Як лікувати порушення пуринового обміну. Порушення пуринового обміну та подагрична нефропатія. Медикаментозна терапія захворювань нирок, зумовлених порушеннями пуринового обміну

Пуринові (аденін, гуанін) та піримідинові (цитозин, урацил і тимін) основи входять до складу нуклеїнових кислот- РНК та ДНК. Порушення їх обміну призводить до підвищення рівня сечової кислоти та спостерігається при різних захворюванняхнирок, лейкозах, але особливо виразно при подагрі, відомої ще з часів Гіппократа.

Подагра(podagra; грец. капкан, ломота, слабкість у ногах; подагра від podos - нога, стопа + agra - захоплення, напад) - хронічне захворювання, обумовлене порушенням обміну пуринів. Воно характеризується відкладенням солей сечової кислоти в тканинах з розвитком у них спочатку запальних, а потім деструктивно-склеротичних змін. Виявляється головним чином рецидивуючим артритом, утворенням підшкірних вузликів, симптомами. сечокам'яної хвороби. В даний час терміном «подагра» позначають групу захворювань, що виявляються:

1) гіперурикемія;

2) повторними нападами гострого артриту, при якому в лейкоцитах із синовіальної рідини виявляються кристали урату натрію;

3) великими відкладеннями урату натрію найчастіше в суглобах кінцівок і навколо них, що нерідко супроводжується деформацією суглобів та важкою кульгавістю;

4) пошкодженням нирок, включаючи інтерстиціальні тканини та кровоносні судини;

5) утворення каменів із сечової кислоти.

Зазначені симптоми можуть зустрічатися як окремо, так і врізних поєднаннях. Подагру відносять до мультифакторіальних захворювань. З огляду на те, що дві специфічні причини подагри (недостатність гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансфера-зита гіперактивність 5-фосфорибозил-1-пірофосфатсинтетази)зчеплені з Х-хромосомою, то подагра – це хвороба літніх чоловіків; частку жінок припадає до 5% випадків захворювання. Діти та підлітки хворіють рідко. Пік захворюваності посідає п'яте десятиліття життя. Загалом на подагру страждає від 0,13 до 0,37% від загального числа популяції.

Отже, обов'язковим симптомом подагри є гіперурикемія. Про абсолютне збільшення рівня уратів у сироватці говорять у тому випадку, коли їх концентрація перевищує межу розчинності урату натрію в сироватці. Для уратів ця межа становить 60 мг/л у жінок і 70 мг/л у чоловіків. Концентрація уратів у сироватці більше 70 мг/л (ефект перенасичення сироватки ура-том) збільшує ризик подагричного артриту та нефролітіазу. На рівень урату впливає стать, вік (очевидно, через вплив на нирковий кліренс урату естрогенів та андрогенів), маса тіла, артеріальний тиск, рівень азоту сечовини та креатиніну в крові, споживання алкоголю (хронічне споживання алкоголю підвищує продукцію сечової кислоти та знижує її екскрецію) .

Гіперурикемія виявляється у 2-18% населення. Частота іпоширеність подагри менша, ніж гіперурикемії, і становить 0,20-0,35 на 1000 осіб. Гіперурикемія – необхідна умова розвитку подагри. Сечова кислота утворюється при окисленні пуринових основ. 2/3 сечової кислоти виводиться із сечею (300-600 мг/добу), а 1/3 – через шлунково-кишковий тракт, в якому вона руйнується бактеріями

Метаболічна гіперурикемія та подаграобумовлена ​​підвищеною продукцією сечової кислоти, про що можна судити з підвищеної екскреції (понад 600 мг на добу) сечової кислоти навіть в умовах обмеженого прийомупуринів з їжею. Перед цього типу подагри припадає менше 10% всіх випадків цього захворювання.

Сечова кислота, як відомо, є кінцевим продуктом метаболізму пуринів. Швидкість синтезу сечової кислоти у людини визначається внутрішньоклітинною концентрацією 5-фосфорибо-зил-1-пірофосфату (ФРПФ): при підвищенні рівня ФРПФ у клітині синтез сечової кислоти посилюється, а при зниженні – зменшується.

Надлишкова продукція сечової кислоти може бути первинною та вторинною. Первинна гіперурикемія обумовлена ​​вродженою недостатністю гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази або підвищеною активністю ФРПФ-синтетази і успадковується зчеплено з Х-хромосомою. Вторинна гіперурикемія, обумовлена ​​гіперпродукцією сечової кислоти, може бути пов'язана з багатьма причинами:

1) прискоренням біосинтезу пуринів de novo;

2) недостатністю глюкозо-6-фосфатази (наприклад, при хворобі накопичення глікогену І типу), при якій відзначається підвищена продукція сечової кислоти та прискорюється синтез пуринів de novo;

3) прискоренням синтезу ФРПФ;

4) прискоренням розпаду пуринових нуклеотидів.
Останні дві причини включаються при дефіциті клітини

глюкози як джерело енергії. Вважають, що у більшості хворих з вторинною гіперурикемією на ґрунті надмірної продукції сечової кислоти основне порушення полягає в прискоренні кругообігу нуклеїнових кислот, що характерно для багатьох захворювань: мієлоз, лімфолейкоз, мієлома, вторинна поліцитемія, перніціозна анемія, таласемія, гемолітичні анемії, інфекційний мононуклеоз, карцинома і т.д. Прискорення кругообігу нуклеїнових кислот призводить до гіперурикемії та компенсаторного підвищення швидкості біосинтезу пуринів de novo.

Ниркова гіперурикемія та подаграобумовлена ​​зниженням екскреції сечової кислоти нирками. На її частку припадає 90% всіх випадків подагри. Екскреція сечової кислоти залежить від клубочкової фільтрації, канальцевої реабсорбції та секреції.

Зменшення швидкості фільтрації (1 фактор), посилення реабсорбції в проксимальних канальцях (2 фактор) або зниження швидкості секреції (3 фактор) сечової кислоти знижують її ниркову екскрецію. Цілком ймовірно, що у хворих на подагру мають місце всі три фактори.

Нирковий тип гіперурикемії та подагри може бути первинним та вторинним. Первинна ниркова подагра зустрічається у хворих на патологію нирок: полікістоз, свинцева нефропатія. Вторинна ниркова гіперурикемія може спостерігатися при прийомі діуретиків, що зменшують об'єм циркулюючої плазми, що супроводжується зниженням фільтрації сечової кислоти, посиленням її канальцевої реабсорбції та зменшенням секреції сечової кислоти. Ряд інших лікарських засобів (аспірин у низьких дозах, нікотинова кислота, піразинамід, етанол та ін.) також викликає гіперурикемію за допомогою зниження екскреції сечової кислоти, проте механізми досі не встановлені.

Нефрогенний нецукровий діабет, недостатність надниркових залоз, зменшуючи ОЦП, індукують гіперурикемію. Гіперурикемія може бути наслідком конкурентного інгібування секреції сечової кислоти надлишком органічних кислот, які секретуються аналогічними механізмами ниркових канальців, що і сечова кислота. Надлишок органічних кислот спостерігається при голодуванні (кетоз, вільні жирні кислоти), алкогольному та діабетичному кетоацидозі, лактацидозі будь-якого походження.

Гіперурикемія, характерна для гіперпара-і гіпопаратиреозу, гіпотиреозу, також може мати ниркову основу, але механізм її виникнення незрозумілий. Еволюція подагри проходить 4 стадії:

1) безсимптомна гіперурикемія,

2) гострий подагричний артрит,

3) міжкритичний період,

4) хронічні подагричні відкладення у суглобах.

