Представляют собой мешковидные выпячивания стенки ОК. Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период эмбрионального развития. Приобретенные дивертикулы возникают в результате выпячивания СО через дефекты в мышечной оболочке (ложный дивертикул).

Мышечный слой ОК наиболее слабо выражен между продольными мышечными лентами, поэтому именно здесь чаще всего образуются дивертикулы. Они чаше локализуются в местах вхождения в стенку кишки кровеносных сосудов. Причинами, способствующими возникновению дивертикулов, являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение внутрипросветного давления (при запорах).

Дивертикулы имеют шейку длиной 3-5 мм и тело диаметром 0,5-1,5 см. По частоте они занимают первое место среди дивертикулов других отделов ЖКТ. Дивертикулы ОК впервые были выявлены Morgagni в 1700 г.

Дивертикулез ОК часто встречается у лиц в возрасте старше 40 лет, причем с возрастом это заболевание встречается чаще. Основную массу больных (до 80%) составляют лица старше 60 лет (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

Дивертикулез часто встречается в тех странах, где население употребляет бесшлаковую пищу и большое количество рафинированных углеводов.

Почти у 80% больных наблюдаются множественные дивертикулы. Поражается любая часть ОК, но наиболее часто (68 % случаев) сигмовидная OK (С.К. Малкова, 1973; Mianoglarra, 1961).

Различают истинные, или врожденные, и ложные, или приобретенные, дивертикулы ОК. В первом случае стенка дивертикула состоит из всех слоев стенки кишки, во втором — лишена мышечного слоя, и дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание СО и подслизистого слоя. Врожденные дивертикулы обычно бывают единичными и обнаруживаются в правой половине ОК. Большинство дивертикулов ОК встречается у взрослых и относится к приобретенным. Расположение дивертикулов по отношению к окружности кишки довольно характерно.

Они никогда не проникают в taenia. Большинство из них возникает на боковых стенках кишки между брыжеечной и двумя противобрыжеечными taenia. Дивертикул состоит из узкой шейки, проходящей через мышечный слой кишки, и расширенного тела, располагающегося вне мышечной оболочки.

Для образования дивертикулов кроме указанных факторов имеет значение нарушение моторики ОК и повышение внутрикишечного давления (кишечная гипертензия). В возникновении повышенного давления в кишке важную роль играет процесс сегментации, который в норме способствует порционному продвижению каловых масс по кишечнику. Внутрикишечное давление в замкнутых сегментациях и спазмирование полостей могут повышаться в 10 раз и более по сравнению с нормой. В результате длительного спастического состояния возникает значительное утолщение мышц кишечной стенки.

В последующем происходит грыжевое выпячивание СО через слабые участки мышечного слоя ОК. По мере увеличения дивертикула происходит истощение его стенки, атрофия СО. Застоявшийся в дивертикуле кал вызывает образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит).

Клиническая картина

Бессимптомный дивертикулез, хронический дивертикулит (проявляется неопределенной тянущей болью в левой половине живота, метеоризмом, выделением слизи и крови из заднего прохода, упорным запором, поносом, ощущением неполной дефекации), острый дивертикулит и осложненный дивертикулит.

Острый дивертикулит возникает примерно у 20% больных дивертикулезом. Проявляется внезапными сильными болями в левой половине живота, задержкой стула, повышением температуры тела, учащением пульса, лейкоцитозом, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомом раздражения брюшины и др.

Острый дивертикулит может дать ряд осложнений: околокишечный абсцесс, внутренний свищ (кишечно-пузырный, сигмовидно-маточный, сигмовидно-влагалищный, прямокишечное кровотечение, часто профузное, требующее хирургического вмешательства).

Дивертикулы правой половины ОК встречаются значительно реже. Они, как правило, бывают истинными, одиночными, не склонными к рецидивам и перфорации. При воспалении этих дивертикулов отмечаются острые боли внизу живота или по всему животу, которые через некоторое время локализуются в правой подвздошной области. Отмечаются также тошнота, рвота, потеря аппетита, запор или понос.

При объективном исследовании отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области. Повышается температура тела, в периферической крови наблюдается лейкоцитоз. Клинически такие случаи очень трудно отличить от острого аппендицита. Воспаленные дивертикулы СК обычно образуют так называемые воспалительные опухоли, которые даже во время операции трудно отличить от рака СК (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). На фоне дивертикулита может произойти перфорация дивертикула в свободную брюшную полость (у 2-27%) с развитием перитонита.

При перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки кишки, развивается параколический абсцесс. Другим осложнением дивертикулита является формирование абсцессов в замкнутой полости дивертикула. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в полый орган — внутренний свищ. Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса, следствием которого нередко является развитие НК.

Кровотечение (от аррозии артериального ствола, расположенного у шейки дивертикула) возникает у 3-5% больных дивертикулом ОК. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется общими (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.) и местными (примесь измененной крови в кале) явлениями. Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением. Перед операцией необходимо точно знать локализацию источника кровотечения, для чего используют колоноскопию.

Диагноз дивертикулов ОК ставится на основании анамнеза, клиники и рентгенологических данных. Основное значение в диагностике дивертикулеза ОК имеет РИ с помощью бариевой клизмы и последующего контрастирования. При ирригоскопиии дивертикулы выявляются в виде округлой формы депо бариевой взвеси, выходящей за пределы кишки. При двойном контрастировании остающиеся туго заполненными дивертикулы хорошо видны на фоне рельефа СО. При свищах определяются узкие ходы, располагающиеся вне просвета кишки и сообщающиеся с ее просветом.

Лечение

Показаниями к оперативному лечению дивертикулит являются и абсцессы, раковое перерождение дивертикула, рецидивирующее течение заболевания.

Оптимальной операцией считается одномоментная резекция пораженного участка кишки. Считается целесообразным сочетать эти операции с миотомией ОК, что ведет к снижению внутрипросветного давления. При кровотечении оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сосуда и инвагинации дивертикула в просвет кишки или резекции участка кишки. Смертность при экстренных операциях достигает 20%. Применение последних считается допустимым при осложненных формах дивертикулита (свободная или прикрытая перфорация без явлений выраженного перитонита, внутренние и наружные свищи), когда возможно соединение неизмененных концов ОК.

При подозрении на ненадежность анастомоза следует наложить разгрузочный свищ на поперечную ОК. При наличии абсцесса, выраженных воспалительных изменений стенки кишки, НК показано двухмоментное оперативное вмешательство (операция Гартмана или резекция с выведением обоих концов кишки в первый этап и восстановление кишечной проходимости — во второй).

При профузном кровотечении наиболее радикальной операцией считают субтотальную колэктомию с одномоментным или отсроченным илеоректальным анастомозом.

В последние годы принципы лечения дивертикулеза и дивертикулита ОК подвергаются пересмотру. В противовес классической формуле «оперировать только при осложнениях» многие начинают склоняться в пользу превентивной хирургии дивертикулеза. Цель операции при этом — улучшить моторику и ликвидировать изменения мышечного слоя ОК. Это осуществляют миотомией.

Существует несколько вариантов миотомии — продольная, множественная, поперечная. В настоящее время часто применяют компенсированную продольную и поперечную коломиотомию (Kenewell, 1977; Castrini и Papalardo, 1981).

Дивертикулы ободочной кишки

Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) ободочной кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, основным признаком которого является наличие грыжевых выпячиваний слизистой оболочки кишки (дивертикулов) через дефекты в мышечном слое кишечной стенки.

Описание в литературе дивертикулов ободочной кишки относится к первой половине XIX в. D. Fleischmann (1815), G. Cruveilheir (1849), находя на трупах подобные дивертикулам изменения, считали это достаточно редким заболеванием, связанным с запором. В настоящее время дивертикулез ободочной кишки стал довольно распространенным явлением в странах Европы и США. Заболевание встречается практически у 50 % обратившихся к проктологам и гастроэнтерологам, особенно в возрасте старше 60 лет, и почти у каждого в возрасте 80 лет.

Дивертикулы локализуются в разных отделах ободочной кишки с различной частотой. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 30 % больных, в нисходящей ободочной кишке – у 13 %, наиболее часто дивертикулы занимают оба эти отдела – 38 % случаев. Значительно реже дивертикулез встречается в других отделах кишки: в поперечной ободочной – у 5 % больных, в восходящей – у 6 %, в слепой кишке – у 3 % пациентов. Тотальное поражение ободочной кишки также встречается достаточно редко – в 5 % случаев.

