Органи черевної порожнини - це те, що є у кожної людини і незмінно, щодня, забезпечує нормальну злагоджену роботу організму. На жаль, дуже мало хто знає, яка схема або де знаходяться ті чи інші внутрішні органи, їх відділи і яка взагалі їхня будова?

Розташування органів черевної порожнини

До органів черевної порожнини відносяться наступні системи: нирки та надниркові залози, жовчний міхурі сечовод, а також печінка, селезінка та весь шлунково-кишковий тракт. Спереду та з боків їхнє розташування обмежується черевною стінкою, яка пронизана м'язами, а також жировою клітковиною та сполучно-тканинними формуваннями, присутніми у кожної без винятку людини, що видно на всіх картинках.

Загалом черевну порожнину можна позначити як весь той простір, що знаходиться під діафрагмою.Саме в ньому зосереджено всі органи, а черевна область переходить у тазову. Простір за очеревиною характеризується тим, що вистелено серозною оболонкоюяка поширюється на всі внутрішні органи людини.

Слід звернути увагу, що завдяки деяким фізіологічним особливостям, тертя поверхонь внутрішніх органів друг про друга немає. Подібний ефект досягається завдяки присутності епітеліального покриву, а також серозної рідини, що доповнює будову, що видно на картинках та на фото. Розділювачем органів, які відносяться до грудної та черевної порожнини є діафрагма, розташування якої завжди однаково.

У верхній області очеревини розташовується шлунок і його відділи, що вміщають їжу. Відомо, що саме її кількість впливає на розміри даного органу людини. Сам по собі шлунок нагадує невеликий за своїми розмірами мішечок, що має специфічний вихід, а саме трубку, яка відома як кишечник.

На нього покладаються певні функції, наприклад всмоктування головної частини поживних компонентів.

Завершуються представлені відділи шлунково-кишковий тракту будь-якої людини анальним отвором, що очевидно на будь-якому фото або картинках. Фахівці вказують на такі особливості, якими визначається будова цієї системи:

1. до органів черевної порожнини та простору за очеревиною відноситься селезінка. Це відбувається, незважаючи на те, що вона належить до лімфатичній системіале її можна виявити (наприклад, під час УЗД) під лівим підребер'ям;
2. верхню частинучеревної області займає печінка, яка прикріплюється до діафрагми, шлунка, а також кишечнику та черевної стінки за допомогою зв'язок. Саме вона відповідає за формування та виділення жовчі та аналогічних компонентів;
3. Безпека розташування всіх внутрішніх органів людини забезпечує черевний прес. Найбільш актуально це в вертикальному положенні.

Слід зазначити, що внутрішні органи мають ще специфічніший захист, а саме такий, що забезпечується кістками. Зі спини це хребетний стовп і тазові кістки, попереду - виключно м'язи.Є й інші форми захисту, що дозволяють переживати та справлятися з будь-якими екстремальними ситуаціямита навіть травмами. Слід зазначити ще й те, що контролювати те, наскільки правильною є будова внутрішніх органів у людини, чи правильно працюють ті чи інші відділи можна за допомогою УЗД. Саме цей метод є на 100% ефективним. Про деякі відмінності між чоловіками та жінками у будові внутрішніх органів черевної порожнини – далі.

Відмінності будови внутрішніх органів між чоловіками та жінками

Перш ніж перейти до особливостей будови внутрішніх органів у представників чоловічої та жіночої статі, які видно навіть на картинах, хотілося б звернути увагу на деякі інші моменти. Зокрема, на те, що характерною рисою будови органів очеревини слід вважати покриття дуже тонкою серозною оболонкою. Йдеться про мезотеліальну тканину, яка має значна кількістьміцних волокон.

Крім того, мезотелій забезпечує виробництво мастила, знижує тертя органів – саме за рахунок цієї особливості, якою характеризується будова людини, ми не відчуваємо хворобливих та просто неприємних відчуттів.

Такі болі можуть проявитися лише при захворюваннях чи запальних станах, інфекційних ураженнях.

Говорячи безпосередньо про представниць жіночої статі, необхідно звернути увагу на те, що однією з основних відмінностей є присутність у ділянці малого тазу труб, які повідомляються безпосередньо з маткою. За допомогою піхви статева сфераотримує можливість спілкуватися з зовнішнім середовищемщо очевидно на картинках. Зафіксувати ті чи інші внутрішні жіночі органи статевої системи, а також передміхурову залозу у чоловіків вдається при здійсненні УЗД органів очеревини людини, що демонструє деякі інші відділи.

Якщо ж говорити безпосередньо про органи черевної порожнини представників чоловічої статі, то вони знаходяться виключно в замкнутому просторі. Однак, незалежно від статевої приналежності тієї чи іншої людини, внутрішні органи та їхня будова завжди обумовлюється наявністю серозної оболонки. Різниця полягає лише в тому, частково покрита та чи інша внутрішня область або плівка розташовується на всій поверховій частині.

Загалом, розміщення органів очеревини та простору за очеревиною можливе у трьох варіантах. До першого відноситься екстраперитонеальне, яке характеризується тим, що очеревина покриває нутрощі виключно спереду. Це властиво ниркам. Далі, до другого варіанту, фахівці зараховують мезоперитональний, в рамках розвитку якого покриття мають лише три сторони тієї чи іншої начинки, а четверта залишається нічим не покритою. Найбільш характерним прикладом можна назвати печінку, яка практично повністю вистелена серозною оболонкою.

Третій варіант - інтраперитонеальний, якому характерне облягання органа черевною областю з усіх боків. Тут одним із прикладів можна вважати тонку кишку. Про те, як саме здійснюється діагностика внутрішніх органів людини, як визначається їхня будова та багато іншого, далі.

Як відбувається діагностика органів черевної порожнини?

Для того, щоб на 100% точно визначити розташування та будь-які інші особливості органів черевної порожнини у чоловіків та жінок, необхідно потурбуватися про проведення діагностичного обстеження. Основною методикою є УЗД, за рахунок проведення якого, як на картинках виявляються очевидними, наприклад, ключові причини болю в животі. Крім того, здійснюється оцінювання стану жовчного міхура, печінки, проводиться огляд підшлункової залози та аорти.

Фахівець отримує можливість візуально переконатися в тому, чи знаходяться камені в протоках, що виводять жовч, чи можна підтвердити підозру на асцит. Крім цього, саме представлений метод обстеження як на картинках виявляється органічна поразка нирок гостру формуапендициту. На УЗД ідеально виходить переглянути топографію органів очеревини.

Загалом, як зазначають фахівці, процедура є абсолютно нешкідливою та безпечною, здійснювати її допустимо досить часто, через відсутність впливу ультразвукових хвиль на структурна будоваклітин.

Судити у тому, наскільки правильно розташовані органи очеревини, визначати рівень розвитку патологічних станівфахівці можуть при здійсненні не лише УЗД, а й КТ чи МРТ. Подані діагностичні методики з легкістю ідентифікують осередкові ураження, а також жирову регенерацію печінки, дистрофічні та ішемічні алгоритми, які з віком можуть ставати все більш інтенсивними.

У той же час, наприклад, каміння (відкладення кальцієвих солей) на МРТ-знімках та картинках не вдається зафіксувати. У переважній більшості випадків їхня вартість є приблизно порівнянною із здійсненням діагностичного обстеження за допомогою УЗД.

Враховуючи все це, можна з упевненістю стверджувати, що фахівцям на сьогоднішній день відомо все про будову не лише внутрішніх органів, а й усіх тих структур, які входять до черевної порожнини. Саме вони забезпечують на 100% злагоджену роботу організму, повною мірою забезпечуючи усі фізіологічні процеси.

Важливо!

ЯК ЗНАЧНО ЗНИЗИТИ РИЗИК ЗАХВОРІТИ РАКОМ?

Ліміт часу: 0

Навігація (тільки номери завдань)

0 із 9 завдань закінчено

Інформація

ПРОЙДІТЬ БЕЗКОШТОВНИЙ ТЕСТ! Завдяки розгорнутим відповідям на всі питання в кінці тесту, ви зможете в рази скоротити ймовірність захворювання!

Ви вже проходили тест раніше. Ви не можете запустити його знову.

Тест завантажується...

Ви повинні увійти або зареєструватися, щоб почати тест.

Ви повинні закінчити наступні тести, щоб почати це:

Результати

Час вийшов

1. Чи можна запобігти раку?
Виникнення такого захворювання, як рак залежить від багатьох факторів. Забезпечити собі повну безпеку не може жодна людина. Але суттєво знизити шанси появи злоякісної пухлиниможе кожен.

2.Как впливає куріння в розвитку раку?
Абсолютно, категорично забороніть курити. Ця істина вже всім набридла. Але відмова від куріння знижує ризик розвитку всіх видів раку. З курінням пов'язують 30% смертей від онкологічних захворювань. У Росії її пухлини легень вбивають більше людей, ніж пухлини всіх інших органів.
Виключення тютюну зі свого життя - найкраща профілактика. Навіть якщо палити не пачку на день, а лише половину, ризик раку легень уже знижується на 27%, як з'ясувала Американська медична асоціація.

3. Чи впливає зайва вагана розвиток раку?
Найчастіше дивіться на ваги! Зайві кілограми позначаться не лише на талії. Американський інститут досліджень раку виявив, що ожиріння провокує розвиток пухлин стравоходу, нирок та жовчного міхура. Справа в тому, що жирова тканина служить не тільки для збереження запасів енергії, вона має ще й секреторну функцію: жир виробляє білки, які впливають на розвиток хронічного запального процесу в організмі. А онкологічні захворювання з'являються на тлі запалень. У Росії її 26% всіх випадків онкологічних захворювань ВООЗ пов'язує з ожирінням.

4. Чи сприяють заняття спортом зниження ризику раку?
Приділіть тренуванням хоча б півгодини на тиждень. Спорт стоїть на одному ступені з правильним харчуванням, коли йдеться про профілактику онкології. У США третину всіх смертельних випадків пов'язують з тим, що хворі не дотримувалися жодної дієти і не приділяли уваги фізкультурі. Американське онкологічне суспільство рекомендує тренуватися 150 хвилин на тиждень у помірному темпі або вдвічі менше, але активніше. Проте дослідження, опубліковане в журналі Nutrition and Cancer у 2010 році, доводить, що навіть 30 хвилин вистачить, щоб скоротити ризик раку молочної залози (якого схильна кожна восьма жінка у світі) на 35%.

5.Як впливає алкоголь на клітини раку?
Поменше алкоголю! Алкоголь звинувачують у виникненні пухлин порожнини рота, гортані, печінки, прямої кишки та молочних залоз. Етиловий спиртрозпадається в організмі до оцтового альдегіду, який потім під дією ферментів перетворюється на оцтову кислоту. Ацетальдегід є найсильнішим канцерогеном. Особливо ж шкідливий алкоголь жінкам, оскільки стимулює вироблення естрогенів - гормонів, які впливають зростання тканин молочної залози. Надлишок естрогенів веде до утворення пухлин грудей, отже, кожен зайвий ковток спиртного збільшує ризик захворіти.

6.Яка капуста допомагає боротися із раком?
Полюбіть капусту броколі. Овочі не тільки входять до здорову дієту, вони ще й допомагають боротися із раком. У тому числі тому рекомендації щодо здорового харчування містять правило: половину денного раціону повинні складати овочі та фрукти. Особливо корисні овочі, що відносяться до хрестоцвітих, в яких містяться глюкозинолати - речовини, які при переробці набувають протиракових властивостей. До цих овочів відноситься капуста: звичайна білокачанна, брюссельська та броколі.

7.На захворювання на рак якого органу впливає червоне м'ясо?
Що більше їсте овочів, то менше кладіть у тарілку червоного м'яса. Дослідження підтвердили, що у людей, які з'їдають більше 500 г червоного м'яса на тиждень, вищий ризик захворіти на рак прямої кишки.

8.Які засоби із запропонованих захищають від раку шкіри?
Запасіться сонцезахисними засобами! Жінки віком 18–36 років особливо схильні до меланоми, найнебезпечнішої з форм раку шкіри. У Росії лише за 10 років захворюваність на меланому виросла на 26%, світова статистика показує ще більший приріст. У цьому звинувачують і обладнання для штучної засмаги, і сонячні промені. Небезпеку можна звести до мінімуму за допомогою простого тюбика сонцезахисного засобу. Дослідження видання Journal of Clinical Oncology 2010 року підтвердило, що люди, які регулярно наносять спеціальний крем, хворіють на меланому в два рази менше, ніж ті, хто нехтує такою косметикою.
Крем потрібно вибирати з фактором захисту SPF 15, наносити його навіть узимку і навіть у похмуру погоду (процедура має перетворитися на таку ж звичку, як чистка зубів), а також не підставлятися під сонячні промені з 10 до 16 години.

9.Як ви вважаєте, чи впливають стреси в розвитку раку?
Сам собою стрес раку не викликає, але він послаблює весь організм і створює умови для розвитку цієї хвороби. Дослідження показали, що постійне занепокоєннязмінює активність імунних клітин, відповідальних за включення механізму «бий та біжи». В результаті в крові постійно циркулює велика кількість кортизолу, моноцитів та нейтрофілів, які відповідають за запальні процеси. А вже згадувалося, хронічні запальні процеси можуть призвести до утворення ракових клітин.

ДЯКУЮ ЗА ПРИДІЛЕНИЙ ЧАС! ЯКЩО ІНФОРМАЦІЯ БУЛА ПОТРІБНОЮ, ВИ МОЖЕТЕ ЗАЛИШИТИ ВІДГУК У КОМЕНТАРІЯХ В КІНЦІ СТАТТІ! БУДЕМО ВАМ ВДЯЧНІ!

1. З відповіддю
2. З позначкою про перегляд

1. Завдання 1 із 9

   Чи можна запобігти раку?

2. Завдання 2 з 9

   Як впливає куріння на розвиток раку?

