Особености на лечението на рак на гърдата в напреднала и старческа възраст Виталий Алексеевич Пинзар. Рак на гърдата: причини, признаци, диагноза, лечение

Според статистиката ракът на гърдата е много разпространен в Русия и сред всички ракови заболявания той е на първо място. Това женска болестсе среща главно при възрастни жени над 55 години. Но поради влошаването на околната среда в градовете и лошото хранене, туморите на гърдата започнаха да растат по-млади и сега вече се срещат случаи при млади момичета от 30 до 45 години. По принцип самите тумори са доброкачествени и могат бързо да се лекуват в първите етапи.

причини

Както при всяка онкология, учените и лекарите все още не могат да намерят точната причина за развитието на злокачествени новообразувания. Но има няколко фактора, които увеличават вероятността от възникване на това заболяване.

Разбира се, здравето на репродуктивната система е засегнато преди всичко. Има ли пропуски в менструален цикължените и как точно преминават. Колко раждания имаше и колко късно започнаха за жената. А също и продължителността на кърменето по време на бременност.

Както и злокачественият тумор на млечната жлеза зависи пряко от нивото на хормона в кръвта, както и от това как самият естроген влияе върху млечната жлеза. И колкото по-високо е нивото на самия хормон относително нормална стойност, толкова по-голям е шансът да се разболеете. Нека разгледаме по-подробно всички причини за рак на гърдата.

Генетика

През миналия век учените откриха два гена, които са отговорни за мутацията на клетките на рака на гърдата. Следователно наличието на гени BRCA1 и BRCA2 значително увеличава риска от развитие на рак на гърдата.

В същото време самият рак се появява доста рано, от 40-годишна възраст. Ракът на гърдата се появява едновременно в две млечни торбички. Има възможност за поява на други тумори в матката, червата или белите дробове. По цялата млечна жлеза се появяват няколко огнища и тумори.

На каква възраст най-често се появява ракът?Обикновено това са жени над 50 години с наднормено тегло и проблеми с храненето.

ЗАБЕЛЕЖКА!И двата гена засягат и мъжките органи и увеличават риска от рак на простатата.

Предотвратяване

Обикновено много жени с тези гени прибягват до драстични мерки и прибягват до операция. Отстраняването на млечните жлези всъщност намалява шанса с 95%. Има и такива, които премахват яйчниците, тъй като те също са изложени на риск.

Външни фактори

Както при другите тумори, злокачественото женско образувание се влияе от околната среда, радиацията, облъчването, ултравиолетовото лъчение, храненето и замърсяването на въздуха с канцерогени и мутагени.

Затлъстяването значително влияе върху появата на рак, тъй като самият мастен слой произвежда много женски хормони в кръвта, които просто попадат в ядра върху млечните жлези.

Радиацията, общият радиационен фон в града, когато надвишава нормата, значително увеличава риска, тъй като всички алфа, бета и гама лъчи могат да променят структурата на ДНК на клетките и те от своя страна мутират.

Има случаи, когато по време на лъчетерапия за лечение на друга онкология жена развива рак на гърдата и малки тумори се появяват в цялата област. За щастие те бяха незабавно отстранени, преди да навлязат във фазата на метастази, но самият факт е налице.

Други фактори, влияещи върху появата на рак на гърдата:

1. Неправилна хормонална терапия, когато жените се самолекуват без знанието и без консултация с лекар.
2. Ако едно момиче започне менструация много рано преди 11-годишна възраст.
3. Менопауза в напреднала възраст.
4. Нераждали жени.
5. Първа бременност след 30 години.

Както много хора знаят, по време на менструация женското тяло изпитва голям приток на естроген, което излага на опасност млечната жлеза, но само ако менструацията продължава доста дълго време. Казано по-просто, колкото по-дълго естрагонът достига върховете си, толкова по-лошо е.

Влияят ли оралните контрацептиви на рака на гърдата?Всъщност няма пряка опасност или доказателство за това. Някои лекари казват, че ако не правилна употребаПреди 20-годишна възраст съществува риск от рак. Някои казват, че заедно са опасни за жените. Но в някои случаи тези лекарства помагат женско тяло. Така че, ако тези лекарства се използват правилно, няма опасност!

Симптоми

За съжаление, подобно на други видове онкология, гръдните симптоми не се проявяват в началото, а етапи 1 и 2 са тихи. Самият рак в ранните стадии може да бъде открит само чрез ултразвук или рентгенова мамография. Това трябва да се прави особено за жени над 50 години и тези, които са изложени на риск.

Първи признаци

1. Болезнена менструация и внезапни промени в настроението.
2. Нодуларно уплътняване в областта на гърдите.
3. Зърната се прибират.
4. На гърдите се появява трапчинка.
5. Външен вид портокалова корав една зона.
6. Зачервяване на едно място.
7. На едно място могат да се появят язви или корички. Това е особено силно в областта на зърната.
8. Туморът може да деформира гърдата и тя да се различава от втората.
9. Лимфните възли в подмишницата са увеличени, плътни и безболезнени.
10. Едната гърда може да е по-голяма от другата.
11. Болка в едната гърда извън менструация.
12. Първо, пациентът изпитва болка в ставата, а по-късно целият крайник се подува.
13. Ако злокачествените новообразувания са близо до повърхността, тогава те са лесно видими.
14. Изпускане на неприятна миризма на гной или слуз.
15. В по-късните етапи температурата се повишава. Зачервяване на целия гръден кош.

Ако първите 12 симптома могат да характеризират други заболявания, то последните определено показват рак.

ЗАБЕЛЕЖКА!Ако има поне един от признаците, тогава трябва да се свържете с мамолог или онколог. Да, самото заболяване най-често протича много бавно и туморът не е агресивен начални етапи, но има и случаи, когато ракът се развива няколко месеца преди последния фатален стадий.

Разнообразие

На първо място, лекарят провежда пълен прегледи установява с какво се занимава: размера на тумора, степента на увреждане на близките тъкани, класификацията на лимфните възли, нивото на агресивност, наличието на метастази в кръвта.

1. Неинвазивен— просто казано, това е тумор, който не излиза извън границите на своята тъкан и структура. При ранна операция има шанс да се спаси по-голямата част от гърдата.
2. Инвазивен„Това е различна форма, която заема площ от няколко тъкани и структури. По-агресивен и опасен погледрак.
3. Плоскоклетъчен рак на гърдата- обикновено се среща много по-често от аденокорцинома. Настъпва мутация на плоския епител.
4. Аденокарцином или рак на жлезатамлечна жлеза- прероден от жлезист епител. Най-често се намира в долната част на гърдите.

Нодуларен рак на гърдата

В момента този тип е най-често срещан при жени над 40 години. Първоначално туморът се намира в горните външни квадранти на гръдния кош. След това самите клетки растат и проникват в близките тъкани, мускули, мазнини и дори кожа.

Рак на зърното

По друг начин тази патология се нарича още болест на Paget. Първо, самото зърно става по-плътно и след това се увеличава по размер. По-късно се появяват конфитюри и сухи корички. По принцип самото заболяване протича много бавно и метастазира късно.

Дифузен рак на гърдата

Този вид рак расте много по-бързо от предишния, самите тъкани са по-агресивни, поради което туморът бързо се разпространява в цялата млечна жлеза. Гърдите нарастват по размер и имат силно зачервяване и подуване. Вярно е, че се среща рядко в 5% от случаите във всички онкологични заболявания на гърдата.

Хормонална чувствителност

Както казахме, туморите на рака на гърдата обикновено имат по-голяма чувствителност към женските хормони:

1. Естроген -ER+
2. Прогестерон - PgR+
3. Епидермален растежен фактор HER+

Това означава, че ако намалите количеството хормони и използвате лекарства, които намаляват чувствителността на самия тумор, можете да намалите скоростта на растеж на злокачествените тъкани или дори леко да намалите самия тумор.

Но има и видове рак, които започват да се развиват без хормонална подкрепа и не реагират по никакъв начин на количеството женски хормонив кръвта. Тогава лекарите трябва да прибегнат до химиотерапия, за да намалят тумора. Самата терапия има повече странични ефекти.

Като цяло етапите на рака на гърдата са много подобни на другите злокачествени образувания. Нека да разгледаме по-отблизо.

Изследване

На първо място, ще трябва да преминете през General and биохимичен анализкръв и в случай на някакви аномалии, лекарят може да изиска да дарите кръв за туморни маркери. Но това се прави изключително рядко, тъй като обикновено, ако има пряко подозрение за тумор в млечната жлеза, терапевтът вече ще ви изпрати за преглед при онколог и мамолог.

Това рентгеново изследване трябва да се прави за всички жени веднъж годишно след 50-годишна възраст, за рисковите пациенти веднъж на шест месеца, особено за тези, които имат гени BRCA1 и BRCA2.