Этиология и патогенез

Причиной образования дивертикулов является снижение сопротивления кишечной стенки внутрито л стокишечному давлению. Ведущее значение в развитии этой патологии имеет потеря эластичности и растяжимости мышечных структур кишечной стенки, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, нарушение моторики кишечника, слабость участков стенки кишки в точках прохождения кровеносных сосудов и другие. Имеются определенные анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относятся: 1) формирование наружного мышечного слоя в виде трех полос (тений), что ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями; 2) характер сосудистой архитектоники – наличие артерий и вен перфорантов мышечного каркаса, в результате чего в стенке кишки образуются места наименьшего сопротивления; 3) наличие гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.

Таким образом, дивертикулез ободочной кишки является многофакторным патологическим процессом, в развитии которого имеют значение как местные, так и системные факторы, приводящие к характерным изменениям в кишечной стенке.

Классификация

Попытки классификации дивертикулов желудочно‑кишечного тракта предпринимались с конца XIX века. Выделяют как истинные (Меккелев, Ценкеровский) дивертикулы – состоящие из всех слоев кишечной стенки, так и ложные – грыжеподобные выпячивания только слизистой и подслизистой оболочки кишки через ослабленный мышечный слой. На практике наиболее удобна клиническая классификация, которая позволяет оценить не только состояние кишки, но и выработать лечебную тактику при дивертикулярной болезни.

1) Бессимптомный дивертикулез.

2) Дивертикулез с клиническими проявлениями.

3) Осложненный дивертикулез:

а) дивертикулит;

б) околокишечный инфильтрат;

в) перфорация дивертикула;

г) кишечный свищ;

д) кишечное кровотечение.

Бессимптомный дивертикулез – случайное выявление дивертикулов при обследовании по поводу других заболеваний. При появлении «кишечной симптоматики» пациентов относят ко второй клинической группе, при которой показано проведение системной терапии. Осложненное течение дивертикулеза требует госпитализации в хирургический стационар и индивидуализированной лечебной тактики.

Клиническая картина и данные объективного обследования дивертикулярной болезни толстой кишки

Дивертикулез длительное время может протекать бессимптомно или иметь незначительные клинические проявления. Клинически выраженный неосложненный дивертикулез проявляется в основном болевым синдромом различного характера и интенсивности, а также нарушением стула. Чаще всего боли локализуются слева в нижних отделах живота. Они могут носить как спастический, так и постоянный ноющий характер. Как правило, боли усиливаются при переполнении кишечника каловыми массами. После дефекации их интенсивность уменьшается. Нарушение стула обычно проявляется в виде запора. Кроме того, больные нередко жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота.

С течением времени мышечная оболочка в области устья дивертикулов истончается и замещается жировой тканью. В дивертикулах застаиваются каловые массы, которые на фоне дистрофии кишечной стенки и потери барьерных свойств эпителия приводят к развитию воспалительных изменений – дивертикулита (в связи с отеком слизистой нарушается опорожнение дивертикула, на фоне застоя создаются благоприятные условия для развития патогенной кишечной микрофлоры). Дивертикулит сопровождается появлением постоянной боли в животе, повышением температуры тела вплоть до фебрильных значений. Присоединение к очагу воспаления брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника, окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат, который может пальпироваться, как правило, в проекции сигмовидной кишки. Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость ведет к развитию перитонита, а в брыжейку сигмовидной кишки – забрюшинной флегмоны. Если гнойник вскрывается на кожу брюшной стенки или близлежащий полый орган, то исходом нагноения являются внутренние и наружные свищи, соединяющие просвет ободочной кишки с кожей, мочевым пузырем, реже – тонкой кишкой или влагалищем. Выделения крови с калом бывает у 10–30 % больных дивертикулезом, однако кишечное кровотечение при дивертикулезе редко носит профузный характер. При выраженной атрофии слизистой оболочки травматизация ее твердыми каловыми массами может привести к повреждению сосудов и потере довольно большого объема крови при дефекации и отдельно от каловых масс. На основании жалоб больного (на периодические боли, чаще в левой половине живота, расстройства стула) можно заподозрить патологию толстой кишки.

Лабораторные изменения не характерны для неосложненных дивертикулов толстой кишки. При кровотечении возможна анемия, при дивертикулите, перфорации может быть лейкоцитоз. В качестве инструментальных методов диагностики применяются рентгенологические (ирригоскопия) и эндоскопические (фиброколоноскопия) исследования. При дивертикулезе, по данным ирригоскопии, кишечная стенка имеет неровный контур и образует мешковидные выпячивания, имеющие суженное основание (устье). Размеры этих выпячиваний колеблются от 0,2–0,3 до 1–2 см, чаще они локализуются в сигмовидной и нисходящей ободочной кишках (рис. 175).

Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещаемость отделов ободочной кишки или, напротив, их фиксацию вследствие паракишечного воспалительного процесса.

Не менее информативным методом выявления дивертикулеза является фиброколоноскопия, которая, кроме определения наличия дивертикулов, позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки (рис. 176).

Рис. 175. Ирригограмма.

Множественные дивертикулы сигмовидной кишки (указано стрелкой) Необходимо помнить, что колоноскопия на фоне дивертикулита может привести к перфорации ободочной кишки и должна применяться осторожно, с учетом клиники и данных ирригоскопии.

Рис. 176. Дивертикулы ободочной кишки при фиброколоноскопии

Дифференцировать неосложненную дивертикулярную болезнь ободочной кишки приходится с колитами, опухолями, синдромом раздраженной кишки. Точно установить диагноз на основании только клинических симптомов трудно. Для уточнения характера патологии выполняют колоноскопию и ирригоскопию. При осложненном течении дивертикулеза спектр заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз, значительно расширяется. Это такие заболевания толстой кишки, как опухоли, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, острый аппендицит. Необходимо проводить дифференциальный диагноз и с внекишечной патологией: почечная колика, аднексит, перитонит неясной этиологии. В сложных диагностических ситуациях целесообразно применение лапароскопии, которая может являться как диагностической, так и лечебной процедурой.

Лечебная тактика зависит от стадии заболевания. Так, например, при бессимптомном дивертикулезе, случайно обнаруженном при обследовании, не требуется специальной терапии. Необходимо указать пациенту на наличие у него риска возникновения осложнений заболевания. Профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию стула с помощью диеты. При клинически выраженном дивертикулезе схема лечебной тактики включает в себя диету, богатую растительной клетчаткой и жидкостью (до 1,5–2,0 л жидкости в сутки), регулирование стула послабляющими средствами, спазмолитиками (при спастических явлениях). Важное значение имеет коррекция развивающегося дисбактериоза на фоне хронического нарушения опорожнения толстой кишки, что выявляют при исследовании кала и при необходимости назначают эубиотики. В случаях осложненного течения дивертикулеза (дивертикулит, паракольный инфильтрат) – больного госпитализируют. При умеренно выраженных явлениях интоксикации назначают вазелиновое масло для смягчения каловых масс, бесшлаковую диету с ограничением клетчатки. Показаны антибиотики широкого спектра действия, спазмолитики. Кровотечение в 90–95 % случаев удается остановить консервативными мероприятиями (гемостатическая и инфузионная терапия, постельный режим). При неэффективности этих мероприятий, для уточнения источника кровотечения, показано проведение селективной ангиографии верхней и нижней брыжеечных артерий с целью локализации источника кровотечения. Такие осложнения, как перфорация дивертикула, продолжающееся кровотечение, абсцедирование, невозможность исключить злокачественную опухоль являются показаниями для оперативного лечения в экстренном и срочном порядке. Периодически возникающие кишечные кровотечения, хронический рецидивирующий дивертикулит, свищи ободочной кишки, отсутствие эффекта от консервативного лечения являются показаниями к операции. Решение в каждом конкретном случае принимают индивидуально, в зависимости от характера патологии и соматического статуса пациента.