3. Завдання 3 з 9

   Чи впливає зайва вага на розвиток раку?

4. Завдання 4 з 9

   Чи сприяють заняття фізкультурою зниження ризику раку?

5. Завдання 5 із 9

   Як впливає алкоголь на клітини раку?

Черевна порожнина ( cavitas abdominis) - простір, обмежений зверху діафрагмою, внизу - порожниною малого таза, ззаду - поперековим відділом хребетного стовпаз прилеглими до нього квадратними м'язами попереку, здухвинно-поперековими м'язами, спереду і з боків - м'язами живота.

У порожнині живота розташовані органи травлення (шлунок, тонка та товста кишки, печінка, підшлункова залоза), селезінка, нирки, надниркові залози та сечоводи, судини та нерви.

Внутрішня поверхня порожнини живота вистелена всередині черевної фасції ( fascia endoabdominalis), досередини від якої розташована очеревина.

Схема відношення органів до очеревини (поперечний розріз)

Черевина ( peritoneum) - серозна оболонка, що вистилає стінки порожнини живота (парієтальний листок очеревини) та внутрішні органи (вісцеральний листок очеревини). Між вісцеральним та парієтальним листками очеревини знаходиться порожнина очеревини ( cavitas peritonei). Брюшина виділяє серозну рідину, яка зволожує її та забезпечує вільне ковзання органів, покритих очеревиною:

1- peritoneum parietale- парієтальна очеревина - покриває стінки порожнини живота;

2 - peritoneum viscerale- вісцеральна очеревина, яка по-різному покриває орган;

3 – мезоперитонеальне положення. Орган покритий очеревиною з трьох сторін (наприклад, висхідна та низхідна ободові кишки, печінка);

4 - екстраперитонеальне становище. Орган покритий очеревиною з одного боку (наприклад, підшлункова залоза та частково дванадцятипала кишка) або зовсім не покритий (наприклад, нирка), що називають ретроперитонеальним положенням;

5 - інтраперитонеальне становище. Орган покритий очеревиною з усіх боків (наприклад, шлунок, брижова частина тонкої кишки);

6 - mesenterium- брижа тонкої кишки;

7 -cavitas peritonei- Порожнину очеревини.

Схема перебігу очеревини на сагітальному перерізі (у чоловіків)

Брюшина, переходячи зі стінок порожнини живота на органи і при переході з органу на орган, утворює зв'язки, які являють собою дублікатуру очеревини (два листки):

1 -lig. coronarium hepatis- вінцева зв'язка печінки, що утворюється під час переходу очеревини з діафрагми на печінку;

2 - hepar- печінка - покрита очеревиною мезоперитонеально. Брюшина з вісцеральної поверхні печінки переходить на дванадцятипалу кишку ( lig. hepatoduodenale) та малу кривизну шлунка ( lig. hepatogastricum);

3 - lig. hepatogastricum- печінково-шлункова зв'язка, яка разом з lig. hepatoduodenaleутворює малий сальник ( omentum minus). Позаду малого сальника і шлунка розташована сальникова сумка;

4 - bursa omentalis - сальникова сумка - обмежена: вгорі - хвостатою часткою печінки, внизу - задньою пластинкою великого сальника або, якщо брати в цілому, брижею поперечної ободової кишки, попереду - шлунком і малим сальником, ззаду - пристінковою очеревиною та органами, які вона v. cava inferior, aorta, corpus pancreatis);

5 - gaster- шлунок – покритий очеревиною інтраперитонеально. У місці переходу lig. hepatoduodenaleна шлунок між двома листками очеревини і малою кривизною шлунка є ділянка, не покрита очеревиною, або оголене місце;

6- pars nuda (curvatura ventriculi minor) - оголене місце (мала кривизна шлунка);

7- pars nuda (curvatura ventriculi major) - оголене місце (велика кривизна шлунка). По великій кривизні шлунка два листки очеревини з'єднуються і опускаються вниз попереду поперечної ободової кишки та петель тонкої кишки (передня платівка великого сальника). Потім ці два листки очеревини підвертаються взад і піднімаються вгору (задня пластинка великого сальника). Таким чином, з чотирьох листків очеревини утворюється великий сальник.

8 - omentum majus- Великий сальник. Задня пластинка великого сальника (два задніх листки очеревини) прямує до задньої черевної стінки і розщеплюється. Один листок переходить на задню стінку порожнини очеревини, інший - на поперечну ободову кишку, з'єднуючись ще з одним листком очеревини, - утворюється брижа поперечної ободової кишки, яка, таким чином, складатиметься з чотирьох листків очеревини;

9- mesocolon transversum- брижа поперечної ободової кишки;

10 - colon transversum- Поперечна ободова кишка - покрита очеревиною інтраперитонеально. Нижній листок брижі поперечної ободової кишки переходить на задню стінку порожнини очеревини. Підшлункова залоза і більшість дванадцятипалої кишки розташовані заочеревинно (екстраперитонеально);

11 - pancreas- підшлункова залоза;

12 - duodenum- дванадцятипала кишка - пристінкова очеревина, що покриває з передньої сторони дванадцятипалу кишку; переходить на тонку кишку. Її два листки утворюють брижу тонкої кишки;

13 - Mesenterium- брижа тонкої кишки;

14 - jejunum- худа кишка - розташована по відношенню до очеревини інтраперитонеально; має одне оголене місце ( pars nuda) у сфері прикріплення брижі;

15 - rectum- пряма кишка;

16 - vesica urinaria- сечовий міхур;

17- spatium retroperitoneale- заочеревинний простір - заповнений жировою клітковиною. У ньому розташовані нирки та сечоводи;

18 - excavatio rectovesicale- прямокишково-міхурове заглиблення;

19 - os pubis- Лобкова кістка.

Черевна порожнина – найбільша порожнина тіла людини. Її оточують внутрішньочеревна і внутритазовая фасції, що покривають зсередини наступні анатомічні утворення: вгорі - діафрагму, спереду і з обох боків - м'язи стінки живота, ззаду - поперекові хребці, квадратний м'яз попереку і клубової поперекові м'язи, знизу - діафрагму.

У черевній порожнині знаходиться очеревинна порожнина (cavitas peritonei) - щілинний простір між листками парієтальної (peritoneum parietale) і вісцеральної (peritoneum viscerale) очеревини, що містить невелику кількість серозної рідини. Слід зазначити, що у практичній хірургії часто використовується поняття “черевна порожнина” замість “очеревинної”. На початкових етапах розвитку органи черевної порожнини розташовуються поруч із очеревинним мішком і, поступово обертаючись, поринають у нього. Листок парієтальної очеревини вистилає стінки черевної порожнини, а листок вісцеральної – покриває органи: одні – з усіх боків (так зване інтраперитонеальне розташування органів), інші – лише з трьох (мезоперитонеальне), деякі – лише з одного боку (ретроперитонеальне). У разі, якщо органи не покриті листком вісцеральної очеревини, йдеться про їх екстраперитонеальне розташування.

Інтраперитонеально розташовані такі органи або частини органів черевної порожнини: шлунок, худа, здухвинна, поперечна ободова, сигмовидна кишка, а також сліпа кишка з червоподібним відростком, верхня частина ДПК, маткові труби.

Мезоперитонеально розташовані печінка, жовчний міхур, низхідна частина ДПК, висхідна ободова кишка та низхідна ободова кишка, середня третина прямої кишки, матка та сечовий міхур. Підшлункова залоза покрита очеревиною тільки спереду і займає ретроперитонеальне положення. Передміхурова залоза, горизонтальна частина ДПК і нижня третина прямої кишки, нирки, надниркові залози та сечоводи розташовані екстраперитонеально.

Поверхи черевної порожнини

Черевну порожнину ділять на два поверхи: верхній та нижній. Між ними проходять поперечна ободова кишка з брижею (mesocolon transversum) або лінія фіксації брижі поперечної ободової кишки до задньої стінки живота.

У верхньому поверсі черевної порожнини розташовані печінка, жовчний міхур, шлунок, селезінка, верхня частина ДПК та більшість підшлункової залози. Крім того, тут знаходяться життєво важливі відносно обмежені простори або сумки, що з'єднуються між собою за допомогою вузьких щілин. До них відносяться сальникова, печінкова та передшлункова сумки.

Сальникова сумка (bursa omentalis), що має вигляд щілини, розташована позаду шлунка та малого сальника. У сальниковій сумці знаходяться передня, задня, нижня та ліва стінки.

Передня стінка сумки складається з малого сальника (omentum minus), задньої стінки шлунка та шлунково-ободової зв'язки, якою починається частина великого сальника, розташована між шлунком та поперечною ободовою кишкою. Іноді (якщо вона добре проглядається) у передній стінці сальникової сумки видно шлунково-селезінкова зв'язка.

Малий сальник є дуплікатурою очеревини, що починається від воріт печінки і закінчується в малій кривизні шлунка та прилеглої частини дванадцятипалої кишки. У сальнику розрізняють печінково-дванадцятипалу, печінково-шлункову та шлунково-діафрагмальну зв'язки.

Задня стінка сальникової сумки – це парієтальна очеревина, за нею розташовані підшлункова залоза, верхня частина дванадцятипалої кишки, ліва нирка, лівий наднирник, нижня порожниста вена, черевна частина аорти та черевний стовбур. Зверху сумки знаходиться хвостата частка печінки та частина діафрагми, а з лівого боку – селезінка та шлунково-селезінкова зв'язка (lig. gastrolienale).

Нижня стінка сальникової сумки утворена поперечною ободової кишкоюта її брижею.

Через порожнину зазначеної сумки в променевому напрямку (ззаду наперед) від підшлункової залози проходять у вигляді літери "V" дві зв'язки: шлунково-підшлункова (lig. gastropancreaticum) і пилоропакреатична (lig. pyloropancreaticum), що відокремлюють переддень сальникової сумки. У гастропанкреатичній зв'язці знаходиться ліва шлункова артерія. Порожнина сальникової сумки з'єднана з верхнім поверхом очеревинної порожнини отвором сальниковим (foramen epiploicum), що представляє праву стінку порожнини сумки. Ширина сальникового отвору – 3-4 см, і, якщо немає спайок, у нього проходять 1-2 пальці. Особливо небезпечні поранення його передньої та задньої стінок, тому що в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки знаходяться великі судини, нерви та жовчні протоки, а ззаду – нижня порожня вена.

Крім того, сальникова сумка має присінок (vestibulum bursae omentalis), обмежений зверху хвостатою часткою печінки, знизу - ДПК, ззаду - парієтальною очеревиною, яка покриває нижню порожнисту вену. У цій сумці розташована верхня сальникова кишеня (поглиблення). Перебуваючи в перед-

До сальникової сумки можна дістатися, розрізавши малий сальник або шлунково-ободову зв'язку (найбільш застосовуваний спосіб) або брижу поперечної оболонкової кишки, а також через сальниковий отвір.

Печінкова сумка розташована між правою часткоюпечінки та діафрагмою. Зверху та спереду її знаходиться діафрагма, знизу – верхньозадня поверхня правої частки печінки, ззаду – права частина вінцевої зв'язки печінки (lig. coronarium), зліва – серпоподібна зв'язка dig. falciforme). Частина печінкової сумки між задньою поверхнею правої частки печінки, діафрагмою та вінцевою зв'язкою називається правим піддіафрагмальним (надпечінковим) простором. Донизу воно перетворюється на правий латеральний канат нижнього поверху черевної порожнини.

У межах правого піддіафрагмального простору можуть утворитися піддіафрагмальні гнійники як ускладнення гнійного, холециститу, прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Внаслідок поранення порожнистих органів, прободної виразки шлунка та інших патологічних станів у черевну порожнину проникає повітря, яке при вертикальному положенні тіла накопичується в печінковій сумці. Його можна знайти під час проведення рентгеноскопії.

Передшлункова сумка (bursa pregastrica) розташована попереду шлунка, а зверху знаходяться діафрагма та ліва частка печінки, ззаду – малий сальник та передня стінка шлунка, попереду – передня стінка живота. Справа передшлункова сумка відокремлена від печінкової сумки серповидною зв'язкою та круглою зв'язками печінки, а зліва не має вираженої межі.

Між верхньою поверхнею лівої частки печінки і нижньою поверхнею діафрагми утворюється щілина, або лівий піддіафрагмний простір, відмежований від лівого латерального каналу нижнього поверху черевної порожнини постійною діафрагмально-ободовою зв'язкою.

Нижній поверх черевної порожнини – це простір між брижею поперечної ободової кишки та порожниною малого таза. Висхідна ободова кишка і низхідна ободова кишка і корінь брижі тонкої кишки поділяють його на 4 відділи: правий і лівий латеральні канали і праву і ліву пазухи брижкові.

Правий латеральний канал розташований між правою латеральною стінкою живота і висхідною кишкою ободової. Вгорі він доходить до правого піддіафрагмального простору, внизу - продовжується в праву здухвинну ямку і в малий таз, так як права діафрагмально-ободова зв'язка слабо виражена, а іноді і зовсім відсутня. Під час руху діафрагми в печінковій сумці відбувається присмоктуюча дія, тому інфекція в правому бічному каналі поширюється знизу вгору, у правий піддіафрагмальний простір.

Лівий латеральний канал проходить між низхідною кишкою ободової і лівою латеральною стінкою живота. Вгорі він перекритий добре вираженою і постійною лівою діафрагмально-ободової зв'язкою, а внизу переходить у ліву клубову ямку і малий таз.

Права брижова пазуха (sinus mesentericus dexter) має форму прямокутного трикутника з основою, спрямованою вгору. Межами пазухи є: вгорі - поперечна ободова кишка з брижею, зліва і знизу - брижа тонкої кишки, праворуч - висхідна ободова кишка. Спереду брижова пазуха оточена великим сальником. Зазначене анатомічне утворення заповнюють петлі тонкої кишки.

