Аналізи на антифосфоліпідний синдром. Препарати на лікування АФС при вагітності. Етіологія та патогенез

Антифосфоліпідний синдром, що має також скорочену назву АФС, вперше був описаний лише близько сорока років тому лондонським лікарем Гремом Хьюзом. Іноді АФС називають синдром Хьюза (або Хьюджа – залежно від перекладу прізвища).

Патологія пов'язана з аутоімунними процесами, які не завжди піддаються адекватному регулюванню. У чому небезпека антифосфоліпідного синдрому? У підвищенні тромбоутворення в судинах (як у венозних, так і в артеріальних). Самі розумієте, чим загрожують тромби.

Ще одна особливість синдрому – найчастіше до цієї патології схильні жінки. І особливо це стосується репродуктивного віку(20 – 40 років). Підвищене тромбоутворення негативним чином впливає на процес вагітності, може спровокувати його передчасне припинення з загибеллю плода в результаті.

• Порушення системи гемостазу.
• Агрегація (склеювання) тромбоцитів.
• Зміни стінок судин.
• Закупорка судин різного калібру.

Вважається, що АФС – це провідна причина імунної тромбофілії та основа тяжкої акушерської патології.

Головною мішенню при антифосфоліпідному синдромі є фосфоліпіди – одні з основних компонентів мембран клітин крові, судин, нервової тканини. Також вони відповідають за транспорт жирних кислот, жирів, холестерину.

Ті фосфоліпіди, які локалізовані в клітинних мембранах займають важливе місце у процесі згортання крові. Такі фосфоліпіди виступають як антигени. Вони відмінні за своєю будовою і здатністю формувати імунну відповідь, що поділяє їх на дві основні групи, які найчастіше зустрічаються.

• нейтральні.
• Аніонні (негативно заряджені).

До таких клітинних та тканинних компонентів при збої імунної відповіді виробляються антифосфоліпідні антитіла (АФЛА) – це серологічні маркери антифосфоліпідного синдрому, які є гетерогенною групою антитіл, які між собою відрізняються за специфічністю.

Виходячи з методів визначення, виділяють два основні види антитіл:

• , який ідентифікується фосфоліпідзалежними коагуляційними тестами Подано імуноглобулінами G або М.
• Антитіла, що виробляються до:
  • Кардіоліпін – представлені імуноглобулінами класів G, M, А.
  • Фосфатидилсеріну.
  • Фосфатидилхоліну.
  • Фосфатидилетаноламіну.
  • Фосфатидилової кислоти.
  • Бета-2 глікопротеїну – 1.
  • Анексину V.
  • Протромбіну.

Такий діагноз, як АФС та його виявлення, характеризуються поступовим зростанням серед населення, що вказує, незважаючи на сучасні методилікування, на тяжкість патології.

Наскільки часто зустрічається

Справжній АФС перестав бути поширеним явищем. Точні дані про епідеміологію зазначеного захворювання надати неможливо, оскільки основні антитіла – вовчаковий антикоагулянт і антитіла до кардіоліпіну зустрічаються у здорового населення, при впливі різних причин.

Орієнтовно оцінити кількість випадків антифосфоліпідного синдрому можна за такими показниками:

• Кардіоліпінові антитіла у здорових людейвиявляються до 4% населення.
• Вовчаковий антикоагулянт також може перебувати в сироватці крові у абсолютно здорової людини.
• У таких ситуаціях, як прийом психотропних препаратів, оральних контрацептивів, наявність ВІЛ – інфекції, гепатитів, онкологічної патології, АФЛА можуть бути присутніми в крові, але це не говорить про наявність антифосфоліпідного синдрому.
• Серед усіх пацієнтів, у яких діагностовано АФС, до 50% випадків становить первинний антифосфоліпідний синдром.
• У жінок з акушерською патологією, що супроводжується спонтанними абортами, невиношування АФС діагностується до 42% випадків.
• При встановленому антифосфоліпідному синдромі у жінок репродуктивного віку частота патології зачаття, вагітності, мертвонародження досягає 90%.
• У жінок до 50 років, у яких розвинувся інсульт, у 40% підтверджується зв'язок із наявністю антифосфоліпідних антитіл.
• За наявності венозних тромбозів антифосфоліпідні антитіла виявляються у 10% випадків.

В цілому, вторинний антифосфоліпідний синдром до 9 разів частіше діагностується у жінок, оскільки вони більш схильні до розвитку хвороб сполучної тканини.

Важливо!На жаль, останні епідеміологічні дані не тішать, оскільки ще кілька років тому за приблизними підрахунками частота АФС не перевищувала 5%. Нині цей показник впевнено наближається до 10%.

Одним із факторів успіху в лікуванні зазначеного захворювання є правильне класифікування знайденої патології, що надалі дозволить підібрати правильну тактику ведення пацієнта.

Класифікація

• Первинний антифосфоліпідний синдром.
• Вторинний, який виникає у таких випадках:
  • Автоімунна патологія.
  • Ревматичні захворювання.
  • Злоякісні пухлини.
  • Інфекційні фактори.
  • Інші причини.

Серед інших форм розрізняють:

• Катастрофічний – відрізняється раптовим початком, стрімкою недостатністю органів та систем внаслідок масивних тромбозів.
• Мікроангіопатії типу тромбоцитопенічної, тромботичної пурпури, гемолітико – уремічного синдрому (характеризується трьома провідними ознаками – тромбоцитопенія, гемолітична анемія, гостра недостатністьфункції нирок), HELLP – синдром (ускладнення при нормальної вагітностіу 2 та 3 триместрах з розвитком тяжких гемолізу, ураження печінки, тромбоцитопенії, тромбозів).
• Гіпотромбінемія.
• ДВЗ – синдром.
• Комбінації антифосфоліпідного синдрому з васкулітами.
• Синдром Снеддона – судинна патологіянезапального генезу, за якої відзначаються рецидивні тромбози судин голови, сітчасте ліведо, артеріальна гіпертензія.

Залежно від серологічних даних виділяють різновиди АФС:

• Серопозитивний – визначаються антикардіоліпінові антитіла з/без вовчакового антикоагулянту.
• Серонегативний:
  • Антитіла до фосфоліпідів, які взаємодіють із фосфатидилхоліном, визначаються.
  • Анитела до фосфоліпідів, які взаємодіють із фосфатидилетаноламіном.

Всі зазначені вище патологічні стани мають свої причини, визначення яких вкрай важливе для розуміння ситуації, що виникла, і того, що лікарю і пацієнту робити далі.

Причини розвитку

Етіологічні чинники АФС досі вивчені недостатньо. Основними ймовірними причинами розвитку антифосфоліпідного синдрому в даний час вважаються:

• Аутоімунні процеси.
• Бактеріальні інфекції.
• Вірусні збудники.
• Генетична схильність.
• Онкологічні хвороби.
• Ураження центральної нервової системи.
• Тривале лікування інтерферонами, препаратами ряду ізоніазиду, гідролазину, оральними контрацептивами, Різними психотропними засобами.

Будь-яка із зазначених причин запускає в організмі ряд патологічних змін, які неминуче ведуть до тромбозів та мультиорганного ураження.

Механізми розвитку

Як причини, і механізми розвитку АФС вивчені недостатньо. Але, згідно з висновками багатьох дослідників, один синтез
анітіфосфоліпідних антитіл не може призводити до значної патологіїсистеми гемостазу.

Тому в даний час існує теорія подвійного удару», суть якої полягає в:

• Підвищені рівні антифосфоліпідних антитіл створюють умови розвитку патологічних процесів згортання – це, так званий, перший удар.
• Під впливом медіаторів запускається формування тромбу та тромбозів, що ще більше посилює активацію реакцій зсідання крові, яка була попередньо викликана АФЛА, що є другим ударом.

При цьому антифосфоліпідні антитіла утворюють комплекси з білками системи згортання, які високочутливі до фосфоліпідів, що розташовані на клітинних мембранах.