Имунохистохимична диагностика

Лекарите се опитват да разберат как туморните клетки реагират на женските хормони. Ако самият рак на гърдата е хормонално зависим, тогава се предписват определени лекарства, които намаляват чувствителността и също така намаляват количеството естроген в кръвта.

Ултразвук

За възрастни жени този преглед не е много подходящ и обикновено се използва при млади момичета. В ранните етапи има силна грешка и шанс да не се открие тумор.

Цитологично изследване

С помощта на специално устройство лекарят взема тъканна проба за изследване. Раковите клетки имат различна структура и въз основа на изследването е възможно да се определи колко тъканта се различава от нормалната. Можете да видите агресивността и скоростта на растеж на клетките.

Други изследвания

Обикновено се предписва за по-късни стадии на рак, когато се появяват метастази в други органи, така че е по-лесно за лекарите да видят засегнатата област и да предпишат специфичен вид лечение.

Терапия

Както всяко лечение на рак, заболяването зависи от стадия на рака на гърдата и възрастта на пациента. Колкото по-рано се открие патологията на гърдата, толкова по-лесно е за лекарите да лекуват рака на гърдата. Терапията обикновено е насочена към отстраняване на тумора и част млечна жлеза, или пълно отстраняване на органа. Има доста методи за терапия, нека разгледаме всичко.

Операция за частично отстраняване

ЗАБЕЛЕЖКА!Лекарят трябва да предпише допълнителна терапия под формата на радиация, за да убие останалите ракови клетки. Когато се отстрани част от жлеза или рак, самите здрави половини се зашиват заедно.

Мастектомия

Вероятно вече се досещате, че това е пълно отстраняване на млечна жлеза с лимфни възли.

облъчване

Лъчевата терапия е доста ефективен метод, след частично отстраняванетумори. След това лекарят предписва лъчева терапия за унищожаване на всички останали ракови клетки, които по-късно могат да се развият в рак.

Химиотерапия

Използва се както преди, така и след операция. Преди операцията тази терапия помага за намаляване на размера и скоростта на растеж, а след това се използва за унищожаване на останалите лезии.

Хормонална терапия

При по-възрастните жени яйчниците могат да бъдат отстранени, за да не отделят излишък от естроген в кръвта, плюс се предписват блокери, които намаляват чувствителността на тумора към женския хормон.

Използвайте:тамоксифен, екземестан, анастрозол, летрозол.

Палиативна грижа

На етап 4, когато туморът се е разпространил във всички ъгли на тялото, вече не е възможно да се излекува болестта и лекарите са изправени пред задачата да подобрят качеството на живот на пациента, да намалят болката, интоксикацията и въздействието върху органите на самия тумор. За тази цел се използват лъчетерапия, химиотерапия, наркотици и болкоуспокояващи.

Лечение на рак на гърдата в стадий 1

Обикновено се отстранява малка част от жлезата, съдържаща тумора. Тъй като няма сериозно увреждане на близките тъкани, операцията обикновено е доста успешна с малко последствия. Ако пациентът е изложен на риск, допълнително се предписва лъчетерапия.

Лечение на рак на гърдата в стадий 2

Тук се добавя лечение с лекарства, които намаляват скоростта на растеж чрез хормонални блокери. Освен това има химиотерапия преди и след операцията. Самият тумор и близките тъкани се отстраняват. След операцията пациентът е подложен на постоянно наблюдение за рецидиви.

Лечение на рак на гърдата в стадий 3

Стъпка 1 е химиотерапия, последвана от операция за частично или пълно отстраняване на млечната жлеза. Стъпка 2 - прилага се комплекс от химиотерапия и лъчетерапия.

ЗАБЕЛЕЖКА!Запомнете – Ранното откриване на рака води до благоприятна прогноза и по-лесно лечение.

Правила за поведение след операция

1. След операцията не можете да спите, така че е по-добре да разсеете пациента с нещо.
2. Можете да станете и да ходите бавно, ако е възможно.
3. Не докосвайте превръзката и не я отстранявайте гръден кош.
4. Внимавайте с PVC тръбата, която извежда излишния ichor навън. Отстранява се след 8-11 дни.
5. Ако вашият лекар препоръча химиотерапия или лъчетерапия, послушайте го, тъй като това ще убие всички останали ракови клетки.
6. Не можете да плувате 3-4 седмици.
7. Конците се отстраняват след две седмици.

Следоперативни усложнения

Веднага след операцията

• Кървене от рани
• Нагнояване
• Лимфна секреция
• Лимостаза

Късни усложнения

• Лоша стойка поради отстраняване на 1 гърда. За тази цел тренировъчна терапия и комбинация от различни упражнениякоито поправят това.
• Постмастектомичен дефект - след отстраняване на една жлеза жената се чувства неудобно. За да направите това, се инсталира вътрешен имплант или се окачва специална тежест, която помага да се балансира втората гърда.
• Когато зърното и ареолата се отстранят, те обикновено се заменят с подобна тъкан от срамните устни или второто зърно. Понякога самите тъкани се зашиват и ареолата на зърното се татуира.
• Лимфедем на ръката - тогава лекарят предписва серия от упражнения за намаляване на отока и подобряване на кръвообращението.

Психотерапия

След операция жената обикновено изпитва депресия след мастектомия. В същото време има спад в настроението, постоянен блус, сексуални проблемипоради липсата на една гърда. През този период определено трябва да вземете курсове с психотерапевт, който ще ви помогне да се справите с този етап от живота си. По-късно ще трябва да се постави имплант, за да се чувства жената пълноценна.

При мъжете

Може да не е странно, но ракът на гърдата може да засегне и мъжете. Факт е, че някои имат рудимент под формата на млечна жлеза. Със сигурност е недоразвит, но го има. Обикновено ракът на гърдата при мъжете възниква поради гинекомастия. Това се случва при тежко затлъстяване, когато има излишък от женски хормони или поради някои патологии.

В същото време самият тумор расте много бързо и е много агресивен. От зърното може да се отдели слуз и гной късни етапи. Лечението на тази патология е много трудно.

Прогноза

Карциномът се открива на етапи 2 и 3. Туморът не е агресивен и расте бавно в самото начало. Ето защо процентът на оцеляване варира от 50 до 70% средно за всички случаи.

• 1 степен - 90%
• 2 градуса – 70%
• 3 градуса - 35%
• 4 градуса - 5% от жените живеят още 5 години.

Профилактика на рака на гърдата

• Жените над 55 години трябва да посещават мамолог всяка година.

При ранно откриванеРакът на гърдата се лекува успешно в 98% от случаите. Изследователите продължават да постигат впечатляващ напредък в диагностицирането и лечението на рак на гърдата.

Въпреки това, ракът на гърдата при по-възрастните хора остава много често срещано заболяване, рисковете от което ще бъдат сведени до минимум само ако жените следват препоръчания график и се подлагат на годишни мамографии.

През последните тридесет години броят на новите случаи на заболяването се увеличава всяка година, въпреки че смъртните случаи от рак на гърдата леко намаляват. Ракът на гърдата остава втората водеща причина за смърт от рак след рака на белия дроб.

Както всички видове рак, ракът на гърдата започва с анормален клетъчен растеж. Тези „лоши“ клетки растат твърде бързо и се разпространяват или метастазират в гърдите, често навлизайки в лимфните възли, разположени под мишницата, или дори се преместват в други части на тялото.

Има няколко признака на потенциален рак на гърдата, включително кървене или прибиране на зърното; промяна в размера или контура на гърдите; сплескване, зачервяване или хлътване на кожата над гърдите. Най-честият признак е бучка на гърдата.

Ако жената забележи втвърдяване на кожата, трябва да посети лекар.

Рискови фактори

Смята се, че няколко основни рискови фактора повишават вероятността от рак на гърдата. Въпреки това е важно да се има предвид, че повечето хора с един или повече от тези рискови фактори нямат рак на гърдата.

Основни рискови фактори:

• Възраст
• Травма на гръдния кош в детството
• Начало на менархе (първа менструация) преди 12-годишна възраст
• Наддаване на тегло в юношеството
• Липса на бременност или късна бременност(след 30 години)
• Дългосрочна употреба на орални контрацептиви
• Наддаване на тегло след менопаузата
• Късна менопауза (след 50 години)
• Повишена плътностгръдна тъкан

Прекомерното излагане на естроген, хормонът, който насърчава женските вторични полови белези, е водещ фактор за развитието на рак на гърдата. Излагането на комбинация от естроген и прогестерон за период от четири години също увеличава риска от развитие на рак на гърдата. Това е особено важно поради тенденциите в естрогенната терапия за предотвратяване на пременопаузален синдром и други заболявания. По-скорошни намаления в замяната хормонална терапияможе да е довело до скорошен малък спад в случаите на рак на гърдата при жени над 50-годишна възраст.