Ліва брижова пазуха (sinus mesentericus sinister) також має форму прямокутного трикутника, але з основою, спрямованою донизу. За розмірами вона більша за праву брижову пазуху. Межами зазначеного анатомічного утворення є: вгорі - невелика область поперечної ободової кишки, зліва - низхідна ободова кишка, праворуч - брижа тонкої кишки. Попереду ліва брижова пазуха покрита великим сальником, знизу вона відкрита і переходить безпосередньо в порожнину малого тазу. Ця пазуха заповнена петлями тонкої кишки. При вертикальному положенні тулуба найглибшими є верхні пазухові відділи.

Брижкові пазухи з'єднуються за допомогою щілини між брижею поперечної ободової кишки і дванадцятипало-щещекишечним вигином (flexura duodenojejunalis).

У місцях, де очеревина переходить зі стінок черевної порожнини на органи або від одного органу на інший, утворюються кишені черевної порожнини.

Верхнє та нижнє дуоденальне поглиблення (recessus duodenalis superior et inferior) розташовані в місці переходу дванадцятипалої кишки в тошу. Їхня глибина коливається в межах сантиметрів, але іноді може різко збільшуватися, внаслідок чого поглиблення перетворюються на кишеню, розташовану в напрямку до заочеревинного простору. Таким чином, формується грижовий мішок, в який можуть потрапляти петлі тонкої кишки, - справжня внутрішня, або грижа Трейтца.

Верхня та нижня ілеоцекальні кишені утворюються в місці, де клубова кишка переходить у сліпу. При цьому верхній знаходиться між верхнім краєм кінцевої частини клубової кишки і внутрішньою поверхнею висхідної ободової кишки, а нижній - між нижньою поверхнею кінцевої частини клубової кишки і стінкою сліпої кишки.

Позадисліпокишкове поглиблення (recessus retrocaecalis) у вигляді западини в парієтальній очеревині на задній стінці живота розташоване позаду сліпої кишки.

Міжсигмоподібне поглиблення (recessus intersigmoideus) - це лійкоподібне або циліндричне утворення з круглим або овальним вхідним отвором.

Спереду він оточений брижею сигмовидної ободової кишки, ззаду - парієтальною очеревиною, відкриваючись у лівий латеральний канал очеревинної порожнини. У міжсигмоподібному заглибленні, як і у вищеописаних, може утворюватися внутрішня грижа.

Черевна порожнинаобмежена спереду, з боків та ззаду черевними стінками, зверху – діафрагмою, знизу переходить у порожнину малого тазу. Зсередини черевна стінкавистелена внутрішньочеревною фасцією. Черевну порожнину поділяють на черевну порожнину, обмежену очеревиною, та заочеревинний простір. У черевній порожнині виділяють два поверхи: верхній та нижній. Кордоном між ними є брижа поперечної ободової кишки (ОК).

Стінку живота ділять на два відділи: передній (черевний) і задній, або поперекову область. Межами між ними є права та ліва задні пахвові лінії.

При діагностиці захворювань органів черевної порожнини виявлення локалізації патологічного процесу лікар повинен подумки уявити просторові співвідношення органів друг з одним та його проекції на черевну стінку. У клінічній практиці використовують розподіл живота на області, утворені в результаті проведення двох умовних горизонтальних та двох вертикальних ліній. Верхньою горизонтальною лінією з'єднують найнижчі точки X ребер, нижню горизонтальну лінію проводять через найвищі точкигребенів здухвинних кісток. Таким чином, виділяють три області: верхню – надчеревну (regio epigastrium), середню – черевну (regio mesogastrium) та нижню – підчеревну (regio hypogastrium).

Лінії, проведені вздовж зовнішніх країв прямих м'язів живота, ділять кожну з цих областей ще три області.

У надчеревну область проектуються шлунок, малий сальник, частина дванадцятипалої кишки (ДПК) і ПЖ, ліва частка печінки і частина правої частки печінки, жовчний міхур (ЖП); аорта, черевна артерія з артеріями, що відходять від неї, ворітна вена (ВВ), нижня порожня вена (НПВ). На праву подреберную область проектуються права частка печінки, ЖП, частина ДПК, печінковий вигин ОК, верхній відділ правої нирки.

На ліву підреберну область проектуються частина шлунка, селезінка, хвіст ПЗ, селезінковий згин ОК, передній відділ лівої нирки.

4. якщо з моменту перфорації пройшло понад 6 годин;

5. при недостатньому досвіді хірурга.

Іннервація тонкої кишки забезпечується нервовими провідниками, що відходять від верхнього брижового сплетення.

Топографічна анатоміятовстої кишки

Зовнішні особливостібудови товстої кишки, що дозволяють відрізнити її під час операції від тонкої:

1. поздовжній м'язовий шар у вигляді трьох поздовжніх стрічок, які починаються біля основи червоподібного відростка і тягнуться до початку прямої кишки;

2. гаустри - утворюються внаслідок того, що м'язові

3. стрічки коротші за довжину товстої кишки;

4. сальникові відростки – слабо виражені або зовсім відсутні на сліпій кишці, уздовж поперечної ободової кишки вони розташовуються лише в один ряд, а найбільше виражені на сигмовидній кишці;

5. колір - має сіро-блакитний відтінок (для тонкої кишки

6. характерний рожевий колір;

7. більший діаметр.

Сліпа кишка

Голотопія: права клубова ямка. Ставлення до очеревини: покрита очеревиною з усіх боків, проте буває мезоперитонеальне положення органу.

Синтопія: спереду - передньобокова стінка живота, праворуч - правий бічний канал, зліва - петлі здухвинної кишки, ззаду - правий сечовод, здухвинно-поперековий м'яз.

Ілеоцекальний відділ - це місце переходу тонкої кишки в товсту, включає сліпу кишку з червоподібним відростком і ілеоцекальне з'єднання з баугінієвою заслінкою. Він забезпечує ізоляцію тонкої та товстої кишок.

Червоподібний відросток

Варіанти положення периферичної частини відростка

1. низхідне - верхівка відростка звернена вниз і вліво і досягає прикордонної лінії, а іноді опускається в малий таз (найчастіший варіант);

2. медіальне – вздовж кінцевого відділуклубової кишки;

3. латеральне – у правому бічному каналі;

4. висхідне – вздовж передньої стінки сліпої кишки;

5. ретроцекальне та ретроперитонеальне – у заочеревинній клітковині.

Залежно від положення червоподібний відросток може прилягати до правої нирки, правого сечоводу, сечового міхура і прямої кишки. У жінок він може доходити до правого яєчника, правої трубита матки.

Проекція основи відростка

1. точка Мак-Бурнея – межа між зовнішньою та середньою третиною linea spinoumbilicalis праворуч;

2. точка Ланца – межа між правою зовнішньою та середньою третиною linea bispinalis.

Висхідна ободова кишка

Висхідна ободова кишка розташовується вгору від ілеоцекального кута до правого вигину ободової кишки.

Голотопія: права бокова область.

Ставлення до очеревини: покрита мезоперитонеально (позбавлена ​​очеревини задня стінка покрита фасцією ободової). Синтопія: праворуч – правий боком канал, ліворуч – правий брижовий синус, ззаду – здухвинно-поперековий м'яз, квадратний м'яз попереку, навколоободова та забрюшинпа клітковини, нижня частина правої нирки, правий сечоводу.

Правий вигин ободової кишки - розташовується в правому підребер'ї, стикається з нижньою поверхнею правої частини печінки, дном жовчного міхура, ззаду за очеревиною - з нижнім полюсом правої нирки; розташовується інтраперитонеально або мезоперитонеально.

Поперечна ободова кишка

Поперечна ободова кишка тягнеться в поперечному напрямку між правим і лівим згинами ободової кишки.

Голотопія: пупкова область.

Ставлення до очеревини: розташовується інтраперитонеально.

Синтопія: спереду – права частка печінки, зверху – велика кривизна шлунка, знизу – петлі тонкої кишки, ззаду – низхідна частина дванадцятипалої кишки, головка та тіло підшлункової залози, ліва нирка.

Лівий вигин ободової кишки знаходиться в лівому підребер'ї і спереду прикриває ліву нирку. Найбільш постійним зв'язуванням вигину є ліва діафрагмально-ободова зв'язка, яка добре виражена і відмежовує лівий бічний канал черевної порожнини від передшлункової сумки.

Східна ободова кишка

Голотопія: ліва бічна область.

Ставлення до очеревини: покрита мезоперитонеально (позбавлена ​​очеревини задня стінка покрита фасцією ободової).

Синтопія: праворуч – лівий брижовий синус, ліворуч – лівий боковий канал, позаду кишки – навколоободова клітковина, м'язи попереку, ліві нирки та сечовод.

Сигмоподібна ободова кишка

Голотопія: ліва пахова та частково лобкова області. Ставлення до очеревини: покрита інтраперитонеально.

Пряма кишка

Пряма кишка – через положення її вивчають разом із органами таза.

Кровопостачання товстого кишечника

Кровопостачання ободової кишки здійснюється верхньою та нижньою брижовими артеріями. Гілки верхньої брижової артерії:

1. Здухвинно-ободова артерія - віддає гілки до термінального відділу здухвинної кишки, червоподібного відростка, передні і задні сліпокишкові артерії і висхідну артерію, що кровопостачає початкову частину висхідної ободової кишки і анастомозій.

2. Права ободова артерія – ділиться на низхідну до висхідної гілки, що кровопостачають висхідну ободову кишку та анастомозують із висхідною гілкою клубової ободової артерії та правою гілкою середньої ободової артерії, відповідно.

3. Середня ободова артерія – ділиться на праву та ліву гілки, кровопостачають поперечну ободову кишку і анастомозирующие з правої та лівої ободівними арте- , ріями, відповідно. Анастомоз між лівою гілкою середньої ободової артерії та лівою ободової артерією з'єднує басейни верхньої та нижньої брижових артерій і називається ріоланової дугою.

Гілки нижньої брижової артерії:

1. Ліва ободова артерія - ділиться на висхідну гілка, кровопостачальну верхню частину низхідної ободової кишки і анастомозирующую на рівні селезінкового вигину ободової кишки з лівою гілкою середньої ободової артерії з утворенням ріоланової дуги та анастомозуючу з першою сигмовидною артерією.

2. Сигмоподібні артерії (2–4) анастомозують одна з одною (анастомозу між останньою сигмовидною та верхньою прямокишковою артеріями, як правило, не буває).

3. Верхня прямокишкова артерія кровопостачає нижню частину сигмовидної та верхню частину прямої кишки. Розгалуження верхньої прямокишкової та останньої сигмовидної артерій називають критичною точкоюСверблячка, оскільки перев'язка верхньої прямокишкової артерії нижче цього розгалуження при резекції прямої кишки може призвести до ішемії та некрозу нижньої частини сигмовидної кишки через відсутність анастомозу між останньою сигмовидною та верхньою прямокишковою артеріями.

Венозне русло ободової кишки формується з вен, які супроводжують однойменні артерії та їх розгалуження.

Накладення протиприродного заднього проходу - створення отвору на товстій кишці, через яке весь кишковий вміст виводиться назовні, не потрапляючи до відділів кишки, що знаходяться нижче.

Показання: пухлини, рани, рубцеві звуження прямої кишки, ампутація прямої кишки.

Класифікація: тимчасовий та постійний, одноствольний (операція Хартмана) та двоствольний (операція Майдля).

Техніка накладання одноствольного протиприродного заднього проходу:

1. пошарове розтин черевної порожнини косим змінним розрізом у лівій пахвинній ділянці;

2. проколювання брижі кишки в безсудинній зоні та t проведення через вікно гумової трубки;

3. зшивання під трубкою петель, що приводить і відводить, між собою 3–4 вузловими серозно-м'язовими швами (освіта «шпори»);

4. підшивання парієтальної очеревини до країв шкірного розрізу;

5. підшивання виведеної з черевної порожнини «двостволки» серозно-м'язовими швами по всьому колу до парієтальної очеревини;

6. поперечне розсічення передньої стінки вшитої товстої кишки (шпора, що утворилася, виступає вгору і виключає можливість попадання калу у відвідну петлю.

Особливості худої та клубової кишок у новонароджених та дітей

Початковий відділ тонкої кишки, як та її термінальний відділ, в дітей віком розташовуються значно вище, ніж в дорослих: початковий лежить лише на рівні XII грудного хребця , а термінальний – IV поперекового. З віком поступово відбувається опускання цих відділів, і до 12-14 років дванадцятипалий вигин розташовується на рівні II поперекового хребця, а ілеоцекальний кут - у правій здухвинній області.

Петлі тонкої кишки у дітей першого року життя у верхньому відділі прикриті печінкою, а на решті всього безпосередньо належать до передньої черевної стінки. З розвитком великого сальника поступово зменшується зіткнення тонкої кишки з передньою черевною стінкою. До 6-7 років сальник повністю прикриває спереду кишкові петлі. Відносна довжина тонкої кишки в дітей віком до 3 років більше, ніж в дорослих.

Пороки розвитку

Пороки розвитку худої та клубової кишок

1. Дивертикул Меккелю.

2. Атрезії - можуть бути одиночними або множинними, поєднуватися з різними аномаліями розвитку брижі (дефекти брижі) і судин, мати різну локалізацію.

3. Стенози - пов'язані з утворенням мембран зі слизової оболонки, а іноді і з інших шарів кишкової стінки з більшою чи меншою кількістю отворів.

4. Подвоєння тонкої кишки - у вигляді товстостінних кістозних утворень або подовжених додаткових сегментів кишки у формі рога або двостволки (розташовуються на бриж-краю або бічній стінці).

Основа червоподібного відростка у дітей лійкоподібно розширена, а межа між ним та сліпою кишкою згладжена. Отвір, що веде до червоподібного відростка, зяє, і тільки до кінця першого року життя формується його сфінктер.

Поперечно-ободова кишка у новонароджених має додаткові вигини, її брижа рухлива, довжина 1,5-2 см. Потім брижа поступово товщає, подовжується, і до 1,5 років досягає 5-8 см.

