Є мішковидними випинання стінки ОК. Вроджені дивертикули розвиваються внаслідок порушення гістогенезу у період ембріонального розвитку. Придбані дивертикули виникають в результаті випинання через дефекти в м'язовій оболонці (хибний дивертикул).

М'язовий шар ОК найбільше слабко виражений між поздовжніми м'язовими стрічками, тому саме тут найчастіше утворюються дивертикули. Вони частіше локалізуються у місцях входження у стінку кишки кровоносних судин. Причинами, що сприяють виникненню дивертикулів, є запальні процеси в кишці, що послаблюють її стінку, та підвищення внутрішньопросвітного тиску (при запорах).

Дивертикулимають шийку довжиною 3-5 мм і тіло діаметром 0,5-1,5 см. За частотою вони посідають перше місце серед дивертикулів інших відділів ШКТ. Дивертикули ОК вперше були виявлені Morgagni у 1700 р.

ДивертикулезОК часто зустрічається в осіб віком старше 40 років, причому з віком це захворювання зустрічається частіше. Основну масу хворих (до 80%) становлять особи віком від 60 років (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987).

Дивертикулез часто зустрічається у тих країнах, де населення вживає безшлакову їжу та велику кількість рафінованих вуглеводів.

Майже в 80% хворих спостерігаються множинні дивертикули. Уражається будь-яка частина ОК, але найчастіше (68% випадків) сигмовидна OK (С.К. Малкова, 1973; Mianoglarra, 1961).

Розрізняють справжні, чи вроджені, і хибні, чи придбані, дивертикули ОК. У першому випадку стінка дивертикула складається з усіх шарів стінки кишки, у другому — позбавлена ​​м'язового шару, і дивертикул є грижеподібним випинанням СО і підслизового шару. Вроджені дивертикули зазвичай бувають поодинокими і виявляються у правій половині ОК. Більшість дивертикулів ОК зустрічається у дорослих і належать до придбаних. Розташування дивертикулів по відношенню до кола кишки досить характерне.

Вони ніколи не проникають у taenia. Більшість з них виникає на бічних стінках кишки між брижової та двома протибрижовими taenia. Дивертикул складається з вузької шийки, що проходить через м'язовий шаркишки, і розширеного тіла, що знаходиться поза м'язовою оболонкою.

Для утворення дивертикулів, крім зазначених факторів, має значення порушення моторики ОК і підвищення внутрішньокишкового тиску (кишкова гіпертензія). У виникненні підвищеного тиску у кишці важливу роль відіграє процес сегментації, який у нормі сприяє порційному просуванню калових мас кишечнику. Внутрішньокишковий тиск у замкнутих сегментаціях та спазмування порожнин можуть підвищуватись у 10 разів і більше у порівнянні з нормою. Внаслідок тривалого спастичного стану виникає значне потовщення м'язів кишкової стінки.

Надалі відбувається грижове випинання З через слабкі ділянки м'язового шару ОК. У міру збільшення дивертикула відбувається виснаження стінки, атрофія СО. Кал, що застоявся в дивертикулі, викликає утворення ерозій, виразок, розвиток. запального процесу(Дивертикуліт).

клінічна картина

Безсимптомний дивертикулез, хронічний дивертикуліт (проявляється невизначеною тягнучою болему лівій половині живота, метеоризмом, виділенням слизу та крові із заднього проходу, завзятим запором, проносом, відчуттям неповної дефекації), гострий дивертикуліт та ускладнений дивертикуліт.

Гострий дивертикуліт виникає приблизно у 20% хворих на дивертикулез. Виявляється раптовими сильними болями в лівій половині живота, затримкою випорожнень, підвищенням температури тіла, почастішанням пульсу, лейкоцитозом, напругою м'язів передньої. черевної стінки, симптомом подразнення очеревини та ін.

Гострий дивертикуліт може дати ряд ускладнень: навколокишковий абсцес, внутрішній свищ (кишково-міхуровий, сигмовидно-матковий, сигмовидно-піхвовий, прямокишкова кровотеча, часто профузна, що вимагає хірургічного втручання).

Дивертикули правої половини ОК зустрічаються значно рідше. Вони, як правило, бувають істинними, одиночними, не схильними до рецидивів та перфорації. При запаленні цих дивертикулів відзначаються гострі болівнизу живота або по всьому животу, які через деякий час локалізуються в правій здухвинній ділянці. Відзначаються також нудота, блювання, втрата апетиту, запор чи пронос.

При об'єктивному дослідженні відзначається напруга м'язів у правій здухвинній ділянці. Підвищується температура тіла, у периферичній крові спостерігається лейкоцитоз. Клінічно такі випадки дуже важко від гострого апендициту. Запалені дивертикули СК зазвичай утворюють звані запальні пухлини, які навіть під час операції важко від раку СК (А.А. Шалимов, В.Ф. Саєнко, 1987). На тлі дивертикуліту може відбутися перфорація дивертикула у вільну черевну порожнину (2-27%) з розвитком перитоніту.

При перфорації в черевну клітковину розвивається її флегмона. При перфорації у клітковину, розташовану між листками брижі кишки, розвивається параколічний абсцес. Іншим ускладненням дивертикуліту є формування абсцесів у замкненій порожнині дивертикулу. При прориві абсцесу в черевну порожнину розвивається перитоніт, у порожнистий орган - внутрішній нориць. Довгостроково існуючий дивертикуліт веде до виникнення спайкового процесу, наслідком якого нерідко є розвиток ПК.

Кровотеча (від арозії артеріального стовбура, розташованого у шийки дивертикула) виникає у 3-5% хворих на дивертикул ОК. Кровотеча виникає раптово, нерідко буває профузним і проявляється загальними (слабкість, запаморочення, блідість, тахікардія та ін.) та місцевими (домішка зміненої крові в калі) явищами. Хірургічному лікуванню підлягають до 30% хворих на кровотечу. Перед операцією необхідно точно знати локалізацію джерела кровотечі, навіщо використовують колоноскопію.

Діагноздивертикулів ОК ставиться виходячи з анамнезу, клініки та рентгенологічних даних. Основне значення в діагностиці дивертикулезу ОК має РІ за допомогою барієвої клізми та подальшого контрастування. При іригоскопії дивертикули виявляються у вигляді округлої форми депо барієвої суспензії, що виходить за межі кишки. При подвійному контрастуванні дивертикули, що залишаються туго заповненими, добре видно на тлі рельєфу СО. При норицях визначаються вузькі ходи, що розташовуються поза просвітом кишки і сполучаються з її просвітом.

Лікування

Показаннями до оперативного лікування дивертикуліт є абсцеси, ракове переродження дивертикула, рецидивуючий перебіг захворювання.

Оптимальною операцією вважається одномоментна резекція ураженої ділянки кишки. Вважається за доцільне поєднувати ці операції з міотомією ОК, що веде до зниження внутрішньопросвітного тиску. При кровотечі оперативне лікування полягає в ушиванні судини, що кровоточить, і інвагінації дивертикула в просвіт кишки або резекції ділянки кишки. Смертність при екстрених операціяхсягає 20%. Застосування останніх вважається допустимим при ускладнених формах дивертикуліту (вільна або прикрита перфорація без явищ вираженого перитоніту, внутрішні та зовнішні нориці), коли можливе з'єднання незмінених кінців ОК.

При підозрі на ненадійність анастомозу слід накласти розвантажувальний нориць на поперечну ОК. За наявності абсцесу, виражених запальних змін стінки кишки, ПК показано двомоментне оперативне втручання (операція Гартмана або резекція з виведенням обох кінців кишки на перший етап та відновлення кишкової прохідності – на другий).

При профузній кровотечі найбільш радикальною операцією вважають субтотальну колектомію з одномоментним або відстроченим ілеоректальним анастомозом.

У Останніми рокамипринципи лікування дивертикулезу та дивертикуліту ОК піддаються перегляду. На противагу класичній формулі «оперувати тільки при ускладненнях» багато хто починає схилятися на користь превентивної хірургії дивертикулезу. Мета операції при цьому – покращити моторику та ліквідувати зміни м'язового шару ОК. Це здійснюють міотомією.

Існує кілька варіантів міотомії - поздовжня, множинна, поперечна. В даний час часто застосовують компенсовану поздовжню та поперечну коломіотомію (Kenewell, 1977; Castrini та Papalardo, 1981).

Дивертикули ободової кишки

Дивертикулярна хвороба (дивертикулез) ободової кишки є морфофункціональним. патологічний процесосновною ознакою якого є наявність грижових випинань слизової оболонки кишки (дивертикулів) через дефекти в м'язовому шарі кишкової стінки.

Опис у літературі дивертикулів ободової кишки належить до першої половини ХІХ ст. D. Fleischmann (1815), G. Cruveilheir (1849), знаходячи на трупах подібні до дивертикулів зміни, вважали це досить рідкісним захворюванням, пов'язаним із запором. В даний час дивертикулез ободової кишки став досить поширеним явищем у країнах Європи та США. Захворювання зустрічається практично у 50% тих, хто звернувся до проктологів і гастроентерологів, особливо у віці старше 60 років, і майже у кожного у віці 80 років.