Стадія безсимптомної гіперурикеміїхарактеризується підвищенням рівня урату в сироватці крові, але симптоми артриту, подагричні відкладення у суглобах або сечокисле каміння відсутні. У чоловіків, схильних до класичної подагри, гіперурикемія починається в період статевого дозрівання, а у жінок з групи ризику - з настанням менопаузи. Безсимптомна гіперурикемія може зберігатися протягом усього життя. Незважаючи на те, що гіперурикемія визначається практично у всіх хворих на подагру, лише у 5% осіб з гіперурикемією коли-небудь розвивається ця хвороба.

Стадія безсимптомної гіперурикемії закінчується з першим нападом подагричного артриту чи нефролітіазу.

Наступна стадія - гострий подагричний артрит. Причини, що викликають початкову кристалізацію урату натрію в суглобі після тривалого безсимптомної гіперурикемії, вивчені не повністю, хоча відомо, що відкладенню уратів в тканинах сприяє зрушення рН в кислу сторону і порушення обміну мукополісахаридів, що підтримують урати в розчиненому стані. Постійна гіперурикемія в кінцевому підсумку призводить до формування мікровідкладень у плоских клітинах синовіальної оболонки і до накопичення урату натрію в хрящі на протеогліка-нах, що мають високу спорідненість до нього. Різні причини, але найчастіше травми, що супроводжуються руйнуванням мікрооточення та прискоренням кругообігу протеогліканів хряща, зумовлюють вивільнення кристалів урату в синовіальну рідину. Низька температурау суглобі, неадекватна реабсорбції води та урату із синовіальної рідини в порожнині суглоба, зумовлюють накопичення достатньої кількості кристалів урату в ньому. Кристали сечової кислоти фагоцитуються в суглобах нейтрофілами, потім руйнують їх з вивільненням лізосомальних ферментів, які є медіаторами гострого подагричного запалення. Гострий напад артриту провокується рядом моментів, зокрема:

1) фагоцитозом кристалів лейкоцитами зі швидким вивільненням з них хемотаксичних білків;

2) активацією калікреїнової системи;

3) активацією комплементу з подальшим утворенням хемотаксичних його компонентів;

4) руйнуванням кристалами уратів лізосом лейкоцитів та виділенням у синовіальну рідину лізосомних продуктів.

Якщо в розумінні патогенезу гострого подагричного артриту досягнуто певного прогресу, то багато питань, що стосуються спонтанного припинення гострого нападуі ефекту колхіцину, ще чекають на відповідь.

Спочатку дуже болісний артрит зачіпає один із суглобів зі мізерною загальною симптоматикою. Пізніше у процес залучається кілька суглобів і натомість гарячкового стану. Тривалість нападів різна, але все ж таки обмежена. Вони перемежовуються із безсимптомними періодами. Гострий подагричний артрит – це хвороба переважно ніг. Чим дистальніше місце поразки, тим типовіші напади. Іноді розвивається подагричний бурсит, причому найчастіше у процес залучаються сумки колінного та ліктьового суглобів. Перед першим різким нападом подагри хворі можуть відчувати постійну болючість із загостреннями, але найчастіше перший напад буває несподіваним і має «вибуховий» характер. Він, як правило, починається в нічний час, біль у запаленому суглобі надзвичайно сильний.

Приступ може провокуватися травмою, прийомом алкоголю та деяких лікарських засобів, похибками у дієті, хірургічною операцією. Протягом кількох годин інтенсивність досягає свого піку, чітко проявляються ознаки прогресуючого запалення, наростає лейкоцитоз, підвищується температура тіла, збільшується ШОЕ.

Приступи подагри можуть продовжуватися протягом одного або двох днів або кількох тижнів, але вони усуваються, як правило, спонтанно. Наслідків залишається, і одужання здається повним, тобто. настає 3-я стадія - безсимптомна фаза, звана міжкритичним періодом, протягом якого хворий не пред'являє жодних скарг. У 7% хворих на другий напад взагалі не настає, а у 60% хвороба рецидивує протягом року.

У нелікованих хворих швидкість продукції урату перевищує швидкість його елімінації. У результаті хрящах, синовіальних оболонках, сухожиллях і м'яких тканинах виникають скупчення кристалів урату натрію. Подагричні відкладення часто локалізуються вздовж ліктьової поверхні передпліччя у вигляді випинання сумки ліктьового суглоба, але ходу ахіллового сухожилля, в області завитка та протизавитка вушної раковини. Вони можуть виразкуватись і виділяти білу в'язку рідину, багату кристалами урату натрію. Подагричні відкладення рідко інфікуються.

У 90% хворих з подагричним артритом виявляється різний ступінь порушення функції нирок. нефропатія. До введення в практику гемодіалізу 17-25% хворих на подагру вмирали від ниркової недостатності.

Розрізняють кілька типів ушкодження ниркової паренхіми:

1) уратна нефропатія, обумовлена ​​відкладенням кристалів урату натрію в інтерстиціальну тканину нирок;

2) обструктивна нефропатія, обумовлена ​​утворенням кристалів сечової кислоти в збиральних канальцях, нирковій балії або сечоводах.

Чинники, які сприяють утворенню відкладень урату в нирках, невідомі. Нефролітіаз зустрічається з частотою 1-2 випадки на 1000 хворих на подагру. Провідним фактором, що сприяє утворенню сечокислого каміння, служить підвищена екскреція сечової кислоти. Гіперурикацидурія може бути результатом первинної подагри, вродженого порушення метаболізму пуринів, що призводить до підвищення продукції сечової кислоти, мієлопроліферативного захворювання та інших неопластичних процесів.

Якщо екскреція сечової кислоти із сечею перевищує 1100 мг на добу, частота каменеутворення досягає 50%.

Освіта сечокислого каміння корелює також з гіперу-рикемією: при рівні сечової кислоти 130 мг/л і вище частота каменеутворення досягає приблизно 50%. Утворенню сечокислого каміння сприяє надмірне закислення сечі; концентрованість сечі. Кристали сечової кислоти можуть бути ядром для утворення кальцієвих каменів.

Принципи патогенетичної профілактики та лікуванняхворих зпорушенням пуринового обміну. Оскільки гострий подагричний артрит - це запальний процес, то слід проводити протизапальне лікування, насамперед колхіцином (стабілізує мембрани лізосом, пригнічує хемотаксис і фагоцитоз, чинить антимітотичну дію на нейтрофіли) до настання полегшення стану хворого або появи побічних реакцій. при внутрішньовенному введенні колхіцину (побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту не виникають). До побічних ефектів належать: пригнічення функції кісткового мозку, алопеція, недостатність печінки, психічна депресія, судоми, висхідний параліч, пригнічення дихання З інших протизапальних засобів ефективні індометацин, фенілбутазон, напроксен, фенопрофен. Препарати, що стимулюють екскрецію сечової кислоти, та алопуринол при гострому нападі подагри неефективні. При неефективності або протипоказаннях до колхіцину та нестероїдних протизапальних засобів вдаються до системного (внутрішньовенно або перорально) або місцевого (в суглоб) введення глюкокортикоїдів. Це лікування особливо доцільне за неможливості використовувати стандартну лікарську схему.

Гіперурикемія, обумовлена ​​частковою або повною недостатністю гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази (дефіцит цього ферменту зменшує витрату фосфорибозилпірофосфату, який накопичується у великих, ніж у нормі, концентраціях, прискорюючи біосинтез пуринів de novo, що обумовлено ла - інгібітора ксантиноксидази, яка каталізує перетворення ксантину та гіпоксантину на сечову кислоту.