Пороки розвитку товстої кишки

1. Мегаколон (хвороба Гиршпрунга) – різке розширення всієї товстої кишки чи її ділянок. М'язові волокна, а також слизовий шаррозширеної частини кишки при цьому різко стовщені. В даний час вважається, що основною причиною мегаколону є недорозвинення вузлів Ауербаховського сплетення. Внаслідок цього переважає тонус симпатичного нервового сплетення, що призводить до стану постійного спазму цієї ділянки кишки. Ці зміни найбільш виражені в дистальному відділі сигмовидної та прямої кишок. Розширення проксимального відділу кишки є вторинним внаслідок постійного подолання опору. Розрізняють чотири види мегаколон: гігантизм, мегадоліхоколон, механічний мегаколон, власне хвороба Фавалі-Гіршпрунга з наявністю спастичної зони та розширенням діаметра проксимального відділу.

Операції при хворобі Гіршпрунга проводять у 2-3 роки черевно-проміжним способом. Втручання включає резекцію всієї агангліонарної зони та прилеглої ділянки розширеної кишки протягом 6-12 см з формуванням співустя між проксимальним відділом резецованої кишки та кінцевим відділом прямої. Товста кишка зводиться на промежину через дистальний відділ прямий або через тунель, утворений у ретроректальній клітковині.

2. Атрезії товстої кишки – виявляються у двох формах: перетинчастої (є різної товщини мембрана, що перекриває весь просвіт кишки) і мешотчатой ​​(один із сегментів закінчується сліпою кишенею, а решта зберігає нормальну форму).

3. Стенози товстої кишки – звуження проствота кишки, внаслідок наявності тонкої перетинки чи локального потовщення кишкової стінки.

4. Подвоєння товстої кишки – кістозні, дивертикулярні та трубчасті (тубулярні) форми.

Лекція №8. Топографічна анатомія та операції на паренхіматозних органах

Топографічна анатомія печінки

Голотопія: розташовується переважно у правому підребер'ї, займає надчеревну область і частково ліве підребер

Порожнина живота та очеревина

Органи травної системи, що йдуть за стравоходом, знаходяться в порожнині живота (в черевній порожнині), а кінцевий відділ - пряма кишка - в порожнині малого тазу.

Порожнина живота ( черевна порожнина) є самою великою порожниноютіла людини і розташована між грудною порожниною та порожниною малого таза. Зверху порожнина обмежена діафрагмою, ззаду - поперековим відділом хребетного стовпа, квадратними м'язами попереку, клубовими поперековими м'язами, спереду і з боків - м'язами живота. Внизу черевна порожнина продовжується в порожнину малого таза, яка знизу обмежена діафрагмою таза.

У черевній порожнині розташовані шлунок, тонка і товста кишка (за винятком прямої кишки), печінка, підшлункова залоза, селезінка, нирки, надниркові залози, сечоводи, а в порожнині тазу - пряма кишка, органи сечової системи та внутрішні статеві органи. Крім того, на задній стінці черевної порожнини, попереду тіл поперекових хребців, проходять черевна частина аорти, нижня порожниста вена та лежать нервові сплетення, лімфатичні судини та вузли.

Внутрішня поверхня черевної порожнини вистала внут-рибрюшною фасцієюабо заочеревинною фасцією,ділянки якої отримали назву залежно від назви м'язів, що покриваються нею. До внутрішньої поверхні цієї фасції належить парієтальна очеревина (див. далі).

Черевну порожнину загалом можна побачити, лише видаливши очеревину та внутрішні органи. Між очеревиною та внутрішньоочеревинною фасцією розташовується жирова клітковина. Особливо багато її на задній стінці біля розташованих там внутрішніх органів. Простір між фасцією та очеревиною на задній черевній стінці отримав назву заочеревинного простору. Воно заповнене жировою клітковиною та органами.

Брюшина, peritoneum є серозною оболонкою, що вистилає черевну порожнину і покриває внутрішні органи, розташовані в цій порожнині. Вона утворена власне платівкою серозної оболонки та одношаровим плоским епітелієм-мезотелієм. Черевина, яка вистилає стінки черевної порожнини, отримала назву парієтальної очеревини;очеревина, яка покриває органи, називається вісцеральною очеревиною. Загальна поверхня парієтальної та вісцеральної очеревини у дорослої людини займає площу в середньому 1,71 м 2 . Обмежуючи замкнуту очеревинну порожнину, очеревина являє собою безперервний листок, що переходить зі стінок черевної порожнини на органи та органів на її стінки. У жінок очеревинна порожнина повідомляється із зовнішнім середовищем через черевні отвори маткових труб, порожнину матки та піхви. У очеревинній порожнині знаходиться невелика кількість серозної рідини, що зволожує очеревину, що забезпечує вільний рух дотичних органів, покритих очеревиною.

Ставлення очеревини до внутрішніх органів неоднакове. Одні органи покриті очеревиною тільки з одного боку (підшлункова залоза, більша частина дванадцятипалої кишки, нирки, надниркові залози та ін.), тобто лежать поза очеревиною, заочеревинно (ретро- або екстраперитонеально). Кожен такий орган називається заочеревинним органом. Інші органи покриті очеревиною тільки з трьох сторін і є мезоперитонеально лежачими органами (висхідна й низхідна ободова кишка). Органи, що становлять третю групу, покриті очеревиною з усіх боків і займають внутрішньочеревне (інтраперитонеальне) положення (шлунок, тонка кишка, поперечна і сигмовидна кишка ободової, селезінка, печінка).

Черевина, що переходить зі стінок черевної порожнини на органи або з органа на орган, у ряді випадків утворює складки та ямки. При переході на деякі внутрішньочеревно лежачі органи очеревина утворює зв'язкита подвоєння (дуплікатури) очеревини - брижі. Наприклад, mesenterium - брижа тонкої кишки (від грец. mesos - середній, enteron - кишка), mesocolon - брижа ободової кишки.

Рис.31. Розріз тулуба у поперечній площині. Відношення внутрішніх органів до очеревини (схема):

1- вісцеральна очеревина; 2-парієтальна очеревина; 3- брижа тонкої кишки; 4 інтраперитонеальне положення тонкої кишки; 5- мезоперитонеальне положення висхідної ободової кишки; 6- ретро (екстра)перитонеальне положення нирки; 7-черевна порожнина

Парієтальна очеревина, що вистилає стінки черевної порожнини, на відміну від вісцеральної не утворює брижок. Покриваючи передню черевну стінку, парієтальна очеревина переходить вгорі на діафрагму, з обох боків - на бічні стінки черевної порожнини, а внизу - на органи порожнини таза. У лобковій ділянці між очеревиною та заочеревинною фасцією є невелика кількість жирової тканини, завдяки чому очеревина тут відсувається догори сечовим міхуром при його наповненні (рис. 31).

На всьому протязі між пупком та лобковим симфізом очеревина, що покриває передню черевну стінку, утворює 5 складок: непарну серединну пупкову складку, парні медіальну та латеральну пупкові складки. У серединній пупковій складці розташовується заросла сечова протока (urachus), що йде у плода від верхівки сечового міхура до пупка, в медіальних пупкових складках знаходяться зарослі пупкові артерії, за якими кров від плода прямує до плаценти, а в латеральних - нижні надчревні.

Над сечовим міхуром з боків від серединної пупкової складки знаходяться невеликі заглиблення. права та ліва надміхурові ямки. Між латеральною та медіальною пупковими складками з кожного боку знаходиться медіальна пахвинна ямка.Вони проектуються поверхневі пахові кільця правого і лівого пахових каналів. Назовні від латеральної пупкової складки розташовується латеральна пахова ямка, що відповідає глибокому пахвинному кільцю пахового каналу

Прямуючи догори, очеревина передньої стінки черевної порожнини переходить на нижню поверхню діафрагми, а потім з діафрагми на внутрішні органи (печінка, шлунок, селезінка) і на задню черевну стінку.

Черевина передньої черевної стінки також переходить на бічні стінки черевної порожнини, а потім на задню стінку. На задній стінці черевної порожнини очеревина покриває лежачі заочеревинно (ретроперитонеально) органи (нирки, надниркові залози, сечоводи, підшлункова залоза, більша частина дванадцятипалої кишки, аорта, нижня порожниста вена та ін., судини та нерви, лімфатичні вузли) і переходить на інші органи, що лежать мезо- та інтраперитонеально. З трьох сторін (мезопери-тонеально) очеревина покриває висхідну і низхідну частини ободової кишки, з усіх боків покриває сліпу кишку, що лежить інтраперитонеально, але не має брижі.

Червоподібний відросток, розташований також інтраперитонеально, має брижу червоподібного відростка. У лівій частині черевної порожнини два листки очеревини підходять до сигмовидної ободової кишки, покривають її з усіх боків і утворюють брижу сигмовидної ободової кишки. На межі верхнього та нижнього відділів черевної порожнини в поперечному напрямку розташовується брижа поперечної ободової кишки, представлена ​​двома листками очеревини, що йдуть від задньої стінки черевної порожнини до поперечної кишки ободової. Нижче брижі поперечної ободової кишки від задньої черевної стінки бере початок брижа тонкої кишки, в яку переходить парієтальна очеревина. Корінь брижі тонкої кишки, розташований косо, зверху вниз і зліва направо, від дванадцятипалого вигину (зліва від тіла II поперекового хребця) до переходу здухвинної кишки в сліпу (рівень правого крижово-клубового суглоба). Довжина його дорівнює 15-17 см. Протилежний кореню край брижі, який підходить до тонкої кишки, а потім огортає її з усіх боків (інтраперитонеальне положення кишки), дорівнює загальній довжині худої та клубової кишки. Між двома серозними листками брижі проходять верхня брижова артерія з гілками і нерви, що направляються до тонкої кишки, а також кишки вени, що виходять зі стінок, і лімфатичні судини. Там же розташовуються верхні брижові лімфатичні вузли, пухка сполучна та жирова тканина.

Значно складніше перехід парієтальної очеревини у вісцеральну та утворення брижок у верхньому поверсі очеревинної порожнини (вище за поперечну ободову кишку та її брижу) (рис.). Від нижньої поверхні діафрагми очеревина переходить на діафрагмальну поверхню печінки, утворюючи зв'язки печінки: серпоподібну, вінцеву, праву та ліву трикутні зв'язки. Обійшовши гострий край печінки спереду і задню частинупечінки, очеревина покриває вісцеральну поверхню органу. Потім від воріт печінки очеревина двома листками прямує до малої кривизни шлунка і верхньої частини дванадцятипалої кишки. Таким чином, між брамою печінки вгорі, малою кривизною шлунка і верхньою частиною дванадцятипалої кишки внизу утворюється дуплікатура очеревини, що отримала назву малого сальника. Ліва частина малого сальника представляє печінково-шлункову зв'язку, а права - печінково-дуоденальну зв'язку.У правому краї малого сальника (у поперечно-дуоденальному зв'язуванні) між листками очеревини розташовані, слідуючи праворуч наліво, загальний жовчна протока, комірна вена та власна печінкова артерія.

Підійшовши до малої кривизни шлунка, два листки очеревини печінково-шлункової зв'язки розходяться і покривають задню та передню поверхні шлунка. У великої кривизни шлунка ці два листки очеревини сходяться і йдуть вниз попереду поперечної кишки ободової і попереду тонкої кишки. Потім ці листки очеревини разом круто згинаються назад, підвертаються і піднімаються догори позаду низхідних листків.

Рис.32. Розріз тулуба в серединній (сагітальній) площині. Відношення внутрішніх органів до очеревини (схема).

1 – печінка; 2 – печінково-шлункова зв'язка; 3 – сальникова сумка; 4 – підшлункова залоза; 5 - дванадцятипала кишка; 6 - брижа тонкої кишки; 7 – пряма кишка; 8 – сечовий міхур; 9 – худа кишка; 10 – поперечна ободова кишка; 11 - порожнина великого сальника; 12 - брижа поперечної ободової кишки; 13 – шлунок.

і попереду від поперечної ободової кишки. Вище брижі поперечної ободової кишки листки переходять у парієтальну очеревину, що покриває задню черевну стінку. Верхній листок йде вгору, покриваючи верхню поверхню підшлункової залози, а потім переходить на задню стінку черевної порожнини та діафрагму. Нижній листок повертає вниз і переходить у верхній (передній) листок брижі поперечної ободової кишки. Довга складка очеревини, що звисає попереду поперечної ободової кишки та петель тонкої кишки у вигляді фартуха та утворена чотирма листками очеревини, отримала назву великого сальника, який за походженням є задньою (дорсальною) брижею шлунка. Між листками очеревини великого сальника знаходиться невелика кількість жирової клітковини. Чотири листки очеревини великого сальника у дорослої людини зростаються по дві на дві пластинки - передню та задню. Передня пластинка починається від великої кривизни шлунка і разом із задньою пластинкою великого сальника, у свою чергу, зростається з передньою поверхнею поперечної ободової кишки на рівні сальникової стрічки. Задня пластинка великого сальника зростається також із брижею поперечної ободової кишки.

Частина великого сальника (передня пластинка), натягнута між великою кривизною шлунка і поперечною кишкою ободової, отримала назву шлунково-ободової зв'язки. Два листки очеревини, що йдуть від великої кривизни шлунка вліво до воріт селезінки, утворюють шлунково-селезінкову зв'язку, що йдуть від кардіальної частини шлунка до діафрагми - шлунково-діафрагмальну зв'язку.

У очеревинній порожнині можна умовно виділити три поверхи або відділу: верхній, середній і нижній. Верхній поверхобмежений зверху діафрагмою, з боків – бічними стінками черевної порожнини, покритими парієтальною очеревиною, а знизу – поперечною ободовою кишкою та її брижею.