Це призводить до як порушення функцій фосфоліпідів, а й до втрати здатності зазначених білків забезпечити нормальний процес коагуляції. Це, своєю чергою, веде до подальших «збоїв» – АФЛА здатні викликати внутрішньоклітинний сигнал, що веде до трансформації функцій клітин-мішеней.

Важливо!Антифосфоліпідні антитіла вражають не тільки фосфоліпіди, а також білки, що беруть участь у процесах згортання крові. Це спричиняє збій у процесах згортання крові. Більше того, АФЛА «подають» сигнал усередину клітин, що призводить до ураження органів-мішеней.

Саме так запускається процес утворення тромбозів судин артеріального та венозного русла – патогенетичної основи антифосфоліпідного синдрому, при якому провідні механізми такі:

• Для забезпечення нормальних антикоагуляційних процесів необхідно повноцінне функціонування білка С і S. АФЛА мають здатність пригнічувати функції цих білків, що забезпечує безперешкодне утворення тромбів.
• При вже розвинених тромбоз судин спостерігається порушення між факторами, які забезпечують звуження та розширення судин.
• Посилена вироблення та підвищення концентрації основного вазоконстриктора ТхА2 призводить до активації інших судинозвужувальних компонентів та речовин, що викликають згортання крові. Одним із провідних таких компонентів є ендотелін – 1.

Таким чином, від початку розвитку захворювання та до появи перших клінічних ознак антифосфоліпідного синдрому з'являються такі патологічні реакції:

• Антифосфоліпідні антитіла ушкоджують клітини ендотелію судин. При цьому знижується вироблення простацикліну, який розширює судини і не дозволяє склеюватися тромбоцитам.
• Відбувається пригнічення діяльності тромбомодуліну – білка, який має антитромботичну дію.
• Відбувається гальмування синтезу факторів згортання, початок вироблення, вивільнення речовин, що призводять до тромбоцитарного склеювання.
• Взаємодія антитіл з тромбоцитами ще більше стимулює утворення речовин, які також призводять до їх агрегації та подальшої загибелі тромбоцитів з розвитком тромбоцитопенії.
• У крові поступово знижується рівень антикоагулянтних агентів та послаблюється дія гепарину.
• Результатом цього стає поява високої в'язкості крові, у судинах будь-якого калібру та будь-якої локалізації утворюються тромби, розвивається органна гіпоксія, розвиваються. клінічні симптоми.

Такі реакції на різних етапахведуть до клінічних проявів антифосфоліпідного синдрому.

Симптоми АФС

Найчастішими, властивими лише антифосфоліпідному синдрому ознаками, є:

• Тромбози судин.
• Акушерська патологія

Залежно від виду тромбозів та розвиваються симптоми захворювання:

• Венозні – найчастіший вид АФС, особливо патологія нижніх кінцівок. З такої ознаки часто-густо починається захворювання. Практично у 50% пацієнтів діагностується тромбоемболія легеневих артерій. Рідше реєструються патологічні процесиу портальних, поверхневих, ниркових судинах. Важливо, що антифосфоліпідний синдром посідає друге місце у причинах розвитку синдрому Бадда-Кіарі, при якому відбувається обструкція вен печінки, що веде до порушення відтоку крові та венозного застою.
• Артеріальні – діагностуються рідше за венозні. Основний прояв такого процесу – розвиток порушень периферичного кровообігу, ішемії, інфарктів. Найчастішою локалізацією такої патології є мозкові, трохи рідше коронарні.

Однією з особливостей антифософіліпидного синдрому є високий ризик рецидивів усіх видів тромбозів.

Оскільки симптоматика АФС різноманітна, легше буде її у вигляді поразок окремих систем:

1. Поразка ЦНС – найчастіша та небезпечний прояваніфосфоліпідного синдрому. Виявляється розвитком таких патологій:
   • Транізиторні ішемічні атаки та енцефалопатії.
   • Ішемічні інсульти.
   • Епілептичний синдром.
   • Хорея.
   • Розсіяний склероз.
   • Мігрень.
   • Мієліти.
   • внутрішньочерепна гіпертензія.
   • Транзиторна амнезія.
   • Приглухуватість.
   • Гіпертонус на кшталт паркінсонічного.
   • Порушення зору до повної втрати.
   • Псигоспи.
   • Деменція.
   • Депресія.
2. Поразки серцево – судинної системи, які проявляються у вигляді:
   • Тромбози великих коронарних артерій.
   • Інфаркт міокарда.
   • Внутрішньосерцеві тромбози.
   • Повторне стенозування після аорто-коронарного шунтування та черезшкірної ангіопластики.
   • Недостатність/стеноз будь-якого клапана серця.
   • Фіброз, потовщення, кальциноз стулок клапанів.
   • Ішемічна кардіоміопатія.
   • Артеріальна гіпертензія.
   • Легенева гіпертензія.
   • Синдром дуги аорти.
   • Атеросклероз.
3. Поразка нирок:
   • Безсимптомна протеїнурія.
   • Нефротичний синдром.
   • Гостра ниркова недостатність.
   • Ренальна гіпертензія.
   • Ниркова недостатність.
   • Гематурія.
   • Інфаркт нирки.
4. Легеневі поразки:
   • емболії.
   • Інфаркт легень.
   • Легенева гіпертензія.
   • Гострий респіраторний дистрес – синдром дорослих.
   • Крововиливи усередині альвеол.
   • Тромбози судин різного рівня.
   • Фіброзуючий альвеоліт.
   • Післяпологовий кардіопульмональний синдром, основними ознаками якого є плеврит, задишка, підвищення температури тіла, розвиток інфільтратів у легенях.
   • Стійка поразка легеневих судин незапального генезу.
5. Поразка травного тракту:
   • Ішемічні, некротичні поразкибудь-яких відділів органів травлення, що призводять до розвитку кровотеч.
   • Болю в животі.
   • Некроз, перфорація стравоходу.
   • Нехарактерні, великі виразкові осередки шлунка та 12-палої кишки.
   • Гострий холецистит.
   • Оклюзійні процеси селезінки з переважною поразкоювен.
6. Поразка надниркових залоз:
   • Двосторонній геморагічний інфаркт.
   • Тромбоемболія судин.
7. Ураження печінки:
   • Синдром Бадда-Кіарі.
   • Портальна гіпертензія.
   • Печінкова вено-оклюзійна хвороба.
   • Вузлова гіперплазія печінки.
   • Інфаркти печінки, переважно під час вагітності.
   • Гепатит.
8. Ураження шкіри:
   • Сітчасте ліведо.
   • Виразки різного розміру.
   • Пурпура.
   • Пустули.
   • Долонна, підошовна еритема.
   • Вузлики.
   • Гангрена пальці рук, ніг.
   • Поверхневі некрози шкіри.
   • Крововиливи в нігтьове ложе.
   • Тромбофлебіти підшкірних вен.
   • Атрофічні папулоподібні поразки.
9. Поразка кісток:
   • Асептичні некрози.
10. Порушення з боку крові:
    • Тромбоцитопенія.
11. Катастрофічний АФС:
    • Стрімкий розвиток смертельної поліорганної недостатності.
    • Масивні тромбози як вен, і артерій.
    • Швидкий розвиток дистресу – синдрому.
    • Порушення мозкового кровообігу.
    • Ступор.
    • Порушення орієнтації у часі та просторі.

Зазначені ознаки антифосфоліпідного синдрому можуть розвиватися на будь-якому етапі, часто без будь-яких видимих ​​причинколи пацієнт ще не знає про свою хворобу.

Важливо.Особливу категорію складають вагітні жінки, для яких антифосфоліпідний синдром та розвиток тромбозів, на жаль, залишають мало шансів на материнство.