Объем операции при дивертикулярной болезни определяется характером заболевания и его осложнений. Чаще всего применяют резекцию наиболее пораженного дивертикулами сегмента ободочной кишки или зоны осложнений (перфорация, инфильтрат, свищ и т. п.). На выбор конкретного оперативного вмешательства влияют следующие факторы: распространенность дивертикулов, наличие воспалительных изменений, возраст и общее состояние больного. При воспалении кишки (дивертикулите) имеется высокий риск несостоятельности толсто‑толстокишечного анастомоза вследствие трофических изменений в кишечной стенке. Поэтому нередко приходится отказаться от формирования первичного анастомоза и разделить хирургическое лечение на несколько этапов: сначала выполнить резекцию измененной кишки и наложить колостому, а затем через 3–4 месяца восстановить непрерывность толстой кишки.

Болезнь Крона

Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся трансмуралъным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта. Заболевание впервые было описано американским врачом В. В. Crohn в 1932 году. Патология характерна для индустриально развитых стран и главным образом городского населения. Болезнь Крона поражает преимущественно молодых людей (средний возраст заболевших 20^10 лет), что делает ее социально значимым заболеванием. Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой. Распространенность болезни в разных регионах мира колеблется в широком диапазоне – 20‑150 случаев на 100 000 населения, достигая максимальных показателей в скандинавских странах, Северной Америке, Канаде, Израиле. Ежегодный прирост заболеваемости в Европе составляет 5‑10 случаев на 100000 жителей. Воспалительный процесс при болезни Крона локализуется преимущественно в кишечнике, хотя могут поражаться все отделы желудочно‑кишечного тракта, включая пищевод, желудок, ротовую полость, язык. Выделяют болезнь Крона с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) – 30–35 %; илеоцекального отдела – около 40 %; толстой кишки, включая аноректальную зону – 20 %; тонкой кишки – 5‑10 %.

Этиология и патогенез

В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. По современным представлениям, болезнь Крона считается полиэтиологическим заболеванием с генетической предрасположенностью, которая позволяет реализоваться неизвестным пока повреждающим агентам. На роль последних могут претендовать бактериальные антигены и их токсины, а также аутоантигены. Влияние микрофлоры рассматривается с позиций стимуляции медиаторов воспаления бактериальными эндотоксинами – липополисахаридами бактерий, которые являются мощными хемотаксическими веществами и вызывают миграцию клеточных элементов в очаг воспаления. Существенную роль в патогенезе играет, по‑видимому, генетически обусловленная повышенная проницаемость кишечной стенки, приводящая к снижению функции кишечного барьера для бактерий и их токсинов. В последнее время особое внимание исследователей привлекает концепция иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника. Можно считать доказанным, что при болезни Крона повышается местная выработка антител и обнаруживается сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG.

Классификация

Существующие классификации характеризуют, в основном, локализацию воспалительного процесса в желудочно‑кишечном тракте, но не отражают многообразия клинического течения болезни Крона. За рубежом чаще всего используют классификацию Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона: 1‑я – еюнит, 2‑я – илеит, 3‑я – еюноилеит, 4‑я – энтероколит, 5‑я – гранулематозный колит, 6‑я – поражение анальной области, 7‑я – панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно‑кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки). В России наибольшее применение нашла классификация, предложенная В. Д. Федоровым и М. X. Левитаном (1982), в соответствии с которой выделяют: энтерит, энтероколит и колит.

Клиническая картина и данные объективного исследования

В клинической картине болезни Крона присутствуют несколько основных синдромов: кишечный синдром; эндотоксемия, обусловленная острым воспалением; внекишечные проявления; синдром мальабсорбции. Клинические симптомы определяются морфологическими особенностями воспаления, локализацией и протяженностью процесса. В активной фазе заболевания с развернутой клинической картиной отмечаются диарея, постоянные локализованные боли в животе, кровотечения. Боль в животе является классическим симптомом при болезни Крона и встречается у 85–90 % больных. Поскольку чаще всего воспаление при болезни Крона локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника (по поводу которых иногда ошибочно больным выполняют лапаротомию, а если выполнен разрез в правой подвздошной области, то – и аппендэктомию). Диарея наблюдается у 90 % больных и обычно бывает менее тяжелой, чем при неспецифическом язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз в день, а в случаях энтероколитов – до 10 раз. Консистенция кала чаще бывает кашицеобразной. Однако у тех больных, у которых значительно поражена только тонкая кишка, стул может быть более жидким или водянистым. Упорная диарея и белковый катаболизм приводят к значительной потере массы тела. Источником кровотечений при болезни Крона являются глубокие язвы и трещины на каком‑либо участке кишечной стенки. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматриваются как осложнение заболевания, отмечаются у 1–2% больных. Повышение температуры тела относится к основным проявлениям болезни Крона и регистрируется при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями токсико‑аллергического характера. Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как и при язвенном колите, связано с недостаточным поступлением питательных веществ из‑за отсутствия аппетита и боли в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов. Болезнь Крона часто сопровождается аутоиммунным системным поражением органов. Наиболее часто встречаются артропатии, примерно у 40–60 % пациентов. Обычно отмечаются моно– и полиартриты крупных суставов, артралгии и артропатии мелких суставов, реже встречаются анкилозирующий спондилит, сакроилеит. Кожные поражения чаще проявляются узловатой эритемой и гангренозной пиодермией. Наиболее типичным осложнением со стороны слизистых оболочек является афтозный стоматит. Часто встречается остеопороз, который имеет смешанный механизм развития. Как правило, он связан с нарушением всасывания и обмена кальция или является следствием стероидной терапии, однако возможен и иммуновоспалительный компонент в его развитии. Местными осложнениями болезни Крона могут быть анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. Такие жизнеугрожающие осложнения, как перфорация и токсическая дилатация кишки при болезни Крона встречаются редко.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Следующие лабораторные показатели дают ориентировочную информацию о степени тяжести воспалительного процесса в кишечнике: СОЭ, С‑реактивный белок, лейкоциты, тромбоциты, альбумин сыворотки, железо, показатели свертывающей системы крови. Лабораторная диагностика болезни Крона основана на определении антител к пекарским дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) класса Js6, антител к цитоплазме нейтрофилов с определением типа свечения, антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) класса JSA, антител к бокаловидным клеткам кишечника, антител к экзокринной части поджелудочной железы, антител к цитоплазме нейтрофилов класса SgA. Информативность этих тестов в комплексе до 95 %.

Рентгенологическая диагностика болезни Крона основывается на выявлении прерывистого характера поражения кишечника, вовлечения в процесс тонкой и толстой кишок, правосторонней локализации процесса в ободочной кишке с образованием глубоких язв‑трещин, внутренних свищей, ретроперитонеальных абсцессов с формированием свищей и слепых синусов в случаях вовлечения в процесс тонкой кишки. Ведущим рентгенологическим симптомом болезни Крона является сужение пораженного участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности заболевания. В отдельных случаях кишка суживается неравномерно и эксцентрично. Гаустры в недалеко зашедших случаях сглаживаются и принимают неправильную форму, при прогрессировании процесса они исчезают вовсе. Весьма характерным при болезни Крона считается чередование пораженных фрагментов кишки с нормальными. Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтоидных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами‑трещинами создает картину «булыжной мостовой» (рис. 177).

При морфологическом исследовании биоптатов отмечается трансмуральный характер воспаления, наличие гранулем с характерными клетками типа Пирогова‑Ланхганса. К сожалению, даже при микроскопии точный диагноз устанавливается лишь в 23–30 % случаев.

Таблица № 1 Дифференциально‑диагностические критерии неспецифического язвенного колита и болезни Крона

Рис. 177. Эндоскопическая картина при болезни Крона.

Болезнь Крона необходимо дифференцировать от многих заболеваний. Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как дифференцировать их крайне трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита, от которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в 50 % случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью процесса, тенденцией к формированию стриктур и свищей. Основные дифференциальнодиагностические критерии язвенного колита и болезни Крона отражены в таблице 1 (Г. И. Воробьев, 2001, с изменениями). Лечение

Принципы консервативного и противорецидивного лечения болезни Крона включают в себя противовоспалительную, гормональную, симптоматическую терапию. Комплексная терапия назначается на фоне специальной щадящей диеты с исключением цельного молока, фруктов и овощей, включением нежирного мяса и рыбы. Основными медикаментами являются салазопрепараты – сульфасалазин, месалазин, салофальк и другие. Широко применяются кортикостероиды, они, как правило, высокоэффективны как при системном, так и при местном применении. Однако необходимо отметить, что применение гормональной терапии уменьшает клинические проявления заболевания, но не улучшает гистологическую и эндоскопическую картину заболевания. У пациентов с повышенной психологической возбудимостью целесообразно назначение седативных препаратов.

Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно‑кишечного тракта. Целями хирургического лечения при болезни Крона являются борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь медикаментозными средствами. Независимо от характера течения болезни Крона примерно у 60 % пациентов в связи с развитием осложнений возникает необходимость в оперативном лечении, особенно в случаях поражения толстой и подвздошной кишки. Неэффективные кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, даже при отсутствии осложнений, также являются показанием к операции – резекции пораженного участка. Однако нет никакой гарантии, что после операции не возникнет рецидив в зоне анастомоза или в любом другом месте ЖКТ, так как естественное течение болезни Крона не прерывается и после хирургического вмешательства. Частота послеоперационных рецидивов составляет 20–40 % в течение 5 лет после резекции, как минимум каждый третий больной нуждается в повторной операции.

Дивертикулами кишечника называют мешкообразные выпячивания стенок толстой или тонкой кишки, имеющие как врожденный (обусловленный генетической патологией соединительных тканей), так и приобретенный (спровоцированный возрастным ослабеванием межуточных структур) характер.

Патологический процесс, характеризующийся образованием единичных или множественных дивертикулов, принято называть дивертикулезом.

Дивертикулы тонкого кишечника относятся к разряду достаточно редких патологий, встречающихся лишь у каждого сотого пациента и представленных, как правило, дивертикулом Меккеля, состоящим из тканей поджелудочной железы или желудка.

В подавляющем (более чем в 70%) большинстве случаев множественные дивертикулы локализованы в левой половине толстого кишечника. Установлено, что дивертикулез прогрессирует по мере старения человека:

• у молодых пациентов он выявляется в 5% случаев;
• у людей, относящихся к возрастной категории от сорока до шестидесяти лет, дивертикулы обнаруживают в 30% случаев;
• после восьмидесяти лет дивертикулез встречается у 70-80% пациентов.

Дивертикулез толстого кишечника является настоящим бичом высокоразвитых стран, жители которых отличаются высоким уровнем и большой продолжительностью жизни. Врачи связывают этот факт с кардинальной переменой пищевых пристрастий пациентов и их отказом от употребления продуктов, богатых растительной клетчаткой и грубыми пищевыми волокнами.

Распространенность патологии в среде пациентов старше сорока лет они объясняют снижением компенсационного потенциала организма или – иными словами – его способности противостоять постоянному воздействию патогенных факторов.

Причины

Основным фактором, способствующим возникновению дивертикулов кишечника (как врожденных, так и приобретенных) является слабость соединительных структур.

У пациентов с врожденной соединительнотканной дисплазией множественные дивертикулы возникают на стенках многих внутренних органов (например, кишечника, мочевого пузыря, и др.).

Поначалу стенки врожденных патологических выпячиваний (дивертикулов) состоят из тех же слоев, что и стенки пораженных ими органов, но со временем происходит атрофирование содержащихся в них мышечных волокон.

Приобретенные дивертикулы кишечника возникают в результате:

• Погрешностей питания. Самые частые ошибки в составлении ежедневного рациона состоят в нерегулярности приемов пищи, в использовании полуфабрикатов, в полном отказе от употребления свежих овощей, фруктов и продуктов, богатых растительной клетчаткой.
• Хронической нехватки витаминов (авитаминозов).
• Гиподинамичного образа жизни.
• Развившегося ожирения.
• Хронических запоров.
• Всевозможных нарушений кишечной моторики.

Под воздействием любого из вышеперечисленных факторов внутрикишечное давление повышается, провоцируя выпячивание слизистых и подслизистых тканей пораженной кишки между структурами мышечных волокон, заканчивающееся образованием полостного выпячивания, диаметр которого не превышает пяти сантиметров.

Особого разговора заслуживает дивертикул Меккеля, поражающий стенку исключительно тонкого кишечника. Причиной его возникновения является врожденная аномалия, состоящая в неполном заращении пупочно-кишечного протока.

В результате на стенке тонкого кишечника (в полуметре от илеоцекального клапана) формируется пальцевидный дивертикул, широким соустьем соединяющийся с кишечником.

У некоторых пациентов, страдающих двенадцатиперстной кишки, наблюдается возникновение единичных дивертикулов, локализующихся на стенках этого органа в области луковицы или фатерова соска. Случаи каких-либо иных локализаций дивертикулов тонкого кишечника чрезвычайно редки.

Местом типичной локализации дивертикулов толстого кишечника являются стенки левой половины поперечно-ободочной и сигмовидной кишок. Образующие два ряда, тянущиеся вдоль брыжейки, они, как правило, располагаются по одному с каждой ее стороны.

Фото дивертикулитов толстого кишечника

Причиной возрастного прогрессирования дивертикулеза толстого кишечника является комплексное воздействие двух факторов: повышения внутрикишечного давления и застоя каловых масс, приводящих к возникновению выдавливающего (пульсионного) эффекта. В результате с каждым годом на стенках толстой кишки формируется множество новых выпячиваний.

Классификация

Существует большое количество классификаций данного заболевания, в основу которых положен какой-либо один ведущий признак.

В зависимости от степени вовлечения слоев пораженного органа в процесс формирования дивертикулов, их разделяют на:

• Истинные , представляющие из себя мешкообразные выпячивания всех структур (представленных мышечной, слизистой и подслизистой оболочками), образующих стенку внутреннего органа.
• Ложные (или псевдодивертикулы), образованные выпячиванием тканей одной лишь слизистой оболочки, выбухающей в просветы между структурами мышечных волокон и потому напоминающие грыжи.

В зависимости от происхождения дивертикулы кишечника бывают:

• Врожденными. При врожденном дивертикулезе множественные выпячивания стенок характерны для многих полых органов. В сочетании с желчнокаменной болезнью и диафрагмальной грыжей дивертикулы кишечника иногда являются составной частью триады Сента. Врожденные дивертикулы, формирующиеся во время внутриутробного развития плода, как правило, являются истинными.
• Приобретенными. Возникающие на протяжении всей жизни в результате постоянного воздействия патогенных факторов, приобретенные дивертикулы в подавляющем большинстве случаев являются ложными.

Псевдодивертикулы, после достижения определенного возраста появляющиеся практически у 80% населения земного шара под воздействием разнонаправленных механических сил (в зависимости от механизма их формирования), бывают:

• тракционными;
• пульсационными.

Основанием для различия тракционных и пульсационных дивертикулов является направление (либо внутрь полости органа, либо наружу) механического воздействия.

Формирование пульсационных дивертикулов происходит в результате либо генетически предопределенной несостоятельности мышечных тканей пораженного органа (в этом случае слизистая оболочка выбухает, образуя подобие мешочка), либо вследствие сильного механического воздействия.

Формирование тракционных дивертикулов является следствием продолжительного механического растяжения стенок полых органов с внешней стороны, наблюдающегося при образовании спаек между полым органом и прилежащими к нему тканями. В результате происходит хроническое растяжение структур наружной стенки, чреватое возникновением тракционного дивертикула.

Пульсационные и тракционные дивертикулы отличаются и размерами, и формой. Тракционные дивертикулы имеют воронкообразную форму и сравнительно небольшие размеры; форма пульсационных дивертикулов является мешкообразной, а их размеры – довольно внушительными.

В зависимости от локализации различают дивертикулез толстого и тонкого кишечника.

Согласно особенностям клинического течения дивертикулы кишечника бывают:

• бессимптомными;
• клинически явными;
• осложненными.

Видео кратко показывает, что такое дивертикулит и дивертикулез толстой кишки:

Симптомы дивертикулов кишечника

Клиническая картина дивертикулеза тонкого кишечника характеризуется наличием хронической диареи и неопределенных болей в животе.

У большинства (более 80% случаев) пациентов дивертикулы толстого кишечника могут никак не проявлять себя в течение длительного времени. Их обнаружение, произошедшее в ходе обследования, предпринятого по поводу других болезней, зачастую является совершенно случайным.

У оставшейся части больных наблюдается ряд неспецифичных симптомов, напоминающих функциональные кишечные расстройства и представленных:

• Повышенным метеоризмом, сопровождающимся обильным отхождением кишечных газов.
• Коликообразными болями в животе.
• Неустойчивостью стула, характеризующегося постоянным чередованием запоров, диареи и периодов нормализации. При осмотре каловых масс выясняется, что они имеют вид шариков, погруженных в слизь.