Дивертикули локалізуються в різних відділах ободової кишки з різною частотою. Ізольовано в сигмовидній кишці дивертикули зустрічаються у 30% хворих, у низхідній ободової кишці – у 13%, найчастіше дивертикули займають обидва ці відділи – 38% випадків. Значно рідше дивертикулез зустрічається в інших відділах кишки: у поперечній ободовій – у 5% хворих, у висхідній – у 6%, у сліпій кишці – у 3% пацієнтів. Тотальне ураження ободової кишки також трапляється досить рідко - у 5% випадків.

Етіологія та патогенез

Причиною утворення дивертикулів є зниження опору кишкової стінки внутріто л стокишковому тиску. Провідне значення у розвитку цієї патології має втрата еластичності та розтяжності м'язових структур кишкової стінки, вроджена чи набута слабкість сполучної тканини, Порушення моторики кишечника, слабкість ділянок стінки кишки в точках проходження кровоносних судин та інші. Є певні анатомічні передумови розвитку дивертикулів в ободової кишці. До них відносяться: 1) формування зовнішнього м'язового шару у вигляді трьох смуг (тіней), що послаблює кишку перед внутрішнім та зовнішнім впливами; 2) характер судинної архітектоніки – наявність артерій та вен перфорантів м'язового каркаса, внаслідок чого у стінці кишки утворюються місця найменшого опору; 3) наявність гаустрів, у яких може генеруватися підвищений внутрішньокишковий тиск.

Таким чином, дивертикулез ободової кишки є багатофакторним патологічним процесом, у розвитку якого мають значення як місцеві, так і системні фактори, що призводять до характерних змін у кишковій стінці.

Класифікація

Спроби класифікації дивертикулів шлунково-кишкового тракту робилися з кінця ХІХ століття. Вирізняють як справжні (Меккелев, Ценкеровський) дивертикули – що складаються з усіх шарів кишкової стінки, і помилкові – грижеподобные випинання лише слизової і підслизової оболонки кишки через ослаблений м'язовий шар. Насправді найбільш зручна клінічна класифікація, що дозволяє оцінити як стан кишки, а й виробити лікувальну тактику при дивертикулярної хвороби.

1) Безсимптомний дивертикулез.

2) Дивертикулез із клінічними проявами.

3) Ускладнений дивертикулез:

а) дивертикуліт;

б) навколокишковий інфільтрат;

в) перфорація дивертикулу;

г) кишковий свищ;

д) кишкова кровотеча.

Безсимптомний дивертикулез – випадкове виявлення дивертикулів під час обстеження щодо інших захворювань. При появі «кишкової симптоматики» пацієнтів відносять до другої клінічної групи, за якої показано проведення системної терапії. Ускладнений перебіг дивертикулезу вимагає госпіталізації до хірургічного стаціонару та індивідуалізованої лікувальної тактики.

Клінічна картина та дані об'єктивного обстеження дивертикулярної хвороби товстої кишки

Дивертикулез довгий часможе протікати безсимптомно чи мати незначні клінічні прояви. Клінічно виражений неускладнений дивертикулез проявляється в основному больовим синдромом різного характерута інтенсивності, а також порушенням випорожнень. Найчастіше болі локалізуються зліва в нижніх відділахживота. Вони можуть мати як спастичний, так і постійний ниючий характер. Як правило, біль посилюється при переповненні кишечника каловими масами. Після дефекації їхня інтенсивність зменшується. Порушення випорожнення зазвичай проявляється у вигляді запору. Крім того, хворі нерідко скаржаться на почуття неповного спорожнення кишки та здуття живота.

З часом м'язова оболонка в області гирла дивертикулів стоншується і заміщається жировою тканиною. У дивертикулах застоюються калові маси, які на тлі дистрофії кишкової стінки та втрати бар'єрних властивостей епітелію призводять до розвитку запальних змін – дивертикуліту (у зв'язку з набряком слизової оболонки порушується спорожнення дивертикула, на тлі застою створюються сприятливі умовидля розвитку патогенної кишкової мікрофлори). Дивертикуліт супроводжується появою постійного болю у животі, підвищенням температури тіла аж до фебрильних значень. Приєднання до осередку запалення брижі сигмовидної кишки, великого сальника, навколишніх органів формує навколокишковий інфільтрат, який може пальпуватися, як правило, у проекції сигмоподібної кишки. Перфорація дивертикула у вільну черевну порожнину веде до розвитку перитоніту, а в брижу сигмовидної кишки – заочеревинної флегмони. Якщо гнійник розкривається на шкіру черевної стінки або прилеглий порожнистий орган, то результатом нагноєння є внутрішні та зовнішні нориці, що з'єднують просвіт ободової кишки зі шкірою, сечовим міхуром, Рідше - тонкою кишкою або піхвою. Виділення крові з калом буває у 10-30% хворих на дивертикулез, проте кишкова кровотеча при дивертикулезі рідко носить профузний характер. При вираженій атрофії слизової оболонки травматизація її твердими каловими масами може призвести до пошкодження судин та втрати досить великого об'єму крові при дефекації та окремо від калових мас. На підставі скарг хворого (на періодичні болі, частіше в лівій половині живота, розлади випорожнень) можна запідозрити патологію товстої кишки.

Лабораторні зміни характерні для неускладнених дивертикулів товстої кишки. При кровотечі можлива анемія, при дивертикуліті, перфорації може бути лейкоцитоз. В якості інструментальних методівдіагностики застосовуються рентгенологічні (ірригоскопія) та ендоскопічні (фіброколоноскопія) дослідження. При дивертикулезе, за даними іригоскопії, кишкова стінка має нерівний контур і утворює мішковидні випинання, що мають звужену основу (гирло). Розміри цих випинань коливаються від 0,2-0,3 до 1-2 см, частіше вони локалізуються в сигмовидної і низхідної ободової кишки (рис. 175).

Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити зміщення відділів ободової кишки або, навпаки, їх фіксацію внаслідок паракишкового запального процесу.

Не менше інформативним методомвиявлення дивертикулеза є фіброколоноскопія, яка, крім визначення наявності дивертикулів, дозволяє уточнити протяжність запальних змін у просвіті кишки, розташування дивертикулів та стан їх слизової оболонки (рис. 176).

Мал. 175. Іригограма.

Множинні дивертикули сигмовидної кишки (вказано стрілкою) Необхідно пам'ятати, що колоноскопія на фоні дивертикуліту може призвести до перфорації ободової кишки і повинна застосовуватися обережно, з урахуванням клініки та даних іригоскопії.

Мал. 176. Дивертикули ободової кишки при фіброколоноскопії

Диференціювати неускладнену дивертикулярну хворобу ободової кишки доводиться з колітами, пухлинами, синдромом подразненої кишки. Точно встановити діагноз на підставі клінічних симптомів важко. Для уточнення характеру патології виконують колоноскопію та іригоскопію. При ускладненому перебігу дивертикулеза спектр захворювань, із якими доводиться проводити диференціальний діагноз, значно розширюється. Це такі захворювання товстої кишки, як пухлини, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, гострий апендицит. Необхідно проводити диференціальний діагноз з позакишковою патологією: ниркова колька, аднексит, перитоніт неясної етіології. У складних діагностичних ситуаціях доцільним є застосування лапароскопії, яка може бути як діагностичною, так і лікувальною процедурою.

Лікувальна тактика залежить від стадії захворювання. Приміром, при безсимптомному дивертикулезе, випадково виявленому під час обстеження, не потрібно спеціальної терапії. Необхідно вказати пацієнту наявність у нього ризику виникнення ускладнень захворювання. Профілактичні заходиповинні бути спрямовані на нормалізацію випорожнень за допомогою дієти. При клінічно вираженому дивертикулезе схема лікувальної тактики включає дієту, багату рослинною клітковиною і рідиною (до 1,5-2,0 л рідини на добу), регулювання стільця послаблюючими засобами, спазмолітиками (при спастичних явищах). Важливе значення має корекція дисбактеріозу, що розвивається, на тлі хронічного порушення спорожнення товстої кишки, що виявляють при дослідженні калу і при необхідності призначають еубіотики. У випадках ускладненого перебігу дивертикулезу (дивертикуліт, паракольний інфільтрат) – хворого госпіталізують. При помірно виражених явищах інтоксикації призначають Вазелинове маслодля пом'якшення калових мас, безшлакову дієту з обмеженням клітковини. Показано антибіотики широкого спектра дії, спазмолітики. Кровотеча у 90–95 % випадків вдається зупинити консервативними заходами (гемостатична та інфузійна терапія, постільний режим). При неефективності цих заходів для уточнення джерела кровотечі показано проведення селективної ангіографії верхньої та нижньої брижових артерій з метою локалізації джерела кровотечі. Такі ускладнення, як перфорація дивертикула, кровотеча, абсцедування, неможливість виключити злоякісну пухлину є показаннями для оперативного лікування в екстреному і терміновому порядку. Періодично виникають кишкові кровотечіхронічний рецидивуючий дивертикуліт, нориці ободової кишки, відсутність ефекту від консервативного лікуванняє свідченнями до операції. Рішення у кожному конкретному випадку приймають індивідуально, залежно від характеру патології та соматичного статусу пацієнта.

Обсяг операції при дивертикулярній хворобі визначається характером захворювання та його ускладнень. Найчастіше застосовують резекцію найбільш ураженого дивертикулами сегмента ободової кишки або зони ускладнень (перфорація, інфільтрат, нориць тощо). На вибір конкретного оперативного втручаннявпливають такі чинники: поширеність дивертикулів, наявність запальних змін, вік та загальний стан хворого. При запаленні кишки (дивертикуліті) є високий ризикнеспроможності товсто-товстокишкового анастомозу внаслідок трофічних змін у кишковій стінці. Тому нерідко доводиться відмовитися від формування первинного анастомозу та розділити хірургічне лікування на кілька етапів: спочатку виконати резекцію зміненої кишки та накласти колостому, а потім через 3–4 місяці відновити безперервність товстої кишки.