Посилена вироблення антифосфоліпідних антитіл під час вагітності призводить до розвитку кількох видів патології:

• Внутрішньоутробна загибель плода на термінах після 10-го тижня вагітності, що призводить до звичного невиношування.
• Рання прееклампсія та еклампсія тяжкого ступеня.
• Плацентарна ішемія.
• Фетоплацентарна недостатність.
• Затримка росту плода, аритмія плода.
• Розвиток трьох і більш незрозумілих спонтанних викиднів до 10-го тижня вагітності.
• Тромбози вен та артерій у матері.
• Внутрішньоутробна загибель плода.
• Артеріальна гіпертензія.
• Хорея.
• Hellp – синдром.
• Рання відшарування плаценти.
• Мертвонародження.
• Невдале проведення ЕКЗ.

Дуже важливо! У дитини, яка народилася у матері, яка страждає на АФС, вже з перших днів життя можливий розвиток тромбозів різної локалізції, що підтверджує генетичну схильністьантифосфоліпідного синдрому. Такі діти більше схильні до ризику розвитку аутизму, дисциркуляторних розладів.

Антифосфоліпідний синдром у дітей

Довідково.Клінічні прояви, діагностика та тактика лікування у дітей такі самі, як і у дорослих.

Антифосфоліпідний синдром у чоловіків

Таке захворювання менш характерне для чоловіків. Основні відмінності при цьому виникають при системному червоному вовчаку, тому що в патогенезі зазначеної патології одне з місць займають статеві гормони. При цьому майже половина чоловіків досить швидко розвиваються гематологічні порушення.

Довідково.Більш ніж 65% випадків в осіб чоловічої статі спостерігаються нервово – психічні розлади.

Таке тяжке захворюваннявимагає своєчасної, якісної діагностики, оскільки будь-яке зволікання може призвести до смерті.

Діагностика АФС

Для того, щоб визначити АФС у пацієнта необхідний повний спектр обстежень, оскільки тільки виявлення АФЛА не говорить про наявність захворювання:

• Збір анамнезу.
• Фізичне обстеження.
• Лабораторна діагностика, основою якої є визначення вовчакового антикоагулянту, титрів антифосфоліпідних антитіл, антикардіоліпінових антитіл. Також проводиться скринінгова діагностика з дослідженням АЧТВ, тест Рассела, час зсідання плазми, протромбіновий час. Важливе місце у діагностиці займають визначення гомоцистеїну, антитіл до бета2-глікопротеїну-1, МНО.
• Інструментальна діагностика полягає у проведенні ультразвукового доплерівського дослідження судин, Ехо-КГ, радіоізотопна сцинтиграфія легень, ЕКГ, катетеризація серця, коронарна ангіографія, МРТ, КТ.

Важливо, що кожна жінка під час вагітності повинна бути виключена АФС. При підозрі на нього потрібно провести:

• Дослідження системи згортання крові.
• Відлуння-КГ.
• Дослідження судин голови, шиї, нирок, нижніх кінцівок, очей.
• УЗД плоду.
• Доплерографія матково-плацентарного кровотоку.

Для визначення антифосфоліпідного синдрому визначені спеціальні критерії, завдяки підтвердженню чи виключенню яких вирішується остаточне питання про діагноз.

Клінічні критерії АФС:

• Тромбоз судин – один чи більше епізодів тромбозу будь-якої судини, локалізації. Такий стан має бути зафіксований інструментально чи морфологічно.
• Патологія при вагітності:
  • Один або більше випадків внутрішньоутробної загибелі нормального здорового плода після 10-го тижня.
  • Один або більше випадків передчасних пологів здорового плода до 34 тижнів через тяжку прееклампсію/еклампсію/плацентарну недостатність.
• Три і більше випадків спонтанного викидня до 10 тижнів за відсутності видимих ​​причин.

Лабораторні критерії АФС:

• Визначення у сироватці крові як мінімум двічі протягом 12 тижнів антикардіоліпінових антитіл IgG або IgM, бета-2 глікопротеїну-1 у середніх або високих концентраціях.
• Визначення вовчакового антикоагулянту у двох або більше аналізах протягом 12 тижнів.
• Подовжений час зсідання плазми у фосфоліпід-залежних тестах: АЧТВ, протромбіновий час, тести Рассела, КВС.
• Відсутність корекції подовження згортання часу в тестах з донорською плазмою.
• Укорочення або корекція при додаванні фосфоліпідів.

Для встановлення діагнозу потрібен один клінічна ознаката один лабораторний.

Довідково.Виключається антифосфоліпідний синдром, якщо до 12 тижнів або більше 5 років визначаються різні рівні антифосфоліпідних антитіл без прояву клінічної симптоматикичи є клінічні проявиале без наявності антифосфоліпідних антитіл.

І лише після цього потрібно переходити до визначення тактики ведення пацієнтів.

Лікування АФС

1. Дорослі та діти:
   • Антикоагулянти – гепарин з наступним переведенням на варфарин під час контролю МНО.
   • Антиагреганти – аспірин.
   • Імунодепресанти – гідроксихлорохін.
   • Симптоматичне лікування.
2. Жінки при вагітності:
   • Антикоагулянти.
   • Антиагреганти.
   • Глюкокортикосетроїди (якщо АФС поєднується з системним червоним вовчаком).
   • Плазмаферез.
   • Імуноглобуліни.
   • Імунодепресанти.

В даний час починають застосовувати нові лікарські засобиякі є антикоагулянтами з селективною точкою застосування на фактори згортання крові. Такі засоби більш ефективні в лікуванні та попередженні тромбозів, ніж гепарини та варфарину, а також безпечнішими.

Довідково.Основною метою лікування антифосфоліпідного синдрому є профілактика та перешкода тромбозів та їх ускладнень.

Ознаками антифосфоліпідного синдрому є спонтанність, непередбачуваність. На сьогодні, на жаль, універсальні методилікування не представлені, ні чіткого розуміння етіологічних факторівзахворювання та його патогенезу. На цьому етапі все «орієнтовно, ймовірно, можливо».

Надію на успіх у лікуванні вселяють появу нових лікарських засобів, постійні дослідження про причини захворювання з можливістю синтезувати препарати для етіологічного лікуванняантифосфоліпідного синдрому.

Відео: Лекції з АФС

Дякую

Діагностика АФС

Критерії антифосфоліпідного синдрому

Саппорівські діагностичні критерії включають клінічні і лабораторні критерії, всі з яких необхідно оцінити в обов'язковому порядку для виставлення діагнозу АФС. І клінічні, і лабораторні критерії антифосфоліпідного синдрому представлені у таблиці:

Діагноз антифосфоліпідного синдрому виставляється у тих випадках, коли у людини є як мінімум один клінічний та один лабораторний критерій. Іншими словами, якщо є лише клінічні критерії, але немає хоча б одного лабораторного, то діагноз АФС не виставляється. Так само не ставиться діагноз АФС лише за наявності лабораторних критеріїв та відсутності клінічних. Діагноз АФС виключається, якщо у людини менше 12 тижнів або більше 5 років поспіль у крові виявляються антифосфоліпідні антитіла, але відсутні клінічні критерії або, навпаки, протягом менше 12 тижнів або більше 5 років є клінічні симптоми, але в крові немає антитіл до фосфоліпідів.

Оскільки для визначення лабораторних критеріїв АФС необхідно щонайменше двічі досліджувати концентрацію антифосфоліпідних антитіл у крові, то виставити діагноз при одноразовому обстеженні неможливо. Тільки коли двічі будуть здані тести на антифосфоліпідні антитіла в крові, можна оцінювати лабораторні критерії. Позитивним лабораторний критерій вважається тільки в тому випадку, якщо рівень антитіл до фосфоліпідів виявився підвищеним обидва рази. Якщо один раз антифосфоліпідні антитіла опинилися у підвищеній концентрації, а вдруге – у нормі, то це вважається негативним лабораторним критерієм і не є ознакою АФС. Адже тимчасове підвищення рівня антифосфоліпідних антитіл у крові зустрічається дуже часто, і може фіксуватися після будь-якого інфекційного захворювання, навіть банального ГРВІ. Таке тимчасове підвищення рівня антитіл до фосфоліпідів не потребує терапії та проходить самостійно протягом кількох тижнів.

