Тонкий рубец на матке после кесарева сечения. Течение беременности. Рубец на матке после КС: характеристики, патологии, осложнения при родах

Вопрос, обозначенный в заглавии, актуален сегодня для огромного числа женщин. Во-первых, учитывая высокий процент родов путем кесарева сечения, можно утверждать, что доля беременных женщин с рубцом на матке велика среди повторнородящих. Во-вторых, важно и то обстоятельство, что современные женщины все чаще решаются на рождение первого ребенка после 30 лет. В этом случае рубец чаще всего является следствием удаления узлов (доброкачественной опухоли) матки, так как у каждой третьей-четвертой женщины в этом возрасте обнаруживается данное заболевание. Наконец, иногда рубец на матке образуется после перфорации (прокалывания стенки) матки во время медицинского аборта. Может ли женщина с рубцом на матке родить через естественные родовые пути, или операция кесарева сечения неизбежна?

Что представляет собой рубец на матке

Что же представляет собой рубец при различных видах оперативного вмешательства?

При кесаревом сечении в предыдущих родах важно знать, каким разрезом на матке была проведена операция - поперечным или продольным. При плановых операциях кесарево сечение проводится поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Рубец при таком разрезе чаще бывает более полноценным (края разреза хорошо сопоставлены, срослись, и мышцы матки могут перенести последующую беременность и роды), чем при продольном разрезе на матке, который в основном применяется при необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая кислородная недостаточность плода и т.д.).

После консервативной миомэктомии (КМЭ - операции, при которой матку сохраняют, а удаляют только узлы миомы), если удалось удалить узлы миомы без вскрытия полости матки при небольших поверхностно расположенных узлах, рубец получается более полноценным, чем при вскрытии полости матки при межмышечных узлах с тенденцией роста в сторону полости матки.

Если перфорация матки во время искусственного аборта обошлась без операции и зашивания участка ранения, значит, перфорационное отверстие было незначительным и, соответственно, рубец - также небольшим. При более обширных повреждениях, если понадобилась операция с ушиванием перфорационного отверстия, необходима оценка состояния рубца до наступления очередной беременности и во время нее.

Какие опасности таит в себе рубец на матке? Конечно, в первую очередь это возможность разрыва матки по старому рубцу, что может быть при его неполноценности как во время беременности, так и в родах.

Так как матка представляет собой мышечный орган, то очень важно знать, как заживает стенка матки после любой операции, будь то кесарево сечение, КМЭ или ушивание перфорационного отверстия на матке. Если происходит полное или почти полное восстановление мышечных волокон, то обычно рубец получается полноценным. Вместе со сроком беременности и ростом матки рубец также способен растягиваться, он эластичен. Если же вместо мышечной ткани в рубце преобладает соединительная, то такой рубец неполноценен, и высока вероятность разрыва матки по рубцу в последние недели беременности или в родах.

Факторы риска при наличии рубца

• Факторами риска образования неполноценного рубца на матке считаются:
• корпоральное кесарево сечение - разрез вдоль матки, КМЭ со вскрытием полости матки;
• воспалительные процессы в восстановительном периоде после операции;
• небольшой срок (до 2 лет) со времени образования рубца на матке до наступления данной беременности;
• аборты, выскабливания в послеоперационном периоде до наступления данной беременности;
• болевые ощущения в области рубца на матке.

Чтобы рубец на матке получился полноценным, необходимо выдержать время после кесарева сечения, КМЭ или перфорации матки. Оптимальный срок покоя - не меньше 2 лет. Во избежание выскабливаний матки в послеоперационном периоде обязательно предохранение; это может быть как гормональная контрацепция, так и механическая (презерватив в сочетании со спермицидами). Раннее применение внутриматочной контрацепции (спираль) не приветствуется.

Диагностика состояния рубца

Если прошло уже 2 года после операции на матке и вы планируете беременность, желательно еще до ее наступления удостовериться в полноценности рубца на матке.

У небеременных женщин состоятельность рубца на матке оценивают с помощью следующих методов:

• УЗИ-гистероскопия (исследование, при котором в полость матки вводят оптический прибор, который позволяет оценить стенки матки); таким образом оценивается развитие и степень выраженности соединительной ткани в рубце.
• - рентгеновское исследование матки и маточных труб после введения в полость матки рентгенконтрастного вещества.