Вторични фактори като тютюнопушене, затлъстяване, алкохол, диета и стрес също са важни. Както при намаляване на риска от всички видове рак, се препоръчва здрав образживот, включително балансирана диета, често физически упражненияи умерен стрес.

Генетиката също може да играе голяма роля в развитието на рак на гърдата. Въпреки че по-малко от 10% от случаите на рак на гърдата са наследени, жените с семейна историязаболявания имат много по-голям риск от рак на гърдата (и яйчниците).

Лечение на рак на гърдата

След като ракът бъде открит, лекарят ще определи неговия стадий и ще публикува доклад за вашето заболяване. Този подробен отчет трябва да включва всичко - от местоположения и описания на всяка проба от плат до клинична историяпациент с болестта до съвремието.

Лечението на рак на гърдата варира в зависимост от стадия на рака и броя или обхвата на раковите клетки. От това ще зависи и режимът на лечение.

Четири традиционни методилеченията включват:

• хирургия
• Лъчетерапия
• Химиотерапия
• Хормонална терапия

Повече от 100 години хирургията се счита за основен метод за лечение на рак на гърдата. Едва наскоро този подход се промени, тъй като се появиха нови техники за първа реакция и лекарите започнаха да използват целенасочени стратегии за лечение в много случаи. Операцията обаче остава по важен начинлечение.

Лумпектомията е най-малко инвазивната хирургична процедура, тъй като се отстранява само туморът. Лумпектомията се препоръчва, когато няма доказателства за разпространение на рака в други области на гърдата или тялото. Това обикновено е последвано от пет до седем седмици лъчева терапия като предпазна мярка.

Има три нива на мастектомия или отстраняване на гърдата. Тоталната мастектомия води до пълно отстраняване на гърдата. Модифицираната радикална мастектомия, най-често срещаната хирургична процедура, включва отстраняване на гърдата и поддържащите лимфни възли. Радикална мастектомия, продължителна и стандартна процедура, която изисква отстраняване на цялата гърда, аксиларните лимфни възли и гръдна стенапод гърдите. След операцията лекарите изследват проби от всяка тъканна група, за да определят по-нататъшното лечение, въпреки че лъчетерапията е обичайна последваща процедура.

Радиационната терапия, използването на интензивни светлинни лъчи за унищожаване на раковите клетки, има 50-70% шанс за намаляване на рецидивите, според Националния институт по рака. Но повечето пациенти осъзнават, че радиацията убива не само раковите клетки, но и здравите клетки.

Химиотерапия, която е използването на лекарства, които убиват раковите клетки. Химиотерапията бързо атакува клетките, както раковите, така и здравите клетки. Въпреки че последните разработки помогнаха за намаляване на прословутите странични ефекти. Важно е да се отбележи, че всеки режим на лечение с химиотерапия е уникален и зависи от много фактори, включително медицинската история и генетиката на пациента, текущото здравословно състояние и много други фактори.

Хормоналната терапия, използването на специфични хормони, които атакуват раковите клетки, е систематично лечение, предназначено да освободи цялото тяло от рак. Лекарите използват специални лекарстваза инхибиране на естроген или прогестерон от развитие на рак на гърдата или, в някои случаи, изключване на производството на хормони от яйчниците.

Хормоналната терапия обикновено се използва, когато пациентът е положителен за хормонални рецептори. Може да се използва за намаляване на риска от рак при жени с висок риск от рак, за намаляване на риска от рецидив, за намаляване на голям тумор или за лечение на напреднало заболяване.

Съществува и наскоро разработен режим на лечение, насочен към тимимуна, който имитира естествени антитела, които атакуват специфични характеристики на раковата клетка. Целевата терапия се добавя към химиотерапията, въпреки че изследователите също разработват методи за намаляване на интензитета на химиотерапията и дори потенциално премахването й от режима на лечение.

Постепенно учените разработват нови методи за лечение на рак, а също така подобряват старите. Разработва се комбинация от химиотерапия с високи дози и заместване на унищожени клетки с трансплантация на стволови клетки, въпреки че методът остава недоказан. Използването на определени киназни инхибитори, които блокират сигналите, необходими за растежа на тумора, също се проучва.

Нашият пансион ще може да ви осигури годишен преглед, който ще помогне за диагностициране на ранните стадии на заболявания, включително рак на гърдата.

480 търкайте. | 150 UAH | $7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Дисертация - 480 RUR, доставка 10 минути, денонощно, седем дни в седмицата и празници

Пинзар Виталий Алексеевич. Характеристики на лечението на рак на гърдата в напреднала и сенилна възраст: дисертация... Кандидат на медицинските науки: 14.00.27 / Пинзар Виталий Алексеевич; [Място на защита: GOUVPO " Руски университетПриятелство на народите"]. - Москва, 2007. - 0 с.: ил.

Въведение

Глава 1. Преглед на литературата 9

1.1. Актуалност на проблема с рака на гърдата при възрастните жени 9

1 2 Характеристики на рака при възрастни хора 10

1 3 Общи тактики за лечение на рак на гърдата 11

1.4 Видове оперативни интервенции при рак на гърдата, тяхното развитие 12

1.5 Нехирургични методи на лечение 18

1 6 Избор на тактика на лечение при пациенти в напреднала възраст 22

Глава 2. Материали и методи 30

2 1 Техника на типични хирургични интервенции, извършвани при рак

гърди 31

2 2 Морфологично изследване на оперативен материал 38

2.3 Характеристики на изследваната група пациенти 41

Глава 3. Анализ на проведеното лечение и дългосрочни резултати 50

Глава 4. Адювантно лечение на пациенти в напреднала възраст, небъбречна хирургия 95

4.1. Следоперативно лечение на пациенти, алгоритъм за лечение на пациенти в напреднала възраст 96

Заключение 97

Литература 112

Въведение в работата

Уместност на темата

Всяка година в света се регистрират 8 милиона нови случая на злокачествени новообразувания и повече от 5,2 милиона смъртни случая от тях. В Русия през 2000 г. 448,6 хиляди пациенти са идентифицирани за първи път в живота си установена диагнозазлокачествено новообразувание.

Продължителността на живота се увеличава в много страни, а заедно с това се увеличават и случаите на заболявания злокачествени туморивъзрастните хора (според класификацията, приета от Европейското регионално бюро на СЗО (Киев, 1963 г.), възрастта от 60 до 74 години се счита за напреднала възраст, от 75 до 89 години се счита за сенилна, а 90 години и повече се считат за възраст на дълги години. черен дроб). За периода от 1980 до 2000 г. заболеваемостта се е увеличила с почти 70%: от 22,6 на 38,3% 0000.

В Русия заболеваемостта във възрастовите групи след 50 години рязко се е увеличила. В края на 2004 г. са регистрирани 408,4 хиляди пациенти с рак на гърдата, от които 55,1% са били диагностицирани от 5 или повече години (Davydov M.I., Aksel E.M., 2005).

Ракът на гърдата в Русия е на трето място сред всички причини за смърт на женското население след заболявания на кръвоносната система и злополуки във всички възрастови групи, средно 2,1%, прогресивно нарастващи с възрастта. Общият брой на починалите от рак на гърдата нараства от 12,5 хиляди (1983 г.) на 22,7 хиляди (2003 г.), т.е. увеличението е 10,2 хиляди (85%) (Davydov M.I., Dvoirin V.V., 2005).

Въпреки очевидната актуалност на проблема, доскоро на разработването на рационални методи за лечение на възрастните хора не беше обърнато достатъчно внимание. Така в международните научни изследвания възрастта 65-70 години често е критерий за изключване. Всъщност едва наскоро се появиха специални научни програми по този проблем.

Както е известно, ракът при възрастните хора има някои особености. Здравословното състояние на такива пациенти се различава значително от пациентите от други възрастови групи, което се дължи на наличието на съпътстващи заболявания (Hillen H.F., Maher M.L., Dreyfus H., 2000).

Несъмнено има известни успехи в комбинираното и комплексно лечение на рак на гърдата, свързани с въвеждането в широката медицинска практика на нови методи за лъчева и лекарствена терапия, но хирургическата интервенция продължава да играе доминираща роля, която и до днес остава в основата на върху които се изграждат всички лечебни планове.събития (Иванов В.М. 1993).

Хирургичното лечение винаги трябва да отговаря на това, което е формулирано през 1960 г. от A.I. Раковият принцип на онкологичния радикализъм, който при рак на гърдата включва отстраняването не само на органа с първичния тумор и околните тъкани, но и широко изрязване на регионалните лимфни възли и тъкани - първият етап на регионалните метастази (Баженова А.П., 1983).

