С-реактивний білок у діагностиці різних захворювань. Що таке вогнища у легенях і чим вони небезпечні

Щільність легеневої тканини в базальних сегментах може знижуватися до -900 ... -950 HU, що свідчить про розвиток емфіземи. Емфізематозні були можуть утворюватися і у верхніх частках уздовж поверхні костальної, медіастинальної та міжчасткової плеври. Вони призводять до відтіснення вогнищ та інфільтратів до центру легеневої тканини, до кореня легені. У заключної стадіїці зміни можна визначити як «стільникову легеню» (рис. 8).

Мал. 8. Високороздільна КТ. Результат хронічного гематогенно-дисемінованого туберкульозу в «стільникову легеню» з фіброзом та великою кількістю поліморфних вогнищ з обох боків.

Лімфогенні туберкульозні дисемінації відрізняються особливостями, на підставі яких можна припускати їх патогенетичний механізмрозвитку. До них відносяться переважання осередкових висипань (частіше міліарних) у середніх відділах, на рівні коренів, і менша їхня вираженість у верхівкових та базальних сегментах легень. Найбільші зміни локалізуються у передніх та задніх сегментах верхніх часток, у верхівкових сегментах нижніх часток, а також у язичкових сегментахта середній частці. Іншою відмітною ознакою лімфогенної природи дисемінації є нерівномірність ураження легень із чергуванням змінених та нормальних ділянок. При цьому розташування вогнищ та переважання інтерстиціальних змін відповідає межам певного лімфатичного колектора глибокого або поверхневого. У більшості випадків у патологічний процесзалучається глибока лімфатична мережа легені, внаслідок чого зміни локалізуються у глибині легеневої тканини, вздовж судин та бронхів (рис. 9).

Мал. 9. Високороздільна КТ. Лімфогенний дисемінований туберкульоз. З обох боків множинні дрібні осередки на тлі інтерстиціальних змін. Розподіл вогнищ у легеневій тканині нерівномірний, із залученням до патологічного процесу переважно глибокої лімфатичної мережі (стрілки).

У кожній частині можна виявити одну або кілька ізольованих ділянок вогнищевого ущільнення легеневої тканини неправильної форми, широкою основою звернених до плеври, а вершиною до кореня легені. Нечіткі обриси судин, лінії Керлі в поєднанні з звели-

ченими лімфатичними вузлами коренів легень і середостіння, а також ознаки лімфогенної дисемінації. У тих випадках, коли патологічні зміни розташовуються переважно в кортикальних відділах легень, на межі поверхневої та глибокої лімфатичної мережі, осередки розташовуються у вигляді широкої смуги вздовж грудної стінкита середостіння. При цьому глибокі та прикореневі відділи легень залишаються малозміненими.

осередковий туберкульоз

Вогнищевий туберкульоз легень характеризується наявністю нечисленних вогнищ, переважно продуктивних, на обмеженій ділянці та займають 1-2 сегменти одного або обох легень. До нього відносяться як недавно виниклі, свіжі процеси з розміром вогнищ менше 10 мм, так і давніші (фіброзно-вогнищеві) утворення, але з явно вираженими ознаками активності процесу. Застосування КТ необхідне у випадках, коли за звичайному рентгенотомографическом дослідженні наявність вогнищ сумнівно чи вдається детально оцінити їх характер. Вогнища розташовуються в респіраторному відділіі в глибині легеневої тканини перібронхіально. Типова їх локалізація – верхівковий та задній сегменти верхньої частки, рідше у верхівковому сегменті нижньої частки. Найчастіше вогнища мають поліморфний характер, типово поєднання одного або двох великих осередків з великою кількістю дрібних та середніх (рис.10).

Рис.10. Високороздільна КТ. У верхній частині лівої легені поліморфні осередки з нечіткими контурами, частина їх зливається один з одним (стрілка).

Вогнища зазвичай мають однорідну структуру, у центрі деяких великих можуть бути видно поперечні просвіти бронхів, які від порожнин деструкції відрізняються відповідністю розмірів просвітлення калібру бронхів такого ж порядку на аксіальних знімках та зміною форми при реконструкціях. Справжні порожнини в осередках мають більші розміри, ексцентричне розташування, виявляються тільки при високороздільній КТ. При активізації туберкульозного процесу контури великих вогнищ стають нерівними та нечіткими, дрібні осередкидіаметром 1-3 мм розташовуються довкола. Вони локалізуються переважно у стінках вторинних легеневих часточок та внутрішньодолькових перегородок (міжцинозних). Розвиток лімфостазу призводить до потовщення та ущільнення цих інтерстиціальних структур, підвищення щільності легеневої тканини при денситометрії.

Мал. 11. Високороздільна КТ. Прицільна реконструкція правої легені. У S 1-2 поліморфні вогнища з тенденцією до злиття та нечіткими контурами, у деяких із субплевральним розташуванням дрібні порожнини розпаду (стрілка).

Тривалий перебіг осередкового туберкульозу, особливо на тлі антибактеріальної терапії, призводить до суттєвої зміни комп'ютерно-томографічної картини. Поряд із осередковими змінами в легеневій тканині з'являються ділянки панлобулярної та парасептальної емфіземи, дрібні емфізематозні були, а також фіброзні лінійні тяжі, спрямовані із зони патологічних зміндо плеври.

Мал. 12. Високороздільна КТ. Прицільна реконструкція лівої легені. Вогнищевий туберкульоз, хронічний перебіг. Великі осередки з чіткими контурами на фоні ділянок здуття легеневої тканини (стрілки).

Обсяг уражених сегментів поступово зменшується з допомогою розвитку локального пневмосклерозу. У вирішенні питання про тривалість існування туберкульозного процесу високороздільна КТ має значні переваги перед звичайним рентгенологічним дослідженням. Об'єктивний вимір курсором зменшення розмірів великих вогнищ, зникнення чи зменшення кількості дрібних вогнищ при динамічному спостереженні свідчать про позитивну динаміку патологічного процесу. Результатом осередкового туберкульозу у більшості хворих є утворення дрібних лінійних рубців, включення вапна в осередки, порожнини бульозної емфіземи та локальне потовщеннякостальної плеври. На відміну від початкових змін, дрібні вогнища в інтерстиції стінок часточок відсутні, що має значення визначення активності туберкульозного процесу.

І.Є. Тюрін

Осередкові утворення в легенях є самостійним рентгенологічним і клінічний синдром; в більшості випадків вони протікають безсимптомно та виявляються при профілактичних рентгенологічних дослідженнях.

Одиночне вогнище в легенях (ООЛ)визначають як локальну ділянку ущільнення легеневої тканини округлої або близької до неї форми діаметром до 3 см. Це міжнародне визначення відрізняється від традиційного вітчизняного уявлення про легеневі вогнища, джерелом якого є фтизіатрична практика(У класифікації туберкульозу легень розміри вогнищ не перевищують 1 см, а ущільнення більшого розмірувизначаються як інфільтрати, туберкуломи та інші види змін).

Максимальний розмір одиночного вогнища, що дорівнює 3 см, відповідає прийнятій в даний час схемі стадування недрібноклітинного раку легені, В якій осередки такої величини відносять до стадії Т1 пухлинного росту. Вогнища в легеневій тканині можуть бути одиничними (у кількості від 2 до 6 включно) або множинними. Останні відносяться до рентгенологічного синдромудисемінації та зазвичай розглядаються в контексті диференціальної діагностикиінтерстиціальних (дифузних паренхіматозних) захворювань легень

Поодинокі осередки займають проміжне положення, а їх оцінка значною мірою визначається конкретною клінічною ситуацією (наприклад, скринінг раку легені, злоякісна пухлина позагрудної локалізації в анамнезі тощо). Наявність саме одиночного вогнища є одним із основних критеріїв синдрому ООЛ.

Правильна характеристика ООЛ залишається важливою клінічною проблемою в торакальній радіології та в респіраторній медицині загалом. Відомо, що 60-80% резецированных ООЛ є злоякісну пухлину. Серед усіх ООЛ, що виявляються при рентгенологічному дослідженні, частота пухлин значно менша (зазвичай вона не перевищує 50%), проте й у цьому випадку правильна оцінка змін у легенях має велике значеннядля пацієнта

Основним завданням променевого дослідження при ООЛ є неінвазивна диференціальна діагностика злоякісного та доброякісного процесу, а також виявлення серед них форм туберкульозу легень. У ряді випадків це можливо на підставі характерних ознак, що виявляються при рентгенографії або рутинної комп'ютерної томографії(КТ).