Слід пам'ятати, що для визначення рівнів антитіл до фосфоліпідів необхідно виявляти концентрації і IgG, і IgM. Тобто слід визначати рівень антитіл IgG до кардіоліпіну та IgM до кардіоліпіну, а також концентрацію антитіл IgG до бета-2-глікопротеїну-1 та IgM до бета-2-глікопротеїну-1.

Після того, як діагноз антифосфоліпідного синдрому буде підтверджений або спростований, не потрібно контролювати рівні антитіл до фосфоліпідів у крові, оскільки їх рівень може коливатися в залежності від найрізноманітніших причин, таких, як, наприклад, нещодавно перенесений стрес або ГРВІ.

Антифосфоліпідний синдром слід розрізняти з наступними захворюваннями, що мають подібні клінічні симптоми:

• набуті та генетичні тромбофілії;
• дефекти фібринолізу;
• злоякісні пухлини будь-якої локалізації, у тому числі крові;
• емболії;
• інфаркт міокарда з тромбозом шлуночків серця;
• кесонна хвороба;
• тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП)/гемолітико-уремічний синдром (ГУС).

Які аналізи та як здавати (маркери антифосфоліпідного синдрому)

Для діагностики антифосфоліпідного синдрому необхідно здати такі аналізи:

• антитіла до фосфоліпідів типів IgG, IgM;
• антитіла до кардіоліпіну типів IgG, IgM;
• антитіла бета-2-глікопротеїну 1 типів IgG, IgM;
• вовчаковий антикоагулянт (оптимально, щоб даний параметр в лабораторії визначався за тестом Рассела з отрутою гадюки);
• антитромбін III;
• загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів;
• коагулограма (АЧТБ, мікст-АЧТБ, ТБ, МНО, каоліновий час, фібриноген);
• реакція Вассермана (результат буде позитивним за АФС).

Лікування антифосфоліпідного синдрому

У терапії АФС виділяють два основних напрямки - це купірування (усунення) вже розвиненого гострого тромбозута профілактика повторних епізодів тромбозів

Лікування гострих тромбозів.Терапія вже розвиненого тромбозу проводиться поєднаним застосуванням прямих (Гепарин, Фраксипарин та ін.) та непрямих антикоагулянтів(Варфарін). Спочатку вводять Гепарин або низькомолекулярні гепарини(Фраксипарин, Фрагмін), щоб швидко досягти різкого зменшення згортання крові та розчинення тромбів. Далі, коли на фоні застосування Гепарину МНО (міжнародне нормалізоване відношення, показник зсідання крові) опиниться в межах від 2 до 3, пацієнта переводять на прийом Варфарину. Дозування Варфарину також підбирають таким чином, щоб значення МНО коливалося в межах 2-3.

При катастрофічному антифосфоліпідному синдромі проводиться термінове лікуванняв умовах реанімації, для якого використовуються всі доступні методиінтенсивної та протизапальної терапії, такі, як:

• Антибактеріальна терапія, що усуває вогнище інфекції;
• Застосування Гепарину або низькомолекулярних гепаринів (Фраксипарин, Фрагмін, Клексан) для зменшення утворення тромбів;
• Застосування глюкокортикоїдів (Преднізолон, Дексаметазон та ін.) для усунення системного запального процесу;
• Застосування одночасно глюкокортикоїдів та циклофосфаміду для усунення важкого системного запального процесу;
• внутрішньовенне введення імуноглобуліну при тромбоцитопенії (низькій кількості тромбоцитів у крові);
• За відсутності ефекту від глюкокортикоїдів, Гепарину та імуноглобуліну вводять експериментальні генно-інженерні препарати, такі, як Ритуксимаб, Екулізумаб;
• Плазмаферез (проводять лише при дуже високому титрі антифосфоліпідних антитіл у крові).

Для профілактики тромбозівхворі на АФС повинні довічно застосовувати лікарські препарати, що зменшують згортання крові. Вибір препаратів визначається особливостями клінічного перебігу антифосфоліпідного синдрому. В даний час рекомендується дотримуватися наступної тактики профілактики тромбозів у хворих на антифосфоліпідний синдром:

• При АФС із наявністю антитіл до фосфоліпідів у крові, але відсутністю клінічних епізодів тромбозівобмежуються призначенням ацетилсаліцилової кислоти (Аспірину) у низьких дозах – по 75 – 100 мг на добу. Аспірин приймають постійно, довічно чи до зміни тактики терапії АФС. Якщо АФС з високим титром антитіл і відсутністю епізодів тромбозів є вторинним (наприклад, на тлі системного червоного вовчаку), то рекомендується застосовувати одночасно Аспірин та Гідроксихлорохін (100 – 200 мг на добу).
• При АФС з епізодами венозного тромбозу у минуломурекомендується застосовувати Варфарин у дозах, що забезпечують значення МНО від 2 до 3. Додатково до Варфарину може призначатися гідроксихлорохін (100 – 200 мг на добу).
• При АФС із епізодами артеріального тромбозув минуломурекомендується застосовувати Варфарин у дозах, що забезпечують значення МНО від 3 до 3,5, у поєднанні з гідроксихлорохіном (100 – 200 мг на добу). Додатково до Варфарину та Гідроксихлорохіну при високому ризику тромбозів призначається Аспірин у низьких дозах.
• При АФС із кількома епізодами тромбозіврекомендується застосовувати Варфарин у дозуваннях, що забезпечують значення МНО від 3 до 3,5, у поєднанні з гідроксихлорохіном (100 – 200 мг на добу) та аспірином у низьких дозах.

Застосування глюкокортикостероїдів(Дексаметазон, Метипред, Преднізолон та ін.) та цитостатиків для профілактики тромбозів при АФС не рекомендується через низьку клінічною ефективністюта ризиком ускладнень, що викликаються побічними ефектамипрепаратів.

Додатково до будь-якої вищезгаданої схеми лікуванняможуть призначатися різні препаратиз метою корекції наявних порушень. Так, при помірній тромбоцитопенії (кількість тромбоцитів у крові понад 100 г/л) застосовують низькі дози глюкокортикоїдів (метипреда, дексаметазону, преднізолону). При клінічно значущій тромбоцитопенії застосовують глюкокортикоїди, Ритуксимаб або імуноглобулін (вводиться внутрішньовенно). Якщо терапія, що проводиться, не дозволяє підвищити кількість тромбоцитів у крові, то проводять хірургічне видаленняселезінки (спленектомії). При патології нирок на фоні АФС застосовують препарати з групи інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (Каптоприл, Лізіноприл та ін.).

Крім того, останнім часом розробляються нові препарати, що профілактують тромбози, до яких відносять гепариноїди (Гепароїд Лечіва, Емеран, Вессел Дуе Еф) та інгібітори тромбоцитарних рецепторів (Тиклопідін, Тагрен, Клопідогрель, Плавікс). Попередні дані свідчать про те, що ці препарати також ефективні при АФС, а тому незабаром можливе їх введення в стандарти терапії, рекомендовані міжнародним співтовариством. В даний час ці препарати використовуються для лікування АФС, але кожен лікар призначає їх відповідно до власної схеми.

За необхідності операційних втручань при АФСслід якнайдовше продовжувати прийом антикоагулянтів (Варфарин, Гепарин), скасовуючи їх за мінімально можливий часдо операції. Відновлювати прийом гепаринів та Варфарину слід якнайшвидше після операції. Крім того, людям, які страждають на антифосфоліпідний синдром, після операції слід вставати з ліжка і рухатися якомога раніше, і носити панчохи з компресійного трикотажу, щоб додатково профілактувати ризик тромбозів Замість компресійної білизни можна просто обгортати ноги еластичними бинтами.

