Что такое внезапная коронарная смерть. Алгоритм неотложной помощи при внезапной смерти. Клинические критерии диагностики

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Внезапная смерть

Код протокола: E-003

Цель этапа: восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.

Код (коды) по МКБ-10:

R96 Другие виды внезапной смерти по неизвестной причине

Исключено:

внезапная сердечная смерть, так описанная (I46.1)

внезапная смерть грудного ребенка (R95)

Определение:

Смерть наступает внезапно или в течение 60 минут после возникновения симптомов ухудшения самочувствия у лиц, находившихся до этого в стабильном состоянии, при отсутствии признаков конкретного заболевания.

К ВС не относятся случаи насильственной смерти, смерти в результате травмы, асфиксии, утопления и отравления.

ВС может быть кардиогенного и некардиогенного генеза.

Основные кардиальные причины ОЭК: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, полная АВ-блокада с идиовентрикулярным ритмом, электромеханическая диссоциация, асистолия, выраженная сосудистая дистония с критическим падением АД.

Фибрилляция желудочков.

Дискоординированные и дезинтегрированные сокращения волокон миокарда, приводящие к невозможности формирования СВ.

Составляет 60-70% всех случаев ОЭК.

ФЖ чаще наблюдается при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, гипотермии, поражении электротоком.

Предвестники ФЖ: ранние, спаренные и политопные желудочковые экстрасистолы.

Предфибрилляторные формы ЖТ: альтернирующие и пируэтные ЖТ, полиморфные ЖТ.

Частота желудочковой тахикардии настолько высокая, что во время диастолы полости желудочков не в состоянии заполниться достаточным количеством крови, что приводит к резкому снижению сердечного выброса (отсутствию пульса) и, следовательно, к неадекватному кровообращению.

Желудочковая тахикардия без пульса по прогнозам приравнивается к фибрилляции желудочков.

Асистолия

Отсутствие сердечных сокращений и признаков электрической активности, подтвержденных в трех отведениях на ЭКГ.

Составляет 20-25% всех случаев остановки эффективного кровообращения.

Подразделяют на внезапную (особо неблагоприятную в прогностическом плане) и отсроченную (возникающую после предшествующих нарушений ритма).

Тяжелое угнетение сократимости миокарда с падением сердечного выброса и АД, но при сохраняющихся сердечных комплексах на ЭКГ.

Составляет около 10% всех случаев ОЭК.

Первичная ЭМД - миокард теряет возможность выполнять эффективную контракцию при наличии источника электрических импульсов.

Сердце быстро переходит на идиовентрикулярный ритм, который вскоре сменяется асистолией.

К первичной ЭМД относятся:

1) острый инфаркт миокарда (особенно его нижней стенки);

2) состояние после неоднократных, истощающих миокард, эпизодов фибрилляции, устраняемых при СЛМР;

3) конечная стадия тяжелого заболевания сердца;

4) угнетение миокарда эндотоксинами и лекарствами при передозировке (бета-блокаторы, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды).

5) тромбоз предсердий, опухоль сердца.

Вторичная ЭМД - резкое сокращение сердечного выброса, не связанное с непосредственным нарушением процессов возбудимости и сократимости миокарда.

Причины вторичной ЭМД:

1) тампонада перикарда;

2) тромбоэмболия легочной артерии;

4) выраженная гиповолемия;

5) окклюзия тромбом протезированного клапана.

Причиной ЭМД могут быть:

синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, медленный идиовентрикулярный ритм. Смешанные формы ЭМД

Отмечаются при прогрессировании токсико-метаболических процессов:

1) тяжелой эндотоксемии;

2) гипогликемии;

3) гипо- и гиперкальциемии;

4) выраженном метаболическом ацидозе;

Принципы сердечно-легочно-мозговой реанимации (СЛМР)

Головной мозг переживает отсутствие кровотока лишь в течение 2-3 минут - именно на этот промежуток времени хватает запасов глюкозы в головном мозге для обеспечения энергетического обмена при анаэробном гликолизе.

Реанимация должна начинаться с протезирования работы сердца, главная задача - обеспечить перфузией кровью головной мозг!

внезапная смерть реанимация

Основные задачи первой реанимационной помощи:

1. Восстановление эффективной гемодинамики.

2. Восстановление дыхания.

3. Восстановление и коррекция функций головного мозга.

4. Профилактика рецидива терминального состояния.

5. Предупреждение возможных осложнений.

Основные симптомы внезапной остановки эффективного кровообращения:

1. Потеря сознания развивается в течение 8-10 секунд от момента остановки кровообращения.

2. Судороги обычно появляются в момент потери сознания.

3. Отсутствие пульсации на крупных магистральных артериях.

4. Остановка дыхания чаще наступает позже остальных симптомов - примерно на 20 - 30 - 40 с. Иногда агональное дыхание отмечается в течение 1-2 мин и более.

5. Расширение зрачков появляется спустя 30-90 секунд от начала остановки кровообращения.

6. Бледность, синюшность, «мраморность» кожных покровов.

Показания к ресусситации:

1. Отсутствие и выраженная слабость пульсации на сонных (или бедренных и плечевых) артериях.

2. Отсутствие дыхания.

3. Неадекватное дыхание (патологические формы дыхания, поверхностное, редкое, угасающее дыхание).4. Отсутствие сознания.

5. Отсутствие фотореакций и расширенные зрачки.

Противопоказания к ресусситации:

1. Терминальные стадии неизлечимого заболевания.

2. Значительное травматическое разрушение головного мозга.

3. Ранние (высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза») и поздние (трупные пятна и трупное окоченение) признаки биологической смерти.

4. Документированный отказ больного от реанимации.

5. Пребывание в состоянии клинической смерти более 20 минут до прибытия квалифицированной помощи.

Какие манипуляции не следует проводить во избежание потери времени:

1. Аускультировать сердце.

2. Осуществлять поиск пульсации на лучевой артерии.

3. Проводить алгоритм - «чувствую, вижу, слышу».

4. Определять роговичный, сухожильные и глоточные рефлексы.

5. Измерять АД.

Главные критерии продолжения ресусситации:

1. Пульс на сонных артериях, синхронный с компрессиями грудной клетки - свидетельствует о правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса

миокарда.

2. Изменение окраски кожных покровов (порозовение).

3. Сужение зрачка (улучшение оксигенации в области среднего мозга).

4. Высокие «артефакт-комплексы» на ЭКГ.

5. Восстановление сознания в ходе проведения реанимации.

Показатели бесперспективности дальнейшей ресусситации:

1. Ареактивность расширенных зрачков.

2. Отсутствие или неуклонное снижение мышечного тонуса.

3. Отсутствие рефлексов с верхних дыхательных путей.

4. Низкие деформированные «артефакт-комплексы» на ЭКГ.

Термин «закрытый массаж сердца» неправомочен, т.к. продавливанием грудины на 4-5 см в переднезаднем направлении невозможно сдавить сердце между грудиной и позвоночным столбом - указанный размер грудной клетки равен 12-15 см, а размер сердца в этом участке - 7-8 см.

При компрессии грудной клетки в основном имеет значение эффект торакальной

помпы, т.е. повышение внутригрудного давления во время компрессии и снижение внутригрудного давления во время декомпрессии.

Прекордиальный удар

1. Пациенту наносятся 4-5 резких удара кулаком в зону границы средней и нижней трети грудины с расстояния не менее 30 см.

2. Удар должен быть достаточно сильным, но не чрезвычайно мощным.

3. Показаниями к прекордиальным ударам являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса.

4. Эффективность удара при желудочковой тахикардии без пульса колеблется от 10 до 25%.

5. При фибрилляции желудочков восстановление ритма происходит гораздо реже.

6. Используется только при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора и у

пациентов с достоверной остановкой кровообращения.

7. Прекордиальный удар не должен применяться вместо электрической дефибрилляции сердца (ЭДС).

8. Прекордиальный удар может переводить желудочковую тахикардию в асистолию, фибрилляцию желудочков или ЭМД, соответственно ФЖ - в асистолию или ЭМД.

9. При асистолии и ЭМД прекордиальный удар не используется.

Техника проведения торакальной помпы:

1. Ладонной поверхность правой кисти укладывается на середину грудины или на 2-3 см выше мечевидного отростка грудины, а ладонь левой кисти на правую.

2. Нельзя отрывать ладонь от грудной клетки в паузах.

3. Компрессия осуществляется за счет тяжести туловища спасателя.

4. Глубина экскурсии грудины по направлению к позвоночнику должна составлять 4-5 см у взрослых.