Проте специфічність більшості цих симптомів низька, тому для правильної оцінки ООЛ необхідне залучення додаткових методикта альтернативних технологій. До них можна віднести оцінку швидкості зростання вогнища в легкому, аналіз ймовірнісних факторів злоякісності, динаміку накопичення. контрастної речовинипри КТ та 18-фтордезоксиглюкози (18-ФДГ) при позитронно-емісійній томографії (ПЕТ), а також морфологічне дослідженняматеріалу, отриманого при трансторакальній голковій аспіраційної біопсіїабо відеоторакоскопії.

Очевидно, що у повсякденному клінічній практицінавряд чи може існувати єдиний алгоритм диференціальної діагностики ООЛ для всіх пацієнтів та для всіх клінічних ситуацій, а завданням будь-яких клінічних рекомендаційє точна оцінка можливостей, що надаються окремими діагностичними методамита їх поєднаннями.

Виявлення одиночних вогнищ у легенях. До цього часу методом первинного виявлення вогнищ у легеневій тканині залишається звичайне рентгенологічне дослідження – рентгенографія чи флюорографія. Поодинокі осередки виявляються у 0,2-1,0% всіх рентгенологічних досліджень грудної клітки. На оглядових рентгенограмах або флюорограмах рідко можна виявити одиночний осередок розміром<1 см.

Навіть більші вогнища можуть бути пропущені через інтерпозицію анатомічних структур (серцева тінь, коріння легень, ребра та ін.) або наявність так званих відволікаючих факторів, наприклад, аномалії розвитку або патології серця. Понад 90% всіх ООЛ, видимих ​​на рентгенограмах, можуть бути ретроспективно виявлені на попередніх знімках давністю 1 або навіть 2 роки.

Все більшого значення в діагностиці легеневих вогнищ набуває КТ, яка може проводитися як при підозрі на наявність ООЛ за даними рентгенографії, так і за іншими показаннями (для виключення пневмонії, при обстеженні хворих на хронічну обструктивну хворобу легень та емфізему тощо). В цілому КТ дозволяє виявити в 2-4 рази більше вогнищ у легеневій тканині, ніж рентгенографія, при цьому середній розмір вогнищ, що виявляються, в 2 рази менше.

Проте КТ також є абсолютним методом діагностики. Результати скринінгу раку легені за допомогою низькодозної КТ показують, що основними причинами пропуску патології є невеликі розміри вогнищ (чутливість КТ у виявленні вогнищ розміром)<5 мм равна 72%), низкая плотность очагов по типу “матового стекла” (чувствительность 65%) и их локализация в центральных зонах легкого (чувствительность 61%). В среднем частота пропусков патологии при первичном КТ-скрининге может достигать 50%. В выявлении ООЛ размером >1 см чутливість КТ зазвичай вища за 95%.

Підвищенню точності КТ у виявленні дрібних вогнищ у легеневій тканині сприяє низка спеціальних методик – програм для комп'ютерної діагностики вогнищ (computer-aided diagnosis, CAD) та програм тривимірних реформацій, таких як проекції максимальних інтенсивностей (maximum intensity projections, MIP) та об'ємний рендеринг (volume rendering technique, VRT).

Анатомічна оцінка одиночних вогнищ у легеніх. Оцінка скіалогічних особливостей ООЛ за даними рентгенографії чи КТ має значення для диференціальної діагностики. Вогнища можна розділити за розмірами, характером контурів, структурою, щільністю, станом навколишньої легеневої тканини. Практично всі ознаки мають ймовірнісне значення, будучи більш менш характерними для доброякісного або злоякісного процесу.

Лише в виняткових випадкахна підставі даних променевого дослідження можна припустити нозологічний діагноз. Так, наявність жирових включень типово для гамартоми, кільцеподібне або тотальне звапніння вогнища зазвичай спостерігається при туберкуломах, наявність судини, що приводить і відводить, поряд з типовим посиленням при контрастуванні відрізняє артеріо-венозні мальформації.

Локалізація вогнища в легеневій тканині не має принципового значення, тому що винятки та збіги спостерігаються тут дуже часто. Більше 70% вогнищ раку легені розташовано у верхніх частках легень, причому частіше у правій легені, ніж у лівій. Ця локалізація є типовою і для більшості туберкульозних інфільтратів. Нижньодолевая локалізація характерна для раку легені, що виникає на тлі ідіопатичного легеневого фіброзу. Туберкульозні інфільтрати, розташовані в нижніх частках, частіше локалізуються у верхівкових сегментах.

Вогнища в легеневій тканині можуть мати різні контури: рівні або нерівні (хвилясті, бугристі), чіткі або нечіткі (променисті або розмиті за рахунок зони "матового скла" по периферії). У цілому нині нечіткі і нерівні контури характерні для злоякісних новоутворень, хоча можуть і при запальних інфільтратах. В одному з досліджень, заснованому на даних високороздільна КТ (ВРКТ), злоякісними були всі вогнища, що мали обідок низької щільності, 97% вогнищ з вираженою променистістю контурів, 93% вогнищ з нерівними і 82% - з хвилястими контурами.

При розмірах вогнища >1 см такі контури є вагомим аргументом на користь злоякісного процесу і, отже, свідченням морфологічної верифікації. Чіткі рівні контури можуть спостерігатися при доброякісні захворювання, але постійно спостерігаються також при одиночних метастазах, окремих гістологічних формах раку легені (плоскоклітинний, дрібноклітинний) та легеневих карциноїдів.

В одному з досліджень серед вогнищ, які мали чіткі хвилясті контури, частота злоякісних пухлин сягала 40%. Тому округла форма і чіткі контури вогнища власними силами є ознаками доброякісності процесу не можуть бути причиною завершення діагностичного процесу.

Щільність одиночних вогнищ у легенях, що визначається при КТ, дозволяє розділити всі осередки на три групи:

• осередки на кшталт “матового скла”;
• змішані чи частково солідні вогнища;
• осередки солідного типу.

Вогнища на кшталт "матового скла" відрізняються низькою щільністю, на їх тлі видно стінки бронхів, контури судин та елементи зміненого легеневого інтерстицію. Вони спостерігаються при недеструктивних запальних процесах, атиповій аденоматозній гіперплазії та високодиференційованих аденокарциномах

Морфологічна основа даного феномену полягає в потовщенні міжальвеолярних перегородок на обмеженій ділянці за збереження легкості альвеол, що може виникати за рахунок запальної інфільтрації, фіброзних змінабо часткового заповнення альвеол ексудатом. При розвитку аденокарциноми (у тому числі бронхіолоальвеолярної) пухлинні клітинирозташовуються вздовж стінок альвеол, довгий часне заповнюючи їхній просвіт. В результаті виникає пухлинне вогнище на кшталт "матового скла", яке в більшості випадків не видно на рентгенограмах і лінійних томограмах.

Вогнища змішаного або частково солідного типу характеризуються наявністю щільнішої ділянки в центрі та зони низької щільності на кшталт “матового скла” по периферії. Такі вогнища зазвичай виникають навколо старих рубців у легеневій тканині, у тому числі посттуберкульозних. У більшості випадків вони є розростанням залізистої пухлини. До 34% несолідних вогнищ є злоякісною пухлиною, а серед вогнищ частково солідного типу розміром<1,5 см этот показатель достигает 50%.

Солідні осередки мають типову структуру локального ущільнення округлої форми, м'якотканої щільності, з різними контурами. Вони можуть спостерігатися практично за будь-якого патологічного процесу в легеневій тканині.

Структура ООЛ, що виявляється при КТ, може бути різною: однорідною, з ділянками низької щільності, зумовленими некрозом, з повітряними, жировими, рідинними та високощільними включеннями, з видимими просвітами бронхів. Жоден з цих симптомів не є специфічним для будь-якого конкретного патологічного процесу, за винятком жирних включень, що вже згадувалися, при гамартомах.

При звичайній рентгенографії вдається виявити лише частину звапніння і включень повітря у вигляді порожнин, повітряних осередків (сот, пір) або просвітів бронхів. При КТ звапніння в ООЛ виявляють у 2 рази частіше, ніж при звичайному рентгенологічному дослідженні. Звапніння можуть бути осередковими (на кшталт "повітряної кукурудзи"), шаруватими (у тому числі у вигляді звапніння капсули вогнища) і дифузними, що займають весь обсяг вогнища.

Такі звапніння типові для доброякісних процесів. Виняток становлять лише метастази кісткових сарком, залізистого раку товстої кишки та яєчників після хіміотерапії та легеневі карциноїди. У решті випадків ймовірність непухлинного процесу виключно велика. У злоякісних вогнищах, зокрема в аденокарциномах, нерідко виявляють точкові чи аморфні, без чітких контурів, включення кальцію.