Если нет объективных признаков несостоятельности рубца и прошло не меньше 2 лет после предшествующей операции на матке, женщина со спокойной совестью может забеременеть, но не следует забывать, что и во время беременности будет необходим контроль за состоянием рубца.

По каким признакам врачи судят о неполноценности рубца у беременных?

• Во время УЗИ определяется истончение нижнего маточного сегмента в области рубца (меньше 3 мм), плотные включения в значительном количестве в области рубца, что указывает на соединительно-тканный компонент в области рубца.
• При пальпации (ощупывании) акушером-гинекологом области рубца на матке после смещения в сторону рубца на коже, матка обычно сокращается равномерно при полноценном рубце и неравномерно - при неполноценном, образуя углубления в передней стенке матки. Определяется также местная (локальная) болезненность в области рубца на матке.
• Могут возникать боли в области послеоперационного рубца. Если женщина с рубцом на матке жалуется на боли, необходимо разобраться, в чем их причина. Чаще всего они связаны с угрозой выкидыша, в малом тазу или растяжением рубца на матке. Боли, связанные со спайками в малом тазу, проходят с изменением положения тела. Они не связаны с тонусом матки и не проходят при приеме спазмолитиков. Боли, связанные с угрозой выкидыша, возникают при напряжении матки, что чувствует и сама беременная. В расслабленном состоянии эти боли проходят. На неполноценность рубца указывают локальные боли в области рубца, не связанные с тонусом матки и не проходящие при приеме спазмолитических препаратов.
• При неполноценности рубца на рентгеновских снимках, полученных после введения в полость матки контрастного вещества, определяются ниши, изменение контуров матки и т.д.
• Розовый цвет рубца при гистероскопии говорит о его полноценности и состоятельности, так как указывает на мышечную ткань, а большое количество включений белого цвета, деформации в области рубца заставляют думать о его неполноценности.

Возможные осложнения

Рубец на матке может вызывать некоторые осложнения в течении беременности. Среди них - угроза прерывания беременности в разные сроки (встречается у каждой третьей беременной) и плацентарная недостаточность при прикреплении плаценты в области послеоперационного рубца. Это состояние появляется за счет того, что плацента прикрепляется не в области полноценной мышечной ткани, а в области рубцовой ткани, по сосудам плаценты к плоду поступает недостаточное количество кислорода и питательных веществ. У 20% женщин с рубцом на матке с прикреплением плаценты в области рубца (в основном после кесарева сечения) наблюдается гипотрофия плода (он отстает в размерах, не соответствует сроку беременности). Чаще всего гипотрофия плода наблюдается при истончении рубца.

Особенности ведения родов с рубцом на матке

При подозрении на неполноценность рубца беременная должна быть госпитализирована задолго до родов, в 34-35 недель беременности, а при полноценном рубце - за 2-3 недели до предстоящих родов, для наблюдения, определения тактики ведения родов (операция или самопроизвольные роды) и решения сроков родоразрешения.

Если какие-либо признаки указывают на неполноценность рубца на матке, нет сомнений, что роды должны быть оперативными - врач определяет лишь сроки родоразрешения в зависимости от состояния плода и матери. При полноценном рубце допустимы самопроизвольные роды при удовлетворительном состоянии матери и плода, при готовности родовых путей к предстоящим родам (зрелая шейка матки) и согласии беременной на самопроизвольные роды.

Если рубец на матке образован в результате кесарева сечения в предыдущих родах, часто остаются те же показания к операции, что были при предыдущих родах. Это могут быть, например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки матки и т.д. Часто I возникают показания к операции именно при данной беременности, независимо от перенесенного ранее кесарева сечения, например , плода (при этом к выходу из матки предлежит тазовый конец), клинически узкий таз при крупном плоде и т. д. В таких случаях, без сомнения, несмотря на состоятельность рубца, проводится операция кесарева сечения (она проводилась бы, даже если бы у женщины не было рубца на матке).

Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению являются:

• Рубец на матке после корпорального кесарева сечения (в этом случае он расположен вдоль тела матки).
• Рубец после двух и более операций.
• Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.
• Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Самопроизвольные роды при состоятельном рубце ведутся в акушерском стационаре, где возможна круглосуточная высококвалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатальная службы. Возможность самопроизвольных родов определяется окончательно уже в конце беременности. Роды проводятся при постоянном кардиомониторинге (прослеживается сердечная деятельность плода для своевременного выявления кислородной недостаточности плода).

Только 30% женщин с рубцом на матке могут попасть в эту группу, так как у остальных 70% наблюдается либо несостоятельность рубца, либо стабильные (которые уже были при первой операции кесарева сечения и остались) или преходящие (возникшие во время данной беременности) . И только при полной уверенности, что в случае угрозы разрыва матки или при разрыве матки по рубцу может быть своевременно, в течение 10-15 минут, оказана хирургическая помощь, можно допустить самопроизвольные роды.

Если у женщин с состоятельным рубцом на матке в родах наблюдается слабость родовых сил, то проводится операция кесарева сечения.

Часто женщины после родоразрешения путем операции кесарева сечения задают вопрос: сколько раз можно еще рожать? Нередко уже во время повторного кесарева сечения встает вопрос о стерилизации (перевязке маточных труб), так как опасность неполноценности рубца с каждой беременностью растет. Чаще всего уже при третьем кесаревом сечении женщине предлагают стерилизацию, но без ее согласия врач не имеет права пойти на такой шаг.

После родов, если женщина рожала через естественные родовые пути, обязательно ручное обследование стенок послеродовой матки для исключения неполного разрыва матки по рубцу. Эта операция проводится под кратковременным внутривенным наркозом. Акушер-гинеколог после хирургической обработки рук и промежности родильницы, одной рукой в стерильной перчатке входит в полость матки и ощупывает стенки матки, в данном случае - особенно тщательно область послеоперационного рубца на матке. При обнаружении дефекта в области рубца, если он частично или полностью разошелся, требуется срочная операция для ушивания области разрыва, в противном случае может произойти внутрибрюшное кровотечение, угрожающее жизни матери.

Разрыв матки по рубцу

Среди всех разрывов матки во время беременности и родов ведущее место занимает разрыв матки по старому рубцу. Необходимо подчеркнуть, что разрывы матки при наличии рубца часто протекают без выраженных симптомов.

Различают три стадии разрыва матки:

1. Угрожающий разрыв матки - стадия, при которой целостность органа еще не нарушена, но разрыв вот-вот произойдет. Во время беременности характерны тошнота, рвота, боли в области желудка, которые затем смещаются в нижние отделы живота, чаще вправо. При ощупывании живота и матки определяются болезненность в области рубца, иногда - углубления, неровности. В родах к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения сократительной деятельности матки: слабость родовой деятельности, беспокойное поведение женщины с болезненными, но слабыми схватками, которые непродуктивны, не приводят к раскрытию шейки матки.
2. Начавшийся разрыв матки по рубцу . Во время беременности в области разрыва образуется гематома (скопление крови) в результате внутреннего кровотечения. Может быть и наружное кровотечение из половых путей. Характерны тошнота, рвота, головокружение, боли в области рубца, повышенный тонус матки. При прослушивании сердцебиения плода могут возникнуть признаки острой кислородной недостаточности. В первом периоде родов матка между схватками не расслабляется, напряжена постоянно. Из-за повышенного тонуса матки плод испытывает кислородное голодание. Во втором периоде родов роженица беспокойна, жалуется на боли внизу живота, в крестце. Потуги слабые, но болезненные. Плод испытывает кислородное голодание. Из половых путей появляются кровянистые выделения.
3. Совершившийся разрыв матки по старому рубцу . В основном это симптомы шока в результате большой потери крови. Классические симптомы при разрыве матки: резкая боль в животе на высоте одной из схваток, внезапное "затишье" после "бури" (внезапное прекращение схваток), симптомы внутреннего кровотечения - бледная кожа, расширенные зрачки, запавшие глаза, учащенный пульс, поверхностное дыхание, головокружение вплоть до потери сознания, тошнота, рвота. При полном разрыве матки плод и послед могут перемещаться в брюшную полость, при этом через переднюю брюшную стенку отчетливо прощупываются части плода.

В отличие от классического разрыва матки, при разрыве матки по рубцу симптомы развиваются постепенно, не ярко выражены.

Плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые пути, так как дефект в области рубца развивается постепенно.

При угрожающем разрыве матки во время беременности проводится экстренная операция кесарева сечения, в родах - снятие родовой деятельности с помощью глубокого наркоза и кесарево сечение.

При начавшемся или свершившемся разрыве матки во время беременности или в родах, вне зависимости от состояния плода, проводится операция и извлечение плода и последа, ушивание разрыва. После операции женщина находится в реанимационном отделении. Если повреждение матки значительное, ушить стенку не представляется возможным, производят удаление матки. Как при начавшемся, так и при свершившемся разрыве плод страдает. Последствия могут быть плачевными.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке после кесарева сечения или КМЭ со вскрытием полости матки вероятность оперативных родов очень велика. Роды через естественные половые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода в крупных специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.

Жасмина Мирзоян
врач акушер-гинеколог, к.м.н.

Обсуждение

Если бы у них, не дай Бог ребенка отняли, а им бы сказали: "Не расстраивайся, у тебя еще один остался...".
Я на фоне такого горя и нервного истощения заболела диффузно-токсическим зобом и лечусь уже 3 года. Сейчас достигла стадии ремиссии. А тут еще такие статьи, мол, продольный рубец - приговор. Мол, может и рожать нельзя будет?? Может сразу вешаться идти??
Я стала думать, что врачам от нас только деньги нужны, и наплевать им на жизнь матери и ребенка.

У меня разница между детьми будет 1,8. Первое кесарево было вроде как даже плановым, хотя я упросила врачей дать мне время. 6 часов пыталась, но раскрытия так и произошло. Да и малыш был крупный, так что пркесарили. Не знаю почему, но врач сказала, что внутри шов у меня поперек живота (хотя внешний шов идет по линии бикини и довольно маленький). Сейчас врачи меня все время хотят положить на сохранение, так что нечего даже говорить о самостоятельных родах. Я была настроена очень оптимистично, и ребенка своего постоянно таскаю, и по дому все делаю, а вот статью прочла и как-то напугалась. Может стоит лежать и ничего не делать? Мало ли что...

А если первое кесарево, а во второй раз забеременеешь близнецами, это 100% второе кесарево?

Я родила второго ребенка сама в 10-м роддоме после первого кесарева. Очень хотела родить сама и нашла замечательного врача, которая в меня поверила и дала такую возможность. Я хорошо себя чувствовала всю беременность, и сами роды прошли хорошо. Но, к сожалению, не обошлось без осложнений. Сразу после родов рубец разошелся и меня опять разрезали и зашили. Теперь, когда думаю, что третий ребенок - это опять операция - боюсь (очень тяжело переношу наркоз и последующее восстановление).
А статья мне кажется информативной. Жаль, что раньше ее не было. Нужно больше разной информации. Главное - свой настрой и хороший доктор рядом.

Мне статья не понравилась совершенно, очень отстраненно и поверхносто. Очень хочу родить второго самостоятельно, потому что первую срочно кесарили (с 4-х кратным обвитием и 1,5 часа потуг), да так, что и скальпелем по руке попали, благо порез не глубокий:(А все потому, что 7 УЗИ нифига не показали, даже двурогой матки не увидели:(

Русалочка, очень рада за тебя! А где ты рожала? Как тебе вели роды?

Я родила! Сама! После кесарева прошло всего 1 год и три месяца. Хочу сказать одно - если есть такая возможность, рожайте сами, настаивайте на своем. Я рожала очень тяжело, но даже это в сотни раз легче и для мамы, и для ребенка, нежели повторное Кесарево.

Не знаю, что и посоветовать. Я не москвичка, хотела ехать в МОНИИАГ (там принимают роды после кесарева), но вот не знаю, как они отнесутся еще и к миопии, и сколько это все будет стоить...

Сейчас не редкость. Можно ли после него снова забеременеть, без осложнений выносить и родить ребенка? Возможны ли самостоятельные роды, или придется снова оперироваться?

Рубец на матке – что это такое

Любое повреждение стенки матки может стать причиной для образования рубца. В большинстве случаев дефект на стенке матки – это следствие операции кесарева сечения. К слову сказать, частота оперативного родоразрешения составляет в среднем около 20%, достигая в некоторых перинатальных центрах 25%. Кроме этого, рубец может образоваться после проведения различных гинекологических операций и перфорации матки во время аборта.