5 . Темп надавливаний должен составлять 60-80 в 1 мин.

6 . Для оценки эффективности торакальной помпы периодически пальпируют пульс на сонных артериях.

7. Реанимацию приостанавливают на 5 сек к концу 1 минуты и затем каждые 2-3 мин, чтобы оценить - произошло ли восстановление спонтанного дыхания и кровообращения.

8. Реанимацию нельзя прекращать более чем на 5-10 сек для проведения дополнительных лечебных мероприятий и на 25-30 сек для интубации трахеи.

9. Соотношение компрессия-вдох должны быть 20:2 при любом количестве спасателей до интубации трахеи, затем 10:1.

Вспомогательные приемы, повышающие эффект торакальной помпы:

1. Проведение торакальной помпы только на твердой основе.

2. Поднятие ног на 35-40° уменьшает «функционирующее» сосудистое русло за счет нижних конечностей. Это приводит к централизации кровообращения и увеличению ОЦК на 600-700 мл. Притекающая кровь ускоряет захлопывание аортальных клапанов в фазе прекращения компрессий грудной клетки, улучшая тем самым коронарный кровоток.

Положение Тренделенбурга опасно, ибо способствует развитию гипоксического отека головного мозга.

1. Вливание плазмозаменителей повышает венозное давление и увеличивает венозный подпор.

2. Вставочная абдоминальная компрессия заключается в сжатии живота после прекращения сдавления грудной клетки. Этим действием как бы выжимается кровь из сосудистого русла живота. Проводят только у интубированных больных из-за опасности регургитации.

Механизм торакальной помпы:

1. Грудной насос - сжатие камер сердца и легких за счет повышения давления во всей грудной полости.

2. В фазе компрессии грудной клетки сдавливаются все камеры сердца, коронарные артерии и крупные сосуды.

3. Давление в аорте и правом предсердии уравнивается и коронарное кровообращение прекращается.

4. При расправлении грудной клетки улучшается приток крови к сердцу, устанавливается небольшой градиент давления между аортой и правым предсердием.

5. Повышение давления в дуге аорты ведет к закрытию полулунных клапанов, позади которых отходят устья коронарных артерий, и, следовательно, к восстановлению кровотока по коронарным артериям.

Эффективность торакальной помпы:

1. Создает низкий градиент давления и низкое диастолическое давление (движущая сила для коронарного кровотока) за счет равномерного распределения давления на структуры грудной полости.

2. Сердечный индекс составляет менее 20-25% нормы, что ниже, чем это наблюдается при тяжелом кардиогенном шоке.

3. Производительность торакальной помпы быстро снижается, что даже при отсутствии тяжелого поражения миокарда приводит к исчезновению эффективности к 30-40 минутам. Нарастающая гипоксия и механическая травма сердца в короткое время приводят к падению тонуса миокарда.

4. Обеспечивает не более 5-10% нормальных показателей коронарного кровообращения.

5. Мозговой кровоток при производстве торакальной помпы не превышает 10-20% нормы, при этом большая часть искусственного кровотока осуществляется в мягких тканях головы.

6. Минимальное кровообращение в головном мозге, которое в состоянии создать торакальная помпа - это 10 минутный временной барьер. По истечении указанного периода времени полностью исчезает весь запас кислорода в миокарде, полностью истощаются энергетические резервы, сердце теряет тонус и становится дряблым.

Эффективность открытого массажа сердца (ОМС):

1. ОМС обеспечивает большую выживаемость с полным восстановлением функции головного мозга. Большинство больных выздоравливают с восстановлением церебральной жизни даже после двухчасовой СЛМР.

2. Инфекция не является серьезной проблемой после торакотомии даже в нестерильных условиях.

3. ОМС обеспечивает более адекватный церебральный (до 90% от нормы) и коронарный (более 50% от нормы) кровоток, чем торакальная помпа, т.к. последняя повышает внутригрудное давление, АД и венозное давление.

4. ОМС создает более высокое артерио-венозное перфузионное давление.

5. При торакотомии можно непосредственно наблюдать и пальпировать сердце, что помогает оценить эффект медикаментозной терапии и ЭДС при СЛМР.

6. Открытая грудная клетка позволяет остановить внутригрудное кровотечение.

7. В случае внутрибрюшного кровотечения позволяет временно пережать грудную аорту выше диафрагмы.

8. Оказываемое непосредственным массажем механическое раздражение сердца способствует появлению сокращений миокарда.

К ОМС следует приступать как можно раньше в случаях, когда адекватно проводимая торакальная помпа не восстанавливает самостоятельного кровообращения. Дискредитация ОМС зависит от запаздывания его использования.

После неудачного длительного производства торакальной помпы переход на ОМС эквивалентен массажу умершего сердца.

Основные показания к проведению прямого массажа сердца:

1. Тампонада перикарда в большинстве случаев может быть устранена только с помощью прямого опорожнения полости перикарда от жидкости.

2. Обширная легочная тромбоэмболия.

3. Глубокая гипотермия - возникает стойкая ФЖ. Торакотомия позволяет отогреть сердце теплым физиологическим раствором во время прямого массажа.

4. Проникающие ранения грудной и брюшной полости, тупая травма с клинической картиной остановки сердца.

5. Потеря эластичности грудной клетки - деформация и ригидность грудной клетки и позвоночника, смещение средостения.

6. Безуспешные попытки (в течение 3-5 мин) наружной дефибрилляции (не менее 12 максимальных по энергии разрядов).

7. Внезапная асистолии у лиц молодого возраста и неэффективность торакальной помпы.

8. Массивный гемоторакс.

10. Экссудативный плеврит.

11. Разрыв аневризмы аорты.

12. Выраженная эмфизема легких.

13. Множественные переломы ребер, грудины, позвоночника.

Факторы успеха дефибрилляции:

1. Эффективное производство торакальной помпы, вентиляция легких с максимальной подачей кислорода в дыхательной смеси.

2. Дефибрилляция после введения адреналина более эффективна. Мелковолновую фибрилляцию переводят в крупноволновую при помощи адреналина. Дефибрилляция при мелковолновой фибрилляции малоэффективна и может вызвать асистолию.

3. При введении кардиотонических или антиаритмических препаратов разряд должен наноситься не ранее 30-40 секунд после введения лекарства. Следуйте схеме: лекарство > торакальная помпа и ИВЛ > дефибрилляция > лекарство > торакальная помпа и ИВЛ > дефибрилляция.

4. Необходимо соблюдать плотность и равномерность прижатия электродов к коже: давление около 10 кг.

5. Расположение электродов не должно быть близким друг к другу.

6. Для преодоления сопротивления грудной клетки, составляющей в среднем 70-80 Ом, и получения сердцем большей энергии наносят три разряда с возрастающей энергией: 200 Дж > 300 Дж > 360 Дж.

7. Интервал между разрядами должен быть минимальным - только на время контроля пульса или ЭКГ (5-10 сек.).

8. Полярность подаваемого импульса не имеет принципиального значения.

9. Нанесение разряда должно производиться в фазе выдоха больного. Это уменьшает прикрытие сердца легкими и снижает омическое сопротивление на 15-20%, что увеличивает эффективность разряда дефибриллятора.

9. При возникновении повторных эпизодов фибрилляции применяют ту энергию разряда, которая ранее оказала положительный эффект.

10. При невозможности ЭКГ-контроля нанесение разряда «вслепую» на первой минуте остановки сердца вполне допустимо.

11.Следует избегать расположения электродов над искусственным водителем ритма.

12. При значительной толщине грудной стенки пациента начальный разряд ЭИТ должен быть 300 Дж, затем 360 Дж и 400 Дж.

Ошибки и осложнения электроимпульсной терапии (ЭИТ)

1. Нельзя проводить ЭИТ при асистолии.

2. Случайное воздействие электрического разряда на окружающих может привести к летальному исходу.

3. После ЭИТ (кардиоверсии) может наблюдаться временное или постоянное нарушение работы искусственного водителя ритма.

4. Нельзя допускать длительных перерывов в реанимации при подготовке дефибриллятора к разряду.

5. Не допускается неплотное прижатие электродов.

6. Не следует использовать электроды без достаточного увлажнения их поверхности.

7. Нельзя оставлять дорожки (жидкость, гель) между электродами дефибриллятора.

8. Нельзя отвлекаться при проведении ЭИТ.

9. Не следует наносить разряд низкого или чрезмерно высокого напряжения.

11. Нельзя оказывать реанимацию в момент проведения ЭИТ.