Хвороба Крона

Хвороба Крона – хронічне рецидивне захворювання неясної етіології, що характеризується трансмуральним гранулематозним запаленняміз сегментарним ураженням різних відділів травного тракту. Захворювання вперше було описане американським лікарем В. В. Crohn у 1932 році. Патологія й у індустріально розвинених країн і переважно міського населення. Хвороба Крона вражає переважно молодих людей (середній вік хворих 20^10 років), що робить її соціально значним захворюванням. Чоловіки та жінки хворіють приблизно з однаковою частотою. Поширеність хвороби у різних регіонах світу коливається у широкому діапазоні – 20-150 випадків на 100 000 населення, досягаючи максимальних показників у скандинавських країнах, Північній Америці, Канаді, Ізраїлі. Щорічний приріст захворюваності в Європі становить 5-10 випадків на 100 000 жителів. Запальний процес при хворобі Крона локалізується переважно в кишечнику, хоча можуть уражатися всі відділи шлунково-кишкового тракту, включаючи стравохід, шлунок, порожнину рота, язик. Вирізняють хворобу Крона з поразкою клубової кишки(термінальний ілеїт) - 30-35%; ілеоцекального відділу – близько 40%; товстої кишки, включаючи аноректальну зону - 20%; тонкої кишки – 5-10%.

Етіологія та патогенез

Нині немає єдиного погляду етіологію запальних захворювань кишечника. за сучасним уявленням, хвороба Крона вважається поліетиологічним захворюванням з генетичною схильністю, яка дозволяє реалізуватися невідомим поки що ушкоджує агентам. На роль останніх можуть претендувати бактеріальні антигени та їх токсини, а також аутоантигени. Вплив мікрофлори розглядається з позицій стимуляції медіаторів запалення бактеріальними ендотоксинами – ліпополісахаридами бактерій, які є потужними хемотаксичними речовинами та викликають міграцію клітинних елементів у вогнище запалення. Істотну роль патогенезі грає, очевидно, генетично обумовлена ​​підвищена проникність кишкової стінки, що веде до зниження функції кишкового бар'єру для бактерій та його токсинів. У Останнім часом особливу увагудослідників приваблює концепція імунопатогенезу хронічних запальних захворювань кишківника. Можна вважати доведеним, що при хворобі Крона підвищується місцеве вироблення антитіл і виявляється зсув співвідношення секреції IgG та IgA у бік збільшення продукції IgG.

Класифікація

Існуючі класифікації характеризують, в основному, локалізацію запального процесу в шлунково-кишковому тракті, але не відображають різноманіття клінічного перебігухвороби Крона. За кордоном найчастіше використовують класифікацію Bocus (1976), згідно з якою виділяють сім форм хвороби Крона: 1-я – еюніт, 2-я – ілеїт, 3-я – еюноїлеїт, 4-а – ентероколіт, 5-а – гранулематозний коліт, 6-а - ураження анальної області, 7-я - панрегіональне ураження кишечника із залученням верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (шлунка, дванадцятипалої кишки). У Росії її найбільше застосування знайшла класифікація, запропонована У. Д. Федоровим і М. X. Левітаном (1982), відповідно до якої виділяють: ентерит, ентероколіт і коліт.

Клінічна картина та дані об'єктивного дослідження

У клінічній картині хвороби Крона присутні кілька основних синдромів: кишковий синдром; ендотоксемія, обумовлена гострим запаленням; позакишкові прояви; синдром мальабсорбції. Клінічні симптоми визначаються морфологічними особливостями запалення, локалізацією та протяжністю процесу. У активній фазіЗахворювання з розгорнутою клінічною картиною відзначаються діарея, постійні локалізовані болі в животі, кровотечі. Біль у животі є класичним симптомом при хворобі Крона та зустрічається у 85-90% хворих. Оскільки найчастіше запалення при хворобі Крона локалізується в термінальному відрізку клубової кишки, для цього захворювання характерна рецидивуючий біль у нижньому правому квадранті живота, причому вона може симулювати картину гострого апендициту або непрохідності кишечника (з приводу яких іноді помилково хворим виконують у правій здухвинній ділянці, то – і апендектомію). Діарея спостерігається у 90% хворих і зазвичай буває менш тяжкою, ніж при неспецифічному виразковому коліті. При залученні до процесу лише тонкої кишки частота випорожнень коливається від 2 до 5 разів на день, а у випадках ентероколітів – до 10 разів. Консистенція калу частіше буває кашкоподібною. Однак у тих хворих, у яких значно уражена тільки тонка кишка, стілець може бути рідкішим або рідким. Завзята діарея та білковий катаболізм призводять до значної втрати маси тіла. Джерелом кровотеч при хворобі Крона є глибокі виразки та тріщини на якійсь ділянці кишкової стінки. Масивні кишкові кровотечі, що розглядаються як ускладнення захворювання, спостерігаються у 1–2% хворих. Підвищення температури тіла відноситься до основних проявів хвороби Крона та реєструється при загостренні захворювання у третини хворих. Гарячка зазвичай пов'язана з наявністю гнійних процесів (нориці, інфільтрати, абсцеси) або системними ускладненнями токсико-алергічного характеру. Зменшення маси тіла при хворобі Крона, так само як і при виразковому коліті, пов'язане з недостатнім надходженням поживних речовин через відсутність апетиту та біль у животі, порушення процесу їх всмоктування та посилення катаболізму. Основні порушення обміну речовин включають анемію, стеаторею, гіпопротеїнемію, авітаміноз, гіпокальціємію, гіпомагніємію та дефіцит інших мікроелементів. Хвороба Крона часто супроводжується аутоімунним системним ураженням органів. Найчастіше зустрічаються артропатії приблизно у 40-60% пацієнтів. Зазвичай відзначаються моно- та поліартрити великих суглобів, артралгії та артропатії. дрібних суглобів, рідше зустрічаються анкілозуючий спондиліт, сакроілеїт Шкірні ураження частіше проявляються вузлуватою еритемою та гангренозною піодермією. Найбільш типовим ускладненням з боку слизових оболонок є афтозний стоматит. Часто трапляється остеопороз, який має змішаний механізм розвитку. Як правило, він пов'язаний з порушенням всмоктування та обміну кальцію або є наслідком стероїдної терапії, проте можливий і імунозапальний компонент у його розвитку. Місцевими ускладненнямихвороби Крона можуть бути анальні та періанальні ураження (нориці прямої кишки, абсцеси в параректальній клітковині, анальні тріщини), стриктури різних відділів кишечника, інфільтрати та абсцеси в черевній порожнині, зовнішні та внутрішні нориці. Такі життєзагрозливі ускладнення, як перфорація та токсична дилатація кишки при хворобі Крона, зустрічаються рідко.

Лабораторна та інструментальна діагностика

Наступні лабораторні показникидають орієнтовну інформацію про ступінь тяжкості запального процесу в кишечнику: ШОЕ, С-реактивний білок, лейкоцити, тромбоцити, альбумін сироватки, залізо, показники системи згортання крові. Лабораторна діагностикахвороби Крона заснована на визначенні антитіл до пекарських дріжджів Saccharomyces cerevisiae(ASCA) класу Js6, антитіл до цитоплазми нейтрофілів з визначенням типу свічення, антитіл до Saccharomyces cerevisiae(ASCA) класу JSA, антитіл до келихоподібних клітин кишечника, антитіл до екзокринної частини підшлункової залози, антитіл до цитоплазми нейтрофілів класу SgA. Інформативність цих тестів у комплексі до 95%.

Рентгенологічна діагностика хвороби Крона ґрунтується на виявленні переривчастого характеру ураження кишечника, залучення до процесу тонкої та товстої кишок, правосторонньої локалізації процесу в ободовій кишці з утворенням глибоких виразок-тріщин, внутрішніх свищів, ретроперитонеальних абсцесів з формуванням свищів кишки. Ведучим рентгенологічним симптомомХворобою Крона є звуження ураженої ділянки кишки. Ступінь звуження прямо пропорційна давності захворювання. В окремих випадках кишка звужується нерівномірно та ексцентрично. Гаустри у випадках, що нещодавно зайшли, згладжуються і приймають неправильну формуПри прогресуванні процесу вони зникають зовсім. Дуже характерним при хворобі Крона вважається чергування уражених фрагментів кишки з нормальними. Ендоскопічна картина при хворобі Крона характеризується наявністю афтоїдних виразок на фоні незміненої слизової оболонки. У міру прогресування процесу виразки збільшуються у розмірах, набувають лінійної форми. Чергування острівців слизової оболонки, що збереглася, з глибокими поздовжніми і поперечними виразками-тріщинами створює картину «бруківки» (рис. 177).

При морфологічному дослідженні біоптатів відзначається трансмуральний характер запалення, наявність гранульом із характерними клітинами типу Пирогова-Ланхганса. На жаль, навіть за мікроскопії точний діагноз встановлюється лише у 23–30 % випадків.

Таблиця №1 Диференційно-діагностичні критерії неспецифічного виразкового колітута хвороби Крона

Мал. 177. Ендоскопічна картина за хвороби Крона.

