются малейшие неровности, например грануляции, полипы» небольшие раковые опухо­ли. Подобную методику называют двойным контрастированием толстой кишки.

В последние годы получил распространение метод одновременного двой­ного контрастирования толстой кишки. При этом исследовании в кишку сначала вводят относительно небольшое количество контрастной массы - около 200-300 мл, а затем под контролем просвечивания дозированно и

Рис. III. 115. Рентгенограмма Рис. III. 116. Прицельная рентгенограм-

слепой и восходящей кишки ма слепой кишки. Контрастное вещест-

(двойное контрастирование). во заполнило червеобразный отросток.

осторожно вдувают воздух, проталкивая таким образом воздушным стол­бом введенный ранее болюс бариевой взвеси проксимально, вплоть до илеоцекального клапана. Затем производят серию обзорных рентгенограмм органов брюшной полости в стандартных позициях, дополняя их отдельны­ми снимками интересующего участка кишки (рис. П1.115). Обязательным условием проведения исследования по методу первичного двойного кон­трастирования является предварительная медикаментозная гипотония кишки.

Толстая кишка занимает преимущественно периферические отделы брюшной полости. В правой подвздошной области находится слепая кишка. У ее нижнего полюса нередко заполняется контрастной массой червеобразный отросток в виде узкого канала длиной 6-10 см (рис. IIIЛ16). Слепая кишка без резких границ переходит в восходящую обо­дочную, которая поднимается до печени, образует правый изгиб и про­должается в поперечную ободочную кишку. Последняя направляется влево, образует левый изгиб, от которого вдоль левой боковой стенки брюшной полости идет нисходящая ободочная кишка. В левой под­вздошной области она переходит в сигмовидную ободочную кишку, образующую один-два изгиба. Ее продолжением является прямая кишка, имеющая два изгиба: крестцовый, обращенный выпуклостью кзади, и промежностный - выпуклостью кпереди.

Наибольший диаметр имеет слепая кишка; в дистальном направле­нии поперечник толстой кишки в общем уменьшается, вновь увеличи­ваясь при переходе в прямую кишку. Контуры толстой кишки волнис­ты из-за гаустральных перетяжек, или гаустр. При пероральном запол­нении толстой кишки гаустры распределены относительно равномер­но, имеют гладкие закругленные очертания. Впрочем, распределение, глубина и форма гаустр изменяются в связи с перемещениями кишеч­ного содержимого и движениями кишечной стенки. При ирригоско-шда гаустрация менее глубокая, а местами незаметна. На внутренней поверхности кишки гаустрам соответствуют полулунные складки сли­зистой оболочки. В тех отделах, где содержимое задерживается дольше, преобладают косые и поперечные складки, а в тех отделах, которые служат для выведения каловых масс, чаще видны узкие продольные складки. В норме рельеф слизистой оболочки кишки изменчив.

4.3.3. Заболевания кишечника

Распознавание заболеваний кишечника основывается на клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Все возрастаю­щую роль в этом комплексе играет колоноскопия с биопсией, особенно в диа­гностике ранних стадий воспалительного и опухолевого процессов.

Острая механическая непроходимость кишечника. В ее распознавании большое значение имеет рентгенологическое исследование. Больному в вертикальном положении производят обзорные рентгенограммы орга­нов брюшной полости. На непроходимость указывает вздутие кишеч­ных петель, расположенных выше места закупорки или сдавления кишки. В этих петлях определяются скопления газа и горизонтальные уровни жидкости (так называемые чаши, или уровни, Каойбера; рис. Ш.117). Все петли кишки дистальнее места закупорки находятся в спавшемся состоянии и не содержат газа и жидкости. Именно этот признак - спадение постстенотического отрезка к и ш е ч н и"к а - позволяет отличить механическую непро­ходимость кишечника от динамической (вчастнос­ти, от пареза кишечных петель). Кроме того, при динамической пара" литической непроходимости не наблюдается перистальтики кишечных петель. При рентгеноскопии не удается заметить перемещения содер-жимого в кишке и колебаний уровней жидкости. При механической непроходимости, наоборот, повторные снимки никогда не копируют сделанные ранее, картина кишечника все время меняется.

Наличие острой механической непроходимости кишечника устанавли­вают по двум основным признакам; вздутию престенотической части кишки и спадению постстенотической.

Эти признаки появляются через 1-2 ч после начала заболевания, а еще через 2 ч обычно становятся отчетливыми.