Показания и противопоказания к проведению манипуляций

Применение перорального воздуховода не рекомендуется при:

1) неустраненной обструкции верхних дыхательных путей;

2) травме полости рта;

3) переломе челюсти;

4) шатающихся зубах;

5) остром бронхоспазме.

Осложнения при использовании перорального воздуховода:

1) бронхоспастическая реакция;

2) рвота с последующей регургитацией;

3) ларингоспазм;

4) усугубление обструкции дыхательных путей.

Показания к интубации трахеи:

1. Неэффективность вентиляции легких другими способами.

2. Большое сопротивление вдуванию воздуха (неустраненный ларингоспазм, большой вес грудных желез при ожирении, при токсикозах у беременных).

3. Регургитация и подозрение на аспирацию желудочного содержимого.

4. Наличие большого количества мокроты, слизи и крови в полости рта, в трахее, бронхах.

6. Отсутствие глоточных рефлексов.

7. Множественные переломы ребер.

8. Переход на открытый массаж сердца.

9. Необходимость длительной ИВЛ.

Помните, что:

При доступности дефибриллятора при ФЖ разряды наносятся до создания внутривенного доступа.

При доступности периферических вен катетеризацию магистральных вен не проводят во избежание осложнений (напряженный пневмоторакс, ранение подключичной артерии и грудного лимфатического протока, воздушная эмболия и др.).

При переломе ребер и/или грудины пациента нарушается каркасность грудной клетки, что резко снижает эффективность торакальной помпы.

Лекарства (адреналин, атропин, лидокаин) можно вводить в эндотрахеальную трубку или непосредственно в трахею путем коникопункции, увеличив дозу в 2-3 раза и разведя 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида с последующими 3-4 форсированными вдохами для пульверизации лекарства.

Внутрисердечные инъекции «в слепую» не применяются, в связи с риском повреждения коронарных сосудов и проводящих путей, развития гемоперикарда и напряженного пневмоторакса, введения лекарства непосредственно в миокард.

Классификация:

Внезапная смерть:

1. Кардиогенная: асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, электромеханическая диссоциация;

2. Некардиогенная: асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, электромеханическая диссоциация.

Диагностические критерии:

Признаки внезапной остановки эффективного кровообращения:

1. Сознание отсутствует.

2. Пульсация на крупных магистральных артериях не определяется.

3. Дыхание агональное или отсутствует.

4. Зрачки расширены, на свет не реагируют.

5. Кожные покровы бледно-серые, изредка с цианотичным оттенком.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) выявить наличие сознания;

2) проверить пульс на обеих сонных артериях;

3) установить проходимость верхних дыхательных путей;

4) определить величину зрачков и их реакцию на свет (по ходу ресусситации);

5) определить вид остановки эффективного кровообращения по монитору дефибриллятора (ЭКГ) (по ходу ресусситации);

6) оценить цвет кожных покровов (по ходу ресусситации).

Тактика оказания неотложной помощи:

Принципы лечения:

1. Эффективность восстановления эффективной работы сердца зависит от времени начала СЛМР и от адекватности проводимых мероприятий.

2. Создание жесткой опоры под головой и туловищем пациента позволяет повысить эффективность грудной помпы.

3. Приподнимание ног на 30-40° увеличивает пассивный возврат крови к сердцу - повышает преднагрузку.

4. Вставочная абдоминальная компрессия в промежутке между очередными компрессиями груди увеличивает преднагрузку и повышает коронарное перфузионное давление.

5. Открытый массаж сердца после интубации трахеи создает эффективный градиент давления и значительно увеличивает перфузию головного мозга и сердца, что позволяет продлевать СЛМР до 2 часов и более с восстановлением биологической и социальной жизни. Производится на догоспитальном этапе только обученным медицинским работником!

Фибрилляция желудочков

1. Прекордиальные удары применять во время подготовки дефибриллятора к работе, если с момента остановки эффективного кровообращения прошло не более 30 сек. Помните, что прекордиальный удар сам может привести к развитию асистолии и ЭМД!

6. Разряд дефибриллятора наносится только при наличии крупноволновой фибрилляции: 200 Дж - 300 Дж - 360 Дж. Разряды должны следовать друг за другом без продолжения СЛМР и проверки пульса.

7. При неудаче: эпинефрин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора

NaCl, после чего производят СЛМР и повторяют ЭИТ - 360 Дж.

8. При неудаче: струйно в/в амиодарон (кордарон) 300 мг на 20 мл 5% глюкозы; при недоступности амиодарона - лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно. СЛМР - ЭИТ (360 Дж). Поиск устранимой причины ФЖ.

9. При неудаче: эпинефрин 3,0 мг в/в, натрия бикарбонат 2 мл 4% раствора на 1 кг (1 ммоль/кг) в/в, амиодарон 300 мг на 20 мл 5% глюкозы (лидокаин 1,5 мг/кг в/в). СЛМР - ЭИТ (360 Дж).

10. При неудаче: сульфат магния 5-10 мл 25% раствора в/в и /или пропранолол 0,1% - 10 мл в/в. СЛМР - ЭИТ (360 Дж).

11. При неудаче: торакотомия, проведение открытого массажа сердца с медикаментозной поддержкой и ЭИТ.

12. Если ФЖ устранена: оценить гемодинамику, определить характер постконверсионного ритма. Продолжить поддерживающую инфузию

антиаритмического средства, который дал положительный эффект.

Желудочковая тахикардия без пульса

Лечение аналогично таковому при фибрилляции желудочков.

Асистолия

1. Прекордиальные удары при установленной или подозреваемой асистолии не использовать!

2. Компрессия грудной клетки (60-80 в 1 мин).

3. ИВЛ. Вначале «изо рта в рот», мешком Амбу. После интубации трахеи использовать 100% кислород.

4. Венепункция или венокатетеризация.

6. Эпинефрин (0,1%) в/в1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl (повторяют каждые 3 мин.). Дозу увеличить до 3 мг, затем 5 мг, затем 7 мг, если стандартная не дает эффекта. СЛМР между инъекциями.

7. Атропин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг), повторяют каждые 3 мин. Дозу увеличить до 3 мг, если стандартная не дает эффекта до суммарной дозы 0,04 мг/кг. СЛМР.

8. Устранить возможную причину асистолии (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия и гиперкалиемия, передозировка лекарств и пр.).

9. Аминофиллин (2,4%) в/в 10 мл в течение 1 мин. СЛМР.

10. Наружная электрокардиостимуляция эффективна при сохранении функции миокарда.

11. Натрия бикарбонат (4%) 1 ммоль/кг в/в показан, если асистолия возникла на фоне ацидоза.

Электромеханическая диссоциация (ЭМД)

1. Прекордиальные удары при установленной или подозреваемой ЭМД не использовать!

2. Компрессия грудной клетки (60-80 в 1 мин).

3. ИВЛ. Вначале «изо рта в рот», мешком Амбу. После интубации трахеи использовать 100% кислород.

4. Венепункция или венокатетеризация.

6. Эпинефрин (0,1%) в/в1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl (повторяют

каждые 3 мин.). Дозу увеличить до 3 мг, затем 5 мг, затем 7 мг, если стандартная не дает эффекта. СЛМР между инъекциями.

7. Выявить причину (шок, гипокалиемия, гиперкалиемия, ацидоз, неадекватная вентиляция, гиповолемия и пр.) и устранить ее.

8. Инфузионная терапия - 0,9% раствор NaCl или 5% раствор глюкозы до 1 л/ч.

9. При низкой ЧСС - атропин по 1 мг в/в каждые 3 мин., доводя до 3 мг.

10. Натрия бикарбонат (4%) 1 ммоль/кг в/в при развитии ацидоза.

11. Электрокардиостимуляция.

Примечание:

Натрия бикарбонат вводят по 1 ммоль/кг (2 мл 4% раствора на 1 кг массы тела), а затем по0,5 ммоль/кг каждые 7-10 мин. Применяют при затянувшейся СЛМР (10 минут и более), развитии внезапной смерти на фоне ацидоза, гиперкалиемии, передозировке трициклических антидепрессантов.

При гиперкалиемии показано введение хлористого кальция из расчета 20-40 мл 10%

раствора в/в.

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

1) эпинефрин

2) атропин

3) амиодарон

4) аминофиллин

5) 0,9% раствор натрия хлорида

6) 4% раствор натрия бикарбоната

7) лидокаин

8) 25% раствор сульфата магния

9) пропранолол

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

Главные критерии продолжения реанимации:

1) пульс на сонных артериях;

Это свидетельствует о правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса миокарда.