В цілому частота звапніння в периферичних ракових пухлинах за даними КТ досягає 13%. Винятком із цього правила є вогнища на кшталт “матового скла”, що виявляються при КТ, і вогнища будь-якої структури на рентгенівських знімках, що є бронхіолоальвеолярним раком. Пацієнти з такого роду осередками вимагають більш тривалого спостереження.

Іншим фактором, що обмежує можливості динамічного або ретроспективного спостереження, є розмір ООЛ<1 см. Удвоение объема опухолевого очага диаметром 5 мм приводит к увеличению его диаметра всего на 1,5 мм (до 6,5 мм). Оценка подобной динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и в большинстве случаев КТ.

У зв'язку з цим велике значення сьогодні надається комп'ютерної оцінки обсягу осередків за даними спіральної КТ, коли комп'ютер будує тривимірні моделі виявлених осередків і порівнює їх обсяги. Ця методика, що є складовою частиною CAD-систем, розрахована на солідні вогнища і не може з впевненістю використовуватися для вогнищ на кшталт "матового скла" та вогнищ частково солідного типу.

Ймовірнісний аналіз. Клінічна оцінка пацієнтів з виявленим ООЛ має велике значення в диференціальній діагностиці, хоча нерідко недооцінюється лікарями та рентгенологами. Імовірнісний аналіз враховує кількісне значення факторів ризику або їх відсутності для припущення характеру ООЛ. Використовуючи такі розрахунки, можна визначити індивідуальний ризик злоякісної пухлини у конкретній клінічній ситуації. У цьому враховуються як клінічні чинники, і рентгенологічні симптоми.

Найбільш важливими факторами, що свідчать на користь злоякісного процесу, є:

• товщина стінки порожнини в осередку >16 мм;
• нерівні та нечіткі контури вогнища при КТ;
• кровохаркання;
• злоякісні пухлини в анамнезі;
• вік >70 років;
• розміри осередку 21-30 мм;
• час подвоєння обсягу вогнища<465 дней;
• тінь малої інтенсивності при рентгенографії

Велике значення мають також фактор тривалого куріння та аморфні звапніння в осередку, що виявляються при КТ. На жаль, існуючі моделі імовірнісного аналізу не включають дані сучасних технологій, таких як динамічна КТ та ПЕТ.

Характеристика одиночних вогнищ у легенях за динамічної КТ. Оцінка кровопостачання ООЛ за динамічної спіральної КТ показала свою ефективність у численних дослідженнях. Відомо, що щільність ООЛ при нативному дослідженні коливається в широких межах і не має будь-якого діагностичного значення (крім включень жиру та кальцію).

При динамічній КТ патологічні утворення, що мають власну судинну мережу, активно накопичують внутрішньовенно введену контрастну речовину, при цьому їх щільність підвищується. Типовим прикладом таких вогнищ є злоякісні пухлини. Навпаки, освіти, позбавлені власних судин чи заповнені безсудинним вмістом (гній, казеоз, ексудат тощо.), не змінюють свою щільність. Такі осередки можуть бути представлені туберкуломами, кістами, абсцесами та іншими патологічними процесами.

Найбільше значення методика динамічної КТ при ООЛ має у регіонах з високою захворюваністю на туберкульоз, оскільки дозволяє точно розмежувати злоякісні пухлини та туберкуломи. Динамічна КТ виконується у вигляді серії томографічних зрізів через патологічну освіту, які виконуються вихідно, під час введення контрастної речовини та через 1, 2, 3 та 4 хв після неї. Вимірювання щільності вогнища проводиться у зоні інтересу (ROI), що займає щонайменше 3/4 площі зрізу вогнища.

Для розмежування доброякісних та злоякісних процесів необхідно вибрати так званий поріг посилення – числове значення коефіцієнта ослаблення, перевищення якого дозволяє припустити наявність злоякісної пухлини. Таким порогом, емпірично визначеним у великому багатоцентровому дослідженні, є 15 HU. За такого порогу посилення чутливість динамічної КТ у виявленні злоякісних пухлин сягає 98%, специфічність – 58%, а загальна точність – 77%.

Незважаючи на високу чутливість щодо злоякісних пухлин, методика має низку недоліків. До них відносять труднощі оцінки невеликих (<1 см) очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ).

У більшості досліджень проводиться оцінка накопичення, але не виведення розмаїття з вогнищ. Тим часом, показано, що підвищення щільності більш ніж на 25 HU і швидке зменшення її на 5-30 HU при використанні МСКТ типово для злоякісних новоутворень. Доброякісні вогнища відрізняються підвищенням щільності менш ніж на 25 HU (у ряді випадків щільність підвищується більш ніж на 25 HU, проте потім спостерігається її швидке зниження більш ніж на 30 HU або відсутність зниження густини взагалі). Якщо вибрати поріг посилення 25 HU і діапазон зниження щільності 5-30 HU, то чутливість, специфічність і загальна точність методики щодо злоякісних пухлин складуть 81-94, 90-93 і 85-92% відповідно.

Метаболічна характеристика одиночних вогнищ у легенях при ПЕТ. Усі методи анатомічної візуалізації, включаючи рентгенологічну, ультразвукову, КТ та магнітно-резонансну томографію, орієнтовані на макроскопічні ознаки легеневих вогнищ, більшість з яких недостатньо специфічні. В останні роки все більшого поширення набувають дослідження метаболічних характеристик вогнища за допомогою ПЕТ з 18-ФДГ. Злоякісні пухлини відрізняються вищою метаболічною активністю, що характеризується швидким та значним накопиченням 18-ФДГ у вогнищі та тривалим її збереженням.

Численні дослідження показали, що ПЕТ відрізняють високу чутливість (88-96%) та специфічність (70-90%) щодо злоякісних вогнищ у легенях. Ще більш високі результати отримують при поєднаному використанні ПЕТ та КТ-сканерів – ПЕТ/КТ-дослідженні з подальшим поєднанням метаболічної та анатомічної картини. Помилковопозитивні результати ПЕТ спостерігаються при активних запальних процесах, у тому числі при активному туберкульозі легень.

Негативний результат ПЕТ вважається виключно важливим для виключення злоякісної природи ООЛ, проте помилково-негативні висновки можуть спостерігатися при первинних пухлинах легень на кшталт “матового скла” та вогнищах розміром<7 мм. Поэтому данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ для более точного понимания их клинического значения. В целом в настоящее время ПЭТ является наиболее точным методом для разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером >1 див.

Біопсія. Для осередків, що мають анатомічні або метаболічні ознаки злоякісності, необхідна морфологічна верифікація до початку лікування. Це правило обов'язково, оскільки тактика обстеження та лікування при первинній недрібноклітинній, дрібноклітинній та метастатичній пухлині в легкому може бути зовсім різною.

Існує кілька методів забору матеріалу з легеневого вогнища, у тому числі трансторакальна голкова аспірація та біопсія, трансбронхіальна біопсія, відеоторакоскопічна резекція вогнища з подальшою біопсією, відкрита біопсія при мініторакотомії. Трансторакальна біопсія проводиться під контролем рентгеноскопії, КТ, а останніми роками – все частіше при КТ-флюороскопії. Трансбронхіальна біопсія зазвичай виконується під контролем рентгеноскопії. Пункція вогнищ, що прилягають до грудної стінки, може бути виконана ультразвуковим наведенням.

Трансторакальна тонкоголкова аспіраційна біопсія легеневих вогнищ, що проводиться за допомогою КТ та КТ-флюороскопічного наведення, щодо злоякісних новоутворень має чутливість 86% та специфічність 98%, проте її чутливість щодо вогнищ<7 мм в диаметре составляет лишь 50%. Все пункционные методы биопсии отличаются низкой чувствительностью при лимфомах с поражением легочной ткани (12%) и доброкачественных образованиях (до 40%).

У цих випадках перевагу слід віддати товстоїгальної біопсії, чутливість якої в цих категоріях досягає 62 і 69% відповідно. Ускладнення при трансторакальній біопсії (переважно пневмоторакс та внутрішньоплевральна кровотеча) виникають приблизно у 25% пацієнтів. Після біопсії потребують встановлення дренажу не більше 7% пацієнтів, тому така процедура може виконуватися в амбулаторних умовах. Протипоказаннями до проведення біопсії є важка дихальна і серцева недостатність, виражена емфізема легень, розташування вогнища в безпосередній близькості від діафрагми або перикарда.

Трансбронхіальна біопсія може виконуватися при локалізації вогнища у прикореневих відділах, особливо у випадках так званої “централізації” злоякісної пухлини. При цьому ендобронхіальний компонент можна виявити при бронхологічному дослідженні. Іншим варіантом верифікації є браш-біопсія, при якій матеріал забирається з внутрішньої поверхні бронха, розташованого поряд із осередком або всередині нього. Для проведення такої процедури обов'язковою є попередня оцінка вогнища та прилеглих до нього бронхів при ВРКТ.