У верхньому поверсі знаходяться шлунок, печінка з жовчним міхуром, селезінка, верхня частина дванадцятипалої кишки та підшлункова залоза. Верхній поверх очеревинної порожнини ділиться на три відносно відмежовані один від одного мішки, або сумки: печінкову, передшлункову та сальникову. Печінкова сумказнаходиться праворуч від серповидної зв'язки печінки та охоплює праву частку печінки. У печінкову сумку виступають розташовані заочеревинно верхній полюс правої нирки та наднирник. Передшлункова сумкарозташовується у фронтальній площині, ліворуч від серповидної зв'язки печінки та вперед від шлунка. Попереду передшлункова сумка обмежена передньою черевною стінкою. Верхня стінка цієї сумки утворена діафрагмою. У передшлунковій сумці знаходяться ліва частка печінки та селезінка.

Сальникова сумкарозташована позаду шлунка та малого сальника. Вона обмежена зверху хвостатою часткою печінки, знизу - задньою пластинкою великого сальника, зрощеною з брижею поперечної ободової кишки, спереду - задньою поверхнею шлунка, малого сальника і шлунково-ободової зв'язкою, а ззаду - листком очеревини, що покриває на задній стінці. порожню вену, верхній полюс лівої нирки, лівий наднирник і підшлункову залозу. Порожнина сальникової сумки є щілиною, розташованою у фронтальній площині. Контури порожнини сальникової сумки нерівні. Вгорі вона має верхнє сальникове заглиблення, яке знаходиться між поперековою частиною діафрагми ззаду та задньою поверхнею хвостатої частки печінки спереду. Ліворуч сальникова сумка простягається аж до воріт селезінки, утворюючи селезінкове поглиблення. Стінками цього поглиблення служать зв'язки: спереду – шлунково-селезенечна, ззаду – діафрагмально-селезинкова, яка є дуплікатурою очеревини, що йде від діафрагми до заднього кінця селезінки. Сальникова сумка має також нижнє сальникове заглиблення, яке знаходиться між шлунково-ободової зв'язкою спереду і зверху і задньою пластинкою великого сальника, зрощеного з поперечною кишкою ободової і її брижею, ззаду і знизу. Сальникова сумка за допомогою сальникового отвору(вінслово отвір), повідомляється з печінковою сумкою. Отвір невеликий, діаметром 2-3 см (в нього входить 1-2 пальця), розташований позаду печінково-дуоденальної зв'язки, біля її вільного правого краю. Зверху сальниковий отвір обмежений хвостатою часткою печінки, знизу - верхньою частиною дванадцятипалої кишки, ззаду - парієтальною очеревиною, що покриває нижню порожнисту вену.

Середній поверхочеревинної порожнини розташований донизу від поперечної ободової кишки та її брижі, переходить у нижній поверх, що знаходиться в порожнині малого таза. Між правою латеральною стінкою черевної порожнини, з одного боку, сліпою і висхідною кишкою ободової - з іншого знаходиться вузька вертикальна щілина, що отримала назву правої навколоободової борозни, яку також називають правим бічним каналом. Ліва біляободкова борозна(лівий бічний канал), знаходиться між лівою стінкою черевної порожнини зліва, низхідної ободової та сигмоподібної ободової кишкою праворуч.

Частина середнього поверху очеревинної порожнини, обмежена праворуч, зверху і зліва ободової кишкою, ділиться брижею тонкої кишки на дві досить великі ямки - правий і лівий синуси брижові (пазухи). Правий брижовий синусмає обриси трикутника, вершина якого звернена вниз і вправо, до кінцевого відділу клубової кишки. Стінки правого брижового синуса утворені праворуч - висхідною ободової кишкою, зверху - коренем брижі поперечної ободової кишки, зліва - коренем брижі тонкої кишки. У глибині цього синуса, заочеревинно, знаходяться кінцевий відділ низхідної частини дванадцятипалої кишки та її горизонтальна (нижня) частина, нижня частина головки підшлункової залози, відрізок нижньої порожнистої вени від кореня брижі тонкої кишки внизу до дванадцятипалої кишки вгорі, лімфатичні вузли. Лівий брижовий синустакож має форму трикутника, проте вершина його звернена вгору та вліво, до лівого вигину ободової кишки. Межами лівого брижового синуса служать ліворуч - низхідна ободова кишка і брижа сигмовидної ободової кишки, праворуч - корінь брижі топкою кишки. Внизу цей синус ясно вираженої межі немає і вільно повідомляється з порожниною таза (з нижнім поверхом очеревинної порожнини). У межах лівого брижового синуса, заочеревинно, розташовуються висхідна частина дванадцятипалої кишки, нижня половина лівої нирки, кінцевий відділ черевної аорти, лівий сечовод, судини, нерви та лімфатичні вузли.

Парієтальний листок очеревини, покриваючи задню стінку черевної порожнини, у місцях переходу з одного органу на інший або між краєм органу та черевною стінкою утворює складки та поглиблення – ямки. Ці поглиблення – місце можливого утворення заочеревинних гриж.

Так, між дванадцятипало-худим вигином праворуч і верхньою дуоденальною складкою зліва є невеликий величини верхнє та нижнє дуоденальні заглиблення. У місці впадання клубової кишки у сліпу очеревина утворює складки, що обмежують верхнє та нижнє ілеоцекальні поглибленнярозташовані відповідно вище і нижче кінцевого відділу клубової кишки. Сліпа кишка, покрита з усіх боків очеревиною, знаходиться в правій здухвинній ямці. Покриту очеревиною задню поверхню кишки можна розглянути при відтягуванні її вперед і догори. При цьому добре видно сліпокишкові складки очеревини, що йдуть від поверхні здухвинного м'яза до латеральної поверхні сліпої кишки. Наявне тут позадисліпокисне поглибленнярозташовується під нижньою частиною сліпої кишки.

Сигмовидна ободова кишка має брижу, величина якої варіює залежно від розмірів кишки. На лівому боці брижі цієї кишки в місці прикріплення лівого листка брижі до стінки таза знаходиться невелике міжсигмоподібне поглиблення.

У нижньому поверсіочеревинної порожнини очеревина, що спускається в порожнину малого таза, покриває не тільки верхній та частково середній відділи прямої кишки, а й органи сечостатевого апарату.

У чоловіків очеревина, що покриває передню поверхню прямої кишки, переходить на задню, а потім верхню стінкусечового міхура. Далі очеревина продовжується в парієтальну очеревину передньої черевної стінки. Між сечовим міхуром і прямою кишкою утворюється прямокишково-міхурове поглиблення, обмежена з боків прямокишково-міхуровими складками. Ці складки йдуть у переднезадньому напрямку від бічних поверхонь прямої кишки до сечового міхура. У жінок очеревина з передньої поверхні прямої кишки переходить на задню стінку верхньої частини піхви, а далі піднімається догори, покриває ззаду, а потім спереду матку та маткові труби та переходить на сечовий міхур. Між маткою та прямою кишкою утворюється прямокишково-маткове заглиблення. Воно обмежене з боків прямокишково-маточними складками. Між маткою та сечовим міхуром утворюється міхурово-маточне поглиблення(Рис. 32).

Черевна порожнина ( лат. cavitas abdominis) - простір, розташований у тулубі нижче діафрагми і повністю заповнений черевними органами. Поділяється на власне черевну порожнину та порожнину таза (лат. cavitas pelvis). Порожнина вистелена серозною оболонкою - очеревиною, що відокремлює порожнину очеревини (черевну порожнину у вузькому значенні) від заочеревинного простору. Порожнина животавключає очеревинну порожнину, cavitas peritonealis, внутрішні органи і заочеревинний простір, spatium extraperitoneale. Порожнина очеревини – щілинний простір, укладений між парієтальною очеревиною, образ. Стінки очеревинного мішка, і вісцеральною очеревиною, що покриває органи цього мішка. Поперечно-ободова кишка та її брижа утворюють перегородку, яка ділить черевну порожнину на два поверхи – верхній та нижній. Поділ це здійснюється над горизонтальної площині, оскільки поперечна кишка у своїй брижі опускається донизу. Верхній та нижній поверхи черевної порожнини з'єднуються між собою тільки спереду – через передсальникову щілину та з боків – через лівий та правий бічні канали. У верхньому поверсі черевної порожнини можна виділити три сполучені між собою мішки, або сумки: печінкову (bursa hepatica), передшлункову (bursa pregas-trica) і сальникову (bursa omentalis). Перші дві лежать ближче до поверхні живота, третя – глибоко. Печінкова та підшлункова сумки відокремлені один від одного підтримуючою та вінцевою зв'язками печінки. Печінкова сумка оточує праву частку печінки, передшлункова сумка знаходиться попереду шлунка та оточує ліву частку печінки та селезінку. Стінками печінкової сумки є діафрагма (її реберна та поперекова частини) та передня черевна стінка; стінки підшлункової сумки утворені діафрагмою, передньою черевною стінкою та шлунком з його зв'язками. Донизу кожна з названих сумок переходить попереду поперечно-ободової кишки в передсальниковий проміжок. Крім того, права сумка (печінкова) повідомляється з правим бічним каналом черевної порожнини, ліва (передшлункова) - з лівим бічним каналом. Повідомлення між обома сумками здійснюється за допомогою вузької щілини, розташованої між печінкою та пілоричною частиною шлунка, попереду малого сальника. Сальникова сумка, інакше звана малим очеревинним мішком, обмежує собою щілинний простір, розташований в основному позаду шлунка та печінково-шлункової зв'язки. Сумка повідомляється з великим очеревинним мішком за допомогою отвору сальника - foramen epiploicum (Winslowi). Отвір це розташовано поблизу воріт печінки і обмежено спереду печінково-дванадцятипалої зв'язкою, ззаду - нижньою порожнистою веною з очеревиною, що покриває її, зверху - хвостатою часткою печінки, знизу - початковим відділом дванадцятипалої кишки. За відсутності спайок сальниковий отвір пропускає частіше один, рідше - два пальці за наявності спайок отвір може бути закритий. Сальникову сумку обмежують безпосередньо спереду та ззаду два листки очеревини – передній та задній, що беруть участь у утворенні передньої та задньої стінок bursa omentalis. Передній лист сальникової сумки покриває хвостату частку печінки від заднього краю органу до печінкових воріт. Звідси передній листок йде до малої кривизни шлунка, шляхом утворюючи задню пластинку малого сальника, потім покриває задню стінку шлунка до великої кривизни його і спускається вниз, утворюючи задню пластинку lig. gastrocolicum. Далі цей передній листок, загортається вгору і утворює третю (внутрішню) пластинку великого сальника, переходячи потім у задній листок сальникової сумки. Цей листок спереду покриває підшлункову залозу і досягає заднього краю печінки, де зливається з переднім листком сальникової сумки. Стінками сальникової сумки є; спереду - шлунок та малий сальник; ззаду - листок пристінкової очеревини, що покриває підшлункову залозу, ліву нирку, лівий наднирник, аорту, нижню порожнисту вену; знизу - ліва частина брижі поперечноободової кишки; ліворуч - селезінка з її зв'язками; верхня та права стінки самостійно не виражені. Вгорі порожнина досягає діафрагми, праворуч – duodenum. Якщо відокремити вздовж великої кривизни шлунка lig. За допомогою gastrocolicum і відтягнути шлунок догори, можна побачити дві складки очеревини, натягнуті між малою кривизною шлунка і передньою поверхнею підшлункової залози - plicae gas-tropancreaticae. Одна з них, ліва, йде до pancreas від малої кривизни вхідної частини шлунка; у вільному краї її проходять: a. gastrica sinistra та v. coro-naria ventriculi, а в товщі зв'язки знаходяться nodi lymphatici gastropancreatici. Інша зв'язка йде до pancreas від пилорічної частини шлунка і початкової частини duodenum в ній може проходити і a. hepatica communis. Між обома складками є отвір - foramen gastropancrcticum. Порожнина сальникової сумки розділяється зазначеними складками на два відділи - верхній (правий) і нижній (лівий), повідомлення між якими здійснюється за допомогою foramen gastropancreaticum. Верхньому відділуналежить переддень сальникової сумки (vestibulum bursae omentalis) - початковий відділпорожнини, розташований за малим сальником. Догори від нього є верхній заворот сальникової сумки розташованої позаду хвостатої частки печінки і стравоходу, що досягає, і діафрагми. Нижній відділ порожнини сальникової сумки (власне порожнину), розташований позаду шлунка і шлунково-ободової зв'язки, має нижній заворот, що триває вліво в селезінковий заворот. До порожнини сальникової сумки відноситься також щілинний простір, укладений між листками великого сальника (порожнина великого сальника). Воно існує у новонароджених, у дорослих зазвичай внаслідок склеювання листків великого сальника щілинний простір на більшій частині свого протягу зникає, зберігаючись лише в його лівому відділі. Піддіафрагмальний простір позачеревного піддіафрагмального простору, розташованого за печінкою. Обидва піддіафрагмальні простори відіграють важливу роль у хірургічній патології: тут можуть виникати гнійники, що носять назву піддіафрагмальних абсцесів. позаочеревинні найчастіше є ускладненнями при параколітах та паранефритах. Малий і великий сальники, їх вміст Малий сальник складається з трьох зв'язок, що безпосередньо переходять одна в одну; лівий – lig. френікогастримент (від діафрагми до вхідної частини шлунка)1, середньої - lig. hepatogastricum (від воріт печінки до малої кривизни шлунка) і правої - lig hepatoduodenale. У товщі lig hepatogastricum знаходяться a. gastrica dextra, a. gasrtrica sinistra, v. coronaria ventriculi та лімфатичні вузли. Між листками lig. hepatoduo-denale розташовані: зліва - а. hepatica, праворуч - ductus chole-dochus, між ними і ззаду - v. portae. Крім того, в товщі нирково-дванадцятипалої зв'язки знаходяться печінкова і міхурова протоки, що утворюють загальну жовчну протоку гілки печінкової артерії, лімфатичні судини і кілька лімфатичних вузлів, один з яких майже завжди лежить біля місця злиття міхурової та печінкової проток, а інший - у вільного краю зв'язування. Печінкову артерію оточує нервове сплетення - plexus hepaticus anterior, а за ворітною веною і в жолобі між нею і загальною жовчною протокою знаходиться plexus hepaticus posterior. У товщі lig. gastrolienale знаходяться vasa gastrica brevia і vasa gastroepiploica sinistra. Верхній відділ великого сальника, lig. gastrocolieum, містить між своїми листками vasa gastroepiploica dextra та sinistra, лімфатичні вузли.