Одним пациентам слабо выраженная симптоматика может почти не доставлять неудобств, в то время как другим она существенно осложняет жизнь.

Локализация болевого синдрома зависит от расположения дивертикулов. Пациенты с дивертикулезом восходящей части ободочной кишки жалуются на боли в правой подвздошной области, а больные с дивертикулезом сигмовидной кишки ощущают боль в левой части кишечника.

Попадание каловых масс внутрь кишечных дивертикулов чревато их застоем и возникновением необратимых изменений в тканях пораженной кишечной стенки. Одновременная активизация кишечной микрофлоры дает толчок возникновению дивертикулита – самого распространенного осложнения данного недуга.

Дивертикулит толстого кишечника является очень серьезным заболеванием, требующим квалифицированного лечения, поскольку отсутствие врачебной помощи может привести к летальному исходу.

Клиническая картина дивертикулита характеризуется наличием:

• Выраженных болей в нижней части живота (особенно в левом его квадранте, в котором расположены сигмовидная и нисходящая ободочная кишки).
• Лихорадки – мощного физиологического механизма, мобилизирующего защитные силы организма на борьбу с воспалительным процессом.
• Диспептических явлений, отсутствия аппетита, общей слабости. Все эти признаки являются проявлением интоксикации организма комплексом токсических веществ, образующихся при воспалении дивертикулов.
• Диареи и усилением метеоризма.
• Болей в промежности и при мочеиспускании (эти симптомы встречаются довольно редко).

При возникновении абсцесса, спровоцировавшего образование ректовагинального , у пациенток женского пола нередко наблюдается специфический симптом, состоящий в появлении гнойных выделений из влагалища.

Перфорация дивертикула с излиянием содержимого в забрюшинное пространство иногда приводит к возникновению болей в ноге, расположенной со стороны поражения.

Перфорация дивертикула толстого кишечника сопровождается симптоматикой «острого живота», чрезвычайно схожей с проявлениями острого аппендицита. Это иногда является причиной диагностических ошибок, выявляемых только в процессе операции, когда вместо воспаленного аппендикса хирург обнаруживает дивертикул с перфорированной стенкой.

Осложнения

Осложнение дивертикула Меккеля, локализующегося на стенке подвздошной кишки, чревато развитием:

• грыжи Литтре;
• кровотечений из изъязвленной части кишки;

Дивертикулы толстого кишечника могут осложниться, спровоцировав возникновение:

• Острого или хронического дивертикулита.
• Местного перитонита (воспаления брюшины, ограниченного небольшим участком и не выходящего за пределы органа, ставшего очагом воспалительного процесса), дающего толчок развитию спаечного процесса и формированию свищей, способных соединить полость толстого кишечника с мочевым пузырем, влагалищем и поверхностью кожных покровов.
• Кишечных кровотечений.
• Повышенного бактериального обсеменения толстой кишки.
• Перфорации и разрыва истончившейся стенки дивертикула, чреватого попаданием содержимого кишечника в брюшную полость и развитием межкишечного абсцесса (отграниченного гнойника, локализующегося между петлями кишечника, сальником, брыжейкой и стенкой живота). В самых тяжелых случаях у больных развивается разлитой перитонит. Все эти состояния требуют незамедлительного выполнения хирургической операции.

Диагностика

Сложность распознавания дивертикулеза состоит в полном отсутствии специфической симптоматики этого недуга. Чаще всего дивертикулы в кишечнике находят случайно, в ходе исследований, направленных на исключение опухолевых новообразований в кишечнике или на поиск причин выраженной анемии.

Заподозрив наличие дивертикулеза, гастроэнтеролог назначит пациенту комплексное медицинское обследование, предусматривающее выполнение:

• Общего анализа крови. При наличии недуга характеристики крови укажут на анемию и наличие воспалительных изменений.
• Бактериологического исследования каловых масс и копрограммы. У пациентов с дивертикулезом результат этих исследований подтвердит наличие повышенного бактериального обсеменения, нарушений пищеварения и дисфункции толстого кишечника.
• Обзорной рентгенографии органов брюшной полости – бесконтрастной диагностической методики, выполняемой без предварительной подготовки пациента. Как правило, обзорную рентгенографию выполняют при наличии экстренных показаний. Поскольку обзорные снимки, выполняемые в ходе этой процедуры, позволяют установить наличие разрывов и перфораций полых органов, это исследование в первую очередь назначают пациентам с подозрением на наличие осложненного дивертикулеза.
• Ирригоскопии (рентгеноконтрастного исследования структур толстого кишечника) с двойным контрастированием. В кишечник пациента с помощью клизмы вводят рентгеноконтрастное вещество – взвесь сульфата бария и подают воздух, помогающий расправить складки толстой кишки. Благодаря двойному контрастированию воспалительные изменения слизистых оболочек толстого кишечника видны на всем его протяжении.

Применение эндоскопических диагностических методик разрешается только после купирования (устранения) симптомов воспаления.

После консультации с врачом-эндоскопистом пациенту может быть назначена процедура:

• Колоноскопии – диагностического осмотра внутреннего просвета толстого кишечника при помощи специального гибкого прибора – фиброколоноскопа. В ходе процедуры оптический зонд, введенный через анальный канал, осторожно продвигают в отдаленные отделы толстой кишки, одновременно подавая в нее воздух, помогающий расправить кишечный просвет. С помощью колоноскопии можно не только оценить состояние толстого кишечника на всем его протяжении, но и выполнить фотографии патологических участков, удалить ряд новообразований и взять образцы тканей (биопсию) для последующего гистологического исследования.
• Ректороманоскопии – диагностического исследования, состоящего в осмотре просвета прямой и нижней трети сигмовидной кишки с помощью оптического прибора – ректороманоскопа. Перед началом процедуры пациент принимает коленно-локтевую позу или ложится на левый бок, поджимая колени к животу. Введя ректороманоскоп в анальный канал, врач начинает продвигать его в дистальный отдел сигмовидной кишки (одновременная подача воздуха при этом является обязательной). Данная процедура также дает возможность выполнить биопсию (щипковую или щеточную) с целью морфологического исследования взятых тканей.

Дивертикулез кишечника следует обязательно дифференцировать с целым рядом заболеваний, поскольку сходные клинические проявления имеют:

• острый аппендицит;
• гипохромная анемия;
• псевдомембранозный колит;
• эктопическая (внематочная) беременность;
• ишемический колит;

Для осуществления дифференциальной диагностики необходимо проведение:

• ультразвукового исследования;
• компьютерной томографии;
• мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости.

Как лечить дивертикулы кишечника?

Пациенты, имеющие неосложненную форму дивертикулеза кишечника, получают лечение в отделении гастроэнтерологии. Возникновение опасных осложнений является показанием к переводу их в хирургический стационар.

Немедленной госпитализации подлежат больные с острым или обострившимся хроническим дивертикулитом, признаками которого являются:

• выраженная лихорадка;
• симптоматика интоксикации;
• тяжелые сопутствующие патологии.

Показанием к госпитализации является также преклонный (старше 85 лет) возраст. Больным с клиникой « » выполняют ургентную (экстренную) операцию.

Лечение дивертикулеза кишечника подразделяют на консервативное и хирургическое.

• Пациенты с бессимптомным дивертикулезом не нуждаются в специальном лечении. Терапия этого состояния состоит лишь в соблюдении специальной диеты, обогащенной растительной клетчаткой и соответствующей принципам здорового питания. Чтобы нормализовать работу кишечника, врачи запрещают пациентам бесконтрольно принимать слабительные препараты и выполнять очистительные клизмы. Хороший эффект дают умеренные, но регулярные физические нагрузки, способствующие нормализации кишечной моторики и укреплению мышечного корсета.
• Лечение манифестной формы бессимптомного дивертикулеза и острого рецидивирующего дивертикулита состоит в сочетании диеты с медикаментозной терапией.