Алгоритми діагностики при одиночних осередках у легенях. Нині немає єдиного підходи до визначення характеру ООЛ. Очевидно, що у пацієнтів з високим ризиком злоякісної пухлини оптимальним підходом є більш рання морфологічна верифікація діагнозу при трансторакальній біопсії. У пацієнтів із низьким ризиком злоякісного процесу раціональніше проводити динамічне спостереження.

У будь-якому випадку сучасний підхід вимагає виконання ВРКТ при виявленні ООЛ при рентгенографії, флюорографії або звичайній КТ. Іншим обов'язковим кроком стає пошук та вивчення будь-яких попередніх знімків легень.

Результатом цих дій може бути виділення групи пацієнтів з очевидно доброякісним процесом, про що свідчать: відсутність динаміки вогнища протягом >2 років, наявність "доброякісних" звапнінь, включень жиру (гамартома) або рідини (кіста) в осередку за даними КТ Для цих пацієнтів необхідно лише спостереження. Сюди ж відносяться випадки артеріо-венозних мальформацій та інших судинних змін, а також запальні процеси в легенях (округлий туберкульозний інфільтрат, туберкулом, міцетом та ін), що потребують специфічного лікування.

Другий можливий результат – виявлення ознак злоякісного процесу (вогнище >1 см з променистими нерівними контурами, вогнища на кшталт “матового скла” і змішаного солідного типу, які мають розцінюватися як потенційно злоякісні), у яких необхідна морфологічна верифікація за умов спеціалізованого лечеб.

Усі інші випадки розцінюються як проміжні чи невизначені. Найбільш численну групу серед них складають пацієнти з вперше виявленими ООЛ (без рентгенологічного архіву) розміром >10 мм, м'якотканої щільності, з відносно чіткими рівними або хвилястими контурами, без будь-яких включень за даними КТ. Уточнення природи ООЛ у таких пацієнтів може здійснюватися за допомогою біопсії, динамічної КТ, ПЕТ та ПЕТ/КТ. Вичікувальна тактика та динамічне спостереження допустимі тут лише у виняткових випадках, обґрунтованих клінічною доцільністю.

Окрему групу складають пацієнти з виявленими при КТ некальцинованими осередками розміром<10 мм. Обычно их обнаруживают при КТ, проведенной для исключения пневмонии или уточнения характера эмфиземы, при трудностях интерпретации рентгеновских снимков и т.д. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгенологическом исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, а использование ПЭТ сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов.

Крім цього можливість злоякісного процесу при вогнищах діаметром<5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером <5 мм не требуют никакого динамического наблюдения, таким пациентам может быть рекомендовано обычное профилактическое обследование (флюорография или КТ) через 1 год. Очаги размером 5-10 мм требуют проведения контрольной КТ через 3, 6, 12 и 24 мес. При отсутствии динамики наблюдение прекращается, а любые изменения формы, размеров или количества очагов служат показанием для биопсии.

Таким чином, диференціальна діагностика при виявленні одиночного вогнища в легенях є складним клінічним завданням, яке в сучасних умовах вирішується за допомогою різних методів променевої та інструментальної діагностики.

І.Є. Тюрін

Вогнища в легеневій тканині визначаються як ділянки ущільнення округлої або близької форми форми до 10 мм. Вогнища можуть виявлятися при численних інфекційних, пухлинних, інтерстиціальних та інших захворюваннях легень, загальна кількість яких сягає кількох десятків. Найбільш відомими представниками осередкових змін є метастази злоякісних пухлин у легені та дисемінований туберкульоз легень.

Характеристики осередкових дисемінацій. Вогнищеві зміни в легенях складають анатомічну основу великого рентгенологічного синдрому – осередкової дисемінації. Вогнища нерідко є єдиним проявом патологічного процесу, однак у значної частини пацієнтів вони поєднуються з іншими проявами легеневої патології, наприклад, з ретикулярними змінами, підвищенням або зниженням легкості легеневої тканини.

Осередкові зміни можуть бути локальними, якщо займають до двох сегментів однієї легені, або дифузними, якщо поширюються на три сегменти і більше. Переважна локалізація вогнищ у легенях відрізняється великою різноманітністю. Вогнищеві дисемінації поділяють на односторонні та двосторонні, в останньому випадку патологічний процес може бути симетричним або несиметричним, з переважанням змін в одному легкому або його частині. Відносно рідко осередки розподіляються рівномірно протягом усього легеневих полів (наприклад, при міліарному туберкульозі).

Значно частіше дисемінація переважає у верхніх чи нижніх частинах легень, у прикореневих чи кортикальних відділах. Ці особливості мають відоме диференційно-діагностичне значення. Так, більш виражені зміни у верхніх частках типові для хронічного перебігу гематогенного туберкульозу, а наростання змін до діафрагми характерно для гематогенних метастазів. Прикоренева локалізація вогнищ часто зустрічається при саркоїдозі, тоді як переважання вогнищ у кортикальних відділах легень нерідко спостерігається при підгострому перебігу гіперчутливого пневмоніту.

Вогнища у легеневій тканині відрізняються великою різноманітністю розмірів, щільності (інтенсивності тіні при рентгенографії), структури та характеру контурів. У вітчизняній літературі прийнято розділяти осередки за розмірами на дрібні та міліарні (до 2 мм), середнього розміру (3-5 мм) та великі (6-10 мм). При рентгенографії осередки частіше мають середню інтенсивність тіні, що з комп'ютерної томографії (КТ) відповідає м'якотканої щільності. Однак при низці патологічних процесів осередки відображаються на аксіальних зрізах як ділянки ущільнення низької щільності - осередки на кшталт "матового скла". Як правило, вони не видно при традиційному рентгенологічному дослідженні і виявляються лише за тонкошарової КТ. Такі зміни у легенях спостерігаються, наприклад, при респіраторному бронхіоліті або гіперчутливому пневмоніті.

Контури вогнищ у легенях можуть бути чіткими або нечіткими, що характеризує ступінь відмежування зміненої ділянки від навколишньої легеневої тканини. Структура вогнищ може бути однорідною чи неоднорідною – за рахунок наявності в них кальцинатів, ділянок окостеніння чи порожнин розпаду. Як приклади можна навести кальциновані туберкульозні вогнища, високої щільності метастази остеогенної саркоми з патологічним костеутворенням в них або вогнища, що розпадаються при септичній емболії легеневих судин.

Незважаючи на добре відомі закономірності розташування вогнищ у легенях та характеру вогнищевих тіней, можливості звичайного рентгенологічного дослідження у диференціальній діагностиці таких змін невеликі. Зазвичай, вони обмежені типовими проявами найчастіших захворювань за наявності достовірних клінічних даних. Поява у 1980-х роках КТ високого дозволу (КТВР) призвела до появи нової групи симптомів, які суттєво спростили диференціальну діагностику осередкових змін у легеневій тканині та значно підвищили її ефективність. Тонкошарова КТ має великі можливості в
розмежування природи осередкових дисемінацій у легенях та визначенні способу їх верифікації.

Усі перелічені вище симптоми осередкових дисемінацій застосовні як традиційного рентгенологічного дослідження, так КТ. Однак якщо при рентгенографії найбільш важливими характеристиками є локалізація вогнищ у легенях та особливості самих вогнищ (їх розміри, форма, контури та структура), то при КТВР більш важливою характеристикою патологічного процесу стає відношення вогнищ у легеневій тканині до анатомічних елементів вторинної легеневої часточки (ВЛД) та до вісцеральної плеври.

Анатомія вторинної легеневої часточки. Вторинна легенева часточка являє собою найменшу структурну одиницю легені, повністю оточену сполучнотканинною перегородкою. Частка зазвичай має неправильну полігональну або округлу форму та розміри від 10 до 25 мм. У структурі вторинної легеневої часточки при КТ можна виділити три складові: міждолькову перегородку, корінь і паренхіму. Кожна вторинна легенева часточка забезпечена окремим бронхом та часточковою артерією, які розташовані разом у центрі часточки. Долькова артерія та бронх на цьому рівні мають зовнішній діаметр близько 1 мм. Діаметр внутрішньодолькових артерій та термінальних бронхіол зменшується до 0,7 мм, а артерій та бронхіол в ацинусі – до 0,3-0,5 мм.