Еволюцията на хирургическата тактика доведе до постепенен отказ на хирурзите-онколози да извършват осакатяващи операции от типа Urban-Holdin и предпочитане на органо- и функционално-спестяващи интервенции в комбинация с химиотерапия и лъчева терапия (Ivanov V.M., 1993). Въпреки това, постоянно появяващите се съобщения за появата на различни сериозни усложнения след външна гама терапия от страна на органи, попадащи в зоната на облъчване (Кудрявцев Д.В. 2001), води до постоянно търсене на нови техники за облъчване и дефиниране на по-тесни показания за външна лъчетерапия. (EBRT) към области на регионални метастази при рак на гърдата, особено при пациенти в напреднала и сенилна възраст.

Благодарение на напредъка в мамографския скрининг и ранна диагностикарак на гърдата стана възможно извършването на по-малки хирургични интервенции, което е от немалка важност при лечението на рак при възрастните хора, позволява бърза рехабилитация на оперирани пациенти и подобрява качеството им на живот.

Промяната в хирургическата тактика към органосъхраняващи операции също е свързана с появата на биологичен системен модел на рак на гърдата от B. Fisher (1977), който показа, че това заболяване на етапа на клинична изява е системно заболяване, придружено от латентно разпространение на туморни клетки. Тази хипотеза наложи изместване на акцента при избора на тактика на лечение към системна терапия (Pak D.D., 2001).

Понастоящем има редица нерешени проблеми, свързани с оптимизирането на по-нататъшното лечение на пациенти в напреднала възраст, които са претърпели органоспасяваща операция. Лъчелечението крие известен риск, предвид наличието на съпътстваща патология. Лекарствената терапия може да бъде много ефективна, въпреки че употребата й също е проблематична в повечето случаи поради повишен рисктоксичност на лекарствата. В напреднала възраст ролята на хормоналната терапия става все по-значима, което се определя от по-честото съдържание на естрогенни и прогестеронови рецептори в тумора. При ранни стадиирак на гърдата при жени на възраст над 70 години с ER+ и/или PR+ лечение обикновено може да започне с употребата на тамоксифен (Tyulyandin S.A., 2003).

Всъщност няма ясен алгоритъм за тактика на лечение на рак на гърдата при по-възрастни пациенти. Както бе споменато по-рано, в международни научни изследвания възрастта на пациентите над 65-70 години обикновено е критерий за изключване.

Всичко по-горе ни подтикна да предприемем това проучване за лечението на рак на гърдата при пациенти на възраст над 70 години.

Цел на работата

Да се ​​подобрят резултатите от лечението на рак на гърдата при пациенти в напреднала и сенилна възраст чрез разработване на алгоритъм за хирургични и комплексно лечение.

Цели на изследването

Да се ​​сравнят резултатите от лечението на пациенти с рак на гърдата над 70 години с различни обеми хирургична интервенция.

Да се ​​определи ефективността на следоперативното лечение в тази възрастова група с и без адювантна терапия.

Да се ​​идентифицират особеностите на влиянието на прогностичните фактори върху общата и безболезнена преживяемост на пациентите в тази възрастова група.

Да се ​​изследва етап по етап на три- и петгодишната преживяемост на пациентите с рак на гърдата, включени в групата за изследване.

Да се ​​изследват причините за смъртта при пациенти в напреднала и сенилна възраст с рак на гърдата.

Въз основа на получените данни разработете обхвата на хирургическата интервенция и формулирайте алгоритъм за следоперативно лечение на пациенти на възраст над 70 години.

Научна новост

Резултатите от лечението на пациенти в напреднала възраст с рак на гърдата са изследвани с помощта на собствен клиничен материал. Направена е сравнителна оценка на резултатите от лечението в зависимост от обема на оперативната интервенция и е разработен алгоритъм за комбинирано и комплексно лечение на рак на гърдата в тази възрастова група.

Практическа стойност

Това изследване ни позволява да прилагаме препоръки за избор на обем на хирургична интервенция и комплексно лечение на пациенти в напреднала възраст с рак на гърдата; използването на адювантна ендокринна терапия, което води до оптимална тактика за лечение на пациенти в напреднала и сенилна възраст с рак на гърдата.

Основни положения, представени за защита

Оптималният обхват на хирургическа интервенция при рак на гърдата в етапи 1 е радикална резекция, за етапи III-IV - радикална мастектомия със запазване на гръдните мускули.

Необходимостта от допълнително адювантно лечение в ранните стадии на рак на гърдата.

При локално напреднал рак лечението трябва да бъде комплексно, но да съответства на общия соматичен статус на пациента.

За рак на гърдата при пациенти в напреднала възраст фактори с висока прогностична значимост са: възрастта; критерии: T, N, хормонален статус, централна локализация на тумора.

Извършването на отворена биопсия на парастернални лимфни възли е важен елементхирургия, позволяваща правилно стадиране на заболяването и назначаване на допълнителна терапия.

Ако в тумора има положителни рецептори за стероидни хормони, е необходимо да се предпише хормонална терапия в адювантен режим.

Структурата на смъртността на пациентите с рак на гърдата в напреднала и старческа възраст варира в зависимост от стадия на заболяването.

Апробация на работата

Апробацията на дисертацията се проведе на 3 ноември 2006 г. на междуведомствена научна конференция с участието на служители на катедрата. обща хирургия, служители на Пътната клинична болница на името на. НА. Семашко АД Руските железници, служители на отделението по радиохирургия на Държавната институция RORC на името на. Н.Н. Блохина.

Публикации по темата на дисертацията

Обхват и структура на дисертационния труд

Характеристики на рака при възрастните хора

По отношение на откриваемостта при профилактични прегледи в Русия ракът на гърдата е на 4-то място (14,9%) след рак на шийката на матката (22,7%), рак на устните (15,6%) и рак на белия дроб (15,2%). Сред пациентите, диагностицирани за първи път в живота си, стадий I-II е 56,4%, стадий III - 29,6% и стадий IV - 12,6%. Общата петгодишна преживяемост при пациенти с рак на гърдата е радикално лечениеот 41 до 65%.

По отношение на продължителността на живота възрастните хора без рак имат различни перспективи. И така, според средните показатели (като се вземе предвид средната възраст на населението), хората на възраст 70 години имат шанс да живеят още 14 години, на 80 години - 7,7 години, а на 85 години - 5,4 години

Състоянието на възрастните пациенти със злокачествени тумори се различава значително от другите възрастови групи, което се дължи преди всичко на наличието на съпътстващи заболявания. По този начин, на възраст над 65 години, само 8% от пациентите със злокачествени тумори нямат съпътстващи заболявания, 37% от пациентите имат приблизително 2 заболявания, 55% от пациентите обикновено имат 3 или повече съпътстващи патологии.

При пациенти в напреднала възраст някои отличителни характеристикии самият тумор. По този начин по-често се открива множествена лекарствена резистентност, което води до намаляване на ефективността на някои цитостатици. С нарастване на възрастта туморът губи способността си да претърпи физиологична смърт (апоптоза); Открито е увеличение на гена Bc1-2, който предотвратява апоптозата. От друга страна, производството на васкуларен епителен растежен фактор и туморната неоангиогенеза намаляват с възрастта. ! може да възпрепятства растежа на тумора и метастазите.

1.3 Тактики за лечение на рак на гърдата.

В днешно време, когато могат да се използват голям брой възможности за лечение на рак на гърдата (РГМР), терапевтични техники, няма друго онкологично заболяване, за лечението на което да има толкова много противоречиви мнения. Цялото разнообразие от терапевтични тактики за рак на гърдата може да бъде разделено на 2 конвенционални типа: локално излагане, в т.ч. операцияи лъчева терапия и системни ефекти (химиотерапия, хормонална терапия). IN последните годинидопълнителни методи за въздействие туморна клетка, се разработват нови противотуморни средства, включително имунотерапия. Проучват се възможностите за използване на адаптогени, моноклонални антитела, инхибитори на неоангиогенезата и тече активна разработка генното инженерство. Въпреки това, в момента хирургичното лечение се счита за основно. Целият план за лечение се основава на хирургична интервенция с допълнителна терапия.

През последните двадесет години онколозите, както у нас, така и по света, разработват алтернативни подходи за лечение на пациенти с рак на гърдата, които се основават на органосъхраняващи и функционално-съхраняващи операции, като етап от комбинирани и комплексно лечение. Такива операции стават особено актуални при лечение на пациенти над 70 години. Това се дължи преди всичко на общото им соматично състояние. Известно е, че рандомизирани клинични проучвания, проведени в Италия, САЩ, Франция и Англия през 70-80-те години. в етапи I и II A на рак на гърдата, показа почти същата ефективност на органосъхраняващо лечение в размер на секторна резекция на гърдата с аксиларна лимфаденектомия и лъчева терапия от 60 Gy и мастектомия на Halstead. В италианско проучване 10-годишната преживяемост без заболяване на пациентите е сходна при лечение за запазване на гърдите (77%) и мастектомия на Halstead (76%).