Диета

• Диета, назначаемая пациентам с бессимптомным дивертикулезом , предусматривает употребление продуктов с высоким содержанием растительной клетчатки (ее суточная норма должна быть не ниже 32 г/л). Исключение составляют овощи и фрукты, содержащие чересчур грубые волокна (речь идет об ананасах, хурме, редьке, редиске, репе и сырой капусте). Из рациона пациента следует полностью исключить продукты, способствующие повышенному газообразованию: арбузы, бобовые культуры, виноград, газированные напитки. Необходимо также отказаться от употребления семечек, орехов, зерновых культур, способных накапливаться в полости дивертикулов. Ежесуточное употребление чистой питьевой воды должно составлять не менее двух литров.
• Диета пациентов, страдающих манифестной формой бессимптомного дивертикулеза , требует столь же высокой концентрации растительной клетчатки в пище. В их ежедневном рационе обязательно должны быть свежие фрукты, листовая зелень, блюда и салаты из свежих овощей, хлеб из отрубей. При наличии хронических запоров в качестве слабительных средств рекомендуется употребление продуктов, разбухающих в кишечнике и притягивающих к себе жидкость. Такими свойствами обладают: семена подорожника и льна, морская капуста.
• Диета больных острым рецидивирующим дивертикулитом предусматривает необходимость употребления жидкой пищи: пюреобразных супов, жидких каш, приготовленных на воде и напитков, представленных некрепким чаем, киселями, компотами, отварами и настоями лекарственных трав.

Медикаментозное лечение

• Применение стимулирующих слабительных препаратов, а также обезболивающих средств, содержащих морфин, противопоказано при лечении пациентов, страдающих дивертикулезом кишечника, поскольку, способствуя дальнейшему ухудшению кишечной моторики, они лишь усугубляют клиническую картину недуга.
• Чтобы улучшить пассаж переработанной пищи, пациентам рекомендуется прием осмотических слабительных препаратов, способствующих увеличению объема каловых масс и ускоряющих их продвижение по кишечнику.
• Устранение болевого синдрома обеспечивает прием спазмолитических обезболивающих.
• Для улучшения пищеварения пациентам назначают ферментативные препараты.
• Чтобы уменьшить проявления метеоризма, применяют лекарства, содержащие симетикон.
• Для устранения диареи больные принимают сорбенты и препараты, оказывающие вяжущее действие.

Больные с острым дивертикулитом подлежат госпитализации и лечению в хирургическом отделении, где на протяжении семи-десяти дней им дают антибиотики (цефалексин или клиндамицин), бактериостатические препараты сульфаниламидного ряда (чаще всего – сульфаметоксазол или бисептол) и метронидазол.

Наряду с вышеперечисленными препаратами им назначают лекарства, способствующие восстановлению кишечной микрофлоры.

Полный курс лечения в хирургическом стационаре занимает около трех недель. Пациентам, выписавшимся из больницы, рекомендуется осуществлять комплекс тех же поддерживающих терапевтических мероприятий, что и при неосложненном дивертикулезе кишечника.

Операция

Хирургическое вмешательство применяется по отношению к пациентам, у которых обострившийся недуг принял характер жизнеугрожающего состояния.

• полной кишечной непроходимости;
• профузных кровотечений;
• перфорации дивертикулов;
• межорганных свищей;
• абсцедирования (присоединения к воспалительному процессу вторичной инфекции, провоцирующей возникновение абсцесса).

Выполнение планового хирургического вмешательства неизбежно также при наличии дивертикулитов и рецидивирующих кровотечений.

Самым распространенным типом хирургической операции при дивертикулезе кишечника является резекция (удаление) пораженного отдела кишечника с последующим наложением анастомоза, предназначенного для восстановления непрерывности и бесперебойной работы кишечного тракта.

Различают два вида реконструктивных операций по наложению межкишечных анастомозов:

• энтероэнтеростомию, в ходе которой тонкая кишка переходит в тонкую;
• энтероколостомию, соединяющую тонкую кишку с толстой.

В самых тяжелых случаях хирург накладывает – выполняет противоестественный задний проход, выводя часть толстой кишки на переднюю стенку живота. Эта операция облегчает отток каловых масс и осуществляет замещение функций временно отключенного или радикально удаленного участка толстой кишки.

После того как состояние больного стабилизируется (этот период может занять от трех месяцев до полугода), выполняют реконструктивную операцию, направленную на восстановление непрерывности толстого кишечника и физиологического пассажа после резекции пораженного участка толстой кишки.

Народные средства

Применение средств народной медицины (в качестве дополнения к щадящей диете и медикаментозной терапии) возможно лишь после одобрения лечащего врача.

• Справиться с метеоризмом можно при помощи настоя, приготовленного из морковных семян . Залив столовую ложку семян кипятком (не менее 250 мл), емкость с настоем накрывают крышкой и оставляют на 15 часов. Процедив, употребляют по 1/3 стакана три раза в сутки. Аналогичным действием обладает настой семян укропа, только для его приготовления потребуется не столовая, а чайная ложка фитосырья.
• Для устранения болевого синдрома, снятия спазмов и борьбы с воспалением можно приготовить настой растительного сбора, состоящего из равных частей семян укропа, пустырника, измельченных плодов шиповника, цветков ромашки и листьев крапивы двудомной. Взяв столовую ложку сбора и заварив ее стаканом крутого кипятка, кастрюльку с настоем оставляют на два часа. После процеживания средство готово к употреблению. Принимают его по 120 мл в утренние и ночные часы. Длительность курса – четыре недели.
• Отруби , содержащие большое количество растительной клетчатки, обязательно должны быть на столе пациента, страдающего дивертикулезом кишечника. Лучше всего они усваиваются, будучи смешанными с кефиром или йогуртом (для настаивания достаточно тридцати минут). Начав со столовой ложки, количество отрубей следует постепенно довести до 40 граммов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при дивертикулезе кишечника в большинстве случаев является благоприятным, хотя не исключено и развитие тяжелейших жизнеугрожающих осложнений.

У 25% больных дивертикулез обостряется, уступая место дивертикулиту. Эффективность его терапии в момент первого обострения составляет не менее 70%, в то время как успешность лечения третьего эпизода заболевания не превышает 6%.

Несмотря на отсутствие специфической профилактики дивертикулеза кишечника, несколько снизить вероятность его возникновения можно с помощью соблюдения ряда простых правил:

• Необходимо правильно питаться, включая в свой ежедневный рацион свежие овощи, фрукты, всевозможные каши и большое количество питьевой воды.
• Ощутив позыв к дефекации, следует незамедлительно отправиться в туалет и опорожнить кишечник. Тужиться без необходимости ни в коем случае не следует: излишнее напряжение лишь увеличит риск развития дивертикулеза.
• Выполнение умеренных физических нагрузок, способствующих лучшему пассажу каловых масс по кишечнику и снижению внутрикишечного давления, является лучшей профилактикой возникновения дивертикулов кишечника. Самыми полезными являются тренировки мышц брюшного пресса, тонус которых благоприятно отражается на работе кишечника.

Видео-передача про дивертикулез кишечника:

Дивертикулез ободочной кишки может напоминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертикулез восходящей формы - острый аппендицит. Важно вовремя распознать симптомы болезни и начать лечение дивертикулеза ободочной кишки . Этот недуг чреват многими осложнениями. При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку - флегмона, при перфорации в клетчатку, располо­женную между листками брыжейки толстой кишки, - параколический абсцесс. Гнойные осложнения болезни особенно опасны.

Симптомы дивертикулеза ободочной кишки прогрессирующей формы

Дивертикулез ободочной кишки представляет собой выпячивание стенки кишки, имеющее шейку длиной 3 - 5 мм и тело диаметром 0,5-1,5 см. Наиболее часто дивертикулы располагаются в сигмовидной ободочной кишке и левой половине органа (70-85%). По мере увеличения дивертикула его стенки истончаются, слизистая оболочка кишечника атрофируется, создаются условия для перфорации и других осложнений. Из-за застоя кала образуются эрозии, язвы, развивается воспалительный процесс.

С развитием болезни (у 10-20% больных) симптомы дивертикулеза следующие: боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка.

При более выраженной форме болезни симптомами являются неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом дивертикулез сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц.

Механизм развития заболевания дивертикулез ободочной кишки

У пациентов наблюдается избыточная сократительная способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия, способствующая повышению давления в просвете кишки, особенно в нисходящем отделе и сигме. Усиленные сокращения при дивертикулезе приводят к гипертрофии мышечной оболочки кишки.

Продвижение фекалий осуществляется координированными сегментарными сокращениями, которые разделяют про­свет толстой кишки на камеры. Сокращение камеры вызывает повышение давления в ней, способствующее проталкиванию содержимого в следующую открытую, свободную камеру. После опорожнения давление в камере снижается. Аналогичный процесс происходит в следующей камере органа.