По сути рубец – это слабое место в мышечной ткани матки, у которого нет нормальной способности к растяжению. Место операционного разреза или травмы стенки матки затягивается через замещение эластичных мышечных клеток на грубые соединительнотканные. Поэтому даже хорошо зажившая рана никогда не станет прежней полноценной мышцей матки.

Как влияет рубец на способность зачать ребенка

Как правило, у женщин с рубцом на матке не возникает проблем с последующими беременностями. Единственное, что надо четко соблюдать – временной промежуток. После кесарева сечения следующую беременность надо планировать через 2 года. Иногда у женщин с рубцом на матке возникают проблемы с наступлением беременности. Это связано с наличием хронического воспаления внутри матки из-за инфекционных и послеоперационных осложнений.

Течение беременности с рубцом на матке

В первую половину у беременной нет никаких жалоб. Во второй половине, когда живот быстро увеличивается в размерах, женщина может жаловаться на тянущие или ноющие боли в области рубца. Чаще всего эти ощущения связаны с какими-либо физическими нагрузками, а в покое боли не беспокоят.

Врач при каждом осмотре обязательно спросит беременную о наличии болевых ощущений над лоном, и внимательно пропальпирует нижнюю часть живота. Особенно актуально это после 30 недель, когда увеличение плодовместилища достигает максимума, а растяжение в области дефекта наиболее выражено.

Соответствует стандартным схемам, однако надо при каждом ультразвуковом исследовании выполнять оценку состояния рубца. Обязательным условием для проведения этой диагностики является наполнение мочевого пузыря перед обследованием, чтобы врач мог оценить нижний сегмент плодовместилища.

На УЗИ врач может оценить следующие показатели:

1. Расположение рубца. Обычным местом разреза кожи при операции кесарева сечения является нижняя часть живота в области надлобковой складки. Стенка матки при этом рассекается поперечно над лонным сочленением. Доказано, что этот вариант операции оптимален для сохранения у женщины способности к зачатию и к самостоятельным родам. В некоторых случаях при экстренных ситуациях производится продольный разрез по передней стенке матки. При таком рубце в будущем родоразрешение возможно только путем кесарева сечения.
2. Толщина рубца. В первой половине беременности мышечная стенка в области рубца изменяется редко, но впоследствии, с увеличением срока и растяжением матки, рубец может становиться тоньше. Изменение толщины в сторону истончения, выявляемое при ультразвуковом исследовании, может стать причиной необходимости рождения ребенка раньше срока.
3. Мелкие образования и дефекты в области рубца. При УЗИ матки врач может обнаружить в области рубца мелкие дефекты, похожие на вдавления, ниши и маленькие кистозные образования. Это будет указывать на несостоятельность рубцовой ткани.
4. Кровоснабжение рубца. При УЗИ врач сможет увидеть недостаточное кровообращение в нижних отделах матки, в области рубцовой ткани. Отсутствие или недостаточный кровоток будет свидетельствовать о высоком риске разрыва.

Осложнения беременности при рубце на матке

1. Угроза преждевременного прерывания

Риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов у беременной с рубцом на матке повышается, что можно объяснить следующими факторами:

• воспалительные изменения на внутренней поверхности матки;
• истончение рубца с реальным риском разрыва матки;
• снижение кровотока в маточных сосудах;
• нарушение расположения и прикрепления плаценты;
• недостаточное обеспечение плода с его внутриутробным страданием.

2. Несостоятельность рубца

Зачастую именно слабость рубца при беременности становится причиной очередного кесарева сечения. При несостоятельности рубца беременная чувствует колющие или тянущие боли любой интенсивности над лобковым сочленением. Эти боли становятся более выраженными, когда врач будет пальпировать эту область. При наличии этих симптомов надо сделать УЗИ. Критериями несостоятельного рубца при УЗ исследовании являются:

• выраженное истончение маточной стенки 3 мм и меньше;
• появление мелких или крупных дефектов в области рубца (неоднородность в виде ниш, вдавлений или втяжений);
• нарушения кровотока.