Важно разграничить непроходимость тонкой и толстой к и ш к и. В первом случае вздуты петли тонкой кишки, а толстая находится в спавшемся состоянии. Если это недостаточно ясно по снимкам, то можно

Рис. Ш.117. Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая непроходи­мость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них имеются многочис­ленные уровни жидкости (указаны стрелками).

произвести ретроградное заполнение толстой кишки бариевой взвесью. Раз­дутые кишечные петли при тонкокишечной непроходимости занимают пре­имущественно центральные отделы брюшной полости, причем калибр каж­дой петли не превышает 4-8 см. На фоне раздутых петель видна поперечная исчерченность, обусловленная раздвинутыми круговыми (керкринговыми) складками. Гаустральных втяжений на контурах тонкой кишки, естественно, нет, так как они бывают только в толстой кишке.

При непроходимости толстой кишки наблюдаются гро­мадные раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них. Скопление жидкости в кишке обычно невелико. На контурах кишки намечаются гау-стральные втяжения, видны также дугообразные грубые полулунные склад­ки. Вводя контрастную взвесь через прямую кишку, можно уточнить место и характер непроходимости (например, обнаружить раковую опухоль, привед­шую к сужению кишки). Укажем лишь, что отсутствие рентгенологических признаков не исключает кишечную непроходимость, так как при некоторых формах странгуляционной непроходимости интерпретация рентгенологи­ческой картины может быть затруднена. В этих случаях большим подспорьем оказываются сонография и компьютерная томография. Они позволяют вы­явить растяжение престенотического отдела кишки, обрыв ее изображения на границе со спавшимся постстенотическим, тень узлообразования.

Особенно трудна диагностика острой ишемии кишечника и некроза кишечной стенки. При закупорке верхней

брыжеечной артерии отмечаются скопления газа и жидкости в тонкой кишке и в правой половине толстой кишки, причем проходимость последней не нарушена. Однако рентгенография и сонография обеспечивают распознавание мезентериального инфаркта лишь у 25 % больных. При КТ удается диагностировать инфаркт более чем у 80 % больных на основании утолшения кишечной стенки в зоне некроза, появления газа в кишке, а также в воротной вене. Наиболее точным методом является ангиография, производимая с помощью спиральной КТ, магнитно-резонансного исследования или катетеризации верхней брыжеечной артерии. Преимуществом мезенте-рикографии является возможность последующего направленного транска-тетерного введения вазодилататоров и фибринолитиков. Рациональная так­тика исследования представлена ниже на схеме.

При частичной непроходимости большую пользу приносит повторное исследование через 2-3 ч. Допустимо введение небольшого количества во­дорастворимого контрастного вещества через рот или назоеюнальныи зонд (энтерография). При завороте сигмовидной ободочной к и ш-к и ценные данные получают при ирри гос копии. При спаечной непро­ходимости прибегают к рентгенологическому исследованию в разных положениях больного, регистрируя участки фиксации кишечных петель.

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей

Рентгено-контрастное исследова­ние (по по­казаниям)

Сонография

Нет признаков

непроходимости

Сонография

Непрохо­димость

Отсроченное

рентгенологическое

исследование или

сонография

Нет признаков непроходимости

Ангиография

КТ или продолже­ние наблюдения

Аппендицит. Клинические признаки острого аппендицита известны каждому врачу. Лучевое исследование служит ценным способом подтверж­дения диагноза и особенно показано при отклонении от типичного течения болезни. Тактика обследования представлена в виде следующей схемы.

Основные рентгенологические признаки острогоаппендицита:
небольшие скопления газа и жидкости в дистальной части подвздошной
кишки и в слепой кишке как проявление их пареза, утолщение стенки сле­
пой кишки из-за ее отека, утолщение и ригидность складок слизистой обо­
лочки этой кишки, камни в червеобразном отростке, небольшой выпот в
брюшной полости, отек мягких тканей брюшной стенки, нерезкость очер­
таний правой поясничной мышцы. Аппендикулярный абсцесс
обусловливает затемнение в правой подвздошной области и вдавление на
стенке слепой кишки. Иногда в абсцессе и в проекции отростка определя­
ется небольшое скопление газа. При прободении отростка могут быть мел­
кие пузыри газа под печенью. шлшшШШШЛ

КТ несколько эффективнее сонографии и рентгенографии в диагнос­тике острого аппендицита, позволяя с большой четкостью об суживать утолщение стенки червеобразного отростка и аппендикулярный абсцесс.