Для зменшення ймовірності рецидиву гострого нападу рекомендується:

Щоденний профілактичний прийом колхіцину або індометацину;

Контрольоване зменшення маси тіла у хворих з ожирінням;

Усунення низки провокуючих чинників (алкоголь);

Застосування антигіперурикемічних препаратів для підтримки рівня урату в сироватці крові нижче 70 мг/л, тобто. в тій мінімальної концентрації, при якій урат насичує позаклітинну рідину Урикозуричні препарати (пробенецид, сульфінпіразон) підвищують ниркову екскрецію уратів.

Обмеження споживання продуктів, багатих на пурини (м'ясо, риба, печінка, боби).

Гіперурикемію можна коригувати за допомогою алопуринолу, що інгібує ксантиноксидазу, і тим самим зменшувати синтез сечової кислоти. З метою профілактики сечокислої нефропатії вдаються до водних навантажень та діуретиків, олужнення (гідрокарбонат натрію) сечі, щоб сечова кислота перетворювалася на розчинний урат натрію, призначення алопуринолу.

Поряд з іншими захворюваннями, порушення пуринового обміну також є. важливим захворюванням, Лікування якого потрібно надавати особливе значення. Насамперед – це порушення обміну корисних речовин в організмі та обміну білків, що у свою чергу може виражатися у кількох захворюваннях, таких як: ниркова недостатність, нефропатія, подагра. У більшості випадків порушення пуринового обміну – це дитяче захворювання, але дуже часто воно може бути і у дорослих людей.

Симптоми захворювання.

Симптоми захворювання дуже схожі, що і при порушенні метаболізму (обміну корисних речовин в організмі та їх засвоюванні) – метаболічної міопатії. Характеризується захворювання підвищеним рівнем креатинінкінази (у більшості випадків). Інші неспецифічні симптоми хвороби можна визначити за допомогою електроміографічного дослідження.
У хворих, які мають порушення пуринового обміну, вироблення аміаку дуже низьке, також знижується працездатність та апетит. Хворі почуваються мляво, іноді розвивається дуже велика слабкість у тілі. Діти, які довго страждають на порушення такого обміну речовин, дуже часто залишаються психічно нерозвиненими і мають схильність до захворювання на аутизм. У поодиноких випадкаху дітей (а іноді і у дорослих) виявляються напади, судоми, а також дуже гальмує психомоторний розвиток індивіда.
Проведення діагностики неспроможна дати стовідсотковий результат визначення правильності хвороби, оскільки має досить багато подібних показників коїться з іншими розладами в гомеостазі організму, але у загальних рисах і за тривалому спостереженні за аналізами хворого можна визначити порушення пуринового обміну речовин. Діагноз базується насамперед на повній відсутності показників роботи ферменту в нирках, печінці та м'язах скелета. За допомогою низки аналізів часткову недостатність можна визначити і у фібробластах та лімфоцитах. Специфічного лікування, яке було б сфокусовано на досягнення результатів у лікуванні дисфункції цих ферментів, ще не розроблено і можна покладатися лише на загальноприйняту комплексну методику.

Обмін пуринових основ

Оптимальний рівень синтезу білка та твори нових – основа правильного, систематичного обміну пуринових основ, оскільки саме вони є найважливішою складовою правильного функціонування організму та сприяють виділенню достатньої кількості ферментів. Правильний обмін пуринових основ забезпечуватиме стабільність у метаболізмі та балансі енергії, що виділяється при обміні корисними речовинами.
Слід ретельно стежити за обміном речовин в організмі, тому що це буде впливати не тільки на надмірну вагу (як вважає багато людей, які чули про причини надмірної ваги), а й безпосередньо на правильний розвитоквсіх тканин організму. Нестача, або уповільнення процесу обміну важливих речовинсприятиме уповільненню розвитку тканин. Синтез пуринових кислот - головний каталізатор всіх процесів поділу в тканинах людини, так як це білкові утворення, які куруються саме корисними доданками, які доставляються в тканину завдяки цим процесам. Ще одним симптомом, який можна виявити при діагностиці порушення обміну є підвищене співвідношення продуктів метаболізму в сечовій кислоті, в якій вони накопичуються в процесі розпаду пуринових нуклеотидів.
Порушення пуринового обміну, симптоми та лікування пуринового обміну в організмі, діагностика ПЗ – це дії, які мають проводитися систематично, особливо у дітей та юнаків, у яких захворювання проявляється найчастіше.
Звідки ж беруться ці пуринові основи?
Пуринові основи потрапляють в організм безпосередньо з їжею або можуть синтезуватися в самих клітинах. Процес синтезу пуринових основ – досить складний, багатоетапний процес, який більшою мірою проходить у печінковій тканині. Синтез пуринових основ може проводитися різноманітними способами, при яких аденін у складі нуклеотидів і звичайний, вільний аденін розпадаються, перетворюються на інші компоненти, які далі перетворюються на ксатин і, як наслідок, перетворюються далі на сечову кислоту. У приматів і людини саме цей продукт є кінцевим продуктом процесу синтезу пуринових основ і, будучи непотрібним організму, виводиться із нього із сечею.
Порушення пуринових основ та їх синтезу призводить до утворення сечової кислоти більше належної норми та її накопичення у вигляді уратів. Як наслідок, сечова кислота слабо абсорбується і потрапляє в кров, перевищуючи допустиму, прийняту нормуу 360-415 мкмоль/л. Цей стан організму, а також кількість допустимих речовин може змінюватись в залежності від віку людини, її загальної ваги, статі, правильності функціонування нирок та споживання алкоголю.
При прогресуванні цього захворювання може виникати гіперурикемія – підвищена кількість уратів у плазмі. Якщо це захворювання не лікувати, то незабаром існує можливість захворювання на подагру. Це різновид порушення пуринового обміну в організмі, що супроводжується порушенням обміну жирів. Як наслідок цього – надмірна вага, атеросклероз та можливий розвитокІшемічна хвороба серця, високий тиск.

Лікування захворювання.

Порушення обміну (лікування якого описується нижче) має на увазі комплексне лікування, яке базується в першу чергу на строгих дієтах, що містять у своєму складі продукти з зниженою кількістюпуринових основ (м'ясо, овочі), але також можна використовувати і медикаментозні способилікування:

• Збалансованість та стабілізація пуринового обміну шляхом вітамінізації.
• Встановлення ацидозу метаболічного та регулювання кислотного середовища сечі.
• Контроль та стабілізація АТ пацієнта протягом доби.
• Встановлення та підтримання норми гіперліпідемії.
• Комплексне лікування можливих ускладненьпуринового обміну в організмі (лікування пієлонефриту)

Лікування ПЗ в організмі можна проводити як у стаціонарі, так і самостійно після консультації з лікарем.

Пуриновий обмін є складним каскадом біохімічних реакцій, в якому беруть участь багато ферментних систем. Вміст пуринів в організмі складається з їх надходження з продуктами харчування та ендогенного синтезу. Більшість солей сечової кислоти - уратів - утворюється ендогенно в процесі метаболізму нуклеїнових кислот, проте існують і інші шляхи біосинтезу цих речовин. У всіх випадках найважливішим проміжним ланкою є инозиновая кислота, яка надалі піддається гідролізу. Утворений гіпоксантин під впливом ферменту ксантиноксидази перетворюється на ксантин та сечову кислоту. З точки зору біохімії порушення пуринового обміну є різними варіантами дисбалансу між ферментними системами, що відповідають за синтез і транспортування сечової кислоти та її попередників. Істотне значення також має надходження значної кількості пуринів із продуктами харчування.