На аксіальних КТ-зрізах дрібні судини розташовуються на відстані не менше 3-5 мм від поверхні вісцеральної плеври, у поперечному перерізі вони мають вигляд точок, а в поздовжньому перерізі – коротких ліній Y-подібної або V-подібної форми. Аналогічне зображення, але дещо більшій відстані від плеври мають венозні судини. Внутрішньодолькові бронх і бронхіоли в нормі при КТВР не видно, оскільки неможливо відрізнити повітря в їх просвіті від навколишньої легеневої тканини. Зображення бронхіол може бути отримано при КТВР тільки у разі заповнення їх просвіту патологічним вмістом, потовщення їх стінок або значного розширення просвіту з формуванням бронхіолоектазів.

У междольковой перегородці є лімфатичні судини та вени. У нормі при КТВР вдається виявити лише найбільші перегородки – вони розташовуються у передніх і зовнішніх відділах верхньої, середньої та нижньої часткою, і навіть парамедиастинально у нижніх частках легких. При потовщенні перегородок через будь-який патологічний процес вони стають добре видимими при КТВР.

Типи легеневих осередків. При тонкошаровій КТ прийнято виділяти три основні типи вогнищ у легеневій тканині, кожен з яких орієнтований на анатомічні структури ВЛД: хаотичні, перилімфатичні та центрилобулярні. Останні зазвичай поділяються на два підтипи залежно від наявності чи відсутності видимих ​​змін у бронхіолах.

Хаотичний розподіл вогнищ спостерігається за відсутності змін легеневої інтерстиції. Зазвичай осередки відображаються на тлі незміненої легеневої тканини, тому розташування їх виявляється випадковим. Окремі елементи ВЛД не видно, встановити зв'язок таких вогнищ з легеневим інтерстицієм неможливо. Обов'язковим елементом служить невелика кількість вогнищ вздовж міжчасткової, реберної та медіастинальної плеври. Подібний тип розподілу вогнищ характерний для гематогенних процесів, насамперед гематогенно-дисемінованого туберкульозу та гематогенних метастазів. В окремих випадках, наприклад при гематогенному метастазуванні, вдається встановити зв'язок вогнищ з дрібними легеневими судинами – симптом “живильної судини” найбільш характерний для гематогенних метастазів та множинних септичних емболій.

Перилімфатичні вогнища локалізуються по ходу лімфатичних судин і тому виявляються при КТ переважно в стінках бронхів, судин, у междольковых перегородках та у листках міжчасткової плеври. Зміни у стінках судин і бронхів створюють картину нерівних, зубчастих контурів цих анатомічних структур, і навіть чітко потовщення междольковых перегородок. Такі зміни спостерігаються насамперед при саркоїдозі та лімфогенному карциноматозі. Вогнища зазвичай мають невеликі розміри – в межах 2-5 мм. Їх морфологічною основою є гранульоми або метастатичні вузлики, що виникають уздовж лімфатичних судин у легеневій інтерстиції та плеврі.

Центрилобулярні осередки відбивають патологічні зміни всередині або навколо внутрішньодолькових артерій та бронхів. Відмінною особливістю таких вогнищ служить відсутність змін легеневого інтерстицію (потовщення міждолькових перегородок, стінок бронхів, листків міжчасткової плеври), а також відсутність вогнищ під вісцеральною плеврою. Вогнища цього типу можуть бути представлені двома основними варіантами.

При першому варіанті центрілобулярні осередки відображаються як досить щільні, ясно видимі, чітко окреслені структури округлої або неправильної форми. Характерним їх проявом стає симптом "дерева в нирках" ("tree-in-bud", синонім: "розквітає або розцвітає дерево") - в кортикальних відділах легені, на відстані 3-5 мм від поверхні вісцеральної плеври виявляються Y-подібні або V -Образні структури товщиною 1-2 мм з потовщеннями на кінцях. Підставою ці структури завжди звернені у бік вісцеральної плеври.

Симптом "дерева в нирках" є томографічним відображенням розширених та заповнених патологічним вмістом внутрішньодолькових бронхіол у поздовжньому перерізі. Центрилобулярні зміни такого типу спостерігаються при ендобронхіальному поширенні легеневих інфекцій, у тому числі туберкульозу, а також при різних формах неінфекційних бронхіолітів, професійних захворюваннях (силікоз, антракоз) та ін.

Другий варіант центрилобулярних вогнищ представлений дрібними погано окресленими ущільненнями легеневої тканини низької щільності на кшталт "матового скла". Такі осередки найчастіше виникають у результаті клітинної інфільтрації перибронхіолярної легеневої тканини та спостерігаються при гіперчутливих пневмонітах та деяких формах бронхіолітів. Значна кількість таких вогнищ при близькому їх розташуванні та частковому злитті може створювати ілюзію дифузних інфільтративних змін типу "матового скла".

Розташування вогнищ у легеневій тканині стосовно анатомічних елементів ВЛД має велике значення для характеристики дисемінації, проте цього недостатньо для визначення природи патологічного процесу навіть з урахуванням звичайних рентгенологічних особливостей вогнищ. У ряді випадків анатомічні орієнтири ВЛД, що допомагають визначити тип вогнищ, можуть взагалі не видно (наприклад, при хаотичному або центрилобулярному розташуванні вогнищ). Не менш важливим є розподіл вогнищ у цілому легені, відношення вогнищ до листків вісцеральної плеври, насамперед реберної та міжчасткової, стінок щодо великих бронхів та судин.

Поєднання двох груп ознак – типу вогнищ та його розподілу у легкому – дозволяє аналізувати осередкові дисемінації з допомогою щодо простого алгоритму, спрямований виділення з усіх можливих варіантів двох чи трьох найімовірніших патологічних процесів.

Діагностичний алгоритм. Крок перший – виявлення осередкової дисемінації (або змішаних змін у легеневій тканині з величезним переважанням осередків). Для цієї мети необхідне використання тонкошарова КТ – у вигляді покрокового сканування при КТВР або спірального сканування при багатошаровій КТ. У скрутних випадках (наприклад, при важкорозрізній міліарної дисемінації) велику допомогу надає використання методів двовимірних і тривимірних перетворень, багатоплощинних реформацій з різною товщиною шару і проекцій максимальної інтенсивності. Такі перетворення можуть бути виконані тільки при багатошаровій КТ та спіральному протоколі сканування.

Крок другий - визначення переважаючого типу вогнищ. Для цього необхідно провести аналіз стану листків вісцеральної плеври, насамперед міжчасткової, а також реберної та медіастинальної. Якщо вогнища видно не тільки в легеневій тканині, але вздовж поверхні плеври, вони можуть бути віднесені до хаотичного, або до перилимфатического типу (перше плече алгоритму). Якщо листки плеври не змінені, в них немає видимих ​​вогнищ і всі осередкові утворення розташовані в глибині легеневої тканини, такі зміни можуть бути віднесені до центрилобулярного типу (друге плече алгоритму).

Перше плече – аналіз дисемінацій за наявності вогнищ вздовж вісцеральної плеври. Такі осередки, зазвичай, формуються при гематогенному чи лімфогенному поширенні патологічного процесу. При гематогенному поширенні процесу осередки розташовані в легеневій тканині поза зв'язком з анатомічними елементами ВЛД. Зміни легеневого інтерстицію (потовщення міждолькових перегородок, стінок бронхів і судин) виражені слабо або взагалі відсутні. У реберній та міжчастковій плеврі можна виявити поодинокі осередки, при цьому самі листки плеври, як правило, не змінені. Такий тип осередків визначається як хаотичний.

Найбільш важливими представниками такого роду дисемінацій є гематогенні метастази злоякісних пухлин та гематогенно-дисемінований туберкульоз. Метастази характеризуються наявністю в легеневій тканині одиничних або множинних вогнищ, частіше поліморфних - мають різні розміри і навіть густину. Вогнища можуть мати найрізноманітнішу структуру (м'якоткану щільність, з включеннями кальцію, на кшталт “матового скла”, з порожнинами розпаду), і навіть чіткі чи нечіткі контури з допомогою інфільтрації чи крововиливу в прилеглу легеневу тканину.

Відмінною особливістю більшості метастатичних гематогенних дисемінацій є симптом "живильного судини", добре видимий при КТ. Ця ознака може також спостерігатися при множинних септичних емболіях, але вона практично не зустрічається при гематогенних формах туберкульозу. Однак у багатьох випадках розмежування гематогенних метастазів та гематогенно-дисемінованого туберкульозу, особливо при гострій та підгострій його течії, можливе лише за клінічними та лабораторними даними.

При лімфогенному поширенні процесу вогнища мають чітку тенденцію до розташування вздовж змінених структур легеневої інтерстиції. Вогнища виявляються у стінках бронхів і судин, створюючи своєрідну “зубчастість” їх контурів, і навіть в потовщених междольковых перегородках. Навіть у випадках, коли самі перегородкові лінії чітко не видно, кільцеподібне розташування окремих груп вогнищ повторює форму перегородок. Велика кількість вогнищ зосереджена в листках міжчасткової плеври, причому зазвичай листки плеври нерівномірно потовщені і мають чітко вигляд. Така картина формується за наявності перилімфатичного типу вогнищ.