2) изменение окраски кожных покровов (порозовение);

3) сужение зрачка (улучшение оксигенации в области среднего мозга);

4) высокие «артефакт-комплексы» на ЭКГ.

5) восстановление сознания во время проведения реанимации.

Список использованной литературы

1. Руководство по скорой медицинской помощи. Багненко С.Ф., Верткин А.Л, Мирошниченко А.Г., Хабутия М.Ш. ГЭОТАР-Медиа, 2006 г.

2. Доврачебная помощь при неотложных критических состояниях. И.Ф. Богоявленский. Санкт-Петербург, «Гиппократ», 2003 г.

3. Секреты неотложной помощи. П. Э. Парсонз, Дж. П. Винер-Крониш. Москва, «МЕДпресс-информ», 2006 г.

4. Легочно-сердечная и мозговая реанимация. Ф.Р. Ахмеров и др. Казань, 2002 год

5. Интенсивная терапия угрожающих состояний. Под ред. В.А. Корячкина и В.И. Страшнова. Санкт-Петербург, 2002 год

6. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. А.И. Трещинского и Ф.С. Глумчера. Киев, 2004 год

7. Интенсивная терапия. Москва, ГЭОТАР, 1998 год

8. Henderson. Emergency medicine. Texas, 2006

9. Vital Signs and Resuscitation. Stewart. Texas, 2003

10. Rosen`s Emergency Medicine. Mosby, 2002

5. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.

№ 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».

7. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Признаки внезапной остановки эффективного кровообращения. Основные диагностические мероприятия. Принципы диагностики внезапной сердечной смерти. Патологические изменения на ЭКГ при развитии внезапной сердечной смерти. Этапы сердечно-легочной реанимации.

презентация , добавлен 03.05.2016


Внезапная остановка сердца. Болезни системы кровообращения. Смертность населения России. 4 положения концепции "цепочки выживания". Основные причины остановки сердца. Асистолия, фибрилляция, электро-механическая диссоциация. Три периода умирания.

презентация , добавлен 25.01.2014


Правила проведения сердечно-легочной и церебральной реанимации. Установление диагноза клинической смерти. Восстановление сердечной деятельности и дыхания у больных и пострадавших. Проведение искусственной вентиляции легких и закрытого массажа сердца.

реферат , добавлен 23.04.2015


Кардиопульмонарное воскрешение, сердечно-легочно-мозговая реанимация. Признаки и диагностика внезапной остановки кровообращения. Соотношение вдохов с непрямым массажем сердца. Схема проведения непрямого массажа сердца, признаки его эффективности.

презентация , добавлен 07.05.2013


Мониторирование ритма во время эпизодов внезапной смерти. Успешность реанимационных действий. Служба воздушной медицины. Программы ранней дефибрилляции. Профилактика у пациентов с факторами риска аритмической смерти и перенесших "клиническую смерть".

презентация , добавлен 23.10.2013


Внезапная смерть вследствие занятий спортом как медицинская проблема. Статистика внезапной смерти в спорте. Профилактика внезапной кардиальной смерти. Виды травм и их лечение. Основные виды допинг-препаратов и их воздействие на организм спортсмена.

реферат , добавлен 10.01.2011


Ишемическая болезнь сердца (ИБС) как ведущая причина смертности в развитых странах. Проблемы классификации ВСС, некоторые патоморфологические изменения. Взаимосвязь между ВСС и инфарктом миокарда. Догоспитальная внезапная смерть, ее прогнозирование.

статья , добавлен 24.09.2009


Алгоритм реагирования при остановке сердца самостоятельно и в паре. Использование дефибриллятора. Оказание первой помощи при механической асфиксии. Показания и противопоказания для реанимации. Признаки биологической смерти. Помощь при остановке сердца.

презентация , добавлен 18.10.2016


Клинические проявления внезапной кардиальной смерти: потеря сознания, апноэ, отсутствие тонов сердца, нарастающий цианоз. Основные ЭКГ признаки фибрилляции желудочков. Формы инфаркта миокарда: ангинозная, астматическая, абдоминальная, церебральная.

презентация , добавлен 11.11.2015


Показания к проведению сердечно-легочной реанимации - неотложной медицинской процедуры, направленной на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Методика искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Заболевания сердечно-сосудистой системы - одна из наиболее часто встречающихся причин внезапной смерти. Острая коронарная смерть составляет 15-30 % в структуре всех состояние опасно тем, что долго не дает о себе знать. Человек может жить, даже не подозревая о наличии проблем с сердцем. Поэтому каждый должен знать, почему возникает летальный исход. А также иметь представление об оказании первой помощи пострадавшему. Именно об этом и пойдет речь в статье.

Что собой представляет это состояние

Всемирная организация здравоохранения определяет внезапную, или острую, коронарную смерть, как летальный исход спустя максимум 6 часов после первых симптомов болезни. Причем, развивается это состояние у людей, которые считали себя здоровыми и не имели никаких проблем с сердечно-сосудистой системой.

Патологию такого характера относят к одной из разновидностей с бессимптомным течением. Внезапная смерть при острой коронарной недостаточности развивается у 25 % больных с "немым" течением ИБС.

В Международной классификации болезней данная патология находится в разделе "Болезни системы кровообращения". Код острой коронарной смерти по МКБ-10 - I46.1.

Основные причины

Существует ряд причин острой коронарной смерти. К ним относятся следующие фатальные изменения сердечного ритма:

• фибриляция желудочков (70-80 %);
• пароксизмальная тахикардия желудочков (5-10 %);
• замедление сердечного ритма и желудочковая асистолия (20-30 %).

Отдельно выделяют триггерные или пусковые причины смерти при острой коронарной недостаточности. Это факторы, которые повышают риск развития летального исхода заболеваний сердца и сосудов. К ним относятся:

1. Ишемия миокарда, возникшая остро. Наблюдается при закупорке их тромбом.
2. Чрезмерная активация симпатоадреналовой системы.
3. Нарушение электролитного баланса в клетках сердечной мышцы. Особое внимание уделяют сниженной концентрации калия и магния.
4. Действие токсинов на миокард. Прием некоторых лекарств может оказывать неблагоприятное действие на сердечную мышцу. Например, антиаритмические препараты первой группы.

Другие причины резкой смерти

Самая частая причина внезапной смерти - острая коронарная недостаточность, возникающая и аритмии различного рода.

Но иногда больные умирают внезапно, никогда не имев нарушений ритма или каких-либо других заболеваний сердца. А при вскрытии не удается найти поражение сердечной мышцы. В таких случаях причиной может быть одно из следующих заболеваний:

• гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия - патология сердца с утолщением миокарда или увеличением полостей органа;
• расслаивающаяся аневризма аорты - мешкообразное выпирание стенки сосуда и ее дальнейший разрыв;
• тромбоэмболия легочной артерии - закупорка легочных сосудов тромбами;
• шок - резкое снижение артериального давления, сопровождающееся ухудшением поступления кислорода к тканям;
• попадание пищи в дыхательные пути;
• острые нарушения кровообращения в сосудах головного мозга.

Данные вскрытия

При исследовании тела патологоанатомом в 50 % случаев определяется наличие атеросклероза коронарных артерий. Это состояние характеризуется образованием жировых бляшек на внутренней стенке сосудов сердца. Они перекрывают просвет артерии, препятствуя нормальному току крови. Возникает ишемия миокарда.

Также характерно наличие рубцов на сердце, которые появляются после перенесенного инфаркта. Возможно утолщение мышечной стенки - гипертрофия. У некоторых определяется массивное разрастание соединительной ткани в мышечной стенке - кардиосклероз.

В 10-15 % случаев возможна закупорка сосуда свежим тромбом. Однако есть небольшая часть умерших, у которых при вскрытии так и не удается выяснить причину смерти.

Основные симптомы

Часто внезапная смерть при острой коронарной недостаточности не приходит так уж внезапно. Обычно ей предшествуют некоторые симптомы.

По словам родственников, многие больные перед смертью отмечали ухудшение общего самочувствия, слабость, плохой сон, проблемы с дыханием. У некоторых возникал сильный приступ ишемической боли. Такая боль появляется резко, она будто сжимает грудь, отдает в нижнюю челюсть, левую руку и лопатку. Но боли ишемического характера - редкий симптом перед смертью от острой коронарной недостаточности.

Многие больные страдали повышенным артериальным давлением или ишемической болезнью сердца в легкой степени.

В 60 % случаев смерть при патологии сердца возникает дома. Она никак не связана с эмоциональным потрясением или физической нагрузкой. Отмечаются случаи внезапной смерти во сне от острой коронарной недостаточности.