Вважається, що в організмі дорослого здорової людиниміститься близько 1000 мг сечової кислоти. При порушеннях обміну пуринів цей показник може зростати у кілька разів. Зміст сечової кислоти в організмі не є жорстким параметром і не має будь-якої діагностичної цінності. Навіть основний показник стану пуринового обміну – концентрація сечової кислоти у сироватці крові особливої ​​жорсткості не відрізняється. Мінімальне та максимальне значення норми відрізняються приблизно в 2,5 рази – 200-450 мкмоль/л у чоловіків та 160-400 мкмоль/добу у жінок. У здорових людей за добу виводиться та знову синтезується приблизно 750 мг або 2/3 від загального обсягу сечової кислоти. З цієї кількості близько 80% або 600 мг екскретується нирками. 20%, що залишилися, виводяться через шлунково-кишковий тракт. За оцінкою П. М. Клименка та співавт. (2010) кліренс сечової кислоти в нормі становить 5,4-9,0 мл/хв.

Ниркова екскреція уратів є складним і багатоступеневим процесом. У клубочках відбувається фільтрація уратів плазми. урати, Що Потрапили в ультрафільтрат, практично повністю реабсорбуються в проксимальному канальці, а потім секретуються в просвіт нефрону. Деяка частина секретованих уратів повторно реабсорбується. Процес активної секреції уратів дуже чутливий до різних хімічних агентів. Вважається, що ниркову секрецію уратів підвищують оротова кислота, лозартан, естрогени, продукти розпаду тетрацикліну (прострочені тетрацикліни мають високу токсичність!); ниркову екскрецію уратів знижують етамбутол, тіазиди та тіазидоподібні діуретики, меншою мірою фуросемід та ацетазоламід. Цілком очевидно, що вираженість зазначених ефектів сильно змінюється від препарату до препарату і далеко не завжди має клінічне застосування. Зокрема, урикозуричні властивості естрогенів. суттєвого значенняне мають. Лозартан у Останнім часомстав фігурувати у схемах лікування подагричного тубулоінтерстиціального нефриту у пацієнтів, які не мають нефролітіазу. Схильність тіазидів та індапаміду зменшувати ниркову екскрецію уратів та підвищувати їх сироваткову концентрацію виражена досить яскраво, що робить ці препарати як мінімум небажаними при суглобової подагриі, особливо, при подагричній нефропатії.

Клінічні варіанти ураження нирок внаслідок порушення пуринового обміну

Захворювання, пов'язані з порушеннями пуринового обміну, зустрічаються порівняно часто, що робить актуальними питання, пов'язані з їх лікуванням. Фахівці-урологи, а також більшість лікарів загальної практикидобре знайомі з особливостями уратного нефролітіазу. У той самий час ці фахівці нерідко зовсім немає уявлення існування інших, часом тяжких захворювань, обумовлених порушеннями пуринового обміну. Тим часом, всі вони зустрічаються з різною частотою в стаціонарах, а також при наданні амбулаторної медичної допомоги.

Найбільш значущим наслідком порушень пуринового обміну є підвищення рівня сечової кислоти в крові - гіперурикемія, яка і є основним етіологічним фактором різних патологічних станів. Залежно від етіології гіперурикемія поділяється на первинну (що не має явної причини) і вторинну по відношенню до будь-якого захворювання.

Клінічним наслідком первинної гіперурикемії є подагра у широкому розумінні цього терміна. Сюди входить і класичний гострий мікрокристалічний артрит, і різні варіанти подагричної нефропатії, одним з яких є уратний нефролітіаз, тофуси різної локалізації, і ускладнення всіх цих станів.

У групі захворювань, пов'язаних із первинною гіперурикемією, дещо окремо стоять генетично обумовлені порушення пуринового обміну. Серед них синдром Лєша-Ніхена, хвороба Гірке, різні варіанти спадкових дефектів транспортних систем ниркових канальців та інші. Відмінними ознакамигіперурикемій, успадкованих за моногенним типом (тобто пов'язаних з дефектом конкретного гена, що визначає розвиток всього симптомокомплексу), є маніфестація в ранньому дитячому віці, висока гіперпродукція сечової кислоти, швидке, іноді навіть «злоякісне» прогресування захворювання аж до формування термінальної ниркової недостатності, дуже помірна ефективність лікувальних заходівнезважаючи на максимально активну терапію.

Клінічна діагностикапорушень пуринового обміну, успадкованих за полігенним типом, нині утруднена. Прояви та характер перебігу захворювання в цьому випадку сильно варіюють залежно від зовнішніх факторів, а біологічний ефект значної частини генів досі не до кінця зрозумілий.

У нефрологічній та загальнотерапевтичній практиці для визначення ураження нирок внаслідок гіперурикемії кілька десятиліть тому було введено поняття «подагрична нирка», яке у сучасній медицині трансформувалося у «подагричну нефропатію». Враховуючи експериментально доведену шкідливу дію солей сечової кислоти на ниркові структури, також пропонувався термін «уратна нефропатія». Всі ці поняття є узагальнюючими і об'єднують кілька досить різних процесів: гостру сечокислу нефропатію, уратний нефролітіаз і хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит. Окремі автори також відзначають можливість імунокомплексного гломерулонефриту, пусковим факторомякого служить гіперпродукція сечової кислоти.

У урологічній практицінайчастіше зустрічаються пацієнти з уратним нефролітіаз. До 80% таких пацієнтів хоча б один раз у житті мали епізод гострого артриту, причому необов'язково класичної локалізації — I плюснефалангового суглоба. Останнім часом все частіше зустрічаються атипові варіанти подагричного артриту, наприклад, жене. Крім того, широке та безконтрольне застосування нестероїдних протизапальних засобів найчастіше змащує клінічну картину, збільшуючи питому вагу артритів із меншою активністю. запального процесу. Можна відзначити, що поєднання артриту та уратного нефролітіазу є не обов'язковим, а радше характерним.

Клінічна картина конкременту нирки, сечоводу загальновідома, тому ще раз докладно її описувати сенсу немає. Єдино, варто зазначити, що при найбільш тяжкому, «злоякісному» перебігу, поряд з утворенням уратного каміння в просвіті сечових шляхів, можливе і відкладення кристалів урату в нирковій інтерстиції, що носить назву «нефрокальциноз». На відміну від нефролітіазу, нефрокальциноз при подагрі завжди двосторонній. Нефрокальциноз не має будь-яких специфічних симптомів. Клінічні проявизводяться до прогресування ниркової недостатності з допомогою нефросклерозу. Нефрокальциноз у більшості випадків виявляється при ультразвуковому скануванні та потребує специфічної терапії.

Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит є характерним і частим варіантом подагричного нефропатії. Однак, зважаючи на меншу яскравість клінічної картини, він відомий головним чином фахівцям-нефрологам і ревматологам.

На початкових стадіях тубулоінтерстиціального нефриту патологічний процес зачіпає в основному канальці та нирковий інтерстицій, тому провідним симптомом є порушення концентраційної функції нирок – поліурія з низькою густиною сечі (гіпостенурією). Протеїнурія не перевищує 1 г на добу або зовсім відсутня - вона пов'язана з порушенням реабсорбції канальцями білка. Для подагричного інтерстиціального нефриту характерною є стійка уратурія, а також стійка або епізодична мікрогематурія, особливо після перенесеної респіраторної вірусної інфекції.

Рівень урату крові також закономірно підвищений, проте слід пам'ятати, що сам собою факт наявності хронічної ниркової недостатності також є причиною гіперурикемії. При явній клінічній картині хронічного тубулоінтерстиціального нефриту його зв'язок із порушеннями пуринового обміну не викликає сумнівів при наступних співвідношеннях рівнів урату та креатиніну крові: відповідно > 536 мкмоль/л та< 132 мкмоль/л; >595 мкмоль/л та 132-176 мкмоль/л; > 714 мкмоль/л та > 176 мкмоль/л.