Антифосфоліпідний синдром: діагностика, лікування (рекомендації лікарів) – відео

Прогноз при антифосфоліпідному синдромі

До якого лікаря звертатись при антифосфоліпідному синдромі?

Стан, про який йтиметься, є однією з можливих причин жіночої безплідності. Але тим, хто почує від лікаря діагноз «антифосфоліпідний синдром», не варто впадати у відчай: при кваліфікованій медичної допомогижінки, які страждають на це захворювання, теж стають щасливими мамами.

При антифосфоліпідному синдромі (АФС) у жінок зі звичним невиношуванням вагітності, внутрішньоутробною загибеллю плода або затримкою його розвитку в крові визначають антитіла, що виробляються організмом вагітної до власних фосфоліпідів – особливим хімічним структурам, З яких побудовані стінки та інші частини клітин. Ці антитіла (АФА) стають причиною утворення тромбів при формуванні судин плаценти, що може призводити до затримки внутрішньоутробного розвитку плода або внутрішньоутробної загибелі, розвитку ускладнень вагітності. Також у крові жінок, що страждають на АФС, виявляють вовчаковий антикоагулянт (речовина, що визначається в крові при системному червоному вовчаку 1).

1 Системний червоний вовчак - це захворювання, що розвивається на основі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до утворення імунокомплексного запалення, наслідком якого є пошкодження багатьох органів та систем.

Ускладненнями АФС є викидень і передчасні пологи, гестози (ускладнення вагітності, що виявляються підвищенням артеріального тиску, появою білка в сечі, набряків), плодово-плацентарна недостатність (при цьому стані плоду не вистачає кисню).

При АФС частота ускладнень вагітності та пологів становить 80%. Антифосоліпідні антитіла до різних елементів репродуктивної системи виявляються у 3% клінічно здорових жінок, при невиношуванні вагітності – у 7-14% жінок, за наявності двох і більше мимовільних абортів в анамнезі – у кожної третьої пацієнтки.

Прояви АФС

При первинному АФСвиявляються лише специфічні зміни у крові.

При вторинному АФСускладнення вагітності або безпліддя спостерігаються у хворих з аутоімунними захворюваннями, такими, як системний червоний вовчак, аутоімунний тиреоїдит (запалення щитовидної залози), ревматизм та ін.

Первинний і вторинний АФС мають подібні клінічні прояви: звичне невиношування вагітності, вагітності, що не розвиваються, в 1 і 2 триместрі, внутрішньоутробна загибель плода, передчасні пологи, важкі формигестозу, плодово-плацентарна недостатність, тяжкі ускладнення післяпологового періоду, тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів). У всіх випадках провісником загибелі плодового яйця є розвиток хронічної формиДВЗ-синдрому.

Спостереження показують, що без лікування загибель плода відбувається у 90-95% жінок, які мають АФА.

Серед пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності АФСвиявляється у 27-42%. Частота цього стану серед населення дорівнює 5%.

Підготовка до вагітності

Особливо важлива підготовка до вагітності жінок, які мали в анамнезі вагітності, що не розвиваються, мимовільні аборти(на термінах 7-9 тижнів), ранні та пізні токсикози, відшарування хоріону (плаценти). У цих випадках проводиться обстеження на генітальні інфекції (методами імуноферментного аналізу- ІФА, полімеразний ланцюгової реакції- ПЛР), дослідження гемостазу - показників системи згортання крові (гемостазіограми), виключають наявність вовчакового антикоагулянту (ВА), АФА, оцінюють систему імунітету за допомогою спеціальних аналізів.

Таким чином, підготовка до вагітності включає наступні етапи:

• Оцінка стану репродуктивної системи подружжя. Корекція ендокринних порушень(Гормональна терапія).
• Обстеження пари з метою виявлення інфекційного агента із застосуванням ПЛР (виявлення ДНК збудника) та серодіагностики (виявлення антитіл до даного збудника), що відображає ступінь активності процесу. Лікування виявлених інфекцій за допомогою хіміотерапевтичних та ферментних препаратів (ВОБЕНЗІМ, ФЛОГЕНЗИМ), імуноглобулінів (ІМУНОВЕНІН).
• Дослідження стану системи імунітету, її корекція за допомогою медикаментів (РІДОСТИН, ВІФЕРОН, КИПФЕ-РОН); лімфоцитотерапія (запровадження жінці лімфоцитів чоловіка); контроль та корекція системи мікроциркуляторного гемостазу (КУРАНТИЛ, ФРАКСИПАРИН, ІНФУКОЛ).
• Виявлення аутоімунних процесів та вплив на них (для цього застосовуються глюкокортикоїди та альтернативні препарати: ензими, індуктори інтерферону).
• Корекція енергетичного обмінуобох подружжя: метаболічна терапія з метою зниження дефіциту кисню в тканинах - тканинної гіпоксії (ІНОЗІЯ-Ф, ЛИМОНТАР, КОРИЛІП, метаболічні комплекси).
• Психокорекція - усунення тривожних станів, страху, дратівливості; застосовуються антидепресанти, МАГНЕ-В6 (цей препарат покращує процеси обміну, у тому числі і в головному мозку). Застосування різних методівпсихотерапії.
• За наявності захворювань різних органів у подружжя, які планують вагітність, необхідна консультація фахівця з подальшою оцінкою ступеня ушкодження хворого органу, адаптаційних можливостей організму та прогнозу розвитку плода, за винятком генетичних аномалій.

Найчастіше за наявності АФС виявляється хронічна вірусна або бактеріальна інфекція. Тому першим етапом підготовки до вагітності є проведення антибактеріальної, противірусної та імунокоректируючої терапії. Паралельно призначаються інші препарати.

Показники системи гемостазу (згортання) у вагітних з АФС істотно відрізняються від показників у жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Вже в 1 триместрі розвивається гіперфункція тромбоцитів, часто стійка до терапії, що проводиться. У 2 триместрі така патологія може посилюватись і призвести до наростання гіперкоагуляції (підвищення зсідання крові), до активації внутрішньосудинного тромбоутворення. У крові з'являються ознаки ДВС-синдрому, що розвивається. Ці показники виявляють за допомогою аналізу крові – коагулограми. У 3 триместрі явища гіперкоагуляції наростають, і втримати їх у межах, близьких до нормальних, можна лише за активному лікуванніпід контролем показників системи згортання крові. Подібні дослідження проводять у цих пацієнток також під час пологів та післяпологового періоду.

Другий етап підготовки починається із повторного обстеження після проведеного лікування. Він включає контроль гемостазу, вовчакового антикоагулянту (ВА), АФА. При змінах гемостазу застосовуються антиагреганти – препарати, що запобігають утворенню тромбів (АСПІРІН, КУРАНТИЛ, ТРЕНТАЛ, РЕОПОЛІГЛЮКІН, ІНФУКОЛ), антикоагулянти (ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМІН).

При настанні запланованої вагітності (після обстеження та лікування) проводять динамічний контроль формування плодово-плацентарного комплексу, профілактику фетоплацентарної недостатності та корекцію функції плаценти при її зміні (АКТОВЕГІН, ІНСТЕНОН).

Тактика ведення вагітності

З 1 триместру, найбільш важливого періоду для розвитку плоду в умовах аутоімунної патології, проводять контроль гемостазу кожні 2-3 тижні З ранніх термінів, можна в циклі планованого зачаття, призначають лікування гормонами - глюкокортикоїдами, що мають протиалергічну, протизапальну, протишокову дію. Поєднання глюкокортикоїдів (МЕТИПРЕД, ДЕКСАМЕТАЗОН, ПРЕДНИЗОЛОН та ін.) з антиагрегантами та антикоагулянтами позбавляє активності та виводить з організму АФА. Завдяки цьому знижується гіперкоагуляція, нормалізується згортання крові.

