Симптоми та лікування хронічних гепатитів лікарськими препаратами та дієтою. Хронічний активний гепатит, симптоми та лікування

Мал. 20. Хронічний активний гепатит вірусної (НВ представлені мостоподібні некрози гепатоцитів з розвитком великих інфільтратів. Забарвлення гематоксиліном та еозином, * 100).
Вважають, що ступінчасті некрози - наслідок цитопатичного ефекту Т-лімфоцитів та лімфотоксичної активності Т-кілерів, а також антитілозалежного цитолізу, здійснюваного К-лімфоцитами. При незначному ступені активності перипортальні ступінчасті некрози обмежуються сегментами перипортальної зони, уражається лише частина портальних трактів. Помірна ступінь активності характеризується тими самими змінами, але ушкодження охоплюють майже всі портальні тракти, запальні інфільтрати та ступінчасті некрози проникають до середини часточки.
Поряд з описаною типовою картиною існують важчі гістологічні підтипи ХАГ з мостоподібними та мультилобулярними некрозами. Поява мостоподібних некрозів притаманно вираженої активності процесу.
При ХАГ з мостоподібними некрозами (гострий гепатит, підгострий некроз печінки) виявляються зони некрозу паренхіми, колапс строми та запальна реакція. Слід підкреслити, що самі некротизовані гепатоцити можуть бути не видно, а мости між портальними трактами та центральними венами становлять великі лімфоїдно-клітинні інфільтрати та колагенові волокна, що розтинають часточки [Логін А. С., АруінЛ. І., 1985].
ХАГ з мультилобулярними некрозами є найважчою формою (різко виражена ступінь активності) і характеризується масивними некрозами паренхіми, що розповсюджуються за межі часточок, тотальною деструкцією кількох суміжних часток, іноді з сильною запальною реакцією або колапсом. У біоптах видно, як правило, і ступінчасті некрози.
Структурна перебудова печінкової тканини, що спостерігається у деяких хворих, дає підстави говорити про перехід хронічного гепатиту до цирозу печінки. У 25% хворих з хронічним активним вірусним гепатитом у пунктатах, що спостерігаються нами, була помітно порушена долькова архітектоніка, деякі портальні тракти подовжені і з'єднані між собою тонкими фіброзними перемичками. Тонкі сполучні прошарки, які нерідко відходять від портальних трактів, розділяють частину часточок на невеликі фрагменти.
При хронічному вірусному гепатиті С гістологічні зміни виражені менше, ніж при гепатиті В. Вони характеризуються переважно гідропічною дистрофією та осередковою мікровезикулярною жировою дистрофією гепатоцитів. Відмінною особливістю є наявність ацидофільних некрозів поодиноких гепатоцитів у центральних ділянках часточки. При активних формах відзначаються розширена запальна інфільтрація та фіброз портальних трактів з частковою деструкцією прикордонної платівки та «ступінчастими» некрозами пері портальної печінкової паренхіми. У повторних пунктатах печінки хворих на хронічний гепатит С зміни можуть варіювати між гістологічними даними хронічного активного та хронічного персистуючого гепатиту (так званий флюктуючий тип хронічного гепатиту С).
Морфологічні маркери вірусу гепатиту В. Вірусну етіологію ХАГ можна встановити не тільки шляхом електронно-мікроскопічного або імуноморфологічного виявлення частинок Дейна, НВ&А& та НВСА&, але й за допомогою загальнодоступних методів. Запідозрити вірусне ураження печінки можна за наявності матово-склоподібних гепатоцитів при дослідженні препаратів, пофарбованих гематоксиліном та еозином або за методом Ван-Гізона. Це великі гепатоцити із блідозабарвленою еозином цитоплазмою. Матово-склоподібні гепатоцити зустрічаються не лише за наявності НВ&А§, а й за медикаментозних, алкогольних уражень. Однак за наявності НВ&А§ матово-склоподібні гепатоцити забарвлюються орсеїном та альдегід-фуксином. Клітини печінки, що містять НВ&А§, забарвлюються в парафінових зрізах альдегід-фуксином та орсеїном (реакція Шикату). Специфічність забарвлення орсеїном була підтверджена паралельними дослідженнями НВ8А§ У тканині печінки методами імунофлюоресценції та електронної мікроскопії.
Клінічна картина. У ряду хворих на ХАГ вірусної етіології простежується безпосередній зв'язок з гострим вірусним гепатитом, але в більшості випадків гостру фазу гепатиту та поява клінічних симптомів хронічного гепатиту поділяють 3-5 років і більше. Захворювання починається поступово, проявляється повторними епізодами нерізкої жовтяниці, збільшенням печінки та рядом неспецифічних симптомів.
Надзвичайно характерний астеновегетативний синдром: слабкість, виражена стомлюваність, іноді настільки сильна, що хворі змушені проводити у ліжку від 5 до 7 годин на денний час. Часто бувають скарги на погану працездатність, знервованість, пригнічений стан духу (іпохондрія). Характерно різке схуднення (на 5-10 кг).
Болі в області печінки – досить частий симптом захворювання, вони можуть бути постійними, ниючими, іноді – дуже інтенсивними. Різко посилюються після фізичного навантаження. Болі, мабуть, пов'язані з вираженою запальною інфільтрацією у сполучній тканині (багатій нервами), у портальній, перипортальній зонах, особливо в капсулі печінки. У деяких хворих немає больового синдрому, але відзначається почуття тяжкості, переповнення в області правого підребер'я, що не залежить від їди; багато хворих скаржаться на неприємний смак харчових продуктів.
Диспепсичний синдром рідко досягає значної вираженості, постійна, болісна нудота, що посилюється при прийомі їжі та ліків, супроводжує загострення захворювання у більшості хворих. Диспепсичний синдром у хворих на ХАГ можна пов'язати з порушенням дезінтоксикаційної функції печінки та поєднаним ушкодженням підшлункової залози.
Синдром «малий» печінкової недостатності, що виявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю, жовтяницею та асцитом, спостерігається у хворих з тяжкими некротизуючими формами ХАГ.
Синдром холестазу може спостерігатись поряд з астеновегетативними розладами або диспепсичним синдромом. Він виражається минущим шкірним свербінням, підвищенням вмісту білірубіну, холестерину, активності ЛФ, ГГТП у сироватці крові.
У період загострення бувають такі позапечінкові прояви захворювання, як болі в суглобах і м'язах з підвищенням температури досубфебрильних цифр, при цьому припухлості та деформацій суглобів немає. Хворі відзначають аменорею, зниження лібідо, гінекомастію.
Позапечінкові знаки (судинні «зірочки», гіперемія долонь – «печінкові долоні») часто виявляються при цій формі гепатиту. Їх поява збігається з біохімічними та морфологічними ознаками активності процесу і не є, як часто вважають, вказівкою на цироз печінки. Якщо клінічне покращення супроводжується помітним зменшенням або зникненням судинних «зірочок», то гіперемія долонь залишається довго, часто до «біохімічної ремісії».
Гепатомегалія виявляється у більшості хворих на ХАГ. У період вираженого загострення печінка виступає на 3-7 см з-під реберної дуги, помірно щільна, край гострий, пальпація болюча. Ремісія супроводжується помітним зменшенням печінки: у багатьох хворих вона виступає на 2-3 см або пальпується на краю реберної дуги. Помірне збільшення селезінки зустрічається часто, значне – рідко. Настання ремісії супроводжується зменшенням селезінки. Активність ретикулоендотеліальної тканини селезінки у хворих на ХАГ може бути підвищена, тому при дослідженні з "шТс накопичення колоїду в селезінці частіше підвищено, але меншою мірою, ніж при цирозі печінки.
«Безсимптомний» ХАГ у 25% хворих протікає латентно зі скаргами на непереносимість жирної та смаженої їжі, алкоголю. При обстеженні виявляється гепатомегалія, нормальний чи нерезко підвищений рівень білірубіну, підвищення активності амінотрансфераз у 3-5 разів. При гістологічному дослідженні виявляється картина, характерна ХАГ помірної чи незначної міри активності. Цироз печінки формується латентно, хоча розвивається рідше, ніж при інших варіантах перебігу.
Функціональний стан печінки Загострення ХАГ вірусної етіології характеризується гіпергаммаглобулінемією, гіпоальбумінемією, підвищенням показників тимолової проби та активності амінотрансфераз. Активність АлАТ сироватки крові зазвичай більша, ніж АсАТ. Найчастіше підвищується вміст загального білка і білірубіну сироватки крові. У ремісії хронічного активного гепатиту показники гамма-глобулінів, функціональних проб та активності ферментів рідко нормалізуються повністю, у більшості пацієнтів вони лише покращуються.
Серологічні показники. Діагностичне значення має виявлення маркерів гепатиту В сироватці крові.
Маркери вірусу гепатиту В у сироватці крові хворих на хронічний активний гепатит вірусної етіології: НВ&А& позитивний у більшості випадків; анти-НВ8 негативні; анти-НВс позитивні зазвичай у високих титрах, у частини позитивний ап1т-НВС1&М; НВСА& позитивний або від'ємний; ДНК-полімераза позитивна або негативна; анти-НВе негативні чи позитивні.
Наявність у сироватці крові НВеА& та/або анти-НВс класу 1&М, а також ДНК-полімерази свідчить про реплікацію вірусу гепатиту В, виявлення анти-НВе може вказувати на сприятливий прогноз захворювання.
Наявність НВ&А& в різних поєднаннях з анти-НВс класу 1М і анти-НВе характеризує фазу інтеграції вірусу гепатиту В в геном гепатоциту.
Особливості течії. ХАГ вірусної етіології може мати безперервно рецидивуючий перебіг або протікати з чергуванням загострень та виразних клінічних, а іноді й біохімічних ремісій.
Безперервно рецидивуючий перебіг вірусного ХАГ може спостерігатися протягом декількох років з дуже короткими світлими проміжками тривалістю до місяця.
При ХАГ з чергуванням загострень та ремісій загострення зазвичай часті та тривалі. Клінічна ремісія настає через 3-6 місяців, а поліпшення біохімічних показників - через 6-12 місяців. В окремих випадках функціональні проби повністю нормалізуються під час ремісії, щоправда, на короткий строк- Зазвичай до 2-3 міс. У деяких пацієнтів протягом року буває кілька загострень.
Прогноз ХАГ залежить від стадії хвороби до моменту встановлення діагнозу та гістологічних ознак активності процесу, насамперед типу некрозів. СН. Нагтл (1986) визначає сприятливий прогноз ХАГ передусім відсутністю ознак цирозу на момент спостереження, у своїй 5-річна виживання відзначається в 80% хворих. За наявності ознак цирозу 5-річна виживання визначається лише 50%.
Можливість повного одужання мала. Стабілізація ХАГ діагностується за стійкою клінічною ремісією та поліпшенням біохімічних показників не менше ніж протягом 1/2-2 років, тобто при слабкій або помірній активності процесу. Важливо наголосити на можливості спонтанних ремісій у 10-25% хворих.
За даними літератури, 30-50% усіх ХАГ переходять у цироз.
Ми проводили диспансерне спостереження терміном від 4 до 18 років у 66 хворих на хронічний активний вірусний гепатит. Стабілізація процесу зі слабкою чи помірною активністю виявлена ​​у 38 хворих, у 28 формувався цироз печінки, з них померли
хворих.
Захворювання мало значну давність у багатьох хворих на ХАГ: від 5 до 10 років - у 13, від 10 до 15 років - у 6 і більше 15 років - у 4 хворих.
У деяких хворих при стабілізації процесу зі слабкою активністю захворювання набуває морфологічних рис хронічного персистуючого гепатиту.
Багаторічне диспансерне спостереження показує, що визначення варіантів цієї форми гепатиту (хронічний активний гепатит із загостреннями, що змінюються чіткими ремісіями, або безперервнорецидивний) допомагає у виборі лікувальної тактики, але не визначає результат захворювання. Прогноз значною мірою залежить від того, наскільки рано розпочато лікування. Диспансеризація хворих на ранній стадії значно покращує прогноз.
Результати диспансерного спостереження, що свідчать про стабілізацію та активність процесу без ознак цирозу, спростовують думку про фатальну неминучість переходу цієї форми гепатиту в цироз печінки.
Хронічний активний вірусний гепатит С так само, як і його гостра форма, протікає значно м'якше і має більш сприятливий прогноз, ніж гепатит В. Клінічна симптоматика неспецифічна, аутоімунні прояви не спостерігаються. Мабуть, значна толерантність імунної системи хворого до збудника обумовлює повільний, стертий перебіг захворювання, незначні біохімічні зрушення при цій формі хронічного гепатиту. Характерною є схильність до тривалих ремісій з повною нормалізацією даних біохімічних досліджень, що призводить до помилкового висновку про одужання. Після тривалої ремісії спостерігаються спонтанні підвищення активності амінотрансфераз, що вказують на загострення, що почалося. За даними СН. На221 (1986), перехід гепатиту в цироз спостерігається у 20-30% хворих, у більшості випадків є тенденція до переходу в хронічний персистуючий гепатит.
Хронічний аутоімунний гепатит
Цей варіант ХАГ супроводжується значними імунними порушеннями. Клінічні варіантиподібного патологічного процесу описувалися під різними назвами: активний ювенільний цироз, ліпоїдний гепатит, гюдострий гепатит, аутоімунний гепатит, плазмоклітинний гепатит, захворювання печінки у молодих жінок з гіпергаммаглобулінемією, прогресуючий гіпергам-маглобулі. Кожна з цих назв догматизує будь-яку одну ознаку захворювання. Термін «аутоімунний гепатит», що підкреслює своєрідність патогенезу та клінічних проявівзахворювання і найбільш поширений, обраний нами для позначення цього варіанта ХАГ, що протікає з найбільш яскравими позапечінковими проявами і часто - з різко вираженою активністю процесу.
Морфологічна характеристика Це лімфомакрофагальні елементи, плазматичні клітини, у меншій кількості сегмен-тоядерні лейкоцити.