Хворобу Крона необхідно диференціювати від багатьох захворювань. Гранулематозне ураження тонкої кишки часто діагностується як апендикулярний абсцес або гострий апендицит, оскільки диференціювати їх дуже важко. Іноді неможливо відрізнити хворобу Крона від запалення у дивертикулі Меккеля та інших. гострих захворюваньчеревної порожнини. Найбільш складна диференціальна діагностика хвороби Крона та неспецифічного виразкового коліту, від якого вона відрізняється відсутністю ураження прямої кишки у 50 % випадків, глибшими виразками товстої кишки, асиметричністю та уривчастістю процесу, тенденцією до формування стриктур та свищів. Основні диференціальнодіагностичні критерії виразкового коліту та хвороби Крона відображені у таблиці 1 (Г. І. Воробйов, 2001, із змінами). Лікування

Принципи консервативного та протирецидивного лікування хвороби Крона включають протизапальну, гормональну, симптоматичну терапію. Комплексна терапія призначається на тлі спеціальної дієти, що щадить, з винятком цільного молока, фруктів і овочів, включенням нежирного м'яса і риби. Основними медикаментами є салазопрепарати - сульфасалазин, месалазин, салофальк та інші. Широко застосовуються кортикостероїди, вони, як правило, високоефективні як при системному, так і при місцевому застосуванні. Однак необхідно зазначити, що застосування гормональної терапії зменшує клінічні прояви захворювання, але не покращує гістологічну та ендоскопічну картину захворювання. У пацієнтів із підвищеною психологічною збудливістю доцільним є призначення седативних препаратів.

Хірургічне лікування хвороби Крона, на відміну від виразкового коліту, не має радикального характеру, оскільки гранулематозне запалення може розвиватися в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту. Цілями хірургічного лікування при хворобі Крона є боротьба з ускладненнями та покращення якості життя пацієнтів, коли цього неможливо досягти. медикаментозними засобами. Незалежно від характеру перебігу хвороби Крона приблизно у 60% пацієнтів у зв'язку з розвитком ускладнень виникає потреба в оперативному лікуванні, особливо у випадках ураження товстої та клубової кишки. Неефективні кортикостероїдна та імуносупресивна терапія, навіть за відсутності ускладнень, також є показанням до операції – резекції ураженої ділянки. Однак немає жодної гарантії, що після операції не виникне рецидив у зоні анастомозу або в будь-якому іншому місці ШКТ, оскільки природна течіяхвороба Крона не переривається і після хірургічного втручання. Частота післяопераційних рецидивів становить 20–40 % протягом 5 років після резекції, щонайменше кожен третій хворий потребує повторної операції.

Дивертикулами кишечника називають мішкоподібні випинання стінок товстої або тонкої кишки, що мають як уроджений (зумовлений генетичною патологією сполучних тканин), так і набутий (спровокований віковим послабленням проміжних структур) характер.

Патологічний процес, що характеризується утворенням поодиноких чи множинних дивертикулів, прийнято називати дивертикулезом.

Дивертикули тонкого кишечника відносяться до розряду досить рідкісних патологій, що зустрічаються лише у кожного сотого пацієнта і представлені, як правило, дивертикулом Меккеля, що складається з тканин підшлункової залози або шлунка.

У переважній (більш ніж 70%) більшості випадків множинні дивертикули локалізовані у лівій половині товстого кишечника. Встановлено, що дивертикулез прогресує у міру старіння людини:

• у молодих пацієнтів він виявляється у 5% випадків;
• у людей, які належать до вікової категорії від сорока до шістдесяти років, дивертикули виявляють у 30% випадків;
• після вісімдесяти років дивертикулез зустрічається у 70-80% пацієнтів.

Дивертикулез товстого кишечника є справжнім бичем високорозвинених країн, мешканці яких відрізняються високим рівнемта великою тривалістю життя. Лікарі пов'язують цей факт з кардинальною зміною харчових пристрастей пацієнтів та їх відмовою від вживання продуктів, багатих на рослинну клітковину та грубі харчові волокна.

Поширеність патології серед пацієнтів старше сорока років пояснюють зниженням компенсаційного потенціалу організму чи – іншими словами – його здатності протистояти постійному впливу патогенних чинників.

Причини

Основним фактором, що сприяє виникненню дивертикулів кишечника (як уроджених, так і набутих) є слабкість сполучних структур.

У пацієнтів з вродженою сполучнотканинною дисплазією множинні дивертикули виникають на багатьох стінках внутрішніх органів(наприклад, кишечника, сечового міхура, та ін.).

Спочатку стінки вроджених патологічних випинань (дивертикулів) складаються з тих же шарів, що і стінки уражених ними органів, але згодом відбувається атрофування в них м'язових волокон.

Придбані дивертикули кишечника виникають у результаті:

• Похибки харчування. Найчастіші помилки у складанні щоденного раціону полягають у нерегулярності прийомів їжі, у використанні напівфабрикатів, у повній відмові від вживання свіжих овочів, фруктів та продуктів, багатих на рослинну клітковину.
• Хронічної нестачі вітамінів (авітамінозів).
• Гіподинамічний спосіб життя.
• Ожиріння, що розвинулося.
• Хронічні запори.
• Різні порушення кишкової моторики.

Під впливом будь-якого з перерахованих вище факторів внутрішньокишковий тиск підвищується, провокуючи випинання слизових і підслизових тканин ураженої кишки між структурами м'язових волокон, що закінчується утворенням порожнинного випинання, діаметр якого не перевищує п'яти сантиметрів.

На особливу розмову заслуговує дивертикул Меккеля, що вражає стінку виключно тонкого кишечника. Причиною його виникнення є вроджена аномалія, яка полягає у неповному зарощенні пупково-кишкової протоки.

У результаті на стінці тонкого кишечника (за півметра від ілеоцекального клапана) формується пальцеподібний дивертикул, що широкою співусістю з'єднується з кишечником.

У деяких пацієнтів, які страждають на дванадцятипалу кишку, спостерігається виникнення поодиноких дивертикулів, що локалізуються на стінках цього органу в області цибулини або фатерового соска. Випадки будь-яких інших локалізацій дивертикулів тонкого кишечника надзвичайно рідкісні.

Місцем типової локалізації дивертикулів товстого кишечника є стінки лівої половини поперечно-ободової та сигмовидної кишок. Утворюють два ряди, що тягнуться вздовж брижі, вони, як правило, розташовуються по одному з кожного боку.

Фото дивертикулітів товстого кишечника

Причиною вікового прогресування дивертикульозу товстого кишечника є комплексний вплив двох факторів: підвищення внутрішньокишкового тиску та застою калових мас, що призводять до виникнення видавлюючого (пульсійного) ефекту. В результаті з кожним роком на стінках товстої кишки формується безліч нових випинань.

Класифікація

Існує велика кількість класифікацій даного захворювання, в основу яких покладено якусь одну провідну ознаку.

Залежно від ступеня залучення шарів ураженого органу до формування дивертикулів, їх поділяють на:

• Справжні, що являють собою мішкоподібні випинання всіх структур (представлених м'язової, слизової та підслизової оболонками), що утворюють стінку внутрішнього органу.
• Хибні(або псевдодивертикули), утворені випинання тканин однієї лише слизової оболонки, що вибухає в просвіти між структурами м'язових волокон і тому нагадують грижі.

Залежно від походження дивертикули кишківника бувають:

• Вроджені.При вродженому дивертикулезе множинні випинання стін характерні для багатьох порожнистих органів. В поєднанні з жовчнокам'яною хворобоюта діафрагмальною грижею дивертикули кишечника іноді є складовою тріади Сента. Вроджені дивертикули, що формуються під час внутрішньоутробного розвитку плода, зазвичай є істинними.
• Придбаними.Виникаючі протягом усього життя внаслідок постійного впливу патогенних факторів, набуті дивертикули в переважній більшості випадків є хибними.

Псевдодивертикули, що після досягнення певного віку з'являються практично у 80% населення земної кулі під впливом різноспрямованих механічних сил (залежно від механізму їх формування), бувають:

• тракційними;
• пульсаційними.

Підставою для відмінності тракційних та пульсаційних дивертикулів є напрямок (або всередину порожнини органу, або назовні) механічного впливу.

Формування пульсаційних дивертикулів відбувається внаслідок або генетично зумовленої неспроможності м'язових тканин ураженого органу (у цьому випадку слизова оболонка вибухає, утворюючи подобу мішечка), або внаслідок сильного механічного впливу.

Формування тракційних дивертикулів є наслідком тривалого механічного розтягування стінок порожнистих органів із зовнішнього боку, що спостерігається при утворенні спайок між порожнистим органом і тканинами, що прилягають до нього. В результаті відбувається хронічне розтягування структур зовнішньої стінки, що загрожує виникненням тракційного дивертикула.

Пульсаційні та тракційні дивертикули відрізняються і розмірами, і формою. Тракційні дивертикули мають лійкоподібну форму та порівняно невеликі розміри; форма пульсаційних дивертикулів є мішкоподібною, які розміри – досить значними.

Залежно від локалізації розрізняють дивертикулез товстого та тонкого кишечника.

Відповідно до особливостей клінічного перебігу дивертикули кишечника бувають:

• безсимптомними;
• клінічно очевидними;
• ускладненими.

Відео коротко показує, що таке дивертикуліт та дивертикулез товстої кишки:

Симптоми дивертикулів кишечника

Клінічна картина дивертикульозу тонкого кишечника характеризується наявністю хронічної діареїта невизначених болів у животі.

У більшості (понад 80% випадків) пацієнтів дивертикули товстого кишечника можуть не проявляти себе протягом тривалого часу. Їх виявлення, що відбулося в ході обстеження, зробленого з приводу інших хвороб, найчастіше є випадковим.

У частини хворих спостерігається ряд неспецифічних симптомів, що нагадують функціональні кишкові розлади і представлених:

• Підвищеним метеоризмом, що супроводжується рясним відходженням кишкових газів.
• Колікоподібні болі в животі.
• Нестійкістю випорожнень, що характеризується постійним чергуванням запорів, діареї та періодів нормалізації. При огляді калових мас з'ясовується, що вони мають вигляд кульок, занурених у слиз.

Одним пацієнтам слабко виражена симптоматика може майже не завдавати незручностей, тоді як іншим вона суттєво ускладнює життя.

Локалізація больового синдрому залежить від розташування дивертикулів. Пацієнти з дивертикулезом висхідної частини ободової кишки скаржаться на біль у правій здухвинній ділянці, а хворі з дивертикулезом сигмовидної кишки відчувають біль у лівій частині кишечника.

Попадання калових мас усередину кишкових дивертикулів загрожує їх застоєм та виникненням незворотних змін у тканинах ураженої кишкової стінки. Одночасна активізація кишкової мікрофлори дає поштовх виникненню дивертикуліту – найпоширенішого ускладнення цієї недуги.

Дивертикуліт товстого кишечника є дуже серйозним захворюванням, що потребує кваліфікованого лікування, оскільки відсутність лікарської допомоги може призвести до смерті.

Клінічна картина дивертикуліту характеризується наявністю:

• Вираженого болю в нижній частині живота (особливо в його лівому квадранті, в якому розташовані сигмовидна і низхідна ободова кишки).
• Гарячки - потужного фізіологічного механізму, що мобілізує захисні сили організму на боротьбу із запальним процесом.
• Диспептичні явища, відсутність апетиту, загальної слабкості. Всі ці ознаки є проявом інтоксикації організму комплексом токсичних речовин, що утворюються під час запалення дивертикулів.
• Діареї та посиленням метеоризму.
• Болів у промежині та при сечовипусканні (ці симптоми зустрічаються досить рідко).

При виникненні абсцесу, що спровокував ректовагінальне утворення, у пацієнток жіночої статі нерідко спостерігається специфічний симптом, що полягає в появі гнійних виділеньіз піхви.

Перфорація дивертикула з виливанням вмісту в заочеревинний простір іноді призводить до виникнення болів у нозі, розташованої з боку ураження.

Перфорація дивертикула товстого кишечника супроводжується симптоматикою «гострого живота», надзвичайно схожою з проявами гострого апендициту. Це іноді є причиною діагностичних помилок, що виявляються лише в процесі операції, коли замість запаленого апендикса хірург виявляє дивертикул із перфорованою стінкою.

Ускладнення

Ускладнення дивертикула Меккеля, що локалізується на стінці клубової кишки, загрожує розвитком:

• грижі Літтре;
• кровотеч із виразки частини кишки;

Дивертикули товстого кишечника можуть ускладнитися, спровокувавши виникнення:

• гострого чи хронічного дивертикуліту.
• Місцевого перитоніту (запалення очеревини, обмеженого невеликою ділянкою і не виходить за межі органу, що став осередком запального процесу), що дає поштовх розвитку спайкового процесу та формуванню нориці, здатних з'єднати порожнину товстого кишечника з сечовим міхуром, піхвою та поверхнею.
• Кишкових кровотеч.
• Підвищеного бактеріального обсіменіння товстої кишки.
• Перфорації і розриву стінки дивертикула, що стоншується, загрожує попаданням вмісту кишечника в черевну порожнину і розвитком міжкишкового абсцесу (відмежованого гнійника, що локалізується між петлями кишечника, сальником, брижею і стінкою живота). У самих важких випадкаху хворих розвивається розлитий перитоніт. Всі ці стани вимагають негайного виконання хірургічної операції.

Діагностика

Складність розпізнавання дивертикулеза полягає у повній відсутності специфічної симптоматики цієї недуги. Найчастіше дивертикули в кишечнику знаходять випадково, під час досліджень, вкладених у виключення пухлинних новоутворень у кишечнику чи пошук причин вираженої анемії.

Запідозривши наявність дивертикулезу, гастроентеролог призначить пацієнтові комплексне медичне обстеження, що передбачає виконання:

• Загальний аналіз крові. За наявності недуги характеристики крові вкажуть на анемію та наявність запальних змін.
• Бактеріологічного дослідження калових мас та копрограми. У пацієнтів з дивертикулезом результат цих досліджень підтвердить наявність підвищеного бактеріального обсіменіння, порушень травлення та дисфункції товстого кишківника.
• Оглядової рентгенографії органів черевної порожнини – безконтрастної діагностичної методики, яка виконується без попередньої підготовки пацієнта. Як правило, оглядову рентгенографіювиконують за наявності екстрених показань. Оскільки оглядові знімки, що виконуються в ході цієї процедури, дозволяють встановити наявність розривів та перфорацій порожнистих органів, це дослідження насамперед призначають пацієнтам із підозрою на наявність ускладненого дивертикулезу.
• Іригоскопія (рентгеноконтрастного дослідження структур товстого кишечника) з подвійним контрастуванням. У кишечник пацієнта за допомогою клізми вводять рентгеноконтрастну речовину - завись сульфату барію і подають повітря, що допомагає розправити складки товстої кишки. Завдяки подвійному контрастування запальні зміни слизових оболонок товстого кишечника видно на всій його протязі.

Застосування ендоскопічних діагностичних методик дозволяється лише після усунення симптомів запалення.

Після консультації з лікарем-ендоскопістом пацієнту може бути призначена процедура:

• Колоноскопії – діагностичного огляду внутрішнього просвіту товстого кишечника з допомогою спеціального гнучкого приладу – фіброколоноскопа. У ході процедури оптичний зонд, введений через анальний канал, обережно просувають у віддалені відділи товстої кишки, одночасно подаючи до неї повітря, що допомагає розправити кишковий просвіт. За допомогою колоноскопії можна не лише оцінити стан товстого кишечника на всій його протязі, але й виконати фотографії патологічних ділянок, видалити ряд новоутворень та взяти зразки тканин (біопсію) для подальшого гістологічного дослідження.
• Ректороманоскопії діагностичного дослідження, що складається в огляді просвіту прямої та нижньої третини сигмовидної кишки за допомогою оптичного приладу – ректороманоскопа Перед початком процедури пацієнт приймає колінно-ліктьову позу або лягає на лівий бік, підтискуючи коліна до живота. Ввівши ректороманоскоп в анальний канал, лікар починає просувати його в дистальний відділ сигмовидної кишки (одночасна подача повітря є обов'язковою). Ця процедура також дає можливість виконати біопсію (щипкову або щіткову) з метою морфологічного дослідженняузятих тканин.

Дивертикулез кишечника слід обов'язково диференціювати з низкою захворювань, оскільки подібні клінічні прояви мають:

• гострий апендицит;
• гіпохромна анемія;
• псевдомембранозний коліт;
• ектопічна (позаматкова) вагітність;
• ішемічний коліт;

Для здійснення диференціальної діагностикинеобхідно проведення:

• ультразвукового дослідження;
• комп'ютерна томографія;
• мультиспіральної комп'ютерної томографії органів черевної порожнини

Як лікувати дивертикули кишківника?

Пацієнти, що мають неускладнену форму дивертикулезу кишечника, отримують лікування у відділенні гастроентерології. Виникнення небезпечних ускладнень є показанням до переведення їх у хірургічний стаціонар.

Негайній госпіталізації підлягають хворі з гострим або хронічним дивертикулітом, що загострився, ознаками якого є:

• виражена лихоманка;
• симптоматика інтоксикації;
• тяжкі супутні патології.

Показанням до госпіталізації є також похилого віку (старше 85 років). Хворим на клініку « » виконують ургентну (екстренну) операцію.

Лікування дивертикулеза кишечника поділяють на консервативне та хірургічне.

• Пацієнти з безсимптомним дивертикулезом не потребують спеціального лікування. Терапія цього стану полягає лише у дотриманні спеціальної дієти, збагаченої рослинною клітковиною та відповідної принципам здорового харчування. Щоб нормалізувати роботу кишечника, лікарі забороняють пацієнтам безконтрольно приймати проносні препарати та виконувати очисні клізми. Хороший ефект дають помірні, але регулярні фізичні навантаження, що сприяють нормалізації кишкової моторики та зміцненню корсету м'язів.
• Лікування маніфестної форми безсимптомного дивертикулезу та гострого рецидивуючого дивертикуліту полягає у поєднанні дієти з медикаментозною терапією.

Дієта

• Дієта, яка призначається пацієнтам з безсимптомним дивертикулезом, передбачає вживання продуктів із високим вмістом рослинної клітковини (її добова нормамає бути не нижче 32 г/л). Виняток становлять овочі та фрукти, що містять надто грубі волокна (йдеться про ананаси, хурму, редьку, редиску, ріпу та сирої капусті). З раціону пацієнта слід повністю виключити продукти, що сприяють підвищеному газоутворенню: кавуни, бобові культури, виноград, газованих напоїв. Необхідно також відмовитися від вживання насіння, горіхів, зернових культур, здатних накопичуватися в порожнині дивертикулів. Щодобове вживання чистої питної води має становити щонайменше двох літрів.
• Дієта пацієнтів, які страждають на маніфестну форму безсимптомного дивертикулезу, вимагає так само високої концентраціїрослинної клітковини в їжі. У їх щоденному раціоніобов'язково повинні бути свіжі фрукти, листова зелень, страви та салати з свіжих овочів, хліб з висівків. За наявності хронічних запорів як проносні засоби рекомендується вживання продуктів, що розбухають у кишечнику і притягають до себе рідину. Такі властивості мають: насіння подорожника і льону, морська капуста.
• Дієта хворих на гострий рецидивуючий дивертикулітпередбачає необхідність вживання рідкої їжі: пюреподібних супів, рідких каш, приготованих на воді та напоїв, представлених неміцним чаєм, киселями, компотами, відварами та настоями лікарських трав.

Медикаментозне лікування

• Застосування стимулюючих проносних препаратів, а також знеболювальних засобів, що містять морфін, протипоказано при лікуванні пацієнтів, які страждають на дивертикулез кишечника, оскільки, сприяючи подальшому погіршенню кишкової моторики, вони лише посилюють. клінічну картинунедуги.
• Щоб покращити пасаж переробленої їжі, пацієнтам рекомендується прийом осмотичних проносних препаратів, що сприяють збільшенню обсягу калових мас та прискорюють їхнє просування по кишечнику.
• Усунення больового синдрому забезпечує прийом спазмолітичних знеболювальних.
• Для покращення травлення пацієнтам призначають ферментативні препарати.
• Щоб зменшити прояви метеоризму застосовують ліки, що містять симетикон.
• Для усунення діареї хворі приймають сорбенти та препарати, що мають в'яжучу дію.

Хворі з гострим дивертикулітом підлягають госпіталізації та лікуванню в хірургічному відділенні, де протягом семи-десяти днів їм дають антибіотики (цефалексин або кліндаміцин), бактеріостатичні препарати сульфаніламідного ряду (найчастіше – сульфаметоксазол або бісептол) та метронідазол.

Поряд із вищепереліченими препаратами їм призначають ліки, що сприяють відновленню кишкової мікрофлори.

Повний курс лікування у хірургічному стаціонарі займає близько трьох тижнів. Пацієнтам, які виписалися з лікарні, рекомендується здійснювати комплекс тих самих терапевтичних заходів, що підтримують, що і при неускладненому дивертикулезі кишечника.

Операція

Хірургічне втручання застосовується по відношенню до пацієнтів, у яких загострена недуга набула характеру життєзагрозливого стану.

• повної кишкової непрохідності;
• профузних кровотеч;
• перфорації дивертикулів;
• міжорганних нориць;
• абсцедування (приєднання до запального процесу вторинної інфекції, що провокує виникнення абсцесу).

Виконання планового хірургічного втручання неминуче також за наявності дивертикулітів та рецидивуючих кровотеч.

Найпоширенішим типом хірургічної операції при дивертикулезе кишечника є резекція (видалення) ураженого відділу кишечника з наступним накладенням анастомозу, призначеного відновлення безперервності і безперебійної роботи кишечника.

Розрізняють два види реконструктивних операцій з накладання міжкишкових анастомозів:

• ентероентеростомію, під час якої тонка кишка переходить у тонку;
• ентероколостомію, що з'єднує тонку кишку з товстою.

У найважчих випадках хірург накладає – виконує протиприродний Задній прохід, виводячи частину товстої кишки на передню стінку живота Ця операція полегшує відтік калових мас та здійснює заміщення функцій тимчасово відключеної або радикально віддаленої ділянки товстої кишки.

Після того, як стан хворого стабілізується (цей період може зайняти від трьох місяців до півроку), виконують реконструктивну операцію, спрямовану на відновлення безперервності товстого кишечника та фізіологічного пасажу після резекції ураженої ділянки товстої кишки.

Народні засоби

Застосування засобів народної медицини (як доповнення до дієти, що щадить, і медикаментозної терапії) можливо лише після схвалення лікаря.

• Впоратися з метеоризмом можна за допомогою настою, приготовленого з морквяного насіння. Залив столову ложку насіння окропом (не менше 250 мл), ємність з настоєм накривають кришкою і залишають на 15 годин. Процідивши, вживають по 1/3 склянки тричі на добу. Аналогічну дію має настій насіння кропу, тільки для його приготування потрібно не їдальня, а чайна ложка фітосировини.
• Для усунення больового синдрому, зняття спазмів та боротьби із запаленнямможна приготувати настій рослинного збору, Що складається з рівних частин насіння кропу, собачої кропиви, подрібнених плодів шипшини, квіток ромашки і листя кропиви дводомної. Взявши столову ложку збору і заваривши її склянкою окропу, каструльку з настоєм залишають на дві години. Після проціджування засіб готовий до вживання. Приймають його по 120 мл в ранковий і нічний годинник. Тривалість курсу – чотири тижні.
• Висівки, що містять велику кількість рослинної клітковини, обов'язково повинні бути на столі пацієнта, який страждає на дивертикулез кишечника. Найкраще вони засвоюються, будучи змішаними з кефіром чи йогуртом (для наполягання достатньо тридцяти хвилин). Почавши зі столової ложки, кількість висівок слід поступово довести до 40 грамів.

Прогноз та профілактика

Прогноз при дивертикулез кишечника в більшості випадків є сприятливим, хоча не виключено і розвиток важких життєзагрозних ускладнень.

У 25% хворих на дивертикулез загострюється, поступаючись місцем дивертикуліту. Ефективність його терапії на момент першого загострення становить щонайменше 70%, тоді як успішність лікування третього епізоду захворювання вбирається у 6%.

Незважаючи на відсутність специфічної профілактики дивертикулеза кишечника, дещо знизити ймовірність його виникнення можна за допомогою дотримання ряду простих правил:

• Необхідно правильно харчуватися, включаючи у свій щоденний раціон свіжі овочі, фрукти, всілякі каші та велику кількість питної води.
• Відчувши поклик до дефекації, слід негайно вирушити в туалет і випорожнити кишечник. Намагатися без необхідності ні в якому разі не слід: зайва напруга лише збільшить ризик розвитку дивертикулезу.
• Виконання помірних фізичних навантажень, що сприяють кращому пасажу калових мас по кишечнику та зниженню внутрішньокишкового тиску, є найкращою профілактикоювиникнення дивертикулів кишківника. Найкориснішими є тренування м'язів черевного преса, тонус яких сприятливо відбивається на роботі кишечника.

Відео-передача про дивертикулез кишечника:

Дивертикулез ободової кишки може нагадувати виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, а дивертикулез висхідної форми – гострий апендицит. Важливо вчасно розпізнати симптоми хвороби та розпочати лікування дивертикулезу ободової кишки. Ця недуга загрожує багатьма ускладненнями. При перфорації дивертикула у вільну черевну порожнину розвивається перитоніт, при перфорації в заочеревинну клітковину - флегмона, при перфорації в клітковину, розташовану між листками брижі товстої кишки, - параколічний абсцес. Гнійні ускладнення хвороби особливо небезпечні.

Симптоми дивертикулезу ободової кишки прогресуючої форми

Дивертикулез ободової кишки являє собою випинання стінки кишки, що має шийку довжиною 3 - 5 мм і тіло діаметром 0,5-1,5 см. Найбільш часто дивертикули розташовуються в сигмоподібній кишці ободової і лівій половині органа (70-85%). У міру збільшення дивертикула його стінки стоншуються, слизова оболонка кишечника атрофується, створюються умови для перфорації та інших ускладнень. Через застій калу утворюються ерозії, виразки, розвивається запальний процес.

З розвитком хвороби (у 10-20% хворих) симптоми дивертикулезу такі: біль у нижньому лівому квадранті живота, що посилюються при пальпації. Зазвичай промацується спастично скорочена хвороблива кишка.

При більш вираженій формі хвороби симптомами є нестійкий стілець (зміна запорів проносами), знижується апетит, з'являється нудота, блювання. У цьому дивертикулез супроводжується досить інтенсивними болями у животі, підвищенням температури тіла, лейкоцитозом. Пальпація живота в зоні ураження викликає різкий біль, помірну напругу м'язів.

Механізм розвитку захворювання на дивертикулез ободової кишки

У пацієнтів спостерігається надмірна скорочувальна здатністьм'язової оболонки на харчові та гормональні впливи, що сприяє підвищенню тиску в просвіті кишки, особливо у низхідному відділі та сигмі. Посилені скорочення при дивертикулезі призводять до гіпертрофії м'язової оболонки кишки.

Просування фекалій здійснюється координованими сегментарними скороченнями, які поділяють просвіт товстої кишки на камери. Скорочення камери викликає підвищення тиску в ній, що сприяє проштовхуванню вмісту наступну відкриту, вільну камеру. Після випорожнення тиск у камері знижується. Аналогічний процес відбувається у наступній камері органу.

Таким чином, один кінець камери залишається відкритим, тому фекалії просуваються у дистальному напрямку. Якщо дистальний кінець камери ободової кишки виявляється тимчасово закритим у зв'язку з порушенням моторики кишки, тиск у камері знижується за рахунок переміщення вмісту в проксимальному напрямку. Якщо деякі камери в даному сегменті виявляються закритими з обох кінців, скорочення сегмента ободової кишки стають змішуючими, а не пропульсивними, тиск в камері різко зростає, досягає 90 мм рт.ст. и більше. Високий тиск у просвіті схиляє до випинання слизової оболонки та підслизового шару через слабкі ділянки стінки ободової кишки, подібно до випікання грижі.

Такими ділянками зазвичай є місця, якими судини проникають у стінку кишки. Внаслідок тривалого функціонування цього механізму виникає дивертикулез ободової кишки.

Симптоми дивертикулезу ободової кишки різних типів

Дивертикули ободової кишки можуть бути істинними та хибними.

Cимптоми дивертикулезу ободової кишки істинного типу

Справжній дивертикулез є грижеподібне випинання всіх шарів стінки кишки розміром від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Симптоми дивертикулезу істинного типу трапляються рідко; вони є уродженими.

Симптоми дивертикулезу ободової кишки хибного типу

Зазвичай так називають множинні хибні дивертикули. Дивертикулез ободової кишки цього типу зустрічається більш ніж 50% осіб старше 40 років. З віком захворюваність зростає. У жінок дивертикулез зустрічається з такою самою частотою, як у чоловіків.

При помилкових дивертикулезах кишки через дефект у м'язовій оболонці кишки випинається тільки слизовий та підслизовий шари, покриті зовні серозною оболонкою. Дивертикули - головні симптоми дивертикулезу ободової кишки - бувають одиночними та множинними.

Дивертикульоз ободової кишки різних форм

Прийнято виділяти 3 основні клінічні форминедуги:

дивертикулез ободової кишки без клінічних проявів, що випадково виявляється при дослідженні кишечника при диспансерному огляді;

дивертикулез з клінічними ознаками;

дивертикулез, що супроводжується ускладненнями (дивертикуліт, параколічні абсцеси, внутрішні та зовнішні нориці, перфорація, кровотеча).

Діагностичні симптоми дивертикулезу ободової кишки

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, результатах рентгенологічного та колоноскопічного досліджень. На рентгенограмах, отриманих під час іригоскопії, бувають чітко видно головні морфологічні симптоми дивертикулезу ободової кишки – дивертикули. Так називаються випинання невеликих розмірів, що виходять за межі зовнішнього контуру кишки. Вони добре помітні після спорожнення кишки та роздмухування її повітрям.

При колоноскопії відчувається деяка перешкода при просуванні інструменту через уражений дивертикулезом сегмент кишки, зумовлений спазмом та гіпертрофією стінки. Можна побачити гирла дивертикулів, запальні зміни слизової оболонки у зоні їх розташування. Слід пам'ятати, що грубе колоноскопічне та рентгенологічне дослідженняпри діагнозі дивертикулез ободової кишки небезпечні у зв'язку з можливістю перфорації дивертикулу.

Симптоми ускладнень захворювань дивертикулез ободової кишки

Ускладненням є абсцеси, що формуються в замкнутій порожнині дивертикула. Прорив абсцесу в кишку веде до одужання. При прориві абсцесу в черевну порожнину розвивається перитоніт, при прориві в порожнистий порожнистий орган - внутрішній свищ. Найчастіше нориці при ускладненнях виникають між петлями кишки, сечовим міхуром і піхвою. Можливе виникнення зовнішніх нориць. Пухирно-кишкові нориці, що проявляються піурією, виділенням газу або частинок калу при сечовипусканні, зазвичай утворюються у чоловіків.

Кровотечі як симптоми дивертикулезу ободової кишки

Кровотеча, згідно зі статистикою, спостерігається у 3-5% хворих на дивертикулез. Кровотеча виникає раптово, нерідко буває профузною і проявляється як загальними симптомами крововтрати (слабкість, запаморочення, блідість, тахікардія та ін.), Так і домішкою малозміненої крові в калі (залежно від локалізації дивертикула). Механізм цього симптому полягає в арозії артеріальної судини, розташованої у шийки дивертикула.

Довгостроково існуючий дивертикулез ободової кишки веде до спайкового процесу, наслідком якого нерідко є непрохідність кишечника.

Лікування дивертикулезу ободової кишки консервативними та хірургічними методами

Консервативне лікування девертикулезу включає:

дієту, багату рослинною клітковиною,

спазмолітики,

прокінетики (Цизаприд, Метеоспазміл та ін).

При лікуванні слід утримуватись від призначення проносних засобів, оскільки ними можна викликати підвищення тиску в кишці.

Лікування дивертикулезу ободової кишки гострої форми

Хворі із симптомами хвороби, що супроводжується високою температуроютіла та іншими ознаками синдрому системної реакції на запалення, що підлягають госпіталізації. У цих випадках призначають антибіотики (поєднання Цефалоспорину останнього покоління, Метронідазолу та Гентаміцину або іншого препарату з групи Аміноглікозидів), інфузійну терапіюдля корекції водно-електролітних порушень та дезінтоксикації. Як послаблююче при запорах лікування дивертикулезу ободової кишки передбачає використання Лактулози (Нормазі) по 30 мл щодня.

Хірургічне лікування дивертикулезу ободової кишки

Хірургічне лікування хвороби проводять при:

перфорації дивертикулу,

непрохідності кишечника,

внутрішніх свищах,

масивній кровотечі,

тяжкому дивертикулезі з частими епізодами рецидиву загострень при безуспішності консервативного лікування.

Хірургічне лікування дивертикулезу ободової кишки передбачає видалення ураженої ділянки кишки (геміколектомія, резекція сигмовидної кишки). Для зниження внутрішньокишкового тиску доцільно поєднувати ці операції з міотомією кишки.

Хірургічне лікування дивертикулеза призначається до 30% хворих з кровотечею (промивається судина, що кровоточить, інвагінується дивертикул в просвіт кишки, якщо це вдається технічно). Смертність при екстрених операціях сягає 20%.

Причини розвитку захворювання

Захворюваність на дивертикулез у XX столітті значно зросла. За даними аутопсії, в 1910 р. дивертикулез ободової кишки було виявлено у 5%, а 1970 - вже в 40%. Це, з одного боку, найкращим розпізнаванням хвороби, з іншого - зміною умов життя та харчування. У жителів Європи та США дивертикулез локалізується у лівій половині товстої кишки, а у жителів Азії – частіше у правій. Отже, дивертикулез ободової кишки виникає у зв'язку як з характером харчування, але й іншими факторами.

Чинники розвитку хвороби

Вроджені дивертикулези розвиваються внаслідок порушень, що виникають у період ембріонального розвитку. Помилковий дивертикулез ободової кишки є набутим. Причиною його появи може бути багато чинників:

бідна клітковиною та шлаками їжа, що викликає запори та підвищення тиску в товстій кишці, особливо в сигмі та низхідному відділі;

наявність отворів у місцях, де судини проникають у стінки кишки;

запальні процеси у кишці, що послаблюють її стінку;

гіподинамія,

Механічний фактор.

Недолік рослинної, багатої клітковиною їжі є найбільш важливим факторомрозвитку хвороби Неправильне харчування впливає на перистальтичну активність товстої кишки, що під контролем міогенних, нервових та гормональних впливів. Моторна функція кишечника - складний процес, призначений для просування фекалій у дистальному напрямку, всмоктування води, електролітів та інших компонентів їжі. Отже, похибки харчування викликають симптоми дивертикулеза.

Дивертикулез кишечника - патологія запального характеру, що супроводжується утворенням у сфері кишкових стінок мішкоподібних випинань. Дивертикулярна хвороба кишечника, як правило, зустрічається у пацієнтів похилого віку, що обумовлено зниженням опірності організму до дії несприятливих факторів.

Коротка характеристика захворювання

Дивертикули утворюються у сфері слизових кишкових оболонок. По своєму зовнішньому виглядуновоутворення чимось нагадують грижу. Як правило, вони локалізуються в області кишечника, хоча можуть з'являтися в шлунковій порожнині та стравоході.

Розвиток дивертикулярної хвороби відбувається по наступного принципу: у зв'язку з неправильним харчуваннямта недостатньою руховою активністю відбувається розлад нормальної кишкової перистальтики. В результаті порушується саме функціонування шлунково-кишковий тракт. Часті здуттята запори призводять до підвищення показників внутрішньокишкового тиску, внаслідок чого у кишечнику з'являються болючі новоутворення. Серед додаткових чинників ризику можна назвати ослабленість кишкових м'язів.

Відповідно до встановленої класифікації дивертикули можуть мати як вроджений, і набутий характер. У першому випадку їхня освіта пов'язана з порушеннями внутрішньоутробного розвитку. Придбані дивертикули виникають, як правило, внаслідок неправильного способу життя та незбалансованого, нераціонального харчування.

За статистичними даними, патологія товстого кишечника зустрічається у 70% пацієнтів з діагнозом дивертикулез. Хвороба тонкого кишечника трапляється значно рідше.

Причини виникнення

На думку фахівців, дивертикули в області кишечника можуть формуватися під впливом наступних факторів, що провокують:

• утруднення процесу дефекації (часті запори);
• зайва вага;
• метеоризм;
• здуття живота;
• кишкові інфекції;
• атеросклероз кишкових судин;
• малорухливий спосіб життя;
• вікова категорія пацієнта (старше 60 років);
• спадкова схильність;
• порушення процесів кровообігу у кишкових судинах;
• кишкові захворювання інфекційного характеру, що протікають у хронічній формі.

Крім того, дивертикули можуть утворюватися і при неправильному, незбалансованому харчуванні хворого. Спровокувати розвиток даного захворювання може нестача в щоденному раціоні рослинної клітковини, зловживання яйцями, хлібобулочними виробами, жирними сортами м'яса та риби.

На думку медиків, у більшості випадків дивертикулез починає розвиватися за наявності одразу кількох провокуючих факторів.

Ознаки дивертикулезу

Це захворювання в більшості випадків ніяк себе не проявляє і протікає безсимптомно протягом тривалого часу. У цьому полягає основна підступність дивертикулезу, адже пацієнт звертається до лікаря вже на пізніх стадіях патологічного процесу, за наявності супутніх ускладнень, що суттєво ускладнює подальше лікування.

Загалом для дивертикулярної хвороби характерні такі клінічні ознаки:

• нудота;
• напади блювання;
• метеоризм;
• больові відчуття, локалізовані в лівій стороні живота, з тенденцією до посилення після їди;
• розлади шлунка;
• діарея, що періодично змінюється запором;
• поява у калових масах домішок слизового характеру;
• часті позиви до дефекації, які можуть бути хибними (тенезми);
• відчуття неповного випорожнення кишечника після дефекації;
• кишкові кровотечі;
• поява кров'янистих домішок у калових масах.

На жаль, симптоматика дивертикулезу неспецифічна і може супроводжувати низку інших захворювань. Крім того, згідно зі статистичними даними, майже у 80% хворих недуга протягом багатьох років протікає у прихованій, латентній формі.

Однак при появі будь-яких підозрілих ознак, що характеризують дивертикулез товстого кишечника та інших частин органу, рекомендується звернутися до профільного фахівця для проведення діагностики та призначення оптимального терапевтичного курсу.

Чим небезпечний дивертикулез?

При дивертикулезі сильно уражається кишка, що може стати причиною розвитку таких вкрай небезпечних та небажаних ускладнень, як:

• перитоніт;
• абсцес;
• дивертикуляційна перфорація;
• флегмона заочеревинного простору;
• внутрішню кишкову кровотечу;
• нориці;
• кишкова непрохідність.

Крім того, дивертикулярна хвороба суттєво підвищує ймовірність формування у кишечнику пухлинних новоутворень злоякісного характеру.

Досить часто трапляються випадки запального процесу у сфері дивертикулів. Таке ускладнення зветься дивертикуліту і проявляється такими характерними симптомами:

• підвищенням температури тіла;
• розладами кишкової функції;
• сильними больовими відчуттями у сфері живота;
• гарячковим станом;
• загальною інтоксикацією організму.

Для того щоб не допустити розвитку таких несприятливих наслідків і мінімізувати можливі ризики, рекомендується займатися лікуванням дивертикулезу на початкових етапахрозвитку патологічного процесу Незважаючи на часті випадки безсимптомної течіїзахворювання, своєчасна діагностика цілком можлива, якщо людина відповідально ставиться до власного здоров'я та регулярно проходить медичне обстеження з профілактичною метою.

У разі прояву гострих ознак, характерні для дивертикуліту, слід негайно звернутися за професійною медичною допомогою.

Діагностичні заходи

Для діагностики кишкового дивертикулезу, як правило, недостатньо вивчення загальної симптоматики та результатів зібраного анамнезу. Найчастіше пацієнтам призначаються такі види досліджень: колоноскопія, МРТ кишечника та інших.

Крім того, запідозрити наявність цього захворювання допоможуть і лабораторні дослідженнякрові. При дивертикульозі в крові пацієнта підвищується кількість лейкоцитарних та еритроцитних клітин, а також С-реактивних білків.

Комплексна діагностика здатна виявити патологічний процес в області кишечника на самих ранніх стадіяхйого розвитку задовго до появи характерної симптоматики.

Медикаментозна терапія при дивертикулезі

При дивертикулез кишечника лікування носить, переважно, медикаментозний характер. У більшості випадків пацієнтам призначаються такі лікарські препарати:

1. Антибіотичні засоби – Метронідазол, Піперацилін, Рифаксимін.
2. Препарати проносного характеру з метою нормалізації випорожнень та полегшення процесу дефекації – Лактулоза, Форлакс.
3. Лікарські засоби, що належать до групи піногасників (Еспумізан, Плантекс), можуть бути рекомендовані, якщо хворий страждає на такі прояви, як метеоризм і здуття живота.
4. Нестероїдні протизапальні препарати (Сульфасалазін, Німесіл, Месакол) допомагають усунути процеси запального характеру в кишковій ділянці.
5. Знеболювальні, спазмолітичні препарати (Дротаверин, Но-шпа) рекомендуються при сильних больових відчуттях у животі.

Потрібно пам'ятати, що кожне лікарський засібмає призначатися хворому його лікарем в індивідуальному порядку. Фахівець також допоможе розрахувати оптимальне для пацієнта дозування препаратів та тривалість терапевтичного курсу.

У разі загострення захворювання або за відсутності належних результатів медикаментозної терапії хворого госпіталізують. Подальше лікуваннявключає курс терапії антибіотиками, промивання шлунка, очищення кишечника за допомогою сифонових клізм, крапельниці з колоїдними розчинами.

Дієтичне харчування

Лікування дивертикулеза товстого кишечника обов'язково включає дієтотерапію. Основу раціону хворого має становити їжа, багата на рослинну клітковину. У щоденне менюобов'язково повинні входити такі продукти:

• пшенична та гречана крупи;
• висівки;
• рослинна олія;
• овочеві супи;
• яловичий або курячий бульйон;
• кисломолочні продукти;
• висівковий хліб;
• печені овочі та фрукти;
• фруктові та овочеві соки.

Дуже важливо, щоб хворий дотримувався належного питного режиму, вживаючи близько 2,5 л рідини протягом доби.

А ось від прийому наступних продуктів хворим, які страждають на кишковий дивертикулез, доведеться утриматися:

• білий хліб;
• кава;
• макаронні вироби;
• манна крупа;
• шоколад;
• ковбаса;
• кисіль;
• жирні сорти м'яса та риби.

Народні рецепти

Лікування народними засобамидивертикулезу може бути ефективно лише у складі комплексної терапії, при дотриманні дієти та прийомі запропонованих лікарем препаратів.

Полегшити стан хворого та прискорити процес одужання допоможуть такі нехитрі рецепти з арсеналу старовинної медицини:

1. Яблучно-пшенична суміш – прекрасне природний засібдля очищення кишківника. Щоб приготувати ліки, потрібно поєднати в ідентичних пропорціях зернятка пророщеної пшениці та подрібнені на тертці зелені яблука. Приймати зілля рекомендується на голодний шлунок протягом місяця.
2. Цілющий настій. Для того щоб приготувати такий настій, потрібно взяти в рівних кількостях сушений кріп, ягоди шипшини, кропиву, аптечну ромашку. 1 ст. л. трав'яної суміші слід залити 1 склянкою окропу і дати настоятися близько 3 годин. Пити відвар рекомендується по 2 рази протягом доби перед їдою. Оптимальна тривалість терапевтичного курсу становить 1,5 місяці.
3. М'ятний настій - благотворно впливає на стан шлунково-кишкового тракту, сприяє усуненню метеоризму і больових відчуттів. 1 ч. л. м'яти (траву можна використовувати, як свіжу, так і суху) потрібно залити 1 склянкою окропу, трохи наполягти і пити цей смачний, ароматний, цілющий напій замість звичного чаю.
4. Терновий настій – чудово очищає кишечник та нормалізує його роботу. Щоб приготувати лікарський напій необхідно залити 3 ст. л. тернового кольору 1 л окропу і дати добре настоятися. Настій, що вийшов, рекомендується пити по 1 склянці перед прийомом їжі, 4 рази протягом доби. Тривалість терапевтичного курсу становить 5 днів.

Хірургічні методи

Видалення дивертикулу хірургічним шляхом може бути рекомендоване хворому у таких випадках:

• кишкова непрохідність;
• внутрішня кровотеча;
• абсцеси;
• утворення кишкових нориць;
• відсутність результативності консервативної терапії.

У ході операції висікається уражена ділянка кишечника, а решта його частин акуратно зшивається.

Як уникнути захворювання? Оскільки боротися з дивертикулезом досить складно, лікарі радять пацієнтам дотримуватись наступних профілактичних рекомендацій:

1. Раціонально харчуватися.
2. Займатися гімнастикою, спрямованої на зміцнення м'язових волокон у животі. Вести активний образжиття.
3. Пити щонайменше 2 л рідини протягом доби.
4. Своєчасно лікувати запори та кишкові захворювання інфекційного характеру.

Не рідше 1 разу на протязі 2 років потрібно проходити обстеження кишечника з профілактичною метою.

Дивертикульоз кишечника серйозна патологія, ускладнення якої несуть загрозу не тільки здоров'ю, а й життю пацієнта Дивертикулярна хвороба досить складно піддається лікуванню, тому дуже важливо стежити за своїм раціоном та вести активний спосіб життя, щоб зменшити ймовірність його виникнення. Боротьба з кишковим дивертикулезом повинна бути комплексною і неодмінно включати лікувальну дієту. Тільки в цьому випадку можна розраховувати на швидкі результати терапевтичного курсу.