При наличии подобных изменений значительно повышается риск разрыва матки по рубцу. Если это произойдет, то первым пострадает плод, потому что практически сразу прекратится его обеспечение кислородом. Для женщины разрыв матки угрожает сильным внутрибрюшным кровотечением.

Особенности протекания родов при рубце на матке

Доносив беременность, надо готовиться к родоразрешению. Первый вопрос, который всегда возникает – можно ли родить естественным путем? Согласно статистике только 5-7% беременных с рубцом рожают естественным образом, а в остальных случаях выполняется повторное кесарево сечение.

Показаниями для операции являются:

• любые проявления слабости рубца на матке;
• большой по размерам плод при наличии узкого костного таза у беременной;
• любые осложнения при предыдущей операции;
• плацентарная недостаточность с развитием гипоксических или гипотрофических проблем у плода.

Бывает, что сама беременная женщина опасается за жизнь ребенка и не хочет рисковать, требуя выполнить кесарево сечение. И этот страх вполне оправдан, потому что основное осложнение, которое может случиться при естественном родоразрешении, – разрыв матки в периоде схваток или в потужном периоде, что приведет к смерти малыша.

Возможны ли естественные роды при рубце на матке

Для родоразрешения естественным образом необходимо сочетание определенных факторов:

• доношенная беременность;
• наличие в прошлом самостоятельных родов;
• единственное кесарево сечение в прошлом со сроком 2 и более лет;
• предыдущая операция была без осложнений, и разрез был в нижней части матки;
• нормальные размеры плода при оптимальных размерах таза у беременной;
• современный перинатальный центр с высококвалифицированным персоналом;
• согласие женщины на обычные роды.

Обычные роды у беременных с дефектом на матке возможны только в специализированных акушерских центрах, где существует возможность для выполнения экстренного родоразрешения. В родах при помощи специальной аппаратуры надо постоянно следить за состоянием ребенка. Сразу после родов потребуется и ручное обследование матки, чтобы убедиться в состоятельности рубца. Через несколько дней надо выполнить УЗИ для оценки состояния рубца.

Учитывая значительную опасность для малыша и мамы, обычные роды у беременных с рубцовым дефектом на матке допускаются редко. Это объясняется большим риском разрыва матки, что может привести к катастрофическим последствиям для плода и роженицы. Врач всегда индивидуально подходит к выбору родоразрешения с учетом согласия женщины и минимизацией риска для плода.

Барто Р.А.

г. Москва, Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

КРИТЕРИИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (2011)

В работе рассмотрены современные взгляды на ультразвуковую диагностику состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Произведен анализ клинических и инструментальных данных состояния миометрия, полученных на догоспитальном этапе, с данными истинного анатомического строения, полученными во время операции и при гистологическом исследовании удаленных рубцов. Итогом работы автора явилась выработка ультразвуковых критериев состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения, а также определена тактика обследования таких групп пациентов.

Актуальность. В настоящее время одной из важнейших проблем современного акушерства во всем мире является возрастающая частота кесарева сечения. По России частота операции в среднем составляет 17%, а в отдельных родовспомогательных учреждениях достигает 40,3%. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Последний в структуре показаний к кесареву сечению во многих странах занимает 1-е место. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. Нельзя не отметить, что частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в несколько раз. Современное развитие медицинской науки и техники уже в наши дни позволяет в большинстве случаев оценить состояние миометрия после кесарева сечения еще до беременности, и, соответственно, спрогнозировать возможные осложнения. Однако нельзя не отметить, что оценка состояния миометрия с использованием всех существующих в настоящее время методов исследования: клинических, инструментальных (УЗИ, гистероскопия, МРТ) и лабораторных - не всегда позволяет объективно судить о состоянии миометрия после кесарева сечения. В первую очередь это связано с тем, что на сегодняшний день не разработаны четкие универсальные, доступные, легко воспроизводимые для каждого метода исследования критерии диагностики состоятельности и несостоятельности рубца на матке. Во-вторых, по отдельности каждый метод исследования зачастую малоинформативен, отсутствует четкая корреляция между результатами различных диагностических методов.