Таким образом, один конец камеры остается открытым, по­этому фекалии продвигаются в дистальном направлении. Если дистальный конец камеры ободочной кишки оказывается временно закрытым в связи с нарушением моторики кишки, то давление в камере понижается за счет перемещения содержимого в проксимальном направлении. Если некоторые камеры в данном сегменте оказываются закрытыми с обоих концов, то сокращения сегмента ободочной кишки становятся смешивающими, а не пропульсивными, давление в камере резко возрастает, достигает 90 мм рт.ст. и более. Высокое давление в просвете предрасполагает к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки стенки ободочной кишки, подобно выпячиванию грыжи.

Такими участками обычно являются места, через которые сосуды проникают в стенку кишки. В результате продолжительного функционирования этого механизма возникает дивертикулез ободочной кишки.

Симптомы дивертикулеза ободочной кишки разных типов

Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными.

Cимптомы дивертикулеза ободочной кишки истинного типа

Истинный дивертикулез представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Симптомы дивертикулеза истинного типа встречаются редко; они являются врожденными.

Симптомы дивертикулеза ободочной кишки ложного типа

Обычно так называют множественные ложные дивертикулы. Дивертикулез ободочной кишки этого типа встречается более чем у 50% лиц старше 40 лет. С возрастом заболеваемость возрастает. У женщин дивертикулез встречается с такой же частотой, как у мужчин.

При ложных дивертикулезах кишки через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой. Дивертикулы - главные симптомы дивертикулеза ободочной кишки - бывают одиночными и множественными.

Дивертикулез ободочной кишки разных форм

Принято выделять 3 основные клинические формы недуга:

дивертикулез ободочной кишки без клинических про­явлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспан­серном осмотре;

дивертикулез с клиническими признаками;

дивертикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение).

Диагностические симптомы дивертикулеза ободочной кишки

Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рент­генограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо вид­ны главные морфологические симптомы дивертикулеза ободочной кишки - дивертикулы. Так называются выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом.

При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования при диагнозе дивертикулез ободочной кишки опасны в связи с возможностью перфорации дивертикула.

Симптомы осложнений заболеваний дивертикулез ободочной кишки

Осложнением являются формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган - внутренний свищ. Чаще всего свищи при осложнениях возникают между петлями кишки, мочевым пузырем и влагалищем. Возможно возникновение наружных свищей. Пузырно-кишечные свищи, проявляющиеся пиурией, выделением газа или частиц кала при мочеиспускании, обычно образуются у мужчин.

Кровотечения как симптомы дивертикулеза ободочной кишки

Кровотечение, согласно статистике, наблюдается у 3-5% больных дивертикулезом. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). Механизм этого симптома заключается в аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула.

Длительно существующий дивертикулез ободочной кишки ведет к спаечному процессу, следствием которого нередко является непроходимость кишечника.

Лечение дивертикулеза ободочной кишки консервативными и хирургическими методами

Консервативное лечение девертикулеза включает:

диету, богатую растительной клетчаткой,

спазмолитики,

прокинетики (Цизаприд, Метеоспазмил и др.).

При лечении следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как ими мож­но вызвать повышение давления в кишке.

Лечение дивертикулеза ободочной кишки острой формы

Больные с симптомами болезни, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание Цефалоспорина последнего поколения, Метронидазола и Гентамицина или другого препарата из группы Аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электро­литных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при запорах лечение дивертикулеза ободочной кишки предполагает использование Лактулозы (Нормазе) по 30 мл ежедневно.

Хирургическое лечение дивертикулеза ободочной кишки

Хирургическое лечение болезни проводят при:

перфорации дивертикула,

непроходимости кишечника,

внутренних свищах,

массивном кровотечении,

тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами рецидива обострений при безуспешности консервативного лечения.

Хирургическое лечение дивертикулеза ободочной кишки предполагает удаление пораженного участка кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией кишки.

Хирургическое лечение дивертикулеза назначается до 30% больных с кровотечением (промывается кровоточащий сосуд, инвагинируется дивертикул в просвет кишки, если это удается технически). Смертность при экстренных операциях достигает 20%.

Причины развития заболевания

Заболеваемость дивертикулезом в XX столетии зна­чительно возросла. По данным аутопсии, в 1910 г. дивертикулез ободочной кишки был обнаружен у 5%, а в 1970 - уже у 40%. Это объясняется, с одной стороны, лучшим распознаванием болезни, с другой - изменением условий жизни и питания. У жителей Европы и США дивертикулез локализуется в левой половине толстой кишки, а у жителей Азии - чаще в правой. Следовательно, дивертикулез ободочной кишки возникает в связи не только с характером питания, но и с другими факторами.

Факторы развития болезни

Врожденные дивертикулезы развиваются вследст­вие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложный дивертикулез ободочной кишки является приобретенным. Причиной его появления могут быть многие факторы:

бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке, особенно в сигме и нисходящем отделе;

наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенки кишки;

воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку;

гиподинамия,

механический фактор.

Недостаток растительной, богатой клетчаткой пищи является наиболее важным фактором развития болезни. Неправильное питание оказывает влияние на перистальтическую активность толстой кишки, находящуюся под контролем миогенных, нервных и гормональных воздействий. Моторная функция кишечника - сложный процесс, предназначенный для продвижения фекалий в дистальном направлении, всасывания воды, электролитов и ряда других компонентов пищи. Таким образом, погрешности питания вызывают симптомы дивертикулеза.

Дивертикулез кишечника - патология воспалительного характера, которая сопровождается образованием в области кишечных стенок мешкообразных выпячиваний. Дивертикулярная болезнь кишечника, как правило, встречается у пациентов преклонного возраста, что обусловлено снижением сопротивляемости организма к воздействию неблагоприятных факторов.

Краткая характеристика заболевания

Дивертикулы образуются в области слизистых кишечных оболочек. По своему внешнему виду новообразования чем-то напоминают грыжу. Как правило, они локализуются в области кишечника, хотя могут появляться в желудочной полости и в пищеводе.

Развитие дивертикулярной болезни происходит по следующему принципу: в связи с неправильным питанием и недостаточной двигательной активностью происходит расстройство нормальной кишечной перистальтики. В результате нарушается само функционирование желудочно-кишечного тракта. Частые вздутия и запоры приводят к повышению показателей внутрикишечного давления, вследствие чего в кишечнике появляются болезненные новообразования. Среди дополнительных факторов риска можно выделить ослабленность кишечных мышц.

В соответствии с установленной классификацией дивертикулы могут носить как врожденный, так и приобретенный характер. В первом случае их образование связано с нарушениями внутриутробного развития. Приобретенные дивертикулы возникают, как правило, вследствие неправильного образа жизни и несбалансированного, нерационального питания.

Согласно статистическим данным, патология толстого кишечника встречается у 70% пациентов с диагнозом дивертикулез. Болезнь тонкого кишечника встречается значительно реже.

Причины возникновения

По мнению специалистов, дивертикулы в области кишечника могут формироваться под воздействием следующих провоцирующих факторов:

• затруднение процесса дефекации (частые запоры);
• избыточный вес;
• метеоризм;
• вздутие живота;
• кишечные инфекции;
• атеросклероз кишечных сосудов;
• малоподвижный образ жизни;
• возрастная категория пациента (старше 60 лет);
• наследственная предрасположенность;
• нарушение процессов кровообращения в кишечных сосудах;
• кишечные заболевания инфекционного характера, протекающие в хронической форме.

Кроме того, дивертикулы могут образовываться и при неправильном, несбалансированном питании больного. Спровоцировать развитие данного заболевания может недостаток в ежедневном рационе растительной клетчатки, злоупотребление яйцами, хлебобулочными изделиями, жирными сортами мяса и рыбы.

По мнению медиков, в большинстве случаев дивертикулез начинает развиваться при наличии сразу нескольких провоцирующих факторов.

Признаки дивертикулеза

Данное заболевание в большинстве случаев никак себя не проявляет и протекает бессимптомно на протяжении длительного времени. В этом заключается основное коварство дивертикулеза, ведь пациент обращается к доктору уже на поздних стадиях патологического процесса, при наличии сопутствующих осложнений, что существенно затрудняет последующее лечение.