През последното десетилетие задълбоченото проучване на биологичните свойства на тумора и въвеждането на ефективни методи за лъчева и химиохормонална терапия позволиха да започне широкото използване на органосъхраняващо лечение не само за локално, но и за локално напреднали форми на рак на гърдата.

Нехирургични методи на лечение

От 1998 до 2003г в клиничните центрове на Катедрата по обща хирургия, Медицинския факултет на Московския държавен медицински университет и в Катедрата по радиохирургия на Руския онкологичен научен център на името на. Н.Н. Блохин от Руската академия на медицинските науки, повече от 300 пациенти на възраст над 70 години са получили хирургично лечение за рак на гърдата. Нашата проучвателна група включва 272 пациенти, които са претърпели една или друга хирургична интервенция на първия етап от лечението. По време на предоперативната подготовка и прегледа при всички пациентки цитологично е потвърдена злокачествена туморна лезия на млечната жлеза. Като се има предвид съпътстващата соматична патология, пациентите бяха прегледани от терапевт и други специалисти и, ако е необходимо, получиха терапевтични ползи и предоперативна подготовка. В деня преди операцията всички бяха прегледани от анестезиолог.

Като се има предвид, че обемът и продължителността на оперативната интервенция са относително малки, е необходима обща анестезия. Вероятността от развитие на тежки, включително фатални усложнения при такива пациенти се определя не толкова от самата операция, колкото от инвазията и токсичността на анестезията. Много пациенти в напреднала и сенилна възраст страдат от тежки придружаващи заболявания и синдроми - като исхемична болест на сърцето, хипертонична болест, тежка циркулаторна недостатъчност, атеросклероза, политопни аритмии, постинфарктна кардиосклероза, състояния след инсулт, пневмосклероза и тежки формибронхиална астма и др. Затова, поради напредналата им възраст и тежки придружаващи заболявания, често им се отказва оперативно и последващо лъче- и химиотерапия. Нови методи за наблюдение и лекарстваза анестезия, показанията за хирургично лечение са значително разширени. 2.1 Техника на типичните хирургични интервенции, извършвани при рак на гърдата.

Анестезиологични грижи. Важна е премедикацията, чиято дозировка трябва да се намали при пациенти в напреднала възраст. За антиеметични цели дексаметазон (4 mg) и метоклопрамид (25 mg) се прилагат интравенозно преди анестезия. За постигане на достатъчна и в същото време контролирана анестезия е препоръчително при тези пациенти да се използва многокомпонентна комбинирана анестезия. Използването на ларингеална маска елиминира необходимостта от трахеална интубация. С минимална инвазия ларингеалната маска осигурява надеждна изкуствена вентилация и спонтанно дишане. Това ви позволява да избегнете деполяризиращите мускулни релаксанти. Комбинацията от интравенозни и инхалационни компоненти, използващи краткодействащи анестетици и мускулни релаксанти (фентанил, пропофол, изофлуран, цизатракуриум) ви позволява значително (повече от 2 пъти) да намалите дозите им и уверено да контролирате дълбочината на анестезията на различни етапи от операцията. . Особено внимание заслужава свойството на пропофола да се потенцира бързо обща анестезияза кратко време, което го прави много удобен за засилване на облекчаването на болката при травматични етапи на операция и същевременно насърчава бързо възстановяванеадекватно съзнание и самостоятелно дишане. Свойството на пропофола значително да забавя сърдечен пулсобикновено се проявява по време на въвеждане в анестезия, в повечето случаи се изравнява чрез бавно частично приложение на малки дози (10 mg) или добавяне на атропин и не се абсолютно противопоказаниепри пациенти с начална брадикардия. Анестезията се поддържа по метода на комбинираната невролептаналгезия. Дишането се осъществява с вентилатор в съотношение N20:02 - 1:1. Техника на работа. При рак на гърдата типичните оперативни интервенции са радикална мастектомия със запазване на гръдните мускули и радикална резекция на млечната жлеза. Трябва да се отбележи, че в случай на радикална резекция, отворена биопсия е възможна само ако първичният тумор е вътрешен или централно разположен. Позицията на пациентката на операционната маса е типична – по гръб с изпънати ръце. I. Радикална мастектомия.

При извършване на мастектомия се правят два полуовални разреза, граничещи с млечната жлеза в напречна посока. Ориз. 1. Изглед на хирургичното поле в началото на изпълнението радикална мастектомияна дясно. Горните и долните кожни ламба са разделени за максимална подвижност за зашиване на оперативната рана. Започвайки от медиалния ръб, с помощта на електрически нож, млечната жлеза с фасция се отделя от големия гръден мускул до външния ръб на последния. Лекарството се изтегля в странична посока. Електрохирургично се пресича и фасцията на Герди, след което аксилар съдов сноп. Мастната тъкан се изолира от аксиларните лимфни възли. Ориз. 2 Изглед на хирургичното поле в края на основния етап на операцията.

Отвън кожното ламбо на раната се отделя до ръба на мускула latissimus dorsi. Субскапуларните съдове и нервите се освобождават от околната тъкан. След това асистентите използват куките на Farabeuf, за да повдигнат краищата на големия гръден мускул. Интерпекторалната тъкан е подчертана, малкият гръден мускул е изместен странично, за да се улесни достъпът до апикалната група субклавиални лимфни възли По остър начинВсички тъкани и лимфни възли се отстраняват от пространството на Lisfranc. След това малки и големи гръдни мускулиприбрани нагоре, за да се премахнат лимфните възли на субклавиалната област. Малките съдове, излизащи от субклавиалната вена, се коагулират и интеркостобрахиалният нерв се пресича в междуребрения мускул. Дългият гръден нерв се освобождава от тъканта и се запазва. Така млечната жлеза се отстранява в един блок с интерпекторалните, ключичните, аксиларните и субскапуларните лимфни възли.

Характеристика на изследваната група пациенти

В 132 случая хирургическата интервенция е допълнена с отворена биопсия на парастернални лимфни възли от страната на засегнатата гърда съгласно описаната по-горе техника. Метастатичните лезии на парастерналните лимфни възли, които отговарят на критерия pN3b, са открити и хистологично потвърдени само при пациенти с метастази в аксиларните лимфни възли (9 от 67). При 65 пациенти, при липса на метастатични лезии на аксиларните лимфни възли, не е установено наличие на метастази в парастерналните лимфни възли.

Пациентите с критерий pN3b са разпределени по отношение на критерия pT и броя на аксиларните лимфни възли (критерии N2a, N3a), както следва: T1N1 - 1 случай, T2N1 - 3 случая, T2N3a - 1 наблюдение, T3N1 - 2 наблюдения, T3N2a - 1 случай, T4N2a - 1 случай. Според локализацията на първичния тумор в млечната жлеза тези 9 случая са разпределени както следва: при 5 пациенти туморът е локализиран във външните квадранти, при 2 пациенти е локализиран в централния квадрант, а при други 2 случая туморът е разположен във вътрешните квадранти.

Интересно наблюдение е, че от това разпределение може да се види, че в нашата извадка честотата на метастазите в парастерналната зона по никакъв начин не е свързана с броя на идентифицираните засегнати аксиларни лимфни възли.

Влиянието на отворената биопсия на парастерналните лимфни възли от страната на засегнатата гърда върху решението за по-нататъшна тактика на лечение е видимо дори при нашата сравнително малка извадка от пациенти. В гореописаните 9 случая, когато са открити метастатични лезии на парастерналните лимфни възли, са коригирани стадиите на заболяването при пациентите и е предписано подходящо допълнително лечение, като се вземе предвид показателят pN3b, локализацията на първичния тумор в млечната жлеза, а именно: постоперативната лъчетерапия на областите на регионалните метастази беше допълнена с поле върху областта на парастерналната верига. Тази манипулация се оказа особено важна за тези 5 пациенти, чийто тумор е локализиран във външните квадранти, тъй като когато туморът е локализиран в централния или вътрешния квадрант, DLT се извършва и в парастерналната зона, но когато първичният тумор е външен локализиран, не е. В нашия случай чрез извършване на отворена биопсия доказахме необходимостта от постоперативно външно лъчелечение на парастерналната област в тези 5 случая.

По този начин, когато се предписва EBRT, когато не се откриват метастази в регионалните лимфни възли, ние вземаме предвид стойността на pT и ако те са налице, индикаторът pN служи като основа за предписване на следоперативна EBRT.

За по-нататъшно определяне на дългосрочните резултати от лечението (период на преживяемост, рецидив), наблюдаваните пациенти (с изключение на 3 случая на рак на Paget) бяха разделени на две основни групи: първата група пациенти след мастектомия, втората група - след радикална резекция. Във всяка група всяка група беше разделена според наличието или отсъствието на метастатични лезии на аксиларните лимфни възли.