Подібні зміни найбільш характерні для саркоїдозу органів дихання II та іноді III стадії. Перилімфатичні вогнища при типовій картині саркоїдозу розташовані переважно в центральній частині легені, особливо вздовж косої міжчасткової плеври. Ретикулярні та інфільтративні зміни виражені різною мірою, іноді значно, проте потовщення септальних перегородок не типове для цього захворювання. Відмітними ознаками служать розташування вогнищ у стінках судин і бронхів з одночасним їх потовщенням (перибронхіальні та периваскулярні муфти), у міжчастковій плеврі з потовщенням її листків, а також часте збільшення перітрахеобронхіальних лімфатичних вузлів.

Диференціально-діагностичний ряд при перилімфатичному типі вогнищ включає пневмоконіози, насамперед силікоз та антракоз, які можуть бути невідмінними від саркоїдозу на КТ. Правильній діагностиці сприяють анамнестичні дані. Лімфогенний карциноматоз також характеризується перилімфатичним розташуванням метастатичних вогнищ, але виражені ретикулярні зміни у вигляді рівномірного або чітко потовщення міждолькових перегородок зазвичай дозволяють припустити правильний діагноз. Додатковою ознакою метастатичного ураження, крім злоякісної пухлини в анамнезі, нерідко є наявність рідини в плевральній порожнині.

Друге плече алгоритму – аналіз дисемінацій за відсутності вогнищ вздовж вісцеральної плеври. У цьому випадку також можна виділити два різні види змін. Ключовим елементом тут є наявність або відсутність бронхіолоектазів – розширених та заповнених патологічним вмістом внутрішньодолькових бронхіол, які формують типові Y-подібні або V-подібні фігури (симптом “дерева у нирках”).

У першому варіанті таких змін немає, і на аксіальних зрізах можна виявити тільки вогнищеві зміни. Вогнища розташовані в глибині легеневої тканини, а в кортикальних відділах їх можна побачити на відстані 3-5 мм від вісцеральної плеври. Зазвичай вони являють собою перибронхіальні та перибронхіолярні інфільтрати або гранульоми. Такі вогнища можуть мати м'якоткану щільність і чіткі контури, наприклад при гістіоцитозі, який у типових випадках супроводжується формуванням численних кіст переважно у верхніх частках легень, що у поєднанні з центрилобулярним розташуванням вогнищ створює дуже характерну картину.

Іншим варіантом є низька щільність вогнищ, коли вони відображаються на аксіальних зрізах як невеликі ділянки ущільнення на кшталт "матового скла" - наприклад, при підгострому перебігу гіперчутливого пневмоніту (екзогенного алергічного альвеоліту) або при респіраторному бронхіоліті. Такий тип змін нерідко важко відрізнити від хаотичного типу вогнищ при гематогенних дисемінаціях. Ключовим моментом диференціальної діагностики між ними стає наявність або відсутність вогнищ вздовж вісцеральної (передусім міжчасткової) плеври.

Другий вид змін у цьому плечі діагностичного алгоритму є поєднанням вогнищевої дисемінації зі зміною дрібних бронхів і бронхіол у вигляді симптому "дерева в нирках". Розширені та заповнені патологічним вмістом бронхіоли розташовані як у глибині легеневої тканини, так і вздовж вісцеральної плеври, на відстані 3-5 мм від неї. Як правило, цей симптом відображає бронхогенне поширення патологічного процесу: при бронхопневмонії, пневмомікозі, абсцесі легені та туберкульозі. Причиною поширених змін такого роду найчастіше є дисемінований туберкульоз при бронхогенному поширенні інфекції (з туберкульозної каверни чи бронхожелезистого нориці).

Таким чином, серед усього різноманіття осередкових дисемінацій наведений діагностичний алгоритм дозволяє виділити чотири основні типи змін: хаотичні вогнища, перилимфатичні вогнища, центрилобулярні вогнища без бронхіолоектазів та центрилобулярні.

Мал. 9.12. Підгострий дисемінований туберкульоз легень. Вогнищеві тіні у верхніх та середніх відділах обох легень. Рентгенограма у прямій проекції.

легені та середостінні часто виявляють значно збільшені, ущільнені, частково кальциновані лімфатичні вузли.

При хронічному дисемінованому туберкульозі легень зміни на рентгенограмі відрізняються великою різноманітністю. Характерною ознакою є субтотальна або тотальна щодо симетрична поліморфна осередкова дисемінація (рис. 9.14).

Множинні осередкові тіні мають різну величину, форму та інтенсивність, що обумовлено різною давністю утворення осередків. У верхніх та середніх відділах легень осередкові тіні більші, їх значно більше, ніж у нижніх. Схильності до злиття вогнищ немає. Симетричність виявлених на рентгенограмі змін порушується у міру появи нових висипів. У деяких хворих в обох легенях видно порожнини розпаду у вигляді тонкостінних кільцеподібних тіней з чіткими внутрішніми та зовнішніми контурами – так виглядають штамповані чи очкові каверни (рис. 9.15, 9.16).

У верхніх відділах обох легень легеневий малюнок посилений, деформований і має сітчасто-пористий характер у зв'язку з вираженим інтерстиціальним фіброзом. Добре видно двосторонні кортико*апікальні плевральні нашарування (шварти). У базальних відділах легеневий малюнок збіднений, прозорість легеневої тканини підвищена через вікарну емфізему. Відзначають горизонтальне розташування ребер та нижче стояння куполів діафрагми. У зв'язку з фіброзом і зменшенням об'єму верхніх часток тіні коренів легень сім*

Мал. 9.13. Підгострий дисемінований туберкульоз легень. Великі осередкові тіні в легенях.

а - рентгенограма у прямій проекції; б – КТ.

метрично підтягнуті вгору (симптом «плакучої верби»).Тінь серця на рентгенограмі має серединне положення, яке поперечний розмір області великих судин звужений («крапельне серце»)(Рис. 9.17).

Залишкові зміни після підгострого та хронічного дисемінованого туберкульозу легень на рентгенограмах мають вигляд множинних осередкових тіней високої інтенсивності в обох легенях (рис. 9.18).

Повільне прогресування хронічного дисемінованого туберкульозу нерідко призводить до формування фіб*

Мал. 9.14. Хронічний дисемінований туберкульоз легень. Поліморфні осередкові тіні в обох легенях. Рентгенограма у прямій проекції.

різно * кавернозного процесу. На тлі грубих фіброзних змін та поліморфних вогнищ бронхогенної дисемінації з'являються стабільні у розмірах великі каверни (рис. 9.19).

Ускладнений перебіг усіх форм дисемінованого туберкульозу легень з розвитком лобулярної казеозної пневмонії характеризується появою в обох легенях безлічі великих (від 5 до 10 мм у діаметрі) осередкових тіней неправильної форми без різких контурів. Вогнища, що добре виявляються, нагадують пластівці снігу. Нерідко вогнища зливаються з

Мал. 9.15. Хронічний дисемінований туберкульоз легень. Поліморфні вогнища та каверни в обох легенях. КТ.

Мал. 9.16. Штамповані каверни при дисемінованому туберкульозі. КТ.

утворенням фокусів та великих конгломератів. Рентгенологічну картину при лобулярній казеозній пневмонії нерідко називають «снігової бурею» у легенях. При розплавленні зон казеозного некрозу та утворенні на місці казеозно-нек* ротичних фокусів порожнин в обох легенях виявляють кільцеподібні тіні різного діаметру.

При фібробронхоскопіїу хворих на гематогенно-дисемінірований туберкульоз легень нерідко виявляють множинні туберкульозні горбки на слизовій оболонці бронхів (рис. 9.20). Іноді при ранній гематогенної генералізації виявляють туберкульоз бронха або залишкові зміни після лікування. Під час фібробронхоскопії можна отримати бронхоальвеолярний змив і зробити щипцову біопсію бронха, легені або пункційну біопсію лімфатичного вузла. У бронхоальвеолярному змиві визначають вміст клітинних елементів і переважання лімфоцитів вважають непрямою ознакою специфічного процесу. Підтвердити туберкульозну етіологію захворювання можна через бронхіальну біопсію при виявленні елементів туберкульозної гранульоми.