В целом, для дивертикулярной болезни характерны следующие клинические признаки:

• тошнота;
• приступы рвоты;
• метеоризм;
• болевые ощущения, локализованные в левой стороне живота, с тенденцией к усилению после приема пищи;
• расстройства желудка;
• диарея, периодически сменяющаяся запором;
• появление в каловых массах примесей слизистого характера;
• частые позывы к дефекации, которые могут быть ложными (тенезмы);
• ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации;
• кишечные кровотечения;
• появление кровянистых примесей в каловых массах.

К сожалению, симптоматика дивертикулеза неспецифична и может сопутствовать целому ряду других заболеваний. Кроме того, согласно статистическим данным, почти у 80% больных недуг на протяжении многих лет протекает в скрытой, латентной форме.

Однако при появлении любых подозрительных признаков, характеризующих дивертикулез толстого кишечника и других частей органа, настоятельно рекомендуется обратиться к профильному специалисту для проведения диагностики и назначения оптимального терапевтического курса.

Чем опасен дивертикулез?

При дивертикулезе сильно поражается кишка, что может стать причиной развития таких крайне опасных и нежелательных осложнений, как:

• перитонит;
• абсцесс;
• дивертикуляционная перфорация;
• флегмона забрюшинного пространства;
• внутреннее кишечное кровотечение;
• свищи;
• кишечная непроходимость.

Кроме того, дивертикулярная болезнь существенно повышает вероятность формирования в кишечнике опухолевых новообразований злокачественного характера.

Довольно часто встречаются случаи воспалительного процесса в области дивертикулов. Такое осложнение носит название дивертикулита и проявляется следующими характерными симптомами:

• повышением температуры тела;
• расстройствами кишечной функции;
• сильными болевыми ощущениями в области живота;
• лихорадочным состоянием;
• общей интоксикацией организма.

Для того чтобы не допустить развития столь неблагоприятных последствий и минимизировать возможные риски, рекомендуется заниматься лечением дивертикулеза на начальных этапах развития патологического процесса. Несмотря на частые случаи бессимптомного течения заболевания, своевременная диагностика вполне возможна, если человек ответственно относится к собственному здоровью и регулярно проходит медицинское обследование в профилактических целях.

В случае проявления острых признаков, характерных для дивертикулита, следует незамедлительно обратиться за профессиональной медицинской помощью.

Диагностические мероприятия

Для диагностики кишечного дивертикулеза, как правило, недостаточно изучения общей симптоматики и результатов собранного анамнеза. В большинстве случаев пациентам назначаются следующие виды исследований: колоноскопия, МРТ кишечника и др.

Кроме того, заподозрить наличие данного заболевания помогут и лабораторные исследования крови. При дивертикулезе в крови пациента повышается количество лейкоцитарных и эритроцитнных клеток, а также С-реактивных белков.

Комплексная диагностика способна выявить патологический процесс в области кишечника на самых ранних стадиях его развития, задолго до появления характерной симптоматики.

Медикаментозная терапия при дивертикулезе

При дивертикулезе кишечника лечение носит, преимущественно, медикаментозный характер. В большинстве случаев пациентам назначаются следующие лекарственные препараты:

1. Антибиотические средства - Метронидазол, Пиперациллин, Рифаксимин.
2. Препараты слабительного характера в целях нормализации стула и облегчения процесса дефекации - Лактулоза, Форлакс.
3. Лекарственные средства, принадлежащие к группе пеногасителей (Эспумизан, Плантекс), могут быть рекомендованы, если больной страдает такими проявлениями, как метеоризм и вздутие живота.
4. Нестероидные противовоспалительные препараты (Сульфасалазин, Нимесил,Месакол) — помогают устранить процессы воспалительного характера в кишечной области.
5. Обезболивающие, спазмолитические препараты (Дротаверин, Но-шпа) рекомендуются при сильных болевых ощущениях в области живота.

Требуется помнить, что каждое лекарственное средство должно назначаться больному его лечащим врачом в индивидуальном порядке. Специалист также поможет рассчитать оптимальную для пациента дозировку препаратов и продолжительность терапевтического курса.

В случае обострения заболевания или же при отсутствии должных результатов медикаментозной терапии больного госпитализируют. Дальнейшее лечение включает в себя курс терапии антибиотиками, промывание желудка, очищение кишечника при помощи сифоновых клизм, капельницы с коллоидными растворами.

Диетическое питание

Лечение дивертикулеза толстого кишечника обязательно включает в себя диетотерапию. Основу рациона больного должна составлять пища, богатая растительной клетчаткой. В ежедневное меню обязательно должны входить следующие продукты:

• пшеничная и гречневая крупы;
• отруби;
• растительное масло;
• овощные супы;
• говяжий или куриный бульон;
• кисломолочные продукты;
• отрубной хлеб;
• печеные овощи и фрукты;
• фруктовые и овощные соки.

Очень важно, чтобы больной соблюдал должный питьевой режим, употребляя около 2,5 л жидкости на протяжении суток.

А вот от приема следующих продуктов больным, страдающим кишечным дивертикулезом, придется воздержаться:

• белый хлеб;
• кофе;
• макаронные изделия;
• манная крупа;
• шоколад;
• колбаса;
• кисель;
• жирные сорта мяса и рыбы.

Народные рецепты

Лечение народными средствами дивертикулеза может быть эффективно только в составе комплексной терапии, при соблюдении диеты и приеме предписанных доктором препаратов.

Облегчить состояние больного и ускорить процесс выздоровления помогут следующие нехитрые рецепты из арсенала старинной медицины:

1. Яблочно-пшеничная смесь - прекрасное природное средство для очистки кишечника. Чтобы приготовить лекарство, нужно соединить в идентичных пропорциях зернышки пророщенной пшеницы и измельченные на терке зеленые яблоки. Принимать снадобье рекомендуется на голодный желудок в течение месяца.
2. Целебный настой. Для того чтобы приготовить такой настой, нужно взять в равных количествах сушеный укроп, ягоды шиповника, крапиву, ромашку аптечную. 1 ст. л. травяной смеси следует залить 1 стаканом кипящей воды и дать настояться около 3 часов. Пить отвар рекомендуется по 2 раза на протяжении суток перед приемом пищи. Оптимальная продолжительность терапевтического курса составляет 1,5 месяца.
3. Мятный настой - оказывает благотворное влияние на состояние желудочно-кишечного тракта, способствует устранению метеоризма и болевых ощущений. 1 ч. л. мяты (траву можно использовать, как свежую, так и сухую) нужно залить 1 стаканом кипятка, немного настоять и пить этот вкусный, ароматный, целебный напиток вместо привычного чая.
4. Терновый настой - прекрасно очищает кишечник и нормализует его работу. Чтобы приготовить лекарственный напиток, необходимо залить 3 ст. л. тернового цвета 1 л кипящей воды и дать хорошенько настояться. Получившийся настой рекомендуется пить по 1 стакану перед приемом пищи, 4 раза на протяжении суток. Продолжительность терапевтического курса составляет 5 дней.

Хирургические методы

Удаление дивертикула хирургическим путем может быть рекомендовано больному в следующих случаях:

• кишечная непроходимость;
• внутреннее кровотечение;
• абсцессы;
• образование кишечных свищей;
• отсутствие результативности консервативной терапии.

В ходе операции иссекается пораженный участок кишечника, а остальные его части аккуратно сшиваются.

Как избежать заболевания? Поскольку бороться с дивертикулезом достаточно сложно, доктора советуют пациентам придерживаться следующих профилактических рекомендаций:

1. Рационально питаться.
2. Заниматься гимнастикой, направленной на укрепление мышечных волокон в области живота. Вести активный образ жизни.
3. Пить не менее 2 л жидкости на протяжении суток.
4. Своевременно лечить запоры и кишечные заболевания инфекционного характера.

Не реже 1 раза на протяжении 2 лет требуется проходить обследование кишечника в профилактических целях.

Дивертикулез кишечника — серьезная патология, осложнения которой несут угрозу не только здоровью, но и жизни пациента. Дивертикулярная болезнь достаточно сложно поддается лечению, поэтому очень важно следить за своим рационом и вести активный образ жизни, чтобы снизить вероятность ее возникновения. Борьба с кишечным дивертикулезом должна быть комплексной и непременно включать в себя лечебную диету. Только в этом случае можно рассчитывать на скорые благоприятные результаты терапевтического курса.