Відмінною рисою цієї форми гепатиту є виявлення великої кількості плазматичних клітин на ранній стадії захворювання. У наших спостереженнях перехід у цироз не свідчив про неактивну стадію хвороби. Формування цирозу виявлено у хворих із незатухаючою активністю процесу та злоякісним перебігом протягом першого та другого року хвороби.
Клінічна картина. Частота хронічного аутоімунного гепатиту невідома, хоча більшість захворювань описано в За-
¦
в Європі та США, а в нашій країні - в Європейській частині, але є повідомлення про випадки виявлення НВ&А&-негативного хронічного активного гепатиту з аутоімунними проявами в Індії. Серед хворих на цю форму гепатиту більшість становили дівчата та молоді жінки у віці 10-30 років, рідше жінки в періоді менопаузи.
Співвідношення жінок та чоловіків при аутоімунному гепатиті 3:1, тоді як хронічний вірусний гепатит частіше спостерігається у чоловіків. Під нашим спостереженням знаходилися 28 жінок з хронічним аутоімунним гепатитом у віці 11-52 років та двоє чоловіків у віці 14 та 42 років, при цьому 10 хворих на початок захворювання були молодшими за 20 років.
Початок аутоімунного гепатиту. У частини хворих початкові симптоми не відрізняються від таких при гострому вірусному гепатиті. Періоди слабкості, анорексії, виявлення темної сечі передували інтенсивній жовтяниці з підвищенням вмісту білірубіну до 100-300 мкмоль/л (6-17%) та активності амінотрансфераз понад 200 од., що ставало причиною госпіталізації з діагнозом «гострий вістр. Тільки в однієї хворий рівень білірубіну не перевищував 20,5 мкмоль/л (1,2 мг%) і початок захворювання розцінювався як безжовтянична форма гострого вірусного гепатиту. Однак на противагу гострому гепатиту хвороба прогресувала, і протягом найближчих 1-6 місяців починали з'являтися симптоми ХАГ.
Інший варіант початку аутоімунного гепатиту характеризується позапечінковими проявами, лихоманкою. Причому захворювання протягом 1-5 років помилково розцінюється як ВКВ, ревматизм, ревматоїдний поліартрит, міокардит та ін. Так, у одного з хворих, що спостерігалися нами, 14-річного С., захворювання почалося з інтенсивних болів у колінних суглобах, кістках п'яти, а через 2 міс з'явилися геморагічні висипання на гомілках. Лише через півроку було виявлено іктеричність склер, збільшення печінки та селезінки. В іншому спостереженні протягом 3 років у хворої виявлялися субфебрилітет, тахікардія, збільшення ШОЕ до 50 мм/год, що стали приводом для помилкового діагнозутиреотоксикозу та специфічної терапії.
Клінічна картина на пізніх стадіях аутоімунного гепатиту різноманітна: повільно прогресуюча жовтяниця, лихоманка, артралгії, міалгії, біль у животі, кожний зудта геморагічні висипання, гепатомегалія. Окремі прояви цього симптомо-комплексу досягають різної інтенсивності.
Лихоманка часто поєднувалася з артралгіями і була у всіх хворих, які ми спостерігали, причому у більшості з них температура досягала фебрильних цифр. У деяких хворих підвищення температури від 37,5 до 39 °С, що поєднувалося зі збільшенням ШОЕ до 40-60 мм/год, переважало у клінічній картині, і захворювання печінки спочатку не діагностувалося. Галопуючий перебіг захворювання з лихоманкою та різко вираженою диспротеїнемією змушував проводити диференціальну діагностику з ретикульозом і раком печінки.
Артралгії - один із найчастіших і постійних позапечінкових проявів захворювання у хворих на хронічний аутоімунний гепатит. Залучаються переважно великі суглоби верхніх та нижніх кінцівок, в окремих випадках – суглоби хребта. 3. Г. Апросіна описала поліартрит у хворих на хронічний активний гепатит. Конфігурація суглобів змінювалася головним чином результаті періартикулярного запалення і сухожильно-м'язового синдрому.
Рецидивна пурпура є найчастішим ураженням шкіри. Вона характеризується геморагічні екзантеми у вигляді різко окреслених точок або плям, що не зникають при натисканні. Пурпура часто залишає після себе коричнево-буру пігментацію. В окремих випадках бувають вовчакова еритема, вузлувата еритема, псоріаз, осередкова склеродермія. У всіх хворих відзначалися ендокринні порушення: аменорея, вугри та смуги розтягування на шкірі, гірсутизм.
Жовтяниця у хворих на аутоімунний гепатит перемежується, помітно посилюється в періоди загострення. Часто видно судинні зірочки, гіперемія долонь, виражені в різного ступеня. Печінка у більшості хворих збільшена, болюча при пальпації, її консистенція помірно щільна. Минуча спленомегалія лише в деяких хворих, асцит спостерігається дуже рідко - в періоди різко вираженої активності процесу. Незважаючи на численні клінічні симптоми, хворі часто зберігають гарне загальне самопочуття, на відміну від хворих, усіма іншими формами хронічного гепатиту.
ХАГ є системним захворюванням з ураженням шкіри, серозних оболонок і внутрішніх органів; виявляються плеврит, міокардит, перикардит, виразковий коліт, гломерулонефрит, іридоцикліт, синдром Шегрена, описані ураження щитовидної залози, вторинна аменорея, синдром Кушинга, діабет, генералізована лімфаденопатія, гемолітична анемія, різні неврологічні захворювання. Однак ці процеси рідко переважають у клінічній картині, найбільш серйозні з них, у тому числі гломерулонефрит, частіше розвиваються у термінальній стадії хвороби.
Печінкова енцефалопатія спостерігається у хворих на люпоїдний гепатит тільки в термінальній стадії, але у деяких хворих, особливо в періоди загострення, відзначаються епізоди оборотної «малої» недостатності печінки.
Особливості течії. У більшості хворих на аутоімунний гепатит спостерігається безперервний перебіг захворювання від перших симптомів до летального результату. Загострення захворювання проявляються жовтяницею, анорексією, болями в животі, лихоманкою, геморагічним синдромом, гепатомегалією, іноді спленомегалією та іншими симптомами.
При диспансерному спостереженні за 25 хворими протягом 3-18 років ми відзначили безперервно рецидивний перебіг у 12 хворих; 6 з них померли відповідно через 10, 12, 20 міс, 21/2, 5 і 8 років після появи клінічних симптомів при явищах печінкової недостатності. У 3 хворих печінкова кома розвинулася після кровотечі з розширених вен стравоходу та шлунка; 6 інших хворих живі, причому через 2-3 роки у 5 хворих сформувався цироз печінки. У 4 хворих на макронодулярний цироз спостерігалася виражена печінково-клітинна недостатність з енцефалопатією та асцитом. Поліпшення самопочуття дуже короткочасні та залежать від дози глюкокортикоїдних препаратів. Лише в однієї хворої цієї групи був високоактивний хронічний гепатит.
У 13 хворих на аутоімунний гепатит клінічна ремісія отримана через 11/2-4 роки після перших його проявів. Стабілізація процесу зі слабкою або помірною активністю спостерігалася у 10 пацієнток, перехід у неактивну стадію – у 3. У 9 з цих хворих виявлено ознаки переходу до цирозу печінки. Більшість хворих клінічна ремісія супроводжується поліпшенням, але з нормалізацією біохімічних показників. Повторні загострення у хворих на аутоімунний гепатит великої давності протікають м'якше з менш яскравою симптоматикою і меншими відхиленнями біохімічних показників. Повторні загострення купіруються значно швидше, ніж перші. Відповідно до цього в перший гострий періодзахворювання хворі потребують тривалого стаціонарного лікування. У хворих хворих терміни першої госпіталізації коливалися від 4 до 14 міс з невеликими перервами. Повторні госпіталізації були значно коротшими і не перевищували 2 міс.
Функціональний стан печінки У всіх хворих у періоди загострення люпоїдного гепатиту виявлено підвищення вмісту білірубіну, активність амінотрансфераз, а також порушення білкового обміну. Менш виражені зміни цих показників відзначалися також у більшості хворих на стадії ремісії. Вміст білірубіну в сироватці у хворих не перевищував 188 мкмоль/л (11 мг%) і найчастіше підвищувався до 85,5 мкмоль/л (5 мг%). Гіпергаммаглобулінемія у періоди загострення досягає високих цифр (35-48,7%). У літературі широко обговорюється діагностичне значення підвищення вмісту гамма-глобулінів для хронічного аутоімунного гепатиту. Про велику значущість показника свідчить одна з назв цієї форми гепатиту - «прогресуючий гіпергаммаг-лобулінемічний гепатит». Справедливо обмежити значення цього показника у зв'язку з тим, що інші захворювання печінки можуть супроводжуватися гипергаммаглобулинемией. Гіпоальбумікемія (нижче 40%) спостерігається у періоди вираженої активності процесу та не свідчить про формування цирозу. Активність амінотрансферазу підвищується значно більше, ніж при всіх інших формах хронічного гепатиту - у більшості хворих перевищує норму в 7-10 разів. У деяких хворих підвищення активності ферментів відповідає розвитку некрозів печінки, але чіткого паралелізму між тяжкістю захворювання та активністю амінотрансфераз не виявляється. Підвищення АЛТ зазвичай виражено більше, ніж АСТ, тому коефіцієнт де рітіс менше одиниці. Зазначимо, що для загострень захворювання характерно виражене відхилення показників тимолової проби та різке уповільнення ретенції бромсульфалеїну.
Найбільш яскраво виражені зміни біохімічних показників спостерігаються на початку захворювання та в період загострення. У деяких хворих у періоди ремісії біохімічні показники відхиляються від нормальних цифр.
Серологічні реакції та реакції, що виявляють тканинні антитіла, часто бувають позитивними при ХАГ. До них відносяться ЬЕ-клітинний феномен, антинуклеарний фактор, реакції зв'язування комплементу.
У хворих у 50% випадків було виявлено ЬЕ-клітини та антинуклеарний фактор у розведенні сироватки 1:32. У деяких хворих антинуклеарний фактор виявляється за негативної реакції на ЬЕ-клітини. Хронічному аутоімунному гепатиту властива висока частота виявлення тканинних антитіл у гладкій мускулатурі, слизовій оболонці шлунка, щитовидної залози, клітинах ниркових канальців, паренхімі печінки. Власний досвід вивчення гладком'язових антитіл (спільно з
Е. Л. Насоновим) дозволив зробити висновок, що найбільше часто вони виявляються при ХАГ: виявлення їх у високому титрі (1:160, 1:320 і вище) патогномонічно для люпоїдного варіанту ХАГ. Важливо підкреслити їх відсутність при ВКВ, хронічному персистуючому гепатиті, алкогольних ураженнях печінки. Визначення гладком'язових антитіл має суттєве значеннядля диференціальної діагностики ХАГ із цими захворюваннями.
Прогноз. Спостереження показали, що при хронічному аутоімунному гепатиті частота переходу процесу в цироз вища, а прогноз серйозніший, ніж у хворих на хронічний вірусний гепатит.
Більш ніж у третини хворих хворих формування цирозу проходило латентно на тлі стабілізації процесу. Летальність вища у хворих з гепатитоподібним початком, стійким холестазом, асцитом, епізодами печінкової коми, а також з некрозами в пунктах печінки. Зі спостережень і даних літератури випливає, що найбільша летальність посідає ранній, найактивніший, період захворювання. Хворі, що пережили критичний періодмають значно кращий прогноз. Серед спостерігаються нами хворих 4 живуть понад 15 років після появи клінічної симптоматики.
Діагностика різних форм ХАГ. Особливістю хронічного аутоімунного гепатиту є переважно плазмоклітинний характер запальної інфільтрації в портальних трактах та внутрішньодольковій стромі, а при хронічному вірусному – лімфоїдний.
Функціональні проби печінки та зміна активності ферментів носять односпрямований характер, але при порівнянні ступеня відхилень визначається достовірна різниця їх значень.
Порушення білковосинтетичної, пігментної, екскреторно-поглинальної функції та підвищення активності амінотрансфераз значно сильніше виражені при хронічному аутоімунному гепатиті. Істотні відмінності виявляються щодо імунологічних показників. За нашими даними, при ХАГ вірусної етіології вміст 1&М та 1^0 був нормальним у 20%, а 1&А – у 40% хворих. При аутоімунному гепатиті виявлено підвищення кількості імуноглобулінів у всіх хворих. Порівняльне вивчення вмісту імуноглобулінів показало, що різниця статистично значуща (табл. 17). Слід підкреслити значне підвищення вмісту 1М при аутоімунному гепатиті.
Високі титри антитіл до гладкої мускулатури та специфічного печінкового ліпопротеїну виявляються у всіх хворих на хронічний аутоімунний гепатит до проведення лікування глюкокортикостероїдними гормонами. Саме ці показники можуть бути достовірними діагностичними критеріями аутоімунного гепатиту при морфологічній картині ХАГ. Висока частотавиявлення антитіл до гладкої мускулатури при аутоімунному гепатиті та їх відсутність при ВКВ мають істотне значення у розмежуванні
Таблиця 17. Показники імунного статусу та маркери вірусної реплікації у хворих на аутоімунний та вірусний хронічний активний гепатит (активна стадія), М±т
ХАГ
Показник Титр комплементу, од.
1&А, г/л 1§М, г/л 1§С, г/л
Антитіла до гладкої мускулатури
Антитіла до специфічної печі нічного ліпопротеїну
Співвідношення хелперної та супресорної активності
Дефект Т-супресорів Дефіцит супресорної активності
Імунодефіцит
Маркери вірусної реплікації в сироватці крові та тканини печінки.
Частота генотипів НЬА-В8 35,15±5,15 23,6±1,32 5,09±6,79 8,48± 2,39 11,04 ±1,33 23,86±6,71 13,42 ±1,26 19,47±2,36 Рідко в низькому титрі Завжди у високому титрі Те ж саме Низьке за рахунок переважання Т-супресорів Високе за рахунок переважання Т-хелперів Можливий при важких формах Завжди До НВ5А5 , НВСА$ До специфічного печінкового ліпопротеїну Виражений Помірний Часто є Завжди відсутні Менш постійна Виражена аутоімунний
вірусний