Ряс. Ш.118. Виртуальная эндоскопия на спиральном компьютерном томографе. Спастические сокращения нисходящей и сигмовидной кишки при колите.

При хроническом аппендиците отмечают деформацию отростка, его фиксацию, фрагментацию его тени при рентгеноконтрастном исследова­нии или незаполнение отростка сульфатом бария, наличие камней в от­ростке, совпадение болевой точки с тенью отростка.

Дискинезии кишечника. Рентгенологическое исследование является простым и доступным методом уточнения характера продвижения содер­жимого по петлям тонкой и толстой кишки и диагностики различных вари­антов констипапии (запора) (рис. Ш.118).

Энтероколиты. При остром энтероколите различной этио­логии наблюдаются сходные симптомы. В кишечных петлях появляются небольшие пузырьки газа с короткими уровнями жидкости. Продвижение контрастного вещества происходит неравномерно, отмечаются отдельные скопления его, между которыми наблюдаются перетяжки. Складки сли­зистой оболочки утолщены или вообще не дифференцируются. Для всех хро яяческих энтероколитов, сопровождающихся синдромом нарушения всасывания (мальабсорбции), характерны общие при-

знаки: расширение кишечных петель, скопление в них газа и жидкости (ги­персекреция), разделение контрастной массы на отдельные комки (седи­ментация и фрагментация содержимого). Пассаж контрастного вещества замедлен. Оно распределяется по внутренней поверхности кишки неравно­мерно, могут быть видны мелкие изъязвления.

Мальабсорбция. При ней нарушается всасывание различных составных частей пищи. Чаще всего встречаются болезни группы спру. Две из них - целиакия и нетропическая спру - относятся к врож­денным, а тропическая спру - к приобретенным. Независимо от природы и вида мальабеорбции рентгенологическая картина более или менее однотипна: определяется расширение петель тонкой кишки. В них скапливаются жидкость и слизь. Бариевая взвесь из-за этого становится не­однородной, флоккулирует, делится на фрагменты, превращается в хлопья. Складки слизистой оболочки становятся плоскими и продольными. При радионуклидном исследовании с триолеат-глицерином и олеиновой кисло­той устанавливают нарушение всасывания в кишечнике.

Региональный энтерит и граиулематозный колит (болезнь Крона). При этих заболеваниях может быть поражен любой отдел пищеварительного ка­нала - от пищевода до прямой кишки. Однако наиболее часто наблюдают­ся поражения дистального отдела тощей кишки и проксимальной части подвздошной (е ю н о и л е и т), концевых отделов подвздошной (т е р-минальный илеит), проксимальных частей толстой кишки.

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки

ЛЕКЦИЯ № 29. Осмотр, расспрос и пальпация больных с заболеваниями поджелудочной железы. Исследование дуоденального содержимого 1. Осмотр, расспрос и пальпация больных с заболеваниями поджелудочной железы Расспрос больных позволяет выявить жалобы на боль в области

2. Исследование дуоденального содержимого. Методика проведения. Диагностическое значение Исследование заключается в получении порций желчи различных локализаций и микроскопическом и химическом ее изучении. Для проведения исследования пациент должен воздерживаться

автора Михаил Борисович Ингерлейб

Исследование желудочного сока и двенадцатиперстной кишки Анализ желудочного сока Нормальные показатели анализа представлены в таблице 70. КоличествоПовышенный показательПовышенное выделение желудочного сока наблюдается при: язвенной болезни; синдроме

Из книги Учимся понимать свои анализы автора Елена В. Погосян

Исследование двенадцатиперстной кишки При исследовании двенадцатиперстной кишки на анализ берут дуоденальное содержимое, то есть содержимое просвета этой кишки (смесь желчи, желудочного сока, секрета поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки). Материал для

Из книги Лечебные чаи автора Михаил Ингерлейб

Из книги Анализы и диагнозы. Это как же понимать? автора Андрей Леонидович Звонков

Из книги Полный справочник анализов и исследований в медицине автора Михаил Борисович Ингерлейб

Часть III. Исследование содержимого желудка Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) - одна из систем организма, обеспечивающая механическую и химическую обработку пищи. Онсостоит из собственно пищеварительной трубки и вспомогательных желез. Желудок, тонкий кишечник, часть

Из книги автора

Глава 14 Микроскопическое исследование желудочного содержимого После того как желудочное содержимое, полученное натощак, отстоялось или было отцентрифугировано, частицы осадка исследуют под микроскопом. В норме такой осадок содержит восновном плоский эпителий и