Методы диагностики

Если человека, которому угрожала смерть от острой коронарной недостаточности, удалось реанимировать, ему проводят ряд обследований. Это необходимо для назначения соответствующего лечения, который ликвидирует угрозу рецидива.

Для этого используют следующие диагностические методы:

• электрокардиографию (ЭКГ) - с ее помощью регистрируется сократимость сердечной мышцы и проводимость импульсов в ней;
• фонокардиографию - она характеризует работу клапанов сердца;
• эхокардиографию - ультразвуковое исследование сердца;
• ЭКГ с нагрузочными тестами - для выявления стенокардии и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства;
• холтеровское мониторирование - ЭКГ, которая снимается 24 часа в сутки;
• электрофизиологическое исследование.

Значение электрофизиологического исследования

Последний метод является наиболее перспективным в диагностике нарушений ритма сердца. Он представляет собой стимуляцию внутренней оболочки сердца электрическими импульсами. Данный способ не только позволяет установить причину угрозы смерти, но и дает возможность спрогнозировать вероятность рецидива приступа.

У 75 % процентов выживших определяется стойкая желудочковая тахикардия. Такой результат при электрофизиологическом исследовании говорит о том, что вероятность повторного приступа угрозы смерти составляет около 20 %. Это при условии, что тахикардия купируется антиаритмическими медикаментами. Если устранить нарушение ритма не удается, повторная угроза смерти наступает в 30-80 % случаях.

Если желудочковую тахикардию не удается вызвать стимуляцией, вероятность повторного приступа равна около 40 % при наличии сердечной недостаточности. При сохраненной функции сердца - 0-4 %.

Неотложная помощь: основные понятия

Первой помощью при острой коронарной смерти является Базовые приемы реанимации должен знать каждый, чтобы иметь возможность оказать человеку помощь до приезда скорой.

Выделяют три основных этапа:

• А - обеспечение проходимости дыхательных путей;
• В - искусственное дыхание;
• С - непрямой массаж сердца.

Но прежде чем начать предпринимать какие-либо действия, проверяют наличие сознания у пострадавшего. Для этого его несколько раз громко зовут и спрашивают, как он себя чувствует. Если человек не отвечает, его можно несколько раз несильно потрясти за плечи и легонько ударить по щеке. Отсутствие реакции говорит о том, что пострадавший без сознания.

После этого проверяют пульс на сонной артерии и самостоятельное дыхание. Только при отсутствие пульсации сосудов и дыхания можно приступать к оказанию первой помощи.

Неотложная помощь: этапы

Этап А начинается с очищения ротовой полости пострадавшего от слюны, крови, рвотных масс и прочего. Для этого нужно обмотать два пальца какой-то тканью и удалить содержимое ротовой полости. После обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей. Одну руку кладу на лоб больного и закидывают голову назад. Второй поднимаю подбородок и выдвигают нижнюю челюсть.

Если дыхание все еще отсутствует, переходят к этапу В. Ладонь левой руки по прежнему лежит на лбу пострадавшего, а пальцы закрывают носовые ходы. Далее нужно сделать обычный вдох, обхватить своими губами губы пострадавшего и выдохнуть воздух ему в рот. С целью обеспечения личной гигиены рекомендуется положить салфетку или тряпочку на рот больного. Вдохи проводятся с частотой 10 - 12 за минуту.

Параллельно искусственному дыханию проводят непрямой массаж сердца - этап С. Руки кладутся на грудину между средней и нижней ее частью (чуть ниже уровня сосков). Кисти рук лежат одна на другой. После делают нажатия частотой 100 раз за минуту, на глубину 4-5 см. Локти должны быть выпрямлены, а основной упор приходится на ладони.

Если реаниматор один, нажатия и вдохи чередуются с частотой 15 к 2. Когда помощь оказывают два человека, отношение - 5 к 1. Каждые две минуты нужно проводить контроль интенсивности реанимации, проверяя пульс на сонной артерии.

Первичная профилактика

Любое заболевание легче предотвратить, чем вылечить. И чаще всего, когда появляются симптомы перед смертью от острой сердечной (коронарной) недостаточности, что-либо делать уже поздно.

Все профилактические мероприятия подразделяют на две большие группы: первичные и вторичные:

• Первичная профилактика острой коронарной смерти заключается в предотвращении развития ишемической болезни сердца.
• Вторичные меры направлены на ее лечение и профилактику осложнений.

В первую очередь необходимо модифицировать образ жизни. Изменить рацион питания, отказавшись от жареной и жирной пищи, копченостей и пряностей. Следует отдавать предпочтение растительным жирам, овощам с высоким содержанием клетчатки. Ограничить прием кофе и шоколада. Обязателен отказ от вредных привычек - курения и алкоголя.

Людям с лишним весом нужно похудеть, так как чрезмерная масса увеличивает риск появления заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной системы.

Также важна дозированная физическая нагрузка. Как минимум 1-2 раза в день нужно делать зарядку или гулять на свежем воздухе. Показано плавание, бег трусцой на небольшие дистанции, но не тяжелая атлетика.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика внезапной смерти заключается в приеме медикаментов, которые замедляют прогрессирование ишемической болезни сердца. Чаще всего применяются следующие группы препаратов:

• бета-блокаторы;
• антиаритмические;
• антиагреганты;
• антикоагулянты;
• препараты калия и магния;
• антигипертензивные.

Также существуют хирургические способы профилактики внезапной сердечной смерти. Они применяются у лиц, находящихся в группе высокого риска. К таким методам относятся:

• аневризмэктомия - удаление аневризмы артерии;
• реваскуляризация миокарда - восстановление проходимости коронарных сосудов;
• радиочастотная абляция - разрушение очага нарушенного сердечного ритма при помощи электрического тока;
• имплантация автоматического деффибрилятора - устанавливается устройство, которое автоматически регулирует сердечный ритм.

Значение регулярного медицинского обследования

Каждому человеку следует как минимум 1 раз в год проходить медицинское обследование и сдавать анализ крови. Это позволит выявить заболевание еще на ранней стадии, до появления симптомов.

При наличии повышенного артериального давления нужно проконсультироваться с врачом. Тот назначит необходимые препараты. Больной должен принимать их регулярно, а не только при повышении давления.

Если в крови повышен уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности, также показана консультация специалиста. Он поможет найти способ контроля за этим состоянием при помощи одной диеты или назначив дополнительно медикаменты. Это предотвратит развитие атеросклероза и закупорку коронарных сосудов жировыми бляшками.

Регулярная сдача анализа крови - простой метод профилактики ИБС, а значит, и острой коронарной смерти.

Прогноз

Вероятность оживления больного зависит от сроков предоставления первой помощи. Важна организация специализированных реанимационных бригад скорой помощи, которые за 2-3 минуты приезжают на место события.

Выживаемость среди успешно реанимированных за первый год жизни составляет 70 %. Обязательным является выяснение причины остановки смерти и ее устранение. Если специфическая терапия не проводится, вероятность рецидива равна 30 % в течение первого года и 40 % - за второй год. Если проводить антиаритмическую терапию или хирургическое лечение, вероятность рецидива составляет 10 и 15 % соответственно.

Но наиболее эффективным способом профилактики эпизода острой коронарной смерти является установка кардиостимулятора. Она снижает риск возникновения этого состояния до 1 %.

Внезапная коронарная смерть - это внезапная неожиданная смерть, вследствие прекращения функционирования сердца (внезапная остановка сердца). В США она является одной из основных причин природной смерти, ежегодно унося около 325000 взрослых жизней, и составляет половину всех смертей от заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Внезапная коронарная смерть наиболее часто возникает в возрасте от 35 до 45 лет и в два раза чаще поражает мужчин. Она редко встречается в детском возрасте и возникает у 1-2 из 100000 детей каждый год.

Внезапная остановка сердца - это не сердечный приступ (инфаркт миокарда), но может возникать во время сердечного приступа. Сердечный приступ возникает при закупорке одной или более артерий сердца, что блокирует доставку к нему достаточного количества обогащенной кислородом крови. Если к сердцу с кровью поступает недостаточно кислорода, то происходит повреждение сердечной мышцы.

В отличие от него внезапная остановка сердца возникает вследствие нарушения функционирования электрической системы сердца, которая неожиданно начинает работать нерегулярно. Сердце начинает сокращаться с угрожающей жизни частотой. Может возникать трепетание или мерцание желудочков (фибрилляция желудочков), и к организму перестает поступать кровь. В первые минуты наибольшее значение имеет настолько критическое снижение тока крови к сердцу, что человек теряет сознание. Если немедленно не оказать медицинскую помощь, то может наступить смерть.