97. Топографічна анатомія верхнього поверху черевної порожнини. Органи: голотопія, синтопія, скелетотопія. Доступи до органів верхнього поверху черевної порожнини. Верхній поверх черевної порожнини розташований між діафрагмою та брижею поперечної ободової кишки. У ньому інтра-перитонеально лежать шлунок, селезінка та мезоперитонеально – печінка, жовчний міхур, верхня частина дванадцятипалої кишки. Підшлункова залоза відноситься також до верхнього поверху черевної порожнини, хоча частина її головки розташована нижче кореня брижі поперечної ободової кишки. Перелічені органи, їх зв'язки та mesocolon обмежують у верхньому поверсі черевної порожнини більшою чи меншою мірою відокремлені простори, щілини, сумки. Шлунок.(по Гайвору) 1) Голотопія: орган розпав у черевній порожнині в лівій подреб і епігастральних областях. 2) скелетотопія: - кард отвір на рівні 11-12 груд хребців; - пилорич отвір на рівні 12 груд - 1 поперек; 3) синтопія: пер пов-ть прилягає до печінки, діафрагми і пербр стінці; зад пов-ть із селезінкою, піджов залізою, лев ниркою, наднирковою залозою, аортою і ниж порожнистою веною; до більш кривизни - піп об кишка. Селезінка: 1)голотопія:розташовується в лівому підребер'ї, в його задньому (глибокому) відділі.2) Скелетотопія: на рівні від IX до XI ребра з лівого боку, причому нижній (передній) полюс її досягає передньої пахвової лінії, а верхній (задній) майже досягає хребта , Не доходячи до задньої серединної лінії на відстані 4-5 см. 3) синтопія: Зовнішня поверхня селезінки прилягає до реберної частини діафрагми. Спереду, від верхнього краю до воріт, селезінка стикається із задньою та бічною поверхнею дна та тіла шлунка, ззаду та знизу, від воріт до нижнього краю, - з поперековою частиною діафрагми та верхнім полюсом лівої нирки та наднирником, спереду та знизу – з flexura sinistra і з хвостом підшлункової залози. печінка: 1) голотопія: права подреб область, частина надчеревної області ічастина лівої підреб обл-ти 2) Скелетотопія: верх кордон - lin medioclavicul dextra - хрящ 5 ребра; lin mediana ant - осн-е мечовид отр-ка; lin paraster sin - хрящ 6-го ребра; нижня межа – праворуч – нижній край реб дуги, виходить з-під ребер біля місця з'єд-й хрящів 8-9 ребер справа і йде вліво і вгору через верх меч відросту до з'єд-ю хрящів 7-8 ребер лев сторони 3) Синтопія: лев і квадратн частка печінки - шлунок, до заднього краю - стравохід, до правої частки - ободова кишка, прав нирка, наднирник, ДПК. Жовчний міхур: 1) голотопія6 пра підреб обл-ть 2) скелетотопія: дно праворуч у місця соед-я хрящів 8і9 ребер 3) синтопія: до вісцеральних пов-ти печінки, в наповнений сост-і до пер бр ​​ст. ДПК: 1) голотопія: прав підреб, у прав бічний і околопуп обл-ти 2) скелетотопія: верх частина 1 пояс поз-к; низхід частина - 1-3 пояс, гор частина - 3 пояс поз-к; восх від 3 до 2 пояс поз.3. і низхідний частиною ДПК - загальна жовчна протока, всередині підкови - гол піджовк жел, позаду гір частини - аорта і нижча порожня вена, попереду - верх бризка арт і вена. Піджел жел: 1) голотопія: надчрев і лев підреб обл-ти; 2) скелетотопія: 1-3 поясн по-ків; 3) синтопія: гол-ка - підкова ДПК, пер пов-ть - до пилорич частини і тілу жел-ка, ззаду піджов жел - з пояс частиною діафрагмою. Злодій, заг жел протокою і бр частиною аорти, хвіст до леву нирці, наднирок і селезінці. Доступи:(уч-до лопухіна) Лапаротомія.Середня: верх середин (до органів верх поверху), централ середин (верх і ниж ет), парамедіальна лапаротомія за ленандером (до шлунка та піддіафрг пр-ву), трансрект лапаротомія (до жел або до поп про кишку), верх поперечний по шпренгелю (жовчовивід шляхів, воротаря, жел-ка, сел-ки, поп об кишки), косий по курвуазьє-кохеру, федорова, прибрана, комб розріз по Куїну (для печінки), комб по Петровському-Почечуєва (розтин плеврал і бр порожнини) . Ендовідеохірург доступи.

98. Топографічна анатомія печінки селезінки. Способи зупинення кровотечі з паренхіматозних органів. Спленектомія. Способи зупинення кровотечі з паренхіматозних органів.Можна диференціювати як механічні, фізичні, біологічні та хімічні). Одним з найстаріших способів механічної зупинки кровотечі є перев'язка або прошивання судин, що кровоточать в рані. В 1896 Кузнєцов ММ і Пенський Ю Р. розробили П - образний гемостатичний шов печінки. В основі способу лежить зупинка кровотечі шляхом здавлення судин разом з паренхімою на ділянці, що резецируется. Дані способи мають ряд недоліків Найбільш часто при цьому спостерігають некроз паренхіми дистальніше лінії швів, кровотеча в інтра-і післяопераційному періоді, утворення жовчних нориць Некроз паренхіми призводить до розслаблення швів, що також може ускладнюватися післяопераційною кровотечею і утворив жовчних нориць. Тому ушивання ран печінки та селезінки частіше виконують вузловими швами, використовуючи підкладку у вигляді сальника, щоб уникнути прорізування паренхіми та тонкої капсули. Накладення швів на нирку, що має щільну сполучнотканинну капсулу, нерідко веде до розвитку кровотечі по лінії швів через інтенсивний кровоток у тканинах. У хірургічній практиці з метою гемостазу широко використовують безпосередній вплив на ранову поверхню і судини, що кровоточать фізичних засобів. В даний час при травмі паренхіматозних органів застосовують такі способи електрокоагуляцію, аргонову коагуляцію, мікрохвильову та радіочастотну коагуляцію, контактне інфрачервоне випромінювання, ультразвуковий, гармонійний та струменевий скальпелі, лазерну коагуляцію, плазмові потоки, радіочастотну абляцію. За допомогою електрокоагуляції не завжди вдається зупинити кровотечу із судин середнього та великого діаметру. При цьому судини діаметром більше 0,5 -1,0 мм не коагулюються і для зупинки кровотечі, що триває, потрібно збільшення експозиції і потужності коагуляції, що збільшує площу некрозу. Застосовувані в хірургії лазери представлені двома великими 1рупами: високоенергетичні та низькоенергетичні лазери. Лазерне опромінення також неминуче викликає некроз паренхіми, поширеність якого коливається від 4 мм до 8 мм. При цьому судини діаметром більше 1 мм недостатньо коагулюються, що виключає можливість безкровної резекції органу. Певні успіхи у досягненні ефективного гемостазу отримані при використанні аргонового електрокоагулятора, в якому одночасно використовується високочастотний електричний струмі струмінь аргону. Електричний струм високої частоти коагулює та розрізає тканини, а потік аргону видаляє кров та частинки тканини. Через свою інертність аргон викликає у тканинах деструктивні зміни, виражені у меншому обсязі. Фізичні способи гемостазу при операціях на паренхіматозних органах не відповідають вимогам "ідеального способу", який повинен супроводжуватися мінімальною крововтратою або її відсутністю, мінімальним некрозом паренхіми та скороченням часу оперативного втручання.

З хімічних способів гемостазу за кордоном і в нашій країні найбільшого поширення набуло застосування клейових композицій і, зокрема, ціанакрилатних клеїв. Гемостаз при використанні гідрофобних ціанакркіатних клеїв здійснюється за рахунок формування на поверхні поверхні клейової плівки. У той час цианакрилатние клеї відрізняються загальною та місцевою токсичністю і викликають некротичні зміни в зоні аплікації. У зв'язку зі швидким склом таких клеїв на поверхні ран і слабкого зв'язку з тканинами відомі спостереження раннього відторгнення клейової плівки з відновленням небезпечної для життя кровотечі. Біологічні способи гемостазу можна розділити на групи залежно від виду використовуваних матеріалів: власні біологічні тканини організму, препарати крові та її фракцій, продукти переробки тканин тварин, препарати на основі речовин, що містяться в рослинах, та комбіновані препарати У хірургічній практиці використовуються препарати крові, що мають гемо-статичними властивостями. З них найбільш широке застосування отримав фібриновий клей (ФК) Механізм дії препаратів крові полягає в прискоренні під впливом тромбіну ферментативного перетворення розчинного білка плазми фібриногену на фібрин-мономер, молекули якого потім утворюють мережу фібрину. Використання багатокомпонентного і дорогого ФК пов'язане з необхідністю мати в операційній спеціальне обладнання, а хірурги, що оперують, і персонал повинні володіти технікою змішування його компонентів. Одним із напрямків пошуку засобів для місцевого гемостазу стало використання біополімерів – колагену та желатину. Виявлена ​​кровоспинна дія гемостатичної губки, виготовленої з желатину, пов'язана з її комірчастою структурою, абсорбцією на ній багаторазово перевершують власну масу кількостей крові на поверхні препарату, руйнуванням кров'яних клітин з вивільненням тромболластину. У хірургії паренхіматозних органів використовують безліч різноманітних способів остаточного гемостазу. Але ефективних засобів боротьби з профузною кровотечею поки не знайдено. Необхідно відзначити, що при профуз-ній кровотечі з великих судин (діаметром більше 1,0 - 1,5 мм) ніяка клейова композиція або комбіновані препарати, як виявилося, не здатні забезпечити надійний гемостаз . Спленектомія. Відкрита та лапароскопічна. Відкрита.Пок-я. Спленомегалія, есенціальна тромбопенія, розрив селезінки, зло пухлини, туб-з, ехінококоз, абсцеси та ін. доступ - верхнесредин лапаротомія при пов-ії. Торакоабдомін розріз – спленомегалія. Техніка: якщо при первинному огляді немає додатків іс-ків кровотеч, сост-е пацієнта не критич - мобілізація селезінки. Реб дуга вгору, поп об кишка і жел - праворуч і вниз - оцінюємо розмір пов-я. Довгими ножицями між затискачами розсікають селищ-нирок зв'язку. Розсічення жел-селез зв'язки і паріє очеревини позаду селез. Отвір між жел-обід і жел-селез зв'язками, розкривають сальникову сумку, мобілізація об-сел зв'язки, лігування і перетин жел-сел зв'язки. Перев'язка судин та розсічення ніжки – видалення селезінки. ! контроль за гемостазом! вос-е безперервності очеревини. Осл-я. Кровотеча, плюс неможливе проведення субтотал резекції жел-ка через перетин корж жел арт. Лапароскоп.Пок-я: заб-я крові (ТЦпенічна пурпура, первичка селезін панцитопенія), лімфоми, травма - розрив селезінки, без профузного кровотечі-я, кісти і опу-лі. Проти-я. ГІМ, онмк, нкорригір коагулопатія.,спеломегалія, гемораг шок. Техніка. Інтуб наркоз. Валик в області попереку, ліве полубок окладення. Накладають пневмоперитонеум і параумбілікально вводять троакар. Троакари по дузі - в центрі якої ворота селища. рас-е сів-об связкина дно жел-ка - м'який жом. Натягують жел-сел зв'язку. Кліпують і перетинають кор жел арт. Рас-е жел-сел зв'язки.з пом-ю ретрактора - вид-ють сіл вену та арт. І прошивають і пересіють. Расі сів – пов'язки. Вводять контейнер у нього сел-ку. Потім перетинають сел-діафраг зв'язку. Осл-я. Пов-е капсули сел-ки і кровотеч-е, панкреатит (травма хвоста підійшов жел), піддіафр абсцес при непол гемостазі.

99. Гастростомія. Класифікація. Види свищів. Пок-я до операції. По віцелю, Штам-кадеру, Топроверу.Гастро-я - налож-е жел нориці. Пок-я: продовжує мистецтв піт-я боляче при неопераб пухлинах глотки, пищ-да, жел-ка, рубцевих звуженнях пищ-да. Тяжко черепно-мозок травмує, при опіках, пораненнях їжі. Класифікація: на вигляд нориці – трубчастий (тимчасовий, витцель, Штам-кадер) або губоподібний (постійний Топровер). За Вітцелем. техніка. Верх трансрект лапаротомія зліва. У рану-пер ст-ку жел-ка і на сер-ну рассто-я м/в бол і малий кривизною жел-ка укладають гумову трубку. По обидва боки від трубки 6-8 сер-миш вузлів швів, при зав'язуванні трубка протягом 4-5 см занурень у сер-миш канал, кінець виступає з каналу в пилорич сорону. У кінця - напівкисетний шов, поки не зав'язуємо. У центрі полукисета – розсікають ст-ку жел-ка. Отсас-ют сод-е жел-каї занурюють кінець трубки в жел-к. зав'язують полукисет, зверху ще 2-3 сер-миш шва. Трубку назовні через додатковий розріз бр ст-ки. За тримачки підтягують ст-ку жел-ка, щільно прилягає до парієт брю-не. нитки тримок зав'язують після прошивання ними шкіри вище або нижче трубки, обводять навколо трубки і затягують. Ст-ку жел-ка підшивають до парієт брю-не сер-миш швами. Рану наглухо. Затискач на трубку - щоб не витікало сод-е. Мінуси. Затискач на різ трубці, який спадає. Штамом-Кадером. На відміну від витцеля трубку вводять у пердне-зад напр-ии. При мінімальних розмірах жел-ка, при раку стінки жел-ка. Техніка. Верх трансректал лапаротомія зліва. Після розтину бр пів-ти перст жел-ка підтягують до рани у вигляді конуса і накдадують 2-3 кисета сер-миш на рослині 1,5 см один від одного. У центрі першого кисета розсікають сер-миш шар і окремо слиз оболонку. У жел-к вводять трубку, затягують перший кисет(край повинен инвагинироваться в жел-к), так само з другим і третім. Ст-ку жел-ка підшивають до очеревини (гастропексія). Вільний кінець трубки фіксують до шкіри. Мінус - воз-ть випадання трубки і витікання жел сод-го. По топеревіру. Для великого жел-ка.лев верх трансректальний розріз. Перстку виводять у рану і трьома кістами фор-ють конус. кінці ниток на затискачі. вводять трубку і затягують кисети. Обр-ся циліндр, підшивають його до пер бр ​​ст-кинижний кисет підшивають до очеревина рівні другого кисета підшивають до прямої м живота. Третій кисет – до шкіри. Тубку видаляють і вставляють тимчасово корм-я.