цих захворювань. Труднощі зазвичай виникають у початковій стадії аутоімунного гепатиту з яскравими системними проявами, а також за наявності у ряду хворих на ХАГ ураження нирок. Клінічні дані про гломеруліт у деяких хворих на люпоїдний гепатит з імунологічних позицій показали, що сироватка, що містить антитіла до гладкої мускулатури, реагує з цитоплазмою клітин ниркових гломерул, селезінки, тимусу, лімфатичних вузлів. Більш того, реакція цих антитіл із гломерулами нирки може спричинити їх ураження. Це, мабуть, призводить до ниркових уражень у деяких хворих на люпоїдний гепатит.
Діагноз хронічного активного вірусного гепатиту ґрунтується на виявленні маркерів вірусної реплікації в сироватці крові та тканини печінки та результатах пункційної біопсії, що дає уявлення про форму гепатиту та гістологічні критерії активності процесу. Антигенними маркерами гепатиту В у сироватці крові служать НВ8А&, НВеА&, анти-НВе, анти-НВс, у тканині печінки - НВСА&.
Характерними рисами гепатиту В, що відрізняють його від гепатиту С, є можливість розвитку при В-гепатиті дель
та-суперінфекції. Саме дельта-інфікований і призводить до розвитку «невмотивованих» загострень з вираженим цитолітичним і холестатичним синдромом і значно прискорює прогресування захворювання з переходом у цироз печінки.
Інша особливість, властива гепатиту В, - сероконверсія, тобто зникнення НВеА і поява антитіл до нього. Срокон-версія розвивається спонтанно або після раптового скасування призначених на короткий термін великих дозглюкокортикостероїдів. Елімінація збудника імунокомпетентними клітинами призводить до лізису уражених гепатоцитів та вираженого загострення захворювання іноді з розвитком печінкової коми. Найчастіше після сероконверсії настає тривала ремісія.
Діагноз гепатиту С ґрунтується на виявленні маркера (анти-НСУ), а також на комплексі анамнестичних, клініко-біохімічних та гістологічних даних. При цьому важливе значення має виняток маркерів гепатиту В та інших етіологічних факторів, що викликають ХАГ.
Лікування. Режим є найважливішим чинником, що дозволяє підтримувати компенсацію функції печінки. Необхідне своєчасне виключення гепатотоксичних шкідливостей: контакт із гепатотропними отрутами на виробництві, відсутність гігієнічних навичок, вживання алкоголю, незбалансоване харчування. Хворим на ХАГ поза періодами загострення у стадії компенсації слід рекомендувати полегшений режим. Забороняється робота з фізичним та нервовим навантаженням. У середині дня показано короткочасний відпочинок. При загостренні процесу постільний режимстворює більш сприятливі умови для функції печінки в результаті збільшення печінкового кровотоку в горизонтальному положенні хворого та усунення фізичних та психічних напружень. Необхідно зняти лікарську обтяженість, не показані ліки, що повільно знешкоджуються печінкою, - транквілізатори, седативні засоби, анальгетики, сильнодіючі послаблюючі при запорі, протипоказані фізіотерапевтичні процедури на область печінки, бальнеотерапія. У період загострення хвороби хірургічні операції, щеплення можна проводити лише за життєвими показаннями.
Дієта. У Росії для хворих на хронічний гепатит прийнята дієта № 5 за схемою М. І. Певзнера. Вона енергетично повноцінна, але з обмеженням екстрактивних і багатих на холестерин речовин ( жирні сортим'яса та риби, гострі закуски, смажені страви, солоні, копчені продукти). Кількість рослинної клітковини дещо збільшена. Добовий раціон містить білків 100-200 г, жирів 80 г, вуглеводів 450-600 г, що становить 3000-3500 ккал.
При загостренні процесу, а також при супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту призначають дієту № 5а, що механічно та хімічно щадить. Овочі та зелень дають у протертому вигляді, м'ясо - у вигляді фрикаделів, кнелів, парових котлет. Грубу рослинну клітковину (житній хліб, капуста) і закуски виключають. Кількість жирів обмежена до 70 г, у тому числі рослинних 15-20 г. Важливо враховувати кількість жиру. Наприклад, вершкове маслоу хворих на захворювання печінки ніяких неприємних явищ не викликає. Свиняче, бараняче та гусяче сало забороняється.
Рясна їжа рсфлекторно може викликати інтенсивне скорочення мускулатури жовчних шляхіві болі, тому хворі повинні їсти не менше 4-5 разів на день.
Доцільно застосування лікувальних факторів, спрямованих на нормалізацію гідролізу і всмоктування, усунення дисбактеріозу кишечника [Григор'єв П. Я., Яковенко Е. П., 19901. ); внутрішньо - лактулозу по 30-60 мл 1-2 десь у день.
Лікарська терапія хронічного активного вірусного гепатиту.
У лікуванні хронічного активного гепатиту вірусної етіології обґрунтовано застосування двох груп препаратів: імуностимуляторів та противірусних.
Імуностимулятори. Група препаратів, до числа яких входять фактор перенесення, вакцина ВСС, препарати тимусу, жвамізол, продігіозан, лазерні промені, нуклеїнат натрію та ін.
Посилкою для застосування імуностимуляторів стало припущення Р. У. ЕісНеу та співавт. (1972) про дефект імунної системи у відповідь на вірус гепатиту В, внаслідок чого порушується його елімінація. В основі їх застосування лежать два механізми медикаментозного впливу – посилення клітинної імунореактивності та зниження реплікації вірусу. Обов'язковою умовоюдля елімінації вірусу є руйнування гепатоцитів, що містять вірус гепатиту В клітинами лімфоїдної системи. Саме цим пояснюється розвиток синдрому цитолізу на фоні лікування імуностимуляторами.
Більшість дослідників відзначають, що синдром цитолізу, що спостерігається на початку прийому левамізолу, змінюється нормалізацією активності амінотрансфераз, покращенням стану хворих, а також зниженням реплікації вірусу у ряду хворих. Це проявляється зникненням НВеА^ із сироватки крові, зниженням рівня ДНК-полімеразної активності, а також зменшенням кількості гепатоцитів, що містять НВ§А^ та НВСА^.
Однак у ряді випадків, незважаючи на певний імуностимулюючий ефект, вірус залишається в організмі.
Левамізол (декаріс) має найбільше застосування в клінічній практиці. Препарат є неспецифічним імуностимулятором, який покращує функціональний стан Т-клітин імунітету та макрофагів, знижує реплікацію вірусу, при цьому спричиняє прискорення лізису деяких уражених гепатоцитів.
Вивчення імунних механізмівдії цього антигельмінтного препарату почалося після повідомлення французького дослідника С. Кспоїх (1971) про підвищення захисних властивостей бактеріальної вакцини під його впливом. Левамізол стимулює всі субпо-пуляції Т-лімфоцитів, насамперед Т-супресори, нормалізує взаємодію Т- та В-лімфоцитів, сприяє зменшенню дисбалансу Т-хелперів та Т-супресорів. А. С. Логінов та співавт. (1983) помстилися зниження біохімічної, імунологічної активності процесу під впливом декариса, але суттєвого впливу на персистування НВеА§ не виявили.
Застосування левамізолу при ХАГ може сприяти розвитку важких форм ураження печінки до фульмінантного гепатиту [ТНотаз Н. С. е! а1., 1979], у зв'язку з цим призначення імуностимуляторів потребує суворих показань. Слід вважати, що наявність тяжкої печінково-клітинної недостатності є протипоказанням до призначення левамізолу.
Враховуючи дані літератури та власний досвід, ми сформулювали такі показання (критерії) для призначення левамізолу: клінічні – відсутність ознак тяжкого перебігу захворювання; біохімічні – рівень білірубіну нижче 100 мкм/л, активність АлАТ не перевищує норму в 5 разів; ім-мунологічні - імунодефіцит у системі клітинного ім-мунітету, порушення імунорегуляції (дефіцит супресорної активності), наявність маркерів вірусу гепатиту В фази реплікації в сироватці крові або тканини печінки.
Використовують різні схеми лікування левамізолом: 1) по 150-100 мг на добу 3 дні на тиждень; 2) по 150-100 мг на добу через день; всього призначають 7-10 доз.
Підтримуючі дози становлять 100-50 мг на тиждень. Тривалість курсу від 1 міс до 1 року і більше *
Для запобігання вираженому синдрому цитолізу у деяких хворих декаріс застосовується у поєднанні з невеликими дозами преднізолону.
Прийом левамізолу може супроводжуватися розвитком таких ускладнень: 1) алергічні; 2) неврологічні реакції; 3) зміни з боку шлунково-кишкового тракту; 4) гематологічні - агранулоцитоз (частіше у жінок з НЬА-В27), нейтропенія, тромбоцитемія.
Препарати тимусу (тималін, тимозин, Т-активін) мають ті ж свідчення, що й левамізол.
Використання препаратів тимусу в лікуванні хронічних активних захворювань печінки призводить до поліпшення клініко-біо-хімічних показників у хворих, що обумовлено, мабуть, імунорегулюючим ефектом цих препаратів: підйомом кількості Т-лімфоцитів, поліпшенням функції макрофагів, зниженням цитопатичної дії лімфоцитів, підвищенням супрес-сміттєвої активності клітин. Не виключено, що ці препарати займуть значне місце у лікуванні активних захворювань печінки.
Е-пеніциламін. Відзначено позитивний ефект при тривалому лікуванні Е-пеніциламіном хронічних активних захворювань печінки, що виявлялося в поліпшенні загального самопочуття, нормалізації функціональних показників, зняття ознак активності патологічного процесу при гістологічному дослідженні. Важливо підкреслити, що О-пеніциламін ефективний у випадках раннього фіброзу, дія препарату на зрілу сполучну тканину при цирозі малоефективна.
При ХАГ вірусної етіології О-пеніциламін має колагенінгібуючу та імунорегулюючу дію. Вплив препарату на систему імунорегуляції полягає у збільшенні кількості Т-супресорів та зниженні співвідношення Т-хелпер/Т-супресори, інгібіції аутоімунних реакцій, що сприяє зниженню активності патологічного процесу.
Показаннями до призначення є наявність молодого колагену у тканині печінки, аутоімунні реакції на фоні дисбалансу імунорегуляторних клітин. Доза препарату 600-900 мг на добу. Тривалість лікування 1-6 місяців.
Противірусні препарати. При ХАГ вірусної етіології продовжується вивчення лікувального ефектуряду противірусних препаратів, що пригнічують реплікацію вірусних частинок: інтерферону, аденіна-а рабінозиду та його деривату - арабінозиду монофосфату, ацикловіру, відарабіну.
Інтерферон - препарат, що володіє широким діапазоном дії, впливає не тільки на реплікацію вірусу, але і на клітини імунної системи. Поряд з інгібуючою ефектом людського лейкоцитарного інтерферону на репродукцію вірусу [Копс1о М. е! а!., 1980] відзначено його регулюючий вплив на Т-лімфоцити, ІК-клітини, які спонтанно лізують інфіковані вірусом клітини [Раре С. К. &Х а1., 1980]. Ефективність терапії визначається її своєчасністю; рано розпочате лікування способст-ває повної елімінації вірусу. У низці досліджень відзначається нестійкий противірусний ефект інтерферону, тому доцільно-подібна його комбінація з імуностимулюючими препаратами [Сгапаага 1. е1 а1., 1984].
Успішні результати отримані при лікуванні ін'єкціями лімфобластного альфа-інтерферону не тільки хронічного активного гепатиту В, але і С. Бета-інтерферон здатний пригнічувати реплікацію не тільки вірусів В і С, а й дельта-інфекцію, хоча ефективність ліків щодо НОУ явно не вела. Аденін-арабінозід і його розчинна форма для внутрішньом'язових ін'єкційаденін-ара-бінозід-5 - монофосфат, як і інтерферон, мають нестійкий противірусний ефект. Під час лікування відзначається зниження рівня ДНК вірусу гепатиту В та ДНК-полімеразної активності, рідше зниження «НВ&А» сероконверсія НВеАё, проте після відміни препаратів знову з'являються маркери вірусної реплікації. Противірусна терапія ефективна лише у хворих з високим рівнемрепродукції вірусу Лікування аденін-арабінозидом і аденін-арабінозид-монофосфатом може ускладнюватися розвитком багатьох, статей і нейропатій, порушенням функції шлунково-кишкового тракту, тромбоцитопенією.
Імунодепресивні препарати. Найбільш спірним питанняму лікуванні ХАГ вірусної етіології є використання глюкокортикостероїдних гормонів. Прибічники призначення преднізолону виходять із позитивного впливу імунодепресантів на імунопатологічні реакції, що беруть участь у патогенезі захворювання. По-перше, зменшується продукція лімфоцитами факторів, що інгібують міграцію лейкоцитів у відповідь на печінково-специфічний ліпопротеїн та НВ&А§. Прийом преднізолону призводить до зниження активності К-клітин, які мають важливе значення у патогенезі захворювання. Є повідомлення про зниження реплікації вірусу гепатиту під впливом преднізолону. Зниження рівня НВеА§ та ДНК-полімеразної активності у сироватці крові та зникнення НВСА§ з тканини печінки супроводжується покращенням гістологічних показників
[ОаУ18 С. Ь. е(а!., 1981; Кишада Н., 1982; М1уака^а Н. е! а!., 1983].
Найбільша ефективність імунодепресивної терапії відзначена у хворих з наявністю антитіл до НВе (анти-НВе-позитивних),
У значній кількості досліджень відзначається негативний ефект терапії імунодепресивними препаратами у хворих на ХАГ: виявлено посилення реплікації вірусу гепатиту В, несприятливий перебіг захворювання, відсутність покращення при морфологічному дослідженні пунктатів печінки. Слід звернути увагу на той факт, що глюкокортикоїдні гормони пригнічують функцію макрофагів, що затримує елімінацію вірусу з організму.
Враховуючи цілком обґрунтовану небезпеку затримки персистування вірусу гепатиту В під впливом терапії преднізолоном, ми вважаємо, що слід різко обмежити показання до призначення імунодепресантів у цих хворих.
Показанням до призначення преднізолону є лише важке клінічний перебігзахворювання з різкими змінами функціональних проб та активності ферментів, виявленням при гістологічному дослідженні мостоподібних або мультилобулярних некрозу гепатоцитів.
Н. С. Асфандіярова (1988) відзначила індукувальний ефект на супресорні клітини середніх доз преднізолону у хворих на хронічний вірусний гепатит з високим ступенемактивності. Ці дані дозволяють пояснити зниження активності патологічного процесу пригніченням імунопатологічних реакцій.
Доза преднізолону 20-30 мг на добу. Відсутність явного ефекту протягом 3-4 тижнів від застосування середніх доз преднізолону служить показанням до поступового зниження дози та наступної відміни препарату. При поліпшенні стану хворого лікування можна продовжити від 6 місяців до 2 років.
При помірній та малій активності патологічного процесу, що супроводжується значним імунодефіцитом з підвищенням супресорної функції, призначення преднізолону, делагілу, азатіоприну не показано, оскільки це призводить до подальшого поглиблення дефекту імунорегуляції та, отже, потенціювання активації вірусу та до активності патології. Протипоказано призначення преднізолону та при ХАГ, спричиненому вірусом С.
Хворим на хронічний вірусний гепатит показано періодичне призначення препаратів, що підвищують неспецифічну імунну резистентність організму (вітамінотерапія, нуклеїнат натрію, комплевіт, флакозид), що дають виражений тонізуючий ефект.
В даний час переглянуто ставлення до призначення гепатопротективних засобів (есенціалі, легалон, карсил, айка-фосфат, катерген) при хронічних вірусних гепатитах. Ці препарати не знижують запальну активність, крім того можуть сприяти посиленню або появі внутрішньопечінкового холестазу, тому їх застосування при ХАГ не показано.
Диспансеризація хворих становить основу лікування цієї форми. Лікарські огляди проводяться регулярно, не рідше за 1 раз на півроку, з визначенням показників найбільш інформативних біохімічних проб печінки.
Поява наростаючої слабкості, зниження працездатності навіть за відсутності суттєвих змін у біохімічних аналізах крові є показанням для госпіталізації та видачі листка непрацездатності. Хворі на високоактивну форму ХАГ вірусної етіології по суті є інвалідами III групи. Необхідно працевлаштування з наданням роботи, не пов'язаної з важкими фізичними навантаженнями, частими та тривалими відрядженнями, водінням транспорту. Бажано надання роботи з укороченим робочим днем.
Лікування хронічного аутоімунного гепатиту. Багаторічний клінічний досвід використання глюкокортикостероїдів (ГК) та нові дані про патогенез захворювання дозволяють вважати їх препаратами вибору для лікування хронічного активного аутоімунного гепатиту.
Один з основних препаратів глюкокортикоїдних гормонів - преднізалон - має широкий спектр дії, впливаючи на всі види обміну речовин; він має яскраво виражений протизапальний ефект.
Зниження активності патологічного процесу під впливом преднізолону обумовлено не лише його прямою імунодепресивною дією на К-клітини. Вирішальне значення має, мабуть, вплив препарату, що індукує, на супресорну активність Т-лімфоцитів, що сприяє інгібіції реакцій імунітету. К. Йоіп та співавт. (1982), додаючи т УЙГО преднізолон, відзначили відновлення функції Т-супресорів у хворих на аутоімунний ХАГ і відсутність цього ефекту при вірусних ураженнях. Імунорегулююча дія преднізолону проявляється при призначенні високої дози препарату.
К. А№апс1$ (1975), Ь. М. Ьєї та співавт. (1975) виявили зниження частоти та інтенсивності імунопатологічних реакцій, спрямованих проти власних антигенів тканини печінки під час лікування преднізолоном. Встановлено зниження частоти та ступеня сенсибілізації лімфоцитів до специфічного печінкового ліпопротеїну, зменшення титру антитіл до специфічного печінкового ліпопротеїну та рівня 1^0.
Азатіоприн. Зареєстровано два механізми впливу азатіоприну на імунну відповідь: пригнічення активно проліферуючого клону імунокомпетентних клітин та елімінація специфічних запальних клітин.
Відзначено вплив азатіоприну на первинну та вторинну імунну відповідь у експериментальних тварин та людини. Азатіоприн викликає зниження числа В-лімфоцитів, рівня 1С і Т-лімфоцитів, що мають хелперну активність.
Недостатній ефект лікування азатіоприном пов'язують із порушенням активації азатіоприну або прискоренням його руйнування при захворюваннях печінки. Преднізолон може сприяти активації азатіоприну; азатіоприн у дозі 100 мг може бути зовсім неефективним, проте якщо його призначати разом з преднізолоном, то навіть у дозі 50 мг він дає терапевтичний ефект. В даний час віддають перевагу комбінованому введенню азатіоприну з преднізолоном при ХАГ.
Можна сформулювати наступні показання (критерії) для призначення імунодепресивнон терапії: клінічні – тяжкий перебіг захворювання з яскраво вираженими симптомами(жовтуха, системні прояви, прекома, кома); біохімічні – збільшення вмісту гамма-глобулінів вище 30-40%, підвищення активності амінотрансфераз більш ніж у 5 разів, підвищення показників тимолової проби більш ніж у 3 рази; імунологічні - підвищення вмісту 1С вище 2000 мг/100 мл, високі титри антитіл до 8МА, порушення імунорегуляції (підвищена хелперна активність, дефект супресорної активності); морфологічні – наявність ступінчастих, мостоподібних чи мультиформних некрозів.
Використовують одну із двох схем.