Из книги автора

Из книги автора

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки Внимание! Боли могут быть свидетельством серьезных и опасных заболеваний желудка, кишечника и двенадцатиперстной кишки. Прежде чем пытаться лечить их лекарственными растениями, проконсультируйтесь у врача!Плоды шиповника 3

Из книги автора

Исследование кишечного содержимого Говоря «по-русски», речь идет о фекалиях. Нужное исследование? В нынешнее время его роль довольно существенно сузилась.Сегодня кал проверяют на яйца гельминтов и на скрытую кровь, а также на бактериальный состав (в последнем случае

Из книги автора

Глава 3 Исследование слюны, содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки Исследование слюны Исследование слюны рекомендуется проводить для выявления: гингивита, кариеса зубов, комплексной гастроэнтерологической оценки пищеварительной

Из книги автора

Исследование содержимого желудка Желудочное содержимое (желудочный сок) представляет собой бесцветную прозрачную жидкость без выраженного запаха, с кислой реакцией среды. Основными составляющими желудочного содержимого (в норме) являются соляная кислота,

Из книги автора

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки Содержимое двенадцатиперстной кишки исследуется в ходе дуоденального зондирования и используется для оценки состава желчи, если есть основания предполагать поражения желчных путей и желчного пузыря. Желчь – продукт

Из книги автора

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки? Суть метода: рентгенография желудка позволяет уточнить положение, величину, контуры, рельеф стенок, подвижность, функциональное состояние желудка, выявить признаки различной патологии в желудке и ее локализацию

Из книги автора

Исследование двенадцатиперстной кишки? Суть метода: релаксационная дуоденография – контрастная рентгенография двенадцатиперстной кишки в ее расслабленном состоянии, искусственно вызванном лекарственными препаратами.Методика информативна для диагностики различных

Кишечник человека состоит из толстого и тонкого отдела. К тонкому отделу относится двенадцатиперстная кишка – симптомы заболевания этого органа не всегда ярко выражены, поэтому диагностика требует выполнения лабораторных исследований.

Длина двенадцатиперстной кишки (ДПК) составляет всего тридцать сантиметров. Ее основные функции заключаются в транспортировке пищи в толстую кишку и усвоении жизненно важных микроэлементов. Если в двенадцатиперстной кишке выявлены патологические изменения и она перестает нормально функционировать, это негативно отражается на всех органах пищеварительной системы и на организме человека в целом.

Двенадцатиперстная кишка: причины заболеваний органа

Наиболее частыми патологиями двенадцатиперстной кишки гастроэнтерологи называют дуоденит, язву и рак.

В медицинской литературе выделяют такие причины этих заболеваний:

В наше время заболевания ДПК все чаще диагностируют у пациентов молодого возраста. Этому способствует малоподвижный образ жизни, перекус на бегу, прием алкогольных напитков и табакокурение, посещение ночных клубов и других увеселительных заведений вместо полноценного отдыха. Рассмотрим более подробно основные заболевания двенадцатиперстной кишки.

Лечение дуоденита двенадцатиперстной кишки на основании симптомов

Дуоденит – это острое или хроническое заболевание ДПК, которое сопровождается воспалением слизистой оболочки этого органа.

Острый дуоденит возникает при пищевом отравлении или травме слизистой оболочки инородным телом. Факторами риска для перехода недуга в хроническую стадию являются нерациональное питание, употребление алкоголя и курение.

Выделяют такие симптомы дуоденита:

• схваткообразная или тупая боль в верхнем отделе живота;
• тяжесть в желудке;
• ощущение переедания;
• тошнота;
• отрыжка;
• рвота;
• изжога;
• запор.

Лечение дуоденита включает в себя назначение специальной диеты. В первые десять дней после острого приступа нужно отказаться от употребления алкоголя, консервов, копченостей, а также острых, жареных и кислых блюд. Основу рациона должна составлять пища, приготовленная на пару. Принимать ее следует маленькими порциями шесть раз в день.

Чтобы восстановить функции двенадцатиперстной кишки при дуодените, употребляйте такие продукты:

• вчерашний пшеничный хлеб;
• гречневую, рисовую и манную каши;
• мелкие макароны;
• омлет из яичного белка;
• сухой бисквит;
• кисломолочные продукты;
• отварные овощи (цветная капуста, брокколи, картофель, морковь, тыква, свекла, кабачки).

