Para prestar primeiros socorros você precisa de:

* Avalie corretamente a natureza e a gravidade da lesão.

* Conhecendo a natureza da lesão, tome as medidas corretas para prestar os primeiros socorros.

A bala, ao penetrar no corpo, causa danos a este. Essas lesões apresentam certas diferenças de outras lesões corporais que devem ser levadas em consideração ao prestar os primeiros socorros.

Primeiro, as feridas são geralmente profundas e o objeto causador da lesão geralmente fica dentro do corpo.

Em segundo lugar, a ferida está frequentemente contaminada com fragmentos de tecidos, projécteis e fragmentos ósseos.

Essas características de um ferimento à bala devem ser levadas em consideração ao prestar os primeiros socorros à vítima.

A gravidade da lesão deve ser avaliada por:

* a localização e tipo de entrada, o comportamento da vítima e outros sinais.

Feridas nas extremidades

A primeira coisa que você deve prestar atenção ao prestar os primeiros socorros aos membros lesionados é a presença de sangramento. Se as artérias da coxa ou do ombro forem destruídas, a morte por perda de sangue pode ocorrer em um segundo. Portanto, se você for ferido no braço (e a artéria estiver danificada), a morte por perda de sangue pode ocorrer em 90 segundos e a perda de consciência em 15 segundos. Pela cor do sangue determinamos se é sangramento venoso ou arterial. Sangue desoxigenado escuro, e o arterial é escarlate e sai intensamente da ferida (uma fonte de sangue da ferida). O sangramento é interrompido com a aplicação de uma bandagem de pressão, torniquete ou curativo na ferida. Quando um torniquete é aplicado, o sangramento venoso pára abaixo da ferida e o sangramento arterial pára acima da ferida. Não é recomendado aplicar torniquete por mais de duas horas. Este tempo deve ser suficiente para entregar a vítima ao instituição médica. Para sangramento venoso, é aconselhável aplicar um curativo de pressão em vez de um torniquete. Uma bandagem de pressão é aplicada na ferida. O tamponamento de feridas nas lesões das extremidades raramente é realizado. Para fechar uma ferida, você pode usar um objeto longo e estreito para fechar bem a ferida com um curativo estéril. Quanto mais alta a artéria é afetada, mais rápida ocorre a perda de sangue. As artérias dos membros projetam-se para lado interno quadris e ombros (áreas onde a pele é mais difícil de bronzear).

Como resultado da perda excessiva de sangue, desenvolve-se choque hemorrágico. A dor pode ser tão intensa que causa um choque doloroso.

MEDIDAS ANTI-CHOQUE PARA PERDA DE SANGUE:

1. Parada imediata do sangramento.

2. Dar à vítima uma posição corporal em que os membros fiquem ligeiramente elevados.

3. Reposição imediata da deficiência de sangue com soluções substitutas do sangue.

4. Medicamentos anti-choque, analgésicos.

5. Fornecer calor.

6. Chame uma ambulância.

A segunda coisa a fazer é possíveis fraturas ossos. Em caso de fraturas, o membro deve ser imobilizado. É melhor não tentar mover o membro, porque... ossos quebrados têm pontas afiadas que podem danificar vasos sanguíneos, ligamentos e músculos. A ferida deve ser coberta com um curativo estéril. O autotransporte da vítima é possível.

Ferimento à bala na cabeça

Nem sempre causa morte instantânea. Aproximadamente 15% dos feridos sobrevivem. As feridas na face geralmente são acompanhadas de abundância de sangue devido ao grande número de vasos localizados na parte facial do crânio. Um ferimento na cabeça deve ser considerado uma concussão. A vítima pode perder a consciência devido à erupção cutânea e não mostrar sinais de vida, mas o cérebro pode não estar danificado. Se houver ferimento de bala na cabeça, a vítima é deitada horizontalmente e mantida em repouso. É melhor não tocar no ferimento na cabeça (excluindo feridas faciais) (cobrir com um guardanapo estéril) e chamar imediatamente uma ambulância. Se a respiração ou o coração parar, faça respiração artificial e massagem cardíaca. Feridas faciais com sangramento abundante: prenda a ferida com um cotonete estéril. O autotransporte não é recomendado ou deve ser realizado com todos os cuidados.

Ferimento à bala na coluna vertebral

Com lesões na coluna vertebral, pode ocorrer uma perda de consciência de curto prazo. A vítima fica imobilizada (deitada). Se houver sangramento, aplique um curativo. Para lesões na cabeça e na coluna, até assistência médica limitado a imobilizar a vítima e estancar possíveis sangramentos. Em caso de parada respiratória e cardíaca, massagem indireta coração e respiração artificial. O auto-transporte não é recomendado.

Ferimento de bala no pescoço

A lesão pode ser complicada por lesões na laringe e na coluna, bem como artérias carótidas. No primeiro caso, a vítima é imobilizada e, no segundo, o sangramento é imediatamente estancado. A morte por perda de sangue quando a artéria carótida é lesionada pode ocorrer dentro de 10 a 12 segundos. A artéria é pinçada com os dedos e a ferida é imediatamente fechada com um curativo estéril. Transporte suave.

Ferimento por arma de fogo no peito e abdômen

Todos os órgãos localizados no corpo humano são divididos em três seções: a cavidade pleural, a cavidade abdominal e os órgãos pélvicos. Os órgãos localizados na cavidade pleural são separados dos órgãos localizados na cavidade abdominal pelo diafragma, e os órgãos abdominais são separados dos órgãos pélvicos pelo peritônio. Quando os órgãos internos são lesados, o sangue nem sempre escorre, mas se acumula nessas cavidades. Portanto, nem sempre é fácil avaliar se grandes artérias e veias são afetadas por tais lesões. Estancar o sangramento é difícil. Lesões nos órgãos da cavidade pleural podem ser complicadas sangramento interno, pneumotórax, hemotórax ou pneumohemotórax.

Pneumotórax é a entrada de ar através da abertura da ferida na cavidade pleural. Ocorre com ferimentos de faca e bala no peito, bem como com fraturas expostas de costelas. O volume do tórax é limitado. Quando o ar chega lá, interfere na respiração e no funcionamento do coração porque... ocupa o volume utilizado por esses órgãos.

Hemotórax é a entrada de sangue na cavidade pleural. Ocorre com ferimentos de faca e bala no peito, bem como com fraturas expostas de costelas. O volume do tórax é limitado. Quando o sangue chega lá, interfere na respiração e no funcionamento do coração porque... ocupa o espaço utilizado por essas organizações. Pneumotórax é a entrada de sangue e ar na cavidade pleural.

Para evitar que o ar entre na cavidade pleural, é necessário aplicar um curativo hermético na ferida - uma gaze revestida com pomada de boro ou vaselina, um pedaço de polietileno ou, em casos extremos, prender firmemente a ferida com a palma da mão da sua mão. A vítima é colocada em posição semi-sentada. Estancar o sangramento é difícil. O transporte é suave.

Se houver um ferimento na região do coração, presume-se o pior. Sinais externos, como deterioração rápida (instantânea) da condição da vítima, tez pálida e perda rápida de consciência, ajudam a determinar se o coração está lesionado. Deve-se notar que a morte por insuficiência cardíaca aguda (quando o coração está lesionado) nem sempre ocorre. Às vezes, há um declínio gradual na atividade do corpo como resultado do enchimento do pericárdio com sangue e, como resultado, dificuldade no funcionamento do coração. O atendimento nesses casos deve ser prestado por especialista (drenagem pericárdica, sutura de ferida cardíaca), que deve ser chamado imediatamente.

O pericárdio é a cavidade onde o coração está localizado. Quando o coração está lesionado, o sangue pode entrar nesta cavidade e comprimir o coração, interferindo no seu funcionamento normal.

Ferimento por arma de fogo na cavidade abdominal

Para lesões nos órgãos abdominais, coloco a vítima em posição semi-sentada. Aviso infecção de ferida. Em caso de perda grave de sangue - terapia antichoque.

Prevenção de infecção de feridas:

*desinfetar as bordas da ferida;

*aplique um guardanapo estéril.

Ferimento de bala nos órgãos pélvicos

Lesões nos órgãos pélvicos podem ser complicadas por fraturas dos ossos pélvicos, rupturas de artérias e veias e danos nos nervos. Atendimento de urgência para feridas na região pélvica - medidas anti-choque e prevenção de infecção de feridas. Quando ferido na região glútea, pode ocorrer sangramento abundante, que é interrompido pelo tamponamento apertado do orifício de entrada da bala. Para fraturas dos ossos pélvicos e a articulação do quadril a vítima está imobilizada. Transporte suave. O auto-transporte não é aconselhável.

DICAS ÚTEIS

Ao prestar os primeiros socorros, é sempre necessário material de curativo. Quando não estiver à mão, deve-se usar lenço, peças de roupa; mas se você encontrar um lugar para guardar a arma, talvez um saco esterilizado caiba no seu bolso. É necessário um kit de primeiros socorros no carro. Em casa, é aconselhável ter um kit de primeiros socorros que não seja pior que o do carro. O mais necessário para a perda de sangue são as soluções de reposição sanguínea, vendidas nas farmácias sem receita médica junto com uma máquina de injeção intravenosa.

Não se esqueça que alguns conselhos podem ser obtidos por telefone ao chamar uma ambulância. É melhor que, no momento de chamar uma ambulância, você tenha determinado corretamente o ferimento e a condição da vítima. Lembre-se que muitas vezes há casos em que a vítima não pôde ser salva pelo fato de que, a partir da mensagem de quem chamou a ambulância, a operadora enviou ao local um médico de perfil diferente.