Схема 1. Висока початкова добова доза преднізолону, що становить 30-40 мг (рідко 50 мг) при аутоімунному гепатиті. Тривалість лікування 4-10 тижнів із подальшим зниженням до підтримуючої дози 20-10 мг.
Дозу препарату зменшують повільно під контролем біохімічних показників активності на 2,5 мг преднізолону кожні
2 тижні до підтримуючої дози, яку хворий приймає до досягнення повної клініко-лабораторної та гістологічної ремісії. Якщо при спробі зниження дози з'являються ознаки рецидиву захворювання, знову збільшують дозу. Терапія підтримуючими дозами ГК повинна бути тривалою - від 6 міс до 2 років, а у ряду хворих на аутоімунний гепатит - до 4 років або протягом усього життя. При досягненні підтримуючої дози преднізолону доцільна, на думку А. С. Логінова, Ю. Є. Блоку (1987), альтернуюча терапія, тобто прийом препарату через день у подвійній дозі, що запобігає розвитку недостатності функції надниркових залоз.
При призначенні інших ГК можна користуватися наступним еквівалентом: 5 мг преднізолону (1 таблетка) – 4 мг триамсинолону (1 таблетка) = 4 мг метилпреднізолону (1 таблетка) = 0,75 мг дексаметазону (1,5 таблетки).
При виборі дози ГК доцільно враховувати вміст альбуміну сироватки. Давно помічено тісний зв'язок між частотою побічних ефектів ГК та рівнем сироваткового білка. При вмісті альбуміну менше 25 г/л побічні ефекти розвиваються вдвічі частіше при призначенні тієї ж дози препарату. Це тим, що більше 55% гормону у крові пов'язані з альбумином. При гіпоальбумінемії його більшість залишається вільною.
Побічні ефекти ГК добре висвітлені у літературі. У міру збільшення дози препарату та тривалості лікування зростає ризик розвитку виразок. травного тракту, кортикостероїдного діабету, остеопорозу, синдрому Кушинга, зниженої опірності інфекціям При швидкому зниженні добової дози ГК, особливо наприкінці тривалих курсів, можливий розвиток «синдрому відміни». Припускають, що синдром відміни пов'язаний з розвитком недостатності функції кори надниркових залоз і порушенням аутоімунних реакцій. За нашими спостереженнями, важливе значення для попередження «синдрому скасування», як і інших побічних дійГК, має їх комбінація з азатіоприном або делагілом, що дозволяє використовувати менші дози ГК.
Абсолютні протипоказання для застосування ГК при хронічному аутоімунному гепатиті відсутні. Відносними протипоказаннями є важкі форми ниркової недостатності, осередкова інфекція, цукровий діабет, виразкова хвороба, де-компенсована гіпертонія, виражене (2-3-го ступеня; см вище) варикозне розширеннявен шлунка та стравоходу, остеопороз, спонтанний бактеріальний перитоніт.
Схема 2. Преднізолон можна призначати у поєднанні з азатіоприном від початку лікування або при зменшенні дози преднізолону з метою запобігання побічних ефектів стероїдів. Преднізолон призначають на початку курсу в дозі 15-25 мг на добу, азатіоприн - у дозі. 50-100 мг на добу.
Підтримуюча доза азатіоприну становить 50 мг, преднізолону – 10 мг. Тривалість лікування така сама, як при застосуванні одного преднізолону.
Обидві схеми лікування однаково ефективні, проте частота ускладнень при поєднаному застосуванні преднізолону та азатіоприну в 4 рази менше, ніж при застосуванні лише преднізолону. При такому поєднанні косметичні дефекти розвиваються у більшості хворих на 2-річний термін лікування. Тяжкі ускладнення розвиваються в 50%, а за нашими даними, в 20% випадків через 5 років від початку терапії. Слід пам'ятати про пригнічуючий вплив азатіоприну на кістковий мозок. Частота цитопенії становить 11% прийому звичайних терапевтичних доз. Однак на відміну від циклофосфаміду та метотрексату, азатіоприн ніколи не викликає генералізованої депресії кістковомозкового кровотворення. На початку лікування часто зменшується число лейкоцитів, особливо нейтрофілів. При зниженні числа лейкоцитів до 4*10-3*10/л дозу зменшують, а при 3*10-2*109/л препарат скасовують. Крім того, при лікуванні азатіоприном можуть розвиватися такі побічні ефекти, як шкірні висипання, шлунково-кишкові розлади, активізація осередкової інфекції, ураження печінки.
Гепатотоксична дія проявляється минущою нудотою, втратою апетиту, невеликим підвищенням вмісту білірубіну. Однак порівняно з іншими імунодепресантами гепатотоксичний ефект азатіоприну виражений значно слабше. Поєднання азатіоприну з преднізолоном, за нашими спостереженнями, зменшує токсичний ефект азатіоприну.
Зазначено, що тривале застосування імунодепресантів може сприяти виникненню злоякісних новоутворень, переважно лімфопроліферативного типу. Онкогенна дія імунодепресантів, зокрема азатіоприну, продемонстрована на низці експериментальних моделей. Так, у мишей, лікованих азатіоприном, лімфоми виявлялися в 80% випадків, а у нелікованих - вкрай рідко. При захворюваннях печінки ускладнення не описані. Однак потенційна можливість розвитку пухлин в даний час збільшується у зв'язку з тривалістю лікування та ширшим застосуванням імунодепресантів.
Клінічне поліпшення, за нашими спостереженнями, розвивається у більшості (юльних у перші тижні лікування, біохімічна ремісія - у / 4 хворих до кінця 1-го року. Гістологічна ремісія з переходом в неактивний ХАГ або хронічний персистуючий гепатит розвивається пізніше і виявляється у / з хворих через 2 роки.
Спостереження за хворими, що одужали, перенесли хронічний аутоімунний гепатит, показали, що хороші результати біопсії важко очікувати, якщо не знизилися або не нормалізувалися показники активності амінотрансфераз. У половини хворих, які реагували на лікування, рецидив розвивається протягом 6 місяців після припинення терапії. Цироз печінки виявляється в тих випадках, коли при лікуванні не досягнуто повної ремісії, а іноді навіть після успішного лікування, що супроводжується клініко-лабораторною ремісією. Терапія азатіоприном у поєднанні з преднізолоном найбільш перспективна в ранні термінизахворювання.
Невдачі при лікуванні хронічного аутоімунного НВ^А^негативного гепатиту розвиваються у 20% хворих; у 15-20% настає поліпшення без розвитку повної ремісії, і хворі потребують підтримуючої терапії.
Відсутність ефекту при застосуванні ГК можна пояснити недостатньою дозою препарату. Важливо відзначити, що про несприятливий ефект повідомляють саме дослідники, які використовували 10-20 мг преднізолону.
Делагіл (хлорохін, хінгамін, резохін, арален) має виражену неспецифічну протизапальну дію.
Він гальмує синтез нуклеїнових кислот, активність деяких ферментів, імунологічні процеси. Це стало підставою для застосування делагілу при гострому та хронічному вірусному гепатиті.
Делагіл призначають при нерізко вираженій активності хронічного аутоімунного гепатиту. Добову дозуделагілу 0,25-0,5 г поєднують з 10-15 мг преднізолону. У подальшому дозу преднізолону зменшують до 5 мг, а потім призначають лише делагіл.
Тривалість курсу лікування від 1/2 до 6 місяців, а у деяких хворих - до 1/2-2 років.
Сполучена терапія преднізолоном і делагілом, за наявними спостереженнями, набагато краще впливає на біохімічні показники, ніж лікування лише преднізолоном. При оцінці віддалених результатів лікування виявилося, що процес значно частіше стабілізується у хворих, які отримують поєднану терапію.
Делагіл дозволяє використовувати менші дози преднізолону. Прийом робила всередину вказаних дозаххворі зазвичай добре переносять. У літературі описані такі побічні ефекти при тривалому застосуванні делагілу: дерматит, запаморочення, біль голови, нудота, іноді блювання, шум у вухах, порушення акомодації, зниження гостроти зору, лейкопенія. Зазвичай, ці явища проходять самостійно при зменшенні дози або відміні препарату. Поєднана терапія преднізолоном та делагілом у дозі 0,25-0,5 г погіршення функції печінки не викликала.
Диспансеризація. Хворі на хронічний аутоімунний гепатит підлягають диспансерному спостереженню, яке передбачає контроль за правильним режимом з обмеженням фізичних і емоційних навантажень, працевлаштування з урахуванням клінічної форми захворювання і характеру виробничої діяльності.
Більшість хворих на хронічний аутоімунний гепатит у стадії ремісії зберігають обмежену працездатність, можуть продовжувати роботу.
Медикаментозна терапія включає підтримуючі курси імунодепресивних препаратів не тільки при вираженому, але й при помірному та нерізкому ступені активності процесу. Курси лікування вітамінами групи В, ліпамідом призначають 2-3 рази на рік. Контрольні огляди та лабораторне обстеження проводять кожні
4 міс, а при продовженні імунодепресивної терапії – 1-2 рази на місяць.
Поява ознак рецидиву (жовтяниця, системні прояви, підвищення активності амінотрансфераз, гіпербілірубінемія, гіпергаммаглобулінемія) вказує на необхідність відновлення терапії за наведеними вище схемами в умовах стаціонару.
Проблема вагітності та пологів у хворих на хронічний аутоімунний гепатит не вирішується однозначно. Є повідомлення, що вагітність та пологи погіршують перебіг аутоімунного хронічного гепатиту, а імунодепресивна терапія суттєво не впливає на долю плода.
Більш виправданою і прийнятною є думка А. С. Логінова і Ю. Є. Блоку (1987), які вважають, що вагітність у хворих на хронічний аутоімунний гепатит можна допустити тільки після досягнення стійкої ремісії і за відсутності клінічно виражених ознак портальної гіпертензії. Наш досвід показує, що вагітність становить величезний ризик для плода і матері, яка страждає на хронічний аутоімунний гепатит.

Це захворювання пов'язане із запаленням печінки. Наслідки недуги хронічний гепатит залежать від ступеня та активності ураження головного «фільтра організму», про що не завжди сигналізують симптоми та ознаки. Страшними наслідками хвороби є цироз печінки та розвиток пухлин. Уникнути цього можна, дізнавшись причини виникнення, різновиди та способи лікування.

Що таке хронічний гепатит

Недуга характеризується наявністю дифузних запальних захворювань у печінці (фільтр організму) протягом періоду від 6 місяців і більше. Часто це відбувається безсимптомно, тому людина може і не підозрювати про наявність ураження гепатоцитів паренхіми. Якщо вчасно це діагностувати, клітини печінки заміщаються сполучною тканиною. Виявляється цироз, розвиваються гострі онкологічні, жовчні розлади. Не всі різновиди захворювання переростають у хронічну стадію, наприклад тип А. Інфекційні варіації B і C можуть стати такими.

Причини

Якщо неналежним методом проводити лікування реактивного гепатиту, С, D, G, захворювання переходить у хронічну стадію. Тип А стандартно лікується кілька тижнів, в організмі виробляється стійкий імунітет остаточно життя. Його ще називають хворобою Боткіна – жовтяницею. Основну небезпеку приховує тип С (80%). Крім цього, недуга розвивається через такі фактори:

• порушення обміну речовин;
• аутоімунний гепатит – передається спадковим шляхом, збої у захисних процесах;
• токсичні - на організм тривалий час впливають шкідливі речовини: алкоголь, лікарські препарати (тетрацикліни, наркотики, протитуберкульозні, седативні), сіль, бензоли, важкі метали, радіоактивних елементів.

Класифікація

Три основні типи ураження печінки – А, B, C. Перший є поширеним, спочатку схожим на грип. Через 2-4 дні кал стає безбарвним, а сеча, навпаки, темніє. Профілактика – дотримання гігієнічних норм. Різновид Е схожий на А, але важка форма вражає печінку та нирки. Тип F мало вивчений. При вірусній етіології гепатиту D спостерігаються гострі позапечінкові симптоми: ураження легень, нирок, суглобів, м'язів. Тип G схожий на С, але не призводить до раку, цирозу. Гостра форма вражає організм швидко. Класифікація хронічних гепатитів:

• криптогенний - не вивчені механізми, що запускають;
• хронічний персистуючий (малоактивний) – розвивається при медикаментозних, алкогольних та токсичних ураженнях печінки;
• лобулярний – варіант першого з локалізацією патологій у печінкових часточках;
• агресивний гепатит (хронічний активний) - характеризується некрозами, є схильність до виникнення цирозу, виникає через віруси гепатитів, рідко С, може мати медикаментозну, хронічну алкогольну етіологію (природу походження).

Діагностика

Для виявлення патогенезу хронічної хвороби лікар здійснює первинний огляд. У зараженої людини спостерігається дрібноточковий висип, жовтуватий коліршкіри, малиновий язик, червоні долоні, судинні зірочки. Разом із оглядом проводиться пальпація в області селезінки, печінки: якщо вони збільшені, будуть неприємні відчуттяпри натисканні. Потім призначається УЗД цих органів встановлення неоднорідності їх структури. Діагностика хронічного гепатиту включає в себе в деяких випадках:

• біопсію печінки, щоб визначити тип захворювання, є цироз/фіброз чи ні;
• загальний аналіз крові, що підтверджує наявність запальних процесів;
• лабораторне серологічне дослідження – виявляє певні маркери вірусних антигенів;
• біохімічний аналіз крові – визначає рівень білірубіну, печінкових ферментів, через які шкіра змінює колір;
• імунологічне обстеження – виявлення антитіл до печінкових клітин.

Симптоми хронічного гепатиту

Це скарги на гіркоту в роті при холестазі, порушення випорожнення, головний біль, кровоточивість з гематомами, відчуття розбитості, втоми. Відчувається вага, дискомфорт в області печінки - під правим підребер'ям. Ниючий біль посилюється після вживання смаженої, жирної їжі. Можливий розвиток астеновегетативного синдрому – зниження розумової концентрації, працездатності, сонливість. Клінічні прояви іноді включають зменшення маси тіла через порушення метаболізму, холестатичного синдрому.

Лікування хронічних гепатитів

Терапія розробляється з урахуванням індивідуальних особливостейкожного пацієнта. Лікувальний комплексвизначається ступенем активності захворювання, причинами виникнення. Лікарська терапія доповнюється спеціальною дієтою, руховим режимом. Використовуються препарати інтерферону для того, щоб придушити хронічний вірусний гепатит C. Печінка захищається гепатопротекторами, які відновлюють структуру тканини в комплексі з вітамінами та антиоксидантами, знімають імунне запалення. Ціль – ремісія хвороби (ослаблення).

Гепатит B

Він ще називається сироватковим типом. Зараження відбувається через кров, насіннєву рідинупри статевих актах під час родової діяльності. Призначаються імуностимулятори (наприклад, Тімалін, Метилурацил), вітаміни групи B і С, фолієва, нікотинова кислота. Печінка відновлюється анаболічними, кортикостероїдними гормонами. Доповнюється лікування хронічного гепатиту цього типу ліками захисту печінки. Після виписки з лікарні щороку потрібно проходити оздоровлення у санаторії, все життя дотримуватись дієт.

Гепатит C

Після аналізу ступеня поразки печінки, стадії цирозу, раку, оцінки супутніх захворювань призначається індивідуальний курс тривалої терапії. У сучасній практиці застосовується інтерферон та Рибавірин, які ефективні проти всіх генотипів недуги. Основна проблема хворого на інфекцію HCV (тип С) – погана переносимість препаратів, їх висока вартість.

Активний

Лікування має починатися після повного посвідчення правильності діагнозу хронічної форми. Почекавши 3-6 місяців, повторно проводиться гістологічний контроль. Головні елементи терапії – імуносупресори та кортикостероїди. Якщо лікування припиняється до усунення всіх клінічних симптомів, можливий рецидив із стадією загострення захворювання. Терапія повинна проводитись під суворим контролем лікаря.

Персистуючий

Хронічний вірусний гепатит з мінімальним ступенем активності лікується шляхом зниження фізичних та нервових навантажень. Забезпечується здоровий сон, спокійна ситуація, правильне харчування. За сприятливого перебігу захворювання спеціальна медикаментозна допомога не потрібна. Використовуються противірусні та імуномодулюючі препарати. Диспансеризація необхідна як профілактичний захід.

Профілактика хронічного гепатиту

Реплікація не відбувається повітряно-краплинним та побутовим способом, Тому носії вірусів захворювання не становлять небезпеку. Для захисту важливо використовувати бар'єрну контрацепцію, не брати чужих предметів гігієни. Екстрена профілактикатипу B - застосування імуноглобуліну людини, вакцин. Лікарські ураження та аутоімунні форми виліковні, а вірусний хронічний гепатит трансформується у цироз. Уникнути алкогольних поразок допоможе виключення спиртного із раціону.

Відео

Хронічні гепатити- група поліетіологічних хронічних захворювань печінки запально-дистрофічно-проліферативного характеру з помірно вираженим фіброзом та переважним збереженням часточної будови печінки, що виявляються астеновегетативним та диспепсичним синдромами, стійкою гепатоспленомегалією, гіперферментемією та диспротеїнемою.
Класифікація хронічних гепатитів (Лос-Анджелес, 1994 р.) заснована на етіології, клінічній картині, гістологічних змінах (вираженість некрозів та запалення) та стадії (поширеність фіброзу)

Етіологія, патогенез

В етіології найбільше значення мають: перенесений вірусний гепатит В, С, Д, F і G (особливо при легкій течії, безжовтяничних та субклінічних формах із затяжним перебігом), токсична та токсикоалергічна ураження печінки після прийому деяких медикаментів, промислові та побутові хронічні інтоксикації , сполуки свинцю, тринітротолуол, амінозин, ізоніазид, метилдофа), зловживання алкоголем, наркотиками Крім того, вторинні гепатити виникають у хворих з хронічними захворюваннямиорганів черевної порожнини - гастритом, ентероколітом, панкреатитом, виразковою та жовчно-кам'яною хворобами, після резекції шлунка, а також при захворюваннях, що не мають відношення до шлунково-кишкового тракту: туберкульоз, бруцельоз, системні колагенози. У ряді випадків встановити етіологію хронічного гепатиту не вдається.
Вплив шкідливого агента на печінкову паренхіму призводить до виникнення дистрофії, некробіозу гепатоцитів, проліферативної реакції мезенхіми. Перехід гострого гепатиту в хронічний здійснюється в умовах неадекватної імунної відповіді на антигени вірусовмісних гепатоцитів, внаслідок чого розпізнавання та елімінація антигенів різко утруднюється. Результатом є аутоімунне пошкодження печінкових клітин – провідний патогенетичний механізм хронічних гепатитів.
Хронічний вірусний гепатит з мінімальним ступенем активності розвивається при генетично обумовленій слабкості імунної відповіді (рівномірне зниження всіх ланок клітинного імунітету: Т-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів, Т-кілерів та ін.). При цьому елімінація вірусовмісних гепатоцитів порушена, але запальні зміни слабо виражені.
Хронічний вірусний гепатит з низьким, помірним і вираженим ступенем активності виникає за наявності вираженого порушенняімунного статусу з падінням кількості Т-супресорів на тлі колишнього рівня Т-хелперів, наслідком чого є активація В-лімфоцитів та гіперпродукція ними противірусних антитіл. Цитотоксичні реакції викликають імунокомплексне ураження печінки, мембрани гепатоцитів розпізнаються як чужорідний антиген і стають мішенню для Т-кілерів та К-клітин.

клінічна картина

Хронічний гепатит із мінімальним ступенем активності протікає найбільш сприятливо. Можуть бути скарги на періодично виникаючі незначні болі чи тяжкість у правому підребер'ї, непостійну загальну слабкість, стомлюваність. У деяких випадках скарги повністю відсутні. Печінка трохи збільшена, щільноеластичної консистенції, край її гладкий, рухливість збережена, може на 3-4 см виступати з-під реберної дуги; спленомегалія зустрічається дуже рідко (+1-3 см), жовтяниці не буває. Можуть відзначатися «позапечінкові знаки» - поодинокі телеангіектазії на шкірі рук, обличчя, розширення капілярів на обличчі, спині та грудях. Зміни в біохімічному аналізікрові: мінімальне підвищення трансаміназ, тимолової проби лише у період загострення. Течія багаторічна, не прогресує.
Хронічний гепатит із низьким ступенем активності за клінічними проявами практично відповідає гепатиту з мінімальним ступенем активності. Однак при біохімічному дослідженні відзначається більш виражена активність ферментів, частіше виявляється гіпергаммаглобулінемія та високий вмістзагальний білок.
Результатом захворювання може бути повне одужання, одужання з анатомічним дефектом (фіброзом), тривала довічна персистенція вірусів у печінці без клінічних проявів та при нормальних пробах печінки. Дуже рідко можливий перехід у активні формиз аутоагресією.
Хронічний гепатит з помірним ступенем активності проявляється наявністю вираженого астеновегетативного синдрому (слабкість, млявість, дратівливість, біль голови, поганий апетит, порушення сну); диспепсичного синдрому (нудота, відрижка). Зазначаються скарги на тупі ниючі болі у правому підребер'ї (особливо після фізичного навантаження). На шкірі рук, ніг, крім телеангіектату, зустрічаються шкірні геморагії у вигляді «синячків», пальмарна еритема спостерігається у 50% хворих. Жовтяниця зустрічається рідко. Печінка щільна, виступає з-під краю реберної дуги на 4-5 см, може бути болісною при пальпації. Майже завжди збільшена селезінка (+2-3 см). У ряді випадків виникають лихоманка, артралгії, висипи, зміни в нирках. Часті загострення формують значні морфологічні зміни у печінці, у результаті розвивається цироз, рідко одужання на кшталт компенсованого цирозу (фіброз).
Хронічний гепатит із вираженим ступенем активності протікає найважче. Крім астеновегетативного та диспепсичного синдромів, часто зустрічається геморагічний – кровотечі з носа, ясен, шкірні крововиливи, відзначаються іктеричність шкіри та склер, позапечінкові знаки. Печінка значно збільшена (хоча у ряді випадків може бути невеликих розмірів), щільна або тверда, край її нерівний, але гладкий. Селезінка також збільшена (+3-4 см) і щільна. Зазначаються зміни інших органів, як при колагенозах (поліартралгії, гломерулонефрит, плеврит). Найчастіше виникають лихоманка, висипання на шкірі. У крові можуть виявлятись LE-клітини. Характерні гормональні порушення. Найбільш частим результатом є цироз, може зустрічатися гепатокарцинома, вкрай рідко одужання типу компенсованого цирозу.
Хронічний гепатит з холестазом зустрічається рідко, зазвичай у зв'язку з прийомом низки лікарських препаратів (похідні фенотіазиду, анаболічні стероїдита ін.). Самопочуття хворих тривалий час не страждає, інтоксикації немає. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2-4 см, спленомегалії може бути. Основні скарги - свербіж шкіри і жовтяниця, причому свербіж шкіри з'являється раніше (іноді на кілька місяців або років). Потім відзначається різке зростаннябілірубіну в сироватці крові (до 300 мкмоль/л і більше) та активності ферментів. Результатом є біліарний цироз печінки.

Діагностика, диференціальна діагностика

Критерії ранньої діагностики хронічних гепатитів:
1. Стійка гепатомегалія (печінка щільна, рідше болісна).
2. Стійка спленомегалія.
3. Постійне або періодичне підвищенняактивності ферментів, білірубіну, b-ліпопротеїдів, показників тимолової проби, прогресуюча диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія, зниження сулемового титру, часто виявлення маркерів гепатиту В, С, Д, F та G.
Хронічний гепатит В: при загостренні у сироватці крові виявляють HBsAg, HBeAg, ДІК-HBV та анти-НВс JgM; у період ремісії - HBsAg, анти-НВе, анти-НВс та непостійно ДНК-НВV. Постійно в печінці та сироватці крові виявляють HBsAg та анти-НВе JgG. При гістологічному дослідженні біоптатів печінки знаходять ДНК-НВV та антигени вірусу. Критерієм одужання вважають наявність у сироватці крові анти-HBs, анти-НВе та анти-НВс JgG та відсутність у тканині печінки ДІК-HBV та вірусних антигенів.
Хронічні гепатити С, F, G діагностуються виявленням вірусних РНК у сироватці крові та тканинах печінки методом ПЛР. Підтверджується виявленням загальних антивірусних антитіл.
Хронічний гепатит Д: у сироватці крові виявляється вірусна PHК-HДV або анти-НДV JgM та антиген вірусу. Маркери гепатиту В (HBeAg, анти-НВс JgM та ДНК-НВV) не зустрічаються або слабо виражені. HBsAg при цьому виявляють практично 100%.

Хронічний гепатит із мінімальним ступенем активності
При біохімічному дослідженні у сироватці крові – підвищення активності АлАТ, АсАТ у 1,5-2 рази. Білірубін зазвичай в нормі, але дуже рідко може підвищуватися за рахунок прямої фракції. Тімолова проба, протромбіновий індекс у нормі або незначно змінені. Гіпергаммаглобулінемія (22-24%) без диспротеїнемії. Загальний білок до 88-90 г/л.

Хронічний гепатит із низьким ступенем активності
При біохімічному дослідженні в сироватці крові АлАТ та АсАТ у 2,5 рази вищі за норму. У біоптатах печінки у 1/3 випадків гістологічні зміни, характерні для гепатиту з мінімальним ступенем активності патологічного процесу у печінці (за індексом гістологічної активності Knodell).

Хронічний гепатит із помірним ступенем активності
При біохімічному дослідженні в сироватці крові гіпербілірубінемія, постійне або тимчасове різке підвищення активності АлАТ та АсАТ - у 5-10 разів більше за норму, підвищені показники тимолової проби. Кількість загального білка понад 9 г/л. Гіпергаммаглобулінемія більше 20% з диспротеїнемією.

Хронічний гепатит із вираженим ступенем активності При біохімічному дослідженні в сироватці крові гіпербілірубінемія, постійне або періодичне підвищення активності АлАТ та АсАТ – у 10 разів вище за норму, гіпергаммаглобулінемія, диспротеїнемія. Підвищено показники тимолової проби та кількість ліпопротеїдів, знижено протромбіновий індекс та сулемовий титр.

Хронічний гепатит із холестазом При біохімічному дослідженні у сироватці крові підвищення активності АлАТ та АсАТ, виражений синдром холестазу – гіпербілірубінемія, гіперхолестеринемія, гіперліпідемія, підвищена активність лужної фосфотази, гіпергаммаглобулінемія та гіперферментемія.
З додаткових методівдослідження застосовують ехогепатографію, реогепатографію, пункційну біопсію печінки (при завершенні обстеження з метою виявлення ступеня активності процесу у печінці).
Диференційна діагностикахронічні гепатити повинні здійснюватися зі спадковими пігментними гепатозами, хворобою Вільсона - Коновалова та іншими спадково обумовленими хворобами обміну речовин (глікогеноз, тирозиноз, амілоїдоз та ін.), з фіброхолангіокістозом, або вродженим фіброзом, жировим гепатозом.

Лікування

Поза загостренням хворих на лікування не потребують. Дієтотерапія з повним виключенням смажених страв, грибів, консервованих, копчених та в'ялених продуктів, виробів із шоколаду, крему та здобного тіста, спиртного. Слід обмежити кількість споживаних тварин жирів. Прийом їжі – 4-5 разів на день. Дотримання режиму. При загостренні лікування лише у стаціонарі. До засобів базисної терапії відносяться дієта № 5, вітамінні препарати (С, Р, Е та ін), біопрепарати для відновлення нормальної мікрофлорикишечника (біфікол, коли-, біфідобактерії), ферменти (фестал, ензистал, панкреатин та ін.), гепатопротектори (цитохром С, гептрал, гепарген, силібор, карсил, рибоксин, Есенціалі, гепаліф та ін.), фітотерапія травами з противірусним ( звіробій, календула) та спазмолітичною дією (чертополох, м'ята, спориш та ін.).
При вираженій інтоксикації та значному підвищенні біохімічних показників цитолізу використовують 10% розчин альбуміну, плазму або свіжозаморожену плазму внутрішньовенно, обмінне переливання свіжегепаринізованої крові, плазмофорез, гемосорбцію.
При розвитку холестазу застосовуються адсорбенти жовчних кислот (холестирамін, білігнін), адсорбенти (поліфепам, карболен, ваулен), препарати ненасичених жирних кислот(Урсофальк, хенофальк та ін.).
При аутоімунному ураженні призначають імунодепресанти в невеликих дозах, азатіоприн (імуран), делагіл, глюкокортикоїди 20-40 мг на добу, а також плазмосорбцію.
При хронічних вірусних гепатитах використовують противірусні засоби та імуномодулятори: аденінарабіназид (АРА-А) у різних дозах – від 5 до 15 мг/кг ваги на добу та більше – 200 мг/кг ваги на добу; аміксин синтетичні нуклеозиди (ретровір - 600 мг на добу, зальцитабін - 2,25 мг на добу, фамцикловір - 750 мг на добу, рибавірин - 1000-1200 мг на добу); інтерферони (роферон А, інтрон А, Віферон)

Диспансеризація

Після виписки із стаціонару хворих із виявленим хронічним гепатитом передають під диспансерне спостереження гастроентерологу поліклініки або гепатологічний центр. Огляд та контроль функціональних проб печінки спочатку
1 раз на місяць, при стійкій ремісії понад 3 місяці спостереження може здійснюватися 1 раз на 3-6 місяців. Динамічне спостереження із регулярною корекцією дієти, режиму, призначенням протирецидивного лікування (гепатопротектори, вітаміни, жовчогінні засоби). При частих загостреннях і високої активності процесу доцільним є переведення хворого на інвалідність. Огляд вузьких спеціалістів (гематолога, невропатолога, ендокринолога та ін) за показаннями.
Санаторно-курортне лікування здійснюється лише на стадії ремісій у місцевих санаторіях. На курорти Мінеральних Вод, Боржомі, Трускавець можна спрямовувати лише на стадії стійкої ремісії.

Термін "хронічний активний гепатит" введений в педіатрію в 1956 р. Він відповідає тим патологічним ситуаціям, які раніше позначалися як люпоїдний гепатит, активний ювенільний цироз, плазмоцитарний гепатит, підгострий гепатит з некрозом або без некрозу.

Симптоми. Хронічний активний гепатит в основному вражає жіноча стать у дітей, як і у дорослих. У дітей він спостерігається, за нашими даними, у будь-якому віці, навіть наприкінці першого семестру (перших 6 місяців) життя. Його початок часто прихований, тому зазвичай неможливо точно встановити дату захворювання. Іноді, однак, він розвивається під виглядом звичайного гострого гепатиту, але цей епізод є лише більш вираженим загостренням хвороби. Останнє припускають за наявності протягом деякого часу попереднього періоду астенії, можливих позапечінкових проявів і особливо якщо консистенція печінки дуже щільна або тверда.

Хронічний активний гепатит проявляється астенією, іноді вираженою, іноді тривалий час ізольованою, що отримує належну оцінку лише за проявів ознак ураження печінки. У деяких випадках, менш часто у дітей, ніж у дорослих, можна відзначити біль у правому підребер'ї. Часто є субіктеричність.

При дослідженні печінку збільшено у розмірах, щільній або твердій консистенції. Часто збільшена селезінка. На початку хвороби розвиток асциту, венозних колатералей на передній стінці живота, судинних «зірочок», долонного еритрозу спостерігається рідко.

Лабораторні дослідження. Функціональне дослідження печінки показує помірне збільшення білірубіну, переважно кон'югованого та особливо значне підвищення трансаміназ, у 5-10 разів вище за норму. З цим поєднується виражене збільшення гамма-глобулінів, більше 20 г/л, часто в 2 рази вище за верхню межу норми. Ця гіпергамаглобулінемія стосується насамперед IgG і відбивається на вмісті загального білка сироватки, який може досягти і навіть перевищити 100 г/л. Зміст альбумінів нормальний або знижений, так само як і різних факторів протромбінового комплексу.

При лапароскопії виявляється велика печінка із закругленим нижнім краєм, з гладкою або збародженою поверхнею, червоного кольору, дуже щільною консистенцією. Це дослідження дозволяє уточнити, чи є поверхневі вузли, що свідчать про розвиток цирозу печінки і портальна гіпертензія, для якої характерна спленомегалія і збільшення венозних колатералей, особливо в області круглої зв'язки.

Гістологічне дослідження печінки при гепатиті має основне значення, оскільки воно одне в змозі з впевненістю виявити характерні елементи «агресивності». Існує три типи змін: запальний інфільтрат, фіброз та некроз печінкових клітин. Запальний інфільтрат утворений мононуклеарними клітинами, лімфоцитами та плазмоцитами; він частіше зустрічається в області портальних просторів, але проходить також через прикордонну платівку та поширюється у печінковій часточці; скупчення запальних клітин часто оточують загиблі гепатоцити. Фіброз переважно портальний, але часто переходить прикордонну платівку і проникає в часточку; іноді він утворює мости між двома портальними просторами або між одним із них і центролобулярною веною. Некроз має гніздовий характер, він переважає зазвичай усередині часточки, ближче до порталного простору і вражає особливо гепатоцити прикордонної платівки.

Загалом архітектоніка печінки або збережена, або вже порушена з утворенням цирозу з вузлами регенерації. Однак гістологічний діагноз може бути дуже важким, так як отриманий при біопсії фрагмент занадто малий або він не є достатньою всією сукупністю уражень печінки. У таких випадках слід зробити повторну біопсію печінки або невдовзі, якщо є явна розбіжність між гістологічним дослідженням та клініко-лабораторними даними, або через 3-6 місяців без проведення лікування.

На певній стадії своєї течії хронічний активний гепатит може супроводжуватися позапечінковими проявами, простими артралгіями або моно- або поліартритом, більш менш вираженою і тривалою лихоманкою, перикардитом, плевритом, легеневим інфільтратом, гломерулонефритом, різними шкірними сипіями, позитивною пробою Кумбса. Ці прояви можуть призводити до діагностичних помилок.

Визначення антигену HBs у дітей дуже рідко буває позитивним: серед наших 25 спостережень він виявили лише 3 рази, а в іншій серії з 38 спостережень - жодного разу. Навпаки, саме при хронічному активному гепатиті можна спостерігати підвищені світи антитіл до гладких м'язів або ендоплазматичного ретикулуму, причому наявність одного виключає інше. Ці антитіла були виявлені в небагатьох дітей із наявністю антигену HBs. Поки що передчасно робити практичні висновки щодо значення наявності чи відсутності них антитіл; за нашими даними, проте, антиген HBs чаші визначався при хронічному персистуючому гепатиті, а антитіла до гладких м'язів - при хронічному активному гепатиті з дуже вираженими запальними проявами.

Течія. Перебіг гепатиту зазвичай важкий, він триває кілька років із частими загостреннями, під час яких посилюються різні клініко-лабораторні прояви. Іноді може бути стабілізація процесу, хоча нове загострення залишається завжди можливим. Навпаки, в інших випадках відбувається досить швидкий розвиток летального результату з картиною печінкової недостатнє, що швидко прогресує: і, що частіше спостерігається за наявності більш менш поширених полів некрозу при гістологічному дослідженні. Однак найчастіше перебіг характеризується поступовим розвитком цирозу, який може бути виявлений вже при первинному обстеженні дитини. Таким чином, у процесі розвитку існує небезпека печінково-клітинної недостатності та портальної гіпертензії, яка висуває важку проблему. хірургічного лікуванняу тому випадку, коли виникає шлунково-кишкова кровотеча. Хронічний активний гепатит, з цирозом або без нього, після блискавичного гепатиту є найчастішою причиною смертності у дітей.

Діагноз. Діагноз іноді простий, іноді тяжкий. Труднощі можуть бути двоякого роду: або у зв'язку з гострим гепатитом, що незакінчився, при якому може спостерігатися затяжна течія, а гістологічні зміни іноді можуть мати ознаки агресивності; або у зв'язку з тим, що деякі інші хвороби у дітей, як і у дорослих, можуть мати подібні до хронічного гепатиту прояви, це особливо хвороба Вільсона і ураження печінки при виразковому коліті або хвороби Крона. Необхідність їхнього розпізнавання пов'язана з тим, що кожне з цих захворювань потребує специфічного лікування.

Лікування. Лікування хронічного активного гепатиту має починатися тільки після того, як діагноз встановлений з абсолютною достовірністю для того, щоб не лікувати марно форми гепатиту, здатні до спонтанного одужання, або безуспішно лікувати зовсім інші захворювання. При сумнівах у діагностиці краще почекати 3-6 місяців, проводячи клініко-лабораторні спостереження, та був здійснити новий гістологічний контроль печінки, оскільки розпочате лікування, часто має тривати кілька років і його побічними ефектами годі було нехтувати.

Головними елементами лікування є кортикоїди та імуносупресори. Практично лікування лише імуносупресорами нині вважають неефективним. Таким чином, є вибір між лікуванням одними кортикоїдами та поєднанням кортикоїдів з імуносупресорами. Досвід останніх 10 років щодо дітей та дорослих привів до висновку про перевагу змішаного лікування переднізоном та азатіоприном. Цей метод дозволяє призначати менше високі дозикожного з цих медикаментів і сподіватися тому на їхню кращу переносимість. Практично способи лікування варіюють у різних групах та залежать від віку. Ми застосовували комплексне лікуванняі починали його з великої дози преднізону, яку потім прогресивно зменшували після 6-7 тижня лікування, як тільки з'являлися певні ознаки регресії лабораторних змін. Преднізон при цьому призначався у підтримуючій дозі. Азатіоприн спочатку призначався в дозі 1,5 мг/(кг на добу); ця доза в подальшому змінювалася лише у випадках поганої переносимості. Змішане лікування тривало таким чином від 18 місяців до 2 років під клініко-лабораторним контролем, причому дитина знаходилася вдома та відвідувала школу. У період початкових великих доз кортикоїдів важливо обмежити надходження натрію, додати антациди, калій, солі кальцію і вітамін D. Крім початкового тимчасового ризику появи кушінгоідних симптомів і стрій найбільшою небезпекою у дітей, особливо у підлітків у препубертатному періоді, є розвиток остеопорозу. ускладнюватися здавленням одного або декількох хребців, іноді при повній відсутностіболю. Слід регулярно перевіряти гематологічну переносимість лікування азатіоприном.

Однією з найважчих проблем є питання закінчення лікування. Справді, є великий ризик виникнення рецидиву, якщо лікування перервано до зникнення всіх лабораторних та гістологічних проявів активності процесу. Тому ми ніколи не припиняли лікування до повної нормалізації всіх лабораторних показників протягом не менше одного року, за умови, що гістологічне дослідження печінки шляхом лапароскопії показує повне зникнення всіх ознак запалення та некрозу. Але навіть при дотриманні всіх цих пересторог можливо поява рецидиву протягом декількох місяців після припинення лікування. У разі слід повторити повністю всю початкову програму
лікування. У деяких з наших дітей лікування проводилося таким чином від 4 до 10 років доти, доки можна було встановити стабілізацію хвороби та припинення її розвитку.

Відомості про результати лікування хронічного гепатиту в дітей віком ще недостатні з огляду на малого числа спостережень. У групі з 38 дітей 8 померли, тривала ремісія після скасування лікування отримана у 14. У синій групі з 25 дітей один помер, у 12 дітей була тривала ремісія після перерви лікування, одна дитина мала стабільний перебіг з ремісією без лікування і 11 дітей ще одержують лікування. У всіх випадках у дітей, які розглядалися як одужалі після тривалого та важкого лікування хронічного активного гепатиту, міг розвинутися крупновузловий рубцевий цироз печінки. Завжди можлива поява рецидиву. Очевидно, ці діти, будучи дорослими, збережуть ранимість по відношенню до будь-яких нових шкідливих впливів на печінку - вірусним, медикаментозним або токсичним. Цироз може, нарешті, будь-якої миті ускладнитися портальною гіпертензією, спеціальні проблеми якої викладено у іншому місці.

На нашому сайті інформація надана виключно для ознайомлення. Самолікування будь-яких хвороб вкрай небезпечне. Обов'язково порадьтеся з профільним лікарем перед використанням будь-якого методу лікування або препарату.

Хронічний активний гепатит - це поширене тривале запальне захворювання печінки, яке поступово перетворюється на цироз. У періоди загострення хронічного активного гепатиту потрібна обов'язкова госпіталізація пацієнта. У такому стані у пацієнта можлива лихоманка, яскраво виражена жовтяниця, болючі відчуття в животі. Вибір схеми лікування хронічного активного гепатиту безпосередньо пов'язаний із клініко-функціональними показниками хвороби. Якщо говорити про ознаки хронічного гепатиту, то передусім треба сказати про біль. Больові відчуттяпід час хронічного гепатиту дуже рідко мають гострий характер, часто пацієнти скаржаться на почуття тяжкості в районі правого ребра. Періодично в печінці з'являється тупий ниючий біль. Другою найпоширенішою ознакою хронічного гепатиту є жовтяниця. У періоди загострення хвороби, печінка пацієнта може суттєво збільшуватись у розмірах, під час пальпації пацієнти помічають біль. Але, загальний станпацієнта задовільний.

Хронічний алкогольний гепатит – це запальне захворювання печива, яке розвивається внаслідок надмірного вживання алкоголю. Найчастіше хронічний алкогольний гепатит прогресує в цироз печінки. Клінічна картина цього захворювання обмежується несуттєвими чи помірними збільшеннями розмірів печінки, болем у правому підребер'ї. Іноді пацієнти скаржаться на втому, нездужання, втрату апетиту, нудоту та блювання.

Особливе місце у цій статті слід надати питанню класифікації хронічних гепатитів. За етіологією хронічні гепатити діляться на: вірусні, аутоімунні, хронічні, медикаментозні, алкогольні, і навіть токсичні. За морфологічними характеристиками хронічні гепатити поділяються на: хронічний активний гепатит та хронічний персистуючий гепатит. Головною причиною хронічного гепатиту є надмірне вживання алкоголю. Але, крім цього, причиною хронічного гепатиту може бути негативний вплив гепатотропних препаратів, неправильний спосіб життя.

Хронічні гепатити у дітей зустрічаються практично у всіх вікових групах(від 2 і до 15 років), але найчастіше він зустрічається у молодших школярів. Здебільшого хворіють дівчатка. Клінічна картина хронічних гепатитів в дітей віком дуже різноманітна. Захворювання в дітей віком розвивається поступово. Лікування хронічних гепатитів необхідно проводити протягом тривалого часу, при цьому обов'язково дотримуватись принципу індивідуального підходу до кожної дитини. У періоди загострення хвороби медики рекомендують дотримуватися постільного режиму. Також слід дотримуватися спеціальної дієти.

Що стосується медикаментозного лікування цього захворювання, то, на жаль, на даний момент немає лікарських препаратів, достатньо ефективних для лікування хронічних гепатитів у дітей.

Це захворювання лікують за допомогою преднізолону (його використовують як основний препарат) так і в поєднанні з іншими ліками. Максимальна тривалість прийому препарату становить 1,5 - 2 місяці. Коли медики спостерігають позитивний ефект прийому цього препарату, то повільно знижують дозу. Паралельно до такого лікування медики в деяких випадках проводять підтримуючу терапію, але тільки в умовах стаціонару.