Загальний клінічний аналіз крові у хворих на гострий дисемінований туберкульоз легень зазвичай виявляє невеликий лейкоцитоз або нормальний вміст лейкоцитів, зниження вмісту еозинофілів та лімфоцитів. Спостерігаються абсолютний та відносний нейтрофілоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво та значне підвищення ШОЕ. При прогресуванні захворювання розвиваються лейкопенія та тромбоцитопенія. Анемічний синдром зазвичай відсутній. Узагальному аналізі сечі іноді визначають білок та позитивну діазореакцію.

Мал. 9.17. «Крапельне серце» при хронічному дисемінованому туберкульозі легень. Рентгенограми легень у прямій проекції (варіанти).

Для підгострого дисемінованого туберкульозу характерні помірний лейкоцитоз, лімфопенія, моноцитоз, палич коядерний зсув і підвищення ШОЕ. Можливі зменшення кількості еритроцитів та олігохромазії. Аналогічні зміни у гемограмі відзначають і при загостренні хронічного дисемінованого туберкульозу. При стабілізації туберкульозного процесу зміни запального характеру у загальному аналізі крові бувають рідко, іноді дещо збільшується вміст тромбоцитів.

Мал. 9.18. Множинні осередкові тіні високої інтенсивності як результат підгострого дисемінованого туберкульозу легень. Рентгенограма у прямій проекції.

При імунологічному дослідженні у хворих на гострий міліарний туберкульоз нерідко виявляють значне зменшення популяції Т*лімфоцитів (особливо субпопуляції Т*хелперів) та падіння їх функціональної активності, яку оцінюють за реакцією бласттрансформації лімфоцитів. Відсотковий вміст В * лімфоцитів підвищується.Імуноферментний аналіз нерідко виявляє значне підвищення антитіл титру до МБТ.

Біохімічне дослідження крові при дисемінованому туберкульозі легень іноді дозволяє виявити ознаки недостатності кори надниркових залоз у вигляді зменшення глюкокортикоїдної фракції та збільшення продукції мінералокортикоїдів. Можливі порушення секреції прогестерону, тестостерону та інших гормонів, які здатні впливати на клітини, що беруть участь у імунній відповіді.

Дослідження ФЗДу хворих на дисемінований туберкульоз легень виявляє вентиляційні порушення в основному рестриктивного характеру. Вони обумовлені поширеними морфологічними змінами в легені та туберкульозною інтоксикацією. При обстеженні хворих зазвичай спостерігається збільшення частоти дихання, зменшення ЖЕЛ, зниження вмісту кисню в артеріальній та венозній крові. Коефіцієнт використання кисню значно нижчий від норми.

При хронічному дисемінованому туберкульозі легень поряд з рестриктивним типом вентиляційної недостатності може розвинутися вентиляційна недостатність обструктивного типу внаслідок частого ускладнення хронічного

Мал. 9.19. Фіброзно-кавернозний туберкульоз як результат дисемінованого туберкульозу легень. Рентгенограми легень у прямій проекції (варіанти).

ським обструктивним бронхітом. У цих хворих, зазвичай, спостерігають ознаки хронічного легеневого серця. На ЕКГ виявляють підвищення, розширення та деформацію зубця у II та III відведеннях, при ехокардіографії -збільшення товщини стінки та обсягу правого шлуночка.

Для верифікації діагнозу дисемінованого туберкульозу легень клінічних, рентгенологічних та лабораторних даних часто буває недостатньо, тому виникає необхідність морфологічного підтвердження. За його неможливості в клінічних умовах вдаються до молекулярно * біологічної діагностики (ПЛР зі специфічним для МБТ праймер). Використовують також діагностичну терапію ех juvantibus.

Диференційна діагностика. Велика різноманітність

Мал. 9.20. Вибухання у просвіт бронха ураженого лімфатичного вузла. Туберкульозні горбки на слизовій оболонці. Замалювання бронхоскопічної картини.

клінічних та рентгенологічних проявів дисемінованого туберкульозу легень зумовлює необхідність диференціальної діагностики з багатьма іншими дисемінованими ураженнями.

Слід враховувати, що фактори, що викликають дисбаланс імунологічних механізмів, можуть бути виявлені у багатьох хворих з дисемінованим ураженням легень не тільки туберкульозної, а й нетуберкульозної природи.

Клінічні прояви при дисемінованих ураженнях легень різної етіології досить одноманітні - це задишка, кашель су-

хой або з невеликою кількістю мокротиння, рідше кровохаркання. Симптоми ураження легень нерідко поєднуються з більш менш вираженими проявами інтоксикаційного синдрому. При об'єктивному клінічному обстеженні хворого, аналізі лабораторних та рентгенологічних даних прояснити діагностичну ситуацію часто не вдається.

У процесі диференціальної діагностики дисемінованого туберкульозу найбільш цінними методами дослідження є бактеріологічне дослідження бронхіального вмісту, КТ з високою роздільною здатністю та морфологічне дослідження біоптату легені, отриманого при бронхоскопії, трансторакальній пункції, відеоторакоскопії або найнадійніше міні*торакотом. На жаль, через об'єктивні труднощі верифікувати діагноз іноді не вдається. У цих випадках для уточнення можливої ​​туберкульозної етіології процесу використовують терапію ех juvantibus.

Найчастіше дисемінований туберкульоз легень доводиться диференціювати з саркоїдозом II стадії, кар* циноматозом, двосторонньою неспецифічною осередковою пневмонією, силікозом, ідіопатичним фіброзуючим альве* олітом, гістіоцитозом X, гемосидерозом, застій. Необхідно також мати на увазі можливість лікарських, септичних, ревматичних та травматичних уражень легень.

Саркоїдоз легень II стадії,як і підгострий гематогенно дисемінований туберкульоз, може протікати безсимптомно. Захворювання виявляють при контрольній флюорографії чи рентгенологічному дослідженні. В інших випадках хворі звертаються за медичною допомогою у зв'язку з появою помірно виражених симптомів інтоксикації, кашлю з невеликою кількістю мокротиння, задишки, що періодично виникають болі в грудях. Перебіг саркоїдозу у більшості хворих доброякісне зі схильністю до спонтанного розсмоктування гранулематозних уражень. При диференціальній діагностиці дисемінованого туберкульозу та саркоїдозу легень враховують, що на саркоїдоз частіше захворюють жінки. Нерідко при саркоїдозі спостерігають повну невідповідність між великими розмірами внутрішньо грудних лімфатичних вузлів і змінами в легенях, з одного боку, і хорошим самопочуттям хворого - з іншого. Задишка у хворих на саркоїдоз буває відносно рідко. Характерна системність ураження – це не тільки лімфатична система та легені, а й очі, кістки, печінка, серце, привушні залози. На шкірі гомілок приблизно у 1/4 хворих спостерігають вузлувату еритему. Реакція на туберкулін негативна чи слабопозитивна. Характерні гіперкальціємія і підвищення кількості гамма глобулінів у крові. Рентгенологічне дослідження поряд із збільшенням внут* рігрудних лімфатичних вузлів виявляє найбільше скупчення вогнищ у середніх та нижніх відділах легень. При бронхоскопії на слизовій оболонці бронхів можуть бути виявлені саркоїдні гранульоми. Сканування з ізотопом67 Ga дозволяє виявити його накопичення у лімфатичних вузлах. Верифікують діагноз саркоїдозу біопсією з гістологічним дослідженням лімфатичного вузла, слизової оболонки бронха або тканини легені. Для отримання матеріалу застосовують медіастиноскопію, бронхоскопію, відеоторакоскопію. У біоптаті виявляють свіжу або рубцюється епітеліоідно клітинну гранульому без перифокального ексудативного запалення і казеозного некрозу. У пізніх стадіях саркоїдна гранульома піддається гіалінізації та фіброзу.

Множинні дрібні метастази злоякісної пухлини у легені (карциноматоз) у більшості випадків спостерігаються у хворих, які вже були оперовані або пройшли інше лікування щодо онкологічного захворювання. Однак іноді метастази у легенях виявляють раніше первинної пухлини.

Основними клінічними проявами карциноматозу є завзятий сухий кашель і задишка, що не купується. Стан хворих зазвичай прогресивно погіршується. При рентгенологічному дослідженні виявляють густу дрібноочагого *

ну дисемінацію протягом усього легеневих полів. Вогнища мають чіткі та рівні контури, без тенденції до злиття та розпаду. На відміну від туберкульозу вони більші і мономорфні. При підозрі на карциноматоз необхідно досліджувати шлунок, молочні залози, нирки, товсту кишку, щитовидну, передміхурову та підшлункову залози, статеві органи з метою виявлення первинної пухлини. У разі необхідності верифікації діагнозу для отримання біоптату краще використовувати відкриту біопсію легені шляхом міні*торакотомії.