100. резекція жел-ку по Більроту1 і більроту2. Пок-я, етапи операції. Види гастроентероанастомозів. Порівняльна оцінка. Показання: - ускладнені виразки шлунка та дванадцятипалої кишки (кровоточиві, пенетруючі, калозні, стеноз воротаря); - доброякісні пухлини (поліпи, аденоми); - рак шлунка.Резекція шлунка по Більрот 1 Виконується верхня серединна лапаротомія.Мобілізація шлунка за великою кривизною. Шлунок та поперечно-ободову кишку виводять у рану. Шлунково-ободову зв'язку розкривають на рівні середньої третини шлунка. Між затискачами перетинають зв'язку та артерії до наміченого рівня по лівій половині великої кривизни. Також перев'язують і розтинають гілки а.gastroepiploica dextra вправо від початку мобілізації до рівня воротаря. На рівні воротаря окремо перев'язують основний ствол а.gastroepiploica dextra. Гілки, що йдуть від центрального відділу а.gastroepiploica dextra до воротаря і дванадцятипалої кишки розтинають між затискачами і перев'язують. Перев'язують і перетинають 2-3 гілки артерії, що йдуть до задньої поверхні дванадцятипалої кишки. Малий сальник спочатку розтинають у безсудинній зоні, а потім накладають затискачі, перетискаючи між ними ліву шлункову артерію, яку перетинають і перев'язують. Перев'язують праву шлункову артерію між затискачами. Резекцію починають з боку великої кривизни, перпендикулярно до осі шлунка накладають затискач на ширину анастомозу. Другим затиском захоплюють решту діаметра з боку малої кривизни. Дистальніше цих затискачів на частину шлунка, що видаляється, накладають роздавлюючий жом Пайра, по якому шлунок відсікають. На частину, що вшивається, кукси шлунка накладають крайовий обвивний шов. Верхній край малої кривизни шлунка занурюють напівкисетним швом. На решту накладають окремі серозно-м'язові шви. Створюють анастомоз між куксами шлунка та дванадцятипалою кишкою (ширина анастомозу на культі шлунка більше ніж на 12-палої). Резекція шлунка за Більрот 2 Резекція шлунка за методом Більрот II у модифікації Гофмейстера-Фінстерера. Виконується верхня серединна лапаротомія. Мобілізація шлунка та дванадцятипалої кишки. Культ дванадцятипалої кишки вшивають безперервним обвивним швом. Занурюють кукси або Z-подібним і циркулярним кисетним шовковими швами, або двома напівкисетними з додатковим накладенням серозо-серозних швів. Видаляють шлунок і обробляють його кукси. Накладають шлунково-кишковий анастомоз, так, щоб кінець, що приводить, був у малої кривизни (не досягаючи її на 2-3 см), а відвідний - у великої кривизни. Привідний відділ кишки підшивають вище рівня анастомозу до малої кривизни шлунка. Гастроентероанастомоз накладають за допомогою дворядного шва (безперервний кетгутовий шов на задні краї анастомозу через всі шари з переходом на передні краї за типом шва Шмідена, що обертає, і вузлові шовкові серозно-м'язові шви на передню півколо анастомозу).

Види гастроентеростомії. 1. Передня передободова 2. Задня попередободова. 3. Передня позадіободова 3. Задня позадіободкова. Найчастіше застосовують передню спереду обидву і задню спереду, у вигляді виключення - передню спереду. У той же час задню спереду ободову практично не застосовують. Передня передободова - технічно просто. Задня позадіобочна - соустье можна накласти як у поперечному, так і в довжині напрямку.

101. Топограф анатомія внепечений жовчо-виведення шляхів. Варіанти розп-я міхурової артерії. Концепція трикутник Калло. Анте – і ретроградні методи холецистектомії. пок-я, техніка. Екстраорганні жовчовивідні шляхи. 1. Загальна печінка протока (злиття ductus hepaticus dexter et sinister) 2. Злиття загальної печінкової з міхуровою протокою = загальна жовчна протока. 3. Загальний жовчний зливається з протокою піджовч жел і форм-ся печінково-піджов ампула к-раю відкривається в ДПК . Пухирна артерія і трикутник калло. 89% міхурова артерія позаду протоки міхура. У 8% вона знаходилася попереду протоки міхура і 3% артерія проходила вздовж протоки міхура безпосередньо примикаючи до передньої або задньої його поверхні. Значимість цієї галузі для хірургів вперше було описано Кало(Calot) в 1891 р. трьома межами міхурово-печінкового трикутника є; знизу протоки міхура і стінка жовчного міхура; зверху нижній край правої частини печінки (міхурова артерія); медіально загальна печінкова протока. В цій області проходять: права печінкова артерія, міхурова артерія. Холецистектомія – видалення жовчного міхура. Пок-я. При камінні або восп-ії жовч міхура. ЖКБ.хр. холецистит. Добро та злоякісних пухлин. Способи: від шийки, від дна, субсерозна холецистектомія, коагуляція слизу оболонки міхура, лапароскоп холецистектомія. 1. Від шийки – більш вигідна, з самого початку приступаємо до виділення жовчної протоки та бульбашки арт. А також обстеженні загальної жовчі протоки. техніка. Під спину лише на рівні 12 груд хворому валик.=к пер бр ​​ст-ке набли-ся все органи, лежачи у верх поверсі бр порожнини. Доступ - Федорова, Курвуазьє-кохера, Шпренгеля, прибрама, верх середин лапаротомія, правий парарект доступ. Ревізія та пальпація жовч міхура. Відслонення та перев'язка позапечь жовч проток. Накладають лігатуру на 0,5 см дистал-її від місця злиття бульбашок і загальної жовчі протоки. Відступивши на 0,5 см від першої лігарури в сто-ну жел пуз ще раз перев'язуємо. І розсікаємо між двома лігатурами. у триуг Калло виділяють перевиз-ють і перетинають міхур арт. Виділення жовчі пуз і його ложа. Над жел пуз-м очеревину роз-ют по його колу, оступив 0,5 див від лінії, по к-рой очеревина переходить із печінки на жел міхур. Відшаровують стінку міхура від ложа. Ревізія ложа на гемостаз. Вшивають очеревину безперервним або вузловим кетгутом. Культ міхура залишають вільним. 2. Від дна. У разі спайок у ділянці шийки. + маємо можливість точно ідентифікувати елементи. - Невоз-ть провести діагност іс-я жел шляхів, отже кровоточивість. Техніка. Доступи ті самі. Вид-е жел шляхів, вилущування жел міхура від ложа. По довжині осі жів пуз зліва і праворуч надсікають очеревину в фундальної частини обидві лінії розрізу сод-ют. Вид-ють жел пуз із ложа, просуваючись до пуз протоки. Пуз арт перев'язують і перетинають поблизу печінки міхура. а пуз проток на 0,5 см від загальної жел протоки. Відсікають і видаляють жел пуз. далі так само як у шиї. 3. Субсерозна холецистектомія. Весь міхур вид-ють з очеревинного покриву при цьому на печінковому ложі залишається нарсер шар. Тільки ранні терміни первинного нападу холециститу! - отже кровотеча, тк міхурову арт-ю можна перев'язати тільки після вид-я жел пуз-ря. 4. Коагуляція слизу оболонки. Пок-я рецидив ослож з вир зрад-ями як оточення тканин, так і жел пуз. Техніка. Опорожн жел пуз розкривають на всьому протязі та звільни від каменів. Після перев'язки пуз протоки та пуз арт слиз оболонку пуз-ря, приліг до печінки, коагулюють до очеревин покриву термокоагулятором. Краї пуз-ря зшивають з пом-ю повертавши швів. 5. Лапароскопічна. Пок-я хр калькул холецистит, холестероз жел пуз-я, поліпоз ЖП, гострий холецистит. Протипок-я. Абсолют - ГІМ, ОНМК, некорегир коагулопатія, рак ЖП, щільний інфільтрат в зоні жел пуз-ря, пізні терміни береме-ти, відносить - непереносимість загального знеболювання, перитоніт, схильність до кровоточивості, хутро жовтяниця, холедохолітіоз, холедохолітіаз …Доступи. 4 доступи. Після накладання пневмоперитонеуму – параумбілікально нижче пупка по білій лінії -1 троакар. Далі всі вводять під контролем відеомонітора! 2 троакар (інструментальний) – в епігастрії близько до мечовидного відростка. Стилет троакара - правіше круглої зв'язкипечінки. 3 і 4 троакари- по среднеключ лінії на 4-5 см вище за реб дуги і по пер подмыш лінії на рівні пупка. Етапи. 1. Тракція – підняти ЖП. оголити ворота печінки та зону трикутника Калло для препаровки. 2. Розсічення очеревини. Над пуз протокою чи елементами гепато-дуод складки. 3. Препарування трикутника Калло. 4. Вид-е елементів шийки ЖП - самий остветс момент операції. 2 правила! Жодне трубчасте обр-е не перечекаємо. Поки що не знаємо що це. Переконатися, що після мобілізації лише 2 обр-я підходять до ЖП – арт і проток. 5. Перетином артерії. Кліпуємо. 6. Перетин пуз протоки. 6. Мобілізація ЗП. 7. Аспірація рідини та дренування черев порожнини. 8. Вилучення препарату. 9. Закінчення операції – контрольний огляд черевної порожнини, витягують інструменти, видаляють газ.

102. Операції при непрохідності загальної жовчі протоки. Холедохотомія, холедохостомія. Варіанти біліодигестивних анастомозів. Холедохотомія.Пок-я - інтраоперацій. холангіографія, наявність довжини жовтяниці, розшир-е загального жел протока.холангіт, множество камені в ЖП. Супрадуоден холедохотомія. Найчастіший варіант втручань на Ж протоках. Техніка. Відслонення печінководуоден зв'язки. Відслонення і перев'язка пуз протоки, щоб камені не пройшли в загальну жовчну протоку. ЖП видаляють після іс-я заг жел протоки на проход-тью пункція голкою жел протоки, для підтвердження наявності жовчі. Роз-ють між 2-ма тримачками роз-ють стінку загальної протоки. Камені витягають з пом-ю щипців, вводять катетер в заг жел протоку, щоб кінець пройшов у дуод сосочок. Введення Т обр дренажу по Керу. вшиваємо розріз стінки навколо трубки. Холангіографія.ретродуоденальна холедохотомія. Більш важка, тк ретродуод частина ж протоки стикається з зад ст ДПК тільки на незначній відстані. Пок-я - велике каміння які не витягнути при супрадуоденальної. Техніка. Мобілізація ДПК. Розкритий в супрадуод жел протоку вводимо катетер і просуваємо до кишки. Опр-ем кінець катетера і камінь. Намагаються просунути камінь у супровід від місця розрізу, звідки намагаємося видалити його. Якщо не вдається - невеликий розріз закиш частини протоки. Холедохостомія.

Пок-я. Коли непрохідність загального жел протоки і великого дуоден сосочка не можна усунути ін методом. Усл-е - достатня ширина загальної протоки (2-3 см). ісп-ють супрадуод холедоходуоденостомію. + созд-ся в обхід зони найчастішої локції відтоку жовчі (термінал відд заг жел протоки), добре відмежовується забрюш про-во. Осуществ-ся бік бік. Види - метод Фінстерера, флеркена, Юраша, сасі. За Фінстерером. – накладення сполучення між подовжньо розкритими просвітами протоки та ДПК. Потрібна достатня мобілізація ДПК для запобігання дефор-ії анастомозу. Співусть у місці стику протоки та кишки, зшивають сер-миш швами. Потім поздовжньо 2-2,5 см розкривають. Краї зшивають безперервним обвивним кетгутовим швом через усі шари стін. Накладення сер-миш швів через на пер півокр-ть анастомозу = звуження просвіту! За Флеркеном. Щоб не звужувати просвіт анастомозу = розкриваємо просвіт ДПК так, щоб поздовжній розріз протоки припадав на середину відстані перерізу стінки та кишки. Технічно складно! За Юрашем. Широко розкривають (2-3см) поздовжньо в супрадуод частини заг желпроток до перехід складки між ним і латер краєм кишки. Поперек розріз ДПК. Соустье формують тонкими синтети нитками через всі шари стінки і протоки. Шви на рас-ії 2-3 мм один від одного, прошивають стінку всередину, і виводячи голку назовні. Шви на зав'язують, після накладання всіх швів їх зав'язують одночасно хірург та помічник. По Сасі. На кордоні супраретродуод і ретродуоден частин загальної протоки, що вимагає мобілізації ДПК. Як можна нижче анастомоз, тк треба зменшити сліпий відрізок загальної протоки. Перев'язка шлунково-дуоден арти верх панкреато-дуод арт. Вид-е 2 см ретродуод частини загальної протоки. Розріз загальної протоки 1,5 см і розсічення ДПК попер напрямку навпроти розрізу загальної протоки. Поруч вузлових кетгутових швів з'єднують краї розрізів. Злодія чіючим. Вузли зовні. Зверху сер-миша шовк шви.