Целью настоящего исследования явилось изучение сонографической картины строения миометрия после кесарева сечения, оценить полученные ультразвуковые маркеры и выработать критерии анатомической состоятельности и несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

ВЫВОДЫ:

К ультразвуковым маркером полной несостоятельности рубца следует отнести:

1) визуализация полного дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки;

2) визуализация неполного дефекта в миометрии в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента 3 мм и менее;

3) визуализация деформации миометрия с втяжением со стороны серозной оболочки матки и «нишей» со стороны полости матки, с истончением неизмененного миометрия 3 мм и менее.

4) тотальный, субтотальный некроз миометрия.

Таблица 2. Признаки полной несостоятельности рубца.

К признакам частичной несостоятельности рубца на матке следует отнести визуализацию ниш и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия до 4-5 мм и менее, при этом следует подчеркнуть, что данные признаки должны учитываться в совокупности с такими УЗ-маркерами, как визаулизация лигатур в проекции рубца, втяжений эхогенной ткани со стороны серозы в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ, отсутствие убедительной васкуляризации миометрия при энергетическом картировании. Полученная картина в таком случае, является абсолютным показанием для проведение дополнительных исследований, таких как офисная гистероскопия, гистероскопия, МРТ, а также по нашему личному убеждению эхоконтрастного исследования полости матки (эхогистероскопия).

Таблица 3. Признаки частичной несостоятельности рубца.

Необходимо выделить так называемые «дополнительные» или «потенциальные» (возможные) клинические критерии несостоятельности, которые могу усилить подозрение врача на несостоятельность казалось бы «нормального» миометрия. При их выявлении в сочетании с данными гистероскопии, биопсии, МРТ, необходимо склонить диагноз в сторону несостоятельности и решить вопрос об оперативном лечении.

Таблица 4.Потенциальные клинические критерии несостоятельности.

Таким образом, резюмируя полученные данные, уже на данном этапе при помощи такого простого и доступного метода как ультразвуковая диагностика можно в большинстве случаев убедительно оценить состоятельность миометрия на матке после кесарева сечения, сформировать группу пациентов с неблагоприятным и благоприятным прогнозом для планирования беременности, вовремя начать лечение таких пациенток, и тем самым, снизить возможные риски осложнений для развития планируемой беременности. При изучении собственных полученных данных в нашем исследовании, а также успехи акушерской службы нашего учреждения в родах через естественные родовые пути с рубцом на матке, уже сейчас можно сформулировать, перефразировав известную фразу, следующее: «Одно кесарево сечение - не всегда кесарево сечение».

Рис.1 Рубец на матке после кесерева сечения. Видны эхогенные включения в проекции рубца (шовный материал). Рубец состоятельный. Толщина "неизмененного" (определяемого) миометрия в рубце 5 мм и более.

Рис. 2 Эта же пациентка (см.выше). Эхогистероскопия. Дефект миометрия в проекции рубца на матке выполнен контрастом. Видно увеличение «ниши» со стороны полости матки. Толщина неизмененного миометрия в проекции дефекта 4,5 мм (рубец состоятельный).

Рис. 3 16-е сутки после кесарева сечения. Несостоятельность рубца. Глубокая «ниша» со стороны полости, заполнена тканевым детритом. Признаки эндометрита: включения в полости. Признаков пельвиоперитонита нет. Произведена консервативная терапия - предоперационная подготовка, АПД. Пластика нижнего сегмента.

Рис. 5 Несостоятельность рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде (на этапе планирования беременности).

Рис. 6 Несостоятельный рубец на матке в отдаленном послеоперационном периоде. Трехмерная реконструкция.

Видео 1. Гидросонография при подозрении на несостоятельный рубец. Расхождения листков миометрия не определяется. Рубец состоятельный.

Видео 2. Гидросонография. Несостоятельный рубец после кесарева сечения. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.

Видео 3. Гидросонография. Несостоятельный рубец. Киста в рубце. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.

Видео 4. Несостоятельный рубец. В проекции нижнего маточного сегмента определяется глубокая ниша со стороны полости матки.