Усі пацієнтки з АФС мають хронічну вірусну інфекцію (вірус простого герпесу, папіломавірус, цитомегаловірус, вірус Коксакі і т.д.). У зв'язку з особливостями перебігу вагітності застосуванням глюкокортикоїдів навіть у мінімальних дозах можлива активація цієї інфекції. Тому під час вагітності рекомендується проведення 3 курсів профілактичної терапії, що складається з внутрішньовенного введенняІМУНОГЛОБУЛІНУ в дозі 25 мл (1,25 г) або ОКТАГАМА 50 мл (2,5 г) через день, всього три дози; одночасно призначаються свічки з ВІФЕРОН. Малі дози імуноглобуліну не пригнічують вироблення імуноглобулінів, а стимулюють захисні сили організму. Повторно введення імуноглобуліну проводиться через 2-3 місяці перед пологами. Введення імуноглобуліну необхідне для попередження загострення вірусної інфекціїдля придушення вироблення аутоантитіл. При цьому в організмі вагітної формується захист (пасивний імунітет) від хронічної інфекції та аутоантитіл, що циркулюють у крові, а опосередковано - і захист плода від них.

При введенні імуноглобуліну можуть бути ускладнення у вигляді алергічних реакцій, головний біль, іноді виникають явища простудного характеру (нежить та ін). Для профілактики цих ускладнень необхідно перевірити імунний, інтерфероновий статус із визначенням у крові імуноглобулінів. класу IgG, IgM, та IgA ( антитіла IgMта IgA виробляються при першому попаданні інфекційного агента в організм та при загостренні інфекційного процесу, IgG залишаються в організмі після перенесеної інфекції). При низькому рівні IgA вводити імуноглобулін небезпечно через можливі алергічні реакції. З метою профілактики подібних ускладнень жінці до введення імуноглобулінів вводять антигістамінні засоби, після чого призначають рясне питво, чай, соки, а при явищах, подібних до простудних, - жарознижувальні засоби. Не слід вводити дані препарати на голодний шлунок - незадовго перед процедурою пацієнтка повинна їсти.

В останні роки з'явилися дослідження, в яких одним із перспективних напрямів у лікуванні АФС визнано інфузійну терапію розчинами гідроксиетильованих крохмалів (ГЕК), що призводять до покращення мікроциркуляції крові по судинах. Клінічні дослідження розчинів гідроксиетильованого крохмалю ІІ-го покоління (ІНФУКОЛ-ГЕК) у багатьох клініках РФ показали їхню ефективність, безпеку.

Відомо, що тромбоз та ішемія судин плаценти (виникнення ділянок, де немає кровообігу) у вагітних з наявністю АФС починається з ранніх термінів вагітності, тому лікування та профілактику плацентарної недостатності проводять з 1 триместру під контролем гемостазу. З 6-8 тижнів вагітності використовується поетапне призначення антиагрегантів та антикоагулянтів на тлі глюкокортикоїдної терапії (КУРАНТИЛ, ТЕОНІКОЛ, АСПІРІН, ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН). При змінах гемостазу (гіперфункція тромбоцитів та ін.) та стійкості до антиагрегантів у комплексі з даною терапією призначають курс ІНФУКОЛу через день внутрішньовенно краплинно.

Вагітні з АФС відносяться до групи ризику розвитку фетоплацентарної недостатності. Їм потрібен ретельний контроль за станом кровообігу в плаценті, плодово-плацентарного кровотоку, можливий під час проведення ультразвукової доплерометрії. Це дослідження проводиться у 2 та 3 триместрах вагітності, починаючи з 16 тижнів, з інтервалом у 4-6 тижнів. Це дозволяє своєчасно діагностувати особливості розвитку плаценти, її стану, порушення кровотоку в ній, а також оцінювати ефективність терапії, що проводиться, що важливо при виявленні гіпотрофії плода, плацентарної недостатності.

Для профілактики патології плода жінкам з АФС із ранніх термінів вагітності призначають терапію, що покращує обмін речовин. У цей комплекс (який не можна замінити прийомом звичайних полівітамінів для вагітних) входять препарати та вітаміни, що нормалізують окисно-відновні та обмінні процеси на клітинному рівні організму. За час вагітності рекомендується 3-4 рази застосовувати курс такої терапії тривалістю 14 днів (2 схеми по 7 днів кожна). Під час прийому цих препаратів полівітаміни скасовують, а між курсами рекомендують продовжувати прийом полівітамінів.

Для попередження фетоплацентарної недостатності у жінок з АФС також рекомендується у ІІ триместрі вагітності, з 16-18 тижнівприйом АКТОВЕГІНУ внутрішньо у вигляді таблеток або внутрішньовенно крапельно. При появі ознак плодово-плацентарної недостатності призначають такі препарати як ТРОКСЕВАЗИН, ЕСЕНЦІАЛЕ, ЛІМОНТАР, КОГІТУМ. При підозрі на відставання плода у розвитку (гіпотрофію) проводять курс спеціальної терапії (ІПФЕЗОЛ та інші препарати).

Тактика ведення вагітних з АФС, викладена у цій статті, апробована на практиці та показала високу ефективність: у 90-95% жінок вагітність завершується своєчасно та благополучно за умови, що пацієнтки виконують усі необхідні дослідження та призначення.

Новонароджених у жінок з АФС обстежують лише при ускладненому перебігу раннього неонатального періоду (у пологовому будинку). І тут проводять дослідження імунного статусу, і навіть гормональну оцінку стану дитини.

Про антифосфоліпідний синдром, що це таке, найчастіше запитують жінки, які втратили дитину під час вагітності.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) – це відносно рідкісне патологічний стан, коли імунна системаведе себе неправильно, замість того щоб захищати організм, вона виробляє антитіла проти власних тканин, а саме у людини в крові з'являються так звані антифосфоліпідні антитіла, яких в нормі не повинно бути.

Поширеність антифосфоліпідного синдрому невідома. Антифосфоліпідні антитіла зустрічаються приблизно у 5% здорових людей (без ознак будь-якої патології), а ось розгорнута картина. аутоімунної хвороби»виявляється 5-50 разів на 100000 населення. Рідко.

Але хвороба підступна:

• АФС «сусідує» у 14% випадків з інсультом;
• У 11% випадків з інфарктом міокарда;
• у 10% з глибоким венозним тромбозом
• І в 9% випадків визначається у жінок із частими викиднями.

Саме хронічне невиношування вагітностізазвичай і змушує задуматися про цю рідкісну патологію

Отже, що ми знаходимо у крові при АФС?

У крові виявляються антифосфоліпідні антитіла, яких не повинно бути:

• вовчаковий антикоагулянт;
• антикардіоліпінові антитіла;
• анти-бета-2 глікопротеїн I

Спочатку треба згадати, що фосфоліпіди перебувають у всіх живих тканинах організму і є основним компонентом клітинних мембран. Їхня основна функція – це транспорт жирів, холестерину та жирних кислот.

Як більша частина медичних термінів, Так і назва "антифосфоліпідний" говорить за себе: відбувається якась дія, спрямована на руйнування фосфоліпідів.

Вперше на фосфоліпіди у цьому контексті звернули увагу на початку XX століття. Відомо, що “реакція Вассерманна” – це дослідження за підозри на сифіліс. При проведенні цього аналізу у деяких пацієнтів (без шкірно-венеричного захворювання) було помічено позитивний результат дослідження. Так у медицині з'явився термін "хибнопозитивна реакція Вассерманна". Відразу постало питання: чому?

Як виявилося, причиною такого пікантного плутанини є фосфоліпід під назвою кардіоліпін. Він є антигеном-маркером для сифілісу. Тобто у пацієнта з діагнозом сифіліс при тесті Вассерманна виробляються антитіла до фосфоліпіду кардіоліпіну (антикардіоліпінові антитіла).
Хибнопозитивна реакція на сифіліс може бути гострою (менше 6 міс.) та хронічною (більше 6 міс.).