Трябва да се отбележи, че пациентите с първичен туморен критерий pT1-2 в групите с положителни и отрицателни аксиларни лимфни възли са претърпели както радикални резекции, така и мастектомии, а при наличие на критерии pT 3-4 са извършени изключително радикални мастектомии.

Според целта на следоперативното лъчелечение пациентите са разпределени, както следва: проведено е лъчелечение на метастатично засегнати аксиларни лимфни възли при мастектомия - 7 случая, при радикална резекция - 21 случая. Предписването на лъчетерапия за незасегнати аксиларни лимфни възли след радикална мастектомия не е извършено в pT1-2 и в 4 случая е предписано в pT4 (тези случаи са включени в групата пациенти с критерий pT3-4), и в случай на радикална резекция следоперативна външна лъчева терапия е предписана в 39 случая (Таблица 15). Разпределението на следоперативната външна лъчева терапия (EBRT) за различни обеми от операция на гърдата при наличие или липса на метастатични лезии на регионални лимфни възли е представено в таблица 15.

Следоперативно лечение на пациенти, алгоритъм за лечение на пациенти в напреднала възраст

При анализ на данните в таблицата се установява, че в етап I химиотерапията изобщо не е предписана, в 61% от случаите е проведена хормонална терапия, а в 39% пациентите не са получили системна терапия. В стадий II хормоналното лечение е предписано с приблизително същата честота: в 57,4% от случаите, не е проведена системна терапия в 38% от случаите, но PCT вече е предписана в 4,7% от случаите. В III стадий на заболяването най-често се използва хормонална терапия в 54,2% от случаите, химиотерапията става значима и се предписва в 27,1% от случаите, а само 18,6% от пациентите са останали без системна терапия. Така най-често се използва хормонална терапия за всички стадии на заболяването при тази група пациенти. Химиотерапевтичното лечение се използва толкова по-често, колкото по-висок е стадият на заболяването. С нарастването на стадия на заболяването броят на пациентите, които имат възможност да се справят без системна терапия, намалява.

Най-важният критерий, характеризиращ правилността на лечението, е общата преживяемост и преживяемостта без заболяване, постигната по време на тази терапия (Таблици 39 и 40).

При анализиране на общата преживяемост, в зависимост от проведената системна терапия, се установява, че в стадий I и II на рак на гърдата, системната терапия не е имала статистически значим ефект (p 0,2) върху резултатите от 3- и 5-годишната обща преживяемост . Когато се анализира общата преживяемост за рак в РТ стадий, има статистически значима (p=0,009) разлика в 3- и 5-годишната обща преживяемост между група от 11 пациенти, които не са получили допълнителна системна терапия: 27,3±13,4 и 9,1 ± 8,7, съответно, в сравнение с 3- и 5-годишната преживяемост в група от 32 пациенти с хормонална терапия: 66,3 ± 8,8 и 47,6 ± 10,2, съответно.

А при сравняване на 3- и 5-годишната преживяемост в група от 11 пациенти без системна терапия с група от 16 пациенти, които са получили химиотерапия, има статистически незначимо (p = 0,298), но забележимо намаление при 3- и 5 Общата преживяемост при пациенти без системна терапия е съответно 27,3±13,4 и 9,1±8,7, отколкото при пациентите, подложени на PCT - съответно 43,8±12,4 и 26,3±12,1.

При анализиране на данните за преживяемостта без рецидив етап по етап, в зависимост от проведената системна терапия, се разкрива, че за всички стадии на рак на гърдата, които изследвахме, системната терапия не е имала статистически значим ефект (всички р 0,2) върху резултатите от 3 - и 5- лятна преживяемост без заболяване.

Заключение: Системната терапия, проведена в постоперативния период, няма статистически значим ефект върху 3- и 5-годишната обща и безрецидивна преживяемост в изследваната група пациенти в стадий I и II. Въпреки това, отказът от провеждане на системна терапия за рак на гърдата в стадий 111 има статистически значим ефект (p = 0,009) върху общата преживяемост и води до значително намаляване на честотата на преживяемост. Когато системната терапия е била изоставена в стадий III, три- и пет-годишната обща преживяемост е била съответно 27,3 + 13,4 и 9,1 + 8,7 в сравнение с 3- и 5-годишната обща преживяемост в групата пациенти, които са били на хормонална терапия е проведено съответно при 66,3±8,8 и 47,6±10,2.

В следоперативния период се използва комплекс от терапевтични мерки, включително: системна терапияи локални ефекти. Разпределението на леченията е представено в таблица 41.

След хирургично лечение, в повечето случаи (41,5%) пациентите са получавали изключително хормонална терапия, не допълнително лечение 26% от пациентите не са го получили. По отношение на комбинираното лечение (хирургия + лъчетерапия) лъчетерапията е използвана при 7,9% от пациентите; Химиотерапията като монотерапия е използвана при 3% от пациентите. Комбинирано лечение (хирургия+EBRT+CT) е получено от 1,1% от пациентите. Комбинация от EBRT + хормонална терапия е използвана в 16,2% от случаите, а системно лечение под формата на химиотерапия, последвана от хормонална терапия е използвано в 3% от случаите. Пълен набор от лечения, включително следоперативна лъчева терапия. Химиотерапевтично лечение с допълнително предписване на хормонална терапия е използвано в 1,1% от случаите. При анализ на същото лечение, но постепенно, се отбелязват следните тенденции: за всички описани етапи водещият метод е хормоналната терапия (средно в 40-43% от случаите), комбиниран методлечение (хирургия + EBRT) се използва в случай на радикални резекции (етапи 1-1) средно в 10,2% от случаите. Комбинацията EBRT + хормонална терапия е приложима най-често и във всички стадии (16,2%).Химиотерапията, както като самостоятелен вид лечение, така и в комбинация с други видове лечение, се използва толкова по-често, колкото по-висок е стадият на заболяването . Отказът от провеждане на каквото и да е допълнително лечение е възможен в етапи I-II само в 28,2% от случаите, докато в стадий III на заболяването това е възможно много по-рядко, само в 18,6% от случаите.

Хирургия на рак на гърдата при пациенти в напреднала възраст: следоперативни усложнения и преживяемост
Източник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3851160/

Старостта е свързана с коморбидност и влошаване на работоспособността, което влияе върху решенията за лечение при по-възрастни пациенти с рак на гърдата. Целта на това проучване е да се идентифицират рисковите фактори за усложнения след операция на рак на гърдата при пациенти в напреднала възраст и да се оцени смъртността при пациенти с постоперативни усложнения.

Ретроспективно прегледахме всички жени на възраст 65 и повече години с инвазивен и in situ рак на гърдата, които са били диагностицирани и лекувани между 1997 г. и 2012 г. в Катедрата по обща и гериатрична хирургия на Университета на Неапол „Федерико II“.

449 пациенти са получили операция, от които 18,2% (n = 82) са развили една или повече следоперативни усложнения. Коефициентът на шансове за наличие на постоперативни усложнения нараства с възрастта, достигайки статистическа значимост само за пациенти над 85 години. Следователно тези фактори могат да повлияят на решенията за лечение при по-възрастни пациенти с рак на гърдата. Предишни проучвания показват, че по-възрастните пациенти с рак на гърдата получават по-малко агресивно лечение и имат по-висока смъртност от заболяването, въпреки че 65% от пациентите с рак на гърдата на възраст над 75 години умират от причини, различни от рак на гърдата.

Най-новите насоки на Международното дружество по гериатрична онкология и Европейското дружество на специалистите по рак на гърдата (EUSOMA) препоръчват операция за запазване на гърдите с лъчева терапия на цялото тяло или мастектомия, последвана от следоперативна лъчева терапия при избрани пациенти като стандартно лечение за пациенти с по-стари видове рак. Въпреки това, в Национални съвети Comprehensive Cancer Network показва, че пропускането на лъчева терапия може да се обмисли при пациенти на възраст над 70 години с рак на гърдата, устойчив на естрогенни рецептори в стадий I, които са подложени на лумпектомия с отрицателен марж и получават ендокринна терапия. Това показва, че все още няма консенсус за това как да се лекуват пациенти с по-възрастен рак на гърдата. Освен това по-възрастните пациенти често не се лекуват според препоръките. Коморбидните състояния и слабостта, в допълнение към възрастта, пациента и предпочитанията на лекаря, са важни причини за отклонение от препоръките. Освен това, стратегиите за лечение на по-възрастни пациенти с рак на гърдата до голяма степен не се основават на доказателства, тъй като по-възрастните хора често са изключени от клиничните изпитвания поради възрастови ограниченияили коморбидност.

Операцията на гърдата обикновено се счита за процедура с ниска заболеваемост. Въпреки това могат да възникнат различни усложнения със сериозни последици. Например, инфекциите на хирургичното място могат да доведат до повишена заболеваемост, допълнителни разходи и забавяне на следоперативните адювантни терапии.

За да се разработят основани на доказателства насоки за индивидуализирана грижа за рак на гърдата при по-възрастни хора, е важно да се проучи появата на хирургични усложнения в тази специфична група. Има само няколко проучвания, изследващи следоперативните усложнения при по-възрастни пациенти с рак на гърдата, често с ограничен брой пациенти. Следователно, целта на това проучване е да се идентифицират рисковите фактори за постоперативни усложнения при по-възрастни пациенти с рак на гърдата и да се оцени общата преживяемост при пациенти с постоперативни усложнения в сравнение с пациенти без следоперативни усложнения.

Прегледахме всички последователни жени на възраст 65 или повече години с инвазивен и in situ рак на гърдата, които са били диагностицирани и лекувани между 1997 и 2012 г. в Катедрата по обща и гериатрична хирургия на Университета на Неапол „Федерико II“.

Прегледахме картите на тези пациенти и събрахме информация за специфични лечения, съпътстващи заболявания, нежелани събития, гериатрични параметри, индекс на телесна маса (ИТМ), тютюнопушене и смъртност.

За това изследване всички пациенти със стадий I-IV ракгърдата и in situ на всички хистологични подтипове, които са били лекувани със запазваща гърдата операция или мастектомия. Ако пациентките са получили операция за запазване на гърдата (BCS), последвана от мастектомия, най-обширната операция е използвана за анализи. Етапът е описан с помощта на класификацията на патологични туморни метастази (TNM), която е валидна в годината на поставяне на диагнозата. Ако не е наличен патологичен стадий, се използва клиничен стадий. Аксиларната хирургия се определя като процедура на сентинелен възел или дисекция на аксиларен лимфен възел. Отново за анализ е използвана най-обширната аксиларна хирургия.

За да се сравнят различните възрастови групи, пациентите са разделени на пет групи: 65-69, 70-74, 75-79, 80-84 и 85 години и повече.

Броят на съпътстващите заболявания е класифициран в четири групи: без съпътстващи заболявания, 1 съпътстващи заболявания, 2 съпътстващи заболявания и 3 или повече съпътстващи заболявания. ИТМ е анализиран в три групи: 25.

В случай на липсващи данни пациентите не са били изключени от анализа, а са анализирани в отделна група (неизвестна).

Възможни следоперативни усложнения бяха инфекции на рани(включително абсцеси), кървене, хематом, серома, анемия, сърдечно-съдови усложнения, тромбоемболични и други усложнения. Първичният изход се определя като наличието на едно или повече от тези усложнения.

Всички статистически анализи бяха двустранни. Стойност на р по-малка от 0,05 се счита за значима.

Следните рискови фактори за най-малко едно постоперативно усложнение бяха оценени в едномерни логистични регресионни модели: възраст (в 5-годишни групи), TNM стадий, най-обширна операция, най-обширна аксиларна операция, брой съпътстващи заболявания (5 или повече вида лекарства на ден), неоадювантно лечение, ИТМ и тютюнопушене по време на операция.

Общо 449 пациенти на възраст 65 или повече години с инвазивен и in situ рак на гърдата са подложени на BCS или мастектомия и са включени за анализ. Характеристиките на пациента са показани в таблица 1.

Характеристики на пациента.

Повечето пациенти (72%) са получили мастектомия. По-голямата част от пациентите (74,8%) са имали понеедно придружаващо заболяване. Малко пациенти (3,0%) са получили неоадювантно лечение. 21% от пациентите са използвали 5 или повече вида лекарства на ден. Стойностите на ИТМ липсват при 224 пациенти (49,8%), а състоянието на тютюнопушене липсва при 142 пациенти (31,6%). Медианата на проследяване е 7,5 години (диапазон 0,01 -15,0).

Като цяло 18,2% от пациентите са развили 1 или повече следоперативни усложнения (Таблица 2). Повечето чести усложненияса серома (n = 21) и инфекция на рана (n = 17).

Усложнения в различни възрастови групи.

Както е показано в таблица 3, съотношението на шансовете (OR) за развитие на следоперативно усложнение се увеличава с възрастта (OR за пациенти на възраст >85 години е 5,75 (95% доверителен интервал 2,38–14,04, p

Връзка между пациента, характеристиките на тумора, лечението и появата на следоперативни усложнения.

| Повече ▼ високо числосъпътстващите заболявания са свързани с по-висок риск от следоперативни усложнения (пациенти без съпътстващи заболявания, проведени като контроли, OR 1,67 (95% CI 0,74-3,80), 1,79 (95% CI 0,80-4,07) и 2,51 (95% CI 1,17-5,45; p = 0,01) при пациенти съответно с 1, 2 и 3 или повече съпътстващи заболявания).

По подобен начин, полифармацията е силно свързана с риска от усложнения (OR 16,7 (95% CI 9,12-30,58), p

В допълнение, пациентите, лекувани с мастектомия, и пациентите, лекувани с дисекция на аксиларни лимфни възли, са имали повече усложнения, отколкото пациентите, лекувани с операция за запазване на гърдите и по-малко екстензивна аксиларна хирургия.

Тютюнопушенето повишава шансовете за развитие на усложнения с OR от 2,75 (95% CI 1,14–6,54, p

Няма значима връзка между ИТМ и следоперативните усложнения.

Общата преживяемост е по-лоша при пациенти с постоперативни усложнения.

По отношение на влиянието на коморбидността върху развитието на следоперативни усложнения, Houterman et al. заключава от обсервационно проучване, че съпътстващите заболявания и възрастта не влияят върху появата на усложнения след лечението. Проучването включва само 154 пациенти на възраст над 70 години и изследва усложненията на всички лечения през първата година след диагностицирането. В допълнение, пациенти, които не са получили операция, са включени в това проучване. Следователно това проучване се различава значително от настоящото проучване, което може да обясни разликите в резултатите. Друго проучване на Janssen-Heijnen et al. също не открива връзка между съпътстващи заболявания и следоперативни усложнения. Отново това проучване включва само 490 пациенти с рак на гърдата, от които само 192 са на възраст над 65 години. Тъй като въздействието на съпътстващите заболявания е най-силно при възрастни хора, това може да обясни разликите в настоящото проучване.

Скорошно датско проучване установи, че по-високата възраст и мастектомията увеличават риска от повторна операция поради кървене при операция на рак на гърдата. Тези резултати бяха потвърдени в настоящото проучване.

Друго проучване установи, че ИТМ >25, диабетът и тютюнопушенето са предиктори за усложнения при рани. В настоящото проучване ИТМ не е свързан с риска от следоперативни усложнения, което може да се обясни с липсващи стойности при приблизително 50% от пациентите, тъй като записът на ИТМ в диаграмата може да липсва случайно.

Тъй като по-възрастните пациенти рядко се включват в клинични изпитвания, големи кохортни проучвания имат голямо значениев тази популация. Тези проучвания са в добър смисълизучаване на усложненията от лечението, тъй като данните са обективни и проучванията обикновено включват повече пациенти.

Това проучване също има някои ограничения. Поради събирането на ретроспективни данни може да е имало подценяване на броя на усложненията. При тези данни обаче 18,2% от пациентите са развили поне едно усложнение и това е дори по-високо от скорошно проучване в голяма кохорта от САЩ, което съобщава за 30-дневна честота на всички процедури за рак на гърдата от 5,6%. Най-честите усложнения са раневите инфекции. Следователно тези данни изглежда отразяват точно Генерална репетицияи са в съответствие с предишни проучвания.

Мета-анализ потвърди, че хормоналното лечение като монотерапия е по-лошо от хирургията (със или без хормонално лечение) за локален контрол и преживяемост без прогресия на рак на гърдата при здрави женинапреднала възраст.

В Италия обаче по-възрастните пациенти получават по-малко операции и повече хормонална терапия като монотерапия, отколкото по-младите пациенти, дори в по-ниски стадии на заболяването.

Това предполага, че пациентите могат да получат лечение поради страх от заболеваемост и смъртност при операция на рак на гърдата. Въпреки че по-възрастните пациенти със съпътстващи заболявания имат по-висок риск от постоперативни усложнения, относителната смъртност в тази група не е по-висока и следователно предполага, че избягването на операция поради страх от свързана с лечението смъртност е оправдано само при уязвими по-възрастни пациенти. Остава въпросът как да се дефинира тази конкретна група. Следователно са необходими бъдещи проспективни проучвания за идентифициране на пациенти с риск от следоперативни усложнения и за разработване на специализирани грижи за по-възрастни пациенти с рак на гърдата.

N.R, C.R: концепция и дизайн, интерпретация на данни, предмет на окончателно одобрение на версията, която ще бъде публикувана.

G.P, G.R, R.C, MD: събиране на данни, изготвяне на ръкопис, окончателно одобрение на версията, която ще бъде публикувана

A.A, B.A: критична ревизия, тълкуване на данни, предмет на окончателно одобрение на версията, която ще бъде публикувана

НР: Доктор гръдна хирургияв Миланския университет.

CR: Специалист по обща хирургия, болница Cardinale Asscalesi в Неапол.

GP: ординатор по гериатрия в университета Федерико II в Неапол.

GR: резидент по кардиология в университета Федерико II в Неапол.

R.C.: Докторска степен по хирургия от Университета Федерико II в Неапол.

MD: Главен професор по хирургия в университета „Федерико II“ в Неапол.

A.A.: Специалист по обща хирургия, Университет Федерико II в Неапол.

Следоперативни усложнения след аорто-коронарен байпас при пациенти с хронична...

Ракът на гърдата е коварно заболяване, което може да не се прояви за дълго време. Жените обикновено научават за това в по-късните етапи на развитие. Ракът на гърдата в напреднали форми рядко се лекува и причинява смърт. Всяка година се регистрират около 1,5 милиона нови случая на злокачествена патология и 400 хиляди смъртни случая.

С течение на времето неоплазмата расте в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента - някои могат да живеят 10 години, докато други може да нямат дори година.

Все още не са установени надеждни причини, влияещи върху скоростта на развитие на туморния процес. Съществуват обаче редица обстоятелства, които провокират патологията.

Причини за развитието на болестта

Според статистиката най-често заболяването засяга жени, които са забелязали проблеми:

някои негативни факториспомагат за ускоряване на развитието на болестта:

• пациентът е в зона с повишена радиация;
• пушене;
• злоупотреба с храни, съдържащи химически багрила и консерванти;
• ядене на мазни и висококалорични храни.

Дисфункция щитовидната жлеза, яйчниците и надбъбречните жлези също увеличават вероятността от развитие на злокачествен тумор.

Факторите, които провокират заболяването, влияят върху вероятността от появата му и скоростта на разпространение, но не са причините за самата патология.Повечето жени имат няколко фактора, които ги предразполагат към появата на тумор, но тези дами може никога да не се сблъскат с болестта. И при пациенти, които нямат предразположеност към ракови патологии, лекарите откриват злокачествени тумори.

Въпреки това всеки трябва да знае за предразполагащите фактори.

1. Възраст. Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-висок е рискът от патология: 65% от всички случаи на заболяването са диагностицирани при жени, чиято възраст надвишава 55 години.
2. Наследственост.Злокачественият възел в 10% от случаите се появява поради процес на мутация в гените. Най-известните видове мутации са BRCA1 и BRCA2, чието наличие показва, че рискът от рак на гърдата е 50%. Промените в гените са свързани с неблагоприятна семейна история - ако са идентифицирани близки роднини по майчина линия рак, тогава за пациента рискът от среща с болестта се увеличава 2 пъти.
3. Доброкачествени патологии на гърдата.
4. Недостатъчни или прекомерни нива на хормони в женското тяло.Колкото повече естроген в кръвта на пациента, толкова по-висок е рискът от рак. В допълнение, хормоните могат да ускорят пролиферацията на вече съществуващи анормални клетки.

Някои фактори, които ускоряват възпалителния процес, са свързани с начина на живот на нежния пол:

Има редица фактори, които по никакъв начин не влияят на вероятността от патология, въпреки многобройните дискусии: употребата на антиперспиранти, носенето на бельо с лицеви опори, силиконови импланти, медицински аборти.

Развитие на заболяването в зависимост от етапа

Колко успешно ще се подложи на лечениеболестта зависи от степента на нейното пренебрегване. Има 5 етапа на развитие на рака на гърдата.

Как протича заболяването?

Раковите клетки могат да се развият навсякъде в гърдите. В този случай вероятността от увреждане на лявата и дясната гърда е еднаква. В някои случаи гърдите са засегнати от двете страни (2,5% от всички заболявания). Патологичната неоплазма в началните етапи може да изглежда като единичен тумор (стадий 1 на заболяването) или възел с метастази, което вече съответства на рак на стадий 2.

В 50% от случаите туморът се появява в горния външен квадрант на гърдата, в в редки случаив крайните точки, съседни на подмишниците.Но пациентът усеща очевидни симптоми на заболяването само когато по-късни етапинеговото развитие. По-често клинична картинаПредставлява се от плътни, неболезнени при палпация възли, концентрирани в областта на гръдния кош.

Туморът става неподвижен, когато възпалителният процес достигне гръдната стена. Ако лезията се е разпространила само в горните слоеве на кожата, туморът ще се деформира. В същото време се забелязват неравности на повърхността на епидермиса, зърното се удължава или, напротив, се прибира.

Симптомите на късните стадии на заболяването включват:

• изпускане от зърното, съдържащо кръв;
• болка, ако патологията се е разпространила в лимфните възли.

Болката от стадий 3-4 на рак на гърдата може да бъде остра, пронизваща или постоянна.

Развитието на тумора в зависимост от вида на заболяването

Клиничната картина зависи от формата на рак на гърдата.

Заболяването може да се появи в специална форма, наречена рак на Paget, при която туморен процесулавя самите зърна и техните ареоли. В началото на патологията се появява пилинг на зърната, след което те започват да се намокрят. Поради тази причина заболяването често се бърка с екзема на млечните жлези. Тогава в тъканите се образуват характерни възли, а метастазите се разпространяват в аксиларните лимфни възли. Патологията може да се развие дълго време, така че пациентите с рак на Paget живеят няколко десетилетия, без да знаят за здравословни проблеми.

Протичането на рака зависи не само от неговите форми, но и от други външни фактори - възрастта на жената и нейното хормонално състояние. Много момичета, които са изправени пред рак по време на бременност и кърмене, отбелязват бързата му прогресия и ранни метастази.

При пациенти в напреднала възраст туморният процес може да се развие в продължение на 8-10 години без предразположение към влошаване.

За да започнете лечението навреме, трябва да обърнете внимание на ранните симптоми, придружаващи патологията:

В началните етапи на развитие на рак полученият тумор е подвижен и малък по размер.При натискане уплътнението се движи бързо от една страна на друга. С напредването на заболяването подвижността на неоплазмата намалява, тъй като тя прониква в по-дълбоките слоеве на дермата.

Прогноза за оцеляване и възможни рецидиви

Около една трета от всички случаи на рак на гърдата завършват със смърт. Колко години може да живее жена с рак на гърдата? Това зависи от скоростта на прогресиране на заболяването. С бързото разпространение на анормални клетки смъртможе да дойде след година.

50% от всички пациенти научават за рака на етапи 2-3.При получаване своевременно лечение, повечето пациенти живеят повече от 5 години. Благоприятната прогноза зависи не само от индивидуалните показания и външни фактори, но и от етапа на развитие на патологията:

Няколко години след успешно лечение може да възникне повторно възпаление. Раковите клетки се появяват на едно и също място или в отдалечени тъкани. Рецидивът възниква, защото дори и най-модерните методи на лечение не са в състояние да преодолеят всички анормални клетки. С кръвния поток те навлизат в близките области на кожата и постепенно напредват там.

В случай на рецидив костите на скелета, черния дроб, корема, бели дробове. Може да се предположи рецидив на заболяването, ако:

Рецидив на тумора може да възникне по всяко време. Но според статистиката рецидивът най-често се появява през първите 3-5 години след края на първия курс на лечение.

Предотвратяване на заболявания

За да се предотврати раковият процес и неговите рецидиви, само годишният преглед няма да бъде достатъчен. Важно е да се следват превантивните препоръки.

1. Водете здравословен начин на живот– отказват аборти и раждане на повече от 3 деца, нормализират телесното тегло, дават предпочитание кърмене, избягвайте стреса, занимавайте се с активен спорт.

Преглеждайте се редовно.Експертите съветват сами да проверявате състоянието на млечните жлези чрез палпация. Това трябва да се направи при всяка пациентка над 20 години, 3-5 дни след края на менструацията.

Самоизследването се извършва по следния начин: жената се съблича до кръста и застава пред огледалото, като обръща внимание на формата на гърдите си. След това, обръщайки се в профил, дамата оглежда по-внимателно всяка от млечните жлези. В края на процедурата тя трябва да палпира всяка гърда, за да открие бучки. Палпира се лявата млечна жлеза дясна ръкаи обратно.

2. Придържайте се към диета.Научно доказано е, че яденето на определени храни намалява вероятността от патология:

   • зелен чай;
   • морков;
   • боровинка;
   • ябълки;
   • зеле;
   • броколи;
   • домати;
   • лют червен пипер.

Превенцията е необходима на всички представителки на нежния пол, независимо от възрастта. Както момичетата, така и по-възрастните жени трябва да преразгледат своите навици и начин на живот, за да осигурят здраво бъдеще.