В период лечения дуоденита следует отказаться от таких продуктов:

• перловая и пшенная каша;
• бобовые;
• макаронные изделия;
• яйца (жареные и сваренные вкрутую);
• жирные молочные продукты;
• газированные напитки;
• сладости;
• свежий хлеб.

Такую диету нужно соблюдать всю жизнь, но в острый период заболевания она должна быть особенно строгой.

Кроме диеты, больному могут быть назначены такие лекарственные препараты:

Чтобы улучшить эффективность медикаментов, лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами.

Применяют электрофорез с новокаином, магнитотерапию и гальванизацию. В санаторно-курортных условиях используют природные грязевые аппликации.

Как победить язвенное заболевание?

Язва двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, которое проявляется образованием язвенных дефектов на слизистой оболочке. Язвенная болезнь является осложнением гастрита, дуоденита и других воспалительных процессов. Ее обострения приходятся на осень и весну.

В течение долгого времени симптомы язвенной болезни проявляются в виде легких расстройств пищеварения, которые быстро проходят. Большинство людей ограничивается приемом обезболивающих средств. Однако такие действия приносят лишь временное облегчение, в то время как язва ДПК прогрессирует все сильнее. Если вовремя не начать лечение, заболевание может перейти в острую стадию.

Ведущую роль в появлении язвы ДПК играет инфицирование слизистой оболочки бактерией Хеликобактер пилори. Очень важно вовремя распознать симптомы заболевания.

Чаще всего на приеме у гастроэнтеролога пациент предъявляет такие жалобы:

• боль в подложечной области справа, стихающая после приема пищи;
• рези в животе, которые иногда отдают в лопатку или спину;
• тошнота;
• желтый налет на языке;
• вздутие живота;
• снижение работоспособности.

Язвенная болезнь ДПК редко развивается самостоятельно. Как правило, у пациента одновременно диагностируют холецистит и гастрит. Перечень симптомов язвы может быть расширен вследствие влияния тех или иных патологических процессов.

Лечение язвенной болезни медикаментозными средствами направлено на заживление язвы, облегчение боли и предупреждение осложнений.

Наиболее часто используются такие лекарственные препараты:

• Эзомепразол, Омепразол, Лансопразол, Рабепразол и Пантопразол снижают кислотность желудка;
• Циметидин, Низатидин, Фамотидин и Ранитидин снижают выработку кислоты;
• Метронидазол в сочетании с Омепразолом назначаются при выявлении бактерии Хеликобактер пилори.

Если консервативная терапия оказалась неэффективной или появилось такое осложнение, как тяжелое кровотечение, проводится оперативное лечение.

Рак двенадцатиперстной кишки: не пропустите первые симптомы

Как самостоятельное заболевание, рак ДПК встречается нечасто и на ранней стадии никак не проявляется. По мере роста опухоли симптомы могут быть такими же, как при дуодените и язве.

Но при этом добавляются и другие признаки:

В лечении рака нужно ориентироваться на хирургическое вмешательство. Во время операции удаляется часть двенадцатиперстной кишки, пораженная опухолью, и часть лимфатических узлов, которые могут содержать раковые клетки.

При обширном раковом поражении во время оперативного вмешательства могут быть затронуты часть желудка, поджелудочная железа и желчный пузырь.

После операции проводятся курсы химической и лучевой терапии. Применение этих методов лечения снижает риск развития послеоперационных рецидивов.

Двенадцатиперстная кишка: как выявить патологию органа?

Для диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки применяют такие методы обследования:

• Гастроскопия – исследование, при котором пациенту осматривают органы эндоскопом. Этот метод диагностики определяет наличие язвенной болезни или другого поражения ДПК, а также оценивает изменения слизистой оболочки;
• Клинический анализ крови. Это исследование позволяет выявить воспалительный процесс, признаки анемии и другие нарушения;
• Биопсия – микроскопическое исследование небольшого кусочка слизистой кишки;
• Анализ крови на бактерию Хеликобактер пилори;
• Анализ кала на скрытую кровь. Этот метод обследования необходим для выявления кишечных кровотечений;
• Магнитно-резонансная томография – современный метод диагностики, к которому обращаются при появлении трудностей с постановкой диагноза.

Практически при всех болезнях двенадцатиперстной кишки необходимо соблюдать лечебную диету. На начальной стадии развития заболеваний ДПК показано консервативное лечение, а при появлении серьезных осложнений применяется хирургический метод.