Патогенез внезапной сердечной смерти

Внезапная сердечная смерть возникает при целом ряде заболеваний сердца, а также при различных нарушениях ритма. Нарушения сердечного ритма могут происходить на фоне структурных аномалий сердца и коронарных сосудов либо без данных органических изменений.

Примерно у 20-30% пациентов до возникновения внезапной сердечной смерти имеются брадиаритмия и эпизоды асистолии. Брадиаритмия может появиться вследствие ишемии миокарда и тогда она может стать провоцирующим фактором для возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. С другой стороны, развитие брадиаритмии может быть опосредовано уже существующими желудочковыми тахиаритмиями.

Несмотря на то, что у многих больных имеются анатомические и функциональные нарушения, которые могут привести к внезапной сердечной смерти, это состояние регистрируется далеко не у всех пациентов. Для развития внезапной сердечной смерти необходимо сочетание различных факторов, наиболее часто - следующих:

Развитие выраженной региональной ишемии.

Наличие дисфункции левого желудочка, которая всегда является неблагоприятным фактором в отношении возникновения внезапной сердечной смерти.

Наличие других транзиторных патогенетических событий: ацидоза, гипоксемии, напряжения сосудистой стенки, метаболических нарушений.

Патогенетические механизмы развития внезапной сердечной смерти при ИБС:

Снижение фракции выброса левого желудочка менее 30-35%.

Дисфункция левого желудочка всегда является неблагоприятным предиктором внезапной сердечной смерти. Оценка риска возникновения аритмии после инфаркта миокарда и ВСС основана на определении функции левого желудочка (ФВЛЖ).

ФВЛЖ менее 40%. Риск ВСС - 3-11%.

ФВЛЖ более 40%. Риск ВСС - 1-2%.

Эктопический очаг автоматизма в желудочке (более 10 желудочковых экстрасистол в час или неустойчивая желудочковая тахикардия).

Остановка сердца в результате желудочковой аритмии может быть вызвана хронической или острой транзиторной ишемией миокарда.

Спазм коронарных артерий.

Спазм коронарных артерий способен приводить к ишемии миокарда и способствовать ухудшению результатов реперфузии. Механизм такого действия может быть опосредован влиянием симпатической нервной системы, активностью блуждающего нерва, состоянием сосудистой стенки, процессами активации и агрегации тромбоцитов.

Нарушения ритма у пациентов со структурными аномалиями сердца и сосудов

В большинстве случаев внезапная сердечная смерть регистрируется у пациентов со структурными аномалиями сердца, которые являются результатом врожденной патологии или могут возникать вследствие перенесенного инфаркта миокарда.

Острый тромбоз коронарных артерий может приводить как к эпизоду нестабильной стенокардии и инфаркту миокарда, так и к внезапной сердечной смерти.

Более чем в 80% случаев внезапная сердечная смерть возникает у больных ИБС. Гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии, сердечная недостаточность, заболевания клапанов сердца (например, аортальный стеноз) повышают риск возникновения внезапной сердечной смерти. При этом наиболее значимыми электрофизиологическими механизмами возникновения внезапной сердечной смерти являются тахиаритмии (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков).

Лечение тахиаритмий с применением автоматического дефибриллятора или путем имплантации кардиовертера-дефибриллятора снижает частоту возникновения внезапной сердечной смерти и показатели смертности у пациентов, перенесших внезапную сердечную смерть. Наилучший прогноз после дефибрилляции у больных с желудочковыми тахикардиями.

Нарушения ритма у пациентов без структурных аномалий сердца и сосудов

Причинами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков на молекулярном уровне могут быть следующие нарушения:

Нейрогормональные нарушения.

Нарушения транспорта ионов калия, кальция, натрия.

Дисфункция натриевых каналов.

Критерии диагноза

Диагноз клинической смерти ставится на основании следующих основных диагностических критериев: 1. отсутствие сознания; 2. отсутствие дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа (шумное, частое дыхание); 3. отсутствие пульса на сонных артериях; 4. расширение зрачков (если не принимались наркотики, не проводилась нейролептаналгезия, не давался наркоз, нет гипогликемии); 5. изменение цвета кожи, появление бледно-серой окраски кожи лица.

Если больной находится на ЭКГ-мониторном наблюдении, то в момент клинической смерти на ЭКГ регистрируются следующие изменения:

Фибрилляция желудочков -- характеризуется хаотичными, нерегулярными, резко деформированными волнами различной высоты, ширины и формы. Эти волны отражают возбуждения отдельных мышечных волокон желудочков. В начале волны фибрилляции обычно высокоамплитудные, возникают с частотой около 600 мин-1. На этом этапе прогноз при проведении дефибрилляции более благоприятный по сравнению с прогнозом на следующем этапе. Далее волны мерцания становятся низкоамплитудными с частотой волн до 1000 и даже более в 1 мин. Продолжительность этой стадии около 2--3 мин, далее продолжительность волн мерцания нарастает, снижается их амплитуда и частота (до 300--400 мин-1). На этой стадии дефибрилляция не всегда эффективна. Следует подчеркнуть, что развитию фибрилляции желудочков часто предшествуют эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии, иногда желудочковая тахикардия двунаправленная (типа «пируэт»). Нередко перед развитием фибрилляции желудочков регистрируются частые политопные и ранние экстрасистолы (типа R на Т).

При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется кривая, напоминающая синусоиду с частыми ритмичными, довольно крупными, широкими и похожими друг на друга волнами, отражающими возбуждение желудочков. Выделить комплекс QRS, интервал ST, зубец Т невозможно, изолиния отсутствует. Чаще всего трепетание желудочков переходит в их мерцание. ЭКГ-картина трепетания желудочков представлена на рис. 1.

Рис. 1

При асистолии сердца на ЭКГ регистрируется изолиния, какие- либо волны или зубцы отсутствуют. При электромеханической диссоциации сердца на ЭКГ может регистрироваться редкий синусовый, узловой ритм, который переходит в ритм, сменяющийся затем асистолией. Пример ЭКГ при электромеханической диссоциации сердца представлен на рис. 2.

Рис. 2

Неотложная помощь

При возникновении внезапной сердечной смерти проводится сердечно-легочная реанимация - комплекс мероприятий, целью которых является восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из пограничного с биологической смертью состояния.

Сердечно-легочная реанимация должна начинаться еще до поступления больного в стационар. Сердечно-легочная реанимация включает в себя догоспитальный и госпитальный этапы.

Для того чтобы осуществить помощь на догоспитальном этапе необходимо провести диагностику. Диагностические меры должны быть произведены в течение 15 секунд, поскольку в обратном случае реанимировать больного не удастся. В качестве диагностических мер:

Нащупывают пульс. Лучше всего прощупывать сонную артерию сбоку шеи и по обеим сторонам. При ВКС пульс отсутствует.

Проверяют сознание. Больной не будет реагировать на болезненные удары и щипки.

Проверяют реакцию на свет. Зрачки расширяются сами по себе, но на свет и происходящее вокруг не реагируют.

Проверяют наличие АД. При ВКС это сделать невозможно, поскольку его нет.

Мерить давление нужно уже в ходе реанимационных действий, поскольку на это уходит много времени. Первых трёх мер достаточно, чтобы подтвердить клиническую смерть и начать реанимировать больного.

Догоспитальный этап сердечно-легочной реанимации

До госпитализации больного меры сердечно-легочной реанимации осуществляются в две стадии: элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация) и дальнейшие действия, направленные на поддержание жизни (восстановление спонтанного кровообращения).

Элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация)

Восстановление проходимости дыхательных путей.

Поддержание дыхания (искусственная вентиляция легких).

Поддержание кровообращения (непрямой массаж сердца).

Дальнейшие действия, направленные на поддержание жизни (восстановление спонтанного кровообращения)

Введение медикаментозных средств и жидкостей.

Внутривенный способ введения лекарственных препаратов.

Возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену.

После каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания).

Для доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену.

Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.

Эндотрахеальный способ введения лекарственных препаратов.

Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно через зонд в трахею.

Препараты разводят 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и их дозы должны быть в 2-2,5 раза больше, чем при внутривенном введении.

Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки.

После введения препарата необходимо выполнить последовательно 2-3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.

Внутрисердечный способ введения лекарственных препаратов.

Применяется при невозможности введения препаратов другим способом.

При внутрисердечных инъекциях в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.

Запись ЭКГ, проводится с целью дифференциального диагноза между основными причинами остановки кровообращения (фибрилляция желудочков-70-80%, асистолия желудочков-10-29%, электромеханическая диссоциация-3%).

Оптимальным для записи ЭКГ является трехканальный электрокардиограф в автоматическом или ручном режиме.

Тактика при фибрилляции желудочков и гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии.

При выявлении фибрилляции желудочков или гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии при отсутствии дефибриллятора необходимо нанести энергичный удар кулаком в область сердца (прекардиальный удар) и в случае отсутствия пульса на сонных артериях приступить к сердечно-легочной реанимации.

Самый быстрый, эффективный и общепринятый метод прекращения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков - электрическая дефибрилляция. Методика электрической дефибрилляции.

Тактика при электромеханической диссоциации.

Электромеханическая диссоциация - это отсутствие пульса и дыхания у больного с сохраненной электрической активностью сердца (на мониторе ритм виден, а пульса нет).

Мероприятия по устранению причин электромеханической диссоциации.

Тактика при асистолии.

Проводят общие реанимационные мероприятия.

Внутривенно ввести адреналин в дозе 1 мг каждые 3-5 мин.

Внутривенно ввести атропин в дозе 1 мг каждые 3-5 мин.

Провести электрокардиостимуляцию.

На 15-й минуте реанимации ввести бикарбонат натрия.

В случае эффективности реанимационных мероприятий необходимо:

Убедиться в адекватной вентиляции легких.

Продолжать введение антиаритмических препаратов с профилактической целью.

Проводить диагностику и лечение заболевания, которое явилось причиной внезапной сердечной смерти.

ритм сердце нарушение реанимация

Внезапная коронарная смерть – это крайне опасное состояние, которое представляет собой прекращение работы сердца. При своевременном оказании первой медицинской помощи есть возможность восстановить его деятельность и привести человека в сознание. Внезапная коронарная смерть всегда связана с какой-либо внутренней патологией и не редко имеет определенные предвестники.

Принято выделять 3 основные причины внезапной коронарной смерти. На каждую из них приходится определенная доля случаев:

• Первичная фибрилляция желудочков сердца – 70-75% случаев. При этом диагнозе желудочки сокращаются с интенсивностью до 500 ударов в минуту. Результатом этого становится невозможность полноценного перекачивания сердцем крови;
• Брадиаметрия и асистолия желудочков сердца – 20-25% случаев. Патологическое уменьшение количества сокращений при норме в 60 ударов в минуту;
• Пароксизмальная желудочковая тахикардия – 5-10% случаев. Количество сокращений достигает 200 в минуту.

Провоцирующими факторами могут стать:

• Инфаркт миокарда;
• Дисбаланс вегетативного тонуса;
• Гипокалиемия;
• Гипомагниемия;
• Выраженная тахикардия;
• Желудочковая экстрасистолия;
• Токсические факторы.

Все перечисленные патологии обладают серьезным характером и, как правило, не остаются незамеченными.

Группы риска

Существуют определенные группы людей, у которых риск внезапной коронарной смерти может быть связан с их состоянием здоровья или образом жизни. К ним относятся следующие явления:

• Гипертензия, выражающаяся в патологически повышенном артериальном давлении;
• Гипертрофия левого желудочка;
• Сердечная недостаточность;
• Учащенный пульс от 90 ударов в минуту и выше;
• Перенесенный инфаркт миокарда;
• Перенесенная реанимация сердца;
• Сахарный диабет;
• Ожирение;
• Злоупотребление вредными привычками: курение, алкоголь;
• Нестабильное психическое состояния под воздействием стрессовых ситуаций.

У тех людей, которым подходят сразу несколько перечисленных факторов, риск соответственно еще более возрастает.

Клинические проявления

Все клинические симптомы синдрома резкой коронарной смерти можно разделить на 2 группы: предвестники и непосредственные признаки в момент приступа.

Предвестники

К первой группе, а именно предвестников возможной скорой смерти пациента, относятся:

• Нарушенное дыхание, которое может выражаться в его задержке;
• Тахикардия – учащенное сердцебиение;
• Брадикардия – замедленное сердцебиение;
• Плохо прощупывающийся пульс;
• Патологически низкий уровень артериального давления;
• Цианоз;
• Боль в области грудной клетки, как правило, давящего характера;
• Появление жидкости в легких.

К сожалению, не все данные явления люди воспринимают серьезно и сразу обращаются за медицинской помощью. Например, большое количество считают тахикардию, если она не выражена остро, не страшной патологией.

Также среди предвестников, которые могут не вызвать опасения, можно назвать повышенную утомляемость и нарушение сна. Данные признаки пациенты могут воспринять, как результат напряженной работы или больших физических нагрузок.

Основные симптомы приступа

Ко второй группе, которая включает в себя конкретные признаки, свидетельствующие о приступе у пациента, включают в себя:

• Судороги тела;
• Нарушенное дыхание. Выглядит это следующим образом: сначала оно шумное и глубокое, а затем начинает резко ослабляться;
• Потеря сознания;
• Расширенные зрачки глаз.

Стоит указать, что 25% пациентов умирает от синдрома внезапной коронарной смерти моментально, а то есть без указанных признаков.

После того, как сердце остановилось, есть 3 минуты, пока не начались необратимые процессы в головном и спинном мозге.

Диагностика

Диагностировать коронарную смерть необходимо сразу в момент ухудшения состояния пострадавшего. Иначе неминуемая гибель от острой коронарной недостаточности.

Делать это нужно очень быстро, иначе не останется времени на реанимационные действия.

Признаками коронарной смерти являются:

• Отсутствие сознание у пострадавшего. Он не отвечает на вопрос и не реагирует на любые физические воздействия;
• Отсутствие реакции зрачков на свет;
• Отсутствие прощупываемого пульса;
• Невозможность определения уровня артериального давления.

Если у пострадавшего имеются данные симптомы, необходимо срочно начинать оказывать ему первую помощь.

Неотложная помощь

Мероприятия неотложной помощи при внезапной коронарной смерти очень важны. От их правильности и своевременности зависит жизнь человека. Если вдруг рядом находящемуся человеку стало плохо и симптомы очень схожи с состоянием коронарной смерти, необходимо срочно действовать. Шаги, которые необходимо совершить, должны выглядеть следующим образом:

1. Вызвать бригаду скорой помощи. Лучше всего, если это сделает другой человек, так как дорога каждая минута;
2. Удостовериться в отсутствии сознания у человека. Если он способен отвечать на вопросы, то самым верным решением будет просто уложить его поудобней, обеспечить приток свежего воздуха и следить за его состоянием до приезда скорой помощи. Если же он не в сознании, то необходимо начать проводить реанимационные действия;
3. Пострадавшего укладывают на ровную горизонтальную поверхность и освобождают его дыхательные пути. Для этого: голову запрокидывают назад, а свободной рукой выдвигают его нижнюю челюсть к верху. Если есть необходимость, то вытаскивают запавший язык или удаляют мешающие рвотные массы;
4. Убеждаются в том, что дыхание отсутствует или оно нарушено и не соответствует нормальному;
5. Начинают проводить закрытый массаж сердца. Его механизм заключается в том, что ладонь руки кладут на грудную клетку пострадавшего, сверху нее располагают вторую ладонь и начинают совершать ритмичные надавливания. Глубина надавливаний должна составлять примерно 5 сантиметров. При неправильных действиях можно повредить грудную клетку;
6. Закрытый массаж сердца эффективно сочетать с техникой искусственного дыхания изо рта в рот. Она заключается в том, что человек, проводящий реанимационные действия, делает глубокий вдох и выдыхает его в рот пострадавшего. Рекомендуется делать 2 вдоха через каждые 15 надавливаний.
7. Каждые 3-4 минуты следует проверять состояние пострадавшего. Если его дыхание восстановилось, и он пришел в сознание, то можно прекратить реанимационные действия и обеспечить ему удобное и безопасное положение до приезда скорой. Если же состояние не улучшается, то массаж сердца и искусственное дыхание следует делать вплоть до приезда скорой помощи.

В случае если синдром внезапной коронарной смерти случился в стенах медицинского учреждения, то, как правило, реанимационные действия проводятся при помощи дефибриллятора.

К сожалению, если во время приступа рядом нет людей, которые способны оказать помощь, пациента, скорее всего, постигнет скоропостижная смерть.

Возможные осложнения

Внезапная коронарная смерть – это очень серьезное и опасное состояние организма. К счастью, оно может быть обратимо и при оказании своевременной медицинской помощи пострадавшего можно привести в сознание. Большой минус заключается в том, что у тех лиц, кому удалось выжить после приступа, почти всегда имеются последствия различного характера.

Среди возможных осложнений стоит выделить:

• Нахождение в коме;
• Нарушения центрально-нервной системы;
• Гибель некоторых участков головного мозга, в результате чего он перестает выполнять определенные функции;
• Нарушение кровообращения;
• Патологии сердца;
• Повреждения ребер по причине нарушения техники реанимационных действий.

В данном случае очень сложно сказать, какой риск имеется в каждом индивидуальном случае. В первую очередь все зависит от состояния пострадавшего, его иммунной системы и особенностей организма и от того, как скоро была проведена реанимация.

Восстановление может занять очень длительное время. Роль в этом, помимо индивидуальных особенностей пациента, будет также зависеть от его собственных стараний и, конечно, профессионализма врачей, которые будут проводить лечение.

Профилактика

Наверное, мало, кто задумывается о профилактике такого состояния, как внезапная коронарная смерть. Чаще всего осознание приходит тогда, когда место уже имел какой-либо приступ, связанный с работой сердца.

Все же хочется, чтобы люди серьезней относились к риску данного явления и придерживались профилактических рекомендаций до того, когда уже есть нарушения в работе организма. Для того чтобы снизить риск коронарной смерти, а также связанных с ней патологий, необходимо следовать следующим советам:

• Придерживаться здорового образа жизни: отказаться от вредных привычек;
• Заниматься спортом. Это может быть плавание или даже гимнастика. А можно просто совершать ежедневные пешие прогулки;
• Избегать стрессовые ситуации;
• Придерживаться правильного питания и не допускать ожирение. Питание должно быть сбалансированным и содержать все важные для организма вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, микроминералы;
• Соблюдать режимы работы и отдыха. Работа на износ – одна из популярных причин нарушенной работы сердца;
• Своевременное лечение болезней и недопущение их перехода в хроническую форму.

Для того чтобы не допустить состояние внезапной коронарной смерти, необходимо периодически проходить профилактический медицинский осмотр. Тем людям, которые входят в группу риска, необходимо подходить к этому пункту особенно серьезно.

Внезапное прекращение кровообращения (внезапная смерть) - первичная остановка кровообращения у здорового человека или больного, находящегося в удовлетворительном состоянии, в первые 6 (24) часов заболевания вследствие острой ишемии или инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, инфекций (менингит) и т. д. Риск резко возрастает на фоне алкогольного опьянения.
Симптомы. Внезапная потеря сознания с тонико-клоническими судорогами или без них, отсутствие пульса на сонных артериях, остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа, расширение зрачков, достигающее максимума приблизительно через 105 с.
В 80% случаев наблюдается трепетание и фибрилляция желудочков (ТЖ, ФЖ): чаще возникают судороги, хрипящее дыхание, асимметрия и цианоз лица. Предвестниками ТЖ и ФЖ могут быть частые (>6 в минуту), групповые, политопные, аллоритмические, ранние (где отношение Q-R’/QT<0,85) желудочковые экстрасистолы; левожелудочковые, альтернирующие, двунаправленные, torsades de pointes желудочковые тахикардии; фибрилляция и трепетание предсердий на фоне синдрома WPW с ЧСС>240 в минуту и функциональной блокадой ножек.

Рис. 1. Постоянная электрическая стимуляция (?) парасистолия (4), R запрещающий стимулятор (стрелкой отмечены естественные сокращения желудочков)


Рис. 2. Трепетание желудочков (частота 240 в минуту). Фибрилляция желудочков, переходящая в асистолию; регистрируются волны Р

ЭКГ: QRS, ST, Т не дифференцируются изолиния отсутствует. При ТЖ регистрируемые комплексы ритмичны, носят синусоидальный характер, при ФЖ - разной амплитуды, аритмичны. Частота комплексов 150-600 в минуту.
Электромеханическая диссоциация (может быть вызвана резким увеличением пред- или постнагрузки, наблюдается при гиповолемии, тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, нарушениях метаболизма): наличие QRS на ЭКГ и симптомов клинической смерти. При асистолии (короткие приступы асистолии на фоне синдрома слабости синусового узла, появление бифасцикулярных блокад, особенно двусторонних, резко повышают ее риск): отсутствие QRS (необходимо удостовериться в исправности электрокардиографа). При асистолии лицо обычно бледное, судороги не характерны (рис. 2).
Неотложная помощь. Непрямой массаж сердца (частота компрессий 80-100 в минуту) и ИВЛ в соотношении 5:1 (один реаниматор -15:2). Если механизм смерти не установлен: ЭИТ 3 J/кг, затем снять ЭКГ. При ТЖ и ФЖ - ЭИТ 200 J, 2- 300 J, затем по 360 J (3-4-5 7/кг) после 15 компрессий. Адреналин (1 мг/амп.) после трех ЭИТ (при амплитуде волн ФЖ< <10 мм перед ЭИТ 1 мг адреналина, 1 мг атропина, 30 мг преднизолона в/в) - 7,5-15 мкг/кг (05-1 мг) каждые 5 мин в/в. Дополнительно вводится 1 мг/кг лидокаина в/в, повторять по 05 мг/кг каждые 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг, или 5 мг/кг орнида в/в (препараты сочетаются), повторять по 10 мг/кг каждые 5 мин до общей дозы 30-35 мг/кг.
После введения препаратов - ЭИТ через 1-2 мин массажа. После 3-4 ЭИТ - интубация трахеи (эндотрахеальное введение адреналина, атропина, лидокаина в удвоенной дозе на 10 мл физиологического раствора). Хлористый кальций (10% 10 мл, г/амп.) по 02 г в/в (max 2-4 мг/кг с 10-минутными интервалами) при передозировке верапамила или других кальциевых блокаторов, препаратов калия Если дефибриллятор отсутствует, лидокаин и орнид применяются самостоятельно; при их отсутствии используются новокаинамид - 250-500 мг в/в или 100-200 мг в/с, пропранолол - 5-10 мг в/в или в/с. При неэффективной вентиляции в/в 1 мл/кг (1 мэкв/кг) трисамина (при отсутствии трисамина - 1 мэкв основания который содержит 2 мл 4,2% раствора гидрокарбоната натрия) однократно или по 0,5 мл/кг с повторением каждые 10 мин. Если после ЭИТ регистрируется фибрилляция или трепетание предсердий при гемодинамически неэффективном ритме или желудочковая тахикардия- повторно ЭИТ.
После восстановления гемодинамически значимого ритма - инфузия 1 г/ч хлорида калия 2 г/ч сульфата магния (10 мл панангина струйно за 5-10 мин), 30-50 мкг/кг/мин лидокаина, что примерно составляет 2-4 мг/мин (если ледокаин не вводился - сначала 15 мг/кг в/в струйно), 50-100 мг/кг оксибутирата натрия (20% 10 мл, 2 г/амп.) или от 10 мг до 03 мг/кг сибазона (10 мг/амп.) в/в струйно.
При асистолии и электромеханической диссоциации и невозможности проведения кардиостимуляции - в/в струйно 05-1 мг адреналина каждые 3-5 мин [при асистолии можно заменить орципреналином в/в по 05 мг кажадые 3-5 мин или в/в инфузией изадрина (изолротеренол) 1-4 мкг/мин, при электромеханической диссоциации - мезатоном в/в по 5-10 мг каждые 3-5 мин]. После однократного введения адреналина интубация легких. Атропин - 1 мг в/в каждые 5 мин до 0,04 мг/кг (более эффективен при рефлекторных остановках сердца). При неэффективности реанимации - введение 1 мл/кг трисамина с повторением каждые 10 мин по 05 мл/кг. Могут применяться ритмичные удары по средней части грудины с частотой 60 в минуту.
Если с момента остановки кровообращения прошло более 5 мин, то можно рекомендовать альтернативные способы введения адреналина во всех случаях внезапной клинической смерти: перемежающиеся дозы - 2-5 мг каждые 3-5 мин, увеличивающиеся - 1-3-5 мг каждые 3 мин, высокие дозы - 0,1 мг/кг, но не более 8 мг, каждые 3-5 мин.
Внутрисердечное введение препаратов - только при отсутствии эффекта от в/в введения
Госпитализация : максимально быстрая в блок интенсивной терапии, минуя приемный покой, на носилках с обеспечением в/в введения препаратов, кислородотералии и проведением реанимации в машине.