Литература

1. Горин В.С., Серов В.Н., Семеньков Н.Н., Шин А.П. // Акуш. и гинек., 2001. N 6.
2. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Буянова С.Н., Чечнева М.А. Возможности ультразвуковой визуализации анатомии и патологии тазового дна // Российский Вестник Акуш. Гинекол. 2009. N 5.
3. Чекалова М.А., Миронова Г.Т., Шолохов В.М., Карпов С.А. Возможности ультразвуковой диагностики в гинекологии // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1993. N 4.
4. Репродуктивная гинекология. В 2 томах. Том 1. Пер. с англ. / Под ред. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. М.: Медицина. 1998
5. Гинекология: национальное руководство / Под ред. Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007
6. Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А., Данелян С.Ж. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения // Акуш. и гинек., 2004

Рубец на матке у женщины при последующих вынашиваниях становится поводом для постоянного беспокойства и контроля у акушеров-гинекологов. Мышечная ткань матки в области разреза во время кесарева сечения (КС) заменяется соединительной тканью, которая не растягивается и не выполняет никаких функций в организме. В некоторых случаях новая беременность , да и вообще жизнь пациентки, после перенесенной операции находится под угрозой из-за несостоятельности рубца.

Причины формирования несостоятельного рубца на матке

Диагноз «несостоятельный рубец» означает, что в некоторых участках шрам истончился или видоизменился и при его растяжении во время вынашивания малыша может произойти разрыв в этом месте. Чаще всего причинами формирования несостоятельного шрама после КС являются:

• осложнения в послеродовом периоде, связанные со швами (нагноение, расхождение, образование свищей, воспаление);
• использование некачественного шовного материала;
• эндометрит матки, возникающий после КС в результате занесения инфекции внутрь;
• 2 и более оперативных вмешательств на матке (сюда относят не только КС, но и операции по удалению миомы, полипов, хирургические аборты на большом сроке).

Признаки и диагностика несостоятельного рубца матки

Клинически несостоятельный маточный рубец себя никак не проявляет до момента зачатия. После прикрепления плодного яйца в матке и по мере его роста стенки органа растягиваются, что способствует развитию клинической картины не качественного рубца:

• боли в области нижней части живота, носящие схваткообразный характер;
• колющие ощущения при смене положения тела и половых контактах;
• трудности с мочеиспусканием;
• тошнота и рвота.

При расхождении рубца по старому шву женщина чувствует острую боль в животе. Клиническая картина напоминает приступ остро аппендицита и если пациентке своевременно не оказать помощь, может наступить смерть как мамы, так и крохи.

Главными методами диагностики отклонений со стороны маточного рубца являются УЗИ и гистероскопия (проводится при отсутствии беременности). Во время ультразвукового исследования врачи обращают внимание на такие показатели, как:

• толщина рубцовой ткани;
• наличие углублений или ниш в области шва;
• наличие видимых шовных материалов;
• состояние шрама по всей его поверхности;
• изменение слизистой оболочки матки в области шрама.

Чем опасен несостоятельный рубец для женского здоровья?

При планировании малыша после КС женщине необходимо пройти полное обследование, в том числе УЗИ, чтобы оценить состояние рубца на матке. Несостоятельность шрама при вынашивании малыша представляет угрозу для здоровья женщины, а именно:

• риск разрыва матки в родах;
• постоянно повышенный тонус матки;
• кровянистые выделения из влагалища на протяжении всей беременности;
• угроза выкидыша;
• постоянные боли в животе при малейшем прикосновении к передней брюшной стенке;
• неправильное прикрепление плаценты или ее приращение к стенке матки;
• недостаточное питание плода кислородом и другие веществами, необходимыми для его роста и развития.

Несостоятельный рубец на матке и беременность

Беременность с несостоятельным маточным рубцом сопряжена с повышенными рисками:

• задержка внутриутробного развития плода;
• угроза прерывания на ранних сроках;
• угроза преждевременных родов;
• разрыв рубца на поздних сроках беременности или в родах.

Во избежание подобных рисков беременность необходимо планировать и если после КС была выявлена несостоятельность шва, то еще до зачатия следует провести его лечение. Вовремя принятые меры позволяют нормально доносить ребенка до положенного срока.

Лечение несостоятельного рубца на матке

При выявлении данной патологии на этапе планирования беременности пациентке проводится немедленное оперативное лечение. Вмешательство заключается в иссечении рубцовой ткани и наложении новых качественных швов. После такой операции женщине не рекомендуется беременеть 2-3 года, так как организму нужно время, чтобы шов полностью зажил и сформировался состоятельный рубец.