Усередині порожнини живота розташовується порожнина очеревини (cavum peritonei), що представляє собою серозний мішок, утворений безперервним переходом очеревини зі стінок на органи, органів на органи і що складається з сукупності щілин, з'єднаних один з одним і розташованих між парієтальними і вісцеральними листками очеревини. Парієтальною називається очеревина, що покриває стінки порожнини живота, вісцеральної -органи черевної порожнини. У чоловіків порожнина очеревини замкнута, у жінок через отвори маткових труб, порожнину матки та піхву вона повідомляється із зовнішнім середовищем.

Органи черевної порожнини, покриті очеревиною з усіх боків, крім місць прикріплення брижок та зв'язок (шлунок, брижовий відділ тонкої кишки, поперечна ободова кишка та ін), по відношенню до очеревини розташовані інтра-перитонеально. Органи, покриті очеревиною з трьох сторін (печінка, висхідна і низхідна ободові кишки), по відношенню до неї розташовані мезоперитонеально і виступають у порожнину очеревини. Органи, що лежать у заочеревинному просторі (підшлункова залоза, нирки, черевна аорта та ін), по відношенню до очеревини розташовані екстраперитонеально, точніше ретроперитонеально, і вкриті очеревиною переважно спереду.

Черевна порожнина поперечної ободової кишкою та її брижею ділиться на два поверхи - верхній та нижній.

У верхньому поверсі черевної порожнини розташовуються печінка, шлунок із черевною частиною стравоходу, селезінка, верхня частина дванадцятипалої кишки. У нижньому поверсі розміщуються тонка та товста кишки. Органи, що лежать у заочеревинному просторі, можуть розташовуватися вище за рівень прикріплення mesocolon transversum (надниркові залози, початок черевної аорти, черевний стовбур, місце формування ворітної вени, черевне сплетення), вище і нижче цього рівня (нирки, підшлункова залоза, нижня перста порожниста вена, верхні брижові артерія і вена) і нижче рівня прикріплення брижі поперечної ободової кишки (сечоводи, нижні брижові артерія і вена, клубові артерії та вени).

Обидва поверхи черевної порожнини, що становлять єдине ціле, повідомляються спереду щілиною (spatiuin preepiploicum), розташованою між сальником і внутрішньою поверхнею передньої стінки живота, а з боків - за допомогою латеральних каналів.
Якщо після видалення передньої стінки живота дивитися на верхній поверх черевної порожнини, то видно, що в епігастральній ділянці з-під реберних дуг та мечоподібного відростка виступає передньонижній край лівої та правої часткою печінки. На рівні перетину реберної дуги із зовнішнім краєм правого прямого м'яза живота розташовується дно жовчного міхура. Нижче печінки іноді видно нижній відділмалого сальника. Тут лежать верхня частина дванадцятипалої кишки, пилорічна частина та права нижня частина тіла шлунка. Від великої кривизни шлунка вниз звисає великий сальник. Основна маса печінки, частина тіла та дно шлунка, черевна частина стравоходу та селезінка розташовані під діафрагмою за нижнім переднім відділом грудної клітки.

Мал. 120. Вид правої половини черевної порожнини та порожнини тазу на серединному сагіттальному розпилі (1/8).

З верхньої поверхні печінки на діафрагму та передню черевну стінку очеревина переходить у вигляді тонкої косо розташованої lig. falciforme hepatis, що йде майже від пупка до рівня задньої поверхні печінки, де вона спереду від нижньої порожнистої вени триває у вінцеву зв'язку печінки. У нижній частині серповидного зв'язування розташовується lig. teres hepatis (облітерована v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, переходячи з печінки на діафрагму і нижню порожнисту вену, обмежує задню частину печінки, не покриту очеревиною (позаочеревинний піддіафрагмальний простір). По краях вінцева зв'язка перетворюється на ligg. triangularia dextrum та sinistrum. Від воріт печінки очеревина у вигляді lig. hepatogastricum та lig. hepatoduodenale, що складають разом малий сальник (omentum minus), переходить на малу кривизну шлунка і верхню частину дванадцятипалої кишки. Lig. hepatorenale йде від задньої частини margo inferior правої частки печінки до верхнього полюса правої нирки.

Охоплюючи шлунок спереду та ззаду, вісцеральні листкиочеревини з'єднуються біля його великої кривизни і, минаючи поперечну ободочную кишку, спускаються вниз як великого сальника (omentum majus).

У вільного краю останнього листки підвертаються назад і повертаються вгору до поперечної ободової кишки, де по taenia omentalis зростаються з нею, а вище - з передньоверхньою поверхнею mesocolon transversum, у основи якої верхній з листків продовжується в парієтальну очеревину задньої стінки cavum perito. Нижче поперечної ободової кишки у новонароджених між низхідними і висхідними листками великого сальника існує порожнина, яка потім заростає, і великий сальник у дорослих є 4 зрослих листків вісцеральної очеревини. Вище поперечної ободової кишки великий сальник складається з. 2 листків і, так як він з'єднує велику кривизну шлунка з поперечною кишкою ободової, то цей відділ його називається lig. gastrocolicum. Вгору та вліво шлунково-ободова зв'язка продовжується в lig. gastrolineale, яка розташовується між дном шлунка та воротами селезінки. Зовнішній листок очеревини цієї зв'язки охоплює селезінку і, зустрівшись з іншого боку воріт селезінки з внутрішнім листком, продовжується як lig. френіколієнале. Ще вище шлунково-селезінкова зв'язка перетворюється на lig. gastrophrenicum, яка поєднує кардіальну частину шлунка з діафрагмою.

Сальникова сумка(bursaomentalis) розташовується позаду малого сальника та шлунка, що служать сумці передньої стінкою. Іншими стінками сумки є: ззаду - парієтальна очеревина, що покриває спереду підшлункову залозу, нижню порожнисту вену, лівий наднирник, частину верхнього полюса лівої нирки, діафрагму, ствол стовбура і його гілки; зверху – хвостата частка печінки та склепіння, яке утворює парієтальна очеревина задньої стінки сумки при переході на печінку (частина вінцевої зв'язки), стравохід та шлунок (lig. gastrophrenicum); знизу - поперечна ободова кишка та її брижа; ліворуч - ворота селезінки та lig. gastrolienale і lig. френіколієнале; справа - складка очеревини, що утворюється при переході парієтальної очеревини задньої стінки на дванадцятипалу кишку та шлунково-ободову зв'язку. У верхній частині правої стінки розташовується сальниковий (вінслововий) отвір (foramen epiploicum), що повідомляє порожнину сумки з іншого, переважно верхнього поверху порожнини очеревини. Отвір, що пропускає за відсутності спайок 1-2 пальця, обмежений: спереду - печінково-дванадцятипалою зв'язкою, ззаду - парієтальною очеревиною, що покриває нижню порожнисту вену, зверху - хвостатою часткою печінки і склепінням, який утворює очеревина. hepatoduodenale на печінку, знизу - верхнім краєм верхньої частини дванадцятипалої кишки.

Мал. 121. Верхній поверх черевної порожнини. Вигляд спереду.
Видалено передню стінку живота, передній відділ грудної клітки та діафрагми. Діафрагма відтягнута вгору.

Па задній стінці сальникової сумки є складки очеревини (plicae gastro-pancreaticae), з яких ліва, верхня, утворена внаслідок випинання очеревини над лівою шлунковою артерією, прямує до малої кривизни шлунка, а права, нижня, утворена внаслідок випинання очеревини над загальною йде до печінково-дванадцятипалої зв'язки. Частина сальникової сумки між складками та сальниковим отвором називається присінком (vestibulum bursae omentalis). Догори від присінка, за хвостатою частки печінки, розташовується recessus superior omentalis; донизу, між задньою поверхнею шлунка і шлунково-ободової зв'язкою спереду і сальниковим бугром підшлункової залози та mesocolon transversum ззаду, знаходиться recessus inferior omentalis. Ліворуч від присінка лежить recessus lienalis.

Крім сальникової сумки, у верхньому поверсі черевної порожнини розрізняють ще bursa hepatica та bursa pregastгiса. Печінкова сумка розташовується між діафрагмою зверху та flexura coli dextra та верхньою частиною дванадцятипалої кишки знизу. Сумка містить праву частку печінки. Спереду вона обмежена передньою черевною стінкою, покритою парієтальною очеревиною. Між діафрагмальною поверхнею правої частки печінки і діафрагмою знаходиться щілиноподібний правий піддіафрагмальний простір, а між вісцеральною її поверхнею і правим вигином ободової кишки і верхньою частиною дванадцятипалої кишки знаходиться щілинний підпечінковий простір.

Обидві ці щілини, а також щілина між правою часткою печінки та передньою черевною стінкою і складають печінкову сумку. У напрямку донизу сумка перетворюється на правий латеральний канал і передсальникову щілину; у медіальному напрямку через сальниковий отвір вона повідомляється з bursa omentalis.

Мал. 122. Малий сальник, сальникова сумка та сальниковий (вінслововий) отвір. Органи верхнього поверху черевної порожнини. Вигляд спереду.
Те саме, що на рис. 121. Крім того, видалені шлунок, середня частина поперечної ободової кишки та її брижі, частина малого сальника.

Передшлункова сумка розташовується між діафрагмою вгорі та передньою стінкою шлунка та flexura coli sinistra та lig. френікоколік внизу. Спереду її обмежує передня черевна стінка, покрита парієтальною очеревиною. У сумці містяться ліва частка печінки та селезінка. Донизу передшлункова сумка перетворюється на лівий латеральний канал і передсальниковую щілину. Обидві сумки поділяє серповидне зв'язування печінки. Нижче печінки сумки повідомляються один з одним за допомогою щілини, розташованої між печінкою та lig. teres hepatis спереду та зверху та пілоричною частиною шлунка та малим сальником ззаду та знизу. У сукупності описані вище три сумки утворюють внутрішньочеревний піддіафрагмальний простір, в межах якого можуть розвиватися абсцеси як ускладнення після перфорації виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, після апендициту, параколіту, паранефриту тощо.

Нижній поверх черевної порожнини розташований нижче поперечної ободової кишки та її брижі і більшою чи меншою мірою закритий попереду великим сальником, що звисає з великої кривизни шлунка. Після відведення великого сальника, а з ним і поперечної ободової кишки вгору, нижній поверх черевної порожнини відкривається повністю. Він виконаний петлями тонкої кишки, по краях і за якими розташовуються висхідна і низхідна частини ободової кишки. Худа і здухвинна кишки, червоподібний відросток, сліпа, поперечна ободова і сигмоподібна кишки, до рому місць, де до них фіксовані брижі, вкриті очеревиною з усіх боків. Висхідна і низхідна частини ободової кишки покриті очеревиною зазвичай із трьох сторін, крім задньої поверхні. Якщо відвести петлі тонкої кишки убік або видалити їх, то між colon ascendens і colon descendens і бічними стінками живота стають чітко видно правий і лівий латеральні канали, що з'єднують верхній поверх черевної порожнини з клубовими ямками. Лівий латеральний канал завдяки постійно присутній lig. phrenicocolicum є більш ізольованим від верхнього поверху черевної порожнини, ніж правий, де така ж зв'язка в більшості випадків відсутня. Однак правий бічний канал на рівні сліпої кишки може певною мірою перериватися plicae caecales. По бічних каналах (особливо по правому) при прободении виразки шлунка або дванадцятипалої кишки шлунковий і кишковий вміст може проникати в клубові ямки, а звідти - у малий таз. По бічних каналах обох напрямках можуть поширюватися гній і кров.

Мал. 123. Топографія органів грудної та черевної порожнин на горизонтальному розпилі. Вид зверху.
Розпил вироблений на рівні X грудного хребця.

Всередині від висхідної та низхідної частини ободової кишки, праворуч і ліворуч від кореня брижі тонкої кишки, розташовані права та ліва брижові пазухи. Права брижова пазуха (sinus mesentericus dexter) за площею менше лівої і обмежена: праворуч - висхідною ободової кишкою, зліва і знизу - коренем брижі тонкої кишки, зверху - брижею поперечної ободової кишки. Ліва брижова пазуха (sinus mesentericus sinister) обмежена: зверху - брижею поперечної ободової кишки, праворуч - коренем брижі тонкої кишки, зліва - низхідною ободової кишкою, а зліва і знизу - брижею сигмовидної кишки. Ліва пазуха більша і дещо витягнута в косому напрямку, зліва направо і зверху вниз.

Праворуч від rectum ліва пазухабезпосередньо перетворюється на порожнину малого таза. Між собою пазухи повідомляються вгорі щілиною між mesocolon transversum і початком jejunum.

Найбільш глибокими є латеральні відділи пазух у медіальних країв висхідної та низхідної частини ободової кишки.

Однак найглибшими ділянками на задній стінці черевної порожнини поряд із задніми відділами правого та лівого піддіафрагмальних просторів є бічні канали. Вони так само, як у брижових пазухах і в порожнині малого тазу, може накопичуватися вільна рідина (гній, кров, транссудат).

Кишені очеревини можуть бути місцем виникнення внутрішніх гриж. Найбільш постійними є розташовані в правій здухвинній ямці, над і під місцем впадання ileum caecum, recessus ileocaecalis superior і recessus ileocaecalis inferior; позаду caecum зустрічається recessus retrocaecalis. Не менш часто є кишені очеревини між flexura duodeno-jejunalis і plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior і в основі mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.

Схожі матеріали: