на правах рукопису

ПЕТРЕНКО

Тетяна Ігорівна

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ У ПОЄДНАННІ З

ХРОНІЧНИМИ ВІРУСНИМИ ГЕПАТИТАМИ:

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОГНОЗ

14.00.26 – фтизіатрія

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктори медичних наук

Новосибірськ - 2008

Робота виконана в Новосибірському науково-дослідному інституті туберкульозу Федерального агентства з охорони здоров'я та соціального розвитку

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Краснов Володимир Олександрович

доктор медичних наук, професор Толоконська Наталія Петрівна

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кононенко Володимир Григорович

доктор медичних наук, професор Чуйкова Кіра Ігорівна

доктор медичних наук, професор Копилова Інна Федорівна

Провідна організація:Санкт-Петербурзький науково-дослідний інститут фтизіопульмонології Федерального агентства з охорони здоров'я та соціального розвитку

Захист відбудеться «___»______2008 року в ___годин на засіданні Дисертаційної ради Д 208.062.01 при Новосибірському державному медичному університеті Федерального агентства з охорони здоров'я та соціального розвитку за адресою: 630091, м. Новосибірськ, 5 проспект.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Новосибірського державного медичного університету

Вчений секретар Дисертаційної ради,

кандидат медичних наук, доцент Н. Г. Патуріна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.Туберкульоз легень (ТЛ) – одна з найважливіших сучасних медико-соціальних проблем внаслідок широкої поширеності, тенденції зростання кількості хворих, їхньої високої інвалідизації та смертності, що зберігається, обмежених можливостейта токсичності протитуберкульозної терапії (Краснов В. А. та співавт., 2003; Левашев Ю. Н., 2003; Шилова М. В., 2005; Мішин В. Ю., 2007). В останні роки реєструють зростання захворюваності на поєднані інфекції за участю різних вірусів. Розвиток інфекційного захворювання визначається різноманіттям факторів: вплив ксенобіотиків при неспроможності механізмів детоксикації, порушення внутрішнього середовищаорганізму та системи імунітету, виснаження резервів компенсації у осіб із поєднаною патологією (Толоконська Н. П. та співавт., 2007). Зміни гомеостазу, характеру метаболічних та імунних реакційв умовах персистуючих вірусних інфекцій зумовлюють нові якісні характеристики туберкульозу.

У столітті туберкульоз, вірусні гепатити В і С визнані провідною патологією (ВООЗ, 2002). Питання про взаємний вплив двох інфекцій – ТЛ та хронічного вірусного гепатиту (ХГ) представляє великий інтерес через високу частоту їх поєднання (Єлькін А. В. та співавт., 2005) та у зв'язку з провідною роллю печінки в імунній відповіді, у детоксикації та метаболізмі протитуберкульозних препаратів (Мішин В. Ю., 2007)

Пригнічення монооксигеназної системи печінки (МОС) призводить до збільшення частоти токсичних реакцій на лікарські препарати, інактивація яких здійснюється печінкою (Маянський Д. Н., Урсов І. Г., 1997; Поспелова Т. І., Нечунаєва І. Н., 2004) . Один з найбільш інформативних показників активності МОС – антипіриновий тест, який розглядають як відбиває «окислювальний метаболізм ліків печінки» (Gurley B. J.et al., 1997), і як «загальну метаболічну пробу» (Matzke G. R. et al., 2000). Незважаючи на значну кількість робіт, присвячених метаболізму антипірину при різних захворюваннях, лише в поодиноких оцінюється активність МОС у хворих на ТЛ (Hamide A. et al., 1990), не визначено залежність стану МОС від способів та кратності прийому протитуберкульозних препаратів.

Традиційна багатомісячна щоденна бактеріостатична терапія туберкульозу часто викликає у хворих побічні (особливо гепатотоксичні) реакції, лікарську хворобу, і може стати причиною смерті пацієнта (Колпакова Т. А., 2002; Decocq G. et al., 1996; Ungo. 1998). У зв'язку із зростанням лікарсько-стійких форм ТЛ експерти ВООЗ рекомендують призначати 6–8 протитуберкульозних препаратів (ПТП) щодня без урахування супутньої патології та активності МОС. Таке лікування викликає появу побічних реакційна основні ПТП у 17 % випадків (Мішин В. Ю. та співавт., 2003), а на препарати 2-го ряду – у 73 % (Чуканов В. І. та співавт., 2004). Розвиток побічних реакцій обмежує можливості хіміотерапії та знижує ефективність лікування хворих на ТЛ за такими критеріями, як терміни припинення бактеріовиділення та закриття каверн (Мішин В. Ю., 2007).

У Новосибірському НДІ туберкульозу з 70-х років розробляється і впроваджується в практику бактерицидна внутрішньовенна хіміотерапія хворих на ТЛ в інтермітуючому режимі з перших днів лікування (Урсов І. Г. та співавт., 1979). В експерименті показано, що внутрішньовенне лікування 2 і 3 рази на тиждень у порівнянні з щоденним пероральним або внутрішньовенним введенням ПТП суттєво зменшує вираженість структурних та обмінних порушень у печінці (Курунов Ю. Н. та співавт., 1982). В умовах клініки режим внутрішньовенного лікування 2 або 3 рази на тиждень є високоефективним, значно скорочує кількість побічних реакцій (Боровинська Т. А., 1983, Кононенко В. Г., 1998). Проте впровадження цієї методики хіміотерапії в широку практику протитуберкульозних установ утруднено у зв'язку з наказом № 109 Міністерства Охорони Здоров'я РФ від 21.03.2003, що регламентує призначення 4-х і більше ПТП внутрішньо щодня протягом 2-х і більше місяців. Обґрунтуванням є загальноприйнята думка про те, що уривчастість протитуберкульозної терапії призводить до розвитку вторинної лікарської стійкості (ВЛП) збудника. Але це не було доведено у разі призначення ПТП внутрішньовенно 2 або 3 рази на тиждень, коли концентрації лікарських речовин у крові в кілька разів вищі за їх мінімальну інгібуючу концентрацію, а лікування є контрольованим.

Одна тільки етіотропна хіміотерапія, без на механізми патологічного процесу, часто дозволяє досягти хороших результатів лікування. Накопичено переконливі факти, що свідчать про пригнічення імунітету у хворих з деструктивними формами ТЛ (Васильєва Г. Ю., 2004), хронічними гепатитами В та С (Змизгова А. В., 2002). Негативні зміни імунітету і при туберкульозі, і при гепатиті виявляються у зниженні кількості Т-клітин, зміні їх субпопуляційної структури, у проліферативному характері відповіді Т-лімфоцитів на мітогени, порушення функціональної активності моноцитів, дисбалансом у цитокінової системі (Ройт А. та соуму). , 2000; Воронкова О. В. та співавт., 2007; Lai C. K. et al., 1997). Наявність імунодепресії та сполученість ступеня її вираженості з тяжкістю поєднаної інфекційної патології (туберкульозу легень та вірусного гепатиту) диктує необхідність пошуку ефективних засобів імунокорекції як важливого компонента терапії. В даний час одним з перспективних напрямівбіологічної терапії в клінічній медициніє застосування цитокінів, таких як інтерферон-α. Дія його, як ініціатора збалансованої продукції прозапальних і протизапальних цитокінів, показано раніше при різних видах інфекційної патології (Рахманова А. Г. та співавт., 1998; Малиновська Ст Ст, 1999; Варфоломєєва С. Р. і співавт., 2; Zein N. N., 1998). Потрібна розробка універсальної терапії, спрямованої на саморегуляцію організму, що має сигнальний характер, що досягається вибором доз препаратів, по можливості максимально знижених, та способів введення (Колпаков М. А., 2001; Толоконська Н. П. та співавт., 2007). Зазначені аргументи послужили плануванню мети та завдань цього дослідження, присвяченого важливим питаннямдіагностики, лікування та прогнозу при поєднаній інфекційній патології.

Мета роботи.На підставі вивчення особливостей діагностики, закономірностей перебігу, порівняння режимів протитуберкульозного лікування та визначення факторів, що впливають на прогноз, розробити терапевтичну тактику ведення пацієнтів із поєднаною інфекційною патологією – туберкульозом легень та хронічним гепатитом В та/або С.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту виявлення та спектр діагностичних маркерів HBV- та HCV-інфекції у пацієнтів протитуберкульозних стаціонарів з різними термінами перебігу туберкульозу легень.
2. Виявити медико-соціальні фактори, асоційовані з несприятливим перебігом туберкульозу легень (у пацієнтів із хронічними вірусними гепатитами порівняно з хворими без гепатитів).
3. Визначити зв'язок морфологічної активності патологічних процесіву печінці з імунологічними характеристиками та відповіддю на протитуберкульозну терапію у пацієнтів із поєднаною інфекційною патологією.
4. Дати оцінку стану монооксигеназної системи печінки хворих із вперше виявленим туберкульозом легень у процесі внутрішньовенної інтермітуючої порівняно з щоденною традиційною протитуберкульозною терапією.
5. Вивчити частоту, терміни розвитку та спектр вторинної лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу у вперше виявлених хворих на туберкульоз легень, які отримували внутрішньовенну інтермітуючу хіміотерапію.
6. Проаналізувати результати лікування туберкульозу легень у хворих на моно- та мікст-інфекцію з урахуванням різних режимів терапії (внутрішньовенно інтермітуючої та щоденної традиційної).
7. Розробити ефективну терапевтичну тактику стаціонарного ведення хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічними вірусними гепатитами з включенням реаферону в протитуберкульозну терапію.
8. Оцінити вплив інтерферонотерапії на особливості тканинних реакцій у хворих на туберкульоз легень із супутніми хронічними гепатитами В та С.

Наукова новизна.Вперше було досліджено закономірності відповіді пацієнта на одночасне ураження кількох систем макроорганізму різними інфекційними агентами, вивчено вплив патологічних процесів різної етіології один на одного та на успішність лікування кожного з них.

Вперше визначено маркерний профіль хронічних гемоконтактних гепатитів у пацієнтів туберкульозних стаціонарів із різними термінами перебігу ТЛ. Показано, що вперше виявлений туберкульоз легень асоційований з підвищеним відносним ризиком HBV-інфікування, а тривалий, у тому числі хронічний ТЛ – HCV- та HCV + HBV-інфікування.

Встановлено фактори, що асоціюються з виявленням хронічного вірусного гепатиту у хворих на ТЛ. Виявлено клінічні особливості перебігу мікст-інфекції, а також імунологічні, морфологічні, біохімічні параметри, які несприятливо впливають на прогноз туберкульозу легень. Показано, що наявність поєднаної інфекційної патології негативно позначається на результатах лікування пацієнтів із вперше виявленим туберкульозом легень.

Встановлено, що для прогнозування та моніторингу токсичних ускладнень хіміотерапії, для визначення швидкості метаболічних процесів у печінці хворого на туберкульоз легень оптимальним методом дослідження є легка в інтерпретації, проста у виконанні, атравматична для пацієнта антипіринова проба (Патент на винахід «Спосіб визначення 2004127706/15 від 16.09.2004).

Вперше показано, що активність монооксигеназної системи печінки у пацієнтів з туберкульозом легень протягом щоденного лікування протитуберкульозними препаратами знижується в порівнянні з хворими, які отримували внутрішньовенну інтермітуючу хіміотерапію, що свідчить про більш агресивний характер щоденної хіміотерапії. метаболічної функціїпечінки.

Встановлено, що для пацієнтів легких туберкульозом із супутніми хронічними гепатитами В і С кращий високоефективний метод лікування, що попереджує виникнення токсичних реакцій, - внутрішньовенна інтермітуюча хіміотерапія 2 рази на тиждень.

Вперше було вивчено частоту виникнення вторинної лікарської стійкості у пацієнтів, які отримували внутрішньовенну інтермітуючу хіміотерапію, порівняно з групою щоденного перорального лікування. Виявлено, що частота розвитку вторинної ЛЗ у групах хворих була однакова, а множинна ЛЗ при інтермітуючому лікуванні розвивалася рідше. В процесі внутрішньовенної інтермітуючої хіміотерапії вторинна ЛП з'являлася повільніше, ніж при щоденному прийомі хіміопрепаратів, у середньому через 3 місяці від початку хіміотерапії.

Розроблено та застосовано показник «щільності доз» протитуберкульозних препаратів з метою об'єктивного поділу пацієнтів на групи щоденного та інтермітуючого лікування та неупередженої оцінки результатів лікування ТЛ у них. Цей показник дозволив виявити проміжну групу «проблемних» хворих, регулярність режиму прийому препаратів у яких з різних причин порушена, та проаналізувати у них несприятливі прогностичні фактори перебігу туберкульозу легень.

Впервые для лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и С применен реаферон (интерферон-α), назначаемый в дозе 3 млн. МЕ ректально капельно в дни проведения внутривенной интермиттирующей противотуберкулёзной терапии (Патент на изобретение № 2002131208/14 от 20.11.2002) . Показано, що в групі пацієнтів, які отримували реаферон, було більше хворих, які досягли припинення бактеріовиділення та закриття порожнини (тій) розпаду на терапевтичному етапі, причому в більш ранні терміни, ніж у групі порівняння. Встановлено, що комбіноване лікування реафероном у поєднанні з внутрішньовенною інтермітуючої хіміотерапією 2 рази на тиждень призводило до зменшення термінів відновлення показників гемограми, збільшення кількості лімфоцитів крові та їх субкласів, зниження проявів цитолізу і холестазу.

Вперше отримані морфологічні ознаки протизапальної дії реаферону (при включенні його в терапію хворих на ТЛ) як безпосередньо в зоні специфічного запалення, так і в тканинах легені.

Теоретична та практична значимість.Результати дослідження дозволяють розширити існуючі уявленняпро взаємодію мікст-інфекції (ТЛ+ХГ) в організмі хворого, про вплив гепатотропних вірусів на перебіг, лікування та прогноз туберкульозу легень.

Розроблено систему обстеження хворих на туберкульоз легень, що дозволяє виявляти у них хронічні вірусні гепатити залежно від їхньої етіології, біохімічної та морфологічної активності, і, з огляду на це, планувати лікувальні заходи.

Виявлені особливості клінічного перебігу поєднаної інфекції, що характеризуються слабкою вираженістю симптомів кожного із захворювань окремо, що свідчать про недостатньої активностіметаболічних та імунних реакцій макроорганізму, визначають пошук додаткових діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на повне клінічне лікування пацієнта від туберкульозу легень в умовах персистенції вірусів.

Для прогнозування перебігу та результатів туберкульозу легень і хронічних гепатитів В і С, а також побічних реакцій у хворих на ТЛ запропоновано дуже простий, неінвазивний, легкий для інтерпретації антипіриновий тест, що проводиться в динаміці протягом протитуберкульозної терапії.

З метою об'єктивного поділу пацієнтів на групи щодо режиму лікування та оцінки ефективності хіміотерапії запропоновано показник «щільності доз» протитуберкульозних препаратів.

Застосування антипіринового тесту і показника «щільності доз» поряд з традиційними клініко-лабораторними методами дослідження дозволило продемонструвати, що внутрішньовенна інтермітуюча хіміотерапія переважна у пацієнтів ТЛ з супутніми ХГ, як ефективний і запобігає токсичні реакції спосіб лікування в умовах.

Отримані клініко-біохімічні, імунологічні та морфологічні дані свідчать про високу терапевтичну ефективність реаферону у хворих на ТЛ із супутніми ХГ та дозволяють рекомендувати його до практичного застосування.

Розроблена тактика ведення хворих на мікст-інфекцію дозволяє покращити верифікацію діагнозу хронічного вірусного гепатиту у фтизіатричній практиці на 89 %, підвищити ефективність лікування туберкульозу легень: зменшити терміни припинення бактеріовиділення на 1,8 місяця, закриття каверн – на 1,4 місяці.

Положення, що виносяться на захист:

1. Комплексне імуно-біохімічне обстеження пацієнтів фтизіатричних стаціонарів Новосибірська дозволяє виявляти діагностичні маркери HBV- та HCV-інфекції у 32 – 48 % випадків. У пацієнтів з туберкульозом легень, що тривало протікає, підвищені відносні ризики HCV- та HCV + HBV-інфікування, а з вперше виявленим туберкульозом – HBV-інфікування.
2. У соціально дезадаптованих пацієнтів легких туберкульозом підвищений відносний ризик виявлення хронічних вірусних гепатитів. Поєднання туберкульозу легких та хронічних гепатитів В та С характеризується: переважно слабовираженими симптомами туберкульозної інтоксикації з відсутністю температурної реакції; малосимптомним перебігом гепатитів з підвищеними рівнями АЛТ, АСТ та ГГТП; зниженням ймовірності раннього (до 3-х місяців) припинення бактеріовиділення в 2 рази з відносним ризиком розвитку лікарської стійкості до етамбутолу та канаміцину; зниженням у 2,3 рази ймовірності сприятливої ​​рентгенологічної картини під час виписки зі стаціонару. В умовах відсутності явних клінічних ознак поєднаної патології (ТЛ+ХГ) зростає роль додаткових методів обстеження (лабораторних, морфологічних), які важливо враховувати в сукупності для розробки оптимальних підходів до лікування та прогнозу.
3. Факторами несприятливого перебігу туберкульозу легень у пацієнтів із поєднаною патологією є: а) наявність ХГС або ХГВС у порівнянні з ХГВ; б) слабко виражений фіброз печінки в порівнянні з помірним або вираженим; в) низький ступінь морфологічної активності гепатиту порівняно з помірною або високою; г) нормальні рівні АЛТ та АСТ у порівнянні з підвищеними; д) виражений нейтрофілоз у синусоїдах та ліпофусциноз гепатоцитів у порівнянні з відсутністю або слабкою вираженістю цих параметрів; е) рівень усіх лімфоцитів менше 1000 мкл і рівень CD4+ менше 400 клітин мкл порівняно з більшим їх рівнем.
4. Внутрішньовенна інтермітуюча хіміотерапія має ряд переваг перед щоденною: а) частіше закриття порожнин розпаду; б) відсутність пригнічення монооксигеназної системи печінки та рідкісний розвиток токсичних ускладнень; в) відсутність наростання частоти вторинної ЛП, а у випадках її появи – розвиток у більш пізні терміни.
5. Результатами імуномодулюючої дії реаферону в комплексі з внутрішньовенною інтермітуючою (2 рази на тиждень) хіміотерапією у хворих на туберкульоз з супутніми хронічними вірусними гепатитами є: а) скорочення термінів припинення бактеріовиділення та закриття порожнин; розпад; специфічного та неспецифічного запалення у легеневій тканині.

Апробація роботи.Матеріали дисертації доповідані та обговорені на: 7 Російському з'їзді фтизіатрів «Туберкульоз сьогодні» (Москва, 2003), на міжнародному конгресі Європейського Респіраторного Товариства (Глазго, 2004), на міжнародній конференції «Розвиток міжнародного співробітництва інфекційних захворювань»(Новосибірськ, 2004), на внутрішній науково-практичній конференції ННДІТ (Новосибірськ, 2005), на засіданні Вченої Ради ННДІТ (24 червня 2005), на міжнародному конгресі Європейського Респіраторного Товариства (Копенгаген, 2005). Новосибірськ, 31 травня 2006 р.), на міжнародному конгресі Європейського Респіраторного Товариства (Мюнхен, 2006), на II Російсько-німецькій конференції «Туберкульоз, СНІД, вірусні гепатити» (Томськ, 2007), на ю. охорона здоров'я: проблеми та перспективи »(Новосибірськ, 2007).

Використання результатів дослідження.Матеріали дисертації, її висновки та рекомендації використовуються в навчальному процесікафедри туберкульозу факультету підвищення кваліфікації та кафедри патологічної анатоміїНовосибірського державного медичного університету. Розроблена тактика ведення хворих на мікст-інфекцію впроваджена в клінічну практику роботи клінік Новосибірського НДІ туберкульозу, Санкт-Петербурзького НДІ фтизіопульмонології, Єкатеринбурзького НДІ фтизіопульмонології, спеціалізованої туберкульозної лікарні № 3 (м. Новосибірськ).

Обсяг та структура дисертації.Робота складається з вступу, 4-х розділів, що включають аналітичний огляд літератури, опис методів дослідження та характеристику хворих, результати власних досліджень та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація викладена на 232 сторінках машинописного тексту, включає 58 таблиць і 32 рисунки. Покажчик використаної літератури містить 120 вітчизняних та 157 іноземних джерел.

Особиста участь автора.Робота виконана на базі клініки Новосибірського НДІ туберкульозу (директор – професор В.А. Краснов), на кафедрі патологічної анатомії НДМУ (зав. кафедрою – акад. РАМН, професор В.А. Шкурупій), в Інституті клінічної імунології СО РАМН (директор – акад.РАМН, професор В.А.Козлов), ДИКБ № 3 м. Новосибірська (гол. лікар - к.м.н. Н.А. Нікіфорова), туберкульозній лікарні № 3 м. Новосибірська (гл. лікар - Є.Н. І. Вітенков).

Автор самостійно зібрав, статистично опрацював та проаналізував усі отримані дані. Проведене клінічне дослідження схвалено локальним етичним комітетом Новосибірського науково-дослідного інституту туберкульозу Росмедтехнологій.

Автор висловлює щиру подякуколегам із спільних досліджень: доценту кафедри патологічної анатомії НДМУ, д.м.н. П.М. Філімонову, зав. лабораторією клінічної імунології ІКІ СО РАМН, д.м.н., проф. В.С. Кожевнікова, наукового співробітника лабораторії імунології ННДІТ, к.м.н. В.В. Романову, лікарям клініко-біохімічної лабораторії ННДІТ, к.м.н. Ю.М. Харламової та Н.С. Кизилової, зав. від. ДИКБ №3 к.м.н. А.С. Позднякову, співробітникам ННДІТ та туберкульозної лікарні № 3 м. Новосибірська. Особливу подяку автор висловлює своїм вчителям – проф. І.Г. Урсова, проф. Ю.М. Курунову та науковим консультантам – д.м.н., проф. В.А. Краснову, д.м.н., професору Н.П. Толоконській.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Характеристика пацієнтів, включених у дослідження, поняття показника "щільності доз".Усього обстежено 566 хворих, що перебували з різними формами туберкульозу легень у клініці ННДІТ та в туберкульозній лікарні № 3 м. Новосибірська у 2000 – 2007 рр.

На малюнку 1 схематично подано етапи дослідження.

Малюнок 1.Схема дослідження

Структура дослідження. На 1-му етапі дослідження – вирішення проблеми коінфекції, викликаної збудниками туберкульозу та вірусного гепатиту та/або С. Визначали частоту виявлення та спектр діагностичних маркерів HBV- та HCV-інфекції у 188-ми пацієнтів, які послідовно надходили до ННДІТ у 2002 – 2003 рр. . та у 154-х хворих, госпіталізованих до туберкульозної лікарні № 3 м. Новосибірська у 2003 – 2004 роках. з різними термінами перебігу туберкульозу легень. До ТЛ, що тривало хворіли, відносили пацієнтів, термін диспансерного спостереження яких у фтизіатричній службі становив від 1 року і більше.

Вивчали медико-соціальні фактори, що зумовлюють несприятливий перебіг туберкульозу легень (у пацієнтів із хронічними вірусними гепатитами порівняно з хворими без гепатитів). Обстежили та проспективно спостерігали в клініці ННДІТ 224 хворих, з них у 95 пацієнтів гепатитів не було (група 1), у 129 виявлено хронічні гепатити В і С (група 2): В (ХГВ) – у 58 хворих , С (ХГС) – у 29-ти, В + С (ХГВС) – у 42-х. Хворі на ХГВ були старші (36,3 ± 12,2 років), ніж на ХГС (26,6 ± 5,6 років, р = 0,0003) та ХГВС (29,7 ± 8,7 років, р = 0,005) ). Середній вік пацієнтів, які не мали гепатиту, становив 30,9±11,2 років. Пацієнтів у 1 групу відбирали шляхом випадкових чисел. Критерії виключення: осередковий та фіброзно-кавернозний туберкульоз, казеозна пневмонія, первинні форми туберкульозу, генералізований туберкульоз, вік пацієнтів менше 17 та більше 70 років.

На 2-му етапі дослідження – оцінка у хворих із поєднаною інфекційною патологією зв'язку морфологічної активності патологічних процесів у печінці з імунологічними характеристиками та відповіддю на протитуберкульозну терапію. Протягом перших 2-х тижнів перебування в стаціонарі 84 пацієнтам туберкульозом легень з супутніми хронічними гепатитами В і С була виконана пункційна біопсія печінки. У цих пацієнтів визначали зв'язки між клініко-біохімічними, морфологічними та імунологічними показниками. Крім того, порівняли результати імунологічного обстеження та стаціонарного лікування цих пацієнтів та 49 хворих ТЛ, які не мали гепатитів. Групи не розрізнялися за статтю, віком, формами туберкульозного процесу.

На 3-му етапі дослідження – вивчення реакції макро- та мікроорганізму на різні режими протитуберкульозної терапії. Проводили оцінку стану монооксигеназної системи печінки хворих із вперше виявленим ТЛ у процесі внутрішньовенної інтермітуючої терапії порівняно із щоденним традиційним прийомом протитуберкульозних препаратів. Досліджували антипіриновий тест протягом перших 2-х тижнів перебування у клініці НДІ туберкульозу та через 6 місяців у 47-ми пацієнтів групи інтермітуючого лікування (на фоні внутрішньовенної терапії 2 рази на тиждень) та у 52-х уперше виявлених хворих групи щоденного лікування.

Визначали частоту та терміни розвитку, спектр вторинної лікарської стійкості (ВЛП) мікобактерій туберкульозу (МБТ) у вперше виявлених хворих на ТЛ (у тому числі з супутніми ХГ), які отримують внутрішньовенну інтермітуючу хіміотерапію. Проаналізували дані тесту лікарської чутливості мікобактерій у 76 пацієнтів - бактеріовиділювачів з вперше виявленим ТЛ, які надходили на лікування в клініку Новосибірського НДІ туберкульозу в 2004 - 2005 рр. Протитуберкульозну терапію до вступу до стаціонару всі ці хворі не отримували. Відбір хворих до груп щоденного та інтермітуючого лікування проводили рандомізовано. Терміни спостереження хворих становили 5–14 місяців. Внутрішньовенну інтермітуючу хіміотерапію з перших днів лікування призначали 38 пацієнтам (основна група); щоденний прийом ПТП – 38 хворим, які склали групу порівняння. Хворих із супутніми туберкульозу ХГВ та/або ХГС в основній групі було 11, у групі порівняння – 8. ВЛУ мікобактерій туберкульозу визначали вихідно та через кожні 2 місяці від початку лікування. Терміни спостереження хворих становили від 5 до 14 місяців (протягом усього часу перебування у стаціонарі).

На 4-му етапі дослідження – аналіз результатів лікування туберкульозу легень у хворих на моно- та мікст-інфекцію з урахуванням різних режимів хіміотерапії (внутрішньовенної інтермітуючої та щоденної традиційної) та розробка оптимальної терапевтичної тактики. Відомості про клінічне, біохімічне, рентгенологічне, бактеріологічне, серологічне, біохімічне, імунологічне, морфологічне динамічне обстеження 224-х пацієнтів у динаміці протягом курсу стаціонарного лікування заносили в статистичну таблицю SPSS. При подальшому аналізі застосованих схем лікування виявилося, що не всім пацієнтам вдалося закінчити режим протитуберкульозної терапії у тому вигляді, в якому він був призначений. Так, у деяких пацієнтів спостерігали розвиток незворотних або тяжких побічних реакцій на лікування, які змушували на якийсь час скасовувати ПТП з подальшим поступовим підбором ліків та доз. У інших хворих у процесі лікування було виявлено лікарська стійкість МБТ, що супроводжувалася клініко-рентгенологічними ознаками прогресування хвороби, що змушувала переглядати схеми та режими лікування. Ми розділили кількість днів лікування ПТП (кількість доз) кожного пацієнта на кількість ліжко-днів, проведених ним у клініці, та отримали показник, який назвали «щільність доз». Це дозволило виділити з 224 пацієнтів групу хворих (Х), яких не можна віднести ні до групи інтермітуючого (2 рази на тиждень), ні до групи щоденного лікування.

Пацієнти з «щільністю доз» від 0,22 до 0,3 були віднесені до групи А: 128 осіб (за весь період перебування у стаціонарі вони дотримувалися схеми лікування 2 рази на тиждень); менше 0,22 та від 0,31 до 0,6 – до групи Х: 45 хворих (схему лікування змінювали з причин, перерахованих вище); від 0,61 і більше – до групи Б: 51 пацієнт (прийом препаратів 5 – 7 разів на тиждень). Пацієнти, які не закінчили курс стаціонарного лікування (виписані достроково за порушення режиму; їх ліжко-день був від 8 днів до 3 місяців), виключені з аналізу результатів протитуберкульозної терапії.

Для розробки ефективної терапевтичної тактики стаціонарного ведення хворих на туберкульоз легень із супутніми хронічними гепатитами В та С оцінили результати лікування реафероном-ЄС у складі комплексної внутрішньовенної інтермітуючої хіміотерапії у 134-х хворих на ТЛ, у 92-х (8) поєднанні з ХГ В та/або С. Відбір хворих до груп порівняння проводили згідно з критеріями проспективного когортного дослідження: 67 осіб отримували реаферон і склали I групу, а 67 пацієнтів II групи реаферон не отримували. Курс лікування реафероном був 6 місяців і більше.

Для виявлення ознак впливу інтерферонотерапії на особливості тканинних реакцій при туберкульозі легень було відібрано 34 пацієнти з інфільтративним ТЛ у фазі розпаду, у яких раніше було проведено попередній 5-6-місячний курс терапії ПТП у поєднанні з реафероном, після чого виконано хірургічне резекціонування. На момент проведення операції у 25 пацієнтів цієї групи легеневий процес був представлений туберкуломами, у 9 – фіброзно-кавернозним туберкульозом. Групу порівняння склали 35 прооперованих пацієнтів із подібними змінами у легень (туберкуломи – у 25 осіб, фіброзні каверни – у 10 осіб), які лікувалися в тих самих умовах, але без реаферону. При підборі пацієнтів у групу порівняння прагнули відповідності всіх параметрів: статі, віку, характеру туберкульозного процесу на момент оперативного втручання, етіології хронічного вірусного гепатиту.

Об'єктом дослідження був операційний матеріал легень. Мікроскопічному дослідженню піддавали шматочки тканини зі стінок каверн, капсул вогнищ та туберкулом, макроскопічно незмінених ділянок, досліджували бронх біля його перетину по краю резекції. Використовували забарвлення гематоксиліном та еозином, пікрофуксином по ван Гізону в комбінації з фукселіном, забарвлення за Цилем-Нельсеном на МБТ.

Для об'єктивізації морфологічної характеристики легеневої тканини у пацієнтів порівнюваних груп гістологічні препарати вивчали, не маючи на цей момент жодної інформації про пацієнта. Основні структурні компартменти легень оцінювали за допомогою розробленої нами спільно з д.м.н. П. Н. Філімоновим схеми напівкількісної морфометрії:

1. Інкапсульовані зони казеозного некрозу (осередки та туберкуломи)
1. Зрілість капсули: зріла – 0 (переважають фіброцити, щільне розташування пучків колагену без лімфоцитарної інфільтрації, лімфоцити тільки навколо капсули у вигляді рідкісних невеликих скупчень), незріла – 1 (переважають фібробласти, пучки колагену рих ами)
2. Ознаки специфічного ураження капсули: ні – 0, є – 1 (ділянки казеозу структур капсули)
3. Запальна інфільтрація тканини навколо капсули: мінімальна продуктивна – 0, виражена продуктивна – 1, ексудативна – 2
2. Тканина легені на відстані від вогнищ специфічного запалення
1. Признаки хронического бронхита: нет – 0, ремиссия – 1 (очаговая мононуклеарная инфильтрация перибронхиальной ткани без признаков эпителиотропизма), обострение – 2 (диффузный, часто муфтообразный характер перибронхиальной инфильтрации, значительная примесь плазмоцитов и нейтрофильных гранулоцитов среди клеток инфильтрата, признаки повреждения бронхиального эпителия, отек строми)
2. Обструктивний характер бронхіту: ні – 0, є – 1 (наявність у просвіті бронхів слизового та/або гнійного ексудату, десквамованих епітеліоцитів)
3. Вогнищева пневмонія: ні – 0, є – 1 (безповітряні ділянки, ексудат у просвіті альвеол, нейтрофільна інфільтрація міжальвеолярних перегородок)
4. Інтерстиціально-десквамативна пневмонія (вогнищеве або дифузне потовщення міжальвеолярних перегородок за рахунок інфільтрації мононуклеарами, гіперплазія та десквамація в просвіт альвеол альвеолярних макрофагів та альвеолоцитів 2 типу): ні – 0, мінімальна – 2
3. Туберкульоз бронха: ні – 0, є – 1 (будь-які ознаки казефікації стінки бронха з пошкодженням його епітелію)
4. Пневмофіброз (надмірне відкладення мас колагену, проліферація фібробластів різного ступеня зрілості)
1. Периваскулярний та перибронхіальний: ні або мінімальний – 0, помірний – 1, виражений – 2
2. Інтерстиціальний (поза видимим зв'язком з судинами та бронхами): ні – 0, мінімальний – 1, помірний/виражений – 2.

Обсяг обстеження хворих на туберкульоз легень.Відомості про всіх пацієнтів, включених у дослідження, заносили у спеціальну таблицю. Вони охоплювали паспортні дані, анамнез, скарги та об'єктивні ознаки захворювання, супутні хвороби, ускладнення туберкульозного процесу, результати лабораторного та інших методів дослідження, характер лікування та його результати. Динаміку клінічних симптомівхвороби оцінювали на підставі даних анамнезу та результатів щоденних клінічних оглядів обстежуваних пацієнтів.

Рентгенологічне дослідженнявключало оглядову рентгенографіюорганів грудної клітини у двох проекціях, прицільну томографію зони запальної реакції легеневої тканини, за показаннями виконували цифрову томографію та комп'ютерну томографіюорганів грудної клітки. Рентгенологічний контроль динаміки туберкульозного процесу здійснювали щомісяця. «Поширеним» вважали туберкульозний процес, що охоплює 3 та більше сегментів легень.

Бактеріологічне дослідження включало посіви мокротиння на МБТ та люмінесцентну мікроскопію, які виконували триразово під час вступу та дворазово щомісяця у процесі проведення протитуберкульозної терапії. Пацієнтам з бактеріовиділенням визначали тест лікарської чутливості МБТ до всіх протитуберкульозних препаратів (1-го та 2-го ряду) і це дослідження повторювали кожні 2 місяці у разі збереження бактеріовиділення на тлі хіміотерапії, що проводиться.

Такий ретельний контроль дозволив виявити первинну лікарську стійкість та констатувати появу вторинної лікарської стійкості МБТ, встановити момент припинення бактеріовиділення, стійкість негативації мокротиння, судити про час закриття порожнин розпаду та рентгенологічну динаміку в порівнюваних групах.

Об'єм обстеження для діагностики вірусного гепатиту.Гепатити у хворих виявляли в процесі спеціального обстеження, що включало анамнез, скарги, об'єктивний огляд, дослідження біохімічного аналізу крові, ультразвукове дослідженняорганів черевної порожнини, метод імуноферментного аналізу, що дозволяв виявляти маркери гепатиту В (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBeIgG), гепатиту С (aHCV сум., aHCVIgM, aHCVcoreIgG, aHC aHDV сум), полімеразну ланцюгову реакцію крові та тканини печінки, що забирається при пункційній біопсії, морфологічне дослідження біоптатів печінки.

До частого вживання алкоголю при збиранні анамнезу відносили вказівки на прийом міцних спиртних напоїв 1 раз на тиждень та частіше.

Біохімічні дослідженняпроводили на системному автоматизованому аналізаторі Konelab 20, з продуктивністю 200 фотометричних досліджень за годину. У роботі застосовували біохімічні набори та контрольні матеріали Konelab компанії Thermo Clinical Labsystems, Фінляндія.

Динаміку основних показників функціонального стану печінки здійснювали за даними біохімічного аналізу крові, який виконували на час вступу до стаціонару, та був – щомісяця. Оцінювали рівень загального, пов'язаного та вільного білірубіну, активність маркерних ферментів печінки (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ), протромбіновий індекс – ПТІ, фібриноген, тимолову пробу.

Пацієнтам з маркерами гепатитів В та/або С проводили пункційну біопсію печінки, запалення та склероз у гістологічних препаратах оцінювали за R.G.Knodell (1981), В.В.Серову, Л.О. Севергіна (1996).

Черезшкірну пункційну біопсію печінки здійснювали голкою Менгіні під наркозом в умовах операційної. Пункційний матеріал направляли до патоморфологічної лабораторії. Фрагменти тканини фіксували в 10% нейтральному формаліні, зневоднювали в спиртах висхідної концентрації і укладали в парафін. У зрізах, забарвлених гематоксиліном та еозином та за ван Гізоном, визначали активність незапальних змін за принципами напівкількісної оцінки R.G. Knodell et al., за схемою В.В. Сєрова, Л.О. Севергиною з додаванням таких параметрів, як жирова дистрофія гепатоцитів (0-3 бали), наявність нейтрофільних гранулоцитів у синусоїдах (0-3 бали), перицелюлярний (0-3 бали), і перицентральний фіброз (0-3 бали), апоптозні тільця перисинусо (0-2 бали), плазмоцитарна інфільтрація портальних трактів (0-3 бали).

Використовували вдосконалений нами антипіриновий тест, що ґрунтується на методі В.В. Brodie та співавторів (1949) у модифікації D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (Патент на винахід № 2004127706/15 від 16.09.2004).

Імунологічні методи дослідження.Імунологічне обстеження включало кількісну оцінку лімфоцитів та їх субкласів, що несуть молекули CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ за допомогою моноклональних антитіл, мічених флюорохромами (ФІТЦ, фікоеритрин, перидид-хлорофільний протелін) " Becton Dickinson (США). Функціональну активність моноцитарно-макрофагальної ланки оцінювали визначенням гранулоцитів та моноцитів, що поглинули латекс, мічений ФІТЦ, експресії молекул HLA-DR ("Сорбент", Росія) на моноцитах; активованої та спонтанної люцигенінзалежної хемілюмінесценції нейтрофілів, вмісту клітин, що продукують ФНП.

Цитометрію проводили за допомогою програми CellQuest (Becton Dickinson, США) на приладі FACSCallibur (Becton Dickinson, США). Дані методи виконували відповідно до описів, наведених в інструкціях виробників антитіл.

Режими протитуберкульозної терапії.Група хворих з інтермітуючим режимом лікування двічі на тиждень отримувала чотири протитуберкульозні препарати (ПТП): внутрішньо етамбутол з розрахунку 20 мг/кг або піразинамід 25 мг/кг, через 1 годину – внутрішньом'язово стрептоміцин або канаміцин у дозі 1 через 1 годину – внутрішньовенно крапельно ізоніазид 12 мг/кг, та був рифампіцин 7,5 мг/кг. Дотримувалися суворої послідовності призначення лікарських засобів, з урахуванням швидкості створення максимальної концентрації препаратів у легень при різних способах їх введення.

Щоденну хіміотерапію здійснювали згідно з регламентуючими положеннями, викладеними у наказі № 109 від 21.03.03.

На фоні хіміотерапії, що проводиться протягом шести і більше місяців, вивчали динаміку туберкульозного процесу, використовуючи наступні критерії: швидкість припинення бактеріовиділення та закриття порожнин розпаду.

Методика комплексного лікуванняпацієнтів туберкульозом легень із супутніми ХГ, що включає інтермітуючу терапію протитуберкульозними препаратами та реафероном. З метою підвищення ефективності терапевтичного ведення хворих на туберкульоз легень із супутніми хронічними гепатитами В та С використовували рекомбінантний інтерферон-α – реаферон-ЄС («Вектор-Медика», Новосибірськ, Росія) у дозі 3 млн. МО сухої речовини, розчиненої в 50 мл фізики. розчину ректально крапельно протягом 30 хвилин через 15-20 хвилин після внутрішньовенного введення хіміопрепаратів 2 рази на тиждень, у дні проведення протитуберкульозної терапії.

У середньому пацієнти отримували реаферон протягом 6-ти місяців паралельно з інтермітуючою протитуберкульозною терапією (Патент на винахід № 2002131208/14 від 20.11.2002).

Статистичні методи дослідження.Статистичну обробку результатів дослідження проводили за стандартними методиками з використанням програмного забезпечення Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 та SPSS 12.0. При цьому визначали такі статистичні показники, як середню арифметичну, стандартне відхилення, стандартну середню помилку. При виконанні умови нормальності розподілу (тест Колмогорова-Смирнова) статистичну значущість відмінностей (р) визначали за допомогою t критерію Стьюдента, Пірсона, u-критерію Манна-Уітні, парного тесту Вілкоксона. Якщо в таблиці 2х2 хоча б одна з порівнюваних частот була менше 5, використовували точний тест Фішера для отримання значення досягнутого рівня значущості.

Відносний ризик розраховували як відношення захворюваності серед осіб, які зазнавали і не зазнавали впливу факторів ризику. Відношення шансів (ЗШ) визначали як відношення шансів події в одній групі до шансів події в іншій групі. Статистичну точність оцінки спостерігається величини ефекту виражали за допомогою 95% довірчого інтервалу (ДІ 95%).

Імовірність результату (припинення бактеріовиділення або закриття порожнин) оцінювали методами Каплана-Майєра (К-М) та попарного порівняння за допомогою логарифмічного рангового критерію. Дані в таблицях представлені у вигляді середнього арифметичного стандартна помилка середньої. Відмінності вважали статистично значущими при p< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Поєднання туберкульозу легень та хронічного вірусного гепатиту В та/або С є актуальною проблемою медицини через часту зустрічальність, відсутність виробленої тактики ведення та лікування таких пацієнтів, невивченість прогнозу перебігу та результатів туберкульозу легень у хворих з супутніми хронічними гепатитами.

Дослідження окремих авторів та власні спостереження свідчать про високу частоту народження НВV- та НСV-інфекції серед хворих на туберкульоз легень. Цифри цієї виявленості значно варіюють, що можна пояснити відмінностями епідемічної ситуації (залежно від території та від тимчасового проміжку), обсягом методів діагностики ХГ, що використовуються, а також відмінностями контингентів обстежених хворих.

Так, Зарецький Б. В. (1997) та Камельжанова Б. Т. (2003) наводять відомості про пацієнтів із вперше виявленим туберкульозом легень. Ведучою вони була НВV-инфекция.

При обстеженні 188 пацієнтів з вперше виявленим туберкульозом легень, що послідовно надійшли до НДІТ у 2002 – 2003 роках (інфільтративний туберкульоз легень – 165 осіб, дисемінований туберкульоз легень – 19, туберкульозний плеврит – 19) ) мали позитивний результат по одному або декільком ІФА-маркерам НВV- та НСV-інфекцій. Вони набагато частіше зустрічалася НСV- і НВV + НСV-інфекція, ніж у вищевказаних дослідженнях (таблиця 1).

У 2003 - 2004 р.р. обстежено 154 пацієнти, які послідовно надійшли до туберкульозної лікарні № 3 Новосибірська, на маркери НВV- та НСV-інфекції. З них у 74 пацієнтів (48%) були виявлені маркери. Переважно інфікованими виявилися чоловіки (65 хворих – 87,8%) із загостренням хронічних форм ТЛ, які тривалий час хворіють. Так, загострення туберкульозного процесу у вигляді дисемінованого туберкульозу спостерігалося у 7 осіб (9,5 %), інфільтративного – у 15 (20,3 %), фіброзно-кавернозного ТЛ – у 19 (25,7 %) , казеозної пневмонії (як результат фіброзно-кавернозного туберкульозу) – у трьох (4%), тобто. всього таких пацієнтів, що довго хворіли, було 44 (59,5 %). Вперше виявлених хворих із дисемінованим туберкульозом було 7 (9,5 %), з інфільтративним – 23 (31 %). Частки пацієнтів з різними варіантамигепатити виявилися приблизно однаковими (рисунок 2).

Таблиця 1.Частота народження різних ІФА-маркерів НВV- і НСV-інфекції у хворих на туберкульоз легень за даними різних авторів (в %)

Виявлено наступні маркери: аHBcorIgM – у 1 (1,35%), HBsAg – у 8 (10,8%), а HBcorIgG – у 48 (64,9%), HBeAg – у 1 (1,35%), аHCVIgG – у 50 (67,6) %, аHCVIgM – у 22 (29,7 %), тобто, найчастіше зустрічали аHBcorIgG і аHCVIgG, причому у 22-х з 50 пацієнтів з аHCVIgG (44 %) виявляли аHCVIgM, що вказує на можливу репродуктивну активність HCV вірусу.

У групі пацієнтів, які тривалий час хворіють на ТЛ (n = 44), виявилися більшими частки пацієнтів з НСV-інфекцією (43,2 %) та НВV + НСV (43,2 %), а частка хворих з НВV-інфекцією склала 13,6 % . У групі пацієнтів з вперше виявленим ТЛ (n = 30) переважала частка осіб з НВV-інфекцією (63,3 %), ніж з НСV (20 %) та НВV + НСV (16,7 %) (у порівнянні з тривало хворими на р = 0,0001). Таким чином, у вірус-інфікованих пацієнтів з туберкульозом, що тривало протікає, порівняно з вперше виявленими вище відносні ризики наявності HCV-інфекції (у 2,2 раза, 95 % ДІ 1,8–2,5), HCV + HBV (у 2, 6 разів, 95 % ДІ 2,1–3), а відносний ризик HBV-інфекції, навпаки, зменшується (у 4,6 разу, 95 % ДІ 3,7–5,6). Це можна пояснити тим, що хворі на туберкульоз хворі в 4,3 рази частіше вказують на перебування в місцях позбавлення волі в минулому (р = 0,006,). Також певну роль цьому процесі, можливо, грає велика частота інтегративних форм HBV-інфекції, важких для діагностики.

Виявлення факторів, що свідчать про соціальну дезадаптацію пацієнтів з туберкульозом легень, підвищує у них відносні ризики виявлення хронічних вірусних гепатитів В та С:

• відсутність постійної роботи (р = 0,03);
• зловживання алкоголем (р = 0,009), куріння (р = 0,047), вживання наркотиків (р = 0,0005);
• перебування у місцях позбавлення волі у минулому (р = 0,0003);
• слабка відданість протитуберкульозної терапії (р = 0,01).

Відсутність клінічних симптомів туберкульозу легень виявили у 33-х (34,7 %) з 95-ти хворих 1 групи (з туберкульозом легень) та 53-х (41,1 %) із 129-ти хворих 2 групи (з супутніми туберкульозу хронічними) гепатитами і С) (p > 0,05, χ2). Тобто 38,4 % пацієнтів вказували на відсутність будь-яких скарг. Туберкульоз легень був виявлений під час проходження ними флюорографічного обстеження, найчастіше при влаштуванні працювати.

Найчастіше у пацієнтів 1 та 2 груп з наявністю скарг були кашель (62,9 %) з виділенням мокротиння – (50,4 %), слабкість (45,1 %), пітливість (41,1 %), зниження маси тіла, субфебрилітет, задишка при фізичному навантаженні. Рідше зустрічалися скарги на підвищення температури до фебрильних цифр, біль у грудній клітці при диханні та кашлі, зниження апетиту. Однією з скарг, що найчастіше ставляться пацієнтами, була лихоманка, підвищення температури тіла від субфебрильних до фебрильних цифр (50,9 %), яка спонукала пацієнтів звертатися за лікарською допомогою. Ця скарга значно рідше спостерігалася у пацієнтів з гепатитами: 58 ​​із 129-ти порівняно з 56 із 95-ти (р = 0,04, χ2).

Пацієнти 1 і 2 груп однаково рідко пред'являли гастроінтестинальні скарги на час вступу: 6 з 95-ти в 1 групі і 11 з 129-ти хворих 2 групи (р = 0,7, χ2). Найчастішими були скарги на нудоту, тяжкість та біль у правому підребер'ї, відсутність апетиту.

Оцінка фізикальних даних (притуплення перкуторного звуку, змінене дихання, хрипи над легенями) на час вступу не виявила значних відмінностей у хворих порівнюваних груп. Не виявлено і відмінностей показників загального аналізукрові в порівнюваних групах, а також частоти бактеріовиділення, що виявлялося в 1 групі у 74-х (77,9%) з 95-ти, а в групі хворих на ТЛ у поєднанні з хронічними гепатитами В і С – у 105-ти (81, 4%) зі 129 пацієнтів (р = 0,4, χ2).

Привертає увагу факт більш високого, в 2,2 рази, ризику лікарської стійкості до етамбутолу (р< 0,05) и в 2,9 раза – к канамицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.

Наявність гепатиту в 3 рази збільшувала шанси на підвищення рівнів АЛТ (р< 0,01), в 3,3 раза – АСТ (р < 0,001) и в 4,6 раза – ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (r = 0,49, p = 0,000003), АСТ (r = 0,45, p = 0,00002) и ГГТП (r = 0,4, p = 0,00033).

Таким чином, у пацієнтів ТЛ із супутніми ХГ частіше зустрічали малосимптомні форми хронічного гепатиту В та/або С (91,5 %), для яких характерна відсутність будь-яких гастроінтестинальних симптомів, відсутність або слабовиражене підвищення активності АЛТ та АСТ (1,25) -2,45 рази). У них не спостерігали жовтяниці за весь час перебування у стаціонарі.

Прихований перебіг ХГ нерідко призводить до гіподіагностики та недооцінки ролі ураження печінки при туберкульозі. Виявилося що хронічний гепатитнесприятливо впливає на легеневий процес: наявність вірусного гепатиту у пацієнтів з туберкульозом легень у 2 рази зменшувала ймовірність раннього (до 3-х місяців) припинення бактеріовиділення та у 2,3 рази зменшувала ймовірність сприятливої ​​рентгенологічної картини при виписці зі стаціонару.

Пункційна біопсія печінки виконана 84-м хворим із вперше виявленим ТЛ, у яких при вступі до клініки ННДІТ виявлено: хронічний гепатит В – 36 (42,9 %), С – 23 (27,4 %), В + С – 25 ( 29,8%). У групі порівняння було 49 хворих на ТЛ без ознак гепатиту.

Виявлено морфологічні особливості гепатитів у хворих на туберкульоз легень: найчастіше виявлення реактивного компонента запалення – поліморфноядерних лейкоцитів серед клітин запального інфільтрату портальних трактів та долькової паренхіми; ліпофусциноз, переважно пері центральних відділівчасточок; центро-перицентральне повнокров'я, що іноді супроводжується атрофією гепатоцитарних трабекул центральних відділів часточок; періцентральний фіброз. Всі ці особливості вказують, як видно, на наявність у хворих тривалого порушення венозного відтоку від печінки і є також морфологічним відображенням змін, пов'язаних з більш частим вживанням алкоголю і наркотиків хворими груп, що розглядаються (на часте вживання алкоголю вказувала половина пацієнтів ТЛ з ХГ, на вживання наркотиків внутрішньовенно – 1/5 хворих).

За всіма параметрами напівкількісної оцінки гістологічних змін у печінці показники при ХГС та ХГВС перевищували аналогічні показники при ХГВ. Цікавим є порівняння морфологічних змін, які входять до числа так званих «морфологічних маркерів» етіології ХГ. Тріада ознак, характерних для ХГС (жирова дистрофія гепатоцитів, лімфоїдні фолікули, ушкодження жовчних проток), значно рідше зустрічалася у пацієнтів із ХГВ. Наявність двох вірусів (В+С) призводило до посилення ушкоджень у печінці (таблиця 2). Наші дані також свідчать про більш виражену стадію хронізації (фіброзу) на момент дослідження у хворих на ХГС та ХГВС, що дозволяє розглядати цю групу пацієнтів протитуберкульозних установ як групу підвищеного ризику розвитку гепатотоксичних реакцій при проведенні протитуберкульозної терапії.

Таблиця 2.Результати напівкількісної оцінки* патоморфологічних показників біоптатів печінки у пацієнтів із вірусними гепатитами

Примітки: * - по Сєрову В. В. і Севергіна Л. О. (1996, з доп.);

** – критерій Манна-Уітні; # - Статистично значущі відмінності (p< 0,05)

Нерідко вираженість виявлених морфологічних змін не відповідала благополучній біохімічній та клінічній картині, але дозволяла встановити активність запалення та стадію фіброзу печінки, уточнити діагноз ХГ у пацієнтів із ТЛ.

На момент виконання пункційної біопсії печінки у хворих з усіма типами гепатитів переважала мінімальна – у 49 осіб (58,3 %) та помірна – у 35 (41,7 %) ступінь морфологічної активності запалення (за В. В. Сєровим , Л. О. Севергіна, 1996). Разом про те, розподіл ступенів активності серед гепатитів було нерівним (рисунок 3), при ХГВ активність статистично значимо нижче, ніж за ХГС і ХГВС (р = 0,0001, χ2).

Виявилося, що збільшення ступеня морфологічної активності гепатиту (ХГС + ХГВС сумарно) призводить до зменшення середнього терміну припинення бактеріовиділення: при активності 2–3 бали за В. В. Сєровим – 3,4 місяці (95 % ДІ 2,5–4,3 ), а за активності 1 бал – 7,4 місяці (95 % ДІ 4–10,8, р = 0,014, аналіз Каплана-Майєра).

При ХГС + ХГВС та наявності вираженого фіброзу (3–4 бали за Ishak) бактеріовиділення припинилося у всіх 14-ти хворих, а при слабкому (1–2 бали) фіброзі – лише у 18-ти з 25-ти (р = 0, 08, χ2).

Встановлено зв'язок між маркерами цитолізу печінки та ефективністю лікування туберкульозу: припинилося бактеріовиділення при підвищеному рівні АЛТ у 23 з 24 хворих (ТЛ + ХГ), а при нормальному – у 9 з 15 (р = 0,016,) ; порожнини закрилися (терапевтично) при підвищеному рівні АЛТ у 23 з 24 хворих (ТЛ + ХГ), а при нормальному - у 11 з 20 (р = 0,0045,). Для АСТ знайдено таку ж тенденцію. Таким чином, при вихідно вищих показниках біохімічної активності гепатитів відповідь на лікування туберкульозного процесу була вищою.

Відсутність чи слабка вираженість морфологічних та біохімічних проявів ХГ, тобто. гіпорегенераторний тип відповіді макроорганізму на вірусну інфекцію свідчить про неспроможність механізмів адаптації та імунітету, що не дозволяє пацієнту досягти повноцінного клінічного лікування туберкульозу легень.

При слабко вираженому нейтрофільозі синусоїдів тільки у 2-х хворих із 44-х не було закриття порожнин, а при значному – у 10-ти з 34-х (р = 0,007, χ2). Нейтрофільоз синусоїдів відображає як загальний рівень нейтрофілів крові, так і вираженість реактивного компонента гепатиту, і значною мірою може бути пов'язаний з алкогольною хворобою печінки. Дані свідчать, що при більш вираженому реактивному компоненті гепатиту порушується регенерація легень: порожнини розпаду закриваються частіше за наявності мінімального рівня синусоїдного нейтрофілозу в порівнянні зі значним (ЗОШ 8,8; ДІ 95% 1,8-43,5).

На прикладі пацієнтів туберкульозом легень із супутніми ХГС та ХГВС знайдено, що за наявності вираженого ліпофусцинозу гепатоцитів порожнини не закрилися у 3-х з 5-ти хворих, тоді як при слабкому ліпофусцинозі або його відсутності – лише у 5-ти з 41-го ( р = 0,042, χ2). Виражений ліпофусциноз гепатоцитів може стати і маркером підвищеного ризику збереження бациловиділення: за наявності цього параметра припинилося бактеріовиділення у 1 хворого з 4-х, а за відсутності - у 31-гог з 35 (р = 0,015, χ2), тобто. виражений нейтрофілоз синусоїдів та ліпофусциноз гепатоцитів – негативні фактори, що негативно впливають на прогноз туберкульозу легень.

У осіб без гепатитів не було знайдено значних відмінностей у ймовірності досягнення результату ТЛ (закриття порожнин) між двома групами з різним вмістом CD4+ лімфоцитів крові, тоді як у хворих із супутніми ХГ (термін закриття порожнин у термін не більше 6 місяців, закриття терапевтичним шляхом) такі відмінності були: при рівні CD4+ (при надходженні) менше 400 клітин середній термін закриття порожнин склав 5,4 місяці (95% ДІ 4,7-6,1), а при рівні понад 400 клітин – 3,6 місяці (95% ДІ 3-4,1, р = 0,013, К-М). Така сама закономірність була виявлена ​​для загальної кількостілімфоцитів менше 1000 мкл у пацієнтів з супутніми ХГ: середній термін закриття був 5,6 місяців (ДІ 95 % 4,9–6,3), тоді як у осіб з вищим рівнем лімфоцитів термін становив 3,6 місяців (ДІ 95 % 3-4,1, р = 0,01, К-М). При підрахунку термінів закриття порожнин у легенях терапевтичним шляхом у всіх пацієнтів (включаючи і осіб без ХГ) також виявлено, що при загальному рівні лімфоцитів менше 1000 мкл терміни закриття порожнин були пролонговані майже на 2 місяці порівняно з пацієнтами, у яких рівень лімфоцитів перевищував 1000 мкл (6,9 місяців, ДІ 95% 5,6-8,1, і 5,1 місяців, ДІ 95% 4,3-5,9, р = 0,036, К-М). Отримані результати свідчать, що в осіб з абсолютною та CD4+ лімфопенією (пов'язаною, як можна припустити, наявністю гепатотропних та інших вірусних інфекцій, дефіцитом маси тіла, вживанням наркотиків та ін.) чітко уповільнюються процеси репарації легень.

Показано, що у хворих на ТЛ у поєднанні з ХГ несприятливий перебіг туберкульозу спостерігається при:

• наявності ХГС або ХГВС у порівнянні з наявністю ХГВ;
• низького ступеня морфологічної активності гепатиту порівняно з помірною чи високою;

• слабовираженому фіброзі печінки порівняно з помірним або вираженим;
• нормальних рівнях АЛТ та АСТ у порівнянні з підвищеними;
• вираженому нейтрофілезі в синусоїдах печінки в порівнянні з невеликим;
• вираженому ліпофусциноз гепатоцитів у порівнянні зі слабким або відсутністю;
• рівні загальної кількості лімфоцитів менше 1000 мкл і рівні CD4+ менше 400 клітин мкл порівняно з великим їх рівнем.

Наведені вище ознаки необхідно враховувати при виборі тактики ведення та лікування пацієнтів ТЛ із супутніми ХГ. Ці питання стоять перед практичними лікарями-фтизіатрами гостро, оскільки є не вивченими та потребують особливого обговорення. Відомо, що протитуберкульозні препарати викликають побічні реакції, з яких до найбільш серйозних за тяжкістю та можливими наслідками відносяться нейро- та гепатотоксичні. За даними Мішина М. Ю. та співавт. (2004) у процесі проведення комбінованої хіміотерапії відбувається порушення загального метаболічного фону (гомеостазу) організму, роботи основних органів детоксикаційної системи – печінки та нирок. Порушення функції печінки в процесі лікування ПТП пов'язане з тим, що в ній метаболізуються багато препаратів, і це обумовлює їх гепатотоксичні ефекти, що характеризуються порушенням антитоксичної, білковосинтетичної функцій печінки, оборотним збільшенням індикаторних ферментів – АЛТ, АСТ, ГГТП, лужної прямого білірубіну. Виявилося, що дуже простий, неінвазивний, легкий для інтерпретації антипіриновий тест, який проводиться в динаміці в процесі протитуберкульозної терапії, дозволяє прогнозувати розвиток побічних реакцій у хворих на ТЛ.

За даними антипіринового тесту, відмічено статистично значуще зниження активності МОС печінки (збільшення періоду напіввиведення антипірину (р = 0,001), зменшення константи елімінації (р = 0,001)) у пацієнтів ТЛ у процесі щоденної протитуберкульозної терапії (n = 5 інтермітуючого лікування (n=47). Частота розвитку побічних реакцій у групі щоденного лікування також була суттєво вищою, причому переважали токсичні реакції, що вимагали відміни хіміопрепаратів та тривалої (від 2-х тижнів до 3-х місяців) патогенетичної терапії (ЗШ 4,3, 95% ДІ 1,8– 10,5) (таблиця 3).

Таблиця 3.Характеристика побічних реакцій у пацієнтів порівнюваних груп на фоні протитуберкульозної терапії

У групі інтермітуючого лікування переважно спостерігали алергічні реакції, які швидко усунули призначенням десенсибілізуючих препаратів (1–2 дні).

У таблиці 4 наведено дані, що свідчать про підвищення рівня біохімічних маркерів цитолізу та холестазу у пацієнтів на фоні щоденної хіміотерапії на відміну від групи інтермітуючого лікування.

Всі ці факти вказують на найважливішу перевагу методики інтермітуючої внутрішньовенної хіміотерапії – її кращу переносимість у зв'язку із зниженим лікарським навантаженням на організм хворого. Такий підхід до лікування ТЛ є найнешкідливішим із існуючих в даний час, оскільки не впливає на активність монооксигеназної системи печінки, не викликає проявів цитолізу та холестазу у пацієнта. Спосіб внутрішньовенної інтермітуючої хіміотерапії необхідно рекомендувати в лікуванні хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічними гепатитами як щадний та запобігаючий токсичним ефектам в умовах скомпрометованої печінки.

У пацієнтів ТЛ із супутніми ХГ із «нормальними» рівнями АЛТ та АСТ швидкість інактивації антипірину була вищою, ніж у хворих з високими рівнями маркерів цитолізу, і не змінювалася на тлі протитуберкульозної терапії. Можливо, одна із причин «нормальних» рівнів АЛТ та АСТ у пацієнтів із хронічними гепатитами – це генетично обумовлена ​​здатність до швидкої інактивації ксенобіотиків, у тому числі й цих біохімічних маркерів. Висока швидкість метаболізму таких пацієнтів, мабуть, є причиною нормальних (низьких) рівнів АЛТ і АСТ. На таких пацієнтів необхідно звертати особливу увагу, оскільки у них так само часто виникають побічні реакції на хіміотерапію, як і у хворих з ХГ, які мають підвищені рівні АЛТ та АСТ (побічні реакції зустрілися у 3-х з 11 пацієнтів з нормальними рівнями АЛТ та АСТ та у 3-х із 12-ти хворих з підвищеними значеннями цих біохімічних маркерів (р = 1,0, ТТФ)), а висока швидкістьінактивації хіміопрепаратів може призводити до невдач у лікуванні ТЛ, до розвитку ВЛП мікобактерій.

Таблиця 4.Біохімічні показники крові у хворих порівнюваних груп

при вступі до стаціонару і через 3 місяці протитуберкульозний

Примітки: * – порівняння відмінностей проведено за допомогою парного тесту Вілкоксону

# - Статистично значущі відмінності в порівнянні з вихідними значеннями (p< 0,05)

В останні роки дослідники вказують на те, що величина АЛТ сироватки крові не корелює з тяжкістю захворювання печінки і сама по собі має невелике прогностичне значення (Kaplan M. M., 2002). Хоча високий рівеньАЛТ зазвичай асоціюється зі значним ураженням гепатоцитів, низьке значення активності АЛТ який завжди вказує на легке захворювання печінки. Дослідження показали, що у 1-29% хворих з HCV-інфекцією та нормальним рівнем АЛТ є фіброз 3-4 стадії згідно з даними біопсійного матеріалу (Bacon B. R., 2002). Shiffman та співавт. (2000) виявили ураження печінки (мостовидний фіброз/цироз), що далеко зайшло, у 11,4% хворих з нормальною активністю АЛТ, а запальні зміни портальних трактів – ще у 25,7%. Одним із пояснень цього феномену, на нашу думку, може бути прискорена інактивація АЛТ та АСТ системою монооксигеназ «швидких метаболізерів».

Таким чином, важко переоцінити значення антипіринового тесту, що дозволяє виявити швидкість метаболізму у пацієнта з поєднанням ТЛ та ХГ на фоні лікування токсичними ПТП, коли за нормальним значенням АЛТ та АСТ може ховатися серйозне ураження печінки.

У пацієнтів з помірною активністю хронічного гепатиту порівняно з хворими, які мали мінімальну активність запалення (за результатами біопсії печінки), у процесі протитуберкульозної терапії виявлено тенденцію до гальмування швидкості інактивації антипірину, зниження активності МОС печінки (таблиця 5). Це не вплинуло на частоту розвитку побічних реакцій у даних пацієнтів, оскільки більшість з них (7 з 9-ти) лікувалися за методикою інтермітуючої терапії. Побічні реакції зустрілися у 3 пацієнтів з мінімальною активністю ХГ і у 3 хворих з помірною його активністю (р = 0,9, ТТФ).

Таблиця 5.Основні фармакокінетичні параметри антипіринової проби у пацієнтів туберкульозом легень з мінімальною та помірною активністю гепатиту вихідно та на фоні протитуберкульозної терапії

Примітка: * - u-критерій Манна-Уітні

Побічні реакції діагностували у 32 з 76 (42,1%) пацієнтів ТЛ без гепатитів і у 6 з 23 (26,1%) хворих з супутніми ХГ (р = 0,26, χ2).

Уривчасті режими (інтермітуючі) введення протитуберкульозних препаратів, як вважають, призводять до розвитку вторинної лікарської стійкості (ВЛП) мікобактерій туберкульозу. Однак це питання не закрите: є дослідження, присвячені коротким курсам інтермітуючої хіміотерапії, які спростовують вищенаведену думку. З метою вивчити частоту розвитку та спектр ВЛУ мікобактерій туберкульозу у вперше виявлених хворих на ТЛ, які отримують внутрішньовенну інтермітуючу хіміотерапію в порівнянні з аналогічними пацієнтами групи щоденного лікування, здійснили бактеріологічне дослідження 76 пацієнтів-бактеріовидільників, 38 з яких належали до групи лікування.

У результаті проведеної хіміотерапії бактеріовиділення припинилося у 36 (94,7%) пацієнтів основної групи та у 34 (89,5%) групи порівняння в середньому через 3,17 ± 0,4 та 2,7 ± 0,5 місяців відповідно (р = 0,17, u-критерій Манна-Уітні). Бактеріовиділення на момент виписки зі стаціонару зберігалося у 2-х пацієнтів основної групи та у 4-х групи порівняння.

У процесі внутрішньовенної інтермітуючої хіміотерапії ВЛП виникла у 5-ти (13,2%) осіб, з них множинна лікарська стійкість – у одного. У групі щоденного лікування ВЛУ розвинулася у 4-х осіб (10,5%), їх множинна лікарська стійкість – у 3-х. Середній термін появи ВЛУ становив 3 ± 0,3 та 2 ± 0 місяці відповідно (р = 0,03, u-критерій Манна-Уітні).

Таким чином, частота виникнення ВЛП при внутрішньовенній інтермітуючій хіміотерапії така сама, як і при щоденному прийомі протитуберкульозних препаратів усередину, але вторинна множинна лікарська стійкість розвивається рідше. У процесі внутрішньовенної інтермітуючої хіміотерапії ВЛУ з'являється повільніше, ніж при щоденній хіміотерапії.

Нами позитивно оцінювався той факт, що в групі інтермітуючого лікування в жодному разі не виявлено ВЛУ до рифампіцину (крім одного пацієнта з вторинною множинною лікарською стійкістю), оскільки відомо, що лікарська стійкість до цього препарату призводить до значного зростання кількості невдач лікування та рецидивів процесу. навіть при стандартних схемах хіміотерапії 3-ма або 4-ма препаратами (Espinal M. A., 2000). Експерти ВООЗ підкреслюють, що рифампіцин є ключовим компонентом сучасної хіміотерапії туберкульозу і єдиним найбільш важливим препаратомпри короткостроковій схемі лікування (Toman, 2004). У групі щоденного лікування вторинну множинну лікарську стійкість спостерігали у 3-х хворих та у 1-го пацієнта – лікарську стійкість до рифампіцину, рифабутину та протионаміду. На підставі цих результатів зроблено висновок, що призначення рифампіцину внутрішньовенно дозволяє уникнути розвитку ВЛП до даного препарату, що забезпечує стерилізуючий ефект хіміотерапії у хворих на туберкульоз.

За допомогою показника «щільності доз» протитуберкульозних препаратів проведено об'єктивний поділ пацієнтів на групи інтермітуючого (А) та щоденного (Б) лікування з метою оцінки результатів лікування ТЛ у них. Цей показник дозволив виявити проміжну групу хворих на варіабельний режим терапії (група Х) та проаналізувати у них несприятливі прогностичні фактори перебігу туберкульозу легень.

Так, у групі Х було більше пацієнтів з дисемінованим двостороннім ураженням легень (р = 0,02, ТТФ), з клінічною маніфестацією туберкульозу: гострий початок захворювання (р = 0,036,), відсутність апетиту (р = 0,08, ТТФ), аускультативно – вологі та сухі хрипи над легенями (р = 0,069), майже половина хворих виділяла МБТ з множинною лікарською стійкістю (р = 0,07, ТТФ). При аналізі показників ефективності хіміотерапії у них відзначалося зниження швидкості припинення бактеріовиділення (р = 0,005, К-М) та закриття порожнин розпаду (р = 0,047, К-М) у порівнянні з хворими груп інтермітуючого та щоденного лікування.

Пацієнти двох інших груп (А та Б) мали подібну клінічну картину туберкульозу легень та приблизно однакову швидкість припинення бактеріовиділення та закриття порожнин розпаду. Однак у групі інтермітуючого лікування було більше пацієнтів, які мали повне закриття порожнин розпаду, ніж у групі щоденного лікування (р = 0,012, χ2) (таблиця 6).

Таблиця 6.Закриття порожнин розпаду у пацієнтів різних груп

Зі зростанням «щільності доз» відзначали наростання частоти розвитку та тяжкості токсичних реакцій (р = 0,0001, ТТФ) (таблиця 7). Не виявлено залежності розвитку токсичних реакцій наявності супутніх хронічних гепатитів (р = 0,78, χ2). У пацієнтів з токсичними реакціями ефективність протитуберкульозної терапії була гіршою порівняно з хворими без токсичних реакцій: виявлено збільшення термінів закриття порожнин розпаду у пацієнтів групи Б та групи Х у порівнянні з групою А (р = 0,059, К-М) та збільшення термінів припинення бактеріовиділення у пацієнтів групи Х у порівнянні з групами А та Б (р = 0,04, К-М). Цього не спостерігали у пацієнтів без токсичних реакцій у порівнюваних групах. У зв'язку з тим, що у більшості хворих токсичні реакції розвивалися протягом перших 10-14 днів перебування у стаціонарі (32 пацієнти з 40), найкращим методом профілактики розвитку токсичних реакцій виявився інтермітуючий спосіб запровадження ПТП з перших днів лікування.

Таблиця 7.Переносність протитуберкульозної терапії у пацієнтів різних груп

Примітка: * - χ2 Пірсона; # - Статистично значущі відмінності (p< 0,05)

З метою розробки дієвої тактики ведення хворих на ТЛ із супутніми гепатитами В і С здійснювали комплексне обстеження та оцінку ефективності їх лікування реафероном (інтерфероном-), що призначається в дозі 3 млн. МО ректально краплинно в дні проведення внутрішньовенної інтермітуючої протитуберкульозу .

У групі пацієнтів, які отримували реаферон (I група), було більше хворих, які досягли припинення бактеріовиділення на терапевтичному етапі, причому в більш ранні терміни порівняно з групою II (раніше на 1,8 місяця, р = 0,02). При аналізі показника припинення бактеріовиділення терапевтичним шляхом серед пацієнтів із супутніми ХГ відмінності між групами також виявились статистично значущими. У І групі з 46-ти хворих на туберкульоз легень, МБТ+, з супутнім ХГ В та/або С, бактеріовиділення припинилося за час перебування у стаціонарі у 43-х (93,5 %). У ІІ групі з 37-ми хворих на ТЛ, МБТ+, з супутнім ХГ В та/або З бактеріовиділення припинилося за час перебування в стаціонарі у 27-ми (73,0 %). Бактеріовиділення не припинилося (цензуровані випадки) у 3-х (6,5%) та 10-ти (27,0%) пацієнтів із супутніми ХГ відповідно (р = 0,01, ТТФ).

53 пацієнти I групи та 59 – II мали порожнини розпаду. За час знаходження та лікування в клініці ННДІТ порожнини розпаду закрилися терапевтичним шляхом у 47 хворих I групи в середньому через 5,2 ± 0,4 міс., тоді як у II групі - у 42-х осіб в середньому через 6,6 ±0,5 міс. Цензурованих випадків (тобто не досягли закриття порожнин розпаду весь час перебування у стаціонарі) у І групі було 6 (11,3 %), у II – 17 (28,8 %). Для пацієнтів ТЛ із супутніми ХГ, які отримували лікування реафероном, характерно більш раннє закриття порожнини (тій) розпаду порівняно з групою хворих, які не лікувалися реафероном (раніше на 1,4 місяці, р = 0,045). У І групі з 44 пацієнтів ТЛ із супутніми ХГ В та/або С відбулося повне закриття розпаду за час перебування у стаціонарі у 38 (86,4 %). У ІІ групі з 35-ти хворих на ТЛ із супутніми ХГ В та/або З порожнини розпаду повністю закрилися за час перебування у стаціонарі у 24-х (68,6 %). Порожнини не закрилися (цензуровані випадки) у 6 (13,6%) та 11 (31,4%) пацієнтів відповідно (р = 0,05, ТТФ).

На фоні лікування реафероном відзначали зниження маркерів цитолізу та холестазу (рисунок 4), чого не спостерігали у групі порівняння (рисунок 5).

Примітка: # - статистично значущі відмінності (р< 0,05)

Терапія реафероном у пацієнтів сприяла більш ранній нормалізації показників гемограми порівняно з хворими на II групи (р = 0,048, К–М).

У 45 пацієнтів I групи та у 37 хворих II групи з мікст-інфекцією проведено імунологічне обстеження вихідно і через 4 місяці лікування, що включало кількісну оцінку лімфоцитів та їх субкласів, що несуть молекули CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ (табл. 8).

У пацієнтів групи I на фоні лікування реафероном відмічено підвищення вмісту лімфоцитів та їх субкласів CD3+, CD4+, CD8+, CD19+. У групі порівняння (група II) у процесі протитуберкульозної терапії не виявлено значної зміни кількості лімфоцитів та їх субкласів, крім збільшення вмісту CD8+-лімфоцитів. Тобто, клініко-біохімічне покращення корелювало зі збільшенням вмісту імунокомпетентних клітин крові пацієнтів у процесі лікування реафероном.

Частини пацієнтів групи реаферону (n = 34) та групи порівняння (n = 35) через 5-6 місяців протитуберкульозної терапії було виконано операції резекційного плану. Операційний матеріал легень піддавали гістологічному дослідженню, попередньо кодуючи, щоб патоморфолог не мав на момент мікроскопії жодної інформації про пацієнта. Результати морфометрії були представлені балами і для їх оцінки застосовано таблиці сполучення з обчисленням критерію 2 (або точного тесту Фішера). Отримані результати наведено у таблицях 9 та 10.

Таблиця 8Зміст основних субпопуляцій лімфоцитів у крові хворих І та ІІ груп вихідно та через 4 місяці терапії

Примітка: * – парний тест Вілкоксону для І групи; ** – парний тест Вілкоксону для ІІ групи; # - Статистично значущі відмінності в порівнянні з вихідними значеннями (р< 0,05)

Таблиця 9.Оцінка мікроскопічного дослідження резецированной легеневої тканини власне в ділянці специфічного ураження у хворих порівнюваних груп

< 0,05)

Таблиця 10Оцінка мікроскопічного дослідження резецированной легеневої тканини поза ділянкою специфічного ураження у хворих

порівнюваних груп

Примітка: * - χ2 Пірсона; ** – ТТФ; # - статистично значущі відмінності (р< 0,05)

У пацієнтів групи реаферону частіше виявляли зрілу капсулу туберкульозного вогнища, спостерігали меншу вираженість запалення навколо капсули, а в навколишній легеневій тканині рідше зустрічали прояви хронічного бронхіту, обструкції бронхів та туберкульозу бронхів з місця відсікання, ніж у групі порівняння. Отримані морфологічні результати свідчать про те, що використання реаферону поряд з внутрішньовенною інтермітує хіміотерапією у пацієнтів з туберкульозом супроводжується зменшенням прояву запалення як безпосередньо в осередку туберкульозу, так і на віддалі.

Вищеперелічені клініко-біохімічні, імунологічні та морфологічні дані демонструють високу терапевтичну ефективність та хорошу переносимість реаферону у хворих на туберкульоз легень із супутніми хронічними вірусними гепатитами та дозволяють рекомендувати його до практичного застосування.

ВИСНОВКИ

1. Частка пацієнтів протитуберкульозних стаціонарів, у яких було виявлено маркери вірусних гепатитів В та С, варіює від 32 до 48 %. Вперше виявлений туберкульоз легень асоційований з підвищеним відносним ризиком HBV-інфікування, а тривалий - HCV- і HCV + HBV-інфікування.

2. Виявлено медико-соціальні фактори, асоційовані з несприятливим перебігом туберкульозу легень:

2.1. У пацієнтів з туберкульозом легень та ознаками соціальної дезадаптації (відсутність постійної роботи; зловживання алкоголем, куріння, вживання наркотиків; перебування у місцях позбавлення волі у минулому; слабка прихильність до протитуберкульозної терапії) підвищено відносні ризики наявності хронічних вірусних гепатитів.

2.2. Поєднання туберкульозу легень і хронічних гепатитів В і С характеризується переважно слабовираженими симптомами туберкульозної інтоксикації з відсутністю температурної реакції, високою частотою бактеріовиділення з відносним ризиком розвитку лікарської стійкості до етамбутолу і канаміцину, малосимптомним клінічним перебігом АСТТГ та ГПТ.

2.3. Наявність вірусного гепатиту у пацієнтів з туберкульозом легень у 2 рази зменшує ймовірність раннього (до 3-х місяців) припинення бактеріовиділення та у 2,3 рази – ймовірність сприятливої ​​рентгенологічної картини після завершення стаціонарного етапу лікування.

3. У хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним гепатитом несприятливий перебіг туберкульозу спостерігається при: наявності ХГС або ХГВС у порівнянні з ХГВ; слабовираженому фіброзі печінки порівняно з помірним або вираженим; низького ступеня морфологічної активності гепатиту порівняно з помірною чи високою; «нормальних» рівнях АЛТ та АСТ у порівнянні з підвищеними; вираженому нейтрофілезі в синусоїдах печінки в порівнянні з невеликим; вираженому ліпофусциноз гепатоцитів у порівнянні зі слабким або його відсутністю; рівні загальної кількості лімфоцитів менше 1000 мкл і рівні CD4+ менше 400 клітин мкл порівняно з великим їх рівнем.

4. Внутрішньовенна інтермітуюча протитуберкульозна терапія не пригнічує активність монооксигеназної системи печінки в порівнянні з щоденним традиційним лікуванням, що клінічно асоційовано зі зменшенням кількості токсичних лікарських ускладнень (ЗОШ 4,3; ДІ 95% 1,8-10,5).

5. Частота розвитку вторинної лікарської стійкості була порівнянною при різних режимах терапії (внутрішньовенно інтермітує і щоденному традиційному). При внутрішньовенній інтермітуючій хіміотерапії ризик виникнення вторинної множинної лікарської стійкості знижений, ВЛУ з'являється повільніше, ніж при щоденному прийомі хіміопрепаратів, в середньому через 3 місяці від початку хіміотерапії, що збігається з часом припинення бактеріовиділення у пацієнтів.

6. При аналізі результатів лікування туберкульозу легень у хворих на моно- та мікст-інфекцію з урахуванням різних режимів терапії отримані такі дані:

6.1. Частка пацієнтів із закриттям порожнин розпаду при внутрішньовенній інтермітуючій хіміотерапії була вищою на 12,5 %, ніж при щоденному лікуванні. Зі збільшенням «щільності доз» протитуберкульозних препаратів наростали частота та тяжкість побічних токсичних реакцій, що негативно впливало на ефективність протитуберкульозної терапії. Не виявлено кількісної залежності токсичних реакцій від наявності хронічних супутніх гепатитів.

6.2. У пацієнтів із «щільністю доз» менше 0,22 та від 0,31 до 0,6 визначені фактори, що значуще асоціюються з несприятливим прогнозом туберкульозу: дисеміноване двостороннє ураження легень, гострий початок захворювання, відсутність апетиту, вологі та сухі хрипи над легенями, виділення мікобактерій з множинною лікарською стійкістю, наростання частоти розвитку та тяжкості токсичних реакцій.

7. Поєднання внутрішньовенної інтермітуючої хіміотерапії з ректальним крапельним введенням реаферону 2 рази на тиждень при туберкульозі легень з супутніми хронічними гепатитами В і С підвищує ефективність лікування, що виражається в укороченні термінів припинення бактері виділення та закриття холестазу , відновлення вмісту імунокомпетентних клітин у крові пацієнтів

8. Комплексна внутрішньовенна інтермітуюча хіміотерапія у поєднанні з реафероном призводить до зменшення морфологічних проявів специфічного та неспецифічного запалення у легеневій тканині.

1. З метою оцінки функціональних порушеньрегулюючих систем, що визначають характер перебігу поєднаних інфекцій (туберкульозу легких та хронічних гепатитів В та/або С) необхідно використовувати ряд показників: біохімічний аналізкрові (білірубін та його фракції, АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, тимоловая проба), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM, aHCV-сумарні методом імуноферментного аналізу, морфологічне дослідження біоптатів печінки, показники імунного статусу.
2. Для прогнозування перебігу, результатів туберкульозу легких та побічних реакцій протитуберкульозної терапії, на початку та в процесі проведення хіміотерапії пацієнтам з мікст-інфекцією необхідно оцінювати фармакокінетичні показники метаболізму антипірину, звертати увагу на наростання періоду напіввиведення та зменшення кліренсу та констан.
3. Для неупередженого порівняння результатів лікування пацієнтів, які отримують хіміопрепарати в інтермітуючому та щоденному режимі, рекомендуємо використовувати показник «щільності доз», який дорівнює кількості днів лікування протитуберкульозними препаратами (кількістю доз), поділеному на загальну кількість ліжко-днів, проведених пацієнтом. Такий підхід до дослідження дозволяє виділити групу «проблемних» пацієнтів, які в силу різних причинне можуть закінчити призначені ним режими хіміотерапії та вимагають індивідуалізованої оцінки ефективності лікувальних заходів.
4. Оскільки у більшості хворих токсичні реакції розвивалися протягом перших 2-х тижнів прийому протитуберкульозних препаратів, для їх попередження у хворих на туберкульоз легень із супутніми хронічними гепатитами В та С (у тому числі й у пацієнтів із «нормальними» значеннями АЛТ та АСТ) доцільно проводити внутрішньовенну інтермітуючу хіміотерапію з перших днів лікування.
5. З метою підвищення терапевтичної ефективності лікування хворих на туберкульоз легень з супутніми хронічними гепатитами В і С необхідно з перших днів лікування призначати реаферон-ЄС в дозі 3 млн. МО, розчиненого в 50 мл фізіологічного розчину ректально краплинно через 15-20 хвилин після внутрішньовенного введення 2 рази на тиждень, у дні проведення протитуберкульозної терапії. Курс лікування реафероном має бути 6 місяців та більше з урахуванням клініко-біохімічних, рентгенологічних даних.

1. Петренко Т. І. Використання лімфотропної та ендолімфатичної терапії у хворих із захворюваннями легень / Є. А. Прокопенко, Т. І. Петренко, Л. Д. Сидорова, І. В. Савицька // Бюлетень Сибірського відділення РАМН. - 1995. - № 2. - С. 96-98.
2. Петренко Т. І. Ефективність ліпосомальної лікарської форми антибактеріальних препаратівв інгаляційній терапії експериментального туберкульозу / Ю. М. Курунов, І. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. І. Петренко, Н. Н. Яковченко, А. В. Свистельник, П. Н. Філімонов // Проблеми туберкульозу. - 1995. - № 1. - С. 38-40
3. Петренко Т. І. Лімфогенне надходження до малого кола кровообігу перорально вводиться у звичайній та ліпосомальній формах рифампіцину / Т. І. Петренко, І. Г. Урсов, Ю. М. Курунов, Ю. І. Бородін, Л. Д. Сидорова / / Проблеми туберкульозу. - 1995. - № 3. - С. 53-54.
4. Петренко Т. І. Вивчення можливості лімфогематогенного надходження в легеневу тканину перорально введеного ліпофільного антибіотика / Т. І. Петренко, Ю. М. Курунов, І. Г. Урсов // Бюлетень Сибірського відділення РАМН.– 1999. - № 2. - С. 52-54.
5. Петренко Т. І. Порівняльна оцінка імунного статусу хворих на вперше виявлений туберкульоз легень і при поєднанні його з хронічним гепатитом / Т. І. Петренко, В. В. Романов, Є. Г. Роньжина, Є. М. Жукова, Ю. М. Курунов, У. З. Кожевников // Матер. наук.-практ. конф. "Інновації в охороні здоров'я людей". - Новосибірськ. - 2001. - С. 172-173.
6. Петренко Т. І. Амбулаторна терапія хворих на туберкульоз легень. Бактерицидний метод/ І. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. А. Боровинська, В. А. Поташова, С. Л. Наришкіна, Т. І. Петренко, Є. Г. Роньжина. - Новосибірськ. : друкарня інституту теплофізики СО РАН, 2001. – 124 с.
7. Петренко Т. І. Клініко-біохімічні особливості перебігу вперше виявленого туберкульозу легень у поєднанні з патологією печінки / Т. І. Петренко, Ю. М. Курунов, Н. П. Толоконська, Є. Г. Роньжина, Ю. М. Харламова, Л. В. Музико// Матер. наук.-практ. конф. "Інновації в охороні здоров'я людей". - Новосибірськ. - 2001. - С. 97-99.
8. Петренко Т. І. Організація та ефективність амбулаторного лікування обмеженого туберкульозу в Сибіру / І. Г. Урсов, В. А. Краснов, В. А. Поташова, Є. Г. Роньжина, Т. І. Петренко // Матер. наук.-практ. конф. "Інновації в охороні здоров'я людей". - Новосибірськ. - 2001. - С. 203-205.
9. Петренко Т. І. Порівняння схем експрес-діагностики вірусних гепатитів/Т. І. Петренко, В. В. Романов, Ю. М. Курунов// Друга наукова конф. «Проблеми інфекційної патології у регіонах Сибіру, Далекого Сходута Крайньої Півночі». - Новосибірськ. - 2002. - С. 52.
10. Петренко Т. І. Клініко-лабораторні особливості туберкульозу у поєднанні з гепатитами / Є. Г. Роньжина, Т. І. Петренко, В. В. Романов, Ю. М. Курунов // Друга наукова конф. «Проблеми інфекційної патології у регіонах Сибіру, ​​Далекого Сходу та Крайньої Півночі». - Новосибірськ. - 2002. - С. 209.
11. Петренко Т. І. Клініко-біохімічні особливості перебігу вперше виявленого туберкульозу легень у поєднанні з патологією печінки / Ю. М. Курунов, Н. П. Толоконська, Т. І. Петренко, Є. Г. Роньжина, Ю. М. Харламова, Л. В. Музико // Міжнародна конф. "Туберкульоз - стара проблема в новому тисячолітті". - Новосибірськ. - 2002. - С. 101-102.
12. Петренко Т. І. Порівняльна оцінка імунного статусу хворих з вперше виявленим туберкульозом легень та при поєднанні його з хронічним гепатитом / В. В. Романов, Т. І. Петренко, Є. Г. Роньжина, Є. М. Жукова, Ю. Н .Курунов, В. С. Кожевніков // Міжнародна конф. "Туберкульоз - стара проблема в новому тисячолітті". - Новосибірськ. - 2002. - С. 144.
13. Петренко Т. І. Організація та ефективність амбулаторного лікування обмеженого туберкульозу в Сибіру / І. Г. Урсов, В. А. Краснов, В. А. Поташова, Є. Г. Роньжина, Т. І. Петренко // Міжнародна конф. "Туберкульоз - стара проблема в новому тисячолітті". - Новосибірськ. - 2002. - С. 166-168.
14. Петренко Т. І. Особливості перебігу туберкульозу легень у поєднанні з патологією печінки / Т. І. Петренко, Є. Г. Роньжина, В. В. Романов, П. Н. Філімонов, Ю. М. Харламова, Ю. М. Курунов // 12 Національний конгрес з хвороб органів дихання. - 2002. - № 129.
15. Петренко Т. І. Амбулаторне лікування хворих на туберкульоз на сучасному етапі / І. Г. Урсов, Т. А. Боровинська, В. А. Краснов, В. А. Поташова, Є. Г. Роньжина, С. Л. Наришкіна, Т .І. Петренко // 12 Національний конгрес з хвороб органів дихання. - 2002. - № 177.
16. Петренко Т. І. Характер морфологічних змін у хворих на туберкульоз легень у поєднанні з гепатитами / П. Н. Філімонов, Т. І. Петренко, Є. Г. Роньжина, Ю. М. Курунов // 12 Національний конгрес з хвороб органів дихання. - 2002. - № 180.
17. Петренко Т. І. Про ранній переклад на амбулаторне лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз легень / І. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. А. Боровинська, В. А. Поташова, С. Л. Наришкіна, Є. Г .Роньжина, Т. І. Петренко // Проблеми туберкульозу– 2003. - № 2. - С. 25-27.
18. Петренко Т. І. Особливості перебігу туберкульозу легень у хворих на патологію печінки / В. А. Краснов, Є. Г. Роньжина, Т. І. Петренко, В. В. Романов, Ю. М. Харламова, Л. В. Музико , П. Н. Філімонов, Н. П. Толоконська, В. С. Кожевніков, Ю. Н. Курунов // Проблеми туберкульозу.– 2003. – № 4. - С. 26-28.
19. Петренко Т. І. Динаміка продукції ФНП в моноцитах у пацієнтів з туберкульозом легень / В. В. Романов, В. С. Кожевніков, Н. В. Пронкіна, Ю. М. Курунов, Т. І. Петренко // 13 Національний конгрес з хвороб органів дихання. – Санкт-Петербург. - 2003. - С. 289 - № 106.
20. Петренко Т. І. Продукція фактора некрозу пухлини моноцитами при туберкульозі легень / В. С. Кожевніков, В. В. Романов, Н. В. Пронкіна, Ю. М. Курунов, Т. І. Петренко // Матеріали 7-го Російського з'їзду фтизіатрів "Туберкульоз сьогодні". - Москва. - 2003. - С. 70.
21. Петренко Т. І. Морфологічні особливості ураження печінки у хворих на туберкульоз легень / Т. І. Петренко, П. Н. Філімонов, Є. Г. Роньжина, Ю. М. Курунов // Матеріали 7-го Російського з'їзду фтизіатрів «Туберкульоз сьогодні» . - Москва. - 2003. - С. 75.
22. Петренко Т. І. Особливості морфологічних змін печінки у хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічними гепатитами різної етіології / Т. І. Петренко, П. Н. Філімонов, Є. Г. Роньжина, Ю. М. Курунов, Д. В. Краснов , Т. Г. Безлічний / / Праці Всеросійської наук.-практ. конференції «Туберкульоз. Проблеми діагностики, лікування та профілактики». - Санкт-Петербург. - 2003. - С. 156-157.
23. Петренко Т. І. Імунний статус хворих на туберкульоз легень та у поєднанні з ураженнями печінки різної етіології (хронічними гепатитами В, С, В+С) / Т. І. Петренко, В. В. Романов // Збірник наук. праць Новосибірського НДІ туберкульозу МОЗ Росії (1999-2003 рр.) - Новосибірськ. - 2003. - С. 86-102.
24. Petrenko T. I. Influence Liv-52 на діяльності з живих монооксигенних систем на пацієнтів з pulmonary tuberculosis / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // – 2004. –Vol. 24.- Supp. 34. - P. 340
25. Петренко Т. І. Активність монооксигеназної системи печінки у хворих на туберкульоз легень / Т. І. Петренко, Ю. М. Харламова, Н. С. Кізілова // Тези доповідей міжнар. конф. «Розвиток міжнародного співробітництва у галузі вивчення інфекційних захворювань». - Новосибірськ. - 2004. - С. 149.
26. Петренко Т. І. Морфологічні особливості стану печінки у хворих із вперше виявленим туберкульозом легень / Т. І. Петренко, П. Н. Філімонов // Тези доповідей міжнародної конф. «Розвиток міжнародного співробітництва у галузі вивчення інфекційних захворювань». - Новосибірськ. - 2004. - С. 150.
27. Петренко Т. І. Особливості клініки, діагностики та лікування пацієнтів з раніше неефективно лікованим туберкульозом легень / Т. І. Петренко, Т. А. Худякова, Л. В. Музико, Є. М. Жукова // Збірник праць наук.-практ . конф. «Проблеми туберкульозу та сучасні шляхи їх вирішення». - Томськ. - 2004. - С. 121-122
28. Петренко Т. І. Застосування методу ВЕРХ для дослідження фармакокінетики при бактерицидній терапії туберкульозу легень / Л. А. Кожанова, Т. І. Петренко, Н. С. Кізілова, Л. І. Єрємєєва, Ю. М. Харламова // VII Конференція «Аналітика Сибіру та Далекого Сходу». - Новосибірськ. - 2004. - С. 125.
29. Петренко Т. І. Зустрічаність маркерів гепатитів В та С у хворих на туберкульоз легень / Т. І. Петренко, В. В. Романов // Виїзний пленум НОГР «Нові горизонти гастроентерології». - Москва. - 2004. - Г-23. - С. 200-201.
30. Петренко Т. І. Вплив Лів-52 на активність монооксигеназної системи печінки у хворих на туберкульоз легень / Т. І. Петренко, Ю. М. Харламова, Н. С. Кизилова, Є. М. Жукова // Виїзний пленум НОГР «Нові горизонти гастроентерології». - Москва. - 2004. - Г-23. - С. 193-194.
31. Пат. 2228197 Російська Федерація, МПК7 А 61 К 38/21, А 61 Р 31/06. Спосіб лікування туберкульозу легень / Петренко Т. І.; заявник та патентовласник Новосиб. НДІ туб-за. - № 2002131208/14; заявл. 20.11.02; опубл. 10.05.04, Бюл. № 13. - 420 с. : іл.
32. Пат. 2243776 Російська Федерація, МПК7 А 61 К 35/10, А 61 Р 31/06. Спосіб лікування туберкульозу легень / Петренко Т. І.; заявник та патентовласник Новосиб. НДІ туб-за. - № 2003120877/14; заявл. 08.07.03; опубл. 10.01.05, Бюл. № 1. - 615 с. : іл.
33. Петренко Т. І. Особливості діагностики, клініки та тактики лікування прогресуючих форм туберкульозу легень у сучасних епідеміологічних умовах / Т. І. Петренко, Т. А. Худякова, Н. С. Кизилова, Є. А. Жукова // Всеросійська наук.- практ. конф. « Актуальні питаннядіагностики та лікування туберкульозу». - С.-Петербург. - 2005. - С. 91-93.
34. Petrenko T. I. Вимоги phenotype hydroxylation в пацієнтів з pulmonary tuberculosis як метод для посилення результатів polychemotherapy / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal.– 2005. –Vol. 26.- Supp. 49. - P. 656.
35. Петренко Т. І. Клініко-біохімічний статус хворих на туберкульоз легень із супутніми хронічними гепатитами В та/або С/Т. І. Петренко, В. А. Краснов, Ю. М. Харламова, П. Н. Філімонов, Н. С. Кізілова, Т. А. Худякова // Проблеми туберкульозу та хвороб легень.– 2006. – № 3. - С. 42-45.
36. Петренко Т. І. Клініко-біохімічна характеристика хворих на туберкульоз легень із супутніми хронічними гепатитами В та/або С/Т. І. Петренко, В. А. Краснов, Ю. М. Харламова, П. Н. Філімонов, Н. С. Кізілова, Т. А. Худякова // Інфекційні захворювання.– 2006. –т. 4.– № 1. - С. 41-44.
37. Петренко Т. І. Клінічні та morphological outcomes pulmonary tuberculosis current with chronical hepatitis / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // European Respiratory Journal.– 2006. –Vol. 28.- Supp. 50. - P. 13. - E 194.
38. Petrenko Т. I. Interferon-a і ліберний monooxygenas система в пацієнтів з pulmonary tuberculosis / Т. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // European Respiratory Journal.– 2006. –Vol. 28.- Supp. 50. - P. 140. - P 876.
39. Петренко Т. I. Вплив фенотипу hydroxylation на антитуберкулоси інфекційно-інфекційної hepatotoxicity / Т. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // European Respiratory Journal.– 2006. –Vol. 28.- Supp. 50. - P. 505. - E 2913.
40. Пат. 2272286 Російська Федерація, МПК7 G 01 N 33/48. Спосіб визначення антипірину у слині / Петренко Т.І. ; заявник та патентовласник Новосиб. НДІ туб-за. - № 2004127706/15; заявл. 16.09.04; опубл. 20.03.06, Бюл. - № 8. - 673 с. : іл.
41. Петренко Т. І. Порівняльна клініко-морфологічна характеристика перебігу та результатів легеневого процесу у хворих на туберкульоз у поєднанні з хронічними гепатитами / Т. І. Петренко, П. Н. Філімонов, Н. С. Кізілова, Т. А. Худякова // Сибірський консиліум.– 2006. – № 3. - С. 25-31.
42. Петренко Т. І. Хронічний вірусний гепатит у пацієнта з туберкульозом легень / Т. І. Петренко, П. Н. Філімонов // Матеріали VIII Російського з'їзду фтизіатрів «Туберкульоз у Росії. Рік 2007». - Москва. - 2007. - С. 412.
43. Петренко Т. І. Вторинна лікарська стійкість у пацієнтів, які отримують внутрішньовенну інтермітуючу хіміотерапію / Т. І. Петренко, А. Г. Чередніченко, В. А. Краснов, Л. В. Музико // Матеріали VIII Російського з'їзду фтизіатрів «Туберкульоз у Росії . Рік 2007». - Москва. - 2007. - С. 443.
44. Петренко Т. І. Хронічні гепатити В та С у пацієнтів з туберкульозом легень / Т. І. Петренко, П. Н. Філімонов // ІІ Російсько-Німецька конференція Форуму Коха-Мечникова «Туберкульоз, СНІД, вірусні гепатити…». - Томськ. - 2007. - С. 104-105.
45. Петренко Т. І. Маркерний профіль гепатитів В та С у пацієнтів з вперше виявленим та хронічним туберкульозом легень / Т. І. Петренко, П. Н. Філімонов, В. В. Романов, Є. І. Вітенков, Т. Р. Амітіна , І. К. Пасаженникова, Є. Є. Липкіна // Сибірський Консиліум. - 2007. - № 8. - С. 70-72.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АЛТ – аланінамінотрансфераза

АСТ – аспартатамінотрансфераза

ВГ – віруси гепатитів

ВЛУ – вторинна лікарська стійкість

ГГТП – гаммаглутамілтранспептидаза

ДІ – довірчий інтервал

ІФА – імуноферментний аналіз

К-М - метод Каплана-Майєра

МБТ – мікобактерія туберкульозу

МОС – моноксигеназна система

ННДІТ – Новосибірський науково-дослідний інститут туберкульозу

ЗШ – ставлення шансів

ПТП – протитуберкульозні препарати

ТЛ – туберкульоз легень

ТТФ – точний тест Фішера

ХГ – хронічний гепатит

ХГВ – хронічний вірусний гепатит В

ХГС – хронічний вірусний гепатит

ХГВС – хронічний вірусний гепатит В+С

ЛФ – лужна фосфатаза

HBV – вірус гепатиту В

HCV – вірус гепатиту С

Соціальні хвороби – це хвороби людей, виникнення та поширення яких пов'язані з неприємними соціально-економічними умовами (венеричні захворювання, туберкульоз та інших.).

До природно-соціальних небезпек належать:

1. Епідемії інфекційних захворювань:

Вірусна інфекція – грип;

Хвороба Боткіна, вірусний гепатит;

Туберкульоз;

Харчові захворювання (харчові інфекції, харчове

отруєння).

2. Венеричні захворювання:

Сифіліс;

Гонорея.

3. Онкологічні захворювання

В Україні зафіксовано 9 млн випадків інфекційних захворювань за рік.

Розглянемо деякі найважливіші інфекційні хвороби, спричинені вірусами.

Віруси

Найбільш поширеною вірусною інфекцією є – грип, який виникає як епідемія щорічно. У розвинених країнах грип залежно від сезону займає 1 – 2 місце у статистиці смерті від інфекційних захворювань,а щодо соціальної значущості першу позицію серед усіх хвороб, які вражають людський організм.

В Україні від грипу та гострої респіраторної інфекції хворіє від 10 до 126 млн. осіб протягом року. Це становить приблизно 95 % серед усіх інфекційних захворювань.

Першу в історії епідемію грипу було відзначено у 1889 році.

Інша охопила всю Європу 1918 – 1920 рр., у своїй загинуло 20 млн. Чоловік.

Вірус грипу є дуже непостійним, має тип А, В, С, D, а також багато інших підтипів.

Найпоширеніші віруси А (наїконський грип, китайський грип). Він передається при контакті з хворими людьми через дрібні крапельки, які потрапляють у повітря при кашлі чхань хворого. Інкубаційний період становить 1 – 2 дні.

Симптоми грипу:

Хворого морозить;

Піднімається висока температура;

Відчувається сильний біль;

Біль в м'язах.

Існує небезпека отримання вторинної інфекції (наприклад, пневмонію, запалень середнього вуха, плеврит тощо), яка може призвести до смерті.

В окремих випадках грип викликає ускладнення у вигляді:

Ураження серця, нирок, суглобів, мозку та мозкових оболонок.

Щорічно у світі хворіє від грипу від 5 до 15 % насміху, смертельних випадків щодо грипу близько 2 млн. осіб.

Всім добре відомо, що захворювання легше запобігти, ніж вилікувати. Найкращою формою профілактики грипу є активізація захисних сил організму.

Комплексні гомеопатичні препарати, такі як афлубін та імунал,можуть надати допомогу.

Одним із найефективніших способів профілактики грипу у світі є імунізаціяпротигриповими вакцинами. При використанні вакцина захист від захворювання досягає 90 – 98 %.

Хвороба Боткіна, чи вірусний гепатит

Ця хвороба пов'язана із поширенням вірусної інфекції. Відомо, як мінімум сім джерел захворювання- А, В, С, D, E, G і TTV різних за специфікою та серйозністю наслідків.

Найбільш поширеною та менш небезпечною є

Гепатит А. Це хвороба «брудних рук», тобто пов'язані з невиконанням правил особистої гігієни. Джерела гепатиту Апотрапляють в організм людини також із забрудненої води та їжі. Як правило, гепатит А не дає важких і хронічних форм. Хвороба виліковується протягом 2 тижнів.

Дуже небезпечним та поширеним є гепатит В,ним заражено 350 млн. жителів планети. Він характеризується тривалим інкубаційним періодом та важкими наслідками(цироз та рак печінки). Досить сказати, що рак печінки в 9 із 10 випадків є наслідком перенесеного раніше гепатиту.

Передається вірус через більшість рідин в організмі (кров, слину). Ризик з'являється, коли ці рідини від інфекційних людей потрапляють до здорових при:

Статеві контакти;

Інфекційне вживання наркотиків;

Переливання крові та їх компонентів;

Від інфекційної матері до дитини;

При нанесенні татуювань та інших процедурах, коли ушкоджується шкіра та слизові оболонки.

Стовідсотковий результат зараження дають переливання крові та статеві контакти. Молоді люди віком 125 – 29 років часто заражаються внаслідок ін'єкційного введення наркотиків.

Вірус гепатиту В здатний у тривалий час не виявляти свою присутність, очікуючи на момент ослаблення захисної реакції організму.

Активізацію вірусу викликають застудні захворювання на грип, невиправданий прийом антибіотиків.

Вірус С, який фахівці називають «лагідним вбивцею»,дуже небезпечний. Дуже довгий часзахворювання проходить без симптомів, але здебільшого закінчується важким ураженням печінки. Носіями гепатиту С є 150 млн. Чоловік. Зараження вірусом гепатиту С здійснюється також як і гепатит В, але найчастіше цією формою гепатиту заражаються при медичних маніпуляціях, особливо при переливанні крові.

Гепатити– це одна з найпоширеніших інфекцій у світі. Від неї страждає кожна третя людина планети, тобто. близько 2 млрд осіб. Дуже багато людей хворіють на хронічну форму. Основним правилом попередження цих захворювань є:

Миття рук перед їжею;

Кип'ятити воду для пиття;

Обмивати перед їжею овочі та фрукти;

При сексуальних контактах користуйтесь презервативами.

Надійним способом захисту від гепатиту є вакцинація.

Соціальні хвороби та їх небезпека для суспільства

Вступ

Хвороба, спричинена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)

Туберкульоз

Вірусні гепатити

Сибірська виразка

Гельмінтози

Висновок

Список використаної літератури

Вступ

Захворювання соціально значущі - захворювання, зумовлені переважно соціально-економічними умовами, які завдають шкоди суспільству та потребують соціального захисту людини.

Соціальні хвороби - хвороби людини, виникнення та поширення яких у визначальною мірою залежить від впливу несприятливих умов соціально-економічного ладу. До С. б. відносять: туберкульоз, венеричні захворювання, алкоголізм, наркоманії, рахіт, авітамінози та ін хвороби недостатнього харчування, деякі професійні захворювання. Поширенню соціальних хвороб сприяють умови, що породжують класовий антагонізм та експлуатацію трудящих. Ліквідація експлуатації, соціальної нерівності - необхідна передумова успішної боротьби із соціальними хворобами. Разом про те соціально-економічні умови надають прямий чи опосередкований впливом геть виникнення та розвитку багатьох інших хвороб людини; не можна також недооцінювати ролі біологічних особливостей збудника або організму людини та при застосуванні терміна «соціальні хвороби». Тому з 1960-70-х років. цей термін знаходить дедалі більше обмежене застосування.

У зв'язку з проблемою соціально-значущих захворювань, що загострилася, Уряд Російської Федерації випустив Постанову від 1 грудня 2004 р. N 715 р. Москва «Про затвердження переліку соціально значущих захворювань і переліку захворювань, що становлять небезпеку для оточуючих»

У Постанову входять:

1. Перелік соціально-значимих захворювань:

1. туберкульоз.

2. інфекції, що передаються переважно статевим шляхом.

3. гепатит Ст.

4. гепатит З.

5. хвороба, спричинена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

6. злоякісні новоутворення.

7. цукровий діабет.

8. психічні розлади та розлади поведінки.

9. хвороби, що характеризуються підвищеним кров'яним тиском.

2. Перелік захворювань, що становлять небезпеку для оточуючих:

1. хвороба, спричинена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

2. вірусні лихоманки, що передаються членистоногими, та вірусні геморагічні лихоманки.

3. гельмінтози.

4. гепатит Ст.

5. гепатит З.

6. дифтерія.

7. інфекції, що передаються статевим шляхом.

9. малярія.

10. педикульоз, акаріаз та інші.

11. сап та меліоїдоз.

12. сибірка.

13. туберкульоз.

14. холера.

Розглянемо деякі найбільш поширені та небезпечні захворювання з наведеного переліку, що входять до 1-ої та 2-ої групи.

1. Хвороба, спричинена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)

ВІЛ-інфекція, подібно до пожежі, охопила зараз майже всі континенти. За надзвичайно короткий час вона стала проблемою номер один для Всесвітньої організації охорони здоров'я та ООН, відтіснивши на друге місце рак та серцево-судинні захворювання. Мабуть, жодна хвороба не задавала вченим таких серйозних загадок за такий незначний термін. Війна з вірусом СНІДу ведеться планети з наростаючими зусиллями. Щомісяця у світовій науковій пресі публікуються нові відомості про ВІЛ-інфекцію та її збудника, які часто змушують докорінно змінювати думку на патологію цього захворювання. Поки що загадок більше. Насамперед - несподіванка появи та швидкість поширення ВІЛ. Досі не вирішено питання причин його виникнення. Досі невідома середня та максимальна тривалість його прихованого періоду. Встановлено, що є кілька різновидів збудника СНІДу. Мінливість його унікальна, тому є підстави очікувати, що виявляться чергові варіанти збудника у різних регіонах світу, але це може різко ускладнити діагностику. Ще загадки: який зв'язок СНІДу у людини зі СНІД - подібними захворюваннями у тварин (мавп, кішок, овець, великої рогатої худоби) та якою є можливість вбудовування генів збудника СНІДу у спадковий апарат зародкових клітин? Далі. Чи правомірна сама назва? СНІД розшифровується як синдром набутого імунодефіциту. Іншими словами, головна ознака хвороби – ураження імунної системи. Але щороку накопичується дедалі більше даних, які доводять, що збудник СНІДу вражає як імунну, а й нервову систему. З непередбаченими труднощами зіштовхуються розробки вакцини проти вірусу СНІДу. До особливостей СНІДу належить те, що це, мабуть, перший історія медицини набутий імунодефіцит, пов'язані з конкретним збудником і характеризується епідемічним поширенням. Друга його особливість - майже "прицільна" поразка Т-хелперів. Третя особливість – це перше епідемічне захворювання людини, спричинене ретровірусами. По-четверте, СНІД за клінічними та лабораторними особливостями не схожий на жодні інші набуті імунодефіцити.

Лікування та профілактика: Ефективних методів лікування інфекції ВІЛ ще не знайдено. Нині вдається у разі лише відстрочити фатальну розв'язку. Особливі зусилля слід зосередити на профілактиці інфекції. Сучасні лікарські засоби та заходи, що застосовуються при інфекції ВІЛ, можна поділити на етіологічні, що впливають на вірус імунодефіциту, патогенетичні, імунні порушення, що коригують, та симптоматичні, спрямовані на усунення опортуністичних інфекцій та неопластичних процесів. З представників першої групи перевагу, безумовно, слід віддати азидотимідину: завдяки йому вдається послабити клінічні прояви, покращити загальний стан хворих та продовжити їхнє життя. Однак останнім часом, судячи з деяких публікацій, у деяких хворих з'являється рефрактерність до цього препарату. Друга група включає імуномодулятори (левамізол, ізоприпозин, тимозин, тимопентин, імпрег, індометацин, циклоспорин А, інтерферон та його індуктори, тактивін та ін.) та імунозамінники (зрілі тимоцити, кістковий мозок, фрагменти тимусу). Результат їх використання досить сумнівний, а низка авторів взагалі заперечують доцільність будь-якої стимуляції імунної системи у хворих на інфекцію ВІЛ. Вони вважають, що імунотерапія може сприяти небажаній репродукції ВІЛ. Симптоматична терапія проводиться за нозологічними принципами і нерідко приносить помітне полегшення хворим. Як ілюстрацію можна послатися на результат опромінення електронним пучком основного вогнища саркоми Капоші.

Основу сучасної боротьби з інфекцією ВІЛ має становити запобігання її поширенню. Тут особливу увагу слід звернути на санітарну освіту з метою зміни поведінкових та гігієнічних навичок. У санітарно-освітній роботі слід розкрити шляхи передачі захворювання, особливо наголосивши, що основний з них - статевий; показати згубність безладного статевого життя та необхідність використання презервативів, особливо при випадкових контактах. Особам, які входять до груп ризику, рекомендують не брати участь у донорстві, а інфікованим жінкам – утриматися від вагітності; важливо застерегти від користування загальними зубними щітками, бритвами та іншими предметами особистої гігієни, які можуть бути забруднені кров'ю та іншими інфікованими біологічними рідинами.

Водночас зараження неможливе повітряно-краплинним шляхом, при побутових контактах та через продукти харчування. Важлива роль боротьби з поширенням інфекції ВІЛ належить активному виявлення інфікованих шляхом використання тест-систем з визначення противірусних антитіл. Такому визначенню підлягають донори крові, плазми, сперми, органів та тканин, а також гомосексуалісти, повії, наркомани, статеві партнери хворих на інфекцію ВІЛ та інфікованих, хворі на венеричні хвороби, насамперед сифіліс. Серологічне обстеження на ВІЛ повинні проходити російські громадяни після тривалого перебування за кордоном і іноземні студенти, які проживають в Росії, особливо прибули з ендемічних по інфекції ВІЛ регіонів. Невідкладним заходом запобігання інфекції ВІЛ залишається заміна всіх шприців одноразовими або принаймні суворе дотримання правил стерилізації та використання звичайних шприців.

СНІД - одна з найважливіших та трагічних проблем, що виникли перед усім людством наприкінці ХХ століття. І справа не тільки в тому, що у світі вже зареєстровано багато мільйонів інфікованих ВІЛ і понад 200 тисяч уже загинуло, що кожні п'ять хвилин на земній кулі відбувається зараження однієї людини. СНІД – це найскладніша наукова проблема. Досі невідомі навіть теоретичні підходи до вирішення такого завдання, як очищення генетичного апарату клітин від чужорідної (зокрема вірусної) інформації. Без вирішення цієї проблеми не буде повної перемоги над СНІДом. А таких наукових питань це захворювання поставило багато...

СНІД – це найважча економічна проблема. Зміст та лікування хворих та інфікованих, розробка та виробництво діагностичних та лікувальних препаратів, проведення фундаментальних наукових досліджень і т. д. Вже зараз коштують мільярди доларів. Дуже непроста і проблема захисту прав хворих на СНІД та інфікованих, їхніх дітей, рідних та близьких. Важко вирішувати і психосоціальні питання, що виникли у зв'язку із цим захворюванням.

СНІД - це не лише проблема лікарів та працівників охорони здоров'я, а й вчених багатьох спеціальностей, державних діячів та економістів, юристів та соціологів.

2. Туберкульоз

Серед захворювань, що належать до соціальних хвороб, особливе місце посідає туберкульоз. Соціальна природа туберкульозу відома давно. Ще на початку XX століття цю хворобу називали «сестрою бідності», «пролетарською хворобою». У старому Петербурзі на Виборзькій стороні смертність від туберкульозу була в 5,5 разів вищою, ніж у центральних районах, і в сучасних умовах матеріальне благополуччя людей відіграє важливу роль у виникненні туберкульозу. Як показало дослідження, проведене на кафедрі громадського здоров'я та охорони здоров'я СПбМУ ім. акад. І.П.Павлова, і наприкінці XX століття у 60,7% хворих на туберкульоз фінансово-матеріальне становище визначалося як незадовільне.

Нині рівень захворюваності на туберкульоз у країнах набагато вищий, ніж у економічно розвинених країнах. Незважаючи на величезні досягнення медицини в лікуванні хворих на туберкульоз, ця проблема продовжує залишатися в багатьох країнах дуже актуальною. Слід зазначити, що наша країна в певний період досягла істотних успіхів у справі зниження захворюваності на туберкульоз. Проте в останнє десятиліття XX століття наші позиції у цьому питанні помітно ослабли. З 1991 р. після багаторічного зниження захворюваність на туберкульоз у нашій країні почала зростати. Причому спостерігається стрімкий темп погіршення ситуації. У 1998 р. чисельність вперше виявлених хворих на туберкульоз у Росії проти 1991 р. збільшилася більш ніж 2 разу, У Санкт-Петербурзі захворюваність активним туберкульозом (на 100000 населення) зросла з 18,9 1990 р. до 42,5 в 1996 р. Для характеристики ефективності боротьби з туберкульозом використовують низку епідеміологічних показників.

Захворюваність. Як зазначалося вище, число вперше виявлених активним туберкульозом хворих у останні роки має тенденцію до зростання.

Із загальної кількості хворих із вперше встановленим діагнозом 213 склали чоловіки, причому майже половина з них припадає на осіб 20-40 років. Більше 40% виявлених виділяли ВК, більш ніж у 1/3 вперше було виявлено вже запущені форми туберкульозу. По-перше, все це свідчить про несприятливу за туберкульозом епідеміологічну обстановку, а по-друге, про те, що асоціальна частина суспільства (бомжі, алкоголіки, особи, позбавлені за злочини свободи) становить значну частину контингенту захворілих на туберкульоз. При обліку вперше хворих до їх складу не включаються:

а) хворі, які прописані в іншому районі;

б) випадки рецидиву захворювання.

Болючість. Показники хворобливості, у зв'язку з успіхами лікування хворих на туберкульоз, і в той період, коли спостерігалося зниження захворюваності у 5 разів, знижувалися лише у 2 рази. Тобто цей показник за успішної роботи зі зниження туберкульозу змінюється повільнішими темпами, ніж захворюваність.

Смертність. Завдяки успіхам у лікуванні туберкульозу за 20-річний період показник смертності від туберкульозу знизився у 7 разів. На жаль, останніми роками позитивні зрушення щодо зниження поширеності туберкульозу як соціального явища призупинилися і навіть навпаки мають місце негативні тенденції. Показник смертності від туберкульозу до РФ збільшився більш, ніж 2 разу, склавши 1998 року 16,7 на 100 тис. населення.

Світовий досвід, як і досвід нашої країни, показав, що найбільш ефективним лікувально-профілактичним закладом роботи з туберкульозними хворими є протитуберкульозний диспансер. Залежно від території обслуговування, диспансер буває районним, міським, обласним. Протитуберкульозний диспансер працює за територіально-дільничним принципом. Уся територія обслуговування поділена на ділянки, а до кожної ділянки прикріплено лікар-фтизіатр. Залежно від місцевих умов (кількість осіб, що перебувають на обліку та вогнищ туберкульозної інфекції, наявність великих промислових підприємств тощо) населення на одній фтизіатричній ділянці може становити від 20-30 тис. до 60 тис. Важливо, щоб межа кількох терапевтичних ділянок поліклініки та однієї фтизіатричної ділянки збігалися, щоб дільничний лікар-фтизіатр працював у тісному контакті з певними лікарями-терапевтами, педіатрами, лікарями загальної практики.

У структурі протитуберкульозного диспансеру основною частиною є амбулаторна ланка. Крім звичайних кабінетів (кабінетів лікарів, процедурного, кабінету функціональної діагностики дуже бажано наявність стоматологічного кабінету. Природно, невід'ємною частиною є бактеріологічна лабораторія та рентгенівський кабінет. При деяких диспансерах діють флюорографічні станції. Крім того, можуть бути стаціонари.

Усю роботу з боротьби з туберкульозом у районі діяльності диспансер проводить з комплексного алану. Дуже важливою є участь у реалізації такого плану не лише медичних закладів, а й інших відомств. Реальні успіхи щодо зниження захворюваності на туберкульоз можуть бути досягнуті тільки при реалізації міжвідомчої програми «Туберкульоз», яка розроблена і в Санкт-Петербурзі. Основну частину комплексного плану складають санітарно-профілактичні заходи:

Організація своєчасного виявлення хворих та ревакцинація неінфікованих;

Організація своєчасного виявлення хворих та масові цільові профілактичні огляди;

Оздоровлення вогнищ туберкульозної інфекції, житловий устрій бацилоносіїв;

Трудове влаштування хворих;

Санітарно-освітня робота.

Значне місце у комплексному плані займають нові методи діагностики та лікування хворих, стаціонарне та санаторне лікування, підготовка лікарів з фтизіатрії.

Існує кілька шляхів виявлення хворих на туберкульоз. Основне місце займає (80% всіх виявлених хворих) виявлення при зверненні хворих за медичною допомогою. Тут дуже велика роль лікарів поліклініки, туди, як правило, звертається насамперед хворий. Певну роль грають цільові профілактичні медичні огляди. Незначне місце займає спостереження контактів та дані патологоанатомічних досліджень. Останній метод свідчить про недоліки у роботі лікувально-профілактичних закладів туберкульозу.

Протитуберкульозний диспансер - установа закритого типу, тобто. хворого туди спрямовує лікар, який виявляє таке захворювання. При виявленні туберкульозу в будь-якій медичній установі до протитуберкульозного диспансеру за місцем проживання хворого направляють «Видання про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу».

Лікар протитуберкульозного диспансеру організує ретельне обстеження та при уточненні діагнозу ставить хворого на диспансерний облік.

У нашій країні проводиться профілактика туберкульозу у двох напрямках:

1. Санітарна профілактика.

2. Специфічна профілактика.

До засобів санітарної профілактики відносяться заходи, спрямовані на запобігання зараженню туберкульозом здорових, поліпшення епідеміологічної обстановки (у тому числі поточна та заключна дезінфекція, виховання гігієнічних навичок туберкульозних хворих).

Специфічна профілактика – це вакцинація та ревакцинація, хіміопрофілактика.

Для успішної роботи щодо зниження захворюваності на туберкульоз необхідні значні асигнування держави на надання житла для бацилоносіїв, для санаторного лікування хворих, для забезпечення безкоштовними медикаментами амбулаторних хворих і т.д.

Провідною стратегією ВООЗ щодо боротьби з туберкульозом є в даний час програма DOTS (абревіатура англійських слів «Directly observed treatment, short-course», що можна перекласти як «контрольована хіміотерапія укороченої діяльності»). Вона включає такі розділи, як виявлення заразних хворих на туберкульоз, що звертаються за медичною допомогою, за допомогою аналізу клінічних проявів легеневих захворювань та мікроскопічного аналізу мокротиння на наявність кислотостійких мікробактерій; призначення виявленим хворим на двоетапну хіміотерапію.

Як головне конкретне завдання боротьби з туберкульозом ВООЗ висуває вимогу домогтися одужання не менше ніж у 85% нових хворих із заразними формами туберкульозу легень. Національні програми, яким вдається досягти цього, мають такий вплив на епідемію; негайно знижується болючість туберкульозом та інтенсивність поширення збудника інфекції, поступово знижується захворюваність на туберкульоз, рідше розвивається лікарська стійкість, що полегшує надалі лікування хворих і робить його більш доступним.

Вже до початку 1995 р. приблизно 80 країн взяли на озброєння стратегію DOTS або почали її адаптацію до своїх умов; близько 22% населення Землі живуть у регіонах, де застосовується програма DOTS, багатьом країнам вдалося досягти високих показників лікування туберкульозу.

Ухвалення закону РФ «Про захист населення від туберкульозу» (1998 р.) пропонує розвиток нових концептуальних, методичних та організаційних підходів до формування системи амбулаторної та стаціонарної протитуберкульозної допомоги. Зупинити загострення проблеми туберкульозу в соціально-економічних умовах, що змінилися в Росії, можна лише при посиленні ролі держави у профілактиці цієї інфекції, створення нової концепції проведення та управління протитуберкульозними заходами.

Профілактичні заходи проводяться у всіх вогнищах, але насамперед у найбільш небезпечних. Першочерговим заходом є шпиталізація хворого. Після стаціонарного лікування хворих направляють до санаторію (безкоштовно).

Особи, які перебували в контакті з хворими, спостерігаються у протитуберкульозному диспансері за 4-ою групою диспансерного обліку. Їм проводять хіміопрофілактику, за потреби – вакцинацію або ревакцинацію БЦЖ.

Організація протитуберкульозної роботи.

Якщо першим принципом боротьби з туберкульозом у нашій є її державний характер, то другим може бути названо лікувально-профілактичний, третій принцип – організація протитуберкульозної роботи силами спеціалізованих установ, широка участь у цій роботі всіх ЛПЗ.

Комплексний план боротьби з туберкульозом включає такі розділи: зміцнення матеріально-технічної бази, зокрема. оснащення ЛПЗ, забезпечення необхідними кадрами та підвищення їх кваліфікації, проведення заходів, спрямованих на зменшення резервуара туберкульозної інфекції та запобігання її поширенню серед здорового населення, виявлення хворих та їх лікування.

Слід пам'ятати, що туберкульоз належить до контрольованих, тобто. керованим, інфекційним захворюванням та проведення чітких та своєчасних заходів щодо профілактики туберкульозу дозволяє досягти значного зменшення поширеності цього небезпечного захворювання.

3. Сифіліс

Соціальні та економічні перетворення на Росії у 90-х роках ХХ століття супроводжувалися низкою негативних наслідків. До них належить епідемія сифілісу, що охопила більшість територій Російської Федерації. У 1997 р. рівень захворюваності на цю інфекцію зріс у цілому в 50 разів у порівнянні з 1990 р., а захворюваність дітей зросла в 97,3 рази

В епідемію залучили населення всіх територій Північно-Західного регіону Росії. Найбільш високі показники захворюваності на сифіліс мали місце в Калінінградській області. Слід зазначити, що ця сфера виявилася першою територією, на якій почалася епідемія ВІЛ-інфекції. Захворюваність на сифіліс дітей у 1997 р. (рік максимального підвищення) на територіях Північно-Заходу характеризувалася різними показниками.

Вони виявилися найвищими в Новгородській, Псковській, Ленінградській та Калінінградській областях. Такі території називаються територіями ризику. В останні роки захворюваність на сифіліс почала поступово знижуватися, проте вона все ще тримається на високому рівні. У 2000 р. загалом по Російській Федерації виявлено понад 230 тисяч хворих на всі форми сифілісу, у тому числі понад 2 тисячі випадків зареєстровано серед дітей до 14 років (у 1997-1998 рр. було діагностовано більше З тисяч захворювань щорічно, з них 700- 800 випадків серед дітей віком до 1 року). За даними дерматовенерологічного диспансеру, у Ленінградській області у 1990-1991 рр. виявилося близько 90 хворих на сифіліс. У 2000 р. діагностовано понад 2 тисячі нових випадків захворювання. При цьому слід зазначити, що серед хворих 34% склали сільські жителі, тобто ця проблема не лише великих міст. Вивчення вікової структури хворих на сифіліс у 2000 р. показало, що основну частку (42,8%) склали молоді люди віком 20-29 років (рис. 4).

Понад 20% у структурі зайняли чоловіки та жінки вікової групи 30-39 років. Проте групою найвищого ризику захворювання є особи 18-19 років. Ця група, що включає лише дві вікові категорії, зайняла у структурі хворих на сифіліс близько 10%, тоді як інші групи включають 10 і більше вікових категорій населення. Виявлено також 133 випадки сифілісу серед дітей та підлітків.

До сказаного необхідно додати, що останніми роками сифіліс зайняв перше місце серед причин абортів за медичними показаннями. Життя, що не відбулося, поряд з низькою народжуваністю в останнє десятиліття в цілому, також характеризує захворюваність на сифіліс як серйозну соціальну проблему. Висока захворюваність на сифіліс, що підтверджує зміни сексуальної поведінки населення, що відбулися, дає підстави прогнозувати зростання захворюваності та іншими інфекціями, що передаються статевим шляхом, у тому числі ВІЛ-інфекцією.

Епідеміологічна ситуація, пов'язана з епідемічним зростанням захворювань, що передаються статевим шляхом, у тому числі і сифілісу, стала настільки серйозною, що послужила темою спеціального обговорення на Раді безпеки РФ, де було прийнято відповідне рішення (Ю. К. Скрипкін зі співавт., 1967) . Оскільки сифіліс у період епідемічного спалаху має суттєві особливості, що сприяють активізації процесу, звернено увагу на підвищення ефективності лікування, реабілітації та заходів профілактики. Звертає увагу наявність багатьох факторів, які провокують і сприяють зростанню захворюваності на сифіліс.

1-й фактор – соціальні умови: вкрай низький рівень інформації про венеричні захворювання серед населення країни; катастрофічне збільшення випадків вживання наркотиків; прогресуюче збільшення алкоголізму; активна, аморальна пропаганда сексу всіма видами та засобами масової інформації; економічне неблагополуччя країни; прогресуюче зростання кількості безробітних; відсутність легалізованої проституції.

2-й фактор: загальномедична ситуація країни; виражене зниження імунітету у значної частини населення у зв'язку зі зубожінням; збільшення кількості маніфестних форм сифілісу та злоякісних, атипових проявів; утруднена діагностика вторинного свіжого та рецидивного сифілісу через атиповість та нечисленність висипів, рідкісну звертання до медичних закладів; збільшення числа хворих прихованим та невідомим сифілісом; схильність до самолікування значного контингенту осіб.

Звертає серйозну увагу та обставина, що в країні широко використовуються антибіотики з приводу інтеркурентних захворювань, що сприяють імуносупресії та змінюють клініку та перебіг сифілітичного процесу. Сифілітична інфекція за останні десятиліття зазнала суттєвого патоморфозу. Так, В.П. Адаскевич (1997) підкреслює м'якше протягом сифілісу без важких наслідків, які спостерігалися кілька десятиліть тому. В останні роки бугорковий і гуммозний сифіліс стали рідкістю, як і тяжкі поразки ЦНС (гострий сифілітичний менінгіт, табетичні болі та кризи, табетична атрофія зорових нервів, маніакальна та ажитовані форми прогресивного паралічу, артропатія), гуми кісток черепа та внутрішніх органів. Набагато рідше зустрічаються важкі сифілітичні ураження печінки, аневризму аорти, недостатність клапанів аорти та ін. Проте почастішали захворювання поєднаного характеру – туберкульозу та сифілісу, сифілісу та ВІЛ-інфекції.

З метою детальнішої інформації про особливості сучасної клініки сифілісу В.П. Адаскевич (1997) підсумовував клінічну своєрідність симптомів первинного та вторинного періодів сифілісу, характерних для теперішнього часу.

Клінічними особливостями первинного періоду є: формування множинних шанкрів у 50-60% хворих, збільшення кількості випадків виразкових шанкрів; реєструються герпетичні гіганські шанкри; атипові форми шанкров почастішали; частіше спостерігаються ускладнені форми шанкрів піодермією, вірусною інфекцією з формуванням фімозу, парафімозу, баланопоститів.

Збільшилася кількість хворих з екстрагенітальними шанкерами: у жінок – в основному на слизових оболонках ротової порожнини, глотки, у чоловіків – в області анального отвору; звертає увагу на відсутність регіонального склераденіту у 7-12% хворих.

Клінічні особливості вторинного періоду: частіше реєструються розеолозні та розеолозно-папульозні елементи; констатуються висипання розеолезного висипу на обличчі, долонях, підошвах. Можливі у значної кількості хворих атипові розеолезные елементи: элевируюшие, уртикарні, зернисті, зливні, лущиться. Почастішало у хворих на вторинний свіжий сифіліс поєднання долонно-підошовних сифілідів з лейкодермом і алопецією.

При вторинному рецидивному сифілісі у хворих переважає папульозний висип, рідше – розеолезний. Часто зустрічаються малосимп-томні ізольовані ураження долонь та підошв; у значної кількості хворих часто реєструються ерозивні папули та широкі кондиломи аногенітальної області. Порожні вторинні сифіліди констатуються рідше, а якщо і зустрічаються, то поверхневі імпетигінозні.

Звертає увагу переважання випадків вторинного рецидивного сифілісу серед контингенту хворих, що лікувався, що є наслідком пізньої звертання та запізнілої виявляння свіжих форм.

В.П. Адаскевич (1997) і ряд авторів відзначають певні труднощі виявлення блідих трепонів у сифілідів, що відокремлюється. Частота виявлення блідих трепоном у шанкров, що відокремлюється, при первинному сифілісі не перевищує 85,6-94% і 57-66% у відокремлюваному папульозних елементів при повторних дослідженнях.

Прояви третинного періоду сифілісу в даний час реєструються рідко і характеризуються мізерністю клінічної симптоматики, схильністю до проявів системного характеру з боку внутрішніх органів, з м'яким перебігом. Майже не спостерігається випадків третинного сифілісу з рясним бугорковим висипанням, гуммами, значними деформаціями кісток.

Останні десятиліття відзначається виражене зростання прихованих форм сифілісу, частку яких, за деякими даними, припадає від 16 до 28% всіх виявлених протягом року випадків захворювання, що може ускладнитися значним епідеміологічним неблагополуччям.

Для успішного зниження захворюваності на сифіліс встановлено необхідність комплексу заходів. Своєчасна діагностика з виявленням джерел та контактів поєднується з активним призначенням сучасного лікування відповідно до особливостей організму хворого та своєрідністю симптоматики процесу. Проведена багатьма науково-дослідними інститутами, кафедрами шкірних та венеричних хвороб медичних інститутів робота, спрямована на вдосконалення методів лікування сифілісу, неодноразово обговорювалася на з'їздах та міжнародних симпозіумах дерматовенерологів. При цьому вироблялися рекомендації та інструкції щодо застосування теоретично обґрунтованих та практично перевірених багаторічними клінічними спостереженнями методів та схем, що забезпечують повноцінний терапевтичний ефект.

Принципи та методи лікування. Препарати для лікування хворих на сифіліс називаються протисифілітичними засобами. Їх призначають після встановлення діагнозу із обов'язковим підтвердженням його лабораторними даними. Рекомендується розпочинати лікування можливо в більш ранні терміни (при ранніх активних фірмах сифілісу – у перші 24 год), оскільки чим раніше розпочато лікування, тим сприятливіший прогноз та ефективніші його результати.

Зниження захворюваності на сифіліс та його профілактика - це завдання не тільки медична, але держави та суспільства в цілому.

4. Вірусні гепатити

Вірусні гепатити - це група різних за етіологічною, епідеміологічною та клінічною сутністю нозологічних форм захворювань, що протікають з переважним ураженням печінки. За своїми медичними та соціально-економічними характеристиками вони входять до десятки найбільш поширених інфекційних хвороб населення сучасної Росії.

Офіційна реєстрація за формою № 2 Федерального державного статистичного спостереження відповідно до МКХ-Х в даний час підлягає:

Гострі вірусні гепатити, у тому числі гострий гепатит А, гострий гепатит і гострий гепатит С;

Хронічні вірусні гепатити (вперше встановлені), у тому числі хронічний гепатит і хронічний гепатит С;

Носіння збудника вірусного гепатиту В;

Носіння збудника вірусного гепатиту С

Останнє п'ятиріччя відзначено суттєвим збільшенням поширеності всіх нозологічних форм вірусних гепатитів, що пов'язано як із черговим циклічним підйомом, так і з широким спектром соціальних умов життя населення, що сприяють реалізації шляхів передачі інфекції. У 2000 р. порівняно з 1998 р. захворюваність на гепатит А зросла на 40,7%, гепатит В - на 15,6% і гепатит С на 45,1%. Збільшилися показники і приховано протікає парентерального гепатиту В - на 4,1% і гепатиту С - на 20,6%. Започаткована лише 1999 р. офіційна реєстрація вперше встановлених випадків хронічного вірусного гепатиту (В і С) виявила, що показник за рік зріс на 38,9%. У результаті за 2000 р. лікувально-профілактичними установами країни було виявлено та враховано 183 тис. випадків гострих вірусних гепатитів (у тому числі: А – 84, В – 62, С – 31, інші – 6 тис. випадків); 296 тис. випадків носійства збудника вірусного гепатиту В і С (140 та 156 тис. випадків відповідно); 56 тис. випадків вперше встановленого хронічного вірусного гепатиту В та С (21 та 32 тис. випадків відповідно).

Таким чином, кількість усіх випадків вірусного гепатиту в 2000 р. перевищила 500 тис., у тому числі кількість гострих випадків гепатиту (А, В, С), що протікає в маніфестній та прихованій формі – 479 тис. (з них В та С – 390 тис. Випадків). Співвідношення зареєстрованих маніфестних форм до неманіфестних склало при гепатиті 1:2,2 і при гепатиті С - 1:5,0.

Сумарна поширеність усіх форм гепатиту В та гепатиту С на 100 тис. населення практично однакова – 152,4 та 150,8. За винятком показників кількості вперше виявлених випадків хронічними вірусними гепатитами величини скоротяться до 138,2 і 129,6 відповідно. Що стосується поширеності гепатиту А, то вона більш ніж у 3 рази менша, ніж кожен з парентеральних гепатитів, що розглядаються.

Виразно видно відмінності в частоті та питомій вазі захворюваності дітей при різних формах вірусного гепатиту, які зводяться до значного поширення у дітей гепатиту А. Серед парентеральних гепатитів діти у 2 рази частіше хворіють на гепатит В, ніж на гепатит С (причому як гостру, так і хронічну форму) ).

Оцінюючи значущість гепатитів для здоров'я населення, наведемо також статистику смертності: в 2000 р. від вірусних гепатитів в Росії померло 377 осіб, у тому числі від гепатиту А - 4, гострого гепатиту В - 170, гострого гепатиту С - 15 і хронічних вірусних гепатитів 188 осіб (летальність становила 0,005%, 0,27%, 0,04% та 0,33%, відповідно).

Аналіз офіційної статистичної інформації окреслив соціальні, медичні та демографічні контури проблеми вірусних гепатитів. У той же час важливе значення має характеристика економічних параметрів цих інфекцій, що дозволяє за допомогою цифр судити про шкоду, що завдається економіці, і зрештою зробити єдино правильний вибір щодо стратегії та тактики боротьби з ними.

Порівняння економічних втрат, пов'язаних з одним випадком гепатиту різної етіології свідчить про те, що найбільші збитки завдають гепатити В і С, що пов'язано як з тривалістю перебігу (лікування) цих захворювань, так і з можливістю хронізації процесу.

Наведені значення шкоди (на 1 випадок), розраховані для РФ, можна використовувати визначення сумарних економічних втрат як країни загалом, так її окремих регіонів. В останньому випадку розмір помилки отриманих величин значимості в основному залежатиме від того, наскільки різняться базові параметри шкоди на 1 випадок захворювання (співвідношення хворих дітей та дорослих, тривалість стаціонарного лікування, вартість ліжка дня, розмір заробітної плати працюючих та ін) в регіоні та в середньому країною.

Найбільші економічні втрати від захворюваності в 2000 пов'язані з гепатитом В - 2,3 млрд руб. Дещо менші збитки від гепатиту С - 1,6 млрд руб. і ще менше від гепатиту А – 1,2 млрд руб.

У 2000 р. економічний збиток від усіх вірусних гепатитів у країні перевищив 5 млрд рублів, що у структурі сумарного збитку від найпоширеніших інфекційних хвороб (25 нозологічних форм без грипу та ГРВІ) становило 63% (рис. 2). Ці дані дозволяють характеризувати вірусні гепатити у цілому, а й провести порівняння економічної значимості окремих нозологічних форм.

Таким чином, результати аналізу захворюваності та економічних параметрів вірусних гепатитів дозволяють розглядати ці хвороби як одну з найпріоритетніших проблем інфекційної патології сучасної Росії.

5. Сибірська виразка

Сибірка - гостре інфекційне антропозоонозне захворювання, що викликається Bacillus anthracis і протікає переважно у вигляді шкірної форми, рідше спостерігаються інгаляційна та гастроінтестинальна форми.

Щорічно у світі реєструється від 2000 до 20000 випадків сибірки. Особливої ​​актуальності ця інфекція набула після застосування суперечок Bacillus anthracis як бактеріологічна зброя в США восени 2001 р.

Bacillus anthracis належить до сімейства Bacilaceae і являє собою грампозитивну паличку, нерухому, що утворює суперечки та капсулу, що добре росте на простих живильних середовищах; вегетативні форми швидко гинуть в анаеробних умовах, при нагріванні, дії речовин, що дезінфікують. Спори мають високу стійкість до дії факторів зовнішнього середовища. Основний резервуар для збудника – ґрунт. Джерело інфекції - велика рогата худоба, вівці, кози, свині, верблюди. Вхідними воротами

Збудник гепатиту В - ДНК, що містить вірус гепатиту В (він же ВГВ і HVB), ще його називають часткою Дейна.

Що таке сифіліс? Як можна заразитися сифілісом? Яка ймовірність зараження при одноразовому статевому контакті без презервативу з хворим на сифіліс?

Загальна клінічна картинавірусу імунодефіциту, його найперші симптоми та порядок виявлення. Можливі шляхизараження людини СНІДом, заходи щодо її попередження та профілактики. Консервативне лікування захворювання та його ефективність. Аналізи на СНІД.

Порушення функції та структури печінки у хворих на туберкульоз можуть бути наслідком впливу туберкульозної інтоксикації, гіпоксемії, прийому протитуберкульозних препаратів, супутніх захворювань, туберкульозного ураження гепатобіліарної системи

Вплив туберкульозної інтоксикації позначається на ферментативній, білок-синтетичній, коагуляційній, видільній функціях печінки, спричиняє зниження об'ємного кровотоку в органі та уповільнення швидкості елімінації лікарських речовин. Поширені форми туберкульозу можуть супроводжуватися гепато-і спленомегалією. При загальному амілоїдозі, що розвивається на тлі туберкульозу, ураження печінки спостерігається у 70-85% випадків.

На клітинному рівні гіпоксія веде до перемикання роботи дихального ланцюга на більш короткий та енергетично вигідний шлях окислення бурштинової кислоти, інгібування монооксидазної системи, що призводить до пошкодження структури ендоплазматичного ретикулуму та порушення клітинного транспорту

Встановлено послідовність випадання функції печінки при гіпоксії: синтез білків; утворення пігментів; утворення протромбіну; синтез вуглеводів; екскреція; утворення сечовини; освіта фібриногену; естеріфікація холестерину; Ферментативна функція. Насамперед страждає екскреторна функція; поглинальна порушується лише за дихальної недостатності III ступеня. Є і зворотна залежність: приєднання патології печінки до легеневого захворювання посилює порушення вентиляції та газообміну, що зумовлено пошкодженням клітин ретикуло-ендотеліальної, серцево-судинної систем, порушенням функції гепатоцитів.

СНІД: Кожен десятий носій ВІЛ-інфекції сидить у в'язниці!
90% осіб, які перебувають у в'язницях, перебувають на обліку в медичних установах ФСВП РФ. Кожен десятий росіянин – носій ВІЛ-інфекції – перебуває у місцях позбавлення волі. При цьому частка ВІЛ-інфікованих засуджених від загальної кількості осіб, які відбувають покарання в Росії, становить 5% (для порівняння, рівень інфікування ВІЛ у в'язницях деяких західних країнваріює від 2 до 12% від числа тих, що відбувають покарання).

314 тис. ув'язнених страждають на соціально небезпечні захворювання, зокрема, майже 43 тис. осіб хворі на активну форму туберкульозу. У виправних установах міститься близько 48 тис. ВІЛ-інфікованих засуджених, що становить 11% від загальної кількості ВІЛ-інфікованих, офіційно зареєстрованих у країні. У виправних установах стверджують, що ВІЛ проникає на зони та у в'язниці зі волі – деякі засуджені заражаються на побаченнях з рідними, а багато хто надходить уже інфікованим. Із загальної кількості засуджених осіб цієї категорії 91% становлять чоловіки, 8,5% – жінки, 0,6% – підлітки. Причому 9 із 10 є наркоманами. Туберкульоз є безпосередньою причиною смерті від ВІЛ-інфекції у 66,5% випадків. Для лікування соціально небезпечних хвороб у системі ФСВП та на покращення умов утримання ув'язнених, за словами директора служби Юрія Калініна, Федеральній службі виконання покарань до 2016 року буде виділено 72 млрд. рублів. З них 4,6 млрд. - на лікування соціально небезпечних захворювань- ВІЛ-інфекцій, туберкульозу, гепатиту тощо., кошти також виділятимуться на лікування хворих на наркоманію.

У 2009 році в країні на профілактику, діагностику, лікування та інші напрями боротьби зі СНІДом буде виділено 15,6 мільярда рублів, більшість - з федерального бюджету.

Фахівці відзначають - "Кількість ВІЛ-інфікованих у виправних установах залежить від розвитку епідемії в Росії в цілому. Представники маргінальних груп населення, найбільш уразливих щодо ВІЛ, опиняються у місцях позбавлення волі внаслідок їхнього способу життя, що включає вживання наркотиків та надання сексуальних платних послуг" .

З 2005 року у кримінально-виконавчій системі розпочато лікування ВІЛ-інфікованихзасуджених. Катастрофічний зростання числа ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД, що у установах федеральної системи виконання покарань, пов'язані як з поширенням епідемії у суспільстві загалом, а й особливостями національної каральної політики. Відомо, що сьогодні внутрішньовенне ведення психоактивних засобів – основний епідеміологічний фактор інфікування. Вживання наркотиків, як правило, передбачає їх зберігання у великому та особливо великому розмірі, що, своєю чергою, тягне за собою кримінальну відповідальність. Тому національним способом боротьби з наркоманією та ВІЛ фактично стає ізоляція наркоманів у стінах пенітенціарних установ.

Проте держава реалізує «Пріоритетний національний проект у сфері охорони здоров'я». Проект «Глобальне об'єднання зусиль проти СНІДу (ГЛОБУС)», проект Глобального фонду боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією. У регіони важко, зі скрипом, але приходять препарати для антиретровірусної терапії. Дедалі більше ВІЛ-позитивних починає лікування. Чи є воно всім? Чи можуть люди, які живуть з ВІЛ (ЛЖВ), які перебувають у місцях позбавлення волі, також розраховувати на те, що вони отримають необхідні ліки і зможуть отримувати лікування?
Спробую хоча б частково відповісти на ці та інші, які часто ставляться, пов'язані з темою питання.

Почнемо з того, що багатьом вперше стає відомо про своє захворювання саме у в'язницях та СІЗО. Щороку від п'яти до семи тисяч людей вперше дізнаються про свій ВІЛ-статус, від п'яти до десяти тисяч - про те, що хворі на туберкульоз. Особливу небезпеку становить поєднане ураження людей наркоманією, ВІЛ-інфекцією та туберкульозом. Збільшення поєднаної патології останніми роками відбулося 3,5 разу. 90% від числа всіх ВІЛ-позитивних у УІВ становлять споживачі внутрішньовенних наркотиків. Понад 2,5 тис. ВІЛ-позитивних засуджених страждають на туберкульоз.

Ще серйозна проблема – це гепатит. Справжні цифри на сьогоднішній день сказати дуже складно (приблизна кількість носіїв збудника вірусних гепатитів В та С становить близько 8 тисяч осіб). У кожному разі показники захворюваності на вірусний гепатит серед засуджених перевищують у 3-4 рази аналогічні показники серед населення Росії. Динаміка з ВІЛ-інфекції на сьогоднішній день стабільна. Епідемія ВІЛ-інфекції у в'язницях залежить і повністю повторює ситуацію в країні, лише за часом віддалена на рік-два.

Первинне медичне обстеження. Медичне обстеження проводиться обов'язково, але проводиться на добровільній основі і за бажанням обстеження має бути анонімним. Враховується те, що люди, які потрапили до слідчого ізолятора, відчувають стрес у зв'язку з проведенням судово-слідчих дій і плюс ще стрес, який можуть зазнати, дізнавшись, що у них ВІЛ-інфекція. Починаючи зі слідчого ізолятора, зі спец. контингентом працюють як медичні співробітники, а й психологи. Такий тандем – психологи та медичні працівники – працює вже давно. У багатьох установах кримінально-виконавчої системи, особливо останнім часом, налагоджено до та післятестове консультування.

В'язниця - це не місце для оздоровлення, але для багатьох це єдина можливість опинитися в полі зору охорони здоров'я, щоправда, вже тюремного, а не цивільного. Коли люди відбувають термін покарання, як правило, вони мають можливість подумати і почати готуватися до звільнення. Це перше і найголовніше, коли люди починають думати про своє здоров'я та замислюватись про своє майбутнє. Немає різниці, хворий на засуджений туберкульозом або ВІЛ-інфекцією, з першого дня він починає готуватися до звільнення. А щоб подумати про своє здоров'я, часу досить. І багато хто дійсно цього хоче. Іноді підозрювані та обвинувачені не мають можливості або не бажають визначити свій ВІЛ-статус під час судово-слідчих дій, тоді вони мають реальну можливість зробити цей аналіз у виправній колонії. Багато хто із засуджених сам просить взяти аналіз повторно. Хоча фахівець зобов'язаний попередити, що бажано прийти через три місяці, і роз'яснити, що існує такий період вікна, в який неможливо виявити наявність вірусу. ВІЛ-позитивний статус.

Відповідно до федерального закону, який скасував окремі загони та роздільний зміст, у лікувально-виправних установах ЛЖВ утримуються з усіма засудженими на загальних підставах. У деяких регіонах існує практика, коли ВІЛ-позитивні засуджені організуються до загонів. Такий зміст ВІЛ – інфікованих має безперечні плюси. Перше – тим самим покращено умови утримання, друге – всі профілактичні та інші заходи легше проводити з окремо взятою категорією, третє – ВІЛ-позитивні убезпечені від вторинної інфекції, яка існує. Із загальної кількості осіб, які утримуються в місцях позбавлення волі, 80% перебувають на обліку з приводу якогось хронічного захворювання. Не кажучи про те, що 50% вперше дізнаються про своє захворювання, і у багатьох воно протікає у важкій формі.

З іншого боку, творці федерального законупро зміст на загальних підставах ВІЛ-інфікованих виходили з того, що ВІЛ - позитивні житимуть тим самим життям, що і все суспільство пенітенціарного соціуму. Головне в тому, щоб було створено прийнятні умови.

Аналізи, імунний статус, вірусне навантаження

У Росії федеральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров'я є Міністерство охорони здоров'я та соціального розвитку. Саме воно відповідно до законодавства визначає порядок організації медичної допомогипідозрюваним, обвинуваченим та засудженим. На сьогоднішній день органами, відповідальними за лікування та профілактику ВІЛ/СНІДу в Росії, є СНІД-центри. І, зокрема, всі лабораторії перебувають у їхніх структурах. У ФСВП РФ не були передбачені центри СНІДу, їх просто не існує, як і немає фахівців, які мають займатися цією проблемою. Тому всіх ВІЛ-позитивних обстежують на базі СНІД-центрів, їх силами та засобами проводяться консультації. Що стосується вірусного навантаження, то це дорога процедура і проводиться не всім і не скрізь, і за показаннями.

Раніше підозрювані, обвинувачені, засуджені мали право отримання медичної допомоги у державних і муніципальних закладах охорони здоров'я з допомогою бюджетів всіх рівнів. Сьогодні вони одержують цю допомогу лише за рахунок відповідних бюджетів. І ось у рамках тих бюджетних асигнувань, які виділяє держава, ФСВП РФ проводить ці обстеження.

Основні принципи - рівність та рівноцінність:
1) Усі ув'язнені мають право на медичне обслуговування, у тому числі профілактичне, яким користуються всі члени товариства, без дискримінації;
2) Загальні принципи, закріплені у національних програмах боротьби зі СНІДом, мають поширюватися на ув'язнених у рівній мірі проти іншими членами суспільства.
ВІЛ - позитивні засуджені, які вже отримували терапію на волі, повинні отримувати лікування в рамках того, що й отримували.

Терапія для вагітних жінок Абсолютно всім має проводитися терапія, яка запобігає передачі ВІЛ від матері дитині.

Живлення ВІЛ-позитивним. Норма харчування підвищена. Для різних категорій засуджених норми харчування є різними. Для підлітків – одна, для осіб, які утримуються у штрафних ізоляторах – інша, для хворих на активний туберкульоз, дистрофію, виразкову хворобу на період лікування встановлюються особливі норми харчування.

Пільги при працевлаштуванні ВІЛ-позитивних засуджених та хворих на туберкульоз. Маючи те чи інше захворювання, кожній людині в установі зобов'язані підібрати ту чи іншу роботу, з обсягом якої може справитися. І це дуже важливо. Одна річ сказати людині: ти хворий і можеш працювати, а інша річ, коли тобі кажуть: ти хворий, у тебе немає інвалідності, ти можеш займатися якоюсь справою, освоювати нову чи підвищувати кваліфікацію вже існуючої професії. Для осіб, визнаних обмежено працездатними чи непрацездатними, створюється праця у спеціальних умовах, в установах ФСВП РФ існують лікувально-виробничі майстерні (поки що не скрізь). Туббольні, які страждають на інфекційну тяжку патологію (активна форма туберкульозу), становлять небезпеку для оточуючих. Вони лікуються в лікувально-виправних установах чи лікувально-профілактичних закладах, у туберкульозних лікарнях. На період лікування усі непрацездатні.

Після повернення додому продовжити розпочате лікування. За 6 місяців до звільнення будь-кого, хто звільняється з місць позбавлення волі, повинні готувати до звільнення. Є соціальні програми: людям, які не працюють, мають запропонувати списки підприємств, які готові їх працевлаштувати, мають готувати і родичів для зустрічі, документи (багато проблем з паспортами). Установа повинна зробити все від неї залежне для того, щоб людина, залишивши її, мала можливість продовжити жити в нових умовах. Адже те, куди він повертається, змінилося: і час минув, і суспільство інше, змінилася ситуація в країні, зорієнтуватися дуже важко. Якщо людина хвора або потребує подальшого лікування, всю інформацію повинні надіслати в ті заклади, в яких за захворюванням вона спостерігалася або повинна спостерігатися. Якщо хворий на туберкульоз, то туберкульозний диспансер зобов'язані надсилати виписку з медичної карти (чим лікували, як лікували, яка динаміка). Така ж картина щодо ВІЛ-позитивних: всю інформацію зобов'язані направити до СНІД-центрів.

Методи передачі СНІД (ВІЛ) інфекції.
Як уникнути зараження на СНІД.

Способи передачі ВІЛ сьогодні добре відомі, і у вчених медиків не залишилося сумнівів щодо механізму поширення цієї інфекції. Можна стверджувати, що ВІЛ передається трьома шляхами: при статевому контакті, через кров зараженої людини чи то від інфікованої матері – дитині (вертикально).

ВІЛ можна заразитися під час ін'єкцій, якщо використовується не одноразовий інструментарій, або за будь-яких контактів – «кров у кров».

Можна стверджувати, що наркомани заражаються частіше за інші категорії населення СНІД (ВІЛ) інфекцією, оскільки використовують неодноразово загальні шприци. Гомосексуалісти також належать до групи підвищеного ризику зараження ВІЛ (якщо практикуються анальні контакти без презервативу).

У різних країнах світу та регіонах спостерігаються різні шляхи передачі ВІЛ інфекції - гомосексуальний, гетеросексуальний або через ін'єкції наркотиків. На основі даних, зафіксованих Російським науково-методичним центром з профілактики та боротьби зі СНІДом, у Росії у 1996-99 роках домінував ін'єкційний шлях передачі СНІД (ВІЛ) інфекції (у 78,6% випадків наркомани заражалися через загальний шприц).

Зараження СНІДом через кров відбувалося і в тих випадках, коли переливалася інфікована кров у медичній установі. Такі випадки можна віднести до недбалості та несумлінності медпрацівників.

На щастя, останніми роками такі шляхи передачі ВІЛ практично виключаються, оскільки кожного донора ретельно перевіряють на наявність ВІЛ інфекції, а за будь-яких медичних маніпуляціях використовується лише разовий чи стерильний інструмент. Для знищення вірусу ВІЛ недостатньо звичайної стерилізації інструменту. Також слід пам'ятати, що через кров вірус передається при незахищених статевих контактах (наприклад, при менструації).

Передача ВІЛ статевим шляхом відбувається під час контакту людини з інфікованою спермою або вагінальним секретом зараженого партнера.

Слід зазначити, що нині такий шлях передачі СНІД (ВІЛ) інфекції одна із найпоширеніших. Як і раніше, найнадійнішим засобом захисту, в даному випадку, є презерватив.

Тільки якісні презервативи можуть зменшити ризик зараження ВІЛ. Щоб виключити ймовірність зараження вірусом статевим шляхом, необхідно користуватися презервативами постійно і правильно. Сьогодні доведено, що презерватив – найнадійніший і ефективний засібзахисту від СНІДу.

У різних країнах проводилися спостереження пар, де один із партнерів був ВІЛ інфікованою, а інший – здоровою (незараженою ВІЛ) людиною. У гетеросексуальних пар у 123 випадках ВІЛ не передавався жодному ВІЛ негативному партнеру – при цьому презерватив використовувався до засобів захисту постійно. Також було зафіксовано факт, що у 122 пар, які користувалися презервативом періодично, зараження відбулося у 10% випадків (заразилися 12 ВІЛ негативних партнерів). За даними інших досліджень, у 171 парі, де презервативом користувалися постійно, зараження відбулося у трьох партнерів (2%), а у пар, де презерватив застосовувався не щоразу, заразилося 8 осіб (15%). Таким чином, можна стверджувати, що презерватив залишається найпростішим і найдієвішим засобом захисту від ВІЛ інфекції.

СНІДом можна заразитися не лише при генітальному статевому контакті. При оральному сексі цілком може статися інфікування, якщо в ротовій порожнині здорового партнера є ранки або відкриті виразки. Вважається, що особливо високий ризик передачі ВІЛ інфекції при анальному контакті (порівняно з вагінальним), оскільки травмується слизова оболонка прямої кишки та ануса, а це створює сприятливі умови для швидкого проникнення вірусу в кров людини.

Таким чином, при будь-яких статевих контактах з ВІЛ-інфікованим партнеромабо ж із партнером із групи підвищеного ризику, необхідно використовувати презерватив.

Залишається поширеним шлях передачі ВІЛ від матері до дитини під час вагітності, пологів або періоду вигодовування грудним молоком.

Інфікована ВІЛ жінка може народити як заражену ВІЛ, так і здорову дитину. За статистикою, зі 100 дітей, які народилися у ВІЛ інфікованих жінок, у середньому заражаються 30% дітей, з них від 5 до 11% заражаються внутрішньоутробно, 15% - під час пологів, 10% - при вигодовуванні грудьми, і у 70 % випадків дитина не інфікується.

До того моменту, поки дитині не виповниться 3 роки, діагноз не ставиться. Це пояснюється тим, що антитіла до ВІЛ матері зберігаються в крові дитини три роки, і якщо вони згодом зникають, то дитина вважається ВІЛ негативною, якщо з'являються її власні антитіла, то фіксується інфікування, і дитина вважається ВІЛ позитивною.

Непоодинокі випадки, коли мати в пологовому будинку відмовляється від дитинки, тому з інфікованими ВІЛ вагітними жінками необхідно проводити роботу і роз'яснювати їм, що шанси народити здорову дитину високі (при правильній поведінці під час вагітності).

Слід також зупинитися на фактах, що сприяють підвищенню ризику зараження ВІЛ-інфекцією:

Рівень вірусу імунодефіциту людини у крові або вагінальному секреті матері (вірусний статус). Відповідно, що стоїть концентрація вірусу, і що нижчий імунний статус, то вище ризик передачі дитині інфекції.

Болючі прояви СНІДу (їх наявність у матері). Соціальний статусжінки (умови проживання, харчування, гігієни, медичне обслуговування). У розвинених країнах, де жінці створені оптимальні умови для нормального розвиткута виношування дитини, удвічі знижується ризик народження дитини з вірусом імунодефіциту людини (порівняно з країнами третього світу).

Спостерігається залежність: що більше вагітностей пережила жінка, то вищий ризик зараження дитини ВІЛ – плід може бути інфікований вже на 8-12 тижні вагітності. Але найчастіше дитина заражається під час пологів.

Недоношені чи переношені діти найчастіше заражаються ВІЛ, збільшується ризик зараження, якщо пологи протікають зі складаннями (особливо під час другої стадії пологів, коли дитина проходить через родові шляхи матері).

Безперечно, ризик зараження від матері дитині зростає, якщо є запальний процес у піхві (виразки або тріщини), фіксується передчасний розрив навколоплідних оболонок. У таких випадках лікарі найчастіше застосовують кесарів розтин, причому до розриву навколоплідних оболонок та початку сутичок – для зниження ймовірності зараження дитини на ВІЛ у процесі пологів.

В даний час існує та діє профілактичний курс лікування вагітних, метою якого є зниження ризику передачі ВІЛ від зараженої матері дитині у процесі пологів. Ця терапія спрямована виключно на захист плода від інфікування вірусом імунодефіциту, але не на покращення стану здоров'я матері. При застосуванні такого лікувального курсуймовірність зараження дитини знижується на 2/3. Лікування закінчується після пологів.

Не можна виключити ризик передачі ВІЛ дитині від матері при вигодовуванні грудьми, тому народжених від ВІЛ позитивних матерів немовлят вигодовують штучним шляхом (рекомендується лікарями).

Інші способи передачі ВІЛ нині не встановлено, хоча є чимало міфів щодо природи поширення інфекції.

Не передається вірус імунодефіциту людини побутовим шляхом через рукостискання, обійми. Здорова шкіра- надійний бар'єр, але не можна остаточно виключати можливість зараження, якщо у обох партнерів на поверхні шкіри рук є незакриті ранки. Такі ситуації, зрозуміло, трапляються винятково рідко.

Не передається ВІЛ через предмети одягу, спальні, посуд. Вірус швидко гине у навколишньому середовищі.

Немає підстав вважати, що вірус ВІЛ можуть передавати комахи. Людський вірус не живе в організмі комахи, до того ж комар не впорскує кров у ранку людини (тільки слину). Слина також не може потрапити в кров'яне русло людини, для цього необхідно роздавити комара на своїй відкритій рані, і при цьому комарперед цією процедурою має бути наповнений інфікованою ВІЛ кров'ю попередньої жертви.

Не виживає ВІЛ у водному середовищі, тому немає сенсу боятися зараження у лазні, басейні, сауні. Незахищений статевий контакт у басейні, природно, не вбереже від зараження та не знизить ризик.

Поцілунки не призводять до інфікування, хоча більшість людей продовжує боятися таких контактів із зараженими ВІЛ. У слинеінфікованої людини міститься невелика кількість вірусу, а для зараження партнера необхідно не менше двох літрів слини, тому поцілунки не можна розглядати як один із способів передачі імунодефіциту людини. Будь-які контакти з ВІЛ-інфікованими, за винятком статевих актів, абсолютно безпечні для оточуючих. Це доведений факт, який, як і раніше, не хочуть визнавати багато, навіть цілком освічених людей. Можна спати в одному ліжку, користуватися спільним посудом, пестити і обіймати один одного - у цих діях немає жодного ризику для обох партнерів. Уникати слід лише контактів кров у кров, прямих статевих актів без застосування презервативу. Не слід боятися зараження у громадському транспорті, місцях громадського харчування, лікарнях та поліклініках. Усі доводи опонентів щодо інших шляхів проникнення (крім перелічених вище) ВІЛ у кров людини не отримали жодного підтвердження.