Але антитіла до фосфоліпіду виробляються як при сифілісі. Існує ряд станів, за яких лабораторно будуть схожі показники. Наприклад, ревматологічні захворювання, деякі інфекційні захворювання, онкологія.

Потрібно сказати, що антифосфоліпідний синдром при ревматологічних захворюваннях займає "почесне місце", враховуючи, що при цих хворобах майже в 75% випадків виробляються антитіла, агресивні по відношенню до фосфоліпідів. Він навіть отримав назву "синдром Хьюза" на честь лікаря-ревматолога, який активно займався цією проблемою.

На сьогоднішній день різноманітність антитіл до фосфоліпідів велика, але найчастіше в лабораторних дослідженняхзустрічаються аналізи на антитіла до кардіоліпіну, АТ до вовчакового коагулянту.

А які симптоми можуть бути при антифосфоліпідному синдромі?

Клінічні прояви АФС, як правило, це підвищена згортаннякрові або тромбози:

• тромботичні ураження судинної системи мозку;
• коронарних артерій серця;
• емболії або тромбози у легенях;
• тромби в артеріальній або венозної системиніг;
• печінкових вен;
• ниркових вен;
• очних артерій чи вен;
• надниркових залоз.

Дослідження антифосфоліпідів є виправданим, якщо в історії хворого є тромбоз глибоких вен (ТГВ, легенева емболіягостра ішемія серця або інфаркт міокарда, інсульту (особливо, коли він повторний) у чоловіків<55 лет; женщины <65, а также у женщин с невынашиванием беременностей.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) та вагітність

При вагітності відіграє роль первинним або вторинним є АФС, тобто його наявність у пацієнтки виявилося на тлі повного здоров'я, або це наслідок вже наявних ревматологічних захворювань.

Лікувати потрібно у будь-якому випадку і перший і другий варіант. Без лікарського спостереження та медикаментозного лікування вагітність у 90% випадків закінчується сумно.
Натомість підготовка до вагітності та правильна корекція під час вагітності завжди допомагає пацієнткам з АФС стати щасливою мамою.

9% жінок зі звичним невиношуванням вагітності страждають на АФС.

Справа в тому, що антитіла до фосфоліпідів кріпляться на стінках судин. Враховуючи калібр судини, швидкість кровотоку, стан балансу між системами, що згортають і протизгортають, утворюється тромбоз при формуванні судин плаценти. Це впливає на надходження поживних речовин та кисню від мами до плоду. Звичайно, нормальне функціонування при такому стані неможливе.

Як наслідок можуть бути ускладнення і у мами, і у дитини: фето-плацентарна недостатність, гестози, внутрішньоутробна загибель плода, викидень, передчасні пологи, відшарування плаценти.

Антифосфоліпідний синдром, діагностика

Діагностика утруднена через багатоликість АФС. Калібр судини, її місцезнаходження, де виник тромб, можуть бути різні, звідси й варіабельність проявів.

Найчастіше зустрічаються тромбози глибоких вен нижніх кінцівок, але вени внутрішніх органів та поверхневі вени також можуть бути уражені.
Артеріальні тромби проявляються мозковими ураженнями (інсульт) і ураженнями коронарних судин серця (інфаркт міокарда). Особливістю АФС синдрому є можливість рецидиву тромбозів. При цьому, якщо перша поразка виникла в артеріальному руслі, то друга також буде в артерії. У венозних тромбозів такий самий принцип рецидивів.

Клініка (або скарги пацієнтів) вказуватиме на той орган, де тромбоз. Оскільки судини в організмі скрізь, те й клінічні прояви можуть бути від головного болю до гангрени нижніх кінцівок.
АФС може імітувати будь-яке захворювання, тому диференціальну діагностику слід проводити особливо ретельно.

Лабораторні дані

• тромбоцитопенія;
• антитіла до кардіоліпіну (клас IgG та IgM) повинні визначатися щонайменше 2 рази з періодичністю 6 тижнів;
• вовчаковий антикоагулянт також з періодичністю забору аналізу в 6 тижнів.

Для встановлення діагнозу враховують скільки епізодів тромбозу було діагностовано. Важливо, щоб дослідження проводилися інструментальними методами.

Варто звернутися до лікувального закладу, якщо з'явилася шкірна висипка у вигляді дрібно-точкових проявів, є судинна сіточка (ліведо)особливо добре помітна при охолодженні, якщо докучають хронічні виразки кінцівок, якщо є геморагії, в анамнезі і є тромбози та інші симптоми, пов'язані з судинами.

Для вагітних жінок дуже важливою є історія попередніх наслідків вагітності.
Можливі наступні наслідки при АФС:

• внутрішньоутробна загибель плода;
• один або кілька епізодів пологів до 34 тижнів у результаті еклампсії, прееклампсії або фето-плацентарної недостатності;
• понад три спонтанні аборти на терміні гестації до 10 тижнів.

Антифосфоліпідний синдром, лікування

Лікування АФС складається з профілактики тромбозів медикаментозним шляхом. Залежно від тяжкості стану підбирається один чи кілька медикаментів.

Зазвичай для профілактики тромбозів використовується звичайний аспірин, але при АФС цього недостатньо, тому підключають непрямі антикоагулянти. Найчастіше використовується. Дуже підступний препарат, в жодному разі не можна приймати його без призначення лікаря.

На сьогоднішній день фармацевтичні компанії пропонують найширший асортимент подібних препаратів. Нові продукти, що виходять на фармацевтичний ринок, дозволяють убезпечити пацієнтів від побічних ефектів.

Найнебезпечнішим із побічних ефектів непрямих антикоагулянтів є кровотеча, тому прийом препаратів відбувається під постійним контролем лікаря та за умови постійних відвідувань лабораторії для здачі аналізу крові ().

Призначення дози відбувається поступово. Лікарю потрібен час та результати аналізів у динаміці, щоб підібрати правильну дозу. Якщо йдеться про варфарин, то починають з 5 мг і наростає.

При гострих тромбозах починають терапію з введення в ін'єкціях прямих антикоагулянтів (гепарин). Згодом через добу-дві необхідно буде призначення непрямого антикоагулянту.

Підбір медикаментів дуже індивідуальний. Необхідно враховувати тяжкість захворювання, вік, наявність супутніх захворювань, можливі ускладнення тощо.

Окрема розмова – це лікування АФС вагітних. Складність у цьому, що непрямі антикоагулянти протипоказані. Єдиний варіант із медикаментів – це гірудини (препарати антитромботичної дії, що не викликають тромбоцитопенію).
Показано також призначення глюкокортикоїдів. При зниженні імунітету внаслідок гормональних препаратів призначають введення імуноглобулінів до 12 тижнів, протягом 24 тижнів і перед пологами.
Прийом антиагрегантів є обов'язковим.

З немедикаментозних методів лікування АФС на користь піде плазмоферез.

Постійне медичне спостереження та контроль лабораторних показників для вагітних має бути регулярним. Це дозволяє скоротити ризик гематологічних ускладнень.

Дуже важливим є оптимістичний настрій і віра в те, що безвихідних ситуацій не буває! Якщо антифосфоліпідний синдром лікувати, то вагітність можна доносити! Дивіться ВІДЕО про материнство актриси Олени Проклової.

Лікар Власенко Наталія Олександрівна

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - це аутоімунне захворювання, що характеризується виробленням у великих кількостях антитіл до фосфоліпідів - хімічних структур, з яких побудовані частини клітини.

Антифосфоліпідний синдром зустрічається приблизно у 5% вагітних жінок. У 30% випадків АФС є основною причиною невиношування вагітності – найбільш актуальною проблемою сучасного акушерства. При недотриманні певних заходів, АФС може призвести до найбільш несприятливих та небезпечних для життя ускладнень під час вагітності та після пологів.

Причини АФС

До основних провокаційних факторів, що призводять до розвитку АФС, відносять:

Генетичну схильність;
- бактеріальні чи вірусні інфекції;
- аутоімунні захворювання -системний червоний вовчак (ВКВ), вузликовий періартеріїт;
- тривалий прийом лікарських засобів (гормональні контрацептиви, психотропні препарати);
- онкологічне захворювання.