Двостороння неспецифічна осередкова пневмонія відрізняється від дисемінованого туберкульозу більш вираженими симптомами ураження органів дихання. Відзначаються кашель, виділення слизово-гнійного мокротиння, численні сухі та вологі хрипи, шум тертя плеври. Число вогнищевих тіней у легенях, що виявляються на рентгенограмі, зазвичай відносно невелике, тіні коренів легень можуть бути збільшені. Бактеріологічне дослідження мокротиння виявляє зростання неспецифічної мікрофлори. Антибактеріальна терапія швидко призводить до поліпшення стану та позитивної рентгенологічної динаміки.

Диференціальна діагностика дисемінованого туберкульозу, саркоїдозу II стадії, карциноматозу, двосторонньої осередкової пневмонії представлена ​​в табл. 9.1.

Таблиця 9.1. Диференціальна діагностика дисемінованого туберкульозу, саркоїдозу II стадії, карциноматозу, двосторонньої осередкової пневмонії.

Вогнища в легенях часто атакують дихальні органи, оскільки багато їхніх хвороб викликають появу порожнин, на вигляд і призначення схожих з осередками. Така освіта в органах дихання є небезпечною для здоров'я, особливо якщо хворий не збирається лікувати патологію. Причинами утворення вогнищ виступають різні недуги, які сильно погіршують функціонування органів. У більшості випадків при діагностуванні захворювання, яке викликає появу ущільнень або порожнин, лікарю буде недостатньо провести огляд хворого та зробити рентген. У такому разі пацієнтові доведеться здати кров на аналіз, мокротиння та пункцію легеневої тканини, щоб удалося точно поставити діагноз.

Вогнища в легені – що це може бути? Думка про те, що одиничний чи множинний осередок викликає лише легеневе туберкульоз, вважається помилковим. Багато захворювань дихальних органів здатні призвести до розвитку вогнищ, тому на них варто звертати особливу увагу при ухваленні діагностики.

Якщо лікар помітив освіту в порожнині легень (виявити це може томографія), він підозрює у хворого такі хвороби:

• порушення рідинного обміну органів дихання;
• новоутворення у легенях, які носять не лише доброякісний, а й злоякісний тип;
• пневмонія;
• рак, у якому відбувається масштабне поразка органа.

Тому, щоб правильно поставити діагноз хворому, потрібно його обстежити. Навіть якщо лікар має на увазі, що запалення викликала пневмонія, перед призначенням терапевтичного курсу йому потрібно провести аналіз мокротиння, щоб бути точно впевненим у правильності встановленого діагнозу.

В даний час індуроване, кальциноване і центрилобулярне вогнище в легенях у людей діагностується часто. Однак їх перебіг надто ускладнюється через те, що деякі пацієнти погоджуються здавати низку специфічних аналізів, від яких безпосередньо залежить їхнє здоров'я та загальний стан організму.

Генез легеневих вогнищ не завжди буває сприятливим для людини, це говорить про серйозні порушення в роботі органів дихання. Виходячи з виду (він буває щільним або рідким) стає зрозуміло, які саме шкоди завдасть хвороби здоров'ю людини.

Осередкова поразка легень – що це таке? Дана патологія є серйозним захворюванням, при розвитку якого в легеневій тканині починають з'являтися ущільнення, що за своїм виглядом нагадують вогнища.

Залежно від їх кількості такі новоутворення мають різну назву:

1. Якщо у хворого після проведення томографії було помітне лише одне вогнище, він має назву одиночний.
2. Якщо у пацієнта після діагностичних процедур виявили кілька новоутворень, вони називаються одиничними. Найчастіше таких ущільнень у порожнині трохи більше 6 штук.
3. Якщо в легенях виявлено велику кількість утворень різної форми, вони мають назву множинні. Лікарі називають такий стан організму синдромом дисемінації.

Сьогодні є невелика різниця в понятті визначення, що таке легеневі вогнища, що розвиваються в порожнині органів дихання. Ця різниця складається в думках вчених із нашої країни та зарубіжних дослідників. За кордоном лікарі вважають, що одиничний або вторинний осередок, помічений в органах дихання, є дрібним ущільненням круглої форми. При цьому діаметр новоутворення не перевищує 3 см. У нашій країні ущільнення, розмір яких більше 1 см, уже не вважаються вогнищами – туберкуломи або інфільтрат.

Важливо зауважити, що огляд ураженої легені на комп'ютері, який називається томографія, допомагає досить точно виявити тип, розмір і форму новоутворень, що з'явилися в легких тканинах. Проте все ж таки не варто забувати, що і у такого методу нерідко виникають збої.

Поліморфні вогнища в легені - що це? Таке утворення в органах дихання – це зміна складу тканини легень у результаті застою в них певної рідини. Найчастіше це кров, мокрота тощо. Щоб правильно призначити лікування, хворому знадобиться пройти ряд сучасних процедур, що дозволяють точно визначити тип осередкового утворення.

Вогнище в легенях, що це може бути? Як згадувалося раніше, викликати появу осередку здатні різні захворювання. Чому їх потрібно лікувати одразу після виявлення? Річ у тім, що часто хвороби повторно атакують дихальні органи людини. У 70% випадків вторинне захворювання вважається злоякісним, отже, неправильна тактика лікування викликає розвиток раку.

Тому хворому для уникнення серйозних проблем зі здоров'ям знадобиться пройти деякі діагностичні процедури, а саме:

• рентгенографія;

Особливо важливо хворому пройти КТ, адже на ньому вдасться виявити небезпеку вогнищ, яка може полягати в утворенні раку чи складної форми туберкульозу. Однак, щоб точно виявити тип захворювання, який викликав появу вогнищ у дихальних органах, знадобиться пройти додаткові види обстежень, оскільки одних апаратних методів часто буває недостатньо. У наші дні жодна клініка чи лікарня немає єдиного алгоритму дій, яким би проводилася діагностика.

Вогнища у легень на КТ класифікація утворень дозволяє зрозуміти їх тип і причину виникнення, тому ця процедура обов'язково має бути пройдена хворим. А ось інші методи виписує лікар після повного огляду хворого та ознайомлення з його медичною картою.

Чому лікарям не завжди вдається поставити правильний діагноз хворому? Щоб виявити перебіг туберкульозу, запалення легень чи іншого захворювання, одного бажання лікарів недостатньо. Навіть якщо всі аналізи будуть проведені та правильно розшифровані, недосконале обладнання не дозволить виявити деякі осередки хвороби. Наприклад, під час походу на рентгенографію або флюорографію виявити вогнища, діаметр яких не перевищує 1 см, неможливо. Також не завжди вдається правильно розглянути і великі осередки, що посилює діагностування патології.

На відміну від вищевказаних процедур, томографія здатна правильно визначити розташування та вид вогнищ, а також виявити хворобу, яка стала ініціатором розвитку захворювання. Наприклад, це пневмонія, емфізема або просто скупчення рідини в легені людини.

При проведенні першої комп'ютерної процедури дрібні вогнища пропускаються - це відбувається в 50% випадків. Однак судити про перебіг хвороби та виписати лікування за великими новоутвореннями можливо.

Особливості захворювання

У нинішній медицині є конкретна градація вогнищ легень, що різняться між собою формою, щільністю, а також ураженням поблизу тканин.

Важливо зауважити, що точна постановка діагнозу під час проведення однієї комп'ютерної процедури малоймовірна, хоча такі випадки були помічені в сучасному світі. Найчастіше це залежить від анатомічних особливостей організму.

Після проходження всіх діагностичних процедур, виписаних лікарем, щоб зрозуміти, субплевральне вогнище легені - що це таке, для початку слід розібратися, яка класифікація легеневих вогнищ. Адже саме від неї залежить точність під час проведення діагностичних заходів.

Наприклад, найчастіше при туберкульозі легких ущільнення перебувають у верхніх частинах; під час розвитку пневмонії захворювання рівномірно вражає дихальні органи, а при перебігу раку вогнища локалізуються у нижніх частинах частки. Також класифікація легеневих новоутворень залежить від розміру та форми ущільнень, які для кожного типу хвороби різні.

Виявивши той чи інший симптом легеневих хвороб, потрібно обов'язково звернутися до лікаря, який призначить низку досліджень, а потім випише правильне лікування, здатне принести користь організму хворого.

До ознак розвитку ущільнення у легенях відноситься:

• проблеми з диханням;
• скупчення рідини у легень, що викликає вологий кашель або хрипи при розмові;
• часте відходження мокротиння;
• поява задишки;
• кашель із кров'ю;
• відсутність можливості вдихнути на повні груди;
• біль у грудній клітці після фізичної праці.

Самостійно ставити собі діагноз і призначати лікування при виявленні вищевказаних симптомів суворо заборонено, адже це лише посилить перебіг хвороби, а також дозволить їй перейти у запущену форму.