Em alguns casos, a auto-entrega da vítima ao hospital é preferível (mais rápida). Os hospitais municipais funcionam de forma rotativa. O endereço do hospital de plantão pode ser encontrado ligando para o telefone da ambulância. O despachante pode avisar o pronto-socorro do hospital onde pretende entregar o ferido sobre a natureza da lesão para que a equipe médica se prepare para receber a vítima.

COMO REMOVER UMA BALA

Segundo as estatísticas, por habitante do planeta existe um fuzil Kalashnikov e meio, considerando que são 30 tiros no pente, isso é o suficiente para enchê-lo de chumbo como um picadinho, então se você desmaiar ao ver de sangue e, se você beliscar o dedo, sopre à moda antiga , como na infância, é melhor esquecer imediatamente a cirurgia militar de campo.

Porém, se você não é uma pessoa tímida, aqui lhe diremos como retirar uma bala após um ferimento à bala (opcionalmente, retirar um fragmento de projétil) e sobre as regras que uma sala de cirurgia improvisada deve cumprir se você realmente encontre-se no exército condições de campo, e a enfermaria não existe mais, porque acabou de ser bombardeada.

Imediatamente após a lesão

Não se apresse em retirar imediatamente o objeto estranho do corpo; um grande vaso sanguíneo pode ser atingido e ocorrerá sangramento grave após a remoção do objeto.

Aplique um torniquete no sangramento arterial (sangue cor brilhante e flui como uma fonte) acima do local da ferida (o curativo está localizado entre a ferida e o coração), e quando uma veia é ferida, um curativo compressivo apertado é aplicado na parte inferior do vaso (o ferimento está localizado entre o curativo e o coração).

Não se esqueça de que você não deve interromper o suprimento de sangue ao membro ferido por mais de 2 horas, após o que aguarde pelo menos 15 minutos para recuperação. operação normal fluxo sanguíneo, após o qual o torniquete pode ser reaplicado (em caso de sangramento arterial perigoso).

Forneça calor à pessoa ferida e coloque seu corpo em uma posição em que seus braços e pernas fiquem acima do nível do corpo.

Se um ferimento por arma de fogo ou estilhaço estiver localizado na região do tórax, existe a possibilidade de pneumohemotórax, que ocorre se sangue e ar entrarem na cavidade pleural localizada no tórax. Isso pode ser evitado enfaixando a ferida com um curativo hermético (um guardanapo comum coberto com uma camada de vaselina também funciona),

um pedaço de polietileno ou, se não tiver nada em mãos, simplesmente prenda com a palma da mão.

Você precisa de tempo para prender firmemente o ferimento na artéria com os dedos e embalá-lo rapidamente com um curativo estéril. E lembre-se, na primeira vez você tem no máximo 10 segundos.

Regras da sala de cirurgia

Somente um cirurgião certificado pode realizar operações bem-sucedidas em condições de campo militar e em situações extremas uma pessoa pelo menos um pouco familiarizada com a anatomia, de modo que, ao sacar uma bala de passagem, não imobilizasse um membro cortando acidentalmente um tendão ou atingisse um vaso importante. Todos os demais precisam se concentrar na esterilização dos instrumentais e na garantia das condições mais confortáveis ​​​​para o cirurgião e o paciente durante a operação.

As ferramentas mais eficazes para conduzir operações no campo militar condições - faca e pinças.

Tudo precisa ser esterilizado, inclusive ataduras de gaze ou respirador de cirurgião, molhe o metal em álcool e mantenha no fogo, endureça o aço e coloque-o novamente em álcool até a operação propriamente dita. Avental estéril e mãos bem lavadas e embebidas em álcool, caso não possua luvas de borracha estéreis.

Como remover uma bala

Antes de retirar a bala, verifique se ela passou. É necessário remover a bala (fragmento) o mais rápido possível, caso contrário ela começará a envenenar lentamente o corpo devido aos produtos da oxidação do metal. A exceção são lesões graves quando órgãos vitais, o cérebro ou a medula espinhal são afetados, ou existe a possibilidade de a pessoa ferida morrer devido à perda de sangue durante a cirurgia. Este, novamente, é o caso se a ajuda não chegar logo e todas as regras da sala de cirurgia nas condições da cirurgia militar de campo forem seguidas.

Se o ferido estiver consciente, é necessário dar álcool como anestesia e espremer algo entre os dentes para não se machucar com os dentes e a língua. É muito difícil sacar uma bala sozinho: o sangue escorrerá constantemente na ferida, impedindo que você veja bem a situação. O melhor seria contratar para sua “equipe” um auxiliar que sugará o sangue interferente, por exemplo com um enema pré-esterilizado, sem falar que a responsabilidade pela realização de tal operação também pode ser compartilhada com ele . Lembre-se, é o sangue que preenche o ferimento à bala que vai dificultar MUITO a retirada rápida da bala.

O paciente está respirando, a bala foi usada como lembrança, mas uma grande quantidade de micróbios acaba de ser introduzida na ferida. Você pode desinfetá-lo com álcool ou pode ser mais extremo - despeje pólvora na ferida e coloque fogo. O método também é bom porque para o sangramento, mas provavelmente causará supuração, especialmente se a ferida for profunda.

CAPÍTULO 19 LESÃO DE COMBATE NO PESCOÇO

CAPÍTULO 19 LESÃO DE COMBATE NO PESCOÇO

Lesões de combate no pescoço incluem ferimentos à bala(bala, ferimentos por estilhaços, MVR, ferimentos por explosão), lesões sem arma de fogo(lesões mecânicas abertas e fechadas, ferimentos não provocados por arma de fogo) e suas diversas combinações.

Por muitos séculos, a incidência de ferimentos de combate no pescoço permaneceu inalterada e foi de apenas 1-2%. Essas estatísticas foram muito influenciadas pelo alto índice de mortalidade de feridos no pescoço no campo de batalha, que no perfil patológico chegava a 11-13%. Devido à melhoria dos equipamentos de proteção individual dos militares (capacetes e coletes à prova de balas) e à sua rápida evacuação aeromédica, a proporção de ferimentos no pescoço em conflitos armados nos últimos anos ascendeu a 3-4%.

Pela primeira vez no mundo, foi resumida a experiência mais completa no tratamento de ferimentos de combate no pescoço N. I. Pirogov durante a Guerra da Crimeia (1853-1856). Durante a Segunda Guerra Mundial, especialistas otorrinolaringologistas nacionais ( DENTRO E. Voyachek, K.L. Khílov, V.F. Undrits, G.G. Kulikovsky) foram desenvolvidos um sistema e princípios de tratamento escalonado dos feridos no pescoço. No entanto, devido a uma atitude contida em relação às intervenções cirúrgicas precoces, a taxa de mortalidade por feridas cervicais em fases avançadas de evacuação médica ultrapassou 54% e quase 80% dos feridos desenvolveram complicações graves.

Nas guerras locais e nos conflitos armados da segunda metade do século XX. As táticas de tratamento e diagnóstico dos feridos no pescoço adquiriram caráter ativo, visando eliminar rápida e completamente todos os possíveis danos vasculares e orgânicos (táticas de revisão diagnóstica obrigatória das estruturas internas). Quando esta tática foi usada durante a Guerra do Vietnã, a taxa de mortalidade por ferimentos profundos no pescoço caiu para 15%. No estágio atual, no tratamento de ferimentos de combate no pescoço, é de grande importância o atendimento especializado precoce, no qual a taxa de mortalidade entre os feridos no pescoço não ultrapassa 2 a 6% ( Yu.K. Yanov, G.I. Burenkov, I. M. Samokhvalov, A.A. Zavrajnov).

19.1. TERMINOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DE LESÕES NO PESCOÇO

De acordo com os princípios gerais de classificação do trauma cirúrgico de combate, existem diferentes lesões isoladas, múltiplas e combinadas (feridas) do pescoço. Isolado chamada de lesão no pescoço (ferida) na qual há um dano. Lesões múltiplas na região cervical são chamadas múltiplo lesão (ferida). Danos simultâneos ao pescoço e outras áreas anatômicas do corpo (cabeça, tórax, abdômen, pelve, coluna torácica e lombar, membros) são chamados combinado lesão (ferida). Nos casos em que uma lesão combinada no pescoço é causada por um RS (na maioria das vezes uma lesão combinada na cabeça e pescoço, pescoço e tórax), para uma ideia clara do curso do canal da ferida, é aconselhável destacar cervicocerebral(cervicofacial, cervicocraniana) e cervicotorácico lesões.

Ferimentos por arma de fogo e não por arma de fogo há pescoços superficial, não se estendendo mais profundamente músculo safeno(m. platis-ma), e profundo, espalhando-se mais profundamente do que isso. Feridas profundas, mesmo na ausência de danos aos vasos e órgãos do pescoço, podem ter curso grave e terminar no desenvolvimento de OI graves.

Na região cervical, os tecidos moles e as estruturas internas podem ser danificados. PARA estruturas internas do pescoço incluem vasos principais e secundários (artérias carótidas e seus ramos, artéria vertebral, veias jugulares internas e externas, vasos subclávios e seus ramos), órgãos ocos (laringe, traqueia, faringe, esôfago), órgãos parenquimatosos ( tireoide, glândulas salivares), coluna cervical e medula espinhal, nervos periféricos (nervos vago e frênico, tronco simpático, raízes dos plexos cervical e braquial), osso hióide, tórax ducto linfático. Para as características morfológicas e nosológicas das lesões das estruturas internas do pescoço, são utilizadas classificações particulares (Capítulos 15, 18, 19, 23).

Com base na natureza do canal da ferida, as lesões no pescoço são divididas em cego, através (segmentar, diametral, transcervical- passando pelo plano sagital do pescoço ) e tangentes (tangencial)(Fig. 19.1).

Também é necessário levar em consideração a localização do canal da ferida em relação às propostas por N.I. Pirogov três zonas do pescoço(Fig. 19.2).

Arroz. 19.1. Classificação das feridas no pescoço de acordo com a natureza do canal da ferida:

1 - superficial cego; 2 - cego profundo; 3 - tangente; 4 - através

segmento; 5 - através diametral; 6 - através transcervical

Arroz. 19.2.Áreas do pescoço

Zona I , muitas vezes chamada de abertura superior do tórax, está localizada abaixo da cartilagem cricóide até a borda inferior do pescoço. Zona II localizado na parte média do pescoço e se estende desde a cartilagem cricóide até a linha que conecta os ângulos maxilar inferior. Zona III localizado acima dos ângulos da mandíbula inferior para limite superior pescoço. A necessidade de tal divisão deve-se às seguintes disposições, que têm um impacto significativo na escolha táticas cirúrgicas: em primeiro lugar, uma diferença significativa entre a localização zonal das feridas e a frequência de danos nas estruturas internas do pescoço; em segundo lugar, a diferença fundamental nos métodos de diagnóstico da extensão dos danos e no acesso operacional aos vasos e órgãos do pescoço nessas áreas.

Mais de 1/4 de todas as feridas no pescoço são acompanhadas pelo desenvolvimento consequências com risco de vida (sangramento externo e orofaríngeo contínuo, asfixia, circulação cerebral, embolia aérea, edema ascendente do tronco cerebral), o que pode levar a resultado fatal nos primeiros minutos após a lesão.

Todas as seções fornecidas da classificação de ferimentos por arma de fogo e não por arma de fogo no pescoço (Tabela 19.1) servem não apenas para o diagnóstico correto, mas também são decisivas na escolha de tratamento racional e táticas diagnósticas (especialmente as seções que descrevem o natureza da ferida, localização e natureza do canal da ferida).

Lesões mecânicas pescoços ocorrem devido a um impacto direto na área do pescoço (impacto com um objeto contundente), durante hiperextensão e rotação acentuada do pescoço (exposição a uma onda de choque, queda de altura, explosão em veículos blindados) ou estrangulamento (durante combate mão-a-mão). Dependendo da condição da pele, lesões mecânicas no pescoço podem ser fechado(com integridade pele) E abrir(com formação de feridas abertas). Na maioria das vezes, lesões mecânicas no pescoço são acompanhadas de danos região cervical coluna e medula espinhal (75-85%). Lesões fechadas de laringe e traqueia são menos comuns (10-15%), que em metade dos casos são acompanhadas pelo desenvolvimento de luxação e asfixia estenótica. Podem ocorrer contusões das principais artérias do pescoço (3-5%), levando à sua trombose com subsequente acidente vascular cerebral agudo, bem como lesões por tração nervos periféricos(raízes dos plexos cervical e braquial) - 2-3%. EM casos isolados Nas lesões cervicais fechadas, ocorrem rupturas da faringe e do esôfago.

Tabela 19.1. Classificação de ferimentos por arma de fogo e não por arma de fogo no pescoço

Exemplos de diagnósticos de feridas e lesões no pescoço:

1. Ferimento superficial tangencial por bala dos tecidos moles da primeira zona do pescoço à esquerda.

2. Ferimento cego profundo por estilhaços de tecidos moles da zona II do pescoço à direita.

3. Bala através de ferimento segmentar das zonas I e II do pescoço à esquerda com lesão da artéria carótida comum e veia jugular interna. Sangramento externo contínuo. Perda maciça aguda de sangue. Choque traumático de segundo grau.

4. Estilhaços múltiplos ferimentos superficiais e profundos das zonas II e III do pescoço com ferimento penetrante na hipofaringe. Sangramento orofaríngeo contínuo. Asfixia por aspiração. Perda sanguínea aguda. Choque traumático de primeiro grau. ODNII-III grau.

5. Lesão fechada pescoço com danos à laringe. Luxação e asfixia estenótica. Grau ARF II.

19.2. PRINCÍPIOS CLÍNICOS E GERAIS DE DIAGNÓSTICO DE LESÕES NO PESCOÇO

O quadro clínico de feridas e traumas mecânicos no pescoço depende da presença ou ausência de danos às estruturas internas.

Dano apenas tecidos moles do pescoço observado em 60-75% dos casos de trauma cervical de combate. Via de regra, são representados por ferimentos cegos superficiais e profundos por estilhaços (Fig. 19.3 cor e ilustração), ferimentos de bala tangenciais e segmentares, ferimentos superficiais e hematomas por trauma mecânico. As lesões de tecidos moles são caracterizadas por um estado geral satisfatório dos feridos. As alterações locais se manifestam por inchaço, tensão muscular e dor na área da ferida ou no local do impacto. Em alguns casos, observa-se sangramento externo leve em feridas no pescoço ou forma-se um hematoma relaxado ao longo do canal da ferida. Deve-se lembrar que nos ferimentos superficiais por arma de fogo (geralmente ferimentos de bala tangenciais), devido à energia do impacto lateral, podem ocorrer danos às estruturas internas do pescoço, que a princípio não apresentam manifestações clínicas e já são diagnosticadas contra o pano de fundo do desenvolvimento de complicações graves ( distúrbio agudo circulação cerebral com contusão e trombose das artérias carótidas comuns ou internas, tetraparesia com contusão e inchaço ascendente dos segmentos cervicais da medula espinhal, asfixia estenótica com contusão e inchaço do espaço subglótico da laringe).

Quadro clínico danos às estruturas internas do pescoço determinado por quais vasos e órgãos são danificados, ou uma combinação desses danos. Na maioria das vezes (em 70-80% dos casos), as estruturas internas são danificadas quando a segunda zona do pescoço é lesionada, especialmente com passagem diametral (em 60-70% dos casos) e através transcervical (em 90-95% dos casos) curso do canal da ferida. Em 1/3 dos feridos ocorrem danos a duas ou mais estruturas internas do pescoço.

Por danos grandes vasos do pescoço caracterizada por sangramento externo intenso, ferimento cervical na projeção do feixe vascular, hematoma intersticial tenso e sinais clínicos gerais de perda sanguínea (choque hemorrágico). Lesões vasculares em feridas cervicotorácicas em 15-18% dos casos são acompanhadas pela formação de hematoma mediastinal ou hemorragia total. Ao auscultar hematomas no pescoço, podem ser ouvidos sons vasculares, que indicam a formação de anastomose arteriovenosa ou falso aneurisma. Sinais bastante específicos de lesão das artérias carótidas comum e interna são hemiparesia contralateral, afasia e síndrome de Claude Bernard-Horner. Quando as artérias subclávias são lesionadas, ocorre ausência ou enfraquecimento do pulso nas artérias radiais.

Principais sintomas físicos de lesão órgãos ocos (laringe, traquéia, faringe e esôfago) são disfagia, disfonia, dispneia, liberação de ar (saliva, líquido bebido) através de um ferimento no pescoço, enfisema subcutâneo generalizado ou limitado na região do pescoço e asfixia. Cada segundo ferido com tais lesões também apresenta sangramento orofaríngeo, hemoptise ou cuspe de sangue. Em mais datas atrasadas(no 2º ao 3º dia), lesões penetrantes nos órgãos ocos do pescoço manifestam-se por sintomas de infecção grave da ferida (celulite do pescoço e mediastinite).

Em caso de lesão coluna cervical e medula espinhal tetraplegia (síndrome de Brown-Séquard) e vazamento de líquido cefalorraquidiano da ferida são observados com mais frequência. Dano nervos do pescoço pode ser suspeitado pela presença de distúrbios motores e sensoriais parciais das extremidades superiores ( plexo braquial), paresia dos músculos faciais (nervo facial) e cordas vocais(nervo vago ou recorrente).

Lesões glândula tireóide caracterizada por sangramento externo intenso ou formação de hematoma tenso, Glândulas salivares (submandibulares e parótidas)- sangramento

e acúmulo de saliva na ferida. Em caso de lesão, observa-se linforreia da ferida ou formação de quilotórax (com feridas cervicotorácicas), que aparecem no 2º ao 3º dia.

O diagnóstico clínico de lesões de vasos sanguíneos e órgãos do pescoço não é difícil quando há sinais confiáveis danos às estruturas internas : sangramento externo ou orofaríngeo contínuo, aumento do hematoma intersticial, sopros vasculares, liberação de ar, saliva ou líquido cefalorraquidiano da ferida, paralisia de Brown-Séquard. Esses sinais ocorrem em no máximo 30% dos feridos e são indicação absoluta para realizar intervenções cirúrgicas de emergência e urgentes. O resto dos feridos, mesmo com ausência completa quaisquer manifestações clínicas de lesões em estruturas internas, um complexo de adicionais (radiológico e endoscópico) pesquisar.

Dentre os métodos de diagnóstico radiológico, o mais simples e acessível é Raio X do pescoço nas projeções frontal e lateral. As radiografias podem revelar corpos estranhos, enfisema dos espaços periviscerais, fraturas das vértebras, osso hióide e cartilagens laríngeas (especialmente calcificadas). Usado para diagnosticar lesões na faringe e esôfago fluoroscopia com contraste oral (radiografia), mas pesado e extremamente condição grave A maioria das pessoas feridas no pescoço não pode usar esse método. Angiografia através de um cateter inserido no arco aórtico pelo método de Seldinger, é o “padrão ouro” no diagnóstico de lesões nas quatro principais artérias do pescoço e seus principais ramos. Se houver equipamento adequado disponível, a angiografia pode realizar o controle endovascular do sangramento da artéria vertebral e dos ramos distais da artéria carótida externa, que são de difícil acesso para intervenção aberta. Possui vantagens inegáveis ​​​​no estudo dos vasos do pescoço (velocidade, alta resolução e conteúdo informativo e, o mais importante, minimamente invasivo). TC espiral (SCT) com angiocontraste. Os principais sintomas de lesão vascular nas tomografias SC são extravasamento de contraste, trombose de uma seção separada do vaso ou sua compressão por hematoma paravasal e formação de fístula arteriovenosa (Fig. 19.4).

No caso de lesões nos órgãos ocos do pescoço, nas tomografias SC é possível observar a estratificação dos gases nos tecidos periviscais, inchaço e espessamento da mucosa, deformação e estreitamento da coluna de ar.

Arroz. 19.4. TCT com angiocontraste em ferido com lesão marginal de artéria carótida comum e veia jugular interna: 1 - deslocamento de esôfago e laringe por hematoma intersticial; 2 - formação de hematoma no espaço pré-vertebral; 3 - fístula arteriovenosa

Métodos mais específicos para diagnosticar lesões nos órgãos ocos do pescoço são exames endoscópicos. No faringolaringoscopia direta(que pode ser realizado com um laringoscópio ou uma espátula simples) um sinal absoluto de ferimento penetrante na faringe ou laringe é um ferimento visível na membrana mucosa, sinais indiretos- acumulação de sangue na hipofaringe ou aumento do edema supraglótico. Sintomas semelhantes de danos aos órgãos ocos do pescoço são detectados durante fibrolaringotraqueo- E fibrofaringoesofagoscopia.

Eles também são usados ​​para estudar a condição dos tecidos moles, dos grandes vasos e da medula espinhal. ressonância magnética nuclear, Ultrassonografia e Dopplerografia. Para diagnosticar a profundidade e direção do canal da ferida no pescoço, somente em sala de cirurgia (devido ao risco de reinício do sangramento) pode-se exame da ferida com uma sonda.

Deve-se notar que a maioria dos métodos de diagnóstico acima só podem ser realizados na fase de fornecimento de produtos agrícolas . Esse

Essa circunstância é um dos motivos da utilização da cirurgia diagnóstica em feridos no pescoço - auditorias de estruturas internas. A experiência moderna na prestação de cuidados cirúrgicos em guerras locais e conflitos armados mostra que a revisão diagnóstica é obrigatória para todos os cegos profundos, através de feridas diametrais e transcervicais da zona II do pescoço, mesmo que os resultados do exame instrumental sejam negativos. Para pacientes feridos com feridas localizadas nas zonas I e/ou III do pescoço sem sintomas clínicos de danos às formações vasculares e orgânicas, é aconselhável realizar diagnóstico radiográfico e endoscópico, e operá-los somente após identificar sinais instrumentais de dano às estruturas internas. A racionalidade desta abordagem no tratamento de feridas de combate no pescoço se deve a pelas seguintes razões: devido à extensão anatômica relativamente maior e à baixa proteção da zona II do pescoço, suas lesões ocorrem 2 a 2,5 vezes mais frequentemente do que lesões em outras zonas. Ao mesmo tempo, danos às estruturas internas do pescoço com feridas na zona II são observados 3-3,5 vezes mais frequentemente do que nas zonas I e III; típica acesso rápido para revisão e intervenção cirúrgica em vasos e órgãos da zona II do pescoço, é pouco traumático, raramente acompanhado de dificuldades técnicas significativas e não leva muito tempo. Exame diagnóstico das estruturas internas do pescoço é realizada obedecendo a todas as normas de intervenção cirúrgica: em sala cirúrgica equipada, sob anestesia geral(anestesia de intubação endotraqueal), com a participação de equipes cirúrgicas (pelo menos duas médicas) e anestesiológicas de pleno direito. Geralmente é realizada a partir de uma abordagem ao longo da borda interna do músculo esternocleidomastóideo no lado do local da ferida (Fig. 19.5). Nesse caso, o ferido é colocado de costas com uma almofada sob as omoplatas e a cabeça voltada no sentido oposto ao lado da intervenção cirúrgica.

Se houver suspeita de lesão contralateral durante a operação, uma abordagem semelhante pode ser realizada no lado oposto.

Apesar de um grande número de resultados negativos revisão diagnóstica das estruturas internas do pescoço (até 57%), esta intervenção cirúrgica permite em quase todos os casos fazer um diagnóstico preciso e oportuno e evitar complicações graves.

Arroz. 19.5. Acesso para inspeção diagnóstica de estruturas internas na zona II do pescoço

19.3 PRINCÍPIOS GERAIS DE TRATAMENTO DE LESÕES NO PESCOÇO

Ao prestar assistência aos feridos no pescoço, é necessário resolver as seguintes tarefas principais:

Eliminar consequências potencialmente fatais de lesões (trauma)

Pescoços; restaurar a integridade anatômica das estruturas internas danificadas; prevenir possíveis complicações (infecciosas e não infecciosas) e criar condições ideais para a cicatrização de feridas. Consequências da ferida com risco de vida (asfixia, sangramento externo ou orofaríngeo contínuo, etc.) são observadas em cada quarta pessoa ferida no pescoço. Seu tratamento é baseado em manipulações e operações de emergência realizadas sem

preparação pré-operatória, muitas vezes sem anestesia e em paralelo com medidas de reanimação. Eliminação da asfixia e restauração da patência da parte superior trato respiratórioé realizada pelos métodos mais acessíveis: intubação traqueal, traqueostomia típica, traqueostomia atípica (conicotomia, inserção de tubo endotraqueal através de ferida aberta na laringe ou traqueia). A interrupção do sangramento externo é feita inicialmente por métodos temporários (inserindo um dedo na ferida, tamponando firmemente a ferida com uma compressa de gaze ou cateter de Foley) e, em seguida, são realizados acessos típicos aos vasos danificados com hemostasia final realizada ligando-os ou realizar uma operação reconstrutiva (sutura vascular, plastia vascular).

Para acessar os vasos da zona II do pescoço (artérias carótidas, ramos das artérias carótida externa e subclávia, veia jugular interna), é utilizada uma ampla incisão ao longo da borda medial do músculo esternocleidomastóideo no lado da lesão (fig. 19.5). O acesso aos vasos da primeira zona do pescoço (tronco braquiocefálico, vasos subclávios, parte proximal da artéria carótida comum esquerda) é feito por incisões combinadas, bastante traumáticas, com serração da clavícula, esternotomia ou toracosternotomia. O acesso aos vasos localizados próximos à base do crânio (na zona III do pescoço) é obtido dividindo-se o músculo esternocleidomastóideo antes de sua inserção no processo mastóideo e/ou deslocando a articulação temporomandibular e deslocando a mandíbula anteriormente.

Em pacientes feridos no pescoço sem consequências de lesão com risco de vida, a intervenção cirúrgica nas estruturas internas é realizada somente após preparo pré-operatório (intubação traqueal e ventilação mecânica, reposição da volemia, inserção de sonda no estômago, etc.). Via de regra, o acesso é utilizado ao longo da borda interna do músculo esternocleidomastóideo do lado da lesão, o que permite a inspeção de todos os principais vasos e órgãos do pescoço. No caso de lesões combinadas (traumas), o princípio fundamental é a hierarquia das intervenções cirúrgicas de acordo com a lesão dominante.

Para restaurar a integridade das estruturas internas danificadas do pescoço, são utilizados os seguintes tipos de intervenções cirúrgicas.

Grandes vasos do pescoço restaurado com sutura vascular lateral ou circular. Para defeitos marginais incompletos da parede vascular, utiliza-se remendo autovenoso; para defeitos extensos completos, utiliza-se plastia autovenosa. Para a prevenção de isquemia

danos cerebrais que podem ocorrer durante o período de restauração das artérias carótidas (especialmente com círculo de Willis aberto), são utilizadas próteses temporárias intraoperatórias. A restauração das artérias carótidas comum e interna é contra-indicada nos casos em que não há fluxo sanguíneo retrógrado através delas (sinal de trombose do leito distal da artéria carótida interna).

Sem quaisquer consequências funcionais, é possível a ligadura unilateral ou bilateral das artérias carótidas externas e seus ramos, a ligadura unilateral da artéria vertebral e da veia jugular interna. A ligadura das artérias carótidas comuns ou internas é acompanhada por 40-60% de mortalidade, e metade dos feridos sobreviventes desenvolve um déficit neurológico persistente.

Na ausência de perda sanguínea maciça aguda, necrose traumática extensa e sinais de infecção da ferida, a ferida deve ser faringe e esôfago deve ser suturado com fio duplo. É aconselhável cobrir a linha de sutura com tecidos moles adjacentes (músculos, fáscia). As intervenções restauradoras terminam necessariamente com a instalação de drenagens tubulares (preferencialmente de duplo lúmen) e a inserção de uma sonda no estômago através do nariz ou seio piriforme da faringe. A sutura primária de órgãos ocos é contra-indicada no desenvolvimento de flegmão cervical e astinite média. Nesses casos, é realizado: VChO de feridas cervicais provenientes de incisões amplas com bloqueios antiinflamatórios de grande volume; a área do canal da ferida e o tecido mediastinal são drenados com tubos largos de duplo lúmen; gastrostomia ou jejunostomia é realizada para fornecer nutrição enteral; pequenas feridas de órgãos ocos (até 1 cm de comprimento) são frouxamente preenchidas com turundas de pomada, e em casos de feridas extensas do esôfago (defeito de parede, intersecção incompleta e completa) - sua seção proximal é removida em forma de extremidade esofagostomia e a seção distal é firmemente suturada.

Pequenas feridas (até 0,5 cm) laringe e traquéia não pode ser suturado e tratado drenando a área danificada. Feridas laringotraqueais extensas são submetidas a tratamento cirúrgico primário econômico com restauração da estrutura anatômica do órgão lesado em stents em forma de T ou lineares. A questão da realização de traqueostomia, laringe ou traqueopexia é decidida individualmente, dependendo da extensão do dano laringotraqueal, do estado dos tecidos circundantes e das perspectivas de rápida restauração da respiração espontânea. Se não houver condições para reconstrução precoce da laringe, é realizada traqueostomia

nível de 3-4 anéis traqueais, e a operação termina com a formação de uma laringofissura com sutura das bordas da pele e paredes da laringe com tamponamento de sua cavidade segundo Mikulicz.

Ferimentos glândula tireóide suturado com sutura hemostática. As áreas esmagadas são ressecadas ou realizada hemistrumectomia. Para ferimentos de bala glândula salivar submandibular, para evitar a formação de fístulas salivares, é melhor retirá-la completamente.

Dano ducto linfático torácico no pescoço geralmente são tratados com curativos na ferida. As complicações durante o curativo, via de regra, não são observadas.

A base para a prevenção de complicações e a criação de condições ideais para a cicatrização de feridas de combate no pescoço é a cirurgia - FOTOGRAFIA. Em relação às lesões cervicais, a PCO apresenta uma série de características decorrentes da patomorfologia da lesão e da estrutura anatômica da região cervical. Em primeiro lugar, pode ser realizada como uma operação de dissecção independente - excisão de tecido inviável (com exclusão clínica e instrumental de todos os possíveis danos a órgãos e vasos, ou seja, quando apenas os tecidos moles do pescoço são lesados). Em segundo lugar, inclua ambos intervenção cirúrgica em vasos e órgãos danificados do pescoço , então auditoria diagnóstica estruturas internas do pescoço.

Fazendo Feridas PHO s tecidos moles do pescoço, suas etapas são as seguintes:

Dissecção racional das aberturas do canal da ferida para cicatrização (formação de fina cicatriz na pele);

Remoção de corpos estranhos localizados superficialmente e de fácil acesso;

Devido à presença de formações anatômicas importantes (vasos, nervos) em uma área limitada - excisão cuidadosa e econômica de tecidos inviáveis;

Drenagem ideal do canal da ferida.

O bom suprimento sanguíneo para a região cervical, a ausência de sinais de infecção da ferida e a possibilidade de tratamento posterior dentro das paredes de uma instituição médica permitem completar o tratamento pós-cirúrgico das feridas no pescoço com a aplicação de uma sutura primária na pele. Nesses pacientes feridos, a drenagem de todas as bolsas formadas é realizada por meio de drenagens tubulares, preferencialmente de duplo lúmen. Posteriormente, fracionário (pelo menos 2 vezes ao dia) ou constante (como fluxo)

drenagem de vazante) lavando a cavidade da ferida com uma solução anti-séptica por 2-5 dias. Se, após PSO de feridas no pescoço, extensos defeitos teciduais forem formados, então os vasos e órgãos abertos neles são (se possível) cobertos com músculos intactos, guardanapos de gaze embebidos em pomada solúvel em água são inseridos nas cavidades e bolsas resultantes, e a pele sobre os guardanapos é unida com suturas raras. Posteriormente, pode ser realizado: PSO repetido, aplicação de suturas primárias tardias ou secundárias (precoces e tardias), incl. e enxerto de pele.

Táticas cirúrgicas em relação a corpos estranhos no pescoçoé baseado no “esquema quaternário” de V.I. Voyachek (1946). Todos os corpos estranhos do pescoço são divididos em de fácil acesso e de difícil acesso, e de acordo com a reação que causam - naqueles que causam algum distúrbio e naqueles que não os causam. Dependendo da combinação da topografia e da patomorfologia dos corpos estranhos, são possíveis quatro abordagens para sua remoção.

1. Facilmente acessível e causador de distúrbios - a remoção é obrigatória durante a intervenção cirúrgica primária.

2. De fácil acesso e sem causar transtornos - a remoção é indicada em condições favoráveis ​​ou com o desejo persistente do ferido.

3. De difícil acesso e acompanhado de distúrbios das funções correspondentes - a remoção é indicada, mas com extrema cautela, por especialista habilitado e em hospital especializado.

4. Difícil de alcançar e não causar problemas - a cirurgia é contraindicada ou é realizada quando há risco de complicações graves.

19.4. ASSISTÊNCIA NAS ETAPAS DA EVACUAÇÃO MÉDICA

Primeiro socorro. A asfixia é eliminada limpando a boca e a faringe com guardanapo, introduzindo um duto de ar (tubo respiratório TD-10) e colocando o ferido em posição fixa “de lado” na lateral da ferida. O sangramento externo é inicialmente interrompido pela pressão digital no vaso da ferida. Em seguida, uma bandagem de pressão é aplicada com contra-apoio em todo o braço (Fig. 19.6 ilustração colorida). Quando ferido

A coluna cervical é imobilizada com uma gola com grande quantidade de algodão em volta do pescoço. Um curativo asséptico é aplicado nas feridas. Para aliviar a dor, um analgésico (Promedol 2% -1,0) é injetado por via intramuscular a partir de um tubo de seringa.

Primeiro socorro. A eliminação da asfixia é realizada pelos mesmos métodos dos primeiros socorros. Nos casos de desenvolvimento de asfixia obstrutiva e valvar, o paramédico realiza uma conicotomia ou uma cânula de traqueostomia é inserida em seu lúmen através de uma ferida aberta na laringe ou traqueia. Se necessário, a ventilação mecânica é realizada com aparelho respiratório manual e o oxigênio é inalado. Se o sangramento externo continuar, é realizado um tamponamento apertado da ferida, uma bandagem de pressão com contra-apoio é aplicada através do braço ou uma tala em escada (Fig. 19.7 ilustração colorida). Pacientes feridos com sinais de perda sanguínea grave recebem administração intravenosa de soluções substitutas do plasma (400 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% ou outras soluções cristalóides).

Primeiro socorro. Em conflito armado Os primeiros socorros são considerados como preparação pré-evacuação para evacuação aeromédica de pessoas gravemente feridas no pescoço diretamente para o 1º escalão MVG para prestação de cuidados cirúrgicos especializados precoces. Em uma guerra em grande escala Após o primeiro atendimento médico, todos os feridos são evacuados para o hospital médico (omedo).

Em medidas de primeiros socorros de emergência feridos com consequências potencialmente fatais de uma lesão no pescoço (asfixia, sangramento externo ou orofaríngeo contínuo) são necessários. Em camarim, realizam com urgência: em caso de problemas respiratórios - intubação traqueal (em caso de asfixia estenótica), traqueostomia atípica (Fig. 19.8 ilustração colorida) ou típica (em casos de desenvolvimento de asfixia obstrutiva ou valvular), higienização de a árvore traqueobrônquica e dando uma posição fixa “de lado” no lado da ferida (com asfixia por aspiração); em caso de sangramento externo dos vasos do pescoço, aplicar curativo de pressão com contra-apoio no braço ou tala em escada, ou tamponamento apertado da ferida conforme Beer (com sutura da pele sobre o tampão). Em caso de sangramento orofaríngeo, após traqueostomia ou intubação traqueal, é realizado tamponamento apertado da cavidade orofaríngea;

Para todas as feridas profundas no pescoço - imobilização de transporte do pescoço com um colar Chance ou tala Bashmanov (ver Capítulo 15) para evitar a retomada do sangramento e/ou agravamento da gravidade possível dano espinha cervical; nos casos de choque traumático - infusão de soluções substitutas de plasma, uso de hormônios glicocorticóides e analgésicos; em caso de lesões combinadas com danos a outras áreas do corpo - eliminação de pneumotórax aberto ou hipertensivo, estancando sangramento externo de outro local e imobilização de transporte para fraturas de ossos pélvicos ou membros. Ferido com sinais de danos nas estruturas internas do pescoço, mas sem consequências de lesão com risco de vida necessitam de evacuação prioritária para fornecer cuidados cirúrgicos especializados para indicações de emergência. Os primeiros socorros a esses feridos são realizados em tenda de triagem e consistem na correção de curativos soltos, imobilização do pescoço, administração de analgésicos, antibióticos e toxóide do tétano. Com o desenvolvimento do choque e da perda sanguínea, sem atrasar a evacuação dos feridos, é estabelecida a administração intravenosa de soluções substitutas do plasma.

O resto ficou ferido no pescoço primeiros socorros médicos são fornecidos em ordem na sala de triagem com evacuação na 2ª-3ª etapa (são corrigidos curativos perdidos, administrados analgésicos, antibióticos e toxóide tetânico).

Qualificado assistência médica. Em conflito armado com a evacuação aeromédica estabelecida, os feridos das empresas médicas são encaminhados diretamente para o 1º escalão MVG. Ao entregar os feridos no pescoço ao Omedb (Omedo SpN), eles realizam preparação pré-evacuação no âmbito dos primeiros socorros médicos. Qualificado cuidados cirúrgicos aparece apenas de acordo com indicações vitais e em volume o primeiro estágio de táticas de tratamento programadas em vários estágios- “controle de danos” (ver Capítulo 10). A asfixia é eliminada por intubação traqueal, realizando uma traqueostomia típica (Fig. 19.9 ilustração colorida) ou atípica. A parada temporária ou permanente do sangramento é realizada aplicando uma sutura vascular, ligando um vaso ou tamponamento apertado da área danificada ou próteses temporárias das artérias carótidas (Fig. 19.10 ilustração colorida). Infecção adicional dos tecidos moles do pescoço com o conteúdo de órgãos ocos

Natureza do ferimento à bala depende não apenas do tipo de projétil que fere, mas também das características anatômicas e fisiológicas da face.
Vamos considerar o positivo e lados negativos esses recursos.
Danos à rica rede vascular da face são acompanhados por sangramento intenso, o que em alguns casos pode levar ao desenvolvimento de choque hemorrágico. A passagem de um projétil ferido perto de um grande vaso faz com que ele vibre junto com as paredes da cavidade pulsante temporária criada pelo projétil ferido. Uma onda de choque de sangue muito poderosa ocorre dentro do vaso. Espalhando-se para cima, atinge a substância do cérebro por dentro, formando a imagem de uma contusão cerebral com todas as consequências que se seguem.

Por outro lado, um rico suprimento sanguíneo é uma excelente rede microcirculatória, que garante uma alta taxa de regeneração reparadora completa do tecido. Isto não pode ser explicado apenas pela boa saturação dos tecidos com o necessário nutrientes e oxigênio para as células existentes, fornecendo material plástico em excesso e fontes de energia para a cicatrização de feridas. Precisa-se de construtores de tecido. Existe uma relação direta entre o número de pequenos vasos, a taxa e a qualidade da regeneração. O fato é que ao longo desses vasos existem células fusiformes imperceptíveis, muito alongadas, cuja finalidade é muito por muito tempo permaneceram obscuros e só há relativamente pouco tempo o seu papel se tornou conhecido. Depois disso, foi possível comprovar cientificamente o alto poder regenerativo dos tecidos faciais em comparação com tecidos de outras áreas do corpo, com possível exceção dos órgãos genitais.

Essas células pouco diferenciadas são chamadas de pericitos, células perivasculares, pericapilares, adventícias, pluripotentes, células pluripotentes, células progenitoras. Sob a influência de proteínas morfogenéticas de tecidos destruídos, as células progenitoras sofrem certas alterações e através de uma série de formas de transição são transformados, dependendo da situação da ferida (tipo de tecido, pO2 no tecido, etc.) em fibro, condro ou osteoblastos. Essas células esqueletogênicas participam ativamente na cicatrização de feridas em tecidos moles e ósseos.
Deve-se notar não apenas a rica rede microcirculatória, mas também a capacidade da rede vascular facial de ativar rapidamente colaterais (vasos de reserva), geralmente não envolvidos na circulação sanguínea e abrindo apenas em Situações estressantes. Esta característica foi notada pelos cirurgiões do século passado. Isto explica o sangramento às vezes contínuo de uma ferida facial mesmo após a ligadura da artéria carótida externa, bem como a ocorrência de sangramento repetido 4-5 dias após a ligadura dos grandes vasos, ou seja, quando a organização de um coágulo sanguíneo no vaso danificado ainda não foi concluída.
A rica e variada inervação da face também tem dois lados. A destruição de grandes áreas de tecido é acompanhada por danos a um grande número de nervos sensoriais e suas terminações, mais do que em outras áreas corpo humano. Isto é acompanhado por um grande fluxo de impulsos de dor no cérebro, o que pode levar a um choque traumático (doloroso).
Danos aos ramos ou tronco do nervo facial, mesmo na presença de um ferimento muito pequeno (d = 6-7 mm), são acompanhados de paralisia dos músculos faciais e distorção da face da pessoa ferida, e se os ramos motores do nervo trigêmeo estão danificados, algum desequilíbrio da função mastigatória.
E, ao mesmo tempo, uma rede neural rica e bem equilibrada fornece uma correlação sutil processos metabólicos, que tem um efeito positivo nas capacidades regenerativas dos tecidos faciais.
Estrutura anatômica mandíbula inferior (formato arqueado) do ponto de vista de um ferimento à bala é muito lamentável. A espessura do corpo da mandíbula varia de 0,5 a 1,8 cm. Possuindo uma espessa camada cortical, a mandíbula inferior forma fragmentos muito fortes e com grande poder destrutivo.
Em nenhum outro lugar do corpo humano é possível observar que fragmentos do mesmo osso sejam ao mesmo tempo projéteis secundários destruindo o osso de onde surgiram. Fragmentos ósseos e dentes de metade da mandíbula, formados em decorrência de ferimento à bala, atuando como projéteis secundários, destroem e esmagam a outra metade da mandíbula. Neste caso, é formado grande ferida osso e tecidos moles, excedendo o orifício de entrada em 20-80 vezes.

: disparo subtotal do corpo do maxilar inferior com formação de retalho ferido 80 vezes maior que o orifício de entrada.

Os músculos do assoalho da boca e da língua, localizados no caminho dos fragmentos voadores, não são apenas rasgados, mas também recheados (recheados, preenchidos) com esses fragmentos. Projéteis de ferimento secundário arrancam pedaços de tecido mole e arrancam seções de osso; eles criam longos canais curvos, às vezes atingindo um comprimento de 20 cm e terminando em outras áreas do corpo.
Os resultados das observações de longo prazo de várias gerações de cirurgiões são bem conhecidos, indicando alta tolerância dos tecidos faciais à microflora oral. Portanto, nem sempre ocorrem fenômenos inflamatórios ao redor de fragmentos de dentes ou ossos infectados com microflora oral. No entanto, os tecidos seção inferior pescoço e parte superior cintura escapular, onde lesões combinadas ocorrem com bastante frequência, reagem de forma muito dolorosa à introdução da microflora oral. Aqui, flegmãos necróticos putrefativos de ocorrência rápida surgem com intoxicação significativa, alta temperatura corporal e danos extensos às fibras e ao tecido muscular. Observamos 2 feridos: o primeiro foi esmagado por uma bala no corpo do maxilar inferior, e o segundo foi infligido com um ferimento tangencial no primeiro dedo da mão esquerda. No primeiro ferido, após PSO e aplicação de CDA, a ferida cicatrizou por primeira intenção, no segundo surgiu abscesso no primeiro dedo, que se transformou em flegmão da mão, necessitando de diversas incisões e terapia antimicrobiana intensiva.
Maxilar inferior, sendo quebrado em ambos os lados, sob a influência dos músculos do assoalho da boca, recua e contribui para a retração da língua, o que leva à asfixia por luxação. Quando o corpo da mandíbula é atingido (amputação traumática), o osso hióide perde o suporte do músculo milo-hióideo e deixa de segurar a laringe no nível anatômico necessário. Ambos, o osso hióide e a laringe, movendo-se para baixo, puxam consigo a língua restante e causam asfixia por luxação.
Quando as paredes do corpo estão feridas maxilar superior , cuja espessura não exceda 2 mm, não pode formar fragmentos que possam danificar gravemente os tecidos. Normalmente, com essas feridas, várias placas finas são encontradas emaranhadas em tecidos moles ou instaladas no seio maxilar (maxilar). O orifício de saída é 1-2 mm maior que o orifício de entrada, o que distingue significativamente as feridas do corpo do maxilar inferior. Porém, se ocorrer a formação de uma cavidade pulsante temporária no seio maxilar, ela sofre destruição completa ou quase completa.
Um quadro completamente diferente é observado quando o processo alveolar da mandíbula superior é lesado. Não apenas pedaços grossos do processo alveolar, mas também os dentes nele localizados tornam-se projéteis secundários. Com essas feridas, sempre são encontrados grandes defeitos tecido ósseo, combinado com a formação de grandes retalhos de tecidos moles ou de um defeito de tecidos moles.

: disparo da metade esquerda do lábio superior e de todo o maxilar superior esquerdo, preservando apenas a parte inferior da órbita ocular. À direita, abaixo da orelha, você pode ver uma sonda inserida na entrada, que é 80 vezes menor que a saída

A parte preservada da mandíbula superior pode se separar dos ossos do crânio - ocorre uma fratura refletida devido ao cisalhamento.
Dentes totalmente arrancados das órbitas ou seus fragmentos são os projéteis de ferimento secundário mais poderosos. Espalhando-se quando feridos, como bolas de bilhar, quebram ossos e penetram profundamente nos tecidos moles, infectando-os. A penetração de projéteis de ferimento secundário infectados com flora oral em tecidos de outras áreas do corpo geralmente causa uma reação inflamatória violenta. Além disso, predomina o desenvolvimento da flora putrefativa, acompanhada de intoxicação significativa, temperatura corporal elevada, saúde muito debilitada, diminuição pressão arterial, às vezes um distúrbio do trato gastrointestinal. Quando esses abscessos são abertos, é liberado pus marrom-acinzentado com odor pútrido e bolhas de gás. Mesmo os tecidos da região perioral, bem adaptados à flora oral, nem sempre conseguem suprimi-la sem mobilização mecanismo de defesa- inflamação purulenta aguda. Os abscessos do espaço perifaríngeo e da raiz da língua são especialmente difíceis.
No entanto, há um lado positivo nos dentes.: ajudam a realizar com precisão o diagnóstico tópico de uma fratura de mandíbula. Mesmo um leve deslocamento de um fragmento da mandíbula, às vezes invisível a olho nu, é percebido com muita clareza pelo ferido, que nota uma violação do fechamento dos dentes. O sintoma “espelho” que descrevemos também facilita o diagnóstico tópico de fratura de mandíbula. O papel dos dentes na imobilização de fragmentos de uma mandíbula quebrada é enorme. Durante o tratamento conservador com talas de arame dentário, elas servem para fixar essas talas e, em seguida, para esticar e fixar fragmentos da mandíbula quebrada. Eles podem ser usados ​​no pós-tratamento de uma pessoa ferida com talas dentárias ou periodontais feitas em laboratório. Durante a osteossíntese, o correto alinhamento dos fragmentos na ferida é controlado pela restauração da oclusão central.
As características negativas das feridas faciais incluem: distúrbios anatômicos ou funcionais de órgãos vitais localizados nas proximidades. Os órgãos vitais incluem aqueles órgãos cujo dano é incompatível com a vida. Estes são principalmente o cérebro e a medula espinhal (coluna cervical), grandes vasos, laringe e traqueia. São os danos a esses órgãos que causam a morte de uma pessoa ferida em estágios avançados de evacuação médica.
A onda de choque no osso pode percorrer uma distância considerável. Quando a mandíbula superior é ferida, a onda de choque ao longo do osso se espalha para o frontal e osso esfenóide(na parte inferior e nas paredes da parte anterior e média fossas cranianas), e através deles na substância do cérebro. Isso causa uma contusão cerebral, que é acompanhada pelo desenvolvimento de coma e perda de consciência que dura de várias horas a uma semana. Em casos leves, uma perda de consciência de curto prazo (até 30 minutos) será um sinal de concussão.
A mandíbula inferior é conectada à base do crânio por meio de um dispositivo de amortecimento - a articulação temporomandibular e, além disso, sua área de contato é muitas vezes menor que a da mandíbula superior. Devido a isso, a força da onda de choque é significativamente reduzida e a lesão cerebral é significativamente menor. É por isso que um ferimento na mandíbula é acompanhado por uma concussão com muito mais frequência do que por um hematoma.
Além disso, com a destruição total ou subtotal da mandíbula superior, muitas vezes ocorrem áreas da base do crânio: a parte orbital do osso frontal, o osso etmóide, incluindo a placa cribriforme, com ocorrência de liquorreia. Além disso, a licorréia pode ser tão ativa que, quando uma pessoa ferida é internada no hospital algumas horas após a lesão, a pressão intracraniana consegue cair pela metade.
A passagem de uma bala perto da coluna cervical causa uma concussão, que Melhor cenário possívelé complicado pela disfunção das extremidades superiores e, no pior dos casos, pela morte do ferido devido ao edema ascendente da medula espinhal e ao bloqueio da medula oblonga ao nível do quarto ventrículo.
O papel dos vasos sanguíneos na ocorrência de contusão cerebral foi descrito acima. Deve-se notar aqui que a lesão da parede de um grande vaso (artéria carótida, veia jugular externa e interna) ou sua ruptura completa é acompanhada por sangramento intenso, às vezes fatal. A formação de um hematoma dissecante fechado no pescoço, que pode causar asfixia estenótica, também é fatal. Um aneurisma traumático de um grande vaso também deve ser considerado uma “bomba de ação retardada”.
Lesões de laringe e traqueia costumam ser tratadas por otorrinolaringologistas, mas o combate à asfixia valvar pela vida do ferido muitas vezes tem que ser feito por um cirurgião bucomaxilofacial, uma vez que válvulas em forma de retalhos de partes moles geralmente são formadas quando o mandíbula superior, língua, bochecha e parede lateral da faringe estão feridas.
Os músculos faciais começam no osso e são entrelaçados na pele. Os esforços desses músculos da esquerda e lados direitos equilibrado pela pele. Quando a pele é danificada, esse equilíbrio fisiológico é perturbado e as bordas da ferida divergem - criando a impressão de um defeito tecidual que desfigura o rosto. Existe uma discrepância entre o volume dos danos e o perigo para a vida do ferido.

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Os ferimentos causados ​​por armas em tempos de paz são ainda mais variados do que em tempos de guerra. Os ferimentos à bala são infligidos intencionalmente ou por meio do manuseio descuidado de uma metralhadora, metralhadora, rifle de caça, pistola de gás ou arma de autopropulsão. Este grupo também inclui lesões causadas por armas que não sejam de fogo: armas pneumáticas, bestas, arpões, etc.

A peculiaridade dessas lesões é que os orifícios de entrada são muitas vezes pontiagudos, com diâmetro pequeno (2-3 mm), e os ferimento à bala geralmente ocorre com a entrada em cavidades.

Além disso, há diversas lesões pontuais, por exemplo, quando atingido por tiro, o que dificulta a assistência. Quando o tiro ocorre de curta distância ou à queima-roupa, o dano é maior e mais profundo.

Breves instruções de primeiros socorros

Os primeiros socorros para um ferimento à bala são prestados com urgência, independentemente da parte do corpo danificada e do elemento prejudicial que causou o dano: chumbo grosso, tiro, bala, fragmento de projétil.

Antes de prestar assistência, é necessário avaliar corretamente o estado da vítima, a gravidade e gravidade do ferimento, a natureza da lesão e o tipo de ferimento por arma de fogo. O curso e o resultado da lesão dependerão da rapidez e da correção da assistência.

Os primeiros socorros para um ferimento à bala incluem o seguinte:

Aguarde a equipe médica, conversando constantemente com a pessoa, se a ambulância chegar não antes de meia hora depois, certifique-se de que a vítima seja transportada por conta própria para o hospital. A seguir, consideraremos detalhadamente alguns dos tipos de ferimentos por arma de fogo: ferimentos a bala nos braços e pernas, tórax, cabeça, coluna e pescoço e abdômen.

Primeiros socorros para braços e pernas lesionados

A principal coisa a se prestar atenção nos ferimentos de bala nas extremidades é a presença de sangramento.

Se a artéria femoral ou braquial for danificada, uma pessoa perde a consciência em 10 a 15 segundos, a morte por perda de sangue ocorre em 2 a 3 minutos - portanto, são necessários primeiros socorros imediatos.

É importante determinar o tipo de sangramento: brilhante, escarlate, jorrando da ferida em um jato pulsante. o sangue é escuro, de cor bordô, saindo da ferida com menos intensidade. Quando o sangue escorre da ferida em gotas, parecendo uma esponja.

Ações de primeiros socorros para ferimentos de bala nos braços e pernas:

• Em caso de sangramento das artérias, faça um twist acima da ferida indicando o horário exato;
• Se houver sangramento intenso em uma veia, você pode torcê-la abaixo da ferida ou aplicar uma bandagem de pressão.

Características de aplicação de bandagem de pressão

Em caso de ferimento por arma de fogo nas extremidades, ao aplicar uma bandagem de pressão, é necessário:

• No lugar da lareira é necessário colocar um guardanapo de 4 camadas;
• Prenda o tecido ao membro com três voltas de atadura de gaze;
• Use uma almofada de pressão, coloque-a por cima de forma que cubra as bordas da ferida;
• Fixe o rolo com um curativo, o curativo deve ser aplicado com forte pressão para que o sangramento estanque;
• A almofada de pressão deve ter a forma de um rolo denso e apertado, na sua ausência utilizar qualquer meio disponível;
• Se a ferida contiver objeto estranho, um curativo não pode ser aplicado até que seja removido.

A pessoa ferida deve receber uma posição corporal em que os membros fiquem acima do nível do coração.

Em algumas situações, com ferimentos a bala, o tamponamento é usado para estancar o sangramento. Para esta manipulação, o orifício da ferida é preenchido com curativo estéril usando um objeto fino e longo.

A segunda circunstância importante para qualquer lesão nos braços ou pernas é a presença de fraturas. Quando há fratura, qualquer movimento dos membros deve ser excluído até a chegada do médico, pois as bordas afiadas do osso danificam ainda mais os tecidos moles e os vasos sanguíneos.

Como transportar uma vítima?

Se você planeja entregar a vítima a um centro médico por conta própria, você deve imobilização de transporte membros, para isso são utilizados quaisquer meios disponíveis.

A tala é aplicada cobrindo duas articulações adjacentes e fixada com bandagens ou qualquer tecido.

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Quando braços e pernas são baleados, o descanso dos membros é garantido não só em caso de fraturas, mas também em caso de danos graves a tecidos com grande área superficial - esta é considerada uma medida anti-choque.

Se o ferido apresentar perda significativa de sangue associada a sangramento arterial, a vítima deve ser levada imediatamente à sala de cirurgia. O choque existente e o sangramento venoso são indicações para o transporte dos feridos para a terapia intensiva.

Ferimentos de bala no peito

Um tiro no peito refere-se a circunstâncias difíceis e é acompanhada de choque e complicações. Fragmentos e balas de ricochete causam destruição das costelas, esterno, omoplatas e danificam os pulmões e a pleura.

Fragmentos ósseos penetram profundamente no tecido pulmonar e é possível pneumo e/ou hemotórax.

Quando os órgãos dentro do tórax são danificados, o fluido sanguíneo nem sempre flui; às vezes ele se acumula ali, por isso é difícil avaliar danos aos vasos sanguíneos causados ​​por ferimentos de bala.

Hemotórax

Quando o sangue entra na cavidade torácica ocorre hemotórax, o sangue atrapalha a respiração, atrapalha as funções do coração, pois o volume do tórax tem limite e o sangue ocupa todo o volume.

Pneumotórax

O ar vaza para a pleura através da ferida, e a presença de comunicação constante com a atmosfera causa pneumotórax aberto. Às vezes, o orifício de entrada da ferida é pinçado e o pneumotórax aberto se transforma em fechado.

O pneumotórax com válvula também ocorre, quando o ar entra livremente na cavidade torácica, mas a válvula, que se formou em decorrência de um ferimento à bala, impede sua saída de retorno.

Ao prestar os primeiros socorros para um ferimento à bala no peito, é necessário levar em consideração a condição da pessoa e a natureza do ferimento:

Se a bala atingiu o coração, podemos assumir o máximo pior opção . Por sinais externos a vítima - a pessoa perde rapidamente a consciência, o rosto fica com um tom terroso - fica imediatamente claro o que aconteceu, mas nem sempre a morte ocorre.

A rápida entrega da vítima ao médico, onde será feita a drenagem e sutura da ferida cardíaca, pode salvar uma vida.

Ajuda com um ferimento na cabeça

Quando uma pessoa perde a consciência com um tiro na cabeça, não há necessidade de reanimá-la do desmaio, não se pode perder tempo com isso. Todas as ações devem ter como objetivo estancar o sangramento, para isso é necessário colocar um pedaço de curativo estéril, dobrado em várias camadas, sobre a ferida e prendê-lo bem na cabeça.

No sangramento intenso ferimento na cabeça, o curativo deve ser compressivo, utilizando uma almofada densa que pressione o tecido mole contra o crânio.

Então você deve dar à pessoa posição supina em uma superfície sólida, garanta a tranquilidade e aguarde a chegada dos médicos.

Com um tiro na cabeça, muitas vezes ocorre parada respiratória e cardíaca. Nessas situações, a vítima deve ser submetida a compressões torácicas e respiração artificial; é altamente desencorajado levar a vítima por conta própria a um centro médico.

Ferimento de bala na coluna e no pescoço

Quando a coluna é danificada por uma arma, ocorre uma breve perda de consciência. A ajuda para feridas na coluna vertebral consiste em estancar o sangramento e proporcionar descanso à pessoa. Não é aconselhável mover a vítima ou transportá-la você mesmo para um centro médico.

Os ferimentos de bala no pescoço são frequentemente acompanhados por uma violação da integridade da laringe, bem como por danos nas artérias cervicais.

Se você estiver ferido no pescoço, deve estancar imediatamente o sangramento, a artéria carótida é pressionada com os dedos ou um curativo de pressão é aplicado com a mão da vítima, que é levantada e enrolada no pescoço junto com a mão.

Às vezes, o pescoço, a laringe e a coluna são afetados simultaneamente. A ajuda nessas situações se resume a estancar o sangramento e proporcionar paz à vítima.

Primeiros socorros para uma ferida no estômago

O tiro abdominal inclui três patologias:

• Sangramento;
• Perfuração de órgãos ocos (estômago, bexiga, intestinos).

Se os órgãos caírem, eles não podem ser recolocados no abdômen; eles são cobertos com rolos de tecido e depois enfaixados. A peculiaridade do curativo é que ele deve ser mantido sempre úmido, para isso precisa ser regado.

Para reduzir a dor, aplica-se frio sobre o curativo da ferida. Quando o curativo fica encharcado e o sangue começa a escorrer, o curativo não é removido, mas um novo curativo é aplicado sobre o antigo.

Se você estiver ferido no estômago, não deve dar comida ou água à vítima e não deve dar-lhe medicação pela boca.

Todos os ferimentos de bala no abdômen são considerados primariamente infectados; o tratamento antisséptico do ferimento de bala e desbridamento, que é feito nas primeiras horas após a lesão. Essas medidas proporcionam um melhor prognóstico futuro.

Quando o abdômen é lesionado, órgãos parenquimatosos, como o fígado, às vezes são afetados. A vítima sofre choque; além do sangue, a bile vaza para a cavidade abdominal e ocorre peritonite biliar. O pâncreas, rins, ureteres e intestinos também são afetados. Freqüentemente, grandes artérias e veias próximas são danificadas junto com elas.

Após a prestação dos primeiros socorros, a vítima é encaminhada para um centro médico, onde recebe atendimento médico qualificado e especializado.

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Os ferimentos de bala no pescoço geralmente não são penetrantes. No entanto, eles podem ser acompanhados por danos a órgãos ocos, vasos sanguíneos, troncos nervosos, bem como ao osso hióide e às vértebras. O exame radiográfico para ferimentos por arma de fogo no pescoço começa com a radiografia (eletrorradiografia) dessa área em duas projeções perpendiculares entre si.
Para esclarecer ainda mais os dados obtidos e determinar a localização do corpo estranho (no caso de feridas cegas e principalmente múltiplas), são realizadas fluoroscopia e fotografias direcionadas em condições normais, bem como com o uso de agentes de contraste hidrossolúveis (vulnerografia, esofagografia). Em que Atenção especial dedicam-se ao estudo dos órgãos e tecidos do pescoço localizados ao longo do canal da ferida ou na área da lesão.
Para feridas recentes no pescoço Exame de raios X utilizado para determinar a localização da lesão, sua natureza e extensão, bem como para detectar corpos estranhos e determinar sua localização. Ao mesmo tempo, é dada atenção ao estado das partes adjacentes da cabeça e do tórax, que muitas vezes também estão danificadas.
Posteriormente, após um ferimento por arma de fogo ou lesão no pescoço, um exame de raios X é realizado de acordo com a técnica usual. Se necessário e prático, é complementado técnicas especiais(tomografia, fistulografia, estudo de contraste laringe, traqueia, brônquios, faringe, esôfago, etc.). Os dados de raios X obtidos desta forma adquirem grande importância para detecção oportuna de complicações inflamatórias nos tecidos moles do pescoço e mediastino, bem como na traqueia e no sistema broncopulmonar (periesofagite, mediastinite, abscesso profundo, pneumonia, etc.).
As fraturas do osso hióide são reconhecidas pela violação de sua integridade e deslocamento de fragmentos. As fraturas dos grandes cornos são mais comuns, cujos fragmentos geralmente são deslocados para cima e medialmente.
No caso de feridas de faringe e esôfago cervical, são revelados sinais radiológicos de enfisema profundo do pescoço e infiltração de seu tecido (expansão do espaço retrovisceral), bem como liberação de contraste hidrossolúvel além do órgão examinado. . Se a lesão do esôfago for combinada com lesão na traqueia ou laringe (também acompanhada de enfisema), o agente de contraste flui através do canal da ferida do esôfago para as vias aéreas, causando coqueluche. EM casos semelhantesé necessário excluir paresia ou paralisia da faringe, danos ao tronco do nervo vago e seus ramos e à epiglote, que também podem causar distúrbio no ato de engolir e lançamento de agente de contraste na traquéia.
Arroz. 88. Radiografia e tomografia do pescoço em projeção direta. Ferimento cego por arma de fogo com danos na laringe.
a - radiografia. O corpo estranho está localizado na região da prega ariepiglótica direita; b - tomograma. Além da localização do corpo estranho, os danos à cartilagem da laringe são bem expressos.

Com um pequeno orifício de ferida e um canal de ferida estreito, bem como com feridas combinadas no pescoço e face com extensos danos ao esqueleto, tecidos moles e órgãos faciais, feridas na faringe e esôfago em período agudo muitas vezes não reconhecido clinicamente. Para detectá-los em tempo hábil e tomar as medidas necessárias para prevenir complicações infecciosas, o exame radiográfico desses feridos deve ser realizado o mais cedo possível.
Para lesões de laringe e traqueia, é aconselhável realizar radiografias com material mais macio que o normal radiação de raios X(no chamado modo de tecidos moles) ou use eletrorradiografia. Em fotografias suaves e eletrorradiografias do pescoço, deformação da laringe e traquéia, deslocamento de fragmentos de cartilagem, violação da integridade da epiglote, hematomas, bem como acúmulos de gás que penetraram do órgão danificado para o tecido mole circundante os tecidos do pescoço são mais visíveis. Havendo condições adequadas, recorrem à tomografia, que permite obter informações valiosas sobre o estado da laringe e da traqueia (Fig. 88).
No caso de ferimentos por arma de fogo às cegas no pescoço, o exame radiográfico da área lesada é de grande importância para determinar a relação entre o corpo estranho e os grandes vasos, uma vez que o corpo estranho muitas vezes está localizado diretamente contra a parede do danificado. navio. Para isso, ao analisar fotografias de levantamento, pode-se utilizar o diagrama proposto por D.N. Balasenko (1950), que mostra uma imagem de projeção dos principais vasos do pescoço em relação aos marcos ósseos do crânio facial e das vértebras cervicais, visíveis em radiografias direta e lateral (Fig. 89). Se os dados obtidos indicarem que o corpo estranho está localizado próximo a feixe vascular pescoço ou o canal da ferida passa próximo a este, então é sempre permitida a possibilidade de alterações na parede vascular. Para prevenir complicações cerebrais ou sangramento secundário, esses feridos recebem prescrição rigorosa repouso na cama antes do final do período crítico (organização de um coágulo sanguíneo).

Arroz. 90. Eletrorradiografia carotídea em projeção direta. Ferimento de estilhaço cego no pescoço. A relação topográfico-anatômica do fragmento metálico com os vasos principais é claramente expressa.
Arroz. 89. Localização no colo das artérias carótidas comum (1), externa (2) e interna (3) em relação aos marcos ósseos (diagrama) [Balasenko D. B., 1950].

Um diagnóstico mais preciso é facilitado pela angiografia carotídea, que permite determinar com rapidez e precisão a localização de corpos estranhos metálicos em relação aos grandes vasos (Fig. 90).
No caso de feridas combinadas no pescoço e na face, que geralmente estão entre as feridas complexas e graves, dano externo e inicial manifestações clínicas nem sempre correspondem à gravidade e ao volume da verdadeira destruição escondida nas profundezas dos tecidos alterados. Lesões combinadas podem ser acompanhadas de danos aos órgãos do pescoço, bem como comunicação do canal da ferida com as cavidades oral, maxilar e nasal ou com os órgãos ocos do pescoço. Em todos esses casos, o exame radiográfico permite determinar com maior precisão o volume e a natureza do dano, bem como determinar sua localização.