Симптоми антифосфоліпідного синдрому

Як проявляється антифосфоліпідний синдром? Клінічні прояви захворювання різноманітні, але можуть взагалі бути відсутніми. Останнє трапляється досить часто, коли на тлі абсолютного здоров'я у здорової жінки відбуваються мимовільні викидні. І якщо не обстежитись, то діагноз АФС запідозрити досить складно. Основна причина невиношування при АФС - це підвищення активності системи згортання крові. Тому відбувається тромбоз судин плаценти, що неминуче веде до переривання вагітності.

До "нешкідливих" симптомів АФС відносять появу підкресленого судинного малюнка на різних частинах тіла. Найчастіше судинний малюнок буває виражений на гомілках, стопах, стегнах.

У більш важких випадках, АФС може виявлятися у вигляді появи виразки на гомілки, гангрени пальців ніг (за рахунок хронічного погіршення кровопостачання). Підвищене тромбоутворення судин при АФС може призвести до тромбоемболії легеневої артерії (гостра закупорка судини тромбом), що смертельно небезпечно!

До менш поширених симптомів АФС відносять раптове зниження зору, аж до появи сліпоти (через тромбозу артерій та вен сітківки); розвиток хронічної ниркової недостатності, що може виявлятися як підвищення артеріального тиску і появи білка в сечі.

Сама по собі вагітність ще більше посилює прояви АФС, тому якщо вам вже поставили діагноз АФС - до акушера гінеколога слід звернутися ще до запланованої вагітності. За наявності вищеописаних симптомів слід зробити негайно!

Обстеження під час АФС

Для підтвердження діагнозу "Антифосфоліпідний синдром" необхідно здати аналіз крові з вени на маркери АФС-на вовчаковий антикоагулянт (ВА) і на антитіла до кардіоліпіну (аКЛ). Якщо аналіз виявився позитивним (тобто якщо виявили маркери АФС) його слід перездати повторно через 8-12 тижнів. І якщо повторний аналіз також виявився позитивним, призначається лікування.

Для виявлення ступеня тяжкості захворювання обов'язково призначають загальний аналіз крові (при АФС відзначається зниження рівня тромбоцитів) і коагулограму (гемостазіораму) - аналіз крові на гемостаз (систему крові, що згортається). За наявності АФС коагулограма здається при вагітності щонайменше один раз на 2 тижні. У післяпологовому періоді цей аналіз здається на третю та п'яту добу після пологів.

УЗД та доплерометрія (дослідження кровотоку в системі "мати-плацента-плід") виконуються у вагітних з АФС частіше, ніж у вагітних без патологій. Починаючи з 20 тижнів, дані дослідження проводять щомісяця, щоб вчасно передбачити та знизити ризик розвитку плацентарної недостатності (погіршення кровообігу у плаценті).

Для оцінки стану плода також застосовують КТГ (кардіотографію). Дане дослідження виконується обов'язково, починаючи з 32 тижнів вагітності. За наявності хронічної гіпоксії плода, плацентарної недостатності (що часто буває при АФС) – КТГ проводять щодня.

Лікування антифосфоліпідного синдрому

Яке лікування АФС призначається під час вагітності? Як вже було сказано, якщо ви знаєте про свій діагноз та обстежені, перед плануванням вагітності необхідно звернутися до акушера-гінеколога.

Для запобігання розвитку порушень з боку системи згортання крові, ще до вагітності призначають глюкокортикоїди в малих дозах (Преднізолон, Дексаметазон, Метипред). Далі, коли жінка вагітніє, вона продовжує приймати ці препарати до післяпологового періоду. Лише через два тижні після пологів ці препарати поступово скасовують.

У тих випадках, якщо діагноз АФС встановлюється при вагітності – тактика ведення та сама. Лікування глюкокортикоїдами призначається у будь-якому випадку, якщо є АФС, навіть якщо вагітність протікає абсолютно нормально!

Оскільки тривалий прийом глюкокортикоїдів призводить до ослаблення імунітету, паралельно призначають у маленьких дозах імуноглобулін.

Усього за вагітність імуноглобулін вводиться 3 рази – до 12 тижнів, у 24 тижні і безпосередньо перед пологами.

Обов'язково для корекції системи згортання крові призначають антиагреганти (Трентал, Курантил).

Лікування проводиться під контролем показників гемостазіограми. У деяких випадках додатково призначають Гепарин та Аспірин у малих дозах.

Додатково до основного лікування застосовують плазмаферез (очищення крові за рахунок видалення плазми). Це робиться для поліпшення реологічних властивостей крові, для підвищення імунітету, а також для підвищення чутливості до препаратів, що вводяться. При застосуванні плазмаферезу дози глюкокортикоїдів та антиагрегантів можна знизити. Це особливо актуально для вагітних, які погано переносять глюкокортикоїди.

Під час пологів здійснюється ретельний контроль за станом системи згортання крові. Пологи повинні обов'язково вестись під контролем КТГ.

При своєчасній діагностиці, ретельному спостереженні та лікуванні, вагітність та пологи проходять сприятливо та завершуються народженням здорових дітей. Ризик післяпологових ускладнень буде мінімальним.

Якщо вам поставили діагноз АФС, не потрібно засмучуватися і позбавляти себе задоволення бути матір'ю. Навіть якщо стався викидень, не слід налаштовуватися на те, що наступного разу буде те саме. Завдяки можливостям сучасної медицини, АФС не є на сьогоднішній день вироком. Головне слідувати приписам лікаря і бути готовим до тривалого лікування і численним обстеженням, які робляться з єдиною метою - убезпечити вас і дитину, що ще не народилася, від вкрай неприємних ускладнень.

Ускладнення АФС

Ускладнення, наведені нижче, виникають у 95 зі 100 хворих на АФС за відсутності динамічного спостереження та лікування. До них відносять:
- невиношування вагітності (повторні викидні на ранніх термінах вагітності);
- затримка розвитку плода, гіпоксія плода (брак кисню);
- відшарування плаценти;
- розвиток тяжкого гестозу (ускладнення вагітності, що супроводжується підвищенням артеріального тиску, появою виражених набряків, білка в сечі). За відсутності лікування, гестоз може призвести не лише до загибелі плода, а й до матері;
- тромбоемболія легеневої артерії .

Профілактика антифосфоліпідного синдрому

Профілактика АФС включає обстеження до планованої вагітності на маркери АФС-вовчаковий антикоагулянт (ВА), антитіла до кардіоліпіну (аКЛ).

Консультація акушера-гінеколога з АФС

Запитання: Чи можна за наявності АФС оберігатися оральними контрацептивами?
Відповідь: У жодному разі! Прийом оральних контрацептивів посилить перебіг АФС.

Запитання: Чи призводить АФС до безпліддя?
Відповідь: Ні.

Питання: Якщо вагітність протікає нормально, чи варто здавати для перестрахування на маркери АФС?
Відповідь: Ні, якщо коагулограм нормальна.

Питання: Як довго приймати антиагреганти при вагітності за наявності АФС?
Відповідь: Усю вагітність, без перерв.

Питання: Чи може поява АФС спровокувати куріння?
Відповідь: Малоймовірно, але якщо АФС вже є, куріння ще більше його посилює.

Питання: Як довго не можна вагітніти після викидня через АФС?
Відповідь: Мінімум 6 місяців. За цей час необхідно повністю обстежитись та почати приймати протитромботичні препарати.

Питання: Чи правда, що вагітним з АФС не можна робити кесарів?
Відповідь: І так, і ні. Сама собою операція збільшує ризик тромботичних ускладнень. Але якщо є показання (плацентарна недостатність, гіпоксія плода тощо), то операція є обов'язковою.

Акушер-гінеколог, к.м.н. Крістіна Фрамбос.