При імуногістохімічному дослідженні ниркових біоптатів у частини пацієнтів з клінічною картиною подагричного тубулоінтерстиціального нефриту було відзначено свічення С3-фракції комплементу та IgG, що характерно для імунокомплексних гломерулонефритів. Це дозволило виділити хронічний гломерулонефритяк окремий варіант подагричної нефропатії.

При прогресуванні подагричного тубулоінтерстиціального нефриту закономірно розвиток артеріальної гіпертензії та нефросклерозу.

Гостра сечокисла нефропатія (гостра подагрична нирка) має обструкцію ниркових канальців кристалами уратів, що призводить до гострої ниркової недостатності. Захворювання починається з олігурії. Частина пацієнтів одночасно подає скарги на больовий синдром за типом ниркової кольки, макрогематурію, що може пояснюватися міграцією великих кристалів уратів сечоводом. Патогномонічною є висока уратурія, що не характерна для гострої ниркової недостатності іншої етіології, а також значне підвищення рівня сечової кислоти в крові (понад 850-900 мкмоль/л). У сучасній нефрологічній практиці вважається, що діагноз гострої сечокислої нефропатії не викликає сумнівів при співвідношенні рівнів урату та креатиніну крові (мг) > 1 .

Припущення про гостру сечокислу нефропатію ґрунтується на поєднанні трьох клінічних ознак – високоактивного артриту з характерною локалізацією, різкого зменшення діурезу та цегляно-бурого кольору сечі. Діагноз тим більше вірогідний, якщо пацієнт вказує на гіпогідратацію будь-якого генезу, що мала місце, — від відвідування лазні та фізичної роботи при високій температурі повітря до неадекватної інфузійної терапії та передозування сечогінних, а також на вживання значної кількості. м'ясних продуктівта/або алкоголю. При природному перебігу захворювання олігурія практично завжди прогресує до анурії з розгорнутою клінічною картиною гострої ниркової недостатності.

Проблема гострої сечокислої нефропатії тісно належить до вторинних гіперурикемій. Причини підвищення рівня сечової кислоти в сироватці досить численні і різноманітні. Серед них: хронічна ниркова недостатність, незалежно від етіології, ожиріння, особливо високих ступенів, погано компенсований цукровий діабет, акромегалія, гіпотиреоз, гіпопаратиреоз, токсикоз вагітності, мієлопроліферативні захворювання, саркоїдоз, хронічна інтоксикація свинцем, хронічний алкоголь. Простежується чіткий зв'язок між підвищеним ризикомуратного нефролітіазу та наявністю у пацієнта тяжкого псоріазу, особливо суглобового. Найчастіше вираженість гіперурикемії при цих захворюваннях невелика, рідше помірна. Таким чином, порушення пуринового обміну досить рідко значимо відбиваються на клінічній картині захворювання.

Найяскравішим і клінічно значущим варіантом вторинної гіперурикемії є «синдром лізису пухлини» («синдром розпаду пухлини»), що розвивається при хіміотерапії та радіотерапії лімфопроліферативних захворювань, рідше за пухлини іншої локалізації. Ключовим компонентом цього синдрому, поряд з гіперфосфатемією та гіперкаліємією, є гіперпродукція сечової кислоти, що призводить до розвитку гострої сечокислої нефропатії, причому нерідко на незмінених нирках. Однак важка гіперурикемія, обумовлена ​​генетичними порушеннями, дуже рідко призводить до гострої сечокислої нефропатії.

Медикаментозна терапія захворювань нирок, зумовлених порушеннями пуринового обміну

Консервативна терапія будь-якого варіанта подагричної нефропатії в основі має зниження рівня гіперурикемії, а отже, і гіперурікурії, а також підвищення розчинності урату в сечі.

Всім пацієнтам обов'язково призначається дієта, мета якої зменшити надходження пуринів в організм з їжею. Це досягається повним винятком із раціону м'яса молодих тварин, субпродуктів, м'ясні бульйони, ковбас і т. д., обмежено дозволяється м'ясо повновікових тварин, риба. Пацієнтам рекомендується переважно рослинний стіл, рясне лужне пиття, цитрусові та напої на їх основі, а також повне утримання від алкоголю.

За наявності ниркової недостатності, артеріальної гіпертензії, недостатності кровообігу, ожиріння запроваджуються додаткові обмеження. Насамперед, рекомендують знизити споживання кухонної солі, оскільки ефективність інгібіторів АПФособливо показаних при нефропатіях, ускладнених артеріальною гіпертензією, Та й взагалі всієї гіпотензивної терапії безпосередньо залежить від обсягу натрію, що надходить в організм. При вираженому дефіциті фільтрації виникає потреба в обмеженні споживання білка. При ожирінні зменшують загальну калорійність раціону.

У ряду пацієнтів, наприклад, при рідко рецидивному уратному нефролітіазі без ниркової недостатності, при достатній мотивації з боку хворого, взагалі вдається обмежитися корекцією дієти та питного режиму, не вдаючись до призначення лікарських препаратів.

Лікарські засоби, що застосовуються для патогенетичного лікування подагричної нефропатії, поділяються на:

• препарати, що впливають на метаболізм пуринів (алопуринол, фебуксостат);
• препарати, що збільшують ниркове виведення пуринів (пробенецид, бензбромарон);
• препарати, що збільшують розчинність сечової кислоти та її солей (лимонна кислота та її солі - цитрати).

Базовим препаратом, що впливає на метаболізм пуринів, є алопуринол, що є інгібітором ферменту ксантиноксидази. Під впливом цього ферменту відбувається останній етап синтезу сечової кислоти. Попередники урату ксантин та гіпоксантин мають практично в 10 разів вищу розчинність у воді порівняно з сечовою кислотою. Зупинка метаболізму пуринів цьому етапі зводить практично до нуля ризик кристалообразования, отже, і мікрокристалічного артриту, і нефропатії.

Алопуринол показаний при подагричному тубулоінтерстиціальному нефриті, гострій сечокислій нефропатії, уратному нефролітіазі у поєднанні з гіперурикемією, а також при хіміотерапії злоякісних новоутворень для профілактики розвитку вторинної гіперурикемії та гострої ниркової недостатності. Мінімально ефективне дозування- 200 мг на добу, середньотерапевтична - 300-400 мг на добу. При хіміотерапії злоякісних новоутворень потрібні високі, близькі до максимальних, дозування алопуринолу - 600-900 мг на добу.

Алопуринол схильний викликати диспептичні розлади та висипання на шкіріякі відзначаються практично у кожного п'ятого хворого. Побічні дії цього препарату частіше мають характер неприємних, але не небезпечних, і через практично повну (аж до останнього часу) безальтернативність цього препарату більшість пацієнтів все-таки продовжує лікування.

Останнім часом на вітчизняному ринку з'явився новий інгібітор ксантиноксидази фебуксостат, який відрізняється від алопуринолу більш високою селективністю. Вітчизняний досвід застосування фебуксостату поки вкрай обмежений, проте зарубіжні дослідники відзначають його більш високу ефективність гіперурикемії. Однак уже зараз можна відзначити, що цей препарат є повноцінною заміною алопуринолу в умовах його непереносимості, алергії тощо.

На закінчення необхідно відзначити, що інгібітори ксантиноксидази протипоказані пацієнтам, які отримують азатіоприн та 6-меркаптопурин, оскільки цей фермент бере участь у їхньому метаболізмі. При сумісному призначенні різко зростає ризик токсичності, передусім кістковомозкової.

За кордоном також застосовується рекомбінантна уратоксидаза – розбуріказа. Препарат суттєво ефективніший за алопуринол знижує гіперурикемію і застосовується, головним чином, у гематологічній практиці для профілактики гострої уратної нефропатії.

Лікарські засоби, що збільшують ниркове виведення пуринів, — урикозуричні препарати — пригнічують реабсорбцію урату з просвіту ниркових канальців. У сучасній клінічній практиці ця група лікарських засобів застосовується дуже обмежено. Не всі пацієнти демонструють достатню ефективність. Крім того, результатом прямого фармакологічного ефекту— збільшення ниркової екскреції урату — зростання ризику нефролітіазу. Найвідоміший урикозуричний препарат – пробенецид нині практично відсутній на вітчизняному ринку. Бензбромарон зареєстрований у Росії, але є лише дуже невеликій кількості. Всі урикозуричні засоби в організмі піддаються печінковому метаболізму і мають деяку гепатотоксичність. Ще однією особливістю цих препаратів є безліч лікарських взаємодій, що ускладнює їх застосування у складі багатокомпонентних схем.

Цитратна терапія є невід'ємною складовою медикаментозного лікування подагричної нефропатії. Дія солей лимонної кислотипроцес кристалобразования в сечі багатогранно. Розчинність сечової кислоти істотно змінюється залежно від реакції середовища. У кислому середовищі урати мають дуже погану розчинність і легко переходять у тверду фазу кристалізуються. При нейтральній чи лужній реакції розчинність цих солей збільшується. Основним ефектом цитратів є здатність залужувати сечу, що запобігає кристалізації уратів і створює умови для розчинення вже сформованих кристалів. На цьому ґрунтується літолітична терапія. Однак при лужній реакції середовища зменшується розчинність фосфатів. Нашарування плівки фосфату на уратний камінь робить практично безперспективним процес подальшого літолізу. Це диктує необхідність ретельного контролю над реакцією сечі протягом усього курсу лікування. У сучасних умовах на зміну емпіричному застосуванню рослинної сировини, багатої лимонною кислотою та її солями, прийшли лікарські засоби, що включають хімічно чистий цитрат і набір тест-смужок для моніторування реакції сечі.

Дослідження 1980-90-х років. продемонстрували ефективність літолізу уратного каміння із застосуванням цитратних сумішей у режимі монотерапії близько 75-80%. В даний час в результаті вдосконалення методики ефективність літолізу вдалося підвищити до 85-90% залежно від особливостей хімічного складуконкрементів.

Останніми роками з'явилися роботи, які свідчать про доцільність включення препаратів цитрату до багатокомпонентних схем терапії. Зокрема, при уратному камені сечоводу, особливо його дистальної третини, комбінована терапія, що включає цитрат і тамсулозин, призвела до самостійного відходження 84,8% конкрементів, що достовірно відрізняється від груп пацієнтів, які отримували монотерапію цими препаратами (68,8% і 58, 8% відповідно), а також від пацієнтів, які отримували плацебо (26,1%).

Є переконливі докази ефективності комбінації алопуринолу та цитрату при подагричному інтерстиціальному нефриті. Дванадцятитижневий курс комбінованої терапії, що включає цитрат 3 г на добу та алопуринол 100-200 мг на добу, призвів до зростання швидкості клубочкової фільтрації в середньому на 15 мл/хв порівняно з контрольною групою. Також суттєво підвищився і кліренс сечової кислоти. Зазначимо низьке дозування алопуринолу. Мінімально ефективним вважається 200 мг на добу, а 100 мг на добу — взагалі субклінічне дозування, проте воно виявилося ефективним. Можна зробити припущення про можливе потенціювання ефектів алопуринолу та цитрату. Додатковим позитивним наслідком має бути зниження частоти побічних дійалопуринолу, що є суттєвим лімітуючим фактором при медикаментозному лікуванні подагричної нефропатії. На жаль, автори не акцентували на цьому увагу.

Більш яскравий ефект цитрату щодо функції нирок відзначений при лікуванні хронічного інтерстиціального нефриту, зумовленого гіперурикемією, у пацієнтів, які страждають на ожиріння.

Механізм дії цитрату не обмежується залужуванням сечі. Цитрат є одним із фізіологічних інгібіторів кристалоутворення. Так як сеча в нормі є пересиченим сольовим розчином, присутність в ній інгібіторів кристалоутворення служить необхідною умовою адекватного функціонування всієї системи сечовиділення. Гіпоцитратурія є одним із факторів, що сприяють каменеутворенню. Цим може пояснюватись ефективність цитратних сумішей не тільки при уратному, але і при кальцій-оксалатному нефролітіазі.

Поряд з вищеописаними механізмами дії, солі лимонної кислоти додатково мають антисептичні, цитопротективні та метаболічні ефекти, які також можуть знаходити застосування в клінічній практиці. Зокрема, C. Strassner та A. Friesen повідомляють про зникнення кандидурії у 16 ​​пацієнтів з 18 на тлі терапії цитратними сумішами, що, ймовірно, пов'язане зі зміною реакції сечі. Висновок про цитопротективний ефект цитрату зроблено на підставі успішних спроб P. Bruhl та співавт. запобігати з його допомогою хімічну травму слизової оболонки сечового міхура при терапії препаратами з групи оксазафосфоринів — циклофосфамідом та іфосфамідом (у сучасній онкологічній та нефрологічній практиці з цією метою застосовується препарат із групи муколітиків — місна, що практично не впливає на кислотно-щілину). Крім того, повідомляється про використання цитрату для корекції ацидозу внаслідок уретеросигмостомії.

Основна складність при цитратній терапії уратного нефролітіазу полягає у доборі адекватного дозування препарату. Н. К. Дзеранов, який протягом багатьох років вивчав і розробляв цей аспект, рекомендує починати з призначення дієти та оцінки реакції сечі протягом 5 днів у строго визначений часдіб. З отриманих середніх значень рівня рН сечі визначається початкова доза препарату і, головне, її розподіл протягом доби. Через 5 днів лікування знову визначаються середні показники реакції сечі в аналогічний час доби і, при необхідності, проводиться корекція дозування препарату. «Інтерактивне», тобто у реальному часі, зміна дозування цитрату є неефективною і навіть небезпечною, оскільки призводить до стрибків рівня рН, що може викликати кристалізацію фосфату.

Зважаючи на те, що цитрат у нормі присутній в організмі, лікарські засоби на його основі практично позбавлені токсичності. Тим не менш, існують клінічні ситуації, коли застосування цих препаратів потребує обачності. Застосування цитратних сумішей небажано при гострій сечокислій нефропатії та взагалі при гострій нирковій недостатності будь-якої етіології. Лімітуючим фактором тут виступає не цитрат-іон, а калій, виведення якого у цій клінічній ситуації утруднене. При гострій сечокислій нефропатії доцільно введення 4% розчину гідрокарбонату натрію, фізіологічного розчину тощо у поєднанні з петлевими діуретиками. Необхідно підтримувати діурез на рівні щонайменше 100-150 мл/годину, рН сечі не нижче 6,5. При нагоді призначаються інгібітори ксантіоксидази. Цитратні суміші доцільні при відновленні діурезу та досягненні швидкості клубочкової фільтрації 25-30 мл/хв, коли ризик гіперкаліємії практично відсутній.

При тяжкій недостатності кровообігу лімітуючим фактором є підвищене надходження в організм натрію, що також міститься в цитратних сумішах. Іноді в цій ситуації краще виявляється ацетазоламід. Даний препарат із групи діуретиків – інгібіторів карбоангідрази сильно, а головне, неконтрольовано залужує сечу, що робить його неконкурентоспроможним порівняно з цитратом при медикаментозній терапії уратного нефролітіазу. Однак ацетазоламід – практично єдина можливість підвищити рівень рН сечі, не вдаючись до введення солей, що в умовах тяжкої серцевої недостатності вкрай небажано.

Таким чином, медикаментозне лікування пацієнтів із захворюваннями нирок, зумовленими порушеннями обміну пуринів, незважаючи на дуже обмежений вибір лікарських препаратів і простоту їх вибору, є складною і багатогранною проблемою, що потребує міждисциплінарного підходу.

Література

1. Клименко П. М., Чабанов Ст А., Акіншевич І. Ю.Можливості консервативного лікування хворих на уратний нефролітіаз // Новини медицини та фармації. 2010. № 3. С. 5-7.
2. Федеральний посібник з використання лікарських засобів (формулярна система). Випуск Х. 2009 рік. За ред. Чучаліна А. Г., Білоусова Ю. Б., Яснєцова В. В. М.: ЗАТ РІЦ «Людина та ліки».
3. Щербак А., Бобкова І., Козловська Л.Профілактика та лікування ураження нирок у хворих з уратним дисметаболізмом // Лікар. 2013. № 6. С. 6-10.
4. Doherty M. New insights in epidemiology of gout // Rheumatology. 2009; 48 (2): 2-8.
5. Нефрологія.Посібник для лікарів. За редакцією І. Є. Тареєвої. М: Медицина. 2000. 688 с.
6. Нефрологія. Національне керівництво. За ред. Н. А. Мухіна. М.: Геотар-Медіа. 2009. 716 с.
7. Kenny J., Goldfarb D. Update on pathophysiology and management of uric and renal stones // Curr. Rheumatol. Rep. 2010. 12: 125.
8. Coffier B., Altman A., Pui C. H. Guidelines for management pediatric and adult tumor lysis syndrome: evidence-based review // J. Clin. Oncol. 2008; 26: 27-67.
9. Becker M., Kisicki J., Khosravan R. Febuxostat (TMX-67), a novel, non-purine, selective inhibitor xanthine oxidase, є надійний і витончений serum urate in heathy volunteers // Nucleos. Nucleic Acids. 2004; 23: 1111.
10. Chugtai M. N., Khan F. A., Kaleem M., Ahmed M. Management of uric acid stone // J Pak Med Assoc. 1992, Jul; 42 (7): 153-155.
11. Petritsch P. H. Uric acid calculi: результати conservative treatment // Urology. 1977 р. Dec; 10(6): 536-538.
12. Єлісєєв М. С., Денисов І. С., Барскова В. Г.Застосування цитрату Ураліт-У у хворих на подагру і нефролітіаз //Сучасна ревматологія. 2012. № 3. С. 13-15.
13. Пасічніков С. П., Мітченко М. В.Сучасні аспекти цитратної терапії при сечокам'яній хворобі. Досвід застосування препарату Ураліт-У // ​​Здоров'я чоловіка. 2007. № 3. С. 109-113.
14. El-Gamal O., El-Bendary M., Ragab M., Rasheed M.Роль з'єднаної з використанням potassium citrate і tamsulosin в management of uric acid distal ureteral calculi // Urological Research. 2012, June, Vol. 40, Issue 3, p. 219-224.
15. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Ito Y., Yoshimura K., Yajima Y., Kino T., Nishikawa T.У алькалізаторі цитатою зменшуються серум урних важливих рівнів і несприятливих ренал // Endocr Res. 2010; 35 (4): 145-154.
16. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Kino T., Nishikawa T. Alkalizer Administration Improves Renal Function в Hyperuricemia Associated with Obesity // Japanese Clinical Medicine. 2013: 4.
17. Butz M. Oxalate stone prophylaxis by alkalinizing therapy // Urologe A. 1982, May; 21 (3): 142-6.
18. Ito H.З'єднане управління кальціумом і цитратами зменшується урінаровою оксилатою виразкою // Hinyokika Kiyo. 1991, Oct; 37 (10): 1107-1110.
19. Berg C., Larsson L., Tiselius H. G.Ефекти різних doses alkaline citrate на urine composition and crystallization of calcium oxalate // Urological Research 1990, February, Vol. 18, Issue 1, p. 13-16.
20. Strassner C., Friesen A. Therapy of candiduria by alkalinization of urine. Oral treatment with potassium-sodium-hydrogen citrate. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7498850 .
21. Bruhl P., Hoefer-Janker H., Scheef W., Vahlensieck W. Prophylactic alkalization of urine при cytostatic tumor лікування з oxazaphosphorine derivatives, cyclophosphamide and ifosfamide // Onkologie. 1979, Jun; 2(3): 120-124.
22. Sasagama I., Nakada T., Ishgooka M., Kubota Y., Sawamura T.Результати стандартизованого mixture potassium і sodium citrate і citric acide (Uralit-U) на корекції postoperative acidosis в пацієнтів, які зазнають uireterosigmostomy // Nephron. 1994; 66: 477-478.
23. Дзеранов Н. К., Рапопорт Л. М.Літолітична терапія. Практичні поради. М: ТОВ «Інформполіграф». 2011. 16 с.

С. К. Яровий 1 , доктор медичних наук
Р. Р. Максудов

ФДБУ НДІ урології МОЗ РФ,Москва

Порушення та їх причини за алфавітом:

порушення пуринового обміну -

Пуриновий обмін – сукупність процесів синтезу та розпаду пуринових нуклеотидів. Пуринові нуклеотиди складаються з залишку азотистої пуринової основи, вуглеводу рибози (дезоксирибози), пов'язаного b-глікозидним зв'язком з атомом азоту пуринової основи, та одного або декількох залишків фосфорної кислоти, приєднаних ефірним зв'язком до атома вуглецю вуглеводного компонента.

При яких захворюваннях виникає порушення пуринового обміну:

До найбільш важливих порушень пуринового обміну відносяться надмірне утворення та накопичення сечової кислоти, наприклад при подагрі та синдромі Льоша – Найхана.

В основі останнього лежить спадкова недостатністьферменту гіпоксантинфосфатидилтрансферази, внаслідок чого вільні пурини не використовуються повторно, а окислюються у сечову кислоту.

У дітей із синдромом Льоші – Найхана відзначаються запальні та дистрофічні зміни. обумовлені відкладенням у тканинах кристалів сечової кислоти: захворювання характеризується затримкою розумового та фізичного розвитку.

Порушення пуринового обміну супроводжується порушенням жирового (ліпідного) обміну. Тому у багатьох хворих збільшується маса тіла, прогресує атеросклероз аорти та коронарних артерій, розвивається ішемічна хворобасерця, стійко підвищується артеріальний тиск.

Подагрі нерідко супроводжують цукровий діабет, жовчнокам'яна хвороба, Значні зміни відбуваються і в нирках.

Приступи подагри провокує прийом алкоголю, переохолодження, фізичне та психічне перенапруга, зазвичай починаються вночі сильним болем.

До яких лікарів звертатися, якщо виникає порушення пуринового обміну:

Ви помітили порушення пуринового обміну? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію або Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У Вас порушився пуриновий обмін? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшній хворобі, але й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі в цілому.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарів – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію на . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolabщоб бути постійно в курсі останніх новинта оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Карта симптомів призначена винятково для освітніх цілей. Не займайтеся самолікуванням; з усіх питань, що стосуються визначення захворювання та способів його лікування, звертайтеся до лікаря. EUROLAB не несе відповідальності за наслідки, спричинені використанням розміщеної на порталі інформації.

Якщо Вас цікавлять ще якісь симптоми хвороб та види порушень або у Вас є якісь інші питання та пропозиції – напишіть нам, ми обов'язково постараємося Вам допомогти.

На багатьох форумах я знаходила обговорення мам, у яких вони діляться своїм досвідом лікування ацетонемічних станів у дітей та ефективністю методів. Я бачила там багато як слушних порад, так і багато протиріч. Тому хочу висвітлити це питання з погляду практикуючого лікаря.

Визначення ацетонемічного синдрому характеризується багаторазовим або неприборканим блюванням протягом 1-2 днів, іноді і більше, блідістю шкіри з характерним рум'янцем щік, слабкістю, малорухомістю, сонливістю, болями в області пупка, підвищенням температури тіла до 37-38,5 градусів. Але найяскравішим і тим, хто допомагає безпомилково визначити даний станє запах ацетону із рота. Також ацетон вдається визначити у сечі, крові, блювотних масах.

Ацетонемічний синдром, або криз – це ознака порушення обміну речовин в організмі. Причому не якоїсь конкретної ланки метаболізму. Він може свідчити про багатьох патологічних процесах, частіше пов'язаних з порушенням обміну та. Часті напади ацетонемічного блювання у дитячому віці загрожують розвитком різних порушень метаболізму вже в більш зрілому віці. Наприклад, можуть розвинутися першого типу (інсулінозалежний), подагра, жовчнокам'яна хвороба, сечокислий діатез та ін.

Батьки повинні обов'язково знати фактори, які провокують ацетонемічний криз. До них відносяться:

• гострі захворювання, стреси;
• насильницьке годування;
• зловживання та жирною їжею;
• вживання шоколаду, какао та бобів.

Дієтичне харчування при ацетонемічному синдромі включає певні харчові рекомендації в період ацетонемічного кризу (гострого стану, що вимагає невідкладної допомоги) і надалі тривале дотримання спеціальної дієти.

Дієта при ацетонемічному кризі:

Протягом усієї хвороби дитині важливо пити часто, але маленькими порціями. Підійде будь-яке солодке пиття - чай, компот, сік і таке інше.

1. При початкових симптомах, свіжі фруктові соки, влітку можна запропонувати кавун або диню. У цій ситуації можна використати газовану воду. Особливо добре допомагає кока-кола (ніби парадоксально це не звучало), головне не зловживати, півсклянки буде цілком достатньо. Далі ми говоритимемо про те, що газована вода протипоказана дітям із частим підйомом ацетону, але саме на початку нападу організму необхідна – головне джерело енергії. Весь механізм розвитку ацетонемічного синдрому досить складний, в його основі лежать біохімічні процеси, які дуже непросто осягнути людині, далекої від науки, та й до чого. Досить розуміти, що з дефіциті глюкози в організмі (зокрема вона забезпечує організм енергією) включаються компенсаторні механізми, спрямовані отримання енергії спочатку з жирів і лише за крайньому дефіциті – з білків. При розщепленні жирів виділяється енергія та інші продукти, одним з яких є кетонові тіла, які і зумовлюють описану вище симптоматику. Тому насамперед необхідно забезпечити організм енергією (глюкозою), а для цього підійде будь-який солодкий напій.
2. Часте дробове питво на всіх етапах кризи з використанням негазованих мінеральних вод(Боржомі, наприклад), компоту із сухофруктів, спеціальних препаратів для регідратації (поповнення об'єму втраченої рідини) - Хумана-електроліт, Біогая, Хіп-орс. Такий розчин можна приготувати самостійно. Для цього необхідно в одному літрі води розчинити 1 чайну ложку солі і 1 столову ложку цукру, ретельно розмішати до повного розчинення і напувати дитину кожні 10-15 хвилин потроху, якщо дитина випиває 1-2 столові ложки за раз, цього достатньо. У дітей з блюванням втрачається велика кількість рідини, а якщо блювота неприборкана, відповідно, втрачається багато рідини, яку необхідно заповнити в найкоротші терміни, інакше це може призвести до розвитку коматозного стану, і лікування почнеться з відділення реанімації.
3. Дитина не повинна голодувати на етапі провісників (відмова від їжі, млявість, нудота, запах ацетону з рота, головний біль, болі в животі) за винятком періоду, коли є блювота і нагодувати дитину неможливо. Варто віддати перевагу продуктам, що містять легкозасвоювані вуглеводи, але при цьому мінімальна кількість жирів: банани, або молоко, рідка манна каша. Постарайтеся не змушувати дитину, а умовити поїсти.
4. Рекомендується дієта з використанням протягом 3-5 днів продуктів, що мінімально містять кетонові тіла: гречана, вівсяна, кукурудзяна, зварені на воді, картопляне пюре без масла, печені яблука солодких сортів, галетне печиво.
5. При покращенні загального станупісля припинення блювоти до раціону можна ввести кефір, молоко, овочевий суп.
6. Протягом наступних 2-3 тижнів слід дотримуватися дієти, що щадить, виключивши всі маринади і копченості. Продукти потрібно готувати на пару або варити. Годувати дитину варто кожні 2-3 години.
7. Після усунення кризу рекомендовано прийом препаратів, що сприяють нормалізації рівня сечової кислоти в крові, та препаратів, що покращують метаболічні процеси в організмі.

Дієтичні рекомендації для дітей із частими ацетонемічними станами

Раціональне харчування та режим дня – запорука успіху у лікуванні більшості захворювань. Ацетонемічний синдром не є винятком.

Дітей потрібно оберігати від інтенсивних психологічних навантажень, обмежувати перегляд телевізора, комп'ютерних ігор та спілкування. соціальних мережах. Корисні (банально, але справді так) загартовування, заняття легкими видами спорту та просто перебування на свіжому повітрі.

Цікавим є той факт, що ацетонемічні кризи у дітей припиняються до 9–11 років. Тому після виведення з нападу дитина постійно перебуває на дієтичному харчуваннідо досягнення підліткового віку Після цього можна прибрати всі обмеження.

Слід дотримуватись наступних принципівживлення:

1. Основний принцип – це виняток із раціону продуктів, що містять пуринові основи, та обмеження продуктів, що містять жири. Пуринові основи – це органічні сполуки, що входять до складу нуклеїнових кислот.
2. Рясне питво з використанням лужних мінеральних вод, зеленого чаю.
3. Часте дрібне харчування до 5-6 разів на добу.
4. Насильно дитину в жодному разі не треба годувати, незважаючи на те, що у дітей з частими ацетонемічними кризами зазвичай апетит знижений.
5. Дозвольте дитині самостійно вибирати їжу в рамках цієї дієти.

У дієті повинні переважати:

• молочні продукти: молоко, кефір, ряжанка з низьким рівнемжиру, бринза, сир твердий;
• овочі: супи та борщі на овочевому відварі, картопля, цибуля, білокачанна капуста, редиска, салат;
• фрукти: некислі яблука, груші, кавун, диня, абрикоси, грейпфрут, лимон, черешні;
• крупи: гречана, рис, пшенична, вівсяна, пшоно, перлова;
• м'ясні продукти: м'ясо дорослих тварин (яловичина, нежирна свинина), індичка, кролик, кури (1-2 рази на тиждень),
• морепродукти: чорна та червона ікра, шпроти, сардини, оселедець;
• деякі овочі: гриби (білі сушені), шпинат, ревінь, спаржа, щавель, бобові, петрушка, цвітна капуста;
• солодощі та напої: шоколад, кава, какао, міцний чорний чай, газована вода та здоба;
• також всі види консервів, горіхи, чіпси, сметана, ківі.

Якщо дитина потай від батьків з'їла щось заборонене та помітні провісники ацетонемічного кризу, починайте схему заново. При частих кризах варто придбати тест-смужки для визначення рівня ацетону. Це дозволить вам регулювати рівень ацетону в крові і в потрібний момент допомогти дитині, щоб не довести її до лікарняного ліжка. Якщо ритримуватися здорового способу життя та принципів правильного харчування, Ваші шанси дізнатися на прикладі власної дитини, що таке ацетонемічний синдром, близькі до нуля.

Про ацетон в аналізах дитини та інші особливості сечі розповідає програма «Школа доктора Комаровського»: